Terapia empiryczna co. Empiryczna antybiotykoterapia w leczeniu infekcji jamy brzusznej

W niektórych przypadkach już podczas mikroskopii badanej próbki (w ciągu 1-2 godzin od pobrania materiału) lekarz laboratoryjny jest w stanie przyjąć założenie co do identyfikacji patogenu. Dane te stanowią znaczącą pomoc w wyborze optymalnego środka przeciwdrobnoustrojowego, gdyż przeprowadzenie badania bakteriologicznego, które pozwala na izolację patogenu z określonego substratu biologicznego, wymaga znacznie więcej czasu (od 2 dni i więcej); Ponadto, aby określić wrażliwość wyizolowanego drobnoustroju na środki przeciwbakteryjne, potrzebny jest określony czas. Najczęściej jednak przepisanie leków przeciwbakteryjnych jest pilne, dlatego lekarz zazwyczaj musi wybrać lek przeciwbakteryjny, nie czekając na wyniki badania bakteriologicznego. W takim przypadku przy wyborze leku przeciwdrobnoustrojowego lekarz musi skupić się na najbardziej prawdopodobnej etiologii podejrzewanej choroby. Zatem pozaszpitalne zapalenie płuc jest najczęściej wywoływane przez pneumokoki.

Dlatego w empirycznej terapii przeciwbakteryjnej można stosować leki skuteczne przeciwko Streptococcus pneumoniae - penicyliny, makrolidy itp.. W przypadku infekcji meningokokowej lekiem z wyboru jest penicylina; w ostrych infekcjach nerek i dróg moczowych najlepiej wybierać cefalosporyny II-III generacji, penicyliny chronione inhibitorami lub fluorochinolony, gdyż najczęściej izolowanym patogenem w tej patologii jest E. coli (wcześniej stosowana ampicylina utraciła jego skuteczność ze względu na pojawienie się dużej liczby szczepów E, coli opornych na ampicylinę).

W ciężkich przypadkach choroby, jeśli jej etiologia jest niejasna i może być spowodowana różnymi patogenami (zapalenie płuc, posocznica itp.), konieczne jest przepisanie doraźnej antybiotykoterapii z użyciem kilku środków przeciwdrobnoustrojowych. W przyszłości, po wyizolowaniu patogenu, można przejść na terapię monoetiotropową. Skojarzoną terapię etiotropową stosuje się także w przypadku współistnienia dwóch lub większej liczby patogenów, w obecności słabo wrażliwych szczepów drobnoustrojów, gdy łączy się antybiotyki w oczekiwaniu na efekt synergistyczny i wzmocnienie działania bakteriobójczego. Zmiana leku przeciwbakteryjnego ze względu na jego nieskuteczność jest możliwa nie wcześniej niż po 2-3 pełnych dniach leczenia, ponieważ przed tym okresem nie można ocenić skuteczności terapii przeciwdrobnoustrojowej.

Wybierając środek przeciwdrobnoustrojowy, należy wziąć pod uwagę lokalizację procesu patologicznego. W przypadku, gdy ognisko zapalne znajduje się za barierą biologiczną (BBB, bariera krew-okulistyczna itp.), konieczne jest, aby lek dobrze przedostał się przez barierę biologiczną, tworząc niezbędne stężenie w zmianie chorobowej. Na przykład zastosowanie chloramfenikolu lub ko-trimoksazolu, nawet w zwykłej dawce dziennej, pozwala na wytworzenie terapeutycznego stężenia środka przeciwdrobnoustrojowego w płynie mózgowo-rdzeniowym. W celu uzyskania wymaganego stężenia penicylin, fluorochinolonów, cefalosporyn III generacji czy meropenemu należy stosować maksymalne dawki tych leków; makrolidy, amioglikozydy, cefalosporyny I generacji i linkozamidy słabo przenikają przez BBB nawet w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Dlatego pomimo wrażliwości niektórych patogenów ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych na te antybiotyki, ich stosowanie w leczeniu ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych jest niewłaściwe. W przypadku zapalenia oskrzeli lepiej przepisać leki, które dobrze przenikają do plwociny (na przykład amoksycylina tworzy w plwocinie znacznie wyższe i bardziej stabilne stężenia w plwocinie niż ampicylina, a amioglikozydy nie przenikają wystarczająco dobrze do plwociny).

Jeżeli wczesne rozpoznanie etiologiczne zapalenia płuc nie jest możliwe (w połowie przypadków przy użyciu najbardziej skomplikowanych technik nie można zidentyfikować patogenu wywołującego zapalenie płuc), wówczas empiryczna terapia zapalenia płuc. Przepisywany jest antybiotyk o szerokim spektrum działania (najlepiej makrolidy), działający zarówno na patogeny zewnątrzkomórkowe, jak i wewnątrzkomórkowe. Dzienna dawka antybiotyku zależy od stopnia zatrucia.

Na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego (z uwzględnieniem czynników ryzyka rozwoju powikłań) oraz zdjęcia RTG klatki piersiowej, kwestia potrzeba hospitalizacji i prowadzenie leczenia empirycznego. Pacjentom ambulatoryjnym zwykle przepisuje się antybiotyki beta-laktamowe, ponieważ zapalenie płuc jest najczęściej wywoływane przez pneumokoki. Jeśli zapalenie płuc nie jest ciężkie i ma nietypowy przebieg (patogen wewnątrzkomórkowy), makrolidy podaje się młodym pacjentom i wcześniej zdrowym pacjentom.

W zależności od ciężkości zapalenia płuc leczenie jest zróżnicowane i etapowe. Tak więc w łagodnych przypadkach antybiotyk jest przepisywany doustnie (lub domięśniowo), w przypadku umiarkowanego zapalenia płuc - pozajelitowo. W ciężkich przypadkach leczenie odbywa się w 2 etapach: najpierw podaje się dożylnie antybiotyki bakteriobójcze (na przykład cefalosporyny), a następnie w fazie kontrolnej przepisuje się antybiotyki bakteriostatyczne (tetracykliny, erytromycyna). Stosuje się także następującą etapową monoterapię antybiotykami: stopniowe przejście (3 dni od uzyskania efektu) od zastrzyków do doustnego podawania antybiotyku. Zgodnie z tym schematem można przepisać amoksyklaw, klindamycynę, cyprofloksacynę i erytromycynę.

Jeśli pacjent nie toleruje antybiotyków i sulfonamidów, wówczas nacisk kładzie się na leczenie leczenie fizjoterapeutyczne i NLPZ. Jeśli u pacjentów z ambulatoryjnym zapaleniem płuc występują czynniki ryzyka, zaleca się przepisanie im leków skojarzonych (z inhibitorem laktamazy) - amoksyklawu, unazyny lub cefalosporyny drugiej generacji.

Niewystarczające dawki antybiotyków nieprzestrzeganie odstępów między ich podaniem przyczynia się do pojawienia się opornych szczepów patogenu i alergii pacjenta. Stosowanie małych, subterapeutycznych dawek antybiotyków (zwłaszcza drogich, importowanych w celu fałszywie pojętych „oszczędności”) lub nieprzestrzeganie odstępów między podaniem antybiotyków w warunkach ambulatoryjnych prowadzi do nieskuteczności leczenia, alergizacji pacjenta i selekcji opornych formy drobnoustrojów.

W leczeniu pacjentów z zapaleniem płuc Stosują leki etiotropowe (antybiotyki, a w przypadku ich nietolerancji sulfonamidy), leki patogenetyczne i objawowe (NLPZ, leki mukolityczne i wykrztuśne, leczenie fizjoterapeutyczne), a w razie potrzeby przeprowadzają terapię infuzyjną i detoksykacyjną.

Leczenie zapalenia płuc antybiotykami nie zawsze skuteczne, gdyż często prowadzi się ją nie etiotropowo, „na ślepo”, stosując dawki subterapeutyczne lub nadmiernie duże. Leczenie fizjoterapeutyczne i NLPZ nie są przepisywane na czas. Opóźnienie powrotu do zdrowia może mieć różne przyczyny (Tabela 9).

Jeżeli w trakcie leczenia stan pacjenta uległ poprawie (temperatura ciała unormowała się, zmniejszyło się zatrucie i leukocytoza, ustąpił kaszel i ból w klatce piersiowej), ale nadal utrzymuje się umiarkowane zwiększenie OB i niewielki naciek na radiogramach, należy przerwać podawanie antybiotyku i rozpocząć leczenie fizjoterapeutyczne należy kontynuować, żeby nie było już choroby, ale bycie zdrowym rekonwalescent. To wszystko częsta ewolucja zapalenia płuc a utrzymywanie się słabego nacieku nie jest podstawą do oceny nieskuteczności antybiotyku o pozytywnym wyniku klinicznym. Każdy antybiotyk, jak już wspomniano, działa tylko na patogen, ale nie wpływa bezpośrednio na morfologię stanu zapalnego (ustąpienie nacieku w płucach) i niespecyficzne wskaźniki stanu zapalnego - zwiększoną ESR, wykrywanie białka C-reaktywnego.

Ogólnie rzecz biorąc, antybiotykoterapia w przypadku zapalenia płuc nie jest trudne, jeśli patogen zostanie zidentyfikowany(patrz tabela 10). W takim przypadku przepisywany jest odpowiedni antybiotyk, na który drobnoustrój jest wrażliwy in vitro. Ale leczenie jest skomplikowane, jeśli nie ma analizy bakteriologicznej lub nie można jej wykonać, lub analiza plwociny nie pozwala na identyfikację czynnika wywołującego zapalenie płuc. Dlatego w połowie przypadków zapalenie płuc leczy się empirycznie.

Zazwyczaj ponowna ocena skuteczności pierwotnie zastosowanego antybiotyku można to zrobić dopiero po analizie (po 2-3 dniach) jego skuteczności klinicznej. Jeśli więc na początku leczenia zapalenia płuc (kiedy jego przyczyna nie jest znana) często stosuje się kombinację antybiotyków (w celu poszerzenia ich spektrum działania), wówczas należy zawęzić spektrum działania antybiotyków, zwłaszcza jeśli są toksyczne. Jeśli pojawią się powikłania zapalenia płuc (na przykład ropniak), wówczas antybiotyki podaje się w bardziej agresywnym schemacie. Jeżeli uzyskana zostanie wystarczająca odpowiedź na leczenie antybiotykami o wąskim spektrum działania (benzylopenicyliną), nie należy zmieniać leczenia.

Wyślij swoją dobrą pracę do bazy wiedzy jest prosta. Skorzystaj z poniższego formularza

Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy wykorzystują bazę wiedzy w swoich studiach i pracy, będą Państwu bardzo wdzięczni.

Wysłany dnia http://www.allbest.ru/

MINISTER ROLNICTWA

Akademia Iwanowo nazwana na cześć akademika D.K. Belajjewa

w wirusologii i biotechnologii

Empiryczne i etiotropowe przepisywanie antybiotyków

Zakończony:

Kołczanow Nikołaj Aleksandrowicz

Iwanowo, 2015

Antybiotyki (od drugiego greckiego ─nfYa – przeciw + vYapt – życie) to substancje pochodzenia naturalnego lub półsyntetycznego, które hamują wzrost żywych komórek, najczęściej prokariotycznych lub pierwotniakowych. Niektóre antybiotyki wykazują silne działanie hamujące wzrost i reprodukcję bakterii, a jednocześnie powodują stosunkowo niewielkie lub żadne uszkodzenia komórek makroorganizmu, dlatego są stosowane jako leki. Niektóre antybiotyki są stosowane jako leki cytostatyczne w leczeniu raka. Antybiotyki zwykle nie atakują wirusów i dlatego nie są przydatne w leczeniu chorób wywołanych przez wirusy (np. grypa, wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C, ospa wietrzna, opryszczka, różyczka, odra). Jednak wiele antybiotyków, przede wszystkim tetracykliny, działa również na duże wirusy. Obecnie w praktyce klinicznej obowiązują trzy zasady przepisywania leków przeciwbakteryjnych:

1. Terapia etiotropowa;

2. Terapia empiryczna;

3. Profilaktyczne stosowanie AMP.

Terapia etiotropowa to ukierunkowane stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych, polegające na izolowaniu czynnika zakaźnego od źródła zakażenia i określeniu jego wrażliwości na antybiotyki. Uzyskanie prawidłowych danych jest możliwe jedynie przy umiejętnej realizacji wszystkich etapów badań bakteriologicznych: od pobrania materiału klinicznego, transportu go do laboratorium bakteriologicznego, identyfikacji patogenu, aż po określenie jego wrażliwości na antybiotyki i interpretację uzyskanych wyników.

Drugim powodem konieczności określenia wrażliwości drobnoustrojów na leki przeciwbakteryjne jest uzyskanie danych epidemiologicznych/epizootycznych na temat budowy i oporności czynników zakaźnych. W praktyce dane te są wykorzystywane przy empirycznym przepisywaniu antybiotyków, a także przy tworzeniu receptur szpitalnych. Terapia empiryczna polega na stosowaniu leków przeciwdrobnoustrojowych przed uzyskaniem informacji o patogenie i jego wrażliwości na te leki. Empiryczne przepisywanie antybiotyków opiera się na wiedzy o naturalnej wrażliwości bakterii, danych epidemiologicznych dotyczących oporności drobnoustrojów w regionie lub szpitalu, a także wynikach kontrolowanych badań klinicznych. Niewątpliwą zaletą empirycznego przepisywania antybiotyków jest możliwość szybkiego rozpoczęcia terapii. Dodatkowo takie podejście eliminuje koszty dodatkowych badań. Jednakże w przypadku nieskuteczności prowadzonej terapii przeciwbakteryjnej, infekcji, gdy trudno jest odgadnąć patogen i jego wrażliwość na antybiotyki, stosuje się terapię etiotropową. Najczęściej na etapie opieki ambulatoryjnej, ze względu na brak laboratoriów bakteriologicznych, stosuje się empiryczną terapię antybakteryjną, która wymaga od lekarza podjęcia całego szeregu działań, a każda jego decyzja decyduje o skuteczności przepisanego leczenia.

Istnieją klasyczne zasady racjonalnej empirycznej antybiotykoterapii:

1. Patogen musi być wrażliwy na antybiotyk;

2. Antybiotyk musi tworzyć w miejscu zakażenia stężenia terapeutyczne;

3. Nie można łączyć antybiotyków bakteriobójczych i bakteriostatycznych;

4. Nie należy stosować jednocześnie antybiotyków o podobnych skutkach ubocznych.

Algorytm przepisywania antybiotyków to szereg kroków, które pozwalają wybrać jeden lub dwa spośród tysięcy zarejestrowanych środków przeciwdrobnoustrojowych spełniających kryteria skuteczności:

Pierwszym krokiem jest sporządzenie listy najbardziej prawdopodobnych patogenów.

Na tym etapie stawiana jest jedynie hipoteza, które bakterie mogą wywołać chorobę u konkretnego pacjenta. Ogólne wymagania dotyczące „idealnej” metody identyfikacji patogenu to szybkość i łatwość użycia, wysoka czułość i swoistość oraz niski koszt. Jednakże nie udało się dotychczas opracować metody spełniającej wszystkie te warunki. Obecnie opracowane pod koniec XIX wieku barwienie metodą Grama w dużej mierze spełnia powyższe wymagania i jest powszechnie stosowane jako szybka metoda wstępnej identyfikacji bakterii i niektórych grzybów. Barwienie metodą Grama pozwala określić właściwości barwnikowe mikroorganizmów (tj. Zdolność do postrzegania barwnika) i określić ich morfologię (kształt).

Drugim krokiem jest sporządzenie listy antybiotyków aktywnych wobec patogenów podejrzanych na pierwszym etapie. W tym celu z wygenerowanego paszportu odporności, zgodnie z patologią, wybiera się mikroorganizmy, które w pełni spełniają cechy przedstawione w pierwszym kroku.

Trzeci etap polega na ocenie antybiotyków działających przeciwko prawdopodobnym patogenom pod kątem ich zdolności do tworzenia stężeń terapeutycznych w miejscu zakażenia. Lokalizacja infekcji jest niezwykle ważnym punktem przy podejmowaniu decyzji nie tylko o wyborze konkretnego AMP. Aby terapia była skuteczna, stężenie AMP w miejscu zakażenia musi osiągnąć odpowiedni poziom (w większości przypadków co najmniej równy MIC (minimalne stężenie hamujące) wobec patogenu). Stężenia antybiotyków kilkakrotnie wyższe od MIC z reguły zapewniają większą skuteczność kliniczną, jednak w niektórych zmianach często są one trudne do osiągnięcia. Jednocześnie niemożność wytworzenia stężeń równych minimalnemu stężeniu hamującemu nie zawsze prowadzi do nieskuteczności klinicznej, gdyż subinhibicyjne stężenia AMP mogą powodować zmiany morfologiczne, oporność na opsonizację mikroorganizmów, a także prowadzić do zwiększonej fagocytozy i wewnątrzkomórkowej lizy bakterie w komórkach polimorfojądrowych, leukocyty. Jednakże większość specjalistów w dziedzinie patologii zakaźnej uważa, że ​​optymalna terapia przeciwdrobnoustrojowa powinna prowadzić do wytworzenia w miejscach zakażenia stężeń AMP przekraczających MIC dla patogenu. Na przykład nie wszystkie leki przenikają do narządów chronionych przez bariery histohematyczne (mózg, sfera wewnątrzgałkowa, jądra).

Czwartym krokiem jest wzięcie pod uwagę czynników związanych z pacjentem – wiekiem, pracą wątroby i nerek, stanem fizjologicznym. Wiek pacjenta i rodzaj zwierzęcia są jednymi z istotnych czynników przy wyborze AMP. Powoduje to na przykład u pacjentów z wysokim stężeniem soku żołądkowego, w szczególności zwiększenie wchłaniania doustnych penicylin. Innym przykładem jest zmniejszona czynność nerek. W związku z tym dawki leków, których główna droga eliminacji odbywa się przez nerki (aminoglikozydy itp.), muszą podlegać odpowiedniemu dostosowaniu. Ponadto wiele leków nie jest dopuszczonych do stosowania w niektórych grupach wiekowych (na przykład tetracykliny u dzieci poniżej 8 roku życia itp.). Cechy genetyczne i metaboliczne mogą również mieć znaczący wpływ na stosowanie lub toksyczność niektórych AMP. Na przykład szybkość koniugacji i biologicznej inaktywacji izoniazydu jest zdeterminowana genetycznie. Wśród populacji azjatyckiej najczęściej spotykane są tzw. „szybkie acetylatory”, „wolne” – w USA i Europie Północnej.

Sulfonamidy, chloramfenikol i niektóre inne leki mogą powodować hemolizę u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. Wybór leków u zwierząt ciężarnych i karmiących również nastręcza pewne trudności. Uważa się, że wszystkie AMP są w stanie przenikać przez łożysko, ale stopień penetracji między nimi znacznie się różni. Dzięki temu stosowanie AMP u kobiet w ciąży zapewnia ich bezpośredni wpływ na płód. Pomimo niemal całkowitego braku klinicznie udowodnionych danych na temat teratogennego działania antybiotyków u ludzi, doświadczenie pokazuje, że większość penicylin, cefalosporyn i erytromycyny jest bezpieczna do stosowania u kobiet w ciąży. Jednocześnie na przykład metronidazol miał działanie teratogenne u gryzoni.

Prawie wszystkie AMP przenikają do mleka matki. Ilość leku przenikającego do mleka zależy od stopnia jego jonizacji, masy cząsteczkowej, rozpuszczalności w wodzie i lipidach. W większości przypadków stężenie AMP w mleku matki jest dość niskie. Jednak nawet niskie stężenia niektórych leków mogą prowadzić do niekorzystnych konsekwencji dla młodego. Przykładowo, nawet niewielkie stężenia sulfonamidów w mleku mogą prowadzić do wzrostu poziomu bilirubiny niezwiązanej we krwi (wypierając ją z połączenia z albuminą). Zdolność wątroby i nerek pacjenta do metabolizowania i eliminacji zużytych AMP jest jedną z nich jest jednym z najważniejszych czynników przy podejmowaniu decyzji o ich przepisaniu, zwłaszcza jeśli wysokie stężenie leku w surowicy lub tkankach jest potencjalnie toksyczne. W przypadku większości leków w przypadku zaburzeń czynności nerek konieczne jest dostosowanie dawki. W przypadku innych leków (np. erytromycyny) dostosowanie dawki jest wymagane w przypadku zaburzeń czynności wątroby.Wyjątkiem od powyższych zasad są leki posiadające podwójną drogę eliminacji (np. cefoperazon), których dostosowanie dawki wymagane jest jedynie w przypadku jednoczesnego zaburzenia czynności wątroby i nerek.

Piątym krokiem jest selekcja AMP na podstawie ciężkości procesu zakaźnego. Środki przeciwdrobnoustrojowe mogą mieć działanie bakteriobójcze lub bakteriostatyczne, w zależności od głębokości ich działania na mikroorganizm. Działanie bakteriobójcze prowadzi do śmierci mikroorganizmu, w ten sposób działają na przykład antybiotyki beta-laktamowe i aminoglikozydy. Działanie bakteriostatyczne polega na czasowym hamowaniu wzrostu i rozmnażania mikroorganizmów (tetracykliny, sulfonamidy). Skuteczność kliniczna środków bakteriostatycznych zależy od aktywnego udziału w niszczeniu mikroorganizmów przez własne mechanizmy obronne żywiciela.

Co więcej, działanie bakteriostatyczne może być odwracalne: po odstawieniu leku mikroorganizmy wznawiają swój rozwój, a infekcja ponownie daje objawy kliniczne. Dlatego też leki bakteriostatyczne należy stosować dłużej, aby zapewnić stały terapeutyczny poziom stężenia leku we krwi. Leków bakteriostatycznych nie należy łączyć z lekami bakteriobójczymi. Wyjaśnia to fakt, że środki bakteriobójcze są skuteczne przeciwko aktywnie rozwijającym się mikroorganizmom, a spowolnienie ich wzrostu i rozmnażania za pomocą środków statycznych stwarza oporność mikroorganizmów na środki bakteriobójcze. Z drugiej strony połączenie dwóch środków bakteriobójczych jest zwykle bardzo skuteczne. W związku z powyższym w ciężkich procesach zakaźnych preferowane są leki, które mają mechanizm działania bakteriobójczego i odpowiednio mają szybsze działanie farmakologiczne. W łagodnych postaciach można zastosować bakteriostatyczne AMP, w przypadku których efekt farmakologiczny będzie opóźniony, co wymaga późniejszej oceny skuteczności klinicznej i dłuższego cyklu farmakoterapii.

Krok szósty – z listy antybiotyków sporządzonej w kroku drugim, trzecim, czwartym i piątym wybierane są leki spełniające wymogi bezpieczeństwa. Niepożądane działania niepożądane (ADR) występują średnio u 5% pacjentów leczonych antybiotykami, co w niektórych przypadkach prowadzi do wydłużenia czasu leczenia, zwiększenia kosztów leczenia, a nawet śmierci. Przykładowo, stosowanie erytromycyny u kobiet w ciąży w trzecim trymestrze ciąży powoduje wystąpienie skurczu odźwiernika u noworodka, co w dalszej kolejności wymaga inwazyjnych metod badania i korekcji powstałych działań niepożądanych. Jeśli podczas stosowania kombinacji AMP wystąpią działania niepożądane, niezwykle trudno jest określić, który lek je powoduje.

Siódmy krok polega na tym, że wśród leków odpowiednich pod względem skuteczności i bezpieczeństwa preferowane są leki o węższym spektrum przeciwdrobnoustrojowym. Zmniejsza to ryzyko oporności patogenów.

Krok ósmy – spośród pozostałych antybiotyków wybierane są AMP o najbardziej optymalnej drodze podania. W przypadku umiarkowanych infekcji dopuszczalne jest doustne podanie leku. Podawanie pozajelitowe jest często konieczne w przypadku ostrych stanów zakaźnych wymagających natychmiastowego leczenia. Uszkodzenie niektórych narządów wymaga specjalnych dróg podania, np. do kanału kręgowego przy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. W związku z tym, aby wyleczyć konkretną infekcję, lekarz staje przed zadaniem określenia najbardziej optymalnej drogi podania dla konkretnego pacjenta. Jeśli zostanie wybrana konkretna droga podania, lekarz musi upewnić się, że AMP jest przyjmowany ściśle zgodnie z zaleceniami. Na przykład wchłanianie niektórych leków (na przykład ampicyliny) jest znacznie zmniejszone, gdy są przyjmowane z jedzeniem, podczas gdy w przypadku fenoksymetylopenicyliny nie obserwuje się takiej zależności. Ponadto jednoczesne stosowanie leków zobojętniających kwas żołądkowy lub leków zawierających żelazo znacznie zmniejsza wchłanianie fluorochinolonów i tetracyklin ze względu na tworzenie się nierozpuszczalnych związków - chelatów. Jednakże nie wszystkie AMP można podawać doustnie (np. ceftriakson). Ponadto w leczeniu pacjentów z ciężkimi infekcjami coraz częściej stosuje się pozajelitowe podawanie leków, co pozwala na osiągnięcie wyższych stężeń. Zatem sól sodowa cefotaksymu może być skutecznie stosowana domięśniowo, gdyż tą drogą podawania osiąga się terapeutyczne stężenie we krwi. W niezwykle rzadkich przypadkach w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez szczepy wielolekooporne możliwe jest dooponowe lub dokomorowe podanie niektórych AMP (na przykład aminoglikozydów, polimyksyn), które słabo przenikają przez barierę krew-mózg. Jednocześnie domięśniowe i dożylne podawanie antybiotyków pozwala na osiągnięcie stężeń terapeutycznych w jamie opłucnej, osierdziu, otrzewnej czy błonie maziowej. W związku z tym nie zaleca się podawania leków bezpośrednio w powyższe miejsca.

Dziewiątym krokiem jest selekcja AMP, dla których dopuszczalna jest możliwość zastosowania etapowej terapii przeciwbakteryjnej. Najprostszym sposobem na podanie pacjentowi odpowiedniego antybiotyku jest podanie pozajelitowe przez sumiennego lekarza. Lepiej stosować leki, które są skuteczne przy jedno- lub dwukrotnym podaniu. Jednakże pozajelitowa droga podawania jest droższa niż podawanie doustne, jest obarczona powikłaniami po wstrzyknięciu i jest niewygodna dla pacjentów. Problemów tych można uniknąć, jeśli dostępne będą doustne antybiotyki spełniające powyższe wymagania. W związku z tym szczególnie istotne jest zastosowanie terapii etapowej - dwuetapowe stosowanie leków przeciwinfekcyjnych z przejściem z podawania pozajelitowego na, z reguły, doustną drogę podawania w możliwie najkrótszym czasie, biorąc pod uwagę stan kliniczny pacjenta. Główną ideą terapii etapowej jest skrócenie czasu pozajelitowego podawania leku przeciwinfekcyjnego, co może prowadzić do znacznego obniżenia kosztów leczenia, skrócenia czasu pobytu w szpitalu przy zachowaniu wysokiej skuteczności klinicznej terapii. Istnieją 4 możliwości terapii krokowej:

Ja - opcja. Ten sam antybiotyk jest przepisywany pozajelitowo i doustnie, antybiotyk doustny ma dobrą biodostępność;

II - Ten sam antybiotyk przepisywany jest pozajelitowo i doustnie – lek doustny ma niską biodostępność;

III - Różne antybiotyki są przepisywane pozajelitowo i doustnie - antybiotyk doustny ma dobrą biodostępność;

IV - Różne antybiotyki przepisywane są pozajelitowo i doustnie - lek doustny ma niską biodostępność.

Z teoretycznego punktu widzenia idealna jest pierwsza opcja. Druga możliwość leczenia etapowego jest dopuszczalna w przypadku łagodnych lub umiarkowanych infekcji, gdy patogen jest bardzo wrażliwy na zastosowany doustny antybiotyk, a pacjent nie ma obniżonej odporności. W praktyce najczęściej stosuje się trzecią opcję, ponieważ nie wszystkie antybiotyki pozajelitowe są podawane doustnie. W drugim etapie terapii uzasadnione jest zastosowanie antybiotyku doustnego co najmniej tej samej klasy co lek pozajelitowy, gdyż zastosowanie antybiotyku innej klasy może spowodować nieskuteczność kliniczną ze względu na oporność patogenów, nierównoważne dawki lub nowe działania niepożądane. Ważnym czynnikiem w terapii etapowej jest moment przejścia pacjenta na doustną drogę antybiotykoterapii; wskazówką mogą być etapy zakażenia. Podczas leczenia wyróżnia się trzy etapy procesu zakaźnego:

Etap I trwa 2-3 dni i charakteryzuje się niestabilnym obrazem klinicznym, patogen i jego wrażliwość na antybiotyki są zwykle nieznane, terapia antybakteryjna ma charakter empiryczny, a najczęściej przepisywany jest lek o szerokim spektrum działania;

W II etapie obraz kliniczny stabilizuje się lub poprawia, można określić patogen i jego wrażliwość, co pozwala na korektę terapii;

W III etapie następuje powrót do zdrowia i można zakończyć terapię przeciwbakteryjną.

Ustalane są kryteria kliniczne, mikrobiologiczne i farmakologiczne umożliwiające przeniesienie pacjenta do drugiego etapu terapii etapowej.

Wybór optymalnego antybiotyku do terapii step-down nie jest zadaniem prostym. Istnieją pewne cechy „idealnego” antybiotyku doustnego w drugim etapie terapii etapowej:

Antybiotyk doustny działa tak samo jak antybiotyk pozajelitowy;

Udowodniona skuteczność kliniczna w leczeniu tej choroby;

Dostępność różnych postaci doustnych (tabletki, roztwory itp.);

Wysoka biodostępność;

Brak interakcji lekowych na poziomie wchłaniania;

Dobrze tolerowany po podaniu doustnym;

Długie odstępy między dawkami;

Niska cena.

Wybierając antybiotyk doustny, należy wziąć pod uwagę jego spektrum działania, właściwości farmakokinetyczne, interakcje z innymi lekami, tolerancję, a także wiarygodne dane dotyczące jego skuteczności klinicznej w leczeniu konkretnej choroby. Jeden antybiotyk jest wskaźnikiem biodostępności.

Preferowany jest lek o największej biodostępności, co należy uwzględnić przy ustalaniu dawki. Lekarz przepisując antybiotyk musi mieć pewność, że jego stężenie w miejscu zakażenia będzie przekraczać minimalne stężenie hamujące (MIC) dla patogenu. Oprócz tego należy wziąć pod uwagę parametry farmakodynamiczne, takie jak czas utrzymywania się stężenia powyżej MIC, pole pod krzywą farmakokinetyczną, pole pod krzywą farmakokinetyczną powyżej MIC i inne. Po wybraniu antybiotyku doustnego i przejściu pacjenta do drugiego etapu terapii etapowej należy w dalszym ciągu dynamicznie monitorować jego stan kliniczny, tolerancję antybiotyków i przestrzeganie terapii. Terapia stopniowana zapewnia korzyści kliniczne i ekonomiczne zarówno pacjentowi, jak i placówce opieki zdrowotnej. Korzyści dla pacjenta związane są ze zmniejszeniem liczby iniekcji, co zwiększa komfort leczenia i zmniejsza ryzyko powikłań poiniekcji - zapalenia żył, ropni poiniekcji, infekcji odcewnikowych. Zatem terapia stopniowa może być stosowana w każdej placówce medycznej, nie wiąże się z dodatkowymi inwestycjami i kosztami, a jedynie wymaga zmiany zwykłego podejścia lekarzy do terapii antybakteryjnej.

Krok dziesiąty – spośród pozostałych antybiotyków wybierz najtańszy. Z wyjątkiem benzylopenicyliny, sulfonamidów i tetracyklin, AMP są drogimi lekami. W rezultacie nieracjonalne stosowanie kombinacji może prowadzić do znacznego i nieuzasadnionego wzrostu kosztów terapii pacjenta.

Jedenasty krok polega na upewnieniu się, że odpowiedni lek jest dostępny. Jeśli poprzednie i kolejne kroki dotyczą kwestii medycznych, często pojawiają się tutaj problemy organizacyjne. Jeśli zatem lekarz nie podejmie wysiłku przekonania osób, od których zależy dostępność potrzebnych leków, wówczas wszystkie opisane wcześniej kroki nie są konieczne.

Krok dwunasty polega na określeniu skuteczności antybiotykoterapii. Główną metodą oceny skuteczności antybiotykoterapii u konkretnego pacjenta jest monitorowanie objawów klinicznych choroby w 3. dobie („reguła 3 dnia”). Jego istotą jest ocena w drugiej lub trzeciej dobie, czy pacjent ma dynamikę dodatnią. Można na przykład ocenić zachowanie krzywej temperatury. W przypadku niektórych antybiotyków (np. aminoglikozydów) zaleca się monitorowanie stężeń w surowicy, aby zapobiec rozwojowi działań toksycznych, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

Trzynasty krok to konieczność skojarzonej terapii przeciwdrobnoustrojowej. Pomimo tego, że większość chorób zakaźnych można skutecznie leczyć jednym lekiem, istnieją pewne wskazania do stosowania terapii skojarzonej.

Łącząc kilka AMP, można uzyskać różne efekty in vitro przeciwko konkretnemu mikroorganizmowi:

Efekt addytywny (obojętny);

Synergia;

Antagonizm.

Mówi się, że efekt addytywny występuje, jeśli aktywność AMP w połączeniu jest równoważna ich całkowitej aktywności. Wzmocniony synergizm oznacza, że ​​aktywność leków w połączeniu jest większa niż ich całkowita aktywność. Jeśli dwa leki są antagonistami, wówczas ich działanie w połączeniu jest niższe w porównaniu do oddzielnego stosowania. Możliwe opcje efektu farmakologicznego łącznego stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych. W zależności od mechanizmu działania wszystkie AMP można podzielić na trzy grupy:

Grupa I – antybiotyki zakłócające syntezę ściany drobnoustrojów podczas mitozy. (Penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy (tienam, meropenem), monobaktamy (aztreonam), ristomycyna, leki glikopeptydowe (wankomycyna, teikoplanina));

Grupa II - antybiotyki zaburzające funkcję błony cytoplazmatycznej (polimyksyny, leki polienowe (nystatyna, leworyna, amfoterycyna B), aminoglikozydy (kanamycyna, gentamina, netilmycyna), glikopeptydy);

Grupa III - antybiotyki zakłócające syntezę białek i kwasów nukleinowych (chloramfenikol, tetracyklina, linkozamidy, makrolidy, ryfampicyna, fuzydyna, gryzeofulwina, aminoglikozydy).

W przypadku jednoczesnego przepisywania antybiotyków z grupy I występuje synergizm w zależności od rodzaju sumowania (1 + 1 = 2).

Antybiotyki z grupy I można łączyć z lekami z grupy II, co powoduje wzmocnienie ich działania (1 + 1 = 3), natomiast nie można ich łączyć z lekami z grupy III, które zakłócają podział komórek drobnoustrojów. Antybiotyki grupy II można łączyć ze sobą oraz z lekami z grupy I i III. Jednak wszystkie te kombinacje są potencjalnie toksyczne, a sumowanie efektu terapeutycznego spowoduje sumowanie efektu toksycznego. Antybiotyki grupy III można ze sobą łączyć, jeśli wpływają na różne podjednostki rybosomów, a efekty sumują się.

Podjednostki rybosomu:

Lewomycetyna - podjednostka 50 S;

Linkomycyna - podjednostka 50 S;

Erytromycyna – podjednostka 50 S;

Azytromycyna – podjednostka 50 S;

Roksytromycyna – podjednostka 50 S;

Fuzydyna - podjednostka 50 S;

Gentamycyna – podjednostka 30 S;

Tetracyklina - podjednostka 30 S.

W przeciwnym razie, jeśli dwa AMP działają na tę samą podjednostkę rybosomu, wówczas pojawia się obojętność (1 + 1 = 1) lub antagonizm (1 + 1 = 0,75).

Krok czternasty to kontynuacja terapii lub jej dostosowanie w razie potrzeby. Jeżeli na poprzednim etapie zostanie stwierdzona dodatnia dynamika, leczenie będzie kontynuowane. Jeśli nie, należy zmienić antybiotyki.

Zastąpienie jednego AMP innym jest uzasadnione w następujących przypadkach:

Jeśli leczenie jest nieskuteczne;

Jeżeli wystąpią działania niepożądane wywołane antybiotykiem, które zagrażają zdrowiu lub życiu pacjenta;

Podczas stosowania leków, które mają ograniczenia dotyczące czasu stosowania, na przykład aminoglikozydów.

W niektórych przypadkach konieczne jest ponowne rozważenie całej taktyki postępowania z pacjentem, w tym wyjaśnienie diagnozy. Jeśli musisz wybrać nowy lek, powinieneś wrócić do kroku pierwszego i ponownie sporządzić listę podejrzanych drobnoustrojów. Do tego czasu mogą pojawić się wyniki mikrobiologiczne. Będą pomocne, jeśli laboratorium będzie w stanie zidentyfikować patogeny i będzie pewność co do jakości analiz. Jednak nawet dobre laboratorium nie zawsze jest w stanie wyizolować patogeny, a następnie sporządzenie listy prawdopodobnych patogenów znów ma charakter spekulacyjny. Następnie powtarza się wszystkie pozostałe kroki, od pierwszego do dwunastego. Oznacza to, że algorytm doboru antybiotyków działa w cyklu zamkniętym, dopóki istnieje potrzeba przepisywania leków przeciwdrobnoustrojowych. Przypominam, że przy zmianie AMP najłatwiej jest to zmienić, najtrudniej jednak zrozumieć, dlaczego pojawiła się potrzeba zmiany AMP (znaczne interakcje AMP z innymi lekami, nieodpowiedni wybór, niski poziom przestrzeganie zaleceń przez pacjenta, niskie stężenia w uszkodzonych narządach itp.).

Wniosek

Na papierze algorytm wygląda na bardzo uciążliwy, ale w rzeczywistości przy odrobinie praktyki cały ten łańcuch myśli przebiega przez umysł szybko i niemal automatycznie. antybiotyk do terapii bakteryjnej

Oczywiście niektóre etapy przepisywania antybiotyków nie pojawiają się w myślach, ale wymagają prawdziwej interakcji między kilkoma osobami, na przykład między lekarzem a właścicielem.

Jednak terminowy, prawidłowy plan leczenia pomaga obniżyć koszty materiałów i przyspieszyć powrót do zdrowia pacjenta przy minimalnych skutkach ubocznych stosowania tych leków.

Opublikowano na Allbest.ru

...

Podobne dokumenty

    Antybiotyki to substancje pochodzenia naturalnego, półsyntetycznego, hamujące wzrost żywych komórek. Mechanizm działania i działanie toksyczne leków aktiostatycznych o szerokim spektrum działania. Stosowanie środków przeciwgrzybiczych i leków przeciwwirusowych.

    prezentacja, dodano 16.09.2014

    Chemioterapia przeciwdrobnoustrojowa. Grupy i klasy leków przeciwdrobnoustrojowych. Terapia etiotropowa, empiryczna. Profilaktyczne stosowanie leków przeciwbakteryjnych. Algorytm przepisywania antybiotyków. Oznaczanie wrażliwości na antybiotyki.

    prezentacja, dodano 23.11.2015

    Optymalizacja farmakodynamiki leków przeciwbakteryjnych. Farmakokinetyka penicylin półsyntetycznych, cefalosporyn III i IV generacji, antybiotyków aminoglikozydowych. Oznaczanie antybiotyków w surowicy krwi i mieszanej ślinie niestymulowanej.

    praca na kursie, dodano 28.01.2011

    Charakterystyka metod chromatograficznych identyfikacji antybiotyków i ich przypisanie do tej lub innej grupy leków przeciwbakteryjnych. Analiza badań światowych naukowców w zakresie identyfikacji i klasyfikacji antybiotyków w różnych lekach.

    praca na kursie, dodano 20.03.2010

    Spektrum działania środków przeciwdrobnoustrojowych. Zasada działania leków przeciwbakteryjnych, przeciwgrzybiczych i przeciwpierwotniakowych. Metody otrzymywania antybiotyków. Struktury komórkowe służące jako cele dla przeciwbakteryjnych leków stosowanych w chemioterapii.

    prezentacja, dodano 27.09.2014

    Pojęcie antybiotyków - substancji chemicznych pochodzenia biologicznego, które hamują aktywność mikroorganizmów. Funkcje błon cytoplazmatycznych i wpływ na nie antybiotyków. Charakterystyka grup antybiotyków zakłócających strukturę i funkcję CPM.

    streszczenie, dodano 12.05.2011

    Odkrywcy antybiotyków. Rozmieszczenie antybiotyków w przyrodzie. Rola antybiotyków w naturalnych mikrobiocenozach. Działanie antybiotyków bakteriostatycznych. Oporność bakterii na antybiotyki. Właściwości fizyczne antybiotyków, ich klasyfikacja.

    prezentacja, dodano 18.03.2012

    Charakterystyka grup leków przeciwbakteryjnych ze względu na główne czynniki wywołujące zakażenia układu moczowo-płciowego: antybiotyki beta-laktamowe, aminoglikozydy, makrolidy i chinolony. Recepta leków przeciwbakteryjnych na zapalenie pęcherza moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek i zapalenie cewki moczowej.

    streszczenie, dodano 06.10.2009

    Cechy stosowania środków przeciwbakteryjnych w leczeniu i zapobieganiu chorobom zakaźnym wywołanym przez bakterie. Klasyfikacja antybiotyków ze względu na spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego. Opisy negatywnych skutków stosowania antybiotyków.

    prezentacja, dodano 24.02.2013

    Historia odkrycia antybiotyków. Farmakologiczny opis środków przeciwbakteryjnych o działaniu selektywnym i nieselektywnym jako formy leków. Zasady racjonalnej chemioterapii i właściwości przeciwdrobnoustrojowych środków chemioterapeutycznych.

Podstawą wyboru początkowego (nie potwierdzonego danymi bakteriologicznymi) środka anty-

Terapia mikrobiologiczna opiera się na danych dotyczących obecności flory wielobakteryjnej w zakażeniach jamy brzusznej z udziałem E. coli, innych enterobakterii i mikroorganizmów beztlenowych, głównie Bacteroides fragilis. Stosuje się terapię skojarzoną (dwa lub więcej leków) lub monoterapię (jeden antybiotyk).

Terapia skojarzona przeprowadza się w przypadkach wielodrobnoustrojowej etiologii procesu, rozległego zapalenia otrzewnej, ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego, niedoborów odporności, izolacji wieloopornych patogenów oraz występowania wtórnych ognisk pozabrzusznych (zakażenie szpitalne). Terapia skojarzona stwarza szerokie spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego, zapewnia efekt synergistyczny wobec słabo wrażliwych mikroorganizmów, hamuje rozwój oporności bakterii w trakcie leczenia oraz zmniejsza ryzyko nawrotu choroby i nadkażenia. W oparciu o te przepisy w wielu przypadkach infekcji chirurgicznych jamy brzusznej stosuje się kombinację aminoglikozydów (amikacyna, gentamycyna, kanamycyna, netymicyna, sizomycyna, spektynomycyna, streptomycyna, tobramycyna), które mają szerokie spektrum działania, powodują zastój i zabijają wiele bakterii Gram-dodatnich, a zwłaszcza Gram-ujemnych, lekiem beta-laktamowym - penicylinami, cefalosporynami, karbapenemami, monobaktamami itp. lub uzupełnić leczenie lekiem przeciwtlenowym.

Przykłady kombinacji leków [Gelfand B.P. i in., 200O]:

1) aminoglikozyd + ampicylina/oksacylina;

2) aminoglikozyd + piperacylina lub azlocylina;

3) aminoglikozyd + cefalosporyny I i II generacji;

4) aminoglikozyd + linkomycyna;

5) aminoglikozyd + klindamycyna.

Kombinacje 1, 3, 4 łączy się z lekiem przeciwtlenowym z grupy imidazoli.

Należy pamiętać, że wszystkie aminoglikozydy mają wyraźny potencjał nefrotoksyczny i mogą nasilać objawy niewydolności nerek. Oporność bakterii szpitalnych na aminoglikozydy wzrasta z roku na rok. Aminoglikozydy słabo przenikają do tkanek objętych stanem zapalnym, ich aktywność zmniejsza się wraz z kwasicą i niskim PO 2. W przypadku martwicy trzustki podawanie leków aminoglikozydowych jest praktycznie bezskuteczne.

Monoterapia w chirurgii jamy brzusznej zaczęto je stosować dzięki wprowadzeniu nowych leków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum działania – chronionych penicylin przeciwpseudomonalnych – piperacyliny (tazobaktam, tikarcylina), klawulanianu; Cefalosporyny i karbapenemy III generacji – imipenem, cylastatyna, meropenem.

Badania kliniczne [Gelfand B.P. i in., 2000] wykazali, że w wielu sytuacjach infekcji jamy brzusznej jeden z tych leków lub połączenie z lekiem przeciwtlenowym jest wystarczające, aby uzyskać skuteczność kliniczną, nawet wyższą niż w przypadku stosowania kombinacji aminoglikozydów z innym antybiotykiem. I tak, w leczeniu posocznicy brzusznej przy zastosowaniu piperacyliny/tazobaktamu pozytywny efekt kliniczny uzyskano u 80% chorych, cefepimu w skojarzeniu z metronidazolem – u 83% chorych, a przy stosowaniu meropenemu – u 85% chorych.



Należy podkreślić, że monoterapia przeciwbakteryjna zmniejsza ryzyko nieoczekiwanego antagonizmu antybiotyków, interakcji z innymi lekami i toksycznego uszkodzenia narządów. Wysoką skuteczność odnotowano w przypadkach stosowania

stosowania imipenemu/cylastatyny w leczeniu powikłań infekcyjnych martwicy trzustki.

Amoxiclav („Lek”, „Akrikhin”) jest lekiem krajowym, będącym połączeniem półsyntetycznej aminopenicyliny amoksycyliny i konkurencyjnego nieodwracalnego inhibitora beta-laktamaz typu II-V – kwasu klawulanowego. Wskazany w empirycznym leczeniu zakażeń wielobakteryjnych, w tym mieszanych zakażeń tlenowo-beztlenowych. Lek działa bakteriobójczo na szeroką gamę patogenów: mikroorganizmy Gram-dodatnie, Gram-ujemne, tlenowe, w tym szczepy, które stały się oporne na antybiotyki beta-laktamowe w wyniku wytwarzania beta-laktamaz.

Wskazania: infekcje jamy brzusznej, zapalenie otrzewnej, posocznica, infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych, przewodu pokarmowego i dróg moczowych. Od czasu wprowadzenia do praktyki klinicznej amoksyklaw zajmuje jedno z wiodących miejsc w terapii przeciwdrobnoustrojowej.

Jednym z leków z grupy cefalosporyn III generacji stosowanych w monoterapii jest lendacyna (ceftriakson, Lek). Lek ma działanie bakteriobójcze i jest wysoce oporny na wiele beta-laktamaz pośredniczonych przez plazmidy. Aktywny wobec szczepów opornych na inne cefalosporyny. Ma szerokie spektrum działania na mikroorganizmy Gram-dodatnie, Gram-ujemne i niektóre mikroorganizmy tlenowe.

Wskazania: zakażenia jamy brzusznej (zapalenie otrzewnej, zapalenie dróg żółciowych), posocznica, bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenie wsierdzia, zakażenia ran, zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych.

Ceftriakson działa synergistycznie z aminoglikozydami, które

jest ważny w leczeniu ciężkich infekcji.

Cefalosporyn pierwszej generacji, penicyliny, kloksacyliny, penicyliny przeciwgronkowcowej, ampicyliny, erytromycyny, wankomycyny, aminoglikozydów, aztreonamu, polimyksyny, cefuroksymu, cefomandolu, klindamycyny, karbenicyliny nie należy stosować w empirycznej monoterapii zakażeń w obrębie jamy brzusznej.

Terapia przeciwdrobnoustrojowa (AT) to rodzaj terapii polegający na stosowaniu leków przeciwdrobnoustrojowych (AMP), grupy leków, których działanie ma na celu selektywne hamowanie aktywności patogenów chorób zakaźnych, takich jak bakterie, grzyby, pierwotniaki i wirusy . Działanie selektywne rozumie się jako działanie wyłącznie przeciwko czynnikom zakaźnym przy zachowaniu żywotności komórek gospodarza i działanie nie na wszystkie, ale na określone rodzaje i typy mikroorganizmów.

Wszystkie AMP, pomimo różnic w budowie chemicznej i mechanizmie działania, mają wiele wspólnych cech: celem ich działania nie jest tkanka ludzka, ale komórka mikroorganizmu; Aktywność tej grupy leków nie jest stała, lecz z czasem maleje, co wynika z rozwoju lekooporności u mikroorganizmów.

Postęp w dziedzinie mikrobiologii klinicznej, który znacznie poszerzył wiedzę na temat patogenów chorób zakaźnych, a także ciągłe zapotrzebowanie na nowe klasy AMP, spowodowane rozprzestrzenianiem się patogenów antybiotykoopornych i rosnącymi wymaganiami dotyczącymi bezpieczeństwa farmakoterapii, uczyniły AMP najliczniejszą grupą leków. Tak więc w Federacji Rosyjskiej obecnie stosuje się ponad 30 grup AMP, a łączna liczba leków (z wyłączeniem leków generycznych) przekracza 200.

AMP, podobnie jak inne leki, dzielą się na grupy i klasy (penicyliny, cefalosporyny, makrolidy itp.). Podział ten ma ogromne znaczenie z punktu widzenia zrozumienia powszechnych mechanizmów działania, spektrum działania, cech farmakokinetycznych i charakteru działań niepożądanych (AR).

Należy zauważyć, że pomiędzy AMP tej samej generacji lub klasy, które różnią się nieznacznie budową chemiczną, mogą występować istotne różnice w farmakodynamice i farmakokinetyce. Dlatego błędne jest traktowanie ich jako wymiennych.

Rodzaje terapii przeciwdrobnoustrojowej i kryteria doboru leków przeciwdrobnoustrojowych

AT może być etiotropowe i empiryczne. Etiotropowa AT to ukierunkowane zastosowanie AMP, które są aktywne przeciwko ustalonemu czynnikowi zakaźnemu. Ten typ AT jest najbardziej racjonalny, ponieważ pozwala wybrać lek(i) o wąskim spektrum działania o najbardziej optymalnym stosunku skuteczności do bezpieczeństwa.

Empiryczny AT polega na zastosowaniu AMP przed uzyskaniem informacji o czynniku sprawczym procesu zakaźnego i jego wrażliwości na AMP. Stanowi podstawę nowoczesnej terapii zakażeń pozaszpitalnych. Empiryczne AT przeprowadza się, biorąc pod uwagę najbardziej prawdopodobne czynniki wywołujące tę infekcję i ich oczekiwaną wrażliwość na dostępne AMP. W takim przypadku, jeśli to możliwe, należy wziąć pod uwagę lokalne dane dotyczące oporności potencjalnych patogenów na antybiotyki. Istnieje kilka ogólnych zasad przepisywania ogólnoustrojowych AMP, które zapewniają ich najskuteczniejsze zastosowanie w praktyce klinicznej:

  • Trafna diagnoza, co pozwala z jednej strony określić lokalizację procesu zakaźnego, a z drugiej podejrzanego patogenu.
  • Uzasadnienie użycia AMP. Niektóre infekcje bakteryjne i wiele wirusowych nie wymagają specjalnego leczenia. Jednocześnie ich stosowanie sprzyja selekcji szczepów drobnoustrojów antybiotykoopornych i stwarza potencjalne ryzyko rozwoju ANN.
  • Wybór optymalnego AMP/kombinacji AMP biorąc pod uwagę charakter zakażenia, jego lokalizację i ciężkość, a także indywidualną charakterystykę pacjenta i właściwości farmakologiczne leku. Wiadomo, że większość chorób zakaźnych można dziś skutecznie leczyć jednym lekiem (monoterapia), jednak w niektórych przypadkach należy stosować jednocześnie dwa lub więcej AMP (terapia skojarzona).

Łącząc kilka AMP, można uzyskać in vitro różne efekty w stosunku do konkretnego mikroorganizmu: efekt addytywny, synergizm, antagonizm. Istnieje kilka wskazań do stosowania kombinacji AMP:

  1. Zapobieganie powstawaniu oporności drobnoustrojów na AMP. Pomimo faktu, że to wskazanie jest jednym z najczęstszych przy przepisywaniu złożonej AT, zalety tego podejścia zostały udowodnione tylko w niektórych sytuacjach klinicznych - gruźlicy, inwazyjnych zakażeniach Pseudomonas aeruginosa. To samo wskazanie leży u podstaw stosowania ryfampicyny w połączeniu z innymi AMP w leczeniu zakażeń gronkowcowych.
  2. Leczenie zakażeń o etiologii wielodrobnoustrojowej. W przypadku wielu zakażeń wielobakteryjnych wystarczające jest zastosowanie monoterapii AMP. Jednocześnie w niektórych przypadkach (na przykład w przypadku infekcji w obrębie jamy brzusznej wywołanych mieszaną mikroflorą tlenową i beztlenową) istnieje potrzeba stosowania kombinacji leków. Jednocześnie należy zaznaczyć, że istnieją alternatywy dla tego podejścia w postaci przepisywania karbapenemów, penicylin chronionych inhibitorami lub przeciwtlenowych fluorochinolonów (moksyfloksacyny).
  3. Terapia empiryczna u pacjentów z neutropenią lub niewyjaśnionymi zakażeniami. Jeżeli konieczne jest rozpoczęcie terapii przed otrzymaniem wyników badania mikrobiologicznego, wskazane jest przepisanie kombinacji środków przeciwdrobnoustrojowych, która pozwoli objąć jak najszerszy zakres podejrzanych patogenów. Następnie po otrzymaniu wyników badania mikrobiologicznego istnieje możliwość przejścia pacjenta na monoterapię.
  4. Synergia. Zastosowanie kombinacji AMP wykazujących synergizm in vitro w leczeniu zakażeń wywołanych przez drobnoustroje o obniżonej wrażliwości jest niezwykle atrakcyjną metodą. Jednak w warunkach na żywo Jedynie w przypadku ograniczonej liczby infekcji skojarzona AT okazała się skuteczniejsza niż monoterapia. Jednym z najbardziej ilustrujących przykładów jest leczenie enterokokowego zapalenia wsierdzia. Leczenie tej choroby monoterapią penicyliną prowadzi do wysokiego wskaźnika nieskuteczności ze względu na fakt, że enterokoki mają zmniejszoną naturalną wrażliwość na ten lek. Dodanie gentamycyny lub streptomycyny do penicyliny prowadzi do: in vitro, I na żywo synergię z osiągnięciem skuteczności klinicznej podobnej do tej w przypadku paciorkowcowego zapalenia wsierdzia. Wyższa skuteczność kliniczna kombinacji AMP z synergizmem in vitro w porównaniu z monoterapią wykazano u pacjentów z obniżoną odpornością.

Jednocześnie należy pamiętać, że terapia skojarzona jest zazwyczaj droższą alternatywą terapeutyczną. Ponadto łączne stosowanie kilku AMP zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych, a jeśli one wystąpią, niezwykle trudno jest określić, który konkretny lek jest powiązany z działaniami niepożądanymi. Należy unikać stosowania nieprzebadanych kombinacji środków przeciwdrobnoustrojowych, ponieważ mogą one osłabiać wzajemne działanie i pogarszać wyniki leczenia pacjenta.

  • Wybór optymalnego schematu dawkowania(dawka jednorazowa, częstotliwość stosowania) i droga podania, wskazania do monitorowania jego stężenia w surowicy krwi.
  • Wyznaczanie czasu trwania AT. Z pewnymi wyjątkami optymalny czas trwania AT pozostaje nie do końca określony ze względu na brak badań klinicznych mających na celu zbadanie tego zagadnienia. Zalecany czas trwania AT opiera się przede wszystkim na analizie doświadczeń klinicznych w leczeniu pacjentów z konkretną infekcją i może zależeć od wielu czynników – patogenu, lokalizacji zakażenia, stanu układu odpornościowego, obecności istotnych chorób współistniejących oraz komplikacje. U pacjentów z infekcjami nieciężkimi czas przyjmowania AMP zwykle nie przekracza 7-14 dni, w literaturze coraz częściej pojawiają się badania wskazujące na możliwość dalszego skracania czasu stosowania AMP w infekcjach dróg oddechowych; a przyjmowanie pojedynczej dawki fosfamycyny jest wysoce skuteczną alternatywą terapeutyczną w leczeniu ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego. Jednocześnie pacjenci z immunosupresją, niektórymi infekcjami bakteryjnymi (zapalenie kości i szpiku, zapalenie wsierdzia, przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego) i wirusowymi (przewlekłe zapalenie wątroby, zakażenie wirusem HIV) wymagają długich kursów AT.

Najważniejsze cechy AMP oraz czynniki pacjenta determinujące wybór AMP przedstawiono w tabeli. Racjonalna terapia antybiotykowa powinna zapewniać największe prawdopodobieństwo wyleczenia klinicznego (cel taktyczny) oraz minimalne ryzyko rozwoju i rozprzestrzeniania się antybiotykooporności (cel strategiczny). Ponieważ w leczeniu tej samej infekcji na rynku dostępnych jest zwykle kilka alternatyw terapeutycznych o podobnych właściwościach mikrobiologicznych i klinicznych, koszt terapii i łatwość stosowania odgrywają ważną rolę przy wyborze AMP.

Tabela. Czynniki istotne przy wyborze AMP dla empirycznego AT

№ Pacjent AMP
1 Wiek, cechy genetyczne Dane o wydajności
2 Dane epidemiologiczne Dane profilu zabezpieczeń
3 Rodzaj zakażenia ze względu na miejsce wystąpienia – pozaszpitalne, związane z zapewnieniem opieki medycznej (w tym szpitalnej) Spektrum i poziom aktywności przyrodniczej
4 Lokalizacja i nasilenie infekcji Dane dotyczące częstości występowania oporności wtórnej
5 Poprzedni AT Charakter działania w stężeniach terapeutycznych („bójczy” lub „statyczny”)
6 Znana nadwrażliwość na AMP Penetracja do trudno dostępnych zmian oraz przez naturalne bariery (krew-mózg, torebka prostaty)
7 Choroby towarzyszące
8 Funkcja narządów wydalania
9 Ciąża, karmienie piersią

Wiek pacjent jest jednym z istotnych czynników przy wyborze AMP. Tak więc u małych dzieci i pacjentów w podeszłym wieku istnieją pewne cechy w etiologii infekcji, które w pierwszym przypadku są spowodowane infekcją wewnątrzmaciczną i niedostateczną dojrzałością układu odpornościowego, w drugim - obecnością przewlekłych chorób współistniejących i osłabieniem fizjologicznym przeciwinfekcyjnych czynników obronnych. Prawdopodobieństwo zakażenia drobnoustrojami posiadającymi pewne mechanizmy oporności wtórnej może również zależeć od wieku. Zatem znanym czynnikiem ryzyka w przypadku wykrycia oporności na penicylinę S. zapalenie płuc ma mniej niż 2 lata i więcej niż 65 lat.

Farmakokinetyka AMP może również zmieniać się wraz z wiekiem. Tym samym pH soku żołądkowego u dzieci do 3. roku życia i osób powyżej 60. roku życia jest wyższe w porównaniu z innymi grupami wiekowymi. Powoduje to w szczególności zwiększenie wchłaniania w nich penicylin doustnych. Innym przykładem jest czynność nerek, która jest zmniejszona u noworodków i pacjentów w podeszłym wieku. W związku z tym dawkę AMP wydalanych głównie przez nerki należy dostosować proporcjonalnie do stopnia zmniejszenia filtracji kłębuszkowej. Noworodki charakteryzują się także niedojrzałością układu enzymów wątrobowych, zmianami w rozmieszczeniu AMP na skutek większej objętości płynu pozakomórkowego oraz niższą zawartością albumin w osoczu krwi. Osoby starsze często otrzymują inne leki ze względu na obecność przewlekłych chorób współistniejących, przez co są u nich bardziej narażone na interakcje lekowe, a także istotnie częściej rejestrowane są u nich działania niepożądane po AMP. Wiele AMP (na przykład fluorochinolony) nie jest dopuszczonych do stosowania u dzieci, inne mają ograniczenia wiekowe (w szczególności tetracyklin nie stosuje się u dzieci poniżej 8 roku życia). Wybierając leki przeciwdrobnoustrojowe zarówno u dzieci, jak i u pacjentów w podeszłym wieku, należy zwrócić szczególną uwagę na wygodę stosowania przepisanego schematu leczenia przeciwdrobnoustrojowego. W przypadku dzieci przy przyjmowaniu doustnym ważne jest stosowanie specjalnych postaci dawkowania dla dzieci, u pacjentów w podeszłym wieku należy dążyć do przepisywania AMP 1-2 razy dziennie, co zwiększa przestrzeganie terapii.

Cechy genetyczne i metaboliczne. Cechy genetyczne i metaboliczne mogą również mieć znaczący wpływ na stosowanie lub tolerancję niektórych AMP. Na przykład szybkość koniugacji i biologicznej inaktywacji izoniazydu jest zdeterminowana genetycznie. Wśród populacji azjatyckiej najczęściej spotykane są tzw. „szybkie acetylatory”, „wolne” – w USA i Europie Północnej. Sulfonamidy, chloramfenikol i niektóre inne leki mogą powodować hemolizę u osób z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

Analiza wcześniejsze użycie AMP pozwala ocenić ich tolerancję, w tym obecność i charakter reakcji alergicznych. Ponadto fakt niedawnego stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych (1-3 miesiące przed rozwojem tego epizodu zakażenia) jest istotny z punktu widzenia oceny struktury potencjalnych patogenów i profilu ich oporności na antybiotyki.

Miejsce infekcji odgrywa kluczową rolę w wyborze empirycznego schematu AT, ponieważ określa strukturę patogenów i ich wrażliwość na AMP. Zakażenia pozaszpitalne rozwijają się u pacjentów poza szpitalem. Do zakażeń szpitalnych zalicza się te, które rozwinęły się u pacjenta nie wcześniej niż 48 godzin po hospitalizacji, pod warunkiem, że w chwili przyjęcia do szpitala nie występowały objawy zakażenia i pacjent nie znajdował się w okresie wylęgania choroby zakaźnej. Do tej kategorii zaliczają się także zakażenia wynikające z wcześniejszej hospitalizacji (≤90 dni) oraz choroby zakaźne u pracowników służby zdrowia. Obok tradycyjnego określenia „zakażenie szpitalne” w ostatnich latach zaczęto używać określenia „zakażenia związane z udzieleniem opieki medycznej”, co pełniej oddaje fakt, że zakażenie wiąże się z pobytem pacjenta w szpitalu. Do tej kategorii zalicza się w szczególności zakażenia rozwijające się u osób przebywających w placówkach opieki długoterminowej (domy opieki, osoby niepełnosprawne, hospicja itp.). Struktura patogenów zakażeń pozaszpitalnych i profil ich wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe z reguły są łatwo przewidywalne i nie wymagają dodatkowych badań. Etiologia zakażeń szpitalnych zależy od wielu czynników – profilu szpitala, populacji pacjentów, polityki stosowania leków przeciwdrobnoustrojowych. Zakażenia szpitalne mogą być wywołane przez tzw. patogeny „oportunistyczne” o stosunkowo niskiej zjadliwości, które są szeroko rozpowszechnione w środowisku, odporne na wiele czynników zewnętrznych i szybko nabywają oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe.

Wybór środków przeciwdrobnoustrojowych do empirycznego leczenia zakażeń szpitalnych jest zadaniem trudnym. Polega na regularnym monitorowaniu struktury patogenów i antybiotykooporności w konkretnym zakładzie opieki zdrowotnej i jego podziałach strukturalnych, które powinno obejmować ocenę częstości występowania szczepów enterobakterii wytwarzających β-laktamazy o rozszerzonym spektrum (ESBL), MRSA, poziom metalobetalaktamazy produkcja wśród P. aeruginosa I Acinetobakter spp., oporność patogenów zakażeń szpitalnych na fluorochinolony, aminoglikozydy i penicyliny chronione inhibitorami.

Lokalizacja infekcji jest niezwykle ważnym punktem nie tylko przy wyborze konkretnego AMP, ale także drogi jego podawania i schematu dawkowania. Aby zapewnić skuteczną eliminację patogenu, stężenie AMP w miejscu zakażenia musi osiągnąć odpowiedni poziom (co najmniej nie niższy niż MIC dla patogenu). Stężenia AMP kilkakrotnie wyższe od MIC z reguły zapewniają wyższą skuteczność kliniczną, ale w niektórych zmianach mogą być trudne do osiągnięcia. Największym problemem w osiągnięciu stężeń terapeutycznych i skutecznej eliminacji patogenów są zakażenia tzw. narządów „zabarierowych” (zakażenia centralnego układu nerwowego, prostaty, gałki ocznej), miejsc z upośledzonym ukrwieniem (ropnie), w obecności ciał obcych (zastawki, sztuczne stawy itp.) Do przewidywania skuteczności klinicznej najczęściej wykorzystuje się stężenie AMP w surowicy. Jednak ich wartość prognostyczna w większości przypadków (z wyjątkiem bakteriemii) jest względna, gdyż może znacznie różnić się od stężeń AMP w tkankach.

Ciężkość infekcji odgrywa decydującą rolę w określeniu czasu rozpoczęcia AT i drogi podania AMP. Wiadomo, że u chorych z ciężkimi zakażeniami wskazane jest przepisanie leków przeciwdrobnoustrojowych możliwie jak najwcześniej od momentu rozpoznania, gdyż znacząco poprawia to rokowanie. Tym samym odstęp czasu na podjęcie decyzji o rozpoczęciu AT w przypadku sepsy nie powinien przekraczać 60 minut, a w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc u pacjentów hospitalizowanych – 4 godziny. O wyborze optymalnej drogi podania AMP decyduje nasilenie objawów klinicznych zakażenia oraz możliwość doustnego podawania leków, co z kolei zależy od stanu ogólnego pacjenta i chorób współistniejących. U chorych z łagodnymi infekcjami AMP przepisuje się doustnie, preferując leki o wysokiej i przewidywalnej biodostępności, niezależnej od spożycia pokarmu i innych leków. W przypadku ciężkich, zwłaszcza zagrażających życiu infekcji (posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych itp.) AT należy rozpocząć od dożylnego podania AMP. W przyszłości, wraz z poprawą kliniczną, możliwe będzie przejście pacjenta na doustne podawanie tego samego lub podobnego spektrum AMP. Ten schemat leczenia nazywany jest terapią „stopniową” i przy tej samej skuteczności co podawanie pozajelitowe zapewnia znaczne oszczędności i wcześniejsze wypisanie pacjenta ze szpitala. Należy pamiętać, że leczenie pacjentów w szpitalu nie zawsze powinno rozpoczynać się od pozajelitowego podania środków przeciwdrobnoustrojowych, u osób z łagodną infekcją i korzystnym podłożem przedchorobowym terapię przeciwdrobnoustrojową można rozpocząć natychmiast od doustnych postaci leków.

W niezwykle rzadkich przypadkach w leczeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez wielolekooporne szczepy patogenów możliwe jest dooponowe lub dokomorowe podanie niektórych AMP, które słabo przenikają przez barierę krew-mózg. Jednocześnie dożylne podanie AMP pozwala na osiągnięcie stężeń terapeutycznych w jamie opłucnej, osierdzia, otrzewnej czy błonie maziowej, w związku z czym nie zaleca się ich podawania bezpośrednio w powyższe okolice.

Czynność wątroby i nerek jest jednym z najważniejszych czynników przy podejmowaniu decyzji o wyborze AMP, zwłaszcza jeśli wysokie stężenia leku w surowicy lub tkankach są potencjalnie toksyczne. Ponieważ większość AMP jest częściowo lub całkowicie wydalana przez nerki, w przypadku upośledzenia ich funkcji wiele z nich wymaga dostosowania schematu dawkowania (dawki i/lub częstotliwości stosowania). Ze względu na stopień wpływu niewydolności nerek na wydalanie AMP można je podzielić na 3 grupy:

  1. Leki stosowane w zwykłej dawce. Należą do nich na przykład większość makrolidów, ceftriakson, cefoperazon, fenoksymetylopenicylina, klindamycyna.
  2. Leki, które są przeciwwskazane w przypadku niewydolności nerek, ponieważ są wydalane z moczem w postaci aktywnej i charakteryzują się szczególnie wyraźną kumulacją w przypadkach zaburzeń czynności nerek. Do tej grupy zaliczają się niefluorowane chinolony, nitrofurantoina, sulfonamidy, tetracykliny.
  3. Leki, których schemat dawkowania różni się w zależności od stopnia niewydolności nerek.

Inaktywacja niektórych AMP (makrolidów, linkozamidów, tetracyklin itp.) może zostać znacznie spowolniona, jeśli czynność wątroby jest upośledzona. Należy zaznaczyć, że w stanach niewydolności wątroby podczas przyjmowania takich AMP, ze względu na rosnące „obciążenie” hepatocytów, wzrasta ryzyko wystąpienia śpiączki wątrobowej. Dlatego w przypadku klinicznych i/lub laboratoryjnych objawów niewydolności wątroby należy dostosować dawkowanie lub zaprzestać stosowania AMP, które są intensywnie metabolizowane w wątrobie. Nie ma jednoznacznych zaleceń dotyczących dostosowania dawki AMP w niewydolności wątroby, zwykle w przypadku ciężkich chorób wątroby dawkę dobową zmniejsza się o 50%.

Ciąża i laktacja. Wybór AMP u kobiet w ciąży i karmiących piersią również nastręcza pewne trudności. Uważa się, że wszystkie AMP w mniejszym lub większym stopniu przenikają przez łożysko, w związku z czym podanie ich kobietom w ciąży może mieć bezpośredni wpływ na płód. Jednak stopień penetracji AMP i „konsekwencje” dla płodu mogą się znacznie różnić. Obecnie stosuje się kilka klasyfikacji w celu określenia bezpieczeństwa stosowania AMP u kobiet w ciąży. Kategorie ryzyka opracowane przez FDA (Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków) stały się powszechne w Federacji Rosyjskiej. Zgodnie z kryteriami podanymi poniżej wszystkie AMP podzielono na 5 kategorii ze względu na ryzyko stosowania u płodu:

A- w kontrolowanych badaniach u kobiet w ciąży nie stwierdzono ryzyka niekorzystnego wpływu na płód. Szkodliwy wpływ na płód jest mało prawdopodobny.

W- badania na zwierzętach nie wykazały żadnego ryzyka dla płodu; Badania na zwierzętach dostarczyły dowodów na niekorzystny wpływ na płód, jednak dane te nie zostały potwierdzone w kontrolowanych badaniach z udziałem kobiet w ciąży.

Z- badania na zwierzętach wykazały niekorzystny wpływ na płód, nie prowadzono badań kontrolowanych u kobiet w ciąży, potencjalne korzyści związane ze stosowaniem leku u kobiety w ciąży mogą uzasadniać jego zastosowanie pomimo możliwego ryzyka, lub badania na zwierzętach i kobiet w ciąży nie zostały przeprowadzone.

D- istnieją dowody na ryzyko niekorzystnego działania leku na płód ludzki, jednak potencjalne korzyści związane ze stosowaniem leku u kobiet w ciąży mogą uzasadniać jego zastosowanie, pomimo możliwego ryzyka (sytuacja zagrażająca życiu kobiety) u kobiety, u której inne leki są nieskuteczne lub nie można ich zastosować).

X- badania na zwierzętach i próby kliniczne wykazały zaburzenia w rozwoju płodu i/lub istnieją dowody na ryzyko niekorzystnego działania leku na płód ludzki, uzyskane na podstawie doświadczeń ze stosowaniem leku u ludzi; ryzyko związane ze stosowaniem leków u kobiety w ciąży przewyższa potencjalne korzyści. Ta grupa leków jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży i kobiet w wieku rozrodczym, które nie stosują odpowiednich metod antykoncepcji.

Pomimo niemal całkowitego braku potwierdzonych klinicznie danych na temat teratogennego potencjału AMP u ludzi, źródłem informacji mogą być badania na zwierzętach, a także analiza doświadczeń praktycznych w ramach badań epidemiologicznych. Zatem dzisiaj wiadomo, że większość penicylin i cefalosporyn stosowanych u kobiet w ciąży jest bezpieczna dla płodu. Jednocześnie np. metronidazol działał teratogennie u gryzoni, dlatego nie jest zalecany kobietom w ciąży w I trymestrze ciąży.

Prawie wszystkie AMP przenikają do mleka matki. Ilość leku przenikającego do mleka zależy od stopnia jego jonizacji, masy cząsteczkowej, rozpuszczalności w wodzie i lipidach. W większości przypadków stężenie AMP w mleku matki jest dość niskie. Jednak nawet niskie stężenia niektórych leków mogą prowadzić do niekorzystnych konsekwencji dla dziecka. Na przykład nawet niskie stężenia sulfonamidów w mleku matki mogą prowadzić do wzrostu poziomu bilirubiny niezwiązanej we krwi (wypierając ją z albumin) u wcześniaków.

Należy podkreślić, że w przypadku braku wiarygodnych danych na temat bezpieczeństwa danego AMP u kobiet w ciąży i/lub karmiących piersią, lepiej powstrzymać się od ich stosowania. Ponadto przepisywanie jakiegokolwiek leku przeciwdrobnoustrojowego w tej kategorii pacjentów powinno być uważnie monitorowane ze względu na brak leków o potwierdzonym w badaniach kontrolowanych bezpieczeństwie dla płodu (kategoria A).

Ocena skuteczności terapii przeciwdrobnoustrojowej

Główną metodą oceny skuteczności AT u konkretnego pacjenta jest monitorowanie objawów klinicznych i podmiotowych choroby oraz wyników badań paraklinicznych. W przypadku niektórych AMP (na przykład aminoglikozydów, wankomycyny) można monitorować ich stężenie w surowicy, aby zapobiec rozwojowi działań toksycznych, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

Inną metodą monitorowania skuteczności terapii jest oznaczenie miana bakteriobójczego surowicy (stosowane u pacjentów z zapaleniem kości i szpiku, bakteriemią i infekcyjnym zapaleniem wsierdzia). Zasada metody polega na inkubacji seryjnych rozcieńczeń surowicy pacjenta z zawiesiną bakteryjną patogenu w celu określenia maksymalnego rozcieńczenia, przy którym następuje zahamowanie wzrostu drobnoustroju wyizolowanego od pacjenta lub śmierć. Zgodnie z wynikami wieloośrodkowego badania, maksymalne i resztkowe miana wynoszące odpowiednio co najmniej 1:64 i 1:32 pozwalają przewidzieć skuteczność leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Jednak ze względu na stosunkowo niską standaryzację metody nie znalazła ona szerokiego zastosowania w praktyce klinicznej.

Skuteczność empirycznie przepisanej AT ocenia się w ciągu 48–72 godzin od rozpoczęcia leczenia, w przypadku wystarczającej odpowiedzi klinicznej kontynuuje się AT, w przypadku braku pożądanego efektu koryguje się ją. Zmianę schematu AT przeprowadza się w przypadku udokumentowanej nieskuteczności klinicznej, wystąpienia zagrażających zdrowiu lub życiu działań niepożądanych wywołanych przez AMP, podczas stosowania leków, które mają ograniczenia w czasie stosowania ze względu na skumulowaną toksyczność (np. aminoglikozydy, chloramfenikol).

Do zmiany AMP w przypadku nieskuteczności należy podejść mądrze, biorąc pod uwagę charakterystykę obrazu klinicznego choroby i charakterystykę leku. Awarie AT mogą mieć wiele przyczyn. W tym przypadku należy przede wszystkim ocenić prawidłowość postawionej diagnozy, gdyż wiele chorób niezakaźnych powoduje objawy kliniczne podobne do infekcji. Brak efektu podanego AT może wynikać z nieprawidłowego doboru AMP, dokonanego bez uwzględnienia jego naturalnego działania i poziomu antybiotykooporności kluczowych patogenów, późnego rozpoczęcia leczenia, stosowania małych dawek, nieracjonalnej droga podania i niewystarczający czas trwania kursu AT.

Skuteczność AMP może zostać zmniejszona przy jednoczesnym podaniu innych leków, które wykazują działanie antagonistyczne lub wpływają na metabolizm i wydalanie AMP. Nawet przy odpowiedniej wrażliwości patogenu na AMP możliwe są niezadowalające wyniki leczenia ze względu na słabą penetrację leku do źródła zakażenia ze względu na jego właściwości fizykochemiczne, niedostateczne ukrwienie, utworzenie się bariery biologicznej wokół miejsca zakażenia oraz dodatek nadkażenia.

Należy zaznaczyć, że gorączka, będąca jednym z kluczowych objawów klinicznych zakażenia, może rozwinąć się także w trakcie przyjmowania AMP. Stosowanie leków etiotropowych należy uzupełnić odpowiednią terapią detoksykującą, a także stosowaniem leków lub środków terapii patogenetycznej poprawiających rokowanie (leki wazopresyjne, tlenoterapia, deksametazon, aktywowane białko C itp.). Równie ważne jest uwzględnienie przestrzegania zasad terapii.