Qanama reytinqi şkalası qanadı. Atrial fibrilasiyalı xəstələrdə qanaxma riskini proqnozlaşdırmaq üçün yeni hesab

Yalnız klinik risk faktorlarına əsaslanan standart qanaxma risk skorlarından daha yaxşı nəticələr göstərir. Məlum olduğu kimi, AF üçün oral antikoaqulyantların (OAC) istifadəsinin faydası işemik insult riskinin azaldılması və böyük qanaxma riskinin artırılması arasında balansa əsaslanır. Hal-hazırda, OAC zamanı qanaxma riskini qiymətləndirmək üçün ən çox istifadə edilən şkaladır HAS-QAN, bu, klinik risk faktorlarını nəzərə alır. Bununla belə, son illərdə bəzi biomarkerlərin AF olan xəstələrdə qanaxma riski haqqında əlavə məlumat verə biləcəyinə dair sübutlar var, ona görə də bu dəyişənlərin də qanaxma riskinə daxil edildiyi təqdirdə bu ağırlaşmaları proqnozlaşdırmaq qabiliyyətimizin yaxşılaşacağını güman etmək ağlabatan olardı. model. Qanaxma riskini qiymətləndirmək üçün yeni şkala ABC adlanır (ingiliscə “yaş”, “biomarkerlər” və klinik tarix sözlərindən). O, məşhur kliniki HAS-BLED və ORBIT ballarından daha yüksək həssaslıq və mümkünlüyü nümayiş etdirmişdir, ona görə də AF olan xəstələrdə antikoaqulyasiya sahəsində klinik qərarların qəbul edilməsi üçün bir vasitə kimi yaxşı perspektivlərə malikdir. Bu yeni miqyasda aparılan araşdırma Lancet jurnalının 4 iyun 2016-cı il tarixli sayında dərc olunub.

Bu araşdırma Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Boehringer Ingelheim və Roche Diagnostics şirkətlərinin maliyyə dəstəyi ilə İsveçin Uppsala Universitetinin alimlər qrupu tərəfindən aparılıb. Alimlər yeni modelə AF-də qanaxma riskinin qiymətləndirilməsində ən yüksək proqnozlaşdırıcı dəyərə malik olan mövcud biomarkerləri daxil etdilər. Bunlara oksidləşdirici stressin göstəricisi olan böyümə diferensiasiya faktoru-15 (GDF-15) daxildir; troponin T, miokard zədələnməsinin markeri olan yüksək həssas analiz üsulları (hs-TnT) ilə müəyyən edilir; sistatin C və ya böyrək funksiyasını qiymətləndirmək üçün istifadə edilən təxmin edilən glomerular filtrasiya dərəcəsi (eGFR), həmçinin anemiya markerləri (hemoqlobin və ya hematokrit). Modelə həmçinin klinik risk faktorları və beyin natriuretik peptid tip B prekursorunun (NT-proBNP) N-terminal fraqmentinin səviyyələri daxil edilmişdir, bu da insult riskinin biomarkeri kimi istifadə edilmişdir.

Yeni risk skoru ilk dəfə xəstələrin ya apiksaban (Bristol-Myers Squibb tərəfindən istehsal olunan Eliquis) qəbul etdiyi ARISTOLE sınaqında (Apixaban insult və digər tromboembolik hadisələrin azaldılması üçün) iştirak edən xəstələrin böyük qrupunda təsdiq edilmişdir. Pfizer) və ya varfarin. Biomarker məlumatları cəmi 14537 ARISTOLE iştirakçısı üçün mövcud idi. 662 nəfərdə böyük qanaxma baş verib.

Əlavə informasiya: Atrial fibrilasiyası olan xəstələrə hətta antikoaqulyantlarla QSİƏP-lərin qısa müddətli qəbulu qanaxma riskini artırır.

Tədqiqatçılar yeni ABC Qanama Risk Skorundan istifadə edərək, ARISTOLE iştirakçılarında böyük qanaxmanın ən güclü proqnozlaşdırıcılarının GDF-15, hemoglobin, hs-TnT, yaş və əvvəlki qanaxma tarixi olduğunu tapdılar. Bu beş dəyişən ABC modelinin yeni, yenidən işlənmiş versiyasına daxil edilmişdir, onun böyük qanaxma riskini proqnozlaşdırmaq qabiliyyəti HAS-BLED hesabı və daha yeni ORBIT hesabı ilə müqayisə edilmişdir. Sözdə c indeksi ABC şkalası üçün 0,68 idi (1,0 dəyəri ideal model həllinə uyğundur, 0,5 dəyəri isə zəif hesab olunur və sikkə atışının proqnozlaşdırıcı dəyərinə təxminən uyğun gəlir). HAS-BLED şkalası c indeksi 0,61, ORBIT şkalası isə 0,65 c indeksinə malikdir. Həm bu tərəzi ilə ABC şkalası arasındakı fərqlər əhəmiyyətli idi: P<0,001 для шкалы HAS-BLED и P=0,0008 для шкалы ORBIT. Шкала ABC демонстрировала равные результаты у пациентов, которые получали в рамках исследования апиксабан или варфарин, и никаких значимых взаимодействий с эффектами тестировавшихся препаратов обнаружить не удалось.

Tədqiqatçılar daha sonra AF olan xəstələrin ya dabigatran (Pradaxa, istehsalçı Boehringer Ingelheim) və ya varfarin qəbul etdiyi RE-LY sınağından (Uzunmüddətli Antikoaqulyasiya Müalicəsinin Təsadüfi Qiymətləndirilməsi) biomarker məlumatlarından istifadə edərək öz nəticələrini xaricdən təsdiqləməyə keçdilər. Tədqiqat zamanı baş verən 463 əsas qanaxma hadisəsi ilə 8468 xəstə üçün biomarker testi üçün arxiv qan nümunələri mövcud idi. RE-LY tədqiqat populyasiyasında yeni ABC şkalası da iki rəqabətli şkaladan daha yüksək c-indeks dəyərini nümayiş etdirdi: ABC-nin c-indeksi 0,71, HAS-BLED-in c-indeksi 0,62 və ORBIT-in c-indeksi 0,71. 0,68 (fərqlər çox əhəmiyyətli idi: P<0,0001 и P=0,0016, соответственно). Шкала ABC также превосходила шкалы HAS-BLED и ORBIT с точки зрения способности прогнозировать внутричерепные кровоизлияния: значения c-индекса для трех шкал составили 0,66, 0,58 и 0,60, соответственно). Внешняя валидизация является важным шагом при подтверждении ценности новых шкал, и, таким образом, шкала ABC успешно справилась с этим этапом, превзойдя конкурентные шкалы.

Həm də diqqətəlayiqdir ki, yeni skor eyni zamanda AF olan xəstələrin müxtəlif alt qruplarında qanaxma riskini eyni dərəcədə yaxşı qiymətləndirdi və hətta aşağı HAS-BLED və ORBIT balları olan xəstələrdə riski olduqca dəqiq proqnozlaşdıra bildi.

Real praktik istifadə üçün yeni şkalanın mövcudluğu ilə bağlı sualı cavablandıran işin müəllifləri bildirmişlər ki, troponinin təyini üçün yüksək həssas üsullar artıq dünyanın bir çox ölkələrində və 2016-cı ilin iyununda mövcuddur. Roche yeni biomarker GDF-15-i təyin etmək üçün dəsti satmağı planlaşdırır. Hesablamaların mürəkkəbliyinə gəlincə, müəlliflər bunu əhəmiyyətli problem hesab etmirlər: həkimlər, məsələn, kreatinin klirensi və ya GRACE balı kimi tez-tez istifadə olunan parametrləri müəyyən etmək üçün artıq nomoqramlardan, elektron kalkulyatorlardan və ya mobil proqramlardan fəal şəkildə istifadə edirlər. ABC miqyasının praktik dəyərini nəzərə alsaq, çox güman ki, onun üçün də oxşar köməkçi vasitələr tez bir zamanda meydana çıxacaq.

Nömrəyə qayıt

HAS-BLED şkalası

HAS-BLED hesabı 1 illik böyük qanaxma riskini qiymətləndirmək üçün sadə və etibarlı klinik vasitədir. Böyük qanaxma aşağıdakı kimi müəyyən edilir: hər hansı kəllədaxili qanaxma, xəstəxanaya yerləşdirilməsini tələb edən və ya hemoglobinin > 2 q/l azalması ilə müşayiət olunan və ya qanköçürmə tələb edən qanaxma.

Şkala atrial fibrilasiyalı 3978 xəstənin real həyat kohortu əsasında yaradılmışdır.

Qanama riski skoru 2010-cu ildə R. Pister və digərləri tərəfindən təqdim edilmişdir və qısaldılmış söz kimi HAS-BLED adlandırılmışdır:

— Hipertoniya - hipertoniya (sistolik qan təzyiqi > 160 mmHg);

— Anormal böyrək/qaraciyər funksiyası - böyrək funksiyasının pozulması- 1 xal (xroniki dializ və ya serum kreatinin > 200 µmol/L və ya böyrək transplantasiyası tarixi) və/və yaqaraciyər disfunksiyası— 1 bal (xroniki qaraciyər xəstəliyi və ya funksional pozğunluq: bilirubin > 2).× normal və ya yüksəlmiş aspartat aminotransferaza/alanin aminotransferaza/qələvi fosfatazanın yuxarı həddi > 3× normanın yuxarı həddi);

— vuruş - vuruş;

— Anamnezdə qanaxma və ya meyl - qanaxma tarixi və/və ya ona meyl (məsələn, qanaxma diatezi, anemiya);

- Labile beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət (INR)- labil beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət< 60 % (protrombin vaxtını təyin edərkən hesablanan qan laxtalanma sisteminin göstəricisi, antikoaqulyantların protrombin vaxtına təsirinin qiymətləndirilməsində və antikoaqulyant dozalarının təyin edilməsində vahidlik üçün göstərici təqdim edilmişdir);

— Yaşlı - yaş (>65 yaş);

— Narkotiklər/alkoqol eyni vaxtda - dərmanların birlikdə qəbulu (məsələn, antikoaqulyantlar və qeyri-steroid antiinflamatuar preparatlar)— 1 xal və/və ya spirt- 1 xal.

Hər bir maddə üçün 1 xal verilir, nəticə xalların sadə cəmidir. Şkala üzrə maksimum bal sayı 9-dur.

İstənilən antitrombotik müalicənin effektivliyi böyük qanaxma riski, xüsusən də çox vaxt ölümlə nəticələnən beyindaxili qanaxma riski ilə tarazlaşdırılmalıdır. Buna görə də, atrial fibrilasiyası olan xəstələrdə antikoaqulyantlar təyin etməzdən əvvəl qanaxma riski qiymətləndirilməlidir.

Qanaxma riski yüksək olan xəstələr (HAS-BLED bal > 3) oral antikoaqulyant terapiyaya başladıqdan sonra mütəmadi olaraq klinik müayinədən keçməlidirlər.

HAS-BLED skoru 2010-cu ildən bəri atrial fibrilasiyanın müalicəsi üçün Avropa və Kanada təlimatlarına daxil edilmişdir. Şkala müxtəlif müstəqil kohortlarda təsdiq edilmişdir və intraserebral qanaxma riski ilə yaxşı əlaqələndirilir.

Biblioqrafiya

1. Pisters R., Lane D.A., Nieuwlaat R., de Vos C.B., Crijns H.J., Lip G.Y. Atrial fibrilasiyası olan xəstələrdə 1 illik böyük qanaxma riskini qiymətləndirmək üçün yeni istifadəçi dostu hesab (HAS-BLED): Avro Ürək Araşdırması // Sinə. - 2010 noyabr - 138(5). - 1093-100.

2. Müəlliflər/Task Qrupunun Üzvləri, Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al. Atrial fibrilasiyanın idarə edilməsi üçün ESC Təlimatlarının 2012-ci il diqqət mərkəzində yenilənməsi: Atrial fibrilasiyanın idarə edilməsi üçün 2010-cu il ESC Təlimatlarının yenilənməsi. Avropa Ürək Ritmi Assosiasiyasının xüsusi töhfəsi ilə hazırlanmışdır // Eur. Ürək J. - Noyabr 2012 - 33(21). - 2719-47.

3. Lip G.Y., Frison L., Halperin J.L., Lane D.A. Atrial fibrilasiyası olan antikoaqulyant xəstələrdə qanaxma riskinin proqnozlaşdırılması üçün yeni risk skorunun müqayisəli təsdiqi: HAS-QANMA (Hipertoniya, Anormal Böyrək/Qaraciyər Funksiyası, İnsult, Qanama Tarixi və ya Meyil, Labile INR, Yaşlılar, Narkotiklər/Alkoqol ilə bərabər nisbət) / J. Am. Col. Kardiol. — 11 yanvar 2011. — 57(2). - 173-80.

INR 3,5-dən çox olduqda, intrakranial daxil olmaqla, qanaxma riski əhəmiyyətli dərəcədə artır və 2,0-3,0 INR ilə qanaxma riski 2,0-dən az olduqda qanaxma riski yüksək deyil, lakin terapevtik effekt var.

Qanaxma riskini qiymətləndirmək üçün antikoaqulyant terapiya alan xəstələr üçün qanaxma riski şkalaları hazırlanmışdır. Praktikada ən məşhur və təsirli olanı HAS-BLED (IIa A) şkalasıdır. 3 və ya daha çox dəyər yüksək qanaxma riski deməkdir və sayıqlıq tələb edir - IIa B, lakin bu, oral antikoaqulyantların istifadəsini istisna etmir.

HAS-BLED qanaxma riski şkalası:

Ağızdan antikoaqulyantlar və K vitamini antaqonistləri qəbul edərkən, INR klinik təsir üçün bələdçi kimi xidmət edir. Ürək qapağının zədələnməsi olmadan AF-də tromboembolik ağırlaşmaların qarşısının alınması üçün INR-nin terapevtik diapazonu 2,0-3,0 təşkil edir (effektivlik və təhlükəsizlik arasında optimal diapazon; ideal olaraq 2,2-2,3). Yaşlı xəstələrdə INR-nin 1,5-2,5 səviyyəsində saxlanılması nəticə vermədi (insultların sayı artdı), buna görə də INR-nin 2,0-dən az saxlanması tövsiyə edilmir. INR>3,5 ilə qanaxma riski, ilk növbədə kəllədaxili qanaxma riski əhəmiyyətli dərəcədə artır.

Varfarinə qarşı həssaslıq qaraciyərdə varfarinin metabolizminə nəzarət edən sitoxrom P450 2C9 geninin (CYP2C9) və vitamin K epoksid reduktaza kompleksi geninin (VKORC1) daşınması ilə müəyyən edilir. Onlar warfarinin lazımi dozasını və qanaxma riskini təyin edirlər. Bu genlərin genotiplənməsi yalnız qanaxma riski yüksək olan xəstələrdə əsaslandırılır. 2010-cu ildə FDA yuxarıdakı genlərin polimorfizmlərinə əsaslanaraq warfarinin saxlanma dozası səviyyələrini nəşr etdi.

Xəstələrin ayrı qrupları:

1. planlaşdırılmış cərrahi müdaxilələr: Tromboembolik ağırlaşmaların riski yüksək deyilsə və mexaniki prostetik ürək qapaqları yoxdursa, subterapevtik antikoaqulyasiyanın (INR) yaradılması ilə vitamin K antaqonistlərinin müvəqqəti çıxarılması mümkündür.<1,5) на срок до 48 часов без перехода на гепарин – IIa C. При приеме варфарина обычно отменяют за 5 дней до операции. В случае же высокого риска тромбэмболических осложнений или наличия механопротезов клапанов сердца временная отмена пероральных антикоагулянтов рекомендована с переходом на терапевтические дозы гепарина или НМГ («терапия моста») – IIa C. После вмешательства возобновление приема антагониста витамина К (в прежней дозе) возможно вечером дня операции при условии полного и успешного гемостаза – IIa B. При этом в случае «терапии моста» на этапе возобновления приема антагониста витамина К время перекреста с гепарином или НМГ должно быть не менее 5 суток. Если операция проводится экстренно, то можно, при необходимости дать небольшие дозы витамина К.
2. ACVA və ya TIA: antitrombotik terapiyaya başlamazdan əvvəl qan təzyiqinin idarə olunduğuna əmin olmaq və CT və ya MRT-dən istifadə edərək beyin qanamasını istisna etmək lazımdır - IIa C. kəllədaxili qanaxma olmadıqda, oral antikoaqulyantların təyin edilməsi məsələsi 2 həftədən gec olmayaraq həll edilə bilər. insultdan sonra və kəllədaxili qanaxma zamanı qanaxma olduqda antikoaqulyantlar təyin edilməməlidir - IIa C. İşemik insultun odağı böyükdürsə, ocağın hemorragik transformasiyası riski səbəbindən antikoaqulyantların təyinini təxirə salmaq məsləhətdir - IIa C. AF olan xəstədə TİA inkişaf edərsə, lakin insult istisna edilirsə və qanaxma riski yoxdursa, o zaman tövsiyə olunur, çünki antikoaqulyantların istifadəsinə daha əvvəl başlamaq mümkündür - IIa C. Hemorajik insult zamanı antikoaqulyantlar. Dərhal dayandırılır və uzun müddətdən sonra və təkrarlanan hemorragik insult riski yüksək olmadıqda yenidən təyin edilir.
3. Xroniki işemik ürək xəstəliyi: İHD-nin stabil kursu zamanı (kəskin işemiya yoxdur və TBKA planlaşdırılmır) oral antikoaqulyantlarla, ilk növbədə varfarinlə monoterapiyadan istifadə etmək olar (İHD-nin ikincili profilaktikasında ən azı aspirin qədər effektivdir, lakin asetilsalisil turşusu və klopidoqrel qəbulu ilə müqayisədə qanaxma riski daha azdır; tədqiqatlar ASPECT-2, WARIS-2) – IIb C. AF olan xəstədə miokardın cərrahi revaskulyarizasiyasından sonra vitamin K antaqonistlərinin dərmanlardan biri ilə birləşməsi məsələsi. antiplatelet agentləri nəzərdən keçirilə bilər, lakin bu zəif öyrənilmişdir - IIb C.
4. PCI: Mümkünsə, dərman tərkibli stentlərin implantasiyasından qaçınmaq lazımdır, çünki bu halda ən azı 1 il üçlü antitrombotik terapiya aparmaq və çılpaq metal stentlər quraşdırmağa çalışmaq lazımdır. Bu zaman üçqat antiplatelet terapiya 1 ay, sonra vitamin K antaqonisti + klopidoqrel bir il - IIa C. Dərman çıxaran stentlərin implantasiyası zamanı 3-6 ay müddətində üçlü antiplatelet terapiya, sonra K vitamini tələb olunur. antaqonist + klopidoqrel, stent qoyulduqdan sonra illər keçənə qədər - IIa C. Əgər xəstə TBKA planlaşdırırsa və tromboemboliya riski yüksək və ya orta səviyyədədirsə, onda INR dəyərləri 2,0-3,0 daxilində saxlanılmalıdır, lakin mümkünsə radial girişi seçin - IIa C. İlkin təcili TBKA və INR 2.0-dən çox olduqda, IIb/IIIa reseptor blokerlərinin qəbulundan çəkinmək daha yaxşıdır. Üçlü və ya ikili antitrombotik terapiya proton pompası inhibitorları və ya H2-histamin reseptor inhibitorları ilə birlikdə aparılmalı və INR-ni 2.0-2.5 - IIb C aralığında saxlamalıdır.
5. OKS: ACS və PCI vəziyyətində ən azı 6 ay üçlü antiplatelet terapiya tələb olunur, sonra stent qoyulduqdan bir il sonraya qədər vitamin K antaqonisti + klopidoqrel və ya asetilsalisil turşusu - IIa C. PCI olmadan ACS zamanı ya vitaminin birləşməsi K antaqonisti bir il ərzində (INR 2, 0-3,0) asetilsalisil turşusu ilə və ya INR 2,5-3,5 – IIa C olan vitamin K antaqonisti ilə monoterapiya tövsiyə olunur. Yeni oral antikoaqulyantlarla ilkin terapiya zamanı ACS-nin müalicəsinə yanaşmalar öyrənilməmişdir, ona görə də bu halda warfarinə keçmək tövsiyə olunur. Qeyri-sabit hemodinamika, ürək dərəcəsini idarə edə bilməmək və ya davamlı işemiya üçün ECV; tercihen beta-blokerlərin (I C) və ya qeyri-dihidropiridin AC-lərin (IIa C; ÜÇ-nin klinik əlamətləri olmadıqda) venadaxili yeridilməsi; ağır ürək çatışmazlığı olduqda, diqoksin (IIb C) və/və ya amiodaron (I C) istifadə edilə bilər.
6. yaşlı: yaşla, tromboembolik ağırlaşmaların qarşısının alınması baxımından antiplatelet agentlərin effektivliyi azalır, lakin oral antikoaqulyantların effektivliyi qalır; lakin yaşlılarda, antikoaqulyantların davamlı istifadəsinə baxmayaraq, insult və digər tromboemboliya riski tədricən artır.
7. klapan qüsurları: atrioventrikulyar qapaq qüsurlarının birləşməsi üçün yalnız oral antikoaqulyantlar; Mitral qapaq qüsuru varsa, onun korreksiyası ayrıca nəzərdən keçirilməlidir. Mexanik protez mitral qapaq üçün hədəf INR dəyərləri ən azı 2,5, aorta qapağı üçün - 2,0 (I B) təşkil edir.
8. hamiləlik: ECV bütün trimestrlərdə mümkündür (eyni güc ödənişləri) – I C; ilk trimestrdə hər hansı bir dərman qəbul etməməyə çalışın; beta-blokerlərdən ən yaxşı şəkildə çəkinin (fetal böyümənin məhdudlaşdırılması); antikoaqulyant terapiya baxımından: yalnız yüksək TE riski ilə, birinci trimestrdə yalnız heparin və ya LMWH, VKA yalnız 2-ci trimestrdən (I C) və doğumdan bir ay əvvəl ləğv edilir (I B); ürək dərəcəsini azaltmaq, beta blokerlər və AK (birinci trimestrdə çox diqqətlə) - IIa C; ritmi bərpa etmək baxımından, flecainamide və ya ibutilide - IIb C istifadə edə bilərsiniz; beta-blokerlər və AK-lər əks göstərişdirsə, digoksin – IIb C istifadə edilə bilər.
9. əməliyyatdan sonrakı AF: CABG-dən sonra 30%, qapaq əməliyyatından sonra 40% və kombinə edilmiş ürək əməliyyatından sonra 50% AF inkişaf edir; effektiv profilaktika - beta blokerlər və amiodaron, həmçinin, lakin daha az effektiv sotalol və atrial pacing riskini azaldır; ACE inhibitorları və ARB-lər, həmçinin kortikosteroidlər, statinlər mübahisəlidir, bəzən hətta zərərlidir.
10. CHF: ürək dərəcəsini idarə etmək üçün, ilk növbədə, beta-blokerlər - I A. Əgər onlar kifayət qədər effektiv deyilsə, diqoksin - I B. Yalnız qorunmuş EF ilə və beta blokerlərin təsirsizliyi ilə qeyri-dihidropiridin AC-lər - IIb C. Qeyri-sabit hemodinamikalar və aşağı EF, amiodaron ilə müalicəyə başlamaq tövsiyə olunur – I B; DPP olmadıqda, belə hallarda alternativ diqoksindir - I C. KRT-yə göstərişlər varsa, AV düyünün ablasyonunu nəzərdən keçirin - IIa B. Şiddətli CHF və qeyri-sabit hemodinamikada ritmə nəzarət etmək üçün yalnız amiodaron istifadə olunur - I C. RFA-nın yerinə yetirilməsini nəzərdən keçirmək olar – IIb B.
11. DPP: simptomatik DPP və AF birləşməsinin olması halında, RFA göstərilir - I A; sosial məsuliyyətli peşələrdə, hətta qeyri-simptomatik DPP və AF ilə - I B. DPP və AF-nin asimptomatik, lakin aydın şəkildə təzahür edən formalarında RFA da nəzərdən keçirilə bilər (TEES-in əlavə müayinəsi üçün tövsiyə olunur) - I B. olmadıqda DPP və AF, RFA birləşməsinin fonunda aşkar əlamətlər xəstənin xahişi ilə mümkün risklər haqqında izahlı söhbətdən sonra aparıla bilər - IIa B.

Antikoaqulyantlar qəbul edərkən qan laxtalanmasına meylin azaldılması qanaxma riskinə səbəb olur. Onların ehtimalını qiymətləndirmək üçün bir növ tibbi kalkulyator istifadə olunur - HAS-BLED risk şkalası.

Arzuolunmaz nəticələrin qarşısını almaq üçün terapiyaya başlamazdan əvvəl xəstənin tam müayinəsi, INR-nin monitorinqi, düzgün bəslənmə və dərman qarşılıqlı təsirini nəzərə almaq lazımdır.

📌 Bu məqaləni oxuyun

Antikoaqulyantlar qəbul edərkən qanaxmanın səbəbləri

Tromboembolik ağırlaşmalar ölümcül, inkişaf, aşağı ətrafların qanqrenası, böyrək və bağırsaq dövranının kəskin pozulmasına səbəb olur.

Bu ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün antikoaqulyant terapiya əməliyyatdan sonra xəstələrə, xüsusən də travmatologiya və ortopediyada, xərçəng xəstələrində və atriyal aritmiya () olduqda təyin edilir. O, həmçinin kəskin serebral işemiyadan əziyyət çəkən bütün xəstələrə və ya residivin qarşısını almaq üçün göstərilir.

Uzunmüddətli müalicə üçün Warfarin ən çox istifadə olunur, eləcə də nisbətən yeni dərmanlar -,. Onların hamısı zamanla yan təsirlərə səbəb olur, ən çox görülən qanaxmadır.

Aşağıdakı xəstəlikləri olan xəstələrə daha çox həssasdırlar:

• hemofiliya və ya digər irsi koaqulopatiya (qanın laxtalanmasının azalması);
• Warfarin və ya digər antikoaqulyantlara anadangəlmə həssaslıq;
• müalicə olunmamış və ya qeyri-adekvat idarə olunan hipertansiyon;
• əməliyyatlar, doğuş;
• ağır böyrək və ya qaraciyər disfunksiyası;
• köçürüldü ;
• bədxassəli neoplazmalar;
• portal hipertenziya ilə;
• hipertiroidizm;
• yüksək bədən istiliyi;
• viral infeksiyalar;
• dekompensasiya mərhələsində;
• dərmanların istifadəsi səbəbindən bədən çəkisinin qəfil azalması;
• mədə, onikibarmaq bağırsağın selikli qişasının xoralı defekti, qeyri-spesifik xoralı kolit;
• menopoz zamanı uterin qanaxma;
• siqareti dayandırmaq.

Böyük dozalarda istifadə etmək və eyni zamanda qan laxtalanmasını azaldan dərmanlar təyin etmək lazım olduqda, qanaxma riskləri yaşla artır.

Birbaşa (Heparin, Fraxiparin, Xarelto, Eliquis, Pradaxa), dolayı (Sincumar, Warfarin) antikoaqulyantlara əlavə olaraq, bu əmlaka sahib olun:

• fermentlər - Streptokinase, Fibrinolysin;
• – Kordaron, ;
• antibiotiklər - Amoksisilin, Azitromisin, Sefaleksin, Norfloksasin, Tetrasiklin;
• Aspirin, Parasetamol, Indometazin, Ibuprofen;
• A, E vitaminləri;
• antiplatelet agentləri - Curantil, Tiklid, ;
• antifungal - Diflucan, Orungal;
• qrip peyvəndi;
• anaboliklər;
• steroidlər, kişi cinsi hormonları.

Digər farmakoloji birləşmələr də arzuolunmaz nəticələrə səbəb ola bilər, buna görə də dərman preparatlarının bütün birləşmələri, o cümlədən bitki mənşəli preparatlar (gingko, zəncəfil, papaya, sarımsaq) antitrombotik terapiya təyin edən həkimlə razılaşdırılmalıdır.

İstənilən dozanı seçdikdən sonra xəstələrin pəhrizini kökündən dəyişməsi məsləhət görülmür. Məsələn, zoğal və ya qreypfrut suyu daxil olmaqla, yarpaqlı göyərti və kələm, avokado və ya yaşıl çaydan qaçınmaq qan laxtalanma vəziyyətini dəyişə bilər. Çox vaxt qanaxma müalicənin ilk üç ayında görünür.

Hər bir mövcud risk faktoru üçün xəstəyə bir xal verilir. Qan itkisi ehtimalı aşağıdakı şərtlərin ümumi müsbət qiymətləndirilməsi kimi qiymətləndirilir:

• sistolik qan təzyiqi 160 mm Hg-dən yuxarıdır. İncəsənət.;
• xəstə daimi hemodializdədir (süni böyrək), qanda kreatinin 200 mkmol/l-dən yuxarıdır, böyrək transplantasiyası əməliyyatı keçirmişdir;
• xroniki qaraciyər xəstəliyi var, qan analizində bilirubin normadan 2 dəfə və/və ya ALT və AST transferazları 3 dəfə yüksəkdir;
• serebral hemodinamikanın kəskin pozulması, xüsusən də lakunar vuruş;
• keçmişdə xora, hemoroid, uterus, ağciyər, böyrək qanaxması və ya naməlum mənşəli anemiya var idi;
• INR 3-dən yuxarı səviyyədə saxlanılmalıdır;
• 65 yaşdan sonra yaş;
• qanın laxtalanmasını azaldan digər dərmanların uzunmüddətli istifadəsi təyin edilir;
• xəstə spirtdən sui-istifadə edir (həftədə 8 stəkandan çox).

Xəstə üç baldan çox bal toplayırsa, o, yüksək risk qrupuna daxil edilir, yəni daimi və tez-tez INR monitorinqinə ehtiyacı var.

Uzun müddətli istifadə ilə qanaxmanın qarşısını almaq mümkündürmü?

Antikoaqulyant terapiyanın hemorragik ağırlaşmalarının qarşısını almaq üçün dərmanlar təyin etməzdən əvvəl xəstələrin diqqətlə müayinəsi lazımdır. Buraya aşağıdakılar daxil ola bilər:

• həzm sisteminin xəstəlikləri və ya şübhəsi üçün qastroduodenoskopiya və sigmoidoskopiya;
• Başın, ürəyin, qarın orqanlarının damarlarının ultrasəsi;
• EEG, serebrovaskulyar qəza əlamətləri üçün angioqrafiya ilə;
• qan testləri: ümumi, qaraciyər və böyrək kompleksi, şiş markerləri, koaquloqramma;
• fundus müayinəsi;
• gizli qan üçün sidik və nəcis testləri.

Terapiya zamanı bu diaqnostik metodların bir çoxu müntəzəm olaraq istifadə edilməlidir. Bütün xəstələrdə, lakin xüsusilə qanaxma riski yüksək olan xəstələrdə müntəzəm INR təyini tələb olunur. Əvvəlcə göstərici sabitləşənə qədər tədqiqat gündəlik aparılır. Fərdi reaksiyadan asılı olaraq, 5 ilə 10 gün çəkə bilər. Sonra aşağı və orta risk üçün ayda bir dəfə, yüksək risk üçün isə həftədə bir analiz təyin edilir.

Xəstələr arzuolunmaz dərman birləşmələrindən, spirtdən və pəhrizdə qəfil dəyişikliklərdən çəkinməlidirlər. Bundan əlavə, xüsusi dərmanlar təyin edərkən xüsusi profilaktik tədbirlər var.

Aspirin

Qanamanın qarşısını almaq üçün, xüsusilə yaşlı xəstələrdə, siqaret çəkmə, həzm pozğunluğu, mədə xorası və ya qastrit və ya pankreatit tarixi olan xəstələrdə minimal dozaların istifadəsi tələb olunur. Aspirin ilə eyni vaxtda digər antiinflamatuar dərmanların təyin edilməsi tövsiyə edilmir.

Mədə və ya bağırsaq xəstəlikləri olan xəstələrə, habelə onların baş vermə ehtimalı artır:

• mədə şirəsinin turşuluğunu azaldan dərmanlar (proton pompası inhibitorları) - Nexium və ya Lancid;
• mədə xorası olduqda müalicənin qastroskopik və mikrobioloji nəzarəti;
• turşuya davamlı örtüklü (Aspirincardio, Trombo Ass) və ya tərkibində maqnezium hidroksid (Cardiomagnil, Magnicor) olan asetilsalisil turşusu tabletləri.

Beyin qanaması riski varsa, əsas diqqət qan təzyiqinin 130-140/85-90 mm Hg diapazonunda saxlanmasına yönəldilir. İncəsənət.

Varfarin

Beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət dərman müalicəsinin təsirini və təhlükəsizliyini müəyyən etmək üçün ən vacib göstərici olaraq qalır. 4 vahidə qədər artdıqda, hemorragik vuruşun inkişaf ehtimalı təxminən 5 dəfə artır. İkinci meyar INR-nin yüksəldiyi vaxtdır, müalicə kursunun çox hissəsi üçün terapevtik diapazondan (2 - 3 vahid) keçməsinə icazə verilməməlidir.

Dərmanı təyin etmək üçün əks göstərişlərdən biri INR-nin müntəzəm olaraq ölçülə bilməməsidir. Kənardan nəzarət olmadıqda, qəbul edilən dozanı unuda bilən (demans, ensefalopatiya) və tələb olunandan çox içən xəstələrə Warfarin tövsiyə edilmir.

Həm də nəzərə almaq lazımdır ki, bu xüsusi dərman üçün bir ticarət adının digəri ilə dəyişdirilməsini istisna etmək son dərəcə vacibdir. Məlumatlar ortaya çıxdı ki, Warfarin Nycomed-i başqa bir istehsalçının ümumi Warfarex və ya Warfarin-ə, eləcə də generik dərmandan orijinal INR-ə dəyişdirərkən INR yenidən seçilməlidir.

Yeni dərmanlar

Xarelto, Eliquis və Pradaxa kifayət qədər təhlükəsiz dərmanlar olduqlarını sübut etdilər. Onların istifadəsi ilə kəllədaxili qanaxma, kütləvi və orta qanaxmalar daha az baş verdi, lakin yüksək dozalarda istifadə edildikdə, xüsusilə yaşlı xəstələrdə mədə-bağırsaq qanaxma riski daha yüksək idi. Buna görə də, 65 yaşa qədər yeni antikoaqulyantların, daha sonra isə Warfarin təyin edilməsi daha az təhlükəlidir.

Antikoaqulyantlar qanın laxtalanma fəaliyyətini yavaşlatır, ona görə də onlardan istifadə zamanı əsas yan təsirlərdən biri qanaxmadır. İstədiyiniz dozanı seçərkən tez-tez terapiyanın başlanğıcında görünürlər. Bu komplikasiyanın riskini qiymətləndirmək üçün xüsusi bir miqyas istifadə olunur. Buraya qanaxmanın ən əhəmiyyətli səbəbləri daxildir. Müalicə zamanı nəzərə alınmalı olan fərdi əsas xəstəliklər və dərmanlarla qarşılıqlı təsirlər də var.

Faydalı video

Antikoaqulyantlar haqqında videoya baxın:

Həmçinin oxuyun

Tromboflebit və emboliyaya qarşı Xarelto təyin edilir, istifadəsi üçün göstərişlər müəyyən ürək patologiyalarını ehtiva edir. Tabletlərdən istifadə üsulu həkim tərəfindən seçilir. Dərmanın yan təsirləri uzun müddətli istifadə ilə baş verə bilər.

HAS-BLED hesabı 1 illik böyük qanaxma riskini qiymətləndirmək üçün sadə və etibarlı klinik vasitədir. Böyük qanaxma aşağıdakı kimi müəyyən edilir: hər hansı kəllədaxili qanaxma, xəstəxanaya yerləşdirməni tələb edən və ya hemoglobinin >2 q/l azalması ilə müşayiət olunan və ya qanköçürmə tələb edən qanaxma. Şkala atrial fibrilasiyalı 3978 xəstənin real həyat kohortu əsasında yaradılmışdır.

Qanama riski skoru 2010-cu ildə R. Pister və digərləri tərəfindən təqdim edilmişdir və qısaldılmış söz kimi HAS-BLED adlandırılmışdır:

H hipertoniya - hipertoniya
A bnormal böyrək/qaraciyər funksiyası – böyrək və qaraciyər funksiyasının pozulması
S vuruş - vuruş
B leeding tarixi və ya meyllilik - qanaxma tarixi və/və ya ona meyllilik
L abile international normalized ratio - labile international normalized ratio (INR)
E yaşlı - yaş (>65 yaş)
D kilimlər/alkoqol eyni vaxtda - dərmanların və/və ya spirtin birlikdə qəbulu

Hər bir maddə üçün 1 xal verilir, nəticə xalların sadə cəmidir. Şkala üzrə maksimum bal sayı 9-dur.

İstənilən antitrombotik müalicənin effektivliyi böyük qanaxma riski, xüsusən də çox vaxt ölümlə nəticələnən beyindaxili qanaxma riski ilə tarazlaşdırılmalıdır. Buna görə də, atrial fibrilasiyası olan xəstələrdə antikoaqulyantlar təyin etməzdən əvvəl qanaxma riski qiymətləndirilməlidir. Qanaxma riski yüksək olan xəstələr (HAS-BLED bal >3) oral antikoaqulyant terapiyaya başladıqdan sonra mütəmadi olaraq klinik müayinədən keçməlidirlər.

HAS-BLED skoru 2010-cu ildən bəri atrial fibrilasiyanın müalicəsi üçün Avropa və Kanada təlimatlarına daxil edilmişdir. Şkala müxtəlif müstəqil kohortlarda təsdiq edilmişdir və intraserebral qanaxma riski ilə yaxşı əlaqələndirilir.

Hipertoniya

Nəzarətsiz, sistolik qan təzyiqi >160 mm Hg)

Yox

Yemək

Böyrək disfunksiyası

Xroniki dializ və ya böyrək transplantasiyası və ya serum kreatinin səviyyəsi 200 µmol/L-dən (>2,26 mq/dL)

Yox

Yemək

Qaraciyər disfunksiyası

Xroniki qaraciyər xəstəliyi (sirroz) və ya qaraciyər testlərində əhəmiyyətli dəyişikliklər ( bilirubinin normanın yuxarı həddindən > 2 dəfə artması + ALT/AST/ qələvi fosfatazanın normanın yuxarı həddindən > 3 dəfə artması)

Yox

Yemək

Vuruş

Tarix, xüsusilə lakunar

Yox

Yemək

qanaxma

Böyük qanaxma tarixi (kəllədaxili və ya xəstəxanaya yerləşdirilməsini tələb edən və ya Hb>2 q/l azalması ilə və ya qanköçürmə tələb edən), anemiya və ya qanaxmaya meyllilik

Yox

Yemək

Labile INR

<60% времени в терапевтическом диапазоне

Yox

Yemək

Yaş

>65 yaş

65 yaş və daha kiçik

Dərmanlar

Qanaxmanı artıran dərmanların eyni vaxtda istifadəsi: antiplatelet agentləri, NSAİİlər

Yox

Yemək

Alkoqoldan sui-istifadə

həftədə >8 stəkan

Yox

Yemək

Biblioqrafiya:

1. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. Atrial fibrilasiyası olan xəstələrdə 1 illik böyük qanaxma riskini qiymətləndirmək üçün yeni istifadəçi dostu hesab (HAS-BLED): Euro Heart Survey. Sinə. 2010 Noyabr;138(5):1093-100.
2. Müəlliflər/Task Qrupu Üzvləri, Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Atrial fibrilasiyanın idarə edilməsi üçün ESC Təlimatlarının 2012-ci il diqqət mərkəzində yenilənməsi: Atrial fibrilasiyanın idarə olunması üçün 2010-cu il ESC Təlimatlarının yenilənməsi * Avropa Ürək Ritmi Assosiasiyasının xüsusi töhfəsi ilə işlənib hazırlanmışdır. Eur Heart J. 2012 Noyabr;33(21) ):2719-47.
3. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane DA. Atrial fibrilasiyası olan antikoaqulyant xəstələrdə qanaxma riskinin proqnozlaşdırılması üçün yeni risk skorunun müqayisəli təsdiqi: HAS-BLED (Hipertoniya, Anormal Böyrək/Qaraciyər funksiyası, vuruş, Qanama Tarixi və ya Meyil, Labile INR, Yaşlılar, Narkotiklər/Alkoqol eyni vaxtda) balı. J Am Coll Cardiol. 2011 Yanvar 11;57(2):173-80.