Терапевтические методы. Методы лечения

Разработке собственно технической, или методической, стороны терапевтического процесса Роджерс не уделял самостоятельного внимания, и по принципиальным соображениям: ведь если изменения есть следствие экзистенциальной встречи, своего рода инсайта в отношениях между людьми, то ни в каком техническом оснащении подобная встреча не нуждается. В определенном смысле в качестве терапевтических методов можно рассматривать сформулированные Роджерсом необходимые и достаточные условия терапевического процесса, а именно: искренность (генуинность, конгрунтность), безусловное позитивное отношение и эмпатическое по ниманне. На наш взгляд, именно такое понимание отношения к
методам терапии более всего было созвучно внутренней логике движения от клиенто-центрированной терапии к терапии; центрированной на человеке, как стали наименовать эту систему сподвижники Роджерса в последние годы его жизни и профессиональной деятельности. Трудность, однако, заключалась в том, что, если Роджерсу каким-то неуловимым образом, самой атмосферой отношений, огромным обаянием его личности удавалось реализовывать на практике свои методы, то вопрос об обучении им будущих терапевтов не мог решаться автоматически по принципу «делай, как я». Первые исследования группы Роджерса в области психотерапии, проведенные еще в 1940-1950-х гг., отчасти пытались найти решение этой задачи в рамках анализа «вкладов» в терапевтический диалог терапевта и пациента, а также соотнесения вербального и невербального поведения участников с целью определения критериев их конгруэнтности-неконгруэнтности. Результаты этих иссле-дований и являлись эмпирическим доказательством предположения, что для осуществления конструктивных личностных изменений необходимо и достаточно наличие шести терапевтических условий.
Таким образом, основными (и, по сути, единственными конгруэнтными «духу» теории Роджерса) методами терапии, центрированной на человеке, мы можем считать эти шесть фундаментальных принципов, рассмотренных в предыдущих разделах этой главы, а также некоторые вытекающие из них следствия.
Еще раз выделим их:
искренность и подлинность терапевта;
безусловное позитивное отношение;
эмпатическое понимание;
фасилитация все более полного опыта переживаний;
фасилитация все более полного осознания происходящего*
подтверждение уважения и безусловной ценности клиента путем отказа от советов и рекомендаций;
передача эмпатического понимания внутренней системы координат клиента путем «зеркального отражения», как вербального, так и невербального.
Закончить эту главу мне бы хотелось строчками стихов Б.Л.Пастернака; они как нельзя более точно отражают мое личное впечатление о Карле Роджерсе, оставленное им после проведенной в 1986 г. в Москве «группы встреч»:
И должен ни единой долькой Не отступаться от лица, Но быть живым, живым и только. Живым, и только до конца.

Еще по теме Терапевтические методы:

1. Содержание терапевтического процесса: стратегия и методы
2. ХИРУРГИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕРМАФРОДИТИЗМА
3. Методы терапевтического воздействия на процессы апоптоза

Пожалуй, каждый человек хотя бы раз слышал слово терапия и в общих чертах знает, что оно значит. Этот термин чаще всего используется в медицине. Его полное определение звучит следующим образом: терапия - это комплекс мероприятий, направленных на устранение какого-либо заболевания, облегчение его симптомов или восстановление после физической или психологической травмы.

На данный момент существует более ста видов терапии. Медицинская терапия - абсолютный синоним слова "лечение".

Основные подходы

Выделяют несколько основных подходов в терапии:

1. - это такой подход к лечению, при котором основная задача врача состоит в устранении первопричины заболевания.

2. Патогенетическая терапия подразумевает вмешательство в механизм заболевания для того, чтобы облегчить его течение.

3. Симптоматический подход применяется для устранения или уменьшения симптомов болезни. Эта разновидность терапии характерна для генетических заболеваний, при которых устранить первопричину или изменить механизм течения патологии невозможно.

Методы терапии

Существует несколько терапевтических методов. Основными считаются следующие:

1. Химические методы. Они включают воздействие на организм биологически активных веществ.

2. Физические методы подразумевают воздействие на организм пациента различными видами излучения с целью диагностики и лечения, а также массаж и физкультуру.

3. Хирургические методы - оперативное вмешательство. Применяются обычно тогда, когда остальные методы лечения неэффективны.

Основные виды терапии

Видов терапии существует очень много. Основные виды, знакомые практически всем, это фармакотерапия, физиотерапия, радиотерапия, иммунотерапия, фитотерапия, электрофорез. Остановимся подробнее на некоторых из них.

Фармакотерапия (фармакологическая терапия) - это которая включает применение лекарственных препаратов. Фармакотерапия эффективна при очень широком спектре патологий - от простуды до онкологий. Химиотерапия, применяемая для лечения раковых опухолей и грибков, также является разновидностью фармакотерапии, так как воздействие на возбудителя заболевания происходит с участием ядов и других химических соединений.

Физиотерапия - обширный раздел прикладной медицины, который занимается исследованием воздействия физических факторов на человеческий организм.

Радиотерапия (или радиационная терапия) - это комплекс мероприятий, подразумевающих воздействие на организм пациента альфа-, бета- или гамма-излучением.

4. Терапевтические методы

Мой подход к процессу исцеления предполагает целостную терапевтическую концепцию. Сексуальная эксплуатация ранит людей во всех сферах их бытия, поэтому в терапии речь идет об изменениях и в мышлении, и в чувствах, и в поведении. В соответствии с рядом причин и условий, характерных для сексуального насилия, исцеление не может быть ограничено одним подходом. В терапии жертв инцеста методы и техники должны варьировать. Мы должны научиться не только слушать, но и делать, а также слушать сердцем, что именно может поддерживать психологический рост наших клиенток. Все техники исходят из такой терапевтической установки, которая уважает человека таким, каков он есть, и с любовью принимает.

В исследованиях инцеста выделяют четыре различные категории терапевтических техник:

1) техники преодоления стресса и копинг-техники;

2) ориентированные на переживание, экспрессивно-катартические техники;

3) инсайт-ориентированные, психодинамические техники;

4) когнитивные, поведенческие техники.

Первая группа техник обычно применяется при кризисных интервенциях и ориентирована на результаты исследований стресса. Речь идет о помощи людям при переживании острого кризиса, на то, чтобы взять под контроль эмоции, угрожающие затоплением сознания и научить приемам снижения стресса. Все формы тренинга релаксации для уменьшения тревоги подходят для этой цели.

Вторая и третья категории имеют дело, прежде всего, с проработкой сознательного и бессознательного материала, чему служат известные техники гештальт-терапии, психодрамы, экспрессивной терапии и т. д. При разыгрывании по ролям стимулируются отдельные процессы обучения, предвосхищаются конфликты и практикуются новые способы преодоления трудностей в игровых ситуациях. Кроме того, все методы гуманистической психологии, направленные на проработку жизненной истории и поддержку креативности, имеют значение для терапии инцеста. С помощью креативных средств, цвета, звука, выразительной речи конфликты могут быть проработаны, с ориентацией на переживание. Эти средства требуют углубления в ощущения, то есть улучшения навыков видеть и чувствовать. Они особенно часто используются, когда речь идет об укреплении менее развитых функций Я.

Четвертая группа относится к структурам ожиданий и убеждений, направлена на когнитивную реструктуризацию и изменение поведения. В рамках этих методов терапия приобретает обучающий компонент, в частности, когда клиенткам дается фактическая информация о психосексуальном развитии и происхождении гендерных ролевых стереотипов. Практический тренинг альтернативных стратегий поведения в конфликтах и подходы к когнитивной реструктуризации особенно подходят для применения в группе.

Терапевты склонны выбирать терапевтические стратегии в зависимости от своего образования, то есть то, чем они лучше владеют. Было бы хорошо располагать максимально широким спектром методов, чтобы удовлетворить потребности разных людей, потому что очень важно индивидуально адаптировать методы к эмоциональным, когнитивным и психологическим потребностям клиентов, которых мы сопровождаем. Это требует от терапевтов большой гибкости и дифференцированного обращения – иногда конфронтирующего, иногда поддерживающего. В то же время необходимо пробудить в клиентке доверие и ощущение безопасности, чтобы она могла сама решить, как далеко она готова зайти в высвобождении своих чувств и когда ей снова понадобятся защита и убежище от сильных чувств, чтобы не оказаться совершенно беспомощной перед ними.

Выбор техники зависит также от того, ставит терапевт внутриличностные или больше межличностные цели. К комплексу внутриличностных тем относятся проработка индивидуальной истории, способы преодоления стресса и сильных эмоций, повышение самооценки, способность удерживать границы и т. д. Поскольку жертвы инцеста часто бывают травмированы очень рано, необходимо поддерживать функционирование их Эго, их способность дифференцировать опыт в когнитивной и эмоциональной сферах, ответственность за себя, тестирование реальности и толерантность к фрустрации. Терапевтической целью на этом этапе является выстраивание идентичности.

Межличностные терапевтические цели имеют больше отношения к коммуникативным и социальным навыкам пострадавших и требуют иной расстановки акцентов в терапевтическом процессе. Если женщины подверглись сексуальному насилию в очень раннем возрасте, то необходим терапевтический подход как при работе с ранней травмой. В этой книге я уже описывала пограничный синдром, требующий на практике ориентироваться на аспект отношений. Женщины должны получить в терапии такой опыт, который отражает то, что «здесь и сейчас» происходит в их отношениях с людьми.

Работа со сновидениями

Как глубинно-психологически ориентированный терапевт, взаимодействие со сновидениями, воображением и художественным самовыражением я ставлю на центральное место в аналитической работе, т. е. во второй и третьей категории методов. В сновидениях людей, переживших инцест, стоит уделять особое внимание мотиву ребенка. Покинутый ребенок, брошенный в лесу, небрежно оставленный лежать в корзине супермаркета, случайно забытый в коробке, ящике или подвале, – это типичные варианты комплекса покинутости. В моем понимании при инцесте речь идет об опыте архетипической покинутости. Подавляющее влияние такого предательства всегда вызывает в моей памяти архетипическую ситуацию отказа, описанную в псалме 22:

«2. Боже мой! Боже мой! Для чего Ты оставил меня? Далеки от спасения моего слова вопля моего.

3. Боже мой! Я вопию днем – и Ты не внемлешь мне, ночью – и нет мне успокоения… 12. Не удаляйся от меня, ибо скорбь близка, а помощника нет…

15. Я пролился как вода; все кости мои рассыпались; сердце мое сделалось как воск, растаяло посреди внутренности моей.

16. Сила моя иссохла, как черепок; язык мой прильнул к гортани моей, и Ты свел меня к персти смертной».

Именно такое отчаяние я чувствовала в женщинах, которые покинуты не только личным, но и архетипическим отцом и чувствуют себя обманутыми. Однако та же самая покинутость принуждает к осознанию и ищет исцеления, так что сновидения о ребенке включают в себя и творческий аспект, потому что ребенок представляет собой желание самореализации. Мотив ребенка может выражать желание внутреннего обновления и оживления. Тогда мы можем понимать образ ребенка как символ истинного Я. Любые креативные техники, например рисование и лепка, – для меня очень значимые методики при установлении контакта с внутренним ребенком, который проявляется в сновидениях. Я способствую тому, чтобы женщина принимала ребенка из сновидения, чтобы позволила появиться в себе материнскому и отцовскому отношению к нему, то есть тому, чего ей всегда не хватало. Работа со сновидениями может быть такой, что сновидение творчески переписывается, чтобы «придумать» ему новый финал, или находится другой художественный материал и форма для выражения «послания» сновидения. Например, показ одной из сцен сновидения в виде пантомимы. Такие типичные человеческие способы бытия во сне, как тревога, паника и окаменение, могут быть представлены жестом и позой. Тема «границы», снова и снова возникающая в сновидениях жертв инцеста, может быть пространственно представлена во время сессии. Например, я прошу женщину четко показать жестами и движением, где та граница ее пространства, которая позволяет ей чувствовать себя в безопасности. Это также означает для меня максимально возможную открытость по отношению к терапевтическому сеттингу. Я работала с людьми, которые в течение длительного времени нуждались в том, чтобы ставить себе стул в дальнем от меня углу комнаты, и тогда они могли чувствовать себя в безопасности. Также бывали сессии, когда девушке нужно было спрятаться за стул, чтобы вообще начать говорить.

Мы часто сталкиваемся в терапии с безмолвием клиентов, и я считаю очень полезными любые невербальные техники работы со сновидениями. Разместить на листе и нарисовать угрожающее содержание сновидения – важный шаг в процессе сознательной встречи с ним. Мои клиентки «переводили» в образы свои типичные серии сновидений: вылепливали свою раненую женственность из глины, свое фрагментированное Я собирали в коллажах, воплощали угрожающие влечения в масках. Оттолкнувшись от сновидения, этот процесс возникновения образов может начать свою собственную динамику. Одна клиентка оформила ужасающие документы своего травматичного детского опыта в виде иллюстрированной книги.

Воображение и визуализации

Активное воображение – это психотерапевтический метод, описанный Юнгом, нацеленный на то, чтобы вступить в диалог со своими внутренними образами и фигурами. Речь идет о контакте с более глубокими слоями психики, о некотором обмене между Я и бессознательным. Воображение может вести нас в процессе трансформации и открыть доступ к «пространству свободы», как это убедительно показала Верена Каст в своей книге о воображении. Имагинативные подходы занимают достойное место и в рамках других психологических теорий, в частности, кататимное переживание образов по Х.-К. Лейнеру (символдрама) и некоторые американские подходы, в которых термин «воображение» заменяется «визуализацией». В воображении может быть опробованы жизненные планы, которые приведут человека от известного к новым, неизвестным пространствам и сделают возможным отчетливое переживание связи человека с творческим ядром своей личности.

В работе с пережившими инцест воображение становится диалогом с органами тела и путешествием по оскверненному телу. Работа с воображением является важным вспомогательным средством, чтобы заново научиться ощущать себя и по-новому переживать свою телесность.

Работа с воображением также может быть полезной при овладении негативными представлениями. При этом она больше похожа на технику поведенческой психотерапии, поскольку поддерживает способность Эго к глубокой релаксации и самоконтролю. При работе с воображением трудные и пугающие образы постепенно перерабатываются. Это приводит к изменениям в поведении. Динамика имагинативного процесса способствует выработке новых стратегий в отношениях с внутренним и внешним миром.

Так же как образы сновидения выражают наш внутренний ландшафт души, картины, возникающие в воображении, – это образы желаний или воспоминаний, которые рассказывают о нашем индивидуальном способе бытия-в-мире. В воображении человек ощущает связь с собой. Он начинает чувствовать, где его место в жизни и вступает в контакт со своими эмоциями. У меня есть опыт того, насколько мощно поддерживающим оказывается управляемое воображение на заданную тему, которая связана с детством пострадавшей, когда бывает необходимо более точно вспомнить, какой тогда была клиентка. Например, после упражнений на релаксацию я предлагаю представить дом, в котором выросла клиентка, пройти по всем помещениям и обратить внимание на то, какое настроение или какие запахи возникнут при этом, представить кровать, в которой она спала ребенком, лампу, ковер, и т. д. Часто воображение способствует возвращению в сознание давно забытых воспоминаний, однако все, что выходит за пределы конкретного опыта, отражает внутреннюю сферу, которая может быть полезна для терапевтического понимания. Как именно стимулировать воображение, чтобы облегчить процесс проработки – это задача остается за креативностью сопровождающего терапевта. На меня произвели весьма глубокое впечатление образы, в которых женщины представляли себя детьми, которыми они были до их тяжелой душевной травмы. Диалог с этим ребенком показал мне поразительным образом, что даже если кажется, что душа умерла, она может заново возродиться из этой мертвенности. Моя вера в человеческую душу усилилась и укрепилась как раз в ходе терапии инцеста.

Гипнотерапия

В последнее время в американской литературе сообщается об использовании гипноза при попытках добраться до ранних воспоминаний, недоступных сознанию. Насколько, с одной стороны, я могу понять желание верифицировать с помощью гипнотического транса предчувствие или подозрение о злоупотреблении, настолько же я считаю этот подход проблематичным для женщин, подвергшихся насилию. Если бессознательное не указывает ни в сновидениях, ни в воображении, ни в творческой продукции на эту «тайну», возникает вопрос, может ли вообще быть интегрирован в сознание тот материал, который раскроет гипноз. Кроме того, я считаю при гипнозе очень проблематичной утрату самоконтроля, ведь во многом как раз от нее очень рано пострадали люди, пережившие сексуальную эксплуатацию. Я предпочитаю подходы, подобные расслаблению при аутогенной тренировке и прогрессивной релаксации, которые сохраняют автономию личности, возможность отказаться от погружения в измененное состояние сознания и выйти из потока образов. Когда речь идет о самовнушении, при котором женщина ощущает себя активным субъектом, управляющим процессом, это может быть поддерживающим состоянием, о чем мы знаем из контекста различных техник медитации. Мне кажется опасной внешняя гипнотическая суггестия как индуцированный транс. Многие женщины страдают от такого симптома, как спонтанное впадение в трансоподобные состояния, когда они ощущают себя неспособными действовать, и возникает риск закрепить, а не прекратить эти состояния с помощью гипноза.

Письмо как инструмент исцеления

В предыдущих главах я уже писала, что убийство души заставляет человека молчать. Поэтому сейчас речь пойдет о том, чтобы в терапии восстановить утраченную речь, чтобы сделать несказуемое высказанным. При письме человек может придать форму креативным импульсам и переживать себя как творческую индивидуальность. Речи присущи целебные свойства. Вот почему я приглашаю людей, с которыми работаю, искать свои слова и выразить себя в письменной форме. Язык всегда связан с действием, так что при сочинении сказок и описании фантазий отщепленные части личности могут быть интегрированы, а бессознательные конфликты проработаны в проективной форме. Так или иначе написанное нередко становится креативным планом возможного поведения.

Написанное становится хранилищем самых потаенных переживаний. Мои клиентки ведут дневники, записывают сновидения, пишут письма и диалоги, сказки и стихи, которые являются важным вспомогательным средством при интеграции травмы. Когда «черная» правда о детстве выдается за «белую», человек переживает сексуальную эксплуатацию как более реальную. Снова и снова жертва страдает от своих сомнений и должна защищаться еще и от обесценивания и неверия окружающих. Записывание того, что происходило, может стать актом самоутверждения и проверки опыта. Некоторые женщины в периоды нестабильности, когда привычное вытеснение снова усиливается, пересматривают свои предыдущие записи, чтобы помнить, что злоупотребление на самом деле произошло, а не было выдумано.

Он пытается быть много кем и является многим, но не всем: дьявол, король, ангел, дурак, ребенок, старик… Он жертвует и пожертвован. Находится в аду, а голова его – на небе. Ему нужна структура, где он хочет быть священником и отцом. Законы для него важнее людей – он уничтожает! Дьявольский ангел, божий демон, царь нищих, старый ребенок. Он ранит и ранен, не замечает, что стоит в луже собственной крови. Человек ли он? Он боится и пугает. Сила и бессилие. На его месте я боялась бы умереть!..

Письмо может быть отличным подспорьем, чтобы, наконец, выйти из тумана, которым так часто окутано их прошлое, и снова видеть ясно. Письмо означает отчетливое самонаблюдение и поэтому всегда является выходом из неспособности действовать. В процессе записывания женщины часто чувствуют, что речь идет не только о их личной жизни и истории страданий, но и о противостоянии со структурами, присущими обществу. Бесконечно число тем, которые поддерживают процесс осознания и могут восстанавливать связь с вытесненными чувствами. В качестве примера я приведу некоторые из таких тем:

– Каковы мои наибольшие желания и потребности?

– Чего я хочу достичь в терапии?

– Каковы мои надежды на будущее?

– Мое самое лучшее и самое ужасное детское переживание.

– Мои отношения с матерью, отцом, братьями, сестрами.

– Мои отношения с телом.

– Я и моя зависимость.

– Мои защитные механизмы.

– Моя сексуальность.

– Мое беспокойство.

Впервые нарушить молчание часто оказывается проще с помощью письма. При этом пострадавшие могут позволить себе писать в подходящем им темпе. Возможно, они будут приносить записи с собой на сессию, но не сразу скажут о них и об их содержании. При этом важно, что «записать» необязательно означает «писать для других». Однако в то же время я даю клиентам понять, что рассказ о записанном может иметь исцеляющий эффект. В терапевтической работе очень важно уметь терпеливо ждать, пока клиентки впустят нас в свой внутренний мир, и входить в это внутреннее пространство с уважением. Когда доверительные отношения установлены, чтение вслух и медленное прочувствование каждого отдельного предложения может стать очень глубоким опытом.

В США часто проводятся семинары, которые специально посвящены проработке через записи, чтобы женщины все-таки научились выходить из своего безмолвия.

Преступники и жертвы склонны говорить о злоупотреблении крайне общими фразами. Дневник может стать местом, где события однажды будут четко названы своими именами: какими были прикосновения к жертве, какими были ее чувства при этом, какие мысли возникали в голове, какие зрительные восприятия, запахи и звуки сохранились внутри. Это упражнение также полезно для людей, которые говорят, что не помнят себя отчетливо, что сомневаются во всем этом и не в состоянии точно сказать, когда, где и как часто это происходило. Они должны вслушиваться в себя и научиться доверять своему восприятию. Ведь там был узор на обоях, который отчетливо отпечатался внутри, или структура ковра, ощущалось определенное настроение, нечто витающее в воздухе, что подавляло и пугало, ведь было нечто, что не может быть описано конкретно, но явно ощущалось.

В противостоянии с внутренними родительскими фигурами написание письма является очень важным способом найти контакт с гневом и болью и высвободить то напряжение, которое связано с разочарованием в родителях. Большинство этих писем не предназначено для отправления адресату, но снимает эмоциональное блокирование. Я хотела бы привести в пример письмо одной юной девушки:

«Дорогой отец!

Сегодня впервые в жизни я хочу обратиться к Тебе с письмом. Это письмо Ты никогда не прочитаешь. Но я думаю, когда-нибудь настанет время, и я поговорю с Тобой. Однако, чем дольше я сижу и хочу написать тебе, тем сильнее во мне растет желание чтоб Ты умер. Думаю, до той поры я не буду свободна. Извини, что я говорю так прямо и глобально. Ах да, я же так замечательно проводила время с Тобой!.. Ты еще помнишь, как делал с нами, детьми, рождественские подарки? Я с таким удовольствием об этом вспоминаю. Тогда для меня Ты был великим. Я так гордилась Тобой. Ты так много всего умел.

Я знаю, что была особенной для Тебя. Еще мать ждала… а Ты хотел только дочь. Ты был так разочарован, что это оказался еще один сын. И когда я родилась, Ты был очень счастлив. Теперь мне кажется, что мать не была бы так рада, что, наконец, подарила Тебе столь желанную дочь, ведь оказалось, что она отдала эту дочь, то есть меня, Тебе, а Ты – „использовал“. И что Ты сделал с этой дочерью? Так часто я хотела, чтобы в один прекрасный день Ты пришел ко мне и сказал: „Я тебя очень люблю. Я прошу у тебя прощения, я наделал много ошибок. Давай все забудем, и в дальнейшем я дам тебе то, что тебе действительно нужно от отцовской любви“. Эти слова я, к сожалению, никогда не слышала из твоих уст, и теперь уже слишком поздно так говорить. Ты не сделал этого и разрушил все мое детство и юность. Возможно, ты думаешь, что дети ничего не чувствуют и все забывают, но это самообман. Объясни мне, почему ты приходил ко мне ночью! Я не забыла это. Я молчала почти 20 лет, и многое теперь расплывчато. Сегодня я так сильно хочу открыть рот, заорать о том, что тогда было, кричать и обвинять тебя.

Мне так сильно хотелось плакать, когда я слышала, как открывается дверь моей спальни. Огромный комок застревал у меня в горле. А ты уже стоял у моей кровати – и ложился ко мне в постель. И сегодня я ощущаю твою руку, что зажимает мне рот. Всякий раз, когда я хочу сказать что-то важное, я чувствую эту руку, которая закрывает мне рот. Ты действительно никогда не задумывался, что причиняешь мне столько боли? У меня и теперь так часто и сильно болит живот, что напоминает мне снова о чем-то. О боли, которую мне причинял твой член.

Отец, я люблю тебя, но почему ты никогда не любил меня? Я не хотела от тебя ничего сексуального. Я хотела бы протянуть руку в знак прощения, но не могу. Отец».

Кроме ведения дневника и писем, важной техникой, ориентированной на переживание, является написание диалога с той частью тела, с которой женщина мучается больше всего после сексуального насилия. Это особенно ценят люди, которые чувствуют себя слишком стесненно, чтобы разыграть такого рода диалог в ходе терапевтической сессии. Нередко часть тела, которая реагировала на сексуальную стимуляцию, обвиняется в предательстве. В процессе диалога возможно переориентирование и изменение установок. Я уже упоминала о поиске внутреннего ребенка, записывание помогает установить контакт с ним. Мотив ребенка играет главную роль в сновидениях, поэтому я часто предлагаю для начала вступить в диалог с одним из этих образов ребенка из сновидений. Люди, которым образы ближе, чем слова, часто выбирают рисование, чтобы почувствовать контакт с внутренним ребенком или придать форму внутренней отцовской фигуре.

Библиотерапия

Интегративная библиотерапия и стихосложение – метод, который посредством языка запускает и поддерживает процессы роста. Чтение является важным фактором исцеления, и уже давно известно, что книги помогают людям становиться более восприимчивыми к переживаниям и более критичными, расширять свои границы.

Именно в работе с жертвами инцеста оказалось очень полезным чтение поэзии, романов, самоотчетов, документов на тему сексуального насилия. Преимуществом является то, что при чтении женщины полностью контролируют ситуацию. Они делают это в своем собственном темпе, могут в любой момент отложить книгу, если ее содержание перегружает их эмоционально, они могут неоднократно обратиться к тому, что им особенно нужно, в любое время, в любом месте. Прекращается характерное для них ощущение, что они противостоят сексуальной травме в одиночку. Уже тот факт, что такое произошло не только с ними, знание и понимание себя, а также возможность самоидентификации приносят им облегчение.

Книга является немым свидетелем, не замечающим стыда женщины, терпеливым, даже когда она в ярости швыряет книгу в угол. Психотерапевт Вольфганг Шмидбауэр, автор многочисленных научно-популярных книг и романов, из всех массмедиа считает чтение книги наиболее близким к терапевтическому процессу. Книга «вынослива, принимает на себя много мыслей и чувств, увязывает их в осмысленную целостность, делает их собственным и даже оригинальным толкованием какой-то части реальности. Книга может ждать, как должен это уметь каждый хороший терапевт».

Литература и поэзия также важны для меня лично как проводники души, и я ценю библиотерапию в качестве способа войти в контакт с собой и другими людьми.

Техники модификации установки поведения

При описании терапевтических техник я понимаю «технику» как искусство и совокупность всех средств, поддерживающих людей в процессе исцеления. Я не использую этот термин как часть механистического и объективирующего представления о человеке.

Когнитивные техники нацелены на то, чтобы уменьшить ложные истолкования и изменить искаженные процессы мышления и восприятия. Для этого необходим анализ типичных оценочных суждений и паттернов поведения.

В терапии может быть необходимо информировать переживших инцест о содержании социально-когнитивной теории научения и рационально-эмотивной терапии. Важно при этом подчеркнуть, что выученное можно переучить, и выученное однажды необязательно определяет всю их жизнь. Женщины, которые снова и снова ощущают себя жертвами, склонны иметь очень специфические установки и ожидания от жизни и от самих себя. Эти внутренние позиции часто оказываются довольно иррациональными, не соответствуют реальности и поддерживают эмоциональную нестабильность. Всегда одинаково звучащие внутренние монологи ведут к ожиданию негативных реакций на собственное поведение и разрушают уверенность, что действия человека на что-то могут повлиять. Однако женщинам нужно убеждение, что их действия могут что-то изменить, иначе их способности преодолевать проблемы оказываются бессмысленными.

К типичным искажениям мышления и восприятия относятся, например: мышление по типу «все или ничего», обобщения, ложные оценки, преувеличения и недооценивания, избирательное восприятие, обесценивание позитивного, ложные предположения о последствиях.

Известно, что все серьезные неблагоприятные события вызывают сильную потребность в объяснении и обосновании. В связи с этим полезной является теория атрибуции. Например, она объясняет способ, которым жертвы инцеста делают выводы из факта сексуальной эксплуатации по отношению к себе: «Должно быть, я плохая, иначе бы этого со мной не случилось».

В ходе терапии жертв инцеста также полезно объяснять концепцию Селигмана о выученной беспомощности. В ней говорится, что человек, неоднократно переживший ситуацию, что его усилия не оказывают никакого реального влияния на окружение, то есть не действуют, впадает в депрессию. Женщинам, которые подвергались сексуальному насилию в детстве, приходилось снова и снова переживать то, что они ничего не могли ему противопоставить, и поэтому реагировали депрессивно. Последующую установку взрослой женщины можно понять из высказываний, которые я часто слышала в своей практике: «Я никогда не смогу сама контролировать свою жизнь, не выберусь из беспомощности, никогда не найду человека, которому я смогу доверять; я сама виновата в инцесте и поэтому не заслуживаю лучшей жизни…».

Один из способов изменить такой негативный паттерн мышления, наработанный на жизненном опыте, основан на так называемых «аффирмациях». Под ними понимают высказывания, которые в виде самовнушения повторяются пострадавшими несколько раз в день, особенно при появлении негативных мыслей. Женщины пишут эти аффирмации на листочках, прикрепляют их к зеркалу дома или всегда носят с собой в сумочке, например: «У меня есть чувство, что я могу быть уверенной, я имею право отстаивать границы».

Когнитивные техники используются для прекращения ложных аттрибуций, распознавания, когда и где они действуют, и замены их новыми, реалистичными установками. Поэтому необходимо, чтобы в терапии присутствовало информирование клиенток. Я не думаю, что при травме инцеста возможны действительная смена установок, если не станут осознаны в достаточной мере психодинамика и социальные последствия сексуального насилия. Терапевты должны снова и снова ставить под сомнение негативную Я-концепцию женщин и разоблачать ложные самообвинения. Я убеждена в том, что специфические для инцеста паттерны установок и ожиданий способствуют усилению зависимого поведения.

Этот процесс когнитивной реструктуризации является чрезвычайно сложным и трудоемким, так как эти паттерны представляют собой способы когнитивной переработки опыта, поддерживающие психологическую идентичность. И здесь речь идет о постепенном процессе трансформации. Проблематичные интернализации вины необходимо заменить на конструктивные, например, принятие на себя ответственности за свою жизнь. Только через такой процесс трансформации женщины могут прийти к последовательным поведенческим изменениям.

В терапии можно научиться новому поведению, заменяя им предыдущие саморазрушительные паттерны. Женщины могут постепенно научиться, что это возможно – относиться к себе хорошо, занять по отношению к своей душе заботливую родительскую позицию, а не ждать все время спасения от других людей и каждый раз разочаровываться в этом. Как в терапии аддикций зависимым клиентам необходимо изучить концепцию положительного подкрепления, так и пережившим инцест нужно заново открыть для себя, что именно может послужить поддержкой и утешением в самой большой беде и отчаянии. Некоторые женщины очень смущаются говорить о том, что в глубине души дает им чувство умиротворения, чтобы не показаться смешными или ребячливыми. Все же любая такая возможность заслуживает нашего глубокого уважения. Одной женщине помогает расслабиться и хорошо себя почувствовать ароматическая ванна при свечах; другая покупает дорогой лосьон для тела, втирая который она разговаривает со своим телом. Некоторые женщины долго разговаривают по телефону с подругой, покупают плюшевого мишку и берут его с собой в постель, когда тревога становится невыносимой, или вытаскивают из кладовки свою детскую куклу и снова доверяют ей все свое отчаяние. Я считаю очень важным побывать вместе с клиенткой в символическом мире ее детства и интегрировать в терапию то, что вмещают в себя куклы, плюшевые медведи и фигурки из ее раннего детства. Таким образом, и игра с песком, которая знакома нам по детской терапии, может стать для жертвы инцеста дорогой к иному поведению. Также анатомически точные куклы все чаще используются в качестве инструмента терапии и диагностики, так как символический уровень иногда оказывается единственным способом обнаружить прежнее поведение и попробовать новые поведенческие альтернативы. Терапевтическая работа при этом приобретает характер «анализа игры». Этот термин появился еще во времена Ференци, а затем прочно закрепился в терапии психозов.

В терапии инцеста необходимо отойти от классической позиции «нейтрального зеркала» и традиционного толкования. «Без симпатии нет исцеления» – это название дневника Ференци, опубликованного в 1988 г., оно убедительно говорит о том, какая установка необходима в терапии, чтобы найти доступ к людям, которые подверглись насилию в ранние годы жизни. В таких ситуациях мы снова и снова встречаемся с вопросом, как работать с довербальными содержаниями психики, недоступными сознанию. Все, что находится в довербальной сфере, может быть осмыслено только в процессе инсценирования и должно быть пережито в ходе коммуникации. В терапии мы снова и снова наводим новые мосты, осторожно погружаемся и ощущаем то, что при этом происходит в нас самих, ведь по нашим собственным чувствам мы можем понять то, что не может выразить клиентка.

Все, что мы знаем из терапии ранних нарушений, может быть применено в терапии инцеста. Акцент на сопереживание, «материнское» участие и дружелюбие, разрешение на «регрессию на службе прогресса» являются важными чертами такой терапии. В своей терапевтической позиции и методах мы должны ориентироваться на то, на каком этапе находится человек, которого мы сопровождаем. Насколько важно бывает сопровождать клиентку в регрессии для того, чтобы она вошла в глубинный контакт с самой собой, настолько может быть противопоказано работать с регрессивным материалом, когда клиентка находится на этапе структурирования, чтобы она не ощущала себя совершенно безграничной. Я придерживаюсь того, что при работе с жертвами инцеста необходимо тщательная уточняющая диагностика, потому что симптомо-комплекс часто исходит из пограничного расстройства личности и требует очень сложного терапевтического подхода.

В кризисные периоды жертвы инцеста нуждаются в особой поддержке. Они могут очень плохо справляться с перерывами в терапии и часто страдают от мощного страха отвержения. В такие моменты все, что напоминает о постоянстве объекта на символическом уровне, становится необходимым для выживания. Иногда я даю клиенткам, которые боятся развалиться во время паузы в терапии, какой-нибудь предмет из своего кабинета, камешек, ракушку, шар или книгу, чтобы на время разлуки у нее был своего рода переходный объект, нагруженный ассоциациями. Прикосновение к нему возвращает их в сознание и не позволяет связи оборваться. Поскольку мы берем на себя функцию вспомогательного Я для наших клиентов, разлуки становятся особенно травматичными.

В терапевтической работе мы в основном опираемся на невербальные техники, поддерживая процесс исцеления с помощью творческого самовыражения. Например, полезной является техника, разработанная Петером Хайнлом. С помощью какой-либо скульптуры он пытается приблизиться на интуитивно-символическом уровне к «безмолвному пространству».

Женщинам с высоким суицидальным риском я предлагаю сделать антикризисный план, то есть записать то, что им нравится, что может их успокаивать, каким образом они могут чувствуют себя более безопасно. В состоянии острой паники или во время глубокой депрессии все это не приходит им в голову, они лишь чувствуют, как их засасывает в черную дыру. Тогда такой список оказывается жизненно важным.

При мощном саморазрушительном поведении и высоком суицидальном риске полезно заключить договор с клиенткой, установить конкретные правила поведения и поддерживать личную ответственность за него. Именно при терапии жертв инцеста риск самоубийств является высоким. Женщины часто считают самоубийство последним шансом избежать позора и невыносимой боли.

Работа с генеалогическим древом

Составление «генограммы» является техникой семейной терапии, которая также используется при работе с алкоголиками. Я обратила внимание на эту методику в связи с публикациями и семинарами Петера Хайнла и обнаружила, что она чрезвычайно плодотворна и в терапии пострадавших от инцеста. Составляется своего рода «внутреннее семейное древо», включающее три поколения, основанное не столько на генеалогических принципах, сколько на внутреннем представлении клиентки о семье. Психодинамика инцестуозной семьи особенно важна для понимания сексуальной травмы. Именно при сексуальном насилии очень легко обнаруживаются очень характерные паттерны трансгенерационной передачи. Вся полнота информации о внутрисемейных структурах отношений, типичные семейные темы, мифы и тайны вносят ценный вклад в понимание ситуации, ведь я могу все это увидеть в структурированной и быстро обозримой форме во время работы над генограммой.

Я также обнаружила, что людям, которые были тяжело ранены, гораздо легче говорить о своей семье, когда задана определенная структура. Составление генограммы состоит из нескольких относительно сложных этапов. Например, из всей совокупности материалов необходимо выбрать информацию, имеющую отношение к делу. Требуется работа припоминания, а также процесс упорядочивания; сильные эмоции должны быть переведены в простые определенные символы. Это уменьшает страх быть затопленной воспоминаниями, а наименование соответствующих событий в отношениях (кто, когда, с кем?) создает четкие границы в часто почти безграничной семейной системе.

Несмотря на простые предзаданные символы для представления семейного древа, остается много места для индивидуального разыгрывания, и уже визуальный анализ генограммы дает важную информацию о семейной динамике, которая часто еще не достигла сознания. Также у меня был опыт, что уже само составление генограммы инициировало процесс изменений, который полезен при проработке темы инцеста. Различные случаи в моей практике подтвердили гипотезу, что инцест отчасти является семейной традицией. При составлении генограммы я выделяю инцестуозные отношения цветными карандашами и нарушения границ особенно бросаются в глаза. Такая визуализация явных нарушений границ может эмоционально разгрузить клиенток, так как при этом они выходят из состояния полной изолированности, ощущают себя частью семейной системы и обнаруживают, как это сознательно или бессознательно влияет на их собственную жизнь.

С помощью генограммы открываются семейные тайны, которые являются основой семейной патологии, при этом клиентка, рисующая все это, дистанцирована от остальных членов семьи, и это может положить начало постепенному освобождению от фиксированности клиентки на семье.

Составление генограммы происходит на терапевтической сессии, так что я могу тоже переживать связанный с этим процесс. Лишь после этого начинается собственно работа с генограммой, при которой я использую различные техники гештальт-терапии.

На основе фотографий и детских альбомов вместе с клиенткой мы пытаемся проследить прорывы в личностном развитии и сделать семейную атмосферу заново переживаемой в терапии.

Иногда я предлагаю создать образное представление об индивидуальном жизненном пути в виде «жизненной панорамы» или нарисовать семейное древо в символической форме древа жизни. Целостный обзор важной темы жизненной истории, например сексуальности, как имагинативная или рисуночная техника может помочь лучшему пониманию человеком своего жизненного положения в целом.

Еще один способ представления отношений в семье – социограмма – очень подходит для терапии инцеста.

Клиентка нарисовала такую социограмму в начале терапии, чтобы отразить, каким незначительным и блеклым был отец. Он будто бы не играл никакой роли в семейной системе, был совершенно несущественной фигурой. В ходе гештальт-терапевтической работы с «пустым стулом» у клиентки впервые появилось осознание опасности, исходящей от него, и она поняла, что должна была очень сильно отщеплять и располагать его вне семейной системы, чтобы справиться с этой внутренней угрозой. При попытке вступить в диалог с отцом она использовала «пустой стул», в это время ее тревога возросла так сильно, что она не могла выговорить ни слова. На одном из рисунков она попыталась показать, как безвредный отец, сидящий на стуле, превращается в опасного черного отца-демона (см. иллюстрацию).

Духовные методики

Понимание терапии как целостного процесса и трансперсональный подход к исцелению придают большое значение духовному измерению человеческого бытия. Медитация и духовное исцеление являются способами приблизиться к человеческому стремлению быть собой. Если основные блоки были проработаны в терапии, то открываются те сферы, которые больше не имеют отношения к выживанию, а напротив, связаны с ответственным самостановлением и осмысленностью. На этом уровне для подлинного исцеления тела, души и духа требуются другие методы.

В рамках духовного исцеления делается попытка привести энергию клиентки в движение. Конечная цель – это контакт со своей внутренней силой, которая по-японски называется «ки», то есть с жизненной энергией. Любой способ духовного исцеления направлен на восстановление связи с собой. При этом терапия переходит с грубого физического уровня на тонкий, чтобы высвободить энергетические процессы и способствовать расширению сознания. Эти методы исцеления всегда имеют дело с тем, чтобы активировать «внутреннего целителя» и дать место духовному опыту.

Инициатическая терапия была разработана графом Дюркгеймом и Марией Гиппиус и включает различные техники «изначального исцеления». Собственный опыт взаимодействия с этим методом повлиял на мою личную терапевтическую установку. Я считаю, что личная телесная терапия по Дюркгейму может быть очень полезна при сопровождении пострадавших от инцеста, так как она направлена на смягчение всего того, что блокирует «трансформирующее движение». В этой терапии работают над тем, чтобы процесс трансформации нашел и свое телесное выражение. Я рекомендую женщинам, которые были сексуально травмированы, позволить себе прикоснуться к этому методу.

Как аналитический психолог, я включаю в свое понимание человеческой души ее соотнесенность с трансперсональными сферами. Это означает, что все методы, которые способствуют более глубокому переживанию трансцендентного в жизни и своем окружении, являются для меня важными терапевтическими подходами. Работа над собственной или коллективной мифологией может установить контакт с тем, что выходит за пределы нашего индивидуального существования.

Будет ли человек приближаться к своей трансцендентной Самости с помощью преодолевающей любые пределы мифологии, сказок или визуализаций и медитаций, в конечном счете является только личным решением.

Пострадавшие от инцеста снова и снова вынуждены бороться за самоутверждение, поэтому я считаю медитации целительным методом, помогающим найти свою внутреннюю мудрость и научиться доверять внутреннему ведущему вектору. Все то, что можно было сделать когнитивными и поведенческими методами, углубляется медитациями и расширяется духовным измерением. Медитация как внутреннее собирание себя может быть важным исцеляющим фактором при интеграции тяжелого внутреннего ущерба. Иногда женщины могут ощущать себя целостными личностями только в процессе медитации, потому что на пути к себе только в это время они вновь соприкасаются с тем ядром личности, которое осталось чистым и неповрежденным. Это глубинное переживание – доступ к собственной сердцевине и ощущение потока жизненной энергии – открывает дальнейший путь исцелению и развитию сознания.

Из книги Экзистенциальная психология автора Мэй Ролло Р

Из книги Предназначение Души. автора Ньютон Майкл

IV. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЗНАЧЕНИЯ Мы должны выделить несколько моментов, говоря о значениях экзистенциального анализа для психотерапии. Необходимо понимать, что деятельность экзистенциального аналитика обычно внешне не отличается от работы обычного психиатра или

Из книги Гипнотерапия. Практическое руководство автора Карл Гельмут

Терапевтические техники душ Мой первый Случай относится к продвинутой душе по имени Таммано, который учится быть Проводником. Он сказал мне: «Я воплощался и умирал на Земле на протяжении тысяч лет и только в последние несколько столетий я по-настоящему понял, как

Из книги На ты с аутизмом автора Гринспен Стенли

Терапевтические отношения Использование гипноза во многом меняет характер и качество отношений между пациентом и психотерапевтом. Природа отношений, развивающихся в ходе гипнотической работы, будет явно зависеть от отношения и ожидания психотерапевта. Отношение

Из книги Лабиринты души автора

Терапевтические подходы Существующие методы терапии аутизма и расстройств аутистического спектра основываются на определенных допущениях. Концепция DIR и методика Floortime базируются на предположении о том, что, работая с эмоциональными, или аффективными, проявлениями, мы

Из книги Встречи на дороге автора Гнездилов Андрей Владимирович

Терапевтические сказки Пускай в мирах бессчетных небосклона, Средь ярких звезд, указующих путь, Ведут меня лучи волшебной Альсеоны Сквозь пыль иллюзий, открывая

Из книги Убийство души. Инцест и терапия автора Виртц Урсула

Терапевтические сказки Досточтимым сеньору дону Франку Фалькону и сеньоре Марии Антонии Равироза, а также их славному семейству посвящает сей труд

Из книги Арт-терапия детей и подростков автора Копытин Александр Иванович

5. Терапевтические тупики Сексуальное насилие в терапииТеперь я хотела бы обратиться к теме, которая особенно табуирована в Швейцарии и Германии. «Безымянным преступлением» была названа сексуальная близость между психотерапевтом и клиенткой. Я осознанно использую

Из книги Холотропное дыхание. Новый подход к самоисследованию и терапии автора Гроф Станислав

Глава 1 Арт-терапевтические методы, используемые в работе с детьми и подростками: обзор современных публикаций 1.1. Определение арт-терапии Арт-терапия является междисциплинарным подходом, соединяющим в себе различные области знания – психологию, медицину, педагогику,

Из книги Приемный ребенок. Жизненный путь, помощь и поддерка автора Панюшева Татьяна

2.2. Формы и методы работы. Арт-терапевтические техники, игры и упражнения Программы арт-терапевтической профилактики и коррекции эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и подростков могут быть основаны на использовании разных форм творческого самовыражения,

Из книги Психиатрия войн и катастроф [Учебное пособие] автора Шамрей Владислав Казимирович

Глава 4 Арт-терапевтические методы диагностики и коррекции эмоциональных расстройств у детей и подростков. Графические индикаторы депрессии и агрессии На сегодняшний день диагностика и коррекция депрессивных состояний и агрессии среди детей и подростков является не

Из книги автора

4. Эффективные терапевтические механизмы Традиционной психотерапии известны только механизмы, действующие на уровне биографического материала, как-то: ослабление психологических защитных механизмов, вспоминание забытых или подавленных травматических событий,

Из книги автора

Из книги автора

3.7.4. Терапевтические отношения Терапевтические отношения с клиентом, страдающим ПТСР, обладают, по мнению И. Г. Малкиной-Пых (2005), характерными особенностями, которые можно сформулировать следующим образом:– постепенное завоевание доверия клиента с учетом того, что у

28-10-2013, 23:21

Описание

Термин «терапевтические методы» применим к любому типу активных процедур, направленных на коррекцию нарушений в зрительной системе (иногда их называют ортоптическими упражнениями для глаз, зрительными упражнениями, методами разработки зрения). Упомянутые нарушения могут приводить к косоглазию, амблиопии, затруднениям при чтении, к недостаточной согласованности движений глаз, искаженному восприятию глубины пространства и так далее. Активное вмешательство иногда может сводиться лишь к назначению очков, а в других случаях может потребоваться сочетание различных методов - использование призматических линз, бифокальных очков, наложение на глаз повязки, стимуляция светоощущения и применение специальных упражений для глаз.

Мы используем слово «упражнение» за неимением более подходящего выражения, но не стоит воспринимать его как некую гимнастику. Глаза никогда не отдыхают, они всегда находятся в движении, так что двенадцать глазных мышц получают достаточную физическую нагрузку. Даже во сне наблюдаются периоды усиленной глазодвигательной активности. Вместо того чтобы воспринимать эти упражнения в качестве гимнастики для мышц, рассматривайте их как способ изменить и улучшить прохождение нервных импульсов по отделу головного мозга, отвечающему за движения глаз. Говоря «компьютерным» языком, воспринимайте их как отладку некой программы. (Нужно сказать, что в некоторых редких случаях, когда глазодвигательная активность ограничена наличием парализованной или «захваченной» мышцы, простые физические усилия не могут привести к восстановлению подвижности глаза.)

Для большей ясности можно использовать аналогию с обучением работе на пишущей машинке. При тренировках вы не просто упражняете свои пальцы. На самом деле вы приучаете мозг отсылать нужному пальцу правильно синхронизированную команду на нажатие той или иной клавиши. Поначалу вы постоянно следите за каждым пальцем, но по мере совершенствования процесс становится почти автоматическим. Возможные опечатки делаются по причине отсылки мозгом неправильно синхронизированной команды, а не вследствие плохой работы ваших пальцев.

В отличие от таких ошибок, головной мозг может посылать «неправильный» сигнал не случайно, а намеренно - во избежание конфликта подсистем, отвечающих за остроту зрения, фокусировку и движение глаз. В результате получается некоторое отклонение от нормального зрения, и наиболее острые формы такое отклонение приобретает при амблиопии с косоглазием.

Несмотря на то, что косоглазие является довольно не-приятным косметическим дефектом и лишает человека нормального восприятия глубины пространства, с точки зрения головного мозга оно представляется весьма элегантным решением для предотвращения раздвоения изображения. Более того, косоглазие не вызывает таких раздражающих при нарушениях бинокулярности зрения симптомов, как головные боли, усталость, трудности при чтении и так далее. Они проявляются только при очень сильном косоглазии, при почти полном подавлении зрения одного глаза, тогда как способность к согласованной фокусировке обоих глаз находится почти в норме.

Принимаемая нами как сама собой разумеющаяся способность к нормальному стереоскопическому зрению обусловлена наличием нескольких десятков сложных, взаимодействующих между собой процессов, которые мы просто не осознаем. Точно так же мы не замечаем работу хорошо отлаженного автомобильного двигателя при езде по гладкому шоссе.

Если забарахлят один-два цилиндра, двигатель все равно будет работать, но с большим напряжением и меньшей мощностью. При поломке еще нескольких цилиндров мотор умолкнет. Что касается зрительной системы, небольшие нарушения в ее работе приводят к появлению головных болей или ощущению усталости, а более серьезные - к косоглазию или амблиопии.

Чтобы вы лучше представили себе всю сложность этой проблемы, мы приводим небольшой перечень наиболее существенных условий, необходимых для получения нормальной, стерескопической картинки.

1. Каждый глаз должен обладать соответствующей остротой зрения.
2. Каждый глаз должен иметь возможность свободно перемещаться в любом направлении.
3. Каждый глаз должен давать сравнимые между собой картинки.
4. Каждый глаз должен быть направлен на один и тот же объект.
5. Головной мозг должен сливать отдельные картинки, поступающие от глаз, в одну, создавая целостный образ объекта.
6. Это слияние должно вызывать стереоскопичность - четкое ощущение глубины пространства.
7. Системы фокусировки и «наведения» глаз должны работать согласованно.
8. Согласованность работы систем должна поддерживаться в течение длительных периодов времени.

У косоглазого ребенка, например, могут выполняться только два первых условия. Чтобы заставить его зрительную систему выполнить все вышеперечисленные условия, предстоит большая и сложная работа.

Бухгалтер же, страдающий от головной боли в пиковый период подачи налоговых деклараций, может испытывать трудности только по отношению к последним двум моментам - помочь ему гораздо легче. Другие типы зрительных расстройств находятся как бы посередине этих двух крайних случаев, и перспективы лечения их тоже разные.

Родители часто очень беспокоятся по поводу косоглазия их ребенка, и правильно делают, но обычно их волнение вызвано совсем не той причиной.

Они рассматривают косящий глаз с точки зрения внешнего вида, подобно неправильному прикусу или выступающему вперед зубу. Если подходить к косоглазию только как к проблеме внешнего вида и провести хирургическую операцию на мышцах глаза, глаз сможет смотреть прямо, но видеть прямо он скорее всего не будет. Сама по себе операция (конечно, при наличии положительного косметического результата) крайне редко восстанавливает бинокулярность зрения. Довольно часто этот глаз через какое-то время снова начинает косить. С другой стороны, если с помощью терапевтических методов удается восстановить согласованность работы обоих глаз, то они будут и смотреть прямо, и видеть прямо (имеются примеры получения прекрасных результатов при сочетании хирургических и терапевтических методов).

Независимо от того, в чем заключается собственно проблема, будь то амблиопия или ощущение дискомфорта, разработка зрения и упражнения для глаз начинаются с того уровня, на котором зрительная система находится в настоящее время, и постепенно они усложняются - по мере перехода зрительной системы на более высокие уровни. Успех здесь в большой мере зависит от мотивации пациента и его настойчивости в период всего процесса разработки зрения. И хотя не во всех случаях достигается успех, пациенту все равно следует предпринять такую попытку, иначе он будет обречен на инвалидность по зрению.

В ходе подобных терапевтических упражнений стараются улучшить работу пяти подсистем зрения:

1. остроты зрения;
2. фокусировки глаз на всех расстояниях;
3. перевода глаз на определенный объект;
4. «слияния» двух картинок в одну;
5. согласованности глазодвигательной активности с фокусировкой.

На каждом этапе такой терапии применяются самые разнообразные инструменты, причем для одного и того же могут использоваться десятки различных средств - они чередуются специально, чтобы пациенту занятия не показались слишком нудными (рис. 40). Некоторые из них мы опишем в самом общем виде.

С целью лучшего понимания, что же такое терапевтические методы улучшения зрения, мы разбили их на группы, но в реальной медицинской практике эти методы часто перекрывают друг друга, а тренировка разных навыков может проходить одновременно.

Стимуляция зрения

Как правило, амблиопийный глаз требует гораздо более сильных линз, чем здоровый. Прописанные очки нужно носить постоянно. Одного этого, тем не менее, скорее всего недостаточно для восстановления зрения, и поэтому нужно поискать дополнительные средства побудить глаз видеть. Самое простое, традиционное и сравнительно эффективное средство - это наложение на глаз повязки. Прикрывая глаз, который видит лучше, мы тем самым приводим в действие глаз с амблиопией и вынуждаем его смотреть. Однако из-за того, что зрение этого глаза не централизовано и изображение попадает на менее чувствительный участок сетчатки, прикрытие здорового глаза повязкой может в отдельных случаях закрепить дефект, и наши усилия пропадут понапрасну.

Чтобы обойти это препятствие, большинство врачей чередуют наложение повязки - сначала на один глаз, потом на другой, причем накладывают ее по особому графику. Иногда не нужно даже прикрывать глаз полностью - неплохо срабатывает и частичная блокировка поля зрения одного или двух глаз.
Более динамичный способ преодолеть амблиопию и стимулировать глаз к работе - это подвергнуть его воздействию интенсивного белого света определенного типа, цветных лучей или их чередованию. Белый свет имеет то преимущество, что он лучше воспринимается головным мозгом, так как не вызывает зрительных противоречий и не требует поэтому подавления «картинки».

Некоторые врачи предпочитают метод, при котором с помощью разных капель парализуется способность здорового глаза к фокусировке, что вынуждает глаз с амблиопией работать при чтении. Относительно этого метода существуют свои «за» и «против», но мы не будем углубляться в подробности, так как этот метод распространен не слишком широко.

Фокусировка

Нормальная фокусировка глаз - это автоматический рефлекс, он не подлежит тренировке. Тем не менее с помощью различных упражнений (рис. 41) можно успешно влиять на скорость и гибкость фокусировки, а также на ее взаимосвязь со сходимостью глаз.

Движение глаз

Чтобы обеспечить хорошее зрение, необходимы несколько типов движений глаз. Каждый глаз должен уметь следить за движущимся объектом, легко и точно менять фиксацию, причем оба глаза должны действовать согласованно. Поскольку способность к слежению зависит от четкости изображения видимого объекта, то глаз с амблиопией обычно неважный наблюдатель. Упражнение на улучшение этой способности включает в себя рассматривание чередующихся образцов с применением иногда специального устройства для координации действий «глаз-рука». Эти устройства используются в различных упражнениях - они помогают усилить обратную связь между двумя этими органами (иногда вместо одного из них используется звуковой сигнал). Кроме того, применяются упражнения на фиксацию глаза - чтобы он мог быстро «перескакивать» с одного объекта на другой.

Фузия - слияние двух изображений в одно

На первый взгляд в нашей зрительной системе имеется существенное противоречие - там должны бы присутствовать два отдельных плоских изображения, которые уже потом мозг использует для формирования одной трехмерной картинки. На самом деле так оно и есть. Эти почти совпадающие изображения, формируемые каждым глазом, приводят в действие особые клетки головного мозга, которые «сливают» их в одно и формируют понятия глубины и вещественности. Эти два изображения также одновременно «стираются», чтобы не было наложения изображений одного на другое.

У ребенка с косоглазием головной мозг игнорирует (подавляет) картинку, формируемую косящим глазом, и работа этих специализированных клеток не стимулируется. Вместе с тем, плохое слияние двух изображений в одно и подавление одной из картинок может иметь место и при кажущемся отсутствии косоглазия. Нашей первой задачей поэтому является воспрепятствовать такому подавлению и заставить головной мозг одновременно воспринимать оба передаваемых глазами изображения.

Указанное подавление и/или косоглазие обычно развивается как способ избежать видения двух объектов там, где реально имеется один. В ходе тренировок мы обходим это препятствие с помощью небольшого трюка: сначала каждому глазу предъявляются крупные разрозненные объекты. Головному мозгу нет необходимости игнорировать какую-либо картинку, так как они не вступают в противоречие, различаясь по цвету или форме. Через несколько недель различия в этих объектах постепенно уменьшают - их располагают ближе, они становятся более похожими и сложными. И наконец, когда мозг сможет воспринимать две почти совпадающие картинки, он начинает формировать трехмерное изображение. Сначала восприятие глубины пространства будет слабым, но оно может быть усилено в ходе последующих упражнений.

Сочетание движений глаз с их фокусировкой

Если при чтении вы будете держать эту книгу сначала в 40-50 сантиметрах от глаз а потом начнете придвигать ее ближе, то ваши глаза:

1. увеличивают силу рефракции - для того, чтобы продолжать видеть текст ясно, и
2. увеличивают сходимость глаз - чтобы удержать центральную фиксацию каждого глаза (если немного расслабиться и смотреть как бы сквозь книгу вдаль, то вы увидите два изображения).

В этом случае определенная степень фокусировки соответствует определенной величине сходимости глаз. Иногда это оптимальное сочетание не достигается.

К счастью, две эти взаимосвязанные системы обладают достаточной гибкостью, что позволяет при необходимости менять соотношение фокусировка/сходимость. Эта гибкость является важным фактором в поддержании остроты зрения, особенно при продолжительной работе зрения на близких расстояниях - например, при работе с компьютером. Если это необходимо, то для смягчения ощущения дискомфорта гибкость и резервные возможности зрительной системы могут быть расширены как за счет использования сочетаний различных призм и линз с одной стороны, так и различных упражнений (с поляризованными картинками, зеркалами и некоторыми другими устройствами) - с другой.

Завершение программы тренировок

Успешное завершение курса с применением терапевтических методов улучшения зрения отнюдь не означает, что все уже сделано. Как любой футболист, прошедший предсезонную подготовку, не перестает для поддержания спортивной формы тренироваться перед каждой игрой, так и сформированные зрительные навыки требуют периодических тренировок для их поддержания. Еще одной причиной для тренировок может оказаться смена профессии, влекущая за собой предъявление новых требований к зрению. Хорошо то, что такой повторный курс занимает по сравнению с основным гораздо меньше времени и требует меньших усилий. Кроме того, для минимизации отрицательных последствий от такой смены можно носить очки, прописанные для выполнения тех или иных задач.

При наличии храпа и остановок дыхания во сне даже увеличение массы тела на 10% от исходной может значительно ухудшить параметры дыхания. Обычно это сопровождается переходом в следующую по тяжести стадию синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Имеются наблюдения за пациентами, которые за полтора - два года набирали по 15-20% массы тела и из легкой формы СОАС попадали в тяжелую со всеми вытекающими последствиями в виде значительного ухудшения качества сна, учащенного ночного мочеиспускания, резистентной утренней гипертонии, утренней головной боли, резкой дневной сонливости, раздражительности и ряда других симптомов. Существенное снижение массы тела может, напротив, значительно улучшить состояние больного.

Ограничение или прекращение курения

Курение часто вызывает хроническое воспаление глотки, гортани и трахеи, сопровождающееся отечностью их стенок и снижением тонуса глоточных мышц. Это, в свою очередь, вызывает сужение дыхательных путей и усиливает храп и СОАС. Следует, однако, крайне осторожно подходить к вопросу прекращения курения у больных с СОАС и ожирением. Это может привести к дальнейшему увеличению массы тела и прогрессированию заболевания, что сведет на нет преимущества от прекращения курения. В данной ситуации необходимо сначала предпринять попытку существенного похудания, а уже за тем решать вопрос с курением. В случае продолжения курения желательно, по крайней мере, воздерживаться от него за два часа до сна.

Избегать приема транквилизаторов и снотворных препаратов

Психотропные препараты, как правило, снижают мышечный тонус и способствуют расслаблению глоточной мускулатуры, что, в свою очередь, может усугубить храп и СОАС.

Избегать прием алкоголя перед сном

Прием алкоголя также может привести к расслаблению глоточной мускулатуры, провоцируя храп и СОАС. Печень человека перерабатывает около 10-15 мл чистого спирта в час, так что можно достаточно точно определить какую дозу и за какое время до сна можно выпить без последствий для дыхания во сне. Например, в 100 мл водки содержится 40 мл чистого спирта, соответственно, отрицательное действие этой дозы будет продолжаться около 2.5-4 часов. Следует особо подчеркнуть, что необходимо воздерживаться от одновременного приема алкоголя и психотропных препаратов.

ПРИМЕНЕНИЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ:

Спрей "Слипекс" (Sleepex)

Регистрационный номер и дата:

ЛС-001758 от 07.07.2006

Торговое название препарата

Лекарственная форма

Спрей для местного применения

Состав

1 мл препарата содержит:

• Масло перечной мяты 2,5 мг
• Ментол 0,1 мг
• Эвкалиптол 0,4 мг
• Метилсалицилат 0,1 мг
• Неактивные ингредиенты: глицерин, цетилпиридина хлорид, масло мяты колосковой, пропиленгликоль, натрия сахарин, полисорбат 80, вода очищенная.

Описание

Прозрачная бесцветная или с желтоватым оттенком жидкость с мятно-ментоловым запахом.

Фармакологическое действие

Смесь эфирных масел с метилсалицилатом оказывает местное тонизирующее, противовоспалительное и антисептическое действие при обработке слизистой оболочки глотки. Метилсалицилат стимулирует и тонизирует дряблые мышцы мягкого неба и язычка, предотвращая их втягивание, и обладает местным противовоспалительным эффектом.

Масло мяты перечной и эвкалиптол рефлекторным путем за счет раздражения рецепторов слизистых оболочек обладают умеренным местнообезболивающим, антисептическим действием. Ментол обладает местным обезболивающим и антисептическим действием.

Показания к применению

Применяется у взрослых для предотвращения или уменьшения интенсивности проявлений храпа; в составе комплексной терапии обострений воспалительных процессов в глотке (тонзиллитов, фарингитов).

САЙЛЕНС 50МЛ СПРЕЙ

Описание

Храп - это не только неудобство для окружающих, но и симптом нарушения дыхания во время сна. Это нарушение бывает разной степени тяжести, наиболее тяжелой разновидностью храпа является диспноэ и апноэ. Храп может встречаться у женщин и даже у детей.

Сайленс регулирует нормальный дыхательный цикл, закрепляя его на рефлекторном уровне, снимает раздражение бронхов, устраняет бронхоспазм, способствует снятию отека и очищению бронхов при воспалении, как инфекционном, так и аллергическом.

Активные комплексы растений, входящих в состав, нейтрализуют свободные радикалы, оказывая мощный антиоксидантный эффект, повышая сопротивляемость инфекции. Сайленс обладает бронхолитическим действием, активирует энзимные реакции, укрепляя здоровье бронхо-легочной системы.

Сайленс также поможет снять перенапряжение голосовых связок и першение в горле у профессионалов: учителей, лекторов, артистов, певцов, а также придаст свежесть дыханию.

Экстракт девясила помогает расслабить мышцы гортани и неба. Обладая отхаркивающим действием, смягчает кашель.

Эфирные масла лаванды, эвкалипта, корицы и гвоздичного дерева снимают напряжение и придают приятный вкус продукту.

Растительные масла энотеры, виноградных косточек, сафлора и ядер абрикоса в сочетании с натуральным витамином Е увлажняют носоглотку и горло.

Капли для полоскания горла "Good night"

Данные капли представляют собой смесь 10 различных эфирных масел, применяющуюся в разведенном виде для полоскания горла. Капли оказывают следующие эффекты:

• Обладают тонизирующим действием на глоточную мускулатуру, что ослабляет храп.
• Смазывают ткани глотки, что уменьшает их травмирование и отечность при храпе.
• Уменьшают или устраняют сухость во рту во время сна, першение и другие неприятные ощущения в горле утром.

Для полоскания глотки можно применять и обычное растительное масло, например, оливковое.

Позиционное лечение

1. Неосложненные формы храпа и СОАС часто являются позиционнозависимыми и возникают только на спине. Это обусловлено западением языка. Существует простой и эффективный способ отучить человека спать на спине. На ночной пижаме или специальной жилетке между лопаток пришивается карман, в который помещается мяч для большого тенниса. В этом случае каждая попытка лечь на спину будет оканчиваться пробуждением и поворотом на бок. В начале применения этого метода возможно ухудшение качества сна, особенно у лиц, привыкших спать на спине, однако в течение 3-4 недель вырабатывается стойкий условный рефлекс не спать на спине.
2. Необходимо обеспечить возвышенное положение изголовья. Можно наклонить всю кровать, установив бруски толщиной около 10 см под ножки со стороны головы, или подложить под матрац с уровня таза лист фанеры (по аналогии с функциональной медицинской кроватью). Приподнятое положение туловища уменьшает западение языка даже в положении на спине. Более того, жидкость в организме смещается книзу, что приводит к уменьшению отечности слизистой на уровне носа и глотки, увеличению их просвета, а, соответственно, и ослаблению храпа.
3. Не следует использовать для обеспечения возвышенного положения головы туго набитые большие подушки, так как при этом туловище, как правило, сползает с подушки, а голова оказывается сильно наклонена, что может даже усилить храп.
4. Голова должна располагаться максимально параллельно туловищу. Для достижения этого желательно использовать небольшие плоские подушки или специальные контурные подушки (см. рисунок).

Перечисленные позиционные методы лечения помогают не только при храпе, но и при отрыжке желудочным содержимым, часто отмечающейся у полных храпящих людей.

Обеспечение максимально свободного носового дыхания

Затруднение носового дыхания может существенно усиливать храп и СОАС. Если не касаться вопросов хирургического лечения хронической носовой обструкции, а остановиться на терапевтических методах улучшения носового дыхания, особенно в ночное время. Наилучший эффект достигается от применения специальных наклеек на нос (см. рисунок). Эти наклейки представляют собой пружинящую полоску, которая приклеивается к крыльям носа и раздвигает их, что существенно облегчает носовое дыхание. Предсказать эффективность полосок можно достаточно просто, попросив пациента захватить крылья носа кончиками пальцев, развести их в стороны и сделать несколько вдохов через нос. Данные наклейки устанавливаются на всю ночь. Применять их можно постоянно или ситуационно, когда нужно максимально облегчить храп или имеются провоцирующие храп факторы (употребление алкоголя, ОРВИ).

При преходящей ночной заложенности носа необходимо рассмотреть возможность аллергической реакции на предметы спальни (пыль, перо, домашний клещ), а также реакции слизистой носа на сухой воздух. В последнем случае хороший эффект дает увлажнение воздуха в течение ночи. Постоянное использование препаратов типа глазолина или санорина нецелесообразно из-за быстрого снижения их эффекта и развития зависимости. В случае хронической носовой обструкции необходима консультация оториноларинголога.

Упражнения для уменьшения храпа

Ниже приведен комплекс упражнений, для тренировки мышц языка, нижней челюсти и глотки, направленный на ослабление храпа:

Упражнения А и B направлены на тренировку мышц языка и нижней челюсти, выдвигающих их вперед. Если мышцы тренированы, то даже в расслабленном состоянии (во сне) они поддерживают определенный тонус и смещают указанные структуры вперед, обеспечивая увеличение просвета глотки и уменьшение храпа.

Упражнение C позволяет существенно увеличить тонус мышц глотки непосредственно перед сном, что в определенной мере замедляет возникновение храпа. Обычно отчетливый эффект данного комплекса упражнений наблюдается через 3-4 недели регулярных занятий.

Удерживание палочки зубами вызывает тоническое напряжение мышц шеи и глотки, сохраняющееся в течение 20-30 минут. Это существенно уменьшает храп в начальной фазе засыпания, что может благоприятно сказаться на состоянии близких, у которых появляется достаточно времени, чтобы заснуть.

Все указанные выше методы самолечения могут применяться как в отдельности, так и в различных сочетаниях, что приводит к суммированию положительных эффектов. Они могут применяться при всех степенях тяжести СОАС, но наилучший эффект дают при неосложненном храпе и легких формах СОАС.

Применение внутриротовых приспособлений от храпа

Существует отечественное внутриротовое устройство для лечения предотвращения и лечения храпа "ЭКСТРА-ЛОР" (см. рисунок). По виду оно отдаленно напоминает обычную детскую соску.

Лечебный эффект устройства заключается в рефлекторном раздражении мышц языка и глотки, что увеличивает тонус неба и предотвращает его вибрацию устраняет храп. Устройство оказывает наибольший эффект у лиц без выраженного ожирения, с неосложненным храпом и нормальным дыханием через нос. Основным препятствием к использованию устройства является возможность ухудшения качества сна из-за наличия инородного тела во рту.

Имеются также моделируемые внутриротовые приспособления, которые смещают вперед нижнюю челюсть, что увеличивает передне-задний размер дыхательных путей и, соответственно, уменьшает храп и тяжесть СОАС. Данные устройства сделаны из специального термолабильного материала, которые в нагретом виде устанавливаются на верхнюю челюсть (как загубник у боксера), после чего пациент закрывает рот с выдвинутой вперед нижней челюстью. Заготовка застывает и при повторном использовании обеспечивает выдвижение нижней челюсти вперед (смотри рисунки).

Эти устройства оказывают хороший эффект при неосложненном храпе, легких и умеренных формах СОАС, особенно у больных с микро- и ретрогнатией (небольшой и смещенной назад нижней челюстью). Основными недостатками моделируемых устройств является их высокая стоимость (от 100 до 300 долларов США) и участие врача в их установке. Кроме того, может возникнуть необходимость в дополнительной консультации врача гнатолога.

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТОЯННЫМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

В 1981 г австралиец K. Sullivan предложил оригинальный способ лечения тяжелых форм синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Он получил название CPAP-терапия (аббревиатура английских слов C ontinuous P ositive A irway P ressure - постоянное положительное давление в дыхательных путях). Суть его очень проста. Если дыхательные пути немного "раздувать" во время сна, то это будет препятствовать их спадению и устранит основной механизм развития заболевания (cм. рисунок).

Лечение проводится с помощью небольшого компрессора, который подает постоянный поток воздуха под определенным давлением в дыхательные пути через гибкую трубку и герметичную носовую маску.

При виде подобного оборудования может возникнуть вопрос: "А как же с этим можно спать?". Действительно у здорового человека это может вызвать ухудшение качества сна. Но у больного с тяжелой формой СОАС, сопровождающейся сотнями остановок дыхания за ночь, а соответственно и сотнями микропробуждений мозга, сон с аппаратом воспринимается как гораздо меньшее зло. Более того, практически сразу же устраняется дневная сонливость, улучшается общее качество жизни.

Процедура подбора лечебного давления проводится в лабораториях сна. В последствии оно остается достаточно стабильным на протяжении месяцев и лет, если человек существенно не меняет массу тела. В последствии пациент самостоятельно пользуется аппаратом в домашних условиях.

В тяжелых случаях аппарат необходимо использовать каждую ночь. При более легком течении заболевания возможно периодическое применение аппарата (4-5 раз в неделю). Лечение практически не дает побочных эффектов. Отмена аппаратного лечения (даже если оно проводилось несколько лет) не влечет за собой каких-либо осложнений, за исключением постепенного возвращения исходной симптоматики. Применение аппарата не излечивает человека, но обеспечивает нормальный сон, улучшение качества жизни и профилактику серьезных осложнений. Даже очень тяжелые больные уже через несколько дней могут ощутить значительное улучшение самочувствия.