Заболевание костного мозга: причины и симптомы. Лечение рака костного мозга

Описанные ниже симптомы подразделяются на общие для многих различных форм гемолитической анемии и на такие, которые имеют место преимущественно при нераспознанных случаях этой обширной группы заболеваний. Эти общие проявления гемолиза можно подразделить на изменения эритроцитов, компенсаторной активности костного мозга и изменения пигментного метаболизма. Клиническими следствиями этих нарушений являются бледность, возможно, костные изменения и в особенности желтуха с темным калом и мочой.

Изменения эритроцитов

Сфероциты . Сфероцит - это эритроцит, утративший свою двояковогнутую форму, ставший толще и меньше в диаметре и тем самым ближе по своим пропорциям к шару. Такие клетки можно распознать в хорошо приготовленных милках крови по утрате нормального центрального бледного участка внутри контура этитроцита. Благодаря этому, а также из-за уменьшения диаметра сфероциты выглядят как малые темные клетки с правильным круглым контуром. Диагностическое значение имеет обнаружение нескольких сфероцитов в каждом поле зрения при большом увеличении в тонкой части мазка крови.

Сфероциты являются характерным морфологическим признаком врожденного сфероцитоза (НС), но они встречаются также при разнообразных гемолитических анемиях, вызванных такими различными причинами, как ожоги , аутоиммунная болезнь, септициемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, болезнь гемоглобина Кельна, несовместимость групп по АВО или лекарственный гемолиз.

Сфероцитоз, как наследственный, так и приобретенный, указывает на аномалию мембран эритроцитов.

Причины этой аномалии различны. При наследственном сфероцитозе она может быть следствием потери мембранных липидов. При дефектах гликолитического пути причиной является недостаточность образования АТФ. К другим причинам относится медикаментозное окисление мембранных сульфгидрильных групп, взаимодействие эритроцитов, покрытых антителами, с ретикулоэндотелиальной системой, переваривание фосфолипида мембран летициназой и повышенная чувствительность к комплементу мембраны эритроцитов при пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Потеря нерастворимых внутриэритроцитарных включений, например телец Гейнца, во время прохождения эритроцитов через селезенку (образование ямок) может одновременно привести к потере поверхностной мембраны, что также ведет к образованию сфероцитов.

Потерю фрагментов мембраны могут вызвать и другие типы травмы эритроцитов, такие, как столкновение с внутрисосудистый фибрином при микроангиопатиях, с искусственными клапанами и протезами, или прямое термическое повреждение при общих ожогах, или механическое повреждение при маршевой гемоглобинурии.

Независимо от причины, вызвавшей сфероцитоз, изменившаяся клетка утрачивает пластичность, частично теряет способность выживать при изменениях формы, неизбежных при прохождении по микрососудам, особенно если существует застой или высокий гематокрит, как, например, в селезенке. Это объясняется тем, что минимальная площадь поверхности шара для заключенного в нем объема предотвращает любые изменения его формы. In vivo это ведет к укорочению продолжительности жизни эритроцитов, in vitro - к повышенной чувствительности и гипотоническому лизису. Потеря пластичности может наступить также при элиптоцитозе, акантоцитозе, стоматоцитозе и приобретенной анемии со шпоровидными клетками. Во всех случаях это может привести к уменьшению продолжительности жизни эритроцитов in vivo.

Одна из групп заболеваний, а именно наследственный сфероцитоз (НС), наследственный элиптоцитоз (НЭ) и стоматоцитоз, характеризуется повышенной проницаемостью мембраны к катионам. Джандл называл это состояние "протекающими эритроцитами". Компенсация избыточного притока ионов натрия может быть достигнута только путем ускоренного гликолиза и синтеза АТФ для "катионного насоса", участвующего в выходе натрия из связи. В общей циркуляции метаболическая компенсация возможна, но она несостоятельна в условиях застоя, отсутствия глюкозы и ацидоза в синусоидах селезенки. Именно этим объясняется хороший эффект спленэктомии при НС, НЭ и частичный эффект при стоматоцитозе. Напротив, при блоке гликолиза как например, в случаях некоторых наследственных ферментных дефектов эритроцитов, количество глюкозы не является лимитирующим фактором и спленэктомия не так эффективна.

Фрагментация эритроцитов . Фрагментированные эритроциты, "шиповидные клетки", пикноциты, шизоциты, "шлемовидные" или "ущемленные" клетки представляют собой деформированные и сократившиеся эритроциты, которые встречаются при различных приобретенных гемолитических состояниях, включая гемолитико-уремический синдром, другие типы микроангиопатической гемолитической анемии, септицемии, случаи неправильной имплантации сердечных клапанных протезов и некоторые медикаментозные гемолитические состояния. Эти клетки легко могут быть приняты за артефакты, особенно в мазках крови, которым дают медленно подсыхать, или в мазках, приготовленных из крови с антикоагулянтами, которая перед этим сохранялась в течение нескольких часов. Целесообразно всегда контролировать их наличие более чем в одном свежеприготовленном мазке из капиллярной крови. Для описания этих деформированных клеток, наблюдаемых при разных клинических обстоятельствах, применяли различные термины, однако можно сомневаться, что эти термины отражают реальные особенности и могут с пользой применяться на практике. Клетки, отвечающие разным описаниям, часто можно видеть в одном и том же мазке крови.

Предполагается, что эти "фрагментированные" или "шиловидные" клетки образуются вследствие механической травмы, обычно связанной с прилипанием к микроотложениям фибрина. Фибрин может временно прилипать к мембране эритроцитов, вследствие чего, когда сдвигающее усилие их разделяет, мембрана разрушается. Этот процесс по понятным причинам сопутствует микрокоагуляции внутри сосудов (коагулопатия потребления) различной этиологии. При акантоцитозе, при анемии со "шпоровидными" клетками в случае тяжелой недостаточности печени и у грудных детей пониженного питания с приобретенной гипопротеинемией причиной морфологических изменений является повышенное содержание холестерина в мембранах. Это объясняется задержкой холестерина на эритроцитах при отсутствии их липопротеинового носителя плазмы. Удивительно, но выраженная эндогенная гиперлипемия также может вызвать изменения липидов эритроцитов и гемолиз.

В подавляющем большинстве случаев фрагментация эритроцитов уменьшает продолжительность их жизни. Это, вероятно, объясняется потерей пластичности мембран, снижающей способность эритроцитов преодолевать микроциркуляцию, особенно в селезенке.

Продолжительность жизни эритроцитов . Она может быть измерена непосредственно, если поместить в кровь меченные препараты и наблюдать затем за исчезновением метки из циркулирующей крови. Рекомендуемые методы изучения продолжительности жизни эритроцитов с помощью радиоактивных изотопов подробно описаны в отчете Международного комитета по стандартизации в гематологии от 1972 года.

Эти методы редко применяются у детей, так как в педиатрической практике лучше избегать инъекций радиоактивного материала, а также из-за технических трудностей, связанных с повторными венепункциями, необходимыми при таких исследованиях. В будущем опасности, связанные с радиоактивностью, возможно, будут преодолены с помощью методов, основанных на применении нерадиоактивного вещества для исследования образцов крови in vitro путем "активационного анализа". Для этого необходим источник нейтронов.

Преимущество традиционного мечения крови больного радиоактивным хромом при гемолитических анемиях состоит в том, что при последующем подсчете на поверхности тела можно установить, происходит ли преимущественное разрушение эритроцитов в селезенке или в печени. Эту информацию можно использовать для прогнозирования эффекта спленэктомии в некоторых случаях аутоиммунной гемолитической анемии.

Компенсаторная активность костного мозга

Здоровый костный мозг может компенсировать 6-8-кратное увеличение темпов деструкции эритроцитов без развития заметной анемии. Особенно это относится к случаям хронического гемолиза, так как при этом увеличивается количество эритроидного мозга за счет жирового. Однако у грудных детей это невозможно, так как костномозговые пространства уже наполнены эритроидным костным мозгом. Компенсация гемолиза у них менее эффективна и в основном происходит за счет экстрамедуллярного гемопоэза. Другие факторы, нарушающие компенсаторную активность костного мозга, включают: дефицит фолиевой кислоты, инфекции, токсическое угнетение костного мозга или разрушение костномозговых эритроидных предшественников гемолитическим агентом.

Нормальный костный мозг реагирует на гемолиз путем повышения количества ретикулоцитов свыше 2%, часто до 30%, появлением в циркулирующей крови нормобластов и абсолютным и относительным увеличением содержания эритроидных элементов в костном мозге. Нормальное эритроидно-миелоидное отношение равно примерно 1:5, но в ответ на гемолиз оно повышается до 1: 1 и больше. Вследствие ускоренного кругооборота эритроидных клеток в костном мозге они "пропускают" некоторые поздние этапы деления нормобластов, и в результате появляются макронормобласты в костном мозге и макроциты в периферической крови. Эти изменения объясняются стимуляцией эритропоэтином пропорционально степени анемии и вызывают: а) увеличение количества эритроидных клеток-предшественников в костном мозге; б) увеличение содержания гемоглобина в эритроците; в) перемещение ретикулоцитов костного мозга в периферическую кровь. "Перемещенные" ретикулоциты можно распознать в мазке крови по их большому диаметру и выраженной базофилии. Увеличено также время их циркуляции в крови. На это можно внести поправку, если требуется количественно определить эритропоэз по числу ретикулоцитов.

Повышенная эритроидная активность ведет к увеличенному потреблению фолиевой кислоты, которое, если оно продолжается долго или развивается у больного с низкими резервами фолата, может привести к снижению уровня фолата в сыворотке, а в поздней стадии - к выраженной мегалобластной анемии. Резервы железа не опустошаются, так как железо не разрушается и может быть реутилизировано после гемолиза. Единственным исключением являются гемолитические анемии, сопровождаемые гемоглобинурией, например пароксизмальная ночная гемоглобинурия. В этих условиях организм теряет железо.

Если гемолиз происходит быстро для адекватной компенсации его костным мозгом или если имеется недостаточность костномозгового эритропоэза, как при апластическом кризе, гемоглобин прогрессивно падает.

Клиническим последствием длительной гиперплазии костного мозга могут быть шиловидные разрастания на черепе. Радиальные полоски, которые дают на рентгенограмме вновь образовавшиеся костные шипы, создают симптом "вздыбленных волос", который наблюдается при тяжелой талассемии у детей старше года или 2 лет.

Метаболизм пигментов

При катаболизме 1 г гемоглобина в ретикулоэндотелиальной системе (РЭС) образуется около 35 мг неконъюгированного билирубина. В норме стареющие эритроциты захватываются РЭС костного мозга, печени или селезенки и затем разрушаются в ходе этого процесса и в циркулирующую кровь поступает мало свободного гемоглобина. При некоторых гемолитических анемиях, особенно протекающих с острыми кризами, происходит внутрисосудистый гемолиз с выделением свободного гемоглобина в циркулирующую кровь. Этот гемоглобин немедленно связывается с гаптоглобинами плазмы, т. е. с альфа-2-глобулинами, синтезируемыми в печени. Их молекулярные размеры слишком велики для выведения через почки, так что гемоглобинурия отсутствует, если только геМбЛиз не настолько острый, чтобы количество свободно циркулирующего гемоглобина превысило связывающую способность гаптоглобинов плазмы, в норме эквивалентную 125 мг гемоглобина на 100 мл. Гемоглобиногаптоглобиновый комплекс медленно выводится из крови, приблизительно со скоростью 13 мг на 100 мл в час, в ретикулоэндотелиальную систему, где затем гемоглобин разрушается, превращаясь в билирубин. Если определять уровень гаптоглобина в плазме вскоре после периода гемолиза, то выяснится, что он низкий или вообще отсутствует; хотя этот тест показателен для свежего гемолиза, надо помнить, что гаптоглобины синтезируются в печени и их низкий уровень может объясняться дисфункцией печеночных клеток. Кроме того, уровень гаптоглобина низок или гаптоглобин отсутствует у нормальных новорожденных.

Если после насыщения гаптоглобинами или после очищения РЭС в плазму продолжает выделяться гемоглобин, то гем гемоглобина окисляется в гематин и соединяется с альбумином, образуя метгемальбумин. Его можно обнаружить спектроскопически по поглощению при 630 им или при помощи теста Шуммса, в котором образуется гемохромоген сульфида аммония с сильным поглощением. Если этот тест положителен, то он указывает на внутрисосудистый гемолиз. Он часто сопровождается гемоглобинемией, т. е. количество гемоглобина превышает верхнюю границу нормы в 4 мг гемоглобина на 100 мл плазмы, так как гемоглобиногаптоглобиновый комплекс полностью насыщен и выводится медленно. Гемоглобинурия также может наблюдаться, так как избыток несвязанного гемоглобина переходит в гломерулярный фильтрат. Выводимый гемоглобин окисляется в гематин и близкие ему продукты, придавая моче коричневую или черную окраску, как при лихорадке "черной воды". Даже небольшая хроническая гемоглобинурия ведет к избыточному накоплению гемосидерина в клетках почечных канальцев, вызывая появление в моче гранул и цилиндров, окрашивающихся ферроцианидом (гемосидеринурия). Это чувствительный тест на хронический или перемежающийся внутрисосудистый гемолиз, как, например, пароксизмальной ночной гемоглобинурии или наличии протезов сердечных клапанов.

Билирубин, образующийся из групп тема при внесосудистом разрушении эритроцитов и из большей части гемоглобина, высвобождаемого внутри сосудов, в норме связывается и выводится печенью. Этот процесс может быть нарушен у новорожденных и особенно у недоношенных детей из-за низкой активности глюкуронилтрансферазы и, возможно, также при наличии тяжелой анемии, которая может снизить экскреторную способность печени. Хронические гемолитические анемии к тому же могут вызвать обструкцию желчных путей вследствие образования пигментных камней или "песка" в желчных протоках или желчном пузыре. Смешанные пигментные камни непрозрачны на рентгенограмме, а чистые пигментные камни прозрачны.

Небольшая часть стеркобилина реабсорбируется в циркулирующую кровь и в дальнейшем выводится с мочой в виде уробилиногена. Этот тест на гемолиз менее достоверен, хотя может быть использован как дополнительный.

Для гемолитической анемии характерны черный кал вследствие присутствия стеркобилина и потемнение мочи при стоянии вследствие превращения уробилиногена в уробилин. Если моча имеет цвет портвейна или черная вследствие гемоглобинурии или метгемоглобинурии, следует предполагать острый внутрисосудистый гемолиз.

Женский журнал www.

Костный мозг - это один из важных кроветворных органов человеческого организма, от состояния которого во многом зависит и иммунитет, сопротивляемость различным заболеваниям. В костном мозге вырабатываются клетки крови, которые затем будут циркулировать по всему организму.

Любое нарушение работы костного мозга грозит отсутствием обновления крови, ведь выработка новых клеток и замена ими отмирающих, старых, может быть замедлена или существенно сокращена. Из-за этого кровь обедняется, и организм начинает страдать. Также сам костный мозг может быть заражен вредоносными раковыми клетками, которые могут быть разнесены током крови по всем органам человеческого организма, включая и этот важный орган.

В крупных и средних трубчатых, то есть полых костях организма человека содержится особая рыхлая ткань красноватого цвета. Это костный мозг, играющий огромную роль в здоровье человеческого организма. С возрастом человека красная ткань постепенно становится желтой, так как замещается жировыми клетками. С этим процессом постепенно приходит старость, организм все хуже и медленнее обновляется, возникают разнообразные заболевание костного мозга, симптомы которых вначале напоминают простуду с лихорадкой, а затем становятся более выраженными и характерными.

Так как в костном мозге формируются новые клетки, то имеется возможность возникновения их мутаций. Образующиеся дефектные клетки становятся причиной злокачественных новообразований, а также вытесняют нормально функционирующие здоровые клетки.

В результате человек заболевает опаснейшим из существующих заболеваний - раком.

Существует множество различных заболеваний костного мозга, из которых более других распространены следующие:

апластическая анемия
группа заболеваний MDS
группа заболеваний MPD
лейкоз и многие другие

Но часто ультразвуковое исследование показывает уже третью или четвертую стадию рака, когда метастазы настолько распространились по организму больного, что поразили многие органы и лимфатические узлы пациента. Поэтому они и стали заметны на УЗИ. Лечение же таких стадий рака редко дает положительную картину, в основном оно может только лишь несколько замедлить процесс умирания.

Методы диагностики патологии:

Из-за таких специфических особенностей наиболее важным способом диагностики становится . Это простейшее в наши дни исследование дает наиболее яркие и быстрые результаты, а также помогает диагностировать онкологические заболевания крови и костного мозга на самых ранних стадиях. Благодаря этому можно обнаружить проблему в самом начале процесса и быстро начать лечение, обеспечив пациенту надежду на полное выздоровление.
Пункция костного мозга - это забор тканей при помощи специального устройства, болезненная и опасная процедура, но жизненно необходимая для подтверждения или опровержения диагноза или подозрения на злокачественные новообразования. Для забора костного мозга выполняется стернальная пункция, то есть прокол грудины специальным шприцем с извлечение содержимого костей и передачей его на последующее исследование.
. Для диагностики рака костного мозга часто производится забор тканей из подвздошной кости с последующим гистологическим исследованием тканей на предмет наличия патологических изменений.
Сцинтиграфия - это исследование при помощи радиоизотопов, которое позволяет выявить наличие опухолей костей.
— это современный способ получения полной картины наличия, размера, формы и расположения очага новообразования в организме человека.
- еще один передовой метод выявления патологий строения и функционирования костей.

Выбор методики диагностики лежит на враче. Он ориентируется на симптомы и выбирает наиболее подходящие способы, начиная с наиболее простых и доступных. Только в случае необходимости он дает согласие на инвазивные методы исследования.

Методика лечения и прогноз

Лечение любого заболевания костного мозга - дело очень долгое, сложное и часто дорогостоящее. требуют применения разнообразных медикаментозных средств, в основном гормонального происхождения: глюкокортикостероидами, андрогенами, анаболическими стероидами, цитостатиками, или иммунодепрессантами, глобулином, циклоспорином.

Все эти препараты имеют массу побочных эффектов. В некоторых случаях используют удаление селезенки. Как единственный действенный радикальный метод используют пересадку костного мозга.

Именно поэтому своевременная диагностика считается способом спасения жизни.

При раке костного мозга применяется три основных метода лечения:

Химиотерапия, то есть прием специальных препаратов, угнетающих рост злокачественного новообразования и способствующих гибели раковых клеток. Препараты для химиотерапии применяются курсами, вызывают массу побочных эффектов и неприятных последствий, временно сильно ухудшают состояние больного. Количество курсов «химии» устанавливает врач в зависимости от тяжести заболевания и состояния пациента. Цель приема таких препаратов - убить раковые клетки, уничтожить метастазы или помешать их образованию.
Лучевая терапия, то есть облучение участков костей, пораженных раком. При подготовке к трансплантации костного мозга облучение высокими дозами радиации призвано убить собственный больной костный мозг для успешной замены его здоровыми клетками.
Собственно пересадка костного мозга. В тяжелых случаях это единственный способ спасти больного. Костный мозг берут у здорового совместимого донора, чаще всего ближайшего кровного родственника, а затем вводят в организм предварительно подготовленного больного. Здоровые и сильные клетки успешно размножаются и вскоре восстанавливают нормально работающий костный мозг. Человек вступает в фазу стойкой ремиссии или же полностью выздоравливает.

Прогноз при анемиях положительный минимум у половины больных, у них случается ремиссия или они полностью выздоравливают. Процесс выздоровлений выше у детей и молодых людей.

При диагностировании рака костного мозга для больных с 1 и 2 стадией заболевания шансы достаточно хорошие, выздоровление возможно, 3 и 4 стадия, к сожалению, не оставляют надежды на полное выздоровление, но методики лечения могут продлить жизнь такого больного.

Костный мозг – самый главный орган кроветворной системы человека. Он располагается внутри трубчатых, плоских и коротких костей. Отвечает за процесс создания новых клеток крови, взамен погибших. Также он является ответственным за иммунитет.

Костный мозг – единственный орган, в котором содержится большое количество стволовых клеток. При поражении того или иного органа, стволовые клетки направляются к месту поражения и дифференцируются в клетки данного органа.

К сожалению, ученым пока еще не удалось разгадать все секреты стволовых клеток. Но когда-нибудь, возможно, это произойдет, что увеличит продолжительность жизни людей, а может быть, даже приведет к их бессмертию.

Костный мозг, расположенный в костях взрослого человека, имеет приблизительную массу – 2600 граммов.
В течение 70 лет, костный мозг производит 650 килограмм эритроцитов и 1 тонну лейкоцитов.

Полезные продукты для костного мозга

Жирные сорта рыб . Благодаря содержанию незаменимых жирных кислот, рыба является одним из самых необходимых продуктов, для нормального функционирования костного мозга. Это связанно с тем, что данные кислоты отвечают за выработку стволовых клеток.
Грецкие орехи . В связи с тем, что в орехах содержатся такие вещества как: йод, железо, кобальт, медь, марганец и цинк, они являются очень важным продуктом для костного мозга. Кроме того, содержащиеся в них полиненасыщенные жирные кислоты отвечают за функцию кровеобразования.
Куриные яйца . Яйца являются источником необходимого для костного мозга лютеина, который отвечает за регенерацию мозговых клеток. Кроме того, лютеин препятствует тромбообразованию.
Куриное мясо . Богато белками, является источником селена и витаминов группы В. Благодаря своим характеристикам, является необходимым продуктом для структуризации мозговых клеток.
Черный шоколад. Стимулирует деятельности костного мозга. Активизирует клетки, расширяет сосуды, отвечает за обеспечение костного мозга кислородом.
Морковь . Благодаря содержащемуся в ней каротину, морковь защищает мозговые клетки от разрушения, а также замедляет процессы старения всего организма.
Морская капуста . Содержит большое количество йода, который является активным участником в выработке стволовых клеток и их дальнейшей дифференциации.
Шпинат . Благодаря содержащимся в шпинате витаминам, микроэлементам и антиоксидантам, он является активным защитником клеток костного мозга от перерождения.
Авокадо . Оказывает антихолестериновое воздействие на сосуды, снабжает костный мозг питательными веществами и кислородом.
Арахис . Содержит арахидоновую кислоту, которая участвует в образовании новых мозговых клеток, взамен погибших.

1 Для активной работы костного мозга необходимо полноценное питание. Из рациона, желательно, исключить все вредные вещества и консерванты.
2 Кроме того, следует вести активный образ жизни, что обеспечит клетки мозга достаточным количеством кислорода.
3 Не допускать переохлаждений, в результате которых возможно ослабление иммунитета, а также нарушение функционирования стволовых клеток.

Народные средства для восстановления функций костного мозга

Для того чтобы нормализовать работу костного мозга следует раз в неделю употреблять следующую смесь:

Грецкие орехи – 3 шт.
Авокадо – плод среднего размера.
Морковь – 20гр.
Арахис – 5 зернышек.
Зелень шпината – 20гр.
Мясо жирной рыбы (отваренное) – 120гр.

Все ингредиенты измельчить и смешать в блендере. Употребить в течение дня.

Вредные продукты для костного мозга

Спиртные напитки . Вызывая спазм сосудов, они приводят к нарушению питания клеток костного мозга. А результатом этого могут стать необратимые процессы во всех органах, вследствие проблем с регенерацией стволовыми клетками.
Соль . Вызывает задержку жидкости в организме. В результате этого, происходит повышение АД, которое может вызвать кровоизлияние и сдавливание мозговых структур.
Жирное мясо . Повышает уровень холестерина, который может оказать негативное воздействие на кровеносные сосуды, питающие костный мозг.
Колбасы, сухарики, напитки, продукты длительного хранения . Содержат вещества, вредные для нормальной жизнедеятельности костного мозга.

Роль его как центрального органа иммунитета заключается в том, что в нем возникает и непрерывно поддерживается популяция исходных клеток, являющихся общим предшественником клеток кроветворной и иммунной систем. Эти предшественники получили название костно-мозговых стволовых кроветворных клеток.

Из костного мозга стволовые клетки поступают в кровь. Этот процесс находится под контролем гипоталамо-гипофизо-адреналовой системы. Понижение выработки адренокортикотропного гормона (АКТГ) приводит к усилению темпа миграции стволовых клеток в кровь. Наоборот, усиление выработки этого гормона приводит к подавлению выхода стволовых клеток из костного мозга.

Красный костный выполняет две главные функции:

· образование и дифференцировка всех клеток крови на основе самоподдерживающейся популяции стволовой клетки

· антигеннезависимая дифференцировка В-лимфоцитов. Источник развития - стволовая клетка.

Красный костный мозг помимо функции кроветворения выполняет также функцию имунногенеза, являясь центальным органом имуногенеза. В красном костном мозге происходит антиген-независимая пролиферация В-лимфоцитов. В ходе этого процесса В-лимфоциты на своей поверхности приобретают имунноглобулиновые рецепторы к разным антигенам. И в таком состоянии отправляются в антиген-зависимые зоны периферических органов кроветворения.

2.Тимус как центральный орган человека.

Т-клетки происходят из стволовых клеток костного мозга. На стадии пре-Т тимоцитов , которые образуются из стволовой клетки, общего предшественника Т – В клеток, они отправляются в тимус чтобы созреть. "Т" в Т-клетках означает тимус. Тимус - орган за грудиной, который о беспечивает развитие наивных Т-клеток в определенный тип зрелых Т-клеток (хелперы, киллеры). Самый важный урок, который получают Т-клетки в тимусе как центральном органе иммунной системы - это способность отличать своё от чужого. В тимусе Т-клетки учатся атаковать патогены, инфицированные клетки, но не здоровые клетки! Только зрелым Т-клеткам разрешается покидать тимус. Это одна из главных причин, почему наша очень мощная иммунная система не атакует наше собственное тело.

Эта способность Т-лимфоцитов не реагировать на свое называется аутотолерантность. В тимусе происходит жесткий отбор Т- лимфоцитов на толерантность: погибает порядка 99% Т-клеток, заселивших тимус. Этот процесс гибели Т-клеток, реагирующих на своё, называется отрицательная селекция.

Т-лимфоциты распознают антиген в комплексе с белками главного комплекса гистосовместимости с помощью антигенсвязывающего рецептора. Рецептор уникален по своей структуре, способен распознать только один вид антигена. Это означает, что тимус производит миллионы разновидностей антигенсвязывающих рецепторов Т-клеток. Каждый Т лимфоцит несет только один тип рецептора, который определяет специфичность.

2.1.Расположение анатомия и морфология тимуса.

Вилочковая железа состоит из двух неодинаковой величины долей – правой и левой, спаянных рыхлой соединительной тканью. Иногда между главными долями вклинивается промежуточная. По конфигурации вилочковая железа напоминает пирамиду, обращенную вершиной кверху.

Паренхима ее мягкой консистенции, розово-серого цвета. Различают тело и четыре рога вилочковой железы: два верхние (шейные) острые, доходящие иногда до щитовидной железы, и два нижние (грудные) закругленные, широкие, образующие основание вилочковой железы. Реже вилочковая железа может состоять из одной или трех долей и очень редко из большего числа долей (до 6). Шейная часть, более узкая, располагается вдоль трахеи, иногда достигает щитовидной железы. Грудная часть, расширяясь книзу, спускается позади грудины до уровня III-IV межреберья, прикрывая большие сосуды сердца и верхнюю часть перикарда. Размеры и вес железы изменяются с возрастом (возрастная инволюция).

Снаружи вилочковая железа покрыта соединительнотканной капсулой. От нее внутрь органа отходят перегородки, разделяющие железу на дольки. В каждой дольке различают корковое и мозговое вещество. В основе органа лежит эпителиальная ткань, состоящая из отростчатых клеток - эпителиоретикулоцитов. Для всех эпителиоретикулоцитов характерно наличие десмосом, тонофиламентов и белков кератинов, продуктов главного комплекса гистосовместимости на своих мембранах.

Эпителиоретикулоциты в зависимости от локализации отличаются формой и размерами, тинкториальными признаками, плотностью гиалоплазмы, содержанием органелл и включений. Описаны секреторные клетки коры и мозгового вещества, несекреторные (или опорные) и клетки эпителиальных слоистых телец - телец Гассаля (гассалевы тельца).

Секреторные клетки вырабатывают регулирующие гормоноподобные факторы: тимозин, тимулин, тимопоэтины. Эти клетки содержат вакуоли или секреторные включения.

Эпителиальные клетки в субкапсулярной зоне и наружной коре имеют глубокие инвагинации, в которых расположены, как в колыбели, лимфоциты. Прослойки цитоплазмы этих эпителиоцитов - «кормилок» или «нянек» между лимфоцитами могут быть очень тонкими и протяженными. Обычно такие клетки содержат 10- 20 лимфоцитов и более.

Лимфоциты могут входить и выходить из инвагинаций и образовывать плотные контакты с этими клетками. Клетки-«няньки» способны продуцировать а-тимозин.

Кроме эпителиальных клеток, различают вспомогательные клетки. К ним относятся макрофаги и дендритные клетки. Они содержат продукты главного комплекса гистосовместимости, выделяют ростовые факторы (дендритные клетки), влияющие на дифференцировку Т-лимфоцитов.

Корковое вещество (cortex) - периферическая часть долек тимуса содержит Т-лимфоциты, которые густо заполняют просветы сетевидного эпителиального остова. В подкапсулярной зоне коркового вещества находятся крупные лимфоидные клетки - Т-лимфобласты, мигрировавшие сюда из красного костного мозга. Они под влиянием тимозина, выделяемого эпителиоретикулоцитами, пролиферируют. Новые генерации лимфоцитов появляются в тимусе каждые 6-9 ч. Полагают, что Т-лимфоциты коркового вещества мигрируют в кровоток, не входя в мозговое вещество. Эти лимфоциты отличаются по составу рецепторов от Т-лимфоцитов мозгового вещества. С током крови они попадают в периферические органы лимфоцитопоэза - лимфатические узлы и селезенку, где созревают в субклассы: антигенреактивные киллеры, хелперы, супрессоры. Однако не все образующиеся в тимусе лимфоциты выходят в циркуляторное русло, а лишь те, которые прошли «обучение» и приобрели специфические циторецепторы к чужеродным антигенам. Лимфоциты, имеющие циторецепторы к собственным антигенам, как правило, погибают в тимусе, что служит проявлением отбора иммунокомпетентных клеток. При попадании таких Т-лимфоцитов в кровоток развивается аутоиммунная реакция.

Клетки коркового вещества определенным образом отграничены от крови гематотимусным барьером, предохраняющим дифференцирующиеся лимфоциты коркового вещества от избытка антигенов. В его состав входят эндотелиальные клетки гемокапилляров с базальной мембраной, перикапиллярное пространство с единичными лимфоцитами, макрофагами и межклеточным веществом, а также эпителиоретикулоциты с их базальной мембраной. Барьер обладает избирательной проницаемостью по отношению к антигену. При нарушении барьера среди клеточных элементов коркового вещества обнаруживаются также единичные плазматические клетки, зернистые лейкоциты и тучные клетки. Иногда в корковом веществе появляются очаги экстрамедуллярного миелопоэза.

Мозговое вещество (medulla) дольки тимуса на гистологических препаратах имеет более светлую окраску, так как по сравнению с корковым веществом содержит меньшее количество лимфоцитов. Лимфоциты этой зоны представляют собой рециркулирующий пул Т-лимфоцитов и могут поступать в кровь и выходить из кровотока через посткапиллярные венулы.

Количество митотически делящихся клеток в мозговом веществе примерно в 15 раз меньше, чем в корковом. Особенностью ультрамикроскопического строения отростчатых эпителиоретикулоцитов является наличие в цитоплазме гроздевидных вакуолей и внутриклеточных канальцев, поверхность которых образует микровыросты.

В средней части мозгового вещества расположены слоистые эпителиальные тельца (corpusculum thymicum) – тельца Гассаля. Они образованы концентрически наслоенными эпителиоретикулоцитами, цитоплазма которых содержит крупные вакуоли, гранулы кератина и пучки фибрилл. Количество этих телец у человека увеличивается к периоду половой зрелости, затем уменьшается. Функция телец не установлена.

Функциональная активность вилочковой железы в организме опосредована, по крайней мере, через две группы факторов: клеточного (продукция Т-лимфоцитов) и гуморального (секреция гуморального фактора).

Т- лимфоциты выполняют разные функции. Образуют плазматические клетки, блокируют чрезмерные реакции, поддерживая постоянство разных форм лейкоцитов, выделяя лимфокины, активируя лизосомальные ферменты и ферменты макрофагов, разрушают антигены.

Гуморальные компоненты иммунной системы - глобулины плазмы и других жидкостей тела, синтезированные макрофагами лимфоузлов, селезенки, печени, костного мозга и др., дезактивирующие чужеродные антигены. Они содержатся в крови, в меньшем количестве - в органах и тканях, отделенных от крови гистогематическими барьерами - коже, слизистых оболочках, мозге, почках, легких, др. Иммуноглобулины осуществляют местные реакции и являются первым эшелоном защиты организма от антигенов. Специфичность иммунных реакций человека сформировалась в предшествующих поколениях благодаря встречам с определенными антигенами.

Электрофоретически выделенные гамма - глобулины сыворотки крови делят на несколько видов При иммунизации первоначально возрастает содержание Ig, затем IgG, а потом и др. Нормальные, или естественные, антитела человека - это антитела жидкостей и тканей здорового человека.

Стрессорные воздействия (психоэмоциональное напряжение, тепло, холод, голодание, кровопотеря, сильная физическая нагрузка) подавляют образование Т-лимфоцитов. Возможными путями реализации стрессорных воздействий на тимус могут быть сосудистый (уменьшение кровотока в железе) и гуморальный (подавляющее митоз клеток влияние кортикоидов и др.). Длительный стресс сопровождается развитием симптомов, сходных с синдромом истощения (wasting - синдром, от англ. waste - расходовать, тратить) в виде нарушений деятельности кишечника, увеличением ломкости ногтей, усилением выпадения волос, нарушением тургора и влажности кожи, снижением иммунитета и др.

Исследование костномозговых элементов (миелограмма) отражает клеточность костного мозга, процессы пролиферации и дифференцировки отдельных ростков кроветворения, его клеточный состав и функциональное состояние. Изучение пунктата костного мозга необходимо при диагностике различных гемобластозов, анемий, лизосомных болезней накопления, метастазов рака и других заболеваний. Для исследования костного мозга проводят пункцию грудины или подвздошной кости. Для проведения цитологического и иммунофенотипического исследования достаточно 1 мл пунктата. При аспирации большего объема происходит разведение костного мозга периферической кровью, что снижает диагностическую ценность этого исследования.

Подготовка пунктата костного мозга к исследованию
Приготовление препаратов костного мозга можно проводить в отделениях или гематологической лаборатории двумя способами.

Первый способ .

Для подсчета клеточности костного мозга 20 мкл пунктата помещают в одноразовую кювету или пробирку с гемолизирующим раствором (0,4 мл 3,5% раствора уксусной кислоты). Полученную смесь тщательно перемешивают. Пробирки маркируют. Из другой части полученного пунктата быстро готовят мазки, предварительно освобождаясь от сопутствующей крови. Для этого стекло с костномозговой взвесью клеток наклоняют, кровь стекает. Технология приготовления мазков из пунктата костного мозга аналогична приготовлению мазков из периферической крови. Для того чтобы правильно оценить цитологическую картину костномозгового кроветворения, из пунктата костного мозга должно быть приготовлено не менее 10 препаратов. Сразу после взятия высушенные мазки и пробирки (с разведенным пунктатом костного мозга) направляют в гематологическую лабораторию вместе с бланком-направлением, в котором должны быть указаны данные обследуемого: ФИО, возраст, номер истории болезни или амбулаторной карты, отделение, диагноз, проведенная терапия.

Второй способ .

Врач, выполняющий пункцию, помещает весь полученный пунктат (не более 1 мл) в пробирку, содержащую 1-1,5 мг К2 ЭДТА, тщательно все перемешивает, маркирует и незамедлительно направляет материал в лабораторию вместе с бланком-направлением. Последующую работу по приготовлению препаратов из пунктата костного мозга выполняют в лаборатории сразу же после получения материала. Из полученных или приготовленных непосредственно в лаборатории 10 мазков для цитологического исследования отбирают 5, остальные 5 мазков предназначены для цитохимического исследования клеток костного мозга. Технология фиксации и окрашивания мазков пунктата костного мозга аналогична таковой для окраски мазков периферической крови, ее выполняют по Нохту и по Паппенгейму.

Микроскопическое исследование костного мозга
Характеристика костномозгового кроветворения включает подсчет клеточности костного мозга, процентного состава миелокариоцитов, индексов миелограммы, описание миелограммы и морфологических особенностей клеточных элементов гемопоэза.

Миелограмма - процентное соотношение кроветворных клеток костного мозга (миелокариоцитов).

В миелограмме отмечают наличие качественных и количественных особенностей отдельных ростков кроветворения и описывают морфологические признаки патологически измененных клеток (размер клеток, форму клеток и ядер, соотношение ядра и цитоплазмы, характер хроматина, цвет и зернистость цитоплазмы и т. п.).

По результатам подсчета клеточного состава и соотношения клеток костного мозга и их морфологических особенностей формулируют заключение, которое носит описательный, предположительный или окончательный характер (последнее возможно при обнаружении в пунктате характерной картины, а также при наличии необходимой клинической информации о пациенте). Заключение регистрируют на бумажных и электронных носителях, которые хранят в лаборатории в течение 20 лет. Бланки с результатами цитологического исследования вклеивают в историю болезни, при использовании компьютерной техники заключения вводят в электронную историю болезни. Окрашенные мазки костного мозга архивируют и хранят в течение 20 лет. Выдают препараты из архива только по письменному запросу лечащего врача или другого ответственного сотрудника лечебнопрофилактического учреждения.

Дополнительную информацию для оценки костномозгового кроветворения получают при расчете индексов лейкоэритробластического соотношения, созревания нейтрофилов, созревания эритрокариоцитов, парциальной эритронормобластограммы.

Лейкоэритробластическое соотношение
Индекс лейкоэритробластического соотношения определяет соотношение клеток белого ростка (гранулоцитарного, моноцитарного и лимфоидного) и ядросодержащих клеток эритроидного ряда. В норме соотношение составляет 2,1-4,5. Повышение индекса при нормальной или повышенной клеточности костного мозга расценивают как гиперплазию клеток белого ростка (лейкопоэза), при пониженной - как сужение эритроидного ростка или признак значительной примеси крови. Снижение индекса при высокой клеточности костного мозга - признак гиперплазии клеток красного ряда; при пониженной клеточности костного мозга - при-знак угнетения пролиферации клеток белого ростка.

Для разведения костного мозга периферической кровью в совокупности характерны следующие признаки:
низкая клеточность костного мозга;
резкое увеличение лейкоэритробластического соотношения;
снижение индекса созревания нейтрофилов;
отсутствие мегакариоцитов (при нормальном количестве тромбоцитов в периферической крови);
близость процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов к их количеству в крови пациента.

При высокой степени разведения пунктата периферической кровью невозмож¬но адекватно оценить костномозговое кроветворение больного.

Индекс созревания эритрокариоцитов
Индекс созревания эритрокариоцитов показывает соотношение гемоглобинизированных эритрокариоцитов ко всем клеткам эритроидного ряда. Вычисляют по формуле:

ИСЭ = (полихроматофильные нормобласты + оксифильные нормобласты) / общее количество эритрокариоцитов. Нормальные значения - 0,8-0,9.

Снижение индекса созревания эритрокариоцитов отражает задержку гемоглобинизации (гипохромные, гемолитические и мегалобластные анемии). Повышение индекса созревания эритрокариоцитов свидетельствует об ускорении гемоглобинизации. Индекс созревания эритрокариоцитовне всегда в полной мере отражает изменения, происходящие в красном ростке. Именно поэтому при усиленной пролиферации эритроидных элементов необходимо оценивать парциальную эритронормобластограмму, которая выявляет соотношение базофильных (эритробласты + базофильные эритробласты), полихроматофильных и оксифильных форм эритрокариоцитов. Нормальное соотношение «базофильные формы: полихроматофильные нормобласты: оксифильные нормобласты» равно 1:(2-4):(1,5-2).

Уменьшение относительного содержания полихроматофильных и оксифильных форм расценивают как задержку гемоглобинизации на стадии базофильных эритробластов. Уменьшение относительного содержания оксифильных при нормальных или высоких показателях полихроматофильных форм указывает на задержку гемоглобинизации на стадии полихроматофильных нормобластов. Увеличение относительного содержания оксифильных и полихроматофильных форм свидетельствует об ускоренной гемоглобинизации. После дифференцированного подсчета оценивают морфологические особенности клеток, кинетику созревания и составляют заключение по миелограмме в целом при обязательном сопоставлении с показателями гемограммы.

Результаты исследования пунктата костного мозга
Результаты подсчета количества миелокариоцитов, мегакариоцитов и миелограммы сравнивают с референтными значениями состава клеток пунктата костного мозга, полученными при обследовании здоровых взрослых пациентов и детей.

Клинико-диагностическое значение миелограммы
Правильная оценка состояния костномозгового кроветворения возможна только при сопоставлении данных миелограммы и гемограммы, поскольку зачастую активная пролиферация кроветворных клеток в костном мозге может сопровождаться цитопенией из-за повышенной деструкции клеток или задержки их созревания и элиминации из костного мозга. Лейкоэритробластический индекс отражает активность лейко- и эритропоэза.

Изменения гемопоэза могут носить опухолевый и реактивный (функциональный) характер. Опухоли кроветворных органов сопровождаются пролиферацией лейкозных клеток в костном мозге при одновременной редукции других ростков кроветворения. При острых лейкозах в миелограмме отмечают сдвиг до бластных клеток, процентом которых определяется наличие острого лейкоза (более 20%) или одного из вариантов миелодиспластического синдрома (менее 20%). В процессе лечения анализ миелограммы является необходимым исследованием, которое позволяет судить о достижении полной ремиссии (менее 5% бластных клеток) или о развитии костномозгового рецидива (более 5% бластов).

Особенности морфологии бластных клеток позволяют в некоторых случаях предположить вариант острого лейкоза (острый миелобластный, острый промиелоцитарный, острый плазмобластный лейкоз). Для подтверждения варианта острого лейкоза необходимы дополнительные цитохимические, иммунологические и цитогенетические исследования.

Гиперплазия клеток гранулоцитарного ростка с высоким лейкоэритробластическим соотношением может быть опухолевой (миелопролиферативные заболевания) или реактивной (воспалительные и инфекционные заболевания). При опухолевых заболеваниях системы крови клетки гранулоцитарного ростка могут иметь морфологические особенности: пельгеризацию или гиперсегментацию ядер, кольцевидность ядер, снижение или отсутствие гранул, гипергранулярность и базофилию цитоплазмы. Одновременное сопоставление данных миелограммы и гемограммы позволяет судить о характере патологического процесса.

Активный гранулоцитарный росток и лейкопения в костном мозге свидетельствуют о быстрой элиминации гранулоцитов из сосудистого русла в ткани, что может происходить при абсцессах, тяжелых воспалительных заболеваниях. Расширенный гранулоцитарный росток на фоне лейкоцитоза с нейтрофилезом или сдвигом влево до метамиелоцитов или миелоцитов - свидетельство сохранного костномозгового гранулоцитарного резерва, за счет которого и происходят изменения в гемограмме. В то же время такую картину крови можно наблюдать и при миелопролиферативных заболеваниях (хроническом миелолейкозе, сублейкемическом миелозе), для подтверждения которых необходимы цитохимические исследования (исследование активности щелочной фосфатазы, миелопероксидазы). Возможно уменьшение гранулоцитарных клеточных элеметов в костном мозге с задержкой их созревания на стадии промиелоцита, миелоцита или метамиелоцита при агранулоцитозе.

Увеличение клеток лимфоцитарного ростка можно наблюдать при лимфопролиферативных заболеваниях, вирусных и аутоиммунных процессах. Морфологические особенности клеток при лимфопролиферативных заболеваниях: анизоцитоз клеток и их ядер, расщепленные ядра, неправильный контур ядерной мембраны, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, извилистость, мозговидность ядер.

Гиперплазия клеток эритроидного ростка со сниженным лейкоэритробластическим соотношением может быть парциальной или тотальной и сопровождаться различными изменениями в гемограмме. Мегалобластический тип кроветворения характерен для В12- и фолиеводефицитной анемии, но может быть в период криза гемолитической анемии, а в сочетании с увеличением количества лимфоцитов, плазмоцитов и мегакариоцитозом возможен при циррозе печени. Замедление синтеза ДНК ведет к остановке митозов на более ранних фазах клеточного цикла, нарушению синхронности созревания ядра и цитоплазмы клетки и гемоглобинобразования. В результате эритрокариоциты приобретают характерные морфологические признаки. При мегалобластическом кроветворении в костном мозге отмечают высокий неэффективный гемопоэз. Основная масса мегалобластов разрушается в костном мозге, лишь небольшая их часть дозревает до мегалоцитов, поступающих в кровь. Степень неэффективного костномозгового эритропоэза можно оценить при цитохимическом исследовании по накоплению PAS-положительного вещества в эритрокариоцитах или повышению количества сидеробластов.

Резкое увеличение количества эритрокариоцитов может происходить при гемолитических анемиях, особенно в период криза, железодефицитной анемии, остром эритромиелозе, некоторых вариантах миелодиспластического синдрома. Морфологические особенности эритрокариоцитов (многоядерные эритробласты, кариорексис, асинхронное созревание ядра и цитоплазмы, межъядерные мостики, уродливость ядер и др.) позволяют судить о степени выраженности дисэритропоэза, что имеет значение в дифференциальной диагностике миелодиспластического синдрома с другими заболеваниями.

Обнаружение макрофагов с гранулами гемосидерина позволяет судить о запасах железа в костном мозге. Исследование сидеробластов в костном мозге дает полезную информацию для оценки адекватности накопления железа в организме. Истощение запасов железа происходит при железодефицитной анемии и сопровождается снижением количества сидеробластов. Избыточное накопление происходит при идиопатическом и приобретенном гемохроматозе, хронической гемолитической анемии, талассемии и миелодиспластического синдрома, что приводит к увеличению количества сидеробластов. При диагностике миелодиспластического синдрома отличительным признаком рефрактерной анемии с кольцевидными сидеробластами является присутствие в костном мозге более 15% кольцевидных сидеробластов.

Снижение количества эритрокариоцитов происходит при острых и хронических лейкозах, гипопролиферативной стадии железодефицитной анемии, апластической и парциальной красноклеточной апластической анемии. Гиперплазия мегакариоцитов возможна при миелопролиферативных процессах, в том числе при идиопатической тромбоцитемии, миелодиспластического синдрома или трансформации его в острый лейкоз, метастазах злокачественных новообразований в костный мозг, идиопатической или иммунной и аутоиммунной тромбоцитопении. Морфологическая особенность мегакариоцитов - появление одно- или двухъядерных форм, микроформ или мегакариоцитов с большим количеством мелких ядер.

Важен факт наличия или отсутствия отшнуровки тромбоцитов. Уменьшение количества мегакариоцитарных элементов часто сопутствует апластическим, иммунным и аутоиммунным процессам, лучевой болезни, острым лейкозам, миеломной болезни, В12-дефицитной анемии, а также может наблюдаться при метастазах рака в костный мозг с остеосклерозом костной ткани. Изменение тромбоцитопоэза проявляется тромбоцитопенией, тромбоцитопатией и тромбоцитозом.

Картину гипо- или апластического костного мозга с низким лейкоэритробластическим индексом можно наблюдать при воздействии лекарственных препаратов, химических веществ, ионизирующего излучения, цитостатической терапии, при эндокринных заболеваниях (акромегалии, дисфункции щитовидной железы), тяжелых авитаминозах, общем истощении.

При лизосомных болезнях накопления (Гоше, Ниманна-Пика и др.) обнаруживают макрофаги с характерными морфологическими признаками, которые хорошо видны при исследовании препаратов костного мозга при малом увеличении. При заболеваниях, сопровождающихся остеодеструкцией, в костном мозге выявляют остеокласты и остеобласты, а при злокачественных новообразованиях - метастазы рака в костный мозг.

Метастазы рака в костный мозг - результат гематогенной диссеминации солидных опухолей. Для метастатического поражения костного мозга характерно появление комплексов клеток, обладающих признаками атипии (полиморфизм размеров и форм клеток, их ядер, высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, многоядерные клетки и т. д.). Определить первичную локализацию опухоли по метастазам в костный мозг, как правило, не представляется возможным. Нередко удается охарактеризовать гистологическую принадлежность опухолевых клеток (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, недифференцированный рак). В тех случаях, когда опухолевые клетки не образуют четких комплексов и имеют низкую степень дифференцировки, выдают заключение об обнаружении «клеток злокачественного новообразования» без установления их гистологической принадлежности.