Для кровотечения из легких характерны. Что это за состояние? Вы подвержены заболеваниям легких на среднем уровне

Лёгочное кровотечение – это выделение крови лёгочными или бронхиальными сосудиками с последующим её выводом через дыхательные пути . Данное состояние может быть спровоцировано различными заболеваниями дыхательных органов. Оно представляет опасность не только для здоровья, но и для жизни человека, поэтому требует оказания помощи. Неотложная помощь при лёгочном кровотечении должна оказываться как можно скорее, только в этом случае прогноз для больного может быть благоприятным.

Симптоматика

Чтобы определить лёгочное кровотечение, следует знать его признаки. Основные симптомы этого патологического состояния выглядят так:

• Наблюдается кровохарканье. В это время при кашле выделяется незначительное количество мокроты с кровяными прожилками.
• Далее могут откашливаться сгустки крови, которые имеют насыщенно-алый цвет.
• Если выделение крови из лёгких сильное, то кровь может дополнительно вытекать из носовых проходов. В этом случае она имеет вид алой пены, сгустки через нос не выходят.
• Вначале человека мучает сухой, приступообразный кашель, затем кашель становится продуктивным и выделяются кровяные сгустки.
• В горле чувствуется першение. Если выделения обильные, то может возникать слабое бульканье.
• С поражённой стороны грудины больной ощущает характерное жжение.
• Давление падает, кожные покровы становятся бледными.
• Сердцебиение учащается, кожа больного покрыта холодным, липким потом.
• Если кровотечение обильное, то может быть шум в ушах, судороги и рвота. Нередко нарушается зрение.

Если лёгочное кровотечение продолжается пару суток, то у больного развивается аспирационная пневмония. В некоторых случаях возникает асфиксия.

Следует различать понятия кровохарканье и лёгочное кровотечение. В первом случае в мокроте присутствуют лишь небольшие прожилки крови, а во втором крови выделяется значительное количество. Она может течь как через рот, так и через нос.

Причины

Кровотечение из лёгких может возникать по разным причинам. Это могут быть заболевания, неправильное лечение или некорректное проведение некоторых медицинских манипуляций. Ещё около 50 лет назад кровотечения из лёгких наблюдались в основном у больных туберкулёзом, гангреной или онкологическими патологиями. Источником кровотечения в этом случае выступали сосудики малого круга кровообращения.

Сейчас ситуация в корне поменялась. Всё чаще диагностируются лёгочные кровотечения за счёт сосудов большого круга кровообращения. Такое явление наблюдается при хроническом бронхите и запущенной пневмонии. Больные туберкулёзом сталкиваются с этой патологией при осложнении инфильтративных форм болезни.

Привести к кровотечению может и инородное тело, застрявшее в бронхе или же в тканях лёгких.

При лёгочном кровотечении больному следует обеспечить полный покой. Если человек сильно нервничает, необходимо его успокоить и приободрить, так как нервное состояние усиливает кровоток.

Неотложная помощь

При лёгочных кровотечениях очень важно своевременно и правильно оказать первую помощь. За счёт этого можно продержаться время, которое необходимо до прибытия врача. Руководствоваться следует таким алгоритмом действий:

• Больного необходимо правильно усадить. Правильное положение пострадавшего человека при лёгочном кровотечении должно быть сидя, торс при этом должен быть несколько наклонен вперёд, как и голова . Это предотвратит захлёбывание больного кровью. Категорически запрещено запрокидывать голову больного назад, это может привести к захлёбыванию.
• Если человека усадить не представляется возможным, то его укладывают в постель на тот бок, с которого повреждено лёгкое. Такое положение несколько сдавливает лёгкое и уменьшает кровопотерю, кроме того, кровь из повреждённого органа не перетекает на здоровую сторону.
• На область груди кладут пузырь со льдом или ткань, смоченную в холодной воде. Если льда в доме нет, то можно воспользоваться замороженными фруктами или овощами из морозильной камеры. За счёт холода происходит спазм мелких сосудов и снижается кровопотеря. Холод прикладывают на 15 минут, после этого делают перерыв в пару минут и процедуру повторяют.
• Пострадавшему требуется обеспечить полный покой. Он не должен разговаривать или нервничать.

Человека с лёгочным кровотечением категорически запрещено поить. Если его мучает жажда, можно смачивать губы кусочком бинта, смоченным в холодной воде с добавлением нескольких капель лимонного сока.

Доврачебную помощь может оказывать не только медработник, но и кто-то из родных. Лекарственные препараты желательно применять только после осмотра больного врачом. Лишь в исключительных случаях, когда врач не может быстро приехать, разрешается ввести больному внутримышечно Викасол. Такое лекарственное средство помогает быстро остановить лёгочное кровотечение. В качестве экстренной помощи может использоваться и лекарственный препарат Дицион, но это лекарство требуется вводить внутривенно, после предварительного разведения физраствором.

Если наблюдаются судороги, то больному показан Седуксен или Диазепам. Для устранения болевых ощущений рекомендуется Промедол.

Раньше для облегчения боли при лёгочных кровотечениях использовали Морфий, сейчас это лекарственное средство применяется крайне редко.

Лёгочное кровотечение у младенцев

Лёгочное кровотечение у новорождённых деток может быть связано с осложнениями родов, длительной асфиксией, глубокой недоношенностью, врождёнными патологиями сердца и сосудов, а также отёком лёгких. Современная медицина позволяет быстро оказать помощь новорождённому ребёночку и вывести его из опасного состояния.

Для предотвращения кровотечения из лёгких врачи осуществляют ряд профилактических мероприятий, которые заключаются в следующем:

• Проводятся реанимационные мероприятия с восполнением белков плазмы.
• Отёк лёгкого снимается при помощи Фуросемида.
• Профилактика повышенной свёртываемости крови.
• Проводится заместительная терапия сурфактантом для нормализации дыхания малыша.

Наиболее часто кровотечение возникает у новорождённых на третьи сутки жизни . Может наблюдаться незначительное или обильное кровотечение. Чем больше кровопотеря, тем скорее ухудшается состояние ребёнка и нарушаются функции лёгких.

У глубоко недоношенных деток риск развития лёгочного кровотечения очень высокий. Это связано с отёком лёгочной ткани и кислородным голоданием. Спровоцировать это опасное явление может внутриутробная инфекция и открытый артериальный проток.

Кровотечение из лёгких – это опасное для жизни людей состояние, которое требует срочной медицинской помощи. Особую опасность кровотечение представляет для новорождённых детей, у которых малая масса тела.

При сильном выделении крови из лёгких больного госпитализируют. Такой пациент должен постоянно находиться под присмотром врачей. Практически всегда прибегают к независимому сестринскому вмешательству, которое заключается во внутривенном введении хлорида кальция и введению аминокапроновой кислоты. Кроме этого к грудной клетке прикладывают холод.

Легочное кровотечение является жизнеугрожающим состоянием, и его возникновение всегда является показанием для экстренного вызова скорой помощи. По данным статистики, при массивных кровотечениях из легких умирает 40-80 % больных, большинство из них погибают в течение первого часа. Обычно летальный исход вызывается асфиксией, наступающей из-за закупоривания респираторного тракта кровью.

Эта статья поможет вам получить информацию о симптомах легочного кровотечения, методах его выявления и алгоритме оказания неотложной помощи больному.

Легочным кровотечением называется состояние, при котором из-за нарушения целостности сосудов кровь (5-50 мл и более) изливается в паренхиму органа, просачивается сквозь воздухоносные пути и откашливается в чистом виде или с примесями мокроты. Обычно оно провоцируется деструктивными процессами легочной паренхимы или разрывом сосудов большого круга кровообращения и системы легочной артерии. От кровохарканья, во время которого кровь присутствует в мокроте в виде небольших сгустков или прожилков, это состояние отличается тем, что при легочном кровотечении кровь выделяется (одномоментно или с перерывами) в больших объемах.

В 90 % случаев источником кровотечения становятся артерии бронхов, и только в 5 % случаев наблюдается повреждение целостности легочной артерии. В остальных случаях кровотечение провоцируется нарушением целостности внелегочных артерий. По наблюдениям специалистов, чаще это опасное состояние развивается у мужчин среднего и пожилого возраста.

Причины

Туберкулез - одна из частых причин легочного кровотечения.

Вызывать развитие легочного кровотечения могут следующие заболевания и состояния:

В некоторых случаях причиной развития легочного кровотечения могут становиться ятрогенные факторы:

• пункция и дренирование плевральной полости;
• катетеризация легочной артерии или подключичной вены;
• послеоперационный период.

Частота развития кровотечения из легких, вызванного туберкулезом, составляет 40 %, нагноительными процессами в легких – 33 %, раковыми опухолями легких – 15 %.

Классификация

В зависимости от объема кровопотери кровотечение из легких может быть:

• легкое – проявляется появлением ярко-красных прожилок крови или ее равномерной примеси в мокроте;
• тяжелое – при каждом выплевывании выделяется большое количество крови, а за сутки происходит утрата до 1 и более литров.

По степени тяжести легочное кровотечение может быть:

• I – легкая кровопотеря, утрачивается не более 300 мл крови в стуки, кровотечение может быть скрытым или явным, однократным или многократным;
• II – средняя кровопотеря, утрачивается до 700 мл крови в сутки, может быть однократным и сопровождаться снижением показателей давления на 20-30 мм рт. ст. и уровня гемоглобина на 40-45 г/л, однократным без падения показателей артериального давления и снижения , многократным с падением давления и снижением гемоглобина, многократным без снижения давления и уровня гемоглобина;
• III – массивная тяжелая кровопотеря, утрачивается более 700 мл крови в сутки, может быть массивным или молниеносным, одномоментным с летальным исходом.

Симптомы

В ряде случаев легочное кровотечение развивается постепенно, начинаясь с кровохарканья.

Легочное кровотечение может возникать постепенно, начинаясь с кровохарканья, или внезапно. Заподозрить его развитие можно по следующим признакам:

• сначала у больного возникает приступообразный сухой кашель, который затем начинает сопровождаться выделением крови;
• кровь выделяется изо рта во время кашля в виде алых или темно-алых сгустков;
• кровь может выделяться через нос;
• ощущения щекотания в горле (при обильных выделениях крови);
• со стороны поражения ощущается жар или жжение;
• чувство тревоги и страха;
• бледность кожных покровов и слизистых;
• головокружение и слабость из-за снижения артериального давления;
• холодный липкий пот;
• тахикардия;
• шум в ушах, рвота, судороги, (при массивном кровотечении);
• амавроз (возникающая из-за потери большого объема крови утрата зрения);
• асфиксия (в тяжелых случаях);
• проявления аспирационной пневмонии (при длительном легочном кровотечении, которое длится более 2 дней).

Легочное кровотечение у новорожденных

Кровотечения из легких наблюдаются примерно у 1 новорожденного ребенка из тысячи. Причинами развития этого опасного для жизни состояния могут становиться следующие заболевания и патологии:

• тяжелое течение родов с асфиксией новорожденного;
• нарушения свертываемости крови;
• патологии сердца;
• недоношенность;
• геморрагический отек легких.

Благодаря введению в реанимационные мероприятия современных методик в большинстве случаев врачам удается спасти ребенка. Особенно опасно легочное кровотечение для недоношенных детей. У них риск возникновения этого опасного для жизни состояния существенно выше. Его высокая вероятность обусловлена целым рядом факторов: нарушения свертываемости крови, внутриутробная или приобретенная инфекция, отек легких, открытый аортальный проток, удушье с выраженной гипоксией.

Обычно у недоношенных детей кровотечение развивается на 3-й день после рождения. Его тяжесть может быть различной и варьирует от выделения небольшого количества крови вместе со слизью до массивных кровотечений. Чем интенсивней кровопотеря, тем больше страдает общее состояние малыша и снижаются функциональные способности легких.

Неотложная доврачебная помощь

При появлении признаков легочного кровотечения больному следует оказать неотложную помощь:

1. Вызвать скорую помощь.
2. Успокоить больного, придать ему удобное сидячее или полулежачее положение и обеспечить полный физический покой (исключить любые движения и попытки разговаривать). Корпус тела должен наклоняться вперед и склоняться в сторону поражения – это действие поможет предупредить попадание крови в неповрежденное легкое. Голова больного не должна запрокидываться назад, так как такое положение может привести к захлебыванию кровью. Если состояние человека не позволяет ему находиться в положении сидя или полулежа, то его укладывают на бок той стороны, с которой поражено легкое. Голова при этом должна быть повернута набок для предупреждения аспирации выделяющейся крови.
3. Снять затрудняющую дыхание одежду (расстегнуть тугой ворот рубашки, ремень и пр.).
4. Обеспечить приток свежего воздуха.
5. Исключить прием жидкостей и пищи.
6. Приложить пузырь со льдом на пораженную сторону грудной клетки. Через каждые 15 минут удалять его на несколько минут для профилактики обморожения кожи. Если пузыря со льдом нет, то его можно заменить холодным компрессом или наполненной холодной водой бутылкой.
7. При возможности больному можно дать принять противокашлевый препарат, который ослабит кашель и уменьшит проявления кровотечения.
8. Не оставлять человека без присмотра.

При оказании помощи больному с легочным кровотечением следует помнить о том, что любые согревающие процедуры при данном состоянии противопоказаны!

После предварительной консультации с врачом до приезда скорой помощи можно выполнить следующие инъекции:

1. Внутримышечную инъекцию глюконата кальция (10% раствор, 5-10 мл).
2. Ввести внутримышечно кровоостанавливающее средство: Викасол (1-2 мл) или Этамзилат (2-4 мл).
3. При сильной одышке и тяжелом общем состоянии сделать внутримышечную инъекцию сульфокамфокаина (2 мл).

Если медикаментозная терапия проводилась до приезда бригады скорой помощи, то о ее выполнении следует обязательно сообщить прибывшим специалистам.

Неотложная медицинская помощь

Всем больным с легочным кровотечением показана обязательная госпитализация в отделение пульмонологии или торакальной хирургии. После приезда бригады скорой помощи человеку оказывается следующая помощь:

1. Установка системы для внутривенного вливания растворов для восстановления кровопотери. На догоспитальном этапе используется физиологический раствор хлорида натрия, Полиглюкин, Венофундин, Гелофузин и др.
2. Введение препаратов для остановки кровотечения: хлористого кальция, Викасола, Дицинона, Этамзилата и др. Иногда для прекращения кровотечения могут применяться жгуты, которые накладываются на все конечности на 30-40 минут и поочередно распускаются через 5-10 минут.
3. Проведение оксигенотерапии через носовые катетеры. При тяжелом состоянии больного выполняется интубация дыхательных путей и проводится ИВЛ. Дыхательные пути очищаются от крови при помощи специального отсоса.
4. Введение Диазепама, Седуксена или Мидазолама для устранения судорог и возбуждения больного.
5. При высоком артериальном давлении, усиливающем интенсивность кровотечения, применяются ганглиоблокаторы (Пентамин).
6. Сильный кашель устраняется приемом таблеток кодеина или введением небольших доз промедола.
7. Больного транспортируют в стационар в положении лежа на носилках с приподнятым ножным концом.

Диагностика и лечение

При поступлении в стационар больному сразу же проводят рентгенографию органов грудной клетки.

В зависимости от клинического случая для выявления причины и источника легочного кровотечения в условиях стационара выполняются следующие диагностические мероприятия:

• бронхоскопия;
• бронхиальная ангиография;
• анализы крови;

Одним из самых опасных состояний для жизни человека считается легочное кровотечение. При гемоптоэ происходит истечение крови из сосудов легочной ткани или бронхиального дерева с ее выделением через дыхательные пути. Первая доврачебная помощь при данной патологии направлена на предотвращение осложнений, потому носит весьма ограниченный характер.

При каких признаках легочного кровотечения требуется помощь

Опасность гемоптоэ заключается в его интенсивности и уровне поражения.

Менее тяжелым для здоровья считается кровохарканье, оно возникает по причине повреждения небольших сосудов трахеобронхиального дерева вследствие заболевания гортани или глотки. При этом состояние больного стабильное, он может спокойно дождаться медицинской помощи. При повреждении основного сосудистого пучка легких кровотечение приобретает серьезный характер, появляются такие признаки, как:

• выделение алой пенистой крови вместе с кашлевыми толчками;
• кашель с клокотанием в глотке;
• чувство сдавления груди, боль;
• одышка, удушье;
• головокружение, слабость;
• признаки анемического синдрома (бледность, тахикардия, снижение АД).

Все эти признаки возникают быстро, прогрессируют и постепенно приводят к затруднению дыхания. При отсутствии своевременной медицинской помощи быстро развивается массивное кровотечение, которое может привести к асфиксии и летальному исходу.

Доврачебная помощь

Неотложная помощь при легочном кровотечении должна оказываться незамедлительно, на том месте, где появились первые признаки патологии.

Если причиной возникновения синдрома является инородное тело или проникающее ранение грудной клетки, нельзя вынимать предмет, а открытую рану стоит зажать чистой (лучше стерильной) тканью. Далее алгоритм действий при гемоптоэ одинаков:

1. Вызвать бригаду скорой помощи.
2. Придать пострадавшему сидящее положение с наклоном корпуса и головы вперед, ноги опущены (профилактика асфиксии). Если человек без сознания, положить его на тот бок, со стороны которого подозревается кровотечение. При сдавлении поврежденного органа в грудной клетке потеря крови уменьшается, понижается риск попадания жидкости в здоровое легкое.
3. Снять одежду, которая препятствует свободному дыханию, обеспечить приток свежего воздуха.
4. Положить холод на грудную клетку. Это будет способствовать спазмированию мелких сосудов, что приведет к уменьшению кровопотери. Чтобы не вызвать переохлаждения легкого, холодный компресс прикладывают на 15 мин., затем делают небольшой перерыв.
5. Обеспечить пострадавшему полный покой, нельзя разговаривать и нервничать.
6. Запрещено кормить или поить больного, можно дать кусочек льда.
7. Обеспечить всем необходимым (судно, полотенце, плевательница, таз).

Запрещенные действия

При легочном кровотечении категорически нельзя прогревать больного, ставить банки, горчичники, теплые грелки, горячие компрессы на грудную клетку. Это приведет к расширению сосудов и усилению кровотечения. Запрещено давать любые лекарственные препараты без консультации с врачом или координатором скорой помощи.

Неотложные врачебные мероприятия

Бригада скорой помощи оказывает основные спасательные действия на месте. После облегчения состояния больного увозят в стационар, где проводится обследование, выявляются причины возникновения патологии. Назначается лечение. Если признаки легочного кровотечения не уменьшаются, возникает риск аспирационной пневмонии или удушья со спаданием легкого, пациента экстренно госпитализируют и проводят операцию.

На месте

Приехавшая бригада медиков на месте разбирается в виде патологии. При подтверждении легочного кровотечения в обязанности фельдшера входит:

• Очищение дыхательных путей, обеспечение попадания в них кислорода, исключение возможности попадания крови в нижние отделы легкого.
• Измерение АД, пульса.
• Для снижения давления в малом кругу кровообращения дается подъязычно Нитроглицерин или Нитросорбид.
• Введение анальгетика при интенсивных болях.
• Внутримышечное введение гемостатического препарата, например Викасол.
• При наличии судорог пациенту вводится Седуксен или Диазепам.
• Внутривенно раствор хлорида кальция.

После проведения первой медицинской помощи пациента везут в стационар для дальнейшего обследования и лечения. Противокашлевые препараты даются только при резко выраженном кашлевом рефлексе. Если к приезду скорой помощи кровотечение осложнилось образованием тромба, то фельдшерами совершается неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии.

В стационаре

Если нет срочных показаний к операции, например, сквозное ранение, посторонний предмет в грудной клетке или неостанавливающееся обильное кровотечение, пациенту проводят ряд диагностических процедур. К ним относятся:

• Бронхоскопия. При проведении исследования определяется общее состояние сосудов и находится источник кровотечения. С помощью бронхоскопа по показаниям делают биопсию, вводят лекарственные препараты к месту поражения сосуда или проводят коагуляцию. Эти манипуляции помогут временно остановить кровотечение.
• Рентген в двух проекциях. Он помогает определить наличие крови в плевральной полости или развитие аспирационной пневмонии. При тяжелом состоянии пациента этим методом можно пренебречь.
• Ангиография. Показывает функциональное состояние сосудов, кровотока и протяженность патологического процесса.
• Лабораторные методы. Анализы крови, направленные на определение системы свертывания крови и гемодинамики.

По результатам обследования назначается консервативное или хирургическое лечение. Радикальные операции проводят только пациентам, состояние которых считается крайне тяжелым. Объем оперативного вмешательства разный, зависит от зоны поражения. Удаляться может сегмент или целая доля легкого. В крайнем случае проводят пульмонэктомию (удаление целого легкого).

ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Легочные кровотечения - это выделение через дыхательные пути значительного количества крови, истекающей из сосудов легочной ткани и бронхиального дерева.

Причины ЛК:

Ранения легких и бронхов

Острые деструктивные процессы в легких и бронхах.

Хр. неспецифические и туберкулезные процессы в легких

Инордние тела легких и бронхов

Аномалии сосудов легких и бронхов (артерио-венозные аневризмы)

Легочный эндометриоз

Пороки сердца с гипертензией по малому кругу кровообращения

Геморрагические диатезы

Онкологические процессы

Наибольшее количество кровопотерь приходится на туберкулез -90%, рак-2,1%, деструктивные процессы в легких (гангрена)- 2,7%, бронхоэктазии-5,9%. Летальность при легочных кровотечениях достигает 2-15% (в основном это фиброзно-кавернозная форма туберкулеза легких).

Классификация:

Кровохарканье - выделение мокроты с большим или меньшим содержанием крови (от 50 до 100 мл в сут.) Кровотечение:

I степени (легкая) - до 100мл в сут. Делится на: однократное и многократное; явное и скрытое.

Одышка - до 22-24 дыханий в 1 мин.; Р - 80-86 в 1 мин.; АД -стабильно; НЬ - стабильно.

II степени (средняя) - от 100 до 500 мл в сут. Делится на: форма со снижением АД и НЬ и без снижения АД и НЬ. Одышка до 24-26 дыханий в 1 мин.; Р - 90-96 в 1 мин.; АД – до 100мм рт. ст.; НЬ - снижается на 10-15%.

III степени (тяжелая) - более 500 мл в сут. Делится на: обильное с резким падением АД и НЬ и молниеносное, смертельное. Одышка до 28-30 дыханий в 1мин.; Р -110-115 в 1мин.; АД -ниже 90 мм рт. ст.; НЬ - снижается на 20-25%.

По современным данным классификация представлена следующим образом:

I степень (кровохарканье) - Ia - 50мл/сут; Iб - от 50 до 200мл/сут; Iв - от 200 до 500мл/сут.

II степень (массивное кровотечение) - IIа - от 30 до 200мл/час; IIб - от 200 до 500мл/час.

III степень (профузное кровотечение) - IIIa - 100мл и более одномоментно с выраженными нарушениями вентиляции легких; IIIб - острая обструкция трахео-бронхиального дерева и асфиксия независимо от объема кровопотери.

ПАТОГЕНЕЗ

Источником кровотечения чаще всего являются бронхиальные артерии, расширенные и истонченные в зоне патологического процесса, а при ранениях и деструктивных процессах в легких - ветви легочной артерии.

При туберкулезе происходит ангиоматозная перестройка сосудов слизистой оболочки бронхов с формированием тонкостенных сосудистых образований типа гемангиом с явлениями деструктивного васкулита в зоне воспаления (этому способствуют длительная антибиотикотерапия, химио-и лучевая терапия, хроническое воспаление).

Ангиоматозные изменения в стенке бронхов и в полостях абсцессов и бронхоэктазий формируются за счет новообразованной сосудистой сети с участием бронхиальных артерий, т.е. за счет сосудов большого круга кровообращения с высоким давлением крови.

Создается местная гипертензия в системе легочных артерий, обусловленная шунтированием и большим сбросом крови из системы бронхиальных артерий в легочные артерии по артерио-венозным анастомозам. При массивном сбросе развивается системная гипертензия в малом круге кровообращения. Региональное давление крови в терминальных ветвях легочной артерии в зоне поражения повышается в 2-3 раза.

Таким образом, сочетание гиперваскуляризации пораженных сегментов, ангиоматозной перестройки сосудистой системы бронхов с локальной или общей гипертензией - ведущая причина легочного кровотечения.

3) Изменение в свертывающей системе крови - второй патогенетический компонент легочного кровотечения. В момент кровотечения создается дефицит XIII фактора свертывания (фибриназы), стабилизирующего выпавший фибрин и укрепляющий структуру тромба, что ведет к повышению фибринолитической активности.

При легочном кровотечении возникают изменения в организме, характерные для любой кровопотери. Реакция организма на кровопотерю зависит от: объема кровопотери, интенсивности и продолжительности кровотечения.

Пусковым механизмом патологических изменений при кровопотери является: снижение ОЦК - гипоксия (прежде всего, головного мозга) -- ацидоз.

Компенсаторный механизм: перераспределение крови в жизненно важные органы - поплнение за счет межклеточной жидкости - увеличение сердечного выброса.

При кровопотере активизируется симпатическая нервная сисема, что ведет к выделению адреналина, катехоламинов, ренина, альдостерона, ангиотензина, поддерживающих спазм сосудов и стимулирующих свертывающие факторы. При воздействии этих факторов теряется много калия, что ведет к гиперкалиемии.

В ответ на кровопотерю включаются регуляторы агрегационного состояния крови. Они делятся на центральные - костный мозг, печень, селезенка; периферические - тучные клетки, эндотелий сосудов, механизмы водно-электролитного обмена клетки. Местными регуляторами являются: рефлексогенные зоны сосудов с хеморецепторами, сердце, легкие, почки, матка, прстата, органы пищеварения. Центральным же регулирующим механизмом является кора головного мозга, подкорка, вегетативная нервная система и железы внутренней секреции.

В ответ на кровотечение снижается скорость кровотока в кровеносном сосуде (повреждение), образуется тромб на месте повреждения, сосуд спазмируется. Кровь, изливающаяся в ткани является хорошей питательной средой для микроорганизмов, что влечет за собой последующий нагноительный процесс. Кроме того, кровь, изливающаяся в дыхательные пути, приводит к развитию аспирационного ателектаза в непораженных участках легких с последующим развитием пневмонии. Самое тяжелое осложнение - асфиксия кровью.

ДИАГНОСТИКА

Рентгенологическая - позволяет определить очаг поражения.

Бронхоскопическая - точная локалзация бронха -источника кровотечения. Самый благоприятный моментом для проведения бронхоскопии - непосредственно после остановки активного кровотечения (в крайнем случае и во время кровотечения, если речь идет о срочной операции). Это дает возможность точной локализации источника кровотечения. Бронхоскопия, выполненная в более поздние сроки, такую возможность имеет далеко не всегда. Кроме того, бронхоскопия позволяет выполнить и лечебные мероприятия.

Ангиография. Селективная ангиография бронхо-артериального сегмента (прямой признак - экстравазия контраста; косвенный признак - расширение бронхиальной артерии, гиперваскуляризация сегмента, ампутация (тромбоз) поврежденной ветви бронхиальной артерии). Недостаток методики - сложность катетеризации бронхиальной артерии, специальная аппаратура, доступная спецализированным лечебным учреждениям.

Лабораторные методы. Включают в себя весь комплекс исследований свертывающей системы крови и гемодинамики. В настоящее время наиболее объективным тестом на определение кровопотери считается определение ОЦК и ГО (глобулярного объема). ОЦК определяется радионуклидным методом (по таблице уровней Ht определяется лишь в первые 2-3 часа от начала кровотечения). Наиболее эффективно раздельное определение ОЦКП (плазмы) и ОЦЭ (эритроцитов) - ГО.

КЛИНИКА

Легочное кровотечение начинается с першения, клокотания в горле с последующим выделением алой пенистой крови (при сильном - струей) при кашле. В последующем кровь темнеет (появление в этот период алой крови говорит о возобновившемся кровотечении). Появляется одышка.

Возможно ощущение боли, жжения, тепла или расширения той половины грудной клетки, где имеется источник кровотечения. В начале (особенно умолодых, что затрудняет диагностику) АД может повышаться (рефлекторно), затем падает соответственно кровопотере.

В дальнейшем развивается постгеморрагический синдром (симптом колляпса и анемии). Позднее, через 24-36 часов после начала кровотечения, появляется си-м, связанный с обтурацией бронхов (по типу пневмонии). Рентгенологически выглядет как "снежная буря". Поэтому важно иметь первую рентгенограмму во время кровотечения (ателектаз, влажное легкое, гиповентиляция).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Кровотечение из верхних дыхательных путей (осмотр носо-глотки, кровотечение без кашля и других легочных симптомов).

Желудочное кровотечение (имеет место кровотечение при рвоте, истечение темной крови со слизью (при профузном) или "кофейной гущей").

Пороки сердца (сбор анемнеза, отсутствие патологических изменений в легких).

Синдром Рандю-Ослера (анамез, телеангиоэктазии на слизистой бронхов, при множественных артерио-венозных соустьях в легких больные цианотичны, имеется постоянная одышка, признаки хронической гипоксии).

Варикозное расширение вен пищевода (крововыделение без кашля, кровь темная, проясняет ситуация гастроскопическое исследование).

С другими заболеваниями легких (рентгенологическое обследование, тщательный сбор анамнеза, клиническая картина и др.).

ЛЕЧЕНИЕ

I Консервативное

1-ая помощь: положение сидя, с опущенными ногами и наложенными на них жгутами, грелки к ногам, питье подсоленой воды. 1-ая врачебная помощь:

1. Гемостатическая терапия: а) искусственная управляемая гипотензия (показана для снижения давления и интенсивности кровотечения). Используются ганглиоблокаторы с умеренной продолжительностью действия - 2-3часа (5% пентамин, арфонад по 5мл в систему каждые 3-5 мин. до снижения давления до 80-90мм рт.ст., в дальнейшем – поддерживающие дозы до спонтанного подъема давления до 100 мм рт.ст.) При давлении ниже 100 мм рт. ст. при поступлении гипотензия не показана.

б) снижение фибринолитической активности крови. Ингибиторы фибринолиза:

синтетические препараты, блокириющие переход плазминогена в активный плазмин - эпсилон-аминокапроновая кислота.

ингибиторы ферментов, инактивирующие плазмин и частично плазминоген - трасилол, контрикал по 10-20 тыс. ед в 100 мл физ. р-ра.

Через 1-2 часа после капельного введения переходят на эпсилон-аминокапроновую кислоту по 5г 4-6 раз в сутки через рот. В последующие дни дозу фибринолитиков постепенно снижают.

Длительность гипотензивной терапии обычно продолжается от 2 до 7 дней с параллельным проведением стандартной гипотензивной терапии: CaCI2 10%, фибриноген -3-4г в сут., викасол (дицинон, этамзилат).

2. С целью перераспределения крови в организме и снижения гипертензии в малом круге кровообращения вводят раствор камфоры, а для расширения сосудов брюшной полости - атропин.

3. Коррекция ОЦК. При больших объемах кровопотери идет коррекция кровезаменителями, прежде всего высокомолекулярными, а также солевыми растворами (для удержания нутриклеточной жидкости). При кровопотере до 15мл\кг доза кровезаменителей - 12-15мл\кг. При кровопотере 16-25мл\кг кровезаменители сочетаются с эр. массой как 2:1. При - 30-35мл\кг -1:1. При кровопотере более 35мл\кг -2:1. Массивной кровопотерей считается кровопотеря более 30% ОЦК. Кровопотеря до 10% ОЦК полностью компенсируется организмом. Переливание свежезамороженной плазмы также способствует превнесению в кровоток свертывающих факторов.

4. При легочных кровотечениях показаны антибиотики, т.к. они возникают, как правило, на фоне воспалительных процессов.

5. Эндоскопические методы. Являются не только диагностическими, но и лечебными. Используется (особенно при туберкулезе) временная бронхоскопическая окклюзия соответствующего бронха, иногда с гемостатической губкой.

Эндоваскулярная окклюзия бронхиальной артерии (катетеризация через легочную артерию и искусственная эмболизация). Выполняется при проведении ангиогафии.

II Хирургическое лечение

В экстренном порядке (в ближайшие часы от начала кровотечения) оперируют редко, ибо это высокий риск (летальность, осложнения). На эти операции идут по отчаянным, жизненным показаниям, когда кровотечение профузное и нет времени на его остановку. Лучше всего оперировать в условиях остановившегося кровотечения и после минимально необходимой специальной подготовки больного. Кроме того, при выполнении операции необходимо производить наркоз с раздельной интубацией с целью предотвращении аспирации крови в непораженные отделы легких.

Оперативные вмешательства делятся на:

1. Резекционно-ампутационные

2. Органосохраняющие (перевязка бронхиальной артерии, легочной артерии, бронха).

3. Комбинированные - эндоваскулярная окклюзия и резекционные методы.

При опреациях на легких (при кровотечениях) необходимо соблюдать некоторые технические особенности:

Быстрая мобилизация бронха (подтягивание и перегиб его).

Быстрое выявление кровоточащего сосуда и его мобилизация.

Доступ - боковой или задне-боковой (проще добраться до бронхиальной артерии).

Бронхотомия (при невозможности установления источника).

Резекция в разумных пределах (участок легкого при кровотечении - опечиневший). Лишь при раке и гангрене легкого можно идти на пневмонэктомию.

В послеопреационном периоде показана ранняя фибробронхоскопия с целью санации, в первую очередь, здоровых отделов легкого.