Синдрома ашермана занимают механические воздействия. Синдром Ашермана (внутриматочные синехии)

)

нарушение менструальной и детородной функций, обусловленное внутриматочными синехиями (спайками).

Внутриматочные синехии образуются вследствие травматизации слизистой оболочки матки, чаще при инструментальном прерывании беременности, выскабливании матки после родов, реже при выскабливании небеременной матки по поводу маточных кровотечений или полипов эндометрия. Спайки между передней и задней стенкой матки вызывают деформацию, а иногда облитерируют . Эндометрий подвергается атрофическим изменениям. Развиваются вторичные Аменорея и Бесплодие. Появление этих симптомов у женщин, перенесших инструментальное вмешательство в полости матки, позволяет предположить А. с. Характерна отрицательная проба с эстрогенами и прогестероном: отсутствие менструальноподобного кровотечения при назначении в течение 4- 5 дней эстрогенного препарата, например этинилэстрадиола (микрофоллина) по 0,05 мг 2 раза в день сублингвально, и последующем введении в течение 6 дней прогестерона - по 1 мл 1% раствора ежедневно внутримышечно. Подтверждают данные гистероскопия (рис .) и (или) гистерографии (см. Метросальпингография): обнаружение внутриматочных синехии, облитерации или деформации полости матки.

Лечение оперативное: синехии под контролем гистероскопа с последующим введением в полость матки внутриматочного контрацептива. Затем в амбулаторных условиях проводят циклическую гормонотерапию, которой - эпителизации эндометрия, восстановление его секреторных превращений и реакции отторжения (т.е. восстановление менструаций). В течение 18 дней применяют этинилэстрадиол по 0,05 мг 2 раза в день сублингвально, или 0,05% раствор фолликулина по 1 мл внутримышечно ежедневно, или 0,1% раствор эстрадиола дипропионата по 1 мл внутримышечно 1 раз в 3 дня; затем в течение 6 дней - прегнин по 0,02 г 3 раза в день сублингвально, или 1% раствор прогестерона по 1 мл внутримышечно ежедневно, или 2,5% раствор прогестерона по 1 мл внутримышечно через день. Проводят 3-4 курса циклической гормональной терапии, после чего внутриматочный контрацептив удаляется. Гормональные комбинированные препараты (нон-овлон, бисекурин и др.) не назначают, поскольку они вызывают атрофические процессы в эндометрии.

Прогноз в отношении восстановления менструального цикла и детородной функции благоприятный. При наступлении беременности высок риск возникновения самопроизвольного аборта, неразвивающейся беременности и плотного прикрепления плаценты.

Профилактика заключается в ограничении инструментальных вмешательств в полости матки и бережном их выполнении (особенно при беременности и после родов), удалении полипов эндометрия под контролем гистероскопии.

Библиогр.: Гинекологическая , под ред. К.Н. Жмакина, с. 240, М., 1980; Гинекологические нарушения, под ред. К.Дж. Пауэрстейна, . с англ., с. 58, М., 1985

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Ашермана синдром" в других словарях:

- (J. G. Asherman; син. Ашермана симптомокомплекс) нарушение менструальной и детородной функции, обусловленное наличием внутриматочных синехий … Большой медицинский словарь

АШЕРМАНА СИНДРОМ - (описан израильским гинекологом чешского происхождения J. G. Asherman; синоним – травматическая аменорея) – нарушение менструальной (например, аменорея) и детородной функций, обусловленное образованием внутриматочных спаек после аборта,… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

- (J. G. Asherman, совр. израильский гинеколог) см. Ашермана синдром … Большой медицинский словарь

Заболевание, при котором женщина страдает аменореей и бесплодием, а в случае, если ей удается забеременеть, у нее начинается сильное кровотечение во время беременности. Данное заболевание может развиться вследствие слишком энергичного… … Медицинские термины

Состояние, развивающееся после сильного кровотечения во время беременности и характеризующееся атрофией внутренних и наружных половых органов, аменореей и бесплодием. Причиной развития такого состояния является некроз передней доли гипофиза в… … Медицинские термины

СИНДРОМ АШЕРМАНА - (Asherman syndrome) заболевание, при котором женщина страдает аменореей и бесплодием, а в случае, если ей удается забеременеть, у нее начинается сильное кровотечение во время беременности. Данное заболевание может развиться вследствие слишком… … Толковый словарь по медицине

СИНДРОМ ШИХАНА, НЕКРОЗ ГИПОФИЗА ПОСЛЕРОДОВЫЙ - (Sheehans syndrome) состояние, развивающееся после сильного кровотечения во время беременности и характеризующееся атрофией внутренних и наружных половых органов, аменореей и бесплодием. Причиной развития такого состояния является некроз передней … Толковый словарь по медицине

I Матка Матка (uterus, metra) непарный мышечный полый орган, в котором происходят имплантация и развитие зародыша; расположен в полости малого таза женщины. Органогенез Развитие М. во внутриутробном периоде начинается при длине плода около 65 мм … Медицинская энциклопедия

I Бесплодие (sterilitas) неспособность лиц детородного возраста к воспроизводству потомства вследствие нарушения оплодотворения или имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Брак считают бесплодным, если беременность у женщины не наступает в… … Медицинская энциклопедия

I Аменорея (amenorrhuea; греч. отрицательная приставка а + mēn месяц + rhoia течение, истечение) отсутствие менструаций в течение 6 мес. и более в возрасте 16 45 лет. Как физиологическое явление А. наблюдается в этом возрасте во время… … Медицинская энциклопедия

1. Определение .

«Ашермана синдром (J . G . Asherman ; син. Ашермана симптомокомплекс) – нарушение менструальной и детородной функций, обусловленное наличием внутриматочных синехий.» (Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1982, т.1, стр. 112).

Смотрим «синехии».

«Синехии (synechiae ; греч. synecheia непрерывность, связанность, от син- + echo держать, иметь) – см. Спайка (и)» (там же. М., 1984, т., 3, стр. 117).

Смотрим «спайка».

«Спайка (и) [ commissura (- ae ); син.: комиссура, синехия, шварта] в патологии – фиброзный тяж, образовавшийся между смежными поверхностями органов в исходе травмы или воспалительного процесса » (там же. М., 1984, т.3, стр. 139).

2. Знакомство .

Эпиграф : « Врачам-практикам хорошо известны минуты глубокого раздумья у постели беременной, заболевшей аппендицитом, когда приходится решать вопрос выбора тактики ее ведения и оценивать возможные исходы как для самой больной, так и для плода» (Г.И. Иванов – «Аппендицит у беременных ». М., 1968, стр. 3).

Эта история началась в Шамовской больнице. Находясь в статусе доцента, Л.А. Козлов был приглашен в хирургическое отделение на консультацию. Первобеременная женщина на сроке 13-14 недель была оперирована по поводу гнойно-инфильтративного (деструктивного) аппендицита. Послеоперационный период проводился с дренажем в брюшной ране. Самочувствие больной было удовлетворительным. Держался субфебрилитет. Инфильтрат в правой подвздошной области имел хорошее отграничение от брюшной полости, но тесно граничил с маткой. Признаков общего перитонита не было. Лабораторные анализы показывали воспаление, но большой тревоги не вызывали. Беременность прогрессировала. Лечащих врачей беспокоила судьба плода. Посовещавшись, решили от каких-либо вмешательств со стороны матки, на данный момент осмотра, воздержаться и наблюдать за дальнейшим ходом событий. Состояние больной стабилизировалось, а от добра – добра не ищут. Терапевтические мероприятия проводить в соответствии с требованиями по основному заболеванию, дополняя их препаратами для сохранения беременности.

Дома Л.А. Козлов открыл книгу Г.И. Иванова «Аппендицит у беременных» (М., 1968) и на страницах 110-119 в разделе «Лечение острого деструктивного аппендицита» прочитал следующее.

1). Раннее оперативное лечение «приобретает здесь решающее значение».

2). Независимо от сроков беременности «после вскрытия абсцесса следует проводить весь комплекс терапевтических мероприятий, направленных на сохранение беременности, ибо искусственное прерывание беременности является в этих условиях дополнительной к основному заболеванию травмой ».

3). И, тем не менее, преждевременное прерывание беременности по материалам автора на сроках 5-20 недель составило 6,6%.

Прошло около двух недель. Интоксикация сделала свое черное дело. На сроке 15-16 недель плод погиб и наступил самопроизвольный аборт. Там же в хирургическом отделении было сделано выскабливание полости матки с целью остановки кровотечения. Обострения основного заболевания не было. Больная вскоре выписалась домой с рекомендациями по долечиванию в амбулаторных условиях.

Естественен вопрос: в чем состоит механизм прерывания беременности при аппендиците?

Л.Л. Окинчиц (1924) считал причиной переход воспалительного процесса на брюшину матки через аппендикулярно – яичниковую связку (лигаментум Кладо). По этому поводу проф В.С. Груздев писал: «Рудиментарный орган этот находится в тесной анатомической связи с правыми придатками матки. Описана даже особая связка, соединяющая брыжжейку отростка с lig . suspensorium ovarii dekstri (lig . Clado ). Если этой связки во многих случаях и не удается обнаружить, то во всяком случае тесная связь лимфатических сосудов appendix \ a и правых маточных придатков стоит вне сомнений. Оттого заболевание правой трубы и яичника, особенно инфекционные, легко распространяются на appendix и обратно » (В.С. Груздев – Гинекология. Казань, 1922, 1-е издание, стр. 31).

Л.С. Персианинов (1949) установил, что при кишечной перистальтике в кровяное русло поступает ацетилхолин, оказывающий сильное контрактильное действие на мускулатуру матки (докторская диссертация «О роли гуморальных факторов в наступлении родов». Казань, 1949 г.).

Г.И. Иванов (1968) обнаружил у больных после операций «увеличение общего содержания эстрогенов… и отклонения в процентном отношении между активными и неактивными фракциями эстрогенов » («Аппендицит у беременных». М., 1968).

Н.В. Хворостухина и У.В. Столярова (2013) сообщили, что «При сочетании беременности и аппендицита констатировано развитие синдрома эндогенной интоксикации, гиперкоагуляции, с одновременным угнетением фибринолиза и повышением продуктов паракоагуляции. Прогрессирование выявленных нарушений после операции оказывает неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, увеличивая риск потерь беременности до 45,2%»(« Вестник современной клинической медицины», 2013, том 6, выпуск 2, стр. 5-10.

И так, дело закончилось выздоровлением больной, хотя ценой потери беременности. В клинику женщина больше не обращалась, но гинекологом в женской консультации по месту жительства наблюдалась и получала лечение по поводу вторичного бесплодия. Иногда звонила по телефону, советуясь о проведении той или иной лечебной процедуры.

Через некоторое время она покинула Казань, так как мужа послали в длительную зарубежную командировку.

Прошло несколько лет. Они вернулись в Казань. Женщина по старой памяти пришла на консультацию и рассказала, что все годы, находясь за рубежом, лечилась, но беременность так и не наступила. Просила помочь: «может – быть, дома стены помогут».

Провели обследование и вот что выявили. Приводим наблюдение.

3. К вопросу диагностики и лечения синдрома Ашермана .

«Сердце в будущем живет;

Настоящее уныло:

Все мгновенно, все пройдет;

Что пройдет, то будет мило …»

(А.С. Пушкин)

Л., 37 лет, чуть выше среднего роста, хорошего женского телосложения. Менструация приходит безболезненно, регулярно, через 29 дней, по 4-5 дней, умеренно 2-3 дня, а затем 2-3 дня «мажет». После перенесенных в прошлом аппендэктомии и самопроизвольного аборта беременность ни разу не наступала. По данным базальной температуры менструальный цикл двухфазный. Значит овуляция есть. Сперма фертильна.

Объективно: живот мягкий, безболезнен, через переднюю брюшную стенку никаких образований не пальпируется. В правой подвздошной области, на месте длительного стояния дренажной трубки, небольшой звездчатый рубец. Уплотнений нет.

P.V. — влагалище свободное, шейка матки полуконической формы, зев щелевидный, закрыт. Тело матки в антеверзио-флексио, нормальных размеров, плотное, безболезненное, чуть отклонено вправо, подвижность сохранена. В области правых придатков небольшая тяжистость, слева свободно. Придатки с обеих сторон не пальпируются. За маткой свободно. Своды свободны. Выделения серозные, незначительные.

В зеркале Куско: шейка и стенки влагалища без изменений.

Мазок из влагалища: вторая степень чистоты.

Подумалось, что проведенное пациенткой за прошедшие годы лечение способствовало сохранению топографо-анатомической нормы внутренних половых органов.

В те годы ни УЗИ, ни эндоскопии еще не было. В арсенале внутриматочных инструментальных методов исследования имелись зондирование матки и контрастная рентгенография.

Зондирование: зонд свободно проходил весь цервикальный канал на длину 3,5 см. Затем, проникая за внутренний зев, встречал препятствие и, отклоняясь вправо, с трудом продвигался вверх до дна матки еще на 4 см. Движения зонда во фронтальной плоскости были невозможны из-за какого-то препятствия (спайки?).

Выполнили гистеросальпингографию (ГСГ, рис. 1, собственное наблюдение).

На ГСГ хорошо видна треугольной формы полость матки с дефектом заполнения ее за счет мощного сращения стенок в средней части. Углы матки, область дна свободны и хорошо заполнены контрастной массой (йодлипол), которая легко проникла в маточные трубы, заполнила их полностью и вышла в брюшную полость с обеих сторон. Левая маточная труба находится в обычном положении и легко проходима. Контрастная масса скапливается в малом тазу в виде конгламерата капель. Правая – значительно поднята вверх спаечным процессом, но тоже опорожняется от контрастной массы, которая скапливается между спайками.

Заключение: выраженные синехии в полости матки. Маточные трубы проходимы с обеих сторон. Спаечный процесс в области правых придатков.

Диагноз: вторичное бесплодие на почве частичного сращения стенок матки (синдром Ашермана второй степени).

Пациентке подробно разъяснено состояние ее внутренних половых органов. Указано, что причиной бесплодия является сращение стенок матки, возникшее на почве воспаления и выскабливания полости матки, на фоне перенесенного в прошлом гнойно-инфильтративного (деструктивного) аппендицита. Необходима ликвидация этого сращения. При положительном успехе операции, при наличии овуляторного менструального цикла и хорошей проходимости маточных труб можно надеяться на наступление беременности. Женщина согласилась использовать этот шанс.

Операция (Л.А. Козлов): после окончания очередной менструации под общим обезболиванием влагалище раскрыто зеркалами. Шейка матки относительно легко расширена расширителями Гегара до № 12. Частично длинными узкими ножницами, а частично маточным зондом сращения были с трудом ликвидированы. Полость матки смазана 10%-ной эмульсией синтомицина. Для предупреждения повторного сращения стенок матки в полость ее был введен фторопластовый вкладыш.

В послеоперационном периоде несколько раз полость матки осторожно исследовалась зондом для исключения повторного слипания стенок, обрабатывалась теплой синтомициновой эмульсией вводимой через катетер и вновь помещался пластмассовый вкладыш. Параллельно проводилась циклическя гормональная терапия синестролом и прогестероном. На 12-й день после операции (16-й день менструального цикла), считая, что регенерация и пролиферация эндометрия произошла, вкладыш был удален, чтобы не мешал дальнейшему бережному развитию секреторных изменений эндометрия.

Очередная менструация пришла во время и проходила без особенностей. После этого больная была выписана под амбулаторное наблюдение с рекомендацией провести в очередной менструальный цикл комбинированный электрофорез с сернокислой медью и сернокислым цинком. На время лечения – контрацепция. После лечения допустить беременность.

К обоюдной радости вскоре наступила задержка менструации. Реакция Галли-Майнини на беременность была положительной. На протяжении последующих 29-ти недель пациентка периодически госпитализировалась из-за угрозы прерывания. Беременность прогрессировала. На указанном сроке вновь госпитализирована, из-за появившихся впервые за беременность кровянистых выделений, с подозрением на предлежание плаценты. К сожалению подозрение оказалось действительностью и на 31-й неделе возникло сильное кровотечение, вынудившее закончить беременность экстренным кесаревым сечением (асс. Н.С. Полякова, дежурный врач В.П. Филатов). Была извлечена недоношенная девочка, массой тела 1800,0 грамм. Закричала сразу, что очень всех обрадовало. Предлежание плаценты подтвердилось и в дополнение выявилось истинное приращение плаценты к стенке матки (plасenta. accreta), которое вынудило выполнить надвлагалищную ампутацию тела матки.

О подобном сочетании предупреждал в прошлые годы проф. В.А. Покровский: «Истинное приращение плаценты иногда сочетается с другой акушерской патологией – с предлежанием плаценты. В нижнем сегменте матки децидуальная оболочка тоньше, поэтому здесь можно наблюдать глубокое врастание ворсинок » [ в кн. «Акушерская госпитальная клиника» (ред. А.Л. Каплан, Л.Г. Степанов). М., 1959, стр. 222]. Более того проф. Н.П. Лебедев указывал, что при этом сочетании может формироваться «…прочное врастание плаценты очень близко к внутреннему зеву и шейке матки… Образуется очень тяжелая патология « placenta praevia isthmika parcialis increta », требующая уже не ампутации, а экстирпации матки » (там же, стр. 173). К счастью в нашем наблюдении этого не случилось.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10-й день переведена с ребенком в детскую республиканскую клиническую больницу (ДРКБ) на второй этап выхаживания новорожденной.

Так закончилось это клиническое наблюдение. Оно стимулировало оживленный интерес к проблеме сочетания острого аппендицита и беременности.

Л.А. Козлов, д.м.н., проф., Н.В. Яковлев к.м.н., асс. кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ (зав. каф. – проф. А.А. Хасанов)

Одной из женских патологий является сращивание соединительных тканей, спаивающих стенки матки между собой и приводящих к ее деформации. Данная аномалия известна как синдром Ашермана – внутриматочные скинехии, вызывающие атрофическую трансформацию нормального эндометрия. Это способствует созданию механических препятствий движению сперматозоидов, расстройству менструальных функций. Имплантация плодного яйца существенно затрудняется. Синдром проявляется в виде вторичной аменореи, гипоменореи, бесплодия и самопроизвольных абортов.

Что такое синдром Ашермана

При наличии синдрома Ашермана в маточной полости образуются перегородки, состоящие из соединительной ткани, известные как спайки или синехии. Их возникновению предшествуют механические травмы эндометрия или его воспаление – эндометрит. Чаще всего слизистая оболочка матки повреждается в результате медицинских манипуляций, а также оперативного вмешательства.

Воспалительные процессы развиваются под влиянием половых инфекций, абортов, осложненных родов, применения внутриматочной спирали. Отрицательную роль играют возбудители туберкулеза, процедуры лучевой терапии при онкологии половых органов. В случае неразвивающейся беременности, риск возникновения патологии возрастает, поскольку остатки плаценты способствуют активному росту соединительных тканей до восстановления эндометрия. Нередко происходит сочетание сразу нескольких факторов, когда механические повреждения сопровождаются воспалительным процессом.

Образованию спаек способствует разрастание соединительных тканей и сращивание их между собой. Постепенно толщина образования возрастает, появляются кровеносные сосуды и мышечные волокна, существенно затрудняющие последующее удаление синехий. Одновременно происходит частичное или полное вытеснение нормального эндометрия. При слабовыраженном процессе сращивания не доставляют беспокойства и обнаруживаются только во время гистероскопии.

Под действием масштабного разрастания соединительных тканей происходят различные нарушения менструального цикла. Отток кровяных выделений значительно затрудняется, скудные месячные могут полностью прекратиться, когда соединительная ткань полностью замещает эндометрий. Спаечные процессы, затрагивающие матку, являются наиболее вероятными причинами бесплодия и невынашивания беременности.

Причины образования внутриматочных синехий

Для правильного понимания возможных причин возникновения патологии, необходимо иметь представление о механизме функционирования матки. Данный орган имеет полую структуру и состоит из трех слоев. Наружная сторона покрывается брюшиной, а стенки образует гладкомышечная ткань. Внутренняя маточная полость выстилается эндометрием, состоящим из двух слоев — функционального, расположенного на поверхности, и базального, расположенного в глубине. Женские половые гормоны оказывают воздействие на эндометрий, приводя к его циклическим изменениям, в зависимости от фазы менструального цикла.

Наиболее высокая вероятность зачатия отмечается в период перед овуляцией, когда в матке происходит утолщение слизистой оболочки. В ее клетках синтезируются биологически активные и питательные вещества. В процессе имплантации оплодотворенная яйцеклетка погружается в толщу эндометрия. Таким образом, оболочка эмбриона и нормальная слизистая оболочка начинают контактировать между собой, что является важнейшим фактором для успешной беременности на начальном этапе. При отсутствии беременности происходит отторжение функционального слоя во время месячных. С наступлением следующего цикла начинается его новый рост за счет регенерации, в которой участвуют стволовые клетки базального слоя. Нормальный рабочий цикл нарушается в случае образования внутриматочных синехий.

Основными причинами данной патологии считаются механические травмы эндометрия. Они появляются после выскабливания маточной полости, хирургических операций, таких как кесарево сечение, метропластика, миомэктомия. Толчком к образованию спаек могут послужить инородные тела, присутствующие в матке. Как правило, это частицы плаценты, оставшиеся после родов, а также установленная внутриматочная спираль. Негативное влияние оказывают введенные лекарственные средства и другие врачебные манипуляции на матке. Кроме того, внутриматочные синехии образуются под влиянием различных осложненных инфекций или нарушений гормонального фона.

Классификация

В соответствии с гистологическим строением, все внутриматочные синехии разделяются на различные виды. Для легкой формы характерны сращения пленочного типа, в состав которых входит базальный эндометрий. Они легко рассекаются наконечником гистероскопа. Средняя форма представлена фиброзно-мышечными синехиями, крепко связанными с эндометрием. При их рассечении наблюдается кровоточивость. При тяжелой форме появляются плотные образования из соединительной ткани, рассекающиеся с большим трудом.

Распространенность внутриматочных синехий и вовлеченность маточной полости в этот процесс проявляются по-разному. Первая степень синдрома Ашермана отличается вовлечением в патологию меньше чем 25% маточной полости. В этом случае синехии нежные и тонкие, они не распространяются на устья труб и дно матки. Вторая степень заболевания характеризуется спайками, охватывающими маточную полость в объеме 25-75%. Она сопровождается частичной облитерацией устья труб и дна, стенки не слипаются. При третьей степени в патологический процесс вовлекается практически вся полость матки.

Симптомы синдрома Ашермана

Симптомы заболевания, связанные со спаечными процессами, проявляются в виде негативного влияния на репродуктивную систему. Среди множества расстройств выделяются следующие:

• Расстройство менструальных функций или альгодисменорея, проявляющаяся в виде продолжительных и болезненных, обильных или скудных месячных.
• Более тяжелые случаи аменореи – гипоменорея и олигоменорея, сопровождающиеся снижением количества и продолжительности менструаций.
• Появление гематосальпингса или гематометра. В этом случае в полости матки или маточных трубах скапливаются менструальные выделения. Основной причиной являются сращивания, из-за которых происходит блокировка цервикального канала. Данное состояние сопровождается выраженным болевым синдромом, возникающим в период менструации из-за попадания крови в брюшную полость через маточные трубы.
• Наличие вторичного бесплодия, повторных выкидышей и привычного невынашивания беременности.

Во многих случаях синдром Ашермана сопровождается аденомиозом или эндометриозом. В результате, прогноз болезни значительно ухудшается, а лечение усложняется. Усиливается негативное влияние на репродуктивную функцию.

Диагностика синдрома Ашермана

Диагностика органов малого таза при наличии синдрома Ашермана путем проведения ультразвукового исследования, не раскрывает всей полноты клинической картины. Полученные данные дополняются проведением эхоскопии. Внутриматочные сращения наиболее четко определяются с помощью ультразвуковой гистеросальпингоскопии.

Полная картина заболевания выявляется таким методом диагностики, как гистеросальпингография. Она позволяет установить наличие одиночных или множественных дефектов наполнения с лакунообразной формой и различными размерами. В тех случаях, когда присутствуют множественные плотные внутриматочные скинехии, на рентгенограмме маточная полость имеет многокамерную структуру с мелкими протоками, соединяющими отдельные камеры. Однако в некоторых случаях результаты могут быть не совсем точными, поскольку на них оказывают влияние обрывки эндометрия, искривления и слизь, находящиеся в матке.

Проводимая эндоскопическая гистероскопия определяет внутриматочные скинехии в виде бессосудистых белесоватых тяжей с различной длиной и плотностью, соединяющих стенки между собой. Кроме того, в маточной полости обнаруживаются признаки деформации или облитерации. Дополнительно могут проводиться гормональные пробы, биопсия и другие диагностические мероприятия, дополняющие клиническую картину.

Лечение внутриматочных синехий

Максимальный лечебный эффект дает хирургическое вмешательство. Однако перед началом операции необходимо проведение подготовительных мероприятий. С их помощью создается обратимая атрофия тканей эндометрия, обеспечивающая наиболее благоприятные условия для операции. С этой целью применяются гормональные средства, препятствующие созреванию и росту эндометрия.

Удаление внутриматочных синехий осуществляется методом гистерорезектоскопии. Для этого используется специальный аппарат, вводимый через влагалище. После проведенной операции назначается антибактериальная терапия. Дополнительно проводятся физиотерапевтические процедуры, ускоряющие заживление, повышающие защитные свойства организма, препятствующие появлению новых спаек или внутриматочных синехий. С этой целью используются свойства переменного или постоянного магнитного поля, а также лазер и токи надтональной частоты. Послеоперационное лечение следует начинать не позднее 1,5 суток с момента операции. Повторные мероприятия проводятся по окончании первой менструации, прошедшей после операции. Количество таких курсов определяется в индивидуальном порядке. Как правило, назначается до 3-х курсов с минимальным промежутком 3 месяца. Наблюдение у врача после операции осуществляется в течение полугода.

Прогноз

После того как внутриматочные синехии подверглись трансцервикальному рассечению, дальнейший прогноз зависит от многих факторов. Прежде всего, это степень распространения и протяженности сращений, а также степени облитерации маточной полости. В некоторых случаях возможно повторное образование патологии. В целом синдром Ашермана – внутриматочные синехии успешно лечится при условии своевременных и правильных мер.

Или внутриматочные синехии - это патологическое состояние, характеризующееся образованием спаек и выростов эндометрия с его склерозом и фиброзом. Заболевание известно также как синдром Фритча, травматическая атрофия эндометрия или склероз эндометрия. Заболевание названо в честь гинеколога, подробно описавшего и исследовавшего данную патологию, Джозефа Ашермана. Впервые синдром был описан в 1894 году немецким врачом-гинекологом - Генрихом Фритчем.

Классификация синдрома Ашермана

В зависимости от степени повреждения базального слоя эндометрия спайки могут быть разного характера и протяжённости. В основном выделяют 3 степени тяжести заболевания:

• лёгкая степень: сращения состоят из тонкой ткани базального слоя, легко разрушаются при контакте с рабочей частью эндоскопа, занимают менее 25% полости матки;
• средняя степень: сращения фиброзно-мышечные, прочно спаяны со слизистой оболочкой матки, занимают большую часть полости матки;
• тяжёлая степень: сращения плотные, состоят из склерозированной соединительной ткани, заполняют более 75% полости матки, блокируют устья маточных труб, дно матки.

Заболеваемость

Синдром Ашермана возникает у женщин всех рас с одинаковой частотой. После выскабливания полости матки у родивших женщин риск возникновения заболевания составляет 25%. Неразвивающаяся, или замершая беременность, чаще приводит к возникновению данной патологии и составляет до 30% случаев. При обычном выкидыше с задержкой частей плодных оболочек и последующего выскабливания риск заболевания не превышает 7%.

Чем больше период задержки плодных оболочек после родов или выкидыша, тем выше вероятность возникновения заболевания. Также имеет значение число процедур: после однократного выскабливания риск составляет 16%, а 3 и более процедуры увеличивают вероятность возникновения синдрома Ашермана до 32%.

Внутриматочные синехии и беременность

При синдроме Ашермана серьёзно страдает репродуктивная функция. Из-за синехий облитерируется полость матки и нарушается проходимость маточных труб. В тяжёлых случаях вся полость матки перекрыта сращениями, стенки слипаются, что приводит к невозможности зачатия и имплантации эмбриона. Более того, эндометрий теряет способность отвечать на циклические колебания уровня эстрогенов, в результате чего возникает вторичное бесплодие и возможна аменорея, то есть отсутствие менструаций.

Синехии в области шейки матки приводят к скоплению и задержке менструальных выделений в полости матки. Об этом свидетельствуют боли и скудные выделения во время менструации (олигоменорея). Возможные нарушения менструального цикла обычно свидетельствуют о тяжёлой форме заболевания.

В зависимости от тяжести заболевания эффект на репродуктивную функцию может варьировать от осложнённого течения беременности до повторяющихся спонтанных абортов, выкидышей и вторичного бесплодия. Возможны преждевременные роды, разрыв матки на поздних сроках, истинное приращение плаценты и другие патологии беременности.

Причины образования внутриматочных синехий

Матка - полый мышечный орган, состоящий из 3 слоёв. Снаружи она покрыта брюшиной. Стенка матки образована гладкомышечной тканью. Полость матки выстилает эндометрий, который состоит из поверхностного функционального и глубокого базального слоёв. Эндометрий под действием женских половых гормонов претерпевает циклические изменения, зависящие от фазы менструального цикла. Ближе к фазе овуляции, когда вероятность зачатия наиболее высока, слизистая оболочка матки утолщается. В клетках эндометрия идёт активный синтез питательных и биологически активных веществ. При попадании оплодотворённой яйцеклетки происходит имплантация - погружение эмбриона в толщу слизистой оболочки матки. Контакт оболочек эмбриона с нормальным эндометрием - вот важное условие для успешного начала беременности. Если беременность не наступила, функциональный слой полностью отторгается во время менструации. С началом нового цикла он начинает нарастать заново, регенерируя с помощью стволовых клеток базального слоя.

Внутриматочные синехии - это выросты, или спайки, склерозированного эндометрия, нарушающие нормальную анатомию и физиологию слизистой оболочки матки.

Основной причиной синдрома Ашермана является повреждение и травма базального слоя в ходе выполнения гинекологических процедур (дилатация полости матки, лечебно-диагностическое выскабливание полости матки, кесарево сечение, операции на матке). Реже внутриматочные синехии образуются после эндометрита - воспаления слизистой оболочки матки.

Симптомы синдрома Ашермана

Клиника синдрома Ашермана обычно не влияет на общее состояние и самочувствие больных. Основные симптомы связаны со спаечным процессом и его влиянием на функцию репродуктивной системы. Среди них можно выделить:

• Альгодисменорея, то есть расстройства менструальной функции: болезненные длительные обильные или скудные месячные.
• Олигоменорея, гипоменорея , в тяжёлых случаях аменорея: уменьшение количества и длительности менструаций.
• Гематометра, или гематосальпингс - скопление менструальных выделений в полости матки или маточных труб из-за сращений в области шейки матки, блокирующих цервикальный канал. В результате возможен выраженный болевой синдром, возникающий во время менструации. Попадание крови через маточные трубы в брюшную полость вызывает сильные боли, напоминающие картину острого живота.
• Привычное невынашивание беременности, повторные выкидыши без причин, вторичное бесплодие.

Синдрому Ашермана может сопутствовать эндометриоз (аденомиоз) различной степени тяжести. Эндометриоз - эктопический рост функционального слоя эндометрия вне полости матки. Такая комбинация ухудшает прогноз и перспективы лечения и сильнее влияет на репродуктивную функцию.

Диагностика синдрома Ашермана

В основном для диагностики используются инструментальные методы исследования, позволяющие визуализировать полость матки изнутри. Для поиска в нужном направлении необходимо учитывать данные акушерского анамнеза - число беременностей, родов, абортов и других медицинских процедур.

УЗИ традиционно считается самым доступным и неинвазивным методом исследования органов малого таза. Более информативным вариантом сонографии является трансвагинальное ультразвуковое исследование. Для точной диагностики необходимо проводить исследование в разных фазах менструального цикла.

Золотым стандартом диагностики внутриматочных синехий является эндоскопическое исследование полости матки или гистероскопия. В полость матки через цервикальный канал вводится эндоскоп, что позволяет видеть состояние эндометрия в режиме реального времени на мониторе. Кроме того, диагностическая гистероскопия может предшествовать непосредственному эндоскопическому вмешательству с целью удаления сращений. Это лучший способ оценить степень распространённости процесса и определить характер спаек и возможность их удаления.

В некоторых случаях проводится гистеросальпингография. Этот метод в основном применяется для оценки проходимости маточных труб.

Результаты исследования необходимо сочетать с клиникой, предыдущими попытками лечения и акушерским анамнезом, что позволяет прогнозировать результаты и эффективность лечения.

Лечение синдрома Ашермана (внутриматочных синехий)

Легкая и средняя степень тяжести заболевания обычно хорошо поддаётся лечению. В тяжёлых случаях синдром Ашермана и возникающее бесплодие можно преодолеть только с помощью суррогатного материнства. В некоторых случаях (при расположении синехий на ограниченном участке матки) эффективно экстракорпоральное оплодотворение.

Удаление (диссекция) синехий проводится методом оперативной гистероскопии. Метод не требует общего наркоза и не имеет осложнений, характерных для обычных операций. Через каналы в эндоскопической установке можно провести микроинструменты. Удаление и рассечение синехий микроножницами проводится с осторожностью из-за вероятности нанесения дополнительных травм. Особую опасность представляет перфорация стенки матки во время проведения операции. Технически это нелёгкая операция. В тяжёлых случаях синехии заполняют всю полость матки и плотно сращены со стенками, а при рассечении кровоточат.

Высок процент рецидивов. У части больных после оперативного лечения вновь возникают внутриматочные сращения. Для профилактики рецидива в полость матки после операции вводят гелеобразные наполнители, препятствующие контакту стенок и образованию спаек. Средняя частота возникновения рецидива после оперативного лечения - 28%.

В послеоперационный период назначают антибиотики для профилактики инфекционных осложнений. Медикаментозное лечение в послеоперационный период обязательно дополняют гормональной терапией. Циклическое назначение эстрогенов и прогестинов проводят для стимуляции роста эндометрия.

Через некоторое время после операции проводят повторную гистероскопию для оценки результатов лечения и своевременной диагностики рецидива.

Прогноз при лечении синдрома Ашермана

Средние показатели эффективности лечения коррелируют с частотой наступления беременности. При лёгкой степени заболевания беременность наблюдается у 93% пациенток, при средней - у 78%. Лечение тяжёлой степени синдрома Ашермана даёт возможность забеременеть 57% женщин. Однако рождение здорового ребёнка наблюдается в 81, 66 и 32%% случаев соответственно тяжести заболевания.

Возраст пациенток также имеет прогностическое значение. 66% женщин моложе 35 лет, имеющие тяжёлую степень синдрома Ашермана, способны зачать ребёнка после лечения. Однако у женщин старше 35 этот показатель не превышает 24%.

Профилактика синдрома Ашермана

Выскабливание полости матки острой гинекологической кюреткой или вакуумная аспирация - это процедуры, проводящиеся практически вслепую, врач во время манипуляций полагается только на свои ощущения. Ткани эндометрия под действием эстрогенов при беременности мягкие и легко травмируются. В результате лечебное или диагностическое выскабливание практически всегда сопровождается повреждением базального слоя эндометрия в той или иной степени.

Альтернативой выскабливанию при абортах или выкидышах является применение лекарственных препаратов для стимуляции родовой деятельности (терапевтический аборт). Однако эффективность данного метода 80-85%. В 10-15% случаях после терапевтического аборта происходит задержка частей плодных оболочек, что вновь требует проведение выскабливания.

Возможно, безопасность и эффективность лечебно-диагностического выскабливания полости матки можно увеличить, если проводить процедуру под контролем УЗИ.

Синдром Ашермана (внутриматочные синехии или сращения) – не самая редкая патология, с которой сталкиваются гинекологи, причем чаще всего диагностируется она у женщин детородного возраста. Это заболевание представляет собой серьезную проблему, поскольку оно является одной из причин бесплодия и патологического прерывания беременности.

Синдром Ашермана: причины

Основные причины возникновения внутриматочных синехий – это механическое повреждение эндометрия в результате медицинских манипуляций и эндометрит (воспалительный процесс в полости матки). Нарушение целостности внутренней оболочки, выстилающей стенки матки, чаще всего происходит при таких вмешательствах, как выскабливание (не важно, диагностическое, при аборте или замершей беременности). Патологический процесс может возникать после кесарева сечения, операций по поводу удаления , а также устранения пороков развития матки (метропластики). То есть развитию синдрома Ашермана может предшествовать появление рубца.

Развитию эндометрита, который также играет не последнюю роль в возникновении спаечного процесса, способствуют инфекции, передаваемые половым путем, туберкулез половых органов, частые аборты, ношение внутриматочной спирали, особенно ее несвоевременная замена.

Часто возникновению этого заболевания способствует наличие сразу нескольких факторов.

Что происходит при синдроме Ашермана?

По различным причинам, описанным выше, в полости матки начинают разрастаться соединительнотканные тяжи, которые срастаются между собой, заполняя ее. При сильно выраженном процессе в таких спайках могут обнаруживаться мышечные волокна и даже кровеносные сосуды. При этом нормальный эндометрий постепенно вытесняется, в результате чего нарушается репродуктивная функция. Клинические проявления зависят от степени выраженности спаечного процесса.

Синдром Ашермана: симптомы

Выраженность симптомов зависит от распространенности спаечного процесса. При небольшом количестве мягких тонких синехий в полости матки симптомы могут отсутствовать. В более серьезных случаях синдром Ашермана чаще всего проявляется нарушением менструального цикла:

• – менструация протекает очень болезненно;
• гипоменорея и вторичная – очень скудные месячные или их полное прекращение;
• гематометра – скопление крови в полости матки в результате невозможности ее оттока естественным путем (состояние требует квалифицированной медицинской помощи);
• невынашивание беременности, привычные выкидыши, вторичное бесплодие.

Диагностика синдрома Ашермана

Заподозрить наличие этой патологии у пациентки врач может при проведении трансвагинального ультразвукового исследования. Дальнейшее обследование заключается в проведении трехмерного УЗИ в разные периоды менструального цикла.

Для определения степени выраженности спаечного процесса, а также тактики лечения и прогноза выполняется диагностическая гистероскопия. Это может быть не только диагностическая, но и лечебная процедура, поскольку при проведении гистероскопии мягкие тонкие синехии могут быть сразу удалены.

Лечение синдрома Ашермана

Конечно, лечение этой патологии направлено на очищение полости матки от синехий, восстановление эндометрия и репродуктивной функции. Тонкие нежные синехии рассекаются гистероскопом, более плотные тяжи устраняются при помощи других серьезных инструментов или лазером. Все вмешательства проводятся под визуальным контролем при помощи аппарата УЗИ, выполнение таких операций «вслепую» может быть чревато повреждением стенки матки.

Одного оперативного лечения синдрома Ашермана недостаточно, пациенткам необходима дальнейшая гормональная терапия с целью стимуляции восстановления эндометрия и нормального менструального цикла. При необходимости проводится антибактериальная терапия.

К сожалению, даже самое качественное лечение синдрома Ашермана не может гарантировать, что синехии не образуются вновь.

Синдром Ашермана и беременность

Безусловно, при этом заболевании страдает фертильность женщины. Синехии заполняют полость матки, может нарушаться проходимость фаллопиевых труб и структура эндометрия. Зачастую это делает невозможным имплантацию плодного яйца, а, следовательно, наступление и вынашивание беременности. Даже в случаях, если беременность все же наступила, и произвольное прерывание на раннем сроке не случилось, то возможны различные проблемы на более поздних сроках (преждевременные роды, разрыв матки, приращение плаценты и др.).

Прогноз наступления и вынашивания беременности зависит от степени тяжести спаечного процесса, которая определяет возможности лечения. Международная европейская классификация ассоциации гинекологов-эндоскопистов выделяет 5 степеней тяжести внутриматочного процесса. Она наиболее полно отражает состояние самих синехий и эндометрия, распространенность процесса, а также степень окклюзии маточных труб.

I степень : в полости матки обнаруживаются тонкие полупрозрачные синехии, которые легко разрушаются инструментами, устья фаллопиевых труб свободны. Это самая легкая степень тяжести заболевания, при которой возможно полное восстановление репродуктивной функции (если имело место ее нарушение) и нормальное вынашивание беременности. Однако такие пациентки требуют более тщательного наблюдения в послеродовом периоде.

II степень : в полости матки обнаруживается единичная плотная спайка, которая не поддается разрушению концом гистероскопа, но она может быть иссечена другими инструментами. Иногда синехия располагается в области маточного зева, при этом полость матки остается не изменена. Устья маточных труб не вовлечены в процесс. При адекватном лечении прогноз для наступления беременности и ее вынашивания вполне благоприятный.

III степень : в полости матки определяются множественные плотные синехии, а также односторонняя облитерация (закрытие) устья фаллопиевой трубы. Даже в результате лечения прогноз может быть сомнительным, поскольку имеет место масштабное повреждение эндометрия.

IV степень : более 75 % полости матки заполнено плотными спайками в сочетании с частичной или полной окклюзией маточных труб. Прогноз для беременности неблагоприятный.

V степень : процесс фиброзирования распространен на всю полость матки, определяются грубые плотные спайки, рубцы и ее полная окклюзия, устья фаллопиевых труб полностью закрыты. Заболевание сопровождается выраженными симптомами, такими как гипо- или аменорея. Наступление беременности и ее вынашивание невозможно. Рождение генетически родного ребенка возможно при помощи суррогатной матери.

Профилактика синдрома Ашермана

Профилактика данной патологии сводится к минимизации факторов, которые могут приводить к образованию синехий:

• своевременное лечение и профилактика эндометрита;
• предохранение от нежелательной беременности и исключение абортов;
• медикаментозное прерывание нежелательной беременности на раннем сроке в 85-90 % случаев помогает избежать выскабливания полости матки;
• проведение выскабливания под контролем УЗИ;
• отказ от внутриматочной контрацепции, выбор других методов.

К какому врачу обратиться

Для распознавания синдрома Ашермана и правильного лечения этой патологии необходимо обратиться к гинекологу. Для углубленной диагностики бесплодия может понадобиться консультация гинеколога-эндокринолога. В тяжелых случаях и желании пациентки иметь ребенка необходима помощь репродуктолога.