Целиакия (глютеновая энтеропатия). Глютеновая энтеропатия

ГЛЮТЕНОВАЯ БОЛЕЗНЬ (БОЛЕЗНЬ ГЛЮТЕНОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ГЛЮТЕНОВАЯ ЭНТЕРОПАТИЯ) связана с непереносимостью глютена, одного из основных частей белка злаковых растений (пшеницы, овса, ржи). Она обусловлена врожденным или приобретенным дефицитом ферментов кишечного сока, разрушающих глютен. Дике и соавт., Вейерс и Камер во время фашистской оккупации Голландии наблюдали, что у детей, больных целиакией, вследствие недостаточности питания наступало значительное улучшение. Эти данные подтвердили в дальнейшем Андерсон, Шелдон и другие авторы. Установлено, что у детей, страдающих поносами, после исключения из пищевого рациона продуктов пшеницы и других зерновых культур быстро улучшаются аппетит, рост, исчезает анемия. Если больные опять включают в рацион продукты из пшеницы и ржи, поносы появляются снова. Признаки энтеропатии возникали, если больным давали по 1 г в день глютена или глиадина. Вейерс и Камер установили, что у детей, которые питались фруктами, особенно бананами, не содержащими глютен, стеаторен не было и развитие их шло правильно. Эффект от такого питания не достигнут у больных тропической спру в тех случаях, когда заболевание связывалось с витаминной недостаточностью, влиянием инфекции и длительным применением растительной пищи. Глютен состоит из Фракций - глютеновой и глиадиновой. Считается, что функция тонкого кишечника нарушается под влиянием глиадиновой фракции глютена.

Патогенез заболевания сложен и изучен недостаточно. По мнению исследователей, ведущее значение имеет дефицит в кишечном соке аминопептидазы, разрушающей глиадин до водно-растворимой пептидной фракции. Эта фракция растительного белка оказывает на слизистую оболочку кишки повреждающее действие. Слизистая оболочка тонкой кишки свиньи содержит фермент глиадинамидазу, расщепляющий глютен. Слизистая оболочка тонкой кишки человека, больного глютеновой болезнью, такого фермента не содержит.

Установлено также, что глютен способен вызывать аллергическую реакцию. Иммунологические реакции приводят к воспалительным изменениям в тонком кишечнике. Крайней степенью гиперсенсибилизации является глютеновый шок. Обнаружены также в крови больного глютеновой болезнью глютенсвязывающие антитела. Глиадинотолерантный тест положительный. У больных с выраженными симптомами болезни титр антител к глиадину высокий и он снижается, если больные получают диету с исключением глютена. Кишечная стенка инфильтрирована плазматическими клетками. В ней высокая концентрация иммуноглобулина А. Иммуноглобулины также обнаружены в секрете проксимального отдела тонкой кишки и в каловых массах.

Патологоанатомические изменения при глютеновой болезни - это тяжелое истощение больного, имеют место признаки нарушения водного обмена. Слизистая оболочка тонкой кишки атрофирована, ее ворсинки исчезают. В слизистой оболочке и подслизистом слое обнаруживается выраженная клеточная инфильтрация. Наиболее тяжелые изменения выявляются в проксимальной части тонкой кишки.

Клиническая картина складывается из поносов с полифекалией и стеатореей, явлений метеоризма, синдрома нарушенного всасывания - расстройства обменных процессов, особенно выраженного нарушения водного и электролитного обмена, истощения, признаков гиповитаминоза. В результате нарушения всасывания аминокислот развивается гипопротеинемия. Ткани обедневают глнкогеном. Снижается содержание в крови холестерина и липопротеидов. Отмечается недостаток в организме витаминов, наибольшее значение приобретает дефицит витаминов В 12 , что приводит к выраженному нарушению эритропоэза и появлению признаков мегалобластной анемии. Дефицит витамина B 1 способствует развитию признаков полиневрита. В далеко зашедших случаях болезни возникают нарушения психики. У детей наблюдается отставание в росте и развитии.

Диагноз основывается на клинических признаках - поносах, нарушении обменных процессов. Важнейшим признаком глютеновой болезни является чувствительность больного к продуктам из ржи, пшеницы, овса и другим, содержащим глютен (к хлебу, крупяным и мучным изделиям). Исключение из пищи мучных и крупяных продуктов вызывает прекращение поносов. Косвенные данные - показатели глиадинотолерантного теста. Больному дается глиадин из расчета 350 мг на 1 кг массы, и исследуется изменение содержания в крови глутамина. При глютеновой болезни уровень глутамина в крови значительно повышается.

Выполняются копрологические и бактериологические исследования , чтобы исключить протозойную и бактериальную природу заболевания.

Лечение глютеновой болезни осуществляется прежде всего диетическим методом. Аглютеновая диета применяется длительный срок, она обеспечивает значительное улучшение состояния больного. Диета должна быть полноценной по химическому составу, щадящей в механическом и химическом отношении для желудочно-кишечного тракта. В начале лечения целесообразно использовать плазму, гемодез, полидез, аминокровин для быстрого улучшения химического состава крови. Так как всасывание в кишечнике нарушено, основные лекарственные средства (феррум-лек, антибиотики, витамин В 12 , витамин B 1) применяются парентерально. Если функция тонкого кишечника улучшается, препараты железа, поливитаминные средства используются внутрь. Целесообразно использовать средства, содержащие пищеварительные ферменты,- дигестал, панзинорм.

Прогноз при глютеновой болезни зависит от того, в какой мере удается осуществить диетическое лечение. При приобретенной форме болезни компенсация функции тонкого кишечника наступает под влиянием лечения быстрее, чем при врожденной форме, которая протекает, как правило, более тяжело.

Целиакия – заболевание тонкого кишечника, при котором нарушается его нормальное функционирование. Характеризуется непереносимостью белка глютена, в связи с чем вторым ее названием является глютеновая энтеропатия. Данное заболевание встречается крайне редко, по статистике чаще у женщин. При этом им сложнее забеременеть и выносить ребенка без осложнений. В основном в острой форме страдают дети, у взрослых симптоматика не так ярко выражена, так как они длительное время осуществляют лечение . Болезнь проявляется только, когда больной употребляет в пищу продукты, содержащие глютен. Диета помогает устранить приносящую дискомфорт симптоматику.

Этиология

Причины заболевания могут быть врожденные (генетические) или приобретенные. Генетическая предрасположенность подтверждена наличием подобного заболевания у 10% родственников больных целиакией . К факторам, создающим
предпосылки к возникновению недуга при приобретенном типе, являются:

• наличие болезни у близких родственников;
• синдром Дауна;
• поражение щитовидной железы или ее части;
• сахарный диабет;
• гепатит с активным периодом от 6 месяцев;
• наличие большого числа лимфоцитов в толстой кишке;
• инфекции в кишечнике;
• последствия после операции;
• употребление большого числа мучного и каш, содержащих глютен;
• длительные сильные стрессы.

Глютеновая энтеропатия симптомы

Признаки глютеновой энтеропатии могут быть единичными или выражаться группами, зависит от формы болезни. У взрослых дает о себе знать такими проблемами в ЖКТ как:

• сильный понос – кал пенистый, серый;
• большие объемы испражнений;
• слизь и жир в каловых массах;
• сильное вздутие живота;
• метеоризм;
• сильная боль в животе после приема пищи;
• нарушение аппетита в сторону уменьшения;
• рвота после приема молочных продуктов.

Атипичные симптомы , вызываемые глютеновой энтеропатией :

• низкий рост;
• снижение плотности костей, увеличение риска переломов;
• боль в костях и мышцах;
• поврежденная эмаль зубов;
• постоянная жажда;
• снижение веса;
• бледный оттенок кожи.

Заболевание у детей имеет другие симптомы. При возрасте не более двух лет появляются:

• частые хождения «по большому» — кал вонючий, его много;
• отсутствие в увеличении веса, сильное похудение;
• отсутствие роста, замедление развития зубов;
• задержки в общем развитии;
• сильное вздутие живота и рвота.

Если лечение отсутствует, то сильнее всего признаки проявляются в возрасте от 2 лет до полового созревания:

• чередование диареи и запоров;
• уменьшение массы тела;
• насморк или сыпь аллергической природы;
• усталость, слабость, невнимательность;
• бледная кожа.

Терапия

Диета – эффективное лечение целиакии. Необходимо избегать продуктов с содержанием глютена (хлеб и любые изделия из пшеничной, овсяной, ячменной и ржаной муки, макароны, манная каша). Такое лечение необходимо соблюдать на протяжении всей жизни. Измененный рацион питания в большинстве случаев приводит к стиханию симптомов и восстановлению нормального функционирования ЖКТ. Заметные результаты видны через 3-6 месяцев. Иногда требуется введение лекарств, минующих кишечник, употребление препаратов железа и фолиевой кислоты, кальция, поливитаминов. Если диета не приносит положительных результатов, то выписывают гормональные препараты в течение 2 месяцев как противовоспалительное средство.

Если лечение с исключением продуктов с глютеном не помогает в течение нескольких месяцев, то это указывает на наличие болезни Аддисона, язвенного еюнита, лимфомы тонкого кишечника, лямблиоза или недостатка минеральных веществ. Тогда гормональную терапию увеличивают до 3 месяцев и после проводят биопсию.

В последнее время большое распространение получила болезнь, называемая целиакией, или глютеновой энтеропатией. Представляет она собой реакцию организма человека на употребление глютена. Это иммунозависимое заболевание слизистой оболочки тонкой кишки. Страдают патологией люди с врожденной чувствительностью к глютену. Последний содержится в таких злаковых культурах, как рожь, пшеница, ячмень. Поэтому рекомендуется их исключить из рациона.

Употребление глютена провоцирует неадекватную реакцию фрагмента иммунной системы, который расположен в тонкой кишке. Постепенно это формирует воспалительный процесс, повреждающий оболочку органа. Через некоторое время организм начинает испытывать недостаток питательных веществ, которые нужны ему для нормального функционирования. По этой причине страдают кости, печень, поджелудочная, мозг и прочие органы. Повреждение тонкого кишечника приводит к вздутию живота, потере веса и поносу.

Что собой представляет глютеновая энтеропатия

Глютеновая энтеропатия (другое название - «целиакия») - хроническая патология, нарушающая функционирование тонкого кишечника. Обычно ее симптоматика ярко себя проявляет в детском возрасте. Чем человек старше, тем меньше заметны признаки этой болезни. Патология хорошо обнаруживает себя, если заболевший ест пищу, содержащую много глютена.

Таким людям следует полностью исключить из рациона пшеницу, рожь, овес, ячмень, так как они опасны для здоровья и жизни. Через полгода после того, как больной перестанет употреблять в пищу эти злаковые культуры, восстановится полноценное функционирование тонкой кишки.

Благодаря современным диагностическим методикам имеется возможность лучше изучить эту патологию. Раньше некоторые ее формы врачи принимали за проявления других недугов желудочно-кишечного тракта. После того как человеку будет поставлен окончательный диагноз «целиакия», ему придется соблюдать жесткую диету до конца жизни. Глютеновой энтеропатии присущи очень неприятные симптомы: диарея, чрезмерное газоиспускание, сильное похудение.

Эта болезнь встречается редко. Чаще ей подвержены женщины, у мужчин патология диагностируется в два раза реже. Пациенткам с таким диагнозом сложно зачать малыша, а беременность протекает с осложнениями. Существует высокая вероятность, что ребенок родится со скрытой формой целиакии.

Формы заболевания

Целиакия бывает пяти различных форм классического течения:

• Типичная – начинает развиваться в детском возрасте. Встречается у 38% заболевших. Характеризуется стеатореей, диареей, нарушением обмена веществ, анемией. Преобладает симптоматика ЖКТ - понос, снижение веса, слизистый кал, вздутие живота, организм плохо перерабатывает молочные продукты.
• Атипичная – характеризуется внекишечными манифестациями в виде геморрагического синдрома, полиартралгии, нарушением работы эндокринной и других систем. Встречается у 35% заболевших. Симптоматика включает снижение гемоглобина, вследствие чего наблюдается слабость, бледность кожи, вялость, усталость, снижение активности. Также наблюдаются боли в костях, и повышенная склонность к появлению кровоподтеков по всему телу.
• Латентная – обычно начинает проявляться во взрослом возрасте. Протекает так же, как и типичная форма. Встречается в 14% случаев. Симптомы обычно отсутствуют. Выявляется положительными анализами на целиакию.
• Рефракторная (торпидная) – протекает очень тяжело, положительный эффект от терапии минимален, а иногда вообще отсутствует. Помогают циклоспорин и кортикостероиды. Эта форма встречается у 13% пациентов. Характерные проявления - слизистый понос, вздутие живота и снижение веса, отсутствие эффекта от диет, организм не переносит молочные продукты.
• Скрытая (бессимптомная) – характеризуется повышенным количеством межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ). Из симптомов очень редко наблюдаются понос и вздутие живота.

Глютен – что это и чем опасен

Глютен - сложный белок. Его задача – сбор и склейка в одну группу прочих белков. Содержится в пшенице, ржи, ячмени, овсе. В чистом виде у него отсутствует вкус, сам глютен серого цвета. Он функционирует как концентрат, придающий продуктам эластичность. Поэтому его в искусственном виде (модифицированный пищевой крахмал) иногда добавляют в них. К примеру, в мясные полуфабрикаты, молочные продукты, йогурты, различные соусы (соевый, майонез, кетчуп и т. д.). Они приобретают нежный вкус благодаря клейковине.

Сегодня глютеновой энтеропатией страдает примерно 1% населения планеты. Иммунная система больных воспринимает глютен как опасный элемент и пытается с ним бороться. Глютеновую диету тут использовать нельзя, потому что опасность патологии заключается в точечных ударах в сторону этого белка, поражении желудочных тканей, пищеварительного тракта, головного мозга.

Причины возникновения и проявления целиакии

Иногда эту болезнь путают с аллергией на глютен. Однако симптоматика у патологий разная, как и процесс развития. Целиакия – болезнь многофакторная, повреждающая ворсинки тонкой кишки. Запускает механизм заболевания употребление белка. Он заставляет иммунную систему атаковать кишечник, в котором присутствует клейковина.

Патология выражена как нарушенным всасыванием, так и атрофическими изменениями слизистой кишечника. Болезнью страдают представители любой расы, разного возраста, часто она появляется уже в детстве, а может возникнуть и у людей пенсионного возраста.

Протекает следующими стадиями:

• нулевая (преинфильтративная) – какие-либо изменения в тонкой кишке отсутствуют;
• первая стадия (инфильтративная) – появилось много внутриэпителиальных лимфоцитов;
• вторая стадия (гиперпластическая) – углубляются кишечные крипты, ворсинки сохраняют свою высоту;
• третья стадия (деструктивная) – обратимая атрофия ворсинок, сперва частичная, далее тотальная;
• четвертая стадия (атрофическая) – уже необратимое изменение эпителия кишечника, может развиться онкология.

Поражение тонкой кишки при данной патологии осуществляется под воздействием глютена. Как уже указано выше, этот белок содержится в злаках. Он состоит из глютенина, глобулина, проламина, альбумина. Кишечник атакует проламин, который содержится в злаках в разном количестве. Меньше его в кукурузе, ячмене, овсе.

Главный фактор развития целиакии – генетическая предрасположенность. У таких людей при контакте белка с кишкой начинают вырабатываться антитела. Далее развивается воспаление, которое постепенно приводит к атрофии слизистой тонкого кишечника.

До сих пор точная причина, почему у некоторых пациентов появляется целиакия, неизвестна.

Но врачи проследили определенную связь с некоторыми патологическими состояниями:

• аллергия – сенсибилизация к пептиду, глиадину, что может привести к образованию антигенов;
• наследственность (генетическая) – характеризуется нарушением расщепления глютена;
• аденовирус – обеспечивает чрезмерную чувствительность кишки к белку.

Иногда причиной возникновения глютеновой энтеропатии становятся такие патологии, как диабет первого типа, все виды , лимфоцитарный .

Симптоматика целиакии у взрослых и детей

Патология связана с поражением слизистой кишки и образует атрофию.

Взрослые отмечают следующие симптомы:

• анемия и сброс веса без определенной причины;
• понос, боль в животе;
• раздражительность, тревожное состояние, резкие перепады настроения;
• бесплодие, выкидыши;
• хроническая усталость, чрезмерная потливость, нехватка воздуха, слабость, головные боли;
• психические отклонения - разговоры с самим собой, нетипичное поведение для психически здорового человека, депрессивное состояние, эпилепсия;
• кариес;
• боль в суставах и мышцах - в тяжелых случаях может развиться атропатия, остеопороз, случаются переломы;
• отсутствие аппетита, боли после еды, тошнота и рвота после употребления молочных продуктов;
• кровоизлияния, в том числе кишечные, опасность развития лимфомы;
• жажда, у четверти больных появляется диабет первой степени.

У малышей патология выражается более яркими симптомами. В большинстве случаев выделяются признаки поражения ЖКТ.

Симптомы целиакии у детей до 2 лет:

• зловонный понос (в больших количествах) желтого и серого цвета;
• рвота с тошнотой;
• малыш не прибавляет в весе, иногда появляется анорексия;
• тремор рук и ног, психомоторное возбуждение;
• метеоризм, вздутие живота.

Симптомы у детей постарше:

• анемия;
• ненормальный стул - понос чередуется с запорами;
• небольшой вес;
• отсутствие аппетита, чередующееся с ощущением постоянного голода;
• аутизм;
• алопеция;
• аллергия (в любом виде);
• остеопороз.

А теперь более подробная клиническая картина. Главные признаки патологии – стеаторея, диарея, резкий сброс веса, синдром мальабсорбции. Энтеропатия у малышей начинает проявляться примерно с 10-месячного возраста. Наблюдается диарея с большим количеством жира, масса тела понижается, ребенок отстает в росте от сверстников.

У взрослых людей появление симптоматики данной патологии провоцируется перенесенными хирургическими операциями, попаданием в организм инфекции, беременностью. Больные замечают склонность к сонливости, понижение работоспособности, метеоризм, неустойчивый стул, постоянное урчание в животе, отрыжку.

Стул жидкий, пенистый, достаточно частый, с остатками пищи, которая не была переварена – от 5 раз в сутки и больше. Если понос продолжается долго, возникает обезвоживание организма: кожа и слизистые оболочки становятся сухими.

У пожилых пациентов наблюдаются болевые ощущения в мышцах и костях. Синдром мальабсорбции развивается, что способствует появлению расстройств гомеостаза. У представительниц прекрасного пола в большинстве случаев симптомы целиакии начинают проявлять в 30-40 лет, у мужчин – после 40-50.

Осложнения

Если целиакию не лечить, велика вероятность появления осложнений.

Самые распространенные из них:

• невропатия;
• малигнизация;
• хронический колит.

У заболевших энтеропатией рак и лимфома развиваются гораздо чаще. Больному нужно наблюдать за своим состоянием и лабораторными показателями. Если они необоснованно ухудшаются, и антиглютеновая диета не помогает, то это может указывать, что в организме начал развиваться злокачественный процесс.

Хронический колит проявляется образованием язв в кишечнике. Часто они кровоточат. А невропатия выражает себя онемением, слабостью, покалыванием в ногах. Нервные волокна рук поражаются редко. Чаще страдают мозговые клетки.

Общие осложнения:

• Бесплодие (как женское, так и мужское).
• Истощение организма. Появляется из-за неполноценного питания. Повреждение тонкой кишки способствует плохому всасыванию полезных микроэлементов, а их недостаток вызывает потерю веса и анемию у взрослых. У детей же тормозит развитие как физическое, так и умственное.
• Непереносимость лактозы. Патология тонкой кишки вызывает боль в животе, понос после употребления молочных продуктов, в которых содержится лактоза, в том числе если они не содержат глютен. Однако после курса диеты кишечник заживает, и непереносимость лактозы иногда проходит, но это бывает не всегда и не у всех. Доктора стараются не делать прогнозов по этому поводу, потому что многие люди продолжают испытывать проблемы с молочными продуктами и после завершения курса терапии глютеновой энтеролпатии.
• Онкология. С целиакией борются посредством диеты, которая строится на основе отказа от продуктов, содержащих глютен. Если ее не придерживаться и не следовать прочим указаниям докторов, то риск развития онкологии значительно повышается.

Недостаточное количество витамина D в организме в сочетании с малым количеством сахара способствует понижению плотности костей, которые становятся ломкими. У 30% страдающих глютеновой болезнью селезенка уменьшается в размерах, а у 70% отмечается артериальная гипотензия.

Какой врач занимается лечением целиакии

Данной патологией занимается гастроэнтеролог. Чтобы подобрать правильную терапию, доктор должен исключить симптоматику других патологий, которая похожа на проявления целиакии.

Диагностика

Симптоматика многообразна, поэтому требует проведения большого количества исследований. В большинстве случаев болезнь возникает из-за генетической предрасположенности. Нужно выяснить анамнез непереносимости глютена. Основной метод диагностики глютеновой энтеропатии – серологический.

Чтобы уверено поставить диагноз «целиакия», врач должен ознакомиться с жалобами пациента и сравнить их с данными проведенной диагностики.

На наличие патологии указывают:

• ОАК, ОАМ (общие анализы крови и мочи) – выявляют наличие анемии;
• анамнез – жалобы пациента;
• биохимия – анализ на содержание в организме жиров, холестерина, микроэлементов;
• внешний вид – проблемы с весом, ростом, цвет кожи, кровоподтеки и т. д.;
• копрология – анализ на наличие кислот в кале;
• УЗИ брюшной полости;
• биопсия тонкого кишечника – выявляется и оценивается степень атрофии;
• рентген – выявляется остеопороз, дискинезия;
• эндоскопия – определяет поражение ворсинок слизистой тонкого кишечника.

Первоначально доктор выясняет, когда появились первые симптомы и осматривает пациента. Далее проводятся анализы мочи, кала и крови. И завершается диагностика инструментальными методами.

Терапия целиакии

Состоит из приема лекарств и соблюдения диеты.

Медикаментозное лечение включает в себя:

• терапию анемии – средства, содержащие железо, фолиевая кислота;
• прием поливитаминов;
• использование средств от поноса;
• восстановление плотности костей – насыщение организма кальцием;
• прием антигистаминов и иммунокорректоров;
• питательные растворы и кортикостероиды (используются только в очень тяжелых случаях).

Дальнейшее лечение глютеновой энтеропатии – диета. Если же от нее не будет нужного эффекта, гастроэнтеролог назначит гормональные препараты, которые нужно будет принимать примерно 2-3 месяца.

Безглютеновая диета и примерное меню

При целиакии чувствительность к глютену постоянна и не снижается. Поэтому с таким диагнозом рекомендована безглютеновая диета. Причем желательно, чтобы она соблюдалась пожизненно.

Для безглютеновой диеты подходят почти все крупы, маниока, бобовые зерновые. Крахмал можно использовать только из кассавы. Мука делается из орехов. Для диеты подходит соя, тапиока, трава индийского риса и некоторые другие продукты. Овощи используются свежие, замороженные и консервированные.

Во время диеты можно есть любые фрукты и делать из них соки. Разрешены молоко, творог, сыр и натуральные йогурты. Из мяса используются только тушки птицы. Можно включать в меню соевые бобы, сыр тофу и арахисовое масло. Из жиров берутся маргарин, сало, разрыхлители, растительное и сливочное масла.

Позавтракать можно кукурузными или рисовыми хлебцами с медом. Дополнительно съесть творог и кашу из гречи. На обед приготовить запеченную рыбу, суп-пюре из брокколи. Добавить легкую закуску в виде салатных листьев с оливковым маслом. Для ужина подойдут запеченные или тушеные овощи и блины из гречневой муки. Напитки, содержащие кофеин, заменяются на зеленый чай, соки или просто большое количество воды.

Если постоянно придерживаться безглютеновой диеты, то болезнь начнет отступать, а организм - работать в полную силу. Правильный рацион помогает предотвратить воспаление кишечника, уменьшается риск осложнений - опухолей, эпилепсии, депрессии и т. д. Но если болезнь уже находится в запущенной стадии, диета поможет только сдержать проявление симптомов. В этом случае необходимо медикаментозное лечение, подавляющее иммунитет.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении целиакии и правильном лечении прогноз будет благоприятным. Например, диета дает хороший эффект уже через 2 недели. Но кишечник восстанавливается на микроскопическом уровне только через 2-3 года. Продолжительности жизни больного ничего не грозит, но ему придется придерживаться пожизненной диеты.

Что касается профилактики, то ее как таковой не существует.

• здоровый образ жизни;
• регулярные осмотры у врача;
• сбалансированный рацион.

Все люди с диагнозом «энтеропатия» должны находиться на строгом учете у врача и регулярно обследоваться. Патология коварна, и следить за ее протеканием просто необходимо. Иначе могут возникнуть необратимые последствия, которых можно избежать, уделяя больше времени своему здоровью и не забывая о диете.

Глютеновая энтеропатия (болезнь) - нарушение структуры слизистой оболочки тонкого кишечника с атрофией ворсинок, приводящее к выраженному синдрому мальабсорбции. При исключении из пищи глютен-содержащих злаков (пшеница, ячмень, рожь) симптомы заболевания исчезают.

Обычно болезнь проявляется потерей веса , слабостью, диарей с выраженной стеатореей в раннем детстве, сразу после введения в рацион злаков. Заболевание может встречаться и в более позднем детском или взрослом возрасте, но с менее выраженными симптомами. Установлению диагноза способствуют симптомы недостаточного физического развития и позднее наступление менархе.

Реже встречают утолщение концевых фаланг пальцев , склонность к патологическому образованию кровоподтеков из-за недостаточного всасывания витамина К, железо- и/или фолиеводефицитную анемию, остеомаляцию, проксимальную миопатию и гипокальциемию. При гематологическом обследовании обнаруживают диморфную анемию даже при нормальной величине среднего объема эритроцитов и тельца Хауэлла-Жолли - из-за атрофии селезенки при длительном течении заболевания.

Наиболее специфичный и доступный диагностический маркер - циркулирующие эндомизиальные антитела к тканевой трансглутаминазе (чувствительность и специфичность >95%), для определения которых уже создана стандартная диагностическая методика. Диагностическая значимость рентгеноконтрастных исследований невелика, однако, если их проводят, то при мальабсорбции на рентгеновском снимке пассажа бария можно обнаружить расширение просвета кишки, шероховатые утолщенные складки, узловатую слизистую оболочку с осаждением и скоплением хлопьев бария.

С помощью компьютерной томографии ставят диагноз «умеренная лимфоаденопатия ». Диагноз остеомаляции подтверждают при помощи денситометрии (иногда с биопсией). На рентгенограммах остеомаляции, такие, как зоны просветления Лоозера, в настоящее время встречаются редко.

Для постановки окончательного диагноза необходимо гистологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки или положительный эффект от безглютеновой диеты. Необходимый для этого материал получают из дистальной части двенадцатиперстной кишки при биопсии во время эндоскопического исследования.

Однако атрофия ворсинок встречается и при дуодените, когда необходима стандартная биопсия тощей кишки. Для этого используют энтероскоп или мало применяемую в наши дни биопсию слизистой оболочки при помощи капсулы Кросби или Уотсона. Капсулу уже не вводят перорально, а помещают в просвет стандартного диагностического эндоскопа, проходят им в двенадцатиперстную кишку.

При дальнейшем продвижении капсула выталкивается вперед, а затем втягивается назад, таким образом доставая образцы для биопсии. При эндоскопии обычно видят гладкую расширенную кишку с видимыми подслизистыми сосудами; аномалии строения ворсинок обнаруживают при помощи хромоскопии.

Почти всегда при нелеченой глютеновой болезни с помощью биопсии обнаруживают гладкую слизистую оболочку, что неудачно называют «субтотальной» атрофией ворсинок. Наиболее выраженные изменения наблюдают в проксимальной части; в терминальном отрезке подвздошной кишки ворсинки сохранны. Слизистая оболочка часто утолщена в результате гиперплазии крипт. Энтероциты патологические, расплющенные, кубовидные, ядра неправильной формы, значительно возрастает число интраэпителиальных лимфоцитов.

В криптах увеличивается количество плазматических клеток и, незначительно, - клеток Панета. С помощью сканирующей электронной микроскопии определяют значительные отклонения от нормы.

При лечении наступает выраженное клиническое улучшение, но эффективность лечебного воздействия на клеточном уровне лучше всего оценивать по внешнему виду ворсинок. При незначительном улучшении необходим морфометрический анализ высоты ворсинок и подсчет количества интраэпителиальных лимфоцитов.

При глютеновой энтеропатии увеличивается заболеваемость кишечной , раком тонкой кишки и пищевода. При одновременном наличии лимфомы и глютеновой энтеропатии в диагнозе можно ошибиться. Проявления глютенового синдрома маскируют лимфому, саму по себе приводящую к атрофии ворсинок. Это необходимо иметь в виду, обследуя пациентов средних лет без указаний на целиакию в анамнезе.

Пациентам с глютеновой болезнью рекомендуют пожизненное соблюдение строгой безглютеновой диеты, поскольку вероятно, что это снижает риск возникновения лимфомы, рака желудка и тонкой кишки до стандартных величин. Это особенно значимо при лечении подростков, так как в юности непереносимость глютена значительно уменьшается или пропадает, что побуждает больных вернуться к обычному питанию.

Несмотря на отсутствие специфических клинических признаков, патогномоничных для глютеновой энтеропатии, необходимо учитывать все перечисленные симптомы, анализ которых в совокупности с данными других методов исследования и результатами лечения позволит правильно поставить диагноз.

Лабораторные признаки целиакии, как и клинические, различны в зависимости от обширности и тяжести поражения кишечника и также неспецифичны.

Лабораторные и инструментальные данные

1. Общий анализ крови: гипохромная железодефицитная или В 12 -дефицитная макроцитарная гиперхромная анемия.
2. Биохимический анализ крови: снижение содержания в крови общего белка и альбумина, протромбина, железа, натрия, хлоридов, глюкозы, кальция, магния, возможно небольшое увеличение содержания билирубина. При глютеновой энтеропатии ряд органов и систем вовлекается в патологический процесс, в связи с этим многие биохимические показатели отклоняются от нормы. При тяжелой диарее отмечено обеднение организма электролитами с понижением содержания в сыворотке крови натрия, калия, хлоридов и бикарбонатов. Иногда возникает значительный метаболический ацидоз из-за потери бикарбонатов с калом. У больных с диареей и стеатореей уменьшается содержание сывороточного кальция, магния, цинка. При остеомаляции уровень фосфора в сыворотке крови может быть понижен, а щелочной фосфатазы - повышен. Содержание сывороточного альбумина и в меньшей степени сывороточных глобулинов может уменьшаться в результате значительного выделения белка сыворотки в просвет кишечника. При выраженном поражении тонкой кишки, вызвавшем стеаторею, уровень сывороточных холестерина и каротина обычно снижен. Содержание холестерина в сыворотке крови менее 150 мг/мл у взрослых должен настораживать клинициста в отношении возможного нарушения желудочно-кишечного всасывания.
3. Общий анализ мочи: без существенных изменений, в тяжелых случаях - альбуминурия, микрогематурия.
4. Копрологический анализ: характерна полифекалия. Кал водянистый, полуоформленный, желтовато-коричневый или сероватого цвета, жирного вида (блестящий). При микроскопическом исследовании определяется большое количество жира (стеаторея). За сутки выделяется значительно больше 7 г жира (в норме суточное выделение жира с калом не превышает 2-7 г). При ограниченном поражении проксимального отдела тонкого кишечника стеаторея выражена незначительно или даже отсутствует.
5. Исследование всасывательной функции тонкого кишечника: применяют пробы с Д-ксилозой, глюкозой (после пероральной нагрузки глюкозой определяется плоская гликемическая кривая), лактозой (после перорального применения лактозы констатируется увеличение концентрации выдыхаемого водорода). Пробы указывают на снижение всасывательной функции кишечника.
6. Иммунологический анализ крови: наиболее характерно появление в крови антител к глютену, которые выявляют экспресс-методом, нанося на среды пшеничного зерна сыворотку крови больного. Циркулирующие в крови антитела можно обнаружить также непрямой реакцией флюоресценции. Характерно также обнаружение аугоантител к ретикулину и эпителиоцитам тонкой кишки. Возможно снижение содержания в крови иммуноглобулина А.
7. Гормональное исследование крови. В крови снижено содержание Т 3 , Т 4 , кортизола, тестостерона, эстрадиола. Указанные изменения наблюдается при развитии гипофункции соответствующих эндокринных желез.
8. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Обнаруживается расширение петель тонкой кишки, исчезновение ее складок, изменение рельефа слизистой оболочки кишечника. Иногда в проксимальном отделе тонкой кишки наблюдается избыточное количество жидкости (в связи с нарушением всасывательной способности кишечника), что приводит к разведению контрастного вещества и вследствие этого в дистальных отделах тонкого кишечника рисунок слизистой оболочки кажется нечетким.
9. Разнообразные диагностические тесты. При синдроме недостаточного всасывания нарушается обмен триптофана, что, возможно, обусловлено дефицитом пиридоксина и никотиновой кислоты; при этом повышается экскреция с мочой 5-оксииндолмасляноуксусной кислоты и индикана. При тяжелом нарушении пищеварения, вызвавшим гипофизарную или надпочечниковую недостаточность, уменьшается суточная экскреция с мочой 17-КС и 17-ОКС. В качестве диагностического теста предлагают использовать фактор LIF, который образуется вследствие взаимодействия лимфоцитов от больных глютеновой энтеропатией с фракциями глютена и подавляет повышенную миграцию лейкоцитов. Определенную диагностическую ценность представляет секреция IgA и IgM in vitro изолированными лимфоцитами из двенадцатиперстной и тощей кишки с помощью ферментоподобной иммуносорбентной методики.
10. Для экспресс-диагностики глютеновой энтеропатии в сыворотке крови выявляют антитела к глютену, нанося на среды пшеничного зерна цельную или разбавленную забуференным изотоническим раствором хлорида натрия (рН 7,4) в соотношении 1:11 сыворотку больного. Циркулирующие в крови антитела к глютену, а также аутоантитела к ретикулину и эпителиоцитам тонкой кишки находили непрямой реакцией иммунофлюоресценции.
11. Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки. Биоптат наиболее целесообразно брать из дуоденального соединения возле связки Трейтц. В этом месте кишка фиксирована и поэтому биоптаты здесь взять легче. Характерными признаками глютеновой энтеропатии являются:
    • увеличение количества бокаловидных клеток в слизистой оболочке кишки;
    • увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов (более 40 на 100 эпителиоцитов кишечных ворсинок);
    • атрофия ворсинок;
    • инфильтрация поверхностного и ямочного эпителия лимфоцитами, а собственной пластинки - лимфоцитами и плазмоцитами.

Диагностические критерии целиакии

1. Появление диареи, синдрома мальабсорбции в раннем детском возрасте, отставание в росте и физическом развитии в детстве и юношестве.
2. Типичные результаты исследования биоптатов слизистой оболочки 12-перстной кишки или тощей кишки.
3. Выявление в крови циркулирующих антител к глютену, а также аутоантител к ретикулину и эпителиоцитам тонкой кишки.
4. Отчетливое клиническое и морфологическое (по результатам повторной биопсии) улучшение после исключения из диеты глютена (изделий из пшеницы, ячменя, ржи, овса).
5. Положительные результаты нагрузки с глиадином (быстрое повышение уровня глугамина в крови после приема внутрь 350 мг глиадина на 1 кг массы тела).

Дифференциальный диагноз целиакии. Первым этапом диагностики является установление нарушения кишечной абсорбции и причины, лежащей в его основе. Стеаторея и понижение уровня сывороточного холестерина, каротина, кальция и протромбина сами по себе не позволяют дифференцировать глютеновую энтеропатию от других болезней, которые могут быть обусловлены недостаточной абсорбцией. Они наблюдаются и при нарушении полостного пищеварения, вызванного предварительной резекцией желудка и подвздошной кишки или панкреатической недостаточностью.

В дифференциальной диагностике первичного заболевания слизистой оболочки тонкой кишки определенное значение имеет тест на толерантность к ксилозе, поскольку ее нормальное всасывание при нарушенном полостном пищеварении сохраняется довольно долго - до тех пор, пока не изменится структура слизистой оболочки. Рентгенограммы тонкой кишки после приема контрастного вещества также помогают дифференцировать нарушения всасывания, обусловленные либо поражением слизистой оболочки, либо другими причинами. «Ненормальный» рельеф слизистой оболочки, дилатация кишки, разжижение взвеси сульфата бария весьма подозрительны в отношении заболевания слизистой оболочки.

Достоверно исключают диагноз клинически выраженной нелеченой глютеновои энтеропатии нормальные биоптаты, полученные из проксимального отдела тонкой кишки. В то же время биоптаты, демонстрирующие типичное для глютеновои энтеропатии поражение, достоверно подтверждают этот диагноз. Исключают его выявление при исследовании биоптата гистологических признаков, характерных для болезни Уиппла и болезни Крона. Для гипогаммаглобулинемии, при которой изменение слизистой оболочки тонкой кишки напоминает картину, наблюдаемую при глютеновой энтеропатии, характерно отсутствие или значительное уменьшение числа плазматических клеток.

Отсутствие абсолютно специфичных гистологических признаков, патогномоничных для глютеновой энтеропатии, свидетельствует о необходимости рассматривать результаты биопсии в сочетании с другими проявлениями заболевания.

Поражение слизистой оболочки, идентичное или близкое к наблюдаемому при глютеновой энтеропатии, встречается при тропической спру, диффузной лимфоме тонкой кишки, синдроме Золлингера-Эллисона со значительной гиперсекрецией, неклассифицируемой спру, вирусном гастроэнтерите у маленьких детей.

Выявление в крови циркулирующих антител к глютену, а также аутоантител к ретикулину и эпителиоцитам тонкой кишки одновременно с оценкой гистологического строения слизистой оболочки ее начального отдела делает диагностику и дифференциальную диагностику достоверной.

Клиническое и морфологическое улучшение после лечения диетой, полностью освобожденной от токсичного глютена, подтверждает диагноз глютеновой энтеропатии. Следует отметить, что клиническое улучшение наступает через несколько недель, а нормализация гистологической картины требует соблюдения аглютеновой диеты в течение нескольких месяцев и даже лет, хотя некоторое морфологическое улучшение может наблюдаться и на ранних этапах клинической ремиссии.

У маленьких детей, страдающих гастроэнтеритом, диагностику затрудняет не только сходство гистологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки с глютеновой энтеропатией, но и положительная реакция на безглютеновую диету.

Дифференцировать глютеновую энтеропатию от других заболеваний тонкой кишки, в частности от хронического энтерита, помогают проба с нагрузкой глиадином (быстрое повышение уровня глутамина в крови после перорального введения 350 мг глиадина на 1 кг массы тела); длительный, начинающийся с детства, анамнез болезни; обострение заболевания в связи с употреблением продуктов из пшеницы, ржи, ячменя, овса; хороший эффект от безглютеновой диеты.

Диагноз целиакии ставят на основании следующих признаков: нарушение функции слизистой оболочки тонкой кишки; документированные наиболее характерные признаки ее повреждения; наличие циркулирующих антител к глютену; отчетливое кли-нико-морфологическое улучшение после исключения из диеты токсичного глютена.