Subfrenik abses. Etiologiyası, klinik mənzərəsi, diaqnozu və müalicəsi

Sankt-Peterburq Tibb Akademiyası Lisansüstü Təhsil

Transfuziologiya və Hematologiya kafedrası

Subfrenik abses

(etiologiya, klinik şəkil, diaqnoz, müalicə)

Sankt-Peterburq

İstifadə olunan abbreviaturaların siyahısı

PD - subdiafraqmatik

PDA - subfrenik abses

SDP - subfrenik boşluq

CT - kompüter tomoqrafiyası

Ultrasəs - ultrasəs müayinəsi

Subfrenik abses (SDA) hələ də mənşəyi kifayət qədər aydın olmayan, diaqnozu çətin olan, qarşısının alınması və müalicəsi çətin olan bir xəstəlikdir. Onun müqayisəli nadirliyi praktiki həkimə PDA olan xəstələrlə işləmək üçün əhəmiyyətli material toplamağa imkan vermir.

Bu mücərrəd son 15 il ərzində sovet və rus tibb mətbuatında dərc olunmuş məqalələrə əsaslanır və PDA-nın etiologiyası, klinik mənzərəsi, diaqnostikası və müalicəsi haqqında məlumatları (çox vaxt ziddiyyətli) ümumiləşdirmək məqsədi daşıyır.

Tarixi məlumat

PDA-nın ilk hesabatları ondan yalnız patoloji tapıntı kimi danışır. Yarılma zamanı tapılan PDA bir dəfə Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832) tərəfindən təsvir edilmişdir.

1845-ci ildə Barlax ilk dəfə bir qadında PDA-nın klinik mənzərəsini təsvir etdi. O, yan nahiyəsində qəfil yaranan ağrılardan şikayətləndi. Müayinə zamanı sol çiyin bıçağının bucağında timpanit və metal rəngli amforik tənəffüs aşkar edildi; orada da timpanit sahəsinin altında kütlük zonası olan mayenin yığılmasını göstərən sıçrayış səsi eşidildi. . Bu məlumatların təhlili müəllifə ilk dəfə intravital olaraq PDA-nın dəqiq diaqnozunu qoymağa imkan verdi.

Bölmə absesin mənbəyinin - iki perforasiya edilmiş mədə xorasının olduğunu təsdiqlədi.

Sonradan PDA-da bir sıra əsərlər meydana çıxdı, burada diaqnostika məsələləri ilk dəfə görkəmli yer tutur.

Leyden (1870) və Senator (1884) PDA-nın aydın əlamətlərini təsvir etmişdir. Jaffe (1881) "subdiafraqmatik abses" terminini təklif etdi. Gerlach (1891) absesin anatomik sərhədlərini təyin etdi. Novack (1891) onun patoloji mənzərəsini təsvir etmişdir. Schehrlen (1889) PDA-nın cərrahi müalicəsini təklif edən ilk şəxsdir.

Həmin dövrdə bu mövzuda məişət əsərləri meydana çıxdı (E.Moritz, 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). 1895-ci ildə A.A.Qromov PDA-ya transplevral çıxışı təklif etdi və N.V.Pariyski absesin plevraldan kənar açılışını həyata keçirdi.

19-cu əsrin sonlarında PDA diaqnozu üçün rentgen şüalarının istifadəsini müzakirə edən əsərlər var. Bu məqsədlə onlar ilk dəfə 1899-cu ildə Beclere, Rusiyada isə 1908-ci ildə Ya.M.Rozenblat tərəfindən istifadə edilmişdir.

Sonralar PDA-nın müalicəsi üçün cərrahi tədbirləri əsaslandıran bir sıra mühüm nəzəri topoqrafik-anatomik əsərlər nəşr olundu (V.N.Novikov, 1909; A.Yu.Sozon-Yaroşeviç, 1919; A.V.Melnikov, 1920).

50-60-cı illərdə SSRİ-də bu problemə maraq xeyli artdı. 1958-ci ildə PDA məsələsi Ümumrusiya Cərrahlar Konqresinin proqramına daxil edildi.

Antibiotik terapiyasının inkişafı ilə PDA-nın yalnız cərrahi deyil, həm də konservativ və kompleks müalicəsi inkişaf etdirilməyə başladı. Məhz bu zaman PDA-nın kompleks müalicəsinin prinsipləri hazırlandı, bu günə qədər dəyişməyib (lakin yalnız əlavə və düzəlişlər edilmişdir). Bu problemə dair 2 monoqrafiya nəşr edilmişdir (Apovat B.L. və Jielina M.M. “Subdiafraqmatik abses”, M., 1956 və Beloqorodsky V.M. “Subfrenik abses”, L., “Tibb”, 1964) .

70-90-cı illərdə SSRİ və Rusiyada bu problemə maraq sabit qaldı. Bu illərin bir çox məqalələrində əsas diqqət PDA-nın müalicəsinə deyil, müasir üsullardan (exoqrafiya, KT) istifadə etməklə onların diaqnozuna yönəldilir. Bu üsullar PDA-nın, hətta kiçik və dərin yerləşmiş olanların da diaqnozunu xeyli asanlaşdırdı. Eyni zamanda, PDA-nın qarşısının alınması və mümkün olan ən erkən aşkarlanması (və nəticədə müalicə) ilə bağlı bir çox məsələlər həll edilməmiş qalır.

Uzun illər ərzində PDA tezliyi nisbətən kiçik idi - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Bununla belə, son illərdə Rusiyada sosial və gigiyenik şəraitin pisləşməsi, yaşayış səviyyəsinin aşağı düşməsi və cinayət vəziyyətinin pisləşməsi ilə PDA (qarın zədələri, mədə xorası əməliyyatları, mədə və kolon xərçəngi) hallarının artması müşahidə olunur. , əhalinin əksəriyyətində immunreaktivliyin azalması) pəhrizdə zülalların nisbətinin azalması ilə əlaqəli proqnozlaşdırılmalıdır). Bu, hər bir praktiki cərrahın mövzunu bilməsinin zəruriliyini nümayiş etdirir.

PDA konsepsiyası

PDA - diafraqma və altındakı orqanlar arasındakı boşluqda irin yığılması var. Daha tez-tez onun inkişafı peritonun diafraqmatik təbəqəsi ilə bitişik orqanlar arasında müşahidə olunur (peritonit kimi başlayır). Bu sözdə intraperitoneal PDA-dır. Daha az rast gəlinən abses flegmon kimi retroperitoneal boşluqdan başlayaraq peritondan kənarda yerləşir.

Abseslər subfrenik boşluğun (subdiafraqmatik boşluq) müxtəlif hissələrində yerləşə bilər. Birbaşa diafraqmanın altında yerləşən bu abses bu və ya digər dərəcədə diafraqmanın və qonşu orqanların formasını və funksiyasını pozur. PDP-də absesin lokalizasiyası onun diaqnostikası və boşaldılması üçün böyük çətinliklər yaradır və onu qarın boşluğunun yuxarı mərtəbəsinin digər abseslərindən (qaraciyər, qaraciyəraltı, dalaq, kiçik omentumun bursası, qarın divarının absesləri və s.) fərqləndirir. .

Statistik məlumatlar

PDA xəstəliyinin tezliyi ilə bağlı suala, bu patologiyaya həsr olunmuş çoxlu sayda işlərə baxmayaraq, hələ də dəqiq elmi əsaslı, statistik cəhətdən etibarlı cavab verilməyib. Bunun əsas səbəbi xəstəliyin nisbətən nadir olmasıdır. Leninqraddakı Kuybışev Xəstəxanasından (1945-1960) Belogorodsky (1964) görə, 300 mindən çox xəstə arasında PDA olan xəstələr 0,01% təşkil etdi. Sonrakı tədqiqatlar daha az sayda xəstəni öyrəndi və buna görə də statistik cəhətdən daha etibarlı hesab edilə bilməz.

PDA-lar arasında hazırda təxminən 90% əməliyyatdan sonrakı dövrdür (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988).

PDA-nın etiologiyası və patogenezi

PDA-nın meydana gəlməsində aparıcı rol mikrob florasına aiddir. Əksər müəlliflərin fikrincə, streptokokk, stafilokokk və Escherichia coli ən çox PDA irinində olur. Tez-tez, PDA irin kulturaları qeyri-clostridial anaerob flora artım göstərir.

Çox vaxt PDA-da infeksiya mənbəyi qarın boşluğunda yerləşən yerli irinli-iltihablı proseslərdir. Ən tez-tez (təxminən 90% hallarda (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) bu, əməliyyatdan sonrakı yerli və ya diffuz peritonitdir. Qarın boşluğu orqanlarında hər hansı bir əməliyyat PDA-nın yaranmasına səbəb ola bilər. Lakin statistika göstərir ki, PDA ən çox mədə əməliyyatından sonra inkişaf edir, mədənin subtotal rezeksiyaları, mədəaltı vəzi və yoğun bağırsağın sol yarısının xərçəngi əməliyyatları (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) S.N.Malkova (1988) hətta PDA inkişafı üçün "risk qrupu" müəyyən edir - bunlar xəstələrdir. xüsusilə paraqastrik əməliyyatlarla (splenektomiya, pankreas rezeksiyası) birlikdə xərçəngə görə mədə əməliyyatı və ya mədənin subtotal rezeksiyası keçirmişlər.Bunun səbəbi toxumaların kütləvi cərrahi travması, qanaxma, anastomozların çatışmazlığı (xüsusilə özofagus-bağırsaq), immunitetin azalmasıdır. fonunda xərçəng intoksikasiyası, leykopoez pozğunluqları, splenektomiya və əməliyyatdan sonrakı anemiya. Əməliyyat zamanı texniki səhvlər (toxumaların kobud rəftar edilməsi, zəif hemostaz, peritonun zədələnməsi, quru salfet və tamponların istifadəsi) peritonun infeksiyaya qarşı müqavimətinin azalmasına səbəb olur. . Baxmayaraq ki, PDA heç bir xüsusi texniki çətinlik olmadan (appendektomiya, perforasiya edilmiş xoranın tikilməsi və s.) baş verən nisbətən kiçik əməliyyatlardan sonra da baş verə bilər.

PDA-nın ikinci ən çox yayılmış səbəbləri qarın orqanlarının zədələnməsidir (həm qapalı, həm də açıq). Bütün müxtəlif travmalarla onun nəticələri ümumi xüsusiyyətlərə malikdir - hematomların əmələ gəlməsi, safra yığılması, daha sonra PDP-nin absesinə çevrilir. Açıq zədələrdə PDA-nın əmələ gəlməsi əsasən peridiafraqmatik nahiyə zədələndikdə (güllə yaraları, deşilmiş və kəsilmiş yaralar) müşahidə edilir.

PDA olan xəstələrin yalnız 10% (Beloqorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) əvvəlki əməliyyatlar və ya xəsarətlər olmamışdır. PDA-ya səbəb olan xəstəliklər arasında birinci yeri qarın boşluğunun yuxarı mərtəbəsinin orqanlarının xəstəlikləri (ilk növbədə mədə xorası, qaraciyər absesləri) tutur. Daha az tez-tez PDA qarın boşluğunun orta və aşağı mərtəbələrinin orqanlarının xəstəliklərinin (əməliyyatsız appendisit, qadın cinsiyyət orqanlarının xəstəlikləri, irinli paranefrit, prostatit) bir komplikasiyasıdır. Bəzən PDA ağciyərlərin və plevranın irinli-iltihabi xəstəliklərinin gedişatını çətinləşdirir (əksinə, reaktiv plevrit daha çox qarın mənşəli PDA ilə əlaqələndirilir).

Patoloji anatomiya

Çox vaxt PDA-lar peritondaxili, daha az tez-tez - retroperitoneal məkanda yerləşir (müvafiq olaraq 89-93 və 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). İlkin mərhələdə intraperitoneal abse ilə qan hüceyrələrinin transudasiyası və emiqrasiyası müşahidə olunur. Retroperitoneal PDA toxumanın hüceyrə infiltrasiyası və limfadenitin inkişafı ilə başlayır. Travmatik mənşəli PDA yoluxmuş qan və öd yığılmalarının irinlənməsinə əsaslanır. Bu PDA inkişafının I mərhələsidir. İltihab orada dayana bilər. De Bakeyə görə, bu, təxminən 70% hallarda baş verir. Əks halda, peritonun yarıqlarında ekssudat, periadenit isə retroperitoneal olaraq görünür. PDA qarın boşluğundan yapışmalar və fasya ilə ayrılır. Abses tədricən artır və əhəmiyyətli ölçülərə çata bilər. PDA-ların müxtəlif formaları var, çox vaxt yuvarlaqdır. Forma absenin yerindən asılıdır. Diafraqmaya bitişik orqanlar absenin aşağı səthinə təzyiq göstərir, bu da ona düz bir forma verə bilər.

Səhifə 40/67

Subfrenik və ya subhepatik abses kimi ağırlaşmaların tanınması zamanı əhəmiyyətli sayda səhvlər baş verir. Subfrenik abses mənşəyi bəlli olmayan, diaqnozu çətin olan, gedişi ilə mürəkkəb və nəticəsi ağır olan xəstəlikdir (V. M. Beloqorodsky, 1964).
Perforasiya olunmuş mədə və onikibarmaq bağırsağın xorası, kəskin xolesistit, kəskin appendisit və pankreatitin əməliyyatdan sonrakı gedişi əlverişsizdirsə, subfrenik abseslərin yaranma ehtimalı barədə düşünmək lazımdır. 15 müəllifə görə, 3379 xəstədə mədə və onikibarmaq bağırsaq xorasının perforasiya edilmiş açılışını tikdikdən sonra 1,9% hallarda diafraqmaaltı abseslər müşahidə edilmişdir (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) İnstitutun işçilərinin materiallarına istinad edir. N.V.Sklifosovski: mədə və onikibarmaq bağırsağın perforasiya olunmuş xorası olan 1226 xəstədən 21-də (1,7%) fəsad - subfrenik abses baş verib.
V.M.Beloqorodskinin (1964) məlumatına görə, subfrenik absesin səbəbi kimi mədə xoraları 24,7% hallarda, appendisit 20%, öd kisəsi xəstəlikləri 14,3% hallarda baş verir.
Subfrenik abseslərin təxminən 85%-i qarın içi mənşəlidir. Xəstələrin təxminən 2/3-də qarın boşluğunda cərrahiyyə əməliyyatı aparılıb. Xəstələrin 10% -ində absesi üçün heç bir səbəb tapılmadı (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
Bu ağırlaşmanın inkişafının başlanğıcında klinik mənzərə zəifdir və diaqnoz çətindir. Xəstəlik ya kəskin, ya da yavaş inkişaf edir, subfrenik absesin simptomları aydın ifadə olunmur və onlar qaraciyər absesi və ya eksudativ plevrit üçün xarakterik ola bilər ki, bu da əslində “simpatik plevrit”dir. Subfrenik absenin simptomologiyası onun yerindən asılı olaraq dəyişir: ön, arxa və ya subfrenik boşluğun yuxarı hissəsində. Bəzən qaraciyər və mədə arasında yerləşən qaraciyər subhepatik absesi də var. Subhepatik abseslər müstəqil ola bilər və ya qarın boşluğunun subfrenik və ya digər absesləri ilə birləşdirilə bilər. Subhepatik abseslərin klinik mənzərəsi subdiafraqmatik abseslərə nisbətən daha bulanıqdır. Bu, yuxarıda böyük bir orqanın olması ilə izah olunur - absesi əhatə edən qaraciyər, ağciyərlərdə fiziki dəyişikliklərə səbəb olmur, buna görə də diafraqmanın mövqeyi və funksiyası dəyişmir və yoxdur " simpatik plevrit”. Qaraciyərin altında maye səviyyəsinin və qaz qabarcığının mövcudluğunu rentgenoqrafiya ilə müəyyən etmək çox çətindir.
Xəstələrin əsas şikayətləri: qarnın yuxarı hissəsində ağrılar, üşütmə ilə birlikdə yüksək fasilələrlə hərarət, çox miqdarda tərləmə, leykositlərin sayının sola sürüşməsi ilə leykositoz. Tez-tez skleranın icterusu və bəzən dərinin sarılığı aşkar edilə bilər. Bu klinik mənzərə ilə əlaqədar olaraq, "qaraciyər absesi və ya subdiafraqmatik, lakin qaraciyər altı deyil" diaqnozu qoyulur.
Subfrenik abseslər hər yaşda olan xəstələrdə baş verir. İntraperitoneal abseslərə daha çox, ekstraperitoneal abseslərə isə daha az rast gəlinir. Bir qayda olaraq, subdiafraqmatik abseslər ikincil olaraq baş verir, daha çox sağda (58%), daha az solda (37%) və nadir hallarda ikitərəfli (5%) müşahidə olunur. Absesin ölçüsü müxtəlif ola bilər: fındıq ölçüsündən tutmuş 4-5 litr həcmli boşluq ölçüsünə qədər, tərkibində müxtəlif mikrofloraya malik irin (streptokokklar, stafilokokklar və digər mikroblar) ola bilər. E. coli irin nəcis qoxusu verir. Pus diafraqmanı perforasiya edərək ağciyərlərə, bronxlara, plevra və qarın boşluqlarına, perikarda və ya bağırsaq lümeninə nüfuz edə bilər.
Səhvlərdən, gec diaqnozdan və ya subdiafraqmatik absesi tanıya bilməməkdən qaçınmaq üçün aşağıdakı simptomlar nəzərə alınmalıdır: əməliyyatdan sonrakı dövrdə xəstənin sağlamlığının pisləşməsi və ya ümumi vəziyyətinin pisləşməsi, titrəmə ilə temperaturun 39-40 ° -ə qədər artması. və bol tərlər. Temperatur səhərlər aşağı düşür, axşam isə yüksəlir. Qanda, bir qayda olaraq, leykosit formulasının sola sürüşməsi ilə leykositlərin sayının artması aşkar edilir və ROE sürətlənir. Qabırğaaltı nahiyədə və ya qarın və ya epiqastrik bölgənin yuxarı xarici kvadrantında təzyiq, ağırlıq, dolğunluq və ağrı hissi qeyd olunur. Bu ağrılar arxa və ya aşağı arxaya, həmçinin yuxarıya doğru supraklavikulyar və kürək nahiyələrinə yayıla bilər və xəstə hərəkət etdikdə güclənə bilər. Xəstə ürəkbulanma, qusma, hıçqırıq və meteorizm hiss edir.
Ağrı interkostal boşluqlarda lokallaşdırılır, xüsusən də nəfəs alarkən. Təsirə məruz qalan tərəfdən IX, X, XI qabırğalara basarkən şiddətli ağrı qeyd olunur (M. M. Kryukov, 1901). Xəstə nəfəs aldıqda, döş qəfəsinin təsirlənmiş tərəfi geridə qalır və eyni tərəfdə ağciyərlərin dibində tənəffüs zəifləmiş ola bilər; Bəzi xəstələrdə plevral sürtünmə səsi eşidilir və artan səs titrəməsi aşkar edilir. Nəfəs darlığı və quru öskürək var, plevra prosesə cəlb edildikdə, taxikardiya və intoksikasiyanın şiddətli simptomları. Zərb zamanı qaraciyərin yuxarı sərhədi qalxır və onun üstündə timpanit aşkarlanır (ağciyər toxumasına görə).
Nəfəs alma zamanı bəzən epiqastrik nahiyənin geri çəkilməsi, ekshalasiya zamanı isə çıxıntı müşahidə olunur (Duchenne simptomu). Əhəmiyyətli dərəcədə şiddətli simptomlarla xəstənin qabırğaarası boşluqları hamarlaşır və ya qabarıqlaşır və ya bel nahiyəsində və ya epiqastrik bölgədə çıxıntı görünə bilər. Flüoroskopiya yüksək ayaq üstə, diafraqmanın məhdud hərəkətini və ya hərəkətsizliyini və qaraciyərin aşağı yerini aşkar edir. Təsirə məruz qalan tərəfdə plevra boşluğunda efüzyon aşkar edilə bilər. Diafraqmanın altında xəstələrin 25-30% -də mayenin üfüqi səviyyəsi aşkar edilir və yuxarıda abscessus subphrenicus üçün xarakterik hesab edilən qaz qabarcığı var. Subdiafraqmatik absesin etibarlı əlaməti absesin ponksiyonu zamanı irin alınmasıdır.
Xəstə A., 28 yaşında, tipik klinik mənzərəsi sağda subfrenik absesi ilə qəbul edilib. Əməliyyat otağında abses deşildi və irin alındı. Mənə narkoz verdilər. Tənəffüs qəfil dayandı və nəfəsi bərpa etmək mümkün olmadı. Əməliyyat masasında ölüm.
Yarılma zamanı: qaraciyərin yiringli exinokokkları; subfrenik abses aşkar edilməmişdir.
Subdiafraqmatik boşluğun diaqnostik ponksiyonu asan manipulyasiya deyil və flüoroskopik məlumatların təhlilindən sonra ən böyük çıxıntı, donuqluq və ağrı yerində lokal anesteziya altında aparılmalıdır. Adətən, ponksiyon üçün aksiller xətlər boyunca II, III və IX qabırğaarası boşluqlar seçilir. İğnə yalnız absesin qaz qabarcığına nüfuz edərsə, tərkibində E. coli olması səbəbindən nəcis qoxusu görünür. Bəzən irin tapmaqdan əvvəl çoxlu ponksiyonlar etmək lazımdır (V.F.Voino-Yasenetskiyə görə, 20-yə qədər, 1946), bəzən irin alınmır və yarılma zamanı abses aşkar edilir. Müşahidə etdiyimiz xəstələrin birində abses yalnız 12 deşikdən sonra, digər pasiyentdə isə 13 deşikdən sonra belə aşkarlanmayıb. Xəstənin qızdırması davam etdi, çəki itirdi, simptomlar artmadı, rentgenoloji olaraq diafraqma altında horizontal səviyyə və ya qaz qabarcığı qeyd olunmadı. Qabırğalara basarkən ağrı yox idi, qabırğaarası boşluqların çıxıntıları yox idi. Diaqnostik ponksiyonlar zamanı heç vaxt irin alınmadı.
Xəstə öldü və yarılma zamanı qarın boşluğuna daxil olan kiçik bir subdiafraqma absesi aşkar etdilər.
Punksiya əməliyyat masasında aparılmalıdır ki, irin alındıqdan sonra sağlam toxumanın infeksiyasının, plevranın, peritonun infeksiyasının qarşısını almaq üçün xəstə iynəni çıxarmadan dərhal əməliyyat oluna bilsin. abses. "Mübahisəli" diaqnoz halında, B. A. Petrov şübhəli absenin yerinin ekstraplevral və ya ekstraperitoneal açılmasını tövsiyə edir.
Köhnə statistikaya görə (Maydl, Lang və Peritz) cərrahi müdaxilə olmadan ölüm 85-100% -ə çatır. Cərrahiyyə ölümləri əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Antibiotiklərdən istifadə etməzdən əvvəl xəstələrdə subfrenik abseslərdən ölüm halları 20% hallarda müşahidə edilmişdir.
Bu xəstəliyin tezliyi azdır. Subdiafraqmatik abseslərin irin aspirasiyası və sonra boşluğa antibiotiklərin daxil edilməsi ilə uğurlu müalicəsi haqqında fərdi məlumatlar var (Ya. D. Vitebsky, 1953; A. A. Gerasimenko, 1957; V. Ya. Shlapobersky, 1957 və s.). A. A. Gerasimenkoya görə, sağalma bir xəstədə 10 ponksiyondan sonra, 2-də - 7-dən sonra, birində - 6-dan sonra, 2-də - 4-dən sonra, birində - 2 deşmədən sonra baş verdi; ikitərəfli subfrenik abses üçün 90 gün ərzində 22 ponksiyon tələb olundu. İrin aspirasiyasından sonra abses boşluğuna 200-600 000 vahid penisilin, nadir hallarda 800 000 vahid penisilin və 250 000 vahid streptomisin yeridilirdi. V. M. Belqorodski 27 xəstədə sulfanilamidlər və penisilin istifadə etdi, onlardan 13 nəfər sağaldı. Müəllif infiltrasiya və subfrenik abseslərin ilkin formalarının antibiotiklərlə müalicəsinin mümkünlüyündən danışır.

düyü. 14. Abseyə posterior ekstraperitoneal giriş (U. A. Oshner və Graves-ə görə):
a - qaraciyər, b - abses, c - plevra, d - diafraqma, e - periton.

Hazırda mikroorqanizmlərin penisillinə davamlı formalarının meydana gəlməsini qiymətləndirmək olmaz. Patogenlərin antibiotiklərə həssaslığı laboratoriyada müəyyən edildikdən sonra antibiotik müalicəsi tətbiq edilməlidir. Piogen abses kapsulunun əmələ gəldiyi yerlərdə absesi müalicə etmək üçün ponksiyon üsulu effektiv olmayacaq və cərrahi müalicə lazımdır.

düyü. 13. A.V.Melnikova görə diafraqmanın kəsilməsi və abses kapsulunun ifşası:

a - plevral sinus, b - parçalanmış diafraqma, c - kəsilmiş qabırğanın ucları, d - abses kapsulası (V. M. Beloqorodskiyə görə).

Xəstə yarımoturma vəziyyətində sağlam tərəfə yerləşdirilir və IX-X qabırğalar yan tərəfdən (arxa və orta aksiller xətlər arasında) və ya arxadan (arxa aksiller xəttdən içəriyə doğru) rezeksiya edilir. Parietal plevra üst-üstə düşən tikişlə diafraqmaya tikildikdən sonra abses açılır. Tikiş materialı kimi katqut və ya ipəkdən istifadə olunur. Onun qalınlığı elə olmalıdır ki
sapı yarıya qatlayanda iynədən qalın deyildi, əks halda tikiş zamanı sap plevraya zərər verərdi. Plevra tikişindən sonra diafraqma tikilmiş nahiyədə kəsilir və abses drenaj edilir.
Bu yanaşma plevra boşluğunun infeksiyası ilə əlaqədar təhlükəlidir. Bu zəifləmiş xəstələrdə ponksiyon zamanı və ya əməliyyat zamanı plevra boşluğunun infeksiyası çox vaxt onlar üçün "ölümcül" olur. Buna görə də, absesin yerindən asılı olaraq - ön və ya arxa - ekstraplevral-peritoneal kəsikdən istifadə etmək daha yaxşıdır. Əgər abses öndə yerləşirsə, onda kəsik IX və ya X qabırğalar boyunca öndən qığırdaqlardan orta aksiller xəttə qədər aparılır (şəkil 13), əgər arxadadırsa, XI-XII qabırğalar boyunca arxanın uzun əzələləri qabırğanın rezeksiyası ilə orta aksiller xəttə (şəkil 14). Plevra açıq şəkildə yuxarıya doğru soyulur, diafraqma açılır, parçalanır, periton abseyə qədər soyulur və drenaj edilir. Əgər abses öndə yerləşirsə, ona arxadan və əksinə yaxınlaşa bilməzsiniz. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə xəstə, rentgen ekranının nəzarəti altında, diafraqmanın altındakı mayenin mövcudluğuna uyğun olaraq, boşluqdakı rezin drenajın vəziyyətini tənzimləyə bilər.
Bəzi xəstələrdə subfrenik abseyə intraperitoneal girişə icazə verilir; qarın boşluğunda yerləşir. Yarada əməliyyatdan sonrakı irinləmə varsa, sonuncu açılır. Bir absesi aşkar etdikdən sonra, absesi sərbəst qarın boşluğundan təcrid edən tamponlar tətbiq edildikdən sonra açılır və sonra keçmiş absesin əməliyyat yerini təcrid edən yapışmaların meydana gəlməsinə səbəb olur.
Əməliyyatdan sonra diafraqmaaltı xoraların müalicə prinsipləri peritonit bölməsində qısaca müzakirə etdiyimiz tədbirlər kompleksindən ibarətdir.

Subfrenik abseslərə diafraqma və yoğun bağırsağın mezenteriyası arasında lokallaşdırılmış, həm diafraqma ilə təmasda olan, həm də qaraciyərin altında yerləşən abseslər daxildir, çünki onların etiologiyası və patogenezi çox yayılmışdır və bəzi hallarda eyni vaxtda baş verir.

Subfrenik abses sağda soldan 7 dəfə çox olur.

Etiologiyası

Subdiafraqmatik abseslərin səbəbi ilk növbədə qarın boşluğunun orqanlarının kəskin cərrahi xəstəliklərinin fəsadlarıdır: mədə və onikibarmaq bağırsağın perforasiya edilmiş xorası, kəskin destruktiv appendisit, pankreatit, həmçinin onikibarmaq bağırsaq kötükünün tikişlərinin çatışmazlığı və ya travma, suppura nəticəsində zədələnməsi. qaraciyər zədələrində hematoma, irinli plevrit və s.

Klinika və diaqnoz.

Subfrenik abses həmişə ağır klinik kurs ilə müşayiət olunur. Bədən istiliyi 38 - 39 ° -ə qədər yüksəlir və üşütmə ilə müşayiət olunur, intoksikasiya simptomları artır, ümumi vəziyyət pisləşir, formulun sola sürüşməsi ilə leykositoz artır. Bu vəziyyətdə ağrı tez-tez döş qəfəsinin aşağı hissələrində müşahidə olunur, tez-tez sağ çiyin bıçağına və çiyinə yayılır; 9-11-ci qabırğalara təzyiq güclü ağrıya səbəb olur.

Flüoroskopiya diafraqmanın məhdud hərəkətliliyini, bəzən yüksək mövqeyini göstərir. Tez-tez plevra boşluğunda efüzyon aşkar edilir, bu da səhvən plevrit kimi şərh edilə bilər. Çox vaxt absesdə bəzi qazlar olur, rentgen müayinəsi ilə aşkar edilə bilər (spekulyar əks nəticəsində)

Müalicə.

Diafraqmaaltı abses diaqnozu qoyulduqda, sonuncu geniş şəkildə açılmalı və drenaj edilməlidir. Absenin açılmasını gecikdirə bilməzsiniz, çünki o, qarın boşluğuna nüfuz edə və peritonit yarada bilər. Bundan əlavə, bir absesin uzun müddət mövcudluğu bütün mənfi nəticələrlə bədənin intoksikasiyasına səbəb olur.

Xəstənin həyatı üçün böyük təhlükə yaradan peritonit və ya plevral empiemanın baş verməsinin qarşısını almaq üçün mümkünsə abses ekstraperitoneal və ekstraplevral olaraq açılmalıdır.

Subdiafraqmatik absesi açmaq üçün absenin yerindən asılı olaraq giriş istifadə olunur.

Sağ tərəfli suprahepatik posterosuperior abses posterior yanaşma ilə açılır (lakin Melnikov ilə).

Xəstə aşağı arxanın altında bir dayaq ilə sol tərəfə yerləşdirilir. Endotraxeal anesteziya altında (sağ tərəfli pnevmotoraks təhlükəsi) XII qabırğa boyunca 10 sm uzunluğa qədər kəsik edilir və periosteumu qoruyaraq rezeksiya edilir. 1-ci bel fəqərəsinin onurğalı prosesi səviyyəsində sağ XII qabırğanın yatağı yan tərəfə keçir. Qabırğanın sağında qabırğaarası əzələnin lifləri, solda isə aşağı serratus posterior əzələsi yerləşir. Onların altında diafraqmanın bir hissəsi var, kəsilmiş xətt boyunca kəsilir. Bundan sonra yaranın aşağı küncündə böyrək fasyası görünür, qaraciyər isə yaranın yuxarı küncündə onun altında yerləşir. Şəhadət barmağını böyrək və qaraciyərin arxasında diqqətlə yuxarıya doğru hərəkət etdirərək, arxa parietal periton diafraqmanın daxili səthindən ayrılır və palpasiya edildikdə abses deşilir və sonra açılır. Yaraya bir forseps daxil edilir, açılış çənələrlə genişləndirilir və absesin məzmunu çıxarılır. Abses boşluğuna rezin drenajlar daxil edilir, drenajlar çıxarılana qədər yara təbəqələrə tikilir.

Əgər abses anteriorda, diafraqma ilə qaraciyər arasında yerləşirsə, onu açmaq üçün anterior yanaşma tətbiq olunur. Xəstə də bel altındakı dayaqla sol tərəfə yerləşdirilir. 10 sm uzunluğa qədər kəsik qabırğa qövsündən 1,5 sm aşağıda və peritonun sağında ona paralel olaraq aparılır. Qaraciyərin üstündəki periton diafraqmadan abseyə qədər bir tupper ilə diqqətlə ayrılır. Barmağınızla hiss etdikdə abses deşilir, irin alındıqda isə açılır. Tərkibləri sorma yolu ilə çıxarılır, boşluq antiseptiklərlə yuyulur, cuna çubuqları və rezin drenaj boruları ilə drenaj edilir, drenaj meydana gələnə qədər yara təbəqələrə tikilir.

Əməliyyatdan sonrakı dövrdə antibiotiklər ilk növbədə geniş təsir spektri ilə, sonra isə mikrob florasının həssaslığını nəzərə alaraq istifadə olunur. Güclü detoksifikasiya və bərpaedici terapiya aparın

Tərif

Subfrenik abses, mədəaltı vəzidə diafraqma ilə kolon arasında yerləşən hər hansı bir absesdir.

Subfrenik boşluq yuxarıdan, arxadan və yandan diafraqma ilə, aşağıda qaraciyər və dalaq, qalın bağırsağın dalaq əyilməsi və qarşısında qarın ön divarı ilə məhdudlaşan yuxarı qarın bir hissəsidir.

Onurğa və lig. falciforme subfrenik boşluğu iki yarıya (sağ və sol) bölün. İntraperitoneal və ekstraperitoneal subfrenik boşluqlar var.

Səbəblər

Müəyyən bir vəziyyətdə infeksiya mənbəyi və onun yayılma yolu həmişə müəyyən edilə bilməz. Ən çox yayılmış mənbələr qarın nahiyəsində irinli proseslərdir.

Ən çox rast gəlinən mənbələr mədə və onikibarmaq bağırsağın perforasiya olunmuş xoraları, kəskin appendisit, qaraciyər və öd kisəsinin irinlənməsidir. Digər mənbələr dalaq, mədəaltı vəzi, paranefritik abses, uşaqlıq əlavələri, kolon, qabırğa osteomielitləri ola bilər. Daha yeni statistikada, subdiafraqmatik absesin əməliyyatdan sonrakı mənşəyinin göstəriciləri üstünlük təşkil edir - əsasən mədəaltı vəzi orqanlarında (mədə, onikibarmaq bağırsaq, öd kisəsi, qaraciyər, mədəaltı vəzi) əməliyyatlar səbəbindən.

Subfrenik boşluğun birbaşa (açıq travma), limfogen (ağciyər absesi, qanqren, bronşektazi) və hematogen infeksiyaları da mümkündür.

İnfeksiyanın diafraqmaaltı boşluğa keçməsi aşağıdakı amillərlə əlverişlidir: təzyiqin dəyişməsi ilə nəfəs alma ilə sinxron diafraqma hərəkətləri və diafraqmaaltı boşluğa nasos effektinin yaradılması, uzanmış vəziyyətdə qarın boşluğundan eksudatın çıxması. , hidravlika qanunlarına görə.

Antibiotiklərin və sulfanilamidlərin istifadəsi klinik mənzərəni maskalayır, lakin absesin yaranmasına mane olmur.

Çox vaxt bu absesdə koli bakteriyaları, streptokoklar və stafilokoklar aşkar edilir. Digər patogenlər, o cümlədən anaerob bakteriyalar da daha az yayılmışdır.

İntraperitoneal subdiafraqma absesləri ekstraperitoneal abseslərə nisbətən daha çox rast gəlinir. Daha tez-tez sağ tərəfli olurlar. İkitərəfli subfrenik abseslər nadirdir.

Subfrenik abseslərin tipik lokalizasiyaları bunlardır:

• diafraqmanın sağ günbəzi ilə qaraciyərin sağ lobunun qabarıqlığı arasında. Lokalizasiya anterior və posterior ola bilər;
• diafraqmanın sol günbəzinin altındakı boşluq və qaraciyərin sol lobunun yuxarı səthi və mədənin fundus hissəsi;
• diafraqmanın sol qübbəsi, dalaq və yoğun bağırsağın dalaq əyilməsi arasındakı boşluq.

Subfrenik abseslər əhəmiyyətli ölçülərə çata bilər. Qazlar əmələ gələndə onlar kəskin şəkildə artır. İrin gərginliyi altında bitişik orqanların yerdəyişməsi baş verir. Beləliklə, məsələn, diafraqma yuxarıya doğru hərəkət edir, mediastinum - əks tərəfə.

Simptomlar

Subfrenik absenin simptomları mürəkkəbdir. Bu, ümumi hadisələri, yerli simptomları və əsas xəstəliyin simptomlarını birləşdirir. Ən tez-tez, hazırda, subdiafraqmatik abses əməliyyatdan sonra bir fəsaddır.Beləliklə, onun simptomları əməliyyatdan sonrakı dövrün hadisələri ilə üst-üstə düşür və hətta bu vəziyyətdə uzun müddətli olur.Antibiotiklərlə müalicə klinik mənzərəni çox gizlədir.Ona görə də bir klassik əlamətlərin şiddətli təzahürlərini gözləmək olmaz - titrəmə, yüksək hərarət, yüksək leykositoz və s.Amma simptomların çox qabarıq olmamasına baxmayaraq, ümumi vəziyyət hələ də ağırdır, nəbz tezdir, taxipnea da göz qabağındadır. qarın vəziyyətinin əməliyyatdan sonrakı həlli ləngiyir.Qarın şişir, bağırsaqlar paretikdir, palpasiya zamanı hipokondrium nahiyəsində və bəzən qarın divarının sabit ola biləcəyi epiqastrik nahiyədə ağrılar qeyd olunur. subfrenik absesin proyeksiya sahələri çox vaxt xəmir kimi yumşaq olur.Bu nahiyələr perkussiya zamanı ağrılı olur.

İnterkostal boşluqlar hamarlanır. Sinə müvafiq tərəfində nəfəs bir az arxadadır. Erkən simptomlardan biri davamlı qusmadır. Üçüncü simptom kompleksi xəstəliyin klinik mənzərəsidir, onun ağırlaşması subdiafraqma absesidir.Laborator müayinələrinin məlumatları təkcə diafraqmaaltı absesin mövcudluğunun deyil, həm də əsas xəstəliyin göstəricisidir. Adətən yüksək leykositoz, sola sürüşmə, limfopeniya, sürətlənmiş ROE, hipoproteinemiya və xeyli qısaldılmış Veltman zolağı var.

Klinik mənzərə çox vaxt müşayiət olunan plevral efüzyonla mürəkkəbləşir.

Diaqnostika

Subdiafraqma absesinin diaqnozu çətindir. Düşünmək üçün ən vacib şey belə bir komplikasiyanın mümkünlüyüdür. Qarın boşluğunda kəskin iltihabi prosesdən sonra və əməliyyatdan sonrakı dövrdə ümumi vəziyyətin bərpasında ləngimə olduqda, intoksikasiya hadisələrinin nə üçün baş verdiyini izah etmək mümkün olmadıqda, septik olduqda, subdiafraqma absesi həmişə nəzərə alınmalıdır. temperatur və ağrı və ya ağırlıq hissi subdiafraqmatik sahədə görünür. Bu simptomlar subfrenik absenin varlığını göstərir. Onlar patoqnostik deyil. X-ray məlumatları da dolayı əlamətlərdir. Diafraqmanın yüksək mövqeyi və onun hərəkətinin məhdudlaşdırılması və absesdə qazların tərkibi ilə - su-hava kölgəsi var. Reaktiv ekssudata adətən plevral sinusda rast gəlinir. Kiçik abseslər üçün tomoqrafik müayinə lazımdır.

Diaqnozun düzgünlüyünün sübutu yalnız diaqnostik ponksiyon vasitəsilə subfrenik boşluqdan irin evakuasiyası ola bilər. Yalnız təcili əməliyyatı həyata keçirməyə hazır olduğunuz halda icazə verilir. Müstəqil bir terapevtik üsul olaraq, irin boşaldılması və daxili antibiotiklərin tətbiqi ilə ponksiyonun aparılması terapevtik nəticənin təhlükələri və etibarsızlığı ilə əlaqələndirilir.

Subdiafraqmatik abseslərin fəsadları ən çox döş qəfəsinə (plevranın empieması, pnevmoniya, abses pnevmoniyası, bronxial fistula, irin plevraya, perikarda sıçrayış) və daha az hallarda qarın boşluğuna (irin çıxması) yönəldilir. sərbəst qarın boşluğu, peritonitə səbəb olan və s. ).

Diferensial diaqnostika zamanı nəzərə alınmalıdır: plevral empiema, pnevmoniya, qaraciyər absesi, paranefrit və epiqastrik bölgədə tipik abseslər.

Subdiafraqma absesi adətən kəskin xəstəlikdir, lakin onun xroniki şəkildə də baş verə biləcəyini nəzərə almaq lazımdır.

Qarşısının alınması

Subfrenik absesin müalicəsi cərrahi yolla aparılır. Bu, absesi açmaq və drenaj etməkdən ibarətdir. Üç klassik yanaşma ilə həyata keçirilir: 1. Abdominal transperitoneal və ya abdominal ekstraperitoneal; 2. Transplevral; 3. Posterior retroperitoneal.

Baxış üçün ən yaxşı fürsət transplevral yanaşma ilə yaradılır. Plevral infeksiya təhlükəsi ilə əlaqədar olaraq, yapışmalar olmadıqda, ilkin plevroskopiya aparmaq lazımdır - diafraqmanın parietal plevraya tikilməsi. Ən təhlükəsizi ekstraplevral və ekstraperitoneal yanaşmalardır. Böyük abseslərin drenajını emiş sistemi ilə əlaqələndirmək məsləhətdir. Əməliyyatdan sonrakı dövrdə antibiotiklər antibioqrama uyğun olaraq ümumi və yerli müalicə üçün istifadə olunur.

Subfrenik abses qarın boşluğunun yuxarı hissəsində, sağda - diafraqmanın aşağı səthi ilə qaraciyərin yuxarı səthi arasında, solda - alt səth arasında yerləşən diafraqmatik boşluqda əmələ gələn bir absesdir. diafraqma, mədə və dalaq.

Əsasən, subfrenik abses məhdud və ya enisteli peritonitin növlərindən biridir, yəni əsas xəstəliyin gedişatını çətinləşdirən ikincili bir xəstəlikdir, əksər hallarda qarın boşluğunda yerləşir. Əksər hallarda sağ tərəfli subfrenik abseslər müşahidə olunur.

Subfrenik abse səbəb olur. Bu abseslərin səbəbi qonşu orqanlardan subdiafraqmatik boşluğa irinli-infeksion prosesin yayılmasıdır: mədə (perforasiya edilmiş xora ilə), vermiform əlavə (appendisit ilə), qaraciyər (abses ilə), öd yolları. (xolesistit ilə), dalaq (absesi ilə), irinli plevrit, qarın boşluğunun bəzi nüfuz edən yaraları və ya orqanlarında əməliyyatlar.

İrinli prosesin yayılması ya birbaşa ilkin fokusdan irin axını ilə, ya da limfogen yolla baş verir. Nəzərə almaq lazımdır ki, diafraqmaaltı absesin görünüşünün ən çox yayılmış səbəblərindən biri kəskin appendisitdir və bu hallarda subfrenik abses adətən appendisitin başlanğıcından 2-3 həftə sonra görünür. Subfrenik boşluqda abses inkişaf etdikdə, irin tədricən diafraqmanı yuxarı, qaraciyəri isə aşağı itələyir.

Subfrenik abses əlamətləri və simptomları: qarın yuxarı hissəsinin sağ (və ya sol) yarısında və ya döş qəfəsində ağrı və təzyiq hissi, tez-tez hıçqırıqlar, böyük dalğalanmalarla yüksək hərarət, titrəmə və tərləmə, bəzən ümumi ağır vəziyyət, leykositoz. Bununla belə, bir çox hallarda absesin əmələ gəlməsinin başlanğıcı və onun gedişi daha az kəskin və daha az nəzərə çarpan əlamətlərlə ola bilər.

Böyük subfrenik abseslərlə nəfəs darlığı, qabırğaarası boşluqların hamarlanması və tənəffüs zamanı təsirlənmiş tərəfin ləngiməsi və qaraciyərin bir qədər aşağı yerdəyişməsi müşahidə olunur. Döş qəfəsinin aşağı hissəsində tıqqıltı zamanı kütlük, dinləmə zamanı isə zəifləmiş və ya bronxial tənəffüs, bəzən plevral sürtünmə səs-küyü aşkar edilir. Donuqluq sahəsində heç bir vokal tremor yoxdur.

Əgər abses boşluğunda qaz varsa, tıqqıltı zamanı timpanik səs eşidilir. Aşağı qabırğalarda, qabırğaarası boşluqlarda və ya qaraciyərin kənarında təzyiq olduqda, ağrı aşkar edilə bilər. Plevra boşluğunda maye də görünə bilər. Abses peritona yaxın yerləşərsə, qıcıqlanma əlamətləri baş verə bilər: ürəkbulanma, qusma, şişkinlik və qarın divarında yüngül gərginlik. Xəstənin rentgen müayinəsi diaqnoz üçün dəyərli məlumatlar verə bilər.

Subfrenik absesi tanımaq çətindir və onu irinli plevritdən və ağciyər absesindən ayırmaq lazımdır. Əməliyyatdan sonra, məsələn, perforasiya edilmiş mədə xorası, appendisit, xolesistit zamanı və ya sağ hipokondrium zədələndikdə, yüksək davamlı temperatur, leykositoz və s. baş verdikdə, subdiafraqma absesinin mümkünlüyü barədə düşünmək lazımdır.

Subfrenik absesin ağırlaşmaları: ümumi irinli peritonitin baş verməsi ilə absesin qarın boşluğuna açılması və ya irinli plevritin inkişafı ilə diafraqma vasitəsilə plevra boşluğuna açılması; bəzən bronx vasitəsilə boşalması ilə ağciyərə bir absesin açılması var. Sepsisin inkişafı da mümkündür.

Subfrenik abse təcili yardım. Subfrenik absenin ən kiçik bir şübhəsi ilə xəstə dərhal xəstəxananın cərrahiyyə şöbəsinə yerləşdirilməlidir. Sırtüstü vəziyyətdə nəqliyyat.