Anatomiczne i chirurgiczne uzasadnienie trepanacji wyrostka sutkowatego. Operacje na obszarze głowy

Trepanacja wyrostka sutkowatego (antrotomia) – operacja Schwarze, radykalna trepanacja wyrostka sutkowatego (mastoidotomia) – operacja tanke.

Trepanację wyrostka sutkowatego po raz pierwszy wykonał Petit 1750), a później pruski lekarz wojskowy Yasser 1776). Operacja ta nie była jednak powszechna, ponieważ ich technika nie była wystarczająco przemyślana.

W 1873 roku Schwarze po raz pierwszy opracował szczegółowe wskazania do otwierania antrumm astoideum w przypadku ropnego zapalenia ucha środkowego.

Interwencja chirurgiczna wyrostka sutkowatego i jamy bębenkowej w całości dotyczy obszaru zapalenia ucha środkowego. Należą do nich środki rozprzestrzeniania się ropnego zapalenia z jamy ucha środkowego do komórek wyrostka sutkowatego i dalej do jamy środkowego i tylnego dołu czaszki oraz zatoki poprzecznej.

W związku z tym wykonywane są następujące czynności:

a) otwarcie komórek wyrostka sutkowatego – operacja Schwarze-Stanke (trepanatio Processus mastoidei);

b) otwarcie komórek wyrostka sutkowatego i jamy ucha środkowego (antrectomia et atticotomia);

c) otwarcie zatoki poprzecznej na całej jej długości, aż do opuszki v.jugularis włącznie.

Operacja na tak niewielkim obszarze wymaga precyzyjnej orientacji w jego cechach topograficznych – dotyczy to głównie lokalizacji zatoki sigmoidea, kierunku kanału n.facialis i stopnia rozmieszczenia komórek wyrostka sutkowatego.

W okolicznościach określonych dla techniki operacją kieruje się trójkąt Shipo.

z przodu – tylna krawędź otworu słuchowego zewnętrznego, na którym znajduje się kręgosłup, umiejscowiony nad otworem słuchowym (spina suprameatum Henle), z tyłu – grzebień wyrostka sutkowatego (crista mastoidea, u góry – pozioma linia stanowiąca tylna kontynuacja łuku jarzmowego.

Praktyczne znaczenie trójkąta Shipo polega również na tym, że w jego granicach znajduje się otwór zadziorowy: jego tylna ściana odpowiada położeniu zatoki sigmoidea, górna ściana odpowiada płatowi skroniowemu mózgu, a przednia ściana odpowiada kanałowi n.facialis.

Wskazaniami do trepanacji wyrostka sutkowatego są: ostre ropne zapalenie komórek wyrostka sutkowatego (ropne zapalenie wyrostka sutkowatego), przewlekłe zapalenie ucha środkowego.

Celem operacji jest ewakuacja ropnego wysięku, usunięcie granulek z jam powietrznych wyrostka sutkowatego podczas zachodzących w nim procesów zapalnych i drenaż powstałej jamy.

Technika: tkanki miękkie wraz z okostną wycina się łukowatym nacięciem 1 cm za linią przyczepu małżowiny usznej. Okostna jest złuszczana na boki i odsłonięta jest zewnętrzna powierzchnia wyrostka sutkowatego. W trójkącie Shipo warstwę korową usuwa się za pomocą dłuta i młotka. Otwór zadziorowy stopniowo się rozszerza, wchodząc głębiej. Jeśli to możliwe, konieczne jest szerokie otwarcie głównej komórki wyrostka sutkowatego (antrum mastoideum) i wszystkich sąsiadujących komórek zawierających ropę.

Po otwarciu przedsionka wyrostka sutkowatego ostrą łyżką Volkmanna zeskrobuje się z jamy granulki i zatyka ranę kostną, ranę skórną nie zszywa.

W przypadku rozprzestrzeniania się procesu ropnego z komórek wyrostka sutkowatego do ucha środkowego przez (aditus ad antrum), trepanacji wyrostka sutkowatego towarzyszy również otwarcie jamy ucha środkowego, głównie jego górnej części - recesus epitympanici. W rezultacie uzyskuje się jedną wspólną wnękę z recesusa, aditus i antrum. Zakłada się 2-3 szwy jedwabne i wprowadza drenaż w dolny kącik rany.

Pierwotne leczenie chirurgiczne ran szczękowo-twarzowych.

N.I. Pirogov zwrócił uwagę na specyfikę operacji szczękowo-twarzowych.

Rany twarzy i szczęk poddawane są leczeniu chirurgicznemu w różnym czasie po urazie, z wyjątkiem drobnych ran tkanek miękkich twarzy i „perforowanych” złamań górnej szczęki.

Ze względów kosmetycznych podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego ran szczękowo-twarzowych należy:

Ekonomiczne wycięcie jego krawędzi, usunięcie jedynie nieżywotnych obszarów tkanek;

Unikaj uszkodzenia nerwów, naczyń krwionośnych i przewodu ślinianki przyusznej.

Następnie zaczynają przetwarzać tkankę kostną szczęk.

Jednocześnie usuwa się ruchome wolne fragmenty kości, pozbawione okostnej, wybite zęby i inne formacje, które utrudniają montaż fragmentów szczęki we właściwej pozycji. Fragmenty kości, szczególnie duże, związane z otaczającymi tkankami, poddaje się konserwacji, umieszczaniu w jak najbardziej prawidłowym położeniu i zabezpieczaniu różnymi metodami.

Jeśli do jamy ustnej wnika duża rana i nie da się połączyć i zszyć wszystkich warstw tkanki, należy najpierw starać się zamknąć ją od błony śluzowej, a ranę skórną zszywa się rzadkimi szwami.

Jeżeli występuje duży ubytek tkanek miękkich i zbliżenie brzegów rany do siebie może doprowadzić do znacznego ograniczenia ruchomości żuchwy lub zwężenia rozwarcia jamy ustnej, bardziej wskazane jest przyszycie błony śluzowej jamy ustnej do skórę wzdłuż brzegów rany. Powstały defekt o gładkich, gładkich krawędziach blizny stworzy dogodne warunki do jej późniejszego plastycznego zamknięcia.

W przypadku uszkodzenia przewodu ślinowego należy podjąć próbę przywrócenia jego drożności poprzez zszycie jego końcówek. W przypadku niepowodzenia ranę skóry należy szczelnie zaszyć, a ranę błony śluzowej pozostawić otwartą, aby zapewnić odpływ do przedsionka jamy ustnej.

W przypadku urazów głównego pnia nerwu twarzowego należy znaleźć końce i połączyć je szwami nadnerwowymi.

W przypadku naruszenia integralności skóry, którego nie da się zrekompensować zwykłym zbliżeniem brzegów rany, wskazane jest zastosowanie przeszczepu skóry (plastyka z przeciwpłatami, płat szypułkowy, przeszczep skóry pełnej grubości).

Założenie ślepego szwu pierwotnego na rany twarzy jest wskazane w ciągu 36–48 godzin po urazie.

Podczas leczenia rany po 48 godzinach należy minimalnie wyciąć krawędzie i pamiętać o zszyciu rany. Zastosowanie antybiotyków pozwala na szczelne zszycie rany po zabiegu, nawet do 72 godzin od urazu.

W przypadku ubytków tkanek stosuje się szwy prowadzące lub sytuacyjne, które utrzymują płaty rany w prawidłowej pozycji, bez całkowitego zsuwania brzegów rany.

Wtórny szew wskazany jest 8-12 dni po ranie, kiedy rana jest oczyszczona i już ziarninowana.

Typowe nacięcia na twarzy w przypadku flegmy powierzchownej i głębokiej.

Aby leczyć ropnie i flegmy, konieczne jest stworzenie warunków do odpływu ropy, co zapewnia otwarcie ropnego ogniska, a następnie jego drenaż. Podczas wykonywania nacięć na twarzy należy ściśle przestrzegać punktów anatomicznych, aby uniknąć ewentualnego uszkodzenia gałęzi nerwu twarzowego, prowadzącego do zaburzeń czynnościowych i deformacji twarzy.

Jak wiadomo, nerw twarzowy opuszczając otwór stylomastoideum, wchodzi do łożyska ślinianki przyusznej i dzieli się na gałęzie: rr.temporalis, idąc w górę przed małżowiną uszną: rr.zygomatici - biegnąc ukośnie w górę i do przodu przez środek łuku jarzmowego i sięgający do zewnętrznych kącików oczodołów; rr.buccalis - przechodząc w kierunku kącika ust i rr.marginales mandibuli, przechodząc w dół i do przodu wzdłuż krawędzi żuchwy. Niektóre gałęzie sięgają w okolicę szyi.

Nerw twarzowy przekazuje impulsy ruchowe do wszystkich mięśni twarzy, zatem uszkodzenie go podczas operacji prowadzi do poważnego zniekształcenia twarzy.

Dlatego podczas otwierania powierzchownych ropni wykonuje się nacięcie przez skórę w oparciu o topograficzno-anatomiczne rozmieszczenie głównych gałęzi nerwu twarzowego, wybierając najbardziej „neutralne przestrzenie między nimi”. Wymaganie to spełniają promieniowe nacięcia, biegnące od przewodu słuchowego zewnętrznego w kształcie wachlarza od skrawka ucha do zewnętrznego kącika szpary powiekowej, do czubka nosa i do kącika ust, a także równolegle do krawędzi żuchwy, 1-1,5 cm poniżej niej.

Aby otworzyć głębokie wrzody w okolicy twarzy, zaleca się tępe podejście do ropnego ogniska, ponieważ rozwarstwienie tkanki może być skomplikowane w wyniku uszkodzenia linii naczyniowych i nerwowych.

W przypadku flegmy okolicy podoczodołowej wykonuje się nacięcie wzdłuż fałdu przejściowego błony śluzowej górnego sklepienia przedsionka jamy ustnej i tępo rozpychając tkankę, przenikają one do dna dołu psa. Jeśli ropa nie pojawi się, ropień otwiera się poprzez nacięcia skóry w miejscu największego gromadzenia się ropy.

Flegmony okolicy jarzmowej otwiera się poprzez nacięcie skóry na dolnej krawędzi kości jarzmowej, równolegle do łuku jarzmowego.

W przypadku ropowicy okolicy policzkowej kierują się topografią głównych gałęzi nerwu twarzowego, przewodu Stenona, zgodnie z którym nacięcia mają kierunek promieniowy od skrawka ucha do zewnętrznego kącika szpary powiekowej , do skrzydła nosa i kącika ust.

Nacięcia z przedsionka jamy ustnej są wskazane w przypadkach, gdy ropa znajduje się pomiędzy błoną śluzową a mięśniem policzkowym.

W przypadku ropowicy policzków w okolicy żwacza, który jest najczęściej rozprzestrzenianiem się świnki, ten ostatni otwiera się poprzecznym nacięciem biegnącym od dolnej krawędzi płatka ucha (2 cm do przodu) w kierunku kącika ust . Nacięcie przechodzi pomiędzy gałęziami n.facialis; tylko w rzadkich przypadkach ulegają uszkodzeniu podczas takich nacięć.

Aby otworzyć flegmy w okolicy zażuchwowej (świnka, ropowica przygardłowa), Voino-Yasenetsky zaleca wykonanie nacięcia w skórze i powięzi w pobliżu kąta żuchwy i wnikanie głębiej tępą drogą (najlepiej palcem). Za pomocą tego nacięcia przecina się r.coli, co nie powoduje znaczących zaburzeń: czasami może dojść do uszkodzenia r.marginalis mandibulae, unerwiającego mięśnie brody.

Zakażenie ślinianki przyusznej można usunąć poprzez nacięcie zaproponowane przez Blaira. Rozpoczyna się na poziomie dolnej krawędzi łuku jarzmowego w odległości 2 cm przed tragusem ucha i kieruje się w dół, za i pod kątem żuchwy. Nacięcie penetruje torebkę gruczołu.

Zaleca się otwieranie flegmonów okołoszczękowych obejmujących poduszkę tłuszczową policzkową poprzez nacięcie rozpoczynające się 2-3 cm na zewnątrz od skrzydła nosa i kontynuowane w kierunku płatka ucha przez 4-5 cm. Nacięcie nie powinno być głębokie, gdyż w tym miejscu .facialis i przewód Stenoni mogą zostać uszkodzone. Gałęzie nerwu twarzowego rzadko ulegają uszkodzeniu podczas tego nacięcia. Najczęściej w przypadku ropowicy okołoszczękowej lepiej jest wykonać nacięcie przez błonę śluzową przedsionka jamy ustnej w fałdzie policzkowo-szczękowym.

W okolicy skroniowej znajdują się: ropowica powierzchowna, zlokalizowana pomiędzy skórą a rozcięgnem skroniowym; mediana - między rozcięgnem a mięśniem skroniowym; głęboki - pod mięśniem skroniowym i rozproszony, rozprzestrzeniający się na wszystkie wymienione warstwy.

Głównym nacięciem podczas otwierania powierzchownych flegmonów okolicy skroniowej jest nacięcie wykonane za wyrostkiem czołowym kości jarzmowej pomiędzy wachlarzowatymi rozbieżnymi gałęziami skroniowymi nerwu twarzowego.

W przypadku głębokich owrzodzeń w okolicy skroniowej nacięcia wykonuje się promieniowo wzdłuż włókien mięśniowych i dużych linii tętniczych.

W przypadku rozlanej ropowicy bardziej wskazane jest wykonanie nacięcia wzdłuż granicy przyczepu mięśnia skroniowego i jego rozcięgna, w kształcie półkola.

Co pozostaje do zrobienia, jeśli gałąź nerwu twarzowego ulegnie uszkodzeniu w okolicy ślinianki przyusznej lub nawet w kanale piramidy kości skroniowej podczas operacji w uchu środkowym?

W takich przypadkach należy sprawdzić istniejące rezerwy anatomiczne i rozpocząć operację rekonstrukcyjną, mającą na celu wyeliminowanie porażenia mięśni twarzy.

Zasadniczo walkę z porażeniem nerwu twarzowego można rozwiązać na dwa sposoby: przyczepiając do nerwu twarzowego odcinki nerwów ruchowych znajdujących się w pobliżu lub mobilizując niesparaliżowane mięśnie.

Ballens i Kerte na początku XX wieku zaproponowali użycie n.accessorius i n.hypoglossus jako nerwów dawcy.

W tym celu skrzyżowano n.akcesorius na wyjściu spod mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i przyszyto jego środkowy odcinek do nerwu twarzowego leżącego na obwodzie miejsca jego uszkodzenia. N.hypoglossus przyszywa się do nerwu twarzowego w ten sam sposób. Jednak przecięcie n.hypoglossus może prowadzić do zaburzenia funkcji motorycznej mięśni szyi i języka. F.M. Chitrow w 1949 r. zaproponował przeszczep n.phrenicus dla plastycznego nerwu twarzowego.

Trepanacja zatoki szczękowej (sinus maxillaris Highmori).

W jamie nosowej znajdują się zatoki przynosowe, które łączą się z różnymi kanałami nosowymi.

Powyżej małżowiny górnej zatoka kości klinowej (sinus sphenoidalis) uchodzi do jamy nosowej.

Tylne komórki labiryntu kości sitowej otwierają się do górnego kanału nosowego, otwory zatok czołowych i szczękowych, przednie i środkowe komórki labiryntu kości sitowej otwierają się do środkowego kanału nosowego. Przewód nosowo-łzowy uchodzi do dolnego kanału nosowego.

Przednią ścianę jamy szczęki reprezentuje cienka płytka odpowiadająca fossa canina. Na tej ścianie znajduje się n.infraorbitalis.

Górna ściana zatoki jest jednocześnie dolną ścianą oczodołu. W grubości ściany znajduje się kanał podoczodołowy, przez który przechodzi wiązka nerwowo-naczyniowa.

Dolną ścianę zatoki reprezentuje wyrostek zębodołowy szczęki, który odpowiada korzeniom drugiego małego i przedniego dużego zęba trzonowego.

Wewnętrzna ściana zatoki przylega do środkowego i dolnego kanału nosowego. Ściana dolnego kanału nosowego jest solidna, ale cienka. W tym przypadku stosunkowo łatwo jest nakłuć zatokę szczękową.

Tylną ścianę zatoki reprezentuje guz szczęki stykający się z dołem skrzydłowo-podniebiennym, gdzie znajdują się n.infraorbitalis, ganglion sphenopalatinum, a.maxillaris z jego gałęziami. Przez tę ścianę można podejść do dołu skrzydłowo-podniebiennego.

Jeśli błona śluzowa jamy szczęki jest opóźniona z powodu zablokowania jej ujścia (otwarcie do środkowego kanału nosowego) lub z powodu różnych procesów patologicznych (torbiele, nowotwory itp.), Konieczne jest stworzenie sprzyjających warunków odpływu w jamie nosowej. w pierwszym przypadku i otworzyć zatokę tak szeroko, aby można było ją usunąć, w drugim przypadku nowotwór.

Aby utworzyć odpływ z jamy szczęki, możesz zastosować następujące metody:

1. Usuwa się duży ząb trzonowy lub drugi mały ząb i przez jego zębodół, a właściwie przez kanał policzkowy, wprowadza się trokar, nawiercając zębodół w górę, w środku i do tyłu.

Jamę przemywa się przez wprowadzony w ten sposób trokar, a otwór w otworze zamyka się szpilkami.

2. Zakrzywionym trokarem przekłuwa się boczną ścianę zatoki w obrębie dolnego przewodu nosowego (metoda Wagnera, Mikulicza, Lichtwitza).

W 1869 roku Wagner po raz pierwszy w bardzo prosty sposób otworzył małym palcem jamę szczękową, przepychając cienką, boczną ścianę nosa od strony przewodu nosowego środkowego.

Schaeffer jako pierwszy otworzył jamę szczękową od strony dolnego kanału nosowego.

3. Zatokę szczękową można otworzyć także przez przednią ścianę zatoki w okolicy dołu psiego (metoda Dezo-Küstera-Lyukki).

Operacja ta pozwala wizualnie zbadać zatokę i, jeśli to konieczne, zeskrobać błonę śluzową, usunąć guz itp. Aby to zrobić, pociągnij górną wargę do góry, wzdłuż przejściowego fałdu błony śluzowej, na długości między drugiego zęba trzonowego i siekacza wykonuje się nacięcie w kości. Za pomocą raspatora złuszcza się okostną ku górze, odsłaniając pogłębiony obszar dołu psiego, ale w takich granicach, aby nie uszkodzić n.infraorbitalis, który rozciąga się 1-2 mm poniżej dolnego brzegu oczodołu przez otwór podoczodołowy. Przednią ścianę zatoki rozbija się dłutem lub frezem do wymaganego rozmiaru. Aby wypływ nie nastąpił do jamy przedsionka jamy ustnej, ale do dolnego kanału nosowego, przednią ścianę odgryza się kleszczami Luera do krawędzi otworu piriformis. Nie ma konieczności zakładania szwów na ranę i uszczelniania jamy szczęki.

Trepanacja zatoki czołowej (sinus frontalis) według Killiana Killiana).

Zatoka czołowa znajduje się w grubości kości czołowej, odpowiadającej łukom brwiowym.

Przednią ścianę zatoki reprezentuje guzek brwiowy, tylna ściana jest stosunkowo cienka i oddziela zatokę od przedniego dołu czaszki, dolna ściana jest częścią górnej ściany oczodołu, a na linii środkowej ciała jest częścią Wewnętrzna ściana jamy nosowej to przegroda oddzielająca prawą i lewą zatokę. Brakuje ścian górnych i zewnętrznych.

Wskazania do otwarcia zatoki czołowej wynikają z nagromadzenia się w niej ropy, nowotworów, cyst, ciał obcych itp.

Technika radykalnej chirurgii Killiana polega na usunięciu przedniej i dolnej ściany zatoki; w razie potrzeby dodaje się resekcję wyrostka nosowego górnej szczęki, co otwiera dostęp do komórek kości sitowej.

Jama nosowa jest wstępnie wypełniona (tamponada tylna). Nacięcie wzdłuż brwi, następnie schodząc do wyrostka nosowego do dolnego końca kości nosowej, penetruje okostną (oszczędzając n. i a. supraorbitalis).

Po rozciągnięciu krawędzi rany okostną nacina się równolegle do górnej krawędzi oczodołu i 5-7 mm nad nią; drugie nacięcie okostnej wykonuje się wzdłuż samej krawędzi oczodołu. Przednią ścianę zatoki rozbija się za pomocą dłuta lub frezu. Wszystkie przegrody wnęki są usuwane, tę ostatnią zeskrobuje się ostrą łyżką. Do zatoki czołowej wprowadza się dren, którego koniec wprowadza się do otworu nosa. Rana jest zaopatrzona. Szew na skórze.

Obszar wyrostka sutkowatego znajduje się za małżowiną uszną i jest przez nią pokryty.

Granice odpowiadają zarysom wyrostka sutkowatego, który można łatwo wyczuć. Z góry granicę tworzy linia będąca tylną kontynuacją procesu jarzmowego kości skroniowej. Aby wyświetlić śródkostne formacje procesu, jego zewnętrzna powierzchnia jest podzielona na dwie linie 4 ćwiartki : wzdłuż wysokości procesu rysowana jest pionowa linia od góry do środka jego podstawy; pozioma linia dzieli tę pionową na pół. Jaskinia, antrum mastoideum, jest rzutowana na kwadrant przednio-górny, kanał kostny nerwu twarzowego, canalis faceis, na przednio-dolny, tylny dół czaszki jest rzutowany na kwadrant tylno-górny, a esica zatoki żylnej jest rzutowana na kwadrant tylno-górny. kwadrant tylno-dolny.

W tkance podskórnej często występują wiązki mięśnia małżowiny usznej tylnej, tętnicy i żyły małżowiny usznej tylnej, a. i w. aurculares posteriores, gałąź tylna nerwu usznego wielkiego, n. Aurcularis magnus (wrażliwa gałąź splotu szyjnego), gałąź uszna tylna nerwu twarzowego, r. uszny tylny rz. twarz. Pod rozcięgnem utworzonym przez ścięgno mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego znajdują się nodi limfatyczne mastoideae, które zbierają limfę z okolicy ciemieniowo-potylicznej, z tylnej powierzchni małżowiny usznej, z zewnętrznego przewodu słuchowego i błony bębenkowej. Tętnica potyliczna, a. potylica. Okostna jest mocno połączona z zewnętrzną powierzchnią wyrostka sutkowatego, trójkątem trepanacyjnym (Shipo), gdzie okostna łatwo się złuszcza.

Granice trójkąta Shipo - z przodu znajduje się tylna krawędź zewnętrznego przewodu słuchowego i spina suprameatica, z tyłu - crista mastoidea, a powyżej - pozioma linia poprowadzona do tyłu od wyrostka jarzmowego kości skroniowej. W trójkącie Shipo znajduje się wnęka rezonansowa - jaskinia sutkowata, która poprzez aditus ad antrum komunikuje się z jamą bębenkową.

Trepanacja wyrostka sutkowatego , mastidotomia, antrotomia

Wskazania: ropne zapalenie ucha środkowego, powikłane ropnym zapaleniem komórek wyrostka sutkowatego. Celem operacji jest usunięcie ropnego wysięku, granulek z komórek powietrznych wyrostka sutkowatego, otwarcie i drenaż jamy wyrostka sutkowatego, antrum mastoideum.

Znieczulenie - znieczulenie lub miejscowe znieczulenie nasiękowe 0,5% roztworem nowokainy. Ułóż pacjenta na plecach; głowa jest zwrócona w zdrową stronę; małżowina uszna jest pociągnięta do przodu. Skórę wraz z tkanką podskórną wycina się równolegle do przyczepu małżowiny usznej, oddalając się od niej o 1 cm, najpierw określa się rzut trójkąta trepanacyjnego Shipo. Rzut trójkąta powinien znajdować się pośrodku podejścia operacyjnego. Rozciągając krawędzie nacięcia skóry za pomocą retraktora, na przedniej powierzchni górnej wewnętrznej ćwiartki wyrostka sutkowego zostaje odsłonięty trójkąt trepanacyjny. Trepanacja wyrostka sutkowatego w obrębie tego trójkąta rozpoczyna się od oddzielenia okostnej za pomocą raspatora. Dostateczne otwarcie jaskini kontrolowane jest za pomocą sondy guzikowej, która służy do badania ścian jaskini i ostrożnie opuszczają ją przez aditus ad antrum do jamy bębenkowej. Ropę i granulki zawarte w jaskini i innych komórkach wyrostka sutkowatego usuwa się ostrą łyżką. Ranę zaszywa się powyżej i poniżej absolwenta pozostawionego w jaskini (pasek gumy rękawicy).

Wskazaniem do antrotomii jest ropne zapalenie ucha środkowego, powikłane ropnym zapaleniem komórek wyrostka sutkowatego (zapalenie wyrostka sutkowatego). Oprócz ogólnych narzędzi chirurgicznych potrzebne będą dłuta i dłuta z zestawu Vojack, sonda guzikowa oraz łyżka kostna Volkmann. Skórę wraz z tkanką podskórną wycina się równolegle do przyczepu małżowiny usznej, cofając się o 1 cm, a rzut trójkąta trepanacyjnego Shipo powinien znajdować się pośrodku dostępu operacyjnego. Granice trójkąta Shipo to: powyżej - kontynuacja łuku jarzmowego i obszar otworu wyrostka sutkowatego (miejsce, w którym żyła wpływa do zatoki esicy), z przodu - tylna krawędź zewnętrznego przewodu słuchowego i wyrostek kostny (spin supra Meatum), z tyłu - grzbiet sutkowaty (crista mastoidea). Trepanację wyrostka sutkowatego wykonuje się ściśle równolegle do tylnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego!

Okostna w obszarze trójkąta trepanacyjnego jest oddzielona zgrzytem. Za pomocą dłuta usuwa się zewnętrzną warstwę kości, następnie dłutem dokonuje się jej pogłębienia w kierunku równoległym do przewodu słuchowego. Podczas otwierania jaskini bada się jej jamę za pomocą sondy guzikowej, przechodzącej przez aditus ad antrum do jamy bębenkowej. Jamę jaskini zeskrobuje się ostrą łyżką kostną, przemywa środkami antyseptycznymi, a ranę zaszywa się, pozostawiając drenaż.

3. Kolostomia i nienaturalny odbyt: wskazania, technika aplikacji.

Wskazania: niedrożność jelit w celu drenażu treści jelitowej (kału i gazów), jeżeli obecnie nie jest możliwa radykalna operacja usunięcia przyczyny niedrożności. Ułóż pacjenta na plecach. Znieczulenie: znieczulenie miejscowe ifiltracyjne. Technika zabiegu: otwarcie jamy brzusznej wykonuje się skośnym cięciem zmiennym w lewej okolicy biodrowej. Krawędzie nacięcia unoszą się w poprzek otrzewnej, aby chronić tkankę tłuszczową ściany brzucha przed infekcjami i są połączone ciągłym szwem z krawędziami nacięcia skóry. Do rany usuwa się 8-centymetrowy odcinek esicy jelitowej i wszywa w otwór, łącząc ścianę jelita częstymi jedwabnymi węzłami i szwami z otrzewną ścienną. Światło jelita otwiera się, jeśli stan pacjenta na to pozwala, po 2-3 dniach, tj. po utworzeniu się zrostów do wnętrzności i otrzewnej.W przypadku konieczności natychmiastowego otwarcia jelita ściankę przecina się w kierunku podłużnym i brzegi jej nacięcia łączy się szwami przerywanymi z brzegami nacięcia skóry. Cekostomia- nałożenie przetoki kałowej na kątnicę. Wskazania: przedoperacja przed resekcją jelita grubego (esicy) z powodu nowotworu; uzupełniona zostanie operacją wycięcia esicy z powodu ostrej niedrożności – w celu odprowadzenia kału (przetoki wydzieliny). Nałóż sztukę tylnego przejścia. Wskazania: przy nowotworach, zamykanie światła leżących poniżej odcinków jelita. Jest trwały, jeśli po radykalnym zabiegu chirurgicznym nie można usunąć odbytnicy ani przywrócić ujścia odbytu.Technika operacji. Znieczulenie miejscowe. Jamę brzuszną otwiera się skośnym cięciem zmiennym w lewej okolicy biodrowej. Krawędzie nacięcia unoszą się w poprzek otrzewnej, aby chronić tkankę tłuszczową ściany jamy brzusznej przed infekcjami i są połączone w sposób ciągły szwem z brzegami nacięcia skóry.Część pętli esicy z krezką usuwa się do rana. Krawędzie krezkowe obu kolan są połączone jedwabnymi szwami, napęd i wylot kolana leżą równolegle do siebie, tworząc dwulufową strzelbę. Ich ściany są połączone szwami, tworząc część przegrody (ostrogi). Surowicza osłona pętli jelitowych na całym obwodzie łączy częste węzły szwami jedwabnymi z otrzewną, izolując jamę brzuszną. Po kilku dniach ściankę tej pętli przecina się poprzecznie od jednej krawędzi do drugiej. W rezultacie obraz 2 otworów jest oddzielony ostrogą, która zapobiega przedostawaniu się kału ze środkowego kolana na obwód.

Bilet nr 9

Rodzaje przeszczepiania tkanek i narządów. Przeszczep nerek, serca, wątroby.

Najczęściej produkowany na świecie przeszczep nerki(do 50% wszystkich przeszczepów narządów). Wskazaniami do przeszczepienia nerki są: schyłkowa przewlekła niewydolność nerek spowodowana przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek lub cukrzycą insulinozależną; wielotorbielowatość nerek; stwardnienie nerek z nadciśnieniem; toczeń rumieniowaty układowy. Przewaga przeszczepienia nerki nad przewlekłą hemodializą jest oczywista. Najlepsze wyniki przeszczepienia nerki obserwuje się, gdy biorca i żyjący dawca mają identyczne antygeny HLA. Ryzyko dla żywego dawcy podczas nefrektomii jest minimalne, pozostała nerka ulega umiarkowanemu przerostowi i całkowicie zastępuje funkcję usuniętej. Nerka dawcy jest zwykle przeszczepiana do dołu biodrowego pozaotrzewnowo. Naczynia nerkowe przyszywa się do zewnętrznej tętnicy i żyły biodrowej. Do pęcherza wszczepia się ukośnie nacięty moczowód. Normalizacja czynności nerek następuje w ciągu kilku dni, a objawy niewydolności nerek ustępują po kilku tygodniach. Transplantacja serca zajmuje drugie miejsce po przeszczepieniu nerki. Na dawcę przeszczepu serca musi zostać wybrana osoba zdrowa z sercem, z klinicznie potwierdzoną śmiercią mózgu. Transplantację serca przeprowadza się na oddziałach kardiochirurgii, które mają doświadczenie w wykonywaniu bajpasu krążeniowo-oddechowego przy kardioplegii zimnej. Dostęp chirurgiczny – sternotomia pośrodkowa. Po otwarciu osierdzia do żyły głównej dolnej i górnej wprowadza się kaniule w celu połączenia aparatu płuco-serce. Serca dawcy i biorcy są wycinane niemal całkowicie, pozostawiając fragmenty tylnych ścian obu przedsionków (miejsce, w którym żyła główna wchodzi do prawego przedsionka i miejsce, w którym tętnice płucne wchodzą do lewego przedsionka). Serce dawcy łączy się szwami z pozostałą tylną ścianą lewego przedsionka, przegrodą między nimi, pozostałą częścią prawego przedsionka, aortą i tętnicą płucną biorcy. Stosuje się go w specjalnych ośrodkach przeszczepiania narządów przeszczep wątroby, jedna z najbardziej złożonych i długotrwałych operacji. Wskazaniami do przeszczepienia wątroby są: schyłkowa marskość wątroby spowodowana alkoholem, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, autoimmunologiczne zapalenie wątroby. Stosuje się głównie przeszczepy ortotopowe, rzadziej heterotopowe. W przypadku przeszczepu ortotopowego usuwa się wątrobę biorcy, a na jej miejsce przeszczepia się allogeniczną wątrobę dawcy. Wyizolowane naczynia wątroby dawcy łączą się z żyłą główną dolną, żyłą wrotną i tętnicą wątrobową biorcy. Przewód żółciowy wątroby dawcy łączy się poprzez zespolenie z zamkniętą pętlą Roux jelita czczego biorcy. W przypadku przeszczepu heterotopowego nie usuwa się wątroby biorcy.

Wskazania do zabiegu: ewakuacja ropnego wysięku, usunięcie granulacji i drenaż powstałej jamy podczas zachodzących w niej procesów zapalnych.

Technika trepanacji wyrostka sutkowatego:

1. Pozycja pacjenta: na plecach z głową zwróconą w stronę zdrową i dobrze zamocowaną.

2. Chirurg lewą ręką pociąga małżowinę uszną do przodu i wykonuje łukowate nacięcie na kości równolegle do przyczepu małżowiny usznej, przesuwając się od niej o 0,5-1 cm do tyłu.

3. Złuszcza się okostną wraz z powłoką z przodu i z tyłu, po czym odsłania się gładka platforma kostna (trójkąt Shipo). W przednio-górnej części tego trójkąta zaczynają odłupywać płytki powierzchniowe kości za pomocą dłuta rowkowego i młotka lub dłuta Voyacka, kierując narzędzie równolegle do tylnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego, aż do największej komórki pojawia się - jaskinia wyrostka sutkowatego, komunikująca się z jamą górną (trepanacja wykonana prawidłowo, jeśli sonda z jamy wyrostka sutkowatego wejdzie do jamy bębenkowej).

4. Ostrożnie rozszerzając ranę trepanacyjną, w obrębie trójkąta otwiera się inne zaatakowane komórki kostne, aż do utworzenia jednej wspólnej jamy.

5. Usuwa się tkanki zmienione patologicznie (ropę, ziarniny), drenuje jamę i pozostawia drenaż.

6. Zakładanie szwów na skórę.

OPERACJA SZYI.

Nacięcia na flegmę szyi.

Klasyfikacja flegmy szyi:

1. Powierzchowne – sięga do tkanki podskórnej ściany klatki piersiowej

2. Głęboko:

a) śródpowięziowy - rozprzestrzenia się pomiędzy warstwami pierwszej powięzi aż do gruczołu sutkowego

b) podpowięziowy - rozciąga się za gruczołem sutkowym

3. W pochwie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (niebezpieczeństwo zapalenia wyrostka sutkowatego Bezolda z przejściem w ropne zapalenie wyrostka sutkowatego)

4. W przestrzeni nadmostkowej i nadobojczykowej - rozciąga się do przedniego śródpiersia

5. W dnie jamy ustnej - rozprzestrzenia się do przestrzeni okołogardłowej i dołu podżuchwowego wzdłuż naczyń

6. W przestrzeni przedtrzewnej - sięga do przedniego śródpiersia

7. W przestrzeni zatrzewnej – sięga do śródpiersia tylnego

8. W przestrzeni przedkręgowej – sięga do tylnego śródpiersia

Otwarcie procesów ropnych w szyi zależy od ich lokalizacji:

A) tkanka podskórna okolicy przedniej - przekroje poprzeczne przez środek wahań

B) trójkąt boczny szyi - nacięcie skóry o długości 2 cm, równolegle do i powyżej obojczyka, rozpoczynając od tylnej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego; kiedy proces rozprzestrzenia się w przestrzeń podtrapezową - przeciwapertura w procesach kolczystych kręgów

V) pochewka mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego(ropień Bezolda): wzdłuż tylnej krawędzi mięśnia w jego górnej jednej trzeciej

G) wiązka nerwowo-naczyniowa trójkąta przyśrodkowego szyi(zapalenie tkanki łącznej Dupuytrena)

1) ropowica izolowana – nacięcie wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w obrębie największego obrzęku

2) ropowica zwyczajna – nacięcia de Quervaina (wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego + nacięcie poprzeczne nad obojczykiem i równolegle do niego do przedniego brzegu mięśnia czworobocznego) lub Kutnera (wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego + nacięcie poprzeczne w dół i do tyłu od wyrostka sutkowatego)

3) ropowica szeroka - uszkodzenie pęczka naczyniowego po obu stronach - dwa równoległe nacięcia po bokach tchawicy

D) przestrzeń przedwisceralna- nacięcie poprzeczne (w kształcie kołnierza) pomiędzy prawym i lewym mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym

mi) dno jamy ustnej i trójkąt podbródkowy– nacięcie podłużne od kręgosłupa bródkowego do trzonu kości gnykowej lub nacięcie poprzeczne (w kształcie kołnierza)

I) trójkąt podżuchwowy– nacięcie 2 cm poniżej gałęzi poziomej żuchwy

H) przestrzeń retrowizceralna– nacięcie wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (ropień zagardłowy można otworzyć z jamy ustnej poprzez nakłucie lub nacięcie podłużne w miejscu największego uwypuklenia ropnia)

I) nadmostkowa przestrzeń międzypowięziowa– poprzeczne nacięcie skóry 1,5 cm powyżej wcięcia mostka pomiędzy mięśniami mostkowo-obojczykowo-sutkowymi lub nacięcie podłużne wzdłuż linii pośrodkowej.

WYKŁAD nr 6.

TEMAT: OPERACJE GŁOWY (ciąg dalszy). TREpanacja wyrostka sutkowatego. PODSTAWOWE LECZENIE RAN SZCZĘKO-TWARZOWYCH. TYPOWE NACIĘCIA NA TWARZY DLA POWIERZCHNIOWEJ I GŁĘBOKIEJ FLEGMONY.

Trepanacja zatok szczękowych i czołowych.

Trepanacja wyrostka sutkowatego (antrotomia) – operacja Schwarze, radykalna trepanacja wyrostka sutkowatego (mastoidotomia) – operacja Stankego.

Trefinację wyrostka sutkowatego po raz pierwszy przeprowadził Petit (1750), a później pruski lekarz wojskowy Yasser (1776). Operacja ta nie była jednak powszechna, ponieważ ich technika nie była wystarczająco przemyślana.

W 1873 roku Schwarze po raz pierwszy opracował szczegółowe wskazania do otwierania antresoli w przypadku ropnego zapalenia ucha środkowego.

Interwencja chirurgiczna wyrostka sutkowatego i jamy bębenkowej w całości dotyczy obszaru zapalenia ucha środkowego. Należą do nich środki rozprzestrzeniania się ropnego zapalenia z jamy ucha środkowego do komórek wyrostka sutkowatego, a dalej - do jamy środkowego i tylnego dołu czaszki oraz zatoki i zatoki. W związku z tym podejmuje się następujące działania: a) otwieranie komórek wyrostka sutkowatego za pomocą operacji Schwartza-Stanke (trepanatio Processus mastoidei); b) otwarcie komórek wyrostka sutkowatego i jamy ucha środkowego (antrectomia et atticotomia); c) otwarcie zatoki poprzecznej na całej jej długości, aż do opuszki v.jugularis włącznie.

Operacja na tak niewielkim obszarze wymaga precyzyjnej orientacji w jego cechach topograficznych – dotyczy to głównie lokalizacji zatoki zatokowej, kierunku kanału twarzowego oraz stopnia rozmieszczenia komórek wyrostka sutkowatego. W okolicznościach określonych dla techniki operacje są zorientowane w stronę trójkąta Ш i по. Granice: z przodu – tylna krawędź otworu słuchowego zewnętrznego, na którym znajduje się kręgosłup, umiejscowiony nad otworem słuchowym (spina suprameatum H e n l e), z tyłu – grzebień wyrostka sutkowatego (cri s t a mastoidea), od góry – poziomo linia będąca tylną kontynuacją łuku jarzmowego.

Praktyczne znaczenie trójkąta statku polega również na tym, że w jego granicach znajduje się otwór zadziorowy: jego tylna ściana odpowiada położeniu sinus sigmoidea, górna ściana odpowiada płatowi skroniowemu mózgu, przednia dn i - kanał n.facialis. Wskazaniami do trepanacji wyrostka sutkowatego są: ostre ropne zapalenie komórek wyrostka sutkowatego (ropne zapalenie wyrostka sutkowatego), przewlekłe zapalenie ucha środkowego.

Celem operacji jest ewakuacja ropnego wysięku, usunięcie granulatów z jam powietrznych wyrostka sutkowatego podczas zachodzących w nim procesów zapalnych i drenaż powstałej jamy. Technika: tkanki miękkie wraz z okostną wycina się łukowatym nacięciem 1 cm za linią przyczepu małżowiny usznej. Okostna jest złuszczana na boki i odsłonięta jest zewnętrzna powierzchnia wyrostka sutkowatego. W trójkącie Shipo warstwę korową usuwa się za pomocą dłuta i młotka. Otwór zadziorowy stopniowo się rozszerza, wchodząc głębiej. Jeśli to możliwe, konieczne jest szerokie otwarcie głównej komórki wyrostka sutkowatego (antrum mastoideum) i wszystkich sąsiadujących komórek zawierających ropę.

Po otwarciu granulki wyskrobuje się z jamy ostrą łyżką Volkmana, ranę kostną tamponuje się, rany skórnej nie zszywa się.

W przypadku rozprzestrzeniania się procesu ropnego z komórek wyrostka sutkowatego do ucha środkowego przez (aditus ad antrum), trepanacji wyrostka sutkowatego towarzyszy również otwarcie jamy ucha środkowego, głównie jego górnej części - recesus epitympanici. W rezultacie otrzymuje się jedną wspólną wnękę z wnęki, aditu i antrum. Zakłada się 2-3 szwy jedwabne i wprowadza drenaż w dolny kącik rany. Pierwotne leczenie chirurgiczne ran szczękowo-twarzowych. N.I. Pirogov zwrócił uwagę na specyfikę operacji szczękowo-twarzowych.

Rany twarzy i szczęk poddawane są leczeniu chirurgicznemu w różnym czasie po urazie, z wyjątkiem drobnych ran tkanek miękkich twarzy i „dziurowych” złamań górnej szczęki.

Ze względów kosmetycznych podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego ran szczękowo-twarzowych należy:

Ekonomiczne wycięcie jego krawędzi, usunięcie jedynie nieżywotnych obszarów tkanek;

Unikaj uszkodzenia nerwów, naczyń krwionośnych i przewodu ślinianki przyusznej. Następnie zaczynają przetwarzać tkankę kostną szczęk.