Операции на матке и ее придатках. Неразвивающаяся внематочная беременность

принадлежит к редким формам эктопической беременности. Точно распознавать эту разновидность до операции обычно не удается.

В. С. Груздев до 1914 г. в отечественной литературе нашел 13 опубликованных случаев интерстициальной внематочной бе­ременности. По данным.Г. Е. Гофмана (1940), интерстициаль­ная беременность встретилась у 4 из 1039 больных с внема­точной беременностью. А. Д. Аловский отметил из 1203 случаев эктопической беременности в 32 интерстициальную ее форму.

За 26 лет работы нам пришлось наблюдать 12 больных с ин­терстициальной внематочной беременностью, из которых только у 2 больных она была ненарушенной, остальные же поступа­ли в клинику с явлениями острого кровоизлияния в брюшную полость и перитонеального шока.

Труба в интерстициальной ее части окружена тканями ма­точной стенки, которые принимают участие в образовании плодовместилища. В результате этого последнее является более мощным, чем при развитии беременности в истмической и ампу-лярной частях трубы. Интерстициальная беременность чаще все­го нарушается на III-V месяце. Обычно при этом происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся явле­ниями острого малокровия и перитонеального шока. Сильное, а иногда и смертельное кровотечение Д. А. Абуладзе, (1927) объясняет не только величиной разрыва, но и нарушением сок­ратительной функции маточной стенки вследствие врастания в ее толщу ворсин хориона. На величину разрыва при преры­вании интерстициальной беременности обращает внимание и Tait.

Реже встречаются случаи этой разновидности внематочной беременности, при которых отмечается небольшой величины разрыв или незначительное кровотечение. В виде исключения при интерстициальной беременности встречается внутренний разрыв плодовместилища с отхождением плодного яйца в по­лость матки.

Диагностическими признаками интерстициальной беремен­ности , устанавливаемыми обычно при операции или во время осмотра препарата (рис. 151), являются: косое расположение дна матки вследствие более сильного развития той его части, которая находится на стороне беременной трубы; круглая ма­точная связка и труба отходят от наиболее выдающейся части вздутия угла матки и расположены на пораженной_стороне выше, чем на стороне, где развивается межуточ­ная беременность (признак Руге - Симон); плодовместилище имеет широкое основа­ние, являясь как бы продолжением угла матки; на границе меж­ду опухолью и маткой имеется борозда (пе­рехват), на что указы­вает М. С. Малинов­ский (рис. 152, 153).

Рис. 151. Интерстициальная беременность.

Рис. 152. Разрыв плодовместилища при ин­терстициальной беременности.

Рис. 153. Топографические соотношения: а - при интерстициальной беременности и б - при беременности в зачаточном роге матки.

В пользу интерсти­циальной беременности говорит полная подвиж­ность матки, безболез­ненность сводов влага­лища и отсутствие в них какой-либо опухоли.

Обнаружив во вре­мя операции перфора­ционное отверстие на стенке матки у одного из ее углов, можно при­нять его за прободное отверстие при искусственном аборте. Од­нако анамнез, односторонняя деформация матки с выпячивани­ем одного из углов и неизмененные ворсины, выступающие из перфорационного отверстия, помогают установлению истинного положения. При неясности происхождения перфорационного от­верстия можно применить зондирование, которое покажет, име­ется ли отверстие, ведущее в полость матки или в плодовмести­лище при эктопической беременности.

Обычно до операции интерстициальная беременность не диагностируется. В отдельных случаях при установлении диагноза внематочной беременно­сти может быть высказано предположение о развитии пос­ледней в интерстициальной части трубы.

После распознавания ин­терстициальной трубной бере­менности должна быть произ­ведена операция. Операция состоит в клиновидном иссе­чении плодовместилища из угла матки с одновременным удалением трубы (рис. 154). При этом иногда вскрывается и маточная полость. Стенка мат­ки ушивается в два этажа кетгутовыми швами, перитонизируется с помощью круглой связки. В порядке исключения, особенно при повторной вне­маточной беременности и удов­летворительном состоянии больной, может быть приме­нена имплантация трубы в матку. При этом предваритель­но иссекается плодовместилище и имплантируется оставшийся неизмененным отрезок трубы.

Рис. 154. Операция при интерсти­циальной беременности. Вид после клиновидного иссечения плодовмести­лища из угла матки с одновременным удалением трубы, на разрез маточной стенки накладывают в два этажа кетгутовые швы: узловые мышечно-мышечные (а) и непрерывный кетгутовый серозно-мышечный (б).

При тяжелом состоянии больной и обширных разрывах плодовместилища иногда при­ходится применять надвлагалищную ампутацию или дефундацию матки с удалением пораженной трубы. Учитывая большую кровопотерю и явле­ния перитонеального шока при разрыве плодовместилища, не­обходимо начинать перелива­ние крови и противошоковых жидкостей перед операцией, производя его капельным методом. После остановки кровотече­ния переходят на струйный метод трансфузии.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Операции при трубной беременности без удаления маточной трубы. Цель подобных операций – сохранение органа и репродуктивной функции женщины. Желательно производить эти операции у больных не старше 30-35 лет. Особенно показаны такие операции в случаях, когда у больной имеется лишь одна маточная труба и больная очень заинтересована в сохранении детородной функции.

Предложено несколько видов органосохраняющих операций при трубной беременности. А.Э. Мандельштам (1939) и другие авторы предложили операцию, при которой маточную трубу рассекают в продольном направлении над плодным яйцом, удаляют плодное яйцо, а стенки трубы восстанавливают кетгутовыми швами (рис.14-31). Другой вариант операции предполагает иссечение пораженной части трубы вместе с плодным яйцом и затем сшивание ее конец в конец или вшивание у угол матки.

Удаление маточной трубы. При нарушенной внематочной беременности производят операцию удаления маточной трубы (трубэктомия). После вскрытия брюшной полости продольным или поперечным разрезом в операционную рану выводят матку, которую захватываю рукой, а затем берут на лигатуры. После этого находят патологически измененную маточную трубу и быстро накладывают два зажима: один – на трубу у угла матки, другой – на брыжейку трубы (мезосальпинкс) со стороны ампулярного отдела. В результате лигирования сосудов, питающих маточную трубу, кровотечение сразу прекращается. После этого свежую кровьиз брюшной полости можно использовать для реинфузии.

Маточную трубу отсекают выше наложенных зажимов; при этом трубный угол иссекают вместе с трубой. Производят перевязку тканей, находящихся в зажимах, зажимы снимают. Перитонизацию производят за счет круглой связки, при этом последовательно прошивают круглую связку (несколько отступя от матки), мезосальпинкс и заднюю поверхность матки.

Резекция яичника. Операцию резекции яичника (или яичников) в основном производят у молодых женщин при наличии различных видов кистозных образований (фолликулярная киста, киста желтого тела), при апоплексии яичника, а также при безуспешном консервативном лечении синдрома поликистозных яичников.

Брюшную полость вскрывают поперечным надлобковым разрезом. Патологически измененный яичник выводят в рану, и берут на кетгутовые лигатуры. Скальпелем клиновидно иссекают часть яичника, подлежащего удалению, при этом острие клина направлено к хилюсной части. После этого яичник ушивают несколькими отдельными кетгутовыми швами (расстояние между швами 0,5-0,8 см). Для ушиванияткани яичника используются тонкие круглые иглы и тонкий кетгут.

Если операция проводится по поводу синдрома поликистозных яичнико (Штейна-Левенталя), то клиновидной резекции подвергаются оба яичника.

Овариэктомия. Операция в основном показана при патологическом изменении (киста, фиброма и др.) всего яичника. Небольших размеров и подвижная опухоль яичника легко выводится в операционную рану. При больших размерах опухоли разрез передней брюшной стенки должен быть только продольным, чтобы при необходимости его можно было бы продлить кверху (с обходом пупка влево). При наличии спаек с маткой и кишечником рыхлые спайки разъединяют тупым путем, плотные сращения рассекают ножницами ближе к поверхности опухоли (что бы не повредить стенку кишки). Если опухоль очень больших размеров и наполнена жидким содержимым, необходимо выпустить жидкость путем пункции с помощью троакара. Нельзя пунктировать плотные бугристые образования, внешне подозрительные на злокачественные. После опорожнения кистозного образования место пункции зашивают кисетным швом. После выведения в операционную рану кисты или опухоль накладывают зажимы на ножку, состоящую из собственной связки яичника, воронко-тазовой связки, мезовариума (иногда в ножку входит и маточная труба). При перекруте ножки зажимы накладывают ниже места перекрута, при этом ножку не раскручивают. Если ножка опухоли толстая, можно раздельно пережать и дотировать отдельные анатомические образования, входящие в нее, так как с толстой культи лигатура может соскользнуть. Между наложенными зажимами ножницами рассекают ткани, опухоль (кисту) удаляют, культю прошивают и перевязывают. Перетонизацию производят кисетным швом от угла матки с последовательным прошиванием переднего и заднего листком широкой связки.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Обычно эту операцию производят по поводу миомы матки. Матку в области дна захватывают пулевыми щипцами или прошивают кетгутом, после чего выводят в операционную рану, при наличии спаек матки с кишечником или сальником производят их разъединение.

После мобилизации матки (перевязки и пересечения маточной трубы, собственной связки яичника, круглой связки и сосудов с обеих сторон)производят отсечение матки в виде конуса. Шеечный канал смазывают 5% настойкой йода, а культю шейки ушивают отдельными восьмиобразными кетгутовыми швами, не захватывая слизистой оболочки цервикального канала и производят перитонизацию культи шейки матки.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Надвлагалищную ампутацию матки с придатками чаще всего производят при опухоли яичника, при сочетанном поражении придатков и матки (и неизменной шейки матки). При необходимости удаления придатков с телом матки методика надвлагалищной ампутации сохраняется, но в нее вносится ряд дополнений. После выведения матки в операционную рану на воронко-тазовые связки, ближе к яичнику, с обеих сторон накладывают два параллельных зажима. Ткань между ними рассекают, а культю прошивают под зажимом и дважды прошивают. Зажимы снимают. Надсекают под контролем глаза задний листок широкой связки и тупфером спускают его вниз. В дальнейшем операция продолжается, как при надвлагалищной ампутации матки без придатков (рассечение круглых связок, пузырно-маточные складки брюшины, перевязка сосудов, отсечение тела матки с придатками, ушивание и перетонизация культи шейки матки).

Экстирпация матки с придатками. Экстирпация матки с придатками показана при раке эндометрии, а также при ряде других заболеваний придатков, тела и шеи матки. При этой операции удаляются единым блоком матка с придатками и влагалищная часть шейки матки. Техника операции во многом совпадает с надвлагалищной ампутацией матки с придатками, однако пересечение влагалищной части шейки матки производят со стороны влагалища.

САЛЬПИНГЭКТОМИЯ (греч. salpinx труба + ekteme иссечение, удаление) - операция удаления маточной трубы.

Впервые произведена в 1872 г. Тейтом (L. Tait). Показанием для плановой С. является наличие мешотчатых воспалительных образований маточной трубы (гидросальпинкс, гематосальпинкс, пиосальпинкс), не поддающихся консервативному лечению (см. Аднексит). Показанием для экстренной С. служит перфорация или разрыв маточной трубы при пиосальпинксе, ее перекрут при гидросальпинксе, трубная беременность.

Операцию производят под наркозом. При экстренной С. целесообразно применять продольный разрез брюшной стенки, при плановой операции - разрез по Пфанненштилю (см. Пфанненштиля разрез). При ревизии органов малого таза находят пораженную маточную трубу, а также осматривают вторую маточную трубу в целях выявления возможной трубной беременности или воспалительных изменений. При наличии спаечного процесса матку отводят в сторону, противоположную стороне поражения, рассекают спайки и выделяют пораженную маточную трубу. Один зажим Кохера накладывают на маточную трубу у самого угла матки так, чтобы в него вошел и небольшой участок брыжейки маточной трубы. При этом необходимо следить за тем, чтобы в конец зажима не попала собственная связка яичника. Второй зажим накладывают на мезосальпинкс параллельно ампуле маточной трубы. Мезосальпинкс подсекают до конца зажима, на оставшуюся его часть накладывают 1-2 зажима, а трубу удаляют (ножницами или скальпелем). Захватывать весь мезосальпинкс одним зажимом нецелесообразно, т. к. при наложении лигатуры средняя ее часть может выскользнуть, а тонкая - прорезаться, что может нарушить гемостаз (см.). Участок мезосальпинкса под зажимом прошивают кетгутом (см.). Накладывая лигатуру на маточную часть трубы, следует обколоть ее культю. Шов накладывают сверху у дна матки и под концом зажима. Клиновидное иссечение маточной трубы из угла матки применять не следует, т. к. при последующих беременностях и родах это может привести к разрыву матки. Клиновидное иссечение допустимо лишь при интерстициальной или истмической беременности, когда плодное яйцо располагается у самого угла матки и наложить зажимы на маточную часть трубы невозможно.

Перитонизацию проводят круглой связкой матки, к-рую захватывают у маточного конца трубы и подшивают над ее культей к матке. Затем непрерывным кетгутовым швом круглую связку соединяют с маткой, собственной связкой яичника и остатками мезосальпинкса. Перитонизацию круглой связкой можно производить и после связывания лигатур, наложенных на маточную часть трубы, с лигатурой на мезосальпинксе. Хорошая перитонизация является важным моментом в профилактике возможного развития беременности в оставшейся части маточной трубы.

При пиосальпинксе, осложненном пельвиоперитонитом (см.) или разлитым перитонитом (см.), осуществляют дренирование брюшной полости (см. Дренирование).

Ведение послеоперационного периода зависит от общего состояния больной. При прерывании трубной беременности (см. Внематочная беременность) вставать разрешают на 2-е сутки после операции; при наличии выраженной анемии (см.) показана инфузионная и противоанемическая терапия (см. Кровопотеря), вставать разрешают на 3-4-е сутки. При пиосальпинксе, осложненном перитонитом, проводят антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, вставать разрешают после удаления дренажей на 4-5-е сутки после операции.

Физиотерапию назначают на 4-5-е сутки, при пиосальпинксе - после купирования перитонеальных явлений. В дальнейшем всем больным рекомендуют бальнеотерапию (см.) и грязелечение (см.).

Библиография: Брауде И. JI. Оперативная гинекология, М., 1959; Давыдов С. Н. Трубное бесплодие, М., 1977; Персианинов JI. С. Оперативная гинекология, М., 1976.

Н. В. Стрижова.

За последние годы опубликовано много работ, посвященных вопросу об особенностях течения и исхода беременности , наступившей у женщин, перенесших в прошлом травму матки.

Не приходится говорить о вреде искусственного аборта. Как известно, даже когда аборт протекал без осложнений, операция выскабливания серьезно травмирует матку и в первую очередь рецепторы ее внутренней оболочки, со всеми возможными неблагоприятными последствиями для последующей беременности. Особенно в этом отношении нежелательны аборты у первобеременных.

Беременность после перфорации матки . Представляет интерес рассмотрение особенностей течения беременности после бывшей перфорации стенки матки. Беременность и роды у таких лиц часто осложняются угрозой спонтанного разрыва матки, слабостью родовой деятельности, несвоевременным отхождением вод и кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Как показала М. М. Пикалова, большинство этих осложнений наблюдается у женщин после перфорации передней стенки матки, значительно реже - при повреждении задней стенки и еще реже - дна матки. Во всех наблюдениях, описанных М. М. Пикаловой, диагноз перфорации матки и ее локализации был подтвержден чревосечением, произведенным сразу после травмы. Перфоративные отверстия были зашиты.

Беременность после удаления фаллопиевой трубы с иссечением маточного ее конца. Часто приходится наблюдать беременных, у которых в прошлом была удалена фаллопиева труба из-за внематочной беременности или по другой причине. Оказалось, что у тех женщин, у которых труба удалялась с иссечением маточного ее конца, беременность и роды часто осложнялись нарушением нормальной сократительной деятельности матки, что нашло свое отражение в повышенной частоте невынашивания , слабости родовой деятельности, гипотонического кровотечения и в субинволюции матки после родов. Вся эта патология была наиболее выражена при беременности, наступившей в течение первого года после операции, и ее частота уменьшалась по мере увеличения этого срока. Объяснить возникновение этих нарушений можно тем, что при иссечении маточного конца труб нарушается нормальное проведение импульсов с углов матки, откуда, по современным представлениям, начинается волна сокращения мышцы матки.

Надо также учесть, что изменение стенки матки в участке удаленной клиновидным иссечением трубы может быть причиной разрыва матки при беременности благодаря врастанию в эту ткань ворсин хориона. Такие два разрыва матки на 4-5-й неделе и на 7-м лунном месяце беременности описаны И. П. Жендринским.

Все это ставит вопрос о необходимости при удалении трубы ограничиться простым отсечением ее от стенки матки без нарушения целости последней. Этому теперь следует ряд хирургов. В свое время необходимость иссечения маточного конца труб мотивировалась опасением возможности повторной беременности в оставшейся культе. Однако эти опасения не получили достаточного обоснования в широкой практике.

Беременность после консервативной миомэктомии . Литературные данные об особенностях течения беременности после консервативной миомэктомии довольно ограничены, несмотря на то, что эта операция производится довольно часто. Большинство авторов указывают на возможность невынашивания беременности, а также на угрозу разрыва матки. При прогнозе исхода беременности у таких беременных необходимо учитывать ряд факторов: особенности течения послеоперационного периода (первичное или вторичное заживление швов), локализацию, число и величину удаленных фиброматозных узлов, их расположение в стенке матки, показания к операции, степень эффективности операции (в какой мере операция освободила матку от узлов). Чем больше была хирургическая травма матки, чем ниже были расположены на матке фиброматозные узлы и чем тяжелее протекал послеоперационный период, тем больше оснований для менее благоприятного прогноза.

Сказанное касается как случаев удаления фиброматозных узлов при наличии беременности, так и беременности, наступившей в дальнейшем после такой операции.

Беременность после кесарева сечения . Особого внимания заслуживает изучение течения беременности у лиц, перенесших до того кесарево сечение. Такие случаи встречаются нередко. В среднем кесарево сечение производится в 0,5% к общему числу родов. Частота повторного производства этой операции, по материалам К. Н. Жмакина, Я. Н. Волкова и М. М. Репиной, составляет 7,5% случаев. Основными видами кесарева сечения являются классическое (или корпоральное) сечение и операция в нижнем сегменте матки. Их соотношение, по данным разных авторов, различное, в зависимости от принятых установок. Однако большинство из них признают более совершенной методику вскрытия матки в низшем ее сегменте. Значительно реже производится операция влагалищного кесарева сечения.

Течение последующей (после кесарева сечения) беременности часто оказывается осложненным. При этом частота и характер осложнений, как показала Р. А. Курбатова, были разными в зависимости от разновидности перенесенного оперативного вмешательства. Чаще всего наблюдалось самопроизвольное прерывание беременности, преимущественно в ранние сроки и главным образом после корпорального кесарева сечения (30%) - в 3 раза чаще, чем после сечения в нижнем сегменте матки. Зато у беременных после последней операции (кесарева сечение в нижнем сегменте) беременность перенашивалась в 2 раза чаще (14,2%), чем после классической операции. Особенно часто невынашивание беременности встречалось после влагалищного кесарева сечения. Беременность после брюшностеночного кесарева сечения часто осложнялась аномалией прикрепления плаценты (чаще после корпорального сечения), болями в области бывшей операции (чаще у лиц, перенесших операцию в нижнем сегменте матки). Роды часто осложнялись несвоевременным отхождением околоплодных вод, слабостью родовой деятельности, кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах и угрожающим разрывом матки.

В основе почти всех этих осложнений лежит нарушение нормальной сократительной деятельности матки, связанное, вероятно, с хирургическим повреждением ее нервно-мышечного прибора. Известное значение имеет также та патология, которая послужила показанием к кесареву сечению, а также осложненное течение послеоперационного периода. Поэтому при ведении таких беременных следует проявлять известную настороженность, и прежде всего в отношении возможности разрыва матки. По Л. С. Персианинову, из 262 разрывов матки 24 произошли при беременности. Чаще всего разрывы происходят по рубцу после бывшего кесарева сечения. Такие наблюдения, начиная с первых месяцев беременности, описаны разными авторами. Особенно неблагоприятная ситуация создается у тех беременных, у которых плацента прикрепляется к области рубца на матке. Внедрение в эту патологически измененную ткань матки ворсин хориона создает особую опасность разрыва матки. Появление у беременных болей в области бывшего операционного поля, даже слабо выраженных, спонтанных или при пальпации, особенно у лиц с вторичным заживлением швов, а также кровянистых выделений из половых путей требует особого внимания со стороны лечащего врача. Изредка одним из таких ранних симптомов угрожающего разрыва являются болевые ощущения при шевелении плода, до того отсутствующие. Необходимо также следить за общим состоянием беременной (общая слабость, головокружение, тошнота и др.) и систематически, по мере увеличения срока беременности, оценивать состояние рубца на матке (истончение, болезненность).

У беременных, перенесших кесарево сечение, при неправильном положений плода следует избегать наружного его поворота, учитывая возможность наличия аномалии прикрепления плаценты. Следует воздерживаться также от медикаментозного родовозбуждения даже при начинающемся перенашивании беременности. У таких беременных вследствие нарушения нормальной сократительной деятельности матки, особенно некоординированного сокращения всех ее сегментов, возможна преждевременная частичная отслойка плаценты.

При решении вопроса о ведении родов следует иметь в виду ряд обстоятельств: показания к произведенному ранее кесареву сечению, особенности послеоперационного течения, состояние операционного рубца в настоящее время, наличие каких-либо других осложнений беременности и пр.

Чаще всего повторное кесарево сечение производится при анатомически суженном тазе или в связи с неполноценностью рубца на матке. Следует согласиться с рекомендацией И. В. Ильина производить повторное кесарево сечение за 10-12 дней до срока родов у женщин, у которых имеется явно неполноценный рубец на матке или существует сомнение в его прочности.

Большая частота осложнений беременности и родов после перенесенной в прошлом операции кесарева сечения выдвигает, по существу, старый и в то же время весьма актуальный вопрос о разумном ограничении этой операции. Если вопрос о прогнозе беременности и родов после перенесенной операции кесарева сечения ставится перед врачом заблаговременно, до наступления беременности, весьма ценным подспорьем при его решении может служить рентгеногистерография, дающая возможность получить представление о полноценности или дефектах операционного рубца на матке.

Особенно это относится к лицам, перенесшим корпоральное кесарево сечение. Как показали А. Б. Гиллерсон и Б. Л. Басин при обследовании 50 женщин, они довольно часто обнаруживали на рентгеногистерограмме, даже в случаях гладкого течения послеоперационного периода, ряд нарушений: смещение матки вверх и в сторону, деформацию ее полости, наличие внутриматочных сращений, зияние области внутреннего зева, истончение рубца на матке и наличие ниш и др. Такой рентгеноконтроль матки, учитывая необходимость окрепшего послеоперационного рубца, рекомендуется производить не ранее 6 месяцев после кесарева сечения. Еще более точные результаты оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения получили А. Л. Верховский и С. И. Пономарев, применив метод биконтрастирования.