PSO rany (pierwotne leczenie chirurgiczne): zestaw narzędzi, leki. Pierwotne leczenie chirurgiczne ran Pho i wlotowych
Interwencja chirurgiczna mająca na celu zapobieganie rozwojowi powikłań i stworzenie korzystnych warunków do gojenia się ran.
Zapobieganie rozwojowi powikłań osiąga się poprzez szerokie rozcięcie otworów wejściowych i wyjściowych, usunięcie zawartości kanału jamy ustnej, usunięcie tkanek wyraźnie nieżywotnych tworzących strefę martwicy pierwotnej oraz tkanek o wątpliwej żywotności z jamy ustnej. strefa wtórnej martwicy, dobra hemostaza i całkowity drenaż rany.
Tworzenie sprzyjających warunków gojenia się ran sprowadza się do tworzenia warunków do cofania się zjawisk patologicznych w strefie martwicy wtórnej poprzez oddziaływanie na ogólne i lokalne ogniwa procesu rany.
Pierwotne leczenie chirurgiczne rany, jeśli jest wskazane, przeprowadza się we wszystkich przypadkach, niezależnie od terminu jego wykonania. W warunkach wojskowych pierwotne leczenie chirurgiczne rany może zostać przełożone w przypadku braku pilnych i pilnych wskazań do interwencji chirurgicznej; w takich sytuacjach stosuje się okołowulkaniczne i pozajelitowe podawanie antybiotyków, aby zapobiec rozwojowi powikłań ropno-infekcyjnych.
W zależności od terminu wstępnego leczenia operacyjnego, nazywa się je wczesnym, jeżeli przeprowadza się je pierwszego dnia; opóźnione, jeżeli wykonane w ciągu drugiego dnia; późno, jeśli jest wykonywany...trzeciego dnia i później. Pierwotne leczenie chirurgiczne rany powinno być natychmiastowe i kompleksowe. Zasadę tę można optymalnie wdrożyć na etapach specjalistycznej opieki chirurgicznej. Dlatego też na etapach kwalifikowanej opieki chirurgicznej nie wykonuje się pierwotnego leczenia chirurgicznego ran czaszki i mózgu, a pierwotne leczenie chirurgiczne złamań kości postrzałowych przeprowadza się jedynie w przypadku uszkodzenia dużych naczyń, zakażenia ran OB, PB, zanieczyszczenie gleby i rozległe uszkodzenia tkanek miękkich – w takich przypadkach należy zakończyć unieruchomieniem złamań za pomocą urządzeń prętowych.
Na etapach kwalifikowanej opieki chirurgicznej pierwotne leczenie chirurgiczne ran przeprowadza się wyłącznie podczas wykonywania nagłych i pilnych interwencji chirurgicznych. Pozostali ranni otrzymują pełną pierwszą pomoc z obowiązkowym podaniem antybiotyków okołowulkanowych i pozajelitowych, po czym są ewakuowani do specjalistycznych szpitali. Zasada ta ma ogromne znaczenie, gdyż okres oczekiwania na operację może być dłuższy niż okres ewakuacji do szpitala specjalistycznego, a dodatkowo na etapie opieki specjalistycznej pierwotne leczenie chirurgiczne przeprowadzane jest przez specjalistę i ma charakter natychmiastowy i kompleksowy Im wcześniej i skuteczniej zostanie przeprowadzone pierwotne leczenie chirurgiczne rany, tym lepszy będzie wynik leczenia rannego.
Pierwotne leczenie chirurgiczne rany w ramach interwencji chirurgicznej obejmuje sześć etapów.
Pierwszy etap, preparowanie rany, wykonuje się skalpelem przez otwór wejściowy (wylotowy) kanału rany w postaci liniowego nacięcia o odpowiedniej długości do późniejszej pracy na uszkodzonym obszarze. Skórę, tkankę podskórną i powięź nacina się skalpelem warstwa po warstwie; na kończynach nacina się powięź na zewnątrz rany chirurgicznej, w kierunku proksymalnym i dystalnym, w kształcie litery Z (fasciotomia), w celu dekompresji pochewek powięziowych. Koncentrując się na kierunku kanału rany, nożyczki przecinają mięśnie wzdłuż przebiegu włókien mięśniowych. Nacięcie skóry, w przypadku gdy stopień uszkodzenia mięśnia przekracza jego długość, rozszerza się do granic uszkodzonych mięśni.
Drugim etapem jest usunięcie ciał obcych: raniących pocisków lub ich elementów, odłamków wtórnych, skrawków odzieży, luźnych fragmentów kości, a także skrzepów krwi, kawałków martwej tkanki tworzących zawartość kanału rany. Na tym etapie ranę przemywa się pulsującym strumieniem roztworu antyseptycznego. Niektóre ciała obce umiejscowione są głęboko w tkankach i ich usunięcie wymaga specjalnych dostępów i metod, które można zastosować jedynie na etapach specjalistycznej opieki. Dlatego na etapie kwalifikowanej opieki chirurgicznej usuwane są jedynie te ciała obce, które znajdują się wzdłuż kanału rany; Na tym etapie nie można usunąć ciał obcych znajdujących się w pobliżu dużych dużych naczyń, głęboko w narządach życiowych, a także ciał obcych, których usunięcie wymaga dodatkowego, skomplikowanego dostępu.
Trzeci etap to wycięcie tkanek nieżywotnych, czyli wycięcie strefy pierwotnej martwicy i strefy wtórnej martwicy, gdzie tkanki mają wątpliwą żywotność. Kryteriami żywotności tkanki są: jasny kolor, dobre krwawienie, dla mięśni - dobra kurczliwość w reakcji na pęsetę. Wycięcie tkanki przeprowadza się warstwa po warstwie, biorąc pod uwagę różne reakcje różnych tkanek na uszkodzenie. Skóra jest najbardziej odporna na uszkodzenia, dlatego wycina się ją oszczędnie skalpelem, celując w ranę liniową; należy unikać wycinania „niklików” wokół otworu wejściowego (wylotowego) kanału rany. Tkanka podskórna jest mniej odporna na uszkodzenia i jest wycinana nożyczkami do momentu uzyskania wyraźnych oznak żywotności. Powięź jest słabo ukrwiona, ale jest odporna na uszkodzenia – wycina się obszary, które utraciły połączenie z leżącymi pod nią tkankami. Mięśnie są właśnie tkanką, w której w pełni rozwija się proces rany, gdzie postępuje lub cofa się wtórna martwica. Nożyczki służą do metodycznego usuwania wyraźnie nieżywotnych brązowych mięśni, które nie krwawią ani nie kurczą się. Po dotarciu do strefy żywych mięśni hemostazę przeprowadza się równolegle do wycięcia. Należy pamiętać, że strefa żywych mięśni ma charakter mozaikowy, w którym dominuje wyraźnie żywotna tkanka, ale wszędzie występują małe ogniska krwotoków, ogniska o zmniejszonej żywotności, które są szeroko rozpowszechnione zarówno na powierzchni rany, jak iw głębinach - nie są usuwane. Strefa ta nazywana jest strefą wtórnej martwicy. To charakter późniejszego leczenia determinuje przebieg procesu rany w tym obszarze: progresję lub regresję martwicy wtórnej.
Czwarty etap to operacja uszkodzonych narządów i tkanek: czaszki i mózgu, kręgosłupa i rdzenia kręgowego, ściany klatki piersiowej i narządów klatki piersiowej, narządów jamy brzusznej, kości i narządów miednicy, dużych naczyń, kości, obwodowych nerwy itp. n. Technika pierwotnego leczenia chirurgicznego i operacji rekonstrukcyjnych poszczególnych narządów i tkanek jest opisana w odpowiednich podręcznikach i podręcznikach.
Piąty etap to drenaż rany – stworzenie optymalnych warunków dla odpływu płynu z rany. Drenaż przeprowadza się poprzez założenie jednej lub kilku gęstych rurek z polichlorku winylu o średnicy co najmniej 10 mm (w przypadku złożonego kanału rany każdą kieszeń należy drenować osobną rurką) w ranę powstałą po leczeniu chirurgicznym i ich usunięcie przez przeciwotwory w miejscach położonych najniżej w stosunku do uszkodzonego obszaru (segmentu). Następnie możliwe są trzy opcje drenażu. Najprostszy jest drenaż pasywny przez rurkę o grubości jednego światła. Bardziej złożony jest drenaż pasywny przez rurkę z podwójnym prześwitem: ciągłe nawadnianie kroplowe rurki odbywa się przez mały kanał, co zapewnia jej stałą i pełną pracę. Obie te metody znajdują zastosowanie w leczeniu ran niezaszytych na etapach kwalifikowanej opieki chirurgicznej. Trzecią metodę – drenaż dopływowy i odpływowy – stosuje się przy szczelnym zszyciu rany, czyli na etapach specjalistycznej opieki chirurgicznej. Istotą metody jest zainstalowanie w ranie wejściowej rurki z polichlorku winylu o mniejszej średnicy (5-6 mm) i wyjściowej (jednej lub więcej) rurki z polichlorku winylu o większej średnicy (10 mm). W ranie rurki instaluje się w taki sposób, że ciecz przemywa jamę rany przez rurkę wlotową i swobodnie przepływa przez rurkę wylotową. Najlepszy efekt uzyskuje się przy aktywnym drenażu nawiewno-drenażowym, gdy rurkę wylotową podłączymy do aspiratora i wytworzy się w niej podciśnienie rzędu 30-50 cm wody. Sztuka.
Szósty etap to zamknięcie rany. Biorąc pod uwagę cechy rany postrzałowej (obecność strefy wtórnej martwicy), po wstępnym leczeniu chirurgicznym rany nie zakłada się szwu pierwotnego. Wyjątkiem są powierzchowne rany twarzy, moszny i prącia. Rany klatki piersiowej z otwartą odmą opłucnową, gdy brzegi rany można złączyć bez napięcia, należy zszyć po pierwotnym leczeniu chirurgicznym; w przeciwnym razie preferowane są opatrunki maściowe. Podczas laparotomii z jamy brzusznej, po leczeniu krawędzi, otrzewna w obszarze otworów wejściowych i wyjściowych kanału rany jest szczelnie zszyta, rana laparotomijna jest ściśle zszyta szwem pierwotnym, a rany wejściowe a otwory wyjściowe leczone z tyłu i ściany brzucha nie są zszywane. Szew pierwotny zakłada się także na rany chirurgiczne zlokalizowane poza kanałem rany, powstałe po torakotomii, cystostomii, dostępie do dużych naczyń na całej długości, dużych ciałach obcych itp.
Po wstępnym leczeniu chirurgicznym powstaje jedna lub kilka dużych, otwartych ran, które należy wypełnić materiałami spełniającymi funkcję drenażową. Najprostszym sposobem wypełnienia rany jest włożenie do niej gazików zwilżonych roztworami antyseptycznymi w postaci „knotów”. Najlepszym sposobem jest wypełnienie rany sorbentami węglowymi, co przyspiesza proces oczyszczania rany.
Sorbenty są cięte na paski o wymaganej długości i szerokości, owijane w jedną warstwę gazy, zwilżane dowolnym roztworem antyseptycznym i instalowane w ranie w postaci „knotów”. Ponieważ każdy opatrunek na ranie traci higroskopijność i wysycha po 6-8 godzinach, a opatrywanie rany w takich odstępach czasu jest czasami niemożliwe, należy w ranie założyć kalibratory gumowe równolegle do serwetek lub sorbentów.
Po wstępnym leczeniu chirurgicznym rany, jak po każdej interwencji chirurgicznej, w ranie rozwija się reakcja zapalna objawiająca się obfitością, obrzękiem i wysiękiem. Mające znaczenie ogólnoochronne i adaptacyjne, w stanach, w których usuwa się tkanki nieżywotne, pozostawiając tkanki o obniżonej żywotności, obrzęk zapalny, zaburzając krążenie krwi w tych tkankach, przyczynia się do postępu martwicy wtórnej. W takich warunkach wpływ na proces rany polega na tłumieniu odpowiedzi zapalnej. W tym celu bezpośrednio po wstępnym leczeniu chirurgicznym rany i podczas pierwszego opatrunku wykonuje się blokadę przeciwzapalną poprzez okołowulkanowe podanie roztworu o następującym składzie (obliczenie składników przeprowadza się na 100 ml roztworu nowokainy, a całkowitą objętość roztworu określa się na podstawie wielkości i charakteru rany): 0,25% roztwór nowokainy 100 ml, glukokortykoidy (90 mg prednizolonu), inhibitory proteaz (30 000 j.m. leku contrical), antybiotyki o szerokim spektrum działania - albo aminoglikozydy, cefalosporyny lub ich połączenie w dawce pojedynczej lub podwójnej. Wskazania do kolejnych blokad zależą od nasilenia procesu zapalnego.
Wtórne leczenie chirurgiczne rany jest interwencją chirurgiczną mającą na celu leczenie powikłań, które rozwinęły się w ranie. Najczęstsze powikłania to postępująca martwica tkanek i zakażenie rany. Wtórne leczenie chirurgiczne rany może być pierwszą operacją u rannego, jeśli w nieleczonej ranie wystąpiły powikłania, lub drugą, trzecią itd., w przypadku, gdy na ranie przeprowadzono już pierwotne leczenie chirurgiczne.
Objętość wtórnego leczenia chirurgicznego zależy od charakteru i ciężkości powikłań, które rozwinęły się w ranie. Wtórne leczenie chirurgiczne rany, jeśli jest wykonywane jako pierwsza interwencja, odbywa się w tej samej kolejności i z tymi samymi etapami, co pierwotne leczenie chirurgiczne. Różnice polegają na rozszerzeniu poszczególnych etapów operacji w zależności od charakteru i rozległości uszkodzenia tkanek. W przypadkach, gdy wtórne leczenie chirurgiczne przeprowadza się w formie ponownej interwencji, na poszczególnych etapach operacji wdrażane są ukierunkowane efekty.
Wraz z postępem martwicy wtórnej w ranie istota operacji sprowadza się do usunięcia tkanki martwiczej, rozpoznania i wyeliminowania przyczyny jej progresji. Kiedy główny przepływ krwi zostaje zakłócony, duże masy mięśniowe i grupy mięśni ulegają martwicy. W takich przypadkach nekrektomia jest rozległa, ale należy podjąć środki w celu przywrócenia lub poprawy głównego przepływu krwi.
W przypadku rozwoju infekcji ropnej głównym elementem wtórnego leczenia chirurgicznego rany jest otwarcie ropnia, ropowicy, obrzęku i ich całkowity drenaż. Technika zabiegu zależy od lokalizacji zakażenia ropnego, a zasadą jest zachowanie naturalnych barier ochronnych.
Najbardziej rozległe jest wtórne leczenie chirurgiczne rany z powodu infekcji beztlenowej. Z reguły wycina się cały segment kończyny lub obszaru ciała, wycina się zaatakowane mięśnie w dużych objętościach i wykonuje się fasciotomię wszystkich pochewek mięśniowych - nie nacięcia paskowe, ale fasciotomię podskórną! Następnie rany są dobrze drenowane i wypełniane serwetkami roztworami wzbogaconymi w tlen, ustala się system regionalnego dotętniczego podawania antybiotyków i leków poprawiających krążenie krwi oraz wykonuje się okołowulnarne blokady przeciwzapalne. Równolegle prowadzona jest intensywna terapia ogólna i specyficzna. Jeżeli wtórne leczenie chirurgiczne jest nieskuteczne, należy szybko ustalić wskazania do amputacji kończyny.Trzecim zadaniem opieki kwalifikowanej jest przygotowanie rannego do ewakuacji.
Na etapie kwalifikowanej opieki medycznej leczy się jedynie ograniczone urazy tkanek miękkich, a łączny czas leczenia nie przekracza 10 dni. Pozostali ranni podlegają ewakuacji na etap specjalistycznej opieki medycznej, gdzie otrzymują specjalistyczną opiekę chirurgiczną, leczenie i rehabilitację.
Przygotowanie rannego do ewakuacji obejmuje zestaw działań mających na celu przywrócenie i ustabilizowanie funkcji życiowych, stworzenie warunków dla uszkodzonych narządów i tkanek, wykluczających możliwość wystąpienia powikłań w procesie ewakuacji. Działania te sprowadzają się do intensywnej opieki nad rannymi i leczenia uszkodzonych narządów i tkanek do poziomu bezpiecznego do ewakuacji, a zdeterminowane są w dużej mierze charakterem, ciężkością i lokalizacją urazu.
Oceniając wskazania do ewakuacji, należy zwrócić uwagę na stan ogólny rannych oraz stan uszkodzonych narządów i tkanek.
Przy ocenie wskazań do ewakuacji szczególne miejsce zajmują osoby ranne w głowę z uszkodzeniem mózgu. Należy pamiętać, że pacjenci z uszkodzeniem mózgu lepiej znoszą ewakuację bez operacji niż po operacji. Tak rannych osób nie należy odkładać na etapie kwalifikowanej opieki diagnostycznej i terapii odwodnieniowej. Zaburzenia świadomości i ogniskowe objawy neurologiczne nie są przeciwwskazaniem do ewakuacji.
Przygotowując rannych z uszkodzeniem mózgu do ewakuacji, podejmuje się następujące środki:
przywrócenie samodzielnego oddychania zewnętrznego aż do intubacji dotchawiczej lub tracheostomii;
zatrzymanie krwawienia zewnętrznego z tkanek powłokowych twarzy i głowy;
kompensacja objętości krwi do czasu ustabilizowania się ciśnienia skurczowego powyżej 100 mm Hg. Sztuka. i normalizację parametrów krwi czerwonej (erytrocyty – do 3,0-1012/l, hemoglobina – do 100 g/l, hematokryt – do 0,32-0,34 l/l).
Dla pozostałych rannych możliwa jest bezpieczna ewakuacja przy następujących wskaźnikach stanu ogólnego:
stan świadomości jest czysty lub oszołomiony (kontakt mowy jest zachowany);
oddychanie zewnętrzne jest niezależne, rytmiczne, częstotliwość - mniej niż 20 wycieczek na minutę;
hemodynamika - skurczowe ciśnienie krwi jest stabilne na poziomie przekraczającym 100 mm Hg. Sztuka.; tętno jest stabilne, poniżej 100 uderzeń na minutę, bez zaburzeń rytmu;
temperatura ciała poniżej 39°C;
wskaźniki krwi czerwonej - krwinki czerwone 3,0-1012/l, hemoglobina 100 g/l, hematokryt 0,32-0,34 l/l.
Bardziej obiektywną ocenę stanu ogólnego rannych przeprowadza się za pomocą skali „VPH-SG” (tab. 4 w załączniku). Przy wyniku od 16 do 32 punktów stan jest kompensowany, ewakuacja jest bezpieczna dowolnym środkiem transportu; od 33 do 40 punktów - stan subkompensowany, dopuszczalna jest ewakuacja, najlepiej transportem lotniczym w towarzystwie personelu medycznego; jeśli wynik jest większy niż 40 punktów, stan jest zdekompensowany, ewakuacja jest przeciwwskazana.
Pierwotne chirurgiczne leczenie ran twarzy(PHO) to zestaw środków mających na celu stworzenie optymalnych warunków gojenia się ran.
PSO zapobiega powikłaniom zagrażającym życiu (krwawienia zewnętrzne, niewydolność oddechowa), zachowuje zdolność do jedzenia, funkcje mowy, zapobiega zniekształceniom twarzy i rozwojowi infekcji.
W przypadku przyjęcia rannych do specjalistycznego szpitala (oddziału specjalistycznego) ich leczenie rozpoczyna się na oddziale ratunkowym. Jeśli jest to wskazane, zapewnij pomoc w nagłych wypadkach. Ranni są rejestrowani, segregowani i odkażani. W pierwszej kolejności udzielana jest pomoc w przypadku wskazań ratujących życie (krwawienie, uduszenie, wstrząs). Po drugie, rannym z rozległym zniszczeniem tkanek miękkich i kości twarzy. Następnie - rannym z lekkimi i umiarkowanymi obrażeniami.
NI Pirogov zwrócił uwagę, że zadaniem chirurgicznego leczenia ran jest „przekształcenie rany stłuczonej w ranę ciętą”.
Chirurdzy stomatologiczni i szczękowo-twarzowi kierują się przepisami wojskowej doktryny lekarskiej oraz podstawowymi zasadami chirurgicznego leczenia ran okolicy szczękowo-twarzowej, które były szeroko stosowane w czasie Wielkiej Wojny Ojczyźnianej. Według nich chirurgiczne leczenie ran powinno być wczesne, natychmiastowe i kompleksowe. Stosunek do tkanek powinien być niezwykle delikatny.
Wyróżnić podstawowy Chirurgiczne oczyszczenie (SDT) jest pierwszą metodą leczenia rany postrzałowej. Wtórny Oczyszczenie chirurgiczne to druga interwencja chirurgiczna w ranie, która została już poddana leczeniu chirurgicznemu. Podejmuje się je w przypadku, gdy w ranie pomimo wstępnego leczenia operacyjnego rozwinęły się powikłania o charakterze zapalnym.
W zależności od czasu interwencji chirurgicznej wyróżnia się:
- wczesny PSO (wykonywane do 24 godzin od momentu urazu);
- odroczony PHO (przeprowadzane do 48 godzin);
- późno PSO (przeprowadzane 48 godzin po kontuzji).
PHO to zabieg chirurgiczny mający na celu stworzenie optymalnych warunków gojenia się rany postrzałowej. Ponadto jego zadaniem jest pierwotna odbudowa tkanki poprzez prowadzenie działań terapeutycznych poprzez oddziaływanie na mechanizmy zapewniające oczyszczenie rany z tkanki martwiczej w okresie pooperacyjnym i przywrócenie krążenia krwi w sąsiadujących z nią tkankach. (Lukyanenko A.V., 1996). Na podstawie tych zadań autor sformułował zasady specjalistyczna opieka chirurgiczna dla rannych twarzy, mająca w pewnym stopniu na celu pogodzenie klasycznych wymagań wojskowej doktryny lekarskiej z osiągnięciami wojskowej chirurgii polowej i charakterystyką ran postrzałowych twarzy zadawanych przez współczesną broń. Obejmują one:
1. Jednoetapowe kompleksowe pierwotne leczenie chirurgiczne rany z unieruchomieniem odłamów kostnych, odtworzeniem ubytków tkanek miękkich, drenażem napływowym i odpływowym rany oraz sąsiadujących przestrzeni tkankowych.
2. Intensywna terapia rannego w okresie pooperacyjnym, obejmująca nie tylko uzupełnienie utraconej krwi, ale także korekcję zaburzeń wodno-elektrolitowych, blokadę układu współczulnego, kontrolowaną hemodylucję i odpowiednią analgezję.
3. Intensywna terapia rany pooperacyjnej, mająca na celu stworzenie korzystnych warunków dla jej gojenia i obejmująca ukierunkowane selektywne działanie na mikrokrążenie w ranie i miejscowe procesy proteolityczne.
Przed leczeniem chirurgicznym każdy ranny musi zostać poddany zabiegowi antyseptycznemu (leczniczemu) twarzy i jamy ustnej. Najczęściej zaczynają się od skóry. Skóra wokół ran jest traktowana szczególnie ostrożnie. Stosują 2-3% roztwór nadtlenku wodoru, 0,25% roztwór amoniaku, a częściej jod-benzyna (dodaj 1 g krystalicznego jodu na 1 litr benzyny). Preferowane jest stosowanie benzyny jodowanej, ponieważ dobrze rozpuszcza ona zaschniętą krew, brud i tłuszcz. Następnie ranę przemywa się dowolnym roztworem antyseptycznym, który pozwala zmyć z niej brud i małe luźne ciała obce. Następnie goli się skórę, co wymaga umiejętności i umiejętności, szczególnie w obecności zwisających płatów tkanek miękkich. Po goleniu można ponownie umyć ranę i jamę ustną roztworem antyseptycznym. Racjonalne jest przeprowadzenie takiego higienicznego leczenia poprzez podanie najpierw rannemu środka przeciwbólowego, gdyż zabieg jest dość bolesny.
Po powyższym zabiegu twarzy i jamy ustnej skórę osusza się gazikami i traktuje 1-2% nalewką jodową. Następnie ranny zostaje zabrany na salę operacyjną.
Objętość i charakter interwencji chirurgicznej określa się na podstawie wyników badania rannego. Uwzględnia to nie tylko stopień zniszczenia tkanek i narządów twarzy, ale także możliwość połączenia ich z uszkodzeniem narządów laryngologicznych, oczu, czaszki i innych obszarów. Rozwiązywana jest kwestia konieczności konsultacji z innymi specjalistami i możliwości wykonania badania RTG, biorąc pod uwagę ciężkość stanu rannego.
Dlatego wielkość leczenia chirurgicznego ustalana jest indywidualnie. Jeśli to jednak możliwe, powinno być radykalne i wdrożone w całości. Istota radykalnego pierwotnego leczenia chirurgicznego polega na wykonaniu maksymalnej objętości zabiegów chirurgicznych w ścisłej kolejności jej etapów: leczenie rany kostnej, tkanek miękkich przylegających do rany kości, unieruchomienie fragmentów szczęki, zszycie błony śluzowej okolicy podjęzykowej , język, przedsionek jamy ustnej, szycie (wg wskazań) na skórze z obowiązkowym drenażem rany.
Operację można przeprowadzić w znieczuleniu ogólnym (około 30% ciężko rannych pacjentów) lub w znieczuleniu miejscowym (około 70% rannych). Około 15% rannych przyjętych do specjalistycznego szpitala (oddziału) nie będzie wymagało natychmiastowego leczenia. Wystarczy, że „umyją” ranę. Po znieczuleniu z rany usuwane są luźne ciała obce (ziemia, brud, skrawki odzieży itp.), drobne fragmenty kości, pociski ran wtórnych (fragmenty zębów) i skrzepy krwi. Ranę dodatkowo leczy się 3% roztworem nadtlenku wodoru. Kontrolę przeprowadza się wzdłuż całego kanału rany, w razie potrzeby wycina się głębokie kieszenie. Brzegi rany rozciągają się tępymi haczykami. Ciała obce usuwa się wzdłuż kanału rany. Następnie zaczynają przetwarzać tkankę kostną. Opierając się na ogólnie przyjętej koncepcji oszczędzania tkanki, ostre krawędzie kości są odgryzane i wygładzane łyżką lub nożem. Zęby usuwa się z końców fragmentów kości po odsłonięciu korzeni. Z rany usuwa się małe fragmenty kości. Fragmenty związane z tkankami miękkimi zostają zakonserwowane i umieszczone na swoim miejscu. Jednak doświadczenie klinicystów pokazuje, że konieczne jest również usunięcie fragmentów kości, których sztywne zespolenie nie jest możliwe. Element ten należy uznać za obowiązkowy, gdyż ruchome fragmenty ostatecznie tracą dopływ krwi, ulegają martwicy i stają się morfologicznym podłożem zapalenia kości i szpiku. Dlatego na tym etapie za właściwy należy uznać „umiarkowany radykalizm”.
Biorąc pod uwagę cechy współczesnej broni szybkostrzelnej, regulacje zawarte w wojskowej doktrynie lekarskiej wymagają rewizji
(MB Szwyrkow, 1987). Duże fragmenty związane z tkankami miękkimi z reguły umierają, zamieniając się w sekwestrę. Dzieje się tak na skutek zniszczenia śródkostnego układu kanalikowego we fragmencie kości, któremu towarzyszy wyciek płynu osoczopodobnego z kości i śmierć osteocytów w wyniku niedotlenienia i nagromadzonych metabolitów. Z drugiej strony mikrokrążenie w samej szypułce żerującej i fragmencie kości zostaje zakłócone. Zamieniając się w sekwestrę, wspomagają ostre ropne zapalenie rany, które może być również spowodowane martwicą tkanki kostnej na końcach fragmentów żuchwy.
Na tej podstawie wydaje się wskazane, aby nie zagryzać i nie wygładzać występów kostnych na końcach fragmentów żuchwy, lecz odciąć końce fragmentów w miejscu podejrzenia wtórnej martwicy przed krwawieniem włośniczkowym. Pozwala to na odsłonięcie żywych tkanek zawierających granulki białek regulujących osteogenezę naprawczą, zdolne osteoklasty i perycyty. Wszystko to ma na celu stworzenie warunków wstępnych dla pełnoprawnej osteogenezy naprawczej. W przypadku strzelania w część zębodołową żuchwy leczenie chirurgiczne polega na usunięciu złamanego odcinka kości, jeśli zachował on połączenie z tkankami miękkimi. Powstałe wypukłości kostne wygładza się za pomocą frezu. Rana kostna jest zamykana błoną śluzową, przenosząc ją z sąsiednich obszarów. Jeśli nie można tego zrobić, zamyka się go tamponem z gazy jodoformowej.
Podczas chirurgicznego leczenia ran postrzałowych górnej szczęki, jeśli kanał rany przechodzi przez jej trzon, oprócz powyższych czynności przeprowadza się kontrolę zatoki szczękowej, przewodów nosowych i błędnika sitowego.
Kontrolę zatoki szczękowej przeprowadza się poprzez dostęp przez kanał rany (ranę), jeśli jest on znaczny. Skrzepy krwi, ciała obce, fragmenty kości i raniący pocisk są usuwane z zatoki. Wycina się zmienioną błonę śluzową zatoki. Żywotna błona śluzowa nie jest usuwana, lecz umieszczana na podbudowie kostnej, a następnie utrwalana tamponem jodoformowym. Należy pamiętać o wykonaniu sztucznego zespolenia z dolnym przewodem nosowym, przez które końcówka tamponu jodoformowego zostanie wyprowadzona do nosa z zatoki szczękowej. Zewnętrzną ranę tkanek miękkich leczy się zgodnie z ogólnie przyjętą metodą i szczelnie zszywa, czasami stosując techniki chirurgii plastycznej z „lokalnymi tkankami”. Jeśli nie jest to możliwe, zakłada się szwy płytkowe.
Jeżeli wlot jest mały, wykonuje się rewizję zatoki szczękowej zgodnie z rodzajem klasycznej sinusotomii szczękowej według Caldwella-Luke’a z dostępem od strony przedsionka jamy ustnej. Czasami wskazane jest wprowadzenie perforowanego cewnika lub rurki naczyniowej do zatoki szczękowej przez założoną rinostomię i przepłukanie jej roztworem antyseptycznym.
Jeśli urazowi górnej szczęki towarzyszy zniszczenie nosa zewnętrznego, środkowego i górnego przewodu nosowego, możliwe jest uszkodzenie błędnika sitowego i uszkodzenie kości sitowej. Podczas leczenia operacyjnego należy ostrożnie usunąć fragmenty kości, skrzepy krwi i ciała obce oraz zapewnić swobodny przepływ płynu z rany od podstawy czaszki, aby zapobiec zapaleniu podstawnych opon mózgowo-rdzeniowych. Należy sprawdzić obecność lub brak liquorrhei. Przewody nosowe bada się zgodnie z zasadą podaną powyżej. Tkanki nieżywotne są usuwane. Dokonuje się regulacji kości nosa, lemieszów i małżowin nosowych oraz sprawdza się drożność przewodów nosowych. Do tej ostatniej na całą głębokość (aż do nozdrzy) wkłada się rurki PCV lub gumowe owinięte w 2-3 warstwy gazy. Zapewniają unieruchomienie zachowanej błony śluzowej nosa, oddychanie przez nos i w pewnym stopniu zapobiegają bliznowatemu zwężeniu przewodów nosowych w okresie pooperacyjnym. Jeśli to możliwe, zakłada się szwy na tkanki miękkie nosa. Odłamy kostne nosa po ich repozycji utrwala się w prawidłowej pozycji za pomocą ciasnych wałków z gazy i pasków plastra samoprzylepnego.
Jeśli urazowi górnej szczęki towarzyszy złamanie kości jarzmowej i łuku, to po obróbce końcówek odłamów, fragmenty są redukowane i zabezpieczane za pomocą
szew kostny lub inna metoda zapobiegająca cofaniu się fragmentów kości. Jeśli jest to wskazane, sprawdzana jest zatoka szczękowa.
W przypadku uszkodzenia podniebienia twardego, które najczęściej łączy się ze złamaniem postrzałowym (strzelaniem) wyrostka zębodołowego, powstaje defekt łączący jamę ustną z nosem i zatoką szczękową. W tej sytuacji ranę kostną leczy się według zasady opisanej powyżej i należy podjąć próbę zamknięcia (wyeliminowania) ubytku rany kostnej za pomocą płata tkanek miękkich pobranych z sąsiedztwa (resztki błony śluzowej podniebienia twardego , błona śluzowa policzka, warga górna). Jeżeli nie jest to możliwe, wskazane jest wykonanie zabezpieczającej, rozłączającej płytki z tworzywa sztucznego.
W przypadku urazu gałki ocznej, gdy ranny, ze względu na charakter występującego urazu, zostaje przyjęty na oddział szczękowo-twarzowy, należy pamiętać o niebezpieczeństwie utraty wzroku na oku nieuszkodzonym na skutek rozprzestrzeniania się infekcji proces zapalny przez skrzyżowanie wzrokowe na przeciwną stronę. Zapobieganie temu powikłaniu polega na wyłuszczeniu zniszczonej gałki ocznej. Wskazana jest konsultacja z okulistą. Chirurg dentystyczny musi jednak potrafić usunąć drobne ciała obce z powierzchni oka oraz przepłukać oczy i powieki. Podczas leczenia rany górnej szczęki należy zachować lub przywrócić integralność kanału nosowo-łzowego.
Po zakończeniu chirurgicznego leczenia rany kostnej należy wyciąć nieżywotną tkankę miękką wzdłuż krawędzi rany, aż do wystąpienia krwawienia włośniczkowego. Częściej wycina się skórę w odległości 2-4 mm od krawędzi rany, tkankę tłuszczową - nieco więcej. O wystarczalności wycięcia tkanki mięśniowej decyduje nie tylko krwawienie włośniczkowe, ale także skurcz poszczególnych włókien podczas mechanicznego podrażnienia skalpelem.
Wskazane jest wycięcie martwej tkanki ze ścian i dna rany, jeśli jest to technicznie możliwe i nie wiąże się z ryzykiem uszkodzenia dużych naczyń lub gałęzi nerwu twarzowego. Dopiero po takim wycięciu tkanki ranę na twarzy można zszyć z obowiązkowym drenażem. Jednakże zalecenia dotyczące delikatnego wycinania tkanek miękkich (tylko tkanek nieżywotnych) pozostają w mocy. W procesie leczenia tkanek miękkich konieczne jest usunięcie ciał obcych z kanału rany, wtórnych pocisków rannych, w tym także fragmentów złamanych zębów.
Wszystkie rany w jamie ustnej należy dokładnie zbadać, niezależnie od ich wielkości. Obecne w nich ciała obce (fragmenty zębów, kości) mogą powodować ciężkie procesy zapalne w tkankach miękkich. Pamiętaj, aby zbadać język i zbadać kanały rany, aby wykryć w nim ciała obce.
Następnie fragmenty kości są repozycjonowane i unieruchamiane. W tym celu stosuje się zachowawcze i chirurgiczne metody unieruchomienia (osteosynteza), podobnie jak w przypadku złamań niestrzałowych: szyny różnej konstrukcji (w tym stomatologiczne), płytki kostne ze śrubami, urządzenia zewnątrzustne o różnych orientacjach funkcjonalnych, w tym kompresyjno-dystrakcyjne . Stosowanie szwu kostnego i drutów Kirschnera jest niewłaściwe.
W przypadku złamań górnej szczęki często stosuje się unieruchomienie metodą Adamsa. Repozycja i sztywne zespolenie odłamów kostnych szczęk jest elementem chirurgii odtwórczej. Pomaga to również zatrzymać krwawienie z rany kostnej, zapobiega tworzeniu się krwiaków i rozwojowi infekcji rany.
Stosowanie szyn i osteosyntezy polega na zabezpieczeniu odłamów w prawidłowej pozycji (pod kontrolą zgryzu), co w przypadku wady postrzałowej żuchwy przyczynia się do jej zachowania. To dodatkowo powoduje konieczność przeprowadzania wieloetapowych operacji osteoplastycznych. Zastosowanie urządzenia uciskowo-dystrakcyjnego (CDA) umożliwia zbliżenie odłamów do momentu ich zetknięcia, stwarza optymalne warunki do szycia rany w jamie ustnej poprzez zmniejszenie jej rozmiaru oraz pozwala
rozpocząć osteoplastykę niemal natychmiast po zakończeniu PSO. W zależności od sytuacji klinicznej możliwe jest zastosowanie różnych opcji osteoplastyki.
Po unieruchomieniu fragmentów szczęki rozpoczynają zszywanie rany - najpierw zakłada się rzadkie szwy na rany języka, które można zlokalizować na jego powierzchniach bocznych, czubku, grzbiecie, nasadzie i dolnej powierzchni. Szwy należy zakładać wzdłuż trzonu języka, a nie w poprzek. Zakładanie szwów odbywa się także na ranie okolicy podjęzykowej poprzez dostęp przez ranę zewnętrzną w warunkach unieruchomienia odłamów, zwłaszcza przy użyciu szyn dwuszczękowych. Następnie na błonę śluzową przedsionka jamy ustnej zakłada się ślepe szwy. Wszystko to ma na celu odizolowanie rany zewnętrznej od jamy ustnej, co jest niezbędne do zapobiegania rozwojowi infekcji rany. Oprócz tego powinieneś spróbować zakryć odsłonięte obszary kości tkanką miękką. Następnie zakładane są szwy na czerwoną obwódkę, mięśnie, podskórną tkankę tłuszczową i skórę. Mogą być głusi lub blaszkowate.
Szwy zamknięte, zgodnie z doktryną medycyny wojskowej, po PSO można aplikować na tkanki wargi górnej i dolnej, powieki, otwory nosowe, małżowinę uszną (wokół tzw. otworów naturalnych) oraz na błonę śluzową jamy ustnej. W pozostałych obszarach twarzy zakłada się szwy lamelkowe lub inne (materacowe, wiązane), których celem jest jedynie zbliżenie brzegów rany do siebie.
W zależności od czasu szycia rany są ściśle rozróżniane:
- wczesny szew pierwotny(stosowany bezpośrednio po PST rany postrzałowej),
- opóźniony szew pierwotny(stosowany 4-5 dni po PSO w przypadku, gdy albo leczono ranę zakażoną, albo ranę z objawami rozpoczynającego się ropnego zapalenia, albo nie można było całkowicie wyciąć tkanki martwiczej, gdy nie ma pewności co do przebiegu okres pooperacyjny według opcji optymalnej: bez powikłań, stosować do momentu pojawienia się w ranie aktywnego wzrostu ziarniny),
- szew wtórny wcześnie(aplikowany w dniach 7-14 na ranę ziarninującą, całkowicie oczyszczoną z tkanki martwiczej. Możliwe jest, ale nie wymagane, wycięcie brzegów rany i mobilizacja tkanek),
- szew wtórny późno(stosowany przez 15-30 dni na ranę bliznowatą, której brzegi są nabłonkowe lub już nabłonkowe i stały się nieaktywne. Należy wyciąć nabłonkowe brzegi rany i zmobilizować złączone tkanki do momentu ich zetknięcia za pomocą skalpela i nożyczek).
W niektórych przypadkach, w celu zmniejszenia rozmiaru rany, szczególnie w przypadku występowania dużych, zwisających płatów tkanek miękkich, a także cech nacieku zapalnego tkanki, można zastosować szew płytkowy. Według celu funkcjonalnego szew lamelowy podzielone na:
Łączenie;
Rozładunek;
Przewodnik;
Głuchy (na ranę ziarninującą).
W miarę zmniejszania się obrzęku tkanek lub stopnia ich nacieku, za pomocą szwu blaszkowego można stopniowo zbliżać brzegi rany, w tym przypadku nazywa się to „zgrzewaniem”. Po całkowitym oczyszczeniu rany z resztek, gdy możliwe będzie zbliżenie brzegów rany ziarninującej do ścisłego kontaktu, czyli szczelne zszycie rany, można to zrobić za pomocą szwu blaszkowego, który w tym przypadku będzie służył jako „ślepy szew”. W przypadku, gdy na ranę założono zwykłe szwy przerywane, ale przy pewnym napięciu tkanki, można dodatkowo zastosować szew płytkowy, który zmniejszy napięcie tkanki w obszarze przerwanych szwów. W tej sytuacji szew lamelowy pełni funkcję „rozładunku”. Aby zamocować klapy tkanek miękkich w nowym miejscu lub w optymalnej pozycji
imituje położenie tkanek przed urazem, można zastosować także szew blaszkowy, który będzie pełnił rolę „prowadnicy”.
Do założenia szwu blaszkowego używa się długiej igły chirurgicznej, za pomocą której cienki drut (lub nić poliamidowa lub jedwabna) wprowadza się na całą głębokość rany (do dołu), w odległości 2 cm od brzegów rany. Na oba końce drutu nawleczona jest specjalna metalowa płytka, aż dotknie skóry (można użyć dużego guzika lub gumowego korka z butelki z penicyliną), a następnie 3 kulki ołowiu. Te ostatnie służą do zabezpieczenia końców drutu po doprowadzeniu światła rany do optymalnego położenia (w pierwszej kolejności spłaszczane są górne granulki znajdujące się dalej od blachy). Wolne granulki znajdujące się pomiędzy już spłaszczonym granulatem a płytką służą do regulacji napięcia szwu, zbliżenia brzegów rany do siebie i zmniejszenia jej światła w miarę ustąpienia obrzęku zapalnego w ranie.
Nić mylarową lub poliamidową (lub jedwabną) można zawiązać na korku węzeł w formie „kokardy”, który w razie potrzeby można rozwiązać.
Zasada radykalizm Pierwotne chirurgiczne leczenie rany, według współczesnych poglądów, polega na wycięciu tkanki nie tylko w obszarze pierwotnej martwicy, ale także w obszarze rzekomej wtórnej martwicy, rozwijającej się w wyniku „uderzenia bocznego” ( nie wcześniej niż 72 godziny po urazie). Łagodna zasada PSO, choć deklaruje wymóg radykalności, polega na ekonomicznym wycięciu tkanki. W przypadku wczesnego i opóźnionego PST rany postrzałowej, w tym przypadku tkanka zostanie wycięta tylko w obszarze pierwotnej martwicy.
Radykalne pierwotne leczenie chirurgiczne ran postrzałowych twarzy pozwala 10-krotnie zmniejszyć liczbę powikłań w postaci ropienia rany i rozejścia się szwów w porównaniu z PST rany przy zastosowaniu zasady oszczędzania wyciętych tkanek.
Należy jeszcze raz zaznaczyć, że podczas zszywania rany na twarzy szwy zakłada się najpierw na błonę śluzową, następnie na mięśnie, tłuszcz podskórny i skórę. W przypadku urazu wargi górnej lub dolnej najpierw zszywa się mięśnie, następnie zakłada się szew na granicy skóry i czerwonej granicy, zszywa się skórę, a następnie błonę śluzową wargi. W przypadku rozległego ubytku tkanek miękkich, gdy rana wnika do jamy ustnej, skórę przyszywa się do błony śluzowej jamy ustnej, co stwarza korzystniejsze warunki do późniejszego plastycznego zamknięcia tego ubytku, znacznie zmniejszając powierzchnię tkanki zabliźnionej.
Ważnym punktem pierwotnego leczenia chirurgicznego ran twarzy jest ich drenaż. Stosuje się dwie metody drenażu:
1. Metoda dopływu i odpływu, gdy rurka przywodząca o średnicy 3–4 mm z otworami zostaje doprowadzona do górnej części rany poprzez nakłucie w tkance. Rurka wylotowa o średnicy wewnętrznej 5–6 mm jest również doprowadzana do dolnej części rany poprzez osobne nakłucie. Stosując roztwór środków antyseptycznych lub antybiotyków, wykonuje się długotrwałe płukanie rany postrzałowej.
2. Drenaż profilaktyczny przestrzenie komórkowe okolicy podżuchwowej i szyi w sąsiedztwie rany postrzałowej za pomocą rurki dwuświatłowej według metody N.I. Kanshina (przez dodatkowe nakłucie). Rurka pasuje do rany, ale nie komunikuje się z nią. Przez kapilarę (wąskie światło rurki) wstrzykiwany jest roztwór myjący (antyseptyczny), a ciecz myjąca jest zasysana przez jej szerokie światło.
W oparciu o współczesne poglądy na leczenie ran twarzy w okresie pooperacyjnym wskazana jest intensywna terapia. Co więcej, powinno to działać proaktywnie. Intensywna terapia obejmuje kilka podstawowych elementów (A.V. Lukyanenko):
1. Eliminacja hipowolemii i anemii, zaburzenia mikrokrążenia. Osiąga się to poprzez prowadzenie terapii infuzyjno-transfuzyjnej. W ciągu pierwszych 3 dni przetacza się do 3 litrów pożywek (krew krwionośna, krew pełna, sól fizjologiczna krystaloidowa
roztwory, albumina itp.). W przyszłości wiodącym elementem terapii infuzyjnej będzie hemodylucja, która jest niezwykle istotna dla przywrócenia mikrokrążenia w uszkodzonych tkankach.
2. Analgezja pooperacyjna.
Dobry efekt daje podawanie fentanylu (50-100 mg co 4-6 godzin) lub Tramalu (50 mg co 6 godzin - dożylnie).
3. Zapobieganie zespołowi niewydolności oddechowej dorosłych i zapaleniu płuc. Osiąga się to poprzez skuteczne łagodzenie bólu, racjonalną infuzję-transfuzję
Terapia jonowa, poprawa właściwości reologicznych krwi i sztuczna wentylacja. Liderem w profilaktyce zespołu niewydolności oddechowej u dorosłych jest wentylacja mechaniczna (ALV). Ma na celu zmniejszenie objętości płucnego płynu pozanaczyniowego, normalizację stosunku wentylacji do perfuzji i wyeliminowanie mikroniedmy.
4. Profilaktyka i leczenie zaburzeń metabolizmu wody i soli.
Polega na obliczeniu objętości i składu dziennej dawki terapii infuzyjnej, z uwzględnieniem początkowego stanu wodno-solnego oraz strat płynu pozanerkowego. Częściej w pierwszych trzech dniach okresu pooperacyjnego dawka płynu wynosi 30 ml/kg masy ciała. W przypadku infekcji rany zwiększa się ją do 70 - 80 ml/kg masy ciała rannego.
5. Likwidacja nadmiernego katabolizmu i dostarczenie organizmowi substratów energetycznych.
Dostarczenie energii odbywa się poprzez żywienie pozajelitowe. Pożywki powinny zawierać roztwór glukozy, aminokwasy, witaminy (z grupy B i C), albuminy i elektrolity.
Niezbędna jest intensywna terapia rany pooperacyjnej, mająca na celu stworzenie optymalnych warunków jej gojenia poprzez wpływ na mikrokrążenie i lokalne procesy proteolityczne. W tym celu stosuje się reopoliglucynę, 0,25% roztwór nowokainy, roztwór Ringera-Locka, enzymy trentalowe, contricalne, proteolityczne (roztwór trypsyny, chemotrypsyna itp.).
Czas potrzebny na wstępne przeszkolenie i demonstrację umiejętności na manekinie – 15 minut
Czas potrzebny na samodzielne opanowanie umiejętności(w minutach, na ucznia) – 17 min
Niezbędna wiedza teoretyczna do opanowania umiejętności klinicznych:
Anatomia i fizjologia skóry, błon surowiczych i śluzowych.
Rodzaje ran
Wskazania do pierwotnego chirurgicznego leczenia ran.
Podstawy aseptyki i środków antyseptycznych.
Narzędzia chirurgiczne.
Infekcja rany.
Szczepionka przeciwtężcowa.
Podstawy anestezjologii.
Lista manekinów, modeli, pomocy wizualnych, interaktywnych programów komputerowych niezbędnych do opanowania umiejętności klinicznej:
„Model dłoni do manipulacji tętnicami i żyłami kończyny górnej”
Lista wyrobów i sprzętu medycznego:
Narzędzia
kleszcze - 2 szt.
spinki do ubrań - 4 szt.,
pęseta chirurgiczna - 2 szt.,
pęseta anatomiczna - 2 szt.,
strzykawka (10 ml) - 2 szt.
skalpel - 1 szt.,
nożyczki - 2 szt.
zaciski hemostatyczne - 4-6 szt.,
Haczyki Farabefa - 2 szt.
haczyki o ostrych zębach - 2 szt.,
igły do cięcia - 4 szt.
igły do przekłuwania - 4 szt.,
sonda rowkowana - 1 szt.,
sonda guzikowa - 1 szt.,
materiał do szycia,
materiał opatrunkowy bixx,
rękawice,
Narkotyki
środki antyseptyczne do skóry (cutasept, jodonate),
środki antyseptyczne na rany (3% roztwór nadtlenku wodoru, 0,06% roztwór podchlorynu sodu),
alkohol etylowy 70%, preparat do dezynfekcji narzędzi (dezaktin, neochlor),
lek do znieczulenia miejscowego (lidokaina, nowokaina).
Opis algorytmu wykonania:
Przed PSO rany przeprowadza się profilaktyczne podanie surowicy przeciwtężcowej i toksoidu tężcowego.
Umyć ręce
Osusz ręce ręcznikiem
Załóż maskę
Nosić rękawiczki
Traktuj dłonie środkiem antyseptycznym
Miejsca wstrzyknięć w znieczuleniu miejscowym należy leczyć środkami antyseptycznymi.
Zastosuj znieczulenie miejscowe na ranę.
Wytnij ranę za pomocą narzędzi chirurgicznych.
Zatrzymaj krwawienie.
Usuń ciała obce, tkankę martwiczą, skrzepy krwi, brud itp.
Leczyć ranę środkiem antyseptycznym.
W razie potrzeby podać miejscowe antybiotyki.
W zależności od rodzaju uszkodzenia osuszyć ranę.
Zastosuj zamknięty szew.
Załóż aseptyczny bandaż.
Schemat pierwotnego leczenia chirurgicznego rany: 1 - rana przed leczeniem; 2 - wycięcie; 3 - ślepy szew.
Kryteria oceny umiejętności:
Umyłem ręce
Wytarłem ręce ręcznikiem
Załóż maskę
Noszenie rękawiczek
Traktowane ręce środkiem antyseptycznym
Leczyć miejsca wstrzyknięć w znieczuleniu miejscowym środkami antyseptycznymi.
Wykonał znieczulenie miejscowe na ranę.
Wycięcie rany za pomocą narzędzi chirurgicznych.
Zatrzymał krwawienie.
Usunięto ciała obce, tkanki martwicze, skrzepy krwi, brud itp.
Opatrzyłam ranę środkiem antyseptycznym.
W razie potrzeby podaje się miejscowe antybiotyki.
W zależności od rodzaju uszkodzenia ranę osuszano.
Założyłem ścieg ślepy.
Założył aseptyczny opatrunek.
*
a) Definicja, etapy
PODSTAWOWE LECZENIE RANY jest pierwszą operacją chirurgiczną wykonywaną u pacjenta z raną w warunkach aseptycznych, w znieczuleniu i polegającą na sekwencyjnej realizacji następujących etapów:
- Rozcięcie rany.
- Rewizja kanału rany.
- Wycięcie krawędzi, ścian i dna rany.
- Hemostaza.
- Przywrócenie integralności uszkodzonych narządów i struktur
- Założenie szwów na ranę, pozostawienie drenażu (jeśli jest to wskazane).
Rozcięcie rany jest konieczne w celu pełnego sprawdzenia pod kontrolą wzroku obszaru kanału rany i charakteru uszkodzenia.
Wycięcie brzegów, ścian i dna rany przeprowadza się w celu usunięcia tkanki martwiczej, ciał obcych, a także całej powierzchni rany zakażonej podczas urazu. Po zakończeniu tego etapu rana staje się przecięta i jałowa. Dalsze manipulacje należy wykonywać dopiero po zmianie narzędzi i obróbce lub zmianie rękawic. Zwykle zaleca się wycięcie brzegów, ścian i dna rany en bloc na długości około 0,5–2,0 cm (ryc. 4.3). W takim przypadku należy wziąć pod uwagę lokalizację rany, jej głębokość i rodzaj uszkodzonej tkanki. W przypadku zanieczyszczonych, zmiażdżonych ran i ran na kończynach dolnych wycięcie powinno być wystarczająco szerokie. W przypadku ran na twarzy usuwa się tylko tkankę martwiczą, a w przypadku rany naciętej w ogóle nie wykonuje się wycinania krawędzi. Niemożliwe jest wycięcie żywych ścian i dna rany, jeśli są one reprezentowane przez tkanki narządów wewnętrznych (mózg, serce, jelita itp.).
Po wycięciu przeprowadza się staranną hemostazę, aby zapobiec krwiakowi i możliwym powikłaniom infekcyjnym.
Wskazane jest wykonanie etapu rekonstrukcji (szycie nerwów, ścięgien, naczyń krwionośnych, łączenia kości itp.) bezpośrednio w trakcie PSO, jeśli pozwalają na to kwalifikacje chirurga. Jeśli nie, możesz później wykonać ponowną operację z opóźnionym szwem ścięgna lub nerwu lub wykonać opóźnioną osteosyntezę. W czasie wojny w PAH nie należy przeprowadzać w całości działań renaturyzacyjnych.
Zaszycie rany jest ostatnim etapem PSO. Aby zakończyć tę operację, dostępne są następujące opcje.
- Szczelne szycie rany warstwa po warstwie
- Zaszycie rany pozostawiającej drenaż(-y)
ale jest bardzo mała lub rana jest zlokalizowana na stopie lub podudzie, lub uszkodzony obszar jest duży, lub PSO wykonuje się w ciągu 6-12 godzin od momentu urazu, lub u pacjenta występuje współistniejąca patologia niekorzystnie wpływająca na proces rany itp.
- Rana nie jest zaszyta
- późne PHO,
- nadmierne zanieczyszczenie rany ziemią,
- rozległe uszkodzenie tkanek (rana zmiażdżona, posiniaczona),
- choroby współistniejące (niedokrwistość, niedobór odporności, cukrzyca),
- lokalizacja na stopie lub podudzie,
- starszy wiek pacjenta.
Dokładne zszycie rany w obecności niekorzystnych czynników jest całkowicie nieuzasadnionym ryzykiem i oczywistym błędem taktycznym chirurga!
b) Główne typy
Im szybciej od momentu urazu wykonane zostanie PSO rany, tym mniejsze ryzyko powikłań infekcyjnych.
W zależności od wieku rany stosuje się trzy rodzaje PST: wczesną, opóźnioną i późną.
Wczesna PST wykonywana jest w ciągu 24 godzin od momentu powstania rany, obejmuje wszystkie główne etapy i zwykle kończy się założeniem szwów pierwotnych. Jeżeli doszło do rozległego uszkodzenia tkanki podskórnej i nie da się całkowicie zatamować krwawienia włośniczkowego, w ranie pozostawia się drenaż na 1-2 dni. Następnie leczenie prowadzi się jak w przypadku „czystej” rany pooperacyjnej.
Opóźnione PST wykonuje się od 24 do 48 godzin po zadaniu rany. W tym okresie rozwija się stan zapalny, pojawia się obrzęk i wysięk. Różnica od wczesnego PSO polega na tym, że operację przeprowadza się z podaniem antybiotyków, a interwencję kończy pozostawienie rany otwartej (niezaszytej), a następnie założenie pierwotnych szwów opóźnionych.
PST późne wykonuje się po 48 godzinach, kiedy stan zapalny jest bliski maksimum i rozpoczyna się rozwój procesu infekcyjnego. Nawet po PSO prawdopodobieństwo ropienia pozostaje wysokie. W tej sytuacji należy pozostawić ranę otwartą (nie zszytą) i zastosować kurację antybiotykową. Możliwe jest założenie wczesnych szwów wtórnych w dniach 7-20, kiedy rana jest całkowicie pokryta ziarninami i staje się stosunkowo odporna na rozwój infekcji.
c) Wskazania
Wskazaniem do wykonania PST rany jest obecność głębokiej rany powypadkowej w ciągu 48-72 godzin od momentu zastosowania.
PST nie podlegają następującym rodzajom ran:
- rany powierzchowne, zadrapania i otarcia,
- małe rany z odstępem krawędzi mniejszym niż 1 cm,
- liczne drobne rany bez uszkodzenia głębszych tkanek (np. rana postrzałowa),
- rany kłute bez uszkodzenia narządów wewnętrznych, naczyń krwionośnych i nerwów,
- w niektórych przypadkach przez rany postrzałowe tkanek miękkich.
Istnieją tylko dwa przeciwwskazania do wykonania PSO rany:
- Oznaki rozwoju procesu ropnego w ranie.
- Stan krytyczny pacjenta (stan terminalny, wstrząs
- stopni).
- RODZAJE SZWÓW
Zalety szycia:
- przyspieszenie gojenia,
- redukcja strat przez powierzchnię rany,
- zmniejszenie prawdopodobieństwa ponownego ropienia rany,
- zwiększenie efektu funkcjonalnego i kosmetycznego,
- ułatwiające leczenie ran.
a) Szwy pierwotne
Pierwotne szwy zakłada się na ranę, zanim zacznie się rozwijać ziarnina, a rana goi się zgodnie z pierwotnym zamiarem.
Najczęściej szwy pierwotne zakłada się bezpośrednio po zakończeniu operacji lub pooperacyjnym leczeniu chirurgicznym rany, przy braku dużego ryzyka rozwoju powikłań ropnych. Nie zaleca się stosowania szwów pierwotnych w późnym leczeniu pooperacyjnym, leczeniu pooperacyjnym w czasie wojny ani pooperacyjnym leczeniu rany postrzałowej.
Szwy usuwa się po utworzeniu gęstego zrostu tkanki łącznej i po pewnym czasie nabłonka.
Pierwotne szwy opóźnione zakłada się także na ranę, zanim rozwinie się ziarnina (rana goi się zgodnie z pierwotnym zamiarem). Stosuje się je w przypadkach, gdy istnieje pewne ryzyko rozwoju infekcji.
Technika: rany pooperacyjnej (PSO) nie zaszywa się, kontroluje się proces zapalny, a po jego ustąpieniu zakłada się pierwotne szwy opóźnione w dniach 1-5.
Rodzaj szwów pierwotnych opóźnionych ma charakter tymczasowy: pod koniec operacji zakłada się szwy, ale nici nie są zawiązywane, przez co brzegi rany nie są złączone. Nici zawiązuje się na 1-5 dni po ustąpieniu procesu zapalnego. Różnica w stosunku do konwencjonalnych pierwotnych szwów opóźnionych polega na tym, że nie ma potrzeby wielokrotnego znieczulania i szycia brzegów rany.
b) Szwy wtórne
Szwy wtórne zakłada się na rany ziarninujące, które goją się wtórnie. Celem stosowania szwów wtórnych jest zmniejszenie (lub wyeliminowanie) jamy rany. Zmniejszenie objętości ubytku rany prowadzi do zmniejszenia liczby granulatów niezbędnych do jej wypełnienia. Dzięki temu czas gojenia ulega skróceniu, a zawartość tkanki łącznej w zagojonej ranie w porównaniu do ran leczonych metodą otwartą jest znacznie mniejsza. Ma to korzystny wpływ na wygląd i cechy funkcjonalne blizny, jej wielkość, wytrzymałość i elastyczność. Zbliżenie brzegów rany do siebie zmniejsza potencjalne miejsce wejścia infekcji.
Wskazaniem do założenia szwów wtórnych jest rana ziarninująca po usunięciu procesu zapalnego, bez smug ropnych i wydzieliny ropnej, bez obszarów tkanki martwiczej. W celu obiektywnego ustąpienia stanu zapalnego można zastosować zasiew wydzieliny z rany – w przypadku braku rozwoju patologicznej mikroflory można założyć szwy wtórne.
Wyróżnia się szwy wtórne wczesne (zakłada się je w dniach 6-21) i szwy wtórne późne (zakłada się je po 21 dniach). Zasadnicza różnica między nimi polega na tym, że do 3 tygodni po zabiegu na brzegach rany tworzy się blizna, uniemożliwiając zarówno zbliżenie brzegów, jak i proces ich zrastania. Dlatego przy wczesnym zakładaniu szwów wtórnych (zanim krawędzie ulegną zabliźnieniu) wystarczy po prostu zszyć brzegi rany i połączyć je za pomocą nitek. Przy zakładaniu szwów wtórnych późnych należy w warunkach aseptycznych wyciąć blizny na brzegach rany („odświeżyć brzegi”), a następnie założyć szwy i zawiązać nici.
Aby przyspieszyć gojenie rany ziarninującej, oprócz szycia, można zastosować zaciśnięcie brzegów rany paskami taśmy klejącej. Metoda nie likwiduje całkowicie i niezawodnie jamy rany, ale można ją zastosować jeszcze przed całkowitym ustąpieniem stanu zapalnego. Zaciśnięcie brzegów rany plastrem samoprzylepnym jest szeroko stosowane w celu przyspieszenia gojenia się ran ropnych.
1. Gojenie się ran według pierwotnej intencji. Gojenie się ran poprzez intencję wtórną. Gojenie pod strupem.
2. FHO. Chirurgiczne leczenie rany. Pierwotne leczenie chirurgiczne rany. Wtórne leczenie chirurgiczne rany.
3. Szew naczyniowy. Szew według Carrela. Szew naczyniowy Carrela zmodyfikowany przez Morozovą. Etapy wykonywania szwu naczyniowego.
4. Operacje na żyłach kończyn. Wenipunktura. Nakłucie żylne. Wenesekcja. Otwarcie żyły. Technika wkłucia żyły, wensekcji.
5. Szew ścięgna. Wskazania do szycia ścięgna. Technika zszywania ścięgien.
6. Szew nerwowy. Wskazania do szycia nerwów. Cel szycia nerwów. Technika szycia nerwu.
FHO. Chirurgiczne leczenie rany. Pierwotne leczenie chirurgiczne rany. Wtórne leczenie chirurgiczne rany.
Pod pierwotne leczenie chirurgiczne Przez rany postrzałowe i urazowe rozumie się interwencję chirurgiczną, która polega na wycięciu jej krawędzi, ścian i dna z usunięciem wszelkich uszkodzonych, zanieczyszczonych i przesiąkniętych krwią tkanek oraz ciał obcych.
Cel oczyszczenia- zapobieganie zakażeniom ran i ostremu ropieniu rany, a tym samym szybkie i całkowite gojenie się rany.
Pierwotne leczenie chirurgiczne rany wykonywane w pierwszych godzinach po urazie. Nawet w przypadku pośrednich objawów martwicy (zmiażdżenie, zanieczyszczenie, izolacja uszkodzonej tkanki) uszkodzoną tkankę wycina się.
Chirurgiczne leczenie rany w pierwszych dniach po urazie, z bezpośrednimi objawami martwicy (gnicie, rozpad tkanki martwiczej) i ropieniem rany, nazywa się to wtórnym.
Wycięcie brzegów rany podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego.Dla dobrego dostępu do skóry brzegi rany wycięto dwoma półowalnymi nacięciami w obrębie tkanki zdrowej, biorąc pod uwagę topografię dużych form anatomicznych w tym rejonie oraz kierunek fałdów skórnych (ryc. 2.29).
Podczas wycinania skóry należy usunąć jego pokruszone, zmiażdżone, przerzedzone i ostro niebieskawe obszary. Sinica lub silne przekrwienie skóry zwykle wskazuje na jej późniejszą martwicę. Za kryterium żywotności brzegów skóry rany należy uznać obfite krwawienie włośniczkowe, które można łatwo określić podczas wykonywania nacięcia.
Żywotny mięsień błyszczące, różowe, obficie krwawią, kurczą się przy cięciu. Martwy mięsień jest często rozpadający się, siniczy, nie krwawi przy przecięciu i często ma charakterystyczny „zagotowany” wygląd.
Te oznaki przy pewnym doświadczeniu prawie zawsze potrafią poprawnie określić granicę żywych trupów i wystarczająco całkowicie wyciąć nieżywotną tkankę.
W przypadku urazów mieszanych, gdy uszkodzone są duże naczynia, nerwy, kości, pierwotne leczenie chirurgiczne rany produkowane w określonej kolejności.
Po wycięciu tkanki nieżywotne zatrzymują krwawienie: małe naczynia podwiązuje się, duże tymczasowo chwyta się zaciskami.
W przypadku uszkodzenia dużych naczyń żyły podwiązuje się i na tętnicach zakłada się szew naczyniowy.
Pierwotny szew nerwu w ranie stosuje się, jeśli możliwe jest utworzenie łożyska dla nerwu z nienaruszonej tkanki.
Rana kości w przypadku złamań otwartych o dowolnej etiologii należy je leczyć równie radykalnie, jak ranę tkanek miękkich. Cały obszar zmiażdżonej kości, pozbawiony okostnej, należy wyciąć w obrębie zdrowej tkanki (zwykle w odległości 2-3 cm od linii złamania w obu kierunkach)
Po pierwotnym leczeniu chirurgicznym rany przyszyta warstwa po warstwie kończyna zostaje unieruchomiona na okres niezbędny do zagęszczenia kości, regeneracji nerwów lub silnego zespolenia ścięgien. W wątpliwych przypadkach rana nie jest ściśle zszyta, ale brzegi rany są jedynie zaciśnięte podwiązkami. Po 4-5 dniach, jeśli przebieg procesu rany jest korzystny, można zaciągnąć szwy, w przypadku powikłań rana zagoi się wtórnie. Dreny pozostawia się w kącikach rany, jeśli to konieczne, stosując drenaż aktywny – wprowadzając przez rurkę drenażową roztwory antyseptyczne i odsysając płyn wraz z ropnym wysiękiem.