Гинекологические заболевания у девочек. Профилактический осмотр у гинеколога

Основные вопросы.

    Нарушения развития половой системы

    Воспалительные заболевания половой системы у девочек

    Опухоли половой системы у девочек

  1. Нарушения развития половой системы

Выделяют следующие нарушения развития половой системы у девочек:

  1. Аномалии полового развития без нарушения половой дифференцировки:

      преждевременное половое созревание

      задержка полового созревания

  2. Аномалии полового развития, сопровождающиеся нарушением половой дифференцировки:

      врожденный адреногенитальный синдром

      дисгенезия гонад

      пороки развития матки и влагалища

(Таблица.1)

    Преждевременное половое созревание (ППС, ППР) – составляет 2,5 % гинекологических заболеваний у девочек

Формы ППР:

    Изосексуальная форма (ППР по женскому типу)

    Гетеросексуальная форма (ППР по мужскому типу)

    Изосексуальное преждевременное половое развитие – это появление вторичных половых признаков и менструаций у девочек до 8 лет. Это патология обусловлена церебральными нарушениями вследствие органической или функциональной патологии. Патологический процесс может быть и в яичниках.

Церебральная форма называется истинным преждевременным половым развитием.

В процесс вовлекается:

    Гипоталамус (с преждевременной секрецией РГЛГ – гормона)

    Гипофиз (с выделением гонадотропинов)

Эти вышележащие структуры вызывают созревание фолликулов, выработку эстрогенных гормонов с их воздействием на органы-мишени. Патология центральной нервной системы может быть органического и функционального характера.

Органические нарушения:

    Перинатальная патология (внутриматочная гипоксия плода, родовая травма, недоношенность, задержка внутриутробного развития плода).

    Инфекционно-токсические заболевания в течение первого года жизни ребенка

    Опухоли мозга: астроцитома, ганглиневромы и другие.

Функциональные нарушения:

Выделяют 2 формы церебрального преждевременного полового развития:

  1. Неполная

Для полной формы характерны развитые вторичные половые признаки и наличие менструаций. Но темпы развития вторичных половых признаков при этой форме опережают таковые при физиологическом половом созревании.

При неполной форме ППР отмечается различная степень развития вторичных половых признаков при отсутствии менструаций.

Варианты неполной формы ППР:

  1. Адренархе

Телархе – увеличение молочных желез чаще с обеих сторон, возникает на втором году жизни и через некоторое время самостоятельно регрессирует. Это обратимое состояние и терапии не требует.

Адренархе и пубархе – это преждевременное появление полового оволосения. Встречается часто. Рост волос связан с повышением уровня дегидроэпиандростерона и его переходом в тестостерон.

Менархе (первые месячные) при неполной форме наступает в 10-11 лет.

Яичниковая форма преждевременного полового развития (ложное преждевременное половое созревание). Это форма связана с наличием опухолей яичников. Чаще встречаются гормонопродуцирующие (гранулезоклеточные и текаклеточные) опухоли яичников. Транзиторной эстрогенной активностью обладают фолликулярные кисты яичников.

Редко встречается конституциональная форма истинного преждевременного полового развития.

Алгоритм диагностики преждевременного полового развития:

  • Объективный осмотр ребенка

    Гинекологическое обследование

    Тесты функциональной диагностики

    УЗИ органов малого таза

    Рентгеноскопия костей рук и черепа (с целью определения костного возраста)

    Определение уровня гонадотропинов в плазме крови

    Неврологическое исследование с применением электроэнцефалограммы, реоэнцефалограммы

    Лапароскопия

Алгоритм лечения основных форм преждевременного полового развития:

    Церебральная форма ППР

    • Витаминотерапия

      Дегидратационная терапия

      Эндоназальный элекрофорез витамина В 1 , В 6 ; новокаина

      При опухолях мозга – оперативное лечение

      Применяются препараты, блокирующие действие гормонов на органы-мишени.

      Медроксипрогестерона ацетат по 100-200 мг внутрь 1 раз в 2 недели – 6 месяцев

      Даназол (дановал) – 9-12 мг/кг в день в течение длительного времени

      Ципротерона ацетат – 1-2 таблетки в день длительно.

      В последние годы широко применяются агонисты РГ ЛГ (золадекс, диферелин или трипторелин, декапептил, буселерин, лейпрорелина ацетат или люкрин-депо) для подавления преждевременной активности нейроэндокринных структур гипоталамуса и гонадотропных клеток гипофиза.

    Опухоли яичников, кроме фолликулярных кист, требуют хирургического лечения.

    Гетеросексуальное преждевременное половое созревание – это появление признаков полового созревания противоположного (мужского) пола у девочек в первые 10 лет жизни.

Наиболее частой клинической формой гетеросексуального преждевременного полового развития является адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия надпочечников, ложный женский гермафродитизм или преждевременное половое созревание девочек по гетеросексуальному типу).

Адреногенитальный синдром является следствием врожденного дефицита ферментных систем, которые участвуют в синтезе стероидных гормонов надпочечников. Этот генетический дефект имеет рецессивный путь наследования. Гиперпродукция андрогенов в коре надпочечников при врожденном адреногенитальном синдроме является результатом моногенной мутации, врожденного дефицита ферментной системы С 21 –гидролазы, при этом нарушается синтез кортизола в надпочечниках. Образование кортизола в надпочечниках уменьшается и по принципу обратной связи возрастает образование АКТГ в передней доле гипофиза. Таким образом усиливается синтез предшественников кортизола, из которых в последствии образуются андрогены.

В клинической практике чаще встречаются следующие формы дефицита ферментных систем:

    Адреногенитальный синдром с синдромом потери соли (дефицит β-дегидрогеназы с резким снижением образования кортизола). Клинически проявляется частой рвотой, обезвоживанием организма и гиперкалиемией с нарушением сердечной деятельности.

    Адреногенитальный синдром с гипертензией (дефицит 11β-гидроксилазы приводит к накоплению кортикостерона).

    Простая вирилизирующая форма адреногенитального синдрома (дефицит С 21 -гидроксилазы вызывает увеличенную выработку андрогенов и приводит к развитию гиперандрогении). Эта форма составляет до 95% всех случаев врожденного адреногенитального синдрома.

Дефицит С 21 -гидроксилазы может проявляться в различные периоды онтогенеза и в зависимости от этого выделяют врожденную, пубертатную и постпубертатную формы адреногенитального синдрома.

Нарушение полового развития в пубертатном периоде по типу "стертой" вирилизации.

Причины:

Синдром Штейна-Левенталя (недостаточность ферментных систем яичника)

Гиперандрогения надпочечникового генеза проявляется постнатальной формой адреногенитального синдрома

Гиперандрогения диэнцефального генеза. Это результат нейротропных инфекций, которые перенесены в период полового созревания.

У девочек, заболевших до менархе, отмечается ускорение полового созревания. Менархе наступает раньше обычного, нет регулярного менструального цикла, часто отмечаются ювенильные кровотечения, отмечается незначительный гирсутизм, ожирение, выявляется гипертрофия молочных желез, полосы растяжения на коже молочных желез, живота, бедер.

Алгоритм лечения:

    Диета с назначением белковой диеты с ограничением жиров и углеводов

    Лечебная физкультура

    Дегидратационная терапия

    Витамины группы С и В

    Антигистаминные препараты

    Препараты, улучшающие и укрепляющие сосудистую стенку

    Физиотерапия: эндоназальный электрофорез витамина В 1 и димедрола

    Комбинированные оральные контрацептивы 3 месяца в конрацептивном режиме

    При гиперэстрогении назначают гестагены во II фазу менструального цикла-3 месяца

ДЕТСКАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ. Глава 3. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕВОЧКИ В ПРОЦЕССЕ СОЗРЕВАНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

ДЕТСКАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ. Глава 3. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕВОЧКИ В ПРОЦЕССЕ СОЗРЕВАНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

В половом развитии девочки различают несколько периодов: внутриутробный, период новорожденности (первые 28 дней жизни), младенчества (до 1 года жизни), "нейтральный" (от 1 года до 8 лет), препубертатный (от 8 лет до первой менструации), пубертатный (от первой менструации до 15 лет) и юношеский период (16-18 лет). Каждый период имеет свои анатомо-физиологические особенности.

Внутриутробный период. Основные звенья репродуктивной системы в эмбриональном периоде интенсивно развиваются и начинают функционировать.

Гипоталамо-гипофизарная система закладывается на очень ранних этапах развития. Супраоптические и паравентрикулярные ядра гипоталамуса появляются у эмбриона с 8-й нед гестации. К 16-й нед внутриутробного развития эти ядра имеют топографию, характерную для взрослой женщины; появляются признаки продукции нейросекрета. Дифференцировка ядер гипоталамуса в основном заканчивается к 28-й нед внутриутробного развития, а гипофиз выделяется как анатомическое образование к 5-й неделе. ФСГ и ЛГ определяются с 9-й нед эмбриональной жизни в крови плода и амниотической жидкости в ничтожных количествах. Секреция пролактина передней доли гипофиза плода начинается позднее - с 19-й нед геста-ции. Секреция АКТГ отмечается почти одновременно с началом образования гонадотропинов (ФСГ и ЛГ), т.е. с 8-9-й нед. Гонадотропины играют определенную роль в формировании первичных фолликулов и, возможно, в синтезе стероидов в текаклетках фолликулов. Во II триместре беременности уровень гонадотропинов снижается. Это обусловлено чувствительностью аденоцитов гипофиза к плацентарным эстрогенам, уровень которых в III триместре становится максимальным.

Развитие женских половых желез в эмбриогенезе обусловлено набором половых хромосом, образующихся после оплодотворения яйцеклетки. Ка-риотип 46,XX определяет развитие яичников, а 46,XY - яичек. Мужские и женские гонады развиваются из целомического эпителия, мезенхимы и примордиальных терминальных клеток. Первичная половая дифферен-цировка, т.е. развитие гонад, начинается на 6-7-й нед гестации. Развитие почек, надпочечников и половых желез тесно взаимосвязано, они имеют общее происхождение и являются производными одной и той же области примитивной мезодермы.

В области семенного тяжа у женской особи половые клетки рассеяны в строме мезенхимы, из которой дифференцируются корковая и мозговая зоны яичника. В мозговое вещество врастают сосуды.

Трансформация первичной гонады в яичник происходит на 17-20-й нед гестации, когда примордиальные терминальные клетки образуют ооциты, окруженные слоем гранулезных клеток (аналог клеток Сертоли в яичке). Максимальное их количество (6,2-6,7 млн) определяется после 20-й нед эмбрионального развития, затем оно начинает снижаться и к периоду рождения составляет около 2 млн.

Как мужские, так и женские наружные половые органы развиваются из общего полового возвышения с 4-й по 7-ю нед жизни эмбриона. У женщин половой бугорок преобразуется в клитор, а половые складки - в малые половые губы. Большие половые губы развиваются из половых валиков. Большие вестибулярные железы представляют собой производные мочеполового синуса. Протоки Мюллера образуют репродуктивные органы: маточные трубы, матку и верхнюю треть влагалища. Верхние 2 / 3 влагалища являются производным урогенитального синуса. Этот процесс начинается с 5-6-й и заканчивается к 18-й нед.

В период внутриутробной жизни происходит не только морфологическое развитие основных уровней репродуктивной системы, но и формирование ее гормональной функции. О функциональной активности репродуктивной системы плода женского пола свидетельствуют элементы механизма обратной связи, что выражается в снижении содержания ЛГ и ФСГ в крови плода в конце гестационного периода в ответ на высокий уровень плацентарных эстрогенов. Яичник способен к стероидогенезу в антенатальном периоде, но в меньшей степени, чем яичко. Гормоны яичников не оказывают решающего влияния на половую дифференцировку репродуктивной системы в период антенатального развития.

Период новорожденности и младенчества. Половые органы новорожденной девочки испытывают влияние половых гормонов, в основном материнских, полученных во время внутриутробной жизни. Клинические признаки действия эстрогенов наиболее выражены в течение 10-20 дней после рождения. Механизм гормональной перестройки у новорожденных может быть и иным: в конце антенатального развития высокий уровень материнских гормонов тормозит выделение гонадотропинов фетального гипофиза; после рождения, когда уровень материнских эстрогенов в организме новорожденной резко падает, происходит стимуляция ФСГ и ЛГ, ведущая к кратковременному усилению гормональной функции яичников новорожденной. С гиперэстрогенией у новорожденной связана и кратковременная стимуляция выделения пролактина, приводящая к нагрубанию молочных желез и даже выделению молозива из сосков. Как правило, к 10-му дню жизни все проявления эстрогенного влияния исчезают. Слизистая оболочка влагалища истончается, число слоев эпителия уменьшается до двух-четырех, клетки становятся в основном базальными и парабазальными, секреция цервикальной слизи прекращается, молочные железы уплощаются.

Вульва несколько набухшая, клитор относительно велик. Девственная плева и отверстие в ней могут быть различной формы (кольцевидной, полу-

лунной; одно, два или несколько отверстий). Вход во влагалище может закрывать вязкая слизь. Влагалище расположено вертикально, его слизистая оболочка состоит из трех-четырех слоев плоского эпителия, присутствуют палочки молочно-кислого брожения, реакция содержимого кислая, плоский эпителий представлен преимущественно промежуточными клетками.

Уровень половых гормонов значительно снижается в первые 10 дней после рождения, в результате чего число слоев многослойного плоского эпителия влагалища уменьшается, реакция из кислой переходит в нейтральную, палочки молочно-кислого брожения исчезают.

Матка новорожденной располагается в брюшной полости, над входом в малый таз. Длина матки около 3 см, масса около 4 г, отношение длины шейки и тела матки 3:1, угол между ними не выражен. В эндометрии определяются пролиферативные и даже секреторные изменения. Миометрий хорошо развит. Внутренний зев шейки матки не сформирован. Наружный зев из точечного (у плода) превращается в щелевидный (у новорожденной). В области наружного зева нередко имеется псевдоэрозия. Цервикальный канал заполнен густой слизью, которая может поступать во влагалище.

К моменту рождения маточные трубы девочки весьма длинные (в среднем 35 мм), извитые - из-за относительно коротких широких связок, проходимы на всем протяжении.

Яичники новорожденной расположены в брюшной полости. Они имеют цилиндрическую или призматическую вытянутую форму, длину 1,5-2 см, ширину 0,5 см и толщину 0,1-0,35 см. Поверхность гладкая, число примор-диальных фолликулов достигает 500-700 тыс, отмечается большое число атрезирующихся фолликулов. Имеются и зрелые фолликулы, что указывает на возможность синтеза эстрогенов в период новорожденности.

Нейтральный период. Некоторые авторы рассматривают нейтральный период как период гормонального покоя, или асексуальный. В гипоталамусе в небольшом количестве образуется ГнРГ; гипофиз выделяет ЛГ и ФСГ.

В нейтральном периоде половых гормонов мало. Несмотря на низкую гормональную активность, в корковом слое яичников можно обнаружить зреющие и атретические фолликулы. Вторичные половые признаки в этот период не выражены, оволосения в подмышечных впадинах и на лобке нет, молочные железы не развиты.

Низкое содержание половых гормонов обусловливает анатомо-физиологические особенности половых органов: половая щель сомкнута, малые половые губы и клитор закрыты большими половыми губами, промежность и вульва расположены относительно глубоко, задняя спайка выражена, ладьевидная ямка, как правило, глубокая. Слизистая оболочка вульвы тонкая, гладкая, бледно-розового цвета. Большие вестибулярные железы не функционируют.

Девственная плева представлена в виде тонкой полулунной или кольцевидной пленки. Влагалище изменяет вертикальное направление и находится под углом к оси таза. Стенки влагалища тонкие, складчатость слабо выражена, своды почти отсутствуют.

Слизистая оболочка влагалища содержит 2-4 слоя плоского эпителия; в мазке определяются в основном парабазальные клетки. Содержимое вла-

галища чрезвычайно скудное, имеет нейтральную или слабощелочную реакцию, обнаруживаются лейкоциты (до 10-15 в поле зрения) и смешанная флора (кокковая и палочковая).

В первые 3 года жизни матка несколько уменьшается, а затем начинает медленно увеличиваться. Длина матки к концу первого года жизни составляет 2,5 см, масса - 2,3 г. К 4 годам масса матки увеличивается до 2,8 г, а к 6 годам достигает массы матки новорожденной. Изменяется и соотношение шейки и тела матки: в конце первого года жизни оно составляет 2:1, в 4 года - 1,7:1, в 8 лет - 1,4:1. К 3-4 годам матка опускается в малый таз, при этом передняя стенка влагалища приближается к мочевому пузырю, а задняя - к прямой кишке.

Маточные трубы в "нейтральный" период изменяются незначительно, оставаясь удлиненными и извитыми.

Размеры яичников до 5-6 лет также изменяются незначительно, их масса увеличивается с 0,53 до 1,01 г и к 8 годам составляет около 1,5 г. Несмотря на то, что с 6-го месяца гестации число ооцитов уменьшается, яичники увеличиваются в связи с ростом фолликулов. Их созревание беспорядочное, ни один из них не достигает стадии зрелого фолликула. Происходят интенсивная атрезия фолликулов и гибель заключенных в них ооцитов.

К 8 годам жизни у девочки сформированы все пять уровней репродуктивной системы; функциональная активность последней реализуется только по механизму отрицательной обратной связи; выделение эстрадиола ничтожно, созревание фолликулов до антральных происходит редко; в ядрах медиобазального гипоталамуса образуются рилизинг-гормоны, но выделяются эпизодически.

Препубертатный период. В гинекологии детского возраста препубертат-ный период (с 8 лет до первой менструации) начинается с развития вторичных половых признаков, а заканчивается с наступлением первой менструации (менархе). От начала появления вторичных половых признаков до менархе проходит 1-3 года. В этот период происходят значительные изменения в половых органах в результате активации гипоталамо-гипофизарной области, яичников и надпочечников.

В гипоталамусе происходит незначительное образование ГнРГ, он выделяется эпизодически, синаптические связи между нейросекреторными нейронами развиты слабо, ФСГ и ЛГ выделяются в незначительном количестве в виде отдельных ациклических выбросов. Эстрадиола очень мало, но механизм обратной связи функционирует.

Волнообразные выбросы ЛГ исключительно во время сна - стимул для коры надпочечников, гиперфункция которой свойственна препубертатному периоду. Андрогены вызывают бурный рост ребенка. Под влиянием эстрогенов появляются первые изменения фигуры: округляются бедра в результате увеличения количества жировой ткани и ее перераспределения, начинается рост костей таза.

Половое развитие девочки в этот период тесно связано с ее общим физическим развитием и совпадает с интенсивным ростом костей. В возрасте 11-12 лет девочки опережают в росте мальчиков. У девочек с хорошим физическим развитием, как правило, раньше происходит и половое созревание.

Вторичные половые признаки в препубертатный период развиваются не одновременно. Увеличение молочных желез и оволосение лобка обычно проявляются раньше оволосения подмышечных впадин. В развитии вторичных половых признаков выделяют несколько стадий.

Молочная железа (mamma): Ma0 - ткань молочной железы не определяется, пигментации нет; Ma1 - ткань молочной железы пальпируется в пределах ареолы, плотная, нередко болезненная; Ма2 - сосок и ареола приподняты, молочная железа возвышается в виде небольшого конуса; Ма3 - молочная железа представлена в виде конуса, основание которого занимает площадь от III до VI ребра, но сосок не поднимается над железой; Ма4 - молочная железа полусферической формы, сосок пигментирован и возвышается над ареолой (как правило, после 15 лет).

Оволосение подмышечных впадин (axillaris): Ax0 - оволосение отсутствует; Axl - единичные прямые волосы; Ах2 - оволосение в центре подмышечной впадины; Ах3 - оволосение всей подмышечной впадины.

Оволосение на лобке (pubis): Pb0 - оволосение отсутствует; Рb1 - прямые единичные волосы; Рb2 - оволосение в центре лобка; Рb3 - оволосение всего лобка, линия оволосения горизонтальная.

Развитие вторичных половых признаков заканчивается в пубертатный период.

В течение препубертатного периода уменьшается втянутость вульвы, слизистая оболочка становится бархатистой, девственная плева утолщается, увеличиваются малые половые губы, повышается складчатость влагалища. Нарастает число слоев влагалищного эпителия.

В мазках из влагалища увеличивается количество промежуточных и поверхностных клеток плоского эпителия. Количество отделяемого из влагалища увеличивается, реакция среды из нейтральной переходит в кислую. К концу препубертатного периода матка, имевшая длину 3,7 см в возрасте 7 лет, достигает 6,5 см в возрасте 12-13 лет. Масса яичников увеличивается, фолликулы находятся на разных стадиях развития, но ни один из них не достигает зрелости, овуляции нет. Матка не только увеличивается, изменяется соотношение ее тела и шейки (1:1).

Пубертатный период (от 1-й менструации до 15 лет). В этот период происходит созревание гипоталамических структур, образуется тесная синапти-ческая связь между клетками, секретирующими нейротрансмиттеры и либе-рины (ГнРГ, соматолиберины, кортиколиберины, тиролиберин). Секреция ГнРГ становится ритмичной, устанавливается циркадный (суточный) ритм выбросов этого гормона, причем сначала выбросы происходят во время ночного сна. Под влиянием увеличивающегося выделения ГнРГ усиливается синтез гонадотропинов, выброс которых также становится ритмичным. Увеличение выбросов ЛГ и ФСГ стимулирует синтез эстрогенов в яичниках. Возрастает число рецепторов к половым стероидам в клетках всех органов репродуктивной системы, в том числе в гипоталамусе и гипофизе. Изменяется их чувствительность к эстрадиолу. В результате достижения высокого уровня эстрадиола в крови происходит мощный ответный выброс гонадо-тропинов, который завершает созревание фолликула и выход яйцеклетки. Формируется циклическая секреция гонадотропных гормонов.

Фолликулы начинают циклически созревать, но овуляция, как правило, отсутствует, фолликулы подвергаются обратному развитию. У 20% девочек в первые 2 года пубертатного периода наблюдаются ановуляторные циклы. При овуляторных циклах в начале пубертатного периода желтое тело еще функционально неполноценно, так как прогестерон секретируется мало. Циклические менструальноподобные маточные кровотечения могут проходить без овуляции и без образования желтого тела, а также без секреторной фазы эндометрия. К концу пубертатного периода у большинства девочек происходят овуляция и образование полноценного желтого тела.

Рецепторы матки в период становления менструальной функции развиты недостаточно, возможны маточные кровотечения пубертатного периода.

В первые 0,5-1,5 лет после менархе менструации могут быть нерегулярными (через 1-2 мес); регулярные менструации у некоторых девушек устанавливаются лишь к 2 годам пубертатного периода.

Вторичные половые признаки в пубертатном периоде достигают полного развития. Происходит быстрый рост матки, изменяется соотношение размеров ее тела и шейки (до 3:1); матка устанавливается таким образом, что дно ее направлено вперед, а передняя поверхность - вперед и вниз (положение anteflexio versio). Маточные артерии становятся извитыми, улучшается кровообращение матки и влагалища. Под влиянием гормонов яичника в функциональном слое эндометрия происходят циклические изменения.

К концу пубертатного периода заканчивается формирование телосложения по женскому типу в результате расширения костей таза, развития подкожной жировой клетчатки. Изменяется тембр голоса, формируются психологические черты, свойственные женщине (застенчивость, желание нравиться, повышенный интерес к своей внешности).

Юношеский период. Происходят активация и синхронизация деятельности репродуктивной системы как в центральном (гипофиз), так и в периферическом (яичники) звеньях. Заканчивается формирование функции репродуктивной системы с переходом к овуляторным менструальным циклам.

В этот период устанавливается стабильный цирхоральный (часовой) ритм секреции ГнРГ, который является отражением гонадотропной функции аденогипофиза. В ответ на ритмическое выделение ГнРГ увеличивается выделение ЛГ и ФСГ, что приводит к усилению синтеза эстрадиола в яичниках. Наряду с существовавшим еще в период антенатального развития механизмом отрицательной обратной связи формируется механизм положительной обратной связи: достижение определенного уровня эстрадиола в крови становится сигналом к овуляторному выбросу ЛГ и ФСГ, восстанавливается постоянный ритм секреции гормонов.

Контрольные вопросы

1. Назовите периоды полового развития у девочек.

2. В чем заключаются анатомо-физиологические особенности каждого периода?

3. Каковы анатомо-физиологические особенности периода новорожден-ности?

4. Перечислите стадии развития вторичных половых признаков.

5. Укажите особенности менструального цикла в пубертатном периоде.

6. Каковы особенности гормонального статуса в юношеском периоде?

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

Выделение гинекологии детей и подростков в самостоятельную дисциплину отвечает современным требованиям научной и практической медицины и является ярким примером профилактического направления советского здравоохранения.

Гинекология - это отрасль медицины, осуществляющая контроль за правильным развитием репродуктивной системы девочек, призвана своевременно выявлять и оказывать необходимую помощь при различных нарушениях полового развития, возникновения гинекологических заболеваний у детей и подростков. Гинекологическая помощь рассматривается как одно из ранних и действенных средств реабилитации специфических функций женского организма, особенно репродуктивной системы. Это способствует формированию здоровой женщины-матери, а при выраженных нарушениях полового развития снимает комплекс биологической и психологической неполноценности.

Гинекология детей и подростков

Лечебно-профилактическая помощь при гинекологических заболеваниях детей и подростков

В нашей стране создана трехступенчатая система организации лечебно-профилактической помощи при гинекологических заболеваниях детей и подростков.

ступень включает работу в детских яслях, садах, школах, интернатах, средних специальных учебных заведениях, детских санаториях;

ступень - работу районных кабинетов гинекологии детей и подростков;

ступень - деятельность специализированных гинекологических стационаров и консультативных кабинетов при них.

Задачи гинекологии детей и подростков первой ступени

Основными задачами первой ступени являются широкая санитарно-просветительная работа среди девочек, родителей и педагогов, профилактические осмотры и первичное выявление девочек, которых необходимо обследовать у детского гинеколога. Санитарно-просветительная работа проводится детскими гинекологами, прошедшими специальную подготовку по педиатрии, школьными врачами. Во время бесед они знакомят с анатомо-физиологическими особенностями репродуктивной системы девочек и девушек, обучают правилам специфической гигиены, рассказывают о простейших правилах профилактики и проявлениях гинекологических заболеваний. Большое внимание уделяется моральному воспитанию, воспитанию чувства девичьей гордости и чести, пониманию роли женщины-матери в нашем обществе. Врачи знакомят старших школьников с вопросами половой гигиены, рассказывают о последствиях ранней половой жизни, абортов, венерических заболеваниях. Санитарно-просветительная работа имеет различный характер в зависимости от контингента (родители, педагоги, девочки) и возраста слушателей.

Задачи гинекологии детей и подростков второй ступени

Задачами второй ступени (кабинеты гинекологии детского и юношеского возраста, которые организуются при районных детских поликлиниках или районных женских консультациях) являются диагностика и лечение в условиях поликлиники, направление в специализированный стационар, наблюдение после выписки из стационара, руководство работой первой ступени при активном участии в санитарно-просветительной работе и профилактических осмотрах.

Задачи гинекологии детей и подростков третей ступени

Задачами на этой ступени (специализированные гинекологические стационарные отделения и консультативные кабинеты при них) являются диагностика и лечение в стационаре, руководство районными детскими гинекологами, подготовка кадров, научно-исследовательская и организационно-методическая работа. Стационары по гинекологии детей и подростков организовывают при крупных акушерско-гинекологических больницах или в системе многопрофильных детских больниц, где имеются хирургическое, урологическое и обязательно эндокринологическое отделения.

Профилактический осмотр у гинеколога

При профилактических осмотрах у 8 - 12% девочек обнаруживаются отклонения в развитии, требующие помощи детского гинеколога. Известна строгая зависимость между функцией гипоталамо-гипофизарной области и половых желез, с одной стороны, и развитием размеров и пропорций тела ребенка - с другой.

Медицинская морфометрия

Использование антропометрии помогает быстро выявить детей с отклонениями в физическом и половом развитии. С этой целью в клинической антропометрии применяют метод морфометрии; морфограмма характеризует особенности размеров и пропорций тела. При сохранении средних (идеальных) пропорций тела морфограмма должна быть прямой горизонтальной линией или иметь небольшой наклон (в пределах 1,5а). При наличии гормональных нарушений морфограмма представляет собой ломаную линию, конфигурация которой типична для каждого вида гормональных нарушений.

Для девочек школьного возраста разработаны специальные морфограммы. Сетка имеет 4 шкалы: рост стоя (Р), окружность грудной клетки при измерениях как выше, так и ниже молочных желез (Г), размер таза (Т), в том числе ширина таза (dist. trochanterica), и сумма основных 4 его размеров: dist. spinarum, dist. cristarum, dist. trochanterica, conjugata externa. Для учета возрастных изменений пропорций тела введена самостоятельная шкала календарного возраста (В).

По конфигурации морфограмм определяется морфотип девочек, причем сетка морфограммы позволяет в динамике следить за развитием ребенка. Наиболее часто встречается интерсексуальный морфотип, при котором размеры грудной клетки бывают больше возрастной нормы для девочек, а размеры таза - меньше. При ранней половой дифференцировке пропорций тела формируется сексуальный морфотип, при котором увеличены размеры таза и грудной клетки. При отставании физического и полового развития формируется инфантильный морфотип. Отклонения в пропорциях тела помогают отобрать девочек, которых необходимо более детально обследовать у специалиста.

Изучение этиологии, патогенеза и клинической картины многих гинекологических заболеваний девочек и девушек показывает тесную взаимосвязь их с различными генетическими и средовыми факторами, в том числе со многими соматическими и инфекционными заболеваниями периодов детства и полового созревания.

Осматривая ребенка в любом возрасте, врач должен знать анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочки в различные возрастные периоды жизни, чтобы при патологических изменениях ее своевременно направить к специалисту-гинекологу детского и подросткового возраста. В равной степени врачу нужно знать основные гинекологические заболевания, при которых также необходима своевременная и квалифицированная помощь.

Гинекологические заболевания у девочек

Основные гинекологические заболевания периода детства и полового созревания

Гинекологические болезни у девочек в сравнении с женщинами отличаются как по распространенности в популяции, так и по течению, что обусловлено в основном возрастными анатомо-физиологическими особенностями гениталий. Чаще всего встречаются такие гинекологические заболевания у девочек:

  • вульвовагиниты (65 - 70% случаев),
  • нарушения менструальной функции (22 - 25%),
  • нарушения полового развития (1,2%),
  • опухоли гениталий (0,8 - 1%),
  • аномалии развития гениталий (0,8%),
  • прочие заболевания (5 - 6,4%), к числу которых относятся альгоменорея, лейкоплакия вульвы, синехии, кондиломы вульвы, травмы гениталий.

Вульвовагиниты наблюдаются преимущественно в периоде детства, в то время как нарушения менструальной функции являются ведущей патологией пубертатного периода.

Последствия гинекологических заболеваний у детей

Многие гинекологические заболевания, начавшись в периоде полового созревания и ранее, могут в будущем привести к нарушениям генеративной функции женщин и способствовать возникновению у них гормонально обусловленных гинекологических заболеваний. Поэтому девочки-подростки с нарушениями полового развития, стойкими нарушениями менструальной функции, а также с некоторыми формами аномалий развития гениталий должны относиться к группе высокого риска и подлежать диспансерному наблюдению как в периоде полового созревания, так и в детородном возрасте. Некоторые из них, особенно с генетически обусловленными заболеваниями, должны лечиться на протяжении многих лет, а иногда и всю жизнь.