Острое почечное повреждение национальные рекомендации. Оказание помощи больному при непосредственной угрозе для жизни

Кр.сыв.*- креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация (см.приложение 1, 2).

Исследования, проведенные у детей чуть позже, показали почти одинаковое значение выбранных критериев для ОПП в детском возрасте (табл. 2).

Таблица 2

Модифицированные критерии RIFLE для детей (ADQI, 2007)

Рассматривая проблему определения и стратификации тяжести ОПП, эксперты ADQI исходили из ряда принципов:

· Изменения функции почек должны отсчитываться от определенного базального уровня;

· Должна быть учтена возможность острого ухудшения функции почек у пациентов с уже существующей хронической почечной дисфункцией («ОПП на фоне ХБП»);

· Критерии диагностики и оценки тяжести ОПП должны быть легко применимыми в различных клинических центрах;



· Должны быть определены чувствительность и специфичность этих критериев.

Таким образом, для определения ОПП выбраны 2 критерия – сывороточный креатинин и диурез. Надо учесть, что в 50% ОПП может быть неолигурическим, то есть Кр.сыв. в таких случаях – единственный критерий ОПП. Диагностическая ценность RIFLE подтверждена >200.000 случаями.

Еще одна Международная рабочая группа по изучению ОПП – AKIN предложила классификацию, очень сходную с RIFLE (табл. 3).

Таблица 3

Классификация ОПП (AKIN)

Отличия этих двух классификаций заключаются в том, что по RIFLE оценивается повышение уровня креатинина в течение 7 дней, а по AKIN – в течение 48 часов. Также в последней, как видно из таблицы 3, выделены первые 3 стадии вместо 5.

В период подготовки настоящего учебного пособия в марте 2012 года опубликованы «Практические Клинические рекомендации по ОПП» под эгидой KDIGO, где дано следующее определение ОПП, с учетом предложений обеих указанных групп.

Таблица 4

Стадии ОПП (KDIGO, 2012)

Новое определение ОПП предложено не только для нефролога и интенсивиста, но и для врачей,встречающихся с ОПП не ежедневно. От того, насколько будут знакомы эти врачи с критериями ОПП, будут зависеть положительные стороны новой классификации. Она не заменяет другие классификации ОПП. Критерии ОПП настораживает врача на предмет возможного ОПП, помогают вовремя его диагностировать, включая его неолигурический вариант. Предлагается учитывать возможность быстрого развития (менее 48 часов) снижения функции почек и как ориентир – абсолютный прирост креатинина за это время на ≥26,5 мкмоль/л. Развитие ОПП может произойти за 1-7 суток и уровень креатинина повыситься в 1,5 раза и выше. Из классификации следует, что почечная дисфункция, существующая даже более месяца, может рассматриваться как «острая». Классификация RIFLE позволяет определить временную грань между ОПП и ХБП. ОПП присутствует менее 3 месяцев.

· Если у больного имеется ХБП, то его лечение должно осуществляться в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI по ведению ХБП.

· Если у больного нет ХБП, следует иметь в виду, что у такого пациента повышен риск развития ХБП, и его следует вести в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI».

Пациенты с риском развития ОПП должны наблюдаться с тщательным контролем Кр.сыв. и объема мочи. Ведение их зависит от предрасполагающих факторов. В первую очередь пациенты должны обследоваться для выявления обратимых причин ОПП, что позволит незамедлительно устранить эти факторы (например, постренальные).

ПРИЧИНЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

По основному механизму развития ОПП разделяется на 3 группы: преренальное, ренальное и постренальное. К их развитию могут привести множество причин (рис. 1).


Рисунок 1. Классификация основных причин ОПП (Томилина Н.А., Подкорытная Л.П., 2009 г.).

Преренальные причины

Преренальные причины обусловливают большинство случаев ОПП. Они составляют превалирующую часть (50-60%) ОПП. Спектр причин ОПП в развитых странах за последние десятилетия изменился в связи с внедрением новых диагностических и терапевтических мероприятий (т.н. «госпитальное» ОПП). В последние 30 лет увеличилась доля случаев тяжелого ОПП, нуждающихся в диализной терапии. Преренальное ОПП может возникать у пациентов с гиповолемией (уменьшение объема циркулирующей крови - ОЦК) или нормо-гиперволемией (недостаточное наполнение артерий) (рис. 2).



Рисунок 2. Причины преренального острого почечного повреждения (Томилина Н.А., Подкорытная Л.П., 2009 г.).

Истинное уменьшение ОЦК или гиповолемия развивается вследствие кровотечений, рвоты, диареи, при ожогах, усиленном диурезе после диуретиков, при осмотическом диурезе (глюкозурия), также состояниях с перераспределением объемов жидкости организма (секвестрация внеклеточной жидкости или потеря в «третье пространство»), возникающих при перитоните, панкреатите, нефротическом синдроме и других случаях, протекающих с тяжелой гипоальбуминемей, синдроме системного воспалительного ответа.

Клинический пример №1

У девочки, 1,5 лет, находящейся в детской инфекционной больнице, уменьшился диурез до полного отсутствия. Начало заболевания, со слов мамы, 3 дня назад с появления жидкого стула до 15-20 раз в сутки, желто-зеленого цвета, рвоты 7-8 раз в сутки принятой пищей и жидкостью. При осмотре девочка в сознании, вялая, глаза запавшие, кожа сухая, тургор кожи резко снижен. Время капиллярного восстановления кровотока более 4 сек. Масса тела 9,8 кг, рост 88 см (при взвешивании месяц назад вес-12,9 кг). Катаральных явлений нет, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ЧСС 150 в мин, АД 65/30 мм.рт.ст. Живот не увеличен, болезнен при пальпации в области пупка, печень и селезенка не увеличены. Мочи нет, диурез купировался. ОАК: Нв 140 г/л, эритроциты 5,4*10 12 /л, гематокрит 52%, лейкоциты 12,5*10 9 /л, тромбоциты 715*10 9 /л. Биохимический анализ крови: креатинин 150 мкмоль/л, мочевина 15 ммоль/л, калий 2,3 ммоль/л, натрий 148 ммоль/л. В моче (получено 10 мл через уретральный катетер): натрий 10 ммоль/л, мочевина 42 ммоль/л, креатинин 1500 мкмоль/л. FЕ Na <0,7%, FE Ur 28%(см. приложения 5, 6 и таблицу 6).

Обсуждение

У ребенка сильное обезвоживание с потерей веса >3 кг за короткое время (более 20% от массы тела). Дегидратация, некорригированная с первых часов, стала причиной развития преренального острого почечного повреждения. Преренальный генез ОПП подтверждается высоким гематокритом, тромбоцитозом в ОАК, высоким содержанием креатинина и низким натрием в моче, сниженной фракцией экскретируемого натрия в моче FeNa<1% на фоне нормального уровня натрия в крови, сниженной фракцией экскретируемой мочевины (< 35%) и характерным соотношением мочевина/креатинин в крови.

По классификации RIFLE для детей (таблица 2) снижение СКФ ниже 30 мл/мин (или снижение более чем на 75% от исходного уровня) свидетельствует о 3 стадии (F) ОПП. По KDIGO, 2012: повышение креатинина >3 раз от примерного исходного уровня для этого возраста или уровень СКФ <35 мл/мин говорит о стадии F «недостаточность» (таблица 4). Второй критерий – нарушение диуреза - анурия, хотя ее длительность не совсем известна, также говорит о 3 стадии. Таким образом, оба критерия (СКФ и диурез), также уровниFЕ Na и FE Ur соответствуют диагнозу: ОПП, преренальная, стадия 3 (F).

Терапия должна быть направлена на быстрое устранение обезвоживания: перорально или через назогастральный зонд – регидрон, парентеральное введение кристаллоидов, энтеральное питание. Прогноз при своевременной регидратации и устранении преренальной причины - благоприятный. Опасно развитие тяжелого эксикоза и гиповолемии с переходом в ренальную форму ОПП, что может потребовать проведения заместительной почечной терапии (см. главу «Лечение»).

Недостаточное наполнение артерий – это состояние с нормальным или даже повышенным ОЦК, но когда циркуляторные факторы не в состоянии поддерживать адекватную перфузию почек. Такой вариант преренального ОПП развивается вторично у пациентов с заболеваниями сердца с уменьшением сердечного выброса.

Клинический пример №2

70-летний мужчина с артериальной гипертензией и атеросклерозом сосудов госпитализирован с жалобами на одышку, затруднение дыхания в положении лежа, ночные приступы спонтанной одышки в течение последних 10 дней. За последнюю неделю прибавил в весе 5 кг, появились отеки на лодыжках. Принимает дигоксин по 0,25 мкг ежедневно и фуросемид 80 мг однократно. Физикально – двусторонние влажные хрипы в легких. Лабораторные анализы крови: натрий 133 ммоль/л, креатинин 150 мкмоль/л, азот мочевины 13 ммоль/л. Назначены постельный режим, индапамид 5 мг/сут, доза фуросемида увеличена до 120 мг*2 р/сут. В течение последующих 3 дней пациент потерял в весе 8 кг, АД 90/50 мм.рт.ст., но за этот период мочевина крови увеличилась до 21,6 ммоль/л, креатинин до 208 мкмоль/л.

Обсуждение

У больного имеются симптомы как левожелудочковой, так и правожелудочковой сердечной недостаточности. Вследствие хронической сердечной недостаточности (ХСН) развилось снижение кровоснабжения тканей. Сердечный выброс поддерживается за счет высокого уровня наполнения желудочков сердца, что ведет к отеку легких и периферическому отеку. Повышение мочевины и креатинина умеренное. Степень повышения мочевины выше, чем креатинина, что является следствием гипоперфузии почек, т.е. ОПП имеет преренальное происхождение. Лечение диуретиками ведет к снижению давления и наполнения желудочков сердца и частичному выведению отечной жидкости. Но происходит дальнейшее уменьшение перфузии тканей, что отражается в последующем увеличении мочевины и креатинина в сыворотке крови и отношения мочевина/креатинин.

У больного – ОПП, преренальное, вследствие сердечной недостаточности, стадия 1 с переходом в стадию 2.

Периферическая вазодилятация при сепсисе, печеночной недостаточности, анафилактическом шоке и вследствие действия антигипертензивных, анестетических препаратов может привести также к преренальной азотемии. Специфическая форма преренального ОПП – гепаторенальный синдром (ГРС) развивается у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью. Выделяют 2 типа. ГРС 1 типа наиболее тяжелый развивается стремительно и без трансплантации печени смертность в течение 3 месяцев составляет 90% (Р. Шрайер, 2009). ГРС 2 типа развивается у пациентов с рефрактерным асцитом и прогрессирует медленно.

При внутрипочечных гемодинамических нарушениях, развивающихся вследствие различных препаратов, преренальное ОПП возникает из-за двух воздействий: сужения афферентных артериол (преклубочковое воздействие) или расширения эфферентных артериол (постклубочковое воздействие) (рис. 2).

При преренальном ОПП снижение клубочковой фильтрации не сопровождается структурными или клеточными повреждениями почек. Преренальное ОПП обратимо при разрешении состояний, которые привели к гипоперфузии почек.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

В 2004 г. АDQI предложена концепция «острого почечного повреждения» (ОПП), заменившая термин «острая почечная недостаточность» и классификация, получившая название RIFLE по первым буквам каждой из последовательно выделенных стадий ОПП: риск (Risk), повреждение (Injury), недостаточность (Failure), потеря (Loss), терминальная хроническая почечная недостаточность (End stage renal disease) (табл. 17.1). Доказано, что критериями диагностики ОПП являются два простых критерия – креатинин и диурез.

Таблица 17.1.Классификация ОПП по классам RIFLE (ADQI, 2004)

Кр.сыв.*- креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация

Новое определение ОПП предложено не только для нефролога и интенсивиста, но и для врачей,встречающихся с ОПП не ежедневно. От того, насколько будут знакомы эти врачи с критериями ОПП, будут зависеть положительные стороны новой классификации. Критерии ОПП настораживает врача на предмет возможного ОПП, помогают вовремя его диагностировать, включая его неолигурический вариант. Развитие ОПП может произойти за 1-7 суток и уровень креатинина повыситься в 1,5 раза и выше. Из классификации следует, что почечная дисфункция, существующая даже более месяца, может рассматриваться как «острая». Шкала RIFLE позволяет определить временную грань между ОПП и ХБП. ОПП присутствует менее 3 месяцев. Исследования, проведенные у детей чуть позже, показали почти одинаковое значение выбранных критериев для ОПП в детском возрасте .

Исследовательская группа AKIN внесла дополнение, учитывая возможность быстрого (в течение менее чем 48 часов) снижения функции почек, предложила как ориентир – абсолютный прирост креатинина за это время на ≥26,5 мкмоль/л.

Таким образом, по «Практическим Клиническим рекомендациям по ОПП» KDIGO, обубликованным в марте 2012г, ОПП определяется как:

Повышение Кр.сыв. на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 часов; или

Повышение Кр.сыв. до ≥1,5 раза по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней); или объем мочи <0,5 мл/кг/час за 6 часов

Следует помнить, что ОПП может развиться на фоне ранее существовавшей ХБП. Поэтому согласно Практическим Рекомендациям KDIGO (2012), пациенты с ОПП должны наблюдаться в течение 3 месяцев на предмет оценки степени восстановления функции почек, повторного эпизода ОПП или ухудшения течения имевшей место прежде ХБП.

· Если у больного имеется ХБП, то его лечение должно осуществляться в соответствии с Практическими рекомендациями K/DOQI по ведению ХБП.

· Если у больного нет ХБП, следует иметь в виду, что у такого пациента повышен риск развития ХБП, и его следует вести в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI».

Пациенты с риском развития ОПП должны наблюдаться с тщательным контролем Кр.сыв. и объема мочи. Ведение их зависит от предрасполагающих факторов. В первую очередь пациенты должны обследоваться для выявления обратимых причин ОПП, что позволит незамедлительно устранить эти факторы (например, постренальные).

С учетом работы двух групп (ADQI и AKIN) стратификация стадий ОПП по KDIGO рекомендуется по следующим критериям:

Таблица 17.2. Стадии ОПП (KDIGO, 2012)

Группа нарушений, вызванная расстройством функциональности почки (почек), называется острая почечная недостаточность. Это обратимый процесс, который характеризуется нарушением секреторной, фильтрационной, выделительной функций, изменением в водно-электролитном балансе и повышенным содержанием в крови продуктов азотного обмена.

Основные формы, их причины

Выделяют три основные формы острой почечной недостаточности (таблица), помогающие определиться в принятии мер для предотвращения подобного осложнения и лечения патологии:

Формы Причина Ситуация, при которой развивается патология
Преренальная Проявляется вне почек (вызвана нарушением кровообращения)
  • сердечная недостаточность;
  • нарушение ритма сердца;
  • скопление жидкости у сердца;
  • расстройство стула;
  • скопление жидкости в брюшине;
  • потеря крови; ожог; гипотензия;
  • закупорка сосудов.
Ренальная Проблема в почках
  • разрушение клеток ядами;
  • прием лекарственных средств;
  • переливание крови;
  • травма;
  • воспалительный процесс.
Постренальная Нарушен отток мочи
  • закупорка почечного протока;
  • наличие новообразования.

Патогенез

Нарушение функциональности почечных телец в корковом слое органа, которые являются важной частью клубочковых структур, определяет патогенез заболевания. Разрушительное влияние функционального расстройства действует в нескольких направлениях. В первую очередь происходит торможение или полная приостановка выделения конечных продуктов азота из крови. С жидкой частью крови они разносятся по всему организму, попадая во внутренние органы и жизненно важные системы. Это приводит к загрязнению, нарушается газообмен в организме. Наличие кислорода в организме уменьшается, углекислого газа увеличивается. От сложившейся ситуации страдают клубочковые структуры почек, наступает их частичное или полное омертвление. Восстановление функции фильтрации при отмирании почечных телец практически исключается. В дальнейшем процесс осложняется воспалением, что приводит к отравлению тканей и крови ядами.

Основные критерии ОПН

Классификация RIFLE

В 2002 году была разработана, а в 2004 году опубликована классификация rifle, позволяющая определить и диагностировать острое повреждение почек. В английских буквах скрыто определение фаз развития почечной недостаточности:

  • R - риск;
  • I - повреждение;
  • F - недостаточность;
  • L - утрата функций;
  • E - непоправимая (терминальная) степень недостаточности.

Острое почечное повреждение диагностируется при совокупности двух условий:

  • временной критерий;
  • функциональный критерий (ослабление функций органа, определяющееся количеством выделяемой урины или степени содержания креатинина в крови).
Классификация RIFLE развития ОПН
Класс Скорость фильтрации в клубочках Диурез
R риск Увеличение Ссr в 1,5 раза или снижение СКФ на 25% < 0,5 мл/кг на протяжении ≥ 6 ч.
I повреждение Увеличение Ссr в 2 раза или снижение СКФ на 50% < 0,5 мл/кг на протяжении ≥ 12 ч.
F недостаточность Увеличение Ссr в 3 раз или снижение СКФ на 75% < 0,3 мл/кг на протяжении ≥ 24 ч. или анурия ≥ 12 ч.
L потеря функции ОПН на протяжении ≥ 4 недель
Е непоправимая недостаточность ОПН на протяжении ≥ 3 месяцев
Ccr- уровень креатинина; СКФ - скорость фильтрации в клубочках

Классификация AKIN

Для усовершенствования диагностики путем повышения контроля незначительных отклонений сосредоточения креатинина в крови в 2007 году была усовершенствована классификация группой специалистов AKIN. Упор делается на конечный продукт креатин-фосфатной реакции, исключается скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Острая почечная недостаточность характеризуется следующими критериями:

Симптомы и стадии

Развитие острой почечной недостаточности проходит 4 стадии:

    Первая обусловлена воздействием на организм стрессового мотиватора (интоксикация, стресс, большая потеря крови). Клинические признаки не наблюдаются. Общая картина заболевания зависит от причин, вызвавших патологическое состояние.

  • Вторая характеризуется резким снижением выделения мочи почками. 300-500 мл урины выделяется за сутки - это олигурия, меньше 50 мл - анурия. Продукты конечного обмена, выводящиеся в здоровом организме через почки, в данной ситуации накапливаются в крови. Нарушается водно-электролитный баланс, заглушается почечная система урегулирования кислотного баланса. Продолжительность зависит от степени повреждения органа, состояние в среднем сохраняется до 14 дней. Больного сопровождают симптомы острой почечной недостаточности:
    • тошнота;
    • рвота;
    • отеки;
    • потеря аппетита;
    • головные боли;
    • сбой сердечного ритма.
  • Третья. Характерно резкое увеличение количества выделяемой мочи. Происходит постепенное возобновление объема. Восстанавливаются функции клубочков почки, а отклонения в тканях канальцев сохраняются. Поэтому количество мочевины, креатинина в крови, белка, эритроцитов в моче остается высоким. Опасность для жизни остается.
  • Четвертая - выздоравливание. На протяжении 2−3 месяцев приходит в норму содержание в крови продуктов азотсодержащих компонентов и восстанавливается объем суточной мочи. В тяжелом случае количество токсинов остается высоким и процесс переходит в хронический. Для полного восстановления понадобится год.

Острая недостаточность при беременности

Острая болезнь почек во время беременности - опасное для жизни осложнение. Опасность заключается в том, что поражение почек всегда проявляется быстро, за несколько часов или дней. Чаще всего проблема дает о себе знать в начале третьего триместра, после родов. Но существует риск, когда развивается острая почечная недостаточность при инфекционных заболеваниях. Причины развития патологии во время беременности следующие:

  • увеличенная нагрузка на почки за счет большего количества крови, проходящего фильтрацию;
  • хронические воспалительные процессы органов мочевыделительной системы;
  • обострение после аборта или после родов;
  • гибель плода во время беременности.

При своевременном обращении внимания на признаки острой почечной недостаточности (боль в спине, снижение мочевыделения, жажда и другие) возможно восстановление функциональности органа и сохранение жизни мамы и ребенка.

При несвоевременном принятии мер заболевание проходит все периоды острой почечной недостаточности, добавляются новые признаки (кровь в кале, немеют конечности) и велика вероятность летального исхода как для женщины, так и для плода. При остром течении заболевания будущая мама обязательно должна консультироваться не только у уролога, но и у гинеколога.

Осложнения и последствия

Острые заболевания почек не проходят гладко, и нередко возникают весомые патологические исходы:

    Нарушение водно-солевого баланса может закончиться внезапной остановкой сердца.

  • Происходящие перемены подавляют образование эритроцитов, что ведет к развитию анемии.
  • На фоне почечной недостаточности происходит понижение иммунных сил организма. Велика вероятность присоединения инфекционных заболеваний. Самое опасное - это сепсис.
  • Отклонения в нервной системе, ведущие к заторможенности, дезориентации.
  • Нарушения в работе сердечно-сосудистой системы ведут к развитию сердечной недостаточности, появлению аритмии.
  • Сложности в работе желудочно-кишечного тракта могут привести к развитию воспалительного процесса, осложненного кровотечением.
  • На фоне проблем с печенью развивается печеночно-почечная недостаточность.

Диагностика острой почечной недостаточности

При подозрении на развитие острой недостаточности врач учитывает историю проявления признаков и осмотр пациента. Дальнейшие клинические рекомендации подкрепляются результатами кфо и лабораторных анализов:

  • Анализ крови. Помогает определить:
    • уровень калия;
    • азотистых соединений;
    • количество эритроцитов, тромбоцитов;
    • наличие инфекции.

    • Анализ мочи. Позволяет оценить степень поражения органа по присутствию осадка в урине. Кроме этого, определяется:

    • Оценкой объема суточной мочи контролируется водно-солевой баланс в организме. Для этого моча собирается на протяжении одних суток, ее количество может быть меньше нормы.
    • Определение клеток лейкоцитов, как следствие аллергической реакции.
    • Фракционная эксекреция натрия, как дифференциальная диагностика острой почечной недостаточности. При помощи метода определяется количество выводимого с мочой натрия (сравнивается с очищенным в клубочках паренхимы). После этого оценивается степень разрушения почек.

    Методы диагностики при помощи механических приборов позволяют рассмотреть орган и оценить трудности процесса (хронический или острый), определить наличие закупорки протоков:

    • УЗИ брюшины;
    • КТ (компьютерная томография);
    • Рентгеноскопия брюшины определяет наличие камней в почках или протоках.

    Если причина острого состояния закупорка протоков, могут понадобиться дополнительные виды исследований:

    • МРТ, позволяющее оценить степень изменения в структуре органа.
    • Пиелография почек. Посредством катетеризации мочеточника вводится контраст для детального анатомического изучения органов мочевыводящей системы.
    • Сцинтиграфия почек. Оценивает функциональное состояние органа.

    Какое необходимо лечение?

    Проявление симптомов, указывающих на развитие острой формы заболевания, указывает на необходимость как можно скорее к больному доставить медицинскую помощь. До того момента, пока не приедет врач, от людей, находящихся рядом, потребуется самообладание для оценки ситуации и оказания необходимой первой помощи.

    Неотложная помощь

    Необходимая помощь на первой фазе развития заболевания будет носить более профилактический характер, направленный на устранение причин, вызвавших острое состояние, и устранение произошедших нарушений. Для начала больному обеспечивают постельный режим, покой и тепло. Для восстановления движения крови по сосудам проводят капельную терапию при помощи растворов альбумина, глюкозы, манита, плазмы и других. После возобновления объема крови используют мочегонные препараты. Спазмы сосудов купируют новокаиновыми смесями.

    Неотложная помощь при острой почечной недостаточности в период развития второй фазы направлена на исключение симптоматики, поскольку ситуация осложняется анурией или олигурией. Лечение острой почечной недостаточности сконцентрировано на устранение последствий отравления организма. Предупреждаются и убираются все состояния, угрожающие жизни больному. Используются гипертонические растворы, витаминные препараты, противосудорожные лекарства и антибиотики.

    Эффективное лечение

    Медикаментозная терапия проводится в отделении реанимации, учитывая сложность процесса и причины. Острая почечная недостаточность не является первичным заболеванием, поэтому сначала восстанавливают кровоснабжение почек, устраняют потерю крови, улучшают работу сердца. После устранения первопричин понадобятся средства, действующие на восстановление функций почек:

    • антибиотик;
    • препарат для компенсации объема жидкости;
    • мочегонный препарат;
    • лекарства для поддержания сердечной деятельности;
    • лекарства, улучшающие кровоток;
    • промывание желудка (при отравлении).

    Синдром острой почечной недостаточности относится к состоянию с высоким летальным исходом. Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность выздороветь.

    Правильное питание

    Патофизиология ОПН (дефицит белка, водно-солевой баланс, жировой обмен) требует придерживаться специальной диетой. Диета при ОПН достаточно строгая, придерживаться ее сложно из-за большого количества ограничений. Но это один из самых эффективных способов остановить развитие патологии. Какие виды продуктов можно есть, а что нужно убрать из рациона питания? Основной алгоритм диетического питания состоит из уменьшения:

    • белка;
    • соли;
    • фосфора;
    • калия;
    • жидкости.

    Вторая важная задача диеты - обеспечение энергетической ценности. Упор делается на растительные жиры, поскольку белки запрещены. Для рациона питания отлично подходят каши: кукурузная крупа и рис. Разрешен прием небольшого количества вина. Важно стимулировать аппетит, для этого придерживаются следующих правил:

    • частые приемы пищи, небольшими порциями;
    • сначала отдавать предпочтение твердым продуктам, а только после - жидким;
    • до принятия еды и после пить не рекомендуется;
    • неприятный привкус в ротовой полости убирать при помощи лимона.

    Прогноз при ОПН

    В современной медицине достаточно возможностей для восстановления функциональности органа. Почки постепенно способны восстановить свою функциональность. Но почечная недостаточность - обострение, которое нередко приводит к летальному исходу. На прогноз влияет степень тяжести заболевания. При острой стадии развития процесса в 20 до 50% случаях лечение заболевания заканчивается смертью. Причины такого исхода:

    • сепсис;
    • нарушения нервной системы;
    • осложнения кровообращения.

    При своевременном обращении к врачу, не допустив осложнений, функции почек восстанавливаются в 90% всех случаев. Хронические процессы требуют постоянного контроля, но после введения в терапию процедур гемодиализа, трансплантации смертность людей с проблемами почек существенно снизилась.

    Профилактика

    С целью предотвращения ошибочных действий прописаны национальные рекомендации. Основная профилактика состоит в своевременном лечении заболеваний. Необходимое лечение предотвращает повреждение почек или делает его минимальным. Кроме этого, важно с осторожностью относиться к приему лекарств. Нельзя принимать медикаменты без контроля врачей. В зоне риска находятся люди с диабетом, гипертонией, клубочковым нефритом. Таким людям важно находиться под постоянным контролем врачей и проходит регулярно обследования.

Острое повреждение почек – это патология, которая связана с резким нарушением функции мочевыводящей системы в течение нескольких недель или за более короткий срок. Это приводит к накоплению в крови пациента продуктов метаболизма, содержащих азотистые соединения – такое состояние называется азотемией.

Повреждением почки может произойти в результате травмы, операции, различных заболеваний. В некоторых случаях наблюдается снижение функциональной активности органа вследствие наследственных патологий.

Классификация

Выделяют несколько вариантов острого почечного повреждения в зависимости от механизма развития:

  • преренальное – связано с нарушением кровоснабжения пораженного органа;
  • ренальное – возникает вследствие повреждения почечной ткани из-за воспалительных или других изменений. Такой вид повреждения почки называется также паренхиматозным, так как для него характерно нарушение структуры паренхимы органа;
  • постренальное – результат нарушения оттока мочи, связанного с патологиями мочевыводящих путей.

Причины

Рассмотрим, какие причины могут вызвать отдельные варианты острого почечного повреждения.

Преренальное ОПП

Этот вид заболевания развивается в случаях, когда есть недостаток кровоснабжения пораженной почки. Это может быть связано с уменьшением объема циркулирующей в сосудах крови. Способствовать снижению ОЦК могут следующие причины:

  • острая кровопотеря;
  • потеря жидкой части крови через ЖКТ из-за рвоты, кишечных инфекций, сопровождающихся диареей;
  • потеря через почки вследствие неправильного использования диуретиков, недостаточности коры надпочечников;
  • оттоку жидкости через ткани вследствие перитонита, обширных ожогов, травм, острого панкреатита.

Нарушение кровоснабжения почек может развиваться при остром нарушении сократительной способности сердца, когда падает объем крови, выбрасываемый за одно сердечное сокращение. Причиной для этого могут стать острый инфаркт миокарда, тяжелая аритмия, болезни клапанов, миокардиты, тромбоэмболия легочной артерии.


Воспалительные заболевания – частая причина острого повреждения почек

Вместе с этим важную роль в развитии почечного повреждения играет также тонус почечных сосудов, который может значительно снизиться при развитии таких состояний, как сепсис, передозировка антигипертензивных лекарственных средств, общий наркоз.

С другой стороны, причинным фактором также являются состояния, связанные с патологическим сокращением почечных артерий из-за гиперкальциемии (повышение уровня кальция в крови выше допустимых значений), использования препаратов норадреналина, циклоспорина, амфотерицина В, такролимуса.

Возможно развитие повреждения почек при нарушении проходимости почечных сосудов, что может быть вызвано окклюзией почечной артерии или вены. Чаще всего приводят к развитию такого состояния атеросклероз, системный васкулит, расслаивающая аневризма сосуда, тромбоз и эмболия. Также возможно сдавление сосуда извне.

Кроме сосудистых причин, этиологическим фактором в некоторых случаях бывают состояния, связанные с повышением вязкости крови, связанном с такими гематологическими патологиями, как множественная миелома, полицитемия и макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема).

Ренальное ОПП

Острое почечное повреждение такого типа чаще всего связано с патологиями мелких почечных артерий и клубочков, например, с гломерулонефритом, преэклампсией, системным васкулитом, склеродермией или красной волчанкой. Также паренхима органа может повреждаться при таких системных патологических состояниях, как диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, повышение уровня холестерина, когда образуются кристаллы, повреждающие функциональные элементы почечной ткани.

Преренальная форма заболевания может постепенно переходить в паренхиматозный вариант при длительном нарушении почечного кровотока, когда нарушается перфузия ткани органа. Повреждение происходит также при воздействии токсических веществ на клетки почки при введении рентгенконтрастных препаратов, циклоспорина, некоторых антибактериальных средств, при проведении химиотерапии онкологических заболеваний. Вместе с тем токсическое действие могут оказывать вещества, образующиеся в ходе метаболизма, например, миоглобин, моноклональные белки и др.

Поражение почечных клубочков возникает вследствие различных воспалительных заболеваний – острый пиелонефрит, цитомегаловирусная инфекция, кандидоз. Также возможно поражение при аллергических реакциях на такие лекарства, как бета-лактамные антибиотики, Рифампицин, мочегонные средства, Каптоприл, сульфаниламиды, НПВС, Триметоприм.

В некоторых случаях воспалительные изменения в паренхиме возникают при образовании гранулем (при саркоидозе) или инфильтрации тканей почки опухолевыми клетками – такое возможно при лейкемии и лимфоме. В редких случаях установить причину изменений не удается, тогда говорят об идиопатическом варианте паренхиматозного ОПП.

Также редко встречается состояние, связанное с образованием кристаллов в почечных канальцах. В твердую форму могут переходить такие вещества, как щавелевая кислота, Ацикловир (при парентеральном введении препарата), Метотрексат, Индинавир и антибиотики группы сульфаниламидов.


Мочекаменная болезнь - один из провоцирующих факторов

Наиболее редкие причины паренхиматозного ОПП – это острый кортикальный , вызванная приемом некачественных лекарств или БАДов, варфарин-индуцированная нефропатия, острая фосфатная нефропатия, состояние после удаления единственной почки или реакция отторжения пересаженного органа.

Постренальное ОПП

Как уже говорилось выше, этот вариант болезни связан с нарушением оттока мочи их почки, что может быть связано с патологиями мочевыводящих путей на различном уровне:

  1. В мочеточнике – наличие препятствия для оттока мочи. Это могут быть камни различного состава и этиологии, кровяные сгустки, сдавление мочеточника снаружи опухолью или забрюшинными фиброзными изменениями, при хирургических ошибках, когда был перевязан или пересечен мочеточник и др.
  2. Болезни мочевого пузыря, например, также наличие препятствия для оттока мочи вследствие обструкции выходного отверстия опухолью, камнем или кровяным сгустком. Также пассаж мочи может нарушаться при нейрогенном мочевом пузыре, когда нарушается нервная регуляция, отвечающая за сокращение и расслаблением мышечной стенки этого органа.
  3. Различные болезни предстательной железы – чаще всего это доброкачественная гиперплазия органа, но может быть и злокачественное новообразование.
  4. Патология мочеиспускательного канала – перекрытие просвета уретры инородным телом, камнем, травматическое нарушение целостности стенки.

Причин и механизмов развития острого поражения почек очень много, но, тем не менее, клиническая картина во всех случаях будет иметь схожие черты. Отличия будут заключаться в признаках, свойственной для сопутствующей или фоновой патологии. Далее мы подробно разберем, как проявляет себя это заболевание.

Симптоматика

Чаще всего острое повреждение почек проявляет себя такими симптомами, как общая слабость, снижение работоспособности, аппетита. Интоксикация, вызванная продуктами метаболизма, вызывает у пациента тошноту, рвоту, возможно нарушение сознания.


Тошнота - один из признаков патологического состояния

Наблюдается также уменьшение объема выделяемой мочи или полное ее отсутствие. Степень выраженность олигурии связана с патогенетическим вариантом заболевания. Например, при преренальной форме ОПП этот симптом может наблюдаться примерно в 50% случаев.

При постренальной ОПП, особенно если нарушение оттока мочи возникло в нижних отделах мочевыводящей системы, обычно отмечается анурия, то есть полное отсутствие диуреза. Ренальная форма отличается тем, что количество мочи в этом случае может оставаться нормальным или даже быть увеличенным.

В клинической картине выделяют четыре периода течения заболевания:

  1. Первый период (начальный) – продолжается несколько часов от начала воздействия повреждающего фактора до появления первых признаков повреждения паренхимы почки (чаще всего он продолжается не более суток).
  2. Период снижения диуреза – возникает только при некоторых вариантах заболевания, длительность его составляет примерно 2 недели.
  3. Период полиурии – после устранения действия повреждающего фактора происходит постепенное восстановление функции пораженного органа, что проявляет себя временным увеличением объема выделяемой мочи. Длительность данного периода зависит от того, как долго продолжались первые два. Чаще всего полиурия отмечается у пациентов в течение нескольких недель. Несмотря на то что повышение диуреза свидетельствует о восстановлении работоспособности почек, существует опасность обезвоживания организма, если больной не пьет достаточное количество жидкости.
  4. Период выздоровления – длится несколько месяцев до тех пор, пока не наступит полное .

В некоторых случаях, когда пациент не получает необходимого лечения, могут наблюдаться только первые два этапа развития болезни. Поэтому иногда острое повреждением почек может стать началом развития хронической почечной недостаточности.

Диагностика

Для постановки диагноза используют данные, полученные при расспросе пациента, сведения из анамнеза заболевания. В остальном диагностика основывается на проведении дополнительных методов исследования – лабораторных и инструментальных.


Для острого повреждения почек характерно нарушение водного баланса

Лабораторные методы исследования

В эту группу входит общий и биохимический анализ крови, а также анализ мочи. В анализах крови отмечают следующие изменения:

  1. Повышение уровня мочевины, креатинина – выраженность изменений зависит от степени повреждения почечной паренхимы и нарушения функции органа. Для ренального ОПП характерно повышение их уровня на 45-90 мкмоль/л за сутки. Об усилении катаболических процессов свидетельствует повышение уровня креатинина за сутки более чем на 175 мкмоль/л. Это может наблюдаться при синдроме длительного сдавления или септическом состоянии. Также может отмечаться ацидоз и выраженная гиперкалиемия. Скорость клубочковой фильтрации не является информативным показателем для оценки степени тяжести ОПП. Для оценки динамики состояния пациента проводят ежедневный контроль уровня креатинина в крови и объем диуреза.
  2. Повышение уровня калия – чаще всего связано со сниженным диурезом у пациента. Гиперкалиемия более 6,5 ммоль/л может быть опасной для жизни.
  3. Гиперфосфатемия и снижение уровня кальция – обычно возникают при повреждении поперечнополосатой мускулатуры (рабдомиолизе).
  4. Повышение КФК и миоглобина – также свидетельствуют о повреждении мышечной ткани, что может наблюдаться при синдроме длительного сдавления.
  5. Анемия – обычно сопровождается хроническую почечную недостаточность, может свидетельствовать об острой кровопотере.

В анализах мочи выявляют следующие изменения:

  • повышение удельного веса мочи более 1,025 г/мл – наблюдается при преренальной форме ОПП (ренальный вариант патологии отличается наличием изостенурии);
  • появление белка в моче, чаще всего это связано с воспалительными процессами в почечной ткани, например, при гломерулонефрите;
  • наличие различных аномальных элементов в мочевом осадке, часто по ним можно судить о причине заболевания.

Так, если в моче определяются канальцевые клетки, сформированные с цилиндры, можно предположить ОПП ренального типа. О гломерулонефрите свидетельствуют эритроциты или цилиндры, состоящие из этих клеток. Острый пиелонефрит проявляется лейкоцитурией, а наличие свежих эритроцитов говорит о постренальном характере патологии.

Кроме лабораторных методов для уточнения состояния пациента, используют различные инструментальные методы диагностики, например, ЭКГ.

Лечение

Прежде всего лечебные мероприятия направлены на устранение причины, вызвавшей поражение почечной ткани. Часто для выздоровления достаточно убрать такой фактор, например, отменить прием нефротоксичных лекарственных средств.

Пациенту следует контролировать водный баланс, для чего необходимо следить за объемом выпитой жидкости, регулярно взвешиваться. Также не менее один раз в день проводят контроль креатинина, и других показателей анализов крови. В тяжелых случаях болезни требуется проведение заместительной почечной терапии, которая заключается в очищении крови от накопившихся токсических продуктов метаболизма.


Гемодиализ проводится при тяжелом поражении почек

Таким образом, рекомендации по лечению ОПП прежде всего заключаются в создании условий для восстановления почечной функции. При соблюдении всех принципов терапии восстановить функциональное состояние почек удается у 95% пациентов.

Однако, возможен также и смертельный исход, если у больного отмечается наличие тяжелой сопутствующей патологии, если пациент пожилого возраста. Также повышен риск осложнений у детей.

Профилактика

Предупреждение развития острого повреждения почек заключается в своевременном лечении патологии, которая может привести к этому состоянию. Особенно важно вовремя проводить коррекцию заболеваний и состояний, которые могут привести к снижению объема циркулирующей крови.

У пациентов, которые имеют повышенный риск развития острого повреждения почек, следует регулярно (не менее одного раза в сутки) контролировать уровень диуреза и продуктов метаболизма в крови. Также таким больным следует с осторожностью назначать нефротоксические лекарственные средства, по возможности их лучше заменить на безопасные.

Острое повреждение почек (ОПП) по определению (KDIGO 2012) является клиническим синдромом, характеризующимся повышением концентрации креатинина в сыворотке на 0,3 мг / дл (26,5 ммоль / л) в течение 48 ч, или 1,5-кратным увеличением в течение последних 7 дней, или диурез <0,5 мл / кг / ч в течение 6 ч. Характеризуется широким спектром расстройств — от временного повышения концентрации биологических маркеров повреждения почек в тяжелых метаболических и клинических расстройств (острая почечная недостаточность — ОПП), требующих заместительной почечной терапии.

Классификация степени тяжести ОПП базируется на величине повышения концентрации креатинина в сыворотке и темпе почасового диуреза.

1. преренальной ОПП является результатом нарушения почечной перфузии. Причины:

  • 1) снижение эффективного объема циркулирующей крови (гиповолемия) — кровотечение, потеря жидкости через желудочно-кишечный тракт (рвота, диарея, хирургический дренаж), потеря жидкости через почки (диуретики, осмотический диурез при сахарном диабете, недостаточность надпочечников), потеря жидкости в третье пространство (острый панкреатит, перитонит, тяжелая травма, ожоги, тяжелая гипоальбуминемия);
  • 2) низкий сердечный выброс — заболевание сердечной мышцы, клапанов и перикарда, нарушения сердечного ритма, массивная тромбоэмболия легочной артерии, механическая вентиляция легких с положительным давлением;
  • 3) нарушение тонуса почечных и других сосудов — генерализованная вазодилатация (сепсис, артериальная гипотензия, вызванная антигипертензивными препаратами, включая ЛС, уменьшают постнагрузку сердца, общая анестезия), селективный спазм сосудов почек (гиперкальциемия, норадреналин, адреналин, циклоспорин, такролимус, амфотерицин В), цирроз печени с асцитом (гепаторенальный синдром);
  • 4) почечная гипоперфузия с нарушением ауторегуляции — ингибиторы циклооксигеназы (НПВП), ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА);
  • 5) синдром повышенной вязкости крови — множественная миелома, макроглобулинемии Вальденстрема, истинная полицитемия;
  • 6) окклюзия почечных сосудов (двусторонняя, или единственной почки) — окклюзия почечной артерии (вследствие атеросклероза, тромбоза, эмболии, расслаивающей аневризмы, системного васкулита), окклюзия почечной вены (вследствие тромбоза или внешнего сжатия).

2. Pенальне ОПП (паренхиматозная) является результатом повреждения почечных структур вследствие воспалительных и не воспалительных причин. Причины:

  • 1) пepвинне поражения клубочков и почечных микрососудов — гломерулонефрит, системный васкулит, тромботическая микроангиопатия (гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), эмболия кристаллами холестерина, ДВС, преэклампсия и эклампсия, злокачественная артериальная гипертензия, системная красная волчанка, системная склеродермия (склеродермическая почечный криз);
  • 2) острое повреждение почечных канальцев — нарушение почечной перфузии (длительное преренальной ОПП), экзогенные токсины (рентгенконтрастные препараты, циклоспорин, антибиотики [напр., Аминогликозиды], химиотерапевтические вещества [цисплатин], этиленгликоль, метанол, НПВП, ендогеннi токсины (миоглобин, гемоглобин, моноклональный белок [напр., при множественной миеломной болезни]);
  • 3) тубулоинтерстициальный нефрит — аллергический (β-лактамные антибиотики, сульфаниламиды, триметоприм, рифампицин, НПВП, диуретики, каптоприл, бактериальные инфекции (например., Острый пиелонефрит), вирусный (напр., Цитомегаловирус) или грибковый (кандидоз), инфильтрация опухолевыми клетками (лимфома, лейкоз), гранулемами (саркоидоз), идиопатический;
  • 4) обструкция почечных канальцев кристаллами (редко) — мочевая кислота, щавелевая кислота (метаболит этиленгликоля), ацикловир (особенно, при в / в введении), метотрексат, сульфаниламиды, индинавир;
  • 5) другие редкие причины — острый некроз коры почек, нефропатия после применения китайских трав, острая фосфатная нефропатия, варфаринoва нефропатия, удаление единственной почки;
  • 6) острое отторжение почечного трансплантата.

3. постренальной ОПП- является результатом обструкции мочевых путей (обструктивная нефропатия). Причины:

  • 1) непроходимость мочеточников или мочеточника единственной почки вследствие обструкции (камнями при нефролитиазе, сгустками крови, почечными сосочками), компрессия извне (опухолью, в результате забрюшинного фиброза), нарушение целостности мочеточника (ложная перевязка или перерезка во время хирургического вмешательства);
  • 2) болезни мочевого пузыря — нейрогенный мочевой пузырь, обструкция выхода из мочевого пузыря опухолью (рак мочевого пузыря), камнями, сгустками крови;
  • 3) заболевания предстательной железы — доброкачественная опухоль или рак;
  • 4) заболевания уретры — обструкция инородным телом или камнем, травма.

KЛИНИЧНA KAPTИНA ТA ТИПОВОЙ ТЕЧЕНИЕ

Обычно преобладают субъективные и объективные симптомы основного заболевания, которое является причиной ОПП. Общие симптомы выраженной почечной недостаточности — это слабость, потеря аппетита, тошнота и рвота. Олигурия / анурия возникает в ≈50% случаев ОПП обычно при преренальной ОПП, некрозе коры почки, двусторонний тромбоэмболии почечных артерий или тромбоэмболии артерии единственной почки, тромботичнiй микроангиопатии. Pенальне ОППможет сопровождаться нормальным или даже повышенным диурезом. При типичном течении ОПП можно выделить 4 периода:

  • 1) начальный — с начала действия вредного этиологического фактора к повреждению почек;продолжительность зависит от причины ОПП, как правило, в течение нескольких часов;
  • 2) олигурии / анурии — в ≈50% больных, обычно длится 10-14 дней;
  • 3) полиурии — после периода олигурии / анурии течение нескольких дней количество мочи резко возрастает. Продолжительность периода полиурии пропорционально продолжительности периода олигурии / анурии и может длиться до нескольких недель. В этом периоде может возникнуть дегидратация и потеря электролитов, особенно калия и кальция;
  • 4) выздоровление, т.е. полного восстановления функции почек, длится несколько месяцев.

У некоторых пациентов ОПП является началом хронического заболевания почек.

ДИАГНОЗ

Вспомогательные исследования

1. Исследование крови:

  • 1) повышение уровня креатинина и мочевины — темпы роста зависят от степени повреждения почек и скорости их образования, значительно повышенной в состоянии катаболизма. При почечной ОПП ежедневное повышение креатинина 44-88 ммоль / л (0,5-1,0 мг / дл). Суточное повышение креатинемии> 176 ммоль / л (2 мг / дл), указывает на усиление катаболизма и встречается при синдроме длительного сжатия и сепсисе; обычно тогда развиваются значительный ацидоз и гиперкалиемия.Оценивания СКФ с использованием формулы Кокрофта и Голта или MDRD непригодно. При оценке динамики ОПП наиболее важным является мониторинг ежедневных изменений креатинемии и диуреза;
  • 2) гиперкалиемия — как правило, появляется в случаях снижения диуреза. Может быть опасной для жизни (> 6,5 ммоль / л). Концентрацию калия нужно оценивать в контексте кислотно-щелочного баланса, так как ацидоз приводит к выходу К + из клеток;
  • 3) гипокальциемия и гиперфосфатемия — иногда значительны при синдроме длительного сжатия;
  • 4) гиперкальциемия при ОПП ассоциированном с онкологическими заболеваниями (напр., Миелома);
  • 5) гиперурикемия — может указывать на подагру или синдром распада опухоли;
  • 6) повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) и концентрации миоглобина — встречается при синдроме длительного сжатия, распаде мышц (напр., Вызванных статинами);
  • 7) газометрия артериальной крови — метаболический ацидоз;
  • 8) анемия — характерный признак ХПН, при ОПП может быть следствием гемолиза или потери крови;
  • 9) тромбоцитопения — развивается при гемолитико-уремического синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, ДВС-синдроме.

2. Исследование мочи:

1) относительная плотность мочи может составлять> 1,025 г / мл при преренальной ОПП; при почечной ОПП чаще развивается изостенурия;

2) протеинурия различной степени, особенно тогда, когда причиной является нефрит (гломерулонефрит или интерстициальный нефрит);

3) патологические компоненты осадка мочи могут указывать на причину ОПП:

  • а) измененные клетки эпителия почечных канальцев, а также составленные из них зернистые цилиндры и цилиндры коричневого цвета — при почечной ОПП;
  • б) диморфизм эритроцитов или выщелоченные эритроциты и эритроцитарные цилиндры — свидетельствуют о гломерулонефрит;
  • в) эозинофилия в моче и крови (требует специальной окраски пpeпapaту) — указывает на острый тубулоинтерстициальный нефрит
  • г) лейкоцитурия при положительных результатах микробиологического исследования мочи — может указывать на острый пиелонефрит;
  • д) свежие эритроциты и лейкоциты — могут появляться при постренальной ОПП.

3. ЭКГ: могут появиться признаки электролитных нарушений.

4. Визуализационные исследования: рутинно проводится УЗИ почек (при ОПП — почки обычно увеличены), РГ грудной клетки (может выявить застойные явления в легочном кровотока, жидкость в плевральных полостях); другие исследования в случае особых показаний.

5. Биопсия почки: выполняется только в случае неясного диагноза или при подозрении на гломерулонефрит, системный васкулит или острый интерстициальный нефрит, когда результат исследования может повлиять на дальнейшее лечение.

Диагностические критерии

ОПП диагностируется на основании:

1) быстрого нарастания креатинемии, т.е. на> 2,5 ммоль / л (0,3 мг / дл) в течение 48 ч или на ≥50% в течение последних 7 дней, или

2) снижение темпа диуреза <0,5 мл / кг массы тела в течение> 6 последующих часов (достаточно одного из этих критериев).

Диагностика причины ОПП базируется на детально собранном анамнезе, результатах объективного обследования и вспомогательных исследованиях.

Дифференциальный диагноз причин ОПП

Важное значение имеет дифференциальный диагноз между преренальной и ренальным ОПП, потому что во многих случаях быстрое улучшение почечной перфузии . Показатели, которые помогают при дифференциальном диагнозе. Ни один из них не пригоден, если ОПП наслаивается на уже существующую хроническую почечную недостаточность (ХПН);дифференцировки в таких случаях. Постренальной ОПП подтверждает застой мочи в почечных лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре, визуализирован с помощью УЗИ.

Избранные дифференциальные признаки преренальнoго и ренального острого повреждения почек (ОПП)
Преренальной ОПП Pенальне ОПП
объем суточного диуреза <400 разное
осмоляльность мочи (мОсм / кг Н 2 О) > 500 <400
относительная плотность мочи (г / мл) > 1,023 ≤1,012
отношение концентрации мочевины (мг / дл) в концентрации креатинина (мг / дл) в сыворотке > 20 <20
отношение концентрации креатинина в моче к концентрации креатинина в сыворотке > 40 <20
отношение концентрации мочевины в моче в концентрации мочевины в сыворотке > 20 <20
концентрация Na в моче (ммоль / л) a <20 > 40
фракционная экскреция фильтрата Na бы <1% > 2%
осадок мочи без патологии или прозрачные цилиндры эпителиальные клетки, гиалиновые или эпителиальные клетки цилиндры
a концентрация натрия в моче (нужно определять перед введением фуросемида)бы ФЕ Na (фракционная экскреция натрия) = [(концентрация Na в моче × концентрацию креатинина в сыворотке) / (концентрация Na в сыворотке × концентрацию креатинина в моче)] × 100%
Избранные дифференциальные признаки острого повреждения почек (ОПП) и хронической почечной недостаточности (ХПН)
ОПП ХПН
анамнез, указывает на хроническое заболевание почек ни так
размеры почек нормальные малые
динамика нарастания креатинемии высокая низкая
морфология крови в норме анемия
фосфорно-кальциевый обмен нарушения умеренной или средней интенсивности (в зависимости от этиологии ОПП) высокая концентрация фосфатов и повышение активности щелочной фосфатазы,радиологические признаки почечной остеодистрофии и / или кальцификации мягких тканей
глазное дно в основном, без изменений часто являются изменения, характерные для сахарного диабетаили хронической артериальной гипертензии

Лечение острого повреждения почек

Общие указания

  • 1. Нужно стремиться устранить причины ОПП и факторы, которые ухудшают функцию почек, особенно нефротоксические ЛС.
  • 2. Контролируйте водный баланс, проводя мониторинг диуреза и потребления жидкости, а также, когда это возможно, ежедневное взвешивание пациента.
  • 3. Часто контролируйте (как правило, не реже одного раза в сутки) концентрацию креатинина, мочевины, калия, натрия и кальция в сыворотке крови, общий анализ крови, нужно провести газометрию артериальной крови.
  • 4. Назначьте дозирования ЛС в соответствии со степенью почечной недостаточности (примечание: оценка СКФ обременена ошибкой).
  • 5. Назначьте соответствующее питание: содержание белка или аминокислот в диете — 0,6-1,0 г / кг массы тела / сутки у пациентов без значимого гиперкатаболической состояния, a 1,2 г / кг массы тела / сут (макс. 1, 7 г / кг массы тела / сутки) у больных с повышенным катаболизмом или леченных гемодиализом; основной источник энергии — углеводы (до 5 г глюкозы / кг / сутки); жиры 0,8-1,2 г / кг массы тела / сутки; макс. энергетическая стоимость 35 ккал / кг / сутки. Стандартные диеты подходят для большинства пациентов с ОПП без значимого гиперкатаболизма.

Этиотропная терапия

В некоторых ситуациях есть возможность остановить дальнейшее повреждение почек с помощью соответствующего этиотропного лечения.

1. преренальной ОПП: лечение шока и сердечной недостаточности. Раннее восстановление нормальной почечной перфузии может предотвратить переход преренальнoго ОПП в почечной ОПП и призвecты к нормализации функции почек в течение 1-3 дней. С целью повышения внутрисосудистого объема у пациентов без геморрагического шока используйте растворы кристаллоидов (а не коллоидов, учитывая их потенциальную нефротоксичность). В дегидратированных пациентов нельзя использовать диуретики, НПВС, ИАПФ и БРА.

2. почечной ОПП: лечение первичного заболевания почек.

3. постренальной ОПП: устранение препятствия оттоку мочи. При полиурии, которая обычно продолжается несколько дней после восстановления проходимости мочевых путей, важно пополнения воды и электролитов.

Заместительная терапия

Наиболее часто используемыми методами являются гемодиализ (ежедневный или раз в 2 дня), гемофильтрация и гемодиафильтрации (непрерывные методы лечения). Заместительную почечную терапию следует назначать в случае возникновения состояний, подлежащих модификации при таком лечении и основываясь на направлении изменений лабораторных показателей, а не опираясь на жестко определенные границы концентрации креатинина или мочевины в сыворотке.

Неотложные показания:

1) клинические — гипергидратация (отек легких), уремическая энцефалопатия (нарушение сознания, судороги), уремический перикардит, геморрагический диатез;

2) биохимические: стойка к лечению гиперкалиемия (концентрация калия в сыворотке> 6,5 ммоль / л), устойчивый к лечению метаболический ацидоз (рН артериальной крови <7,2; HCO 3 — артериальной крови <13 ммоль / л), устойчивы к лечения электролитные нарушения (гипонатриемия, гипернатриемия, гиперкальциемия, тяжелая гиперурикемия при синдроме распада опухоли).

Лечение осложнений ОПП

1. Гипергидратация: ограничение введения соли и воды и петлевой диуретик — фуросемид 40 мг в / в;при отсутствии диуретического эффекта — в в / в инфузии 200-300 мг (макс. 500 мг) в течение 30-60 мин. Если отсутствует диурез, не следует назначать следующие дозы диуретиков (петлевые диуретики в высоких дозах может привести к потере слуха), с целью удаления лишней воды нужно использовать гемофильтрации или диализ.

2. Гиперкалиемия.

3. Метаболический ацидоз: введите раствор натрия гидрокарбоната (NaHCO 3), особенно у пациентов с гиперкалиемией или концентрацией HCO 3 ~ <13 ммоль / л или рН <7,2 в артериальной крови. После введения NaHCO 3 может развиться гипокальциемия.

4. Гиперфосфатемия.

5. Анемия: переливание отмытых эритроцитов в случае тяжелой анемии. При ОПП использовать исключительно активаторов эритропоэза, обычно возникает резистентность к действию этих ЛС.

6. Геморрагический диатез: при кровотечениях:

1) десмопрессин (Октостим) 0,3 мкг / кг в в / в инфузии в течение 15-30 мин или п / к, или 3 мкг / кг интраназально, дозу можно повторить через 6 ч, действует коротко (часы);

2) криопреципитат 10 единиц в / в каждые 12-24 ч;

3) возможно природные етерификованi эстрогены (0,6 мг / кг в течение 5 дней, продолжительность действия до 2 нед.).

ПPOГНOЗ

Летальность при ОПП ≈50%, выше у больных пожилого возраста, с дыхательной или сердечной недостаточностью, а при полиорганной недостаточности> 80%. Большинство смертей в олигуричному (ануричному) периоде. Частые причины смерти: основное заболевание (повлекшее ОПП), гиперкалиемия, гипергидратация, ацидоз, инфекционные осложнения, кровотечение и передозировки ЛС. Почти у половины пациентов, переживших ОПП, возникает длительное нарушение функции почек, a ≈5% нуждаются в постоянном лечении диализом.

ПРОФИЛАКТИКА

1. Эффективно лечите заболевания, которое является причиной ОПП.

2. Вовремя и интенсивно лечите состояния, которые приводят к снижению эффективного объема циркулирующей крови.

3. Контролируйте диурез и периодически оценивайте функцию почек у пациентов с повышенным риском ОПП.

4. Будьте осторожными при назначении нефротоксических ЛС, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек.

5. Избегайте возникновения контраст-индуцированной нефропатии.

6. Избегайте ОПП, которое вызвано миоглобинурией (гидратация, ощелачивание мочи).

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

1. Контраст-индуцированная нефропатия: ОПП проявляется в течение 1-3 дней после введения рентгенконтрастного вещества. Диагноз основывается на раннем нарастании креатинемии (в течение 1-3 дней после введения контраста) и исключение преренальной ОПП, острого интерстициального нефрита, эмболии холестерином (встречается через несколько недель после артериографии) и тромбоэмболии почечных артерий. Профилактика:

  • 1) выявление лиц с повышенным риском (известные факторы риска: острые или хронические заболевания почек, сердечная недостаточность, сахарный диабет, артериальная гипертензия, пожилой возраст, снижение внутрисосудистого объема, гемодинамическая нестабильность, использование нефротоксических ЛС [НПВП, аминогликозидиы, амфотерицин В, петлевые диуретики в высоких дозах], использование значительного объема контрастных или гиперосмоляльных веществ);
  • 2) введение малейшей достаточного количества контрастного вещества с наименьшей осмоляльностью;
  • 3) гидратация 0,9% NaCl или NaHCO 3 (154 ммоль / л в 5% растворе глюкозы) в / в 1-1,5 мл / кг / ч в течение 3-6 ч до введения контрастного вещества и 6-12 ч после введение;
  • 4) пациентам с повышенным риском назначьте N-ацетилцистеин 600 мг 2 × в день перед исследованием, и 600 мг в день исследования. Если исследование проводится по экстренным показаниям у лиц с высоким риском контраст-индуцированной нефропатии → введите N-ацетилцистеин 150 мг / кг массы тела разведенного в 500 мл 0,9% NaCl в / в в течение 30 мин перед исследованием, и в 3 раза меньшей дозе в течение 4 ч после окончания исследования.

2. Острая фосфатных а нефропатия: повреждение почек после быстрого развития нефрокальцинозом вследствие приема препарата, содержащего фосфаты (чаще фосфат натрия) с целью приготовления кишечника к колоноскопии. Почечная недостаточность может возникнуть в течение нескольких дней после нагрузки фосфатами, ей часто предшествуют другие симптомы острой гиперфосфатемии и гипокальциемии (судороги, нарушение сознания, гипотензия). Также может развиваться медленно, в течение недель или месяцев. В биоптате почки подтверждаются признаки нефрокальцинозом, главным образом в почечных канальцах. Повреждение почек чаще необратимо.Факторами риска возникновения острой фосфатной нефропатии являются: пожилой возраст, существующая ХПН, дегидратация, высокая доза фосфатов. Профилактика: избегайте фосфатных препаратов (не используйте у пациентов с СКФ <60 мл / мин / 1,73 м 2), а если уж их используете, то помните о соответствующей гидратацию больного перед процедурой приготовления кишечника, во время ее и в промежутках ≥12 ч между дозами.

3. Варфарин в ва нефропатия: ОПП с резким повышением креатинемии у пациентов, принимающих варфарин, и в которых в течение последней недели произошло значительное увеличение протромбинового времени (МНИ> 3,0). Большинство описанных случаев составляют пациенты с ХБП.Факторы риска возникновения варфариновои нефропатии: преклонный возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания. Клинически проявляется как внезапное и обычно необратимое ухудшение функции почек без видимой причины. Гематурия отсутствует.

4. Синдром внутрибрюшного гипертензии (абдоминальный компартмент синдром) иногда является трудным для диагностики причиной ОПП. Возникает вследствие нарушениях кровоснабжения различных органов, включая почки, за повышенного давления в брюшной полости. Синдром возникает у пациентов с , опухолями брюшной полости, сепсисом, после хирургических операций, в т.ч. лапароскопических, политравмы и значительных опикax. Этот синдром следует заподозрить, если олигурия возникает у больного с кишечной непроходимостью и дыхательной недостаточностью. Диагноз подтверждает давление> 25 мм рт. ст. в мочевом пузыре (после введения катетера Фолея), что отражает давление в брюшной полости. Прежде всего следует избегать ятрогенного повышение внутрибрюшного давления в оперированных больных. При лечении рассмотрите вопрос о снижении внутрибрюшного давления путем открытия брюшной полости или пункции при напряженном асците.

5. гепаторенальный синдром.

6. Острый некроз коры почки (ГНКН): острый некроз коры почек с отделением ее части от мозгового слоя, является очень редким механизмом ОПП в общей популяции. Чаще случается во время беременности, как правило, в конце беременности вследствие случайной кровотечения или , реже — как осложнение внутриутробной гибели плода, сепсиса, преэклампсии или эмболии околоплодными водами. Наиболее вероятно, что триггером является внутрисосудистое свертывание или тяжелая ишемия почек. ГНКН проявляется резким снижением диуреза или анурией, часто — гематурией, болями в пояснице, гипотонией. Наличие триады симптомов — анурия, гематурия и боль в пояснице отличают ГНКН от других форм ОПП во время беременности. В острый период визуализационные исследования показывают гипоехогени (УЗИ) или гиподенсни (КТ) зоны в участках коры почек. Через 1-2 мес. на обзорной РГ видно кальцификаты в области коры почек. В ≤40% женщин происходит частичное восстановление функции почек, зато другие женщины требуют заместительной почечной терапии.