Что такое гистиоцитоз Лангерганса у взрослых и детей? Пылевые фиброзы.

Гистиоцитоз – это группа редких заболеваний, при которых иммунные клетки (гистиоциты) начинают активно размножаться, формируя в разных органах воспалительные узелки – . Распространенность патологии составляет в среднем 1–5 человек на миллион. Среди заболевших преобладают мужчины.


Как и почему развивается

Вероятно, гистиоцитоз Х носит наследственный характер.

При гистиоцитозе Х (икс) гранулемы образуются преимущественно из клеток Лангерганса – иммунных «стражей», которые в норме обеспечивают защиту кожных покровов и слизистых оболочек. По каким причинам эти клетки начинают вдруг усиленно размножаться, доподлинно неизвестно. Однако на этот счет у медиков есть несколько теорий.

По одной из них, патология носит наследственный характер. В пользу этого предположения говорит тот факт, что гистиоцитоз Х встречается только среди людей белой расы.

По другой версии, недуг может развиваться как ответная реакция иммунной системы на некий внешний раздражитель. В качестве одного из провокаторов врачи рассматривают . По их наблюдениям, подавляющее число взрослых пациентов – курящие, а большинство больных детей проживает в семьях, где курит хотя бы один из родителей. В развитии патологического ответа также не исключается роль вирусов (например, вируса герпеса).

Гранулемы могут атаковать любой орган, но больше всего недолюбливают легкие, кожу и кости. В 85 % случаев докторам приходится иметь дело с изолированным легочным гистиоцитозом Х. Клетки Лангерганса проникают в глубь слизистых бронхов и бронхиол, активируя в них свой рост. Образование многочисленных узелков ведет к поражению здоровых тканей и нарушению работы дыхательных органов.


Как проявляется

Гистиоцитоз Х может развиться в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 4 лет. Различают 3 варианта клинического течения болезни:

  • Эозинофильная гранулема

Патология затрагивает не весь организм в целом, а лишь один или несколько органов. Обычно атаке подвергаются легкие, кости, селезенка и печень.

Пациенты жалуются на одышку и . По мере прогрессирования заболевания может развиваться односторонний или двусторонний пневмоторакс (спадение ткани легких). На у таких больных обнаруживаются кисты и воздушные полости – буллы.

В запущенных случаях добавляется сердечно-легочная недостаточность. Кожа пациентов приобретает синюшный оттенок, кончики пальцев утолщаются («барабанные палочки»), ногти приобретают вид часовых стеклышек.

Примерно у 1/5 больных отмечаются боли в костях, частые мочеиспускания, кожные высыпания на лице и голове. Эозинофильной гранулемой чаще заболевают дети и подростки.

  • Болезнь Абта–Леттерера–Сиве

Встречается преимущественно у детей младше 3 лет. Заболевание развивается остро, затем переходит в хроническую форму. Затрагиваются кожные покровы и практически все внутренние органы: легкие, почки, костный мозг, центральная нервная система, лимфоузлы.

Кожа на голове, груди и между лопаток покрывается желтоватыми узелками с чешуйками, как при себорейном дерматите. Узелки со временем вскрываются, оставляя после себя мокнущие язвочки.

Из-за поражения слизистых оболочек развиваются упорные стоматиты, не поддающиеся лекарственной терапии. У девочек диагностируются вульвовагиниты.

Одновременно у пациентов отмечаются нарастающая одышка, лихорадка, изнуряющий кашель. Наблюдается увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов.

  • Болезнь Хенда–Шюллера–Крисчена

Диагностируется в возрасте 7–35 лет. В сравнении с предыдущей формой, характеризуется более благоприятным течением. Хотя в целом обе патологии схожи.

Болезнь начинается с общего недомогания, повышенной утомляемости, потери аппетита. В естественных складках кожи появляются желтые шелушащиеся высыпания. Со временем они также могут изъязвляться, что грозит присоединением бактериальной или грибковой инфекции.

Разрушение костей челюсти приводит к выпадению зубов, развитию вторичных гингивитов и стоматитов. При поражении головного мозга возможно появление судорожного синдрома, потеря памяти и нарушение концентрации внимания.

На поздних стадиях болезни добавляется триада признаков: экзофтальм, несахарный диабет и множественные деструкции костей. Из-за изменений в легких развивается постоянный кашель. Возможен спонтанный пневмоторакс.

Все 3 формы гистиоцитоза Х способны взаимно переходить друг в друга. В прогностическом плане наиболее благоприятной считается эозинофильная гранулема.


Диагностика


На этапе, когда у пациента имеют место лишь легочные симптомы патологии, врачу важно отличить гистиоцитоз от некоторых других, сходных по проявлениям заболеваний.

Диагноз ставится на основании клинической картины заболевания и результатов биопсии. Для исследований берут кусочек любого пораженного органа. Обнаружение в пробе клеток Лангерганса служит подтверждением болезни.

На ранней стадии легочного гистиоцитоза, когда симптомы проявляются только со стороны дыхательной системы, важно отличить недуг от других похожих патологий (эмфиземы, туберкулеза). Для этого пациентам назначают КТ высокого разрешения. Обязательно проводят с выполнением биопсии.

Лечение

Лечение зависит от формы и распространенности болезни. При минимальных проявлениях гистиоцитоза возможно спонтанное выздоровление.

При выраженных симптомах в качестве стартовой терапии назначают кортикостероиды. В случае их неэффективности прибегают к помощи цитостатиков и иммуномодуляторов (винбластина, интерферона-альфа). На фоне мультиорганных поражений показаны лучевая терапия и хирургическое вмешательство.

При поражении легких отказ от курения является одним из компонентов лечения. Хроническую форму недуга лечат низкими дозами кортикостероидов, острую – цитостатиками (азатиоприном). При нарастающей дыхательной недостаточности и прогрессировании кистозных изменений показана трансплантация легких.

Гистиоцитозами называют группу редких патологических состояний, основанных на размножении путем деления клеточных структур, относящихся к системе моноцитов (это особенная разновидность лейкоцитов).

Что это такое?

В целом гистиоцитозом X (икс) называют особые патологии крови. Если поражаются лимфоидные, слизистые или кожные ткани, то патологические процессы развиваются преимущественно из клеток Лангерганса, если поражается нервносистемная структура, то – из микроглий, при костной локализации – из остеокластов.

Гистиоцитоз может иметь различную степень злокачественности и может представлять собой злокачественную быстропрогрессирующую опухоль с фатальным исходом или единичные доброкачественные гранулемовидные образования.

Причины патологии

Хоть современная диагностико-технологическая наука неустанно развивается, определить точно патогенетическое происхождение гистиоцитоза пока не удалось.

Например, при гистиоцитозе на основе клеточных структур Лангерганса фагоцитозные клетки образуют рубцовые ткани. Так обычно развивается легочный или костный гистиоцитоз, которому чаще подвержены пациенты старшего и младшего детского возраста, хотя не застраховано от патологии и взрослое население.

Механизм развития основан на непосредственном участии клеток, которые по каким-то причинам повреждаются на начальной стадии становления их определенной специализации. Затем эти поврежденные клеточные структуры начинают скапливаться в конкретном месте. Здесь они вырабатывают простагландиновые и цитокиновые вещества, что приводит к разрушению близлежащих тканей.

К зоне скучивания лангергансных клеточных структур иммунная система отправляет плазматические, лимфоцитарные и фагоцитозные клетки, а также эозинофилы и нейтрофилы, которые достигнув цели, преобразуются в инфильтративное уплотнение, переходящее в рубцовые ткани.

Формы заболевания

Специалисты выделяют несколько специфических гистиоцитозных форм:

  1. Гранулема эозинофильной формы – считается самой распространенной разновидностью патологии и обнаруживается примерно в 65-80% клинических случаях гистиоцитоза на основе клеточных структур Лангерганса. Патологии подвержены преимущественно старшие школьники и молодые пациенты до 30-летнего возраста;
  2. – подобная форма обнаруживается реже – всего у 20-35% пациентов с гистиоцитозом лангергансоклеточного происхождения. Преобладающий возраст больных – дети до 2 лет;
  3. Следующая гистиоцитозная форма типична для маленьких детей 2-5 лет – это патология Хенда-Шюллера-Крисчена . Она диагностируется у 20-35% гистиоцитозных случаев.

Симптомы

Для каждой конкретной формы свойственна индивидуальная симптоматика.

Для эозинофильной гранулемы – самой часто встречаемой гистиоцитозной формы – типично разнохарактерное поражение костных тканей.

Патологические процессы локализуются на черепных, плечевых и бедренных, позвоночных и тазовых костных структурах. В месте поражения:

  • Ощущается интенсивная боль, особенно усиливающаяся при большой нагрузке;
  • Наблюдается припухание;
  • Формируется опухолевидное узловатое уплотнение;
  • Хроническая усталость;
  • Необъяснимое похудение;
  • Побледнение кожи;
  • Двигательные возможности при локализации в костях плеч, бедер, таза или позвоночника существенно ограничиваются.

С прогрессированием гистиоцитозной патологии болевой симптом приобретает постоянный характер, изматывая пациентов даже в спокойном состоянии. Возникает гипертермия, при которой температурные показатели держатся на 39°С. При позвоночной локализации у пациентов без труда выявляется сколиозная деформация позвоночника, сутулая осанка.

Если говорить о синдроме Абта-Леттерера-Сиве , то ему свойственны высыпания экземоподобного характера, локализующиеся на ушах, ярко-розовые себорейные образования на кожной поверхности головы. Постепенно чешуйки с образований послойно отделяются, что приводит к формированию глубоких язв, а в дальнейшем провоцирует возникновение инфекционных поражений и септических процессов.

На фото ребенок с синдромом Абта-Леттерера-Сиве при гистиоцитозе

Подобная патологическая форма типична для деток младше 2-летнего возраста, у которых на фоне болезни раньше обычного начинают прорезываться зубы, наблюдается оголение десенных тканей.

Иногда присутствуют признаки легочных поражений – сильный непроходящий кашель, учащенное дыхание, пневмотораксическая симптоматика вроде грудно-легочных болей, одышки, затруднений при дыхании.

Также может иметь место симптоматика среднеушных воспалений, увеличение селезенки и/или печени, инфекционно-воспалительные поражения лимфоузлов, анорексия и раздражительность. Ухудшают прогноз такие признаки, как тромбоцитопения и анемические нарушения.

Синдрому Хенда-Шюллера-Крисчена присущи проявления:

  1. Диабет несахарной формы, сопровождающийся обильным мочевыведением (до 9 л/сут.);
  2. Пучеглазость, вызванная инфильтративными поражениями глазных мышц и оптических нервных волокон;
  3. Костные поражения, локализующиеся на плоских костях вроде лопаток, ребер, черепа, таза.

Подобная патология нередко осложняется отитом, выпадением зубов, нарушениями половожелезистой деятельности и синтезирования половых гормонов, патологически высоким уровнем пролактинового гормона.

Гистиоцитоз легких

Легочный гистиоцитоз часто носит название гранулематоза, потому как патология характеризуется формированием гранулем. Гистиоцитоз легких может протекать в первично-хронической и острой форме.

Для острой формы типично формирование гранулематозных и кистозных образований в легочных тканях, что приводит к заметному увеличению объемов органа. Острый легочный гистиоцитоз отличается быстрым прогрессированием и распространением патологии на другие системы вроде костей, кожи, почек, ЦНС, и характеризуется сухим кашлем, гипертермией, одышкой.

Хронической форме свойственно формирование множественных эмфиземоподобных припухлостей и узловатых высыпаний на легочной поверхности. При хроническом гистиоцитозе легких у пациентов наблюдается наличие признаков вроде:

  • Грудных болей;
  • Одышки;
  • Патологической слабости;
  • Болезненных симптомов в реберных, тазовых и черепных костных тканях;
  • Гормональных расстройств с симптоматикой диабета несахарной формы;
  • Изматывающего непродуктивного кашля.

Легочный гистиоцитоз острого течения наиболее типичен для маленьких деток младше 3-летнего возраста, хроническая же форма более характерна для взрослых.

Синусовый гистиоцитоз в лимфоузлах

Гистиоцитоз синусной формы относится к редчайшим разновидностям данной патологии и отличается доброкачественным характером. Для него характерно скопление патогенных клеток в лимфоузловой ткани, отчего лимфатические узлы становятся больше.

Данная патология может протекать в двух разновидностях:

  1. Типичное нарушение лимфоузловых клеток;
  2. Локализация в шейных лимфатических узлах с характерным их увеличением.

Иногда наряду с лимфоузлами поражение охватывает кожные покровы, костные ткани, носоглотку. Нередко синусный гистиоцитоз сопровождается раковыми патологиями крови. Для заболевания типично наличие такой симптоматики:

  • Гипертермия;
  • Увеличение объема лимфоузлов;
  • Артралгии и оссалгии;
  • Анемическая симптоматика;
  • Наличие нейтрофильного лейкоцитоза;
  • Высокие показатели СОЭ.

Патологические процессы постоянно обостряются, сопровождаясь отсутствием иммунной защиты и плазматическим фагоцитозом (когда фагоциты захватывают и поглощают плазматические клетки). Для диагностирования синусового гистиоцитоза показано проведение лимфоузловой биопсии и прочие лабораторные исследования.

Особенности болезни у взрослых и детей

Все гистиоцитозные разновидности являются проявлениями одного патологического процесса, только симптоматика и прогнозы у них различаются. Иногда одна разновидность заболевания переходит в другую.

У пациентов-детей гистиоцитозное поражение может развиться в трех формах:

  1. Лангергансоклеточная;
  2. Злокачественная;
  3. Синдром вирус-ассоциированного гемофагоцитоза.

По статистической информации, у детей гистиоцитоз обнаруживается частотой 1 случай на 1 млн. чел., а у взрослых и того реже. Причем мальчики более склонны к развитию подобной аномалии.

Ленгергансоклеточный гистиоцитоз в форме синдрома Хенда-Шюллера-Крисчена отличается системным характером и замедленным развитием. Ему свойственно проявление гранулемообразных костных, лимфоузловых и внутриорганических поражений.

Для патологии на поздних этапах прогрессирования характерна симптоматика в виде:

  • Пучеглазости;
  • Черепнокостных гранулематозных образований;
  • Несахарной разновидности диабета;
  • У 30% пациентов возникают кожные поражения вроде инфильтративных образований в паху и подмышечной впадине.

Злокачественная форма детского гистиоцитоза практически всегда заканчивается фатально, поражает такая патология детишек до 3 лет. За короткие временные промежутки болезнь вызывает массовые системные расстройства и нарушения, распространяясь по костным тканям и внутренним органам.

Злокачественным гистиоцитозным формам свойственно наличие повреждений кожного покрова вроде образования коричневато-бурых папул, эритемоподобных высыпаний, часто перерождающихся в глубокие изъязвления.

Диагностика

На фото КТ грудной полости, которая показывает гранулему эозинофильной формы гистиоцитоза Лангерганса

Гистиоцитозные процессы часто имеют симптоматику схожую с другими патологиями, потому их необходимо дифференцировать с гнойными процессами в костной и костномозговой ткани, туберкулезными поражениями, и сосудистыми аутоиммунными воспалениями вроде гранулематоза.

Лечение

Терапевтические мероприятия подбираются на основании диагностических данных, определяющих стадию и форму патологического процесса. Если патология характеризуется тяжелым течением, то лечение гистиоцитоза требуется проводить в профильном гематологическом стационаре. Хотя медицине известны такие случаи, что гистиоцитоз самостоятельно разрешился без участия врачей.

Что касается пациентов-детей, то их обязательно госпитализируют с целью проведения терапии с применением цитостатических и гормональных препаратов вроде Преднизолона и Лейкерана.

Основная масса специалистов склонна считать, что самым оптимальным вариантом лечения будет циклический прием указанных медикаментов – весь курс составляет 10 двухнедельных циклов с перерывом между курсами в 14 дней. Если детский гистиоцитоз протекает менее агрессивно, то назначаются симптоматические препараты вроде Декариса и Гипотиазида.

При костных поражениях гистиоцитоза показано проведение процедур ионизирующего облучения, после чего обязательно назначается курс цитостатического и гормонального лечения с целью предупреждения последующих рецидивов. Если лучевое лечение противопоказано или безрезультатно, то прибегают к хирургическому вмешательству в комплексе с введением внутрь кости гормонального препарата глюкокортикоидной группы.

Если имеет место поражение легочной ткани, то показан прием препаратов вроде Теофиллина, относящихся к бронходилатационным средствам. В случае тяжелого легочного поражения показано удаление органа. Взрослым пациентам в целях профилактики рецидивов рекомендуется навсегда отказаться от сигарет.

Прогноз

В целом прогностические данные гистиоцитоза носят благоприятный характер. Хоть патология и характеризуется системными и органическими нарушениям, она неплохо поддается терапевтической коррекции.

Практика показывает, что большинство случаев гистиоцитоза (около 80%) заканчивается полным излечением пациента. Высокая смертность характерна лишь в случае мультиорганного поражения.

Если отсутствуют осложнения на селезенке, легочных и печеночных тканях и пациенту более 2 лет, то прогнозы благоприятные. Нередко болезнь рецидивирует, а при хроническом течении часто обостряется, особенно у больных взрослой возрастной группы.

Видеоролик о патоморфологических особенностях гистиоцитоза легких из клеток Лангерганса:

Гистиоцитоз Х легких – это заболевание
неизвестной этиологии, которое характеризуется усиленным размножением
гистиоцитов с образованием гранулем.

Причины
гистиоцитоза Х

Этиология заболевания изучена совершенно
недостаточно. Немаловажную роль играют аутоиммунные механизмы. Клетки
Лангерганса - регуляторные клетки макрофагальной системы, которые представляют
собой антигенпрезентирующие клетки. При изменении их функции происходит
накопление иммунных комплексов и отложение их в стенках сосудов. Они активируют макрофагальную систему. Гистиоциты, или их еще называют аутоиммунными
патологическими клетками, очень активно размножаются, формируя рубцовую ткань.
Особенно развитие этого процесса характерно для легких и костей. Легочный гранулематоз Х является одним из
видов гистиоцитоза из клеток Лангерганса, с изолированным поражением
органов (легких, кожи, костей, гипофиза и узлов лимфатической системы). Характеризуется образованием своеобразных
гранулем и поражением всех органов и
тканей.

Различают две формы гистиоцитоза Х:

1. Острая
форма (болезнь Абта-Леггерера-Сиве). При этой форме заболевания наблюдаются
следующие симптомы:

2. Первично-хроническая форма (болезнь Хевда-Шюллера-Крисчена). Для этой формы
характерны:

  • множество мелких узелков на поверхности
    легких;
  • наложения плевральные;
  • вздутия эмфизематозные, в виде кист;
  • легкие на разрезе имеют вид сот.

Патогенез

При раздражении слизистой сигаретным
дымом происходит образование альвеолярными макрофагами цитокинов и факторов
роста. Под их влиянием происходит увеличение и размножение клеток
Лангерганса.

Симптоматика

Практически у всех больных наблюдаются:

Примерно у двадцати процентов больных
наблюдается спонтанный пневмоторакс. Приблизительно у пятнадцати процентов
симптоматика не развивается, а заболевание обнаруживается при рентгенографии
органов грудной клетки, при обращении больного по совсем другой причине.

Симптомы гистиоцитоза Х обычно скудны, и
могут быть причиной необязательно именно
этого заболевания. Результаты микроскопических исследований обычно дают четкую
картину заболевания.

Острое
течение заболевания или болезнь Абта-Леттерера-Сиве ,
обычно встречается у маленьких детей до трех лет и сопровождается следующими
симптомами:

  • повышение температуры;
  • озноб;
  • сухой, болезненный кашель;
  • одышка.

Эта форма характеризуется ускоренным
прогрессированием патологического процесса с появлением признаков поражения
почек, костей, кожи, ЦНС, не исключено развитие гнойного отита. Если лечение не
будет проведено в срок, возможен
летальный исход.

Первично-хроническая форма или болезнь Хета-Шюллера-Кристчена

Эта форма заболевания обычно затрагивает
молодых людей до 30 лет. Больные обращаются в клинику с жалобами: одышка, сухой
кашель, общая слабость. Некоторые жалуются на острую боль в грудной клетке, что
свидетельствует о развитии спонтанного пневмоторакса.

За счет гранулематозного поражения
костной системы у больного могут появиться боли в костях, в основном страдают
кости таза, черепа, ребер. Болезнь сопровождается деструкцией турецкого седла из-за повреждения гипоталамо-гипофизарной зоны. Происходит нарушение
секреции антидиуретического гормона с появлением клиники несахарного диабета,
а именно:

  • выраженная сухость в ротовой полости;
  • частое обильное мочеиспускание
    (плотность мочи низкая).

Появление акр цианоза, фаланги пальцев
утолщены, становятся в виде «барабанных палочек», а ногти как "часовые
стекла». Такие симптомы характерны для больных, которые уже долгие годы
страдают этим заболеванием. У большинства можно увидеть ксантелазмы (желтые
пятна) в области верхних век.

При поражении позвоночного столба, можно
увидеть его искривление. Кости черепа, позвоночника, ребер, таза болезненны при
перкуссии.

При перкуссии легких наблюдается:

  • ясный легочный звук;
  • коробочный звук можно услышать при
    развитии эмфиземы;
  • при появлении пневмоторакса можно
    услышать звук тимпанический.

При гистиоцитозе Х очень часто можно
наблюдать ослабление везикулярного дыхания,
реже хрипы (сухие) и крепитацию.

Как
диагностировать гистиоцитоз Х легких?

Заболевание можно диагностировать на
основании жалоб больного, физикального исследования и рентгенографии. При помощи
рентгенограммы можно с легкостью увидеть симметричные инфильтраты с кистозными
изменениями. Поражение свойственно для верхних и средних отделов, нижние
же отделы легких болезнь не затрагивает.
В случае если рентгенография не может дать полную информацию, то проводят
бронхографию и биопсию. Если в бронхоальвеолярной жидкости количество CDIa клеток будет больше 5 процентов, то это
гласит о том, что риск заболевания довольно высок. При биопсии обнаруживают
размножение клеток Лангерганса и
образование небольшого количества кластеров эозинофилов.

На рентгенограмме можно увидеть три
стадии этого заболевания:

  1. Эта стадия характерна для самой ранней стадии.
    Появляются двусторонние мелкоочаговые затемнения. Внутригрудные лимфатические
    узлы не увеличены;
  2. Для
    второй стадии характерно развитие интерстициального фиброза, мелкосетчатый
    (мелкоячеистый) легочный рисунок;
  3. Характеризуется
    кистозно-буллезным образованием, появление картины «сотового легкого»,
    выраженные фиброзно- склеротические проявлениями. Для окончательной верификации
    диагноза проводят открытую биопсию легких. В биоптате выявляется гранулема,
    которая состоит из пролиферирующих гистиоцитов.

Основными диагностирующими критериями
хронической формы гистиоцитоза Х легких считают:

  • рецидивирующий пневмоторакс;
  • нарушение вентиляции легких;
  • «сотовое легкое»;
  • формирование гранулемы.

Лечение
гистиоцитоза Х легких

Главной составляющей успешного лечения
является отказ от курения. Известно, что практически у трети пациентов, после
того как они бросили курить, наблюдалось улучшение и они шли на поправку.
Используют глюкокортикоидные и цитотоксические средства при лечении заболевания, хоть эффективность
данных средств и не доказана. Трансплантация легкого является эффективной в
борьбе с заболеванием, но есть один минус - если пациент так и продолжает
курить, то болезнь развивается в трансплантате. Не исключено и полное
исчезновение симптомов у пациентов с малейшими проявлениями заболевания. Однако
для многих характерно медленное прогрессирование болезни, в этом огромную роль
играют такие факторы как:

  • продолжительность курения;
  • возраст;
  • полиорганное поражение;
  • симптомы гистиоцитоза Х постоянны и
    свидетельствуют о прогрессировании заболевания.
  • многочисленные кисты.

Причиной смерти является дыхательная
недостаточность или рак.

  • К каким докторам следует обращаться если у Вас Поражение легких при гистиоцитозе

Что такое Поражение легких при гистиоцитозе

Гистиоцитоз X (синоним: гистиоцитарный ретикулез) - системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся усиленной пролиферацией гистиоцитов и образованием в различных органах и тканях гистиоцитарных инфильтратов. Гистиоциты (тканевые макрофаги) относятся к ретикулоэндо- телиальной системе и обладают высокой фагоцитарной активностью. По предложению Lichtenstein (1964), термином «гистиоцитоз X» объединены патологические процессы, характеризующиеся различной степенью выраженности гистиоцитарной пролиферацией, но отличающиеся друг от друга особенностями клинического течения и прогнозом: болезни Леттерера - Сиве (Е. Letterer - S. Siwe), Хенда - Сюллера - Крисчена (P. Hand - А. Schuller - Н. Christian) и эозинофильная гранулема. Однако многие авторы считают такое объединение неправомочным.

Патогенез (что происходит?) во время Поражений легких при гистиоцитозе

Этиология и патогенез гистиоцитоза X не выяснены. Ряд авторов относят это заболевание к опухолям лимфоретикулярной ткани (в особенности остро прогрессирующую с неблагоприятным исходом болезнь Леттерера -Сиве), другие - к гранулематозным процессам или же к болезням накопления.

Патологическая анатомия. Образование гистиоцит арных инфильтратов в различных органах и тканях - характерный патоморфологический признак гистиоцитоза X. Болезнь Леттерера - Сиве отличается злокачественной пролиферацией незрелых гистиоцитов. Для эозинофильной гранулемы легких характерна картина гранулематоза, нередко с деструктивным остеолизисом, реже поражением других висцеральных органов. Преобладающим элементом гранулемы являются гистиоцитысэозинофильнойцитоплазмой. Наряду с гистиоцитами выявляются эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки, на поздних этапах болезни - ксантомные клетки. Пролиферация ретикулиновых волокон ведет к развитию пневмофиброза. Гистиоциты могут инфильтрировать стенки капилляров, артериол, вызывая стаз крови, а в дальнейшем, при развитии фиброза, запустевание сосудов. Геморрагические участки, выявляемые иногда в легочной паренхиме, являются следствием поражения сосудистой стенки гисстиоцитами. При генерализации процесса аналогичный грану- лематозный процесс может наблюдаться и в других органах.

Особенностью патоморфологической картины болезни Хенда- Сюллера - Крисчена является пролиферация гистиоци- тов,содер ж ащих холестерол (так называемые ксанто- матозные гранулемы, или ксантоматоз легких). По мере про- грессирования заболевания развивается интерстициальный фиброз с образованием мелких кист. Изменения более выражены в субплевральной и периваскулярной соединительной ткани.

Симптомы Поражений легких при гистиоцитозе

Классификация гистиоцитоза X предусматривает следующие формы заболевания: болезнь Леттерера - Сиве, характеризующаяся злокачественной гистиоцитарной пролиферацией; многоочаговая эозинофильная гранулема, характеризующаяся поражением кожи; полиочаговая эозинофильная гранулема (множественные поражения кожи и мягких тканей); эозинофильная гранулема легких, нередко сочетающаяся с деструктивными поражениями костей и многоочаговой эозинофильной гранулемой.

Большинство авторов придерживаются первоначального деления гистиоцитоза X на болезнь Леттерера - С иве, болезнь Хенда - Сюллера - Крисчена и эозинофильную гранулему легких. Если патологический процесс ограничивается только легкими, его относят к первичному легочному гистиоцитозу X.

Достоверной статистики о распространенности гистиоцитоза X нет, что, по-видимому, связано с нередкой ошибочной трактовкой не только клинических, но и секционных данных. Отмечено, что на 18 больных саркоидозом легких приходится один больной гистиоцитозом X. Из всех форм гистиоцитоза X чаще встречается эозинофильная гранулема легких, нередко сочетающаяся с деструктивными изменениями в костях.

Гистиоцитоз X с изолированным поражением легких может начинаться незаметно, без выраженой симптоматики. Острое начало более характерно для болезни Леттерера - Сиве: лихорадка, прогрессирующая одышка, кашель, похудание, гепатоспленомегалия, анемия. Генерализация процесса является характерной особенностью течения болезни Леттерера - Сиве, которая обычно приводит к летальному исходу. Болеют, как правило, дети в возрасте до трех лет.

Болезнь Хенда - Сюллера - Крисчена встречается в старшем детском и подростковом возрасте, протекает более благоприятно. Наиболее частыми симптомами болезни являются одышка и кашель, которые иногда на несколько лет могут предшествовать появлению рентгенологических изменений в легких .

Эозинофильная гранулема легких встречается чаще других форм гистиоцитоза X. Заболевают преимущественно взрослые. Болезнь в течение нескольких лет может проявляться лишь незаметно прогрессирующей одышкой, кашлем и похуданием. Иногда рецидивирующий пневмоторакс является единственным признаком заболевания.

В клиническом анализе крови не выявляется каких-либо характерных изменений. У некоторых больных отмечено повышение уровня сывороточной меди и щелочной фосфатазы лейкоцитов. Иммунологические показатели (дефицит клеточного иммунитета, повышение уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, аутоан^тел) неспецифичны. В отличие от саркоидоза, чувствительность к туберкулину при гистиоцитозе X не понижается .

Функциональные нарушения дыхания сводятся к увеличению ООЛ на фоне значительного снижения ЖЕЛ и ОЕЛ. Выявляются диффузионные нарушения, гипоксемия.

Рентгенологические изменения при гистиоцитозе X отличаются большим разнообразием. Так, при болезни Леттерера - Сиве чаще всего определяются двусторонние распространенные интерстициальные или мелкоочаговые (по типу милиарной инфильтрации) изменения, локализующиеся преимущественно в верхних и средних легочных полях. Прогрессирование фиброза и формирование картины ячеистого легкого приводят к образованию булл и рецидивирующему пневмотораксу. Необходимо отметить, что развитие диффузного фиброза в легких с формированием буллезно-кистозных образований, проявляющихся рецидивирующим пневмотораксом,- наиболее характерные рентгенологические признаки гистиоцитоза X.

Эозинофильная гранулема легких - наиболее доброкачественная форма гистиоцитоза X. Осложнениями, утяжеляющими течение болезни, являются генерализация процесса, присоединение сахарного диабета, рецидивирующего пневмоторакса, легочной гипертеизии, а при длительном течении заболевания - формирование легочного сердца.

Диагностика Поражений легких при гистиоцитозе

Острое течение болезни проявляется лихорадкой, одышкой, кашлем, гепатоспленомегалней, милиарной инфильтрацией в легких, анемией. Указанные симптомы и синдромы более характерны для болезни Леттерера - Сиве, которую необходимо дифференцировать с милиарным туберкулезом легких. При постановке диагноза болезни Леттерера - Сиве следует учесть и возрастные особенности (чаще болеют дети до трех лет), наличие деструктивного остеолизиса, поражения кожи и, наконец, результаты патоморфологического исследования биопсий кожи, легочной ткани, печени и др. Для болезни Хенда - Сюллера - Крисчена свойственны более доброкачественное течение и преимущественное поражение детей старших возрастных групп. Для поздних стадий болезни характерна триада: гранулема черепа, экзофтальм, сахарный диабет.

При изолированной эозинофильной гранулеме легких биопеня легочной ткани иногда является единственным информативным методом диагностики, однако в далеко зашедших стадиях заболевания при наличии выраженных фнброзно-кистоз- ных изменений в легких гистологическая картина нередко не поддается нозологической идентификации, так как характерные для гистиоцитоза X изменения уже отсутствуют.

Лечение Поражений легких при гистиоцитозе

Положительный эффект получен при назначении кортнкостероидов в дозах, соответствующих таковым при сар- кондозе легких. Длительность лечения 9-15 мес. Прогрессиро- вание процесса на фоне кортикостероидной терапии или появление признаков генерализации процесса являются показанием для назначения цитостатических препаратов.

Локализованные формы гистиоцитоза X могут подвергаться хирургическому лечению или (и) лучевой терапии. При эозинофильной гранулеме легких лучевая терапия не показана, так как она еще больше стимулирует процесс фиброзообразо- вания. При рецидивирующем пневмотораксе может оказаться полезной париетальная плевроэктомия. Иногда наблюдаются спонтанные улучшения.

Прогноз при болезни Леттерера - Сиве неблагоприятный: смертность составляет 70% . При болезни Хенда - Сюллера - Крисчена прогноз зависит от степени генерализации процесса. Локализованные формы гистиоцитоза X (в частности, эозинофнльпая гранулема) отличаются более благоприятным прогнозом.

Гистиоцитоз – очень редкое заболевание, частота выявления 1:50 000. Лангергансоклеточный гистиоцитоз – это совокупность заболеваний, при которых клетки системы мононуклеарного фагоцитоза патологически профилируют, образуя рубцовую ткань (гистиоцитоз костей или легких). Развивается чаще у детей младшего и старшего возраста, а также у взрослых и даже стариков.

Причины гистиоцитоза

До конца не изучены причины, вызывающие развитие данного заболевания. Известно наверняка, что в механизме заболевания участвуют незрелые эпителиальные дендритные клетки Лангерганса, которые на ранней стадии дифференциации повреждаются и приобретают способность аккумулироваться в определенных местах. Скопившись в определенном месте они, продуцируя цитокины и простагландины, повреждают местные окружающие ткани. Устремленные к очагу скопления клеток Лангерганса, лимфоциты, фагоциты, плазматические клетки, нейтрофилы и эозинофилы, образуют инфильтрат, который со временем приводит к гранулематозному разрастанию (образованию рубцовой ткани).

  • Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена — встречается в 15-40% случаев лангергансоклеточного гистиоцитоза. Заболевание чаще развивается у детей младшего возраста (от 2-х до 5-ти лет).
  • Болезнь Абта - Леттерера - Сиве — встречается в 15-40% случаев лангергансоклеточного гистиоцитоза. Заболевание чаще развивается у детей до 2-х лет.
  • Болезнь Таратынова или эозинофильная гранулёма — встречается в 60-80% случаев лангергансоклеточного гистиоцитоза. Заболевание чаще развивается у детей старшего возраста и молодых людей до 30-ти лет.

Клинические проявления лангергансоклеточных гистиоцитозов

  • Болезнь Хенда - Шюллера - Крисчена

Заболевание поражает в основном детей от 2-х до 5-ти лет. Гораздо реже выявляется эта форма гистиоцитоза у детей старшего возраста и у взрослых.

Наблюдается классическая триада симптомов:

  • поражение плоских костей;
  • экзофтальм (пучеглазие);
  • несахарный диабет.

При этой форме патологически профилированные клетки Лангерганса локализуются в плоских костях черепа, ребрах, лопатки и таза. Реже в патологический процесс вовлекаются длинные кости, пояснично-крестцовый и шейный отделы позвоночника.

Экзофтальм (пучеглазие) обусловлен инфильтратом из клеток Лангерганса, локализованным в орбитальной зоне. При поражении оптического нерва или круговых мышц глаза возможны потеря зрения или косоглазие, соответственно.

У пожилых пациентов наблюдается выпадение зубов, обусловленное гранулематозным разрастанием инфильтрата в деснах.

При вовлечении в патологический процесс каменистой части височной кости и сосцевидного отростка, при частичной обструкции слухового канала развивается хроническое воспаление среднего и наружного уха.

Классическую триаду симптомов завершает несахарный диабет, обусловленный инфильтрацией клеток Лангерганса гипоталамуса или гипофиза. При этом характерно обильное мочеиспускание (до 6-9 л в сутки).

В результате поражения гипоталамо-гипофизарной системы при гистиоцитозе у взрослых могут наблюдаться гиперпролактинемия и гипогонадизм, с соответствующей симптоматикой.

Так, гиперпролактинемия характеризуется задержкой менструального цикла у женщин, развитием бесплодия, увеличением молочных желез (кисты и аденомы). Доброкачественные новообразования в молочных железах могут переродиться в злокачественные опухоли.

У мужчин гиперпролактинемия проявляется снижением уровня тестостерона в крови, сниженным либидо. Прогрессивная форма заболевания ведет к угнетению сперматозоидов в яичках, увеличению молочных желез (гинекомастии) и выделению молозива из сосков (галакторее). В дальнейшем заболевание провоцирует импотенцию и становится причиной бесплодия мужчин.

Гипогонадизм проявляется у мужчин в зависимости от возраста больного. Если это ребенок, то определяется отставание в развитии половых органов (маленький половой член, мошонка без складок, яички бесформенные, простата недоразвита и не пальпируется), высокий голос, ожирение. Если заболевание появилось после полового созревания или у взрослого, когда половое развитие и созревание прошло, то симптомы мене выражены. Яички немного уменьшены в размерах, волосяной покров на лице и теле значительно снижен, наблюдается ожирение по женскому типу, увеличиваются молочные железы, кожа истончается, становится менее эластичной, половое влечение снижено или отсутствует, развивается бесплодие.

  • Болезнь Абта - Леттерера - Сиве

Это самая тяжелая форма лангергансоклеточного гистиоцитоза, которая чаще всего определяется у детей младшего возраста (до 2-х лет). Характеризуется экзематозными высыпаниями на ушных раковинах, ушных каналах, себореей ярко-розового цвета, поражающую кожу головы. Из-за отслаивания чешуек оголяются нижние слои эпидермиса, что влечет за собой присоединение вторичной инфекции и может привести к сепсису.

У таких деток рано прорезаются зубки, что говорит об инфильтрации патологически профилированных клеток Лангерганса в деснах. Десна оголяются, и обнажается незрелый дентин. В этом случае, необходимо срочно показать ребенка специалисту.

У некоторых пациентов наблюдаются симптомы легочных патологий (например, кашель, пневмоторакс, тахипное).

Наблюдается клиника отитов, лимфаденитов, гепатомегалии, спленомегалии. В тяжелых формах заболевания больные анорексичны, раздражительны. Нередко определяется анемия, тромбоцитопения, что является плохим признаком в прогнозировании болезни.

  • Болезнь Таратынова или эозинофильная гранулёма

Данной формой гистиоцитоза страдают преимущественно дети старшего возраста и молодые люди до 30 лет. Это самая распространенная форма заболевания, встречается у 60-80% больных гистиоцитозом. Болезнь Таратынова или эозинофильная гранулёма костей характеризуется одиночным или множественным поражением костей. Гистиоцитоз костей поражает как плоские кости черепа, так и трубчатые кости (бедренные или плечевые), реже кости таза и позвонки.

Заболевание сопровождается болью в пораженных зонах, припухлостью пораженного участка или формированием опухолеобразного узла (например, в черепе).

При локализации очага поражения в области позвоночника, наблюдаются ограничение подвижности позвоночника в определенном отделе, боли, усиливающиеся при физических нагрузках, усталость, бледность, похудание. Постепенно боли усиливаются и становятся постоянными, даже в состоянии покоя. Температура тела поднимается до 39°С. Визуально можно определить сколиоз, сутулость, уменьшение физиологического кифоза наряду с усилением физиологического лордоза. Характерным симптомом является явное выступание пораженных остистых отростков позвонков в форме пуговиц.

Такое состояние продолжается 3-4 месяца. Из-за схожести с другими заболеваниями, очень часто диагностируют ревматизм, туберкулез или менинго-радикулит.

Диагностика

  • биопсия пораженных тканей (определяется наличие клеток Лангерганса);
  • рентгенологическое исследование костей черепа, позвоночника или конечностей;
  • в лабораторных анализах крови определяется повышенные показатели СОЭ (до 40 мм/ч) и лейкоцитов;
  • гистологические исследования выявляют присутствие ретикулярных клеток, гистиоцитов, крупных макрофагов, отдельных гигантских клеток, плазматических клеток и эозинофилов.
    • макроскопическое исследование пораженных тканей — инфильтрированная эозинофильными лейкоцитами ретикулярная ткань преобразуется в буровато-красную или серовато-желтую грануляционную ткань, видны очаги некроза и кровоизлияний

Лечение и прогноз

Если заболевание поражает только кожный покров, лимфоузлы или кости у детей до 2-х лет, то можно говорить о положительном прогнозе лечения. Высокий процент смертности наблюдается в случаях множественного поражения, когда одновременно поражено несколько органов и костей. При соответствующем лечении лангергансоклеточного гистиоцитоза в специализированных клиниках под регулярным наблюдением врачей выживаемость при гистиоцитозе составляет 80%.

В зависимости от степени тяжести и количества пораженных органов выбирают определенное лечение гистиоцитоза. При односистемном поражении органов выбирают местное хирургическое лечение, облучение и применение глюкокортикостероидов и цитостатиков (винкристин, лейкеран, хлорбутин и др.). При мультиорганном поражении применяют химиотерапию и местное лечение. Также практикуют вытяжение позвоночника, постельный режим, гипсовую кроватку, корсеты.