Столбнячный токсин. Причины развития столбняка

Столбняк – острое бактериальное заболевание, при котором возникает тяжелейшее поражение нервной системы с развитием тонического напряжения скелетных мышц и генерализованных судорог. Большинство людей знают, что столбняк крайне опасен и очень часто приводит к мучительной смерти. Что это за болезнь? Какими симптомами она проявляется? Почему смерть является её частым исходом? Как можно обезопасить себя? Что делать, если заражение всё же произошло? Более подробно в нашей статье.

Столбняк относится к группе нейроинфекций. Это заболевание может поражать не только человека, но и всех теплокровных животных. Чаще всего признаки столбняка обнаруживаются у жителей сельской местности. Это связано с тем, что возбудитель инфекции может долгое время находиться в почве.

Заболевание не передаётся при обыкновенном контакте с носителем бактерии. Для того чтобы человек заразился, необходимо попадание возбудителя на раневую поверхность.

Для человека опасен не собственно микроорганизм, а продукты его жизнедеятельности, т.к. в них содержится сильнейший биологический яд, поражающий нервную систему: сначала периферическую, а затем и центральную. Токсин безопасен при проглатывании, так как не способен всасываться через слизистую оболочку. Он разрушается при:

• воздействии щелочной среды,
• солнечного света
• при нагревании.

Причины возникновения

Причина возникновения столбняка - попадание спор Clostridium tetani в рану. При отсутствии кислорода они превращаются в активные формы. Сама по себе бактерия невредна. Но она продуцирует сильнейший биологический яд - столбнячный токсин, уступающий по своему отравляющему действию только ботулиническому токсину.

Пути заражения столбняком:

• колотые, резаные или рваные раны;
• занозы, потертости кожи;
• ожоги/отморожения;
• переломы и укусы животных;
• пупочная ранка у новорожденных.

Люди, вынужденные часто делать уколы, также подвергаются большему риску. Любая рана (включая укусы и ожоги) повышает риск заражения столбняком.

Самыми частыми причинами смерти от столбняка являются:

• удушье в результате длительного спазма голосовых связок или дыхательных мышц;
• паралич сердца;
• перелом позвоночника;
• болевой шок.

У детей столбняк осложняется , в более поздние сроки - расстройством пищеварения, .

Болезнь столбняк развивается исключительно при попадании микроорганизма на раневую поверхность.

Инкубационный период

1. Инкубационный период заболевания может длиться от нескольких дней до одного месяца, в среднем от 7 до 14 дней.
2. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь и выше вероятность летального исхода.
3. Чем дальше от центральной нервной системы расположен очаг повреждения, тем длиннее ИП. При коротком инкубационном периоде заболевание протекает более тяжело. Короткий ИП отмечается при травмах шеи, головы и лица.

Симптомы столбняка у человека и фото

В течение заболевания выделяют 4 периода:

1. Инкубация.
2. Начало.
3. Разгар.
4. Выздоровление.

На фото у мужчины столбняк

В среднем инкубационный период длится порядка 2-х недель. На начало по этой классификации отводится 2 дня. В этот период основными для столбняка симптомами являются: боль в месте проникновения клостридий. Рана в этом месте, как правило, уже затянулась. Затем появляется тризм – спазм жевательных мышц. Челюсти сжаты судорожно, так, что не все больные могут открыть рот.

В период разгара заболевания появляются симптомы раздражения скелетных мышц. Гипертонус мышц сопровождается сильной болью. Преобладают разгибательные рефлексы, что проявляется ригидностью затылочных мышц, запрокидыванием головы назад, переразгибанием позвоночника (опистонус), выпрямлением конечностей. Гипертонус мышц, принимающих участие в дыхании, приводит к гипоксии.

Симптомы столбняка у человека:

• спазм жевательных мышц (трудно открыть рот);
• судороги мышц лица (появляется «сардоническая» улыбка, губы растянуты, их уголки опущены, лоб сморщен);
• Вследствие спазма мышц глотки нарушается глотание;
• судороги, охватывающие все мышцы тела в нисходящем направлении (человек выгибается дугой, становясь на пятки и затылок - опистотонус). Болезненные судороги возникают даже при незначительном раздражении;
• приступы судорог возникают в ответ на любой раздражающий фактор (свет, звук, шум).

На ранней стадии столбняк имеет похожие со многими болезнями симптомы, например, с гингивитом и воспалением нижнечелюстных суставов. Ведь во время развития столбнячной палочки в организме жевательные мышцы находятся в постоянном напряжении и иногда дергаются. Постепенно инфекции начинает быть похожа на эпилепсию и сильный приступ истерики.

Действие возбудителя, как нами уже отмечено, происходит крайне быстро, более того, первые симптомы столбняка у человека наблюдаются уже через несколько часов с момента его попадания в организм.

Продукты жизнедеятельности инфекции через слизистую не всасываются, что определяет их абсолютную безопасность при проглатывании, кроме того, воздействие ультрафиолета и нагревание приводит к очень быстрой гибели возбудителей.

Стоит отметить, что самым опасным периодом столбняка считаются с 10 по 14 день заболевания. Именно в это время у больного происходит быстрый обмен веществ, метаболический ацидоз и повышенная потливость. Начинается кашель и больному порой очень тяжело откашляться. Плюс ко всему этому могут наблюдаться судорожные приступы во время кашля и глотания (см. фото).

Первые признаки столбняка у взрослых

У взрослых существует иммунитет против инфекции, обусловленный вакцинацией. Для поддержания нужной концентрации защитных антител в крови требуется ревакцинация через каждые 10 лет. При отсутствии естественной защиты у взрослых, как и у детей, развиваются острые симптомы:

• может проявиться его наиболее ранний признак - тупые тянущие боли в той области, где через поврежденную кожу проникла инфекция;
• напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что приводит к затрудненному открыванию рта;
• затрудненное и болезненное глотание, обусловленное судорожным спазмом мышц глотки.

Как протекает заболевание у детей?

Заражение новорожденных столбняком происходит в основном при родах вне лечебного учреждения, когда они принимаются людьми, не имеющими медицинского образования, в антисанитарных условиях, а перевязка пуповины производится нестерильными предметами (перерезают грязными ножницами, ножом, а перевязывают обычными необработанными нитками). Инкубационный период короткий, 3-8 дней, во всех случаях развивается генерализованная тяжелая или очень тяжелая форма.

Чаще всего столбняк у детей встречается в возрасте от трех до семи лет. Преимущественно эта болезнь имеет летнюю сезонность и больше охватывает сельских жителей.

Существуют определенные симптомы, которые проявляются при полном развитии столбняка. У ребенка:

• мышцы ног, рук и туловища находятся в сильном напряжении;
• они не расслабляются даже во время сна;
• начинают обрисовываться контуры мускулатуры, особенно у мальчиков;
• по истечению трех-четырех дней мышцы брюшной стенки отвердевают, нижние конечности большое количество времени находятся в вытянутом положении, ограничивается их движение;
• дыхание прерывается и учащается;
• глотание затрудняется, вызывая боль при дыхании.

Если родители вовремя показали медицинским работникам ребенка, у которого столбняк, лечение происходит постепенно и со временем исчезают симптомы этого заболевания. Продолжительность данной стадии достигает 2 месяцев.

На протяжении всего этого периода ребенок очень подвержен риску развития самых разных осложнений. В связи с этим требуется постоянный контроль его состояния.

Стадии заболевания

Как и при любом инфекционном процессе, клиническая картина столбняка складывается из нескольких последовательных периодов. Различают следующие стадии развития заболевания:

Стадии столбняка	Описание и симптомы
Лёгкая	Длиться не более 21 дня. Характеризуется умеренной спазматикой лицевых и спинных мышц. Клонико-тонические судороги могут и вовсе отсутствовать. Температура может оставаться в пределах нормы или быть слегка завышенной.
Средняя	Среднетяжелая степень болезни проявляется в прогрессировании поражения мышц с типичными признаками, тахикардией и сильное увеличение температуры тела. Частота судорог не больше одного — двух раза за час, а их продолжительность не больше полуминуты.
Тяжелая	Симптомы: cудороги частые и достаточно интенсивные, появляется характерное выражение лица.
Крайне тяжелая	Особо тяжёлое течение – это энцефалитический столбняк (Бруннера) с повреждением продолговатого и верхних отделов спинного мозга (сердечно-сосудистый, дыхательный центры), столбняк новорожденных и гинекологический столбняк.

Возможные осложнения

Прогноз столбняка зависит от формы течения, которая тем тяжелее, чем короче инкубационный период и быстрее происходит развертывание клинической симптоматики. Тяжелые и молниеносные формы столбняка характеризуются неблагоприятным прогнозом, при неоказании своевременной помощи возможен летальный исход. Легкие формы столбняка при должной терапии благополучно излечиваются.

Любая тяжелая болезнь оставляет свои следы и столбняк не исключение. Из-за него возникают такие осложнения:

• Разрывы мышечной ткани и связок;
• Переломы;
• Воспаление легких и бронх.

Диагностика

Столбняк – это тяжелая инфекция, которую можно предотвратить вакцинацией. В случае, когда заболевание все же возникло, необходима ранняя диагностика. Чем раньше будет заподозрено данное заболевание, тем больше шансов на выживание имеет больной.

Из лабораторных методов, допустима и наиболее актуальна бактериологическая диагностика, т.к она направленная на выделение и идентификацию возбудителя и обнаружение его токсина в исследуемом материале (микроскопия мазков-отпечатков, гистологическое исследование тканей).

Лечение столбняка у человека

Лечение столбняка должно проводиться только в условиях больницы. Основной целью является обезвреживание и скорейшее выведение токсина из организма.

Рану, через которую произошло инфицирование, обкалывают противостолбнячной сывороткой, затем ее широко вскрывают и проводят тщательную хирургическую обработку. Чем быстрее проведено лечение противостолбнячной сывороткой, тем легче переносятся симптомы столбняка и меньшие последствия для организма несет заболевание.

В последующем для заживления раны обычно применяются препараты, содержащие протеолитические ферменты (Химотрипсин, Трипсин и др.).

Курс лечения столбняка включает в себя:

1. борьбу с возбудителями столбняка в области первичного очага (вскрытие раны, удаление омертвевших участков кожи, санация и аэрация);
2. введение противостолбнячной сыворотки; купирование сильных судорог;
3. поддержание жизнедеятельности всех систем организма;
4. профилактику осложнений;
5. полноценное питание, богатое витаминами и микроэлементами для укрепления иммунитета.

Желательно, чтобы лечение больного производилось в отдельной палате, что исключит негативное влияние на него возникающих внешних раздражителей.

Помимо этого, важно наличие постоянного поста для систематического проведения мониторинга общего состояния больного. При отсутствии возможности самостоятельного принятия пищи обеспечивается ее введение посредством использования зонда.

Если человек переболел столбняком, то длительного иммунитета у него не формируется, и он может снова заразиться этой болезнью.

Профилактика

Профилактика столбняка может быть:

• неспецифической: предупреждение травматизма, загрязнения ран, санитарно-просветительская работа, тщательная хирургическая обработка со своевременными перевязками, соблюдение правил асептики и антисептики в больничных учреждениях;
• специфической: вакцинация.

Столбняк (tetanus) является острым инфекционным бактериальным заболеванием человека и теплокровных животных, протекающим с явлениями поражения нервной системы в виде генерализованных судорог и тонического напряжения скелетной мускулатуры. Тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия — строго специфичные симптомы столбняка. Заболевание часто заканчивается смертельным исходом.

Больной столбняком для окружающих не опасен

Возбудитель столбняка

Возбудитель столбняка (Clostridium tetani) — бактерия вездесущая. Она является условно-патогенным микроорганизмом, обитает в кишечнике животных и человека, где живет и размножается. С фекалиями бактерии попадают в почву, загрязняя землю огородов, садов и пастбищ.

Присутствие кислорода и низкая температура окружающей среды являются факторами образования спор, которые проявляют колоссальную устойчивость во внешней среде. Они не разрушаются при 2-х часовом нагревании при температуре 90 °C, в сухом виде сохраняют жизнеспособность при нагревании до 150 °C, до полугода живут в морской воде.

Рис. 1. На фото возбудители столбняка.

Возбудитель столбняка является спорообразующей бактерией. В неблагоприятных условиях внешней среды бактерии образуют споры, чрезвычайно устойчивые к целому ряду химических факторов, дезинфицирующим средствам и антисептикам. В виде спор Clostridium tetani сохраняются многие годы.

При благоприятных условиях (в условиях отсутствия свободного кислорода и достаточной влажности) споры прорастают. Образованные вегетативные формы продуцируют экзотоксин тетаноспазмин и экзотоксин гемолизин. Столбнячный экзотоксин является сильнейшим бактериальным ядом, по силе уступающим лишь токсину, выделяемому спорообразующей палочкой клостиридией ботулизма (ботулотоксину). Нагревание, воздействие солнечного света и щелочная среда губительным образом действуют на экзотоксин.

Рис. 2. На фото спороносные бактерии столбняка. Они имеют вид палочек с закругленными концами (фото слева). В неблагоприятных условиях внешней среды бактерии образуют споры, по внешнему виду напоминающие ракетки (фото справа).

Рис. 3. На фото бактерия столбняка. Бактерия имеет до 20-и длинных жгутиков, в результате чего обладает хорошей подвижностью.

Распространённость и уровень заболеваемости

От столбняка ежегодно умирает до 400 тыс. человек. Распространенность заболевания на планете Земля неравномерная. Жаркий и влажный климат, отсутствие профилактической работы и медицинской помощи — основные причины распространения заболеваемости. В таких регионах смертность от столбняка достигает 80%, а у новорожденных — 95%. В странах, где применяются современные методы лечения и профилактики столбняка, ежегодно умирает около ¼ заболевших. Это связано с тяжелыми осложнениями заболевания, вызванными столбнячным токсином, не совместимыми с жизнью.

Рис. 4. Темно красным и красным цветом обозначены уровни заболеваемости (очень большой и большой, соответственно) за период с 1990 по 2004 годы.

Эпидемиология столбняка

Бактерии столбняка являются постоянными обитателями кишечника травоядных животных (кров, лошадей, овец). Выделяясь во внешнюю среду вместе с фекалиями, микробы обсеменяют почву. Чаще всего столбняком болеют пожилые люди. В регионах, где у детей проводится активная иммунизация, заболевание развивается крайне редко.

Воротами инфекции являются:

• травмы, ссадины и занозы кожных покровов,
• глубокие пиодермии в виде фурункулов и карбункулов,
• повреждения кожи при пролежнях, трофических язвах и гангрене,
• обширные ранения в военное время,
• ожоги и отморожения,
• постродовые и постоперационные раны, повреждения кожи в результате инъекций,
• пупочная рана новорожденных,
• укусы ядовитых животных и пауков.

Иногда выявить входные ворота инфекции не удается.

Условием развития бактерий столбняка является бескислородная среда. Таковыми являются колотые раны и раны, имеющие глубокие карманы.

Рис. 5. Травмы, ссадины и занозы кожных покровов являются основными входными воротами для бактерий.

Больной человек не является распространителем инфекции.

Патогенез столбняка

Попадая через поврежденные кожные покровы, споры бактерий столбняка прорастают. Образованные вегетативные формы продуцируют экзотоксин. Экзотоксин тетаноспазмин является высокомолекулярным протеином, состоящим из 3-х фракций — тетаноспазмина, тетаногемолизина и протеина.

Нейротоксин тетаноспазмин — самый мощный из всех экзотоксинов. Токсин проходит по кровеносным и лимфатическим сосудам, по периневральным путям и прочно закрепляется в клетках нервной системы. Тетаноспазмин блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны и импульсы, которые спонтанно возникают в мотонейронах, начинают беспрепятственно проводиться к поперечнополосатой мускулатуре, в которой возникает тоническое напряжение . Вначале напряжение мышц фиксируется на стороне пораженной конечности. Далее напряжение мышц затрагивает противоположную сторону. Далее — туловище, шею и голову. Тоническое напряжение межреберных мышц и мышц диафрагмы приводит к нарушению вентиляции легких, что приводит к развитию метаболического ацидоза.

При прикосновении, громком звуке и появлении всевозможных запахов у больного появляются тетанические судороги . Длительные судороги сопровождаются большими затратами энергии, что усугубляет развитие метаболического ацидоза. Блок нейронов области ствола мозга приводит к угнетению работы парасимпатической нервной системы. Поражаются дыхательный и сосудодвигательный центры. Спазм дыхательной мускулатуры и паралич сердечной мышцы — основные причины смерти при столбняке.

Рис. 6. На фото признаки столбняка у ребенка — судороги (слева) и опистонус (справа).

Признаки и симптомы столбняка

Признаки и симптомы столбняка в инкубационный период

Инкубационный период при заболевании длится от 5 до 14 дней. Колебания составляют от 1 дня до 1 месяца. Столбняк почти всегда начинается остро. Период продрома отмечается редко. Его основными проявлениями являются беспокойство и раздражительность, бессонница, зевота и головная боль. В области повреждения кожных покровов возникают тянущие боли. Повышается температура тела. Снижается аппетит.

Чем дальше от центральной нервной системы расположен очаг повреждения, тем длиннее инкубационный период. При коротком инкубационном периоде заболевание протекает более тяжело. Короткий инкубационный период отмечается при травмах шеи, головы и лица.

Рис. 7. На фото «сардоническая улыбка» при столбняке. При тоническом напряжении мимической мускулатуры рот растягивается, его углы опускаются, приподнимаются крылья носа, сморщивается лоб, сужаются глазные щели.

Признаки и симптомы столбняка в начальный период

Столбняк почти всегда начинается остро. Его первым симптомом является тоническое сокращение жевательных мышц, характеризующеюся невозможностью открыть рот. Тризму часто предшествует «утомляемость жевательных мышц». При тоническом напряжении мимической мускулатуры рот растягивается, его углы опускаются, приподнимаются крылья носа, сморщивается лоб, сужаются глазные щели ). В результате сокращения глоточных мышц развивается дисфагия . Продолжительность начального периода составляет 1 — 2 дня.

Рис. 8. Первым симптомом столбняка является тоническое сокращение жевательных мышц (тризм) и мимической мускулатуры («сардоническая улыбка»).

Тризм, «сардоническая улыбка» и дисфагия являются строго специфичными симптомами столбняка

Признаки и симптомы столбняка в период разгара заболевания

Длительность периода разгара заболевания составляет от 8 до 12 дней. В случаях тяжелого течения — от 2 до 3 недель.

В период разгара заболевания появляются симптомы раздражения скелетных мышц. Гипертонус мышц сопровождается сильной болью. Преобладают разгибательные рефлексы, что проявляется ригидностью затылочных мышц, запрокидыванием головы назад, переразгибанием позвоночника (), выпрямлением конечностей. Гипертонус мышц, принимающих участие в дыхании, приводит к гипоксии.

При прикосновении, громком звуке и появлении всевозможных запахов у больного появляются тетанические судороги . Длительные судороги сопровождаются большими затратами энергии, что способствует развитию метаболического ацидоза. При судорогах повышается температура тела, отмечается повышенное выделение слюны и тахикардия. Спазм мышц промежности проявляется затруднениями мочеиспускания и акта дефекации. Судороги длятся от нескольких секунд до одной минуты. Спазм дыхательной мускулатуры и паралич сердечной мышцы — основные причины смерти при столбняке. При отсутствии квалифицированной медицинской помощи и профилактических прививок смертность от столбняка достигает 80%. При применении вакцинирования и оказании своевременной квалифицированной медицинской помощи смертность составляет 17 — 25%.

Рис. 9. На фото опистонус (переразгибание позвоночника) у больного столбняком.

Рис. 10. На фото опистонус у ребенка.

У больного столбняком менингеальные симптомы отсутствуют, а сознание остается ясным в течение всего периода заболевания.

Признаки и симптомы столбняка в период выздоровления

Период выздоровления при столбняке длится 3 — 4 недели. В некоторых случаях — 8 недель. Уже на 10-й день заболевания отмечается улучшение самочувствия больного. Появляются признаки инфекционно-токсического миокардита и астеновегетативного синдрома.

Степени тяжести и распространенности столбняка

• Легкая форма заболевания протекает около 2-х недель. Больные с такой формой заболевания имеют частичный иммунитет от столбняка. Гипертонус мышц, тетанические судороги и дисфагия выражены слабо. Судороги редкие, либо отсутствуют.
• Среднетяжелая форма столбняка протекает с явлениями типичных симптомов заболевания. Каждые 1 — 2 часа у больного появляются судороги. Их длительность небольшая — 15 — 30 секунд.
• При тяжелой форме столбняка отмечается высокая температура тела, приступы судорог частые — каждые 5 — 30 минут, их продолжительность составляет 1 — 3 минуты. Развивается гипоксия и сердечная слабость. Присоединяется пневмония.
• Особенно тяжело протекает энцефалическая форма заболевания (головной бульбарный столбняк Бруннера), при котором поражаются продолговатый мозг и верхний отдел спинного мозга. Заболевание развивается при травмах и ранениях шеи и головы. В судорогах участвуют глотательные, дыхательные и мимические мышцы. Инкубационный период при бульбарном столбняке короткий. Летальность чрезвычайно высока.
• Очень редко наблюдается местный столбняк . Его разновидностью является лицевой паралитический столбняк (головной столбняк Розе), который развивается при травмах и ранениях шеи и головы, иногда при отитах. Характеризуется тризмом (сокращением жевательных мышц), параличом мышц, которые иннервируются черепными нервами (либо одним, либо несколькими). Чаще всего при заболевании страдает nervus facialis (лицевой нерв).

Рис. 11. На фото лицевой паралитический столбняк.

Осложнения столбняка

• Гипертонус мышц, принимающих участие в дыхании, приводит к гипоксии. Увеличивается продукция слизи. Нарушается дренажная функция бронхов. На фоне застойных явлений возникают бронхиты и пневмонии, осложняющиеся отеком легких. Развивается тромбоз легочных артерий.
• Большая сила мышц в период сокращения приводит к тому, что они могут оторваться от места прикрепления, происходит перелом тел позвонков, вывихи суставов, разрывы мышц и сухожилий конечностей и передней брюшной стенки, развиваются компрессионная деформация позвоночника и мышечные контрактуры.
• Обширные ранения нередко осложняются абсцессами и флегмонами.
• Более поздние осложнения проявляются в виде деформации позвоночника, контрактуры мышц и временных параличей черепных нервов.

После выздоровления больного длительное время беспокоит общая слабость, ослабление сердечно-сосудистой деятельности и скованность скелетной мускулатуры.

В регионах, где отсутствует профилактическая работа и надлежащая медицинская помощи смертность от столбняка достигает 80%, а у новорожденных — 95%. В странах, где применяются современные методы лечения и профилактики заболевания, ежегодно умирает до 25% больных. Это связано с тяжелыми осложнениями столбняка не совместимыми с жизнью.

Рис. 12. На фото столбняк у ребенка. Вверху — опистонус, внизу — тетанические судороги.

Рецидивы заболевания отмечаются крайне редко. Причины их возникновения неизвестны.

Диагностика столбняка

Эпидемиологический анамнез

Эпидемиологический анамнез при диагностике столбняка имеет первостепенное значение. Бытовые травмы, ожоги, отморожения, криминальные аборты и оперативные вмешательства чаще всего являются причиной заболевания.

Клинические симптомы столбняка в период разгара заболевания позволяют без затруднений поставить диагноз. Тризм, дисфагия и «сардоническая улыбка» вначале заболевания, гипертонус скелетных мышц, периодические тетанические судороги и опистонус — опорные диагностические признаки заболевания.

Рис. 13. На фото столбняк у взрослых.

Лабораторная диагностика

Второстепенное значение имеет лабораторная диагностика. Токсин столбняка невозможно определить даже в период появления симптомов заболевания. Обнаружение антитоксических антител свидетельствует о прививках в прошлом. Экзотоксин не вызывает иммунного ответа, поэтому роста титра антител не происходит.

Для диагностики заболевания применяется микроскопия мазков, гистологическое исследование материала и посевы отделяемого ран на питательные среды.

Клостридии — подвижные грамположительные спорообразующие анаэробные палочки. Открытие клостридий принадлежит Л.Пастеру (1861).

По экологическим признакам выделяют 3 группы клостридий: возбудители бродильных процессов, возбудители гнилостных процессов, которые являются сапрофитами, и патогенные виды.

В настоящее время известно 15 видов патогенных клостридий. Наибольшее значение в патологии человека имеют C. botulinum - возбудитель ботулизма, C. tetani - возбудитель столбняка, C. perfringens - возбудитель газовой гангрены, пищевых токсикоинфекций и некротического энтерита, C. hystoliticum - возбудитель газовой гангрены, C. difficile - возбудитель псевдомембранозного колита, развивающегося на фоне антибиотикотерапии.

Столбняк - острая инфекционная болезнь из группы сапрозоонозов с контактным механизмом передачи возбудителя. В основе патогенеза лежит действие токсина возбудителя на ЦНС. Клинически проявляется приступами генерализованных судорог, возникающих на фоне мышечного гипертонуса.

История и распространение

Столбняк известен с древних времен. Четкое описание его клинической картины было дано Гиппократом. Была известна и связь болезни с ранениями. Возбудитель открыт в 1883 г. Н.Д.Монастырским и почти одновременно А.Николайером, в чистой культуре выделен С.Китазато. Им же совместно с Э.Берингом в 1890 г. был выделен столбнячный токсин и приготовлена антитоксическая сыворотка для лечения больных.

Столбнячный анатоксин, использованный для вакцинации против столбняка, Г.Рамон в 1926 г. получил, воздействуя формалином на токсин. В прошлом в связи с массовым травматизмом столбняк был наиболее распространен во время войн. Несмотря на проведение вакцинопрофилактики, по данным ВОЗ, ежегодно от столбняка умирают около 1,5 млн человек, преимущественно новорожденных в развивающихся странах.

Этиология столбняка

Возбудитель столбняка Clostidium tetani - крупная грамположительная палочка, имеющая жгутики. Она является облигатным анаэробом. При доступе кислорода образует споры, обладающие чрезвычайно высокой устойчивостью к действию физических и химических факторов. В сухом виде споры погибают при 155 °С через 20 мин, в 1 % растворе сулемы сохраняет жизнеспособность в течение 8-10 ч.

Столбнячная палочка имеет жгутиковый и соматический антигены. По жгутиковому антигену выделяют 10 сероваров возбудителя. В процессе жизнедеятельности столбнячная палочка вырабатывает 3 токсические субстанции. Патогенность возбудителя и все клинические проявления болезни связаны с тетаноспазмином, представляющим собой белок с молекулярной массой 150 000, который является сильнейшим ядом, уступающим по токсичности только ботулотоксину.

Эпидемиология

Источником возбудителя являются многие виды животных (особенно жвачных), у которых в пищеварительном тракте обнаруживаются споры и вегетативные формы возбудителя. Возбудитель также может находиться в кишечнике человека. Однако продуцируемый токсин не всасывается. Попадая с испражнениями в почву, споры столбнячной палочки сохраняются в ней годами, а при благоприятных температурных условиях, отсутствии кислорода или потреблении его аэробной флорой они прорастают, что приводит к накоплению спор. Таким образом, почва служит естественным резервуаром возбудителя.

Заражение происходит при проникновении возбудителя в ткани при ранениях, особенно осколочных, бытовых и производственных травмах (чаще сельскохозяйственных), вместе с частицами почвы, инородными телами. Нередко причиной заражения являются мелкие травмы ног. Возможно возникновение столбняка после ожогов, обморожения, внебольничных абортов, операций, родов, воспалительных процессов. Иногда входные ворота инфекции установить не удается («криптогенный столбняк»).

Восприимчивость к столбняку высокая. В странах с умеренным климатом отмечается летняя сезонность (сельскохозяйственный травматизм).

После перенесенной болезни иммунитет не вырабатывается.

Патогенез и патоморфология столбняка

Попадая в организм через повреждения наружных покровов, споры возбудителя остаются в месте входных ворот. В анаэробных условиях (некротические ткани, ишемия, инородные тела, флора, потребляющая кислород) споры прорастают и начинается интенсивная выработка столбнячного токсина, который фиксируется на поверхности отростков нервных клеток, проникает в них и посредством ретроградного аксонального транспорта достигает ЦНС.

Механизм действия связан со связыванием токсина с синаптическими белками (синаптобревином и целлюбревином) и подавлением действия глицина и гамма-аминомасляной кислоты, тормозящих передачу нервных импульсов. Поражаются двигательные клетки передних рогов спинного мозга, в частности вставочные нейроны эфферентных полисинаптических дуг, оказывающих тормозное действие. В результате возникает поток неконтролируемых нервных импульсов к мышцам, что приводит к их тоническому напряжению.

На этом фоне периодически появляются генерализованные судорожные приступы, обусловленные усилением не только эфферентной, но и афферентной импульсации на звуковые, световые, тактильные и другие виды раздражителей. При столбняке в процесс вовлекаются также столовая часть мозга и блуждающий нерв. Развивающиеся во время приступа судорог тканевый ацидоз и гипоксия способствуют усилению судорожного синдрома, ухудшают сердечную деятельность. Смерть наступает от асфиксии, паралича сердечной мышцы или вторичных осложнений.

Патоморфологические специфические изменения при столбняке отсутствуют. Обнаруживают переломы костей, в частности компрессионные переломы позвонков, разрывы мышц и сухожилий, дистрофические и некротические изменения в ткани мозга, часто пневмонию.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

Столбняк - острое заболевание, при котором выделяемый бактериями экзотоксин вызывает поражение нервной системы, приводящий к тоническим судорогам скелетной мускулатуры.

После перенесенного заболевания иммунитет не развивается, поэтому заражение может происходить много раз. Однако следует помнить, что от столбняка умирают 30-50 % людей, даже после введенного анатоксина. Сам больной человек не заразен, так как клостридиальная бактерия требует специальных условий для обитания, размножения и приобретения патогенных свойств.

Пути передачи столбняка:

Clostridium tetani - бактерия, требующая анаэробных условий. Она активируется и приобретает патогенные свойства при наличии глубоких повреждений в тканях и отсутствии в них кислорода.

Основной путь передачи - контактный. Может происходить заражение при:

• травмах - колотые, резаные раны;
• ожогах и обморожениях;
• при родах, через пуповину;
• микротравмах;
• укусах животными или ядовитыми насекомыми.

Механизм действия токсина:

Бактерия столбняка, попадая в благоприятные условия, начинает активно размножаться и выделять экзотоксин. Он состоит из двух фракций:

• тетаноспазмин - действует непосредственно на двигательные волокна нервной системы, вызывая постоянное тоническое сокращение поперечно-полосатой мускулатуры. Это напряжение распространяется по всему телу и может происходить паралич дыхательной и сердечной мускулатуры. При сокращении голосовых связок наступает асфиксия.
• тетанолизин - действует на эритроциты, вызывая их гемолиз.

В течении столбняка различают 4 стадии:

• инкубационный период -длительность может составлять от нескольких дней до месяца, все зависит от удаленности очага от ЦНС. Чем дальше, тем продолжительнее период и легче протекает заболевание. В этот период больного могут беспокоить непостоянные головные боли, небольшие подергивания в области раны, раздражительность. Перед разгаром заболевания больной может отмечать боль в горле, озноб, потеря аппетита, бессонница. Однако следует помнить, что может быть и бессимптомное течение.
• начальный период - продолжительность около двух суток. Больной замечает тянущие боли в области раны, даже если она уже полностью зажила. В этот период могут появляться стандартные симптомы столбняка (триада): тризм (тоническое сокращение жевательных мышц без возможности открытия рта), сардоническая улыбка (тонические судороги мимической мускулатуры делают выражение лица, то ли улыбающееся, то ли страдающее - лоб нахмурен, брови подняты, рот приоткрыт, а уголки рта опущены), опистотонус (напряжение мышц спины и конечностей, приводящих к позе человека, лежащего на затылке и пятках в виде дуги).
• период разгара - продолжительность в среднем 8-12 дней. Наблюдается отчетливо видная триада симптомов - тризм, сардоническая улыбка и опистотонус. Напряжение мышц может достигать такой степени, что происходит полная скованность туловища, за исключением кистей и стоп. Живот на ощупь доскообразный. Этот период сопровождается болезненными судорогами, которые могут длиться до нескольких минут. В период приступа усиливается потоотделение, повышается температура, появляется тахикардия и гипоксия. Лицо человека приобретает одутловатую форму, синеет, а выражение лица передает страдание и боль. В периоды между судорожными сокращениями расслабления мышц не происходит. Также больной отмечает затруднения глотания, дефекации и мочеиспускания. Со стороны дыхания может наблюдаться апноэ, со стороны гортани - асфиксия, а из-за недостаточности сердечной деятельности на коже виден цианоз.
• период выздоровления - длительный до двух месяцев. В этот период медленно снижается сила мышц и количество судорог. К 4 недели прекращаются вовсе. Восстановления нормальной деятельности сердца происходит к концу третьего месяца. В это время могут присоединиться осложнения, а если этого не происходит, то наступает полное выздоровление.

Степень тяжести оценивают по нескольким показателям:

• легкая степень - триада симптомов выражена умерено, судороги, как правило, отсутствуют или незначительные. Температура тела не превышает субфебрильных цифр. Тахикардия присутствует редко. Продолжительность до двух недель.
• средняя степень - протекает с типичной клинической картиной, присутствует тахикардия с поднятием температуры тела. Судорожные приступы регистрируются 1-2 раза в течение одного часа с длительностью до 30 секунд. Осложнения, как правило, не возникают. Продолжительность до трех недель.
• тяжелая степень - симптомы резко выражены, высокая температура постоянна, приступы судорог регистрируются каждые 15-30 минут продолжительность до трех минут. Отмечается выраженная тахикардия и гипоксия. Часто сопровождаются присоединением осложнений. Продолжительность более трех недель.

К характерным признакам столбняка относятся:

• тризм;
• сардоническая улыбка;
• опистотонус;
• затруднение глотания, а также его болезненность;
• тахикардия;
• повышение температуры;
• тонические судороги;
• апноэ;
• цианоз;
• повышенная потливость;
• гиперсаливация.

Диагноз выставляется на основании жалоб больного, которые уже в начальном периоде выражены отчетливо, истории заболевания (присутствует повреждение тканей) и достоверной клинической картины (присутствие признаков, которые появляются только при столбняке). Лабораторная диагностика, как правило, не дает результатов. Для определения наличия экзотоксина берут материал из раны и производят посев на питательную среду, а также проводят биологическую пробу на мышах.

Лечение проводится в стационаре в отделении интенсивной терапии для постоянного контроля за функциями жизненно важных органов. Пациента помещают в отдельную палату во избежание раздражителей извне (свет, шум и др.).

Лечение проводится по следующему плану:

• Введение противостолбнячной сыворотки - даже если есть просто подозрение, то этот пункт выполняется обязательно.
• Санация раны - первичная хирургическая обработка, широкое открытие лоскутов ткани для улучшения аэрации, швы ни в коем случае не накладываются.
• Купирование судорожных приступов - вводят миорелаксанты.
• Перевод больного на искусственную вентиляцию легких (коррекция гипоксии), контроль работы сердечно-сосудистой системы.
• Борьба с осложнениями.
• Питание высококалорийное, зондовое или парентеральное.

Самым серьезным последствием является смерть. Она может наступить от асфиксии (спазм голосовых связок), гипоксии (напряжение межреберных и диафрагмальных мышц - снижение легочной вентиляции), поражения ствола головного мозга - остановка дыхания и сердца.

Столбняк - раневая анаэробная инфекция, характеризу­ющаяся токсемическим поражением двигательных центров нервной системы и развитием клонально-тонических судорог поперечнополо-сатой мускулатуры.

Возбудитель столбняка Clostridium tetani открыт в 1883 году Н. Д. Монастырским, а в 1884 году выделен А. Николайером от зараженных садовой землей животных.

Морфология. С1. tetani представляет собой располагающиеся в одиночку или цепочками грамположительные палочки длиной 4-8 и толщиной 0,3-0,8 мкм. Их жгутики находятся по перифе-

рии, причем размерами превышают размеры самой палочки. Споры расположены терминально, поэтому морфологически возбудитель имеет вид ракетки, барабанной палочки.

Культуральшле и ферментативные свойства. Строгий анаэроб, рН 7,0-7,9, растет при 37 0 С (границы роста 14-45 °С), имеет вид нежных налетов, серовато-желтых колоний с неровной поверх­ностью, компактным центром и нитевидными отростками.

На кровяном агаре вокруг колоний образуются зоны гемолиза. На полужидком агаре его колонии принимают форму пуши­нок (S-форма) или чечевичных зерен (R-форма). На жидкой сре­де Китта - Тароцци вследствие расщепления белков появляется помутнение и выделяется газ.

Споры устойчивы к физическим и химическим воздействиям:

при кипячении погибают через 30 минут - 1 час, в 1 %-ном рас­творе сулемы и 5 %-ном фенола - через 8-10 часов.

Ферментативные свойства С1. tetani проявляются способностью медленно разжижать желатин и свертывать молоко с образовани­ем мелких хлопьев, проявлять фибринолитическую активность.

Антигенная структура. Подвижные штаммы С1. tetani содер­жат О- (соматический, групповой) и Н- (жгутиковый специфи­ческий) антигены; неподвижные - только O-антиген.

По Н-антигену возбудителей столбняка подразделяют на де­сять сероваров.

Факторы вирулентности. Токсин столбнячных бактерий со­стоит из двух фракций:

тетаноспазмина, избирательно действующего на нервную сис­тему и вызывающего основной признак заболевания - тоничес­кие сокращения поперечнополосатых мышц;

тетанолизина - вызывающего неспецифический гемолиз эрит­роцитов, некроз тканей, разрушение фагоцитов.

Обе фракции термолабильны, имеют чрезвычайно сильную биологическую активность. В дозе 0,0000005 мл убивают белую мышь массой 20 г; сухой токсин, осажденный сульфатом аммо­ния, в дозе 0,000000005 смертелен для белых мышей. При обра­ботке столбнячного токсина формалином с последующим нагре­ванием получается анатоксин.

Эпидемиология. Столбняк встречается во всем мире не только в военное, но и в мирное время, как осложнение бытовых и про­изводственных травм. На его инфекционную природу впервые указал Н. И. Пирогов. 80-86 % заболевших составляют жители сельской местности, работники сельского хозяйства; 47-70 % - это дети от одного года и юноши до 20 лет. Из общего количества заболевших в возрасте до 14 лет у 79,5 % заболевание наступило вследствие травмы при ходьбе босиком. Характерной особенностью столбняка является сезонность, с ростом заболеваемости в весенне-летний и снижением в осенне-зимний период.

На месте внедрения спор происходит превращение их в ве­гетативные формы, выделяющие экзотоксин, который поступает в кровь и лимфу и оказывает раздражающее действие на орга­низм - от периферических нервных разветвлений до двигатель­ных центров спинного мозга, продолговатого мозга и варолиева моста. Токсин вызывает очаговые перевозбуждения нервных кле­ток, в результате чего рефлекторно поражаются группы мышц. Наступают сначала клонические, а затем - тонические судороги.

Распространяясь по спинному мозгу, токсин поражает новые группы мотонейронов, в результате чего наступает генерализованный столбняк.

Он может быть нисходящим и восходящим. Восходящий на­блюдается у белых мышей, морских свинок, кроликов, собак и низ­ших обезьян, нисходящий - у человека и непарнокопытных. Последний характеризуется первоначальной ригидностью мышц головы и шеи, скованностью, затем поражением мышц всего ту­ловища и конечностей и, наконец, общими судорогами.

В зависимости от тяжести заболевания различают три клини­ческие формы:

легкую, при которой конвульсии отсутствуют;

средней тяжести, при которой конвульсии легко наступают при малейшем внешнем раздражении;

тяжелую, со спонтанными трудно поддающимися контролю конвульсиями.

Инкубационный период длится 7-20 дней. В клиническом течении столбняка у человека различают следующие этапы: тризм;

опистотонус; тонические судороги; общее повышение рефлектор­ной возбудимости; рефлекторные судороги глоточной мускулату­ры; асфиксию, резкое повышение температуры, параличи нижней челюсти, смерть.

Заболевание начинается с головной боли, недомогания, болей тянущего характера во всем теле. Затем наступает тоническое со­кращение жевательных мышц (тризм) и мимической мускулатуры. При этом на лбу и у глаз появляются морщины, глаза сужаются, формируется Risus sardonicus. Вслед за ригидностью затылочных мышц развивается опистотонус с прогибанием позвоночника впе­ред (см. вкл. V). Больной сгибается в дугу, касаясь постели затыл­ком и пятками. Судороги мышц спины бывают настолько силь­ными, что могут привести к перелому позвоночника.

Через некоторое время после ригидности мышц наступают общие судороги, частота, продолжительность и интенсивность

которых по мере развития заболевания все нарастают. Судороги возникают внезапно, при малейшем внешнем раздражении. Про­должительность приступа от нескольких секунд до минуты, в тя­желых случаях они возникают через каждые 3-5 минут.

Во время приступов лицо больного выражает страдание и ужас, язык прикушен. Если приступ продолжается более минуты, то наступает асфиксия и без оказания медицинской помощи боль­ной погибает.

При благоприятном течении судорожный период продолжа­ется до 15 дней. Если к концу этого периода приступы становятся реже или прекращаются - прогноз благоприятный. Тоническое напряжение мышц продолжается еще 22-25 дней. Еще медленнее проходит тризм.

Иммунитет антитоксический, нестойкий.

Лабораторная диагностика. В основе диагностики - обнару­жение возбудителя или его токсина. Материалом служат взятые из раны кусочки омертвевшей ткани, пропитанные раневым экссу­датом тампоны, мокрота или слизь из дыхательных путей, рубцы, оставшиеся после ранения.

Сочетают бактериоскопию (мазки-отпечатки) и посевы на пи­тательные среды. Перед посевом исследуемый материал (кусочки ткани) гомогенизируют в двойном объеме физиологического рас­твора и высевают на среду Китта - Тароцци. Для устранения со­путствующей микрофлоры инфицированные посевы 20 минут про­гревают при 80 °С.

Для обнаружения токсина растертый в ступке исследуемый материал (или культуральную жидкость) выдерживают при ком­натной температуре 1 час, после чего смешивают с противо­столбнячной сывороткой (1 мл экстракта плюс 0,5 мл разведен­ной сыворотки, содержащей 200 МЕ в 1 мл). Смесь выдерживают 40 минут и вводят внутримышечно белым мышам. Контрольным животным исследуемый материал вводят без сыворотки.

Используют также агглютинирующие и люминесцирующие сыворотки.

Лечение и профилактика. В основе лечения лежит примене­ние антитоксической противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина. В инкубационном периоде для профилактики соче­тают введение сыворотки и анатоксина.

Профилактика - АКДС, химическая сорбированная тифо-паратифозно-столбнячная вакцина, ДС-анатоксин.

Похожая информация.