Cały nieżyt nosa. Nieżyt nosa u dzieci. Wytyczne kliniczne dotyczące leczenia nieżytu nosa

RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2017

Alergiczny nieżyt nosa, nieokreślony (J30.4), Alergiczny nieżyt nosa wywołany pyłkami (J30.1), Inny alergiczny nieżyt nosa (J30.3), Inny sezonowy alergiczny nieżyt nosa (J30.2)

Alergologia, Alergologia dziecięca, Pediatria

informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzony
Wspólna Komisja ds. Jakości Opieki Zdrowotnej
Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu
z dnia 15 września 2017 r
Protokół nr 27

Alergiczny nieżyt nosa- alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, spowodowane kontaktem z alergenem wywołującym katar, objawiające się wyciekiem z nosa, zatkaniem nosa, swędzeniem i kichaniem trwającym dłużej niż godzinę w ciągu dnia.

CZĘŚĆ WSTĘPNA

Korelacja kodów ICD-10:

Data opracowania protokołu: 2013 (wersja 2017).

Skróty stosowane w protokole:

AR	alergiczny nieżyt nosa
ASIT	immunoterapia swoista dla alergenu
Lekarz rodzinny	lekarze pierwszego kontaktu
GKS	glikokortykosteroidy
KNF	Forma narodowa Kazachstanu
ICD	międzynarodowa klasyfikacja chorób
UAC	ogólna analiza krwi
UAC	ogólna analiza krwi
RCT	randomizowane badania kliniczne
SNP	pogotowie ratunkowe i pomoc doraźna
ESR	szybkość sedymentacji erytrocytów
UD	poziom dowodów
ARIA	rekomendacje grupy roboczej „Alergiczny nieżyt nosa i jego wpływ na astmę”
EAACI	Europejska Akademia Alergologii i Immunologii Klinicznej
GCP	Dobra Praktyka Kliniczna - Dobra Praktyka Kliniczna
IgE	immunoglobulina klasy E

Użytkownicy protokołu: Lekarze pierwszego kontaktu, terapeuci, otorynolaryngolodzy, pediatrzy, alergologowie.

Skala poziomu dowodu:

A	Wysokiej jakości metaanaliza, systematyczny przegląd badań RCT lub duże badania RCT z bardzo niskim prawdopodobieństwem (++) błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację.
W	Wysokiej jakości (++) systematyczny przegląd badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych lub Wysokiej jakości (++) badania kohortowe lub kliniczno-kontrolne o bardzo niskim ryzyku błędu systematycznego lub RCT o niskim (+) ryzyku błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację.
Z	Badanie kohortowe lub kliniczno-kontrolne lub badanie kontrolowane bez randomizacji z niskim ryzykiem błędu systematycznego (+). których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację lub RCT z bardzo niskim lub niskim ryzykiem błędu systematycznego (++ lub +), których wyników nie można bezpośrednio uogólnić na odpowiednią populację.
D	Seria przypadków lub niekontrolowane badanie lub opinia eksperta.
GGP	Najlepsza praktyka kliniczna.

Klasyfikacja

Klasyfikacja

:
Główne cechy klasyfikacji ARIA AR uwzględniają trzy główne punkty:
1) czas trwania objawów AR;
2) ciężkość AR;
3) wpływ na jakość życia AR.

1) Klasyfikacja AR według czasu trwania przejawy AR :
· ANN przerywany – czas trwania objawów krótszy niż 4 dni w tygodniu i łączny czas trwania krótszy niż 4 tygodnie;
· AR uporczywy – czas trwania objawów przekracza 4 dni w tygodniu, a łączny czas trwania wynosi ponad 4 tygodnie.

2) Klasyfikacja AR ze względu na nasilenie objawów i ich wpływ na jakość życia:
· AR łagodna – występują objawy kliniczne, ale nie zakłócają codziennej aktywności (praca, nauka) i nie wpływają na sen. Jakość życia ulega nieznacznemu pogorszeniu;
· Umiarkowana AR – występują objawy kliniczne, albo zakłócają codzienną aktywność (pracę, naukę), albo zakłócają sen. Jakość życia ulega znacznemu pogorszeniu;
· Ciężka AR – objawy kliniczne są silne, zakłócają codzienne czynności (pracę, naukę) i zakłócają sen. Jakość życia ma ogromny wpływ.

Według fazy choroby:
3) Klasyfikacja AR według fazy przepływu:
· faza zaostrzenia
· faza remisji.
Nie zaleca się podziału AR na postacie sezonowe i całoroczne, ze względu na wieloczynnikowy charakter ANN oraz konieczność jego leczenia i profilaktyki nawet w okresie „poza sezonem”.

Diagnostyka

METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYCZNE

Kryteria diagnostyczne:

Reklamacje i wywiad(UD V-S):	· przekrwienie (niedrożność) nosa – całkowite, częściowe lub naprzemienne, w zależności od etiologii i sposobu dawkowania leczenia, obserwowane w różnych porach dnia; · wydzielina z nosa (wyciek z nosa) – początkowo ma charakter wodnisty lub śluzowy, jednak w miarę rozwoju naturalnych powikłań stopniowo zagęszcza się i okresowo może przybierać charakter śluzowo-ropny; · swędzenie nosa, uczucie pieczenia; · kichanie, czasami napadowe; · dodatkowe dolegliwości – ból głowy, osłabienie, drażliwość, ból gardła, suchy obsesyjny kaszel (na skutek przedostawania się wydzieliny z mediatorami prozapalnymi do tchawicy i krtani), co jest zwiastunem przyszłego skurczu oskrzeli. W historii alergii należy zwrócić uwagę na czas trwania choroby, sezonowość, cykle dobowe, wpływ wychodzenia z domu, spożywanie określonych pokarmów, powiązania ze specyficznymi i niespecyficznymi czynnikami prowokującymi, ryzyko zawodowe, historię alergii w rodzinie.
Badanie lekarskie:
Generalna Inspekcja (UD C):	· obecność przekrwienia skóry w okolicach nosa (po pierwsze, na skutek wycieku z nosa, po drugie, świądu); · cienie pod oczami (zastój krwi w żyłach klinowo-podniebiennych); · widoczne „alergiczne fajerwerki”; · „Twarz migdałowata”, wysokie niebo „gotyckie”; · język geograficzny; Pseudopannus (księżycowe wycięcie na tęczówce oka).
Badania laboratoryjne:
Badanie cytologiczne wymazu, wypłukania lub zeskrobiny z nosa (rynocytogram)	wydzielina z nosa z plamą Wrighta lub Jasia, zwykle w postaci rozmazu, popłuczyn lub zadrapań – na alergię wskazuje eozynofilia powyżej (LE B-C)
Definicja generałIgEw surowicy	· zwiększyć o więcej niż 100 IU/ml (LE - A-B).
Definicja konkretIgEw surowicy krwi (specyficzna diagnostyka alergiiW in vitro)	· in vitro z głównymi grupami alergenów (domowymi, naskórkowymi, pyłkowymi, zakaźnymi, pokarmowymi, leczniczymi) – pozwala na wyjaśnienie etiologii ANN, określenie taktyki terapeutycznej, działań zapobiegawczych, rokowania i możliwości wykonania ASIT (LE A, B).
Studia instrumentalne:
Testy skórne (specyficzna diagnostyka alergii)W życie)	· testy skórne, testy prowokacyjne (przeprowadzane w wyspecjalizowanych gabinetach alergologicznych wyłącznie w okresie całkowitej remisji choroby, pod nadzorem lekarza) – pozwalają wyjaśnić etiologię ANN, ustalić taktykę leczenia, środki zapobiegawcze, rokowanie i możliwość wykonania ASIT (w tym miareczkowania alergologicznego) (LE A, B)
Badanie endoskopowe jamy nosowej	· bezpośrednia rynoskopia przednia i/lub tylna, pozwala na wyjaśnienie miejscowego charakteru procesu, różnicowanie z innymi chorobami, ocenę stanu migdałków jajowodów itp. (kolor błony śluzowej i jej wilgotność, kształt przegrody nosowej, zwrócenie uwagi na sieć naczyń w jej przednich odcinkach, kaliber naczyń, stan małżowin nosowych (kształt, kolor, objętość, stosunek do przegrody nosowej), omacując je sondą guzikową w celu określenia konsystencji, wielkości i zawartości przewodów nosowych, zwłaszcza środkowego) (UD B, C)
Rentgen zatok przynosowych	· pozwala wyjaśnić obecność oznak zmian organicznych i ropnych nosa i zatok przynosowych, obrzęk błony śluzowej jamy nosowej i zatok (UD B, C);
Dodatkowe metody badawcze
UAC	· nie ma wiarygodnych wskaźników istotnych diagnostycznie, obecność eozynofilii może potwierdzić alergiczną etiologię nieżytu nosa, ale nie jest obowiązkowa, powstanie leukocytozy i wzrost OB może wskazywać na dodatkowo zapalenie zatok (LE C).
Tomografia komputerowa nosa i zatok przynosowych	· metoda dodatkowa, pozwala na wyjaśnienie obecności zmian organicznych, cyst, polipów, nieprawidłowości anatomicznych itp. (LE B)
Kultura wydzieliny dla flory zakaźnej	· metoda dodatkowa w przypadku nawrotów infekcji ropnych, oporności na leczenie itp. (UD S)
Rynomanometria	· metoda dodatkowa, pozwala ocenić drożność przewodów nosowych oraz obecność oporu po jednej lub obu stronach (LE C)
Oznaczanie progów węchowych i transportu śluzowo-rzęskowego	· metody dodatkowe, stosowane w wybranych przypadkach, gdy jest to klinicznie konieczne (LE D)

Wskazania do konsultacji ze specjalistami:
· konsultacja otorynolaryngologa – w przypadku długotrwałej wydzieliny ropnej, przebytego urazu nosa i przewlekłych chorób zakaźnych, wykrycia rozległych polipów i/lub widocznych deformacji/nieprawidłowości strukturalnych, rozwoju powikłań w uchu lub krtani;
· konsultacja z okulistą – w przypadku rozwoju zapalenia rogówki, obecności współistniejącej jaskry, w przypadku ciężkiego lub opornego na leczenie zapalenia spojówek, zapalenia pęcherzyka żółciowego lub innych powikłań;
· konsultacje z innymi wąskimi specjalistami – według wskazań.

Algorytm diagnostyczny na poziomie ambulatoryjnym:
Ze względu na zmienność objawów klinicznych AR, w momencie badania lekarskiego mogą one być całkowicie nieobecne, co powoduje obecność istotnych cech regionalnych w diagnostyce tej choroby.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa:

Podpisać	Sezonowe AR	AP przez cały rok	Naczynioruchowy nieżyt nosa	Eozynofilowy niealergiczny nieżyt nosa	Zakaźny nieżyt nosa
Historia alergii	często	często	rzadko	Może	rzadko
Historia alergii w rodzinie	często	często	rzadko	Może	rzadko
Przepływ	wyraźna sezonowość		zaostrzenia o każdej porze roku	zaostrzenia o każdej porze roku	sporadyczne przypadki
Gorączka	NIE	NIE	NIE	NIE	często
Czynniki etiologiczne	kontakt z alergenami	kontakt z alergenami	środki drażniące	NIE	czynniki zakaźne
Wydzielina z nosa	obfite wodniste	błony śluzowe	wodnisty lub śluzowaty	obfite wodniste	śluzowy lub ropny
Alergiczne „fajerwerki”	często	często	rzadko	Może	rzadko
Zapalenie spojówek	często	Może	rzadko	rzadko	rzadko
Błona śluzowa nosa	blady, luźny, obrzękły	zróżnicowany obraz	różowy, spuchnięty	blady, luźny, obrzękły	przekrwienie, obrzęk
Wymaz z nosa	eozynofilia	eozynofilia	żadnych charakterystycznych zmian	eozynofilia	nabłonek, neutrofile, limfocyty
Całkowita IgE	często podwyższone	często podwyższone	norma	norma	norma
IgE specyficzne dla alergenu	dostępny	dostępny	zwykle nieobecny	zwykle nieobecny	zwykle nieobecny
Skuteczność leków przeciwhistaminowych	wysoki	umiarkowany	umiarkowany	Niski	Niski
Skuteczność leków obkurczających naczynia	umiarkowany	umiarkowany	Niski	umiarkowany	umiarkowany

Leczenie za granicą

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Leki (składniki aktywne) stosowane w leczeniu

Beklometazon
Bilastyna
Dimetynden
Difenhydramina
Chlorek potasu (chlorek potasu)
Ketotifen
Klemastyna
Kwas kromoglicowy
Ksylometazolina
Lewocetyryzyna
Loratadyna
Mebhydrolina
Mometazon
Montelukast
Octan sodowy
Chlorek sodu
Nafazolina
Oksymetazolina
Prometazyna
Tetrizolina
Feksofenadyna
Flutykazon
Quifenadyna
Chloropiramina
Ebastyna

Leczenie (przychodnia ambulatoryjna)

TAKTYKA LECZENIA Ambulatoryjnego
Główną (i praktycznie jedyną) metodą zwalczania alergicznego nieżytu nosa jest leczenie ambulatoryjne. Taktyka sprowadza się do minimalizacji objawów (miejscowo nosowych i ogólnych), poprawy jakości życia pacjenta, zapobiegania powtarzającym się zaostrzeniom i powikłaniom ze strony górnych i dolnych dróg oddechowych, w tym rozwojowi astmy oskrzelowej.

Nmifarmakoterapia:
· reżim ochronny (unikać kontaktu z alergenami, substancjami drażniącymi, hipotermią, ARVI itp.);
· dieta hipoalergiczna;
· eliminacja (eliminacja) czynników sprawczych i prowokujących;
· ograniczenie kontaktu z czynnikami sprawczymi i prowokującymi, jeżeli całkowite wyeliminowanie alergenu nie jest możliwe;
· ćwiczenia oddechowe.
· środki barierowe i roztwory soli w formie aerozoli do nosa. To nie są leki. Stosuje się je miejscowo, w celach profilaktycznych i regeneracyjnych.

Farmakoterapia(w zależności od formy, fazy i nasilenia), podstawowe zasady ( UD A):

Środki trwałe:
Miejscowe (donosowe) glikokortykosteroidy(UD A):
· podstawowe leczenie patogenetyczne alergicznego nieżytu nosa. Czas ciągłego stosowania może sięgać dwóch lat, ale wskazane są naprzemienne cykle podawania leku (na przykład co drugi dzień lub dwa do trzech razy w tygodniu). Tylko ta grupa leków zapewnia kompleksowe leczenie i profilaktykę powikłań ANN (zapalenie spojówek, zapalenie krtani, zespół obturacyjny, astma oskrzelowa itp.). Stosuje się je w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami przeciwhistaminowymi lub antyleukotrienowymi doustnie. Czas trwania kursu wynosi od 1 tygodnia do 6 miesięcy (w razie potrzeby do 12 miesięcy) Zalecany do stosowania u dorosłych i dzieci powyżej 6 roku życia.
Beklometazon – 100-400 mcg/dzień (2-8 zastrzyków dziennie);
Mometazon – 100-400 mcg/dzień (2-8 zastrzyków dziennie);
Propionian flutykazonu – 100-400 mcg/dzień (2-8 zastrzyków dziennie);
Furoinian flutykazonu – 100-400 mcg/dzień (2-4 zastrzyki dziennie).

Leki przeciwleukotrienowe(antagoniści receptora leukotrienowego) ( UDA):
· podstawowe leczenie ANN, szczególnie w połączeniu z objawami obturacyjnymi oskrzeli i astmą, profilaktyka rozwoju BA. Z reguły przepisuje się je w połączeniu z miejscowymi kortykosteroidami donosowymi lub w monoterapii (rzadko). Przepisywany dzieciom od 6 miesiąca życia (4 mg), od 6 roku życia (5 mg), młodzieży i dorosłym (10 mg).
· montelukast – 4, 5 lub 10 mg w zależności od wieku pacjenta, 1 raz dziennie wieczorem, przez dłuższy czas (do 3-6 miesięcy lub dłużej, jeśli istnieją wskazania kliniczne).

Leki przeciwhistaminowe II lub III generacji(UDA):
Podstawowe leczenie alergicznego nieżytu nosa. Stosowane są w kursach trwających od kilku dni do kilku miesięcy. Stosuje się je w skojarzeniu z miejscowymi kortykosteroidami donosowymi lub w monoterapii (rzadziej, zwłaszcza przy współistniejącej pokrzywce). Przepisywany raz dziennie, dla dorosłych i dzieci powyżej 2. roku życia, wyłącznie w formie doustnej. Czas trwania leczenia ustala lekarz prowadzący i zwykle nie przekracza 3 miesięcy.
Loratadyna 10 mg/dzień;
cetyryzyna 10 mg/dzień;
feksofenadyna 120 mg i 180 mg/dzień;
· ebastyna 10-20 mg/dzień*;
Desloratadyna 5 mg/dzień;
Lewocetyryzyna 5 mg/dzień;
bilastyna 20 mg/dzień.

Leki przeciwhistaminowe 1. generacja (UD A) - stosuje się w ostrych, umiarkowanych lub ciężkich przypadkach przez pierwsze 3-5 dni, po czym następuje przejście na leki II lub III generacji. Stosowany u dzieci od urodzenia, młodzieży i dorosłych, w postaci doustnej lub pozajelitowej.
· chloropiramina 5-75 mg/dzień;
· hifenadyna 25-75 mg/dzień*;
· mebhydrolina 50-150 mg/dzień*;
Difenhydramina 50-150 mg/dzień;
· klemastyna 1-3 mg/dzień;
Prometazyna 25-75 mg/dzień;
Dimetynden 1-6 mg/dzień*
Ketotifen 1-3 mg/dzień*

Środki sympatykomimetyczne (UDA) - w leczeniu chorób nosa (leki obkurczające błonę śluzową) stosuje się wyłącznie objawowo, w celu czasowego przywrócenia drożności przewodów nosowych (na przykład przed zażyciem miejscowo sterydów), a także w przypadku łagodnego alergicznego nieżytu nosa. Przepisywany dzieciom powyżej 6 roku życia i dorosłym nie więcej niż 4 dawki dziennie i nie dłużej niż 5-7 dni, ponieważ istnieje tendencja do tachyfilaksji i innych działań niepożądanych.
· nafazolina 0,05%, 0,1%*;
· oksymetazolina 0,05, 0,1%%;
ksylometazolina 0,05, 0,1%;
· tetrizolina 0,05%, 0,1%*.

Dodatkowe narzędzia:
Immunoterapia swoista dla alergenu ( UD A) :
Wykonuje je alergolog po przeprowadzeniu SAD in vitro i in vivo oraz identyfikacji alergenów istotnych przyczynowo, jeśli nie ma możliwości ich wyeliminowania i nie ma przeciwwskazań. Tylko w okresie całkowitej remisji. SIT można przeprowadzić na kilka sposobów – podskórnie, doustnie, podjęzykowo, donosowo. Do leczenia wykorzystujemy wysoko oczyszczone ekstrakty alergenowe, które przeszły badania kliniczne i są dopuszczone do stosowania na terenie Republiki Kazachstanu.

Stabilizatory membranowe*(UDD):
Stosowane są głównie miejscowo, w celach profilaktycznych, a wskazane są raczej w dzieciństwie. Skuteczność stosowania ogólnoustrojowego nie została potwierdzona.
· Kwas kromoglikanowy 50-200 mg/dzień.
Uwaga:!* - leki, w momencie rewizji protokołu, nieujęte w KNF, ale zarejestrowane w Republice Kazachstanu (stan na dzień 06.2017, dostępny na stronie www.knf.kz)

Interwencja chirurgiczna: NIE.

Dalsze zarządzanie:
Działania zapobiegawcze:
Propagowanie wiedzy o alergii, alergicznym nieżycie nosa i astmie oskrzelowej, jako najczęstszym powikłaniu. Wczesne wykrywanie nadwrażliwości, czujność w przypadku obciążonej alergią osobistą lub rodzinną, identyfikacja i leczenie chorób górnych dróg oddechowych, rzucenie palenia, ekologia pracy i życia, zdrowy tryb życia.
· obserwacja przez alergologa w czasie;
· edukacja pacjenta w szkole alergologicznej (astmy);
· specyficzna diagnostyka alergii i eliminacja alergenów sprawczych;
· profilaktyczne środki hipoalergiczne w mieszkaniu i pracy;
· wykluczenie czynników prowokujących, palenia;
· noszenie specjalnych filtrów lub masek;
· stosowanie systemów czyszczących, jonizacji, ozonowania, filtracji, nawilżania powietrza, odkurzaczy z filtracją wody lub „myciem”;

Wskaźniki skuteczności leczenia:
· złagodzenie objawów klinicznych;
· przywrócenie drożności przewodów nosowych;
· przywrócenie oddychania przez nos, szczególnie w nocy;
· poprawa jakości życia;
· przywrócenie zdolności do pracy;
· zmniejszenie uczulenia podczas testów alergicznych skóry;
· obniżenie poziomu IgE całkowitego i swoistego (zwykle na tle długotrwałego ASIT).

Hospitalizacja

Wskazania do planowej hospitalizacji: NIE.

Wskazania do hospitalizacji w trybie nagłym: NIE

Informacja

Źródła i literatura

Protokoły z posiedzeń Komisji Wspólnej ds. Jakości Usług Medycznych Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2017
1. 1) Alergiczny nieżyt nosa. Oświadczenie konsensusu. Stanowisko EAACI. // Alergia. 2000:55 – 116-134. 2) ARIA 2010. Alergiczny nieżyt nosa i jego wpływ na astmę. Roczne sprawozdanie z warsztatów. KTO. 2010. 3) Program naukowo-praktyczny „Program leczenia astmy oskrzelowej i alergicznego nieżytu nosa na obecnym etapie w Republice Kazachstanu”, Ałmaty, 2011, 27 s. 4) Alergologia i immunologia. Przywództwo narodowe. wyd. R.M. Khaitova, N.I. Ilina.- M.: GEOTAR Media, 2013 – 640 s. 5) Alergologia. Federalne wytyczne kliniczne. wyd. R.M. Khaitova, N.I. Ilyina - M., 2014. - 126 s. 6) Akdis C.A., Agache I. Globalny Atlas alergii. - EAACI, 2014. - 398 s. 7) Federalne wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki i leczenia alergicznego nieżytu nosa – Moskwa, 2013 – 18 s. 8) Akpeisova R.B. Cechy epidemiologiczne i kliniczno-funkcjonalne alergicznego nieżytu nosa w połączeniu z astmą oskrzelową. – streszczenie autorskie Doktorat diss. – Ałmaty, 2009 – 28 s. 9) Krajowy rejestr leków. Stan na czerwiec 2017 r. NTsELSIMN Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu. Dostępne na stronie www.dari.kz 10) Globalna strategia leczenia i zapobiegania astmie, 2012 (aktualizacja).- 2016.- 128 s. (dostępne na www.ginasthma.com) 11) Biała księga na temat alergii: Aktualizacja 2013. Pavancar R. i in. (red.) – Światowa Organizacja Alergii, 2013 – 239 s.

Informacja

ASPEKTY ORGANIZACYJNE PROTOKOŁU

Lista programistów:
1) Nurpeisov Tair Temyrlanovich – doktor nauk medycznych, profesor nadzwyczajny, kierownik Republikańskiego Centrum Alergologii Republikańskiego Przedsiębiorstwa Państwowego w Instytucie Badań Naukowych Kardiologii i Chorób Wewnętrznych w Ałmaty.
2) Ispaeva Zhanat Bakhytovna – doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Katedry Alergologii i Immunologii Klinicznej, Kazachski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. S.D. Asfendiyarova, prezes Kazachstanskiego Stowarzyszenia Alergologów i Immunologów Klinicznych, członkini EAACI.
3) Rafail Iosifovich Rozenson – Doktor nauk medycznych, profesor Katedry Chorób Dziecięcych nr 1, Astana Medical University JSC.
4) Juchniewicz Ekaterina Aleksandrowna – farmakolog kliniczny, pełniący obowiązki. Profesor nadzwyczajny Katedry Farmakologii Klinicznej RSE na Państwowym Uniwersytecie Medycznym w Karagandzie.

Konflikt interesów: NIE.

Lista recenzentów:
1) Gazaleva Meruert Arstanovna – doktor nauk medycznych, kierownik Katedry Alergologii i Immunologii Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Karagandzie.

Warunki rozpatrzenia protokołu: przeglądu protokołu 5 lat po jego opublikowaniu i od daty jego wejścia w życie lub jeżeli dostępne będą nowe metody o odpowiednim poziomie dowodów.

Załączone pliki

Uwaga!

Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
Strona internetowa MedElement oraz aplikacje mobilne „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog Terapeuty” stanowią wyłącznie źródło informacji i referencji. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.

Do wyceny: Karpova E.P. Ostry nieżyt nosa u dzieci // RMZh. 2006. Nr 22. S. 1637

Choroby górnych dróg oddechowych zajmują jedno z pierwszych miejsc w strukturze zachorowalności dzieci i według różnych autorów dotyczą około 25–50% populacji miast [M.R. Bogomilski, T.I. Garaszczenko, 2004, G.Z. Piskunow, 2005]. Pomimo sukcesów w diagnostyce i leczeniu tych chorób u dzieci i młodzieży, ich liczba stale rośnie. Dlatego ważnym zadaniem społeczno-ekonomicznym jest badanie przyczyn, rozwój metod diagnostyki, leczenia i zapobiegania tej patologii u dzieci i młodzieży. Według najnowszych badań epidemiologicznych, które znalazły odzwierciedlenie w obradach Krajowego Kongresu Chorób Układu Oddechowego, choroby układu oddechowego są najczęstszymi chorobami współczesnego społeczeństwa [Chuchalin A.G., 2006]. Okoliczność ta umieściła pulmonologię, a wraz z nią rynologię, w kategorii priorytetowych dyscyplin medycznych.

Błona śluzowa górnych dróg oddechowych jest główną barierą fizjologiczną i filtrem chroniącym narządy oddechowe i cały organizm przed działaniem różnych czynników środowiskowych, reagując na te działanie rozwojem reakcji zapalnej, która może stać się początkiem przewlekłego stanu zapalnego. oraz ogólnie niezapalne choroby alergiczne układu oskrzelowo-płucnego (ryc. 1).
Obecnie zmieniło się zrozumienie mechanizmów reakcji zachodzących w błonie śluzowej jamy nosowej pod wpływem różnych czynników środowiskowych. Zasadniczym nurtem współczesnej medycyny, w szczególności otorynolaryngologii, jest usystematyzowanie poziomu wiedzy oraz stworzenie jednolitych, międzynarodowych definicji i klasyfikacji. W ten sposób powstały międzynarodowe dokumenty konsensusowe dotyczące alergicznego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej, przewlekłego zapalenia oskrzeli, bólów głowy itp.
W ciągu ostatniej dekady grupa konsensusowa pracowała nad problemem definicji i klasyfikacji nieżytu nosa.
Rhinitis – nieżyt nosa pochodzi od greckiego słowa rhinos – nos i przedrostka „itis”, oznaczającego stan zapalny. Jest to najczęstsza choroba człowieka.
Nieżyt nosa może być chorobą niezależną lub objawem choroby, przeciwko której się pojawia.
Jednocześnie przyczyny i patogenetyczne mechanizmy jego rozwoju są różnorodne, determinując charakterystykę i nasilenie kataru.
W opracowanych i przyjętych w ostatnich latach zaleceniach zwraca się uwagę na konieczność starannego uzasadnienia rozpoznania u pacjentów z klinicznymi objawami nieżytu nosa. W wytycznych klinicznych przygotowanych przez grupę ekspertów [red. JAK. Lopatin St. Petersburg: RIA-AMI LLC, 2004.- 48 s.] zaproponowano algorytm diagnostyczny badania pacjenta z objawami nieżytu nosa (ryc. 2). Ta sekwencja działań pozwala prawidłowo określić postać nieżytu nosa, a tym samym wybrać optymalne metody leczenia.
Aby ujednolicić zalecenia dotyczące leczenia etiotropowego, patogenetycznego i objawowego, nieżyt nosa rozróżnia się ze względu na postać, wariant, przyczynę pojawienia się, cechy patogenetyczne i przebieg procesu.
Według przepływu: napadowy, sezonowy, stały
Etapami: zapalenie błony śluzowej nosa może być ostre i przewlekłe.
Czynnikami etiologicznymi mogą być:
- zmiany zakaźne (wirusowe i bakteryjne, wywołane przez patogeny specyficzne i nieswoiste),
- zmiana alergiczna,
- czynniki traumatyczne (mechaniczne, chemiczne, termiczne itp.), zaburzenia błony śluzowej jamy nosowej w wyniku chorób ogólnoustrojowych (zmiany endokrynologiczne, autonomiczne, psychogenne itp.).
W wyniku przewlekłego stanu zapalnego może rozwinąć się przerost lub zanik błony śluzowej nosa (zanikowy i przerostowy nieżyt nosa).
Ostry zakaźny nieżyt nosa
Najczęstszą przyczyną nieżytu nosa jest narażenie na czynnik zakaźny (wirusy, bakterie, grzyby).
Choroba rozwija się tylko wtedy, gdy systemy obronne organizmu zostaną zakłócone lub zawiodą.
Pierwszą barierą dla mikroorganizmów jest błona śluzowa nosa, która jest w stanie reagować na zmiany środowiskowe (zimno, kurz, suche powietrze, drażniący zapach itp.). Narażenie na czynniki wyzwalające, hipotermia, zaburzenie mechanizmów adaptacyjnych, zjadliwość flory bakteryjnej prowadzi do uszkodzenia bariery ochronnej błony śluzowej i rozwoju stanu zapalnego. Zwykle mikroorganizmy są adsorbowane na powierzchni błony śluzowej przez śluz wydzielany przez komórki wydzielnicze nabłonka powierzchniowego i usuwane w wyniku działania nabłonka rzęskowego. Jeśli bariera ochronna błony śluzowej zawiedzie, wirus przenika do komórki, a jego kwasy nukleinowe są uwalniane z otoczki białkowej. Dojrzałe wiriony dojrzewają w komórce i są uwalniane jednocześnie ze śmiercią komórki. Następnie przyłącza się flora bakteryjna. Integralność błony śluzowej zostaje naruszona, staje się ona przepuszczalna dla wirusów i mikroflory bakteryjnej stale namnażającej się w górnych drogach oddechowych. Czynniki zakaźne:
. wirusy
. bakteria
. grzyby
. pasożyty
Do wirusów, które najczęściej powodują rozwój nieżytu nosa należą:
Adenowirus, rinowirus (ponad 90 serotypów), koronawirus, myksowirus grypy, myksowirus paragrypy, enterowirus, syncytialny wirus oddechowy.
Mikroorganizmy bakteryjne mogą być typowe (pneumokoki, paciorkowce, gronkowce) i atypowe (mykoplazma, chlamydia, legionella).
Dlatego wkrótce od wystąpienia choroby przebieg nieżytu nosa zaczyna być zależny od infekcji mieszanej i flory bakteryjnej, która przy katarze odgrywa niemal wiodącą rolę w trzecim etapie choroby, w którym wyciek z nosa staje się śluzowo-ropny i utrzymuje się przez jeden lub dwa tygodnie.
Kwestia opóźnienia wirusa pozostaje kontrowersyjna. Dlatego wielu autorów twierdzi, że adenowirus przedostaje się do organizmu w dzieciństwie i utrzymuje się przez długi czas. Pod wpływem określonych warunków (zmiana klimatu, hipotermia, zmiana wilgotności itp.) ulega aktywacji.
Przyczyną zapalenia mogą być grzyby. Wiadomo, że infekcja grzybicza rozwija się po infekcji wirusowej i bakteryjnej. Najczęściej występuje związek grzybiczo-bakteryjny.
Ale rozwój choroby i jej nasilenie zależą od stanu reaktywności całego organizmu, od stanu jego układów adaptacyjnych (odpornościowego i wegetatywnego).
To właśnie z powodu niedojrzałości systemów adaptacyjnych dzieci tak często cierpią na nieżyt nosa.
Wirusy mogą być alergenami, po ekspozycji na które rozwija się nadwrażliwość typu opóźnionego. Liczne obserwacje kliniczne potwierdzają obecność uczulenia wirusowo-mikrobowego organizmu dziecka.
Najbardziej znaczące zmiany zachodzą w błonie śluzowej jamy nosowej podczas grypowej genezy choroby.
Nieżyt nosa u dzieci może być jednym z głównych objawów błonicy, odry, szkarlatyny i krztuśca.
W każdym z tych przypadków mechanizm jego rozwoju ma charakterystyczne cechy i obraz kliniczny.
Ostry nieżyt nosa może być spowodowany zarówno niespecyficzną mikroflorą, jak i specyficzną mikroflorą (z rzeżączką, gruźlicą).
Klinika
Podczas zwykłego nieżytu nosa zwyczajowo rozróżnia się trzy etapy.
Pierwszy etap (suchy) trwa od kilku godzin do 1-2 dni. Na tym etapie dziecku dokucza swędzenie, dyskomfort, drapanie i suchość nosa. Zjawiskom tym towarzyszy kichanie i łzawienie. Pojawiają się objawy zatrucia ogólnego, takie jak ból głowy, uczucie ciężkości w głowie, złe samopoczucie, dreszcze, może wystąpić podwyższona temperatura ciała. U małych dzieci ostry nieżyt nosa jest chorobą całego organizmu i występują objawy zatrucia.
Drugi etap (wydzielina surowicza) charakteryzuje się pojawieniem się obfitej wydzieliny surowiczej (zawierającej duże stężenia soli kuchennej, substancji biologicznie czynnych, amoniaku), trudnościami w oddychaniu przez nos z jednej lub obu stron. Wydzielana wydzielina powoduje macerację skóry przedsionka nosa i pojawienie się pęknięć. W miarę postępu procesu narasta obrzęk, naciekanie błony śluzowej jamy nosowej, trudności w odpływie łez przez kanał nosowo-łzowy, czemu towarzyszy obfite łzawienie i napady kichania. Dziecko staje się ospałe i nieuważne. Sen staje się niespokojny. Ze względu na udział w tym procesie błony śluzowej obszaru węchowego i zamknięcie szczeliny węchowej, percepcja zapachów zostaje zakłócona i zatrzymana.
Podczas endorhinoskopii widoczne są oznaki zastoju ukrwienia i obrzęk błony śluzowej małżowin nosowych, kanały nosowe zamykają się. W świetle przewodu nosowego wspólnego widoczna jest błona śluzowa, często pieniąca się wydzielina. Błona śluzowa jest przekrwiona, czasem z cyjanotycznym odcieniem.
Czas trwania tego etapu jest krótki. Po dwóch lub trzech dniach, przy dobrej reaktywności organizmu i braku zmian patologicznych w nosie i nosogardzieli, proces przechodzi do trzeciego etapu.
Trzeci etap (wydzielina śluzowo-ropna) charakteryzuje się zmianą charakteru wydzieliny. Staje się śluzowo-ropny i nie jest tak obfity. Objawy takie jak kichanie, łaskotanie w nosie i łzawienie oczu zmniejszają się i znikają. Oddychanie przez nos poprawia się i staje się swobodniejsze. Podczas rynoskopii obserwuje się zmniejszenie intensywności przekrwienia błony śluzowej nosa i obrzęku, w drogach nosowych stwierdza się wydzielinę śluzowo-ropną. Stopniowo jego ilość maleje i następuje powrót do zdrowia.
Średni czas trwania ostrego nieżytu nosa wynosi 1-2 tygodnie. Zależy to od reaktywności organizmu dziecka, zjadliwości flory bakteryjnej, stanu jamy nosowej i nosogardzieli. Decydującym czynnikiem jest jednak czynnik, który spowodował stan zapalny. Zatem ostry nieżyt nosa wywołany przez rinowirusa często ma łagodny przebieg z przerwami (3-6 dni). Podczas epidemii grypy nieżyt nosa może mieć ciężki przebieg zarówno pod względem objawów klinicznych, jak i czasu trwania.
Nasilenie nieżytu nosa zależy od wieku dziecka. U noworodków i niemowląt ostry nieżyt nosa jest zawsze traktowany jako choroba ogólnoustrojowa, obarczona rozwojem ciężkich powikłań, czasami zagrażających życiu dziecka. Na pierwszy plan wysuwają się objawy ogólnego zatrucia. W miarę postępu choroby oddychanie przez nos ustaje, a oddychaniu przez usta towarzyszy połykanie powietrza. W rezultacie czynność ssania zostaje zakłócona podczas karmienia. Utrudnione oddychanie prowadzi do zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego i podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych.
Zapalenie błony śluzowej w tym wieku przybiera charakter uogólniony, często rozprzestrzeniając się do nosogardzieli, gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli i płuc, co prowadzi do rozwoju odoskrzelowego zapalenia płuc. Wymaga to odpowiednich działań terapeutycznych i zapobiegawczych.
Rozwój procesu zapalnego błony śluzowej nosa (nieżyt nosa) może wystąpić w następujący sposób:
. Spontaniczne odzyskiwanie
. Częste nawroty +++ (postacie wirusowe i alergiczne)
. Rozwój powikłań: zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok, rozprzestrzenienie się procesu na dolne drogi oddechowe.
Leczenie
W zdecydowanej większości przypadków wymagane jest jedynie leczenie objawowe, obejmujące:
- płukanie nosa roztworami izotonicznymi (fizjomer, aquamaris, sól fizjologiczna itp.),
- nawadnianie roztworami antyseptycznymi,
- zakroplenie lub oprysk kroplami antybakteryjnymi (Polydex z fenylefryną, Isofra itp.)
- terapie rozpraszające (okłady musztardowe, bańki, musztardowe kąpiele stóp itp.),
- inhalacje,
- leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe,
- leki przeciwhistaminowe najnowszej generacji w zależności od wieku.
- w przypadku podejrzenia rozwijającego się powikłania lub przedłużającego się przebiegu procesu wskazana jest empiryczna antybiotykoterapia
- leki zwężające naczynia krwionośne.
Leki zwężające naczynia krwionośne są szczególnie istotne u niemowląt, u których zaburzenia oddychania przez nos zakłócają proces karmienia piersią i zwiększają prawdopodobieństwo powikłań. Dlatego przed karmieniem zaleca się zaszczepienie kropli zwężających naczynia krwionośne.
Najpopularniejszym sposobem leczenia kataru u dorosłych i dzieci jest obecnie miejscowe podawanie donosowe agonistów receptorów a-adrenergicznych. Szybki efekt po zażyciu leków, łatwość użycia, niski koszt to główne powody popularności „kropli do nosa” wśród populacji. Decyzję o zastosowaniu miejscowych leków zwężających naczynia często podejmuje osoba, która wystąpiła w przypadku zatkania nosa, bez konsultacji z laryngologiem. Problem ten jest szczególnie istotny w otorynolaryngologii dziecięcej.
Jak wiadomo, substancje stymulujące receptory adrenergiczne (adrenomimetyki, które działają jak noradrenalina i adrenalina) zgodnie z kierunkiem działania dzieli się na agonistów receptorów a-adrenergicznych (norepinefryna, fenylefryna, etapefedryna), w tym leki stosowane miejscowo do stosowania miejscowego (fenylefryna, ksylometazolina , oksymetazolina, nafazolina, indanazolamina, tetrizolina); a- i b-adrenomimetyki (epinefryna, efedryna, defedryna), b (agoniści b1 i b2-adrenergiczni (izoprenalina, heksoprenalina, orcyprenalina) oraz selektywni agoniści b2-adrenergiczni o działaniu krótkotrwałym (terbutalina, salbutamol, fenoterol) i długoterminowym (clenbuterol) , salmeterol, formoterol) Środki zwężające naczynia dzieli się na miejscowe i ogólnoustrojowe, ale leki ogólnoustrojowe nie są stosowane w praktyce pediatrycznej.
Miejscowe leki zwężające naczynia działają bezpośrednio na błonę śluzową nosa, powodują zwężenie naczyń krwionośnych, co prowadzi do zmniejszenia obrzęku i przekrwienia błony śluzowej, ograniczają powstawanie śluzu, a tym samym zmniejszają katar i zatkanie nosa, przywracają drożność nosa kanały, otwory zatok i trąbka Eustachiusza.
Miejscowe leki zwężające naczynia krwionośne (leki obkurczające błonę śluzową) można podzielić na leki krótko działające (fenylefryna) (4-6 godzin). Są preferowane u dzieci w wieku 1 roku życia, są przepisywane 4 razy dziennie. Leki o średnim działaniu (ksylometazolina) stosuje się 3 razy dziennie. Leki długo działające (ponad 12 godzin) (oksymetazolina) są przepisywane 2 razy dziennie w odstępie 12 godzin (dzieci powyżej 8 lat).
Leki stosowane miejscowo mogą radykalnie zmniejszyć obrzęk błony śluzowej wypełniającej światło zespolenia zatok przynosowych, a tym samym na jakiś czas przywrócić ich drożność. W pewnym stopniu efekt ten można osiągnąć stosując ogólnoustrojowe, a zwłaszcza miejscowe leki przeciwzapalne, a także środki sekretolityczne.
Do niedawna uważano, że w przypadku ostrego zapalenia zatok podawanie leków obkurczających jest absolutnie konieczne, ponieważ leki te szybko likwidują obrzęk błony śluzowej nosa, przywracają oddychanie przez nos i drożność naturalnych ujścia zatok przynosowych. Jednakże, jak wszystkie leki, leki zwężające naczynia krwionośne mają swoje wady i skutki uboczne. Długotrwałemu miejscowemu stosowaniu oksymetazoliny, ksylometazoliny, nafazoliny itp. może towarzyszyć rozwój tachyfilaksji (stopniowego osłabienia działania), zespołu „z odbicia” i tzw. leczniczego nieżytu nosa, dlatego stosowanie tych leków należy ograniczyć do 5-7 dni, nie więcej. Duże znaczenie ma forma uwalniania leku. Zatem krople do nosa, w postaci których wytwarza się zdecydowana większość środków obkurczających, są prawie niemożliwe do dozowania: większość wstrzykniętego roztworu natychmiast spływa dnem jamy nosowej do gardła, trafia do przewodu pokarmowego, gdzie jest wchłaniany do krwioobiegu ogólnoustrojowego. W takim przypadku nie tylko nie uzyskuje się niezbędnego efektu terapeutycznego, ale także istnieje ryzyko przedawkowania leku, które może objawiać się: dodatkowymi skurczami komorowymi i krótkimi napadami częstoskurczu komorowego, uczuciem ciężkości w głowie i kończyn i znaczny wzrost. Przedawkowanie środków obkurczających jest szczególnie częste u dzieci w wieku przedszkolnym. Ponadto, jak wykazały niektóre badania [R. Gaft, 1994], leki zwężające naczynia krwionośne upośledzają usuwanie śluzu i sprzyjają zastojowi śluzu.
Pod tym względem fenylefryna wypada korzystnie w porównaniu z innymi. Ma łagodne działanie zwężające naczynia krwionośne poprzez antagonizm wobec receptorów b1-adrenergicznych, nie powoduje zmniejszenia przepływu krwi w błonie śluzowej jamy nosowej i zatok przynosowych, przez co w mniejszym stopniu zaburza jej funkcje. Do niedawna jedynym lekiem zwężającym naczynia na bazie fenylefryny był Vibrocil, produkowany w postaci 0,25% kropli do nosa, aerozolu do nosa (bez zaworu dozującego) i żelu do nosa. Jednak w 2004 roku firma Sagmel, Inc (USA) rozpoczęła dostawy na rosyjski rynek farmaceutyczny leku „Nazol Baby”, a rok później, w 2005 roku, „Nazol Kids”. Głównym składnikiem aktywnym tych leków jest także fenylefryna.
Fenylefryna ma łagodne, krótkie (4-6 godzin) działanie zwężające naczynia krwionośne. Prawdopodobieństwo wystąpienia „zespołu z odbicia” jest mniejsze w porównaniu z agonistami receptora α2-adrenergicznego. Fenylefryna podawana miejscowo donosowo nie ma działania stymulującego na ośrodkowy układ nerwowy. Ważną cechą fenylefryny jest niemal całkowity brak wpływu na receptory β-adrenergiczne, co znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca
Nazol, kochanie. Forma uwalniania leku to 0,125% kropli do nosa. Przeznaczony do stosowania głównie u dzieci w pierwszych 3 latach życia. Wskazaniami do stosowania jest objawowe leczenie „przeziębienia” z ciężką niedrożnością nosa u dziecka. Dawkowanie: donosowo dla dzieci do 1. roku życia – 1 kropla do każdego kanału nosowego w odstępie co najmniej 6 godzin; od 1 roku do 6 lat - 1-2 krople do każdego kanału nosowego. Producenci nie zalecają stosowania leku dłużej niż 3 dni. Stosowanie leku Nazol baby u dzieci powyżej 3. roku życia jest mało skuteczne ze względu na niskie stężenie środka zwężającego naczynia.
Nazol Kids to lek przeznaczony do łagodzenia niestabilnego zatkanego nosa u dzieci w wieku 3-6 lat. Aby uzyskać maksymalny efekt terapeutyczny w porównaniu z Nazol baby, zwiększono stężenie fenylefryny do 0,25%. Zmieniła się także forma uwalniania leku – spray (bez urządzenia dozującego). Oprócz fenylefryny lek zawiera eukaliptol, który działa miejscowo antyseptycznie oraz glicerynę, która działa zmiękczająco na podrażnioną błonę śluzową nosa i chroni ją przed nadmiernym wysuszeniem. Dawkowanie i częstotliwość stosowania pozostały takie same: 1-2 dawki sprayu lub 1-2 krople (odwracając butelkę) do każdego kanału nosowego, nie częściej niż co 6 godzin.
Dla starszych dzieci dostępne są leki Nazol i Nazol Advance, które zawierają oksymetazolinę. Oksymetazolina – (agonista receptorów a2-adrenergicznych). Skuteczna dawka jest 2 razy mniejsza niż w przypadku innych leków zwężających naczynia krwionośne. Badania radioznakowanej oksymetazoliny wykazały, że aplikowana na błonę śluzową nosa jest praktycznie niewykrywalna w krążeniu ogólnoustrojowym. W dawkach terapeutycznych nie powoduje wzrostu ciśnienia krwi i częstości akcji serca. Efekt pojawia się 5-10 minut po aplikacji i utrzymuje się przez 12 godzin.
Podsumowując, chciałbym zauważyć, że katar bezczelnie prowadzi nas za nos. Wyczerpujący. Doprowadza Cię do łez. A powiedzenie jest nadal aktualne: jeśli katar zostanie wyleczony, zniknie w ciągu tygodnia, a jeśli nie zostanie wyleczony, zniknie w ciągu 7 dni. I to w naszej epoce medycyny, która poradziła sobie z wieloma poważnymi dolegliwościami. Wirusy sprytnie się maskują, zmieniają, a nasza odporność nie ma czasu rozpoznać kolejnego rinowirusa. A konsekwencje i powikłania tej pozornie nieszkodliwej choroby mogą być katastrofalne. Dlatego tak ważne i konieczne jest wczesne podjęcie leczenia objawowego, a nie nadzieja, że choroba sama zniknie.

Porady ekspertów: moderator - A.S. Lopatin (Moskwa), I.S. Gushchin (Moskwa), A.V. Emelyanov (St. Petersburg), V.S. Kozlov (Jarosław), S.V. Korenchenko (Samara), G.Z. Piskunov (Moskwa), S.V. Ryazantsev (St. Petersburg), R.A. Khanferyan (Krasnodar)

Wstęp
Alergiczny nieżyt nosa (AR) to choroba wywołana reakcją zapalną zależną od IgE, która rozwija się w wyniku przedostania się alergenów do błony śluzowej nosa i objawia się czterema głównymi objawami - wydzieliną z nosa, trudnościami w oddychaniu przez nos, kichaniem i swędzeniem błony śluzowej nosa. ubytków, które mają charakter odwracalny i mogą ustąpić po zaprzestaniu ekspozycji na alergeny lub pod wpływem leczenia.
AR jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych chorób człowieka, związaną z różnymi ograniczeniami w fizycznej, psychicznej i społecznej sferze życia, powodującą znaczne obniżenie jakości życia, zaburzenia snu, a w ciężkich przypadkach stwarzającą problemy w edukacji i rozwoju pacjenta. profesjonalna kariera. Waga tego problemu wynika także z faktu, że AR jest ściśle powiązana z tak bardzo powszechnymi chorobami, jak ostry i przewlekły nieżyt nosa i zatok, alergiczne zapalenie spojówek, a także z faktu, że AR jest jednym z czynników ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej.
W ZSRR, a następnie w Rosji przez długi czas istniała i nadal istnieje tendencja do zaniżania rzeczywistych danych liczbowych dotyczących częstości występowania ANN, niedoceniania roli ANN wśród innych chorób człowieka oraz stosowania niewłaściwych klasyfikacji i metod leczenia. zostały użyte, których skuteczność jest wątpliwa lub nie została udowodniona w dobrych badaniach naukowych. Opis klasyfikacji i metod leczenia ANN w rosyjskich podręcznikach często zaprzecza dobrze znanym faktom naukowym. W ostatnich latach ukazało się wiele krótkich monografii poruszających problematykę współczesnej farmakoterapii ANN, często jednak ukazuje się w nich tendencja do nieuzasadnionej „promocji” poszczególnych leków i metod leczenia, podczas gdy inne, równie skuteczne, pozostają w cieniu. Jednocześnie krajowe szkoły alergologii i rynologii mają w tym zakresie bogate i oryginalne doświadczenia, a ich podejście do leczenia ANN w niektórych przypadkach wydaje się bardziej uzasadnione niż to proponowane w zagranicznych wytycznych klinicznych. Celem grupy ekspertów prezentujących niniejsze wytyczne kliniczne było stworzenie wytycznych dla otolaryngologów, alergologów, internistów i pediatrów. W tym celu staraliśmy się przeprowadzić obiektywną i niezależną analizę danych dotyczących diagnostyki i leczenia AR przedstawionych w dokumentach międzynarodowych i publikacjach rosyjskojęzycznych.

Tabela 1. Charakterystyka głównych form AR

Tabela 2. Środki zapobiegające narażeniu na alergeny

Alergeny pyłkowe
Kiedy rośliny kwitną, częściej przebywaj w pomieszczeniach zamkniętych
Zamknij okna w mieszkaniu, załóż okulary ochronne, zamknij okna, a podczas jazdy poza miastem używaj filtra ochronnego w klimatyzatorze samochodowym.
Spróbuj opuścić swoje stałe miejsce zamieszkania do innej strefy klimatycznej (na przykład wziąć urlop) w okresie kwitnienia
Alergeny kurzu domowego
Stosuj pokrowce ochronne na pościel
Wymień poduszki i materace puchowe oraz koce wełniane na syntetyczne, pierz je co tydzień w temperaturze 60°C
Pozbądź się dywanów, grubych zasłon, miękkich zabawek (szczególnie w sypialni), przynajmniej raz w tygodniu wykonaj czyszczenie na mokro i korzystaj z odkurzaczy piorących z jednorazowymi workami i filtrami lub odkurzaczy ze zbiornikiem na wodę, zwróć szczególną uwagę na czyszczenie mebli tapicerowane tkaniną
Wskazane jest, aby pacjent nie zajmował się czyszczeniem samodzielnie.
Zainstaluj oczyszczacze powietrza w mieszkaniu
Alergeny zwierzęce
Jeśli to możliwe, pozbądź się zwierząt, nie miej ich.
nowy
Zwierzęta nigdy nie powinny przebywać w sypialni
Regularnie myj zwierzęta

Tabela 3. Charakterystyka leków stosowanych w farmakoterapii AR

Charakterystyka	Doustne leki przeciwhistaminowe	Donosowe leki przeciwhistaminowe	Kortykosteroidy donosowe	Leki obkurczające błonę śluzową nosa	Bromek ipratropium	Kromony donosowe
Wyciek z nosa	++	++	+++		++	+
Kichać	++	++	+++			+
Swędzący	++	++	+++			+
Zatkanie nosa	+	+	+++	++++		+
Zapalenie spojówek	++		++
Początek akcji	1 godzina	15 minut	12 godz	5-15 minut	15-30 minut	Różny
Czas trwania	12-24 godziny	6-12 godz	6-12 godz	3-6 godzin	4-12 godz	2-6 godzin
Notatka. + – minimalny efekt; ++++ – wyraźny efekt (przy naturalnej ekspozycji).

Epidemiologia
Według badań epidemiologicznych prowadzonych w różnych krajach częstość występowania sezonowego alergicznego nieżytu nosa (SAR) waha się od 1 do 40%, a całorocznego alergicznego nieżytu nosa (PAR) – od 1 do 18%. Dane dotyczące zapadalności na ANN na podstawie wizyt pacjentów w żaden sposób nie odzwierciedlają rzeczywistej chorobowości tej choroby, gdyż nie uwzględniają ogromnej liczby osób, które nie szukały pomocy lekarskiej oraz pacjentów, u których ANN nie została prawidłowo zdiagnozowana przez lekarza. lekarz. Opóźnienie w rozpoznawaniu AR jest oczywiste. W Rosji jedynie 18% pacjentów kierowanych jest do specjalisty w ciągu pierwszego roku od wystąpienia objawów SAD, w 30% przypadków odstęp między wystąpieniem objawów a rozpoznaniem wynosi 2 lata, w 43% – 3 lata, a 10% pacjentów cierpi na SAD, zanim etiologia alergii zostanie zweryfikowana po 4 latach lub dłużej.
Jedynie badania populacyjne dostarczają dokładnych informacji na temat częstości występowania ANN. Według badań epidemiologicznych przeprowadzonych w różnych regionach klimatycznych i geograficznych Rosji częstość występowania chorób alergicznych wahała się od 3,3 do 35% i średnio 16,5%. Udział ATS w strukturze chorób alergicznych zależy także od warunków klimatycznych i geograficznych. Najwięcej zachorowań na katar sienny obserwuje się na Północnym Kaukazie, Wołdze i Uralu Federacji Rosyjskiej, gdzie w niektórych miastach stanowi on aż 80% wszystkich chorób alergicznych. Według danych częstość występowania AR w Moskwie wynosi 12%, w obwodzie leningradzkim - 12,7%, Briańsk - 15%, Rostów - 19%, Swierdłowsk - 24%, Udmurtia - 21%. Na Syberii Wschodniej AR dotyka od 7,3 do 19,8% dzieci i młodzieży. Wysoką częstość występowania SAR odnotowano na terenach Krasnodaru i Stawropola oraz w obwodzie rostowskim, gdzie większość przypadków SAR jest związana z alergią na ambrozję chwastową.
Ogólnie rzecz biorąc, badania epidemiologiczne sugerują, że na ANN cierpi od 10 do 25% ludzi.
Badania epidemiologiczne pokazują, że w ciągu ostatniego stulecia zapadalność na ANN wzrosła dziesięciokrotnie. Zatem częstość występowania SAD w Szwajcarii jest
1926 wynosił mniej niż 1%. Liczba ta wzrosła do 4,4% w 1958 r. i 9,6% w 1985 r. i do 13,5% w 1993 r. Badania przeprowadzone w Rosji wskazują, że zapadalność na ANN wzrosła 4–6-krotnie, a szczyt przypada na młody wiek – 18–24 lata. Szereg obserwacji wykazało, że SAD występuje częściej w miastach niż na obszarach wiejskich, a japońscy badacze przypisują te różnice rosnącemu zanieczyszczeniu powietrza w miastach powodowanym przez spaliny pojazdów. Jednak w Anglii częstość występowania SAD w miastach i na obszarach przemysłowych jest niższa niż na obszarach wiejskich. Różnica w częstości występowania SAR pomiędzy populacjami miejskimi i wiejskimi, która w Szwajcarii w 1926 r. była bardzo wysoka, obecnie jest praktycznie zerowa. Wyniki wieloletnich obserwacji w Federacji Rosyjskiej wskazują, że większą zapadalność na ANN obserwuje się w regionach niekorzystnych ekologicznie, nie pozwala to jednak na stwierdzenie w chwili obecnej, że istnieje bezpośredni związek przyczynowy pomiędzy zanieczyszczeniem powietrza spalinami a występowaniem O daleko. Na częstość występowania SAD może wpływać szereg czynników, w tym rasa i cechy społeczne, miesiąc urodzenia, wiek pierwszego kontaktu z alergenem pyłkowym, wielkość rodziny i kolejna liczba dzieci, palenie tytoniu przez matkę i sposób żywienia.
AR może powodować rozwój innych chorób dróg oddechowych i ucha. Stwierdzono, że u 24% dzieci AR była czynnikiem predysponującym do rozwoju ostrego i przewlekłego zapalenia ucha środkowego, a u 28% – przewlekłego zapalenia nosa i zatok. Objawy nieżytu nosa występują u 88% chorych na astmę oskrzelową, u 78% tych chorych w wieku od 15 do 30 lat występuje podwyższone stężenie IgE w surowicy wobec głównych alergenów wziewnych. ANN nie należy zatem uważać za chorobę łagodną i nieszkodliwą, gdyż nie tylko znacząco wpływa na jakość życia pacjentów, ale jest także zwiastunem i czynnikiem predysponującym do rozwoju cięższych, często kaleczych chorób.

Klasyfikacja i etiologia
W zależności od częstotliwości narażenia na alergen AR wyróżnia się dwie główne formy choroby: sezonową i stałą (całoroczną). SAD wywoływany jest przez pyłki roślin. Częstotliwość występowania objawów SAD zależy od warunków klimatycznych danego obszaru geograficznego oraz sezonowości kwitnienia roślin. W centralnej Rosji występują trzy szczyty manifestacji objawów SAD. Pierwszy z nich związany jest z kwitnieniem drzew: brzozy, olchy, leszczyny na przełomie marca i kwietnia. Drugi szczyt obserwuje się w czerwcu - lipcu, kiedy zaczynają kwitnąć trawy zbożowe - kupkówka, tymotka, żyto, pszenica, owies itp. Trzeci szczyt wiąże się z pyleniem chwastów, przede wszystkim piołunu, który zaczyna kwitnąć na końcu sierpnia i kończy się pod koniec września. W południowych regionach Rosji, w szczególności w obwodzie rostowskim, na wybrzeżu Morza Czarnego na Kaukazie oraz na terytoriach Krasnodaru i Stawropola, trzeci szczyt jest główny i jest spowodowany kwitnieniem ambrozji.
Przyczyną SAD są najczęściej alergeny roztoczy kurzu domowego, karaluchów, pleśni znajdujących się w ścianach budynków, poduszek z pierza oraz sierści zwierząt – kotów, psów, świnek morskich, koni itp. Należy pamiętać, że w przypadku wystąpienia objawów SAD ma dość jasne ramy czasowe, wówczas nasilenie objawów PZP (szczególnie wywołanych przez grzyby pleśniowe) może znacznie różnić się w ciągu roku w zależności od pory roku i warunków pogodowych. Zazwyczaj ilość grzybni w powietrzu zmniejsza się w miesiącach zimowych i wzrasta latem i jesienią. Tym samym PPR nie ma charakteru stałego w ścisłym tego słowa znaczeniu, może mieć przebieg falowy i towarzyszyć mu sezonowe ogniska. Przejawy AR można wiązać z wpływem czynników zawodowych, co daje podstawę do wyodrębnienia zawodowej AR jako odrębnej formy.
W Rosji popularna pozostaje klasyfikacja L.B. Dainyaka, w której używa się terminu „naczynioruchowy nieżyt nosa”, dzieląc ten ostatni na dwie postacie: alergiczną i neurowegetatywną. W wyniku takich nieporozumień często pacjenci kierowani są na leczenie chirurgiczne z rozpoznaniem „naczynioruchowego nieżytu nosa” bez wstępnego badania alergologicznego i bez uwzględnienia ewentualnej alergicznej genezy choroby. Takie zamieszanie powoduje poważne szkody dla zdrowia pacjenta i często przyczynia się do postępu choroby i rozwoju astmy oskrzelowej. Grupa ekspertów podkreśla znaczenie stosowania ogólnie przyjętej klasyfikacji i wyraźnego rozróżnienia między alergicznym i niealergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa przy planowaniu interwencji terapeutycznych. Rozpoznania „naczynioruchowego nieżytu nosa” nie należy stawiać bez wstępnego badania alergologicznego i uwzględnienia ewentualnej alergicznej genezy choroby

Mechanizmy patogenetyczne AR
AR, zarówno całoroczna, jak i sezonowa, jest klasycznym przykładem reakcji alergicznej zależnej od IgE. Głównymi uczestnikami alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa są komórki tuczne, eozynofile, limfocyty, a także bazofile i komórki śródbłonka. Udział tych komórek determinuje wczesną, a następnie późną fazę reakcji alergicznej.
Błona śluzowa nosa posiada mechanizm rozpoznawania alergenów poprzez wiązanie swoistych dla alergenu IgE na swoich receptorach o wysokim powinowactwie (receptory Fce typu I – Fce RI) w komórkach tucznych. Komórki tuczne w warunkach fizjologicznych są zawsze obecne w warstwie podśluzówkowej błony śluzowej. Wiązanie alergenu ze swoistą dla alergenu IgE jest czynnikiem wyzwalającym aktywację komórek tucznych. Degranulacja tych komórek prowadzi do uwolnienia mediatorów stanu zapalnego do substancji międzykomórkowej, która działając na struktury komórkowe, powoduje objawy ANN. W materiale pobranym z jamy nosowej we wczesnej fazie reakcji alergicznej wykrywa się histaminę, tryptazy, prostaglandynę D 2, leukotrieny (B 4 i C 4) oraz kininy. Działanie tych mediatorów na neuroreceptory i naczynia krwionośne może wyjaśniać występowanie objawów nieżytu nosa we wczesnej fazie reakcji alergicznej.
Po ustąpieniu wczesnej fazy, w ciągu kilku godzin następuje mniej lub bardziej wyraźna późna opóźniona faza reakcji alergicznej, bez dodatkowej prowokacji swoistej dla alergenu. W tym okresie zwiększa się zawartość eozynofilów i bazofili w warstwie właściwej błony śluzowej, a ich pojawienie się było właściwie już we wczesnej fazie indukowane przez mediatory komórek tucznych. Limfocytom T przypisuje się udział w ostatnim ogniwie w patogenezie AR. Aktywacja limfocytów T wymaga ich interakcji z komórkami prezentującymi antygen, której rolę mogą pełnić komórki Langerhansa niosące receptory o wysokim powinowactwie do IgE. Gromadzenie się limfocytów w tkance zajmuje dość dużo czasu. Dlatego cytokiny limfocytów T (profil Th2) biorą udział w procesie utrzymywania alergicznego zapalenia dopiero w końcowych stadiach. IL-4 (lub IL-13), wytwarzana przez aktywowane komórki Th2, zwiększa poziom alergenowo-swoistej IgE u pacjentów z nieżytem nosa po wielokrotnym narażeniu na alergen. Inne cytokiny Th2 (IL-3, IL-5, GM-CSF) biorą udział w utrzymaniu eozynofilii tkankowej poprzez stymulację komórek progenitorowych szpiku kostnego, wzmaganie dojrzewania komórek, późniejszą selektywną aktywację, przedłużanie długości życia i hamowanie apoptozy eozynofili. Ogólnie przyjmuje się, że zmiany w składzie komórkowym w późnej fazie reakcji alergicznej, spowodowane wnikaniem eozynofilów, bazofilów, komórek Th2 i utrzymaniem aktywności komórek tucznych, są związane ze zmianą ogólnej reaktywności błony śluzowej nosa. Na tak zmienionym tle późniejsze narażenie na alergen powoduje wyraźniejsze objawy kliniczne. Raz rozwinięty stan zapalny błony śluzowej nosa utrzymuje się przez kilka tygodni po ekspozycji na alergen. W CAR, w przypadku długotrwałego narażenia na niskie stężenia alergenu, obserwuje się utrzymujący się stan zapalny błony śluzowej nosa. Nieswoista nadreaktywność błony śluzowej nosa u chorych na ANN wyraża się zwiększoną wrażliwością na różne niespecyficzne czynniki drażniące, jednak ten mechanizm nieswoistej nadreaktywności tkanek nie jest jedyny. Być może ma to podłoże w cechach konstytucyjnych, zmianach wrażliwości receptorów na mediatory i bodźce drażniące, ułatwieniu reakcji odruchowych, a także zmianach naczyniowych i mikrokrążenia. Należy również wziąć pod uwagę obecność składnika neurogennego w patogenezie choroby, objawiającego się uwalnianiem neuropeptydów z zakończeń neuronów cholinergicznych i peptydergicznych.

Diagnostyka
Zebranie wywiadu ma ogromne znaczenie w diagnostyce AR. Podczas przesłuchania pacjenta z reguły można ustalić sezonowy charakter pojawiania się typowych objawów nieżytu nosa lub ich pojawienie się po kontakcie z określonymi nosicielami alergenów. Rozpoznanie CAR jest nieco bardziej skomplikowane, ale można tu ustalić pewne prawidłowości, np. przy alergii na roztocza kurzu domowego objawy nieżytu nosa pojawiają się zwykle rano, kiedy pacjent budzi się i zaczyna ścielić łóżko. Należy wziąć pod uwagę możliwe choroby dolnych dróg oddechowych, objawy skórne i alergie pokarmowe, ponieważ schorzeniom tym zwykle towarzyszy nieżyt nosa.
Objawy kliniczne AR charakteryzuje się czterema klasycznymi objawami: łaskotaniem nosa, napadowym kichaniem, wodnistą wydzieliną z nosa (wyciekiem z nosa) i zatkaniem nosa. Często głównymi objawami są ból głowy, osłabienie węchu i objawy zapalenia spojówek. Klasyczny opis objawów ANN, które można wykryć podczas badania, obejmuje lekko otwarte usta, cienie pod oczami (wynikające z zastoju żył okołooczodołowych w wyniku utrzymującego się zaburzenia oddychania przez nos) oraz fałd poprzeczny na grzbiecie oczu. rozwijający się nos, przez co pacjenci często muszą pocierać podrażniony czubek nosa. Podczas rynoskopii przedniej stwierdza się znaczną ilość białej, czasami pienistej wydzieliny w drogach nosowych, ostry obrzęk małżowin nosowych po wstrzyknięciach naczyniowych, a także szare lub sinicze zabarwienie i obecność charakterystycznego plamienia błony śluzowej (objaw Wojaczka) są odnotowane. Cechy dwóch głównych form AR przedstawiono w tabeli. 1.
Główną metodą identyfikacji alergenów sprawczych, a tym samym diagnozowania ANN, są testy skórne. Badania te przeprowadzane są w wyposażonych pomieszczeniach przez specjalnie przeszkolony personel. Zwykle stosuje się testy punktowe, polegające na nałożeniu na skórę przedramienia standardowego zestawu alergenów, następnie w miejscu nałożenia środków diagnostycznych nakłuwa się skórę cienką igłą i po pewnym czasie określa się wielkość pęcherza skórnego. wymierzony. Jako kontrole stosuje się płyn kontrolny testu (kontrola ujemna) i histaminę (kontrola dodatnia). W naszym kraju metoda ta stała się w ostatnich latach szerzej stosowana, jednak nie zastąpiła jeszcze całkowicie testów zarysowań. Te ostatnie są bardziej czułe, ale mniej specyficzne i dają większą liczbę fałszywie dodatnich reakcji. Testy śródskórne nie znalazły szerokiego zastosowania w diagnostyce ANN i stosuje się je w ograniczonym zakresie, jedynie w przypadku konieczności miareczkowania alergometrycznego.
Identyfikacja alergenu, na który występuje nadwrażliwość, jest konieczna do przeprowadzenia podstawowych zabiegów profilaktycznych i terapeutycznych: eliminacji alergenów sprawczych i swoistej immunoterapii. Jednakże obecność dodatnich testów skórnych na dany alergen (w szczególności wątpliwych i słabo dodatnich) nie zawsze oznacza, że w danym momencie u danego pacjenta alergen ten ma znaczenie kliniczne i w związku z tym należy go stosować w immunoterapii swoistej (SIEDZIEĆ). Dlatego w celu ustalenia znaczenia klinicznego alergenu (oprócz porównania z obrazem klinicznym choroby) zasadne jest wykonanie prowokacyjnych testów diagnostycznych donosowych swoistych dla alergenu.
Wyniki testów skórnych nie są absolutne także dlatego, że na ich wiarygodność mogą wpływać różne czynniki: jednoczesne lub wcześniejsze stosowanie leków przeciwhistaminowych lub ketotifenu, młody lub odwrotnie podeszły wiek, atopowe zapalenie skóry, przewlekła hemodializa (wynik fałszywie ujemny), a także czerwony dermografizm (wynik fałszywie dodatni). Diagnostykę specyficzną dla alergenu (a także terapię) należy przeprowadzać wyłącznie przy użyciu dostępnych na rynku standaryzowanych ekstraktów alergennych, zatwierdzonych do stosowania w Rosji.
Oznaczanie immunoglobulin IgE całkowitych i swoistych dla alergenu w surowicy często wykorzystuje się także w diagnostyce ANN (np. gdy wynik testu skórnego jest trudny do interpretacji lub niewiarygodny, gdy w testach skórnych nie można wykryć alergenu, gdy wykonanie testów skórnych jest niemożliwe itp.). ). Przypadki te ograniczają się zasadniczo do następujących opcji:
1. Mała wrażliwość skóry na reakcję alergiczną (pacjenci we wczesnym dzieciństwie lub w podeszłym wieku).
2. Tłumienie reakcji alergicznych skóry spowodowanych przyjmowaniem leków przeciwalergicznych i niemożność ich odstawienia (na przykład antagoniści H1, kromony, kortykosteroidy, antagoniści receptora leukotrienowego).
3. Obecność objawów skórnych uniemożliwiających w tym momencie wykonanie badań diagnostycznych.
4. Niezwykle wysoki stopień nadwrażliwości swoistej dla alergenów (np. z nadwrażliwością na jady owadów błonkoskrzydłych, na leki), co powoduje duże prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich ogólnoustrojowych działań niepożądanych.
W takich przypadkach w celu ustalenia prawdopodobnego alergenu, na który występuje nadwrażliwość, pomocne może być oznaczenie alergenowo swoistych IgE jedną z istniejących metod analizy immunochemicznej. Uzyskane wyniki należy porównać z wynikami testów skórnych, a ponieważ uczulenie na alergen nie musi koniecznie oznaczać, że u pacjenta występują objawy kliniczne choroby, konieczne jest porównanie wyników testów skórnych i poziomów swoistych przeciwciał. IgE z objawami klinicznymi przed wyborem leczenia, takiego jak immunoterapia lub kontrola środowiskowa.
Poziom całkowitej IgE jest bliski zeru po urodzeniu, ale stopniowo wzrasta wraz z wiekiem. Po 20. roku życia poziom powyżej 100–150 U/L uważa się za podwyższony. Oznaczenie przeciwciał swoistych dla alergenu w surowicy można przeprowadzić metodami radioalergosorbentowymi (RAST), radioimmunologicznymi, immunoenzymatycznymi lub chemiluminescencyjnymi (MAST) przy użyciu standardowych zestawów diagnostycznych (paneli). Powszechne stosowanie nowoczesnych metod wykrywania swoistych IgE (na przykład AutoCap) jest ograniczone ich wysokim kosztem.
Donosowy test prowokacyjny przeprowadza się dopiero po wykonaniu testów skórnych z alergenami, na które uzyskano pozytywną reakcję i służy potwierdzeniu, że alergen ten rzeczywiście ma znaczenie kliniczne w manifestacji ANN. Badanie to w rzadkich przypadkach może powodować skurcz oskrzeli, zwłaszcza u pacjentów ze współistniejącą astmą oskrzelową, dlatego podobnie jak testy skórne powinno być wykonywane przez odpowiednio przeszkolony personel w specjalnym pomieszczeniu, a jego wyniki powinny być poparte obiektywnymi metodami badawczymi (rynoskopia, rynomanometria).
Badanie cytologiczne rozmazów i popłuczyny z jamy nosowej. Metody te pomagają w diagnostyce różnicowej AR (przewaga eozynofilów) i zakaźnego nieżytu nosa (przewaga neutrofili), a także w ocenie skuteczności leczenia ANN.
Cennych informacji dostarcza badanie endoskopowe jamy nosowej, wykonywane przed i po niedokrwistości błony śluzowej nosa. Cechą charakterystyczną jest typowy szary lub niebieskawy kolor błony śluzowej. Badanie adrenaliny zwykle wykazuje odwracalność zidentyfikowanych zmian.
Badanie progów węchowych i transportu śluzowo-rzęskowego, a także czynna rynomanometria przednia i rynometria akustyczna mają drugorzędne znaczenie w diagnostyce ANN. Do badania zmysłu węchu stosuje się substancje zapachowe w rozcieńczeniach gradientowych, a przy określaniu szybkości transportu śluzowo-rzęskowego zwykle stosuje się standardowy test sacharynowy. Takie metody takich jak radiografia i tomografia komputerowa jamy nosowej i zatok przynosowych, może mieć pewne znaczenie w diagnostyce powikłanych postaci AR, zwłaszcza polipowatego zapalenia nosa i zatok przynosowych, przy planowaniu zakresu interwencji chirurgicznej.

Diagnostyka różnicowa
Niektóre inne schorzenia mogą powodować objawy podobne do AR. Dotyczy to niealergicznego nieżytu nosa z zespołem eozynofilowym (NARES), który może być pierwszym objawem nietolerancji leków pirazolonowych, a także nieżytu nosa spowodowanego chorobami endokrynologicznymi, zawodowymi, konsekwencjami chorób zakaźnych, skutkami ubocznymi leków, w szczególności nadużywaniem leków. krople zwężające naczynia krwionośne (leki obkurczające błonę śluzową) – polekowy nieżyt nosa.
Osobno powinniśmy rozwodzić się nad pojęciem „naczynioruchowego nieżytu nosa”, tradycyjnie popularnego wśród rosyjskich otorynolaryngologów. Nadal posługują się starą klasyfikacją L.B. Daynyaka, która nazywa AR jedną z postaci „naczynioruchowego nieżytu nosa” i oprócz niej wyróżnia także postać neurowegetatywną. Twórcy międzynarodowych zaleceń dotyczących diagnostyki i leczenia nieżytu nosa zalecają używanie terminu „idiopatyczny nieżyt nosa”, powołując się na fakt, że wszystkim postaciom nieżytu nosa (z wyjątkiem zanikowego) towarzyszy w takim czy innym stopniu zaburzenie równowagi autonomiczne unerwienie tkanki jamistej małżowin nosowych. Autorzy tych zaleceń zasadniczo zgadzają się z tym punktem widzenia i sugerują stosowanie diagnozy „idiopatyczny naczynioruchowy nieżyt nosa” lub po prostu „naczynioruchowy nieżyt nosa” tylko w przypadkach, gdy prawdziwa przyczyna zjawisk naczynioruchowych w jamie nosowej pozostaje nieznana.
W diagnostyce AR należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z takimi chorobami jak: polipowe zapalenie nosa i zatok, przewlekłe zapalenie zatok, mukowiscydoza, choroba Wegenera, łagodne i złośliwe nowotwory jamy nosowej i zatok przynosowych. Wszystko to podkreśla znaczenie dokładnego badania pacjentów z objawami nieżytu nosa, ponieważ u jednego pacjenta można zidentyfikować kilka chorób wymagających innego podejścia.

Obecnie istnieją trzy główne metody leczenia zachowawczego AR:

· zapobieganie kontaktowi z alergenami;

· terapia lekowa;

· swoista immunoterapia.

Zapobieganie kontaktowi z alergenami
Nasilenie choroby i jej naturalny przebieg są bezpośrednio powiązane ze stężeniem alergenu w środowisku. Dlatego pierwszą rzeczą, którą należy zrobić, aby złagodzić objawy ANN, jest identyfikacja alergenów sprawczych i zapobieganie kontaktowi z nimi. Wyeliminowanie alergenów zmniejsza nasilenie choroby alergicznej i potrzebę leczenia farmakologicznego. Pełne ujawnienie korzystnych skutków kontroli środowiska może zająć tygodnie lub miesiące. W większości przypadków całkowite wyeliminowanie narażenia na alergeny nie jest możliwe z wielu powodów praktycznych lub ekonomicznych. W połączeniu z leczeniem farmakologicznym należy podjąć działania zapobiegające kontaktowi z alergenem (tab. 2).
Analiza najnowszych danych nie potwierdziła skuteczności środków eliminujących roztocza kurzu domowego w astmie oskrzelowej. Zmniejszenie liczby roztoczy do wymaganego poziomu często nie jest możliwe, a to nie powoduje całkowitego złagodzenia objawów choroby. Podobnych badań nie przeprowadzono w AR.
Jedynym skutecznym sposobem na wyeliminowanie alergenów sierści zwierząt jest usunięcie zwierząt (kotów, psów) z domu i dokładne wyczyszczenie dywanów, materacy i mebli tapicerowanych. Jednak nawet te środki nie wystarczą, aby całkowicie wyeliminować kocie alergeny. Chociaż częste mycie kota zmniejsza ilość alergenów w wodzie do spłukiwania, badania kliniczne nie wykazały korzystnego efektu tej procedury, gdy jest ona wykonywana raz w tygodniu. Jeżeli usunięcie kota nie jest akceptowane przez pacjenta, zwierzę powinno być przynajmniej trzymane poza sypialnią lub poza domem. Często nie da się uniknąć kontaktu z pyłkiem ze względu na jego dużą siłę penetracji.

Farmakoterapia
W farmakoterapii ANN wykorzystuje się 5 głównych grup leków, a miejsce każdej z tych grup jest dość jednoznacznie określone poprzez mechanizm ich działania na poszczególne momenty patogenezy czy objawy choroby.
1. Leki przeciwhistaminowe.
2. Kortykosteroidy.
3. Stabilizatory komórek tucznych.
4. Leki zwężające naczynia krwionośne.
5. Leki antycholinergiczne.
Doustne leki przeciwhistaminowe
To właśnie działanie tkankowe histaminy prowadzi do rozwoju objawów ANN, a szereg badań jednoznacznie potwierdziło wzrost zawartości histaminy w wydzielinie nosowej osób z atopią, zarówno po donosowej prowokacji alergenem, jak i podczas jego naturalnego narażenia. Obecnie znane są trzy typy receptorów histaminowych, jednak działanie histaminy na błonę śluzową nosa wynika głównie z jej kontaktu z receptorami pierwszego typu (H 1). Większość objawów klinicznych ANN można złagodzić poprzez podanie antagonistów receptora histaminowego H1. Leki te zmniejszają kichanie, swędzenie jamy nosowej i wyciek z nosa, ale mają niewielki wpływ na przekrwienie nosa.
Stosowanie leków przeciwhistaminowych I generacji (difenhydramina, chloropiramina, chifenadyna, klemastyna, dimetinden, prometazyna i in.) jest mocno ograniczone ze względu na ich działanie uspokajające i cholinergiczne, krótki okres półtrwania oraz inne wady, do których zalicza się w szczególności:

· konieczność stosowania wielokrotnych dawek dziennie;

· wpływ na układ sercowo-naczyniowy, przewód pokarmowy, wzrok i układ moczowy;

· miejscowo znieczulające działanie na błony śluzowe, powodując ich wysuszenie;

· działanie uspokajające;

· powstawanie tachyfilaksji i konieczność zmiany jednego leku na drugi w trakcie leczenia.

W tym kontekście stosowanie leków przeciwhistaminowych I generacji w leczeniu AR jest uzasadnione głównie względami ekonomicznymi oraz względami dostępności leku dla konkretnego pacjenta. Przepisując takie leki, należy dokładnie ocenić koszt leczenia i preferować leki o najlepszym profilu bezpieczeństwa. Przykładem tych ostatnich są leki krajowe fenkarol i diacyna (lek nie uspokajający na bazie diazoliny i cynku, który ma przedłużone działanie przeciwhistaminowe, nie działa drażniąco na przewód pokarmowy z możliwością jednorazowej dawki dziennie).
Leki przeciwhistaminowe drugiej generacji – selektywni antagoniści receptora H1 (terfenadyna, astemizol, akrywastyna, azelastyna, cetyryzyna, ebastyna, loratadyna, feksofenadyna i desloratadyna) skutecznie łagodzą objawy takie jak swędzenie, kichanie i wyciek z nosa, ale podobnie jak leki pierwszej generacji są nieskuteczne. w przywracaniu oddychania przez nos. Najnowsza generacja antagonistów H1 w zalecanych dawkach wykazuje lekkie działanie uspokajające, które w większości badań nie przekracza efektu placebo.
Przyjmowane doustnie leki przeciwhistaminowe wywierają wyraźny wpływ na objawy towarzyszące, takie jak zapalenie spojówek i skórne objawy alergii. Badania eksperymentalne wykazały, że leki przeciwhistaminowe drugiej generacji mogą wpływać na uwalnianie mediatorów (leukotrienów i histaminy), nasilenie nacieku komórek zapalnych oraz indukowaną alergenem ekspresję ICAM-1 na komórkach nabłonkowych zarówno we wczesnej, jak i późnej fazie reakcji alergicznej. Antagoniści H1 charakteryzują się szybkim początkiem działania (w ciągu 1–2 godzin) i długotrwałym działaniem (do 12–24 godzin). Wyjątkiem jest akrywastyna, która ma krótszy okres działania.
Astemizol, terfenadyna, loratadyna, desloratadyna i w mniejszym stopniu akrywastyna są przekształcane w aktywne metabolity pod wpływem układu cytochromu P-450 w wątrobie. Cetyryzyna i feksofenadyna różnią się od innych leków przeciwhistaminowych tym, że nie są metabolizowane w wątrobie i są wydalane w postaci niezmienionej z moczem i kałem. Układ cytochromu P-450 odpowiada także za metabolizm innych leków wykazujących działanie konkurencyjne. W takim przypadku jednoczesne podawanie leków przeciwgrzybiczych (ketokonazolu) lub antybiotyków makrolidowych (erytromycyna) może powodować zwiększenie stężenia niezmetabolizowanych leków. Podobny efekt może wywołać sok grejpfrutowy. Interakcje te wykazano w szczególności na przykładzie terfenadyny i astemizolu, które działając na cykl repolaryzacji mięśnia sercowego, powodują wydłużenie odstępu QT w EKG i zwiększają ryzyko wystąpienia ciężkich zaburzeń rytmu serca (aż do komorowych). migotanie). Kardiotoksyczne działanie tych leków jest niezwykle rzadkie i wiąże się z zależną od dawki zdolnością związków macierzystych do blokowania kanałów K+ miocytów komorowych, które odgrywają kluczową rolę w repolaryzacji komór. Działania niepożądane ze strony serca, które wystąpiły podczas przyjmowania antagonistów H1, nie są związane z ich działaniem przeciwhistaminowym, ale wynikają z kardiotoksycznego działania związków macierzystych w warunkach zwiększonego ich stężenia we krwi, co przekonująco pokazuje przykład terfenadyny oraz astemizol, które w wielu krajach zostały już wycofane ze stosowania na świecie i nie są zalecane do stosowania w leczeniu ANN. Inne leki metabolizowane z tej grupy można uznać za stosunkowo bezpieczne, pod warunkiem przestrzegania zasad ich przepisywania: wykluczenia jednoczesnego stosowania antybiotyków makrolidowych i przeciwgrzybiczych, ograniczenia stosowania u pacjentów z patologią wątroby i osób cierpiących na zaburzenia rytmu serca. W przypadku tych pacjentów należy wybierać leki, które nie są metabolizowane i nie mają działania kardiotoksycznego. Leki takie jak akrywastyna, loratadyna i desloratadyna nie wymagają tych środków ostrożności.
Zatem doustne leki przeciwhistaminowe drugiej generacji można uznać za lek pierwszego wyboru w leczeniu łagodnych i umiarkowanych postaci AR, w przypadkach, gdy trudności w oddychaniu przez nos nie są objawem wiodącym. Preferowane są leki stosowane raz dziennie i nie należy przekraczać zalecanych dawek.
Leki przeciwhistaminowe z lekami obkurczającymi błonę śluzową
Antagoniści receptora H1 są skuteczni w przypadku wycieku z nosa, kichania i swędzenia nosa, ale ich wpływ na przekrwienie nosa jest ograniczony. Aby zrekompensować ten niedobór, zaproponowano połączenie blokerów H1 z doustnymi lekami zmniejszającymi przekrwienie (pseudoefedryną, fenylopropanoloaminą, fenylefryną). Badania wykazały wyższą skuteczność takich leków skojarzonych w porównaniu z samymi lekami przeciwhistaminowymi. Jednakże doustne leki obkurczające błonę śluzową mogą powodować znaczną bezsenność, nerwowość, tachykardię i podwyższone ciśnienie krwi, a te działania niepożądane nie zostały dobrze zbadane u dzieci i osób starszych, które mogą być najbardziej wrażliwe na działanie leków. Pseudoefedryna i fenylopropanolamina są uważane za środki dopingujące i nie mogą być stosowane przez sportowców przed zawodami.

Miejscowe leki przeciwhistaminowe
Obecnie produkowane są dwa miejscowe leki przeciwhistaminowe: azelastyna i lewokabastyna. Są skutecznymi i wysoce specyficznymi antagonistami receptora H1. Azelastyna i lewokabastyna aerozole do nosa znacząco zmniejszają wyciek z nosa i kichanie, a stosowane regularnie dwa razy dziennie mogą zapobiegać rozwojowi objawów ANN.
Azelastyna i lewokabastyna są dostępne w postaci aerozolu do nosa i kropli do oczu (do leczenia alergicznego zapalenia spojówek). Leki te zapewniają działanie porównywalne z doustnymi lekami przeciwhistaminowymi. Ich zaletą jest wcześniejszy początek działania zarówno na objawy ze strony nosa, jak i oczu. Azelastyna i lewokabastyna podawane miejscowo w zalecanych dawkach nie powodują działania uspokajającego. Opisano tylko jeden konkretny efekt uboczny azelastyny – krótkotrwałe zaburzenie smaku.
Miejscowe leki przeciwhistaminowe mają szybki początek działania (poniżej 15 minut) w małej dawce, ale ich działanie jest ograniczone do narządu, do którego są podawane. Leki te stosuje się zazwyczaj dwa razy dziennie dla utrzymania pożądanego efektu klinicznego. Ich stosowanie zalecane jest w łagodnych postaciach choroby, ograniczonych do jednego narządu lub „w miarę potrzeby” w trakcie leczenia innymi lekami.

Miejscowe kortykosteroidy
Od czasu wprowadzenia dipropionianu beklometazonu w 1973 r. w leczeniu AR stosuje się z powodzeniem miejscowe leczenie kortykosteroidami. W kolejnych latach opracowano kilka bardziej miejscowych leków kortykosteroidowych, stosowanych w postaci aerozoli do nosa i rzadziej kropli. Obecnie na rynku rosyjskim dostępne są trzy miejscowe kortykosteroidy w sprayu do nosa: dipropionian beklometazonu, furoinian Mometazonu i propionian flutykazonu.
Zapewniając wyraźne działanie przeciwzapalne i odczulające, kortykosteroidy wpływają na prawie wszystkie aspekty patogenezy AR. Zmniejszają liczbę komórek tucznych (i wydzielanej przez nie histaminy), eozynofilów, limfocytów T i komórek Langerhansa, zmniejszają poziom ekspresji cząsteczek adhezyjnych, wydzielanie błony śluzowej, wynaczynienie i obrzęk tkanek, a także zmniejszają wrażliwość receptorów błony śluzowej nosa na histaminę i bodźce mechaniczne.
Regularne stosowanie miejscowych kortykosteroidów skutecznie zmniejsza przekrwienie błony śluzowej nosa, wyciek z nosa, kichanie i łaskotanie nosa. Szereg badań klinicznych kontrolowanych placebo, przeprowadzonych z dipropionianem beklometazonu, propionianem flutykazonu i furoinianem Mometazonu wykazało wysoką skuteczność tych związków. W przypadku AR są one skuteczniejsze niż ogólnoustrojowe i miejscowe leki przeciwhistaminowe oraz miejscowo kromoglikan sodu. Metaanaliza potwierdziła wyższość miejscowych kortykosteroidów nad lekami przeciwhistaminowymi pod względem ich wpływu na wszystkie objawy ANN.
Nowoczesne formy miejscowych kortykosteroidów są dobrze tolerowane przez pacjentów i mogą być stosowane jako leczenie podstawowe bez ryzyka zahamowania transportu śluzowo-rzęskowego i rozwoju zaniku błony śluzowej nosa. Leki te mogą czasami powodować działania niepożądane w postaci suchości nosa, strupów i krótkotrwałego krwawienia z nosa, jednak te miejscowe powikłania nie są groźne i częściej wiążą się z niewłaściwym stosowaniem leku, gdy spray z aerozolu skierowany jest w stronę przegrody nosowej , a nie do bocznej ściany jamy nosowej. Prawdopodobnie kazuistyczne obserwacje perforacji przegrody nosowej podczas długotrwałego stosowania kortykosteroidów w aerozolu są również powiązane z tym samym czynnikiem.
Miejscowe kortykosteroidy mają stosunkowo powolny początek działania (12 godzin), a maksymalne działanie występuje w ciągu kilku dni i tygodni. W przypadku silnego obrzęku błony śluzowej nosa, gdy wdmuchiwany lek nie może dotrzeć do wszystkich części jamy nosowej, na początku leczenia należy przepłukać jamę nosową ciepłą solą fizjologiczną i lekami obkurczającymi błonę śluzową (np. ksylometazoliną) przez okres wymagany jest okres 5–7 dni. Miejscowe kortykosteroidy należy stosować regularnie, a w ciężkich postaciach SAD należy je rozpocząć przed sezonem kwitnienia, aby uzyskać pożądany efekt.
Nieznaczne działanie ogólnoustrojowe współczesnych kortykosteroidów donosowych tłumaczy się ich niską biodostępnością, związaną z minimalną absorpcją i prawie całkowitą biotransformacją do nieaktywnych metabolitów podczas pierwszego przejścia przez wątrobę. Ze względu na wymienione cechy farmakokinetyczne leki te można stosować przez długi czas przy bardzo niskim ryzyku wystąpienia działań ogólnoustrojowych. Pacjenci cierpiący na AR związaną z astmą oskrzelową często stosują kortykosteroidy zarówno w postaci wziewnej, jak i donosowej. W takim przypadku należy uważać, aby nie przekroczyć całkowitej dawki leku, aby uniknąć niepożądanych skutków ubocznych.
Zatem zdolność miejscowych kortykosteroidów do łagodzenia wszystkich objawów ANN, w tym zatkania nosa i zaburzeń węchu, odróżnia je od innych farmakoterapii, szczególnie w ANN, gdzie głównym objawem są trudności w oddychaniu przez nos. Miejscowe kortykosteroidy można scharakteryzować jako leki najskuteczniejsze i stanowią one lek pierwszego wyboru w leczeniu pacjentów cierpiących na ANN z umiarkowanymi, ciężkimi i/lub utrzymującymi się objawami.

Kortykosteroidy ogólnoustrojowe
Kortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo nie są lekami z wyboru w leczeniu ANN, lecz stanowią raczej leczenie „ostatniej deski ratunku”. Chociaż kortykosteroidy są często stosowane w praktyce klinicznej, istnieje jedynie niewielka liczba kontrolowanych badań naukowych potwierdzających ich stosowanie. W badaniach porównawczych nie zbadano w wystarczającym stopniu optymalnych dawek, dróg podawania i zależności wyników od dawki.
Wraz z pojawieniem się wysoce skutecznych leków przeciwhistaminowych i miejscowo stosowanych kortykosteroidów, prawie całkowicie zniknęła potrzeba ogólnoustrojowego leczenia kortykosteroidami w leczeniu AR. Występuje głównie w przypadku polipowatego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok, które rozwija się na tle AR. W takich przypadkach kortykosteroidy można podawać doustnie (np. prednizolon w dawce początkowej 20–40 mg/dobę) lub w postaci zastrzyku typu depot. Mają szerokie spektrum działania i skutecznie łagodzą większość objawów nieżytu nosa, zwłaszcza nieżyt nosa i pogorszenie węchu.
Obecnie w literaturze nie ma dowodów dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa wielokrotnych wstrzyknięć przechowywanych kortykosteroidów. Jedyne kontrolowane badanie porównujące skuteczność doustnych i wstrzykiwanych kortykosteroidów w leczeniu nieżytu nosa wykazało korzyść z podawania depotu. Istnieją jednak argumenty przemawiające za podawaniem doustnym: jest ono tańsze i można zmieniać dawkowanie leków w zależności od dynamiki choroby. Wybierając tę lub inną metodę podawania, należy pamiętać, że wstrzyknięcie 80 mg metyloprednizolonu odpowiada 100 mg prednizolonu, a przedłużone uwalnianie pierwszego z magazynu przez cały okres hamuje układ przysadkowo-podwzgórzowo-nadnerczowy silniej niż pojedyncza dawka przyjmowana doustnie rano. Zastrzyki typu depot mogą powodować cofanie się skóry wokół miejsca wstrzyknięcia z powodu atrofii tkanki. Ponieważ działania niepożądane kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym rozwijają się dopiero przy długotrwałym stosowaniu, w przypadku ANN zaleca się jedynie krótkie kursy (10–14 dni). Należy unikać miejscowego podawania preparatów depot do opuchniętych małżowin nosowych i polipów, gdyż opisano poważne powikłania tej metody związane z zatorowością siatkówki (ślepotą). Należy pamiętać, że wprowadzenie zdeponowanych kortykosteroidów do małżowin nosowych i polipów jest właściwie jedną z metod leczenia kortykosteroidami ogólnoustrojowymi. Przeciwwskazaniami do stosowania kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym są jaskra, opryszczkowe zapalenie rogówki, cukrzyca, labilność psychiczna, ciężka osteoporoza, ciężkie nadciśnienie, gruźlica i inne przewlekłe infekcje.
W przeciwieństwie do podawania miejscowego, kortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo docierają do wszystkich części jamy nosowej i zatok przynosowych, dlatego bardzo przydatne mogą być krótkie cykle takiego leczenia. Jednakże, choć kortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo są skuteczne w łagodzeniu objawów ANN, w żadnym przypadku nie należy ich stosować jako leków pierwszego rzutu, a jedynie w przypadkach, gdy ciężkich objawów choroby nie można opanować lekami pierwszego i drugiego rzutu, w szczególnie u pacjentów z ciężkimi postaciami CAR w połączeniu z polipowatością nosa i zatok przynosowych można przepisać krótki cykl (do 2 tygodni) doustnej terapii kortykosteroidami nie częściej niż raz na sześć miesięcy. Należy unikać stosowania kortykosteroidów o działaniu ogólnoustrojowym u dzieci, kobiet w ciąży i pacjentów ze znanymi przeciwwskazaniami.

Cromonia
Do kromonów stosowanych w leczeniu chorób alergicznych zalicza się sól disodową kwasu kromoglikanowego (cromolyn, DSCC) i nedokromil sodowy. Działanie tych leków jest związane z błoną komórkową komórek tucznych i/lub reakcjami wewnątrzkomórkowymi zachodzącymi po związaniu się alergenu z IgE. Mechanizm działania jest nadal nieznany. Zakłada się, że kromony blokują kanały Ca 2+ w błonach komórek tucznych, hamują fosfodiesterazę lub hamują fosforylację oksydacyjną. W warunkach in vitro stwierdzono, że nedokromil sodowy hamuje aktywację neutrofili, eozynofili, makrofagów, monocytów i komórek tucznych. Sugeruje się także efekt „miejscowego znieczulenia” związany ze stymulacją nerwów czuciowych.
Skuteczność kromonów w leczeniu SAR jest dość niska, szczególnie w porównaniu z miejscowymi kortykosteroidami i lekami przeciwhistaminowymi. Te ostatnie znacznie przewyższają DSKK zarówno pod względem skuteczności, jak i wygody schematu podawania dla pacjentów (konieczne jest wielokrotne podawanie DSKK w ciągu dnia). Obserwacje potwierdziły niedopuszczalność leków, które należy podawać 4-6 razy dziennie. Nedokromil sodowy jest tylko nieznacznie skuteczniejszy i charakteryzuje się nieco szybszym początkiem działania. Z drugiej strony zarówno DSCC, jak i nedokromil sodu są bezpieczne i prawie całkowicie pozbawione skutków ubocznych.
W związku z tym kromony nie mogą być uważane za leki z wyboru w leczeniu ANN, choć odgrywają pewną rolę w leczeniu profilaktycznym zapalenia spojówek, a także w początkowych stadiach i łagodnych postaciach nieżytu nosa.

Leki obkurczające naczynia krwionośne
Leki zmniejszające przekrwienie (lub środki zwężające naczynia krwionośne) regulują napięcie układu współczulnego naczyń krwionośnych, aktywując receptory adrenergiczne i powodując zwężenie naczyń. Z farmakologicznego punktu widzenia do leków zwężających naczynia krwionośne dostępnych w zastosowaniu klinicznym należą agoniści receptorów 1-adrenergicznych (fenylefryna), agoniści receptorów 2-adrenergicznych (oksymetazolina, ksylometazolina, nafazolina), środki uwalniające noradrenalinę (efedryna, pseudoefedryna, fenylopropanolamina, amfetamina) i leki , zapobiegając wykorzystaniu noradrenaliny (kokaina, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, fenylopropanolamina).
Miejscowe leki obkurczające błonę śluzową mogą skutecznie przywrócić oddychanie przez nos, ale ogranicza to ich wpływ na objawy ANN. Dane rynomanometryczne wykazały, że ksylometazolina zmniejsza opór przepływu powietrza przez nos o 8 godzin, maksymalnie o 33%, podczas gdy fenylefryna zmniejsza go o około 0,5–2 godzin, maksymalnie o 17%. Długotrwałe działanie oksymetazoliny i ksylometazoliny tłumaczy się ich powolną eliminacją z jamy nosowej na skutek zmniejszonego przepływu krwi przez błonę śluzową.
Doustne leki zwężające naczynia, takie jak efedryna, fenylefryna, fenylopropanolamina, a zwłaszcza pseudoefedryna, mają mniejszy wpływ na przekrwienie nosa niż miejscowo stosowane leki obkurczające błonę śluzową, ale nie powodują odbicia rozszerzenia naczyń. Większość badań przeprowadzonych z zastosowaniem miejscowych leków obkurczających błonę śluzową wykazała, że krótkotrwałe leczenie nie prowadzi do zmian funkcjonalnych ani morfologicznych w błonie śluzowej. Długotrwałe (>10 dni) stosowanie miejscowych leków zwężających naczynia może prowadzić do tachyfilaksji, ciężkiego obrzęku błony śluzowej nosa i rozwoju polekowego nieżytu nosa.
Dlatego w celu złagodzenia ciężkiego zatkania nosa i ułatwienia podawania innych leków można zastosować krótkie cykle leczenia miejscowymi lekami obkurczającymi błonę śluzową. Leki obkurczające błonę śluzową należy stosować ostrożnie u dzieci w wieku poniżej 1 roku, ponieważ obecnie odstęp między dawkami terapeutycznymi a dawkami toksycznymi jest bardzo krótki. Ponadto nie zaleca się przepisywania pseudoefedryny osobom dorosłym powyżej 60. roku życia, kobietom w ciąży, pacjentom cierpiącym na nadciśnienie, kardiopatię, nadczynność tarczycy, przerost prostaty, jaskrę i choroby psychiczne, a także pacjentom stosującym beta-blokery lub inhibitory monoaminooksydazy.

Leki antycholinergiczne
Stymulacja przywspółczulna, za pośrednictwem klasycznego neuroprzekaźnika acetylocholiny, powoduje wydzielanie cieczy wodnistej błony śluzowej i rozszerzenie naczyń krwionośnych zaopatrujących gruczoły. Receptory muskarynowe w gruczołach surowiczo-śluzowych mogą być blokowane przez lek przeciwcholinergiczny, bromek ipratropium, dostępny w niektórych krajach w postaci aerozolu do nosa. Jednak w Rosji lek ten jest dostępny wyłącznie w postaci inhalacji doustnej, dlatego nie można go stosować w leczeniu AR.
Charakterystykę porównawczą leków stosowanych w leczeniu ANN przedstawiono w tabeli. 3.

Immunoterapia swoista
Specyficzna immunoterapia podskórna
SIT z podskórnym podawaniem alergenów jest stosowany empirycznie w leczeniu alergii oddechowych od 1911 roku. W latach 70. jego skuteczność została przekonująco potwierdzona w dużej liczbie kontrolowanych badań, a także wyjaśniono niektóre mechanizmy jego działania terapeutycznego. W celu uzyskania bardziej szczegółowych informacji odsyłamy czytelnika do artykułu strategicznego WHO dotyczącego immunoterapii alergenowej (J. Bousquet i in., 1998). Wprowadzenie oczyszczonych i standaryzowanych ekstraktów, ścisłe określenie wskazań i przeciwwskazań oraz zasady postępowania są warunkiem niezbędnym przy przeprowadzaniu SIT. Przebieg SIT składa się zazwyczaj z fazy akumulacji, kiedy podaje się zwiększające się dawki alergenów, oraz fazy stosowania podtrzymujących dawek alergenów, kiedy ekstrakty podaje się w odstępach 1–2 miesięcy.
Skuteczność SIT w leczeniu AR została potwierdzona w szeregu badań kontrolowanych placebo, prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, w szczególności w badaniach oceniających alergię na pyłki ambrozji, traw zbożowych, niektórych drzew, roztoczy kurzu domowego i sierści kotów. Skuteczność leczenia SIT może potwierdzić jedynie dodatnia dynamika objawów klinicznych choroby. Ostatnie badania wykazały spowolnienie rozwoju alergii wieloważnych u dzieci leczonych SIT na wczesnym etapie choroby. Odpowiedni przebieg SIT (3-4 lata) może prowadzić do wydłużenia remisji choroby. Dlatego SIT należy uznać za skuteczną metodę leczenia przeciwalergicznego, zmniejszającą wrażliwość pacjenta na alergen i stosować ją we wczesnych stadiach rozwoju choroby alergicznej w połączeniu z farmakoterapią.
W przypadku nieprzestrzegania istniejących wymagań dotyczących SIT istnieje ryzyko ogólnoustrojowych reakcji anafilaktycznych, ale ryzyko to jest niewielkie. Reakcje ogólnoustrojowe podczas leczenia ANN silnie skoncentrowanymi ekstraktami alergenów rozwijają się u około 5% pacjentów, najczęściej w fazie akumulacji. Należy zachować szczególne środki ostrożności u pacjentów ze współistniejącą astmą oskrzelową. Ryzyko wystąpienia takich reakcji jest realne, dlatego SIT powinien być wykonywany wyłącznie przez lekarza, który przeszedł specjalne przeszkolenie i jest w stanie zapewnić doraźną opiekę resuscytacyjną w przypadku ciężkich reakcji. Badania retrospektywne wykazały, że naruszenia warunków i zasad przeprowadzania BIT oraz nieprzestrzeganie środków zapobiegających reakcjom ogólnoustrojowym wiązały się z dopuszczaniem do wykonywania BIT tzw. lekarzy pierwszego kontaktu/rodzinnych, jak np. w UK. Właśnie z tym wiąże się przypadki reakcji ogólnoustrojowych na wprowadzenie terapeutycznych dawek alergenu, z których część kończyła się śmiercią.
Liczne badania potwierdziły następujące punkty:

skuteczny SIT wpływa na tłumienie wszelkich objawów choroby i zmniejsza zapotrzebowanie pacjenta na leki przeciwalergiczne;

SIT zapobiega przejściu łagodnych postaci choroby w cięższe i rozwojowi astmy oskrzelowej u chorych na ANN;

· skuteczny SIT zapobiega poszerzaniu spektrum alergenów, przejściu z alergii jednoważnej na wieloważną;

· skuteczność terapeutyczna SIT jest większa w przypadkach, gdy rozpoczyna się ją w młodym wieku i we wczesnych stadiach choroby;

· w przeciwieństwie do farmakoterapii, efekt SIT utrzymuje się po zakończeniu leczenia przez długi czas, zwykle przez kilka lat.

W związku z tym SIT należy rozpocząć jak najwcześniej, nie czekając na spadek skuteczności farmakoterapii. To ostatnie jest oznaką pogorszenia przebiegu AR, dodania patologii wtórnej, tj. warunków, które zmniejszają skuteczność SIT, a w niektórych przypadkach wręcz stają się przeciwwskazaniem do jego realizacji. Ważne jest, aby traktować SIT jako metodę wpływania na ogólne uwrażliwienie organizmu, a nie na konkretne objawy choroby.

Metody immunoterapii miejscowej (bez iniekcji).
Możliwość odczulania określonych narządów docelowych w alergiach oddechowych badana jest od początku stulecia, ale dopiero w ostatnich latach przeprowadzono badania immunologiczne i farmakologiczne, które zapewniły eksperymentalne wsparcie dla tego podejścia.
Wyniki zdecydowanej większości badań kontrolowanych potwierdziły skuteczność kliniczną immunoterapii donosowej (INIT). W przypadku alergii na pyłki roślin i roztocza kurzu domowego łagodzi objawy nieżytu nosa i specyficzną nadreaktywność nosa. Przeprowadzenie przedsezonowego INIT na katar sienny daje efekt ochronny w okresie naturalnego narażenia na alergeny.
Skuteczność immunoterapii podjęzykowej (SLIT) została potwierdzona także w szeregu badań wykazujących, że metoda ta może łagodzić objawy ANN w alergii na roztocza kurzu domowego i pyłki.
Metody immunoterapii podjęzykowej i donosowej mogą stanowić realną alternatywę dla podskórnego podawania alergenów, szczególnie w przypadku sezonowego ANN. Techniki INIT i SLIT obejmują fazę akumulacji, po której następuje faza podtrzymania przy maksymalnych dawkach, podczas której alergeny podaje się dwa razy w tygodniu.
Podczas wykonywania INIT i SLIT czasami obserwuje się skutki uboczne: INIT - wywołany nieżytem nosa, pieczeniem w ustach i zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi. Pod tym względem ekstrakty w proszku są lepsze niż ekstrakty wodne. Nie zgłoszono żadnych reakcji zagrażających życiu ani zgonów po zastosowaniu miejscowej immunoterapii.
Należy zauważyć, że większość badań klinicznych dotyczących SIT przeprowadzono wyłącznie u dorosłych pacjentów. Skuteczność immunoterapii doustnej i oskrzelowej nie została dotychczas udowodniona ani w badaniach eksperymentalnych, ani klinicznych. Dalsze badania powinny mieć na celu przede wszystkim wyjaśnienie wskazań, określenie optymalnych dawek terapeutycznych i zastosowanie tych metod w praktyce pediatrycznej.
Aby zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i zwiększyć skuteczność SIT, zaleca się przestrzeganie następujących zasad:

· SIT może wykonywać wyłącznie specjalista, który przeszedł specjalne przeszkolenie i zna metody leczenia wstrząsu anafilaktycznego;

· u pacjentów uczulonych na wiele alergenów SIT jest mniej skuteczny;

· jeśli objawy nieżytu nosa wynikają z niealergicznych czynników wyzwalających, SIT nie przyniesie pożądanego efektu;

· SIT jest skuteczniejszy u dzieci i młodych ludzi, a mniej skuteczny u osób starszych.

· ze względów bezpieczeństwa w czasie SIT objawy choroby powinny być minimalne, gdyż ogólnoustrojowe działania niepożądane rozwijają się zwykle u pacjentów z ciężką obturacją oskrzeli;

· do czasu rozpoczęcia SIT wskaźniki zewnętrznej funkcji oddechowej u pacjentów ze współistniejącą astmą oskrzelową nie powinny być niższe niż 70% normy, w przeciwnym razie wymagana jest wstępna korekta podstawowego leczenia

Algorytmy leczenia AR
Określenie warunków
Leczenie nieżytu nosa powinno być stopniowe i uzależnione od częstości występowania objawów oraz ciężkości choroby. W związku z tym konieczne jest wyjaśnienie, co oznaczają pojęcia „łagodny”, „umiarkowany” i „ciężki”, a także „epizodyczny”, „częste występowanie objawów”.
Definicja „łagodna” oznacza, że u pacjenta występują jedynie niewielkie objawy kliniczne choroby, które nie zakłócają codziennych czynności i/lub snu. Pacjent jest świadomy obecności objawów choroby i chce być leczony, ale w razie potrzeby może się bez niego obejść.
Definicja „postaci umiarkowanej” oznacza, że objawy zakłócają sen pacjenta, utrudniają pracę, naukę i uprawianie sportu. Jakość życia znacznie się pogarsza.
Termin „ciężki” oznacza, że objawy są na tyle poważne, że pacjent nie jest w stanie pracować, uczyć się, uprawiać sportu ani spędzać czasu wolnego w ciągu dnia ani spać w nocy, jeśli nie jest leczony.
Termin „epizodyczny (lub przerywany)” oznacza, że objawy AR dokuczają pacjentowi przez mniej niż 4 dni w tygodniu (SAR) lub mniej niż 4 tygodnie w roku (CAP).
Termin „częsta (uporczywa) obecność objawów” oznacza, że pacjent doświadcza objawów choroby przez ponad 4 dni w tygodniu (FAD) lub dłużej niż 4 tygodnie w roku.

Sezonowy alergiczny nieżyt nosa
W przypadku, gdy u pacjenta występuje uczulenie na określone alergeny, potwierdzone wynikami testów skórnych, ale objawy alergii na skutek pewnych okoliczności mu nie przeszkadzają, nie podejmuje się żadnych działań leczniczych ani zapobiegawczych.
W łagodnych przypadkach z objawami epizodycznymi leczenie rozpoczyna się od doustnych lub miejscowych leków przeciwhistaminowych (najlepiej nie działających uspokajająco). Inne możliwości leczenia to miejscowe leki obkurczające błonę śluzową (nie dłużej niż 10 dni) i doustne leki obkurczające błonę śluzową (te ostatnie nie są zalecane u dzieci). Jeżeli objawy oczne przeważają nad objawami nieżytu nosa lub nie ustępują doustnymi lekami przeciwhistaminowymi, te same leki można dodatkowo przepisać w postaci kropli do oczu.
W przypadku umiarkowanych i ciężkich postaci z objawami epizodycznymi opcje leczenia mogą obejmować doustne lub miejscowe leki przeciwhistaminowe, doustne leki przeciwhistaminowe ze środkami obkurczającymi błonę śluzową i miejscowe kortykosteroidy.

Całoroczny alergiczny nieżyt nosa
Przy łagodnym przebiegu klinicznym, gdy objawy choroby nie wymagają specjalnego leczenia, można podjąć działania w celu wyeliminowania alergenu. Dotyczy to przede wszystkim alergii na roztocza kurzu domowego. Jeżeli leczenie jest konieczne, należy zachować większą ostrożność w kontroli środowiskowej, aby ograniczyć potrzebę leczenia farmakologicznego lub immunoterapii. Możliwości leczenia farmakologicznego obejmują doustne lub miejscowe leki przeciwhistaminowe, doustne leki przeciwhistaminowe ze środkami obkurczającymi błonę śluzową i miejscowe kortykosteroidy. Skuteczność terapii należy ocenić po 2–4 tygodniach.
W przypadku postaci umiarkowanych i ciężkich zaleca się stopniowe leczenie, przy czym pierwszym wyborem są miejscowe kortykosteroidy. W przypadku poważnych zaburzeń oddychania przez nos, leczenie to można uzupełnić krótkim cyklem ogólnoustrojowej terapii kortykosteroidami lub przepisać miejscowe leki obkurczające błonę śluzową. Efekt terapii ocenia się po 2 tygodniach, przyczyną braku skuteczności miejscowo stosowanych kortykosteroidów mogą być:

· nieodpowiednia zgodność;

· nieprawidłowe dawkowanie leku przez lekarza lub pacjenta;

· lek nie dociera w wystarczającym stopniu do jamy nosowej ze względu na silny obrzęk błony śluzowej;

· współistniejąca patologia: deformacja przegrody nosowej, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych itp.;

· silne działanie nierozwiązanego alergenu (na przykład kot w łóżku);

· błędna diagnoza.

Jeśli nie ma wszystkich powyższych czynników, możliwe są następujące środki:

· jeśli głównym objawem jest niewydolność oddechowa: podwoić dawkę kortykosteroidów;

· jeśli głównymi objawami są wyciek z nosa i kichanie, należy dodać ogólnoustrojowe leki przeciwhistaminowe lub leki przeciwhistaminowe w połączeniu z lekami obkurczającymi błonę śluzową;

· rozważyć wskazania do SIT lub leczenia operacyjnego.

Data dodania: 2015-09-18 | Wyświetleń: 751 | naruszenie praw autorskich

| | | | 5 | | | | | |

Rozmiar: piks

Rozpocznij wyświetlanie od strony:

Transkrypcja

1 UNIA PEDIATRII ROSYJSKIEGO STOWARZYSZENIA ALERGIKÓW I Immunologów KLINICZNYCH FEDERALNE WYTYCZNE KLINICZNE DOTYCZĄCE ZAPEWNIENIA OPIEKI MEDYCZNEJ DZIECIOM Z alergicznym nieżytem nosa Główny niezależny specjalista pediatra Ministerstwa Zdrowia Rosji Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk A.A. Baranow Główny niezależny specjalista pediatra, alergolog-immunolog Ministerstwa Zdrowia Rosji Członek korespondent Rosyjskiej Akademii Nauk L.S. Namazova-Baranova 2015

2 Spis treści Metodologia.. 3 Definicja...5 Kod ICD Epidemiologia..5 Klasyfikacja Etiopatogeneza Obraz kliniczny Współistniejące patologie, objawy..8 Rozpoznanie..9 Diagnostyka różnicowa..10 Leczenie..12 Taktyka postępowania z dziećmi z AR Zapobieganie.. 18 Prognoza.19 2

3 FEDERALNE WYTYCZNE KLINICZNE DOTYCZĄCE ZAPEWNIENIA OPIEKI MEDYCZNEJ DZIECIOM Z ALERGICZNYM NIEżyTEM NOSA Niniejsze wytyczne kliniczne zostały przygotowane wspólnie z Rosyjskim Stowarzyszeniem Alergologów i Immunologów Klinicznych, sprawdzone i zatwierdzone na posiedzeniu Komitetu Wykonawczego Stowarzyszenia Zawodowego Lekarzy Dziecięcych Związku Pediatrzy Rosji na XVII Kongresie Pediatrów Rosji „Aktualne problemy pediatrii”, 15 lutego 2014 r., aktualizacja. Zatwierdzony na XVIII Kongresie Pediatrów Rosji „Aktualne problemy pediatrii” w dniu 14 lutego 2015 r. Skład grupy roboczej: acad. RAS Baranov A.A., członek korespondent. RAS Namazova-Baranova L.S., akad. RAS Khaitov R.M., prof., doktor nauk medycznych Ilyina N.I., prof., doktor nauk medycznych Kurbacheva O.M., prof., doktor nauk medycznych Novik G.A., prof., doktor nauk medycznych Petrovsky F.I., Ph.D. Vishneva E.A., Ph.D. Selimzyanova L.R., Ph.D. Alekseeva A.A. Autorzy potwierdzają, że nie mają żadnego wsparcia finansowego/konfliktu interesów, który mogliby ujawnić. METODOLOGIA Metody gromadzenia/selekcji materiału dowodowego: przeszukiwanie elektronicznych baz danych. Opis metod zastosowanych do oceny jakości i siły dowodów: Bazą dowodową rekomendacji są publikacje znajdujące się w bazach Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE i PubMed. Głębokość poszukiwań - 5 lat. Metody stosowane do oceny jakości i siły dowodów: konsensus ekspertów; ocena istotności zgodnie ze schematem oceny (schemat w załączeniu). Tabela 1 Schemat oceny poziomu dowodów Poziomy Opis dowodów 1++ Wysokiej jakości metaanalizy, przeglądy systematyczne randomizowanych badań kontrolowanych (RCT) lub RCT o bardzo niskim ryzyku błędu systematycznego. 1+ Dobrze przeprowadzone systematyczne metaanalizy lub RCT o niskim ryzyku błędu systematycznego. 1- Metaanalizy, systematyczne lub RCT o wysokim ryzyku błędu systematycznego. 2++ Wysokiej jakości przeglądy systematyczne badań kliniczno-kontrolnych lub badań kohortowych. Wysokiej jakości przeglądy badań kliniczno-kontrolnych lub badań kohortowych z bardzo niskim ryzykiem efektów zakłócających lub stronniczości oraz umiarkowanym prawdopodobieństwem związku przyczynowego. 2+ Dobrze przeprowadzone badania kliniczno-kontrolne lub badania kohortowe z umiarkowanym ryzykiem wystąpienia efektów zakłócających lub stronniczości 3

4 błędy i średnie prawdopodobieństwo związku przyczynowego. 2- Badania kliniczno-kontrolne lub badania kohortowe z wysokim ryzykiem efektów zakłócających lub stronniczości oraz umiarkowanym prawdopodobieństwem związku przyczynowego. 3 Badania nieanalityczne (np. opisy przypadków, serie przypadków). 4 Opinia eksperta. Metody zastosowane do analizy dowodów: przeglądy opublikowanych metaanaliz; przeglądy systematyczne z tabelami dowodowymi. Opis metod zastosowanych do analizy materiału dowodowego Wybierając publikacje jako potencjalne źródła dowodów, metodologia zastosowana w każdym badaniu jest sprawdzana pod kątem jej wiarygodności. Wynik badania wpływa na poziom dowodów przypisanych publikacji, co z kolei wpływa na siłę rekomendacji. Aby zminimalizować potencjalną stronniczość, każde badanie oceniano niezależnie. Wszelkie różnice w ocenach były omawiane przez całą grupę piszącą. Jeżeli osiągnięcie konsensusu nie było możliwe, angażowano niezależnego eksperta. Tabele dowodów: wypełnione przez autorów wytycznych klinicznych. Metody stosowane do formułowania rekomendacji: konsensus ekspertów. Tabela 2 Schemat oceny siły zaleceń Siła Opis A Co najmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub RCT z oceną 1++, mające bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazujące solidność wyników, lub Zbiór dowodów obejmujący wyniki badań , z oceną 1+, mające bezpośrednie zastosowanie do populacji docelowej i wykazujące ogólną solidność wyników. B Zbiór dowodów obejmujący wyniki badań z oceną 2++, bezpośrednio odnoszący się do populacji docelowej i wykazujący ogólną solidność wyników, lub dowody ekstrapolowane z badań z oceną 1++ lub 1+. C Zbiór dowodów obejmujący wyniki badań z oceną 2+, bezpośrednio odnoszący się do populacji docelowej i wykazujący ogólną solidność wyników, lub Dowód ekstrapolowany z badań z oceną 2++. D Dowód poziomu 3 lub 4; lub Ekstrapolowane dowody z badań z oceną 2+. Punkty dobrych praktyk GPP Rekomendowane dobre praktyki opierają się na doświadczeniu klinicznym autorów opracowanych wytycznych. 4

5 Analiza ekonomiczna Nie przeprowadzono analizy kosztów i nie dokonano przeglądu publikacji farmakoekonomicznych. Metoda walidacji rekomendacji Zewnętrzna recenzja. Wewnętrzna ocena ekspercka. Opis metody walidacji zaleceń Projekty zaleceń zostały poddane recenzji przez niezależnych ekspertów, których poproszono przede wszystkim o komentarz na temat stopnia, w jakim interpretacja dowodów leżących u podstaw zaleceń była zrozumiała. Otrzymano uwagi od lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (alergologów-immunologów) dotyczące przejrzystości prezentacji tych zaleceń, a także oceny znaczenia proponowanych zaleceń jako narzędzia codziennej praktyki. Wszystkie uwagi otrzymane od ekspertów zostały szczegółowo usystematyzowane i omówione przez członków grupy roboczej (autorów rekomendacji). Każdy punkt był omawiany osobno. Konsultacje i ocena partnerska Projekt wytycznych został poddany wzajemnej ocenie przez niezależnych ekspertów, których poproszono przede wszystkim o skomentowanie przejrzystości i dokładności interpretacji podstawy dowodowej leżącej u podstaw wytycznych. Grupa Robocza W celu ostatecznej rewizji i kontroli jakości rekomendacje zostały ponownie przeanalizowane przez członków Grupy Roboczej, którzy stwierdzili, że uwzględniono wszystkie uwagi i uwagi ekspertów oraz zminimalizowano ryzyko błędów systematycznych przy opracowywaniu rekomendacji. Kluczowe zalecenia Siła zaleceń (A-D) w oparciu o odpowiedni poziom dowodów (1+ +, 1+,1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) i punkty dobrych praktyk (GPP) przedstawiono w tekst prezentacji rekomendacji. Definicja Alergiczny nieżyt nosa (AR) to choroba zapalna błony śluzowej nosa zależna od IgE, spowodowana ekspozycją na uczulający (istotny przyczynowo) alergen i objawiająca się co najmniej dwoma objawami - kichaniem, swędzeniem, wyciekiem z nosa lub zatkaniem nosa. Kod ICD-10: J30.1 Alergiczny nieżyt nosa wywołany pyłkami J30.2 Inny sezonowy alergiczny nieżyt nosa J30.3 Inny alergiczny nieżyt nosa J30.4 Alergiczny nieżyt nosa, nieokreślony Epidemiologia AR jest chorobą szeroko rozpowszechnioną. Średnia częstość występowania objawów ANN wynosi 8,5% (1,8–20,4%) u 6 7-latków i 14,6% (1,4–33,3%) u 1-rocznych dzieci (International Study of Bronchial Asthma and Allergies in Childhood: International Study of Astma i alergia w dzieciństwie (ISAAC) Na podstawie wyników badania przeprowadzonego zgodnie z protokołem 5

6 GA 2 LEN (Global Allergy and Asthma European Network Global Network on Allergy and Asthma in Europe) w latach częstość występowania objawów alergicznego nieżytu nosa u młodzieży wynosiła 34,2%, podczas pogłębionego badania w 10,4% przypadków rozpoznanie AR została potwierdzona, co w dużej mierze przeważa nad oficjalnymi statystykami. Od czasu przeprowadzenia podobnych badań zaobserwowano wzrost częstości występowania AR na całym świecie. Jednakże dane różnią się znacznie pomiędzy ośrodkami. Częstość występowania objawów ANN w Federacji Rosyjskiej wynosi 18–38%. Częściej chorują chłopcy. W grupie wiekowej do 5 lat częstość występowania ANN jest najniższa, wzrost zachorowalności obserwuje się w wieku wczesnoszkolnym. Klasyfikacja Zgodnie z tradycyjnym podejściem, ANN klasyfikuje się na podstawie czasu trwania i nasilenia objawów nieżytu nosa w obecności uczulenia. Typowymi alergenami są w szczególności roztocza kurzu domowego, pyłki drzew, zbóż i chwastów, alergeny zwierzęce (koty, psy), a także pleśnie Cladosporium, Penicillium, Alternaria itp. Obecność AR jest możliwa nawet przy braku zauważalne specyficzne uczulenie, które spowodowane jest miejscowym tworzeniem się immunoglobuliny E (IgE) w błonie śluzowej nosa, tzw. entopia. Pytanie, czy efekt ten obserwuje się u dzieci, pozostaje otwarte. Alergiczny nieżyt nosa, w zależności od charakteru patogenetycznie istotnego alergenu, może mieć charakter sezonowy (z uczuleniem na alergeny pyłkowe lub grzybowe) lub całoroczny (z uczuleniem na roztocza kurzu domowego, karaluchy i naskórkowy - sierść zwierząt, alergeny). Jednakże nie zawsze można dokonać rozróżnienia pomiędzy sezonowym i całorocznym nieżytem nosa i nie we wszystkich regionach; w efekcie dokonano rewizji tej terminologii i ze względu na czas trwania objawów wyróżnia się je (wg klasyfikacji ARIA 2008, 2010 oraz EAACI 2013): okresowe (sezonowe lub całoroczne, ostre, losowe) AR (objawy< 4 дней в неделю или < 4 нед. в году); персистирующий (сезонный или круглогодичный, хронический, длительный) АР (симптомы 4 дней в неделю или 4 нед. в году). Такой подход удобен для описания проявлений ринита и его влияния на качество жизни, а также для определения возможного подхода к лечению. По степени выраженности проявлений и влиянию на качество жизни АР подразделяют на: АР легкого течения (незначительные симптомы; нормальный сон; нормальная повседневная активность, занятия спортом, отдых; не мешает учебе в школе или профессиональной деятельности); АР среднетяжелого и тяжелого течения (при наличии мучительных симптомов, приводящих к появлению хотя бы одного из таких признаков, как нарушение сна, нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушения профессиональной деятельности или учебы в школе); Кроме того, выделяют обострение и ремиссию аллергического ринита. Этиопатогенез Аллергены (АлГ) это вещества, преимущественно белковой природы, с молекулярной массой около 20 kd (от 5 до 100 kd) и ли низкомолекулярные соединения, гаптены, которые при первом поступлении в организм, предрасположенный к развитию аллергии, 6

7 powodują uczulenie, tj. powstawanie specyficznych przeciwciał IgE i późniejszy rozwój reakcji alergicznych. Aby usystematyzować liczne alergeny, zaproponowano kilka podejść: drogą wniknięcia do organizmu (inhalacyjna, dojelitowa, kontaktowa, pozajelitowa, przezłożyskowa); poprzez dystrybucję w środowisku (aeroalergeny, alergeny wewnętrzne, alergeny zewnętrzne, alergeny i uczulacze przemysłowe i zawodowe); według kategorii (zakaźne, tkankowe, niezakaźne, lecznicze, chemiczne); według pochodzenia (leki, żywność, owady lub alergeny owadów); według grup diagnostycznych (gospodarstwo domowe, naskórek, zarodniki pleśni, pyłki, owady, leki i żywność). Opracowano specjalną międzynarodową nomenklaturę do oznaczania alergenów. W naszym kraju najczęstszą klasyfikacją jest podział na następujące grupy diagnostyczne: niezakaźne alergeny domowe (aeroalergeny z domów), alergeny naskórkowe, pyłkowe, pokarmowe, owady, lecznicze; zakaźne alergeny grzybicze, bakteryjne. W literaturze zagranicznej wyróżnia się AlG wewnętrzne (wewnętrzne) kurzu domowego, roztoczy kurzu domowego, karaluchów, zwierząt domowych, grzybów oraz AlG zewnętrzne (zewnętrzne) pyłków i grzybów. W przypadku powtarzającego się kontaktu z alergenem w uwrażliwionym organizmie rozwija się reakcja alergiczna, której towarzyszy rozwój alergicznego zapalenia, uszkodzenie tkanek i pojawienie się klinicznych objawów chorób alergicznych. W patogenezie chorób alergicznych głównymi (choć nie zawsze jedynymi) są reakcje typu natychmiastowego (IgE-zależne, anafilaktyczne, atopowe). Przy pierwszym kontakcie z alergenem powstają specyficzne białka przeciwciał IgE, które przyczepiają się do powierzchni komórek tucznych w różnych narządach. Stan ten nazywany jest uczuleniem, czyli zwiększoną wrażliwością na określony AlH. W wyniku powtarzającego się kontaktu uczulonego organizmu z wywołującym AlH, w błonie śluzowej jamy nosowej rozwija się stan zapalny IgE-zależny, powodując rozwój objawów. W większości przypadków jeden pacjent jest jednocześnie uczulony na kilka alergenów należących do różnych grup. W ciągu pierwszych minut po ekspozycji na AlH (wczesna faza reakcji alergicznej) dochodzi do aktywacji komórek tucznych i bazofilów, degranulacji i uwolnienia mediatorów stanu zapalnego (histaminy, tryptazy, prostaglandyny D2, leukotrienów, czynnika aktywującego płytki krwi). W wyniku działania mediatorów następuje wzrost przepuszczalności naczyń, nadmierne wydzielanie śluzu, skurcz mięśni gładkich i wystąpienie ostrych objawów chorób alergicznych: swędzenie oczu, skóry, nosa, przekrwienie, obrzęk, kichanie , wodnista wydzielina z nosa. Po 4-6 godzinach (późna faza reakcji alergicznej) po ekspozycji na AlH następuje zmiana w przepływie krwi, ekspresja cząsteczek adhezyjnych komórek na śródbłonku i leukocytach oraz naciek tkanek alergicznymi komórkami zapalnymi, bazofilami, eozynofilami , limfocyty T i komórki tuczne. W efekcie dochodzi do powstania przewlekłego alergicznego zapalenia, którego jednym z objawów klinicznych jest nieswoista nadreaktywność tkanek. Charakterystycznymi objawami są nadreaktywność i niedrożność nosa, hipo- i brak węchu. Obraz kliniczny Główne - klasyczne objawy alergicznego nieżytu nosa: - wyciek z nosa (wydzielina z przewodów nosowych jest przezroczysta, ma charakter śluzowy); 7

8 - kichanie - często napadowe; - swędzenie, rzadziej - pieczenie w nosie (czasami towarzyszy mu swędzenie podniebienia i gardła); - niedrożność nosa, charakterystyczne oddychanie przez usta, chrapanie, chrapanie, bezdech, zmiana i głos nosowy. Do charakterystycznych objawów zaliczają się także „alergiczne kręgi pod oczami” – ciemnienie powieki dolnej i okolicy okołooczodołowej, szczególnie w ciężkich przypadkach przewlekłych. Dodatkowe objawy rozwijają się na skutek nadmiernej wydzieliny z nosa, upośledzonego drenażu zatok przynosowych i drożności trąbek słuchowych (Eustachiusza). Objawy mogą obejmować kaszel, osłabienie i brak węchu; podrażnienie, obrzęk, przekrwienie skóry nad górną wargą i na skrzydełkach nosa; krwawienia z nosa spowodowane wymuszonym wydmuchaniem nosa; ból gardła, kaszel (objawy współistniejącego alergicznego zapalenia gardła, zapalenia krtani); ból i trzeszczenie w uszach, szczególnie podczas połykania; upośledzenie słuchu (objawy alergicznego zapalenia tubotów). Do częstych nieswoistych objawów obserwowanych w alergicznym nieżycie nosa należą: - osłabienie, złe samopoczucie, drażliwość; - ból głowy, zwiększone zmęczenie, zaburzenia koncentracji; - zaburzenia snu, obniżony nastrój; - rzadko - podwyższona temperatura. Wiek Objawy Objawy główne Możliwe objawy dodatkowe Tabela 3. Objawy alergicznego nieżytu nosa u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym Młodzieży Wyciek z nosa klarowna wydzielina Swędzenie, pocieranie nosa, „gest alergika”, „fałd nosowy alergika”, czasami któremu towarzyszy swędzenie podniebienia i gardła Kichanie Zatkanie nosa, oddychanie przez usta, chrapanie, bezdech, „alergiczne kręgi pod oczami” Ból uszu przy zmianach ciśnienia (np. podczas lotu) na skutek dysfunkcji trąbek Eustachiusza Utrata słuchu w przewlekłym zapaleniu ucha środkowego Kaszel Zaburzenia snu zmęczenie, słaba wyniki w szkole, drażliwość Długotrwałe i częste infekcje dróg oddechowych. Słaba kontrola astmy Ból głowy, ból twarzy, nieświeży oddech, kaszel, hipo- i brak węchu w przebiegu zapalenia błony śluzowej nosa i zatok Choroby współistniejące, objawy Nos jest anatomicznie i funkcjonalnie połączony z oczami, zatokami przynosowymi, nosogardłem, uchem środkowym, krtani i dolnymi drogami oddechowymi, a zatem objawy może obejmować zapalenie spojówek, przewlekły kaszel, oddychanie przez usta, głos przez nos i chrapanie z obturacyjnym bezdechem sennym lub bez niego. Za najczęstszą chorobę współistniejącą związaną z ANN uważa się alergiczne zapalenie spojówek. Charakteryzuje się silnym swędzeniem oczu, przekrwieniem spojówek, łzawieniem i czasami obrzękiem okołooczodołowym. 8

9 Przewlekłe alergiczne zapalenie górnych dróg oddechowych może powodować przerost tkanki limfatycznej. U dzieci chorych na katar sienny obserwuje się znaczny wzrost wielkości migdałków w okresie pylenia. Polisomnografia wykazuje silną korelację między zespołem bezdechu sennego a przekrwieniem błony śluzowej nosa i AR w wywiadzie. Przewlekły wysięk do ucha środkowego i dysfunkcja trąbki Eustachiusza, które mogą powodować utratę słuchu, są również powiązane z nieżytem nosa. Lokalne wydzielanie nieswoistych i swoistych IgE dla alergenów środowiskowych i antygenów enterotoksyn gronkowcowych może odgrywać rolę w patogenezie trwającego alergicznego zapalenia tkanki limfatycznej migdałka u dzieci z atopią. AR często łączy się z astmą, będąc jednym z decydujących czynników ryzyka jej wystąpienia. AR jest jedną z przyczyn rozwoju zaostrzeń i osłabienia/braku kontroli astmy oskrzelowej: jej objawy często poprzedzają objawy astmy. AR znacznie zwiększa ryzyko poszukiwania pomocy doraźnej w przypadku astmy. Jednocześnie obecność kaszlu podczas alergicznego nieżytu nosa czasami skłania lekarza do postawienia fałszywej diagnozy astmy oskrzelowej. Będąc jednym z „etapów” marszu atopowego, alergiczny nieżyt nosa często towarzyszy atopowemu zapaleniu skóry, czasami poprzedzając, a okresowo wyprzedzając tę formę manifestacji alergii. Alergiczny nieżyt nosa wywołany uczuleniem na pyłki może być powiązany z alergią pokarmową (zespołem alergii jamy ustnej). W tym przypadku objawy takie jak swędzenie, pieczenie i obrzęk jamy ustnej są spowodowane reakcją krzyżową: uczulenie na pyłek ambrozji może powodować pojawienie się objawów po zjedzeniu melona; na pyłek brzozy - po zjedzeniu jabłek itp. Diagnostyka Rozpoznanie ANN ustala się na podstawie wywiadu, charakterystycznych objawów klinicznych oraz identyfikacji alergenów mających znaczenie przyczynowe (poprzez testy skórne lub oznaczenie miana swoistych przeciwciał klasy IgE in vitro, jeśli testy skórne nie są możliwe) D. Wywiad i badanie fizykalne Zbierając wywiad, wyjaśnij obecność chorób alergicznych u krewnych; charakter, częstotliwość, czas trwania, nasilenie objawów, obecność/brak sezonowości objawów, odpowiedź na leczenie, obecność innych chorób alergicznych u pacjenta, czynniki prowokujące. Niezbędna jest rynoskopia (badanie przewodów nosowych, błony śluzowej nosa, wydzieliny, małżowin nosowych i przegrody). U pacjentów z ANN błona śluzowa jest zwykle blada, sinicowo-szara i obrzęknięta. Wydzielina ma charakter śluzowy i wodnisty. W przewlekłej lub ciężkiej ostrej AR na grzbiecie nosa stwierdza się fałd poprzeczny, który u dzieci powstaje w wyniku „alergicznych fajerwerków” (pocierania czubka nosa). Przewlekła niedrożność nosa prowadzi do powstania charakterystycznej „twarzy alergicznej” (cienie pod oczami, zaburzenia rozwoju czaszki twarzowej, w tym wady zgryzu, łukowate podniebienie, spłaszczone zęby trzonowe). Identyfikacja alergenów uczulających Testy skórne mogą zidentyfikować alergeny sprawcze. Jeżeli przeprowadzenie tego badania jest niemożliwe i/lub istnieją przeciwwskazania (dzieci do 2. roku życia, zaostrzenie współistniejącej patologii alergicznej, przyjmowanie leków wpływających na wynik badania itp.), podaje się swoiste przeciwciała klasy IgE (sige). określony. Metoda ta jest droższa i nie ma konieczności odstawiania leków przeciwhistaminowych przed badaniem. 9

10 Uczulenie alergiczne rozpoznaje się po pozytywnym wyniku testów skórnych lub wykryciu przeciwciał klasy IgE swoistych dla danego alergenu, a niezwykle istotna jest ilościowa charakterystyka badanego parametru (wielkość grudek, stężenie w surowicy krwi). Dodatkowe metody badawcze W celu wykluczenia innych rozpoznań przy diagnostyce różnicowej i/lub w przypadku nieskuteczności terapii zaleca się wykonanie dodatkowych badań D: Tomografia komputerowa zatok przynosowych w celu wykluczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok przynosowych oraz polipowatości D. Endoskopia nosogardzieli w celu uwidocznienia polipy D i wykluczyć inne przyczyny trudności w oddychaniu przez nos (obecność ciała obcego, skrzywiona przegroda nosowa itp.). Oznaczenie klirensu śluzowo-rzęskowego nosa i stężenia NO w nosie w celu wykluczenia pierwotnej dyskinezy rzęsek C. W celu wykluczenia astmy oskrzelowej wymagane jest oznaczenie wskaźników zewnętrznej czynności oddechowej oraz badanie lekiem rozszerzającym oskrzela pod kątem odwracalności obturacji oskrzeli. W przypadkach wątpliwych wykonywana jest próba wysiłkowa. W przypadku podejrzenia obturacyjnego bezdechu sennego wykonuje się polisomnografię. W przypadku wystąpienia objawów niedosłuchu po rhinoskopii przedniej, otoskopii, pod kontrolą laryngologa wykonuje się badania dodatkowe: tympanometrię, impendansometrię akustyczną oraz w razie potrzeby konsultację z audiologiem. Metody dodatkowe niezalecane do rutynowego stosowania: Badanie cytologiczne wymazów z jamy nosowej, metoda służąca do identyfikacji eozynofilów (wykonywana w okresie zaostrzenia choroby). Praktyczne zastosowanie tej metody jest ograniczone, ponieważ pojawienie się eozynofilów w wydzielinie z nosa jest możliwe w przypadku innych chorób (BA, polipy nosa w połączeniu z BA lub bez, niealergiczny nieżyt nosa z zespołem eozynofilowym). Oznaczenie zawartości eozynofilów i stężenia całkowitych IgE we krwi ma niewielkie znaczenie diagnostyczne. Testy prowokacyjne z alergenami w pediatrycznej praktyce klinicznej mają niezwykle ograniczone zastosowanie C i są wykonywane wyłącznie przez specjalistów (alergologów-immunologów) w wyspecjalizowanych placówkach medycznych o profilu alergologicznym. Diagnostyka różnicowa Diagnostykę różnicową alergicznego nieżytu nosa przeprowadza się na podstawie objawów, biorąc pod uwagę cechy wieku D (tab. 4). Wymagają szczególnej uwagi, jeśli leczenie nie ma wpływu na objawy. Zatkanie nosa Trudności w oddychaniu przez nos (zatkanie nosa, niedrożność nosa) mogą być skutkiem patologii błony śluzowej i/lub nieprawidłowości anatomicznych (często skrzywiona przegroda nosowa, rzadziej zwężenie przedsionka nosa z rozszczepem wargi, zarośnięcie nozdrzy nosowych lub zwężenie otworu gruszkowatego). U dzieci w wieku przedszkolnym AR często powoduje przekrwienie nosa, któremu towarzyszy oddychanie przez szeroko otwarte usta, chrapanie i wydzielina z nosa. Jednak wegetacje migdałkowe są również dość powszechną patologią, charakteryzującą się podobnymi objawami. Polipy nosa utrudniające oddychanie przez nos są podstawą do wykluczenia mukowiscydozy i/lub choroby pierwotnej 10

11 dyskineza rzęsek lub w przypadku jednostronnego polipa przepuklina mózgowa D. W rzadkich przypadkach niedrożność nosa może być spowodowana nowotworem złośliwym. Barwa wydzieliny z przewodów nosowych Barwa wydzieliny z nosa jest ważnym kryterium diagnostycznym pozwalającym ocenić charakter patologii D. Przezroczystą wydzielinę obserwuje się w początkowych stadiach nieżytu nosa o etiologii wirusowej, przy AR oraz w rzadkich przypadkach wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF). Lepki i często zabarwiony śluz występuje w jamie nosowej z naroślami migdałkowymi, nawracającym zapaleniem migdałka gardłowego i/lub zapaleniem zatok przynosowych, a także w późnych stadiach wirusowego zapalenia zatok przynosowych. Zapalenie zatok u dzieci zawsze wiąże się ze stanem zapalnym jamy nosowej; dlatego preferowane jest określenie zapalenie błony śluzowej nosa i zatok. Długotrwałe, przewlekłe, ciężkie zapalenie zatok przynosowych może być również związane z pierwotną dyskinezą rzęsek, mukowiscydozą oraz dysfunkcją humoralnej i/lub komórkowej części układu odpornościowego. D. Dzieci z jednostronną kolorową wydzieliną należy zbadać na obecność ciała obcego D. Upośledzenie węchu Upośledzenie węchu jest typowym objawem zapalenia błony śluzowej nosa i zatok; U dzieci z ciężkim zapaleniem zatok przynosowych i polipami nosa może wystąpić hiposmia lub anosmia, często bez zauważalnych subiektywnych objawów. Rzadko występujący zespół Kallmanna charakteryzuje się anosmią spowodowaną hipoplazją opuszki węchowej. Krwawienia z nosa W przypadku AR lub zastoju krwi w naczyniach znajdujących się w strefie Kisselbacha możliwe są łagodne objawy. W przypadku nadmiernie obfitych krwawień z nosa wskazane jest badanie endoskopowe, należy wykluczyć angiofibroma nosogardzieli i koagulopatię D. Kaszel Kaszel jest ważnym objawem nieżytu nosa, spowodowanym przepływem śluzu wzdłuż tylnej ściany gardła i podrażnieniem receptorów kaszlu w jamie nosowej, krtani i gardle. Jeżeli nie stwierdza się innych objawów ANN i nie ma efektu terapii, należy przeprowadzić diagnostykę różnicową w przypadku nawracających infekcji górnych dróg oddechowych, krztuśca, rozstrzeni oskrzeli zachłystowych i ciał obcych, gruźlicy. W przypadku braku innych objawów niedrożności oskrzeli dziecko najprawdopodobniej cierpi na astmę oskrzelową. Tabela 4 Diagnostyka różnicowa nieżytu nosa u dzieci D Rozpoznanie Przedszkole Szkoła Młodzież Zakaźny nieżyt nosa Zapalenie zatok przynosowych Skrzywienie przegrody nosowej Zarośnięcie lub zwężenie nozdrzy nosowych Stany niedoborów odporności Przepuklina mózgowa Wegetacje migdałkowe Zatkanie nosa, wyciek z nosa, kichanie* Kolorowa wydzielina, ból głowy, ból twarzy, osłabienie węchu, nieświeży oddech, kaszel Zatkanie nosa przy braku innych objawów alergicznego nieżytu nosa Zatkanie nosa bez innych objawów alergicznego nieżytu nosa Wydzielina śluzowo-ropna (proces trwały) Jednostronny polip nosa Oddychanie przez usta, wydzielina śluzowo-ropna, chrapanie bez innych objawów alergicznego nieżytu nosa 11

12 Ciało obce Mukowiscydoza Pierwotna dyskineza rzęsek Koagulopatia Układowe choroby autoimmunologiczne (ziarniniak Wegenera) Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego Jednostronny wyrostek, któremu towarzyszy kolorowa wydzielina, nieprzyjemny zapach Obustronne polipy nosa, słaby węch; przewlekłe zapalenie oskrzeli, zaburzenia stolca, opóźnienie rozwoju Uporczywa wydzielina śluzowo-ropna, która nie ustaje pomiędzy „przeziębieniami”, obustronne zastoje śluzu i wydzielina na dnie przegrody nosowej, objawy od urodzenia Nawracające krwawienia z nosa przy minimalnym urazie Wyciek z nosa, ropna wydzielina krwotoczna, wrzodziejące zmiany martwicze błony śluzowej nosa i ust, możliwa perforacja przegrody nosowej, zapalenie eustacheitis. Ból wielostawowy, ból mięśni. Bezbarwna wydzielina z nosa, często po urazie. * Etiologia jest często wirusowa lub bakteryjna, bardzo rzadko grzybicza. Na tle ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych objawy nosowe dominują w drugim-trzecim dniu i zanikają w piątym dniu. U małych dzieci rocznie może wystąpić średnio do 8 epizodów infekcji górnych dróg oddechowych, z czego około 4 w wieku szkolnym. Dodatkowo przeprowadza się diagnostykę różnicową z następującymi postaciami niealergicznego nieżytu nosa (tab. 5): Naczynioruchowy (idiopatyczny) nieżyt nosa występuje u starszych dzieci. Charakteryzuje się zatkaniem nosa, nasilonym zmianami temperatury, wilgotności powietrza i silnym zapachem, uporczywym wyciekiem z nosa, kichaniem, bólami głowy, brakiem węchu, zapaleniem zatok. Podczas badania nie stwierdza się uczulenia, dziedziczność chorób alergicznych nie jest obciążona. Rynoskopia ujawnia przekrwienie i/lub marmurkowatość błony śluzowej oraz lepką wydzielinę. AR Polekowy nieżyt nosa (w tym polekowy nieżyt nosa wywołany długotrwałym stosowaniem leków obkurczających błonę śluzową nosa. Stwierdza się utrzymującą się niedrożność nosa, w badaniu rynoskopowym błona śluzowa jest jaskrawoczerwona. Charakteryzuje się pozytywną reakcją na leczenie glikokortykosteroidami donosowymi, które są niezbędne w leczeniu skuteczne odstawienie leków wywołujących tę chorobę). Niealergiczny nieżyt nosa z zespołem eozynofilowym (NARES) charakteryzuje się ciężką eozynofilią nosa (do 80-90%), brakiem uczulenia i wywiadu alergicznego; czasami staje się pierwszym objawem nietolerancji niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Objawy to kichanie i swędzenie, skłonność do tworzenia polipów nosa, brak odpowiedniej odpowiedzi na leczenie lekami przeciwhistaminowymi oraz dobry efekt podczas stosowania glikokortykosteroidów donosowych. Tabela 5 Czynniki etiologiczne wywołujące objawy nieżytu nosa u dzieci Narażenie na alergen uczulający Zakaźny nieżyt nosa Niealergiczny, niezakaźny nieżyt nosa Etiologia zakaźna: wirusowa, bakteryjna, niezwykle rzadko pierwotniaki/grzyby o Narażenie na czynniki drażniące (np. dym tytoniowy) o Przyczyny hormonalne ( niedoczynność tarczycy, ciąża) o Leki polekowe (przyjmowanie β-blokerów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, środków antykoncepcyjnych) 12

13 o Naczynioruchowy (idiopatyczny) nieżyt nosa Leczenie Głównym celem terapii jest złagodzenie objawów choroby. Kompleks środków terapeutycznych obejmuje: - ograniczenie kontaktu z alergenami istotnymi patogenetycznie; - terapia lekowa; - swoista immunoterapia; - Edukacja. Ograniczanie narażenia na alergeny Całkowite uniknięcie narażenia na alergeny zewnętrzne, zwłaszcza pyłki, nie jest możliwe. Jednak nawet częściowe wykluczenie kontaktu z alergenem wywołującym ANN łagodzi objawy ANN, ograniczając aktywność choroby i potrzebę farmakoterapii. Jednakże wszystkie środki eliminacyjne muszą być spersonalizowane, opłacalne i skuteczne tylko wtedy, gdy zostanie przeprowadzone dokładne wstępne badanie alergologiczne (w tym wywiad w celu oceny znaczenia klinicznego, testy skórne i/lub oznaczenie miana sige). Alergeny występujące w pomieszczeniach zamkniętych (roztocza, zwierzęta domowe, karaluchy i pleśnie) są uważane za główne czynniki wyzwalające i są celem określonych interwencji. Całkowita eliminacja alergenów zwykle nie jest możliwa, a niektóre działania wiążą się ze znacznymi kosztami i niedogodnościami, a często mają jedynie ograniczoną skuteczność. Alergeny zewnętrzne są jeszcze trudniejsze do zwalczania; jedynym zalecanym podejściem może być pozostanie w pomieszczeniu przez określony czas (w celu uwrażliwienia na pyłki). Alergeny pyłkowe. Sezonowość objawów wiosną wynika z opylania drzew (brzoza, olcha, leszczyna, dąb), w pierwszej połowie lata – roślin zbożowych (jeżowiec, tymotka, żyto), późnym latem i jesienią – chwastów (piołun). , babka, ambrozja). W okresie kwitnienia, w celu wyeliminowania alergenów, zaleca się zamykanie okien i drzwi w pomieszczeniach i samochodach, stosowanie klimatyzacji w pomieszczeniach oraz ograniczanie czasu spędzanego na zewnątrz. Po spacerze warto wziąć prysznic lub kąpiel, aby usunąć pyłki z organizmu i zapobiec zabrudzeniu prania. Zarodniki pleśni. Aby wyeliminować alergeny, należy dokładnie oczyścić nawilżacze i okapy, usunąć parę, zastosować środki grzybobójcze i utrzymać wilgotność względną w pomieszczeniu poniżej 50%. Alergeny roztoczy kurzu domowego (gatunki Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae). Stosowanie specjalnych pokrowców na pościel i materace przeciwroztoczowych, które nie przepuszczają alergenów, pomaga zmniejszyć koncentrację roztoczy kurzu domowego, ale nie prowadzi do istotnego złagodzenia objawów alergicznego nieżytu nosa. Alergeny naskórkowe (alergeny zwierzęce - koty, psy, konie itp.). Najskuteczniejsze jest całkowite wyeliminowanie kontaktu ze zwierzęciem. Alergeny pokarmowe (powodują AR w wyniku reakcji krzyżowej podczas uczulenia na pyłki). Chociaż zarodniki grzybów i alergeny roztoczy kurzu domowego są alergenami całorocznymi, ich poziom w powietrzu zwykle zmniejsza się w miesiącach zimowych i wzrasta wiosną i jesienią. Należy pamiętać, że poprawy klinicznej należy spodziewać się przez długi czas (tygodnie) po wyeliminowaniu alergenów 13

14 Farmakoterapia Leki przeciwhistaminowe Leki przeciwhistaminowe I generacji (chloropiramina – kod ATX R06AC03, mebhydrolina – kod ATX R06AX, klemastyna – kod ATX R06AA04) mają niekorzystny profil terapeutyczny, nie należy ich stosować w leczeniu ANN ze względu na obecność wyraźnych właściwości uspokajających i przeciwcholinergicznych skutki uboczne skutki B. Leki z tej grupy zaburzają funkcje poznawcze: koncentrację, pamięć i zdolność uczenia się. Podstawowym sposobem leczenia ANN, niezależnie od stopnia nasilenia, są leki przeciwhistaminowe drugiej generacji. W leczeniu AR A skuteczne są leki przeciwhistaminowe (leki) drugiej generacji, podawane zarówno doustnie, jak i donosowo. Leki doustne są lepiej tolerowane, natomiast leki donosowe charakteryzują się szybszym początkiem działania. Ogólnoustrojowe leki przeciwhistaminowe zapobiegają i zmniejszają objawy ANN, takie jak swędzenie, kichanie i wyciek z nosa, ale są mniej skuteczne w leczeniu niedrożności nosa. Podczas stosowania leków przeciwhistaminowych drugiej generacji nie ma możliwości wystąpienia tachyfilaksji. Cetyryzyna (kod ATX: R06AE07) dla dzieci w wieku od 6 do 12 miesięcy. 2,5 mg 1 raz dziennie, dzieciom od 1 roku do 6 lat przepisuje się 2,5 mg 2 razy dziennie lub 5 mg 1 raz dziennie w postaci kropli, dzieci powyżej 6 lat 10 mg raz lub 5 mg 2 razy dziennie . Lewocetyryzyna (kod ATX: R06AE09) dla dzieci powyżej 6 roku życia w dawce dziennej 5 mg, dla dzieci w wieku od 2 do 6 lat 2,5 mg/dzień w postaci kropli. Desloratadynę (kod ATX: R06AX27) stosuje się u dzieci od 1 roku do 5 lat, 1,25 mg (2,5 ml), od 6 do 11 lat, 2,5 mg (5 ml) 1 raz dziennie w postaci syropu, powyżej 12 lat stare 5 mg (1 tabletka lub 10 ml syropu) 1 raz dziennie. Loratadynę (kod ATX: R06AX13) stosuje się u dzieci powyżej 2. roku życia. Dla dzieci o masie ciała mniejszej niż 30 kg lek jest przepisywany 5 mg raz dziennie, dla dzieci o masie ciała większej niż 30 kg 10 mg raz dziennie. Feksofenadynę (kod ATX: R06AX26) stosuje się u dzieci w wieku 6-12 lat w dawce 30 mg 1 raz dziennie, powyżej 12. roku życia w mg 1 raz dziennie. Fumaran rupatadyny (kod ATX: R06AX28) stosuje się u dzieci powyżej 12. roku życia, zalecana dawka to 10 mg 1 raz/dobę. Donosowe leki przeciwhistaminowe są skuteczne w leczeniu zarówno przerywanego, jak i przewlekłego AR. Azelastynę (kod ATX: R01AC0) stosuje się u dzieci powyżej 6. roku życia w postaci aerozolu do nosa, 1 inhalacja 2 razy dziennie. Lewokabastyna (kod ATX: R01AC02) jest przepisywana dzieciom powyżej 6. roku życia, 2 inhalacje do każdego kanału nosowego podczas inhalacji, 2 razy na dobę (maksymalnie 4 razy na dobę). U niektórych dzieci ogólnoustrojowe leki przeciwhistaminowe drugiej generacji mogą również powodować łagodną sedację. Kortykosteroidy donosowe Glikokortykosteroidy donosowe (GCS) aktywnie działają na zapalną składową AR, skutecznie zmniejszając nasilenie objawów, takich jak świąd, kichanie, wyciek z nosa i przekrwienie nosa, a także objawy oczne. Polecany dla dzieci powyżej 14. roku życia

15 młodzieży w wieku powyżej 2 lat A. Wykazano, że Mometazon, Flutykazon i Cyklezonid zaczynają działać w ciągu pierwszego dnia po rozpoczęciu leczenia. Stosowanie kortykosteroidów donosowych łagodzi objawy współistniejącej astmy A, a Mometazon i flutykazonu furoinian są również skuteczne w przypadku współistniejącego alergicznego zapalenia spojówek B. Kortykosteroidy donosowe są dobrze tolerowane. Preferowane są nowoczesne leki do stosowania raz dziennie (w szczególności Mometazon, Propionian Flutykazonu, Furoinian Flutykazonu) ponieważ posiadają mniejszą biodostępność ogólnoustrojową (0,5%), w przeciwieństwie do beklametazonu (33%), nie spowalniają tempa wzrostu (wg do danych dotyczących leczenia przez jeden rok A). Perforację przegrody nosowej i krwawienia z nosa wymienia się jako możliwe działanie niepożądane (AE) nieprawidłowo stosowanych kortykosteroidów donosowych, jednak brak systematycznych danych nie pozwala na ocenę ryzyka wystąpienia AE. Aby zwiększyć skuteczność donosowych kortykosteroidów, przed podaniem leków zaleca się oczyszczenie jamy nosowej ze śluzu i stosowanie środków nawilżających. Mometazonu furoinian (kod ATX: R01AD09) do leczenia sezonowej i całorocznej AR stosuje się u dzieci od 2. roku życia, przepisywany dzieciom w wieku 2-11 lat, 1 inhalacja (50 mcg) na każdą połowę nosa raz dziennie, od 12. roku życia i dorośli 2 inhalacje do każdego otworu nosowego 1 raz dziennie. Flutykazonu furoinian (kod ATX: R01AD12) jest przepisywany dzieciom od 2. roku życia, 1 dawka (27,5 mcg flutykazonu furoinianu w jednej dawce) do każdego otworu nosowego raz dziennie (55 mcg/dzień). W przypadku braku pożądanego efektu po zastosowaniu dawki 1 dawki do każdego otworu nosowego 1 raz dziennie, dawkę można zwiększyć do 2 dawki do każdego otworu nosowego 1 raz dziennie (maksymalna dawka dobowa 110 mcg). Po uzyskaniu odpowiedniej kontroli objawów zaleca się zmniejszenie dawki do 1 dawki do każdego otworu nosowego raz na dobę. Propionian flutykazonu (kod ATX: R01AD08) jest dopuszczony do stosowania u dzieci od 4 roku życia, przepisywany dzieciom w wieku od 4 do 11 lat, 1 zastrzyk (50 mcg) w każdą połowę nosa raz dziennie, młodzieży od 12 lat stary, 2 zastrzyki (100 mcg) w każdą połowę nosa 1 raz dziennie. Beklometazon (kod ATX: R01AD01) jest dopuszczony do stosowania od 6 roku życia, przepisywany 1 spray (50 mcg) do każdego otworu nosowego 2-4 razy dziennie (maksymalna dawka 200 mcg/dzień dla dzieci w wieku 6-12 lat i 400 mcg /dzień dla dzieci powyżej 12 roku życia). Budezonid (kod ATX: R01AD05) jest dopuszczony do stosowania u dzieci powyżej 6 roku życia, przepisywany 1 dawka (50 mcg) na każdą połowę nosa raz dziennie (maksymalna dawka 200 mcg/dzień dla dzieci w wieku 6-12 lat i 400 mcg/dzień dziennie dla dzieci powyżej 12 lat). Kortykosteroidy o działaniu ogólnoustrojowym Ze względu na duże ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych, zastosowanie tej grupy leków w leczeniu ANN u dzieci jest bardzo ograniczone. Dzieciom w wieku szkolnym z ciężkim AR można przepisać jedynie krótki kurs prednizolonu (kod ATX: H02AB06) doustnie, w mg na dobę; czas stosowania 3-7 dni D. Antagoniści receptora leukotrienowego (ALTR) Spośród modyfikatorów leukotrienów montelukast (kod ATX: R03DC03) jest stosowany u dzieci na całym świecie. Monoterapia montelukastem jest skuteczna zarówno w przypadku sporadycznego, jak i trwałego AR A. 15

16 U dzieci ze współistniejącą astmą oskrzelową włączenie montelukastu do schematu leczenia pozwala, bez zwiększania obciążenia GCS, skutecznie kontrolować objawy ANN. Montelukast nie powoduje praktycznie żadnych skutków ubocznych. U dzieci w wieku 2-6 lat stosuje się postać tabletek w dawce 4 mg raz dziennie, od 6 do 14 lat tabletki do żucia 5 mg raz dziennie, od 15 lat 10 mg dziennie. Donosowe leki przeciwcholinergiczne nie są zarejestrowane w Federacji Rosyjskiej dla tego wskazania; nie stosować u dzieci. Leki obkurczające błonę śluzową nosa Miejscowe leki obkurczające błonę śluzową nosa (nafazolina (kod ATX: R01AA08), oksymetazolina (kod ATX: R01AA05), ksylometazolina (kod ATX: R01AA07)) są stosowane w przypadku ciężkiej niedrożności nosa tylko przez kilka dni z rzędu (3-5). Dłuższe stosowanie prowadzi do nawracającego obrzęku błony śluzowej nosa C. Kromoglikan sodowy do nosa Kromony są mniej skuteczne w leczeniu ANN niż kortykosteroidy podawane donosowo, leki przeciwhistaminowe i montelukast. Kwas kromoglicowy (kod ATX: R01AC01) zarejestrowany jest do stosowania u dzieci powyżej 5. roku życia z łagodnym AR w postaci aerozolu do nosa, 1 do 2 inhalacji do każdego przewodu nosowego 4 razy dziennie. Jednak stosowanie kilka razy dziennie i dość niska skuteczność w porównaniu do innych grup leków utrudniają przestrzeganie zaleceń. Inne leki Środki nawilżające Pomagają nawilżyć i oczyścić błonę śluzową nosa, mają potwierdzoną skuteczność. A. Płukanie jamy nosowej solą fizjologiczną lub sterylnym roztworem wody morskiej (kod ATX: R01AX10) jest niedrogą metodą leczenia nieżytu nosa o małej, ale udowodnionej skuteczności. Terapia anty-IgE Ustalono, że u pacjentów z ciężką i umiarkowaną, przewlekłą, niekontrolowaną astmą i ANN omalizumab (kod ATX: R03DX05) jest skuteczny w leczeniu zarówno astmy, jak i współistniejącego alergicznego nieżytu nosa. Jednak lek ten nie jest stosowany wyłącznie w leczeniu ANN. Terapie alternatywne Nie ma przekonujących dowodów potwierdzających skuteczność alternatywnych metod leczenia AR. Zasady farmakoterapii Podsumowując powyższe informacje dotyczące grup farmakoterapeutycznych leków stosowanych w leczeniu ANN u dzieci, warto zwrócić uwagę na pewne zasady terapii. Obecnie istnieją wystarczające dowody sugerujące, że donosowe kortykosteroidy są skuteczniejsze w leczeniu ANN niż leki przeciwhistaminowe i montelukast B. Objawy zatkanego nosa są lepiej łagodzone przez donosowe kortykosteroidy B. Leki przeciwhistaminowe i montelukast okazały się równie skuteczne jako środki wspomagające terapię 16

17 Kortykosteroidy donosowe B. Jednakże nie ma wystarczających danych porównawczych, aby określić, czy leki przeciwhistaminowe są skuteczniejsze niż montelukast. Można śmiało stwierdzić, że miejscowo stosowane kortykosteroidy, leki przeciwhistaminowe i montelukast są skuteczniejsze w leczeniu ANN niż kromony donosowe B. Kortykosteroidy donosowe można stosować jako leczenie pierwszego rzutu w leczeniu ANN o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, szczególnie jeśli główną dolegliwością jest przekrwienie błony śluzowej nosa , podczas gdy w przypadku łagodnej ANN preferowane mogą być leki przeciwhistaminowe drugiej generacji/montelukast. Leki przeciwhistaminowe do stosowania doustnego mogą być lepiej tolerowane, natomiast leki z tej grupy farmakologicznej do podawania donosowego charakteryzują się szybszym początkiem działania. Jeśli kontrola nie zostanie osiągnięta w ciągu 1–2 tygodni, należy ponownie rozważyć diagnozę. W przypadku sezonowej postaci choroby regularne leczenie należy rozpocząć na 2 tygodnie przed spodziewanym wystąpieniem objawów. Jeżeli pacjent nie ukończył 2. roku życia i w ciągu tygodnia nie ma efektu działania leków przeciwhistaminowych, przed intensyfikacją terapii należy ponownie rozważyć diagnozę. W przypadku braku kontroli objawów w przypadku ciężkiej ANN przepisuje się krótki cykl leków obkurczających błonę śluzową, w razie konieczności rozważa się możliwość doraźnego zastosowania krótkiego cyklu prednizolonu w małych dawkach (doustnie). Zwiększenie przy niewystarczającej kontroli Eliminacja czynników wyzwalających Środki nawilżające 3. Dodanie leku przeciwhistaminowego/ALTR do GCS 2. GCS donosowe 1. Leki przeciwhistaminowe: ogólnoustrojowe i miejscowe ASIT Ustąpienie przy dobrej kontroli Rysunek. 1. Zasady leczenia alergicznego nieżytu nosa u dzieci. (1), (2) i (3) etapy terapii w ramach podejścia terapeutycznego opartego na nasileniu objawów nieżytu nosa. Immunoterapia Immunoterapia swoista dla alergenu (ASI T) to patogenetyczna metoda leczenia choroby alergicznej zależnej od IgE, w której lek alergenny podaje się według stopniowo rosnącej dawki. Jego celem jest zmniejszenie objawów związanych z późniejszą ekspozycją na alergen sprawczy. ASIT przepisuje się, gdy istnieją wyraźne dowody na związek pomiędzy ekspozycją na alergen, objawami chorobowymi i mechanizmem zależnym od IgE. ASIT wywołuje tolerancję kliniczną i immunologiczną, wykazuje długoterminową skuteczność i może zapobiegać postępowi chorób alergicznych: zmniejsza prawdopodobieństwo powstania astmy oskrzelowej u chorych na ANN i 17

18 spojówek i rozszerzenie spektrum uczulenia. Wykazano pozytywny wpływ ASIT na jakość życia pacjenta i członków jego rodziny. ASIT powinien przeprowadzić specjalista alergolog-immunolog. Leczenie odbywa się wyłącznie w specjalistycznych gabinetach alergologicznych przychodni i oddziałach alergologicznych szpitali/szpitali dziennych. Czas trwania terapii wynosi zwykle 3-5 lat. Wyboru leku i drogi podania dokonuje indywidualnie specjalista. Podjęzykowa metoda ASIT jest bardziej preferowana u dzieci, jest bezbolesna, wygodna pod względem drogi podania i ma korzystniejszy profil bezpieczeństwa w porównaniu z metodą podskórną. Premedykacja lekami przeciwhistaminowymi i ALTR może zmniejszyć częstość występowania i nasilenie działań niepożądanych w ASIT. Przeciwwskazaniami do immunoterapii swoistej alergenem są ciężkie schorzenia współistniejące: procesy immunopatologiczne i niedobory odporności, ostre i przewlekłe nawracające choroby narządów wewnętrznych, ciężka, przewlekła astma oskrzelowa, źle kontrolowana lekami farmakologicznymi, przeciwwskazania do stosowania adrenaliny i jej analogów, zła tolerancja leku. metoda. Modele farmakoekonomiczne oparte na danych z badań klinicznych i metaanaliz wskazują, że ASIT jest opłacalny. Edukacja Edukacja pacjentów i ich rodzin jest procesem ciągłym. Celem takiej interakcji pomiędzy pacjentem i jego rodzicami/opiekunami a lekarzem specjalistą jest osiągnięcie zgodności i przestrzegania przepisanego planu leczenia. Podczas procesu szkolenia specjalista medyczny musi przekazać pacjentowi i członkom jego rodziny informacje niezbędne na temat charakteru choroby, środków eliminacyjnych, leków łagodzących objawy i swoistej immunoterapii, a także sporządzić spersonalizowany plan pisemny. Ważne jest, aby przekonać pacjenta i jego rodziców/opiekunów o bezpieczeństwie stosowania leków oraz regularnie monitorować technikę stosowania leków donosowych; informować o naturze nieżytu nosa, chorobach towarzyszących i powikłaniach oraz korzyściach wynikających ze skutecznego leczenia. Szkolenie podstawowe należy uzupełnić innymi zajęciami edukacyjnymi (zajęciami w szkole alergologicznej). Jedną z obiecujących alternatyw jest wykorzystanie edukacyjnych programów komputerowych i zasobów Internetu, szczególnie w przypadku starszych dzieci i młodzieży. B. Taktyka postępowania z dziećmi chorymi na ANN. Dzieci z alergicznym nieżytem nosa są pod obserwacją ambulatoryjną przez alergologa-immunologa (raz na 3-3 lata). 6 miesięcy bez zaostrzenia). Kompleksowe badanie z dynamicznym monitorowaniem stanu, określeniem zmian w spektrum i stopniu uczulenia, konsultacje z innymi specjalistami przeprowadza się u dzieci raz na 6-12 miesięcy, w zależności od ciężkości i charakteru procesu według wskazań, w trybie ambulatoryjnym/w szpitalu dziennym. Wraz z rozwojem nieodwracalnych postaci przerostu małżowin nosowych, prawdziwego przerostu migdałków gardłowych, znacznych zaburzeń oddychania przez nos i/lub słuchu, a także nieprawidłowości anatomii i patologii zatok przynosowych, leczenie chirurgiczne wykonuje się w zgodnie ze wskazaniami szpital całodobowy. Profilaktyka Profilaktykę pierwotną prowadzi się przede wszystkim u dzieci z grupy ryzyka, u których w rodzinie występowały choroby atopowe. Profilaktyka pierwotna 18

19 przewiduje następujące działania: kobieta w ciąży przestrzega racjonalnej diety, w przypadku wystąpienia reakcji alergicznych wyklucza się z diety produkty silnie alergizujące; eliminowanie zagrożeń zawodowych od pierwszego miesiąca ciąży; przyjmowanie leków wyłącznie ze ścisłych wskazań; zaprzestanie palenia czynnego i biernego jako czynnik sprzyjający wczesnemu uwrażliwieniu dziecka; żywienie naturalne jest najważniejszym kierunkiem zapobiegania rozwojowi predyspozycji atopowych, które należy utrzymywać co najmniej do 6 miesiąca życia (wskazane jest wykluczenie z diety dziecka pełnego mleka krowiego i przestrzeganie zasad wprowadzania produktów żywienia uzupełniającego) ; procedury eliminacyjne. Profilaktyka wtórna ma na celu zapobieganie objawom ANN u uczulonych dzieci i obejmuje następujące działania: monitorowanie stanu środowiska (z wyłączeniem narażenia na czynniki potencjalnie uczulające – zwierzęta domowe, rośliny, ziołolecznictwo itp.); dieta hipoalergiczna uwzględniająca spektrum uczuleń; terapia zapobiegawcza lekami przeciwhistaminowymi; immunoterapia swoista dla alergenu; zapobieganie infekcjom dróg oddechowych jako wyzwalaczom alergii; programy edukacyjne. Głównym celem profilaktyki trzeciorzędowej jest zapobieganie ciężkiej AR. Zmniejszenie częstotliwości i czasu trwania zaostrzeń osiąga się stosując najskuteczniejsze i bezpieczne leki, a także eliminując alergeny. Rokowanie jest korzystne, jeśli zalecenia będą przestrzegane. 19

Sezonowe choroby alergiczne Natalia Vitalievna Minaeva, doktor nauk medycznych, prof. Katedra Pediatrii, Federalna Instytucja Kształcenia Podyplomowego, Państwowa Budżetowa Instytucja Edukacyjna Wyższego Kształcenia Zawodowego, Państwowy Uniwersytet Medyczny w Permie im. ok. EA Wagner Ministerstwo Zdrowia Rosji maj - 2015 Sezonowe alergie Katar sienny - klasyczny

Terapia patogenetyczna alergii u dzieci. ASIT. Doktorat Alekseeva A.A. FSBI „Centrum Naukowe Zdrowia Dzieci” RAMS Moskwa 2014 1 NOWOCZESNA TERAPIA ALERGICZNA JEST SKUTECZNA W ŁAGODZE OBJAWACH

69 M. R. Bogomilski Państwowa Instytucja Edukacyjna Wyższego Kształcenia Zawodowego Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny, Federacja Rosyjska, Moskwa Zastosowanie leku eliminacyjnego Aqua Maris, Jadran Chorwacja w kompleksowym leczeniu alergicznego nieżytu nosa u dzieci Alergiczny nieżyt nosa jako problem u dzieci

Nowoczesne metody leczenia całorocznego alergicznego nieżytu nosa Anastazja Aleksandrowna Tsyvkina Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa Państwowe Centrum Naukowe Instytut Immunologii FMBA Rosji Alergiczny nieżyt nosa (AR) jest chorobą charakteryzującą się IgE-zależną

PF_4_2008_BLOK_coll.qxd 19.08.2008 18:12 Page 81 Od redaktora: Drodzy czytelnicy! Rosyjski Związek Pediatrów opublikował nowe wydanie zaleceń z zakresu alergologii i immunologii. Książka ma na celu informowanie

Skuteczność kliniczna Aqua Maris Sens u dzieci z alergicznym nieżytem nosa I.D. Kayb, A.D. Petrushina, E.Yu. Mayer, V.V. Kramarenko GBOU VPO „Uniwersytet Państwowy w Tiumeniu” Ministerstwa Zdrowia Rosji, GBUZ

WSPÓŁCZESNE PODEJŚCIE KLINICZNE I FARMAKOLOGICZNE DO LECZENIA ALERGICZNEGO NIEżyTU NOSA U DZIECI I MŁODZIEŻY Wasilewski I.V., Skepyan E.N. Białoruski Państwowy Uniwersytet Medyczny, Mińsk, Białoruś (opublikowane

*- Jednostka Alergeniczna (AE) jest jednostką standaryzacyjną firmy Lofarma. 1 AE odpowiada 1/40 dawki prowokującej odpowiedniego niezmodyfikowanego alergenu, ocenianej metodą prowokacji donosowej

Niniejsza instrukcja użycia opisuje metodę swoistego szczepienia alergicznego u pacjentów z alergią grzybiczą dróg oddechowych, która ma zasadniczą przewagę nad wszystkimi innymi metodami leczenia

1. Celem studiowania dyscypliny jest: Celem studiowania dyscypliny „Choroby związane z zaburzeniami układu odpornościowego w praktyce lekarza ambulatoryjnego” jest poznanie ogólnych wzorców

CHOROBY UKŁADÓW ODDECHOWYCH Doświadczenie w profilaktyce i leczeniu wirusowych infekcji dróg oddechowych u pacjentów z chorobami alergicznymi G.I. Drinov NIEZALEŻNA PUBLIKACJA DLA LEKARZY PRAKTYKUJĄCYCH www.rmj.ru CHOROBY

Światowy Dzień Astmy i Alergii Zgodnie z decyzją Światowej Organizacji Zdrowia co roku w maju obchodzony jest Światowy Dzień Astmy i Światowy Dzień Alergii. Główny cel wydarzenia

Praktyczne przewodniki V.T. Palchun, Los Angeles Luchikhin, M.M. Magomedow, E.I. Zelikovich Badanie pacjenta laryngologicznego (Badanie pacjenta laryngologicznego) Moskwa Wydawnictwo Litterra 2012 UDC

Federalna Państwowa Budżetowa Instytucja Edukacyjna Szkolnictwa Wyższego „Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny i Stomatologiczny im. sztuczna inteligencja Evdokimov” Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej

ALERGICZNE ZAPALENIE OCZU Tairov M.Sh. Państwowy Instytut Medyczny Bukhara www.avicenna-med.uz 1 ALERGICZNY NIEżyT NOSA jest przewlekłą chorobą błony śluzowej nosa, której podłożem jest Ig E-zależna

Zgodnie z Uchwałą Rady Ministrów z dnia 10 lutego 2009 r. 182 „W sprawie świadczenia odpłatnych świadczeń medycznych na rzecz Państwowego Zakładu Opieki Zdrowotnej” Oddział Alergologii Świadczenia odpłatne (cennik z dnia 1 grudnia 2018 r.) 1. Konsultacja

Alergeny oceniane w teście prowokacyjnym donosowym u ochotników uczulonych na pyłki powyższych ziół i chorych na alergiczny nieżyt nosa. OPIS: Okrągły-wypukły, gładki, jednorodny

Co to jest? Jest to reakcja układu odpornościowego na substancje, które dostają się do organizmu wraz z pożywieniem i są postrzegane jako niebezpieczne i obce. Alergia pokarmowa to rodzaj nietolerancji pokarmowej.

Ostre zapalenie zatok Sekcja Ostre zapalenie zatok: Choroby narządów laryngologicznych u dzieci, data: 09.02.2014, autor: Klyuchka R.A. w oparciu o definicję kliniki Mayo. Ostre zapalenie zatok - zapalenie zatok przynosowych

MATERIAŁY II Rosyjskiej Konferencji Naukowo-Praktycznej „Choroby ALERGICZNE I IMMUNOPATOLOGICZNE – problem XXI wieku. St.Petersburg-2010" 17 grudnia 18 St.Petersburg 2010 LEKI PRZECIWHISTAMINOWE

IMIĘ I NAZWISKO:... DANE KONTAKTOWE:... DZIENNIK MOJE OGÓLNE OBJAWY ODDECHOWE KWESTIONARIUSZ CZYNNIKÓW POWODUJĄCYCH OBJAWY ODDECHOWE DZIENNIK WAŻNE NARZĘDZIE, KTÓRE POMOŻE CI POCZUĆ SIĘ LEPIEJ

SKUTECZNOŚĆ URZĄDZENIA FIZJOTERAPEUTYCZNEGO „DOCTOR LIGHT” DLA ARVI U WCZEŚNIEJSZYCH DZIECI N.A. Korovina, doktor nauk medycznych, profesor, honorowy doktor Federacji Rosyjskiej, kierownik Katedry Pediatrii Rosyjskiej Akademii Medycznej Kształcenia Podyplomowego;

Ciąża nie jest chorobą, ale jednym z fizjologicznie normalnych stanów kobiety. Gdyby w czasie noszenia dziecka nie wystąpiły problemy zdrowotne przyszłej matki, najprawdopodobniej by tego nie zrobiła

Nazwa handlowa: NASONEX Substancja czynna: MOMETASONE Nazwa angielska: NASONEX Nazwa ukraińska: NASONEX Klasyfikacja ATC: R01AD09 WŁAŚCIWOŚCI FARMAKOLOGICZNE Farmakodynamika. Mometazon

RAPORT Badanie skuteczności leku Aqua Maris Strong (hipertoniczny roztwór wody Morza Adriatyckiego produkowanego przez firmę Jadran, Chorwacja) w profilaktyce i leczeniu ostrych i zaostrzeń chorób przewlekłych

Rola i miejsce poszczególnych grup leków w leczeniu astmy oskrzelowej zgodnie ze współczesnymi zaleceniami (GINA 2007) Leki stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej Leki

SERETIDE MULTIDISK Proszek do inhalacji Informacje dla pacjentów Numer rejestracyjny: P 011630/01-2000 z dnia 17.01.2000 Nazwa międzynarodowa: Salmeterol/Fluticasone propionate (Salmetrol/Fluticasone

Rosyjskie Stowarzyszenie Alergologów i Immunologów Klinicznych Zatwierdzone przez Prezydium RAACI 23 grudnia 2013 r. FEDERALNE WYTYCZNE KLINICZNE DOTYCZĄCE DIAGNOSTYKI I LECZENIA alergicznego nieżytu nosa Moskwa 2013

Astma oskrzelowa Szkoła dla pacjentów Definicja Astma oskrzelowa (BA) to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której bierze udział wiele komórek i elementów komórkowych. Chroniczny

1 Zatwierdzony Zarządzeniem Ministra Zdrowia Republiki Kazachstanu z dnia 26 czerwca 2017 r. 446 Standard organizacji świadczenia opieki alergologicznej i immunologicznej w Republice Kazachstanu Rozdział 1. Ogólne

PF-1_2008_BLOK_coll.qxd 02.01.2008 18:13 Strona 62 Poradnik dla lekarzy A.K. Gevorkyan, A.Yu. Tomilova, L.S. Namazova, V.V. Botvinyeva Naukowe Centrum Zdrowia Dzieci, Rosyjska Akademia Nauk Medycznych, Moskwa Alergiczny nieżyt nosa: diagnostyka

Państwowa Budżetowa Instytucja Edukacyjna Wyższego Kształcenia Zawodowego „Rosyjski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. NI Pirogowa” Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej, Moskwa Arbidol jako środek zwiększający skuteczność leczenia i środków zapobiegawczych przeciwko grypie

FSBI „SSC Instytut Immunologii” FMBA Rosji Alergiczny nieżyt nosa: aktualne podejścia do diagnostyki i leczenia Doktorat. e.v. Nazarova, doktor nauk medycznych, prof. nie Ilyina Autorzy rozważają zagadnienia etiologii, patogenezy,

JAK. LOPATIN RHINIT MECHANIZMY PATOGENETYCZNE I ZASADY FARMAKOTERAPII Moskwa Wydawnictwo „Litterra” 2013 UDC 616.211-002-085 BBK 56.8 L77 L77 Lopatin A.S. Nieżyt nosa: mechanizmy i zasady patogenetyczne

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI ZATWIERDZONE PRZEZ Pierwszego Wiceministra D.L. Pinevich 27.12.2013 Rejestracja 162-1113 METODA ZRÓŻNICOWANEJ PODSTAWOWEJ TERAPII ASTMY OSKRZELOWEJ O CIĘŻKIM

Alergia dróg oddechowych nie jest chorobą ogólną. Łączy w sobie grupę chorób alergicznych uszkadzających układ oddechowy: nosogardło, tchawicę, oskrzela, krtań. DO

Rosyjskie Stowarzyszenie Alergologów i Immunologów Klinicznych Zatwierdzone przez Prezydium RAACI 2018 FEDERALNE WYTYCZNE KLINICZNE DOTYCZĄCE DIAGNOSTYKI I LECZENIA alergicznego nieżytu nosa Moskwa 2018 Lista

Www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro Okresowa gorączka z aftowym zapaleniem jamy ustnej, zapaleniem gardła i zapaleniem węzłów chłonnych (PFAPA) Wersja 2016 1. CO TO JEST PFAPA 1.1 Co to jest? PFAPA to skrót oznaczający

Ludzie mają dwa rodzaje oddychania: nosowy i ustny. Oddychanie przez nos jest bardziej fizjologiczne dla organizmu, ponieważ jama nosowa pełni szereg ważnych funkcji dla organizmu. Przechodząc przez wnękę

AA Ruleva, ml. naukowy współpracownicy Zakład Profilaktyki Chorób Zakaźnych Federalnej Instytucji Państwowej Instytut Badawczy Zakażeń Dziecięcych Federalnej Agencji Medyczno-Biologicznej Rosji, St. Petersburg Szczepienia dzieci chorych na alergie

Przeziębienia u dzieci nie są zaskoczeniem, zwłaszcza gdy nadchodzą zimne dni. Zazwyczaj objawy wirusowej infekcji dróg oddechowych nie trwają dłużej niż tydzień. Czasami jednak choroba może przybrać nieoczekiwany obrót i stać się bardziej skomplikowana.

Rola ekspresji cząsteczki FOXP3 i jej izoform podczas ASIT u chorych na katar sienny. SMIRNOV Dmitrij Siergiejewicz rozprawa o stopień kandydata nauk medycznych 14.00.36 alergologia

Łacińska nazwa leku Normy Aqualor Aqualor Norm Skład i forma uwalniania Aqualor mini aloes + rumianek rzymski 1 uncja. naturalna sterylna izotoniczna woda morska 30 ml (214 dawek) naturalny ekstrakt

Błona śluzowa nosa mieszkańca metropolii pod mikroskopem STATYSTYKI 20% populacji cierpi na przewlekły nieżyt nosa 40% Prawie 100% populacji przynajmniej raz na jakiś czas spotkało się z suchością błony śluzowej nosa

POZNAJ METODĘ, KTÓRA NAPRAWDĘ LECZY ALERGIĘ! Twój lekarz przepisał Ci lub rozmawiał z Tobą o immunoterapii swoistej dla alergenu (ASIT). Ta broszura pomoże Ci lepiej zrozumieć, dlaczego ASIT jest skuteczny

Dominującą patologią w praktyce ambulatoryjnej jest nieżyt nosa u dzieci. W ostatnich latach częstość występowania chorób nosa i zatok przynosowych u dzieci wynosi 28-30% wśród wszystkich chorób górnych dróg oddechowych (M.? R.? Bogomilski, T.? I.? Garaszczenko, 2000). Co więcej, 50% dzieci, gdy osiągnęły wiek dorosły, nadal cierpi na te choroby. Każdego roku liczba chorych na zapalenie zatok przynosowych wzrasta średnio o 1,5-2%.

Pomimo sukcesów w diagnostyce i leczeniu tych chorób u dzieci i młodzieży, ich liczba stale rośnie. Według najnowszych badań epidemiologicznych, które znalazły odzwierciedlenie w obradach III Krajowego Kongresu Chorób Układu Oddechowego, choroby układu oddechowego są najczęstszymi chorobami współczesnego społeczeństwa. Okoliczność ta umieściła rynologię, a wraz z nią pulmonologię, w kategorii priorytetowych dyscyplin medycznych. Należy podkreślić nie tylko medyczne i biologiczne, ale także społeczno-ekonomiczne znaczenie tego problemu.

Opracowano i bada się kwestionariusze jakości życia chorych dzieci cierpiących na nieżyt nosa i zapalenie zatok. Badania przeprowadzone w USA dotyczące wpływu objawów zapalenia błony śluzowej nosa i zatok na jakość życia pacjenta wykazały, że pogarsza się ono znacznie bardziej niż w przypadku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, a nawet choroby niedokrwiennej serca.

We współczesnej medycynie wykształciła się paradoksalna sytuacja: z jednej strony największe osiągnięcia naukowe w medycynie, nowych technologiach i lekach, z drugiej strony stały wzrost zachorowalności, zwłaszcza górnych dróg oddechowych – jamy nosowej i przynosowej zatoki. Powodów jest wiele: niedostateczne, niezbilansowane odżywianie, masowe stosowanie w przemyśle konserwantów, barwników, emulgatorów, stały wzrost liczby nowych, antybiotykoopornych szczepów mikroflory chorobotwórczej, znaczny spadek odporności organizmu, wpływ różnych szkodliwych czynników środowiskowych (fizycznych, chemicznych, promieniowania jonizującego) na stan funkcjonalny błony śluzowej jamy nosowej, która spełnia najważniejsze zadanie - homeostazę organizmu. Dlatego ważnym zadaniem społeczno-ekonomicznym jest badanie przyczyn, rozwój metod diagnostyki, leczenia i zapobiegania tej patologii u dzieci i młodzieży.

Błona śluzowa górnych dróg oddechowych jest główną barierą fizjologiczną, która chroni narządy oddechowe i cały organizm przed szkodliwymi wpływami zewnętrznymi, reagując na te wpływy rozwojem reakcji zapalnej, która może stać się początkiem przewlekłej zapalnej i niezapalnej alergii choroby układu oskrzelowo-płucnego jako całości.

Obecnie zmieniło się zrozumienie mechanizmów reakcji zachodzących w błonie śluzowej jamy nosowej pod wpływem różnych czynników środowiskowych. Zasadniczym nurtem współczesnej medycyny, w szczególności otorynolaryngologii, jest usystematyzowanie poziomu wiedzy oraz stworzenie jednolitych, międzynarodowych definicji i klasyfikacji. W ten sposób powstały międzynarodowe dokumenty konsensusowe dotyczące alergicznego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej, przewlekłego zapalenia oskrzeli, bólów głowy itp.

W ciągu ostatniej dekady europejska grupa konsensusowa pracowała nad problemem definicji i klasyfikacji nieżytu nosa.

Rhinitis – nieżyt nosa pochodzi od greckiego słowa rhinos – nos i jego przyrostka, oznaczającego stan zapalny, do którego może dojść pod wpływem różnych czynników (wirusy, bakterie, alergeny, wyzwalacze). Jest to najczęstsza choroba człowieka. Nieżyt nosa może być chorobą niezależną lub objawem choroby, przeciwko której się pojawia. Jednocześnie przyczyny i patogenetyczne mechanizmy jego rozwoju są różnorodne, determinując charakterystykę i nasilenie kataru. W opracowanych i przyjętych w ostatnich latach zaleceniach zwraca się uwagę na konieczność starannego uzasadnienia rozpoznania u pacjentów z klinicznymi objawami nieżytu nosa. Aby ujednolicić zalecenia dotyczące leczenia etiotropowego, patogenetycznego i objawowego, nieżyt nosa rozróżnia się ze względu na postać, wariant, przyczynę pojawienia się, cechy patogenetyczne i przebieg procesu. Według przepływu: napadowy, sezonowy, stały. Etapami: zapalenie błony śluzowej nosa może być ostre i przewlekłe. Czynnikami etiologicznymi mogą być: zmiany infekcyjne (wirusowe i bakteryjne, wywołane przez patogeny specyficzne i niespecyficzne), zmiany alergiczne, czynniki urazowe (mechaniczne, chemiczne, termiczne itp.), zaburzenia błony śluzowej nosa w wyniku chorób ogólnoustrojowych (endokrynnych, zmiany wegetatywne, psychogenne itp.).

W wyniku przewlekłego stanu zapalnego może rozwinąć się przerost lub zanik błony śluzowej nosa (zanikowy i przerostowy nieżyt nosa).

Najczęstszą przyczyną nieżytu nosa jest narażenie na czynnik zakaźny (wirusy, bakterie, grzyby).

Pierwszą barierą dla mikroorganizmów jest błona śluzowa nosa, która jest w stanie reagować na zmiany w środowisku (zimno, kurz, suche powietrze, drażniący zapach itp.). Narażenie na czynniki wyzwalające, hipotermia, zaburzenie mechanizmów adaptacyjnych i zjadliwość flory bakteryjnej prowadzą do uszkodzenia bariery ochronnej błony śluzowej i rozwoju stanu zapalnego. Zwykle mikroorganizmy są adsorbowane na powierzchni błony śluzowej przez śluz wydzielany przez komórki wydzielnicze nabłonka powierzchniowego i usuwane w wyniku działania nabłonka rzęskowego. Jeśli bariera ochronna błony śluzowej zawiedzie, wirus przenika do komórki, a jego kwasy nukleinowe są uwalniane z otoczki białkowej. Dojrzałe wiriony dojrzewają w komórce i są uwalniane jednocześnie ze śmiercią komórki. Następnie przyłącza się flora bakteryjna. Integralność błony śluzowej zostaje naruszona, staje się ona przepuszczalna dla wirusów i mikroflory bakteryjnej stale namnażającej się w górnych drogach oddechowych.

Do wirusów, które najczęściej powodują rozwój nieżytu nosa, należą: adenowirus, rinowirus (ponad 90 serotypów), koronawirus, myksowirus grypy, myksowirus paragrypy, enterowirus, syncytialny wirus oddechowy). Kwestia opóźnienia wirusa pozostaje kontrowersyjna. Dlatego wielu autorów twierdzi, że adenowirus przedostaje się do organizmu w dzieciństwie i utrzymuje się przez długi czas. Pod wpływem określonych warunków (zmiana klimatu, hipotermia, zmiana wilgotności itp.) ulega aktywacji.

Mikroorganizmy bakteryjne mogą być typowe (pneumokoki, paciorkowce, gronkowce) i atypowe (mykoplazma, chlamydia, legionella).

Dlatego wkrótce od wystąpienia choroby przebieg nieżytu nosa zaczyna być zależny od infekcji mieszanej i flory bakteryjnej, która przy katarze odgrywa niemal wiodącą rolę w trzecim etapie choroby, w którym wyciek z nosa staje się śluzowo-ropny i utrzymuje się przez jeden lub dwa tygodnie. Ostry nieżyt nosa może być spowodowany zarówno niespecyficzną mikroflorą, jak i specyficzną mikroflorą (z rzeżączką, gruźlicą). Przyczyną zapalenia mogą być grzyby. Wiadomo, że infekcja grzybicza rozwija się po infekcji wirusowej i bakteryjnej. Najczęściej występuje związek grzybiczo-bakteryjny. Ale rozwój choroby i jej nasilenie zależą od stanu reaktywności całego organizmu, od stanu jego układów adaptacyjnych (odpornościowego i wegetatywnego).

To właśnie z powodu niedojrzałości systemów adaptacyjnych dzieci tak często cierpią na nieżyt nosa.

Wirusy mogą być alergenami, po ekspozycji na które rozwija się nadwrażliwość typu opóźnionego. Liczne obserwacje kliniczne potwierdzają obecność uczulenia wirusowo-mikrobowego organizmu dziecka.

Najbardziej znaczące zmiany zachodzą w błonie śluzowej jamy nosowej podczas grypowej genezy choroby. Nieżyt nosa u dzieci może być jednym z głównych objawów błonicy, odry, szkarlatyny i krztuśca.

W każdym z tych przypadków mechanizm jego rozwoju ma charakterystyczne cechy i obraz kliniczny. U małych dzieci ostry nieżyt nosa jest chorobą całego organizmu i występują objawy zatrucia.

Podczas zwykłego nieżytu nosa zwyczajowo rozróżnia się trzy etapy.

Pierwszy etap (suchy) trwa od kilku godzin do 1-2 dni. Na tym etapie dziecku dokucza swędzenie, dyskomfort, drapanie i suchość nosa. Zjawiskom tym towarzyszy kichanie i łzawienie. Pojawiają się objawy zatrucia ogólnego, takie jak ból głowy, uczucie ciężkości w głowie, złe samopoczucie, dreszcze, może wystąpić podwyższona temperatura ciała. Drugi etap (wydzielina surowicza) charakteryzuje się pojawieniem się obfitej wydzieliny surowiczej (zawierającej duże stężenia soli kuchennej, substancji biologicznie czynnych, amoniaku), trudnościami w oddychaniu przez nos z jednej lub obu stron. Wydzielana wydzielina powoduje macerację skóry przedsionka nosa i pojawienie się pęknięć. W miarę postępu procesu narasta obrzęk, a naciek błony śluzowej jamy nosowej zwiększa trudności w odpływie łez przez kanał nosowo-łzowy, czemu towarzyszy obfite łzawienie i napady kichania. Dziecko staje się ospałe i nieuważne. Sen staje się niespokojny. Ze względu na udział w tym procesie błony śluzowej obszaru węchowego i zamknięcie szczeliny węchowej, percepcja zapachów zostaje zakłócona i zatrzymana.

Badanie endorhinoskopowe ujawnia oznaki zastoju ukrwienia i obrzęk błony śluzowej małżowin nosowych, kanały nosowe są zamknięte. W świetle przewodu nosowego wspólnego widoczna jest śluzowa, często pieniąca się wydzielina. Błona śluzowa jest przekrwiona, czasem z cyjanotycznym odcieniem. Czas trwania tego etapu jest krótki. Po dwóch lub trzech dniach, przy dobrej reaktywności organizmu i braku zmian patologicznych w nosie i nosogardzieli, proces przechodzi do trzeciego etapu. Trzeci etap (wydzielina śluzowo-ropna) charakteryzuje się zmianą charakteru wydzieliny. Staje się śluzowo-ropny i nie jest tak obfity. Objawy takie jak kichanie, łaskotanie w nosie i łzawienie oczu zmniejszają się i znikają. Oddychanie przez nos poprawia się i staje się swobodniejsze. Podczas rynoskopii obserwuje się zmniejszenie intensywności przekrwienia błony śluzowej nosa i obrzęku, w drogach nosowych stwierdza się wydzielinę śluzowo-ropną. Stopniowo jego ilość maleje i następuje powrót do zdrowia.

Średni czas trwania ostrego nieżytu nosa wynosi 1-2 tygodnie. Zależy to od reaktywności organizmu dziecka, zjadliwości flory bakteryjnej, stanu jamy nosowej i nosogardzieli. Decydującym czynnikiem jest jednak czynnik, który spowodował stan zapalny. Zatem ostry nieżyt nosa wywołany przez rinowirusa często ma łagodny przebieg z przerwami (3-6 dni). Podczas epidemii grypy nieżyt nosa może mieć ciężki przebieg zarówno pod względem objawów klinicznych, jak i czasu trwania.

Nasilenie nieżytu nosa zależy od wieku dziecka. U noworodków i niemowląt ostry nieżyt nosa jest zawsze traktowany jako choroba ogólnoustrojowa, obarczona rozwojem ciężkich powikłań, czasami zagrażających życiu dziecka. Na pierwszy plan wysuwają się objawy ogólnego zatrucia. W miarę postępu choroby oddychanie przez nos ustaje, a oddychaniu przez usta towarzyszy połykanie powietrza. W rezultacie czynność ssania zostaje zakłócona podczas karmienia. Utrudnione oddychanie prowadzi do zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego i podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych.

Zapalenie błony śluzowej w tym wieku przybiera charakter uogólniony, często rozprzestrzeniając się do nosogardzieli, gardła, krtani, tchawicy, oskrzeli i płuc, co prowadzi do rozwoju odoskrzelowego zapalenia płuc. Wymaga to odpowiednich działań terapeutycznych i zapobiegawczych.

Wynik procesu zapalnego błony śluzowej nosa (nieżyt nosa) może być różny, a mianowicie: samoistny powrót do zdrowia, częste nawroty +++ (postacie wirusowe i alergiczne), rozwój powikłań, takich jak zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok i rozprzestrzenianie się procesu do dolnych dróg oddechowych.

Wraz z pojawieniem się i badaniami naukowymi nad nowymi grupami leków, stwierdzenie: „katar leczony, katar znika w ciągu tygodnia, a jeśli nie jest leczony, znika w ciągu 7 dni”, stało się przeszłością.

W zdecydowanej większości przypadków wymagane jest jedynie leczenie objawowe, obejmujące:

Płukanie jamy nosowej roztworami izotonicznymi;

Nawadnianie roztworami antyseptycznymi;

Zakraplanie lub opryskiwanie miejscowymi lekami przeciwbakteryjnymi;

Środki zwężające naczynia. Jest to szczególnie ważne u niemowląt, u których trudności w oddychaniu przez nos zakłócają proces karmienia piersią i zwiększają prawdopodobieństwo powikłań. Dlatego zaleca się zaszczepienie kropli zwężających naczynia krwionośne przed karmieniem;

Terapia rozpraszająca (okłady musztardowe, bańki, musztardowe kąpiele stóp itp.);

Inhalacje;

Leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe;

Leki przeciwhistaminowe na alergie;

Według wskazań, przepisanie miejscowych leków immunokorekcyjnych;

Leki przeciwwirusowe.

W przypadku podejrzenia rozwijającego się powikłania procesu wskazana jest empiryczna ogólnoustrojowa terapia przeciwbakteryjna.

Badania kliniczne wykazały korzystny wpływ regularnego płukania jamy nosowej roztworami soli fizjologicznej (terapia irygacyjna) zarówno w celach terapeutycznych, jak i profilaktycznych. Płukanie jamy nosowej roztworami izotonicznymi prowadzi do wielokrotnego rozcieńczenia czynników działających na błonę śluzową (bakterie, alergeny, wyzwalacze itp.), jej mechanicznego oczyszczenia i tym samym zahamowania rozwoju mikroorganizmów chorobotwórczych.

Włączenie leku Marimer do schematu leczenia ostrego nieżytu nosa i zatok przynosowych jest uzasadnione zarówno z etiotropowego, jak i patogenetycznego punktu widzenia.

Marimer to izotoniczny roztwór wody oceanicznej zawierający pełną gamę soli mineralnych i pierwiastków śladowych.

Badania kliniczne wykazały, że Marimer oczyszcza i nawilża błonę śluzową nosa, przywraca funkcje filtrujące i barierowe, ruchliwość nabłonka rzęskowego oraz normalizuje zdolności regeneracyjne dzięki zawartym w nim mikroelementom. Marimer - aerozol wody morskiej
z systemem natrysku mikrodyfuzyjnego (średnia wielkość kropel od 2 do 20 µm). Technologia mikrodyfuzji zwiększa powierzchnię kontaktu z całą błoną śluzową nosa i wydłuża czas działania mikroelementów. Mówiąc obrazowo, Marimer tworzy „chmurę pierwiastków śladowych w jamie nosowej”.

Warto podkreślić, że produkt nie zawiera konserwantów, a jakość wody kontrolują dwie niezależne organizacje międzynarodowe CROSS Centres Regionaux Operationelles de Surveillance et de Sauvetage oraz Centrum Koordynacji Ratownictwa Morskiego MRCC.

Udowodniono kliniczny efekt ekspozycji na różne mikroelementy. Tym samym stwierdzono, że zawarte w Marimerze mikroelementy selen i cynk działają antyoksydacyjnie, przeciwzapalnie, uczestniczą w procesach regeneracyjnych, magnez działa stabilizująco na błony śluzowe.

Lek dostępny jest w postaci jednorazowych butelek z zakraplaczem 5 ml × 12 dla dzieci od pierwszych dni oraz aerozolu dla dorosłych.

Przez cały okres obserwacji nie zanotowano żadnych skutków ubocznych, wyraźna poprawa nastąpiła po 3-5 dniach leczenia ostrego nieżytu nosa i zatok przynosowych. Lek Marimer można zalecić do stosowania jako kompleksowa terapia ostrego nieżytu nosa i zapalenia zatok.

Jak wspomniano powyżej, aby przywrócić drożność zespolenia i normalne upowietrznienie zatok przynosowych, przepisuje się leki zwężające naczynia krwionośne - leki obkurczające błonę śluzową - środki eliminujące przekrwienie i obrzęk błony śluzowej nosa. Jednocześnie wybór konkretnych leków, schemat dawkowania i czas stosowania muszą być w pełni zgodne z oficjalnymi zaleceniami. W zależności od sposobu stosowania wyróżnia się ogólnoustrojowe i miejscowe leki obkurczające błonę śluzową. W praktyce pediatrycznej nie zaleca się stosowania ogólnoustrojowych leków obkurczających błonę śluzową. Wśród miejscowo stosowanych leków zwężających naczynia krwionośne najczęściej stosuje się imidazole, do których zaliczają się takie leki jak oksymetazolina (Nazivin), ksylometazolina itp. Pomimo podobnego mechanizmu działania, mają one istotne różnice, które decydują o ich skuteczności klinicznej. W zależności od czasu działania obkurczającego wyróżnia się leki krótko, średnio i długo działające.

Pochodne nafazoliny i tetrizoliny charakteryzują się krótkotrwałym działaniem zwężającym naczynia krwionośne (nie dłużej niż 4-6 godzin), co wymaga ich częstszego stosowania do 4 razy dziennie. Leki te mają największy toksyczny wpływ na komórki nabłonka rzęskowego błony śluzowej nosa. Do długo działających leków obkurczających błonę śluzową nosa (do 10-12 godzin) zaliczają się pochodne oksymetazoliny (Nazivin). Działanie następuje 2-3 minuty po użyciu Nazivinu.

Nazivin ma najdłuższy czas działania ze wszystkich leków obkurczających błonę śluzową wymienionych w monografii FDA i jest stosowany nie częściej niż dwa razy dziennie (Monografia FDA, 1994).

Do stosowania u noworodków zaleca się wysoką skuteczność i dobrą tolerancję niskich stężeń oksymetazoliny (Nazivin 0,01%). Należy zauważyć, że Nazivin 0,01% jest obecnie jedynym miejscowym lekiem obkurczającym błonę śluzową zatwierdzonym przez Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej do stosowania u noworodków i niemowląt. Przy ścisłym przestrzeganiu schematu dawkowania i metod stosowania (podawanie donosowe w postaci kropli lub aerozoli) i długotrwałego stosowania (nie dłużej niż 3-5 dni) działania niepożądane i niepożądane występują rzadko. Ostatnio pojawiły się prace naukowe potwierdzające przeciwwirusowe działanie naziwinu. Z prac doświadczalnych przeprowadzonych przez Instytut Wirusologii i Terapii Antywirusowej Kliniki Uniwersyteckiej. Friedricha Schillera (Jena, Niemcy) jasne jest, że Naziwin ma wpływ na rozprzestrzenianie się wirusa grypy. Prace dr Glatthaara-Saalmüllera, S.M. Kolcha (Niemcy) i dr A. Saalmüllera (Austria) wykazały przeciwwirusowe działanie Nazivinu na rinowirusy. Wykazano, że efekt ten można wytłumaczyć supresją ekspresji cząsteczki adhezyjnej ICAM-1, która służy jako receptor umożliwiający wnikanie wirusa do komórki. Zmniejszenie ekspresji cząsteczek adhezyjnych komórek na śródbłonku naczyń z jednej strony zmniejsza stan zapalny, z drugiej strony zmniejsza zdolność wirusa do penetracji komórki.

Szereg badań wykazało, że Nazivin hamuje powstawanie mediatorów zapalnych kwasu arachidonowego (I. Beck-Speier, N. Dayal, E. Karg, K. L. Maier, G. Schumann, M. Semmler i S. M. Koelsch, GSF-National Research Center for Environment and Health, Institute for Inhalation Biology, Neuherberg/Monachium, Niemcy i Merck Selbstmedikation GmbH, Darmstadt, Niemcy. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, tom 316, nr 2. Copyright 2006 by The American Society for Pharmacology and Experimental Therapeutics JPET, luty 2006, 316:843-851, wydrukowano w USA).

Zatem Nazivin ma działanie przeciwwirusowe, tj. efekt etiotropowy (supresja wirusów), tj. eliminuje przyczynę choroby.
Działanie przeciwzapalne i przeciwutleniające Nazivinu ma charakter patogenetyczny (hamowanie stanów zapalnych i utleniania), tj. zapobiega rozwojowi choroby. Działanie zwężające naczynia krwionośne naziwinu jest objawowe (eliminacja objawów w wyniku zwężenia naczyń).

Nasze doświadczenie w badaniach klinicznych wykazało, że w leczeniu ostrego zakaźnego nieżytu nosa przy użyciu leku Nazivin jako leku zwężającego naczynia i obkurczającego naczynia, główne objawy kliniczne choroby zniknęły u prawie wszystkich pacjentów. Nie wystąpiły żadne skutki uboczne, nawroty kataru, stany zapalne przechodzące w przewlekłe, powikłania ze strony zatok przynosowych lub ucha. Istotne znaczenie miało także zastosowanie Nazivinu w ostrym zapaleniu nosa i zatok przynosowych, gdyż zapewniało ono szybkie przywrócenie funkcji drenażowej zespolenia zatok przynosowych i ewakuację wydzieliny ropnej. Zastosowanie Nazivinu w ostrym zapaleniu ucha przyczyniło się do szybkiego otwarcia ujścia rurki słuchowej i drenażu ropnej wydzieliny z jamy ucha środkowego. W związku z tym lek oksymetazolina (Nasivin) ma nie tylko działanie zwężające naczynia krwionośne, ale także przeciwzapalne i przeciwwirusowe, jest dobrze tolerowany przez pacjentów stosowany miejscowo, nie powoduje powikłań ogólnoustrojowych i może być zalecany do szerokiego stosowania w warunkach ambulatoryjnych i klinicznych praktyka zarówno dla dzieci jak i dorosłych.dorośli.

Badano wpływ naziwinu na czas trwania nieżytu nosa.

Wyniki wieloośrodkowego, kontrolowanego placebo badania z podwójnie ślepą próbą, zgodnego ze standardami GCP, u pacjentów z ostrym zapaleniem błony śluzowej nosa, przeprowadzonego przez dr.S.Reinecke, dr.M.Tschaikina (Munchner Medizinische Wochenschrift (MMW) –Fortschritte der Medizin. Originalien III/2005, 06.10.2005), wykazały istotne statystycznie skrócenie czasu leczenia nieżytu nosa o 33,3%.

Jeśli wykonasz proste obliczenia, okaże się, że dana osoba przeziębia się 270 razy w ciągu swojego życia:

Wiek od 0 do 10 lat — 9 przeziębień × 10 lat = 90 przeziębień;

Od 11. do 70. roku życia – 3 przeziębienia × 60 lat = 180 przeziębień.

Łącznie 270 przeziębień.

Nieleczony katar utrzymuje się 7-10 dni (średnio 8 dni).

270 przeziębień × 8 dni = 2160 dni ≈ 6 lat.

Te. Katar zajmuje 6 lat życia każdego człowieka. Jeśli zostanie potraktowany, liczba ta zmniejszy się ponad trzykrotnie.

W praktyce klinicznej obiecujące są leki niezawierające konserwantów. Są bezpieczne i nie działają toksycznie na komórki nabłonka rzęskowego błony śluzowej nosa. Należą do nich ksylometazolina (Xymelin IVF). Przedrostek „ECO” oznacza przyjazny dla środowiska, tj. bez konserwantów.

Xymelin IVF jest zalecany dla specjalnej kategorii dzieci z bardzo wrażliwą błoną śluzową nosa. Są to dzieci z alergią, dzieci, którym często zdarza się katar, tj. osoby zmuszone do częstego stosowania leków obkurczających błonę śluzową. Xymelin ECO zachował wszystkie zalety klasycznego Xymelinu i dodał jeszcze jedno – łagodne działanie. Ze względu na brak środka konserwującego lek praktycznie nie powoduje podrażnienia i wysuszenia błony śluzowej nosa.

Działanie leku rozpoczyna się w ciągu kilku minut i utrzymuje się przez 10-12 godzin.

Schemat dawkowania i czas stosowania leków w praktyce pediatrycznej są w pełni zgodne z oficjalnymi zaleceniami.

Zatem terminowe, uzasadnione etiopatogenetycznie leczenie nieżytu nosa w praktyce pediatrycznej może skrócić czas jego trwania i poprawić jakość życia dziecka i jego rodziców.

Literatura

Bogomilski M.?R., Chistyakova V.?R. Otorynolaryngologia dziecięca, M.: Wydawnictwo „GEOTAR-MED”, 2001, 430 s.

Chuchalin A.?G. Mechanizmy ochrony dróg oddechowych // Pulmonologia. 1992. Załącznik nr 1. s. 8-15.

Aberg N., Sundell J., Eriksson B., Hesselmar B., Aberg B. Częstość występowania chorób alergicznych u dzieci w wieku szkolnym w zależności od wywiadu rodzinnego, infekcji górnych dróg oddechowych i cech mieszkaniowych // Alergia. 1996. tom. 51 ust. 4. Str. 232-237.

Arimand E.M., Lusk R.P. Postępowanie w nawracającym i przewlekłym zapaleniu zatok u dzieci (Przegląd) // Am J Otolaryngol. 1995; 16:s. 367-382.

Gwaltney J.? M. Jr., Sydnor A., Sande M.?A. Etiologia i leczenie przeciwdrobnoustrojowe ostrego zapalenia zatok // Ann. Otoł. Rhinol. Laryngol. 1981; 90:68-71.

Orobello P.?W. Jr., Perk R.I., Belcher L.?J. i in. Mikrobiologia przewlekłego zapalenia zatok u dzieci // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991; 117:980-983.

Gwaltney J.? M. Jr, ParkJ., Edelman D.?A. i in. Skuteczność leczenia maleinianu bromfeniraminy w leczeniu przeziębienia rinowirusowego // Clin Infect Dis. 1997, 25, 1188-1194.

E. P. Karpova, doktor nauk medycznych, profesor

RMAPO, Moskwa

Cały nieżyt nosa. Nieżyt nosa u dzieci. Wytyczne kliniczne dotyczące leczenia nieżytu nosa

informacje ogólne

Krótki opis

Klasyfikacja

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Leczenie

Leki (składniki aktywne) stosowane w leczeniu

Leczenie (przychodnia ambulatoryjna)

Hospitalizacja

Informacja

Źródła i literatura

Informacja

Załączone pliki

Uwaga!

Transkrypcja

Najnowszy

Musisz to wiedzieć