Техника первичной хирургической обработки ран. Раны

ПХО – это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

1) рассечение

2) ревизия

3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны

4) удаления гематом и инородных тел

5) восстановление поврежденных структур

6) при возможности наложение швов.

Возможны следующие варианты ушивания ран: 1) послойное ушивание раны наглухо (при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения)

2) ушивание раны с оставлением дренажа

3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени)

Виды ПХО:

1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

1) поверхностные, царапины

2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см

3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей

4) колотые раны без повреждения органов

5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей

Противопоказания к выполнению ПХО:

1) признаки развития в ране гнойного процесса

2) критическое состояние пациента

Виды швов:

Первичный хирургический Накладывают на рану до начала развития грануляций. Накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны. Нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

первичный отсроченный Накладывают до развития грануляций. Техника: рану после операции не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают этот шов.

вторичный ранний Накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Наложение производиться на 6-21 сутки. К 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев так и процессу срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевание краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити.

вторичный поздний Накладывают после 21 суток. При наложении необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны, а уже потом наложить швы.

13. Туалет ран. Вторичная хирургическая обработка ран.

Туалет раны:

1) удаление гнойного экссудата

2) удаление сгустков и гематом

3) очищение раневой поверхности и кожи

Показания к ВХО являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затеков.

1) иссечение нежизнеспособных тканей

2) удаление инородных те и гематом

3) вскрытие карманов и затеков

4) дренирование раны

Отличия ПХО и ВХО:

14. Классификация по виду повреждающего агента : механические, химические, термические, лучевые, огнестрельные, комбинированные. Виды механических травм:

1 – Закрытые (кожа и слизистые оболочки не повреждены),

2 – Открытые (повреждение слизистых оболочек и кожи; опасность инфицирования).

3 – Осложненные; Непосредственные осложнения, возникают в момент травмы или в первые часы после нее: Кровотечение, травматический шок, нарушение жизненно важных функций органов.

Ранние осложнения, развиваются в первые дни после травмы: Инфекционные осложнения (нагноения раны, плеврит, перитонит, сепсис и др),травматический токсикоз.

Поздние осложнения, выявляют в отдаленные от повреждения сроки: хроническая гнойная инфекция; нарушение трофики тканей (трофические язвы, контрактура и др.); анатомические и функциональные дефекты повреждённых органов и тканей.

4 – Неосложненные.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН - оперативное вмешательство, заключающееся в широком рассечении раны, остановке кровотечения, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, свободных костных отломков, сгустков крови с целью профилактики раневой инфекции и создания благоприятных условий для заживления раны.

А. Паре, по-видимому, первым сформулировал требование о том, чтобы при ранении хирург незамедлительно расширил рану, если только область ее распространения это позволяет. Первые операции, которые можно рассматривать как прототип современной хирургической обработки ран, описаны французским хирургом JIe Драном (H. F. Le Dran, 1685-1770) и названы им предупредительным рассечением ран. Тактика превентивного рассечения ран нашла поддержку видных военно-полевых хирургов 18-19 веке, в том числе Бильгера (Bilger), П. Перси и Д. Ларрея. Рассечение и очищение ран от загрязнения рекомендовал

А. А. Чаруковский в многотомном руководстве «Военно-походная медицина» (1836-1837). В разработке вопросов оперативного лечения ран на войне большая заслуга принадлежит Н. И. Пирогову, который предлагал при рассечении раны производить широкую фасциотомию и иссекать нежизнеспособные ткани в обширной зияющей ране. Активную хирургическую тактику при огнестрельных ранениях пропагандировал и применял во время русско-турецкой войны 1877 -1878 годы К. К. Рейер. В 1898 году Фридрих (P. Friedrich) сообщил об экспериментах на животных, согласно к-рым загрязненные садовой землей раны, иссеченные и зашитые в первые 6 часов после загрязнения, заживали первичным натяжением. Несмотря на это во время первой мировой войны 1914 -1918 годы превентивную операцию проводили лишь отдельные хирурги. Так, К. Гарре и А. Поликар пытались иссекать раны по методу Фридриха;

А. Бир, Э. Пайр, Леметр (Lemettre), Тюффье (Th. Tuffier), Грей (Н. Gray) и др. обрабатывали раны по типу предупредительного рассечения или дополняли его частичным иссечением стенок раны. К хирургической обработке ран в отдельных случаях прибегали В. А. Оппелъ, H. Н. Бурденко, М. И. Ростовцев, В. И. Иванов и др. Опыт первой мировой войны доказал несостоятельность концепции Э. Берг манна, который считал огнестрельную рану первично стерильной, то есть не требующей превентивной операции. Однако до конца войны ни в одной из сражавшихся армий единые подходы к хирургической обработке ран не были разработаны.

В годы, предшествовавшие Велико ii Отечественной войне, в СССР велось глубокое и всестороннее изучение патологии огнестрельной раны (см. Раны, ранения), методов ее хирургической обработки, профилактики и лечения раневых инфекционных осложнений, были сформулированы принципы организации хирургической помощи в военных условиях при массовом поступлении раненых. Эти организационные и хирургические принципы прошли проверку и были откорректированы на основании опыта боевых действий в районе озера Хасан (1938) и у реки Халхин-Гол (1939), а также во время советско-финляндского конфликта 1939-1940 годы.

В отличие от так наз. идеального иссечения раны по Фридриху, М. Н. Ахутин (1940, 1941) выдвинул принцип рассечения-иссечения раны, поддержанный С. И. Банайтисом, H. Н. Бурденко, А. А. Вишневским, С. С. Гирголавом, П. А. Куприяновым, В. Н. Шамовым и др., на основе которого были разработаны показания к хирургической обработке ран и требования к ее технике. Была создана стройная система лечения ран, оправдавшая себя во время Великой Отечественной войны и сохранившая в основных чертах значение в совр. условиях как для военно-полевой, так и для неотложной хирургии мирного времени. По этой системе все раны подразделяют на подлежащие и не подлежащие хирургической обработке. К ранам, не подлежащим хирургической обработке, относят: огнестрельные раны мягких тканей с небольшими (точечными) входным и выходным отверстиями, не сопровождающиеся кровотечением, образованием больших гематом; множественные поверхностные раны, которые, как правило, заживают без осложнений; колотые, резаные и неглубокие (нанесенные острыми предметами) рубленые раны без признаков кровотечения, на которые в ряде случаев допустимо накладывать первичные швы с обязательной инфильтрацией антибиотиками тканей, окружающих рану. Остальные раны - с зияющими входными и выходными отверстиями, рваные, ушибленные, размозженные, скальпированные, с признаками ранения крупного сосуда, разрушения кости и др. - подлежат хирургической обработке.

Различают два вида хирургической обработки ран - первичную и вторичную.

Первичная хирургическая обработка ран производится по первичным показаниям, непосредственно связанным с самой травмой. Основной задачей хирургической обработки является создание наиболее благоприятных условий для заживления раны, в первую очередь - профилактика раневой инфекции. Первичная хирургическая обработка раны включает ее рассечение, обеспечивающее широкое зияние раны, хороший доступ в раневой канал, ликвидацию напряжения тканей, вызванного травматическим отеком, и свободный отток отделяемого, удаление из раны разрушенных тканей, очагов первичного некроза, инородных тел, свободно лежащих осколков кости, тщательную остановку кровотечения (см.). Первичная хирургическая обработка ран с иссечением ее краев, стенок и дна также используется в хирургической практике.

Различают раннюю, отсроченную и позднюю первичную хирургическую обработку ран. Опыт военного времени и исследования, проведенные в мирных условиях, показали, что раневая инфекция (см.) редко возникает ранее 24 часов после ранения, с помощью активной антибактериальной терапии можно продлить инкубационный период еще на 24 часа. На этом основано выделение ранней (не позже первых суток) и отсроченной (не позже вторых суток, непременно под защитой антибактериальных средств) первичной хирургической обработки. Ранняя и отсроченная первичная хирургическая обработка расцениваются как вмешательства предупредительного характера. Первичная хирургическая обработка, выполненная по истечении 24 часов раненому без «защиты» антибиотиками и по истечении 48 часов под «защитой», принимается за позднюю, лишенную превентивного значения. Эта классификация, по определению

А. А. Вишневского, имеет в основном организационно-плановую, а не клиническую направленность, используется при расчете сил и средств, потребных для оказания хирургической помощи в предстоящей боевой операции. Для клинических целей эта классификация не может служить основанием, так как ранняя по сроку обработка нередко производится при уже бурно развившейся инфекции (например, анаэробной) и, наоборот, поздняя (на четвертые-пятые сутки) обработка может обеспечить неосложненное заживление раны вторичным натяжением. Поэтому хирург, оценивая значение своих мероприятий по обработке раны, должен исходить в первую очередь из состояния раны и из клинической картины в целом, а не из срока, прошедшего с момента ранения. Проведение отсроченной и поздней хирургической обработки ран является вынужденной мерой при неблагоприятной медико-тактической обстановке и массовом поступлении раненых, когда невозможно выполнить хирургическую обработку в ранние сроки всем нуждающимся.

При перенесении первичной хирургической обработки раны на более поздние сроки должны проводиться мероприятия, уменьшающие опасность возникновения инф. осложнений. К ним в первую очередь относится правильная организация медицинской сортировки (см. Сортировка медицинская), при к-рой выделяются раненые, нуждающиеся в незамедлительной хирургической обработке раны (раненые с продолжающимся кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и обширными разрушениями конечностей, признаками гнойной или анаэробной инфекции). В группу раненых, к-рым хирургическая обработка раны может быть отсрочена, относят пострадавших с повреждениями мягких тканей устойчивыми в полете пулями, мелкими осколками, шариковыми, игольчатыми и стреловидными элементами без признаков сильного кровотечения. Максимально благоприятные условия для отсроченной хирургической обработки могут быть достигнуты с помощью различных антибактериальных средств, преимущественно антибиотиков (см.), если в организме, особенно в ране, создают высокую концентрацию препарата широкого спектра и пролонгированного действия. Наиболее эффективным является инфильтрация р-ром антибиотиков тканей, окружающих рану (паравульнарное введение) .

Первичную хирургическую обработку раны производят с наименьшим риском для раненого. Раненым в состоянии травматического шока (см.) перед операцией проводят комплекс противошоковых мероприятий для восполнения кровопо-тери (см.), стабилизации АД, пульса и дыхания, улучшения общего состояния. Только при продолжающемся кровотечении допустимо выполнять хирургическую обработку безотлагательно при одновременном проведении интенсивной терапии.

Перед оперативным вмешательством тщательно изучают характер раны с целью выяснения направления раневого канала, наличия повреждения костей, суставов, магистральных сосудов (определение пульса на периферии конечностей, аускультация по ходу сосудистого пучка обязательны в любых условиях). Сопоставление локализации входного и выходного отверстий при сквозных ранениях позволяет достаточно точно определить направление раневого канала и анатомические образования, через которые он проходит. При показаниях следует производить рентгенографию области повреждения. По объему оперативного вмешательства, соотношению рассечения и иссечения тканей все раны могут быть разделены на четыре группы: 1) раны с незначительным повреждением тканей, но с образованием гематом или кровотечением, подлежат только рассечению с целью остановки кровотечения и декомпрессии тканей; 2) раны больших размеров, при которых можно произвести обработку без дополнительного рассечения тканей (например, обширные касательные раны, наносимые пулями или крупными осколками), подлежат только иссечению; 3)сквозные и слепые раны (особенно с переломом костей), нанесенные со временными малокалиберными пулями и крупными осколками, подлежат рассечению и иссечению; 4) раны со сложной архитектоникой раневого канала, обширными повреждениями мягких тканей и костей рассекают и иссекают; при таких ранах производят также дополнительные разрезы и контрапертуры (см.) для обеспечения полноценного дренирования (см.).

Операция рассечения-иссечения раны производится при строгом соблюдении всех правил асептики и антисептики. Метод анестезии выбирают на основании оценки характера, тяжести и локализации раны, предположительной продолжительности и травматичности операции в сопоставлении с общим состоянием раненого. При легких и несложных ранах предпочтение должно отдаваться местной анестезии (см. Анестезия местная), при ранах тяжелых и сложных - общему обезболиванию (см. Наркоз).

Техника первичной хирургической обработки ран. Рассечение кожи производят через рану, а при сквозных огнестрельных ранах - со стороны входного и выходного отверстий. После того как края кожной раны разошлись, ножницами или скальпелем экономно иссекают ушибленные участки кожи и подкожной клетчатки. Иссечение раны окаймляющим разрезом, проводимым на расстоянии 1 -1,5 см от ее краев, далеко не всегда целесообразно, так как оно не имеет существенных преимуществ перед экономным иссечением; образующиеся же при этом большие кожные дефекты могут привести в последующем к формированию обширных длительно незаживающих ран и грубых рубцов. Длина кожного разреза должна обеспечить хороший доступ для обработки раневого канала. Далее широко рассекают апоневроз через раневое отверстие. Края раневого отверстия экономно иссекают ножницами, после чего апоневроз дополнительно рассекают в области углов разреза в поперечном направлении так, чтобы разрез апоневроза принял Z-образную форму. Это необходимо для того, чтобы края апоневроза не сомкнулись и апоневротический футляр не сдавливал отечные мышцы после операции.

После рассечения апоневроза края раны разводят крючками и послойно иссекают очаги некроза и участки нежизнеспособных тканей. О жизнеспособности мышц судят по наличию в них кровоточивости, сократительной способности и характерной сопротивляемости (упругости), отмечаемой при их иссечении. Мышцы иссекают до здоровых тканей. Особое внимание обращают на участки мышц, пропитанные кровью, которые могут сохранить к моменту обработки кровоточивость, в какой-то степени - сократительную способность и даже упругость, но, как правило, позже погибают. По мере иссечения нежизнеспособных тканей из раны удаляют инородные тела и свободно лежащие мелкие костные отломки; ответвляющиеся от раневого канала карманы раскрывают и при необходимости обрабатывают как и раневой канал. Не следует пытаться вести поиск костных фрагментов (особенно мелких) или ранящих снарядов, расположенных вдали от основного раневого канала, с целью их удаления, так как это приводит к дополнительному рассечению, расслоению и травматизации мышц, увеличению размеров раны и в конечном итоге - к созданию неблагоприятных условий для ее заживления. Если при иссечении мышц обнаруживаются крупные сосуды или нервные стволы, их осторожно тупыми крючками временно оттесняют в стороны.

Фрагменты поврежденной кости, как правило, не обрабатывают, за исключением острых концов, способных вызвать вторичную травма-тизацию мягких тканей. Такие концы экономно опиливают или скусывают костными щипцами (см. Xирургический инструментар ий). Костные осколки, связанные с мышцами, укладывают в костную рану и на прилежащий слой здоровых мышц накладывают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью профилактики раневого остеомиелита (см.). Мышцами прикрывают также обнаженные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов (см. Тромбоз) и гибели нервов.

При длинном раневом канале с наличием ответвлений и карманов, к-рые не удается обработать со стороны входного и выходного отверстий, делают дополнительный разрез кожи и апоневроза. При наличии показаний накладывают контрапертуру в наиболее удобном для дренирования раны месте.

При хирургической обработке ран лица, волосистой части головы и кистей рук производят очень экономное иссечение нежизнеспособных тканей, к-рое позволило бы наложить швы на рану (см. Швы хирургические) без натяжения тканей и деформации поврежденной области и получить хороший косметический и функциональный эффект.

В условиях войны дополнять первичную хирургическую обработку ран реконструктивновосстановительными операциями - наложением швов на сосуды и нервы (см. Сосудистый шов, Нервный шов), фиксацией перелома костей металлическими конструкциями (см. Остеосинтез), кожной аутопластикой (см. Кожная пластика) - допустимо при благоприятной обстановке и только в тех случаях, когда по характеру ранения можно с уверенностью рассчитывать на благоприятный исход операции. В условиях мирного времени восстановительно-реконструктивные операции обычно являются составной частью первичной хирургической обработки ран (см. Восстановительная хирургия) .

При всех вариантах хирургической обработки ран первостепенное значение придают тщательной остановке кровотечения (см.). Для ревизии крупного сосуда и оперативного вмешательства на нем допустимо использовать рассеченную рану только при ее удобном для этого расположении; чаще требуется типичный классический доступ отдельным разрезом. Тугая тампонада раны марлевыми тампонами для остановки так наз. паренхиматозного кровотечения недопустима, так как она способствует развитию раневой инфекции (см.). Операцию завершают инфильтрацией стенок раны растворами антибиотиков, дренированием или (при наличии показаний) наложением швов.

Для дренирования раны иногда приходится прибегать к ее тампонаде (см.) как вынужденному и временному мероприятию. При этом чаще используют марлевые тампоны, смоченные 10% раствором хлорида натрия или 0,02% раствором фурацилина. Марлевые тампоны вводят в рану хорошо расправленными и укладывают на ее стенки в виде прямых (не гофрированных) фитилей. Марля довольно быстро утрачивает капиллярность, и в дальнейшем тампоны лишь затрудняют очищение раны. Более эффективно применение трубчатых, главным образом полихлорвиниловых или силиконовых дренажей. Используют одно- и двухпросветные трубки диаметром от 5 до 10 мм с множественными перфорационными отверстиями на конце. В рану, в зависимости от ее размеров, вводят один или несколько дренажей. Двухпросветные дренажные трубки позволяют периодически промывать рану антисептическими растворами или вводить в нее растворы антибиотиков без снятия повязки. Перспективны для дренирования ран дренажи, изготавливаемые из угольных сорбентов, которые широко применяются для гемосорбции (см. том 10, доп. материалы) при токсикозах. Наиболее приемлемы волокнистые или плетеные (в виде тканевых изделий) угольные сорбенты. Обладая высокой гидрофильностъю (см.) и сорбционной способностью (см. Сорбция), они очень хорошо сорбируют из раны жидкий экссудат (см.), мелкие сгустки фибрина, тканевой детрит и др., способствуют очищению раны, уменьшению отека тканей и сокращению периода гидратации в течение раневого процесса (см. Раны, ранения) .

В мирное время широкое распространение в клин, практике находит метод активной аспирации раневого отделяемого с помощью силиконовых перфорированных трубок, подключенных к водоструйному отсосу или другим аппаратам, создающим в этих трубках вакуум (см. Аспирационное дренирование). Нередко активная аспирация дополняется постоянным или периодическим орошением раны антисептическим раствором. Этот эффективный метод предусматривает возможность наложения на рану первичного шва (см.), который в современной клин, практике в мирное время находит все более широкое применение. В боевых условиях показания к применению первичного шва после первичной хирургической обработки при массовом поступлении раненых чрезвычайно ограничены, поэтому чаще прибегают к наложению отсроченных первичных или вторичных швов (см.). Наложение первичного шва разрешается лишь после хирургической обработки несложных (без явного загрязнения) ран лица, волосистой части головы, кисти, поверхностных ран туловища и верхних конечностей раствором и инфильтрации краев антибиотиками.

К наиболее существенным ошибкам при первичной хирургической обработке ран относятся излишнее иссечение неизмененной кожи в области раны; недостаточное рассечение раны, особенно фасций и подлежащих мышц, лишающее возможности произвести надежную ревизию раневого канала и полное иссечение нежизнеспособных тканей; неполное иссечение нежизнеспособных тканей; недостаточная настойчивость в поисках источника кровотечения и излишняя - в поисках инородных тел; тугая тампонада раны с целью гемостаза при необнаруженном источнике кровотечения или неостановленном кровотечении из мелких сосудов; рассечение раны при отсутствии к нему показаний; применение для дренирования ран марлевых тампонов в гофрированном виде.

Превентивный эффект первичной хирургической обработки раны возрастает, если ей предшествует и ее завершает промывание раневой полости пульсирующей струей насыщенного кислородом антисептического р-ра под давлением до 3 атм, а в ходе самой операции стенки раны обрабатывают тем же раствором с использованием специального аспиратора, увлекающего частицы тканей.

Вторичная хирургическая обработка ран применяется у раненых, которым первичная обработка не дала эффекта. Показаниями служат: развитие раневой инфекции (анаэробной, гнойной, гнилостной); гнойно-резорбтивная лихорадка (см.), вызванная задержкой отделяемого, затеками (см.), околораневым абсцессом (см.) или флегмоной (см.), вторичным некрозом тканей; проявления различных форм сепсиса (см.). Показания могут возникать в ближайшие дни после ранения.

В зависимости от характера гнойного очага объем вторичной хирургической обработки раны может быть различным. При локализации воспалительного процесса по ходу раневого канала его широко (иногда с дополнительным рассечением раны) раскрывают под наркозом, удаляют скопление гноя, иссекают очаги некроза. Рану рыхло тампонируют или дренируют. При обширных и глубоких некрозах, когда омертвевшие ткани полностью иссечь невозможно, прибегают к последовательному их иссечению во время очередных перевязок и к воздействию на них про-теолитическими ферментами (см. Пептидгидролазы), а также к использованию повязок (см.), обладающих сорбционными свойствами, в сочетании с парентеральным введением антибиотиков. После полного очищения раны, при хорошем развитии грануляций, допустимо наложение вторичных ранних или вторичных поздних швов (см. Вторичный шов). При возникновении затека, абсцесса или флегмоны в стороне от раневого канала их вскрывают. Дренирование раны в этих случаях осуществляют с помощью перфорированных одно-и двухпросветных трубок, через которые полость гнойника промывают антисептическими растворами и удаляют из нее раневое отделяемое. При развитии анаэробной инфекции вторичная хирургическая обработка раны производится наиболее радикально (см. Анаэробная инфекция).

Лечение ран после их первичной и вторичной хирургической обработки проводится по общим правилам с использованием антибактериальных средств, иммунотерапии, общеукрепляющей терапии, протео-литических ферментов, ультразвука и др. (см. Раны, ранения); эффективно лечение раненых в условиях гнотобиол. изоляции (см. Управляемая абактериалъная среда), а при анаэробной инфекции - с применением баротерапии (см.).

В условиях мирного времени существует большое количество направлений и методических подходов к содержанию хирургической обработки ран, в том числе применению дополнительных механических и химических методов очищения ран, профилактике раневых осложнений, наложению первичных швов и др., что отражает научный поиск наиболее эффективных методов лечения ран.

В военно-полевых условиях весьма затруднительно выполнение ранней (в 1-е сутки) первичной хирургической обработки ран всем раненым, которым она показана. Существующий разрыв во времени и месте оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи (см. Этапное лечение) может приводить к необходимости оперировать многих раненых дважды, производя, например, обработку раны мягких тканей на передовом этапе (обычно в МСБ, ОМО), а обработку имеющегося у него костно-суставного повреждения - в специализированном госпитале.

Библиогр.: А х у т и н М. Н. Хирургическая работа во время боев у озера Хасан, М.- Л., 1939; он же, Хирургический опыт двух боевых операций, Куйбышев, 1940; Банайтис С. И. Военно-полевая хирургия, По опыту Великой Отечественной войны, М., 1946; Берк у т о в А. Н. Особенное™ современных огнестрельных ран, Вестн. АМН СССР, № 1, с. 40, 1975; Бурденко H. Н. Современная проблема учения о ране, Труды Третьей сесс. АМН СССР, с. 3, М., 1947; Г и р г о л а в С. С.Огнестрельная рана, Л., 1956; Д а в ы-д о в с к и й И. В. Огнестрельная рана человека, т. 1-2, М., 1950 -1954; Д о-л и н и н В. А. и Б и с е н к о в Н. П. Операции при ранениях и травмах, Л., 1982; Исаков Ю. Ф. и д р. Абак-териальный принцип в хирургии, Вестн. хир., т. 122, № 5, с. 3, 1979; К уз и н М. И. и д р. Раны и раневая инфекция, М., 1981; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, с. 647, М., 1962; О ппель В. А. Очерки хирургии войны, Л., 1940; Охотский В. П., К а у-л е н Д. Р. и Клопов Л. Г. Применение метода вакуумирования при первичной хирургической обработке открытых повреждений конечностей, Сов. мед., № 1, с. 17, 1973; Пирогов Н. И. Начала общей военно-полевой хирургии, ч. 1 - 2, М.- Л., 1941; В h a s k a r S. а. о.Pulsating water jet devices in debridement of combat wounds, Milit. Med., v. 136, p. 265, 1971; Friedrich P. L. Die aseptische Versorgung frischer Wunden, Arch. klin. Chir., Bd 57, S. 288, 1898;Gross A., Outright D. a. Larson W. The effect of antiseptic agents and pulsating jet lavage on contaminated wounds, Milit. Med., v. 137, p. 145, 1972; Hernandez -Richter H. u. Struck H. Die Windheilung, theore-tische und praktische Grundlagen, Stuttgart, 1970.

И. И. Дерябин, А. В. Алексеев.

Каждый человек время от времени сталкивается с такой неприятной проблемой как раны. Они могут быть мелкими и глубокими, в любом случае раны требуют своевременной обработки и грамотного лечения, иначе есть риск возникновения серьезных и даже опасных для жизни осложнений.

Иногда случаются ситуации, когда в рану попадает земля, химические вещества, инородные предметы, такие ситуации требуют специальных действий, поэтому каждому человеку необходимо ознакомиться с правилами первой помощи при ранениях. Кроме того, доказано, что раны, которые обработаны в первый час заживают намного быстрее, чем те, что были обработаны позже.

Рана – это механическая травма, при которой нарушается целостность кожных покровов, подкожных слоев и слизистых оболочек. Кожа выполняет защитную функцию в организме человека, не позволяет попадать внутрь болезнетворным бактериям, грязи, вредным веществам, а когда ее целостность нарушается, доступ вредных веществ и микробов в рану открывается.

Рана может спровоцировать различные осложнения, которые могут появляться сразу после травмы или через некоторое время, особенно если не была выполнена первичная хирургическая обработка раны:

• Инфекция. Такое осложнение встречается довольно часто, его причиной является размножение патогенной микрофлоры. Способствует нагноению раны наличие инородного предмета, повреждение нервов, костей, некроз тканей , скопление крови. Чаще всего инфекция связана с неправильной или несвоевременной обработкой.
• Гематомы. Если вовремя не остановить кровотечение, внутри раны может образоваться гематома. Такое состояние опасно тем, что значительно повышает риск возникновения инфекции, так как сгустки крови являются благоприятной средой для бактерий. Кроме того, гематома может нарушать кровообращение в пораженном участке, что приводит к омертвлению тканей.
• Травматический шок. При тяжелых травмах возможно возникновение сильных болей и большой кровопотери, если человеку в этот момент не оказать помощь, он может даже умереть.
• Магнилизация. Если рана становится хронической и долго не лечится, есть все шансы, что однажды клетки начнут меняться и превратятся в раковую опухоль.

Если вовремя не заняться лечением инфекции в ране, то велик риск серьезных осложнений. Любое, даже самое маленькое нагноение, является патологией, которая может привести к сепсису, флегмоне, гангрене . Такие состояния являются тяжелыми, требуют долгого и срочного лечения, и могут спровоцировать летальный исход.

Первая помощь

Любая рана, маленькая или большая, требует срочной обработки, остановки кровотечения. Если травма мелкая, достаточно оказать пострадавшему первую помощь и регулярно менять повязки, но, если рана крупная, сильно кровоточит, то необходимо обязательно обратиться в больницу.

Существует ряд основных правил, которые необходимо соблюдать, при проведении ПХО раны:

• Перед началом оказания медицинской помощи руки надо хорошо вымыть, желательно надеть стерильные перчатки, или обработать кожу рук антисептиком.
• Если в маленькой ране есть мелкие инородные предметы, их можно вынуть при помощи пинцета, который рекомендуется помыть водой, и затем антисептиком. Если предмет глубоко, если это нож или что-то крупное, то не следует предмет вынимать самостоятельно, нужно вызвать скорую помощь.
• Промывать можно только чистой кипяченой водой и раствором антисептика, нельзя лить в нее йод и зеленку.
• Для наложения повязки нужно использовать только стерильный бинт, если нужно прикрыть рану до приезда врача, можно использовать чистую пеленку или носовой платок.
• Перед тем как бинтовать рану, нужно приложить к ней салфетку, смоченную антисептиком, иначе бинт присохнет.
• Ссадины бинтовать не стоит, на воздухе они заживают быстрее.

Порядок оказания первой помощи:

• Мелкие порезы и ссадины нужно промыть кипяченой теплой или проточной водой, глубокие раны водой промывать нельзя.
• Чтобы остановить кровотечение, можно приложить к больному месту холод .
• Следующим этапом необходимо промыть рану раствором антисептика, например, перекисью водорода или хрогексидином. Перекись больше подходит для первичной обработки, она пенится и выталкивает частички грязи из раны. Для вторичной обработки лучше использовать хлоргексидин, так как он не травмирует ткани.
• Зеленкой обрабатывают края раны.
• На последнем этапе накладывается повязка, которую нужно регулярно менять.

Обработка глубокой раны

Очень важно знать, как правильно обработать рану, если она глубокая. Тяжелые ранения могут стать причиной болевого шока, сильного кровотечения и даже смерти человека. По этой причине, помощь должна быть оказана незамедлительно. Кроме того, при глубокой ране необходимо доставить пострадавшего в больницу как можно скорее. Правила оказания первой помощи при глубокой ране следующие.

Главная цель – это остановить кровопотерю. Если в ране остался крупный инородный предмет, например, нож, не нужно его вынимать до приезда врачей, так как он сдерживает кровотечение. Кроме того, при неправильном извлечении предмета можно травмировать внутренние органы и спровоцировать смерть пострадавшего.

Если в ране нет инородных предметов, необходимо надавить на нее через чистую, а лучше стерильную ткань или марлю. Пострадавший может сделать это самостоятельно. Давить на рану нужно до приезда врачей, не отпуская.

Чтобы остановить сильное кровотечение из конечности, нужно наложить жгут выше раны. Он должен быть не сильно тугим, кроме того, необходимо делать это правильно. Жгут накладывают на одежду и быстро, а снимают медленно. Держать жгут можно в течение часа, после чего его нужно ослабить на 10 минут и перевязать немного выше. Очень важно сделать запись на одежде или теле пациента о времени наложения жгута, чтобы вовремя его снять, иначе есть риск спровоцировать омертвление тканей. Не надо накладывать жгут, если кровотечение слабое и его можно остановить давящей повязкой.

Нужно обратить внимание, нет ли симптомов болевого шока. Если человек паникует, кричит, совершает резкие движения, то возможно это является признаком травматического шока. В таком случае через несколько минут пострадавший может потерять сознание. С первых же минут необходимо уложить человека, слегка приподнять ноги и обеспечить тишину, укрыть его, напоить теплой водой или чаем, если не ранена полость рта. Нужно как можно скорее вколоть пациенту обезболивающие, чтобы унять боль, и ни в коем случае нельзя позволять ему идти куда-либо, вставать.

Если пострадавший потерял сознание, нельзя ему давать таблетки, воду или помещать какие-либо предметы в полость рта. Это может привести к удушью и смерти.

Лекарства

Очень важно знать, чем обработать рану, для этих целей всегда используют антисептики – это специальные обеззараживающие средства, которые предупреждают и останавливают гнилостные процессы в тканях организма. Для обработки ран не рекомендуется использовать антибиотики, так как они убивают только бактерии, а в ране может быть грибковая или смешанная инфекция.

Очень важно правильно использовать антисептики, так как они не способствуют скорейшему заживлению раны, а только обеззараживают ее. Если неправильно и бесконтрольно использовать такие лекарства, рана будет заживать очень долго.

Рассмотрим несколько самых популярных антисептиков.

Перекись водорода . Это средство используется для первичной обработки раны и для лечения нагноения, важно отметить что для этих целей подходит только 3% раствор, большая концентрация может спровоцировать ожог. Перекись нельзя использовать, если появился рубец, так как она начнет его разъедать и процесс заживления затянется. Перекисью не обрабатывают глубокие ранения, нельзя смешивать ее с кислотой, щелочью и пенициллином.

Хлоргексидин . Это вещество применяется и для первичной обработки, и для лечения нагноения. Лучше всего перед использованием хлоргексидина промыть рану перекисью, чтобы с пеной ушли частички пыли и грязи.

Спирт этиловый . Самый доступный и известный антисептик, его нельзя применять на слизистых, а наносить нужно на края раны. Для обеззараживания нужно использовать спирт от 40% до 70%. Стоит отметить, что при крупных ранах спирт использовать нельзя, так как он провоцируют сильную боль, это может стать причиной болевого шока.

Раствор марганцовки . Его нужно делать слабым, слегка розовым. Марганцовкой осуществляют первичную обработку и промывание нагноений.

Фурацилина раствор . Приготовить его можно самостоятельно в пропорции 1 таблетка на 100 мл воды, предварительно таблетку лучше растолочь в порошок. Использовать средство можно для промывания слизистых и кожи, для лечения нагноений.

Зеленку и йод мажут только на края раны. Нельзя использовать йод при аллергии на него или при проблемах с щитовидной железой. Если наносить эти растворы на рану или свежие рубцы, заживать травма будет дольше, так как вещество спровоцирует ожог тканей.

Хлоргексидин, перикись, фурацилин и марганцовку можно использовать для смачивания салфетки под повязку, чтобы бинт не прилип к ране.

ПХО раны у детей

Отдельное внимание хочется уделить ПХО раны у детей. Малыши бурно реагируют на любую боль, даже на маленькую ссадину, поэтому в первую очередь ребенка нужно посадить или уложить, успокоить. Если рана маленькая и кровотечение слабое, ее промывают перекисью или обрабатывают хлоргексидином, смазывают по краям зеленкой и накрывают лейкопластырем.

В процессе оказания первой помощи не стоит наводить панику, нужно показать ребенку, что ничего страшного не произошло, и постараться перевести весь процесс в игру. Если рана крупная, в ней есть инородные предметы, то необходимо как можно скорее вызвать скорую помощь. Нельзя ничего вынимать из раны, особенно грязными руками, это очень опасно.

Ребенка нужно максимально обездвижить, не допускать, чтобы он трогал рану. При сильном кровотечении, когда кровь бьет фонтаном, нужно наложить жгут. Очень важно как можно скорее доставить ребенка в больницу и не допустить большой кровопотери.

Видео: ПХО — первичная хирургическая обработка раны

ПХО - это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

1) рассечение;

2) ревизия;

3) иссечение краев раны в пределах видимо здоровых тканей, стенок и дна раны;

4) удаления гематом и инородных тел;

5) восстановление поврежденных структур;

6) при возможности наложение швов.

Возможны следующие варианты ушивания ран:

1) послойное ушивание раны наглухо (при небольших ранах, малозагрязненных, при локализации на лице, шее, туловище, при малом сроке с момента повреждения);

2) ушивание раны с оставлением дренажа;

3) рану не зашивают (так поступают при высоком риске инфекционных осложнений: поздняя ПХО, обильное загрязнение, массивное повреждение тканей, сопутствующие заболевания, пожилой возраст, локализации на стопе или голени).

Виды ПХО:

1) Ранняя (до 24 часов с момента нанесения раны) включает все этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов.

2) Отсроченная (с 24-48 часов). В этот период развивается воспаление, появляется отек, экссудат. Отличие от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением открытой (не ушитой) с последующим наложением первично-отсроченных швов.

3) Поздняя (позже 48 часов). Воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. В этой ситуации рану оставляют открытой и проводят курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

1) поверхностные, царапины;

2) небольшие раны с расхождением краев менее 1 см;

3) множественные мелкие раны без повреждения глубжерасположенных тканей;

4) колотые раны без повреждения органов;

5) в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

Противопоказания к выполнению ПХО:

1) признаки развития в ране гнойного процесса;

2) критическое состояние пациента.

Виды швов:

Первичный хирургический. Накладывают на рану до начала развития грануляций. Накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны. Нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны.

Первичный отсроченный. Накладывают до развития грануляций. Техника: рану после операции не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают этот шов.

Вторичный ранний. Накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Наложение производиться на 6-21 сутки. К 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев так и процессу срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевание краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити.

Вторичный поздний. Накладывают после 21 суток. При наложении необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны, а уже потом наложить швы.

Туалет ран. Вторичная хирургическая обработка ран.

1) удаление гнойного экссудата;

2) удаление сгустков и гематом;

3) очищение раневой поверхности и кожи.

Показания к ВХО являются наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затеков.

1) иссечение нежизнеспособных тканей;

2) удаление инородных те и гематом;

3) вскрытие карманов и затеков;

4) дренирование раны.

Отличия ПХО и ВХО:

Классификация по виду повреждающего агента: механические, химические, термические, лучевые, огнестрельные, комбинированные.

Виды механических травм:

1 - Закрытые (кожа и слизистые оболочки не повреждены),

2 - Открытые (повреждение слизистых оболочек и кожи; опасность инфицирования).

3 - Осложненные; Непосредственные осложнения, возникают в момент травмы или в первые часы после нее: Кровотечение, травматический шок, нарушение жизненно важных функций органов.

Ранние осложнения, развиваются в первые дни после травмы: Инфекционные осложнения (нагноения раны, плеврит , перитонит , сепсис и др),травматический токсикоз.

Поздние осложнения, выявляют в отдаленные от повреждения сроки: хроническая гнойная инфекция; нарушение трофики тканей (трофические язвы, контрактура и др.); анатомические и функциональные дефекты повреждённых органов и тканей.

4 - Неосложненные.

Под первичной хирургической обработкой понимают первое по счету (у данного раненого) вмешательство, про­изведенное по первичным показаниям, т. е. по поводу са­мого повреждения тканей как такового. Вторичная хирур­гическая обработка - это вмешательство, предпринятое по вторичным показаниям, т. е. по поводу последующих (вторичных) изменений в ране, вызванных развитием ин­фекции.

При некоторых видах огнестрельных ранений показа­ния к первичной хирургической обработке ран отсутству­ют, так что раненые не подвергаются этому вмешатель­ству. В дальнейшем в такой необработанной ране могут образоваться значительные очаги вторичного некроза, вспыхивает инфекционный процесс. Аналогичная картина наблюдается в тех случаях, когда показания к первичной хирургической обработке были налицо, но раненый поздно поступил к хирургу и раневая инфекция уже успела раз­виться. В подобных случаях возникает необходимость в операции по вторичным показаниям - во вторичной хи­рургической обработке раны. У таких раненых первым по счету вмешательством оказывается вторичная хирурги­ческая обработка.

Нередко показания к вторичной обработке возникают в случае, если произведенная первичная хирургическая обработка не предупредила развития раневой инфекции; такую вторичную обработку, осуществленную после пер­вичной (т. е. вторую по счету), называют также повтор­ной обработкой раны. Повторную обработку иногда при­ходится производить и до развития раневых осложнений, т. е. по первичным показаниям. Это бывает тогда, когда первую по счету обработку не удалось осуществить пол­ноценно, например, из-за невозможности рентгенологиче­ского исследования раненого с огнестрельным переломом. В таких случаях фактически первичную хирургическую обработку выполняют в два приема: при первой операции производят в основном обработку раны мягких тканей, а при повторной - обработку костной раны, репозицию отломков и т. д. Техника вторичной хирургической обработ­ки часто такая же, как и первичной, но иногда вторичная обработка может сводиться лишь к обеспечению свобод­ного оттока отделяемого из раны.

Основная задача первичной хирургической обработки раны - создать неблагоприятные условия для развития раневой инфекции. Поэтому данная операция оказывается тем эффективнее, чем раньше она производится.

По срокам выполнения операции принято различать хирургическую обработку - раннюю, отсроченную и позднюю.

Ранней хирургической обработкой называ­ют операцию, произведенную до видимого развития инфек­ции в ране. Опыт показывает, что хирургические обработ­ки, произведенные в первые 24 часа с момента ранения, в большинстве случаев «опережают» развитие инфекции, т. е. относятся к категории ранних. Поэтому при различ­ных расчетах по планированию и организации хирургиче­ской помощи на войне за раннюю хирургическую обработ­ку условно принимают вмешательства, выполненные в пер­вые сутки после ранения. Однако обстановка, в которой проводится этапное лечение раненых, нередко заставляет откладывать операцию. Профилактическим введением ан­тибиотиков удается в ряде случаев уменьшить опасность такого промедления - задержать развитие раневой инфек­ции и, таким образом, продлить срок, в течение которого хирургическая обработка раны сохраняет свое превентив­ное (предупредительное) значение. Такую обработку, про­изведенную хотя и с промедлением, но до появления кли­нических признаков раневой инфекции (развитие которой задержано антибиотиками), называют отсроченной хирур­гической обработкой раны. При расчетах и планировании за отсроченную обработку принимают вмешательства, вы­полненные на протяжении вторых суток с момента ране­ния (при условии, что раненому систематически вводят антибиотики). Как ранняя, так и отсроченная обработка раны способна в ряде случаев предупредить нагноение ра­ны и создать условия для ее заживления первичным натя­жением.

Если рана по характеру повреждения тканей подлежит первичной хирургиче­ской обработке, то и появление четких при­знаков нагноения не препятствует опера­тивному вмешательству. В подобном случае опе­рация уже не предупреждает нагноения раны, но остается мощным средством профилактики более грозных инфек­ционных осложнений и может купировать их, если они успели возникнуть. Такую обработку, произведенную при явлениях нагноения раны, называют поздней хирургиче­ской обработкой. При соответствующих расчетах к катего­рии поздних относят обработки, выполненные по истече­нии 48 (а у раненых, не получавших антибиотиков, по ис­течении 24) часов с момента ранения.

Поздняя хирургическая обработка раны осуществляет­ся с теми же задачами и технически так же, как и ранняя или отсроченная. Исключение составляют случаи, когда вмешательство предпринимается только вследствие разви­вающегося инфекционного осложнения, а повреждение тканей по своему характеру не требует оперативного ле­чения. В этих случаях операция сводится преимуществен­но к обеспечению оттока отделяемого (вскрытие флегмо­ны, затека, наложение контрапертуры и т. п.). Классифи­кация хирургических обработок ран в зависимости от сроков их выполнения в значительной мере условна. Впол­не возможны случаи развития тяжелой инфекции в ране спустя 6-8 часов после ранения и, наоборот, случаи очень длительной инкубации раневой инфекции (3-4 суток); обработка, которая по времени выполнения представляет­ся отсроченной, в ряде случаев оказывается поздней. По­этому хирург должен исходить в первую очередь из состоя­ния раны и из клинической картины в целом, а не только из срока, прошедшего с момента ранения.

Среди средств, предупреждающих раз­витие раневой инфекции, важную, хотя и вспомогательную, роль играют антибиотики. Вследствие своих бактериостатических и бактерицид­ных свойств они уменьшают опасность вспышки инфек­ции в ранах, подвергшихся хирургической обработке, или в тех, где обработка признана излишней. Антибиотики играют особенно важную роль, когда эта операция вынуж­денно откладывается. Их следует принимать возможно скорее после ранения, и повторными введениями до, во время и после операции поддерживать эффективную кон­центрацию препаратов в крови на протяжении нескольких дней. С этой целью применяют инъекции пенициллина и стрептомицина. Однако в условиях [Этапного лечения пора­женным удобнее вводить с профилактической целью пре­парат, обладающий пролонгированным действием, стрептомицеллин (по 900 000 ЕД внутримышечно 1-2 раза в сут­ки, в зависимости от тяжести ранения и сроков первичной хирургической обработки раны). Если инъекции стрепто-мицеллина осуществить невозможно, назначают перорально биомицин (по 200000 ЕД 4 раза в сутки.). При обшир­ных разрушениях мышц и задержке « оказанием хирурги­ческой помощи желательно сочетать стрептомицеллин с биомицином. При значительных повреждениях костей при­меняют тетрациклин (в тех же дозировках, что и биоми­цин).

Показания к первичной хирургической обработке раны отсутствуют при следующих видах ранений: а) сквозных пулевых ранениях конечностей с точечным входным и выходным отверстиями, при отсутствии напряжения тка­ней в области раны, а также гематомы и других признаков повреждения крупного кровеносного сосуда; б) пулевых или мелкоосколочных ранениях груди и спины, если нет гематомы грудной стенки, признаков раздробления кости (например, лопатки), а также открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения (в последнем случае возникает необходимость торакото-мии); в) поверхностных (не проникающих обычно глубже подкожной клетчатки), часто множественных, ранениях мелкими осколками.

В перечисленных случаях раны обычно не содержат значительного количества мертвых тканей и их заживле­ние чаще всего протекает без осложнений. Этому, в част­ности, может способствовать применение антибиотиков. Если же в последующем в такой ране разовьется нагное­ние, то показанием к вторичной хирургической обработке явится в основном задержка гноя в раневом канале или в окружающих тканях. При свободном оттоке отделяемого нагноившуюся рану обычно лечат консервативно.

Первичная хирургическая обработка противопоказана у раненых, находящихся в состоянии шока (временное противопоказание), и у агонирующих. По данным, полу­ченным за время Великой Отечественной войны, общее количество не подлежащих первичной хирургической об­работке составляет около 20-25% всех пораженных огне­стрельным оружием (С. С. Гирголав).

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968