Ağrı yatırma sistemi: yerli və enən nəzarət. Analjezik sistem
Nosiseptiv sistemin vasitəçilərinin köməyi ilə məlumat hüceyrədən hüceyrəyə ötürülür.
§ P maddəsi (ingilis dilindən ağrı - "ağrı") əsasdır.
§ Neyrotenzin.
§ Bradikinin.
§ Xolesistokinin.
§ Qlutamat.
22. – Ağrı nəzəriyyələri. Qapı nəzarəti nəzəriyyəsinə görə ağrı mexanizmi. Antinoseptiv sistemin fəaliyyət mexanizmləri.
Ağrı nəzəriyyələri.
Spesifiklik nəzəriyyəsi ağrı, hər hansı bir zədələyici stimulun xüsusi sinir yolları boyunca ağrı impulsunu onurğa beyninə və beynin ağrı mərkəzlərinə ötürən xüsusi ağrı reseptorlarını (nosiseptorları) aktivləşdirdiyi və ondan uzaqlaşmağa yönəlmiş müdafiə reaksiyasına səbəb olan ayrı bir duyğu sistemi olduğunu bildirir. stimul.
Nəzəriyyədə spesifikliyin yaradılmasının əsasını fransız filosofu və fizioloqu R.Dekartın refleks haqqında təlimi təşkil etmişdir. 20-ci əsrdə ağrı anlayışının xüsusi bir proyeksiya hissi sistemi kimi etibarlılığı anatomiya və eksperimental fiziologiyada çoxsaylı tədqiqatlar və kəşflər ilə təsdiqləndi. Onurğa beynində ağrı keçirici sinir lifləri və ağrı keçirici yollar, beynin müxtəlif yerlərində ağrı mərkəzləri, ağrı vasitəçiləri (bradikinin, P maddəsi, VİP və s.) aşkar edilmişdir.
Spesifiklik nəzəriyyəsinə görə, ağrının psixoloji hissi, onun qavranılması və təcrübəsi fiziki zədə və periferik zədələnməyə adekvat və mütənasib olaraq tanınır. Praktik tibbi təcrübədə bu vəziyyət ağrıdan əziyyət çəkən və üzvi patologiyanın aşkar əlamətləri olmayan xəstələrin "ipoxondriak", "nevroz" kimi qəbul edilməsinə və ən yaxşı halda psixiatr və ya psixoterapevtə müalicə üçün göndərilməsinə səbəb olmuşdur. .
İntensivlik nəzəriyyəsi bildirir ki, ağrı hissi hər hansı reseptor həddindən artıq stimul (səs, işıq) ilə qıcıqlandıqda baş verir.
Qapıya nəzarət nəzəriyyəsi(Melzack, Wall, 1965). Periferiyadan ağrı impulslarının axını böyük miyelinli (A-delta) və kiçik miyelinsiz (C-liflər) sinir lifləri boyunca onurğa beyninin arxa buynuzuna gedir. Hər iki növ lif ikinci dərəcəli (T) neyronlarla (“ötürmə/proyeksiya”) sinapslar əmələ gətirir. T-neyronları aktivləşdirildikdə, beyinə nosiseptiv məlumat verirlər.
Periferik sinir lifləri, həmçinin stimullaşdırıldıqda T-neyronları inhibə edən substantia gelatinosa (GS) interneyronları ilə sinapslar əmələ gətirir. A-delta lifləri VC interneyronlarını stimullaşdırır və C-lifləri inhibə edir, müvafiq olaraq nosiseptiv girişlərin mərkəzi ötürülməsini azaldır və artırır.
Bundan əlavə, T-neyronların fəaliyyətini boğmaq üçün GS interneyronlarının stimullaşdırılması mərkəzi sinir sistemindən başlayan enən yollar vasitəsilə baş verir (bu, müxtəlif amillərlə aktivləşdirildikdə baş verir). Həyəcanlandırıcı və tormozlayıcı siqnallar arasındakı tarazlıq nosiseptiv məlumatın beyinə ötürülmə dərəcəsini müəyyən edir (“+” həyəcanlandırıcı siqnaldır; “-” inhibitor siqnaldır).
düyü. 8.2. R. Melzak, 1999-a görə “qapı nəzarəti” nəzəriyyəsinin sxemi (mətndə izahat).
Qeyd. GS - onurğa beyninin dorsal buynuzlarının jelatinli maddəsi, T - ötürücü neyronlar.
“Giriş qapısı” nəzəriyyəsinin əsas elmi və tibbi əhəmiyyəti onurğa beyni və beynin daxil olan sensor siqnalları süzən, seçən və təsir edən aktiv sistem kimi tanınması idi. Nəzəriyyə mərkəzi sinir sistemini ağrı proseslərində aparıcı əlaqə kimi qurdu.
Nəzəriyyə" patoloji gücləndirilmiş həyəcan generatoru“mərkəzi sinir sistemində ağrının patogenezində mərkəzi mexanizmlərin əhəmiyyətini vurğulayır və periferik faktorların rolunu müəyyən edir.
Patoloji gücləndirilmiş həyəcan generatoru(GPUV, generator) həddindən artıq nəzarətsiz impuls axını yaradan hiperaktiv neyronların məcmusudur.
HPUV zədələnmiş sinir sistemində ilkin və ikincili dəyişdirilmiş neyronlardan əmələ gəlir və neyronlararası əlaqələr səviyyəsində baş verən normal sinir sisteminin fəaliyyəti üçün qeyri-adi olan yeni patoloji inteqrasiyanı təmsil edir. Generatorun xüsusi xüsusiyyəti onun özünü təmin edən fəaliyyəti inkişaf etdirmək qabiliyyətidir. HPUV mərkəzi sinir sisteminin demək olar ki, bütün hissələrində əmələ gələ bilər, onun formalaşması və fəaliyyəti tipik patoloji proseslərdir.
Ağrı həssaslığı sistemində bir generator yaratarkən müxtəlif ağrı sindromları meydana çıxır: onurğa mənşəli ağrı sindromu (onurğa beyninin dorsal buynuzlarında generator), trigeminal nevralji (üçlü sinirin kaudal nüvəsində generator), talamik ağrı sindromu ( talamusun nüvələrində generator).
Neyromalar, sinirlərin zədələnməsi və intervertebral disklərin yerdəyişməsi ağrıya səbəb olur və patoloji mərkəzi proseslərin yaranmasına səbəb olur. Mərkəzi sinir sistemində "patoloji gücləndirilmiş həyəcan generatoru" formalaşır, nəticədə periferik amillərin əhəmiyyəti azalır. Buna görə də, nevromaların, disk yırtıqlarının və s. çıxarıldıqdan sonra şiddətli fantom nevralji və bel ağrıları üçün. periferik faktorların aradan qaldırılması ağrının kəsilməsinə səbəb olmaya bilər.
Bir generatorun ortaya çıxması ya ilə başlayır ilkin neyronların hiperaktivasiyası, və ya ilə onların inhibəsinin əsas pozulması. Neyronların birincil hiperaktivasiyası ilə inhibitor mexanizmlər qorunur, lakin funksional olaraq qeyri-kafidir. Bu vəziyyətdə, həyəcanlanma üstünlük təşkil edən generator inkişaf etdikcə artan ikincil inhibe çatışmazlığı var. İnhibisyon mexanizmlərinin birincil çatışmazlığı ilə neyronların disinhibisyonu və ikincil hiperaktivasiyası görünür.
Neyronların ilkin hiperaktivləşməsi gücləndirilmiş və uzun sürən həyəcanverici təsirlər nəticəsində baş verir: sinaptik stimullaşdırma zamanı, həyəcanlandırıcı amin turşularının təsiri altında, K+ və s. nosiseptiv sistem. Toxumalarda xroniki qıcıqlanan reseptorlar, zədələnmiş sinirlərdə ektopik ocaqlar, neyroma (xaotik şəkildə böyümüş afferent liflər) daimi impulsların mənbəyidir. Bu impulsun təsiri altında nosiseptiv sistemin mərkəzi aparatında generator əmələ gəlir.
Neyronların inhibisyonunun ilkin pozulması inhibitor prosesləri seçici şəkildə zədələyən maddələrin təsiri altında formalaşır. Bu təsir presinaptik sonluqlar tərəfindən inhibitor ötürücülərin buraxılmasını pozan tetanus toksininin təsiri altında baş verir; qlisinin inhibitor təsiri olduğu onurğa beyninin postsinaptik neyronlarında qlisin reseptorlarını bloklayan strikninin təsiri altında; postsinaptik inhibisyonu pozan müəyyən konvulsanların təsiri altında.
Generator mexanizmlərinin fəaliyyəti çoxsaylı qarşılıqlı təsirlərlə müəyyən edildiyi üçün ona antidepresanların eyni vaxtda istifadəsi, tetik nöqtələrinin elektrik cərəyanı ilə qıcıqlanması, fizioterapiya və s.
Antinosiseptiv sistem anlayışı. Onun səviyyələri, vasitəçiləri.
Antinosiseptiv sistem
Nosiseptiv sistemin kompleksi bədəndə ağrı siqnallarının qəbulu, aparılması və təhlilində iştirak edən strukturların fəaliyyətinə nəzarəti təmin edən antinosiseptiv sistemin kompleksi ilə bərabər tarazlaşdırılır.
İndi müəyyən edilmişdir ki, periferiyadan gələn ağrı siqnalları mərkəzi sinir sisteminin müxtəlif hissələrinin (periduktal boz maddə, beyin sapının raphe nüvələri, retikulyar formasiyanın nüvəsi, talamusun nüvəsi, daxili kapsul, beyincik, beyincik) fəaliyyətini stimullaşdırır. onurğa beyninin dorsal buynuzlarının interneyronları və s. ), təmin edir enən əyləc hərəkəti onurğa beyninin dorsal buynuzlarında nosiseptiv afferentasiyanın ötürülməsi haqqında.
Antinoseseptiv sistemin əsas neyronları lokallaşdırılmışdır periaqueductal boz maddədə (Sylvian su kəməri üçüncü və dördüncü mədəcikləri birləşdirir). Onların aksonları medulla oblongata və onurğa beyninə enən yollar və retikulyar formasiyaya, talamusa, hipotalamusa, limbik sistemə, bazal qanqliyalara və korteksə qalxan yollar əmələ gətirir.
Bu neyronların vasitəçiləri pentapeptidlərdir: metenkefalin və lehenkefalin. Enkefalinlər opiat reseptorlarını həyəcanlandırırlar. Opiat reseptorlarını təkcə enkefalin vasitəçiləri deyil, həm də antinoseseptiv sistemin digər komponentləri - beyin hormonları - endorfinlər (beta-endorfin, dinorfin) həyəcanlandırır.
Analjeziyanın inkişaf mexanizmlərində beynin serotonergik, noradrenergik, GABAergik və opioidergik sistemlərinə böyük əhəmiyyət verilir.
Əsas olan, opioidergik sistem, bədəni və prosesləri opioid peptidləri (beta-endorfin, met-enkefalin, ley-enkefalin, dinorfin) ehtiva edən neyronlar tərəfindən formalaşır.
90% -i onurğa beyninin dorsal buynuzlarında yerləşən xüsusi opioid reseptorlarının (mu-, delta- və kappa-opioid reseptorları) müəyyən qrupları ilə bağlanaraq, müxtəlif kimyəvi maddələrin (qamma-aminobutirik turşu) sərbəst buraxılmasını təşviq edirlər. ağrı impulslarının ötürülməsinə mane olur.
Enkefalinlər və endorfinlər opiat reseptorlarını həyəcanlandırırlar. Enkefalinergik sinapslarda opiat reseptorları postsinaptik membranda yerləşir, lakin bu eyni membran digər sinapslar üçün presinaptikdir. Opiat reseptorları adenilat siklaza ilə əlaqələndirilir və neyronlarda cAMP sintezini pozaraq onun inhibisyonuna səbəb olur. Nəticədə, kalsiumun daxil olması və mediatorların, o cümlədən ağrı mediatorlarının (maddə P, xolesistokinin, somatostatin, qlutamik turşu) sərbəst buraxılması azalır.
Antinoseseptiv sistemin vasitəçilərinə katexolaminlər də daxildir. Onlar 2-adrenergik reseptorları inhibə edərək, ağrının postsinaptik inhibəsini həyata keçirirlər.
Hüceyrə inhibisyonunun növləri
· Presinaptik bütün neyronun hiperpolarizasiyası səbəbindən ötürücünün sərbəst buraxılmasını maneə törətməyə yönəlmişdir.
· Postsinaptik- növbəti neyronun hiperpolyarizasiyası.
Antinosiseptiv sistem haqqında danışarkən, ilk komponent olmalıdır:
1. Jelatinli maddə onurğa beyni (trigeminusun sensor nüvələrində, görünür, oxşar bir şey var).
2. Enən hipotalamus-onurğa yolu(hipnoz, təklif və öz-özünə hipnoz vasitəsilə ağrıları aradan qaldırmaq imkanı). İnhibitor ötürücülər də onurğa beynindəki aksonlardan və ya trigeminus nüvələrində sərbəst buraxılır.
Təbii ağrı kəsici sistem ağrı siqnal sistemi kimi normal fəaliyyət üçün vacibdir. Bunun sayəsində barmağın əzilməsi və ya bağın burkulması kimi kiçik xəsarətlər günlərlə və həftələrlə əziyyət çəkmədən yalnız qısa müddətə - bir neçə dəqiqədən bir neçə saata qədər şiddətli ağrıya səbəb olur ki, bu da ağrılar davam edərsə baş verəcəkdir. tam sağalma.
Beləliklə, fizioloji nosisepsiya dörd əsas prosesi əhatə edir:
1. Transduksiya- zərərverici təsirin sərbəst, kapsullaşdırılmamış sinir uclarında (nosiseptorlarda) elektrik aktivliyi şəklində çevrildiyi bir proses. Onların aktivləşməsi ya birbaşa mexaniki və ya istilik stimulları nəticəsində, ya da zədə və ya iltihab zamanı əmələ gələn endogen toxuma və plazma alqogenlərinin (histamin, serotonin, prostaqlandinlər, prostasiklinlər, sitokinlər, K+ və H+ ionları, bradikinin) təsiri altında baş verir.
2. Keçmə- hissi sinir lifləri və mərkəzi sinir sisteminə yollar vasitəsilə yaranan impulsların keçirilməsi (nazik miyelinli A-delta və onurğa ganglionlarının və dorsal onurğa köklərinin aksonlarında nazik qeyri-miyelinli C-afferentlər, spinotalamik, spinomezensefalik və spinoretikulyar). onurğa beynin dorsal buynuzlarının neyronlarından talamusun və limbik-retikulyar kompleksin formalaşmalarına gedən yollar, beyin qabığının somatosensor və frontal sahələrinə talamokortikal yollar).
3. Modulyasiya- mərkəzi sinir sisteminin enən, antinosiseptiv təsirləri ilə nosiseptiv məlumatın dəyişdirilməsi prosesi, onların hədəfi əsasən onurğa beyninin dorsal buynuzlarının neyronlarıdır (opioidergik və monoamin neyrokimyəvi antinosiseptiv sistemlər və portal idarəetmə sistemi).
4. Qavrayış- ağrı kimi qəbul edilən və mərkəzi sinir sisteminin fonunun genetik olaraq müəyyən edilmiş xüsusiyyətlərinin və periferiyadan situasiya olaraq dəyişən stimulların təsiri altında formalaşan subyektiv emosional sensasiya.
23. - Ekstremal şərait. Bayılma, kollaps, şok və koma arasındakı fərqlər. şokun ümumi patogenezi.
Ekstremal şərtlər- maddələr mübadiləsinin və həyati funksiyaların ağır pozğunluqları ilə müşayiət olunan və həyat üçün bilavasitə təhlükə yaradan vəziyyətlər.
Ekstremal vəziyyətlər çox vaxt super güclü patogen amillərin təsiri ilə əlaqələndirilir.
Endogen ağrı nəzarətinin əsas supraseqmental sistemləri opiat, noradrenerjik və serotonerjik sistemlərdir (Şəkil 5).
Şəkil 5.
Serebral ağrı nəzarət sistemləri
Opiat reseptorları nazik A-delta və C-afferentlərin terminallarında, onurğa beyninin dorsal buynuzlarının neyronlarında, beyin sapının, talamusun və limbik sistemin retikulyar nüvələrində olur. Bu reseptorlara (morfinə bənzər) spesifik təsir göstərən neyropeptidlər (endorfinlər, enkefalinlər) müəyyən edilmişdir. Bu endogen opioidlərin çöküntülərdən azad edilərək ağrı impulslarının ötürülməsində iştirak edən neyronlardakı xüsusi reseptorlara bağlanaraq analjezik təsir göstərdiyinə inanılır. Onların sərbəst buraxılması həm periferik nosiseptiv, həm də enən ağrıya nəzarət sistemləri tərəfindən stimullaşdırıla bilər. Məsələn, müəyyən beyin sapı nüvələrinin elektrik stimullaşdırılması ilə eksperimental olaraq induksiya edilən analjeziya, onurğa beyninin dorsal buynuzunda endogen opioidlərin sərbəst buraxılması və hərəkəti ilə əlaqədardır. Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, nazik A-delta və C-lifləri aktivləşdirildikdə, P maddəsi onların terminallarından ayrılır və onurğa beyninin dorsal buynuzunda ağrı siqnallarının ötürülməsində iştirak edir. Eyni zamanda, endorfinlər və enkefalinlər P maddəsinin təsirini maneə törədir, ağrıları azaldır.
Beyin sapı AK-lərinin ən mühüm vasitəçisi LC neyronlarının, raphe nucleus magnus və bəzi retikulyar nüvələrin inhibitor təsirlərinə vasitəçilik edən norepinefrindir. Bu, serqoninin geri alınmasını maneə törətməklə yanaşı, norepinefrin (venlafaksin, duloksetin, milnasipran, amitriptilin) geri alınmasını da maneə törədə bilən antidepresanların ağrının müalicəsində istifadəsi üçün əsasdır. Bu dərmanların analjezik təsirinin onların antidepresan təsirindən asılı olmadığı sübut edilmişdir.
Digər mühüm ağrı nəzarət sistemi serotonerjik sistemdir. Çoxlu sayda serotonerjik neyronlar OCB-də, böyük, mərkəzi və dorsal raphe nüvələrində cəmləşmişdir. Serotonin miqdarının azalması analjezik təsirin zəifləməsinə və ağrı hədlərinin azalmasına səbəb olur. Serotoninin analjezik təsirinin endogen opioidlər vasitəsi ilə ola biləcəyinə inanılır, çünki serotonin ön hipofiz vəzinin hüceyrələrindən beta-endorfinlərin sərbəst buraxılmasına kömək edir. Bununla belə, noradrenergik sistemlə müqayisədə, ağrının idarə edilməsində serotonergik sistemin rolu daha zəifdir. Bu, xroniki ağrının müalicəsində selektiv serotonin geri alma inhibitorlarının zəif effektivliyini izah edə bilər.
Beləliklə, supraseqmental beyin sistemləri ağrının formalaşması və ona reaksiyaların dəyişməsi üçün əsas mexanizmlərdir. Onların beyində geniş təmsil olunması və müxtəlif neyrotransmitter mexanizmlərində iştirakı göz qabağındadır. Bu sistemlər ayrı-ayrılıqda işləmir. Bir-biri ilə və digər sistemlərlə qarşılıqlı əlaqədə olmaqla, onlar yalnız ağrı həssaslığını deyil, həm də ağrı ilə əlaqəli ağrının vegetativ, motor, neyroendokrin, emosional və davranış təzahürlərini tənzimləyirlər. Başqa sözlə, inteqrativ qeyri-spesifik beyin sistemləri ilə sıx qarşılıqlı əlaqə mövcuddur ki, bu da son nəticədə yalnız ağrının xüsusiyyətlərini deyil, həm də onun müxtəlif psixofizioloji və davranış korrelyasiyalarını müəyyən edir.
Ağrı toxuma zədələnməsinin faktiki və ya potensial təhlükəsi nəticəsində yaranan və ya bu zərər baxımından təsvir edilən xoşagəlməz hiss və emosional təcrübədir (Beynəlxalq Ağrının Öyrənilməsi Assosiasiyası ağrının tərifini).Bu tərifin çox maraqlı tərəfi onun aşağıdakıları ehtiva etməsidir: “...yaxud toxuma zədələnməsinin potensial təhlükəsi...”. Göründüyü kimi, müəlliflər klinik praktikadan çoxlu nümunələri olan böyük məna yüklü bu ifadəni, hazırda və ya keçmişdə aşkar və ya gizli toxuma zədələnməsi olmayan xəstələr ağrı hiss etdikdə (ən çox vaxt "tərifinə malikdir") təqdim etdilər. psixogen ağrı"). Bu tərifi praktik fəaliyyətə ekstrapolyasiya edərək, aşağıdakı tövsiyələri vermək olar: xəstə fiziki və/və ya sosial sferasında mümkün “fəlakət”in xroniki gözləmə vəziyyətində olduğu halda, psixogen xroniki ağrı hiss edə bilər. Başqa sözlə desək, əgər xəstə öz toxumalarına və ya cəmiyyətə hər halda onun bədəninin rifahına təsir edəcək qaçılmaz zərər görsə, “qabaqcadan” ağrı hiss etməyə başlayır. Yəqin ki, bu dərketmədə fərdin şəxsiyyəti və psixi təşkilatı böyük əhəmiyyət kəsb edir, çünki yalnız psixi təşkilatın müəyyən spesifik xüsusiyyətlərinə malik olmaqla, səbəbi hələ də xəyal səltənətində olan ağrı fenomenini reallaşdırmaq mümkündür.
Nosiseptiv və antinosiseptiv sistemlərin neyrofiziologiyasını və neyroanatomiyasını ümumi şəkildə nəzərdən keçirək.
Ağrı reseptorları
Dəridə, dərin toxumalarda və daxili orqanlarda ağrılı qıcıqlanmalar baş verə bilər. Bu stimullar beyin istisna olmaqla, bütün bədəndə yerləşən nosiseptorlar tərəfindən qəbul edilir.
Anatomik olaraq iki növ nosiseptor var:
1.Sərbəst sinir ucları, ağac şəklində budaqlanmış (miyelin lifləri). Onlar 6 - 30 m/s sürətlə stimullaşdırma aparan sürətli A-delta lifləridir. Bu liflər dərinin yüksək intensiv mexaniki (pinprick) və bəzən termal qıcıqlanmaları ilə həyəcanlanır. A - delta nosiseptorlar ilk növbədə dəridə, o cümlədən həzm sisteminin hər iki ucunda yerləşir. Onlara oynaqlarda da rast gəlinir.
2.Qapalı olmayan sıx glomerulyar cisimlər(0,5 - 2 m/s sürətlə stimullaşdırma aparan miyelinsiz C-lifləri). Bu afferent liflər polimodal nosiseptorlarla təmsil olunur və buna görə də həm mexaniki, həm də istilik və kimyəvi stimullaşdırmaya cavab verir. Onlar toxuma zədələnməsi zamanı yaranan kimyəvi maddələrlə aktivləşir, eyni zamanda kimoreseptordur və təkamül ibtidailiyi ilə toxumaları zədələyən optimal reseptorlar hesab edilir. C - liflər mərkəzi sinir sistemi istisna olmaqla, bütün toxumalarda paylanır. Lakin onlar periferik sinirlərdə nervi nervorum kimi mövcuddurlar. Doku zədələnməsini hiss edən reseptorları olan liflər ötürücü rolunu oynayan P maddəsini ehtiva edir. Bu tip nosiseptorda həmçinin kalsitonin geni - əlaqəli peptid və daxili orqanlardan gələn liflər - vazoaktiv bağırsaq peptidi var.
Onurğa beyninin arxa buynuzları
Əksər "ağrı lifləri" onurğa sinirləri vasitəsilə onurğa beyninə çatır (boyun, gövdə və əzalardan əmələ gəldiyi üçün) və ya trigeminal sinirin bir hissəsi olaraq medulla oblongata daxil olur.
Dorsal qanqliyonun proksimalində onurğa beyninə daxil olmamışdan əvvəl dorsal kök qalın miyelinli liflərdən ibarət medial hissəyə və nazik miyelinli (A-delta) və miyelinsiz (C) lifləri olan yan hissəyə bölünür. C-liflərinin təqribən 30%-i onurğa qanqliyonundan ayrıldıqdan sonra yenidən hissiyyat və hərəki köklərin (kordun) birgə kursuna qayıdır və ön köklərdən onurğa beyninə daxil olur. Bu fenomen, ehtimal ki, ağrıları aradan qaldırmaq üçün dorsal rizotomiya cəhdlərinin uğursuzluğunu izah edir. Nosiseptiv liflər onurğa beyninə daxil olduqda, onlar yüksələn və enən budaqlara bölünür. Dorsal buynuzun boz maddəsində bitməzdən əvvəl, bu liflər onurğa beyninin bir neçə seqmentinə yönəldilə bilər. Budaqlanaraq çoxsaylı digər sinir hüceyrələri ilə əlaqə yaradırlar. Beləliklə, bu neyroanatomik quruluşa istinad etmək üçün "posthorn kompleksi" termini istifadə olunur.
Posthorn relay hüceyrələrinin iki əsas sinfi nosiseptiv məlumatlarla birbaşa və ya dolayı yolla aktivləşdirilir:
"nosiseptiv spesifik" yalnız nosiseptiv stimullarla aktivləşdirilmiş neyronlar
"konvergent"(geniş dinamik diapazon) neyronlar da qeyri-nosiseptiv stimullar tərəfindən aktivləşdirilir
Onurğa beyninin dorsal buynuz səviyyəsində çoxlu sayda ilkin afferent stimullar interneyronlar və ya assosiativ neyronlar vasitəsilə ötürülür, onların sinapsları impulsların ötürülməsini asanlaşdırır və ya qarşısını alır. Periferik və mərkəzi nəzarət hüceyrə qatına bitişik jelatinli maddədə lokallaşdırılır.
Ağrının yüksələn yolları
Artan "ağrı yolları" onurğa beyninin ağ maddəsinin anterolateral kordlarında yerləşir və ağrılı stimulların daxil olduğu tərəfin əksinə keçir. Ağrının stimullaşdırılmasını aparan spinotalamik və spinoretikulyar traktların bəzi lifləri posterolateral kordonda mövcuddur.
Spinotalamik traktını iki hissəyə bölmək olar:
Neospinotalamik trakt- sürətli keçiricilik, monosinaptik ötürülmə, yaxşı lokallaşdırılmış (epikritik) ağrı, A - liflər. Bu trakt talamusun xüsusi yan nüvələrinə (ventroposterolateral və ventroposteromedial nüvələr) gedir.
Paleospinotalamik sistem- polisinaptik ötürülmə, yavaş keçirmə, zəif lokallaşdırılmış (protopatik) ağrı, C - liflər. Bu yollar qeyri-spesifik medial talamik nüvələrə (medial nüvə, intralaminar nüvə, median mərkəz) qədər yüksəlir. Talamusun medial nüvələrinə gedərkən trakt bəzi lifləri retikulyar formalaşmaya göndərir.
Talamusun medial (əsasən nucl. centralis lateralis) və lateral (nükl. ventroposterior) nüvələri arasında tarazlıq mövcuddur ki, onun pozulması onların hər ikisinin retikulyar talamik nüvə tərəfindən həddən artıq inhibə edilməsinə, sonra isə paradoksal aktivləşməyə gətirib çıxarır. ağrı ilə əlaqəli kortikal sahələr.
Neospinotalamik sistemdən daxil olan impulslar
daxili kapsulun arxa budundan siqnal ötürən liflərə keçin
korteksin birinci somatosensor zonasında, postcentral girusda və ikinci somatosensor zonada (operculum parietal) proqnozlaşdırılır.
Talamusun lateral nüvəsi daxilində yüksək səviyyəli yerli təşkilatlanma ağrının məkanda lokalizasiyasını mümkün edir. Hər iki Dünya Müharibəsində minlərlə kortikal lezyon üzərində aparılan tədqiqatlar göstərir ki, postsentral girusun zədələnməsi heç vaxt ağrı həssaslığının itkisinə səbəb olmur, baxmayaraq ki, bu, somatotopik şəkildə təşkil edilmiş aşağı həddə mexanoreseptiv hisslərin itirilməsinə, eləcə də iynə sancması hissinə səbəb olur.
Paleospinotalamik traktdan daxil olan impulslar
talamusun medial nüvəsinə keçin
diffuz şəkildə neokorteksə proyeksiya edir
Frontal bölgədəki proyeksiya ağrının affektiv komponentlərini əks etdirir. Zərərli stimullar singulat girus və orbital frontal korteksdəki neyronları aktivləşdirir.
Beləliklə, beyində “ağrı mərkəzi” yoxdur və ağrının qəbulu və reaksiyası bütövlükdə mərkəzi sinir sisteminin funksiyasıdır.
Modulyasiya və enən ağrıya nəzarət
Qapı nəzarəti- antinosiseptiv sistemin daxili onurğa mexanizmi.
İncə “ağrılı” periferik liflərdən keçən impulslar onun mərkəzi hissələrinə çatmaq üçün sinir sisteminə “qapı” açır.
İki hal qapını bağlaya bilər:
1.qalın “toxunma” liflərdən keçən impulslar
2.sinir sisteminin yuxarı hissələrindən enən impulslar
Qapını bağlayan qalın periferik liflərin təsir mexanizmi, əzələlər və oynaqlar kimi dərin toxumalarda yaranan ağrı əks-qıcıqlanma - dərinin səthinin mexaniki sürtülməsi və ya qıcıqlandırıcı məlhəmlərin istifadəsi ilə azalır. Bu xüsusiyyətlər, transkutan elektrik sinir stimullaşdırılması (TENS) və ya vibrasiya stimullaşdırılması kimi tanınan qalın dəri liflərinin yüksək tezlikli, aşağı intensivlikli elektrik stimullaşdırılmasının istifadəsi kimi terapevtik tətbiqlərə malikdir.
İkinci mexanizm (darvazanın içəridən bağlanması) birbaşa stimullaşdırma və ya heteroseqmental akupunktur (aşağı tezlikli yüksək intensivlikli periferik stimullaşdırma) ilə beyin sapından enən inhibitor liflər aktivləşdirildikdə qüvvəyə minir. Bu vəziyyətdə, enən liflər dorsal buynuzların səthi təbəqələrində yerləşən interneyronları aktivləşdirir, bu da jelatinli hüceyrələri postsinaptik şəkildə maneə törədir və bununla da daha yüksək məlumat ötürülməsinə mane olur.
Opioid reseptorları və mexanizmləri
Opioid reseptorlarının üç sinfi klinik əhəmiyyətə malikdir: mu, kappa və delta reseptorları. Onların mərkəzi sinir sistemi daxilində paylanması çox dəyişkəndir. Reseptorların sıx paylanması onurğa beyni, orta beyin və talamusun dorsal buynuzlarında olur. İmmunositokimyəvi tədqiqatlar onurğa beyninin dorsal buynuzlarının səthi təbəqələrində onurğa opioid reseptorlarının ən yüksək konsentrasiyasını göstərmişdir. Endogen opioid peptidləri (enkefalin, endorfin, dinorfin) ağrı həddini aşmaq nəticəsində ağrılı stimullar meydana gəldiyi zaman opioid reseptorları ilə qarşılıqlı əlaqədə olur. Bir çox opioid reseptorlarının onurğa beyninin səthi təbəqələrində yerləşməsi opiatların ətrafdakı onurğa beyni mayesindən asanlıqla daxil ola bilməsi deməkdir.
Bütün enən ağrı nəzarət sistemi aşağıdakı kimi təmsil olunur.
Hipotalamusun nucl.arcuatus bölgəsində (özü də beyin qabığının prefrontal və insular zonalarının nəzarəti altındadır) ötürücü kimi B-endorfindən istifadə edən bir qrup hüceyrənin aksonları periventrikulyar boz maddəni keçir. periaqueductal boz maddə (PAG) ilə bitən üçüncü mədəciyin divarı. Burada onlar yerli interneyronları inhibə edir, beləliklə, medulla oblongatanın retikulyar formalaşmasının ortasındakı aksonları nüvə raphe magnum bölgəsinə qədər uzanan hüceyrələri öz inhibitor təsirindən azad edirlər. Əsasən serotonergik (ötürücü - 5 - hidroksitriptamin) olan bu nüvənin neyronlarının aksonları onurğa beyninin dorsolateral funikulusu ilə aşağıya doğru yönəldilir və dorsal buynuzun səthi təbəqələrində bitir. Raphe onurğa aksonlarının bəziləri və retikulyar formasiyadan gələn xeyli sayda akson noradrenerjikdir. Beləliklə, beyin sapının həm serotonerjik, həm də noradrenerjik neyronları onurğa beynində nosiseptiv məlumatı bloklayan strukturlar kimi çıxış edir.
İndi keçək ağrı fenomenologiyasına.
Aşağıdakı ağrı növləri fərqlənir.
Təkamül baxımından iki növ ağrı həssaslığı:
Protopatik- hər hansı bir zərər verməyən amilin (toxunma, temperatur) təsiri altında baş verir. Bu güclü, nagging bir ağrıdır, dəqiq lokalizasiyası yoxdur və uyğunlaşmaya səbəb olmur (yəni buna öyrəşə bilməzsiniz). Bu ağrı həssaslığının ən primitiv növüdür.
Epikritik ağrı həssaslığı - yalnız zərər verən amilin təsiri altında baş verir: onlar kəskin kəsici təbiətə malikdirlər, dəqiq lokalizasiyaya malikdirlər, lakin siz ona uyğunlaşa bilərsiniz (uyğunlaşma fenomeni). Bu ağrı həssaslığının daha yeni bir yoludur.
Ağrı səbəbiylə:
fizioloji- zədələyici amilin hərəkətlərinə adekvat reaksiya kimi yaranır
patoloji- sinir sistemi zədələndikdə və ya zərər verməyən amilin təsiri nəticəsində baş verir (kauzalji)
Ağrının baş vermə vaxtı və müddətinə görə:
kəskin- qısamüddətli, hücumlar şəklində
xroniki- daha uzun
Ağrının lokalizasiyasına görə:
yerli- zədələyici amilin təsir yerində
proyeksiyalı- zədələnmiş lifin innervasiyası zonasında baş verir
şüalandıran– ağrı siqnalı verilmiş sinirin bir qolundan digərinə yayıldıqda baş verir
əks olunub– onurğa beyninin seqmental strukturlarının iştirakı ilə əmələ gəlir
Ağrının lokalizasiyasına görə (əgər neyropatik ağrıdırsa):
mərkəzi(ağrının qıcıqlanma mərkəzi onurğa beynində və ya beyindədirsə)
periferik(ağrı mənbəyi periferik sinir sistemindədirsə)
Stimullaşdırılan reseptorların növünə görə:
interocentiv
ekstrasentiv
proprioseptiv
Somatik və visseral ağrılar var.
Somatik ağrı bölünür:
səthi- dəri və selikli qişalar, dərialtı piy toxuması zədələndikdə baş verir - eksteroseptorlardan - epikritik ağrı həssaslığının xüsusiyyətləri ilə xarakterizə olunur.
dərin- əzələlər, oynaqlar, oynaq kapsulları və digər dərin yerləşmiş formasiyalar zədələndikdə baş verir - proprioseptorlardan - protopatik ağrı həssaslığının bütün xüsusiyyətləri ilə xarakterizə olunur.
Viseral ağrı daxili orqanlar zədələndikdə baş verir - interoreseptorlardan. İçi boş orqanların maksimum uzanması, kimyəvi maddələrin təsiri, hemodinamik pozğunluqlar. Protopatik ağrı həssaslığının xüsusiyyətləri ilə xarakterizə olunur.
Ağrının morfoloji substratına görə:
Doku ağrısı:
Dəri
Fasial
Fassial-kapsulu
Əzələli
Miyofasiyal
Bağlı
Periostal (periostal)
Viseral
Hematogen (kimyəvi)
Birgə (artrogen) ağrı:
Sinovial (iltihablı və ya sklerotik)
Sümükdaxili ağrı:
Trabekulyar
Sümük iliyi (osteomedulyar)
Damar (“işemik”) ağrı:
Kraniofasiyal
Serebral
Orqan (ürək və digər orqanlar)
Seqmental (ekstremitalarda zəif qan dövranı olduqda)
Angionevrotik - angiosklerotik ağrı
Neyrogen ağrı:
Sinir
Plexit
Qanqlionik
Qanqlion - sinir
Qanqlion-radikulyar
Radikulyar
Onurğa
Kəllədaxili
Aşağıdakı ağrı təsnifatı ən faydalı ola bilər (bu, ilkin terapiya üçün başlanğıc nöqtəsidir):
Nosiseptiv
Neyropatik
Psixogen
Nosiseptiv ağrı
Dərinin nosiseptorlarının, dərin toxumaların və ya daxili orqanların nosiseptorlarının qıcıqlanması zamanı yaranan impulslar klassik anatomik yollarla sinir sisteminin yuxarı hissələrinə çatdıqda və şüurla əks olunduqda, ağrı hissi yaranır. Daxili orqanlardan gələn ağrı hamar əzələlərin sürətli büzülməsi, spazmı və ya uzanması səbəbindən baş verir, çünki hamar əzələlər özləri istiyə, soyuğa və ya kəsilməyə həssas deyillər. Daxili orqanlardan, xüsusən də simpatik innervasiyaya malik olanlarda ağrı, bədənin səthində müəyyən nahiyələrdə hiss oluna bilər. Bu cür ağrıya istinad edilən ağrı deyilir.
Neyropatik ağrı
Bu növ ağrı periferik və ya mərkəzi sinir sisteminin zədələnməsi nəticəsində yaranan ağrı kimi müəyyən edilə bilər və nosiseptorların qıcıqlanması ilə izah edilmir.
Belə ağrı bir sıra xüsusiyyətlərə malikdir, onu həm klinik, həm də patofizyoloji cəhətdən nosiseptiv ağrıdan fərqləndirir:
Neyrogen ağrı disesteziya xarakteri daşıyır. Deskriptorlar: darıxdırıcı, çırpınma və ya basma bu cür ağrılar üçün ən çox yayılmış olsa da, onun üçün patoqnomonik hesab edilən təriflər bunlardır: yanma və atəş.
Neyrogen ağrı hallarının böyük əksəriyyətində hissiyyatın qismən itirilməsi baş verir.
Otonomik pozğunluqlar, ağrılı bölgədə qan axınının azalması, hiperhidroz və hipohidroz kimi xarakterikdir. Ağrı tez-tez güclənir və ya özü emosional stress pozğunluqlarına səbəb olur.
Allodiniya adətən qeyd olunur - normal şəraitdə ağrıya səbəb olmayan aşağı intensivlikli stimullara cavab olaraq ağrılı bir sensasiya.
Hətta kəskin neyrogen ağrının izaholunmaz xüsusiyyəti xəstənin yuxuya getməsinə mane olmamasıdır. Ancaq xəstə yuxuya getsə də, birdən şiddətli ağrıdan oyanır.
Neyrogen ağrı normal analjezik dozalarda morfin və digər opiatlara cavab vermir. Bu, nevrogen ağrının mexanizminin opioidə həssas nosigen ağrıdan fərqli olduğunu nümayiş etdirir.
Neyrogen ağrının bir çox klinik forması var. Bunlara periferik sinir sisteminin bəzi zədələri, məsələn, postherpetik nevralgiya, diabetik neyropatiya, periferik sinirin natamam zədələnməsi, xüsusən də orta və ulnar (refleks simpatik distrofiya), brakiyal pleksusun filiallarının ayrılması. Mərkəzi sinir sisteminin zədələnməsi nəticəsində yaranan neyrojenik ağrı adətən serebrovaskulyar qəza nəticəsində yaranır. Bu, klassik olaraq "talamik sindrom" kimi tanınan şeydir, baxmayaraq ki, son tədqiqatlar əksər hallarda lezyonların talamusdan başqa yerlərdə olduğunu göstərir.
Bir çox ağrılar klinik olaraq qarışıq - nosigen və neyrojenik elementlərlə özünü göstərir. Məsələn, şişlər toxumaların zədələnməsinə və sinirlərin sıxılmasına səbəb olur; şəkərli diabetdə periferik damarların zədələnməsinə görə nosigen ağrılar, neyropatiyaya görə nevrogen ağrılar meydana gəlir; sinir kökünü sıxan yırtıq intervertebral disklərlə, ağrı sindromu yanan və atəş edən nörogen elementi ehtiva edir.
Periferik sinir sisteminin zədələnməsi nəticəsində yaranan neyropatik ağrı iki növə bölünə bilər:
disestezik
magistral
Səthi disestetik və ya deafferentasiya ağrısı xəstələr tərəfindən yanma, çiy, yanma, qaşınma, sürünmə, sıxılma hissi yaradan, müxtəlif müddətlərdə elektrik cərəyanının keçməsi (aralıq, bıçaqlanma, pirsinq və ya atəş) kimi təsvir edilir.
Adətən disestetik ağrı müşahidə olunur kiçik C-liflərinin üstünlük təşkil etdiyi xəstələrdə (səthi ağrı və temperatur həssaslığının zədələnməsinə və vegetativ disfunksiyaya səbəb olur).
Neyropatik disestetik ağrı iki əsas komponentlə təmsil olunur:
təbii(stimuldan müstəqil) ağrı
səbəb(stimuldan asılı) hiperaljeziya
Öz növbəsində, spontan ağrı aşağıdakılara bölünür:
simpatik müstəqil ağrı- bir qayda olaraq, elektrik cərəyanının keçməsi hissinə bənzər atışma, sıçrayış - tetrodotoksinə həssas olmayan natrium kanallarının aktivləşdirilməsi zamanı C afferentləri tərəfindən ektopik boşalmaların yaranması səbəbindən baş verir.
rəğbətlə davam edən ağrı- adətən atəş, lancing xarakterli, yanma, trofik dəyişikliklərlə müşayiət olunan, termorequlyasiyanın pozulması və tərləmə - C-afferentlərin membranlarında a-adrenergik reseptorların toplanması və simpatik liflərin dorsal kök qanqlionuna cücərməsi nəticəsində baş verir.
Dərin gövdə ağrısı ilə xarakterizə olunur, ağrıyan, bəzən kəsən, ağrıyan kimi. Bu növə həmçinin kramplar, çəkmə və basma hissləri və palpasiya zamanı əzələ ağrıları ilə özünü göstərən əzələ ağrıları daxildir. Adətən uzun müddət davam edir və intensivliyi dəyişə bilər.
Gövdə ağrısı meydana gəlir onurğa köklərinin sıxılması ilə, tunel neyropatiyaları və yəqin ki, Ad liflərinin disfunksiyası ilə əlaqələndirilir.
Hər iki növ nöropatik ağrı nadir hallarda saf formada olur, periferik neyropatiyaların əksər ağrılı formalarında həm disestetik, həm də gövdə ağrılarının əlamətləri var.
Psixogen ağrı
Ağrının yalnız psixogen mənşəli ola biləcəyi ifadəsi mübahisəlidir. Xəstənin şəxsiyyətinin ağrı təcrübəsini formalaşdırdığı geniş şəkildə məlumdur. İsterik şəxslərdə güclənir, qeyri-isterik xəstələrdə isə reallığı daha dəqiq əks etdirir.Müxtəlif etnik qruplardan olan insanlar əməliyyatdan sonrakı ağrıları qəbul etmələri ilə fərqlənirlər. Avropa mənşəli xəstələr amerikalı qaradərililərə və ya ispanlara nisbətən daha az şiddətli ağrı hiss edirlər. Onlar həmçinin asiyalılara nisbətən daha az ağrı intensivliyinə malikdirlər, baxmayaraq ki, bu fərqlər çox əhəmiyyətli deyil.
Həkim praktikasında insanların əziyyət çəkdiyi hallar olur anadangəlmə ağrı olmaması (anadangəlmə analji) nosiseptiv yolların tam qorunması ilə. Bundan əlavə, xarici zərər və ya xəstəlik olmadıqda insanlarda spontan ağrıların klinik müşahidələri var. Bu və buna bənzər amillərin izahı 20-ci əsrin 70-ci illərində meydana çıxması ilə mümkün olmuşdur. bədəndə təkcə nosiseptivlərin deyil, həm də mövcudluğu haqqında fikirlər antinosiseptiv, ağrı əleyhinə və ya analjezik, endogen sistem. Mərkəzi sinir sisteminin müəyyən nöqtələrinin elektrik stimullaşdırılması ağrılı stimullara xüsusi reaksiyaların olmamasına səbəb olduqda, antinosiseptiv sistemin mövcudluğu təcrübələrlə təsdiqləndi. Eyni zamanda, heyvanlar oyaq qaldılar və həssas stimullara adekvat cavab verdilər. Buna görə belə bir nəticəyə gəlmək olardı ki, bu cür təcrübələrdə elektrik stimullaşdırılması insanlarda anadangəlmə analgiyaya bənzər bir analjeziya vəziyyətinin formalaşmasına səbəb oldu.
Struktur və funksional xüsusiyyətlər. Antinosiseptiv sistem ağrı həyəcanının "məhdudlaşdırıcısı" kimi fəaliyyət göstərir. Bu funksiya nosiseptiv sistemlərin fəaliyyətinə nəzarət etmək və onların həddindən artıq həyəcanlanmasının qarşısını almaqdır. Məhdudlaşdırıcı funksiya, artan gücün nosiseptiv stimuluna cavab olaraq antinosiseptiv sistemin inhibitor təsirinin artmasında özünü göstərir. Bununla belə, bu məhdudiyyətin həddi var və bədənə son dərəcə güclü ağrılı təsirləri ilə, antinosiseptiv sistem məhdudlaşdırıcı funksiyanı yerinə yetirə bilmədikdə, inkişaf edə bilər. ağrı şoku . Bundan əlavə, antinosiseptiv sistemin inhibitor təsirlərinin azalması ilə nosiseptiv sistemin həddindən artıq həyəcanlanması tez-tez normal işləyən orqanlara (ürək, dişlər və s.) Proqnozlaşdırılan spontan psixogen ağrıya səbəb ola bilər. Qeyd etmək lazımdır ki antinosiseptiv sistemin fəaliyyəti genetik olaraq müəyyən edilir.
Antinosiseptiv sistem mərkəzi sinir sisteminin müxtəlif səviyyələrində yerləşən və öz neyrokimyəvi mexanizmlərinə malik olan strukturlar toplusudur.
Birinci səviyyə strukturlar kompleksi ilə təmsil olunur orta, medulla və onurğa beyni, bunlara boz periaqueduktal maddə, raphe nüvələri və retikulyar formasiya, həmçinin onurğa beyninin jelatinli maddəsi daxildir. Bu strukturların enən yollar boyunca həyəcanlanması inhibitor təsir göstərir onurğa beyninin "ağrı qapısında", bununla da artan nosiseptiv axını maneə törədir. Bu inhibisyonu həyata keçirən strukturlar hazırda morfofunksional olaraq birləşir “azalan inhibitor nəzarət sistemi”, vasitəçilər olanlar serotonin, həmçinin opioidlər.
İkinci səviyyə təqdim etdi əsasən hipotalamus tərəfindən, hansı: 1) onurğa beyninin nosiseptiv neyronlarına enən inhibitor təsir göstərir; 2) “enən inhibitor idarəetmə sistemini” aktivləşdirir, yəni. antinosiseptiv sistemin birinci səviyyəsi; 3) talamik nosiseptiv neyronları inhibə edir. Hipotalamus öz fəaliyyətinə vasitəçilik edir adrenergik və opioid neyrokimyəvi mexanizmlər.
Üçüncü səviyyə edir serebral korteks, yəni somatosensor zona II. Bu səviyyə antinosiseptiv sistemin digər strukturlarının fəaliyyətinin və zədələyici amillərə adekvat reaksiyaların formalaşmasında aparıcı rol oynayır.
Ağrının psixogen tənzimlənməsi. Bu, bir insanın yaşadığı kortikal tənzimləmə və emosional vəziyyətlərdir, bunun nəticəsində ağrı həssaslığının hədləri dəyişir. Ağrı həssaslığının azalması halları məlumdur. Bir insana ağrılı bir stimulun təsiri barədə əvvəlcədən xəbərdarlıq edildikdə, o, ağrının meydana gəlməsinə uyğunlaşır və daha asan dözür.
Mexanizm kortikofuqal təsirlərdir (və ilk növbədə, somatosensor sahənin sahələri beynin antinosiseptiv sisteminin endogen opioid və serotonergik mexanizmlərini aktivləşdirir. Emosional təcrübələr həm müsbət, həm də mənfi insanlarda ağrı həssaslığını dəyişir. Endojen var. beynin mənfi emotiogen sahələrinin aktivləşdirilməsi ilə əlaqəli antinosiseptiyanın müstəqil adrenergik mexanizmi Adaptiv məna - stressli vəziyyətlərdə orqanizmə nosiseptiv stimulların təsirini laqeyd etməyə imkan verir, çünki o, bütün gücünü həyatı qorumaq üçün mübarizəyə sərf edir (emosiyaları ilə). qorxur ki, qaçır, qəzəb emosiyaları ilə - təcavüz).
Antinosiseptiv sistemin fəaliyyət mexanizmləri.
1973 Tel Arrhenius - çox güclü analjezik təsiri olan beyin toxumasından təcrid olunmuş maddələr - morfin (antaqonist nalokson).
Endogen antinosiseptiv sistemin neyrokimyəvi təsir mexanizmlərini öyrənərkən, qondarma Bədənin morfin və digər opioidləri qəbul etdiyi opiat reseptorları. Onlar bədənin bir çox toxumalarında aşkar edilmişdir, lakin əsasən mərkəzi sinir sistemi boyunca afferent impulsların dəyişdirilməsinin müxtəlif səviyyələrində. Onlar ekzogen mənşəli tiryək və morfini bağlaya və nosisetik impulsları blok edə bilərlər.
Ağrının tənzimlənməsinin endogen mexanizmləri.
Onlardan bir neçəsi var:
Analjezik təsir mexanizmi
Opioid s-ma nörotransmitter kimi fəaliyyət göstərir, IPSP nosiseptorlarda baş verir. GABA-TPSP inhibisyonunun istehsalına səbəb olur., yəni. neyromodulyatordur.
Enderfinlər (d b y) və enkefalinlər (metionin və lösin-enkefalin)). Periferik nosiseptorlar səviyyəsində endogen opioidlər. ağrıya səbəb olan maddələrin təsirini maneə törədir. Onlar həmçinin C-liflərinin fəaliyyətini azaltmağa, neyronların spontan və oyanmış fəaliyyətini nosiseptiv impulslara mane olmağa, insanlarda analjeziya vəziyyəti yarada bilirlər. Eyni zamanda, endorfinlər antinosiseptiv sistemi aktivləşdirir. NALOXONE opiat sisteminin fəaliyyətini bloklayır.
Hazırda məlumdur dörd növ opiat reseptorları: mu-, delta-, kappa- və siqma. Orqanizm adlanan oliqopeptidlər şəklində öz endogen opioid maddələrini istehsal edir endorfinlər (endomorfinlər), enkefalinlər və dinorfinlər. Bu maddələr opiat reseptorlarına bağlanır və gətirib çıxarır nosiseptiv sistemdə pre- və postsinaptik inhibə, analjeziya və ya hipaljeziya vəziyyətləri ilə nəticələnir. Opiat reseptorlarının bu heterojenliyi və müvafiq olaraq opioid peptidlərin onlara selektiv həssaslığı (yaxınlığı) müxtəlif mənşəli ağrıların müxtəlif mexanizmlərini əks etdirir.
Endogen antinosiseptiv təbiətli peptidlərə əlavə olaraq, qeyri-peptid maddələr , məsələn, müəyyən ağrı növlərinin aradan qaldırılmasında iştirak edir serotonin, katekolaminlər . Mümkündür ki, orqanizmin antinosiseptiv endogen sisteminin başqa neyrokimyəvi maddələri hələ də kəşf edilməkdədir.
II. Neyrotenzinlər. Opioidlərlə əlaqəli antinosisepsiya mexanizmlərinə əlavə olaraq, digər peptidlərin - neyrotensin, oksitosin, angiotenzin funksiyaları ilə əlaqəli bir mexanizm məlumdur. Müəyyən edilmişdir ki, məsələn, neyrotensinin intersisternal tətbiqi ağrı həssaslığının enkefalinlərdən 100-1000 dəfə güclü azalmasına səbəb olur.
III. Serotonergik tənzimləmə ağrılı sensasiya. Əksəriyyəti serotonerjik olan raphe neyronlarının elektrik stimullaşdırılması analjeziya vəziyyəti yaradır. Nüvələr stimullaşdırıldıqda, onurğa beyninin dorsal buynuzunun neyronlarına yönəldilmiş liflərin terminallarında serotonin buraxılır. Serotoninin aktivləşməsi nəticəsində yaranan analjeziya opiat reseptor antaqonisti nalokson tərəfindən bloklanmır. Bu, beyin sapının raphe nüvələrinin funksiyaları ilə əlaqəli opioiddən fərqli olaraq ağrı həssaslığının müstəqil bir serotonergik mexanizmi olduğu qənaətinə gəlməyə imkan verir.
İY. Noradrenergik sistem(əsas rol Mavi Ləkəyə aiddir) Mənfi stenik reaksiyalar zamanı açılır (qəzəb, qəzəb - döyüş zamanı)
Y. GABAergik - müstəqil və opioid sistemi ilə sinerji ilə işləyə bilər (bir neyromodulyatordur, çünki GABA IPSP-yə səbəb olur).
Bu. ağrı həssaslığının tənzimlənməsi mexanizmini də əhatə edir qeyri-opioid peptidlər - neyrotensin, angiotenzin II, kalsitonin, bombesin, xolesistokinin, bu da nosiseptiv impulsların keçirilməsinə inhibitor təsir göstərir. Bu maddələr mərkəzi sinir sisteminin müxtəlif sahələrində əmələ gəlir və nosiseptiv impulsların "keçid məntəqələrində" müvafiq reseptorlara malikdir. Onların analjezik təsiri ağrılı stimullaşdırmanın genezindən asılıdır. Belə ki, neyrotensin visseral ağrıları bloklayır , A xolesistokinin termal stimulun yaratdığı ağrılarda güclü analjezik təsir göstərir .
Antinosiseptiv sistemin fəaliyyətində bir-birindən təsir müddətinə və vasitəçilərin neyrokimyəvi təbiətinə görə fərqlənən bir neçə mexanizm fərqlənir.
Təcili mexanizm ağrılı stimulların təsiri ilə birbaşa aktivləşdirilir və enən inhibitor nəzarət strukturlarının iştirakı ilə həyata keçirilir. Bu mexanizm aktivləşdirmə yolu ilə baş verir serotonin və opioiderjik neyronlar, daxildir boz periaqueduktal maddə və raphe nüvələri, həmçinin retikulyar formasiyanın adrenergik neyronları. Təcili mexanizm sayəsində onurğa beyninin dorsal buynuzlarının və trigeminal kompleksin nüvələrinin kaudal hissələrinin neyronları səviyyəsində afferent nosiseptiv axını məhdudlaşdırma funksiyası təmin edilir. Təcili mexanizm sayəsində rəqabətli analjeziya həyata keçirilir, yəni. Başqa, daha güclü bir stimul eyni vaxtda başqa bir reseptiv zonaya tətbiq edildikdə, bir stimula ağrı reaksiyasının yatırılması.
Qısa fəaliyyət mexanizmi nosiseptiv faktorların orqanizmə qısamüddətli təsiri ilə aktivləşir. Bu mexanizmin mərkəzi lokallaşdırılmışdır hipotalamusda, əsasən ventromedial nüvədə . Neyrokimyəvi təbiətinə görə bu adrenergik mexanizm . O aktiv prosesə onun serotonin və opioidergik neyronları ilə enən inhibitor nəzarət sistemini (antinosiseptiv sistemin I səviyyəsi) cəlb edir. Bu mexanizm funksiyanı yerinə yetirir həm onurğa beyni səviyyəsində, həm də supraspinal səviyyədə artan nosiseptiv axının məhdudlaşdırılması. Bu mexanizm həm də nosiseptiv və stress faktorlarının təsiri birləşdirildikdə aktivləşir və təcili mexanizm kimi, heç bir sonrakı təsir müddəti yoxdur.
Uzun fəaliyyət mexanizmi nosigenik amillərin orqanizmə uzunmüddətli təsiri ilə aktivləşir. Onun mərkəzidir hipotalamusun yanal və supraoptik nüvələri. Neyrokimyəvi təbiətə görə bu mexanizm opioid. Harada enən inhibitor nəzarət sistemləri iştirak edir,çünki bu strukturlar və hipotalamus arasında yaxşı müəyyən edilmiş ikitərəfli əlaqələr var. Uzun müddət fəaliyyət göstərən mexanizmin dəqiq müəyyən edilmiş sonrakı təsiri var. Bu mexanizmin funksiyaları məhdudlaşdırmaqdır nosiseptiv sistemin bütün səviyyələrində artan nosiseptiv axını və enən inhibitor nəzarət sisteminin fəaliyyətinin tənzimlənməsi. Bu mexanizm həm də nosiseptiv afferentasiyanın afferent həyəcanların ümumi axınından təcrid olunmasını, onların qiymətləndirilməsini və emosional rənglənməsini təmin edir.
Tonik mexanizm antinosiseptiv sistemin daimi fəaliyyətini saxlayır. Mərkəzlər beyin qabığının orbital və frontal sahələrində, həmçinin hipotalamusda yerləşir. Əsas neyrokimyəvi mexanizmlər opioid və peptidergikdir. Onun funksiyası, hətta nosiseptiv təsirlər olmadıqda belə, mərkəzi sinir sisteminin bütün səviyyələrində nosiseptiv sistemin fəaliyyətinə daimi inhibitor təsir göstərir.
Nosiseptiv sistemin öz funksional antipodu var - nosiseptiv sistemin strukturlarının fəaliyyətinə nəzarət edən antinosiseptiv sistem.
Antinosiseptiv sistem onurğa beynindəki afferent girişdən başlayaraq baş beyin qabığı ilə bitən mərkəzi sinir sisteminin müxtəlif bölmələrinə və təşkili səviyyələrinə aid olan müxtəlif sinir formasiyalarından ibarətdir.
Antinosiseptiv sistem patoloji ağrıların qarşısının alınması və aradan qaldırılması mexanizmlərində mühüm rol oynayır. Həddindən artıq nosiseptiv stimullaşdırmaya reaksiyada iştirak etməklə, nosiseptiv stimullaşdırmanın axını və ağrı hisslərinin intensivliyini zəiflədir, buna görə ağrı nəzarət altında qalır və patoloji əhəmiyyət kəsb etmir. Antinosiseptiv sistemin fəaliyyəti pozulursa, hətta aşağı intensivliyin nosiseptiv stimullaşdırılması həddindən artıq ağrıya səbəb olur.
Antinosiseptiv sistemin öz morfoloji quruluşu, fizioloji və biokimyəvi mexanizmləri vardır. Normal işləməsi üçün afferent məlumatların daimi axını lazımdır, onun çatışmazlığı ilə antinosiseptiv sistemin funksiyası zəifləyir.
Antinosiseptiv sistem nəzarətin seqmentar və mərkəzi səviyyələri, həmçinin humoral mexanizmlər - opioid, monoaminergik (norepinefrin, dopamin, serotonin), xolin-GABAergik sistemlərlə təmsil olunur.
Yuxarıdakı mexanizmlərə qısaca nəzər salaq.
Opiatların ağrı kəsici mexanizmləri. İlk dəfə 1973-cü ildə müəyyən beyin strukturlarında morfin və ya onun analoqları kimi tiryəkdən təcrid olunmuş maddələrin seçici yığılması müəyyən edilmişdir. Bu formasiyalar opiat reseptorları adlanır. Onların ən çoxu beynin nosiseptiv məlumat ötürən hissələrində yerləşir. Opiat reseptorlarının morfin və ya onun sintetik analoqları kimi maddələrə, eləcə də orqanizmin özündə istehsal olunan oxşar maddələrə bağlandığı sübut edilmişdir. Son illərdə opiat reseptorlarının heterojenliyi sübut edilmişdir. Mu-, delta-, kappa-, siqma-opiat reseptorları müəyyən edilir. Məsələn, morfinə bənzər opiatlar Mu reseptorlarına, opiat peptidləri delta reseptorlarına bağlanır.
Endogen opiatlar. Müəyyən edilmişdir ki, insan qanında və onurğa beyni mayesində opiat reseptorlarına bağlanma qabiliyyətinə malik maddələr vardır. Onlar heyvanların beynindən təcrid olunub, oliqopeptid quruluşuna malikdir və enkefalinlər (met- və ley-enkefalin) adlanır. Tərkibində enkefalin molekulları olan və böyük endorfinlər adlanan hipotalamus və hipofiz vəzindən daha yüksək molekulyar çəkiyə malik maddələr əldə edilmişdir. Bu birləşmələr beta-lipotropinin parçalanması zamanı əmələ gəlir və onun hipofiz hormonu olduğunu nəzərə alsaq, endogen opioidlərin hormonal mənşəyini izah etmək olar. Opiat xassələri və fərqli kimyəvi quruluşu olan maddələr digər toxumalardan alınır - bunlar ley-beta-endorfin, kitorfin, dinorfin və s.
Mərkəzi sinir sisteminin müxtəlif sahələri endorfinlərə və enkefalinlərə fərqli həssaslığa malikdir. Məsələn, hipofiz vəzi enkefalinlərə nisbətən endorfinlərə 40 dəfə daha həssasdır. Opiat reseptorları narkotik analjeziklərə tərs şəkildə bağlanır və sonuncular ağrı həssaslığını bərpa edərək onların antaqonistləri tərəfindən yerindən çıxarıla bilər.
Opiatların analjezik təsir mexanizmi hansıdır? Onların reseptorlara (nosiseptorlara) bağlandığı və böyük olduqları üçün neyrotransmitterin (P maddəsinin) onlara qoşulmasına mane olduğu güman edilir. Endogen opiatların da presinaptik təsir göstərdiyi də məlumdur. Nəticədə dopamin, asetilkolin, P maddəsi və prostaqlandinlərin ifrazı azalır. Güman edilir ki, opiatlar hüceyrədə adenilat siklaza funksiyasının inhibə edilməsinə, cAMP-nin əmələ gəlməsinin azalmasına və nəticədə mediatorların sinaptik yarığa buraxılmasının qarşısını alır.
Ağrı kəsici adrenergik mexanizmlər. Müəyyən edilmişdir ki, norepinefrin həm seqmental (onurğa beyni), həm də beyin sapı səviyyəsində nosiseptiv impulsların keçirilməsini maneə törədir. Bu təsir alfa-adrenergik reseptorlarla qarşılıqlı əlaqə yolu ilə həyata keçirilir. Ağrıya (eləcə də stressə) məruz qaldıqda, simpatoadrenal sistem (SAS) kəskin şəkildə aktivləşir, hipofiz vəzinin güclü analjezik polipeptidləri, enkefalinlər kimi tropik hormonlar, beta-lipotropin və beta-endorfin səfərbər olunur. Serebrospinal mayeyə daxil olduqdan sonra talamusun neyronlarına, beynin mərkəzi boz maddəsinə və onurğa beyninin arxa buynuzlarına təsir edərək, ağrı vasitəçisi P maddəsinin əmələ gəlməsini maneə törədir və beləliklə, dərin analjeziya verir. Eyni zamanda, raphe əsas nüvədə serotoninin formalaşması gücləndirilir, bu da P maddəsinin təsirlərinin həyata keçirilməsini maneə törədir. Ağrısız sinir liflərinin akupunktur stimullaşdırılması zamanı eyni analjezik mexanizmlərin işə salındığına inanılır.
Antinosiseptiv sistemin komponentlərinin müxtəlifliyini göstərmək üçün, opiat sistemini aktivləşdirmədən analjezik təsir göstərən bir çox hormonal məhsulların müəyyən edildiyini söyləmək lazımdır. Bunlar vazopressin, angiotenzin, oksitosin, somatostatin, neyrotensindir. Üstəlik, onların analjezik təsiri enkefalinlərdən bir neçə dəfə güclü ola bilər.
Ağrıları aradan qaldırmağın başqa mexanizmləri də var. Sübut edilmişdir ki, xolinergik sistemin aktivləşməsi morfin sistemini gücləndirir, blokadasını isə zəiflədir. Asetilkolinin müəyyən mərkəzi M reseptorlarına bağlanmasının opioid peptidlərin sərbəst buraxılmasını stimullaşdırdığına inanılır. Qamma-aminobutirik turşusu ağrı həssaslığını tənzimləyir, ağrıya emosional və davranış reaksiyalarını boğur. GABA və GABAergik ötürülməni aktivləşdirən ağrı, bədənin ağrı stresinə uyğunlaşmasını təmin edir.
Ağrı növləri Kəskin ağrı. Müasir ədəbiyyatda kəskin ağrının mənşəyini izah edən bir neçə nəzəriyyə tapa bilərsiniz. Ən geniş yayılmışı sözdə olandır R.Melzak və P.Vollin “qapı” nəzəriyyəsi. Bu, onurğa beyninə daxil olan afferent impulslara nəzarəti təmin edən dorsal buynuzun jelatinli maddəsinin nosiseptiv impulsları yuxarıya doğru keçirən bir qapı rolunu oynamasıdır. Bundan əlavə, jelatinli maddənin T-hüceyrələri mühüm rol oynayır, burada terminalların presinaptik inhibisyonu baş verir, bu şərtlərdə ağrı impulsları mərkəzi beyin strukturlarına keçmir və ağrı meydana gəlmir. Müasir konsepsiyalara görə, “qapının” bağlanması ağrının ən mühüm vasitəçisi - P maddəsinin təsirinin həyata keçirilməsinə mane olan enkefalinlərin əmələ gəlməsi ilə əlaqələndirilir. A-delta və C boyunca afferentasiya axını varsa. -liflər artır, T hüceyrələri aktivləşir və jelatinli maddənin hüceyrələri inhibə olunur ki, bu da jelatinli neyronların T-hüceyrələrinin afferent terminallarına inhibitor təsirini aradan qaldırır. Buna görə də, T hüceyrələrinin fəaliyyəti həyəcanlanma həddini aşır və ağrı impulslarının beyinə ötürülməsinin asanlaşdırılması səbəbindən ağrı meydana gəlir. Bu vəziyyətdə ağrı məlumatı üçün "giriş qapısı" açılır.
Bu nəzəriyyənin mühüm məqamı onurğa beynində “qapı nəzarəti”nə mərkəzi təsirləri nəzərə almaqdır, çünki həyat təcrübəsi və diqqət kimi proseslər ağrının yaranmasına təsir göstərir. Mərkəzi sinir sistemi portal sistemdə retikulyar və piramidal təsirlər vasitəsilə duyğu girişini idarə edir. Məsələn, R.Melzak belə bir misal gətirir: qadın qəflətən döşündə şiş aşkar edir və bunun xərçəng olmasından narahat olaraq qəflətən sinəsində ağrı hiss edə bilər. Ağrı güclənə və hətta çiyin və qola yayıla bilər. Həkim onu şişin təhlükəli olmadığına inandıra bilsə, ağrı dərhal dayana bilər.
Xroniki ağrı.Uzun müddətli toxuma zədələnməsi ilə (iltihab, sınıqlar, şişlər və s.) ağrının formalaşması kəskin ağrıda olduğu kimi baş verir, yalnız daimi ağrı məlumatı, hipotalamusun və hipofiz bezinin kəskin aktivləşməsinə səbəb olur, SAS, beynin limbik formasiyaları, psixikada, davranışda, emosional təzahürlərdə, xarici dünyaya münasibətdə (ağrıdan uzaqlaşma) daha mürəkkəb və davamlı dəyişikliklərlə müşayiət olunur.
G.N.-nin nəzəriyyəsinə görə. Kryzhanovsky xroniki ağrı, xüsusilə onurğa beyni və talamusun dorsal buynuzları səviyyəsində inhibitor mexanizmlərin yatırılması nəticəsində baş verir. Eyni zamanda beyində bir həyəcan generatoru əmələ gəlir. Mərkəzi sinir sisteminin müəyyən strukturlarında ekzogen və endogen amillərin təsiri altında, inhibitor mexanizmlərin çatışmazlığı səbəbindən patoloji gücləndirilmiş həyəcan (PAE) generatorları yaranır, müsbət əlaqələri aktivləşdirir, bir qrupun neyronlarının epilepsiyasına səbəb olur və həyəcanlılığını artırır. digər neyronlar.
Fantom ağrı (amputasiya edilmiş əzalarda ağrı) əsasən afferent məlumat çatışmazlığı ilə izah olunur və nəticədə onurğa beyni buynuzları səviyyəsində T hüceyrələrinin inhibitor təsiri aradan qaldırılır və dorsal buynuz sahəsindən hər hansı bir afferentasiya qəbul edilir. ağrılı kimi.
İstinad edilən ağrı. Onun meydana gəlməsi, daxili orqanların və dərinin afferentlərinin onurğa beyninin dorsal buynuzunun eyni neyronlarına bağlanması ilə əlaqədardır, bu da spinotalamik traktın yaranmasına səbəb olur. Buna görə də, daxili orqanlardan gələn afferentasiya (əgər zədələnmişsə) dərinin bu bölgəsində ağrı kimi qəbul edilən dərinin müvafiq seqmentinin həyəcanlılığını artırır.
Kəskin və xroniki ağrıların təzahürlərində əsas fərqlər.
1. Xroniki ağrılarda vegetativ refleks reaksiyalar tədricən azalır və sonda yox olur və vegetativ pozğunluqlar üstünlük təşkil edir.
2. Xroniki ağrı ilə, bir qayda olaraq, ağrının kortəbii aradan qaldırılması olmur, onu düzəltmək üçün həkim müdaxiləsi tələb olunur.
3. Kəskin ağrı qoruyucu funksiyanı yerinə yetirirsə, onda xroniki ağrılar orqanizmdə daha mürəkkəb və uzunmüddətli pozğunluqlara səbəb olur və yuxu və iştahanın pozulması, fiziki aktivliyin azalması nəticəsində yaranan mütərəqqi “aşınmaya” gətirib çıxarır (J. Bonica, 1985). , və tez-tez həddindən artıq müalicə.
4. Kəskin və xroniki ağrılara xas olan qorxu ilə yanaşı, sonuncu həm də depressiya, hipoxondriya, ümidsizlik, ümidsizlik, xəstələrin ictimai faydalı fəaliyyətdən uzaqlaşması (hətta intihar düşüncələri) ilə də xarakterizə olunur.
Ağrı zamanı bədənin disfunksiyaları. Funksional pozğunluqlar N.S. şiddətli ağrı ilə, yuxu pozğunluğu, konsentrasiya, cinsi istək və artan qıcıqlanma kimi özünü göstərir. Xroniki şiddətli ağrı ilə bir insanın motor fəaliyyəti kəskin şəkildə azalır. Xəstə depressiya vəziyyətindədir, ağrı həddinin azalması nəticəsində ağrı həssaslığı artır.
Yüngül bir ağrı nəfəs almağı sürətləndirir, lakin çox güclü olan nəfəsi dayanana qədər yavaşlatır. Nəbz tezliyi və sistemik qan təzyiqi arta bilər, periferik damarların spazmı inkişaf edə bilər. Dəri solğunlaşır və ağrı qısa müddətli olarsa, damar spazmı dərinin qızartı ilə özünü göstərən onların genişlənməsi ilə əvəz olunur. Mədə-bağırsaq traktının sekretor və motor funksiyası dəyişir. SAS-ın stimullaşdırılması səbəbindən əvvəlcə qalın tüpürcək ayrılır (ümumiyyətlə tüpürcək artır), sonra isə sinir sisteminin parasimpatik hissəsinin aktivləşməsi səbəbindən maye olur. Sonradan tüpürcək, mədə və mədəaltı vəzi şirəsinin ifrazı azalır, mədə və bağırsaqların hərəkətliliyi ləngiyir, refleks oliqo- və anuriya mümkündür. Çox kəskin ağrı ilə, şok təhlükəsi var.
Biokimyəvi dəyişikliklər oksigen istehlakının artması, glikogenin parçalanması, hiperglisemiya, hiperlipidemiya şəklində özünü göstərir.
Xroniki ağrı güclü avtonom reaksiyalarla müşayiət olunur. Məsələn, kardialji və baş ağrıları arterial təzyiq, bədən istiliyi, taxikardiya, dispepsiya, poliuriya, artan tərləmə, tremor, susuzluq və başgicəllənmə ilə birləşir.