Вовремя и правильно поставить диагноз. Как поставить диагноз по симптомам или по языку

Гаевский Юрий Германович, доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней, неврологии и психиатрии НовГУ

Всю свою врачебную жизнь, начиная с сельской участковой больницы и далее в больших клиниках, в процессе работы и преподавания занимался
вопросами методологии постановки диагноза и обучения навыкам клинического диагностического мышления.

Что такое диагностика болезни? Это идентификация образа болезни пациента с абстрактным образом того или иного заболевания. Абстрактный образ болезни может состоять из признаков, которые всегда бывают при данной болезни и не бывают при других.

То есть, чувствительность и специфичность этих симптомов равна ста процентам. Такой симптом — золотой стандарт диагностики: есть он — есть болезнь. Нет его — нет болезни. Таких симптомов, к сожалению, мало. Это могут быть и простые физикальные симптомы, например, диастолический шум на верхушке при митральном стенозе или диастолический шум на аорте при недостаточности аортального клапана. И сложные аппаратные или лабораторные. Другие симптомы всегда бывают при данной болезни, но часто встречается и при других — чувствительные, но низко специфические.

Еще большую часть в образе болезни занимают симптомы, которые только могут быть при данном заболевании, имея чувствительность и специфичность невысокую — далеко менее ста процентов. Идентификация образа болезни пациента успешна при условии, что все симптомы, которые должны быть, есть у пациента. Все остальные симптомы, которые найдены у пациента, также могут быть при этой болезни. У пациента нет симптомов, которые не описаны при этой болезни(1).

Поиск правильного диагноза очень близок к поиску в криминалистике. Может быть, поэтому прообразом Шерлока Холмса был знаменитый врач.

Мы позволим себе привести иллюстрацию этого.

Представьте себе, что в большом городе разыскивается машина, совершившая наезд на пассажира. По показаниям свидетеля известна марка, серия, цвет и наличие вмятины. Авто может иметь следы крови или обрывки одежды жертвы. Используются для поиска простые «физикальные» симптомы. По картотеке ГИБДД, используя цвет, марку, серию, отобрали пятьсот авто. Осмотрев их, нашли тридцать машин с вмятиной. На пятнадцати обнаружили следы крови. У трех группа крови пятен совпала с группой крови пациента. У одного из них стопроцентное алиби — он был в другом городе (т.е есть сиптом, который не должен быть). Проведена генетическая идентификация крови пятен и пострадавшего. В одном случае совпадение. Виновный найден. Совпадение не найдено – диагноз развалился. Причина: свидетель перепутал цвет машины. В версию попал ложноположительный симптом и развалил ее как троянский конь. В поиске на равных участвовали все симптомы: на первом этапе простые, но высокочувствительные. На последнем этапе сложные, но с высокой специфичностью. Конечно можно было сразу пятнадцать проверить на генетическую идентификацию? Но ведь это долго и дорого. Хотя это симптом с стопроцентной чувствительностью и специфичностью.

Итак, клиническая диагностика состоит из этапа сбора информации и этапа формирования диагностического заключения. Данные можно разделить на простые клинические: анамнез и данные физикального обследования. Рутинные аппаратно-лабораторные и специальные. Важнейший принцип культуры клинической диагностики на этом этапе следующий: ценность симптома не определятся современностью оборудования, при помощи которого он получен, а его чувствительностью и специфичностью. А также и надежностью его получения. В этом плане ценность простых анамнестических и физикальных данных высока и, наряду с рутинными и сложными, они на равных участвуют в постановке диагноза. Именно поэтому так необходимо совершенствовать искусство сбора анамнеза, осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации.
Итак, простые клинические приемы получения информации ценны по следующим причинам.

• При алгоритмическом и неалгоритмическом подходе они помогают уже на самом начальном этапе сузить круг возможных заболеваний и дают направление в назначении единственно необходимых специальных исследований.
• Владение ими дает огромные преимущества в экстренных ситуациях ночных дежурств, работы приемного покоя и скорой помощи.
• Невысокая чувствительность и специфичность простых симптомов компенсируется их количеством. Вероятность суммируется(4). Это придает надежность диагностике. Простые дублируют сложные. Их совпадение делает заключение надежным. Их расхождение заставляет перепроверить данные специальных исследований.
• Они неоценимы и в плане ежедневного наблюдения за динамикой заболевания.
• Только исследование динамики жалоб, анамнеза и физикальных данных позволяет создать цельный пространственный во времени образ болезни.

Имея такой образ, легче обращаться с информацией, получаемой из вторых рук. Вовремя заподозрить и перепроверить ее на ложноположительность, или ложноотрицательность и принять правильное диагностическое решение.

Пример

Больной 41 год отмечает нарастающую в течение года одышку при ходьбе. В последний месяц дважды были эпизоды потери сознания во время игры в тенис. При аускультации грубый систолический шум на аорте. При призыве в армию и ранее шумов в сердце не находили.

Предварительный диагноз: кальциноз аортального клапана с критическим стенозом и синкопальным синдромом.

При эхокардиографии диагноз полностью подтвердился.

Простые физикальные данные и анамнез дали почти окончательный диагноз.

Пример

Больной 47 лет. Жалоб нет, обследован профилактически. Экг –норма. На аорте незначительный систолический шум.

При эхокардиографии обнаружен кальциноз устья аорты с якобы со значительным стенозом. Такое несовпадение простых и специальных данных заставило провести совместное повторное исследование.

Заключение о стенозе было ошибочным.

Это хороший урок: перед обследованием посмотри экг, поговори с больным, послушай сердце.

Пример

Больная 16 лет, жалоб нет. При осмотре случайно обнаружен тихий, высокий, диастолический шум в точке Боткина-Эрба. Легкая степень аортальной недостаточности сомнений не вызывала. Однако, при первом эхокадиографичечском исследовании аортальная недостаточность обнаружена не была. Повторное совместное обследование выявило редкую патологию – пролапс аортального клапана с его недостаточностью.

Аускультация сердца обязательна перед эхокардиографическим исследованием.

Пример

Больной 38 лет. Поступил в отделение реанимации с острой загрудинной болью, начавшейся около пяти часов назад. На экг –подъем ST в грудных и стандартных отведениях на 2-3 мм. с неглубокими отрицательными зубцами Т. Тропониновый тест положительный. Казалось бы, диагноз инфаркта миокарда не вызывал сомнений. Однако, было обращено внимание на подъем температуры до 37,4 градусов, что при инфаркте бывает не ранее второго дня болезни, и тесная связь боли с дыханием (что не может быть при инфаркте). Это позволило поставить и позже подтвердить диагноз вирусного перикардита.

Простые клинические симптомы сыграли решающую роль в постановке правильного диагноза.

Пример

Больная 25 лет поступила с высокой температурой, болью в правом боку при дыхании, перкуторной тупостью справа под лопаткой и бронхиальным дыханием. Диагноз лобарной пневмонии не вызывал сомнений, но лечащий врач придерживался мнения о наличии острого пиелонефрита, поскольку рентгенолог не обнаружил отклонений, а в моче были лейкоциты.

Совместный просмотр рентгенограмм показал типичную лобарную пневмонию, которая была не описана по недоразумению. Простые клинические данные позволили избежать досадной ошибки.

Пример

Больная 30 лет поступила с жалобами на похудание и постоянные боли в правом подреберье. При глубокой пальпации неуверенно пальпировалось плотное неподвижное образование под правой долей печени. УЗ исследование обнаружило диффузные изменения печени по типу хронического гепатита. Повторное совместное УЗ исследование позволило обнаружить опухоль забрюшинного пространства. Ложноположительная информация о гепатите противоречила данным пальпации и это позволило избежать роковой ошибки.

Пример

Больной 50 лет. Внезапно на работе почувствовал острейшую боль за грудиной, от которой на несколько секунд потерял сознание. Боли продолжались и был доставлен в приемный покой. На ЭКГ подъем ST в грудных отведениях на 4-5 мм. В приемном покое произошла остановка сердца и была проведена успешная реанимация.

Диагноз инфаркта миокарда не вызывал сомнений, однако было обращено внимание на странные симптомы: острейшее начало болезни и наличие тихого диастолического шума на аорте. Была заподозрена расслаивающая аневризма аорты. Поддерживалась гипотония. На седьмой день больной внезапно скончался от тампонады сердца. Диагноз расслаивающей аневризмы подтвердился.

В следующей статье мы подробней остановимся навтором этапе диагностики — непосредственной постановке диагноза.

Ю. Г. Гаевский,
д.м.н., проф.

Нередко во врачебной практике приходится сталкиваться со случаями, когда пациенту не могут поставить правильный диагноз. Обычно таких пациентов или направляют от одного врача к другому по кругу, направляют на все новые и новые анализы, но правильный диагноз поставить не удается.

…не следует покорно плыть по течению, а нужно срочно начинать активно влиять на ситуацию…

Оговоримся сразу, что как бы это цинично ни звучало, но отсутствие диагноза - это намного лучше, чем неправильный диагноз, ведь в последнем случае пациенту пропишут неправильное лечение и он будет лечиться, будучи уверен, что симптомы скоро исчезнут, а на самом деле они будут становиться все сильнее и сильнее. Еще хуже, если неправильное симптоматическое лечение на время снизит остроту проявлений и пациент будет уверен, что все идет нормально и чем дольше он будет так «лечиться» тем хуже будет ситуация и тем более агрессивное и травматичное лечение потребуется.

В самых плохих ситуациях болезнь может стать неизлечимой и прогноз выживания пациента снизится с нескольких десятков лет до нескольких месяцев.

Поэтому, если возникает такая ситуация, то не следует покорно плыть по течению, а нужно срочно начинать активно влиять на ситуацию.

Причины

Описанная выше ситуация могла стать следствием одной или нескольких из следующих причин:

1. Низкая квалификация врача. Важно понимать, что бытующее у многих мнение, что молодой врач – это плохо, т.к. у него нет опыта и знаний, а пожилой врач – это хорошо, асболютно ложное. Дело в том, что врачи в возрасте зачастую абсолютно перестают развиваться, изучать новые методики, следить за исследованиями заболеваний и как следствие они отстают от времени на многие годы, иногда десятилетий. Для медицины это катастрофически большой срок. В то время как молодой врач, если он заканчивает хороший вуз, уже в интернатуре или ординатуре может познакомиться с современной медициной - читать новейшие клинические рекомендации, исследования эффективности препаратов, и т. д. Хотя у молодых врачей меньше опыта, и они могут делать ошибки. Это тоже правда.
2. Ошибки в лабораторных и инструментальных исследованиях. Нередко в наших клиниках стоит довольно старое оборудование, которое несколько морально устарело и имеет массу погрешностей. Это же касается лабораторного оборудования. Кроме того, на результаты обследований может влиять то, насколько правильно лаборант или, например, специалист по УЗИ, квалифицированно сделали свою работу. Если лечащему врачу поступят неправильные данные анализов крови или УЗИ поставить правильный диагноз будет невозможно, особенно если эти результаты войдут в противоречие с другими данными.
3. Ошибочная трактовка результатов исследований. Часто это может происходить в тех случаях, когда врач, не имеющий достаточного опыта в анализе результатов МРТ или КТ-сканирования, особенно в случае нечасто встречающихся заболеваний.

Что делать?

Первое, что нужно запомнить: забота о собственном здоровье в первую очередь забота самого пациента. Поэтому, если вы понимаете, что ходите по кругу, начните разрывать этот порочный круг и в первую очередь получите альтернативное мнение. Для этого обратитесь с результатами анализов и обследований к другому врачу того же профиля. Желательно делать это не в той же самой больнице, т.к. вы можете попасть в ситуацию, когда в солидарность с коллегой новый врач только подтвердит невозможность постановки диагноза и ситуация станет только хуже. Обратитесь в другую клинику.

Необходимо, чтобы врач, к которому вы пойдете за альтернативным мнением, имел более высокую квалификацию. Проверять диагноз у менее квалифицированного специалиста может быть путем в никуда. Также вы можете попросить собрать врачебную комиссию. В результате такого мозгового штурма может родиться правильный диагноз или правильное направление поисков такого диагноза.

В случае, если второй врач назначил вам повторное или дополнительное исследование, обязательно их сделайте. Не важно, что вы их уже делали. Возможно, будет логично обратиться в другую лабораторию или сделать МРТ на другом томографе. Это позволит убрать влияние некачественного оборудования и непрофессионализма работников.

Проблема может быть в ситуации, когда вам необходимо получить второе мнение по поводу результатов КТ и МРТ, а вы живете в небольшом городке, в котором просто нет второго специалиста, а если и есть, то его квалификация не выше, чем у первого. В этом случае лучше всего обратиться к помощи в Национальную телерадиологическую сеть (НТРС).

Второе мнение от НТРС

…получить второе мнение можно так просто и быстро…

– сеть, которая связывает лучших специалистов ведущих клиник и медицинских институтов страны, и позволяющая каждому желающему получить от них квалифицированную консультацию относительно результатов КТ и МРТ. Вам не нужно ждать в очереди, получать направление или приезжать на консультацию. От вас требуется только загрузить результаты сканирования на наш сервер и уже через сутки вы получите подробное описание.

Таким образом, НТРС является лучшей возможностью получить второе мнение, а, учитывая то, что при многих болезнях именно томография является наиболее точным диагностическим инструментом, второе мнение будет означать и постановку правильного диагноза.

Не стоит терять драгоценное время, когда получить второе мнение можно так просто и быстро.

Если врач не поставил правильный диагноз, то это не всегда говорит о его непрофессионализме, иногда постановка диагноза зависит от пациента. Как помочь доктору поставить диагноз?

Типичный визит ко врачу чаще всего выглядит так: пациент описывает свои симптомы, сдает анализы и проходит обследования, затем врач анализирует информацию и ставит диагноз. Клиническая картина не всегда бывает четкой, поэтому диагноз представляет собой теорию, построенную на симптомах. Часто встречаются обстоятельства, мешающие поставить правильный диагноз.

Существует три вида ошибки при постановке диагноза:

• Неправильный диагноз - врач сопоставил симптомы не с тем заболеванием и поставил диагноз ошибочно;
• Отложенный диагноз - диагноз был поставлен, но врач не назначил лечения, пока симптомы не стали более однозначными;
• Упущенный диагноз - заболевание подходит под симптомы, но врач диагноза не вынес.

Многие врачебные ошибки происходят по вине пациента, к примеру, люди часто замалчивают определенные факты, считая их незначительными. Для того, чтобы врач вынес верное решение, вы должны ему помочь. Отнеситесь к этой информации со всем вниманием, так неправильный диагноз заставляет вас тратить деньги и силы впустую, а также подрывает ваше доверие ко врачам.

Врачи выносят неправильный диагноз примерно в 10% случаев, при этом не имеет значения статус врача и уровень медицинского заведения.

Высокие достижения в области медицинских технологий играют большую, но не решающую роль. Заключения самых современных томографов и результаты генетических тестов будут интерпретироваться человеком, который может ошибаться. Речь идет о самых простых и распространенных диагнозах, редкие заболевания, наоборот, чаще всего диагностируются точно.

В первую очередь вам нужно понять, что врач - это такой же человек, как и вы, он тоже может устать, отвлечься на серьезные проблемы на работе или семье, быть голодным или не выспавшимся. Никто не застрахован от врачебной ошибки, не нужно реагировать на них излишне эмоционально, ваша задача - соблюдать несколько правил и помогать врачу в постановке диагноза.

Найдите опытного и внимательного врача

Врачи должны быть дотошными по отношению к своим пациентам и терпеливыми при сборе информации. Если у вас закралась мысль, что ваш врач пренебрегает дополнительными обследованиями, значит, вам нужно найти другого специалиста, которому вы будете доверять.

Готовьтесь к визиту

Перед посещением врача выпишите на лист бумаги все свои жалобы, а также серьезные изменения в вашей жизни за последнее время, это могут быть сильные психоэмоциональные потрясения, путешествия за границу, физические нагрузки и другое. Учитывайте каждый фактор, который мог хоть как-то повлиять на ваше состояние. При первичном визите ко врачу нужно подготовить для него все результаты последних анализов и обследований, заключения других специалистов, а также список всех заболеваний, которыми вы болели ранее.

Рассказывайте о всех симптомах

Просто изложите врачу все, что вы чувствуете, не упуская ни одного симптома, возможно, построить логическую цепочку врачу поможет незначительная мелочь. Когда описываете болевые ощущения, упоминайте характер боли, когда они появилась в первый раз. Говорить объемно и понятно, чтобы врачу не пришлось вытягивать из вас информацию или додумывать ее самому.

Поинтересуйтесь о всех вариантах диагноза

Очень часто врачи выбирают самые выраженные симптомы и подбирают диагноз под них, поэтому не стесняйтесь задать вопрос, а какое заболевание еще может быть при таких же симптомах? Простой вопрос позволит вам получить больше информации о своем здоровье, а доктору даст возможность посмотреть на вашу клиническую картину с другой стороны.

Уточните информацию про обследования

Если врач назначил вам анализы и обследования, то расспросите его о каждом из них, вам нужно понимать, почему вам следует пройти тот или иной тест, параллельно с этим врач обоснует для вас постановку диагноза.

Не считайте, что отсутствие плохих анализов - это хорошая новость

Если все обследования и анализы показывают нормальные значения, то не стоит радоваться, что вы ничем не болеете. Если вы продолжаете плохо себя чувствовать - сообщите об этом врачу, обращайте его внимание на каждый признак заболевания.

Уважайте труд доктора

Никогда не нужно вступать в конфликт со врачом или реагировать на него слишком эмоционально, этим вы только помешаете ему поставить правильный диагноз. На приеме у врача будьте спокойным и рассудительным, не распространяйте негативные эмоции на специалиста, они сразу же отразятся на вас.

Осознавайте свою роль в постановке диагноза

Поставить правильный диагноз можно только при совместной слаженной работе врача и пациента. Если вам кажется, что вам уделяется мало внимания, задумайтесь о поисках другого специалиста.

Если врач не поставил правильный диагноз, то это не всегда говорит о его непрофессионализме, иногда постановка диагноза зависит от пациента. Как помочь доктору поставить диагноз?

Типичный визит ко врачу чаще всего выглядит так: пациент описывает свои симптомы, сдает анализы и проходит обследования, затем врач анализирует информацию и ставит диагноз. Клиническая картина не всегда бывает четкой, поэтому диагноз представляет собой теорию, построенную на симптомах. Часто встречаются обстоятельства, мешающие поставить правильный диагноз.

Существует три вида ошибки при постановке диагноза:

• Неправильный диагноз - врач сопоставил симптомы не с тем заболеванием и поставил диагноз ошибочно;
• Отложенный диагноз - диагноз был поставлен, но врач не назначил лечения, пока симптомы не стали более однозначными;
• Упущенный диагноз - заболевание подходит под симптомы, но врач диагноза не вынес.

Многие врачебные ошибки происходят по вине пациента, к примеру, люди часто замалчивают определенные факты, считая их незначительными. Для того, чтобы врач вынес верное решение, вы должны ему помочь. Отнеситесь к этой информации со всем вниманием, так неправильный диагноз заставляет вас тратить деньги и силы впустую, а также подрывает ваше доверие ко врачам.

Врачи выносят неправильный диагноз примерно в 10% случаев, при этом не имеет значения статус врача и уровень медицинского заведения.

Высокие достижения в области медицинских технологий играют большую, но не решающую роль. Заключения самых современных томографов и результаты генетических тестов будут интерпретироваться человеком, который может ошибаться. Речь идет о самых простых и распространенных диагнозах, редкие заболевания, наоборот, чаще всего диагностируются точно.

В первую очередь вам нужно понять, что врач - это такой же человек, как и вы, он тоже может устать, отвлечься на серьезные проблемы на работе или семье, быть голодным или не выспавшимся. Никто не застрахован от врачебной ошибки, не нужно реагировать на них излишне эмоционально, ваша задача - соблюдать несколько правил и помогать врачу в постановке диагноза.

Найдите опытного и внимательного врача

Врачи должны быть дотошными по отношению к своим пациентам и терпеливыми при сборе информации. Если у вас закралась мысль, что ваш врач пренебрегает дополнительными обследованиями, значит, вам нужно найти другого специалиста, которому вы будете доверять.

Готовьтесь к визиту

Перед посещением врача выпишите на лист бумаги все свои жалобы, а также серьезные изменения в вашей жизни за последнее время, это могут быть сильные психоэмоциональные потрясения, путешествия за границу, физические нагрузки и другое. Учитывайте каждый фактор, который мог хоть как-то повлиять на ваше состояние. При первичном визите ко врачу нужно подготовить для него все результаты последних анализов и обследований, заключения других специалистов, а также список всех заболеваний, которыми вы болели ранее.

Рассказывайте о всех симптомах

Просто изложите врачу все, что вы чувствуете, не упуская ни одного симптома, возможно, построить логическую цепочку врачу поможет незначительная мелочь. Когда описываете болевые ощущения, упоминайте характер боли, когда они появилась в первый раз. Говорить объемно и понятно, чтобы врачу не пришлось вытягивать из вас информацию или додумывать ее самому.

Поинтересуйтесь о всех вариантах диагноза

Очень часто врачи выбирают самые выраженные симптомы и подбирают диагноз под них, поэтому не стесняйтесь задать вопрос, а какое заболевание еще может быть при таких же симптомах? Простой вопрос позволит вам получить больше информации о своем здоровье, а доктору даст возможность посмотреть на вашу клиническую картину с другой стороны.

Уточните информацию про обследования

Если врач назначил вам анализы и обследования, то расспросите его о каждом из них, вам нужно понимать, почему вам следует пройти тот или иной тест, параллельно с этим врач обоснует для вас постановку диагноза.

Не считайте, что отсутствие плохих анализов - это хорошая новость

Если все обследования и анализы показывают нормальные значения, то не стоит радоваться, что вы ничем не болеете. Если вы продолжаете плохо себя чувствовать - сообщите об этом врачу, обращайте его внимание на каждый признак заболевания.

Уважайте труд доктора

Никогда не нужно вступать в конфликт со врачом или реагировать на него слишком эмоционально, этим вы только помешаете ему поставить правильный диагноз. На приеме у врача будьте спокойным и рассудительным, не распространяйте негативные эмоции на специалиста, они сразу же отразятся на вас.

Осознавайте свою роль в постановке диагноза

Поставить правильный диагноз можно только при совместной слаженной работе врача и пациента. Если вам кажется, что вам уделяется мало внимания, задумайтесь о поисках другого специалиста.