Рекомендации по лечению острого бронхита. Причины и механизмы

Диагноз бронхита обычно клинический.

Диффузный характер хрипов, невысокая температура, отсутствие токсикоза, перкуторных изменений и лейкоцитоза позволяют исключить пневмонию и поставить диагноз бронхита, не прибегая к рентгенографии грудной клетки .

Жалобы и анамнез

Острый бронхит (вирусный) - наблюдается преимущественно у детей дошкольного и школьного возраста. Его характеризует острое начало с субфебрильной (реже фебрильной) температурой, катаральными симптомами (кашлем, ринитом). Кашель может появляться со 2-3 дня болезни. Клинические признаки бронхиальной обструкции (экспираторная одышка, свистящие хрипы, свистящее дыхание) отсутствуют. Признаки интоксикации обычно отсутствуют, длится обычно 5-7 дней. У грудных детей при РС-вирусной инфекции и у старших - при аденовирусной - может сохраняться до 2 недель. Кашель длительностью ≥2 недель у школьников может свидетельствовать о коклюшной инфекции.

Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae . Возможна стойкая фебрильная температура в отсутствие токсикоза, покраснение конъюнктив («сухой конъюнктивит» с обычно скудными другими катаральными явлениями). Нередки признаки обструкции. Без лечения температура и хрипы могут сохраняться до 2 недель.

Хламидийный бронхит, вызванный C. trachomatis , наблюдается у детей в возрасте 2-4 месяцев при интранатальном заражении от матери. Состояние нарушается мало, температура обычно нормальная, кашель усиливается в течение 2-4 недель, иногда приступообразный «коклюшеподобный», но без реприз. Одышка выражена умеренно. В пользу хламидийной инфекции говорят признаки урогенитальной патологии у матери, упорный конъюнктивит на 1-м месяце жизни ребенка.

Хламидийный бронхит, вызванный C. pneumoniae , у подростков диагностируется редко, иногда протекает с бронхообструкцией. Клиническая картина его может сопровождаться фарингитом и лимфаденитом, однако она изучена недостаточно из-за сложностей этиологической диагностики.

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции : повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции наблюдаются достаточно часто - на фоне очередной респираторной инфекции и требуют исключения у пациента бронхиальной астмы. Они, как правило, сопровождаются свистящими хрипами и удлинением выдоха, которые появляются уже в 1-2 день болезни. ЧДД редко превышает 60 в 1 минуту, диспноэ может быть не выражено, но иногда его признаком является беспокойство ребенка, смена позы в поисках наиболее удобной. Не редко оксигенация не снижается. Кашель малопродуктивный, температура умеренная. Общее состояние при этом обычно остается удовлетворительным .

Физикальное обследование

При остром бронхите рекомендуется оценка общего состояния ребенка, характера кашля, проведение осмотра грудной клетки (обратить внимание на западение межреберных промежутков и яремной ямки на вдохе, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания); перкуссия и аускультация легких, оценка состояния верхних дыхательных путей, подсчет частоты дыхания и сердечных сокращений. Кроме того, рекомендуется проведение общего стандартного осмотра ребенка .

Комментарий :

При остром бронхите (вирусном) - аускультативно в легких можно обнаружить рассеянные сухие и влажные хрипы. Бронхиальная обструкция отсутствует. При знаков интоксикации обычно нет.

Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae. при аускультации легких- обилие крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов с двух сторон, но, в отличие от вирус ного бронхита, они часто асимметричны, с преобладанием в одном из легких. Не редко определяется бронхиальная обструкция.

Хламидийный бронхит, вызванный C. trachomatis: аускультативно в легких выслу шиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Хламидийный бронхит, вызванный C. pneumoniae: аускультативно в легких воз можно выявление бронхиальной обструкции. Могут быть обнаружены увеличен ные лимфоузлы и фарингит.

Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции: аускультативно в лег ких- свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.

Лабораторная диагностика

В типичных случаях течения острого бронхита у детей не рекомендовано рутинное проведение лабораторных исследований .

Комментарий: При остром бронхите изменения в общем анализе крови, как правило, незначительны, число лейкоцитов <15∙109/л. Диагностическое значение для пневмонии имеет лейкоцитоз выше 15х109/л, повышение уровней С-реактивного белка (СРБ) >30 мг/л и прокальцитонина (ПКТ) >2 нг/мл.

. Не рекомендуется рутинное применение вирусологического и бактериологического исследования при остром бронхите, вызванном M. pneumoniae, т.к. в большинстве случаев результаты не влияют на выбор терапии. Специфические IgM-антитела появляются лишь к концу второй недели болезни, полимеразная цепная реакция (ПЦР) может выявить носительство, а нарастание IgG-антител говорит о ранее перенесенной инфекции .

Профессор Л.И. Дворецкий
ММА имени И.М. Сеченова

C целью выбора оптимальной тактики ведения больных обострением хронического бронхита (ХБ) целесообразно выделять так называемые «инфекционные» и «неинфекционные» обострения ХБ, требующие соответствующего терапевтического подхода. Инфекционное обострение ХБ может быть определено, как эпизод респираторной декомпенсации, не связанной с объективно документированными другими причинами, и прежде всего с пневмонией.

Диагностика инфекционного обострения ХБ включает использование нижеперечисленных клинических, рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования больного:

– клиническое исследование больного;

– исследование бронхиальной проходимости (по данным ОФВ 1);

– рентгенологическое исследование грудной клетки (исключить пневмонию);

– цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов);

– окраска мокроты по Граму;

– лабораторные исследования (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ);

– бактериологическое исследование мокроты.

Указанные методы позволяют, с одной стороны, исключить синдромно–сходные заболевания (пневмония, опухоли и др.), а с другой – определить тяжесть и тип обострения ХБ.

Клиническая симптоматика обострений ХБ

– увеличение количества отделяемой мокроты;

– изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты);

– усиление клинических признаков бронхиальной обструкции;

– декомпенсация сопутствующей патологи (сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет и др.);

Каждый из указанных признаков может быть изолированным или сочетаться друг с другом, а также иметь различную степень выраженности, что характеризует тяжесть обострения и позволяет ориентировочно предположить этиологический спектр возбудителей. По некоторым данным, имеется связь между выделенными микроорганизмами и показателями бронхиальной проходимости у больных обострением хронического бронхита. По мере нарастания степени бронхиальной обструкции увеличивается доля грамотрицательных при уменьшени грамположительных микроорганизмов в мокроте больных обострением ХБ.

В зависимости от количества имеющихся симптомов различают раз ные типы обострения хронического бронхита, что приобретает важное прогностическое значение и может определять тактику лечения больных обострением ХБ (табл. 1).

При инфекционном обострении ХБ основным методом лечения является эмпирическая антибактериальная терапия (АТ). Доказано, что АТ способствует более быстрому купированию симптомов обострения ХБ, эрадикации этиологически значимых микроорганизмов, увеличению продолжительности ремиссии, снижению расходов, связанных с последующими обострениями ХБ .

Выбор антибактериального препарата при обострении ХБ

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать:

– активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения заболевания;

– учет вероятности антибиотикорезистентности в данной ситуации;

– фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, время полувыведения и т.д.);

– отсутствие взаимодействия с другими медикаментами;

– оптимальный режим дозирования;

– минимальные побочные эффекты;

Одним из ориентиров при эмпирической антибиотикотерапии (АТ) ХБ является клиническая ситуация, т.е. вариант обострения ХБ, тяжесть обострения, наличие и выраженность бронхиальной обструкции, различные факторы плохого ответа на АТ и т.д. Учет вышеуказанных факторов позволяет ориентировочно предположить этиологическую значимость того или иного микроорганизма в развитии обострения ХБ.

Клиническая ситуация позволяет также оценить вероятность антибиотикорезистентности микроорганизмов у конкретного больного (пенициллинорезистентность пневмококков, продукция H. influenzae (лактамазы), что может быть одним из ориентиров при выборе первоначального антибиотика.

Факторы риска пенициллинорезистентности пневмококков

– Возраст до 7 лет и свыше 60 лет;

– клинически значимая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, сахарный диабет, хронический алкоголизм, заболевания печени и почек);

– частая и длительная предшествующая антибиотикотерапия;

– частые госпитализации и пребывание в местах призрения (интернаты).

Оптимальные фармакокинетические свойства антибиотика

– Хорошее проникновение в мокроту и бронхиальный секрет;

– хорошая биодоступность препарата;

– длительный период полувыведения препарата;

– отсутствие взаимодействия с другими медикаментами.

Среди наиболее часто назначаемых при обострениях ХБ аминопенициллинов оптимальной биодоступностью обладает амоксициллин, выпускающийся ОАО «Синтез» под торговой маркой Амосин® , ОАО «Синтез», г. Курган, который в связи с этим имеет преимущества перед ампициллином, имеющим довольно низкую биодоступность. При приеме внутрь амоксициллин (Амосин® ) обладает высокой активностью против основных микроорганизмов, этиологически ассоциированных с обострением ХБ (Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cattharalis ). Препарат выпускается по 0,25, 0,5 г №10 и в капсулах 0,25 №20.

В рандомизированном двойном слепом и двойном плацебо–контролируемом исследовании сравнивали эффективность и безопасность применения амоксициллина в дозе 1 г 2 раза в день (1 группа) и 0,5 г 3 раза в день (2 группа) у 395 больных обострением ХБ. Длительность лечения составляла 10 дней. Клиническая эффективность оценивалась на 3–5 день, 12–15 день и на 28–35 дни после окончания лечения. Среди ITT популяции (не полностью завершивших исследование) клиническая эффективность у больных 1 и 2 группа составляла 86,6% и 85,6% соответственно. В то же время в популяции РР (завершенность исследования согласно протоколу) – 89,1% и 92,6% соответственно. Клинический рецидив в популяциях ITT и РР отмечался у 14,2% и 13,4% в гр 1 и 12,6% и 13,7% во 2 группе. Статистическая обработка данных подтвердила сравнимую эффективность обоих режимов терапии. Бактериологическая эффективность в 1 и 2 группе cреди популяции ITT была отмечена у 76,2% и 73,7% .

Амоксициллин (Амосин® ) переносится достаточно хорошо, за исключением случаев гиперчувствительности к бета–лактамным антибиотикам. Кроме того, у него практически отсутствует клинически значимое взаимодействие с другими медикаментами, назначаемыми больным ХБ как в связи с обострением, так и по поводу сопутствующей патологии.

Факторы риска плохого ответа на АТ при обострении ХБ

– Пожилой и старческий возраст;

– выраженные нарушения бронхиальной проходимости;

– развитие острой дыхательной недостаточности;

– частые предшествующие обострения ХБ (более 4 раз в год);

– характер возбудителя (антибиотикорезистентные штаммы, Ps. aeruginosa ).

Основные варианты обострения ХБ и тактика АТ

Простой хронический бронхит:

– возраст больных менее 65 лет;

– частота обострений менее 4 в год;

– ОФВ 1 более 50% от должного;

– основные этиологически значимые микроорганизмы: St. pneumoniae H. influenzae M. cattarhalis (возможна резистентность к b-лактамам).

Антибиотики первого ряда:

Аминопенициллины (амоксициллин (Амосин® )) 0,5 г х 3 раза внутрь, ампициллин 1,0 г х 4 раза в сутки внутрь). Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина (Амосин® ) представлена в таблице 2.

Макролиды (азитромицин (Азитромицин – АКОС, ОАО «Синтез», г. Курган) 0,5 г в сутки в первый день, затем 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г х 2 раза в сутки внутрь.

Тетрациклины (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки) могут использоваться в регионах с невысокой резистентностью пневмококка.

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам (Сультасин®, ОАО «Синтез», г. Курган) 3 г х 4 раза в сутки),

Респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

Осложненный хронический бронхит:

– возраст старше 65 лет;

– частота обострений более 4 раз в год;

– увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях;

– ОФВ 1 менее 50% от должного;

– более выраженные симптомы обострения;

– основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в 1 группе +St. aureus + грамотрицательная флора (K. pneumoniae ), частая резистентность к b-лактамам.

Антибиотики первого ряда:

· Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г х 4 раза в сутки в/в);

· Цефалоспорины 1–2 поколения (цефазолин 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефуроксим 0,75 г х 3 раза в сутки в/в;

· «Респираторные» фторхинолоны с антипневмококковой активностью (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г в сутки внутрь, левофлоксацин 0,5 г в сутки внутрь).

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в).

Хроническая гнойный бронхит:

– постоянное выделение гнойной мокроты;

– частая сопутствующая патология;

– частое наличие бронхоэктазов;

– тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности;

– основные этиологически значимые микроорагинизмы: те же, что и во 2 группе +Enterobactericae, P. aeruginosa .

Антибиотики первого ряда:

· Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтазидим 2 г х 2–3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в);

· Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

«Грамотрицательные» фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза внутрь или 400 мг в/в х 2 раза в сутки);

Цефалоспорины 4 поколения (цефепим 2 г х 2 раза в сутки в/в);

Антисинегнойные пенициллины (пиперациллин 2,5 г х 3 раза в сутки в/в, тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г х 3 раза в сутки в/в);

Меропенем 0,5 г х 3 раза в сутки в/в.

В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать внутрь. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются :

– нарушения со стороны желудочно–кишечного тракта;

– тяжелое обострение заболевания ХБ;

– необходимость в ИВЛ;

– низкая биодоступность перорального антибиотика;

Длительность АТ при обострениях ХБ составляет 5–7 дней. Доказано, что 5–дневные курсы лечения оказываются не менее эффективными, чем более продолжительное применение антибиотиков .

В случаях отсутствия эффекта от применения антибиотиков первого ряда проводится бактериологическое исследование мокроты или БАЛЖ и назначаются альтернативные препараты с учетом чувствительности выявленного возбудителя.

При оценке эффективности АТ обострений ХБ основными критериями являются:

– непосредственный клинический эффект (темпы регрессии клинических симптомов обострения, динамика показателей бронхиальной проходимости;

– бактериологическая эффективность (достижение и сроки эрадикации этиологически значимого микроорганизма);

– отдаленный эффект (длительность ремиссии, частота и выраженность последующих обострений, госпитализация, потребность в антибиотиках);

– фармакоэкономический эффект с учетом показателя стоимость препарата/эффективность лечения.

В таблице 3 приведены основные характеристики пероральных антибиотиков, использующихся для лечения обострений ХБ.

1 Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106; 196–204

2 Allegra L,Grassi C, Grossi E, Pozzi E. Ruolo degli antidiotici nel trattamento delle riacutizza della bronchite cronica. Ital.J.Chest Dis. 1991; 45; 138–48

3 Saint S, Bent S, Vittinghof E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta–analisis. JAMA. 1995; 273; 957–960

4. Р Adams S.G, Melo J.,Luther M., Anzueto A. – Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest, 2000, 117, 1345–1352

5. Georgopoulos A.,Borek M.,Ridi W. – Randomised, double–blind,double–dummy study comparing the efficacy and safety of amoxycillin 1g bd with amoxycillin 500 mg tds in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis JAC 2001,47, 67–76

6. Langan С., Clecner В., Cazzola C.M., et al. Short–course cefuroxime axetil therapy in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Int J Clin Pract 1998; 52:289–97.),

7. Wasilewski M.M., Johns D., Sides G.D. Five–day dirithromycin therapy is as effective as 7–day erythromycin therapy for acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 43:541–8.

8. Hoepelman I.M., Mollers M.J., van Schie M.H., et al. A short (3–day) coarse of azithromycin tablets versus a 10–day course of amoxycillin–clavulanic acid (co–amoxiclav) in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and the effect on long–term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9:141–6.)

9. R.G. Masterton, C.J. Burley, . Randomized, Double–Blind Study Comparing 5– and 7–Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis International Journal of Antimicrobial Agents 2001;18:503–13.)

10.Wilson R., Kubin R., Ballin I., et al. Five day moxifloxacin therapy compared with 7 day clarithromycin therapy for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 44:501–13)

Бронхит – специфическое заболевание, возникающее в результате воспаления оболочки бронхов, причиной которого послужили вирусы (респираторные, аденовирусы), бактерии, инфекции, аллергены и другие физико-химические факторы. Болезнь может протекать в хронической и острой форме. В первом случае наблюдается поражение бронхиального дерева, представляющее собой диффузное изменение воздухоносных путей под влиянием раздражителей (изменение слизистой оболочки, вредоносные агенты, склеротические изменения в стенках бронхов, нарушение функции данного органа и др.). Острый бронхит характеризуется острым воспалением оболочки бронхов, в результате инфекционного или вирусного поражения, переохлаждения или снижения иммунитета. Нередко это заболевание вызывают грибки и химические факторы (лакокрасочные материалы, растворы и др.).

Этот недуг встречается у пациентов любого возраста, однако чаще всего пик заболеваемости припадает на возраст трудоспособного населения от 30-50 лет. Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз бронхит хронической формы ставится после предъявлений жалоб больного на сильный кашель, продолжающийся в течение 18 месяцев и более. Данная форма болезни часто приводит к изменению состава легочного секрета, который задерживается в бронхах на длительное время.

Лечение хронической формы заболевания начинается с назначения муколитиков, учитывая особенность их действия:

Препараты, которые оказывают воздействие на адгезию. К такой группе относится «Лазольван», «Амбраксол» «Бромгексин». В состав этих препаратов входит вещество муколтин, способствующее быстрому отхождению мокроты из бронхов. В зависимости от интенсивности и продолжительности кашля муколитики назначается в суточной дозировке 70-85 мг. Приём данных медикаментов показан при отсутствии мокроты или при отхождении её небольшого количества, без одышки и бактериальных осложнений.
Лекарства, обладающие антиоксидантным свойством – «Бромгексин бромид» и аскорбиновая кислота. Назначается 4-5 ингаляций в сутки, после прохождения курса лечения проводится закрепляющая терапия муколитиками в таблетках «Бромгексином» или «Мукалтином». Они способствуют разжижению мокроты, а также влияют на её эластичность и вязкость. Дозировка подбирается сугубо индивидуально лечащим врачом.
Медикаменты, которые влияют на синтез слизи (содержащие карбоцистеин в составе).

Стандарты лечения

Лечение хронического бронхита происходит по симптомам:

Лечение: муколитики в таблетках «Бромгексин», «Муколтин»; ингаляции «Бромгексие бромид» 1 ампула + аскорбиновая кислота 2 г. (3-4 раза в сутки).

Сильный кашель, вызывающий расширение вен на шее и отечность лица.

Лечение: кислородотерапия, мочегонные препараты, муколитики.

Лечение: в период инфекционного обострения - антибиотики макролидного ряда («Кларитромицин», «Азитромицин», «Эритромицин»); после стихания обострения – антисептические препараты в ингаляциях в сочетании с иммунотерапией вакцинами «Бронховакс», Рибумунил», «Бронхомунал».

Лечение: муколитики «Бромгексин», «Лазолван»; при обострении – ингаляции через небулайзер муколитиками в сочетании кортикостероидов энтерально; при неэффективности консервативного лечения – бронхоскопия.

Лечение: назначение антикоагулянтов, в запущенных случаях – кровопускания по 250-300 мл крови до нормализации результатов анализа.

Болезнь в острой форме возникает в результате воспаления слизистой оболочки бронхов при инфекционном или вирусном поражении. Лечение обостренной формы у взрослых проводится на дневном стационаре или дома, а маленьких детей амбулаторно. При вирусной этологии выписывают противовирусные препараты: «Интерферон» (в ингаляциях: 1 ампула разводится очищенной водой), «Интерферон-альфа-2а», «Римантадин» (в первый день по 0,3 г., последующие дни до выздоровления 0,1 г.) принимается внутрь. После выздоровления проводится терапия для укрепления иммунитета витамином С.

При заболевании в острой форме с присоединением инфекции назначается антибактериальная терапия (антибиотики внутримышечно или в таблетках) «Цефуроксим» по 250 мг в сутки, «Ампициллин» по 0,5 мг дважды в сутки, «Эритромицин 250 мг трижды в день». При вдыхании токсических паров или кислот показаны ингаляции аскорбиновой кислоты 5%, разведенной очищенной водой. Также показан постельный режим и обильное теплое (не горячее!) питье, горчичники, банки и согревающие мази. При возникновении лихорадки показан приём ацетилсалициловой кислоты 250 мг или «парацетомола» 500 мг. трижды в сутки. Проводить терапию горчичниками можно только после снижения температуры.

Бронхит относится к наиболее распространенным заболеваниям. Как острые, так и хронические случаи занимают верхние места среди респираторной патологии. Поэтому они требуют качественной диагностики и лечения. Обобщив опыт ведущих специалистов, на региональном и международном уровнях создаются соответствующие клинические рекомендации по бронхиту. Соответствие стандартам оказания помощи – важный аспект доказательной медицины, который позволяет оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия.

Причины и механизмы

Ни одни рекомендации не обходятся без рассмотрения причин патологии. Известно, что бронхит имеет инфекционно-воспалительную природу. Наиболее частыми возбудителями острого процесса становятся вирусные частички (гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный, адено-, корона- и риновирусы), а не бактерии, как считалось ранее. Вне сезонных вспышек удается установить определенную роль других микробов: коклюшной палочки, микоплазм и хламидий. А вот пневмококк, моракселла и гемофильная палочка могут вызвать острый бронхит лишь у пациентов, перенесших операции на дыхательных путях, включая трахеостомию.

Инфекция играет решающее значение и в развитии хронического воспаления. Но бронхит при этом имеет вторичное происхождение, возникая на фоне нарушения местных защитных процессов. Обострения провоцируются преимущественно бактериальной флорой, а длительным течением бронхит обязан следующим факторам:

Курение.
Профессиональные вредности.
Загрязненность воздуха.
Частые простудные заболевания.

Если при остром воспалении наблюдается отечность слизистой оболочки и повышенная продукция слизи, то центральным звеном хронического процесса становятся нарушения мукоцилиарного клиренса, секреторных и защитных механизмов. Длительное течение патологии зачастую приводит к обструктивным изменениям, когда из-за утолщения (инфильтрации) слизистой, застоя мокроты, бронхоспазма и трахеобронхиальной дискинезии создаются препятствия для нормального прохождения воздуха по дыхательным путям. Это ведет к функциональным нарушениям с дальнейшим развитием легочной эмфиземы.

Бронхит провоцируется инфекционными агентами (вирусами и бактериями), а хроническое течение приобретает под влиянием факторов, нарушающих защитные свойства дыхательного эпителия.

Симптомы

Предположить патологию на первичном этапе позволит анализ клинической информации. Врач оценивает анамнез (жалобы, начало и течение болезни) и проводит физикальное обследование (осмотр, аускультация, перкуссия). Так он получает представление о симптомах, на основании которых делает предварительное заключение.

Острый бронхит возникает самостоятельно или на фоне ОРВИ (чаще всего). В последнем случае важно обратить внимание на катаральный синдром с насморком, першением, болями в горле, а также лихорадку с интоксикацией. Но довольно скоро появляются признаки поражения бронхов:

Интенсивный кашель.
Отхождение скудной слизистой мокроты.
Экспираторная одышка (затруднение преимущественно выдоха).

Могут появиться даже боли в грудной клетке, природа которых связана с перенапряжением мышц во время надсадного кашля. Одышка же появляется лишь при поражении мелких бронхов. Перкуторный звук, как и голосовое дрожание, не изменены. При аускультации выявляют жесткое дыхание и сухие хрипы (жужжащие, свистящие), которые в период разрешения острого воспаления становятся влажными.

Если кашель продолжается более 3 месяцев, то есть все основания заподозрить хронический бронхит. Он сопровождается отхождением мокроты (слизистой или гнойной), реже бывает малопродуктивным. Сначала это наблюдается лишь по утрам, но далее любое усиление частоты дыхания приводит к отхаркиванию скопившегося секрета. Одышка с удлиненным выдохом присоединяется тогда, когда появляются обструктивные нарушения.

В стадию обострения наблюдается повышение температуры тела, потливость, слабость, увеличивается объем мокроты и усиливается ее гнойность, нарастает интенсивность кашля. Периодичность хронического бронхита достаточно выражена, воспаление особенно активизируется в осенне-зимний период и при резких изменениях погодных условий. Функция внешнего дыхания у каждого пациента индивидуальна: у одних длительное время остается на приемлемом уровне (необструктивный бронхит), а у других рано появляется одышка с вентиляционными нарушениями, которая сохраняется в периоды ремиссии.

При осмотре можно заметить признаки, свидетельствующие о хронической дыхательной недостаточности: расширение грудной клетки, бледность кожи с акроцианозом, утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), изменение ногтей («часовые стекла»). О развитии легочного сердца могут свидетельствовать отечность голеней и стоп, набухание шейных вен. Перкуссия при простом хроническом бронхите ничего не дает, а обструктивные изменения можно предположить по коробочному оттенку получаемого звука. Аускультативная картина характеризуется жестким дыханием и рассеянными сухими хрипами.

Предположить бронхит можно по клиническим признакам, которые выявляют при опросе, осмотре и с помощью других физикальных методов (перкуссия, аускультация).

Дополнительная диагностика

Клинические рекомендации содержат перечень диагностических мероприятий, с помощью которых удается подтвердить предположение врача, определить характер патологии и ее возбудителя, выявить сопутствующие нарушения в организме пациента. В индивидуальном порядке могут назначать такие исследования:

Общий анализ крови.
Биохимия крови (острофазовые показатели, газовый состав, кислотно-щелочное равновесие).
Серологические тесты (антитела к возбудителям).
Анализ смывов из носоглотки и мокроты (цитология, посев, ПЦР).
Рентгенография грудной клетки.
Спирография и пневмотахометрия.
Бронхоскопия и бронхография.
Электрокардиография.

Ключевое значение в определении нарушений бронхиальной проводимости при хроническом процессе играет исследование функции внешнего дыхания. При этом оценивают два основных показателя: индекс Тиффно (отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной емкости легких) и пиковую скорость выдоха. Рентгенологически при простом бронхите можно заметить лишь усиление легочного рисунка, но длительная обструкция сопровождается развитием эмфиземы с повышением прозрачности полей и низким стоянием диафрагмы.

Лечение

Диагностировав бронхит, врач сразу приступает к лечебным мероприятиям. Они также отражены в клинических рекомендациях и стандартах, которыми руководствуются специалисты при назначении тех или иных методов. Центральное место при остром и хроническом воспалении занимает медикаментозная терапия. В первом случае используют следующие препараты:

Противовирусные (занамивир, озельтамивир, римантадин).
Отхаркивающие (ацетилцистеин, амброксол).
Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).
Противокашлевые (окселадин, глауцин).

Последняя группа лекарств может использоваться лишь при интенсивном надсадном кашле, который не купируется другими средствами. И следует помнить, что они не должны угнетать мукоцилиарный клиренс и сочетаться с медикаментами, усиливающими секрецию слизи. Антибиотики используются лишь в случаях, когда четко доказано бактериальное происхождение болезни или есть риск развития пневмонии. В рекомендациях после бронхита есть указание на витаминотерапию, иммунотропные средства, отказ от вредных привычек и закаливание.

Острый бронхит лечится с применением медикаментов, влияющих на инфекционного агента, механизмы болезни и отдельные симптомы.

Лечение хронической патологии предполагает различные подходы в период обострения и ремиссии. Первое направление обусловлено необходимостью санации респираторного тракта от инфекции и предполагает назначение таких медикаментов:

Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды).
Муколитики (бромгексин, ацетилцистеин).
Антигистаминные (лоратадин, цетиризин).
Бронхолитики (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, эуфиллин).

Лекарства, устраняющие бронхоспазм, занимают важнейшее место не только при обострении, но и в качестве базисной терапии хронического воспаления. Но в последнем случае отдают предпочтение пролонгированным формам (сальметерол, формотерол, тиотропия бромид) и комбинированным лекарствам (Беродуал, Спиолто Респимат, Аноро Эллипта). При тяжелом течении обструктивного бронхита добавляют теофиллины. Этой же категории пациентов показаны ингаляционные кортикостероиды, например, флутиказон, беклометазон или будесонид. Как и бронхолитики, они используются для длительной (базисной) терапии.

Присутствие дыхательной недостаточности требует проведения оксигенотерапии. В комплекс рекомендуемых мер также входит противогриппозная вакцинация для предупреждения обострений. Важное место в реабилитационной программе занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, калорийная и витаминизированная диета. А появление единичных эмфизематозных булл может предполагать их хирургическое удаление, что благоприятно отражается на вентиляционных показателях и состоянии пациентов.

Бронхит является очень распространенным заболеванием респираторного тракта. Он протекает в острой или хронической форме, но каждая из них имеет свои особенности. Методы диагностики бронхиального воспаления и способы его лечения отражены в международных и региональных рекомендациях, которыми руководствуется врач. Последние созданы для улучшения качества оказания медицинской помощи, а некоторые даже внедрены в практику на законодательном уровне в виде соответствующих стандартов.

Хронический обструктивный бронхит методические рекомендации для врачей — терапевтов

Определение: Хронический обструктивньй бронхит (ХОБ) заболевание, характеризующееся хроническим диффузным нщллергмчсскнм воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной веигиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем.

Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких объщиняются понятием хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ)

Хронический обструхтивный бронхит характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в овет на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складываргся из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления сокращением гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.

Существуют три известных безусловных фактора риска развития хоб:

Тяжелая врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина,

Повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с профессиональными вредностями и неблагополучным состоянием окружающей среды.

Имеются множество вероатных факторов : пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы, условия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол, семейные и генетические факторы, гиперреактивность дыхательных путей.

Диагностика хоб.

Установление диагноза ХОБ основано на выявлении главных клинических признаков болезни с учетом предраспологающих факторов риска и

исключении заболеваний легких со сходными признаками.

Большинство больных — заядлые курильщики. В анамнезе часто наличие респираторных заболеваний, преимущественно зимой.

Основными симптомами заболевания, которые заставляют пациента обратится к врачу, являются нарастающая одышка, сопровождающаяся кашлем иногда продукцией мокроты и свистящими хрипами.

Одышка — может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной нщостаточности. Одышка обычно развивается постепенно. Для больных ХОБ одышка являртся главной причиной ухудшения качества жизни.

Кашель — в подавляющем большинстве — продуктивный. Количество и качество выделяемой мокроты может изменяться в зависимости от выраженности воспалительного процесса. Вместе с тем большое количество мокроты не характерно для ХОБ.

Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классическими признаками являются свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако, эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБ у пациента. Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз также не показывают степень обструкции дыхательных путей.

Неуклонное прогрессироваинс болезни — важнейший признак ХОБ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ 1 . Уменьшение ОФВ1 более, чем на 50 мл. в год свидетельствург о прогрессировании заболевания.

Качество жизни — интегральный показатель, опрщеляющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением (на работе и в быту). Для определения качества жизни применяются специальные анкеты.

C целью выбора оптимальной тактики ведения больных обострением хронического бронхита (ХБ) целесообразно выделять так называемые «инфекционные» и «неинфекционные» обострения ХБ, требующие соответствующего терапевтического подхода. Инфекционное обострение ХБ может быть определено, как эпизод респираторной декомпенсации, не связанной с объективно документированными другими причинами, и прежде всего с пневмонией.

Диагностика инфекционного обострения ХБ включает использование нижеперечисленных клинических, рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования больного:

Клиническое исследование больного;

Исследование бронхиальной проходимости (по данным ОФВ 1);

Рентгенологическое исследование грудной клетки (исключить пневмонию);

Цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов);

Окраска мокроты по Граму;

Лабораторные исследования (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ);

Бактериологическое исследование мокроты.

Указанные методы позволяют, с одной стороны, исключить синдромно-сходные заболевания (пневмония, опухоли и др.), а с другой - определить тяжесть и тип обострения ХБ.

Клиническая симптоматика обострений ХБ

Усиление кашля;

Увеличение количества отделяемой мокроты;

Изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты);

Усиление одышки;

Усиление клинических признаков бронхиальной обструкции;

Декомпенсация сопутствующей патологи (сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет и др.);

Лихорадка.

Выбор антибактериального препарата при обострении ХБ

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать:

Клиническую ситуацию;

Активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения заболевания;

Учет вероятности антибиотикорезистентности в данной ситуации;

Фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, время полувыведения и т.д.);

Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами;

Оптимальный режим дозирования;

Минимальные побочные эффекты;

Стоимостные показатели.

Факторы риска пенициллинорезистентности пневмококков

Возраст до 7 лет и свыше 60 лет;

Клинически значимая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, сахарный диабет, хронический алкоголизм, заболевания печени и почек);

Частая и длительная предшествующая антибиотикотерапия;

Частые госпитализации и пребывание в местах призрения (интернаты).

Оптимальные фармакокинетические свойства антибиотика

Хорошее проникновение в мокроту и бронхиальный секрет;

Хорошая биодоступность препарата;

Длительный период полувыведения препарата;

Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами.

Среди наиболее часто назначаемых при обострениях ХБ аминопенициллинов оптимальной биодоступностью обладает амоксициллин, выпускающийся ОАО «Синтез» под торговой маркой Амосин® , ОАО «Синтез», г. Курган, который в связи с этим имеет преимущества перед ампициллином, имеющим довольно низкую биодоступность. При приеме внутрь амоксициллин (Амосин® ) обладает высокой активностью против основных микроорганизмов, этиологически ассоциированных с обострением ХБ (Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cattharalis ). Препарат выпускается по 0,25, 0,5 г №10 и в капсулах 0,25 №20.

В рандомизированном двойном слепом и двойном плацебо-контролируемом исследовании сравнивали эффективность и безопасность применения амоксициллина в дозе 1 г 2 раза в день (1 группа) и 0,5 г 3 раза в день (2 группа) у 395 больных обострением ХБ. Длительность лечения составляла 10 дней. Клиническая эффективность оценивалась на 3-5 день, 12-15 день и на 28-35 дни после окончания лечения. Среди ITT популяции (не полностью завершивших исследование) клиническая эффективность у больных 1 и 2 группа составляла 86,6% и 85,6% соответственно. В то же время в популяции РР (завершенность исследования согласно протоколу) - 89,1% и 92,6% соответственно. Клинический рецидив в популяциях ITT и РР отмечался у 14,2% и 13,4% в гр 1 и 12,6% и 13,7% во 2 группе. Статистическая обработка данных подтвердила сравнимую эффективность обоих режимов терапии. Бактериологическая эффективность в 1 и 2 группе cреди популяции ITT была отмечена у 76,2% и 73,7% .

Амоксициллин (Амосин® ) переносится достаточно хорошо, за исключением случаев гиперчувствительности к бета-лактамным антибиотикам. Кроме того, у него практически отсутствует клинически значимое взаимодействие с другими медикаментами, назначаемыми больным ХБ как в связи с обострением, так и по поводу сопутствующей патологии.

Факторы риска плохого ответа на АТ при обострении ХБ

Пожилой и старческий возраст;

Выраженные нарушения бронхиальной проходимости;

Развитие острой дыхательной недостаточности;

Сопутствующая патология;

Частые предшествующие обострения ХБ (более 4 раз в год);

Характер возбудителя (антибиотикорезистентные штаммы, Ps. aeruginosa ).

Основные варианты обострения ХБ и тактика АТ

Простой хронический бронхит:

Возраст больных менее 65 лет;

Частота обострений менее 4 в год;

ОФВ 1 более 50% от должного;

Основные этиологически значимые микроорганизмы: St. pneumoniae H. influenzae M. cattarhalis (возможна резистентность к b -лактамам).

Антибиотики первого ряда:

Аминопенициллины (амоксициллин (Амосин® )) 0,5 г х 3 раза внутрь, ампициллин 1,0 г х 4 раза в сутки внутрь). Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина (Амосин® ) представлена в таблице 2.

Макролиды (азитромицин (Азитромицин - АКОС, ОАО «Синтез», г. Курган) 0,5 г в сутки в первый день, затем 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г х 2 раза в сутки внутрь.

Альтернативные антибиотики:

Осложненный хронический бронхит:

Возраст старше 65 лет;

Частота обострений более 4 раз в год;

Увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях;

ОФВ 1 менее 50% от должного;

Более выраженные симптомы обострения;

Основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в 1 группе + St. aureus + грамотрицательная флора (K. pneumoniae ), частая резистентность к b -лактамам.

Антибиотики первого ряда:

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г х 4 раза в сутки в/в);
Цефалоспорины 1-2 поколения (цефазолин 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефуроксим 0,75 г х 3 раза в сутки в/в;
«Респираторные» фторхинолоны с антипневмококковой активностью (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г в сутки внутрь, левофлоксацин 0,5 г в сутки внутрь).

Альтернативные антибиотики:

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в).

Хроническая гнойный бронхит:

Возраст любой;

Постоянное выделение гнойной мокроты;

Частая сопутствующая патология;

Частое наличие бронхоэктазов;

ОФВ 1 менее 50%;

Тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности;

Основные этиологически значимые микроорагинизмы: те же, что и во 2 группе + Enterobactericae, P. aeruginosa .

Антибиотики первого ряда:

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтазидим 2 г х 2-3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в);
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

Альтернативные антибиотики:

«Грамотрицательные» фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза внутрь или 400 мг в/в х 2 раза в сутки);

Цефалоспорины 4 поколения (цефепим 2 г х 2 раза в сутки в/в);

Меропенем 0,5 г х 3 раза в сутки в/в.

В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать внутрь. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются :

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;

Тяжелое обострение заболевания ХБ;

Необходимость в ИВЛ;

Низкая биодоступность перорального антибиотика;

Некомплаентность больных.

Длительность АТ при обострениях ХБ составляет 5-7 дней. Доказано, что 5-дневные курсы лечения оказываются не менее эффективными, чем более продолжительное применение антибиотиков .

При оценке эффективности АТ обострений ХБ основными критериями являются :

Непосредственный клинический эффект (темпы регрессии клинических симптомов обострения, динамика показателей бронхиальной проходимости;

Бактериологическая эффективность (достижение и сроки эрадикации этиологически значимого микроорганизма);

Отдаленный эффект (длительность ремиссии, частота и выраженность последующих обострений, госпитализация, потребность в антибиотиках);

Фармакоэкономический эффект с учетом показателя стоимость препарата/эффективность лечения.

Литература:

1 Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106; 196-204

2 Allegra L,Grassi C, Grossi E, Pozzi E. Ruolo degli antidiotici nel trattamento delle riacutizza della bronchite cronica. Ital.J.Chest Dis. 1991; 45; 138-48

3 Saint S, Bent S, Vittinghof E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analisis. JAMA. 1995; 273; 957-960

4. Р Adams S.G, Melo J.,Luther M., Anzueto A. - Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest, 2000, 117, 1345-1352

5. Georgopoulos A.,Borek M.,Ridi W. - Randomised, double-blind,double-dummy study comparing the efficacy and safety of amoxycillin 1g bd with amoxycillin 500 mg tds in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis JAC 2001,47, 67-76

6. Langan С., Clecner В., Cazzola C.M., et al. Short-course cefuroxime axetil therapy in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Int J Clin Pract 1998; 52:289-97.),

7. Wasilewski M.M., Johns D., Sides G.D. Five-day dirithromycin therapy is as effective as 7-day erythromycin therapy for acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 43:541-8.

8. Hoepelman I.M., Mollers M.J., van Schie M.H., et al. A short (3-day) coarse of azithromycin tablets versus a 10-day course of amoxycillin-clavulanic acid (co-amoxiclav) in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and the effect on long-term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9:141-6.)

9. R.G. Masterton, C.J. Burley, . Randomized, Double-Blind Study Comparing 5- and 7-Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis International Journal of Antimicrobial Agents 2001;18:503-13.)

Кашель является наиболее распространенным симптомом, из-за которого пациенты оказываются в кабинете лечащего врача. Как правило, этим пациентам устанавливают диагноз острый бронхит.

Острый бронхит следует дифференцировать от других распространенных диагнозов, таких как пневмония и астма, поскольку при этих заболеваниях необходимо применять специальные методы лечения, не указанные при бронхите. Симптомы бронхита обычно длятся около трех недель. Наличие или отсутствие цветной (например, ) мокроты не надежно различают бактериальные или вирусные инфекций нижних дыхательных путей. Вирусы ответственны за более чем 90% инфекций острого бронхита.

Почему антибиотики не эффективны при остром бронхите?

Поэтому антибиотики, как правило, не назначают для лечения острого бронхита. Их следует применять только при подозрении на коклюш для снижения риска передачи или если пациент подвергается повышенному риску развития пневмонии (например, у больных старше 65 лет). Типичные методы лечения острого бронхита, как было показано, не всегда эффективны. Поэтому FDA не рекомендует применять многие препараты для детей в возрасте до 6 лет. Добавка пеларгонии может помочь уменьшить тяжесть симптомов острого бронхита у взрослых. Поскольку ожидания пациента к антибиотикам и терапии для контроля симптомов отличаются от рекомендаций, основанных на фактических данных, необходимо применять эффективные коммуникационные стратегии, чтобы обеспечить наиболее безопасные методы лечения, сохраняя при этом удовлетворенность пациентов.

Кашель является наиболее распространенным симптомом острого бронхита. Тем не менее, исследования показывают, что большинство пациентов с острым бронхитом лечат неподходящими или неэффективными препаратами. Недавно FDA предупредила о вреде некоторых часто применяемых препаратов. Это подчеркивает важность применения только на основе фактических данных, эффективных методов лечения бронхита.

Клинические рекомендации	Оценка фактических данных
Антибиотики не следует использовать рутинно для лечения острого бронхита	В
Следующие виды лечения могут быть рассмотрены для лечения симптомов острого бронхита:
Противокашлевые (декстрометорфан, кодеин, гидрокодон) у пациентов 6 лет и старше	С
Бета-агонисты ингаляторы у пациентов с хрипами	В
Высокие дозы ингаляционных кортикостероидов эпизодические	В
Эхинацея	В
Пеларгония	В
Темный мед у детей
Следующие препараты не должны использоваться, чтобы управлять симптомами бронхита
Отхаркивающие	В
Бета-агонисты ингаляторы у пациентов без хрипов	В
Противокашлевые у детей в возрасте до шести лет	С

A – последовательны, хорошего качества, ориентированные на пациента доказательства; B – несогласованные или ограниченные качеством ориентированные на пациента доказательства; C- консенсус, болезнь ориентированные на доказательства, обычная практика, экспертное заключение, или серии случаев (Источник: www.aafp.org)

Диагностика острого бронхита

Острый бронхит является самоограниченной инфекцией с кашлем в качестве основного симптома. Эта инфекция может быть трудно отличима от других заболеваний, которые обычно вызывают кашель. Наиболее распространенная дифференциальная диагностика острого кашля: 1) острый бронхит, 2) аллергический ринит, 3) удушье, 4) хроническая обструктивная болезнь легких обострение, 5) простуда, 6) застойная сердечная недостаточность обострение, 7) гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, 8) злокачественность, 9) пневмония, 10) постинфекционный кашель, 11) после носовых капель, 12) синусит, 13) вирусный синдром.

Простуда часто вызывает кашель. Однако, заложенность носа и насморк проходят, как и простуда, за 7-10 дней. Симптомы острого бронхита обычно сохраняются в течение примерно трех недель.

Пневмония обычно может быть исключена у больных без лихорадки, тахипноэ, тахикардии. Тем не менее, кашель может быть единственным симптомом первоначальный пневмонии у пожилых людей. Поэтому более низкий порог для использования рентгенографии грудной клетки должен быть сохранен у этих больных. Наличие или отсутствие цветной (например, зеленой) мокроты не надежно различает бактериальные и вирусные инфекции нижних дыхательных путей.

Возбудители при остром бронхите

Возбудители при бронхите редко идентифицированы. В клинических исследованиях идентификация возбудителя происходит менее чем в 30% случаев. Примерно в 90% случаев причиной острого бронхита являются вирусы. Поскольку выход вирусных культур, как правило, низкий, а результаты редко влияют на клиническое планирование, процедура серологического исследования не рекомендуется при бронхите. Может быть проведено тестирование на вирус гриппа, когда риск считается промежуточным и пациент обратился в течение 36 часов с момента появления симптомов. В пик сезона гриппа тестирование, как правило, не полезно, потому что вероятность гриппа высока. И наоборот, положительная прогностическая ценность является слишком низкой, чтобы быть полезной вне сезона гриппа.

Наиболее распространенная инфекционная этиология острого бронхита: 1) вирусы, 2) аденовирус, 3) коронавирус, 4) грипп А и В, 5) метапневмовирус, 6) вирус парагриппа, 7) респираторно-синцитиальный вирус, 8) риновирус, 9) бактерии, 10) коклюш, 11) хламидия пневмония, 12) микоплазма пневмония.

Диагностическое тестирование во время вспышек бронхита также может быть рассмотрено в некоторых клинических сценариях. Микоплазма пневмония и хламидия пневмония имеют бактериальную этиологию, которая может оказать влияние на молодых людей. Bordetella коклюша , возбудитель коклюша, также может привести к острому бронхиту. Тестирование на коклюш следует проводить у непривитых пациентов с кашлем, который является пароксизмальным, имеет «судорожный» звук или длится дольше трех недель.

Лечение острого бронхита

Лечение острого бронхита, как правило, делят на две категории: антибиотикотерапию и симптоматическое лечение. Врачи, по всей видимости, отклоняются от научно обоснованной медицинской практики при лечении бронхита более, чем в диагностике состояния.

Антибиотики для лечения острого бронхита

Из-за риска устойчивости к антибиотикам и из-за бактерии , антибиотики не следует применять при лечении острого бронхита, особенно у более молодых пациентов, у которых не подозревают коклюш. Хотя 90% инфекций бронхита вызываются вирусами, примерно две трети пациентов в США с этим диагнозом лечат антибиотиками. Ожидания пациента приводят к назначению антибиотиков. Исследование показало, что 55% пациентов считают, что антибиотики эффективны для лечения вирусных инфекций верхних дыхательных путей, а также, что почти 25% пациентов самостоятельно лечили болезни верхних дыхательных путей антибиотиками, оставшимися от предыдущих инфекций. Американский колледж пульмонологов не рекомендует применять обычные антибиотики для лечения пациентов с острым бронхитом.

Клинические данные подтверждают, что антибиотики не оказывают существенного изменения в симптомах острого бронхита. Они могут обеспечить лишь минимальное преимущество по сравнению с риском применения самих антибиотиков. Мета-анализ изучения влияния антибиотиков у больных с острым бронхитом показал снижение кашля при последующем наблюдении, но не изменение ограничений активности пациентов. Мета-анализ также показал вред, причиненный неблагоприятными эффектами антибиотиков. В исследовании 230 пациентов с диагнозом острый бронхит (т.е. наличие кашля в течение от 2 до 14 дней), получавшие азитромицин или низкую дозу витамина С, у более половины пациентов были высокая температура или гнойная мокрота. Результаты не отличались между этими двумя группами; 89% процентов в обеих группах имели клиническое улучшение.

Хотя антибиотики не рекомендуются для рутинного использования у пациентов с бронхитом, они могут рассматриваться в определенных ситуациях. Когда в этиологии кашля подозревают коклюш, как можно быстрее необходимо назначить макролидные антибиотики, чтобы уменьшить передачу. Тем не менее, антибиотики не уменьшают продолжительность симптомов. Противовирусные препараты для лечения инфекции гриппа могут быть назначены в течение 36 ч с момента появления симптомов гриппа для больных с высоким риском. Аргументом в пользу применения антибиотиков при остром бронхите является то, что он может снизить риск последующей пневмонии. В одном крупном исследовании было показано, что для предотвращения пневмонии в течение месяца после эпизода острого бронхита нужно лечить 1 человека из 119 пациентов в возрасте от 16 до 64 лет, и 1 человека из 39 пациентов в возрасте 65 лет и старше.

Из-за клинической неопределенности, которая может возникнуть в различении острого бронхита от пневмонии, существуют серологические маркеры, которые являются показанием к применению антибиотиков. Два исследования в отделении неотложной помощи показали, что решение о назначении лечения руководствуясь уровнями прокальцитонина помогли уменьшить использование антибиотиков (83% против 44% в одном исследовании, и 85% по сравнению с 99% в другом исследовании) без разницы в клинических исходах.

Выбор препаратов для лечения острого бронхита

Потому что антибиотики не рекомендуются для рутинного лечения острого бронхита, врачи сталкиваются с проблемой обеспечения контроля симптомов, как прогрессирует вирусный синдром. Общие методы лечения включают противокашлевые, отхаркивающие, применение ингаляторов, лекарств и альтернативные методы лечения. Несколько небольших исследований и обзоры Cochrane помогают руководствоваться терапией для контроля симптомов.

Руководящие принципы ACCP предполагают, что может быть целесообразным применение противокашлевых препаратов (например, кодеина, декстрометорфана или гидрокодона), несмотря на отсутствие последовательной доказательной базы их применения, учитывая их преимущество у больных с хроническим бронхитом. Исследования показали, что декстрометорфан неэффективен для подавления кашля у детей с бронхитом. Эти данные в сочетании с риском развития побочных эффектов у детей, в том числе смерти, побудило Американскую академию педиатрии и FDA рекомендовать не применять противокашлевые лекарственные средства у детей в возрасте до двух лет. FDA впоследствии рекомендовала, что противокашлевые препараты не должны применяться у детей в возрасте до шести лет.

Результаты в Cochrane обзоре не поддерживают рутинное применение ингаляторов бета-агонистов у больных с острым бронхитом. Тем не менее, группа пациентов с хрипами во время болезни отреагировала на эту терапию. Еще в одном обзоре Cochrane сообщается, что может быть какая-то польза для высоких доз, эпизодических ингаляционных кортикостероидов, но никакой пользы не произошло с низкой дозой, при профилактической терапии. Нет данных, подтверждающих использование оральных кортикостероидов у больных с острым бронхитом и без астмы.

Альтернативное лечение острого бронхита

Многие пациенты также используют безрецептурные, альтернативные лекарства для облегчения симптомов бронхита. Исследования оценили преимущества эхинацеи, пеларгонии и меда. Испытания эхинацеи у пациентов с бронхитом дали противоречивые результаты. Хотя показывающие положительные результаты исследования были очень незначительными.

Несколько рандомизированных исследований оценивали пеларгонию в качестве терапии при бронхите. В одном рандомизированном исследовании принимавшие пеларгонию при бронхите пациенты вылечились в среднем на два дня раньше, чем те, кто принимал плацебо.

Один из недавно проведенных исследований является изучение эффективности темного меда для облегчения симптомов у детей с бронхитом по сравнению с декстрометорфаном или плацебо. Хотя авторы пришли к выводу, что оценка симптомов у пациентов с темным медом превосходила у пациентов, получавших плацебо, клинический эффект был невелик.

Сокращение ненужных предписаний при лечении острого бронхита

Многие пациенты с бронхитом ожидают лекарства для облегчения симптомов, а врачи сталкиваются с трудной задачей убедить пациентов, что большинство лекарств неэффективны для лечения острого бронхита. Тщательный отбор слов и коммуникативные навыки могут помочь уменьшить назначения антибиотиков.

Методы управления ожиданиями пациента при лечении симптомов острого бронхита: 1) Определить диагноз как «простуда» или «вирусная инфекция верхних дыхательных путей». 2) Установить реалистичные ожидания продолжительности симптомов (около трех недель). 3) Объясните, что антибиотики не значительно уменьшают продолжительность симптомов и что они могут вызвать неблагоприятные последствия и привести к устойчивости к антибиотикам. 4) Для лечения кашля у взрослых можно применять пеларгонию.

Курение.
Профессиональные вредности.
Загрязненность воздуха.
Частые простудные заболевания.

Бронхит провоцируется инфекционными агентами (вирусами и бактериями), а хроническое течение приобретает под влиянием факторов, нарушающих защитные свойства дыхательного эпителия.

Симптомы

Интенсивный кашель.
Отхождение скудной слизистой мокроты.
Экспираторная одышка (затруднение преимущественно выдоха).

Предположить бронхит можно по клиническим признакам, которые выявляют при опросе, осмотре и с помощью других физикальных методов (перкуссия, аускультация).

Дополнительная диагностика

Общий анализ крови.
Биохимия крови (острофазовые показатели, газовый состав, кислотно-щелочное равновесие).
Серологические тесты (антитела к возбудителям).
Анализ смывов из носоглотки и мокроты (цитология, посев, ПЦР).
Рентгенография грудной клетки.
Спирография и пневмотахометрия.
Бронхоскопия и бронхография.
Электрокардиография.

Лечение

Противовирусные (занамивир, озельтамивир, римантадин).
Отхаркивающие (ацетилцистеин, амброксол).
Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).
Противокашлевые (окселадин, глауцин).

Острый бронхит лечится с применением медикаментов, влияющих на инфекционного агента, механизмы болезни и отдельные симптомы.

Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды).
Муколитики (бромгексин, ацетилцистеин).
Антигистаминные (лоратадин, цетиризин).
Бронхолитики (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, эуфиллин).

Рекомендации по лечению острого бронхита. Причины и механизмы

Стандарты лечения

Причины и механизмы

Симптомы

Дополнительная диагностика

Лечение

Хронический обструктивный бронхит методические рекомендации для врачей — терапевтов

Существуют три известных безусловных фактора риска развития хоб:

Диагностика хоб.

Почему антибиотики не эффективны при остром бронхите?

Следующие виды лечения могут быть рассмотрены для лечения симптомов острого бронхита:

Следующие препараты не должны использоваться, чтобы управлять симптомами бронхита

Диагностика острого бронхита

Возбудители при остром бронхите

Лечение острого бронхита

Антибиотики для лечения острого бронхита

Выбор препаратов для лечения острого бронхита

Альтернативное лечение острого бронхита

Симптомы

Дополнительная диагностика

Лечение

Последние

Это нужно знать