Что входит в объективное обследование пациента. Методы объективного исследования

Тщательное выяснение жалоб и анамнеза является первым этапом исследования больного и в большинстве случаев позволяет сразу же выработать диагностическую гипотезу и составить план дальнейшего объективного исследования, в том числе специального.

Жалобы больного с заболеванием легких обычно имеют двоякий характер: одни из них отражают изменения со стороны органов дыхания, другие - общую реакцию организма на патологический процесс. Для поражения органов дыхания характерны / жалобы больного на кашель, сухой или влажный, кровохарканье, боли в грудной клетке, особенно связанные с дыханием, одышку, приступы удушья.

Кашель является частым симптомом при поражении органов дыхания. Следует помнить, однако, что кашель может быть связан и с поражением других органов (рефлекторный кашель при раздражении веточек блуждающего нерва опухолью средостения, аневризмой аорты, увеличенным левым предсердием и т. д.). С другой стороны, кашель может отсутствовать даже при явном поражении органов дыхания, например при поверхностном дыхании у пожилых ослабленных больных. Различают две основные разновидности кашля - сухой и влажный. Сухой кашель характерен для ранней стадии острого бронхита, острой пневмонии и др.

При появлении достаточного количества бронхиального и альвеолярного секрета он может смениться влажным. При влажном кашле диагностическое значение имеет характеристика отделяемой мокроты. Так, слизистая мокрота свойственна начальному периоду хронического бронхита. Слизисто-гнойная мокрота встречается при большинстве бронхо-легочных заболеваний (бронхит, пневмония и др.). Гнойная мокрота характерна для абсцесса легкого, бронхоэктатической болезни. Существенное значение имеет оценка количества отделяемой мокроты. Так, отхаркивание мокроты «полным ртом» наводит на мысль об опорожнении абсцесса легкого.

Выделяемую больным мокроту следует собирать в отдельную банку с хорошо завинчивающейся пробкой, чтобы оценить суточное ее количество, внешний вид, запах и пр. При этом трехслойная мокрота (на дне банки гной, над ним серозная жидкость, вверху слизь) свойственна абсцедированию, гнилостный запах часто свидетельствует о гангрене легкого.

Под кровохарканьем обычно понимают большую или меньшую примесь крови к мокроте. Если количество одномоментно отделяемой крови превышает 50-100 мл, следует говорить о легочном кровотечении. Легочное кровотечение нужно дифференцировать от кровотечения из носовой и ротовой полости, пищеводного и желудочного. При легочном кровотечении кровь обычно пенится, выделяется с кашлем, имеет ярко-красный цвет, долго не свертывается, имеет щелочную реакцию. Однако указанные признаки не имеют абсолютного значения, поскольку кровь из дыхательных путей может непроизвольно заглатываться и потом выделяться со рвотными массами, что изменяет ее внешний вид и реакцию. Кровохарканье встречается при абсцессе легких, бронхоэктазиях, бронхите (субатрофическая форма), грибковом поражении легких (аспергиллез), инфаркт-пневмонии, бронхогенном раке и др. К кровохарканью могут привести также травма легкого, инородные тела бронхов, венозное полнокровие легких (при пороках митрального клапана).

Боли в груди могут быть поверхностного и глубокого характера. Поверхностные боли обычно связаны с поражением тканей грудной стенки. Для их распознавания имеют значение тщательные осмотр и пальпация грудной клетки, при которых удается выявить болевые точки или зоны. Боли, связанные с поражением легких, как правило, глубокого характера; они провоцируются дыханием и кашлем. Чаще всего эти боли являются следствием раздражения париетальной плевры, особенно костального и диафрагмального ее листков. При накоплении в плевральной полости жидкости, разъединяющей плевральные листки, боли могут стихать.

Плевральные боли обычно появляются при вдохе, часто распространяются в подложечную область и в подреберье («колет в боку»), а при раздражении диафрагмальной плевры - в шею или плечо; они ослабевают и уменьшаются, если сдавить грудную клетку и тем самым уменьшить ее подвижность при дыхании (симптом Ф. Г. Яновского ). В отличие от болей при межреберных невралгиях, усиливающихся при сгибании в больную сторону, плевральные боли усиливаются при сгибании в здоровую сторону, так как в этом случае улучшаются условия для трения воспаленных плевральных листков. При наличии плевральных болей Crofton и Douglas (1974) советуют просить больного указать пальцем наиболее болезненную точку и тщательно прослушать этот участок для выявления шума трения.

Одышка является частым симптомом болезней органов дыхания. Она может быть лишь субъективным ощущением дыхательного дискомфорта у больных-невропатов или регистрироваться объективно по учащению дыхания. Клинический опыт показывает, что в большинстве случаев больные начинают ощущать одышку, когда резервы дыхания уже серьезно нарушены. Одышка может быть инспираторной, экспираторной или смешанной. Следует также различать одышку при физической нагрузке и в покое, что характеризует различную степень дыхательной недостаточности больного. Нельзя забывать, что одышка может быть и не связана с поражением органов дыхания и наблюдаться при сердечной недостаточности, выраженной анемии и т. д.

Крайнюю степень одышки называют удушьем, которое, подобно одышке, бывает инспираторного, экспираторного и смешанного характера. Часто удушье носит пароксизмальный характер, возникая внезапно. В практической работе терапевта чаще всего встречается удушье, связанное с бронхиальной или сердечной астмой. У тяжелых больных с сочетанной легочной и сердечной патологией астма иногда носит смешанный характер; явления сердечной (обычно левожелудочковой) недостаточности сочетаются

с бронхоспазмом.

Анамнез заболевания помогает проследить в рассказе больного хронологическую последовательность событий. При этом обращают внимание на: 1) начало болезни (когда и как она началась, внезапно или постепенно, с каких первоначальных проявлений?); 2) причину заболевания по мнению больного (например, переохлаждение, реакция на неприятный запах и т. д.); 3) характер дальнейшего течения болезни, в частности на частоту обострений; 4) проводимое лечение и его эффективность.

Необходимо выявить наличие и выраженность различных проявлений аллергии (крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит, мигрень, бронхиальная астма) и попытаться установить, с чем они связаны (непереносимость некоторых пищевых продуктов, запахов и пр.), профессионально-производственные вредности (запыленность рабочего места, перепады температуры и пр.). Важное значение имеют сведения об индивидуальной непереносимости некоторых лекарственных веществ (в частности, антибиотиков), особенно если это подкрепляется медицинскими документами. Однако знакомиться с документами желательно в последнюю очередь, после того как сформировалось мнение о больном, так как неверный предшествующий диагноз иногда связывает клиническое мышление врача.

Анамнез жизни больного имеет исключительно важное значение не только для распознавания природы легочного заболевания. Он дает также возможность выявить ряд индивидуальных особенностей заболевшего, как приобретенных им в течение жизни, так и полученных по наследству. Многолетнее курение табака может способствовать развитию хронического бронхита или рака бронхов. Злоупотребление алкогольными напитками также предрасполагает к хроническому поражению бронхов, легких и поддерживает его. Хорошо известна роль наследственного предрасположения к аллергическим реакциям в происхождении бронхиальной астмы и т. п. Важное значение имеют условия работы и жилья (например, многолетняя работа шахтером, газосварщиком, литейщиком; проживание в квартире совместно с больным туберкулезом), перенесенные травмы грудной клетки.

Объективное обследование - важный этап сбора информации о пациенте. Позволяет получить общее представление о его психическом и физическом состоянии. Этот вид обследования отличается от субъективного тем, что позволяет оценить статус здоровья и самочувствия человека в настоящий период времени с точки зрения медицинского работника. Любой студент-медик знает основы подобной процедуры и умеет применять эти знания на практике. Объективные методы обследования широко используются в мировой врачебной практике. Часто в экстремальной ситуации знание подобных способов помогает сориентироваться, назначить эффективное лечение и спасти жизнь пациента.

Немного общей информации

Итак, что такое субъективное и объективное обследование пациента?

Данные, полученные в ходе субъективного обследования, во многом строятся на предположениях самого пациента относительно его состояния здоровья. Это то, какого рода боль он ощущает, какие недомогания его преследуют, какие заболевания он перенес в детском возрасте. Такую информацию может предоставить только сам пациент, и более никто. В некоторых случаях (чаще при психиатрических отклонениях, при нахождении без сознания или невозможности вести диалог) больной человек не в состоянии предоставить подобные данные. В этом случае речь о возможности субъективного обследования не идет.

Источниками субъективной информации для обследования являются:

• пациент;
• его семья.

Для сбора информации медицинская сестра или врач проводит опрос. В его ходе можно наблюдать за больным и согласовать данные и невербальные сигналы с той информацией, которую транслирует о себе сам пациент. Уже на данном этапе можно получить много информации. Субъективное и объективное обследование пациента являются необходимыми этапами в ходе диагностики любого заболевания. В ходе беседы необходимо также предоставить пациенту информацию о медицинском и санитарном окружении, возможных методах лечения, содержании в условиях стационара.

Объективное обследование пациента включает в себя следующие исследования:

• соматоскопические;
• саматометрические;
• физиометрические исследования.

Эти варианты отличаются друг от друга наличием тактильного контакта и методом сбора информации для дальнейшей диагностики.

Далее мы рассмотрим подробно каждый этап, и вы узнаете алгоритм объективного обследования пациента. Этот метод имеет наиболее высокую значимость как для врача, так и для остального медицинского персонала, т. к. помогает составить общую картину состояния пациента.

Порядок проведения

Сначала необходимо осуществить общий осмотр. Он заключается в визуальной оценке внешнего вида пациента. Цвет и состояние слизистых, оттенок кожи, дееспособность, речь, осанка, походка, наличие высыпаний и дерматитов. Проводится при дневном или искусственном освещении. Этот метод не предусматривает пальпации или какого-либо телесного контакта с больным.

Затем проводят детальный осмотр - он заключается в осмотре каждого отдельного участка тела. Поочередно оценивается голова, лицо, шея, туловище, кисти рук, волосяной покров, суставы. Осмотр должен осуществляться равномерно, чтобы адекватно сравнить состояние симметричных частей тела.

Обязательно оценивается двигательная активность больного:

• Активное состояние свойственно чаще всего пациентам с легким течением болезни. Они легко меняют свое положение на кушетке, без проблем выполняют просьбы одеться или раздеться, видимых повреждений кожного покрова и слизистых нет. Речь четкая, суждения адекватные. Даже если сам больной субъективно оценивает свое положение, как тяжелое, анализ его двигательной активности может сообщить об обратном.
• Пассивное состояние выражается в резкой слабости. Иногда вплоть до коматозного состояния. Речь медленная, тихая. На лбу испарина, кожные покровы от бледного до синюшного цвета. Слизистая глаз от желтого до голубоватого оттенка. Положение на кушетке меняют тяжело, в некоторых случаях возможно частичное обездвиживание. При пассивном состоянии, как правило, обязательно следует госпитализация и дальнейшее наблюдение пациента проходит в условиях стационара.
• Вынужденное - характеризуется полной невозможностью принять ту или иную позу в связи с обострением болей. Может наблюдаться кашель, рвота, озноб, испарина, лихорадка, бред, кашель, одышка. Визуально сразу заметны проявления такого состояния. На вопросы отвечает с трудом, часто прикладывая для этого видимые усилия. Необходима срочная госпитализация, в таком состоянии больного оставлять недопустимо.

Конституциональный тип пациента

Важную информацию в процессе визуального общего осмотра при объективном обследовании пациента можно почерпнуть, оценив его конституциональный тип.

• Гиперстенический свойственен как мужчинам, так и женщинам. Преобладают поперечные размеры с явно выраженным подкожно-жировым слоем. такие люди выглядят грузно, тяжело. Индекс массы тела у них, как правило, не бывает ниже 28. Диафрагма располагается высоко. Грудная клетка широкая и короткая, брюшина выпирает. Конечности полные - по ним сложно определить без пальпации, отечность это или естественное состояние пациента. Характерная особенность строения людей гиперстенического конституционального типа - у них размер внутренних органов в полтора-два раза крупнее, чем у лиц с астеническим конституциональным типом. Склонны к гипергидрозу, испарине, потливости.
• Для астенического конституционального типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Они выглядят худощавыми, сухими, жилистыми. Слой подкожно-жировой клетчатки минимален. Обмен веществ, как правило, быстрый. В некоторых случаях страдают гипертиреозом (следует визуально оценить размеры щитовидной железы - не выступает ли она на шее пациента, и не имеет ли он характерных "гипертиреозных" глазных яблок). Рост чаще всего выше среднего. Конечности длинные, тонкие, с малой мышечной массой. Грудная клетка узкая и длинная. Брюшина впалая, как правило. Для астеников характерно активное поведение и живая речь, часто они преувеличивают данные субъективного самоощущения, что может исказить картину объективного обследования больного.
• Нормостенический - средний конституциональный тип между астеническим и гиперстеническим. Отличаются пропорциональностью телосложения, умеренной мышечной массой и средним уровнем подкожно-жировой клетчатки. Чаще всего имеют конусовидную грудную клетку. Длина конечностей соответствует туловищу, на них сразу можно разглядеть симптомы излишней отечности (например, по следам от носков или браслетов на руках). Излагают результаты субъективного самоощущения последовательно и убедительно.

Умение отличать один тип от другого не поможет в распознавании причин и симптомов болезни, но диагностическую пользу принести может. Астеникам свойственны острые заболевания дыхательной системы и органов пищеварения. У людей гиперстенической конституции часто встречаются заболевания обмена веществ, патологии щитовидной железы и надпочечников, атеросклероз, желчнокаменная болезнь и проблемы с печенью. Нормостеники часто страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Причем в связи с отменным здоровьем редко обращаются к врачу: так и переносят "на ногах" микроинсульты и предынфарктное состояние.

Оценка походки пациента при обследовании

Цель оценки походки - локализовать поражение и определить степень выраженности функциональных нарушений. Этот метод объективного обследования пациента часто используется на интуитивном уровне.

Оценка скорости и темпа ходьбы пациента, средней длины шага и удержания равновесия на дистанции в несколько метров приемлема для амбулаторной практики.

По осанке и манере держаться больного человека можно сделать выводы о его общем тонусе, наличии или отсутствии мышечной ткани, функционировании нервной системы и вестибулярного аппарата. Ровная осанка, быстрая и стремительная по-ходка, свободные движения указывают на хорошее состо-яние организма, наличие жизненных сил и дееспособность. Если человек чувствует слабость, если он тяжело болен или психически угнетен или испуган - походка будет шаткой, осанка сгорбленной. При тяжелом состоянии пациент не в состоянии пройти сам и нескольких метров.

Специфическая походка (заваливание набок, "утиный" шаг, "медвежья" походка) характерна для острой формы некоторых неврологических заболеваний - радикулит, позвоночная грыжа, ишиас, гемиплегия и другие. При врожденном вывихе тазобедренных суставов, при переломах и вывихов лодыжек и ступней походка видоизменяется настолько, что медперсонал просто не может не учесть подобный фактор при проведении объективного обследования пациента. Наблюдения не обязательно заносить в амбулаторную карту - достаточно просто для себя в уме поставить "галочку" для постановки впоследствии точного диагноза.

Характеристика психического состояния пациента при объективном обследовании

В момент опроса и детального осмотра пациента важно дать верные характеристики его психическому состоянию. Для этого надо внимательно понаблюдать за его манерой речи, жестикуляцией, выражением глаз, выдаваемой информацией о собственном самочувствии.

Особенности субъективного и объективного обследования пациентов таковы, что данные по ним могут не совпадать. Часто возникает такая ситуация: пациент выдает одну информацию о собственных ощущениях (боль, тошнота, слабость и прочие симптомы). А медицинский работник не обнаруживает у него подобных состояний. Что делать в таком случае, когда очевидна ложь со стороны пациента о своем субъективном самочувствии?

На сегодняшний день права отказать в госпитализации нет, так что в любом случае придется поставить больного на учет и продолжить диагностирование. Но если возникло подозрение на недееспособность, состояние алкогольного опьянения, наркотический делирий или расстройства психиатрического спектра у пациента - следует проверить его паспортные данные в базе - не состоит ли он на учете в городских ПНД? Если ответ положительный, стоит связаться с родственниками больного человека либо передать его на госпитализацию в соответствующее учреждение.

Вот некоторые особенности, которые могут выдать нервное напряжение или расстройства психиатрического спектра при объективном обследовании больного:

• поза: вынужденная, напряженная, расслабленная;
• жестикуляция: нервозная, угловатая, либо ее полное отсутствие;
• внешний вид: злобный - нарушение коммуникации (психические заболевания, дефекты характера и вос-питания); испуганный - паника, невроз, мнитель-ность;
• описание собственных ощущений: ипохондрики часто придумывают множество симптомов, обилие и неправдоподобие которых опытный медицинский работник сразу "раскусит";
• взгляд: расфокусированный - говорит о возможном опьянении или делирии; влажный и сверлящий - нервное напряжение и симптом некоторых расстройств психиатрического спектра;
• жеманное и вызывающее поведение у женщин, грубое и агрессивное, неадекватное поведение у мужчин тоже в большинстве случаев свидетельствуют о наличии психических отклонений.

Детальный осмотр верхней части тела

Для начала надо провести визуальную оценку головы пациента - ее размера и формы. Чрезмерное увеличение черепа при астеническом конституциональном типе характерно при гидроцефалии. Если череп, напротив, маленького размера - это может говорить о микроцефалии и легком или умеренной степени умственном недоразвитии. Малоподвижное положение головы (пациент практически не вертит шеей, его голова неподвижна) характерно при шейном спондилоартрозе, миозите. Если голова слишком подвижна, мелко трясется и ходит из стороны в сторону - возможно, дело в паркинсонизме.

Общее объективное обследование состояния и черт лица пациента:

• женственные черты лица у мужчин и мужествен-ные - у женщин чаще всего свидетельствуют о наличии эндокринных нарушений либо о приеме гормональных рецептурных препаратов;
• одутловатое, отечное лицо сигнализирует о проблемах с почками, мочеточниками, мочевым пузырем;
• лихорадочное лицо свидетельствует о гиперемии кожного покрова;
• блестящие глаза, возбужденное выражение лица - инфекционные болезни;
• так называемое "лицо Гиппократа" (запав-шие глаза, бледность, капли холодного пота на лбу) - сложное течение заболеваний органов желудочно-кишечного тракта;
• выраженное опущение верхнего века (птоз) - признак поражений нервной системы.

Осмотр полости рта осуществляется с помощью специального стерильного шпателя. Следует обратить внимание на слизистую оболочку (нет ли пятен Филатова-Коплика, язв и воспалений протоков слюнных желез). Состояние зубов поможет сделать выводы об общем состоянии здоровья и степенью ухода за собой. Кариозные зубы - это отдельный источник инфекций для организма. Объективное обследование стоматологического пациента предполагает также осмотр десен на предмет кровоточивости, плотности, язв. Имеет значение осмотр языка: малиновый со сглаженными сосочками - при различных анемиях; сухой с трещинами и коричневым налетом - при тяжелой интоксикации организма; так называемый "лакированный" язык - один из симптомов онкологии органов желудочно-кишечного тракта.

Осматриваются ушные раковины и наружные слуховые отверстия (возможна сыпь и мокнутие за ушами или гной-ное, кровянистое отделяемое из ушей).

Осмотр волосистой части головы и состояние волос:

• при анемии они ломкие, секущиеся, тусклые;
• облысение говорит о разнообразных эндокринных патологиях;
• возможен также педикулез, жирная или сухая себорея, кожные повреждения.

На шее пациента следует обратить внимание на состояние сонных артерий, пульсацию яремных вен. По их внешнему виду можно предположить сердечную недостаточность. Набухшие лимфатические узлы могут свидетельствовать о туберкулезе, лейкозе. Щитовидная железа может быть увеличена по причине эндокринных заболеваний (гипертиреоз, гипотиреоз, узловой зоб). Объективное обследование пациента при ларингите должно начинаться именно с визуального изучения шеи и пальпации лимфатических узлов.

Детальный осмотр кожи пациента

• Гиперемия свойственная при расширении периферических сосудов. Такое состояние характерно при лихорадке, высокой температуре, нервном перенапряжении. Эритремия (постоянное нахождение в сосудах эритроцитов) также частая причина гиперемии. При односторонней пневмонии характерна гиперемия щеки на стороне локализации пневмонии.
• Бледность возникает при обильных кровопотерях, при железодефицитной анемии. Человек часто бледнеет в состоянии сильного испуга, шока.
• Синюшность кожи (цианоз) характерна для пациентов с большим содержанием в крови гемоглобина. Также такое состояние кожного покрова возникает при обострении некоторых хронических заболеваний легких.
• При накоплении в крови общего билирубина кожа и глазные яблоки приобретает желтый оттенок. В народе такое состояние называют "желтухой". Оно появляется при гепатозах, гепатитах различной этиологии и прочих хронических заболеваний печени в стадии обострения. Также желтушность кожи характерна при отравлении организма этиловым спиртом и синтетическими наркотиками.
• При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым.

Стоит обратить внимание на кожные высыпания: петехии, крапивница, пурпура, эритема, герпетическая сыпь, акне.

При повышенном шелушении кожи может идти речь о сильном и постоянном обезвоживании, о нарушении водно-солевого баланса. Необходимо проверить функцию почек.

Пальпация при детальном обследовании больного

Следующий этап - клинический метод субъективного и объективного обследования пациента с помощью осязания. По сути, это получение выводов о состоянии здоровья пациента путем ощупывания его конечностей и брюшины.

В комнате, где происходит обследование, не должно быть холодно. Желательно, чтобы пациент был одет в комфортную для него одежду и находился в удобной позе, в расслабленном состоянии. Положение пальпирующего - справа от пациента. Руки проводящего пальпацию врача должны быть теплыми, ногти не должно колоть или царапать. Жесткие или травмирующие движения недопустимы.

Разновидности пальпации при общем объективном обследовании:

• поверхностная используется для обнаружения патологий в верхних слоях подкожно-жировой клетчатки;
• глубокая пальпация предназначена для исследования формы и размера органов. Чаще всего этот метод используют для обследования размера и плотности почек, печени, селезенки, лимфоузлов, желудка, кишечника.

У здорового человека не пальпируются. Они мягкие, не выпирают над поверхностью кожи. При их болезненности и воспалении следует бить тревогу. пальпировать их следует по направлению сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента.

Пальпация брюшной области должна быть сначала поверхностной, затем глубокой. Она проводится в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепой участок кишечника, восходящий и нисходящий участки ободочной кишки. затем уже пальпируется желудок, желчный пузырь, печень, селезенка, почки.

Этот метод объективного обследования пациента может сообщить об основной причине болей и недомогания. Чаще всего после выяснения возможной причины больной подвергается госпитализации и сбору необходимых анализов.

Правила проведения пальпации

Объективное обследование пациента при кишечных инфекциях методом пальпации должно проводиться строго в резиновых одноразовых перчатках. По нормам гигиены, именно так (в перчатках) оно и должно проводиться всегда. Однако в экстремальных случаях, когда речь идет о человеческой жизни, многие медицинские работники пренебрегают этим правилом.

Если руки пальпирующего будут излишне холодными - это может вызвать реакцию пациента, которая повлечет за собой искажение данных объективного обследования.

Кожу и мышцы исследуют, захватив их в складку - иногда это может быть несколько болезненно для пациента. Пальпация отеков осуществляется на ногах или лодыжках путем сильного придавливания пальца в области голени. Если на месте нажатия осталась ямка - это говорит о наличии серьезных отеков, которые при визуальном объективном обследовании пациента могли быть не видны. С опытом к медикам приходит настоящее мастерство в распознавании отеков.

Пальпация - это один из основной объективный метод обследования пациента, который может сообщить очень много информации и поспособствовать диагностике патологий внутренних органов уже на начальном этапе осмотра.

Перкуссия и аускультация

Перкуссия представляет собой анализ перкуторных звуков, возникающих при поколачивании по поверхности тела больного. Это заключительный метод объективного обследования. Врачу необходим опыт, чтобы верно истолковать характер колебаний исследуемых органов и тканей. Качество и длительность звука зависит от количества воздуха в простукиваемом органе. Если его там нет - звук будет глухим, несколько притупленным. Перкуссия может быть непосредственной (когда постукивания производятся по голому телу) или опосредованной (постукивания через металлическую пластинку).

Аускультация - это метод обследования, основанный на выслушивании функционирования внутренних органов. Это эффективно помогает диагностировать заболевания сердца, легких, кишечника. Аускультация - один из самых информативных методов, но только в том случае, если врач обладает необходимым опытом и квалификацией для расшифровки сигналов. Осуществляется как с помощью стетоскопа, фонендоскопа, так и просто открытой ушной раковиной.

Объективное сестринское обследование пациента

Оформление упрощено и не подразумевает более-менее точной диагностики. Чаще всего это просто фиксирование в амбулаторной карте антропологических данных (рост и вес) пациента и его основных жалоб.

Объективное сестринское обследование включает несколько видов деятельности:

• независимая деятельность проста и не требует особых указаний и отчетности, включает в себя оказание первой медицинской помощи и психологической поддержки пациенту, наблюдение за ходом лечения;
• зависимая деятельность позиционируется как выполнение указаний врача;
• взаимозависимая заключается во взаимодействии с прочими медицинскими работниками.

Оформление сестринских диагнозов допустимо в некоторых экстремальных случаях. При его постановке медицинская сестра определяет состояние пациента и рекомендует ему постельный режим либо оказывает в срочном порядке первую помощь.

Осмотр больного начинается еще в процессе сбора анамнеза, когда невольно обращается внимание на положение больного (активное, пассивное, вынужденное), его общий вид, особенности открытых частей тела - головы, лица, рук, манеру больного говорить и держаться, его жесты, мимику и т. д. Так, например, больные с крупозным воспалением легких лежат преимущественно на больном боку, что уменьшает у них одышку, создавая оптимальные условия для экскурсий здоровой половины грудной клетки. Боли в боку при сухих плевритах также часто вынуждают больного лежать на больном боку, так как это ограничивает болезненные дыхательные движения.

Особое диагностическое значение имеет осмотр грудной клетки, наблюдение за типом, характером и частотой дыхания. Нужно помнить, что соотношение между частотой дыхания и пульсом в норме обычно составляет 1:4. Важное значение имеет наблюдение за длительностью вдоха и выдоха: вдох удлиняется при сужении в области гортани и трахеи, когда появляется своеобразный свистящий шум инспираторного характера (стридор). Стридор может быть следствием отека голосовых связок, рака гортани, трахеи, аспирации инородных тел. В свою очередь, выдох удлиняется при спазме мелких бронхов, бронхиол. Бочкообразное изменение формы грудной клетки может свидетельствовать об эмфиземе легких. Дыхательная недостаточность проявляется участием в акте дыхания вспомогательной, в частности шейной, мускулатуры. Западение, втяжение участков грудной клетки часто является следствием ателектаза или склерозирования легких.

Определенное диагностическое значение имеет цвет кожи и видимых слизистых. При легочно-сердечной недостаточности гипоксемия лучше всего выявляется по цианозу языка. Сухая шелушащаяся кожа может явиться проявлением гиповитаминоза А у лиц, предрасположенных к хроническому течению катаров дыхательных путей. Аллергический дерматит иногда сопутствует бронхиальной астме. Выраженная сеть мелких вен на коже груди встречается в местах плевральных сращений и т. д.

Имеет значение и осмотр сравнительно отдаленных от груди областей тела. Так, варикозное расширение вен и односторонняя пастозность голени нередко указывают на тромбофлебит глубоких вен - источник эмболий в систему легочной артерии. Пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в форме «часовых стекол» часто встречаются при гнойных процессах в легких (бронхоэктазы, абсцесс и др.), а также при хронической легочно-сердечной недостаточности.

Пальпация . Диагностическое значение имеет повышение резистентности грудной клетки при пневмонии, экссудативном плеврите и плевральных сращениях. Пальпация позволяет уточнить уплощение или выпячивание в над- и подключичных областях, которые свидетельствуют об уменьшении объема верхушки легкого или об эмфиземе. Пальпаторно можно выяснить колебания грудной стенки, связанные с трением плевры и с крупнопузырчатыми влажными хрипами, а также установить зоны гиперальгезии при плеврите или у больных туберкулезом.

Важное значение имеет пальпаторное определение голосового дрожания грудной клетки, его выраженность и симметричность, усиление или ослабление. Следует помнить о неравномерности голосового дрожания в норме. Оно больше выражено в верхней части грудной клетки. Справа вверху голосовое дрожание сильнее, чем слева, так как правый бронх сравнительно короче и соединяется с трахеей более прямым путем, что облегчает условия проведения звука. Усиление голосового дрожания определяется при уплотнении легочной ткани различного, чаще всего воспалительного, происхождения. В свою очередь, ослабление голосового дрожания говорит о том, что между легкими и грудной стенкой расположен какой-то плохо проводящий звуки субстрат (экссудат, массивные плевральные сращения, опухоль).

Перкуссия . В норме над легкими при перкуссии определяется так называемый ясный легочный звук, который зависит от содержания воздуха в легких и их эластичности. Так, над правой верхушкой перкуторный тон несколько укорочен из-за более низкого стояния верхушки легкого; во втором-третьем межреберьях слева укорочение перкуторного звука зависит от близлежащего сердца, а в нижнелатеральной области справа из-за близко расположенной печени. Патологическое притупление перкуторного тона чаще всего является показателем инфильтрации легочной ткани за счет воспалительной экссудации в альвеолах. Обычно притупление удается обнаружить, если очаг инфильтрации имеет не менее 3 см в диаметре и расположен субплеврально. Над областью скопления жидкости при перкуссии обычно определяется тупой звук («бедренная тупость»), верхняя граница которого при экссудативных плевритах располагается по так называемой линии Дамуазо. Для гидропневмоторакса характерна четкая горизонтальная граница между тупостью и тимпаническим тоном.

Аускультация . Дыхательные шумы классифицируются по соотношению силы и звучности вдоха и выдоха. Над здоровыми легкими выслушивается везикулярное дыхание, которое возникает в результате дрожания легочных альвеол. Над трахеей и главными бронхами и у здорового человека выслушивается бронхиальное дыхание, которое является следствием вибрации слоя воздуха в трахее и главных бронхах. Оно является результатом резонирования столба воздуха при прохождении последнего под давлением через физиологические сужения, к чему добавляется дрожание самих бронхов (шириной до 3 мм), действующих подобно резонаторам.

Появление бронхиального дыхания в необычных местах - патологический симптом, который объясняется проведением дыхательного шума с трахеи и крупных бронхов обычно в результате уплотнения участков легочной ткани, расположенных между грудной клеткой и воздухопроводящими путями крупного калибра. Негомогенный характер инфильтрации, ее расположение в легочной ткани в виде отдельных участков уменьшает проведение бронхиального дыхания.

Как бы переходным между везикулярным и бронхиальным является так называемое жесткое дыхание (с удлиненным выдохом). Оно встречается при начальных изменениях в бронхах, при фиброзных изменениях в легочной ткани. Прерывистое, как бы толчкообразное везикулярное дыхание определяется как саккадированное; оно встречается при ограниченных воспалительных процессах в легких, связанных с одновременным поражением бронхов (например, при туберкулезе в области верхушек легких). Дыхание может быть ослабленным, что связано как с легочными, так и внелегочными причинами (например, эмфизема легких, вы- потной плеврит, лихорадочное состояние и др.).

Ослабление или отсутствие дыхания над отдельными участками легочной ткани может быть связано с отсутствием дыхательных экскурсий доли или всего легкого (например, при гиповентиляции, пневмотораксе). Равномерное ослабление дыхания над правой и левой половиной грудной клетки наблюдается при диффузной эмфиземе легких.

Для выявления шума трения плевры, хрипов (сухие, влажные и др.) следует выслушивать больного после легкого покашливания (вдох - выдох - кашель - вдох), предварительно объяснив больному, что и как он должен делать.

Хрипы по их характеру различают сухие и влажные. Влажные по калибру делятся на крупно-, средне- и мелкопузырчатые. Сухие хрипы более резкие, музыкальные, часто носят диффузный характер. Поскольку они возникают в бронхах различного калибра, то их характер, выраженность и распространенность обычно характеризуют различную степень бронхиальной обструкции. Наиболее выражены сухие хрипы на высоте приступа бронхиальной астмы. Их исчезновение при одновременном ослаблении. дыхания и сохранении удушья и картины тяжелой дыхательной недостаточности - прогностически неблагоприятно, так как свидетельствует о полной обструкции мелких бронхов. Этот грозный симптом - «немое легкое» - обычно имеет место при особо тяжелых астматических состояниях, требующих реанимационного пособия. Обструкцию дыхательных путей на уровне мелких бронхов и бронхиол с преимущественным затруднением выдоха следует отличать от сужения верхних дыхательных путей с преимущественным затруднением вдоха, когда выслушивается упоминавшийся выше своеобразный свистящий шум инспираторного характера - стридор.

Наличие экссудата в бронхах вызывает появление влажных хрипов. Если экссудат скопился в альвеолах, обычно говорят о крепитации. Истинную крепитацию следует отличать от ложной, так называемой сухой крепитации, которая связана с физиологическим ателектазом части альвеол и исчезает после нескольких глубоких дыхательных движений. Истинная крепитация в этих случаях сохраняется, она не исчезает также и после кашля.

По калибру влажных хрипов можно судить об уровне их возникновения. Так, мелкопузырчатые хрипы возникают на уровне бронхиол и мелких бронхов, среднепузырчатые хрипы характерны для поражения бронхов среднего калибра. Локальные крупнопузырчатые хрипы, которые мало изменяются после кашля, могут свидетельствовать о наличии полости (туберкулезная каверна, абсцесс и др.). Их выслушивание определяется рядом условий (размер полости не менее лесного ореха, наличие уплотненной легочной ткани в окружности, близость к грудной стенке, проходимость дренирующего бронха). В этих случаях над полостью может определяться также амфорическое (резонированное бронхиальное) дыхание.

Важное диагностическое значение имеет бронхофония, которая в известном смысле дублирует пальпаторное определение голосового дрожания. Некоторые клиницисты предпочитают определять бронхофонию при шепотной речи. По мнению А. Я. Губергрица (1972), бронхофония является более точным методом по сравнению с голосовым дрожанием, так как позволяет выявить даже небольшие очаги уплотнения в легких.

Шум трения плевры является важным и хорошо известным симптомом сухого плеврита. Если сочетается воспаление плевры и перикарда, могут выслушиваться плевро-перикардиальные шумы.

Известные трудности представляет разграничение нежного шума трения плевры и влажных мелкопузырчатых хрипов. Для отличия используют ряд приемов: 1) при сухом плеврите больной испытывает боли при глубоком дыхании и кашле; 2) от надавливания стетоскопом при выслушивании шум трения усиливается, а хрипы не изменяются; 3) если предложить больному, закрыв рот и зажав нос, втягивать и выпячивать живот, то вследствие движения диафрагмы создаются условия для появления шума трения плевры в нижних отделах грудной клетки, тогда как дыхательные шумы и хрипы не возникают; 4) после откашливания хрипы часто исчезают, а шум трения плевры остается.

Субъективное и объективное обследование.

Субъективное обследование - это физиологические, психологические, социальные данные о пациенте.

Субъективное обследование:

Расспрос пациента (anamnessis). Анамнез – совокупность сведений о пациенте и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц;

Беседа с родственниками;

Беседа с работниками скорой помощи;

Беседа с соседями и т. д.

Объективное обследование – это обследование, который определяет статус пациента в настоящее время.

Методы обследования:

Основные;

Дополнительные – исследования, проводимые другими специалистами (пример: эндоскопические методы обследования).

К основным методам обследования относятся:

Общий осмотр;

Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания;

Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.;

Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

После этого медсестра готовит пациента к другим назначенным обследованиям.

При общем осмотре определяют:

1. Общее состояние пациента:

Крайне тяжелое;

Средней тяжести;

Удовлетворительное;

2. Положение пациента в постели:

Активное – называется такое положение пациента, когда пациент в состоянии самостоятельно вернуться, сесть, встать;

Пассивное – называется положение, когда пациент очень слаб, истощен, находится в бессознательном состоянии, обычно находится в постели и без посторонней помощи не может изменить своего положения;

Вынужденное. При некоторых заболеваниях пациенты чувствуют себя относительно нормально только в определенном, вынужденном положении. У больных, страдающих язвенной болезнью желудка, боли облегчаются при коленно-локтевом положении. При заболевании сердца пациент вследствие одышки стремится принять сидячее положение со свешенными ногами;

3. Состояние сознания (различают пять видов):

Ясное – пациент конкретно и быстро отвечает на вопросы;

Помрачненное – пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием;

Ступор (оцепенение) – состояние оглушения, пациент плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы пациента бывают неосмысленными.;

Сопор (субкома) – состояние спячки, если пациента вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон;

Кома (полная потеря сознания) – связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

4. Выражение лица – позволяет судить о внутреннем состоянии пациента. Оно может выражать тревогу, тоску, страх. При лихорадке наблюдается покраснение щек, возбуждение, блеск глаз. Бледное одутловатое лицо с опущенными веками бывает у больных, страдающих болезнями почек.

5. Общее строение тела

· нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно – жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой.

· для астеников характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно – жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко.

· у гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые.

6. Осмотр кожи и слизистых оболочек. Осмотр кожи позволяет выявить изменение окраски, пигментацию, шелушение, сыпь, рубцы, кровоизлияния, пролежни и т.д. Изменение цвета кожи зависит от окраски крови, толщины кожи, просвета сосудов кожи. Окраска кожи может изменяться из-за отложения в ее толщине пигментов.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек может быть постоянной и временной. Бледность может быть связана с кровопотерями хронического и острого характера (маточное кровотечение, язвенная болезнь).

Ненормальная краснота (гиперемия) кожи зависит от расширения и переполнения кровью мелких сосудов (наблюдается при психическом возбуждении).

Цианоз – синевато-фиолетовая окраска кожи и слизистых оболочек связана с чрезмерным увеличением в крови углекислого газа и недостаточного насыщения ее кислородом.

Желтуха – окрашивание кожи и слизистых оболочек вследствие избыточного содержания желчных пигментов в крови. Это происходит в случае нарушения нормального оттока желчи из печени в кишечник по желчному протоку.

Бронзовое, или темно-бурое окрашивание кожи свойственно аддисоновой болезни (при недостаточности функции коры надпочечников).

Усиленная пигментация может быть причиной изменения цвета кожи. Пигментация бывает местной и общей. Иногда на коже имеются ограниченные участки пигментации – веснушки, родимые пятна. Альбинизмом называется частичное или полное отсутствие пигментации, отсутствие на отдельных участках кожи называется витилиго.

Кожные сыпи и кровоизлияния. Наиболее характерные высыпания встречаются при кожных, острых инфекционных заболеваниях.

При аллергических состояниях может развиваться крапивница, которая напоминает сыпь при ожоге крапивой и сопровождается зудом.

Влажность кожи зависит от потоотделения. Повышенная влажность бывает при ревматизме, туберкулезе, базедовой болезни. Сухость встречается при микседеме, сахарном и несахарном мочеизнурении, поносах, общем истощении.

Важно оценить тургор кожи – ее напряжение, эластичность. Тургор кожи зависит от содержания в ней внутриклеточной жидкости, крови, лимфы и степени развития подкожно-жировой клетчатки. Понижение тургора наблюдается при обезвоживании, опухолях.

Данные физических (физикальных) методов исследования

Общий осмотр больного

1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома).

3. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

4. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

5. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).

6. Рост в сантиметрах.

7. Индекс Кетле. Отражает число килограммов на 1 м 2 площади поверхности тела человека. Площадь поверхности тела условно равна квадрату роста пациента (в метрах).

8. Осанка и походка.

8. Запах (при наличии патологических запахов).

9. Особенности, выявляемые при осмотре головы и шеи.

Осмотр кожных покровов.

1. Цвет: телесный, бледный, бледно-розовый, смуглый, красный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).

2. Наличие патологических элементов на коже и их характер: эритема, розеола, папула, пустула. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.

3. Наличие депигментированных участков кожи, их локализация.

4. Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.

5. Рубцы, их характер и подвижность.

6. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

7. Сухость кожи. Шелушение.

8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.).

9. Ногти: форма ("часовые стёкла"), окраска, продольная исчерченность, поперечная исчерченность (койлонихии), ломкость, разрушение ногтей.

10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где); у женщин – наличие гирсутизма.

11. Для подростков от 13 до 18 лет указать форму полового развития.

Видимые слизистые (глаз, носа, губ).

1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный. Иньекция сосудов склер, их иктеричность, субиктеричность.

2. Энантемы - высыпания на слизистых: область и характер высыпания.

Подкожная клетчатка.

1. Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезметно (указать толщину складки в см). Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.

2. Отеки, их консистенция, выраженность и распределение: конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки. Пастозность кожи.

3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, их болезненность).

4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования, их болезненность.

5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы.

1. Локализация прощупываемых лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные.

2. Величина лимфатических узлов в см.

3. Форма: овальная, круглая, неправильная.

4. Поверхность: гладкая, бугристая.

5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.

6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность.

Костно-мышечная система.

1. Пропорциональность, соотношение частей скелета. Деформация костей. Форма черепа.

1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).

2. Тонус: нормальный, повышенный (регидность), пониженный.

3. Сила мышц.

4. Болезненность мышц при ощупывании. Наличие уплотнения в мышцах.

1. "Барабанные палочки" (дистальная остеоартропатия) - утолщение периферических фаланг пальцкв рук и ног.

2. Оссалгии: болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

3. Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).

4. Размягчение костей.

1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.

2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных концов и костных выступов.

3. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие).

4. Объём движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.

5. Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном,шейном и поясничном отделах, болезненность, симптомы нагрузки.Искривление позвоночника: физиологическое, патологическое. Величина лордоза, кифоза, сколиоза.

Измерение температуры тела.

При повышении - подробная характеристика лихорадки. Обязательным является графическое изображение температурного профиля (температурной кривой) в листе наблюдения за больным.

Исследование органов дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей

1. Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения. Участие крыльев носа в дыхании.

2. Придаточные пазухи носа - пальпация, перкуссия.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр.

1. Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические изменения (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная). Состояние над- и подключичных ямок (сглажены или выражены). Симметричность ключиц. Выраженность угла Людовика. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер: обычное - косое, либо ближе к вертикальному или горизонтальному (оценка проводится по боковым поверхностям). Характеристика эпигастрального угла. Передне-задний размер грудной клетки и его соотношение с поперечным. Положение лопаток, плотность их прилегания, либо отстояние лопаток (крыловидные лопатки), симметричность. Асимметрия грудной клетки, выпячивание или западение различных областей грудной клетки.

Динамический осмотр.

1. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

2. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное, наличие патологического дыхания Чейн-Стокса, Биота, Грокка или Куссмауля.

3. Число дыханий в минуту. Соотношение вдоха и выдоха.

4. Движения грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или другой половины грудной клетки в спокойном состоянии и при глубоком дыхании. Выбухание или западение межреберных промежутков. Участие в акте дыхание вспомогательной мускулатуры. Измерение окружности грудной клетки в см на уровне четвертого межреберья при спокойном дыхании, при глубоком выдохе и вдохе отражаетс состояние экскурсии грудной клетки.

Пальпация грудной клетки.

1. Болезненность при пальпации грудной клетки:

а) в местах, на болезненность которых указывает больной;

б) трапециевидных мышц;

в) ребер и межреберных мышц;

г) точек выхода межреберных нервов.

2. Резистентность, эластичность грудной клетки.

4. Пальпаторное определение трения плевры, либо редкие феномены плеска.

Перкуссия легких

1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного тона (звука) над симметричными участками грудной клетки.

2. Данные топографической перкуссии:

а) определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади;

б) ширина полей Кренига;

в) определение нижних границ легких (с указанием положния больного: вертикального или горизонтального);

г) ширина легочных корней;

д) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

Вывод по результатам перкуссии: при наличии патологического очага подробное описание зоны измененного перкуторного звука, его расположения, размеров, формы;

Аускультация легких.

1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких.

2. Наличие побочных дыхательных шумов: их характер, локализация, звучность.

3. Определение бронхофонии (выслушивание шепотной речи).

III. Исследование органов сердечно-сосудистой системы.

Исследование артерий и шейных вен.

1. Видимая пульсация артерий: височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом "червячка". Состояние шейных вен. Венный пульс: положительный, отрицательный.

2. Состояние артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты плечевых (сравнение пульсации с двух сторон, уплотнение стенки, извилистость).

3. Артериальный пульс на лучевых артериях:

частота пульса

ритмичность (регулярность) пульсовых волн

равномерность,

наполнение

напряжение

скорость нарастания пульсовой волны

величина пульса

симметричность

наличие дефицита пульса

состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.

4. Пульс на тыльной поверхности стопы. В случае необходимости исследуются вышележащие артерии нижних конечностей.

5. Псевдокапиллярный пульс Квинке.

6. Выслушивание сонных и бедренных артерий - двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова–Дюрозье. Выслушивание яремной вены (шум волчка).

7. Артериальное давление на плечевых артериях. При необходимости измеряется также на бедренных артериях.

Осмотр и пальпация области сердца.

1. Выпячивание области сердца – «сердечный горб».

2. Видимая пульсация: в области сердца, надчревная.

3. Верхушечный толчок:

а) местоположение;

б) характер: положительный или отрицательный;

в) ширина (площадь); локализованный или разлитой;

г) высота: высокий, низкий;

д) сила: нормальный, ослабленный, усиленный;

е) изменения формы верхушечного толчка:

приподнимающий – при увеличении силы и высоты, свидетельствует о гипертрофии левого желудочка,

куполообразный – при увеличении площади и высоты – при дилятации левого желудочка;

4. Пальпаторное определение дрожания в прекардиальной области ("кошачье мурлыканье"), его локализация, в какую фазу сердечной деятельности определяется.

5. Пальпаторное определение эпигастральной пульсации

при спокойном дыхании,

при глубоком вдохе,

глубоком выдохе.

6. Пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии в прекардиальной области.

Перкуссия сердца

1. Границы относительной и абсолютной тупости (порядок определения: правая, левая, верхняя границы, талия сердца).

2. Ширина сосудистого пучка (в см).

3. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная, трапециевидная.

4. Поперечник и длинник сердца в см, сопоставление с должными:

поперечник = (рост в см - 4) / 10

длинник = (рост в см - 3) / 10

Аускультация сердца

1. Тоны сердца: частота, ритмичность, звучность (ясные, глухие), равномерность. Соотношение силы тонов: усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Ритм галопа (какой именно), перепела.

2. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, проведение, тембр, продолжительность. Шумы трения перикарда.

IV. Исследование желудка и кишечника.

Осмотр полости рта

1. Язык: величина, окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.

2. Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.

3. Десны: окраска, разрыхленность, изъязвленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность.

4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.п.

5. Зев, задняя стенка глотки.

6. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.

Исследование живота

1. Осмотр живота (стоя, лежа):

а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное или неравномерное), втянутый живот, симметричность живота;

б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;

в) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;

д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови);

е) данные перкуссии, суккуссии (баллотирующей пальпации) живота, наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит) и ее уровень.

2. Окружность живота в см (на уровне пупка).

3. Ориентировочная поверхностная пальпация:

а) степень напряжения брюшной стенки; локализация напряжения и ригидности;

б) болезненность;

в) зоны гиперестезии;

г) перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга;

д) симптом Менделя;

е) наличие грыж белой линии живота.

4. Глубокая скользящая пальпация пищеварительного тракта по Образцову-Стражеско, перкуссия и аускультация органов желудочно-кишечного тракта:

а) глубокая пальпация кишечника: определить локализацию, форму, толщину, подвижность, смещаемость, болезненность, консистенцию, поверхность различных отделов толстого кишечника, урчание;

б) аускультация кишечника - выслушивание перистальтики, шума трения брюшины;

в) аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского. Болевая точка Мак-Бурнея.

5. Глубокая пальпация желудка (большой и малой кривизны, привратника. Если большая кривизна желудка не пальпируется, проверить нижнюю границу его аускультацией). Определение шума плеска.

6. Глубокая скользящая пальпация поджелудочной железы по Образцову-Стражеско, пальпация по Гротту. Наличие симптомов, позникающих при поражении поджелудочной железы: симптом Керте, симптом Кача, симптом Мерфи, симптомы Холстеда, Куллена, Грея-Тернера, Грювальда, болезненность в треугольнике Шаффара, в точках Дежердена и Мейо-Робсона.

7. При наличии показаний производится осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение прямой кишки) и принимается решение о необходимости проведения пальцевого исследования прямой кишки.

V. Исследование гепато-билиарной системы и селезенки.

1. Печень.

Осмотр правого подреберья. Видимое увеличение печени, ее пульсация.

Пальпация печени - свойства края и поверхности, болезненность.

Перкуссия печени. Определение верхней границы печени, размеров печени в соответствии с ординатами по Курлову (в см).

Аускультация области печени с целью выявления шума трения.

2. Желчный пузырь. Видимое увеличение желчного пузыря, обнаруживаемое при пальпации увеличение, болезненность желчного пузыря. Наличие пальпаторных и перкуторных симптомов со стороны желчного пузыря: симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шаффара, Курвуазье. Наличие френикус-симптома.

3. Селезенка. Результаты пальпаторного исследования селезенки в положении на спине, на правом боку. Определение размеров селезенки, характеристика поверхности селезенки, свойства ее края, болезненость, консистенция (твердая, мягкая). Перкуссия селезенки (размеры длинника и поперечника). Аускультация селезенки проводится с целью выявления шума трения.

VI. Исследование органов мочевыделительной системы

1. Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.

2. Прощупываемость почек (их свойства), подвижность и смещаемость почек лежа и стоя.

3. Болевые точки почек, мочеточников.

4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).

5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

VII. Половая система

(пункты 3-5 исследуются по соответствующим показаниям врачами-консультантами урологом и гинекологом)

1. Состояние молочных желез: у женщин - степень их развития, наличие рубцов, свищей, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатий, состояние соска. У мужчин - наличие гинекомастии.

2. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).

3. Псевдогермафродитизм мужской и женский.

4. Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, криптохизм. Аномалии и уродства полового члена. Состояние предстательной железы (при ректальном исследовании).

5. Влагалищное исследование у женщин: бимануальная пальпация, осмотр в зеркалах.

VIII. Эндокринная система

(пункты 2-3 заполняются при наличии или подозрении на эндокринное

заболевание)

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненость, подвижность.

2. Соответствие физического и умственного развития возрасту.

3. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирулизма, феминизма).

4. Состояние кожных покровов (влажность, истончение или огрубение, наличие стрий, гиперпигментации).

5. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

6. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).

XI. Нервная система и органы чувств

(описываются студентами IV, V, VI курсов, прошедшими курс неврологии)

1. Черепно-мозговые нервы (чмн.):

Нарушение обоняния выявляется либо подтверждается при помощи набора склянок с ароматическими жидкостями и свидетельствует о нарушении I пары (обонятельный нерв) черепно-мозговых нервов (чмн),

Нарушение полей зрения, остроты зрения указывает на патологию II пары чмн. (зрительный нерв),

ширина глазных щелей, птоз верхних век, выстояние глазных яблок (экзофтальм), форма и величина зрачков, зрачковой реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию. Объем движения глазных яблок. Нистагм свидетельствует о натрушениях III, IV, VI (глазодвигательный, блоковидный, отводящий) пар чмн,

болезненность в области надорбитального, подорбитального и ментального отверстий (точек выхода ветвей тройничного нерва при пальпации) указывает на патологию V пары чмн (тройничный нерв),

Ассиметрия лица в покое и при мимических движениях, а так же нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка обнаруживается при нарушениях лицевого нерва (VII пара чмн),

Снижение остроты слуха, подтвержденное при камертональном исследовании (пробы Рине, Вебера, Швабаха) или при проведении аудиометрии указывает на нарушение VIII пары чмн (слуховой нерв),

Нарушение глотания, асимметричность небных складок (занавесок), нарушение фонации, нарушение вкусовых ощущений на задней трети языка, утрата или снижение глоточного и небного рефлексов может всидетельствовать о патологии IX, X пар чмн (языкоглоточный и блуждающий нервы).

Нарушение фунции грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (подъем плеч, поворот и наклон головы) свидетельствуют о патологии XI пары чин (добавочный нерв).

Нарушение движений и трофики языка, нарушение речи указывают на возможное вовлечение в патологичесий процесс XII пары чмн (подъязычный нерв).

2. Симптомы орального автоматизма: хоботковый, сосательный рефлексы, насильственный смех и плач возникают при нарушениях коры головного мозга.

3. Двигательная сфера:

а) трофика мышц (выявление атрофий);

б) объем и сила движения в конечностях;

в) состояние мышечного тонуса;

г) рефлексы, их выраженность и равномерность;

д) патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и др.);

4. Чувствительная сфера: опроеделяется характер чувствительных расстройств (гипер-, гипоанестезия), их локализация, тип расстройства чувствительности (невральный, сегментарный, проводниковый). Болезненность по ходу нервных стволов.

5. Координация движений: походка, поза Ромберга (выявление атаксии). Пальце-носовая, колено-пяточная пробы (выявление промахивания и интенционального дрожания).

6. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского).

7. Симптомы натяжения корешков спинного мозга (симптом Лассега, Вассермана и др.)

8. Экстрапирамидальная система:

а) выявление синдрома паркинсонизма (бледность, замедленность движений, дрожание в покое, ригидность мышц);

б) гиперкинезы, их локализация, частота, интенсивность.

9. Походка (обычная, атаксическая, паралитическая).

10. Вегетативная нервная система: дермографизм, выявление температурных ассиметрий, артериального давления в динамике, диатермические пробы, пульсовые пробы и др.

X. Психическое состояние

(описываются студентами IV, V, VI курсов, прошедшими курс психиатрии).

Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на текущие и прошлые события. Психомоторика. Последовательность и правильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчивые идеи. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное, тревожное и т.п.). Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.

Выявление симптомов, указывающих на нарушения черепно-мозговой иннервации, чувствительной и двигательной сфер, вегетативного статуса является основанием для назначения консультации нефролога. Выявление симптомов нарушения психического состояния является основанием для назначения консультации психиатра. Консультация психиатра может быть назначена только при согласии больного.

NB! (обратить внимание!) Содержание и порядок дальнейшего оформления истории болезни должны соответствовать специфике каждой терапевтической кафедры (указано в соответствующих сносках).

Предварительный диагноз и его обоснование

Сбор информации о больном проводится поэтапно соответственно общему плану исследования больного:

этап первоначального обследования, в который входят опрос и физикальные методы исследования. За первоначальным исследованием следует предварительный диагноз;

этап подробного клинико-лабораторного и инструментального клинического исследования, включая специальные методы и консультации специалистов. за клинико-лабораторным и инструментальным клиническим исследованием следует развернутый клинический диагноз, обоснованный всеми необходимыми и доступными методами исследования. На основе этого диагноза планируется и проводится вся дальнейшая деятельность врача: проверка диагноза, установление прогноза, повторные исследования больного, план лечения, наблюдение и т.д.;

этап последовательных и повторных исследований в течение клинического наблюдения и лечения больного. За этапом последующих исследований, клинического наблюдения и лечения больного следует заключительный клинический диагноз, излагаемый в заключительном эпикризе.

Основными понятиями, на которые опирается врач на этапе первоначального обследования, являются:

Симптом - качественно новый, не свойственный здоровому организму феномен, который можно обнаружить с помощью клинических методов исследования. Симптом всегда является признаком патологического процесса и используется для диагностики и прогноза заболевания.

Синдром - устойчивая совокупность ряда симптомов о общим патогенезом, характеризующая определенный патологический процесс. С дидактических позиций удобно выделять синдромы поражения анатомических структур и синдромы нарушения функционального состояния органов и систем.

Кластер. В связи с тем, что в каждой анатомической структуре могут развиваться различные по характеру патологические процессы, в рамках синдрома следует проводить кластерный анализ, позволяющий рассматривать группу однородных по патогенезу симптомов в качестве кластера, т.е. самостоятельной единицы, обладающей определёнными клинико-патогенетическими свойствами. Кластерный анализ позволяет объединять симптомы с целью решения сложных вопросов, обеспечивающих детализацию патогенетических механизмов развития синдрома. Таким образом кластерный анализ обеспечивает логическую преемственность между симптомом, группами симптомов, отражающий один патогенетический механизм, и синдромом.

Болезнь - совокупность синдромов, объединенных единой сущностью (общностью этиологии).

Система и последовательность установления

предварительного диагноза:

1.Обсуждение полученных клинических данных:

Объяснение выявленных симптомов с патогенетических позиций

Выделение синдромов нарушения конкретных анатомических структур и синдромов нарушения функционального состояния

Проведение кластерного анализа, позволяющего обосновать патогенетические механизмы развития патологического процесса.

Выделение ведущего синдрома, основных, дополнительных и общих синдромов.

Анализ клинико-анамнестического синдрома, т.е определение по данным анамнеза характера течения заболевания (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.);

2. Дифференциальная диагностика

Распознавание болезни путем исключения

(метод диагностического алгоритма)

Дифференциальная диагностика - это основной метод установления диагноза. Процесс дифференциальной диагностики как процесс познания больного начинается с первого взгляда на больного и не может быть приостановлен, пока больной находится под наблюдением врача. Диагностические рабочие гипотезы в ходе исследования больного возникают, сменяя одна другую, до тех пор пока последняя из них, выдержав целый ряд проверок, не станет обоснованным диагнозом.

В качестве критериев в процессе дифференциальной диагностики следует использовать все выявленные у данного больного синдромы с учетом патогенетических механизмов их развития на основе кластерного анализа.

На начальном этапе дифференциальной диагностики необходимо перечислить заболевания, имеющих существенное сходство с заболеванием у данного больного. К ним следует отнести заболевания, имеющие сходные как ведущий синдром, так и дополнительные и общие синдромы. Ведущий, дополнительные и общие синдромы принято обозначать как «образ болезни». Следовательно, для проведения дифференциальной диагностики выбираются заболевания, имеющие сходный «образ».

Следующим этапом дифференциальной диагностики является сравнение ведущего синдрома, дополнительных и общих синдромов у больного с образом каждой болезни, включенной в перечень дифференциальной диагностики. При этом необходимо отметить как сходство синдромов, так и различия на основании присутствия либо отсутствия свойственных предполагаемому заболеванию признаков).

Особое значение имеет анализ клинико-анамнестического синдрома, характеризующего динамику развития болезни.

Заболевание исключается из группы включенных в перечень для дифференциальной диагностики при отсутствии совпадения ведущего синдрома, клинико-анамнестического, общих и дополнительных синдромов. В качестве аргумента для исключения заболевания из группы дифференциальной диагностики является наличие разделительных, т.е. не свойственных сопоставляемой болезни симптомов.

Для облегчения проведения дифференциальной диагностики следует использовать четыре принципа.

Первый - принцип существенного различия в связи с отсутствием у больного синдромов, характерных для сравниваемого заболевания.

Второй - принцип существенного различия в связи с наличием у больного синдромов, которых нет при сравниваемом заболевании.

Третий - принцип исключения через противоположность. Наблюдаемый случай не есть заболевание, с которым мы сравниваем, так как при последнем постоянно встречается симптом (синдром), прямо противоположный нашему случаю.

Четвертый - принцип исключения через

несовпадение характера синдромов,

несовпадение (количественное или качественное) симптомов.

3. Обоснование предварительного диагноза.

На основании установленного сходства синдромов и течения болезни у данного больного с определенной нозологической формой заболевания – с одной стороны, и их отличия от «образа болезни» при сравниваемых болезнях, исходя из объема имеющейся на момент проведения дифференциальной диагностики информации, делается заключение о том, что наиболее сходное заболевание является наиболее вероятным.

Примечание* Обосновывается диагноз как основного заболевания, так и сопутствующих заболеваний.

Формулировка развернутого предварительного диагноза.

Предварительный диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включать следующие пункты

Нозологическое название болезни

Форма болезни (клиническая: острая или хроническая - указывается для заболеваний, протекающих либо остро, либо хронически; клинико-морфологическая или патогенетическая – в соответствии с классификацией данного заболевания. При ряде заболеваний формы имеют определенные наименования, например, при ИБС это стабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда и др.)

Степень активности процесса (при необходимости в соответствии с классификацией данного заболевания)

Фаза болезни – указывается при хроническом течении болезни: обострение или ремиссия

Стадия болезни (начальная, стадия развернутых клинических проявлений, терминальная)

Вариант течения болезни (фульминантный - молниеносный, подострый, хронический непрерывно рецидивирующий или др., латентный)

Степень тяжести заболевания (интегральная характеристика тяжести состояния больного: легкое, средне-тяжелое, тяжелое, крайне тяжелое течение)

Перечисление синдромов нарушения анатомических структур (при полисиндромной клинической картине)

Перечисление синдромов нарушения функционального состояния с учетом степени функциональных расстройств. Синдромы нарушения функционального состояния являются функциональной частью диагноза, ранжируются по степени выраженности в соответствии с утвержденными классификациями (например, ХСН II ФК), либо по универсальной градации на 4 степени: незначительно выраженные, умеренно выраженные, выраженные или значительно выраженные нарушения.

План дополнительных исследований больного.

Дополнительные исследования подразделяются на несколько групп.

Лабораторные в том числе клинико-лабораторные, биохимические, серологические, бактериологические, морфологические, цитогенетические и др. исследования.

Функциональные: ЭКГ, РЭГ, РВГ, измерение венозного давления, скорости кровотока, исследование функции внешнего дыхания и др.

Лучевые исследования в т.ч.

Ультразвуковые исследования (УЗИ), эхокардиографические (ЭХО),

Рентгенологические, радиоизотопные.

Эндоскопические.

В истории болезни указываются все данные лабораторных, инструментальных и др. исследований с интерпретацией полученных данных и консультации специалистов.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.

Клинический диагноз оформляют и обосновывают по плану, изложенному в разделе «предварительный диагноз», ссылаясь дополнительно на результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.

Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и содержать пункты, отраженные в разделе «предварительный диагноз».

Обоснование клинического диагноза целесообразно описывать по следующему примерному плану:

б) отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1 - 3 дней наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз;

в) указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с вновь полученными клиническими, лабораторными и инструментальными данными, т.е. вновь выявленные клинические и (или) лабораторные симптомы сгруппировать в синдромы или кластеры;

г) если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения;

д) следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза и сопутствующих заболеваний.

Дифференциальный диагноз

Задачей дифференциального диагноза является исключение заболеваний со сходным ведущим синдромом. В этом разделе приводится дифференциальный диагноз по ведущему синдрому. обнаруженному у данного больного.

С этой целью:

1. В клинической картине заболевания выделяется ведущий синдром, имеющийся у данного больного.

2. Перечисляются заболевания, при которых наблюдаются подобный ведущий синдром.

3. Доказывается, что у больного имеется ряд существенных особенностей со стороны ведущего синдрома, не характерных для заболеваний, внесенных в список для дифференциальной диагностики.

4. Доказывается, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний.

5. На основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.

Этиология и патогенез.

Этот раздел описывается только в учебной истории болезни студентами IV - V - VI курсов. Студенты III курса в этом разделе описывают механизмы развития наиболее ярких и типичных симптомов заболевания, проводят кластерный анализ, обосновывают принадлежность данных кластеров к синдромам поражения анатомических структур и синдромов нарушения функционального состояния.

Студенты IV - V - VI курсов в этом разделе описывают причины, вызывающие возникновение и развитие данного заболевания и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основного заболевания. Кроме того, на основании данных обследования больного и результатов специальных методов исследования описываются конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию болезни у данного больного. Во всех случаях целесообразно установить также и другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе факторы риска.

При описании патогенеза приводятся теории патогенеза данного заболевания и его осложнений, а также описываются наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого больного. В этом же разделе необходимо дать краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у данного больного.

План лечения и его обоснование.

В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение) с указанием эффективности той или иной терапии.

Прежде всего необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.

а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска, антимикробные средства и т.д.;

б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);

в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.

По отношению к каждому направлению лечения следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение); уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отметить возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых лечебных мероприятий. Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.

Примечание: В полном объеме этот раздел оформляется только студентами IV и V курсов. Студенты VI курса, а также практические врачи в этом разделе описывают только план лечения данного конкретного больного.

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом (студентом-куратором). Цель ежедневного ведения дневника - отразить динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного побочного действия лекарств.

Вначале в дневнике делается оценка состояния больного, описывается динамика жалоб за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т.д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание, отражается учет диуреза. Затем приводятся анализ динамики объективных данных (т.е. краткое описание состояния внутренних органов и их изменения в динамике). В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.

Этиотропные лекарственные препараты и основные лекарственные средства патогенетической направленности, показатели измерения температуры тела утром и вечером, пульс, частота сердечных сокращений, число дыхательных движений, АД, диурез, показатель массы тела больного ежедневно выносятся в лист наблюдения за больным (лист основных показателей состояния больного или температурный лист). Врачебные назначения ежедневно вносятся в лист врачебных назначений.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболеваний, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального обследования больного с указанием лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических, УЗИ, ЭХО и др. параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты применявшейся терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, эффективность или неадекватность назначенной терапии и т. п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования больного, а также план дальнейшего лечения.

Лист основных показателей состояния больного

За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе) врач отмечает кривые показателей измерения температуры тела утром и вечером, пульса, частоты сердечных сокращений, число дыхательных движений, графическое отображение АД, диурез (количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи), частоте дефекации ежедневно выносятся в лист наблюдения за больным (лист основных показателей состояния больного или температурный лист). Показатели массы тела больного, а также сведения о производимой гигиенической ванне при отсутствии иных показаний отмечаются один раз в неделю.

На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни (число приступов боли, удушья, размеров печени, отеков и т.д.) (пример).

Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает:

а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);

б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);

в) прогноз для работы (степень утраты трудоспособности – частичная или полная, временная или стойкая). В соответствии с этим делается заключение о сроках временной нетрудоспособности или направления больного на МСЭК для определения группы инвалидности.

Заключительный клинический диагноз

Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного. Заключительный клинический диагноз включает:

а) основной диагноз;

б) осложнения основного заболевания;

в) сопутствующий диагноз.

Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного больному ранее. Однако все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, обходах заведующего отделением, доцента, профессора, этапных эпикризах, заключительном эпикризе).

Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы:

Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (смерти).

Заключительный клинический диагноз.

Основные жалобы при поступлении (кратко).

Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.

Основные патологические данные по органам.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, результаты биохимических, функциональных, рентгенологических исследований, данные других методов исследования, а также заключения специалистов - консультантов.

Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы исследования, операции и т.д.

Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.

Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда), на амбулаторное долечивание в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК с целью определения группы инвалидности.

Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Рекомендации санаторно-курортного лечения.

Список литературы

Этот раздел оформляется только студентами IV и V курсов. Студенты III и VI курсов, а также практические врачи не заполняют этот раздел. Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором при написании данной истории болезни.

Подпись куратора __________________ Дата _________________