Կլավիկուլյար զարկերակ. Ենթկլավյան զարկերակի անատոմիա, պաթոլոգիական փոփոխություններ

ԵՆԹԱԿԼԱՎԻԿ ԶԱՐԿԻԿ [զարկերակ ենթակլավիա(PNA, JNA, BNA)] մեծ անոթ է, որը արյուն է մատակարարում ուղեղի կիսագնդերի օքսիպիտալ բլթերին, մեդուլլա երկարավուն բլթակներին, ուղեղիկին, ողնաշարի և ողնուղեղի պարանոցային հատվածին, պարանոցի խորը մկաններին, մասամբ պարանոցի, ուսագոտու և վերին վերջույթի օրգանները.

Անատոմիա

Երկու P. a. սկսվում է վերին միջնադարում. աջ P. a. - brachiocephalic միջքաղաքային մասից (truncus brachiocephalicus), իսկ ձախից - անմիջապես աորտայի կամարից; հետևաբար, այն ավելի երկար է, քան աջը, և նրա ներթորասիկ հատվածը գտնվում է ձախ բրախիոցեֆալային երակի հետևում (նկ. 1): Պ. ա. անցնում են դեպի վեր և կողային՝ կազմելով մի փոքր ուռուցիկ աղեղ, եզրերը պտտվում են պլևրայի գմբեթի և թոքի գագաթի շուրջը։ Հասնելով առաջին կողոսկրին՝ Պ. ա. ներթափանցում է միջսկալային տարածություն (spatium interscalenum), որը ձևավորվում է առջևի և միջին կեղևի մկանների հարակից եզրերով։ Interscalene տարածության մեջ զարկերակը ընկած է առաջին կողոսկրի վրա: Շրջելով առաջին կողոսկրը միջսկալային տարածությունից ելքի մոտ՝ Պ. ա. անցնում է վզնոսկրի տակով և մտնում առանցքային ֆոսա (տես), որտեղ այն անցնում է առանցքային զարկերակի մեջ (a. axillaris)։

P.-ի վնասի տեղայնացման մեջ կողմնորոշվելու համար ա. և դրան ռացիոնալ գործառնական հասանելիության ընտրությունը, առաջարկվում է P. a-ի պայմանական բաժանում: բաժանված են երեք հատվածի՝ 1) ներթորասիկ՝ անոթի սկզբից մինչև առաջի կեղևային մկանի ներքին եզրը, 2) ինտերսկալենային՝ առաջի կեղևային մկանի ներքինից մինչև արտաքին եզր, 3) կլավիկուլային՝ արտաքին եզրից. առաջի կեղևի մկանը մինչև առաջին կողոսկրի արտաքին եզրը: Կոճղերը Պ. ա. տարբերվում են իրենց դիրքի կայունությամբ: Գործնական նշանակություն ունեն P. a.-ի դիրքի փոփոխականության տատանումները, որոնք կապված են լրացուցիչ արգանդի վզիկի կողերի առկայության հետ:

Կոճղերը Պ. ա. երկրորդ և երրորդ հատվածներում նրանք ունեն սիմետրիկ դասավորվածություն և երկու կողմից ցցված են մինչև կլավիկուլի կեսը: Բրախիոցեֆալային կոճղի բիֆուրկացիան սովորաբար նախագծվում է աջ ստերնոկլավիկուլյար հոդի վերին եզրի տարածքում:

Ըստ Վ.Վ.Կովանովի և Տ.Ի. 90% դեպքերում այն ​​չի գերազանցում 90°-ը, իսկ ճիշտը 88%-ում 30-60° է։ Նշվել է, որ տրամագիծը աջ Պ. ա. ձախից ավելի մեծ՝ 72%-ի դեպքում այն ​​կազմում է 10-12 մմ, մինչդեռ ձախում՝ 62%-ում՝ 7-9 մմ։

Պ.-ի ճակատային պատի աջ հատվածում առաջին հատվածում. աջ երակային անկյունը հարևան է, հաճախ ինտիմորեն միաձուլված է ֆասիայի միջոցով P. a.-ին; այստեղ զարկերակը հատում են թափառող և ֆրենիկ նյարդերը՝ անցնելով դրա դիմացով։ Հերթական կոկորդային նյարդը ընկած է այս հատվածում, և ընդհանուր քներակ զարկերակը (տես) առաջանում է մեդիալորեն: Ձախ կողմում Պ. ա. գտնվում են ձախ բրախիոցեֆալային երակը և կրծքային ծորան (տես): Ձախի նյարդերը չեն հատում P. a.-ն, այլ զուգահեռ են ընթանում: Առաջին բաժնում P. a. Հետևյալ ճյուղերը հեռանում են (նկ. 2)՝ ողնաշարային զարկերակը (a. vertebralis), ներքին կրծքային զարկերակը (a. thoracica int.) և թիրոարգանդի վզիկի բունը (truncus thyreocervicalis): Ողնաշարային զարկերակը առաջանում է P. a. անմիջապես այն վայրում, որտեղ այն դուրս է գալիս կրծքավանդակի խոռոչից և գնում դեպի վեր, գտնվում է ընդհանուր քնային զարկերակի հետևում, պարանոցի երկար մկանի երկայնքով (m. longus colli), որտեղ այն մտնում է VI արգանդի վզիկի ողնաշարի լայնակի անցքը: Ներքին կրծքային զարկերակը (a. thoracica int.) սկսվում է P. a-ի ստորին մակերեսից։ ողնաշարային զարկերակի ծագման մակարդակում. Ուղևորվելով ներքև՝ կաթնագեղձի ներքին զարկերակը անցնում է ենթակլավիական երակի հետևից, մտնում կրծքավանդակի խոռոչ և ծածկվելով կրծքավանդակի լայնակի մկանով (m. transversus thoracis) և պլևրայի պարիետալ շերտով, իջնում ​​է կրծոսկրի եզրին զուգահեռ։ I - VII կողերի աճառների հետևի մակերեսի երկայնքով: Thyrocervical միջքաղաքային տարածվում է anterosuperior մակերեսի P. a. նախքան այն ինտերստիցիալ տարածություն մտնելը; այն ունի 1,5 սմ երկարություն և անմիջապես բաժանվում է հետևյալ ճյուղերի՝ ստորին վահանաձև զարկերակ (a. thyreoidea inf.); աճող արգանդի վզիկի զարկերակ (a. cervicalis ascendens); մակերեսային ճյուղ (g. superficialis) կամ մակերեսային արգանդի վզիկի զարկերակ (a. cervicalis superficialis); suprascapular զարկերակ (a. suprascapularis), որն անցնում է առաջի կեղևային մկանների առաջի մակերեսով։

Երկրորդ հատվածում P. a.-ից հեռանում է միայն մեկ ճյուղ, դրա հետևի մակերեսից՝ costocervical trunk (truncus costocervicalis), որը սկսվում է P. a-ի միջսկալային տարածությունից։ եւ շուտով բաժանվում է երկու ճյուղի՝ խորը պարանոցային զարկերակի (a. cervicalis profunda) եւ ամենաբարձր միջկողային զարկերակի (a. intercostalis suprema)։

Երրորդ բաժնում P. a. միջսկալային տարածությունից դուրս գալուց հետո հեռանում է նաև միայն մեկ ճյուղ՝ պարանոցի լայնակի զարկերակը (a. transversa colli), եզրերը բաժանվում են երկու ճյուղի՝ բարձրացող և իջնող։

Հետազոտության մեթոդներ

P. a-ի տարբեր վնասվածքների հետազոտության մեթոդներ. նույնը, ինչ մյուս արյունատար անոթները (տես Արյան անոթներ, հետազոտության մեթոդներ)։ Սեպային մեթոդները լայնորեն կիրառվում են՝ որոշելով վերին վերջույթի իշեմիկ խանգարումների աստիճանը (մաշկի գույնի և երակային ձևի փոփոխություն, տրոֆիկ խանգարումներ և այլն), ինչպես նաև անոթի տուժած տարածքի պալպացիա և լսում ( ծայրամասային անոթներում զարկերակի բացակայություն, սիստոլիկ կամ շարունակական աղմուկի առաջացում և այլն: Գրավի շրջանառության գործառույթի և վիճակի գնահատում Պ. ա. իրականացվում է Հենլեի, Կորոտկովի և այլնի թեստերի հիման վրա (տես Անոթային գրավադրումներ): Գործիքային հետազոտությունները (թերմոպլեթիզմո-, օսցիլո-, ռեովազոգրաֆիա, ֆլոոմետրիա, ուլտրաձայնային դոպլերոգրաֆիա և այլն) հնարավորություն են տալիս օբյեկտիվորեն ուսումնասիրել հեմոդինամիկան Պ. ա. Ռենտգենոլի կոնտրաստային մեթոդները հնարավորություն են տալիս հայտնաբերել պատոլի բնույթը, անոթի փոփոխությունները (մասնակի կամ ամբողջական խցանում, ամբողջականության խախտում, անևրիզմայի բնույթը, անևրիզմալ պարկի չափը, դրանում արյան ներհոսքի և արտահոսքի ուղիները: և այլն), ինչպես նաև օբյեկտիվորեն ուսումնասիրել գրավի շրջանառության առկա ուղիները։ Ռադիոիզոտոպային անգիոգրաֆիան օգտագործվում է ավելի քիչ հաճախ (տես):

Պաթոլոգիա

Զարգացման թերություններ.Բոլոր անոթներին բնորոշ անգիոդիսպլազիաների հետ մեկտեղ (տես Արյան անոթներ, արատներ) զգալի դեր ունի Պ. դեր են խաղում տարբեր անոմալիաներ. Այսպիսով, P. a-ի որոշ անոմալիաներ. առաջացնել կերակրափողի սեղմում, որը հայտնաբերվում է ռենտգեն՝ դրա լցման մեջ եռանկյուն թերության տեսքով (նկ. 3): Կլինիկական առումով դա դրսևորվում է կերակրափողով սնունդը փոխանցելու մշտական ​​դժվարությամբ։ Երբեմն առաջանում է պատոլ, աջ P. a.-ի ոլորապտույտ, ուղեկցվում է վերին վերջույթի իշեմիկ խանգարումներով (զարկերակի թուլացում ճառագայթային զարկերակում, զգայունության նվազում, թևի մկանների պարբերական ցավ, հատկապես ֆիզիկական ակտիվության ժամանակ): Նույն ախտանիշները նկատվում են լրացուցիչ, կամ այսպես կոչված առկայության դեպքում. արգանդի վզիկի, կողերի, կրծքավանդակի խոշոր և փոքր մկանների սինդրոմներով, որոնք ուղեկցվում են P. a լույսի սեղմումով. Բուժումը սովորաբար վիրաբուժական է: Կանխատեսումը բարենպաստ է.

ՎնասՊ. ա. նրա պաթոլոգիայի ամենատարածված տեսակն են: Չափազանց հազվադեպ է, երբ կրծքավանդակը սեղմվում է, P. a-ի տարանջատում է նկատվում։ աորտայից (սովորաբար ողնաշարի, հիմնական բրոնխի, թոքերի և այլնի վնասման հետ միասին): Ենթկլավյան անոթների և բրախիալ պլեքսի ամբողջական կոտրումը տեղի է ունենում, երբ ամբողջ վերին վերջույթը պոկվում է թիակի հետ միասին: Նման վնասվածքը, որը նկատվում է, երբ. ձեռքը մտնում է պտտվող սարքի մեջ, սովորաբար հանգեցնում է ցնցումների զարգացմանը (տես); ADH-ի անկման պատճառով զարկերակի և երակի ծայրերի լույսը փակվում է դրանց պատերի ճզմված եզրերով, հնարավոր է, որ ծանր արյունահոսություն չնկատվի։

Պ.ա.-ի վնասվածքները. 1941 - 1945 թվականների Հայրենական մեծ պատերազմի ժամանակ։ կազմել է հիմնական զարկերակների վնասվածքների ընդհանուր թվի 1,8%-ը, իսկ 30,3%-ի դեպքում նկատվել է միաժամանակյա նյարդային վնասվածք։ Ըստ Բ.Վ.Պետրովսկու, վնասվածքներով Պ.ա. 77% դեպքերում նկատվել է թոքերի և պլևրայի վնաս: Ավելի քան Vg վերքերը P. a. զուգակցված ոսկորների հրազենային կոտրվածքների հետ՝ վզնոց, կողոսկր, բազուկ, թիակ և այլն: Մոտ. Ենթկլավիական անոթների վնասվածքների 75%-ը միայն ենթակլավիական զարկերակի և երակի միաժամանակյա վնասվածքն էր. 25%; արտաքին արյունահոսություն, երբ վիրավորվել է միայն Պ. ա. նկատվել է դեպքերի 41,7%-ում, զարկերակի և երակի համակցված վնասվածք՝ 25,8%-ում։ Ստացված ներքին արյունահոսությունը (մեջ պլևրալ խոռոչ) սովորաբար ավարտվում էր մահով։ Պ.-ի տարբեր հատվածների վնասներ. ունեն որոշ առանձնահատկություններ. Այսպիսով, P. a.-ի առաջին հատվածի վնասվածքները, հաճախ երակի հետ միասին, կյանքին ամենավտանգավորն են: Ձախի վնասվելու դեպքում Պ. ա. երբեմն կա նաև կրծքային խողովակի վնասվածք (տես); Երկրորդ հատվածի ախտահարումները ավելի հաճախ են, քան այլ հատվածների վնասվածքները, որոնք ուղեկցվում են brachial plexus-ի վնասվածքով (տես): Պուլսացնող հեմատոմա (տես) Պ.-ի վերքերից հետո. զարգացել է 17,5% դեպքերում։

Խաղաղ ժամանակ, Ռազմաբժշկական ակադեմիայի մասնագիտացված կլինիկաների վիճակագրության համաձայն, Պ. ա. կազմում են բոլոր զարկերակների վնասվածքների 4%-ը, դեպքերի 50%-ում դրանք զուգորդվում են բրախիալ պլեքսուսի վնասվածքի հետ: Պ-ի համակցված վնասվածքների բազմազանությունը. և այլ անատոմիական կազմավորումները որոշում են դրանց սեպերի հետևյալ հատկանիշները, դրսևորումները. 1. Սպառնալիք զանգվածային առաջնային արյունահոսություն (տես), հատկապես առաջին հատվածի անոթի վերքերով։ 2. Հաճախակի ակոսավոր արյունահոսություն, որի պատճառը վերքի ջրանցքի թմրեցումն է, արկի բեկորներով անոթի պատերի վնասումը, ոսկրային բեկորները, օստեոմիելիտը, Պ. ա պուլսատիվ հեմատոմաներով։ կարող է հանգեցնել տուժածի արագ մահվան: 3. Զարկերակային անևրիզմային պարկի պատռման մշտական ​​հնարավորությունը, որը պահանջում է դրա չափի բոլոր փոփոխությունների մանրակրկիտ մոնիտորինգ (պարկի հանկարծակի մեծացումը պատռման հուսալի և օբյեկտիվ նշան է) և հեմոդինամիկա: 4. Ձևավորված անևրիզմա Պ. ա. դրսևորվում է դասական նշաններով (տես Անևրիզմա)՝ սիստոլիկ (զարկերակային) կամ շարունակական սիստոլիկ-դիաստոլիկ (արթերիոերակային) աղմուկի առաջացում, որն անհետանում է մոտակա ծայրը սեղմելիս. ճառագայթային զարկերակի վրա զարկերակի փոփոխություն; ընդլայնված երակային օրինաչափության տեսքը զարկերակային անևրիզմայում ձեռքի, ուսի գոտու, կրծքավանդակի պատի վրա, ներառյալ ենթակլավիական շրջանում (տես); Ինքնավար խանգարումների առաջանցիկ աճ (թույլ քրտնարտադրություն, մաշկի, եղունգների, մազերի աճ և այլն) տրոֆիզմ, հատկապես պարեզի, կաթվածի և բրախիալ պլեքսուսի վնասման այլ երևույթների առկայության դեպքում (տես): Զարկերակային անևրիզմով արյան շրջանառությունը, որն առաջացել է զարկերակային արյան մշտական ​​արտանետման պատճառով երակային մահճակալ, առաջացնում է սրտամկանի բեռի ավելացում՝ սրտի դեկոմպենսացիայի զարգացմամբ: Յու.Ջանելիձեն պարզել է, որ դրա զարգացման պաթոգենեզում և դինամիկայի մեջ կարևոր է, այսպես կոչված. ֆիստուլային շրջան, այսինքն՝ անևրիզմալ պարկի և սրտի խոռոչների միջև եղած հեռավորությունը. որքան կարճ է այն (հատկապես երբ անևրիզմը տեղայնացված է քներակ զարկերակների վրա), այնքան ավելի արագ է տեղի ունենում սրտի դեկոմպենսացիա։

Անևրիզմայի բոլոր տեսակի վնասների դեպքում, եթե արյունահոսության ինքնաբուխ դադարեցում կամ անևրիզմայի ինքնաբուժում չի նկատվում, ցուցված է վիրաբուժական միջամտություն։

Հիվանդություններ. Պ. ա-ի բորբոքային պրոցեսը` արթրիտը (տես), աորտոարթրիտը` կլինիկական դրսևորվող օկլյուզիվ համախտանիշով (տես վերջույթների անոթների մաշող ախտահարումներ), առաջանում է Չ. arr. աթերոսկլերոզ. Հնարավոր է անոթի ցրված վնաս, սակայն ամենատարածված տարբերակը P. a-ի առաջին հատվածի խցանումն է: Միաժամանակ զարգանում են թևի իշեմիայի նշանները, իսկ ողնաշարային զարկերակի խցանման դեպքում՝ ուղեղի արյան մատակարարման անբավարարության ախտանիշներ՝ գլխացավ, գլխապտույտ, ցնցում, նիստագմուս (տես) և այլն։ Ռենտգենոլի կոնտրաստով։ Հետազոտությունը բացահայտում է կոնտրաստային նյութի բացակայությունը անոթի լույսում, նրա ստվերի կոտրվածքը բերանի մակարդակում կամ ընդգծված ստենոզ՝ հեռավոր տեղակայված հետստենոտիկ ընդլայնմամբ (նկ. 4): Այսպես կոչված scalene մկանային սինդրոմը պարանոցի միջսկալային տարածության հյուսվածքում սպի-բորբոքային պրոցեսների հետևանք է: Այն հանգեցնում է Պ. ա. երկրորդ հատվածում՝ տիպիկ սեպով, ձեռքի իշեմիայի պատկեր (տես Սկալեն մկանային համախտանիշ): P. a-ի սկլերոտիկ և միկոտիկ (վարակիչ բնույթ կամ էմբոլիկ) անևրիզմաները համեմատաբար հազվադեպ են: Ի տարբերություն սովորական աթերոսկլերոտիկ խցանումների, որոնցով մորֆոլը հիմնականում տեղի է ունենում անոթի ներքին լորձաթաղանթում սկլերոտիկ անևրիզմայի դեպքում, զարկերակի պատի առաձգական շրջանակը քայքայվում է, ինչը նպաստում է նրա պայուսակի ընդլայնմանը (նկ. 5):

Միկոտիկ անևրիզմա P. a. ավելի հաճախ առաջանում են սրտի տարբեր հիվանդությունների ժամանակ (ռևմատիզմ, էնդոկարդիտ և այլն), և տեղայնացված են անոթի ծայրամասային հատվածներում։ Նրանց անևրիզմալ պարկը լցված է թրոմբոցային զանգվածով, որից կարելի է պատվաստել նույն միկրոֆլորան, ինչ սրտի խոռոչներից։

Սուր թրոմբոէմբոլիզմ P. a. սովորաբար ուղեկցվում է միտրալ փականի ստենոզով, որը բարդանում է ձախ ատրիումի թրոմբոզով, աթերոսկլերոզով և սկալեն մկանային համախտանիշով։ Դրանք սկսվում են հանկարծակի և բնութագրվում են ձեռքի իշեմիայի արագ զարգացմամբ՝ սառնություն և մարմար

ձեռքի մաշկի գունատություն, մկանային ցավ, ակտիվ տեղաշարժվելու անկարողություն, զարկերակի անհետացում բրախիալ և ճառագայթային զարկերակներում (տես Թրոմբոեմբոլիա):

P. a-ի հիվանդությունների բուժում. պահպանողական (տես վերջույթների անոթների վերացնող ախտահարումներ, բուժում) և վիրաբուժական։

Գործողություններ

Վիրահատության ցուցումներն են արյունահոսությունը, պուլսատիվ հեմատոմայի կամ անևրիզմալ պարկի պատռվածքը, ստենոզը կամ Պ. ա. թեւի պրոգրեսիվ իշեմիկ եւ նյարդաբանական խանգարումներով, իսկ ողնաշարային զարկերակի ախտահարումներով՝ ուղեղային խանգարումներով (տես Ուղեղ, վիրահատություններ)։ Որպես կանոն, բրախիալ պլեքսուսի և նրա կոճղերի նյարդերի վրա միաժամանակ կատարվում են տարբեր վիրահատություններ՝ նեյրոլիզ (տես), վերականգնողական գործողություններ, առաջին հերթին նյարդային կարում (տես)։

Հակացուցումը կարող է լինել վիրաբուժական դաշտի տարածքում մաշկի բորբոքային պրոցեսները (տես):

Անզգայացում. սովորաբար ինհալացիոն անզգայացման տեսակներից մեկը (տես) Նեյրոլեպտանալգեզիա (տես), մինչդեռ, ըստ ցուցումների, վերահսկվող հիպոթենզիան օգտագործվում է միջամտության որոշակի փուլերում (տես Արհեստական ​​հիպոթենզիա); Տեղական անզգայացումն օգտագործվում է ավելի քիչ հաճախ (տես Տեղական անզգայացում):

Նկարագրված են ավելի քան 20 օպերատիվ մոտեցումներ P. a. Առավել տարածված են դասական կտրվածքը՝ կտրվածքներ ըստ Լեքսերի, Ռեյխի, Դոբրովոլսկայայի, Պետրովսկու, Ախուտինի, Ջանելիձեի և այլն (նկ. 6)։ 70-ականների կեսերից։ Պ-ի առաջին հատված մուտք գործելու համար ա. սկսեց լայնորեն կիրառել թորակոտոմիան (տես) ստերնոտոմիայի հետ համատեղ (տես Մեդիաստինոտոմիա), մուտք գործելու երկրորդ բաժին՝ վերև և ենթակլավիական կտրվածքներ (սովորաբար կլավիկուլը չի ​​հատվում):

70-ականների կեսերին։ աթերոսկլերոտիկ ծագման սահմանափակ ստենոզների դեպքում սկսեցին օգտագործել P. a dilation. հատուկ կաթետերներ (տես ռենտգեն էնդովասկուլյար վիրաբուժություն): Գործողությունների արդյունքները P. a. կախված է ոչ միայն նավի վրա կատարված միջամտությունից, այլև ոչ պակաս brachial plexus-ի և նրա կոճղերի վրա գործողության բնույթից:

Մատենագիտություն: Vishnevsky A. A. and Galankin N. K. Սրտի բնածին արատներ և խոշոր անոթներ, Մ., 1962 թ. Vishnevsky A. A., Krakovsky N. I. and Zolotorevsky V. Ya. վերջույթների զարկերակների ոչնչացնող հիվանդություններ, Մ., 1972; Knyazev M. D., Mirza-Avakyan L. G. and Belorusov O. S. Վերջույթների հիմնական զարկերակների սուր թրոմբոզ և էմբոլիա, Երևան, 1978 թ. Կովանով Վ.Վ. և Անիկինա Տ. I. Մարդու զարկերակների վիրաբուժական անատոմիա, Մ., 1974, մատեն.; Lytkin M.I and Kolomiets V.P. Հիմնական արյան անոթների սուր վնասվածք, Լ., 1973 թ. Վիրաբուժության բազմահատոր ուղեցույց, խմբ. B.V. Petrovsky, vol 10, p. 416, Մ., 1964; Խորհրդային բժշկության փորձը 1941-4945 թվականների Հայրենական մեծ պատերազմում, հ. 19, Մ., 1955; Ostroverkhov G. E., Lubotsky D. N. and Bomash M. Operative վիրաբուժություն և տեղագրական անատոմիա, էջ. 158, 375, Մ., 1972; Petrovsky B.V. Անոթային վերքերի վիրաբուժական բուժում, Մ., 1949; Petrovsky B.V. and Milonov O.B. Ծայրամասային անոթների անևրիզմայի վիրաբուժություն, Մ., 1970 թ. Pokrovsky A. V. Կլինիկական անգիոլոգիա, Մ., 1979; Անգիոգրաֆիայի ուղեցույց, խմբ. Պ.Ի. X. Rabkina, M., 1977; Savelyev V.S. et al., Աորտայի և նրա ճյուղերի հիվանդությունների անգիոգրաֆիկ ախտորոշում, Մ. Սինելնիկով Ռ.Դ. Մարդու անատոմիայի ատլաս, հատոր 2, էջ. 286, 302, Մ., 1979; Սրտի և արյան անոթների շտապ վիրահատություն, խմբ. M. E. De Beki and B. V. Petrovsky, M., 1980; Hardy J. D. Աորտայի և նրա ճյուղերի վիրաբուժություն, Ֆիլադելֆիա, 1960; R i հետ h N. M. a. Spencer F. S. Անոթային տրավմա, Ֆիլադելֆիա, 1978; Անոթային հիվանդությունների վիրաբուժական կառավարում, խմբ. Հ. Հայմովիչի կողմից, Ֆիլադելֆիա, 1970 թ.

G. E. Ostroverkhov (ան.), M. A. Korendyaeev (վիրաբույժ):

«Ստերնոկլեիդոմաստոիդ շրջանի տեղագրություն. նախասկալենային տարածության տեղագրություն. Ենթկլավյան զարկերակի տեղագրություն. պարանոցի կողային շրջանի տեղագրություն» թեմայի բովանդակությունը:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Ենթկլավյան շրջանի անոթների տեղագրությունը. Subclavian զարկերակի. Subclavian զարկերակի տեղագրություն. Ենթկլավյան շրջանի նյարդերը.

Ենթկլավյան զարկերակներգտնվում է 5-րդ ֆասիայի տակ։ Աջ ենթակլավյան զարկերակ, ա. subclavia dextra, ձգվում է բազուկի միջից, իսկ ձախը՝ ա. subclavia sinistra, - աորտայի կամարից:

Ենթկլավյան զարկերակպայմանականորեն բաժանված է չորս մասի.
1) կրծքային - սկզբից մինչև միջնադարյան եզրը մ. scalenus առաջի;
2) interscalene, որը համապատասխանում է interscalene տարածությանը, spatium interscalenum.
3) վերկլավիկուլյար հատված` առաջի կեղևային մկանի կողային եզրից մինչև կլավիկուլ;
4) ենթկլավյան - մանյակից մինչև կրծքավանդակի փոքր մկանի վերին եզրը: Զարկերակի վերջին հատվածը կոչվում է առանցքային զարկերակ և այն ուսումնասիրվում է ենթակլավյան շրջանում՝ կլավիպեկտորալ եռանկյունում՝ trigonum clavipectorale։

Առաջին հատվածում՝ ենթկլավյան զարկերակըընկած է պլևրայի գմբեթի վրա և միացված է շարակցական հյուսվածքի լարերով։

Առջևի պարանոցի աջ կողմում ենթկլավյան զարկերակգտնվում է Պիրոգովսկու երակային անկյուն- ենթկլավյան երակի և ներքին պարանոցային երակի միաձուլումը:

Առջևի մակերեսի երկայնքով ենթկլավյան զարկերակ n-ը լայնակիորեն իջնում ​​է դրան: vagus, որտեղից հեռանում է n. laryngeus-ը կրկնվում է՝ ներքևից և հետևից թեքվելով զարկերակի շուրջը և բարձրանալով դեպի վեր՝ շնչափողի և կերակրափողի միջև ընկած անկյունում (նկ. 6.19): Վագուսային նյարդից դուրս զարկերակը հատվում է n. Վագուսի և ֆրենիկ նյարդերի միջև կա սիմպաթիկ ցողունի ենթակլավյան հանգույց՝ անսա ենթկլավիա, որը ծածկում է ենթակլավիական զարկերակը իր բաղկացուցիչ ճյուղերով։

Ներսից դեպի ենթակլավյան զարկերականցնում է աջ ընդհանուր քնային զարկերակով:

Պարանոցի ձախ կողմում ենթկլավյան զարկերակի առաջին հատվածըընկած է ավելի խորը և ծածկված է ընդհանուր քնային զարկերակով: Ձախ ենթակլավյան զարկերակը մոտավորապես 4 սմ-ով երկար է աջից: Ձախ ենթակլավյան զարկերակի առջևում գտնվում է ներքին պարանոցային երակը և ձախ բրախիոցեֆալային երակի սկիզբը: Այս երակների և զարկերակի միջև կան n. vagus եւ n. phrenicus sinister, բայց ոչ լայնակի դեպի զարկերակը, ինչպես աջ կողմում, այլ նրա առաջի պատի երկայնքով (n. vagus - ներսից, n. phrenicus - դրսում, ansa subclavia - նրանց միջև):

Մեդիալ դեպի ենթակլավյան զարկերակըկան կերակրափող և շնչափող, իսկ նրանց միջև ընկած ակոսում՝ n. laryngeus recurrens չարաբաստիկ (այն հեռանում է թափառող նյարդից շատ ավելի ցածր, քան աջը, աորտայի կամարի ստորին եզրին): Ձախ ենթակլավիական և ընդհանուր քնային զարկերակների միջև, ետևից և վերևից թեքվելով ենթակլավիական զարկերակի շուրջ, անցնում է կրծքային ծորան։

Ենթկլավյան զարկերակները անոթներ են, որոնք արյուն են տեղափոխում մարդու մարմնի վերին վերջույթներ: Այս հոդվածում մանրամասն կքննարկվեն այս թեմայի բոլոր հիմնական հասկացությունները: Դուք կիմանաք, թե ինչ է ենթակլավյան զարկերակի համախտանիշը և ինչ առանձնահատկություններ կան դրա բուժման մեջ:

Subclavian զարկերակի տեղագրություն

Այն, ինչ բառն ինքնին նշանակում է, ինչ-որ առարկաների հետ կապված ինչ-որ բանի բառացի տեղն է կամ գտնվելու վայրը: Եկեք ավելի սերտ նայենք, թե ինչ է նշանակում ենթկլավյան զարկերակի տեղագրությունը, այլ կերպ ասած, որտեղ և հարաբերականորեն այն գտնվում է: Այն սկիզբ է առնում մի կողմից բրախիոցեֆալ ցողունից, իսկ մյուս կողմից՝ աորտայի կամարից, շրջանցում է թոքի գագաթը և դուրս գալիս կրծքավանդակի վերևից բացվածքով։ Պարանոցի հատվածում ենթակլավյան զարկերակը տեսանելի է բրախիալ պլեքսուսի կողքին և գտնվում է մակերեսի վրա։ Անոթի այս դիրքը թույլ է տալիս այն օգտագործել հնարավոր արյունահոսությունը դադարեցնելու կամ դեղեր ընդունելու համար: Այնուհետև ենթկլավյան զարկերակը թեքվում է կողոսկրի վրայով, անցնում մանյակի տակով և մտնում առանցքային խոռոչ, որտեղ այն դառնում է առանցքային զարկերակ։ Հետո անցնելուց հետո դուրս է գալիս ուսի վրա։ Այս հատվածի անունը բրախիալ զարկերակ է: Անկյուն հոդի տարածքում այն ​​շեղվում է շառավղային և ուլնար զարկերակների մեջ։

Ենթկլավյան երակի կատետերիզացում: Պունկցիա

Ինչպես նշվեց վերևում, պարանոցում ենթակլավյան երակը (և նաև զարկերակը) ընկած է մակերեսի վրա: Հենց այս տեղն է օգտագործվում պունկցիայի և կաթետերի տեղադրման համար: Ո՞րն է նավի այս կոնկրետ հատվածի ընտրության հիմնավորումը: Այս ընտրության համար կան մի քանի չափանիշներ, դրանք են.

Ելնելով վերը ներկայացված տվյալներից՝ երակում տեղադրված կաթետերը գրեթե չի դիպչի զարկերակի պատերին։ Դրա միջոցով ընդունվող դեղամիջոցներն արագ կհասնեն աջ ատրիում և փորոք, դրանք նպաստում են հեմոդինամիկայի վրա ակտիվ ազդեցությանը: Ներարկվող դեղամիջոցները շատ արագ խառնվում են արյան հետ՝ առանց զարկերակի ներսը գրգռելու։ Որոշ դեպքերում կան պունկցիաների և կաթետերի տեղադրման հակացուցումներ:

Ձախ և աջ ենթակլավյան զարկերակ

Այս անոթը զույգ օրգան է, ինչպես վերը նշվեց՝ աջ ենթակլավյան զարկերակը և ձախը։ Առաջինը վերջին ճյուղն է, ինչ վերաբերում է ձախին, այն թողնում է աորտայի կամարը. Բացի այդ, վերջինս մոտավորապես 4 սմ-ով երկար է առաջինից։ Աջ ենթակլավյան զարկերակը արյուն է մատակարարում աջ ձեռքի որոշ հատվածներին և մատակարարում է գլուխը և կրծքավանդակը: Ձախ ենթակլավյան զարկերակը ձախ ձեռքին տեղափոխում է կենսական կարևոր նյութեր տեղափոխող հեղուկ:

Ենթկլավյան զարկերակի հիմնական մասերը

Ձախ և աջ ենթակլավյան զարկերակները զուտ պայմանականորեն բաժանված են երեք հիմնական բաժինների կամ բաժինների.

1. Ենթկլավյան զարկերակի ձևավորման վայրից մինչև միջսկալյան տարածության մուտքը:
2. Բաժանմունք, որը սահմանափակվում է հենց ինտերստիցիալ տարածությամբ։
3. Միջսկալային տարածությունից դեպի առանցքային ֆոսա ելքի ժամանակ:

Ենթկլավյան զարկերակի առաջին հատվածի ճյուղեր

Հոդվածի այս հատվածը ձեզ մի փոքր կպատմի այն մասին, թե ինչպիսի տեսք ունեն ենթկլավյան զարկերակը և նրա ճյուղերը, այսինքն՝ ինչ մասերի է ճյուղավորվում այս անոթը: Մի քանի ճյուղեր տարածվում են նրա առաջին հատվածից (միջսկալային տարածության մուտքի և զարկերակի սկզբի միջև ընկած տեղը), ահա հիմնականները.

1. Ողնաշարային զարկերակ, գոլորշի սենյակ:Այն անցնում է վեցերորդ արգանդի վզիկի ողնաշարի լայնակի ընթացքով։ Այնուհետև այն բարձրանում է վերև և գլխի հետևի մասով, այսինքն՝ նրա բացվածքով մտնում է գանգի խոռոչ։ Այնուհետև այն միանում է մյուս կողմից նույն զարկերակին՝ դրանով իսկ ձևավորելով բազիլարային զարկերակը: Ո՞րն է ողնաշարային զարկերակի գործառույթը: Այս անոթը արյուն է մատակարարում ողնուղեղին, գլխուղեղի մկանային բլթակներին և մկաններին:
2. Ներքին կրծքային զարկերակսկսվում է ենթկլավյան զարկերակի ստորին մասում: Ջրանցքը արյուն է մատակարարում վահանաձև գեղձին, դիֆրագմին, բրոնխներին, կրծքավանդակին և այլն։
3. Thyrocervical միջքաղաքային.Այն սկիզբ է առնում ներքին եզրին մոտ և հասնում է մոտ 1-2 սմ երկարության Թիրոարգանդի վզիկի բունը բաժանված է ճյուղերի, որոնք արյուն են մատակարարում թիակի և պարանոցի մկաններին, ինչպես նաև կոկորդին։

Ենթկլավյան զարկերակի երկրորդ և երրորդ հատվածների ճյուղեր

Ենթկլավյան զարկերակի երկրորդ հատվածը, որը սահմանափակվում է միջսկալային տարածությամբ, ունի միայն մեկ ճյուղ, այն կոչվում է կոստոցերվիկական միջքաղաք: Այն սկսվում է ենթակլավյան զարկերակի հետևից և բաժանվում է մի քանի ճյուղերի.

Ենթկլավյան զարկերակի երրորդ հատվածը նույնպես ունի մեկ ճյուղ՝ սա պարանոցի լայնակի զարկերակն է։ Այն թափանցում է ուսի համաչափությունը և բաժանվում է.

1. Մակերեսային զարկերակորը արյուն է մատակարարում ողնաշարի մկաններին:
2. Սկապուլայի մեջքային զարկերակը:Այն իջնում ​​է դեպի լայնը և սնուցում է նրան ու մոտակայքում գտնվող մանր մկանները։
3. Ենթկլավյան զարկերակի խորը ճյուղ.

Բժշկական գրականությունից կարելի է քաղել այնպիսի հասկացություններ, ինչպիսիք են ենթկլավիական զարկերակը և նրա ճյուղերը:

Ենթկլավյան զարկերակի հնարավոր հիվանդություններ

Հիմնական հիվանդությունը, որն ախտահարում է ենթկլավյան զարկերակը և նրա ճյուղերը, արյան անոթների լույսի նեղացումն է, այլ կերպ ասած՝ ստենոզը։ Այս հիվանդության հիմնական պատճառը ենթկլավյան զարկերակի աթերոսկլերոզն է (լիպիդների նստվածք արյան անոթների պատերին) կամ թրոմբոզը։ Այս հիվանդությունը ամենից հաճախ ձեռք է բերվում, սակայն կան նաև բնածին հիվանդության դեպքեր։ Ենթկլավյան զարկերակի աթերոսկլերոզի ռիսկի գործոններն են.

1. Զարկերակային հիպերտոնիա.
2. Ծխելը.
3. Ավելորդ քաշ, գիրություն.
4. Շաքարային դիաբետ և որոշ այլ հիվանդություններ.

Ենթկլավյան զարկերակի ստենոզի ամենատարածված պատճառը մարդու մարմնում նյութափոխանակության խանգարումն է, նորագոյացությունները և բորբոքային պրոցեսները: Ծանր ստենոզը հանգեցնում է մարդու կենսական կարևոր օրգանների արյան հոսքի նվազմանը, իսկ հյուսվածքներում հայտնվում է թթվածնի և սննդանյութերի պակաս։ Բացի այդ, ստենոզը կարող է առաջացնել իշեմիկ հիվանդություն, մասնավորապես՝ ինսուլտ։

Subclavian զարկերակի համախտանիշ

Անբավարար արյան հոսքի պատճառ կարող է լինել ոչ միայն օկլյուզիվ-ստենոտիկ վնասվածքների պատճառով արյան հոսքի խանգարումը, այլև ողնուղեղային-ենթակլավիական «գողությունը»: Այս ենթկլավյան զարկերակի համախտանիշը կամ դեռևս սինդրոմը զարգանում է այս անոթի առաջին հատվածում ստենոզի կամ խցանման դեպքում: Պարզ ասած՝ ենթակլավյան ջրանցքի մեջ արյունը գալիս է ոչ թե աորտայից, այլ ողնաշարային զարկերակից, ինչը կարող է հանգեցնել այս հիվանդության առավելագույն դրսևորումների՝ առաջացնել ֆիզիկական սթրես վերին վերջույթի վրա:

Հիվանդության ախտանիշները.

1. Գլխապտույտ.
2. Տեսողության վատթարացում.
3. Մկանային թուլություն տուժած կողմում:
4. Տուժած կողմում զարկերակի թուլացում կամ ամբողջական բացակայություն:

Իմացեք ավելին ենթկլավյան զարկերակի ստենոզի մասին

Արյան անոթների պատերին կուտակված նստվածքները, որոնք հանգեցնում են վերջիններիս նեղացման, ունեն լիպիդային հիմք, այսինքն՝ դրանք ըստ էության խոլեստերինի ածանցյալներ են։ Այս նստվածքները կարող են նեղացնել անոթի լույսը մինչև 80%, երբեմն նույնիսկ ամբողջությամբ արգելափակել այն։ Բացի վերը նշված գործոններից, որոնք առաջացնում են ենթկլավյան զարկերակի ստենոզ, կան նաև այլ գործոններ, ինչպիսիք են.

1. Ճառագայթում.
2. Արտերիտ.
3. Կոմպրեսիոն սինդրոմներ.
4. Տարբեր վնասվածքներ, ինչպիսիք են ֆիբրոմկանային դիսպլազիան և այլն:

Շատ հաճախ ենթակլավյան զարկերակի ստենոզով տառապող մարդկանց մոտ ախտահարվում են նաև այլ անոթներ։ Սրանք կարող են լինել կորոնար ջրանցքներ, այսինքն՝ սրտային և քներակ՝ ստորին վերջույթների զարկերակներ։ Ըստ էության, այնպիսի պաթոլոգիայի դեպքում, ինչպիսին է արյան անոթների լույսի նեղացումը, ախտահարվում է ձախ ենթակլավյան զարկերակը: Վիճակագրության համաձայն, դա տեղի է ունենում մի քանի անգամ ավելի հաճախ, քան ճիշտը:

Ստենոզի ախտանիշները.

1. Մկանային թուլություն.
2. Հոգնածության զգացում:
3. Ցավ վերին վերջույթներում.
4. Մատների նեկրոզ.
5. Արյունահոսություն եղունգների տարածքում.

Բացի այդ, կարող են ի հայտ գալ նյարդաբանական ախտանիշներ, այսինքն՝ տեղի է ունենում «գողություն». արյունը նորմալ անոթներից վերահղվում է տուժած տարածք։ Նյարդաբանական հիվանդությունների ախտանիշները.

1. Տեսողության խանգարում.
2. գիտակցության կորուստ.
3. Խոսքի խանգարում.
4. Հավասարակշռության կորուստ.
5. Գլխապտույտ.
6. Դեմքի տարածքում զգայունության կորուստ.

Ինչպե՞ս բուժել ենթկլավյան զարկերակի ստենոզը:

Ստենոզի բուժումը կարող է լինել դեղորայքով, վիրահատությամբ կամ միջամտությամբ: Թերապիայի հիմնական մեթոդներն են ենթկլավյան զարկերակի ռենտգենյան էնդովասկուլյար ստենտավորումը և քներակ-սուբկլավյան շրջանցումը։ Վերջին մեթոդը խորհուրդ է տրվում հիպերսթենիկ մարմնակազմություն ունեցող մարդկանց, որոնց մոտ բավական դժվար է մեկուսացնել զարկերակի առաջին հատվածը։ Բուժման այս մեթոդը խորհուրդ է տրվում նաև ենթկլավյան զարկերակի երկրորդ հատվածի ստենոզի դեպքում։

Ենթկլավյան զարկերակի ստենտավորում

Ստենտավորումը ենթկլավյան զարկերակի բուժումն է մաշկի փոքր կտրվածքով, 2-3 մմ երկարությամբ, որը կատարվում է պունկցիոն անցքից։ Թերապիայի այս մեթոդը մի շարք առավելություններ ունի վիրահատության համեմատ, քանի որ այն ավելի քիչ վնասվածքներ և անհանգստություն է առաջացնում: Բացի այդ, սա բուժման ամենանուրբ և օրգանապահպան մեթոդն է, որի դեպքում ենթկլավյան զարկերակը պահպանվում է իր սկզբնական տեսքով, ինչը շատ կարևոր է հիվանդի համար։

Ստենտավորման պրոցեդուրան գործնականում ցավազուրկ է և իրականացվում է տեղային անզգայացման տակ: Այս վիրահատությունը թույլ է տալիս մեծացնել անոթների լույսը՝ օգտագործելով փուչիկների տեսքով հատուկ կաթետերներ և ստենտներ։ Վերջինս գլանաձեւ էնդոպրոթեզ է, լազերային կտրված պինդ մետաղական խողովակից։ Այս սարքը կցվում է հատուկ փուչիկային կաթետերի վրա և սեղմված վիճակում տեղափոխվում է ենթկլավիական զարկերակ: Երբ ստենտը հասնում է անոթի նեղացման տարածքին, որոշ հսկողության ընթացակարգեր են իրականացվում՝ դրա ճիշտ տեղադրումն ապահովելու համար։ Սրանից հետո սարքը բացվում է բարձր ճնշման տակ։ Եթե ​​ստենտը բավարար չափով չի բացվել, ապա ստենտավորված հատվածի անգիոպլաստիկա կատարվում է հատուկ կաթետերով, որի վերջում օդապարիկ կա՝ արդյունքի օպտիմալ հասնելու համար։ Այսօր այս գործողությունը հնարավոր է կատարել անվճար՝ ստանալով դաշնային քվոտա։ Նման հիվանդությամբ հիվանդը պետք է խորհրդակցի ներկա բժշկի հետ:

Ստենտավորման հնարավոր ռիսկերը

Ենթկլավյան զարկերակի ստենտավորման պրոցեդուրան տևում է մոտավորապես 2 ժամ։ Այս վիրահատությունը կատարվում է սրտի կաթետերիզացման բաժանմունքում։ Ստենտավորումից հետո անհրաժեշտության դեպքում ցավազրկողներ են ընդունում, քանի որ ցավ կարող է առաջանալ այն հատվածում, որտեղ կտրվել են ենթակլավյան զարկերակը և հյուսվածքը: Այս պրոցեդուրայից հետո բարդությունները շատ հազվադեպ են լինում, քանի որ մինչ այդ հիվանդը ենթարկվում է մանրակրկիտ նախապատրաստման և դիտարկման։ Բայց այնուամենայնիվ, կարող են առաջանալ որոշ տհաճ հետևանքներ, դրանք են.

1. Ալերգիա ընդունված դեղամիջոցների նկատմամբ.
2. Անզգայացնող միջոցների արձագանքը.
3. Աննշան արյունահոսություն կտրվածքի տեղում:
4. Ջերմաստիճանը.
5. Գլխացավ.
6. Վարակ.
7. Օդային էմբոլիա.
8. Զարկերակի կամ աորտայի պատի վնաս:
9. Ենթկլավյան զարկերակի թրոմբոզ.
10. Ստենտի միգրացիա.
11. Նյարդաբանական բարդություններ և այլն:

Ենթկլավյան զարկերակի ստենոզի ինտերվենցիոն բուժումը օդապարիկով անգիոպլաստիկայի և ստենտավորման միջոցով թերապիայի ժամանակակից նվազագույն ինվազիվ և արդյունավետ մեթոդներ են: Նրանք ունեն շատ կարճ հետվիրահատական ​​շրջան և հոսպիտալացում։

Ենթակլավյան զարկերակը (a. Subclavia) մեծ զուգակցված անոթ է, պարանոցի ենթակլավիական նեյրոանոթային կապոցի մի մասը, որը ձևավորվում է ենթակլավիական զարկերակի, ենթակլավիական երակի և բրախիալ պլեքսի կողմից։

Աջ ենթակլավյան զարկերակը առաջանում է բրախիոցեֆալային միջանցքից (truncus brachiocephalicus), ձախը՝ անմիջապես աորտայի կամարից (arcus aortae), հետևաբար ձախը աջից 4 սմ երկար է։ Ենթկլավյան զարկերակի ընթացքի երկայնքով և ըստ նրա առնչության առաջի կեղևային մկանների հետ, առանձնանում են երեք հատվածներ.

Իր ճանապարհին ենթակլավիական զարկերակը բրախիալ նյարդային պլեքսուսի հետ միասին անցնում է առաջի և միջին սկալենային մկանների հարակից մակերեսներով ձևավորված spatium interscalenum միջով և անցնում է առաջին կողի երկայնքով a sulcus-ում։ subclaviae. Հետևաբար, ենթակլավյան զարկերակում տեղագրականորեն առանձնացվում են 3 բաժիններ՝ առաջին հատվածը՝ զարկերակի ծագման վայրից մինչև սկալանվերտիբրալ տարածության մեջ գտնվող առաջի կեղևային մկանի (m. scalenus ant.) ներքին եզրը (spatium scalenovertebrale), երկրորդը` սահմանափակված միջսկալային տարածության սահմաններով (spatium interscalenum) և երրորդը` առաջի կեղևային մկանի արտաքին եզրից մինչև կլավիկուլի կեսը, որտեղ ենթակլավյան զարկերակը անցնում է առանցքային (a. axillaris): Երրորդ հատվածում ենթակլավյան զարկերակը կարող է սեղմվել՝ արյունահոսությունը դադարեցնելու համար տուբերկուլյոզային մ-ի հետևում գտնվող առաջին կողոսկրին: scaleni.

Ենթկլավյան զարկերակի 1-ին հատվածը տալիս է երեք կարևոր ճյուղեր.

ողնաշարային (a. vertebralis), վահանագեղձի միջքաղաքային (truncus thyrocervicalis), ներքին կրծքային զարկերակի (a. thoracica interna): Ինչպես նաև վահանաձև գեղձի արգանդի վզիկի ճյուղերից (truncus thyreocervicalis)՝ վահանաձև գեղձի ստորին զարկերակը (a. thyroidea inferior), և նրա ճյուղը՝ բարձրացող արգանդի վզիկի զարկերակը (a. cervicalis ascendens), մակերեսային արգանդի վզիկի զարկերակը (a. cervicalis superficial) , suprascapular զարկերակը (a. suprascapularis). Գլխամորթային զարկերակը (a. suprascapularis) մասնակցում է թիակային զարկերակային շրջանի ձևավորմանը։

Ենթկլավյան զարկերակի 2-րդ հատվածը տալիս է ճյուղեր՝ կողոսկրային բուն (truncus costocervicalis) և նրա ճյուղերը՝ ամենավերին միջկողային զարկերակը (a. intercostalis suprema) և խորը արգանդի վզիկի զարկերակը (a. cervicalis profunda), ներթափանցելով մկանների մեջ։ հետին պարանոց.

Ենթկլավյան զարկերակի երրորդ հատվածը գտնվում է պարանոցի արտաքին եռանկյունում, այստեղ զարկերակից հեռանում է պարանոցի լայնակի զարկերակը (a. transversa colli), որը ծակում է բրախիալիս պլեքսուսը, մատակարարում հարևան մկանները և իջնում ​​միջակ եզրով։ սկեպուլայի ստորին անկյունը: Ենթկլավյան անոթային-նյարդային կապոցի բոլոր տարրերը միացված են՝ անցնելու վերին վերջույթի առանցքային ֆոսայի մեջ։

Brachial plexus.

Brachial plexus, plexus brachialis, կազմված է արգանդի վզիկի չորս ստորին նյարդերի առաջի ճյուղերից և առաջին կրծքային նյարդի մեծ մասից; հաճախ C111-ից բարակ ճյուղ է ավելացվում: Բրախիալ պլեքսուսը դուրս է գալիս առջևի և միջին կեղևի մկանների միջև ընկած տարածության միջով դեպի վերկլավիկուլյար ֆոսա, որը գտնվում է վերևում և հետևում a. ենթկլավիա. Դրանից առաջանում են երեք հաստ նյարդային կապոցներ, որոնք մտնում են առանցքային ֆոսայի մեջ և շրջապատում ա. axillaris երեք կողմերից՝ կողային (կողային ֆասիկուլ), մեդիալ (միջին ֆասիկուլ) և զարկերակի հետին (հետևի ֆասիկուլ): Ծածկույթը սովորաբար բաժանվում է վերկլավիկուլյար (pars supraclavicularis) և ենթակլավիկուլյար (pars infraclavicularis) մասերի։ Ծայրամասային ճյուղերը բաժանվում են կարճ և երկար: Կարճ ճյուղերը հեռանում են պլեքսուսի տարբեր տեղերից նրա վերկլավիկուլյար մասում և մասամբ մատակարարում են պարանոցի մկանները, ինչպես նաև վերին վերջույթների գոտու մկանները (բացառությամբ m. trapezius) և ուսի հոդի մկանները։ Երկար ճյուղերը առաջանում են վերը նշված երեք կապոցներից և անցնում վերին վերջույթի երկայնքով՝ նյարդայնացնելով նրա մկաններն ու մաշկը: Բրախիալ պլեքսուսի պրոյեկցիա. հիվանդի գլուխը շրջվում է վիրաբույժին հակառակ ուղղությամբ և թեքվում դեպի վեր: Պրոյեկցիան համապատասխանում է ստերնոկլեիդոմաստոիդ մկանի հետևի եզրի միջին և ստորին երրորդների միջև սահմանը կապող գծին կլավիկուլի վերին եզրի կեսին:

Տոմս 78

1. Պարանոցի արտաքին եռանկյունու տեղագրություն՝ սահմաններ, արտաքին ուղենիշներ, շերտեր, ֆասիա և բջջային տարածություններ, անոթներ և նյարդեր։ 2. Scapular-clavicular եռանկյունի. 3. Արտաքին եռանկյունու անոթային-նյարդային կապոց. 4. Սկապուլյար-տրապեզոիդ եռանկյուն: 5. Անոթային-նյարդային գոյացություններ. 6. Պրոյեկցիա ենթակլավյան զարկերակի մաշկի վրա, վիրահատական ​​մուտք դեպի զարկերակ ըստ Պետրովսկու։

1. Պարանոցի արտաքին եռանկյունու տեղագրություն՝ սահմաններ, արտաքին ուղենիշներ, շերտեր, ֆասիա և բջջային տարածություններ, անոթներ և նյարդեր։

Սահմաններ:առջևում՝ մ–ի կողային (հետևի) եզրով։ sternocleidomastoideus, հետևում - trapezius մկանների առաջի եզրով (musculus trapezius), ներքևում ՝ կլավիկուլով (clavicula):

Սկապուլյար-հիոիդ մկանի ստորին որովայնը (m. omohyoideus) կողային շրջանը բաժանում է երկու եռանկյունիների՝ ավելի մեծ սկապուլար-տրապեզոիդ եռանկյունի (trigonum omotrapezoideum) և ավելի փոքր թիակ-կլավիկուլյար եռանկյունի (trigonum omoclaviculare):

Արտաքին ուղենիշներ, որոնք կազմում են տարածքի սահմանները:Կարևոր ուղենիշ է ստերնոկլեիդոմաստոիդ մկանի հետևի եզրը, մ. sternocleidornastoideus, հստակ տեսանելի, հատկապես գլուխը հակառակ ուղղությամբ պտտելիս, ինչպես նաև trapezius մկանների առաջի եզրը `հետին: Վզկապը սահմանափակում է ներքևի հատվածը:

2. Scapular-clavicular եռանկյունի (trigonum omoclaviculare):

Սահմաններ:եռանկյունում ստորին եզրագիծը կլավիկուլն է, առջևի եզրը՝ ստերնոկլեիդոմաստոիդ մկանի հետևի եզրը, սուպերհետին եզրը՝ օմոհիոիդ մկանի ստորին որովայնի (m. omohyoideus) պրոյեկցիոն գիծը։

Արտաքին ուղենիշներ.ավելի մեծ supraclavicular fossa, fossa supraclavicularis major:

Շերտեր և ֆասիա.Մաշկ, ենթամաշկային ճարպ, ֆասիա: Scapuloclavicular եռանկյունու մաշկը բարակ է և շարժական: Սկապուլոկլավիկուլյար եռանկյունու մակերեսային ֆասիան և պլատիզման ծածկում են ամբողջ եռանկյունը, ինչպես նաև արգանդի վզիկի ֆասիայի մակերեսային թիթեղը (2-րդ ֆասիա): 1-ին և 2-րդ ֆասիայի միջև՝ սկեպուլոկլավիկուլյար եռանկյունու ստորին հատվածում, ստերնոկլեիդոմաստոիդ մկանի հետևի եզրի երկայնքով, անցնում է v. jugularis externa. Այն ծակում է 2-րդ և 3-րդ ֆասիան և հոսում ենթակլավիական և ներքին պարանոցային երակների միացման անկյան մեջ կամ ներքին պարանոցային երակի հետ ընդհանուր ցողունի միջով հոսում է ենթակլավիական երակ: Երակի ադվենտիցիան կապված է ֆասիայի հետ, որը ծակում է, հետևաբար, երբ վիրավորվում է, այն բաց է թողնում: Այս դեպքում առատ արյունահոսության հետ մեկտեղ հնարավոր է նաև օդային էմբոլիա։ Պարանոցի ֆասիայի նախատրախեալ թիթեղը (3-րդ ֆասիա) գտնվում է մ. omohyoideus, պարանոցի 2-րդ ֆասիայի հետևում: Դրա հետ միասին այն ամրացվում է վզնոսկրին։ Սկապուլոկլավիկուլյար եռանկյունու 3-րդ ֆասիայի հետևում կա ճարպային հյուսվածքի առատ շերտ, որը պարունակում է վերկլավիկուլյար ավշային հանգույցներ: Այս սկեպուլոկլավիկուլյար եռանկյունում 4-րդ ֆասիա չկա: 5-րդ ֆասիան նախաողնաշարային է, թույլ զարգացած է և կազմում է պատյան նեյրոանոթային կապոցի համար:

ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ՖԱՍԻԱ ՕՏԱԿԼԱՎԻԿՈՒԼ ԵՌԱՆԿՅՈՒՆՈՒՄ՝ 1, 2, 3, X, 5:

Բջջային բացը.թիակ-կլավիկուլյար եռանկյունու բջջային տարածություն (spatium omoclaviculare) .

3. Սկապուլյար-կլավիկուլյար եռանկյունու անոթային-նյարդային կապոց

Նրա հետևում ընկած 3-րդ և 5-րդ ֆասիայի միջև անցնում է ենթակլավիական երակը, որը կլավիկուլի կեսից ուղղվում է դեպի նախասկալային տարածություն։ Դրանում, առաջին կողոսկրի և կլավիկուլի միջև, ենթակլավիական երակի պատերը ամուր միաձուլված են ենթակլավիական մկանների ֆասսիալ պատյանով և պարանոցի ֆասսիայի հետ։ Իր ֆիքսված դիրքի շնորհիվ ենթակլավյան երակը հասանելի է այստեղ պունկցիաների և պերմաշկային կատետերիզացման համար: Երբեմն, ծանր ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության ժամանակ թևի հանկարծակի շարժումներով, ենթակլավիական երակը կարող է սեղմվել կլավիկուլի և ենթկլավիական մկանների և առաջին կողոսկրի միջև, ինչպես նաև ենթակլավիական և առանցքային երակների սուր թրոմբոզի հետագա զարգացմամբ (Paget-Schretter համախտանիշ): ) Համախտանիշի կլինիկական դրսեւորումներն են վերջույթի այտուցը և ցիանոզը։ Կրծքավանդակի ուսի և առջևի մակերեսին որոշվում է երակների ընդգծված օրինաչափություն։

Սկապուլոկլավիկուլյար եռանկյունում, 5-րդ ֆասիայի տակ, մասամբ կլավիկուլից վեր, կան 3 զարկերակներ՝ ա. suprascapularis, ա. cervicalis superficialis և ա. transversa colli, որի մակերեսային արգանդի վզիկի և վերակապուլյար զարկերակները անցնում են կլավիկուլի վերին եզրի հետևից՝ առջևից և ներքևում գտնվող brachial plexus plexus brachialis-ի վերկլավիկուլյար մասի կոճղերից, և պարանոցի լայնակի զարկերակը անցնում է այս պլեքսուսի կոճղերի միջև: Ենթակլավիկուլյար զարկերակը և բրախիալ պլեքսը ներթափանցում են թիակ-կլավիկուլյար եռանկյունի միջսկալային տարածությունից։ 5-րդ ֆասիան կազմում է բրախիալ պլեքսուսի և զարկերակի պատյանը: Ենթկլավյան զարկերակը (3-րդ հատված) ընկած է 1-ին կողոսկրի վրա, անմիջապես դուրս է գալիս սկալենային տուբերկուլյոզից և իջնում ​​է 1-ին կողոսկրի առջևի մակերեսով, այդպիսով գտնվում է կլավիկուլի և 1-ին կողի միջև: Երրորդ բաժնում ա. ենթակլավիան կարող է սեղմվել՝ արյունահոսությունը դադարեցնելու համար տուբերկուլյոզի ետևում գտնվող առաջին կողոսկրին: scaleni.

Կանխատեսումներ.Ենթակլավյան զարկերակը ձգվում է դեպի կլավիկուլի կեսը: Ենթակլավյան երակը նախագծված է զարկերակի միջով, բրախիալ պլեքսուսի պրոյեկցիոն գիծը վերևում անցնում է ստերնոկլեիդոմաստոիդ մկանի ստորին և միջին երրորդի սահմանից՝ զարկերակի կողային կլավիկուլի հետ անկյան տակ:

4. Սկապուլյար-տրապեզոիդ եռանկյունի (trigonum omotrapezoideum)

Սահմաններ:ներքևից այն սահմանափակում է թիակ-հիոիդ մկանը (m. omohyoideus), առջևում՝ ստերնոկլեիդոմաստոիդ մկանի հետևի եզրը, հետևում՝ տրապեզիուս մկանի առաջի եզրը։

Արտաքին ուղենիշներ. trapezius մկնիկի առաջի եզրը և sternocleidomastoid մկնիկի հետևի եզրը մեծ վերկլավիկուլյար ֆոսայի վերևում:

Շերտեր և 5. Անոթային-նյարդային գոյացություններ.

Մաշկը բարակ է և շարժական Եռանկյունու ենթամաշկային հյուսվածքում կան արգանդի վզիկի պլեքսուսի ճյուղեր՝ վերկլավիկուլյար նյարդերը, nn։ supraclaviculares, նյարդայնացնելով պարանոցի և ուսագոտու մաշկը:

Մակերեսային ֆասիան ծածկում է ամբողջ եռանկյունը: Flatysma-ն ծածկում է եռանկյունու միայն առաջի ստորին հատվածը։ Հաջորդ շերտը, ինչպես մյուս բոլոր եռանկյուններում, պարանոցի ֆասիայի մակերեսային թիթեղն է (2-րդ ֆասիա): Այս եռանկյունում չկա ոչ 3-րդ, ոչ 4-րդ ֆասիա:

2-րդ և 5-րդ ֆասիայի միջև ընկած հյուսվածքում կա աքսեսուար նյարդ, n. accessorius, նյարդայնացնելով sternocleidomastoid և trapezius մկանները:

Լայնակի ընթացող մակերեսային արգանդի վզիկի զարկերակը և երակը նույնպես դուրս են գալիս ստերնոկլեիդոմաստոիդ մկանի տակից: Այս անոթները, ինչպես նաև օժանդակ նյարդը, ընկած են 5-րդ ֆասիայի վրա։ Աքսեսուար նյարդի երկայնքով նույն շերտում կան ավշային հանգույցներ, որոնք պարանոցի կողային շրջանի հյուսվածքներից լիմֆ են հավաքում։

5-րդ, նախաողնաշարային ֆասիան ծածկում է առաջի և միջին կեղևի մկանները։ Այս մկանների միջև ձևավորվում են արգանդի վզիկի և brachial plexuses, plexus cervicalis և plexus brachialis, որոնք նույնպես ընկած են 5-րդ ֆասիայի տակ:

ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ՏՈՏԱԼ ՖԱՍԻԱ ՍԿԱՊՈՒԼ-ՏԱՐԱՊԵԶԻՈՍ ԵՌԱՆԿՅՈՒՆՈՒՄ՝ 1, 2, X, X, 5:

Միայն մնացել է ենթկլավյան զարկերակ, ա. ենթակլավիա, վերաբերում է աորտայի կամարից անմիջապես ձգվող ճյուղերի քանակին, մինչդեռ աջը truncus brachiocephalicus-ի ճյուղն է։ Զարկերակը կազմում է դեպի վեր ուռուցիկ աղեղ, որը պտտվում է պլևրայի գմբեթի շուրջը։ Այն թողնում է կրծքավանդակի խոռոչը վերին բացվածքի միջով, մոտենում է ողնաշարի ոսկորին և ընկած է ծակում a: առաջին կողոսկրի ենթակլավիաները և թեքվում դրա վրա: Այստեղ ենթակլավյան զարկերակը կարող է սեղմվել՝ արյունահոսությունը դադարեցնելու համար տուբերկուլյոզի ետևում գտնվող առաջին կողոսկրին: scaleni. Այնուհետև զարկերակը շարունակվում է առանցքային ֆոսայի մեջ, որտեղ, սկսած առաջին կողոսկրի արտաքին եզրից, ստանում է a անվանումը։ axillaris.

Իր ճանապարհին ենթակլավիական զարկերակը բրախիալ նյարդի հետ միասին անցնում է spatium interscalenum միջով, հետևաբար դրանում առանձնանում են 3 հատվածներ՝ առաջինը՝ ծագման կետից մինչև միջսկալային միջքայլի մուտքը, երկրորդը՝ spatium interscalenum։ իսկ երրորդը` դրանից ելքի մոտ, մինչև a-ին անցնելը: axillaris.

Ենթկլավյան զարկերակի առաջին հատվածի ճյուղերը (մինչև spatium interscalenum մտնելը).

A. vertebralis, ողնաշարային զարկերակՄ–ի միջև ընկած միջակայքում դեպի վեր ձգվող առաջին ճյուղը։ scalenus առաջի և մ. longus colli, անցնում է դեպի VI արգանդի վզիկի ողնաշարի անցքը և արգանդի վզիկի լայնակի պրոցեսների անցքերի միջով բարձրանում է դեպի atlantooccipitalis ետևի թաղանթը, որը ծակում է ծակոցը, որը ներթափանցում է օքսիպիտալ ոսկորի մեծ անցքով դեպի գանգուղեղ: խոռոչ. Գանգուղեղային խոռոչում երկու կողմերի ողնաշարային զարկերակները միանում են դեպի միջին գիծը և ավազանի հետևի եզրի մոտ միաձուլվում մեկ չզույգված բազալար զարկերակի մեջ, ա. basilaris. Ճանապարհին այն փոքր ճյուղեր է տալիս ուղեղի օքսիպիտալ բլթերի մկաններին, ողնուղեղին և մուրատին, ինչպես նաև մեծ ճյուղեր.

• ա. spinalis anterior-ը սկիզբ է առնում գանգուղեղային խոռոչում՝ երկու ողնաշարային զարկերակների միախառնման մոտ և իջնում ​​է դեպի ներքև և դեպի միջին գիծ՝ դեպի հակառակ կողմի համանուն զարկերակը, որտեղից այն միաձուլվում է մեկ ցողունի մեջ.
• ա. spinalis posterior-ը հեռանում է ողնաշարային զարկերակից անմիջապես այն բանից հետո, երբ այն մտնում է գանգուղեղի խոռոչ, ինչպես նաև իջնում ​​է ողնուղեղի կողքերը: Արդյունքում ողնուղեղի երկայնքով իջնում ​​են երեք զարկերակային կոճղեր՝ չզույգվածը՝ առաջի մակերևույթի երկայնքով (a. spinalis anterior) և երկու զուգակցված՝ հետնամասային մակերեսի երկայնքով, մեկը յուրաքանչյուր կողմից (aa. spinales posteriores): Ամբողջ ճանապարհը մինչև ողնուղեղի ստորին ծայրը նրանք ստանում են ամրապնդում միջողնաշարային անցքերի միջով՝ g-ի տեսքով։ spinales՝ պարանոցի հատվածում՝ աա-ից: ողնաշարավորներ, կրծքային շրջանում՝ աա. intercostales posteriores, գոտկատեղում՝ aa-ից: lumbales. Այս ճյուղերի միջոցով հաստատվում են ողնաշարային զարկերակի անաստոմոզներ ենթկլավյան զարկերակի և իջնող աորտայի հետ;
• Ա. Cerebelli inferior posterior-ը a-ի ճյուղերից ամենամեծն է: vertebralis, սկսվում է կամրջի մոտ, հետ է գնում և, շրջանցելով ուղեղի երկարավուն հատվածը, ճյուղավորվում է ուղեղիկի ստորին մակերեսին:

A. basilaris, basilar artery, ստացված երկու ողնաշարավորների միաձուլումից, չզույգված, ընկած է կամրջի միջին ակոսում, առջևի եզրին այն բաժանված է երկու աա. cerebri posteribres (յուրաքանչյուր կողմից մեկական), որոնք ետ և վեր են գնում, շրջանցում են ուղեղային պեդունկուլների կողային մակերեսը և ճյուղավորվում օքսիպիտալ բլթի ստորին, ներքին և արտաքին մակերեսների վրա: Հաշվի առնելով վերը նկարագրված աա. communicantes posteriores-ից: carotis interna, հետին ուղեղային զարկերակները մասնակցում են գլխուղեղի զարկերակային շրջանի ձևավորմանը՝ circulus arteriosus cerebri:

Բեռնախցիկից ա. basilaris փոքր ճյուղերը ձգվում են դեպի ավազան, դեպի ներքին ականջ, անցնելով meatus acusticus internus, և երկու ճյուղեր դեպի ուղեղիկ՝ ա. cerebelli inferior առաջի և ա. cerebelli վերադաս. A. vertebralis-ը, որն անցնում է ընդհանուր քնային զարկերակի միջքաղաքային հատվածին զուգահեռ և դրա հետ միասին մասնակցում է ուղեղի արյան մատակարարմանը, հանդիսանում է գլխի և պարանոցի գրավական անոթ: Միաձուլվել է մեկ բեռնախցի մեջ, ա. basilaris, երկու ողնաշարային զարկերակներ և երկու aa միաձուլված մեկ միջքաղաքային: spinales anteriores, կազմում են զարկերակային օղակ, որը, circulus arteriosus cerebri-ի հետ միասին, կարևոր է մեդուլլա երկարավուն շրջանառության համար:

Truncus thyrocervicalis, thyrocervical միջքաղաքային, մեկնում է ա. ենթակլավիա դեպի վեր՝ մ միջի եզրին: scalenus anterior, ունի մոտ 4 սմ երկարություն և բաժանված է հետևյալ ճյուղերի.

• ա. thyroidea inferior-ը գնում է դեպի վահանաձև գեղձի հետին մակերես, արձակում ա. laryngea inferior, որը ճյուղավորվում է կոկորդի մկաններում և լորձաթաղանթում և անաստոմոզներ է ունենում ա. laryngea վերին; ճյուղեր դեպի շնչափող, կերակրափող և վահանաձև գեղձ; վերջինս անաստոմոզ է ա–ի ճյուղերով։ վահանաձև գեղձը համակարգից վերև ա. արտաքին կարոտիս;
• ա. cervicalis ascendens բարձրանում է դեպի վեր մ. scalenus anterior և ապահովում է պարանոցի խորը մկանները; գ) ա. suprascapularis-ը ցողունից դեպի ներքև և կողքից գնում է դեպի incusura scapulae և, կռանալով lig-ի վրա: transversum scapulae, ճյուղեր թիակի մեջքի մկաններում; անաստոմոզներ ա. circumflexa scapulae.

A. thoracica interna, ներքին կրծքային զարկերակ, մեկնում է ա. ենթակլավիա՝ ընդդեմ ա-ի սկզբի. vertebralis, ուղղված դեպի ներքև և միջակայք, պլևրային հարևանությամբ; սկսած առաջին կողային աճառից՝ ուղղահայաց դեպի ներքև՝ կրծոսկրի եզրից մոտ 12 մմ հեռավորության վրա։ Հասնելով VII կողային աճառի ստորին եզրին՝ ա. thoracica interna-ն բաժանված է երկու տերմինալ ճյուղերի՝ ա. musculophrenica-ն կողային ձգվում է դիֆրագմայի ամրացման գծի երկայնքով՝ ճյուղեր տալով դրան և մոտակա միջքաղաքային տարածություններում, և ա. epigastrica superior - շարունակում է ճանապարհը a. thoracica interna դեպի ներքև, թափանցում է ուղիղ որովայնի մկանների հեշտոց և, հասնելով պորտի մակարդակին, անաստոմոզվում է ա. epigastica inferior (a. iliaca externa-ից): Իր ճանապարհին ա. thoracica interna-ն ճյուղեր է տալիս մոտակա անատոմիական կառուցվածքներին՝ առաջի միջաստինի շարակցական հյուսվածքին, տիմուսային գեղձին, շնչափողի և բրոնխների ստորին ծայրին, վերին միջքաղաքային վեց տարածություններին և կաթնագեղձին: Նրա երկար ճյուղը, ա. pericardiacophrenica, հետ միասին n. phrenicus-ը գնում է դեպի դիֆրագմա՝ ճանապարհին ճյուղեր տալով պլեվրային և պերիկարդին։ Նրա rami intercostales anteribres-ը անցնում է վերին վեց միջքաղաքային տարածություններում և անաստոմոզվում աա-ով: intercostales posteriores (աորտայից): Ենթկլավյան զարկերակի երկրորդ հատվածի ճյուղերը.

Truncus costocervicalis , կոճղաձիգ կոճղ, մեկնում է spatium interscalenum, հետ է գնում և վերևում առաջին կողոսկրի պարանոցը, որտեղ այն բաժանվում է երկու ճյուղերի, որոնք թափանցում են պարանոցի հետևի մկանները և ճյուղեր են տալիս ողնուղեղի ջրանցքում դեպի ողնուղեղ և առաջին և երկրորդ: միջքաղաքային տարածություններ. Ենթկլավյան զարկերակի երրորդ հատվածի ճյուղերը.

A. transversa colli, պարանոցի լայնակի զարկերակ, ծակում է brachialis plexus, մատակարարում է հարևան մկանները և իջնում ​​է թիակի միջի եզրով մինչև նրա ստորին անկյունը: