Ицн при беременности что делать. Истмико-цервикальная недостаточность

ИЦН считают наиболее частой причиной прерывания беременности во II триместре, и её частота у пациенток с привычным выкидышем достигает 13–20%. Патогномоничными признаками ИЦН служат заканчивающиеся выкидышем безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки, что во II триместре беременности приводит к пролабированию плодного пузыря и/или излитию ОВ, а в III триместре - к рождению недоношенного ребенка.

Факторы риска ИЦН приведены ниже.

· Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая ИЦН).
- Повреждение шейки матки при родах [разрывы, не восстановленные хи-рургическим путём, оперативные роды через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и др.)].
- Инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки).
- Искусственные аборты, прерывания беременности на поздних сроках.
· ВПР шейки матки (врождённая ИЦН).
· Функциональные нарушения (функциональная ИЦН) при гиперандрогении, дисплазии соединительной ткани, повышенном содержании релаксина в крови (отмечают при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами).
· Повышенная нагрузка на шейку матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).

ДИАГНОСТИКА ИЦН

Оценить вероятность развития ИЦН до беременности, как правило, нельзя. Подобная оценка возможна только при посттравматической ИЦН, сопровождающейся грубыми анатомическими нарушениями. В этой ситуации проводят гистеросальпингографию на 18–20 сут менструального цикла для определения состояния внутреннего зева. Его расширение более чем на 6–8 мм расценивают как неблагоприятный прогностический признак.

У пациенток, страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре, во время беременности еженедельно или с интервалом в 2 нед следует проводить мониторинг состояния шейки матки начиная с 12 нед при подозрении на посттравматическую ИЦН и с 16 нед - при подозрении на функциональную ИЦН. Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах, по показаниям -влагалищное исследование, ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева при трансвагинальном УЗИ.

До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием прогноза возникновения в дальнейшем преждевременных родов. Об ИЦН свидетельствует выраженная динамика состояния шейки матки у конкретной пациентки (укорочение, раскрытие внутреннего зева).

· До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием диагностики возникновения в дальнейшем преждевременных родов. На сроках 24–28 нед средние показатели длины шейки матки составляют 35–45 мм, на сроке 32 нед и более - 35–30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее на сроках 20– 30 нед считают признаком ИЦН и в этом случае необходима хирургическая коррекция. Однако диагностика ИЦН включает не только данные УЗИ, но и результаты влагалищного исследования (поскольку шейка должна быть не только укорочена, но и размягчена).

· Предложены дополнительные диагностические ультразвуковые критерии ИЦН, полученные при обследовании трансвагинальным датчиком (проба с давлением на дно матки, кашлевой тест, позиционный тест при вставании пациентки).

ПОДГОТОВКА К БЕРЕМЕННОСТИ

Подготовку к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности и ИЦН следует начинать с санации половых путей, нормализации микрофлоры влагалища и лечения хронического эндометрита. В связи с тем что запирательная функция шейки матки нарушена, риск инфицирования канала шейки матки и полости матки условнопатогенной флорой и/или другими микроорганизмами (хламидии, кишечная палочка) очень высок. В этом случае проводят соответствующую терапию с последующей оценкой эффективности лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ИЦН

Клинические проявления ИЦН неспецифичны, проявляются угрозой выкидыша (дискомфорт внизу живота и в пояснице, слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови, скудные кровянистые выделения из влагалища). Иногда отмечают ощущения давления, распирания, колющие боли во влагалище. ИЦН может протекать бессимптомно.

ЛЕЧЕНИЕ ИЦН

Лечение ИЦН зависит от наличия беременности.

· Вне беременности при посттравматической ИЦН в каждом конкретном случае совместно с хирургом-гинекологом определяют возможность пластики шейки матки. Следует учитывать особенности анамнеза пациентки (число поздних прерываний беременности, неэффективность коррекции во время беременности) и анатомическое состояние шейки матки. Наиболее распространена методика Ельцова–Стрелкова. Операция не исключает возможность хирургической коррекции шейки матки во время беременности и определяет обязательное родоразрешение путём операции КС из-за опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.

· Во время беременности. Показано, что ушивание шейки матки у женщин с ИЦН снижает частоту преждевременных родов до 33 нед беременности. Срок, на котором проводят хирургическую коррекцию (от 13 до 27 нед беременности) определяют индивидуально, в зависимости от времени возникновения симптомов. При этом следует учитывать риск внутриматочной инфекции, который после 13–17 нед повышается в связи с механическим опусканием и пролабированием плодного пузыря.

Показанием к хирургическому лечению служат прогрессирование ИЦН: изменение консистенции и укорочение шейки матки, постепенное увеличение («зияние») наружного зева и раскрытие внутреннего зева.

Противопоказаниями к хирургическому лечению ИЦН у беременных считают: заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности (тяжёлые формы болезней сердечно- сосудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания), симптомы угрозы прерывания, ВПР плода, НБ, III–IV степень чистоты влагалищной флоры, наличие патогенной микрофлоры в отделяемом канала шейки матки. В 2 последних случаях необходима предварительная санация половых путей.

Наиболее эффективной для пролонгирования беременности на 17 Конгрессе Международной федерации акушеров и гинекологов (FI- O) была признана хирургическая коррекция ИЦН с помощью наложения циркулярного шва в области внутреннего зева по методу Широдкара.

Мероприятия, необходимые в послеоперационном периоде, приведены ниже:

– бактериоскопия вагинального отделяемого;

– коррекция микробиоценоза;

– при наличии признаков возбудимости миометрия проводят токолиз. Препаратом выбора для проведения токолиза является гексопреналина сульфат (гинипрал©). Гинипрал© 10 мкг (2 мл) разводят в 10 мл раствора натрия хлорида или глюкозы, вводят в/в медленно. В дальнейшем, если необходимо, лечение может быть продолжено с помощью инфузий или таблеток по 0,5 мг 4–6 раз в день;

– при последующем ведении беременности каждые 2–3 нед необходим осмотр швов на шейке матки.

Показания к снятию швов с шейки матки перечислены ниже:

– срок беременности 37 нед;

– подтекание или излитие ОВ, кровянистые выделения из полости матки, прорезывание швов (формирование свища), начало регулярной родовой деятельности на любом сроке беременности.

В сложных случаях, когда влагалищная порция шейки матки настолько мала, что невозможно зашивание трансвагинальным путём (после ампутации шейки матки), имеются данные о наложении швов через трансабдоминальный лапароскопический доступ (описано проведение около 30 операций во время беременности).

В последние годы в клинической практике получила широкое распространение наименее травматичная методика коррекции ИЦН с помощью пессария - кольца Мейера, одеваемого на шейку матки.

Практически для любой женщины беременность - это долгожданное и радостное событие, которое воспринимается как праздник. Причем ожидают появления малыша оба родителя. Однако какой бы ни был прогресс в области акушерства и гинекологии, не каждое вынашивание ребенка заканчивается без каких-либо отклонений. К одной из таких патологий можно отнести ИЦН при беременности.

Как показывает статистика, доля ИЦН составляет примерно от 30 до 40% из всех случаев позднего самопроизвольного выкидыша (включая и преждевременные роды).

Что такое ИЦН?

Многих будущих мам могут напугать эти три буквы, рассмотрим же, оправдано это или нет, может, все опасения напрасны? Детородный орган женщины - это, можно сказать, мышечная структура, где есть, собственно, тело матки и шейка. В полости развивается плод, а при помощи шейки он удерживается, и она не дает ему покинуть матку. Вдобавок обеспечивается защита от инфекций. Ее канал ограничивается внутренним зевом относительно тела и внешним в отношении влагалища.

В нормальном состоянии мышцы шейки сжимаются и образуют кольцо, а по мере приближения родов постепенно расслабляются. Во время беременности плод постепенно растет, что приводит к увеличению околоплодных вод. В результате этого внутриматочное давление тоже повышается, и шейке порой трудно выдерживать такую нагрузку. Вот что это такое - ИЦН при беременности.

Поэтому в некоторых случаях шейка матки начинает преждевременно ослабевать, а как итог - укорачивается и раскрывается. Полностью данная патология расшифровывается как истмико-цервикальная недостаточность.

Определенные риски

Если шейка матки не способна справиться с нагрузкой под воздействием плода, то это может привести к различным нежелательным последствиям. В частности, это могут быть следующие случаи:

  • Плод опускается - в маточной полости может оказаться плодная оболочка, которую легко повредить при резких движениях.
  • Инфицирование плода - это может произойти в ходе контакта оболочки с влагалищем, содержащим большое количество микроорганизмов, большая часть которых являются вредными.
  • Угроза выкидыша, причем во время 3-го триместра.
  • Могут случиться преждевременные роды (примерно 37-я неделя), в результате чего ребенок рождается недоношенным.

Все эти риски дают практически полное представление, что это такое - ИЦН при беременности. В большинстве случаев заболевание может развиваться с наступлением 16-й недели беременности. Но иногда подобного рода патология встречается и у женщин, находящихся в положении на сроке 11 недель.

Виды патологии

Можно выделить несколько видов данной патологии:

  • травматическую;
  • функциональную.

Травматическая ИЦН, как правило, возникает вследствие хирургического вмешательства в матку до зачатия. Причем если необходимость для этого была связана с растяжением шейки матки, то не исключено повреждение целостности шейки. В месте проведения операции из соединительной ткани могли образоваться спайки. В результате чего данные участки уже не способны к растяжению и сокращению.

К подобным видам хирургических манипуляций относятся аборты и выскабливания. Кроме того, сюда же можно отнести ситуации разрыва шейки матки в ходе предыдущей попутки выносить ребенка.

Функциональную ИЦН шейки матки при беременности обычно провоцирует расстройство гормонального фона, что обусловлено недостатком женского полового гормона прогестерона либо же избытком другого - мужского гормона андрогена. Последний приводит как раз к размягчению мышц шейки матки. Чаще всего данная форма возникает именно после 11-й недели беременности.

В это время у плода начинают функционировать железы внутренней секреции. Его эндокринные органы как раз и формируют андрогены. А как известно, из-за превышения их количества, пусть даже незначительного, шейка матки смягчается под их воздействием, укорачивается, что, в свою очередь, приводит к преждевременному ее раскрытию.

Что следует принять во внимание беременным женщинам

Обычно диагностировать наличие ИЦН возможно уже в период от 11-й до 27-й недели беременности, но в большинстве случаев это 16-27-я неделя. Именно в этот период у ребенка начинают вырабатываться андрогены, о чем выше было уже сказано. В то же время тонус матки может оставаться в нормальном состоянии. А если женщина не посещает гинеколога, как того требуется, то она и вовсе может не заподозрить у себя ИЦН при беременности.

Влагалище представляет собой место обитания различных бактерий. Причем во время какого-либо воспалительного процесса их количество существенно увеличивается. А это уже плохо сказывается на развитии ребенка в утробе матери, поскольку препятствий для проникновения в полость матки для микроорганизмов больше не существует, стоит только ее шейке немного приоткрыться.

В результате плодная оболочка теряет свои защитные свойства. К тому же все может закончиться излитием околоплодных вод. В подобной ситуации, как правило, выкидыш не сопровождается болевыми ощущениями, а началом этого процесса служит отхождение околоплодной жидкости.

Основные причины патологии

Истмико-цервикальная недостаточность обусловлена снижением тонуса мышечной ткани, что формирует маточный сфинктер, основная роль которого заключается в подержании шейки матки в закрытом состоянии. Причем оно должно длиться в течение всего периода беременности, вплоть до самого рождения ребенка.

Однако с такой патологией данный механизм работает с нарушением, что и приводит к преждевременному раскрытию цервикального канала. Как можно понять, это происходит не просто так - должны быть причины ИЦН при беременности. В большинстве случаев это вызвано травмой маточной шейки.

Помимо этого зачастую ИЦН может встречаться у женщин, которые перенесли одну из плодоразрушающих операций, или, говоря медицинским языком, эмбриотомию. В результате подобных хирургических вмешательств не только травмируется шейка матки, происходит нарушение расположения мышечных клеток по отношению друг к другу. Как итог, они уже не способны полноценно функционировать.

Кто может входить в группу риска?

Некоторые факторы способствуют развитию ИЦН, в связи с чем те женщины, у которых они встречаются, автоматически попадают в группу риска развития истмико-цервикальной недостаточности. К таковым относятся:

Помимо этого риск ИЦН при беременности может быть вызван и прочими факторами. К примеру, многоплодная беременность либо многоводие. И тут шейке матки приходится испытывать куда большую нагрузку, нежели при обычной беременности (один ребенок). Это также может стать поводом для начала развития ИЦН. К тому же не следует забывать случаи, когда матка развивается с пороками.

Симптомы ИЦН при беременности

С клинической точки зрения патология никоим образом не проявляется, поскольку раскрытие внутреннего зева происходит постепенно и безболезненно. По этой причине женщине очень трудно узнать, в каком состоянии находится шейка матки и есть ли реальная угроза малышу. Особенно это касается первого триместра беременности.

Тем не менее некоторые симптомы, по которым можно распознать цервикальный истмус, все же имеются, хотя и наблюдаются немного позднее. В течение первых трех месяцев вынашивания признаком ИЦН при беременности может служить кровотечение без боли, и лишь в некоторых случаях это сопровождается легким дискомфортом.

На более поздних сроках беременности (обычно это промежуток от 18-й до 20-й недели) ИЦН может спровоцировать гибель плода и, соответственно, выкидыш. Признаки, которые указывают на такую угрозу, могут быть следующие:

  • Помимо самого кровотечения выделения содержат слизь и кровяные прожилки.
  • Болевые ощущения или ощутимый дискомфорт в области спины и низа живота.
  • Чувство распирания влагалища.

Но поскольку в большинстве случаев развитие патологии проходит безболезненно и практически в отсутствие каких-либо симптомов, необходимо регулярно посещать гинеколога с целью проверки своего состояния. Только так можно своевременно обнаружить патологию и оперативно определиться с курсом лечения.

Диагноз ИЦН при беременности

Как же проходит диагностика? Для этого врачи проводят зеркальный осмотр шейки матки, пальпацию влагалища, УЗИ. В ходе осмотра женщины врач может определить укорочение шейки матки, а также то, что она стала мягче. Также он способен выявить раскрытие канала и то, просматривается ли плодный пузырь.

Если для женщины это первая беременность, то в этом случае наружный зев, как правило, закрыт. Поэтому для постановления точного диагноза назначается трансвагинальное УЗИ. Ультразвуковое сканирование является самым информативным способом по определению ИЦН. Основной признак - это укорочение шейки матки, и в зависимости от срока беременности существуют свои показатели нормы:

  • срок до полугода: размер канала составляет 34-45 мм;
  • в поздние периоды данный показатель уже чуть меньше - 30-35 мм.

Если у женщины наблюдаются явные симптомы ИЦН при беременности, то размеры канала еще меньше. То есть если он укорочен до 25 мм или менее, то это говорит о вероятном выкидыше либо преждевременной беременности.

Что характерно, шейка матки при наличии ИЦН открывается V-образно, что хорошо обнаруживается в ходе проведения ультразвукового обследования. В некоторых случаях для подтверждения диагноза в ходе сканирования берется проба под воздействием нагрузки. То есть женщину просят покашлять либо же надавливают на полость тела матки.

Если будущая мать входит в группу риска либо присутствуют косвенные признаки патологии, ультразвуковое сканирование назначается не реже двух раз за месяц.

Особенности лечения

Если женщине был поставлен диагноз "истмико-цервикальная недостаточность", лечение необходимо начинать незамедлительно, за что ответственен акушер-гинеколог. Для эффективности оно проводится в условиях стационара, что позволяет подобрать оптимальную методику.

Всего можно выделить два основных способа коррекции ИЦН при беременности:

  • оперативный;
  • консервативный.

К первому типу относится хирургическое вмешательство, которое позволяет избежать дальнейшего раскрытия шейки матки. Ко второму - установка специальной конструкции, именуемой кольцом Мейера. Также еще может быть назначена гормональная терапия.

Хирургия

Суть данного метода лечения заключается в механическом сужении внутреннего зева посредством зашивания наружного. Накладываемый шов может быть:

  • П-образным.
  • Круговым.
  • Кисетным.

Перед процедурой берется мазок из влагалища с целью детального его исследования. Делается это для того, чтобы выяснить, есть ли у женщины противопоказания к проведению операции. К ним относятся:

  • врожденные аномалии плода;
  • наличие выраженного вагинита;
  • заболевания хронической формы, при которых не рекомендовано вынашивать ребенка;
  • кровотечение матки;
  • осложнения, вызванные гестозом;
  • некупируемый гипертонус матки;
  • стремительное прогрессирование ИЦН.

Сама операция по устранению ИЦН при беременности проходит в несколько этапов:

  1. Диагностика.
  2. Подготовка - здесь может быть предусмотрена санация влагалища.
  3. Непосредственно сама процедура - ушивание зева ведется под местным наркозом при помощи шелковых ниток. После чего шов обрабатывается антисептиками.
  4. Курс реабилитации.

Чтобы минимизировать риски появления осложнений, назначаются различные медицинские препараты в лице спазмолитиков (дротаверина гидрохлорид), антибиотиков (если нужно) и токолитиков ("Гинипрал", магнезия). Последние нужно принимать при тонусе матки.

Что касается сроков для проведения данной операции, то тут все индивидуально. Обычно не позднее 17-28-й недели беременности, чтобы можно было избежать прогрессирования патологии.

На второй или третий день после операции производится осмотр шейки матки, и, если жалоб у пациентки нет, она выписывается под наблюдением специалиста. Дальнейший плановый осмотр ведется через каждые две недели по ходу лечения ИЦН при беременности.

В ходе нормального протекания беременности швы снимаются на 37-38-й неделе. Также сюда можно отнести начало родовой деятельности (вне зависимости от срока), появление регулярных схваток, кровотечение, прорезывание шва.

Консервативное лечение

При помощи резиновой либо латексной конструкции (также называется "пессарий") можно перераспределить давление внутри полости матки, включая и массу плода, что немного разгружает нагрузку на шейку. Способ отличается высокой эффективностью на начальной стадии развития патологии. Если же заболевание уже прогрессирует, то кольцо используется в качестве вспомогательного средства лечения.

Что характерно, установить пессарий можно даже на поздних сроках беременности - более 28 недель, в то время как наложить швы уже невозможно. Поскольку кольцо, которое помогает устранить ИЦН при беременности, воспринимается организмом женщины как инородное тело, то врачами назначается санация антисептическими средствами и регулярно берется мазок. Если нужно, прописывается прием антибиотиков.

Каждые две недели кольцо снимается и обрабатывается с целью исключить вероятность инфицирования плода. Полностью оно удаляется по прошествии 37-38 недель беременности либо с началом родов, независимо от срока.

Каков прогноз?

Такая патология, как истмико-цервикальная недостаточность, чревата именно выкидышем, который в большинстве случаев происходит самопроизвольно, либо преждевременными родами. К тому же раскрытие шейки матки угрожает инфицированию плода, что негативно влияет на его дальнейшее развитие.

Прогноз стадии ИЦН зависит от того, насколько сильно раскрылась шейка матки, срока вынашивания плода, того, насколько эффективно идет процедура лечения и присутствия инфекционных возбудителей.

Чем меньше срок вынашивания ребенка и больше раскрывается цервикальный канал, тем меньше шансов на удачный исход. Это подтверждается отзывами об ИЦН при беременности.

Как показывает статистика, ИЦН встречается у каждой 10-й роженицы, у которой это впервые. Женщины с «опытом» рискуют куда чаще. И что характерно, чем большее количество детей вынашивает женщина, тем выше риски возникновения патологии в последующей беременности.

Поэтому тем мамам, которые хотят еще одного ребенка, необходима хорошая подготовка. В первую очередь нужно избавиться от хронического эндометрита (если есть) и привести в норму микрофлору влагалища. В ходе нарушения защитной функции шейки матки в ее тело могут попасть возбудители различных инфекционных заболеваний.

В связи с этим необходимо пройти курс приема антибиотиков, а так как у всех женщин разные особенности организма, то и прием препаратов назначается в строго индивидуальном порядке. Результативность такой терапии оценивается на основе бактериологического исследования взятой пробы.

Профилактические мероприятия

Как подмечают многие отзывы о лечении ИЦН при беременности, эффективность проводимой процедуры зависит от того, соблюдает ли беременная женщина осторожность во всем. Необходимо воздерживаться от больших физических нагрузок, половых связей, избегать стрессовых ситуаций, не игнорировать посещения врача и принимать необходимые препараты.

В период беременности важно как можно больше отдыхать, а всю работу по дому смогут выполнять близкие люди. Также важно поддерживать эмоции в позитивном ключе и заранее настроить себя на успешное рождение малыша без каких-либо осложнений!

Для профилактики преждевременных родов на период от 20-й до 40-й недели вынашивания ребенка врач может назначить прием препаратов, которые содержат в своем составе прогестерон. Одним из таких средств является "Утрожестан". При ИЦН при беременности он назначается часто. Указанный гормон вырабатывается плацентой, и он просто жизненно необходим для правильного развития беременности. В связи с чем "Утрожестан" хорошо знаком как многим гинекологам, так и женщинам, которые уже прошли путь от зачатия до рождения ребенка.

Чтобы утешить будущих мам, можно привести немало случаев, когда женщина вследствие ИЦН теряет своего ребенка, но в конечном итоге у нее появляется здоровый и полноценно развитый малыш. Это доказывает на практике, что многое зависит от усилий врачей, самой мамы и своевременности проведения лечения.

Внезапное прерывание желанной беременности – это тяжелый стресс для женщины. Психологическая травма тем серьезнее, чем в большем сроке гестации это происходит. Особенно сложно приходится в случаях, когда выкидыши повторяются неоднократно. Одной из распространенных причин хронического невынашивания беременности является истмико-цервикальная недостаточность . Без надлежащего лечения она жестоко лишает женщину счастья материнства.

Что такое истмико-цервикальная недостаточность

Матка беременной женщины на ранних сроках в норме напоминает надутый наполовину воздушный шар (тело матки), накрепко «завязанный» сильными круговыми мышцами в области перешейка, продолжающегося в узкую часть длиной около 4 см (шейка матки). Шеечный канал на всем протяжении также закрыт. Его предлежащая к телу матки часть называется внутренним зевом, а выходящая во влагалище – наружным. Во время беременности из-за увеличивающихся размеров плода, плаценты и количества околоплодных вод тело матки становится все больше и круглее. Но перешеек и шейка легко удерживают возрастающее на них давление, начиная размягчаться и открываться лишь под воздействием накапливающихся к родам гормонов.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это неспособность перешейка и шейки матки противостоять приходящемуся на них давлению со стороны плода, приводящая к очень раннему открытию перешейка, внутреннего и наружного зева цервикального канала, укорочению и расширению шейки матки и выкидышу.

Причины возникновения истмико-цервикальной недостаточности

Различают три вида слабости цервикального канала и перешейка:

1. Врожденную . Возникает вследствие гипоплазии или порочного развития половых органов.

2. Функциональную . Является следствием нарушения гормональной регуляции состояния шейки матки. Наблюдается при недостаточной выработке женского полового гормона прогестерона или избытке андрогенов, размягчающих мышцы перешейка и цервикального канала.

3. Органическую . Самая частая группа причин. Это разрывы, грубые рубцы и деформации шейки, возникающие после травматичного аборта, быстрых родов, наложения акушерских щипцов, конизации или диатермокоагуляции.

Клинические проявления истмико-цервикальной недостаточности

Как правило, в первом триместре беременности женщина никаких жалоб не предъявляет. По мере увеличения массы матки непосредственно накануне выкидыша, происходящего обычно в сроке после 16 недель, может появиться учащенное мочеиспускание и ощущение тяжести внизу живота, усиливающееся при физической нагрузке. Если истмико-цервикальная недостаточность протекает без угрозы прерывания беременности (то есть без схваткообразных сокращений маточной мускулатуры), то выкидыш происходит практически безболезненно и очень быстро после небольшой физической нагрузки. Вначале отходят воды, а затем рождается плод. Это может сопровождаться выделением небольшого количества крови.

Определить недостаточность шейки матки и ее перешейка во время беременности можно при регулярном влагалищном осмотре и пальцевом исследовании женщины, при кольпоскопии и ультразвуковом исследовании. Размягчение шейки, ее укорочение до 2 см и менее, раскрытие цервикального канала и перешейка на 0,5 см, диаметр внутреннего зева более 2 см, пролабирование плодного пузыря внутрь шеечного канала, зияние наружного зева являются признаками истмико-цервикальной недостаточности.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности

При функциональной недостаточности шейки матки с ранних сроков беременности после исследования гормонального статуса назначаются прогестерон-содержащие лекарственные препараты, препятствующие преждевременному размягчению мышц цервикального канала.

Уменьшить давление на перешеек можно при соблюдении женщиной строгого постельного режима в кровати с приподнятым на 30 градусов ножным концом. Но в связи с выраженными неудобствами для женщины, вынужденной длительно находиться в не физиологичном положении, данная методика применяется на несколько дней перед ушиванием шейки матки либо сразу после него.

В сроке от 13 до 27 недель применяются различные хирургические методики ушивания перешейка или наружного зева шейки матки, особенно при ее преждевременном раскрытии. Это защищает оболочки плодного пузыря от инфицирования и разрыва, уменьшая вероятность выкидыша как минимум в 4 раза. Швы с шейки снимаются на 38 неделе беременности, когда минует угроза преждевременных родов, либо экстренно при более раннем начале активной родовой деятельности.

Безопасным и эффективным способом предупреждения раскрытия цервикального канала считается использование акушерского разгрузочного пессария. Его можно применять как самостоятельный метод, а можно сочетать с ушиванием внутреннего или наружного зева. На шейку матки надевается специальной формы кольцо, на лепестки которого распределяется давление нижнего сегмента тела матки. Благодаря этому нагрузка на внутренний зев и перешеек значительно ослабевает.

Все перечисленные методики лечения истмико-цервикальной недостаточности должны быть применены как можно раньше, так как их использование после инфицирования плодных оболочек будет нерезультативным. Поэтому женщине, заинтересованной в нормальном протекании беременности, при наличии предпосылок к развитию недостаточности шейки матки, нужно регулярно осматриваться гинекологом, не перенапрягаться, а при необходимости – без промедления выполнять все врачебные рекомендации.

Любая мамочка хочет, чтобы беременность протекала без осложнений, а ребенок появился на свет в назначенные сроки и был полностью здоровым. К сожалению, такое бывает не всегда: нередко беременность может сопровождаться рядом осложнений. Но впадать в панику, услышав от врача о возможных проблемах, не стоит. Врага нужно знать в лицо, поэтому попробую побольше узнать об одном из осложнений беременности у гинеколога в женской консультации.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это недостаточность или несостоятельность перешейка и шейки матки, при которой она укорачивается, размягчается и приоткрывается, что может привести к самопроизвольному выкидышу. При нормально протекающей беременности шейка матки играет роль мышечного кольца, удерживающего плод и не дающего ему раньше срока покинуть полость матки. По мере прогрессирования беременности происходит рост плода, увеличивается количество околоплодных вод, и это приводит к повышению внутриматочного давления. При истмико-цервикальной недостаточности шейка матки не способна справиться с такой нагрузкой, при этом оболочки плодного пузыря выпячиваются в канал шейки матки, инфицируются микробами, после чего вскрываются, и беременность прерывается раньше положенного срока. Очень часто выкидыш происходит во втором триместре беременности (после 12 недель).

Виды ИЦН

  • Травматическая ИЦН
    Считается, что во время различных (предшествующих беременности) внутриматочных вмешательств, связанных с расширением шейки матки, может повреждаться целостность мышечного кольца шейки. На месте повреждения любого органа формируется рубец, состоящий из соединительной ткани и не способный к сокращению и растяжению. То же самое происходит и с шейкой матки. Под вмешательствами, в данном случае, понимаются такие манипуляции, как, например, аборты, диагностические выскабливания и др. Кроме того, формирование соединительной ткани на месте мышечной может происходить после достаточно глубоких разрывов шейки матки во время предшествующих родов.
  • Функциональная ИЦН
    Функциональная ИЦН возникает при гормональных нарушениях в организме - как правило, при дефиците прогестерона или избытке андрогенов (мужских половых гормонов).

ИЦН проявляется на сроке 11–27 недель беременности, как правило, в 16–27 недель.

Именно в этот период внутриутробного развития у плода начинают функционировать надпочечники - эндокринный орган, выделяющий среди прочих гормонов и андрогены. Если это дополнительное количество мужских половых гормонов «падает на почву» уже имеющегося у беременной женщины даже незначительно повышенного собственного уровня андрогенов (или у женщины имеется повышенная чувствительность к ним), то под их действием шейка матки размягчается, укорачивается и раскрывается. При этом тонус матки может быть нормальным, и женщина, если она не посещает регулярно врача, может не знать о формировании ИЦН.

Как понять, что что-то не в порядке

Основа диагностики данного вида патологии — это визуальная и ручная оценка степени проблемы. Ее проводят только во время беременности, вопроса об истмико-цервикальной недостаточности вне беременности быть просто не может. Самый достоверный способ поставить диагноз – это провести влагалищное исследование на гинекологическом кресле, а затем провести осмотр области шейки матки при помощи влагалищных зеркал.

При проведении данных исследований могут быть обнаружены следующего рода признаки:

  • укорочение длины шейки;
  • ее размягчение, порой очень выраженное;
  • истончение области шейки;
  • наружный зев у первородящих будет закрыт или будет зияющим;
  • цервикальный канал (внутри шейки матки) может быть как закрытым, так и пропускающим кончик пальца, а в тяжелых случаях пропускает один палец либо два пальца врача, иногда возможно даже с разведением;
  • в тяжелых случаях осмотр в зеркалах может давать открытие наружного зева в области шейки матки с выступающим в эту зону плодным пузырем.Иногда, если влагалищное исследование в ранних стадиях развития недостаточности в области шейки матки не показывает особых данных, определить начинающиеся проблемы помогает ультразвуковое обследование, которое будет показывать расширение внутреннего зева.

Спасаем плод

Для лечения истмико-цервикальной недостаточности у беременных могут быть использованы оперативные и неоперативные методы.

Оперативное вмешательство

Показаниями к оперативному лечению истмико-цервикальной недостаточности во время беременности являются:

  • самопроизвольные выкидыши в анамнезе (во II-III триместре беременности);
  • прогрессирующее нарушение функции шейки матки: изменение ее консистенции (размягчение) и укорочение, постепенное увеличение зияния наружного зева и расширение всего канала шейки матки с раскрытием внутреннего зева.

Противопоказаниями к оперативному лечению истмико-цервикальной недостаточности служат:

  • заболевания и патологические состояния, при которых противопоказано сохранение беременности (тяжелые формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек, инфекционные, психические и генетические заболевания);
  • повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств;
  • беременность, осложненная маточным кровотечением;
  • уродство плода или неразвивающаяся беременность, подтвержденные данными объективного исследования (ультразвукового, цитогенетического);

III-IV степень чистоты влагалища и наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки.

Операцию обычно проводят в период с 11-й до 27-й недели беременности. Срок операции определяют индивидуально в зависимости от времени возникновения клинических проявлений истмико-цервикальной недостаточности. С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно осуществлять операцию в 13-17 нед. беременности, когда отсутствуют значительное укорочение и раскрытие шейки матки. С увеличением сроков беременности недостаточность запирательной функции перешейка матки ведет к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря, что создает условия для его инфицирования. Кроме того, плодный пузырь, внедряясь в канал шейки матки, способствует дальнейшему его расширению, поэтому оперативное вмешательство в более поздние сроки беременности при выраженных клинических проявлениях истмико-цервикальной недостаточности менее эффективно.

Основными методами оперативного лечения являются механическое сужение функционально и (или) анатомически неполноценного внутреннего зева шейки матки и зашивание наружного зева шейки матки. Операции, устраняющие неполноценность внутреннего зева шейки матки, более физиологичны, т.к. после операций остается дренажное отверстие для оттока выделений из матки. К ним относят различные модификации метода Широдкара: П-образные швы по методу Любимовой и Мамедалиевой, круговой шов по методу Любимовой, кисетный шов по методу Мак-Донелда. В СССР наиболее распространена операция наложения П-образных швов на шейку матки по методу Любимовой и Мамедалиевой; она является методом выбора при пролабировании плодного пузыря (предварительно плодный пузырь направляют в полость матки тампоном).

Операция наложения кругового шва по методу Любимовой

Заключается в сужении внутреннего зева канала шейки матки с помощью нити из медной проволоки в полиэтиленовой оболочке без рассечения и многократного прокалывания слизистой оболочки влагалища. Кисетный шов по Мак-Донелду накладывают на границе перехода слизистой оболочки передней части свода влагалища на шейку матки, концы нитей завязывают в передней части свода влагалища; в качестве шовного материала используют лавсан, шелк, хромированный кетгут.

После наложения П-образных швов по методу Любимовой и Мамедалиевой беременным с пролабированием плодного пузыря назначают постельный режим не менее чем на 10 дней. Для уменьшения давления предлежащей части и плодного пузыря на нижний сегмент матки ножной конец кровати приподнимают на 25-30 см. В связи с тем, что при пролабировании плодного пузыря создаются благоприятные условия для инфицирования его нижнего полюса, обязательна антибактериальная терапия. Антибиотик выбирают с учетом чувствительности к нему выделенной микрофлоры. Чаще используют ампициллин (2 г в сутки) в течение 5-7 дней.

Помимо антибактериальной терапии проводят ежедневную обработку влагалища и шейки матки 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина (1:5000). Шейку матки можно обрабатывать 5% или 10% линиментом синтомицина, цигеролом, через 5-6 дней после операции - маслом шиповника, облепихи. Для профилактики сократительной деятельности матки в течение 10-12 дней применяют b-адреномиметики - партусистен или бриканил. Вначале их вводят внутривенно капельно по 0,5 мг в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия, в дальнейшем назначают внутрь по 5 мг 4 раза в сутки, постепенно уменьшая дозу до 5 мг в день. Одновременно используют изоптин по 0,04 г 3-4 раза в день.

По окончании токолитической терапии или при необходимости уменьшения дозы и длительности применения b-адреномиметиков проводят электрофорез магния, лечение спазмолитиками. Больные должны находиться в стационаре в течение 1-11/3 мес. В дальнейшем осуществляют амбулаторное наблюдение: каждые 2 нед. проводят осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал. Швы снимают в 37-38 нед. беременности в стационаре.

Метод Сценди

Среди методов лечения истмико-цервикальной недостаточности путем зашивания наружного зева шейки матки наиболее широкое распространение получил метод Сценди: после иссечения слизистой оболочки вокруг наружного зева шейки матки переднюю и заднюю губу шейки матки сшивают между собой отдельными кетгутовыми или шелковыми швами. При зашивании наружного зева в полости матки образуется замкнутое пространство, что весьма неблагоприятно при наличии в матке скрытой инфекции. Операция по Сценди не эффективна при деформации шейки матки и пролабировании плодного пузыря; ее не целесообразно проводить при эрозии шейки матки, подозрении на скрытую инфекцию и обильном количестве слизи в канале шейки матки.

После операции по методу Сценди беременной разрешают вставать на 2-3-й сутки. Обработку влагалища и шейки матки 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина (1:5000) или цигеролом в первые 4-5 дней проводят ежедневно, затем в зависимости от состояния шейки матки. Кетгутовые швы отторгаются через 9 дней, шелковые и лавсановые швы снимают на 9-е сутки. В области наружного зева при эффективной операции определяется рубец, который легко разрушают с началом родовой деятельности. Антибактериальные препараты и b-адреномиметики назначают в тех же случаях, что и после операции с ушиванием внутреннего зева шейки матки.

После операций, устраняющих функциональную и (или) анатомическую неполноценность внутреннего зева, больным с истмико-цервикальной недостаточности без пролабирования плодного пузыря вставать и ходить разрешается, сразу. В течение первых 2-3 суток с профилактической целью назначают свечи с папаверином (0,02 г), но-шпу по 0,04 г 3 раза в день, электрофорез магния на надлобковую область. В случае возбудимости матки показаны b-адреномиметики - партусистен или бриканил по 2,5 мг или 1,25 мг внутрь 4 раза в течение 10-12 дней, В первые 2-3 дня после операции проводят осмотр шейки с помощью влагалищных зеркал, обработку влагалища и шейки матки 3% раствором перекиси водорода, раствором фурацилина (1:5000) или цигеролом.

Возможные осложнения после операции

Наиболее частым осложнением после оперативного лечения истмико-цервикальной недостаточности с использованием лавсановых, шелковых, капроновых швов является прорезывание тканей шейки матки нитью. Это может наступить в следующих случаях:

  • если возникает сократительная активность матки, а швы не сняты;
  • если операция выполнена неправильно и шейка матки перетянута швами;
  • если имеются изменения шейки матки воспалительного характера.

При наложении круговых швов по методам Мак-Донелда или Любимовой возможны образование пролежней, а в дальнейшем свищей, поперечные или круговые отрывы шейки матки. При прорезывании тканей П-образными швами разрыв происходит в основном на задней губе шейки матки, где швы пересекаются.

В случае возникновения указанных осложнений швы должны быть сняты. Для лечения раны на шейке матки применяют тампоны с цигеролом, 5% или 10% линиментом синтомицина, маслом шиповника, облепихи. При обнаружении в посевах содержимого канала шейки матки патогенной микрофлоры назначают антибиотики с учетом чувствительности к ним выделенных микроорганизмов. В дальнейшем при заживлении раны на шейке матки операция может быть произведена повторно. В случае невозможности повторной хирургической коррекции показаны длительное соблюдение постельного режима в кровати с приподнятым ножным концом и назначение средств, снижающих возбудимость матки.

Можно ли обойтись без операции?

К неоперативным методам лечения истмико-цервикальной недостаточности относят применение различных влагалищных пессариев (кольца Годжа, Мейера). Неоперативные методы имеют ряд преимуществ: они бескровны, чрезвычайно просты и могут использоваться в амбулаторных условиях. Каждые 2-3 нед. влагалище и пессарий обрабатывают раствором фурацилина (1:5000) для профилактики инфекции.

Неоперативные методы могут применяться при функциональной истмико-цервикальной недостаточность, если наблюдаются только размягчение и укорочение шейки матки, но канал шейки матки закрыт, а также при подозрении на истмико-цервикальную недостаточностью для предупреждения раскрытия шейки матки. При выраженных проявлениях истмико-цервикальной недостаточности неоперативные методы мало эффективны. Вместе с тем пессарии могут использоваться после операции зашивания шейки матки для уменьшения давления на шейку матки и профилактики осложнений (свищей, разрывов шейки матки).

Прогноз при своевременном и рациональном лечении благоприятный: частота невынашивания беременности снижается в 2-3 раза.

Профилактика включает:

  • бережное родоразрешение и расширение канала шейки матки при аборте во избежание повреждений в области внутреннего зева шейки матки;
  • своевременное лечение гормональных нарушений функции яичников.

Процедура введения пессария

Невынашивание беременности - это не только акушерская проблема, но еще и семейная и личная драма, глубочайшие внутренние переживания.

Из всех случаев невынашивания достаточно большой процент приходится на состояние, получившее название истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) или недостаточности шейки матки.

Что такое недостаточность шейки матки?

Слово «истмус», от которого и происходит этот термин, обозначает небольшой участок между шейкой матки и ее телом, самое узкое место, через которое полость матки сообщается с шеечным каналом и внешней средой. На перешеек и шейку матки во время беременности приходится, помимо прочих, еще одна роль - запирательная» функция. Именно эта часть матки ответственна за удержание плода.

В норме шейка матки, как говорят врачи, созревает только к самим родам: изменяется ее консистенция, а просвет канала увеличивается до таких размеров, чтобы можно было пропустить рождающегося ребенка.

Недостаточность шейки матки - это нарушение ее «замыкательной» функции, которая напрямую связана с укорочением шейки. При этом внутренняя часть шеечного канала - внутренний зев матки - расширяется, плодный пузырь разрывается, и беременность прерывается.

Причины возникновения истмико-цервикальной недостаточности

ИЦН возникает в результате абсолютного уменьшения длинны шейки матки. Причины, приводящие к укорочению шейки, можно разделить на две большие группы:

1. Врожденная ИЦН - обусловлена какими-либо грубыми нарушениями строения матки, присутствующими у женщины с самого рождения. К таковым относят генитальный инфантилизм или пороки развития матки. Врожденная недостаточность шейки матки обычно сочетается с другими гинекологическими проблемами, также обусловленными анатомическими аномалиями. У таких женщин часто существуют проблемы с зачатием, имеют место нарушения менструального цикла.

2. Приобретенная ИЦН встречается значительно чаще, поскольку она всегда вторична, а причин, приводящих к формированию шеечной недостаточности в течение жизни, очень много. К ним, в частности, относятся:

  • Травматические лечебно-диагностические манипуляции , в т.ч. те, при которых произведена операция на шейке матки с удалением ее части, а также после абортов, гистероскопий, конизации шейки матки;
  • Органические изменения шейки матки - ситуации, когда какое-либо предшествующее заболевание шейки оставило свой след и привело к грубому нарушению анатомии в этой части матки. Органические изменения в данной ситуации всегда связаны с травмой. Причины:
    • Травматичные роды, сопровождающиеся разрывом шейки и последующим сращением с образованием рубцовых деформаций.
    • Функциональная неполноценность шейки матки - является, как правило, следствием гормональных нарушений. Наблюдается при недостаточности функции яичников или при т.н. гиперандрогении - состоянии, когда в организме женщины повышено содержание мужских половых гормонов. Встречается также при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.)

Осложнения и опасность истмико-цервикальной недостаточности

Следует сказать, что само по себе укорочение шейки матки протекает бессимптомно, и с этим связаны определенные сложности в диагностике ИЦН, в частности - поздняя обращаемость женщин.

В случае же возникновения беременности на фоне ИЦН основная опасность состоит в досрочном прерывании беременности во II и III триместре.

Поскольку организм женщины на таких сроках еще не готов к родам, они проходят совершенно нефизиологично и сопровождаются массой осложнений. Таким образом, к осложнениям ИЦН относятся:

  • Преждевременное самопроизвольное прерывание беременности;
  • Кровотечения;
  • Разрыв плодной оболочки (амниона);
  • Инфицирование плода с развитием сепсиса, хориоамнионита.

Симптомы, признаки, диагностика недостаточности шейки матки

Несмотря на то, что ИЦН - одна из основных причин невынашивания, сама по себе беременность не сопровождается никакой симптоматикой, характерной для угрозы прерывания. Только при целенаправленном исследовании можно обнаружить, что шейка матки короче, чем должна быть в норме.

Именно на выявлении этого признака - укорочения шейки матки, - и ориентирован весь алгоритм диагностического поиска.

Важным моментом, который может натолкнуть врача на мысль о ИЦН, является наличие в анамнезе данных о предшествующих самопроизвольных выкидышах и преждевременных родах, которые происходили во II или III триместрах беременности.

Вне зависимости от количества беременностей, диагноз ИЦН помогают поставить следующие методы обследования пациентки:

  • Влагалищное пальцевое исследование: позволяет оценить длину шейки матки, состояние шеечного канала и его проходимость, а также обнаружить рубцовые изменения шейки.
  • Осмотр шейки матки в зеркалах: позволяет увидеть расширенный, зияющий наружный зев, из которого может выступать плодный пузырь.
  • УЗИ : является основным методом ранней диагностики и постоянного контроля за степенью ИЦН. При этом можно увидеть всю шейку матки, оценить ее состояние, а также состояние шеечного канала. Признаками ИЦН являются уменьшение длинны шейки матки до 25 мм и менее, а также раскрытие шеечного (цервикального) канала более чем на 9 мм.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности

Следует подчеркнуть, что обнаружение укорочения шейки матки или наличия в ней грубых рубцов само по себе еще не всегда свидетельствует о том, что такая шейка не будет удерживать растущий плод.

В большинстве случаев для постановки диагноза ИЦН необходимо не только обнаружение отклонений от анатомической нормы, но и других признаков.

Активное влияние на ИЦН может оказать только оперативное вмешательство, цель которого - дополнительно укрепить нижний сегмент матки и препятствовать его чрезмерному раскрытию во время беременности. С этой целью обычно используют два вида операций:

  • Зашивание шейки матки кисетным (затягивающимся) круговым швом (операция MacDonald или операция В.М. Сидельниковой);
  • Наложение нескольких отдельных швов в форме буквы «П» по периметру шейки матки (операция А.И. Любимовой и Н.М. Мамедалиевой);

Зашив шейку матки нерассасывающимся шовным материалом, женщине назначают коротким курсом антибиотики с минимальным влиянием на плод (обычно это пенициллины) или антисептики для местного применения.

Кроме того, для уменьшения активности матки назначают препараты, расслабляющие маточную мускулатуру и такимо образом уменьшающие нагрузку на область операции - спазмолитики (дротаверин), адреномиметики (гексопреналин), антагонисты кальция (верапамил).

В течение недели после операции женщина наблюдается в стационаре, после чего выписывается. Швы на шейке снимают, опять-таки , в стационаре только перед самими родами - на 37-38 неделе. В промежутке между проведенной операцией и снятием швов беременная находится на амбулаторном наблюдении и каждые две недели осматривается акушером женской консультации.

Подобные операции проводятся не всем беременным с выявленным укорочением шейки матки. Показанием для оперативного вмешательства является сочетание анамнестических и клинических признаков, а именно:

  • Наличие у беременной в анамнезе уже имевших место самопроизвольных выкидышей или преждевременных родов;
  • Наличие признаков ИЦН, обнаруженных клинически (вагинальное исследование) и инструментально (трансвагинальное УЗИ-исследование ).

К сожалению, существуют общие противопоказания для проведения операций такого типа - состояний, когда сама по себе операция может нанести больший вред, ее проведение невыполнимо или продление беременности нецелесообразно. К таковым относятся:

Осложнения операции могут быть типовыми - кровотечение, инфицирование плода с развитием хориоамнионита, а также специфическими, к которым относятся прорезывание тканей растущей матки нитями шовного материала, образование свищей и пролежней в месте наложения швов. Если же по какой-то причине швы не будут сняты вовремя, до начала родовой деятельности, то может даже произойти круговой разрыв и даже полный отрыв шейки матки.

Следует отметить, что хирургическое лечение ИЦН эффективно в 85-95 % случаев, что является весьма хорошим показателем.

Из малоинвазивных методов лечения ИЦН следует упомянуть использование пессария - специального пластикового или силиконового кольца, которое надевается на шейку матки. Акушерский пессарий называют также кольцом Майера - по имени акушера, предложившего его использование. Эффективность его также довольно высока. Пессарий может быть использован при наличии некоторых противопоказаний к операции.

Вне беременности женщинам, у которых диагностируется ИЦН, в некоторых случаях можно произвести пластику шейки матки - например, операция Ельцова-Стрелкова при наличии шеечно-влагалищного свища или при восстановлении поврежденного шеечного канала.

Течение беременности и родов с недостаточностью шейки матки

Вне проявлений преждевременных родов у женщин с ИЦН беременность протекает обычно и не имеет никаких специфических признаков.

Очень редко женщина может предъявлять жалобы на чувство распирания, давления, дискомфорт внизу живота. Если же такое случается и начинается самопроизвольный выкидыш, то возникают уже упомянутые выше осложнения, наиболее опасны из которых кровотечение и восходящая инфекция.

Для пролонгирования беременности очень важно сохранять лечебно-охранительный режим и осуществлять регулярный врачебный контроль.

Особенность течения имеет ИЦН при многоплодной беременности: она очень быстро прогрессирует и чаще всего начинается после 22 недели беременности. И если в случае двойни проведение операций, укрепляющих шейку матки, является показанным, то для беременных с тройней этот вопрос окончательно не решен: рост тройни происходит настолько быстро, что швы не в силах сдерживать возрастающую нагрузку и прорезаются. Проблема ИЦН при многоплодной беременности сейчас очень распространена, поскольку именно такая беременность часто сопровождает экстракорпоральное оплодотворение.

Если женщине вне беременности проведена пластика шейки матки по поводу ИЦН, то единственно безопасным методом родоразрешения в таком случае является кесарево сечение .