Сдавление спинного мозга поясничном отделе. Сдавление спинного мозга

Диагностика основывается на результатах МРТ.

Гораздо чаще компрессия вызывается патологическим процессом, локализующимся вне спинного мозга, чем внутри него (интрамедуллярно).

Острая компрессия. Частой причиной является травма (например, вдавленный перелом позвонка со смещением отломков, острая грыжа межпозвонкового диска, гематома, вызванная тяжелым повреждением костно-связочного аппарата, подвывих позвонков или их смещение). Иногда причиной компрессии служат абсцессы, очень редко - спонтанная эпидуральная гематома.

Хроническая компрессия. Причиной ее чаще всего являются костные разрастания, выдающиеся в просвет позвоночного канала на шейном, грудном или поясничном уровнях. Усиливать степень компрессии может грыжа межпозвонкового диска и гипертрофия желтой связки. К менее часто встречающимся причинам относят артериовенозные мальформации.

Симптомы и признаки компрессии спинного мозга

Нарушение чувствительности может начинаться с крестцовых сегментов спинного мозга. Впоследствии внезапно может наступить полная утрата неврологических функций, возможно в связи с развитием вторичного инфаркта спинного мозга. Болезненность при перкуссии позвоночника может свидетельствовать о наличии метастатической карциномы, абсцесса или гематомы.

При интрамедуллярных патологических процессах возникают жгучие болезненные ощущения, которые трудно поддаются локализации (в отличие от корешкового болевого синдрома), при этом чувствительность в области иннервации крестцовых дерматомов чаще всего остается сохранной. Такого рода поражение обычно приводит к спастическому парезу.

Боль в спине - обычно первый симптом. Она возникает за несколько недель до появления других признаков и неуклонно прогрессирует, лишая пациента сна по ночам. Может также наблюдаться корешковая боль, которая неправильно интерпретируется, что ведет к длительному и безуспешному поиску причины боли в груди и животе.

Затем могут возникнуть симптомы нарушения чувствительности в виде парестезии или ощущения тяжести и подергивания в конечностях.

Утрата чувствительности может быть обнаружена только при целенаправленной проверке. Производят укол булавкой (спиноталамический тракт), а также проверяют глубокое мышечно-суставное чувство и вибрационную чувствительность (задние продольные канатики): может происходить избирательная компрессия передней или задней части спинного мозга. Сохранение чувствительности в зоне иннервации крестцовых нервов (обычно в дерматомах S3-S5) является довольно надежным признаком интрамедуллярного повреждения, при котором не повреждаются волокна латерально расположенного спиноталамического тракта, содержащего проводники чувствительности. Следует помнить, что по уровню сохраненной чувствительности можно определить только самый низкий уровень повреждения спинного мозга, а несколькими сегментами выше спинной мозг может быть интактным.

Парезы вначале обычно проявляются неуклюжестью, но затем прогрессируют до полной утраты мышечной силы.

Дисфункция ВНС: при вовлечении симпатических путей, особенно в шейном и верхнем грудном отделах, может возникнуть гипотензия, брадикардия и даже остановка сердца. В качестве провокационного фактора при этом может выступать боль, инфекция мочевыделительной системы, вздутие живота при запоре или обструкции путей оттока мочи.

Дисфункция сфинктеров манифестирует задержкой или позывами к мочеиспусканию и может прогрессировать вплоть до возникновения безболезненного перерастяжения мочевого пузыря. Запор является еще одним следствием компрессии спинного мозга.

Лихорадка должна настораживать в отношении возможности инфекционной природы компрессии спинного мозга.

Дыхательная недостаточность возникает при компрессии спинного мозга в области верхних шейных позвонков, что является одной из причин острого нервно-мышечного респираторного паралича.

Повреждение мозгового конуса возникает в результате сдавления крестцовых сегментов спинного мозга, что ведет к относительно раннему возникновению нарушений мочеиспускания и дефекации, импотенции, снижению чувствительности в перианальной зоне и анальных рефлексов; ректальная и генитальная боль возникает позже. Наблюдают разгибательный подошвенный рефлекс.

Повреждение конского хвоста возникает в результате сдавления спинномозговых нервов конского хвоста в спинномозговом канале ниже I поясничного позвонка, что приводит к возникновению вялого, арефлекторного и чаще всего ассиметричного парапареза. Уровень чувствительности соответствует седловидной зоне до I поясничного сегмента (соответственно корешкам конского хвоста).

Комбинированное повреждение мозгового конуса и конского хвоста проявляется сочетанием признаков повреждения нижнего и верхнего мотонейронов.

Осмотр: следует помнить о вероятности компрессии спинного мозга опухолью или метастазами. Проводят тщательный осмотр пациента, включая осмотр молочных желез и щитовидной железы.

Диагностика

МРТ или КТ-миелография.

Наличие компрессии спинного мозга можно заподозрить при возникновении болей в спине или радикулярной боли в сочетании с неврологическим дефицитом в двигательной или чувствительной сфере, изменением рефлексов, в особенности если это поражение локализуется на каком-либо сегментарном уровне. При возможности немедленно проводится МРТ, а при ее отсутствии - КТ-миелография; при люмбальной пункции вводится небольшое количество йогексола (неионогенное низкоосмолярное контрастное вещество), который, направляясь в ростральном направлении, останавливается на уровне блока ЦСЖ. В этом случае контрастное вещество вводят посредством цервикальной пункции, чтобы определить верхнюю границу блока. В том случае, если имеется подозрение на травматические костные повреждения (например, переломы, смещения, подвывихи), при которых требуется немедленная иммобилизация, выполняют обычную рентгенографию. Однако КТ дает возможность лучше определить костную патологию.

Оценка тяжести компрессии спинного мозга

Важный показатель тяжести состояния - выраженность пареза, потери чувствительности и дисфункции сфинктеров.

Причины нетравматической компрессии спинного мозга

Опухоль

Первичная:

Интрадуральная + экстрамедуллярная: шваннома, менингиома; интрадуральная + интрамедуллярная: астроцитома, эпендимома.
Метастатическая (обычно экстрадуральная): молочная железа, простата, легкие, щитовидная железа, ЖКТ, лимфома, миелома.

Инфекции:

Стафилококковый абсцесс, туберкулома, инфицированная дермоидная киста.
Протрузия межпозвоночного диска (центральная).

арахноидальная, сирингомиелия.

Кровоизлияние.

Деформации скелета: кифосколиоз, ахондроплазия, спондилолистез.

Лечение компрессии спинного мозга

Устранение компрессии.

Лечение направлено на ослабление давления на спинной мозг. Неполный или недавно развившийся неврологический дефицит может быть обратимым, однако полная утрата функций отмечается редко.

В случае сдавления опухолью немедленно вводят 100 мг дексаметазона; производится экстренное хирургическое лечение или лучевая терапия.

Выбор метода лечения определяет диагноз заболевания и состояние пациента. Если диагноз еще не известен, требуется как можно быстрее установить его, а также проконсультироваться со специалистами регионального нейрохирургического центра. Если известно, что у пациента есть злокачественное новообразование и высока вероятность компрессии спинного мозга опухолью, то в большинстве случаев требуется срочно провести лучевую терапию. У пациентов с метастазированием проведение любых вмешательств без обезболивания не представляется возможным. Всегда следует проконсультироваться с опытным онкологом.

Следует немедленно выполнить рентгенографию позвоночника в прямой проекции, что позволяет выявить коллапс тела позвонка, участки остеолиза или склероза. Выполняют рентгенографию с целью исключения опухолевого процесса.
Следующий метод исследования - МРТ или КТ-миелография. Необходимо срочно организовать проведение этих исследований. Если это невозможно в условиях лечебного учреждения, в которое госпитализирован пациент, следует обсудить тактику дальнейшего ведения пациента со специалистами регионального нейрохирургического центра.
Отношение к назначению высоких доз глюкокортикоидов противоречивое: отсутствуют отчетливые доказательства пользы от их применения при злокачественных новообразованиях, а при низко-дифференцированной лимфоме они даже могут провоцировать развитие фатального синдрома лизиса опухоли. Обсуждают этот вопрос со старшими коллегами.
При подозрении на инфекционный генез компрессии (лихорадка, нейтрофилез, увеличение СРВ и др.) необходимо выполнить посев крови, мочи и мокроты.
Мониторируют показатели гемодинамики и наблюдают за проявлениями дисфункции ВНС. Устраняют боль и проводят мероприятия по профилактике запора.
При наличии дисфункции мочевого пузыря может возникнуть необходимость в катетеризации мочевого пузыря. Если пациент обездвижен, следует начать профилактическое ведение гепарина подкожно (5000 ЕД 3 раза в день).
При наличии у пациента компрессии спинного мозга на уровне верхних шейных позвонков, а также при нарушении вентиляции необходимо определить ФЖЕЛ и газы артериальной крови.
Если диагноз остается неясным и не требуется срочного проведения нейрохирургического вмешательства, следует обсудить с рентгенологом необходимость проведения биопсии под контролем КТ.

Компрессия спинного мозга позвоночника – это состояние, при котором происходит сдавление спинного мозга. Возникает оно при различных патологиях. Комплекс симптомов, которые возникают вследствие этого называют миелопатией. Последствия этого состояния очень сложные.

Компрессия происходит оттого, что в силу некоторых травм или заболеваний сдавливается спинной мозг, поэтому он не может нормально функционировать. Вследствие проявляют неврологические признаки.

Причины

Следует отметить, что сдавление спинного мозга может происходить по разным причинам. Основными факторами, провоцирующими острое сдавливание, являются травмы и переломы позвоночника. К ним относятся компрессионные переломы позвонка или нескольких, для которых характерно смещение костей, повреждения межпозвоночных дисков и костей, вследствие которых проявляется гематома. К повреждению межпозвоночных дисков относится их разрыв или смещение, особенно часто это происходит в шейном и грудном отделах. Еще причиной острой компрессии может быть подвывих, дислокация позвоночника. Компрессия спинного мозга вследствие травмы развивается быстро, на протяжении нескольких часов.

Еще причинами, по которым происходит сдавление спинного мозга могут быть:

Если диагностируется опухоль, то необходима экстренная хирургическая операция. В случае со злокачественной опухолью пациенту назначается лучевая терапия. После этого уже проводят ламинэктомию. То есть хирургическую декомпрессию. Но практика показывает, что такая операция продолжает жизнь пациента ненадолго – в среднем на 6 месяцев.

При компрессии спинного мозга всем больным показаны обезболивающие препараты. Индивидуальную лечебную терапию назначает только квалифицированный специалист.

Прогнозы

Консультация специалиста

Следует отметить, что очень важным фактором в прогнозе является состояние пациента. Если же он на момент обращения к специалистам может передвигаться самостоятельно, то шансы на то, что будет парализация небольшие – 10-30%. Что касается пациентов уже парализованных, то шансы на самостоятельное передвижение после лечебной терапии невелики. Это происходит в 20-40% случаев.

Также если есть нарушения в мочеполовой системе, то только в 40% случаев все восстанавливается. В среднем продолжительность жизни составляет 1,5 года. Но это у пациентов, которые амбулаторно лечились.

Описание:

В норме спинной мозг защищен костями позвоночника, но некоторые заболевания сопровождаются его сдавлением и нарушают его нормальные функции. При очень сильном сдавлении все нервные импульсы, идущие по спинному мозгу, блокируются, а при менее сильном прерываются лишь некоторые сигналы. Если сдавление обнаружено и лечение начато до того, как произошло разрушение нервных путей, функции спинного мозга обычно полностью восстанавливаются.

Причины сдавления спинного мозга:

Причиной сдавления может быть перелом позвонка, разрыв одного или нескольких межпозвоночных дисков, кровоизлияние, инфекционное поражение (абсцесс в области оболочек спинного мозга) или рост опухоли в спинном мозге или позвоночнике. Аномальный кровеносный сосуд (артериовенозный шунт) также способен сдавливать спинной мозг.

Симптомы сдавления спинного мозга:

В зависимости от того, какая область спинного мозга повреждена, страдает функция тех или иных мышц и происходит нарушение чувствительности в тех или иных зонах. Слабость или и уменьшение чувствительности или полная ее потеря, как правило, развиваются ниже уровня повреждения. Опухоль или очаг инфекции, расположенные непосредственно в спинном мозге или вблизи него, могут медленно сдавливать спинной мозг, вызывая боль и болезненность в участке сдавления, а также слабость и изменения чувствительности. По мере того как сдавление усугубляется, слабость и боль переходят в паралич и потерю чувствительности. Это происходит, как правило, в течение нескольких дней или недель. Однако если прервано кровоснабжение спинного мозга, паралич и потеря чувствительности могут возникать за несколько минут. Наиболее постепенное сдавление спинного мозга обычно является следствием изменений в костях, вызванных дегенеративным поражением позвоночника или очень медленно растущей опухолью. При этом у человека отмечается незначительная боль (или она совсем не беспокоит) и изменения чувствительности (например, покалывание), а слабость прогрессирует в течение многих месяцев.

Диагностика:

Поскольку нервные клетки и пути передачи импульсов определенным образом сгруппированы в спинном мозге, оценив симптомы и проведя объективное обследование, врач может сказать, какая часть спинного мозга пострадала. Например, повреждение грудной части позвоночника вызывает слабость и онемение в ногах (но не в руках) и приводит к нарушению функции мочевого пузыря и кишечника. В том месте, где поврежден спинной мозг, человек нередко испытывает дискомфортное «стягивающее» ощущение. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) обычно позволяют установить место сдавления спинного мозга и найти его причину. Врач может порекомендовать также миелографию. Во время этой процедуры в пространство вокруг спинного мозга вводят рентгеноконтрастное вещество, а затем на рентгеновском снимке определяют, где заполнение контрастом нарушено, то есть определяют деформацию пространства. Миелография более сложна, чем КТ или МРТ, и несколько неудобнее для больного, но она снимает все вопросы, которые остаются после МРТ и КТ. Перечисленные исследования могут выявить перелом, «сплющивание» или смещение костей позвоночника, разрыв межпозвоночного диска, опухоль
кости или спинного мозга, скопление крови и . Иногда необходимы дополнительные анализы. Например, если исследования выявляют опухоль, надо сделать биопсию, чтобы определить, является ли она злокачественной.

Лечение сдавления спинного мозга:

Для лечения назначают:

Сдавление спинного мозга лечат в зависимости от его причины, но в любом случае стараются устранить немедленно, иначе спинной мозг может быть необратимо поврежден. Нередко требуется операция, хотя сдавление, вызванное некоторыми опухолями, удается ослабить лучевой терапией. Для уменьшения отека вокруг спинного мозга, усугубляющего сдавление, обычно назначают кортикостероиды, например дексаметазон. Если сдавление спинного мозга связано с инфекционным процессом, необходимо немедленно начать прием антибиотиков. Врач-нейрохирург дренирует заполненную гноем область воспаления (абсцесс), например он может отсосать гной шприцем.

Л. X. Роппер, Дж. Б. Мартин (А. Н. Popper , J . В. Martin )

Болезни спинного мозга часто приводят к необратимым неврологическим нарушениям и к стойкой и выраженной инвалидизации. Незначительные по своим размерам патологические очаги обусловливают возникновение тетраплегии, параплегии и нарушения чувствительности книзу от очага, поскольку через небольшую площадь поперечного сечения спинного мозга проходят практически все эфферентные двигательные и афферентные чувствительные проводящие пути. Многие болезни, особенно сопровождающиеся компрессией спинного мозга извне, носят обратимый характер, в связи с чем острые поражения спинного мозга следует относить к наиболее критическим неотложным состояниям в неврологии.

Спинной мозг имеет сегментарное строение и иннервирует конечности и туловище. От него отходят 31 пара спинномозговых нервов, что делает анатомическую диагностику относительно простой. Определить локализацию патологического процесса в спинном мозге позволяют граница расстройств чувствительности, параплегия и другие типичные синдромы. Поэтому при заболеваниях спинного мозга требуется тщательное обследование больного с применением дополнительных лабораторных тестов, включая ЯМР, КТ, миелографию, анализ СМЖ и исследование соматосенсорных вызванных потенциалов. Благодаря легкости проведения и лучшей разрешающей способности КТ и ЯМР вытесняют стандартную миелографию. Особенно ценную информацию о внутренней структуре спинного мозга дает ЯМР.

Соотношение анатомического строения позвоночного столба и спинного мозга с клиническими симптомами

Универсальная организация длинника спинного мозга по соматическому принципу позволяет достаточно легко идентифицировать синдромы, обусловленные поражением спинного мозга и спинномозговых нервов. Продольную локализацию патологического очага устанавливают по самой верхней границе чувствительной и двигательной дисфункции. Между тем соотношение между телами позвонков (или их поверхностными ориентирами, остистыми отростками) и расположенными под ними сегментами спинного мозга затрудняет анатомическую интерпретацию симптомов заболеваний спинного мозга. Синдромы поражения спинного мозга описывают в соответствии с вовлеченным сегментом, а не находящимся рядом позвонком. В период эмбрионального развития спинной мозг растет медленнее позвоночного столба, так что спинной мозг заканчивается позади тела первого поясничного позвонка, а его корешки принимают более отвесное нисходящее направление, чтобы достичь иннервируемых ими структур конечностей или внутренних органов. Полезное правило состоит в том, что шейные корешки (за исключением C VIII ) покидают позвоночный канал через отверстия над соответствующими им телами позвонков, тогда как грудные и поясничные корешки - под одноименными позвонками. Верхние шейные сегменты лежат позади тел позвонков с теми же номерами, нижние шейные - на один сегмент выше соответствующего им позвонка, верхние грудные - на два сегмента выше, а нижние грудные - на три. Люмбальные и сакральные сегменты спинного мозга [(последние формируют мозговой конус ( conus medullaris )] локализуются позади позвонков . Чтобы уточнить распространение различных экстрамедуллярных процессов, особенно при спондилёзе, важно тщательно измерить сагиттальные диаметры позвоночного канала. В норме на шейном и грудном уровнях эти показатели составляют 16-22 мм; на уровне позвонков L I - L III - около 15-23 мм и ниже - 16-27 мм.

Клинические синдромы заболеваний спинного мозга

Основными клиническими симптомами поражения спинного мозга служат утрата чувствительности ниже границы, проходящей по горизонтальной окружности на туловище, т. е. «уровень расстройств чувствительности», и слабость в конечностях, иннервируемых нисходящими кортико- спинальными волокнами. Нарушения чувствительности, особенно парестезии, могут появиться в стопах (или одной стопе) и распространяться вверх, первоначально создавая впечатление о полиневропатии, до того, как установится постоянная граница расстройств чувствительности. Патологические очаги, приводящие к перерыву кортико-спинальных и бульбоспинальных путей на одном и том же уровне спинного мозга, вызывают параплегию или тетраплегию, сопровождающиеся повышением мышечного тонуса и глубоких сухожильных рефлексов, а также симптомом Бабинского. При детальном осмотре обычно обнаруживают сегментарные нарушения, например полосу изменений чувствительности вблизи верхнего уровня проводниковых сенсорных расстройств (гиперальгезия или гиперпатия), а также гипотонию, атрофию и изолированное выпадение глубоких сухожильных рефлексов. Уровень проводниковых расстройств чувствительности и сегментарная симптоматика примерно указывают на локализацию поперечного поражения. Точным локализующим признаком служит боль, ощущаемая по средней линии спины, особенно на грудном уровне, боль в межлопаточной области может оказаться первым симптомом компрессии спинного мозга. Корешковые боли указывают на первичную локализацию спинального поражения, расположенного более латерально. При вовлечении нижнего отдела спинного мозга - мозгового конуса боли часто отмечаются в нижней части спины.

На ранней стадии острого поперечного поражения в конечностях может отмечаться гипотония, а не спастика из-за так называемого спинального шока. Данное состояние может удерживаться до нескольких недель, и ошибочно его иногда принимают за обширное сегментарное поражение, но позднее рефлексы становятся высокими. При острых поперечных поражениях, особенно обусловленных инфарктом, параличу часто предшествуют короткие клонические или миоклонические движения в конечностях. Другим важным симптомом поперечного поражения спинного мозга, требующим пристального внимания, особенно при сочетании со спастикой и наличием уровня чувствительных расстройств, служит вегетативная дисфункция, прежде всего задержка мочи.

Значительные усилия предпринимаются для клинического разграничения интрамедуллярных (внутри спинного мозга) и экстрамедуллярных компрессионных поражений, но большинство правил приблизительны и не позволяют надежно дифференцировать одни от других. К признакам, свидетельствующим в пользу экстрамедуллярных патологических процессов, относятся корешковые боли; синдром половинного спинального поражеиия Броун-Секара; симптомы поражения периферических мотонейронов в пределах одного-двух сегментов, часто асимметричные; ранние признаки вовлечения кортико-спинальных путей; существенное снижение чувствительности в крестцовых сегментах; ранние и выраженные изменения СМЖ. С другой стороны, с трудом локализуемые жгучие боли, диссоциированная утрата болевой чувствительности при сохранности мышечно-суставной чувствительности, сохранение чувствительности в области промежности, крестцовых сегментах, поздно возникающая и менее выраженная пирамидная симптоматика, нормальный или незначительно измененный состав СМЖ обычно характерны для интрамедуллярного поражения. «Интактность сакральных сегментов» означает сохранность восприятия болевых и температурных раздражений в сакральных дерматомах, обычно с Sm no S V . с ростральными зонами выше уровня расстройств чувствительности. Как правило, это достоверный признак интрамедуллярного поражения, сопровождающегося вовлечением наиболее внутренних волокон спиноталамических путей, но не затрагивающего самые внешние волокна, обеспечивающие сенсорную иннервацию сакральных дерматомов.

Синдромом Броун-Секара обозначают симптомокомплекс половинного поперечного поражения спинного мозга, проявляющийся гомолатеральными монокли гемиплегией с утратой мышечно-суставной и вибрационной (глубокой) чувствительности в сочетании с контралатеральным выпадением болевой и температурной (поверхностной) чувствительности. Верхнюю границу расстройств болевой и температурной чувствительности нередко определяют на 1-2 сегмента ниже участка повреждения спинного мозга, поскольку волокна спиноталамического пути после формирования синапса в заднем роге переходят в противоположный боковой канатик, поднимаясь вверх. Если имеются сегментарные нарушения в виде корешковых болей, мышечных атрофий, угасания сухожильных рефлексов, то они обычно бывают односторонними.

Патологические очаги, ограниченные центральной частью спинного мозга или затрагивающие в основном ее, преимущественно поражают нейроны серого вещества и сегментарные проводники, перекрещивающиеся на данном уровне. Наиболее распространенными процессами такого рода являются ушиб при спинномозговой травме, сирингомиелия, опухоли и сосудистые поражения в бассейне передней спинномозговой артерии. При вовлечении шейного отдела спинного мозга синдром центрального спинального поражения сопровождается слабостью руки, значительно более выраженной по сравнению со слабостью ноги, и диссоциированными расстройствами чувствительности (аналгезия, т. е. утрата болевой чувствительности с распределением в виде накидки на плечах и нижней части шеи, без анестезии, т. е. потери тактильных ощущений, и при сохранности вибрационной чувствительности).

Поражения, локализующиеся в области тела или ниже, сдавливают спинальные нервы, входящие в состав конского хвоста, и вызывают вялый асимметричный парапарез с арефлексией, которому, как правило, сопутствует дисфункция мочевого пузыря и кишечника. Распределение чувствительных расстройств напоминает очертания седла, достигает уровня L » и соответствует зонам иннервации корешков, входящих в конский хвост. Ахилловы и коленные рефлексы снижены или отсутствуют. Часто отмечаются боли, иррадиирующие в промежность или бедра. При патологических процессах в области конуса спинного мозга боли выражены слабее, чем при поражениях конского хвоста, а расстройства функций кишечника и мочевого пузыря возникают раньше; угасают лишь ахилловы рефлексы. Компрессионные процессы могут одновременно захватывать как конский хвост, так и конус и вызывать комбинированный синдром поражения периферических мотонейронов с некоторой гиперрефлексией и симптомом Бабинского.

Классический синдром большого затылочного отверстия характеризуется слабостью мускулатуры плечевого пояса и руки, вслед за которой появляется слабость гомолатеральной ноги и, наконец, контралатеральной руки. Объемные процессы данной локализации иногда дают субокципитальную боль, распространяющуюся на шею и плечи. Другим свидетельством высокого шейного уровня поражения служит синдром Горнера, который не наблюдается при наличии изменений ниже сегмента Тп. Некоторые болезни могут вызвать внезапную «инсультоподобную» миелопатию без предшествующих симптомов. К их числу относятся эпидуральное кровоизлияние, гематомиелия, инфаркт спинного мозга, пролапс пульпозного ядра, подвывих позвонков.

Компрессия спинного мозга

Опухоли спинного мозга. Опухоли позвоночного канала подразделяют на первичные и метастатические и классифицируют на экстрадуральные («эпидуральные») и интрадуральные, а последние - на интра- и экстрамедуллярные. Чаще встречаются эпидуральные опухоли, происходящие из метастазов в рядом расположенный позвоночный столб. Особенно часто наблюдают метастазы из предстательной и молочной желез и легких, а также лимфомы и плазмоцитарные дискразии, хотя развитие метастатической эпидуральной компрессии спинного мозга описано практически при всех формах злокачественных опухолей. Первым симптомом эпидуральной компрессии обычно служит локальная боль в спине, часто усиливающаяся в положении лежа и заставляющая больного просыпаться по ночам. Им часто сопутствуют иррадиирующие корешковые боли, нарастающие при кашле, чиханье и напряжении. Часто боли и локальная болезненность при пальпации за много недель предшествуют другим симптомам. Неврологическая симптоматика обычно развивается в течение нескольких дней или недель. Первым проявлением синдрома поражения спинного мозга служит прогрессирующая слабость в конечностях, приобретающая в конце концов все признаки поперечной миелопатии с парапарезом и уровнем расстройств чувствительности. При обычной рентгенографии можно обнаружить деструктивные или бластоматозные изменения либо компрессионный перелом на уровне, соответствующем синдрому поражения спинного мозга; радионуклидные сканограммы костной ткани еще более информативны. Наилучшими методами визуализации компрессии спинного мозга остаются КТ, ЯМР и миелография. Участок горизонтального симметричного расширения и сдавления спинного мозга, компримированный экстрамедуллярным патологическим образованием, заметен по границам блокады субарахноидального пространства, обычно при этом отмечаются также изменения со стороны соседних позвонков.

В прошлом для лечения больных с экстрамедуллярными компрессиями спинного мозга считали необходимым неотложное проведение ламинэктомий. Однако современная методика лечения с введением высоких доз кортикостероидов и быстрым проведением фракционной лучевой терапии оказалась не менее результативной. Исход чаще зависит от типа опухоли и ее радиочувствительности. Выраженность парапареза часто уменьшается в течение 48 ч после введения кортикостероидов. При некоторых неполных ранних синдромах поперечного поражения спинного мозга более целесообразно хирургическое лечение, но в каждом случае требуется индивидуальный анализ тактики лечения с учетом радиочувствительности опухоли, локализации других метастазов и общего состояния больного. Но какое бы лечение ни выбирали, целесообразно его быстрое проведение и назначение кортикостероидов сразу же после возникновения подозрения на спинальную компрессию.

Интрадуральные экстрамедуллярные опухоли реже бывают причиной компрессии спинного мозга и развиваются медленнее, чем экстрадуральные патологические процессы. Чаще встречаются менингиомы и нейрофибромы; гемангиоперицитомы и другие оболочечные опухоли довольно редки. Вначале обычно возникают корешковые расстройства чувствительности и синдром асимметричных неврологических нарушений. При КТ и миелографии видна характерная картина дислокации спинного мозга в сторону от очертаний опухоли, находящейся в субарахноидальном пространстве.

Неопластические компрессионные миелопатии всех типов вначале приводят к незначительному увеличению содержания белка в СМЖ, но с наступлением полной блокады субарахноидального пространства концентрация белка в СМЖ возрастает до 1000-10000 мг/л в связи с задержкой циркуляции СМЖ из каудального мешка в интракраниальное субарахноидальное пространство. Цитоз, как правило, низкий или отсутствует, цитологическое исследование не позволяет выявить злокачественные клетки, содержание глюкозы в пределах нормы, если процесс не сопровождается распространенным карциноматозным менингитом.

Эпидуральный абсцесс. Больные с эпидуральным абсцессом поддаются лечению, но на начальной стадии его часто диагностируют неправильно. К возникновению абсцесса предрасполагают фурункулез затылочной области, бактериемия, а также небольшие травмы спины. Эпидуральный абсцесс может развиться как осложнение операции или люмбальной пункции. Причиной образования абсцесса, который по мере увеличения в размере сдавливает спинной мозг, служит остеомиелит позвоночника. Очаг остеомиелита обычно мал и часто не обнаруживается на обычных рентгенограммах. В течение периода от нескольких дней до 2 нед у больного могут отмечаться лишь необъяснимая лихорадка и нерезкая боль в спине с локальной болезненностью при пальпации; позднее появляется корешковая боль. Увеличиваясь, абсцесс быстро сдавливает спинной мозг, и появляется синдром его поперечного поражения, обычно с полным перерывом спинного мозга. В этом случае целесообразна быстрая декомпрессия посредством ламинэктомии и дренирования с последующим проведением антибиотикотерапии, назначенной на основании результатов культивирования гнойного материала. Неполноценное дренирование часто приводит к развитию хронического гранулематозного и фиброзного процессов, которые можно стерилизовать антибиотиками, но которые продолжают воздействовать в качестве компрессионного объемного процесса. Туберкулезные гнойные абсцессы, более распространенные в прошлом, еще встречаются в развивающихся странах.

Спинальное эпидуральное кровоизлияние и гематомиелия. Острая поперечная миелопатия, развивающаяся за несколько минут или часов и сопровождающаяся сильными болями, может быть вызвана кровоизлиянием в спинной мозг (гематомиелия), субарахноидальное и эпидуральное пространство. Источником последних служат артериовенозная мальформация или кровотечение в опухоль во время антикоагулянтной терапии варфарином, но гораздо чаще кровоизлияния бывают спонтанными. Эпидуральные кровоизлияния могут развиться в результате незначительной травмы, люмбальной пункции, антикоагулянтной терапии варфарином и вторично на фоне гематологических заболеваний. Боль в спине и корешковая боль нередко предшествует возникновению слабости на несколько минут или часов и бывают настолько выраженными, что больные вынуждены при движении принимать причудливые позы. Эпидуральная гематома поясничной локализации сопровождается утратой коленных и ахилловых рефлексов, тогда как при ретроперитонеальных гематомах обычно выпадают только коленные рефлексы. При миелографии определяется объемный процесс; при КТ изменений иногда не обнаруживают, поскольку сгусток крови не удается отличить от расположенной рядом костной ткани. Сгустки крови могут образовываться в результате спонтанных кровотечений или обусловливаться такими же факторами, что и эпидуральные кровоизлияния, и в субдуральном и субарахноидальном пространствах дают особенно выраженный болевой синдром. При эпидуральном кровоизлиянии СМЖ, как правило, чистая или содержит малое число эритроцитов; при субарахноидальном кровоизлиянии СМЖ сначала кровянистая, а позднее приобретает выраженный желто-коричневый оттенок из-за присутствия в ней пигментов крови. Кроме того, могут выявляться плеоцитоз и снижение концентрации глюкозы, что создает впечатление о бактериальном менингите.

Острая протрузия диска. Грыжи дисков в поясничном отделе позвоночника - довольно распространенная патология. Протрузии дисков грудных или шейных позвонков реже служат причиной компрессии спинного мозга и обычно развиваются после травмы позвоночника. Дегенерация шейных межпозвоночных дисков с сопредельной остеоартритической гипертрофией вызывает подострую спондилитически-компрессионную шейную миелопатию, рассматриваемую ниже.

Артритические болезни позвоночника проявляются в двух клинических формах: компрессия поясничного отдела спинного мозга или конского хвоста в результате анкилозирующего спондилита, сдавление шейных сегментов при деструкции шейных апофизарных или атлантоосевых суставов при ревматоидном артрите. Осложнения на спинной мозг, возникающие в качестве одной из составляющих генерализованного поражения суставов при ревматоидном артрите, часто пропускаются. Передний подвывих тел шейных позвонков или атланта относительно второго шейного позвонка (С п) способен привести к разрушительному и даже фатальному острому сдавлению спинного мозга после небольшой травмы, такой как хлыстовая, либо к хронической компрессионной миелопатии, сходной с таковой при шейном спондилёзе. Отделение зубовидного отростка от С и может вызывать сужение верхней части спинномозгового канала с компрессией цервикомедуллярного соединения, особенно при сгибательных движениях.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского