Vərəmdə ümumi dərman müqaviməti. MBT-nin xüsusiyyətləri

Dərmana davamlı vərəm, adi vərəm kimi, Koch çöpü tərəfindən törədilir. Ancaq xəstəliyin də öz fərqləri var və onların çoxu var. Beləliklə, dərmana davamlı vərəm adi xəstəliklə müqayisədə daha güclü və davamlı formadır. Bu, LUT-dan əvvəl adi vərəm üçün nəzərdə tutulan dərmanların təsirsiz olduğu müalicə mərhələsində də ifadə edilir. Xəstəliyin özü çətindir və hər il daha da pisləşir.

Son zamanlar xeyli sayda LUT formalarına rast gəlinir ki, onlar maneəsiz böyüyürlər. Əgər əvvəllər bu tip xəstəlik dərmanların düzgün istifadə edilməməsi və müalicədəki uyğunsuzluqlar nəticəsində yaranırdısa, indi bu diaqnoz sözün əsl mənasında ilk dəfə ftiziatra müraciət edən hər ikinci xəstəni təqib edir.

Risk altında olan xəstələr

Aşağıdakı infeksiya və xəstəlikləri olan insanlar xəstəliyə həssas ola bilər:

• QİÇS infeksiyası sindromu diaqnozu qoyulmuş şəxslər;
• narkotik və alkoqoldan asılı olan insanlar;
• immun çatışmazlığı və toxunulmazlığın azalması ilə bağlı problemləri olan ictimaiyyət nümayəndələri;
• daimi yaşayış yeri olmayan və tam və ya qismən antisanitar şəraiti olan ərazilərdə yaşayan şəxslər;
• həbsxanalarda və istintaq təcridxanalarında saxlanılan şəxslər. Müxtəlif insanların böyük toplaşması xəstəliyin yayılmasına səbəb ola bilər. Məhrum olan yerlərdə düzgün olmayan müalicə üsulları da mühüm rol oynayacaq.
• əvvəllər xəstə olan və müalicə alan, lakin sağalma prosesində real nəticəsi olmayan insanlar.

Xəstəliyin əsas əlamətlərinə aşağıdakı təzahürlər daxildir:

• qismən kəskinləşmələri olan xəstəliyin xroniki kursları;
• x-ray kiçik vərəm ocaqlarını deyil, böyük zolaqları göstərirsə;
• vərəm bakterial və ya özəl xəstəliklər və infeksiyalarla asanlıqla qarşılıqlı əlaqədə ola bilər, çünki bəlğəmdə çoxlu sayda mikrobakteriya var.

Dərmana davamlı vərəmin səbəbləri

Dərmana davamlı vərəmə yoluxmanın ilk səbəbi bir insanın digərindən bu xəstəliyə yoluxmasıdır. İkinci qrup müalicə zamanı yoluxucu infeksiya daxildir. Yəni, vərəmin adi forması olan insanlar dərmanların düzgün istifadə edilməməsi və ya onların xəstəliyə və onun mənbəyinə təsirsiz olması səbəbindən müəyyən mutasiya keçirə bilər.

Müalicə nəticəsində bakteriyaların tərkibi dəyişmiş ola bilər, bu da mutasiya yaradır və sonradan profilaktikanın adi formalarını almır. Ancaq adi bakteriyalarla yanaşı, həmişə qüsurları olan və dərmanları təhlükə kimi qəbul etməyənlər olacaq. Vərəmin yalnız bir fokusunda eyni vaxtda ən azı yüz milyon bakteriya olduğunu nəzərə alsaq, yoluxucu bakteriyaların mutasiya formaları mütləq onlarda yerləşir. Onlar dünyada məlum olan bütün dərmanlara davamlı olacaqlar.

Əgər sağalma prosesi düzgün istiqamətdə gedirsə və heç bir səhvə yol verilmirsə, mutasiya bakteriyaları heç bir rol oynamayacaq. Yenə də düzgün olmayan müalicə ilə, əgər: müalicə kursları vaxtından əvvəl başa çatdırılıbsa, dərmanlar kiçik dozalarda verilibsə, dərmanlar səhv seçilibsə və ya dərmanların birləşməsi standartlara uyğun gəlmirsə, adi ilə müqayisədə yanlış tərkibli bakteriyalar, belə deyil. təhlükəli bakteriyalar çoxalır. Nəticədə, xəstəlik daha sürətli inkişaf edir və bakteriyaların formaları canlı bir görünüş əldə edir, bu da onların tez çoxalmasına kömək edir.

Müalicə zamanı LUT əlamətləri

Xəstə bəlğəmlə öskürməyə başlayır. Bu, həmçinin qanaxma, artan tərləmə, ani kilo itkisi və zəiflik hissi ilə müşayiət olunan bəlğəm ifrazı ola bilər. Həkim hətta bakterial həssaslıq testləri almadan əvvəl LUT-ları ayırd edə biləcək.

Sadə tipli vərəmi müalicə etmək üçün istifadə edilən adi dərmanların müalicə edilə bilməyəcəyini başa düşmək lazımdır, çünki mutasiyaya uğramış bakteriyalar artıq dərmanlara həssas deyildir. Həkim sonrakı müalicəni fərdi olaraq təyin edir. Çünki mütəxəssis həm xəstənin fərdi quruluşunu öyrənməli, həm də onun dərmanlara qarşı həssaslıq həddini görməlidir. Müalicə kursu altı aylıq müayinədən iki illik terapiyaya qədər davam edə bilər. Belə bir xəstəlikdən qurtulma şansı xəstənin vəziyyətindən asılı olaraq təxminən 50-80% təşkil edir.

Unutmayın ki, əksər ehtiyat dərmanlar toksikliyə malikdir və buna görə də xəstə üçün uzunmüddətli əziyyətə səbəb olan yan təsirlərə səbəb ola bilər. Bəzən həkimlər müalicə zamanı əməliyyata müraciət edirlər, yəni yoluxmuş ağciyərin bir hissəsini kəsirlər.

Ancaq müalicənin əsas prinsipləri eyni qalır:

1. müalicənin davamlılığı,
2. onun müddəti,
3. müxtəlif növ dərman birləşmələrinin istifadəsi.
4. tibb işçiləri tərəfindən nəzarət.

İlkin və qazanılmış dərman müqaviməti arasında fərq qoyulur. Birincil müqavimət göstərən mikroorqanizmlərə xüsusi terapiya almamış və ya bir ay və ya daha az müddət ərzində dərman qəbul edən xəstələrdən təcrid olunmuş suşlar daxildir. Vərəm əleyhinə dərmanların istifadəsi faktını aydınlaşdırmaq mümkün olmadıqda, "ilkin müqavimət" termini istifadə olunur.

İlkin dərman müqavimətinin böyük klinik və epidemioloji əhəmiyyəti var, buna görə də onun düzgün qiymətləndirilməsi üçün yeni diaqnoz qoyulmuş vərəm xəstəsinə diaqnostik materialın mikrobioloji müayinəsinə qədər kimyaterapiya tətbiq edilməməlidir. İlkin dərman müqavimətinin tezliyi ilkin rezistentliyə malik yeni aşkarlanmış vərəm xəstələrinin sayının il ərzində dərmana həssaslıq testindən keçmiş bütün yeni aşkarlanmış xəstələrin sayına nisbəti kimi hesablanır. Bir ay və ya daha çox müddətə aparılan vərəm əleyhinə terapiya zamanı xəstədən rezistent ştamm təcrid olunarsa, müqavimət qazanılmış hesab olunur. İlkin dərman müqavimətinin tezliyi vərəmin patogen populyasiyasının epidemioloji vəziyyətini xarakterizə edir.

Yeni diaqnoz qoyulmuş xəstələr arasında əldə edilmiş dərman müqaviməti uğursuz müalicənin nəticəsidir (dərmanların düzgün seçilməməsi, dozaj rejiminə riayət edilməməsi, dərmanların azaldılmış dozaları, qeyri-sabit tədarük və dərmanların keyfiyyətsizliyi). Bu amillər qanda dərmanların sistemli konsentrasiyasının və onların effektivliyinin azalmasına gətirib çıxarır, eyni zamanda mikobakteriya hüceyrələrində qoruyucu mexanizmləri “tetikləyir”.

Epidemioloji məqsədlər üçün əvvəllər müalicə olunmuş halların tezliyi hesablanır. Bu məqsədlə uğursuz kimyaterapiya kursundan və ya residivlərdən sonra təkrar müalicə üçün qeydiyyata alınan xəstələr nəzərə alınır. Mycobacterium tuberculosis-in rezistent kulturalarının sayının bu qrupda olan xəstələrin qeydiyyatı zamanı il ərzində dərmana davamlılığın olması üçün yoxlanılan bütün ştamların sayına nisbəti hesablanır.

Mycobacterium tuberculosis-in dərman müqavimətinin strukturuna görə aşağıdakılara bölünür:

Çarpaz müqavimət - bir dərmana qarşı müqavimətin meydana gəlməsi digər dərmanlara qarşı müqavimətə səbəb olur. M. tuberculosis-də müqavimətlə əlaqəli mutasiyalar ümumiyyətlə korrelyasiya edilmir. Çarpaz müqavimətin inkişafı bəzi vərəm əleyhinə dərmanların kimyəvi strukturunun oxşarlığı ilə əlaqədardır. Çarpaz müqavimət xüsusilə tez-tez bir qrup dərman, məsələn, aminoqlikozidlər daxilində aşkar edilir (Cədvəl 5-3). Çarpaz müqaviməti proqnozlaşdırmaq üçün, müqavimətin mikrobioloji tədqiqatları ilə birlikdə genetik səviyyədə mikobakterial mədəniyyətlərin tədqiqatları lazımdır.

Bununla belə, əhəmiyyətli bir fərq var: dərmana davamlı vərəmin Koch bakteriyası daha möhkəm və "aqressiv"dir. Adi vərəmə qarşı yaxşı təsir göstərən əksər dərmanlar bu vəziyyətdə kifayət qədər təsirli deyil. Və xəstəlik daha ağırdır.

Hər il dərmana davamlı vərəm daha çox yayılır. Əgər əvvəllər əsasən normal vərəmin düzgün müalicə edilməməsi səbəbindən inkişaf edirdisə, bu gün ilk dəfə vərəm həkiminə müraciət edən demək olar ki, hər ikinci xəstədə aşkar edilir.

Risk qrupu

Dərmana davamlı vərəmə yoluxma riski ən çox olan insanlar:

• əvvəllər müalicə olunmuş, lakin tam sağalmayan xəstələr;
• istintaq təcridxanalarında saxlanılan vətəndaşlar və həbsxanalardakı məhbuslar (insanların çoxluğu və bakteriya ifraz edənlərin yüksək faizinə görə);
• daimi yaşayış yeri olmayan şəxslər (evsizlər);
• alkoqoliklər və narkomanlar;
• immuniteti zəif olan insanlar;
• QİÇS xəstələri.

Səbəblər

Dərmana davamlı vərəmin ilk səbəbi, bir insanın xəstəliyin bu xüsusi formasına kimdənsə yoluxmasıdır.

İkincisi, adi vərəmin müalicəsi zamanı bakteriyaların tərkibi dəyişdi. Adi mikobakteriyalar arasında həmişə hər hansı dərmana həssas olmayan az sayda mutasiyaya uğramışlar olur. Nəzərə alsaq ki, bir vərəm ocağında 100 milyona yaxın bakteriya var, o zaman belə mutantlar onların arasında mütləq tapılacaq.

Düzgün müalicə ilə bu qüsurlu bakteriyalar xüsusi rol oynamır - onlar immunitet sistemi tərəfindən məhv ediləcəklər. Ancaq müalicə qüsurları ilə (dərmanların səhv seçilməsi, çox kiçik dozalar, qısa və ya aralıq müalicə) mutantların sayı ilə adi mikobakteriyalar arasındakı nisbət dəyişir. Eyni zamanda mutantlar daha yaxşı sağ qalır və daha sürətli çoxalırlar.

Dərmana davamlı vərəmin diaqnozu

Xəstələr bəlğəmli öskürəkdən, bəzən hemoptizidən, halsızlıqdan, tərləmədən, qəfil arıqlamadan şikayət edirlər. Vərəm həkimi, bakteriyaların dərmanlara həssaslığını təyin etməmişdən əvvəl də xəstədə dərmana davamlı vərəm olduğundan şübhələnə bilər.

Əsas xüsusiyyətləri:

• tez-tez kəskinləşmə ilə xəstəliyin xroniki kursu;
• rentgendə kiçik vərəm ocaqlarının əvəzinə böyük boşluqlar var;
• vərəm tez-tez bakterial və ya mantar infeksiyası ilə müşayiət olunur;
• Bəlğəmdə katastrofik bir çox mikobakteriya var.

Dərmana davamlı vərəmin müalicəsi

Dərmana davamlı vərəmin standart anti-vərəm dərmanları ilə müalicəsi kifayət deyil, onların mutant bakteriyalara təsiri azdır. Həkimin hansı ehtiyat dərmanlardan istifadə edəcəyi xəstənin mikobakteriyalarının dərmanlara fərdi həssaslığından asılıdır. Ehtiyat dərmanlarla müalicə bir il yarımdan iki ilə qədər davam edir və onun müvəffəqiyyəti xəstələrin 50-80% -də əldə edilir. Dərmana davamlı vərəmi müalicə edərkən, tez-tez cərrahi müalicəyə müraciət etmək lazımdır - ağciyərin bir hissəsini çıxarmaq.

Müalicənin əsas prinsipləri adi vərəmdə olduğu kimi qalır: müddət, davamlılıq, bir neçə dərmanın kombinasiyası, tibb işçilərinin nəzarəti, ən əsası isə xəstənin öz müalicəsinə münasibətdə yüksək intizamı.

MBT-nin xüsusiyyətləri

1) Çoxalma olduqca yavaş baş verir, hüceyrə bölünməsi 20 - 24 saat ərzində baş verir. Maye qida mühitində tº 37 Cº-də görünən böyümə 5-7-ci günlərdə, bərk qida mühitində - 14-15-ci günlərdə görünür.

2) sahib olmaq sabitlik:

· ətraf mühit amillərinin təsirinə, soyuqdan qorxmur (-269˚ C temperaturda sağ qalır),

· turşuların, qələvilərin, spirtlərin yüksək konsentrasiyasına (turşu müqaviməti).

3) Fərqli böyük canlılıq, yəni. patogen xüsusiyyətlərini saxlaya bilər:

- 10-12 ay ərzində günəş işığına məruz qalmadan qaranlıqda qurudulmuş bəlğəm;

- qapalı yerlərdə, kitab səhifələrində, paltarlarda, mebellərdə, divarlarda 3-4 aya qədər;

- 2 həftəyə qədər küçə tozu,

- 4 aydan 12 aya qədər nəm torpaq.

- 5 aya qədər su,

- kərə yağı - 8 aya qədər, pendir - 7 aya qədər.

Birbaşa günəş işığı ICD-yə zərərli təsir göstərir, təsiri altında bir neçə saat ərzində ölürlər.

Tez ölürlər:

· qaynadarkən (15 dəqiqədən sonra),

· ultrabənövşəyi radiasiya, ağartıcı, xloramin, yod, formaldehid təsirindən. Dezinfeksiya üçün yüksək konsentrasiyalarda xlor olan preparatlar istifadə olunur.

Quru qızdırılan sobada - 100 Cº temperaturda 45 dəqiqədən sonra ölürlər.

4). Sərgi dəyişkənlik və uyğunlaşma mənfi təsirlərə.

ICD-nin dəyişkənliyi aşağıdakı formalarda özünü göstərir:

- Morfoloji dəyişkənlik

- Boyalara dəyişkənlik

- Bioloji dəyişkənlik - virulentliyin tam itirilməsi üçün artım və ya azalma istiqamətində virulentliyin dəyişməsi.

Morfoloji dəyişkənlik kimi özünü göstərir polimorfizm, yəni müxtəlif formalar yaratmaq bacarığı. Onlar hüceyrə membranını tamamilə və ya qismən itirə bilər (sözdə L formaları) və dərmanların və ya təbii insan müdafiə mexanizmlərinin təsiri altında əlçatmaz ola bilər.

Bu, mikobakteriyaların illər və onilliklər boyu canlı orqanizmdə müşahidə edilmədən mövcud olmasına imkan verir, lakin onların yenidən adi mikobakteriyalara çevrilməsi və təkrarlanan vərəmə səbəb olması təhlükəsi həmişə mövcuddur.

MTB-nin atipik formaları insanlarda və heyvanlarda vərəmin klinik, radioloji və morfoloji təzahürlərindən fərqlənməyən xəstəliklərə səbəb ola bilər. Belə xəstəliklərə mikobakterioz deyilir.

Vərəmin diaqnozu klinik, histoloji, mikrobioloji tədqiqatların məlumatlarına, tüberkülin testlərinin nəticələrinin qiymətləndirilməsinə və test terapiyasına əsaslanır. Bu üsullardan ən etibarlısı Mycobacterium tuberculosis (MBT) aşkarlanmasıdır, qalanları isə yalnız kombinasiyada informativdir. Vərəmin müasir mikrobioloji diaqnostikası bir neçə əsas test qrupundan ibarətdir:
patogenin identifikasiyası (aşkarlanması);
dərman müqavimətinin təyini;
Mycobacterium tuberculosis tiplənməsi.

Bakterioskopik üsullar. Patogenin aşkarlanması ən sadə və sürətli bakterioskopik üsullarla başlayır: Ziehl-Neelsen boyanması ilə işıq mikroskopiyası və flüoroxrom boyanması ilə flüoresan mikroskopiyası. Bakterioskopiyanın üstünlüyü nəticələrin əldə edilməsinin sürətidir, lakin həssaslığın aşağı olması səbəbindən onun imkanları məhduddur. Bu üsul ən qənaətcildir və Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı tərəfindən yoluxucu xəstələrin müəyyən edilməsi üçün əsas üsul kimi tövsiyə olunur.
Mədəniyyətşünaslıq. Mədəniyyət tədqiqatları MBT-ni müəyyən etmək üçün “qızıl standart” kimi tanınır. Rusiyada patoloji materialın aşılanması üçün yumurta mühitindən istifadə olunur: Levenshtein-Jensen, Finn-II, Mordovski və s. patogenin bütün mədəni ehtiyaclarını ödəmək mümkündür. Bitkilər inkubasiya edilir
2,5 aya qədər; bu vaxta qədər böyümə yoxdursa, mədəniyyət mənfi hesab olunur.
Bioloji nümunə üsulu. MBT-nin aşkarlanması üçün ən həssas üsul bioloji test üsulu hesab olunur - vərəmə yüksək həssas olan qvineya donuzlarının diaqnostik materialla yoluxması.
Molekulyar genetik diaqnostika. Molekulyar biologiyanın inkişafı mikobakteriyaların aşkarlanmasının səmərəliliyini əhəmiyyətli dərəcədə artırdı. Molekulyar genetik tədqiqatın əsas üsuludur polimeraza zəncirvari reaksiya(PCR), diaqnostik materialda mikobakteriya DNT-ni müəyyən etməyə yönəlmişdir. PCR patogenin müəyyən bir DNT bölgəsinin eksponensial gücləndirilməsini təmin edir: 20 dövr PZR orijinal DNT-nin tərkibinin 1 milyon dəfə artmasına gətirib çıxarır ki, bu da agaroz gel elektroforezindən istifadə edərək nəticələri vizuallaşdırmağa imkan verir. Klinik praktikada molekulyar diaqnostikanın rolu zəif bakteriya ifrazı olan xəstələrin sayı artdıqca artır. Bununla belə, diaqnoz qoyarkən PCR nəticələri tamamlayıcıdır və klinik müayinə, rentgenoqrafiya, yaxma mikroskopiyası, mədəniyyət və hətta xüsusi müalicəyə cavab məlumatları ilə müqayisə edilməlidir.

MBT-nin dərman müqaviməti:

· ilkin (müalicə olunmayan xəstələrdə);

· ikincili (terapiya qeyri-adekvat olarsa).

monorezistentlik var (bir dərmana),

çoxmüqavimət (2 və ya daha çox),

· çoxlu dərmanlara davamlılıq (HR-yə dərman müqaviməti) - izoniazid, rifampisin.

Müasir şəraitdə epidemioloji və klinik əhəmiyyət kəsb edən vərəm patogeninin çoxmüqavimətli və ya çox dərmana davamlılığıdır (MDR).

MDR vərəmli xəstələrin müəyyən edilməsinin klinik əhəmiyyəti ondan ibarətdir ki, bu kateqoriyalı xəstələr aşağıdakılarla xarakterizə olunur:

· prosesin yüksək yayılması,

xəstəliyin proqressiv gedişi,

· immun çatışmazlığı,

· standart kimyaterapiyadan təsirin olmaması.

MBT dəyişkənliyinin mühüm əlaməti. bir və ya bir neçə vərəm əleyhinə dərmana qarşı müqavimətdir. Dərman müqavimətinin növləri:

İlkin - əvvəllər xüsusi terapiya almamış vərəmli xəstələrdə vərəm əleyhinə dərmanlara (ATDs) MBT müqaviməti.

İlkin - əvvəllər onları qəbul edə bilən vərəm xəstələrində vərəm əleyhinə dərmanlara MBT müqaviməti. Daxildir

ilkin və aşkar edilməmiş əldə edilmiş.

Əvvəllər xüsusi terapiya almış xəstələrdə qazanılmış (ikinci dərəcəli) müqavimət.

Monoresistance - bir dərmana qarşı müqavimət.

Polirezistans iki və ya daha çox vərəm əleyhinə dərmana qarşı müqavimətdir, lakin izoniazid və rifampisinin birləşməsinə deyil.

Çoxlu - -//- + izoniazid və rifampisinin birləşməsi

Çarpaz (tam və natamam)

Dərmanlara qarşı müqavimətin inkişafının əsas mexanizmləri

I.Mutasiya

2. Seçim

Buna görə də, kemoterapi üçün ən azı 4 dərman istifadə olunur; əgər dərman = 40 mkq/ml və MBT davamlıdırsa, nələr istisna edilməlidir.

Dərmanlara qarşı müqavimətin təyini üsulları

1.Klassik: -m-d nisbətləri

Md sabitlik əmsalı - md mütləq konsentrasiyalar

2. Sürətləndirilmiş:

VAS GES sisteminin radiometrik MD

3. Perspektivli: -molekulyar genetik.