Zalecenia kliniczne dla lekarzy pierwszego kontaktu kłębuszkowe zapalenie nerek: diagnostyka, leczenie, profilaktyka. Wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki, leczenia i rokowania błoniastoproliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek Wskazania do hospitalizacji

Rozmiar: piks

Rozpocznij wyświetlanie od strony:

Transkrypcja

1 1 Wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki, leczenia i rokowania błoniastoproliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek Opracowano: Instytut Nefrologii, Pierwszy Państwowy Uniwersytet Medyczny w Petersburgu. akad. I.P. Pavlova (2013) Autorzy: Smirnov A.V. Doktor nauk medycznych, profesor, nefrolog Dobronravov V.A. Doktor nauk medycznych, profesor, nefrolog Sipovsky V.G. starszy badacz, patolog Trofimenko I.I. Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny, nefrolog Pirozhkov I.A. Młodszy pracownik naukowy, patomorfolog, specjalista immunomorfologii Kayukov I.G. Doktor nauk medycznych, profesor, nefrolog, fizjolog kliniczny Lebedev K.I. młodszy pracownik naukowy, patomorfolog, immunomorfolog

2 2 Metodologia oceny siły zaleceń i poziomu ich przewidywalności zastosowana przy opracowywaniu tych zaleceń klinicznych * Na podstawie siły zaleceń dzieli się je na trzy kategorie w kolejności malejącej: poziom 1 (zalecają eksperci); poziom 2 (sugerują eksperci); „poziom niezróżnicowany” (tab. 1). Moc predykcyjna rekomendacji podzielona jest na 4 poziomy (tabela 2). Tabela 1. Ocena siły zaleceń Poziom Poziom Poziom 1 „Eksperci zalecają” Poziom 2 „Eksperci uważają” „Poziom niezróżnicowany” Brak stopnia – NG Ocena zaleceń Ze strony pacjentów Zdecydowana większość pacjentów w podobnej sytuacji wolałaby podążać zalecaną ścieżką i tylko niewielka część z nich odrzuciłaby tę drogę Większość pacjentów w podobnej sytuacji byłaby za podążaniem zalecaną ścieżką, ale znaczna część odrzuciłaby tę drogę Ze strony lekarza Dla zdecydowanej większości swoim pacjentom lekarz zaleci podążanie tą ścieżką. Dla różnych pacjentów powinien wybrać różne zalecenia, które im odpowiadają. Każdy pacjent potrzebuje pomocy w wyborze i podejmowaniu decyzji zgodnych z jego wartościami i preferencjami. Kierunki na przyszłość Zalecenie może zostać przyjęte jako standard praktyki dla personelu medycznego w większości sytuacji klinicznych. Zalecenia najprawdopodobniej będą wymagały omówienia wcześniej ze wszystkimi zainteresowanymi stronami. są przyjęte jako standard kliniczny. Poziom ten stosuje się w przypadkach, gdy zalecenie opiera się na zdrowym rozsądku badacza lub gdy omawiana tematyka nie pozwala na odpowiednie zastosowanie systemu dowodowego stosowanego w praktyce klinicznej.

3 3 Tabela 2 Poziomy predyktorów zaleceń Poziom Charakterystyka Znaczenie/opis poziomu predykcji A Wysoki Eksperci są całkowicie pewni, że w przypadku wdrożenia tego zalecenia zaobserwowany efekt będzie prawie całkowicie zgodny z oczekiwanym. B Umiarkowane Eksperci spodziewają się, że w przypadku wdrożenia tego zalecenia zaobserwowany efekt będzie najprawdopodobniej zbliżony do oczekiwanego, ale możliwe jest, że będzie się od niego znacznie różnił. C Niski Przewidywany efekt może znacznie różnić się od rzeczywistego. D Bardzo niski Przewidywanie efektu jest bardzo zawodne i bardzo często będzie odbiegać od rzeczywistego. Uwaga: *opracowano zgodnie z wytycznymi klinicznymi KDIGO. Sekcja 1. Definicja błoniastoproliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek. Terminologia. Zalecenie 1.1. Membranoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek (MPPGN) to termin ogólny („zespół morfologiczny”) łączący grupę glomerulopatii, które mają podobny obraz morfologiczny w mikroskopii świetlnej preparatów biopsyjnych, ale różnią się etiologią, patogenezą, zmianami immunohistochemicznymi i ultrastrukturalnymi (mikroskopia elektronowa) w miąższu nerek (NG). Komentarz Obecnie nastąpił znaczny postęp w zrozumieniu etiologii, a zwłaszcza patogenezy MBPGN, co pozwala uznać tę postać morfologiczną za bardzo niejednorodną grupę chorób. Zachowały się dotychczasowe wyobrażenia o podziale klinicznym MBPGN na postać idiopatyczną (o nieznanej etiologii) i wtórną, przy czym dominuje ta druga. W związku z tym należy zachować ostrożność do wcześniejszych danych dotyczących częstości występowania MBPGN w populacji. Według dużych rejestrów morfologicznych w krajach Europy Zachodniej częstość występowania MBPCN waha się od 4,6% do 11,3%, a w USA nie przekracza 1,2% i wynosi około 1 6 osób na 1 milion mieszkańców. Natomiast w krajach Europy Wschodniej, Afryki i Azji częstość występowania MBPGN według niektórych danych sięga 30%, co wiąże się z większą częstością występowania zakażeń, przede wszystkim wirusowego zapalenia wątroby typu B i C. Aktywne działania zapobiegające zakażenia wydają się wyjaśniać wyraźny wzrost w ostatnich latach i tendencję spadkową częstości występowania MBPGN w większości regionów

Jednakże MBPGN pozostaje trzecią i czwartą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) wśród wszystkich innych postaci pierwotnego kłębuszkowego zapalenia nerek. Synonimy dla terminu błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek to mezangiokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek, a w literaturze krajowej błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek. Preferowanym terminem jest błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek. Część 2. Obraz kliniczny Zalecenia MBPGN 2.1. Obraz kliniczny MBPGN (zespołów nerkowych) jest identyczny w idiopatycznym (o nieznanej etiologii) i wtórnym wariancie choroby (1B). Zalecenie 2.2. Na podstawie charakteru obrazu klinicznego nie można przewidzieć typu morfologicznego MBPGN (1B). Zalecenie 2.3. Kliniczna diagnostyka różnicowa MBPGN powinna początkowo opierać się na całkowitym i wiarygodnym wykluczeniu wszystkich możliwych przyczyn wtórnych (tab. 3, 4) (NG). Komentarz: Pomimo patogenetycznej i morfologicznej heterogeniczności MBPGN obraz kliniczny w przypadku nerek jest identyczny. Połowa pacjentów ma w wywiadzie niedawną (do tygodnia) infekcję górnych dróg oddechowych. W niektórych przypadkach wykrywa się zjawisko kliniczne makrohematurii zapalenia zatok przynosowych, co wymusza diagnostykę różnicową z nefropatią IgA. Wśród objawów klinicznych przeważają: nadciśnienie tętnicze, które na początku obserwuje się u ponad 30% pacjentów, ale z biegiem czasu rozwija się u prawie wszystkich pacjentów, czasami uzyskując przebieg złośliwy; makro- i mikrohematuria (prawie 100%); wysoki białkomocz (nerczycowy); postępujące zmniejszenie współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR). Wiodącym zespołem klinicznym na początku choroby w 20–30% przypadków jest ostry lub szybko postępujący zespół nerczycowy (APNS). W pierwszym przypadku istnieje potrzeba diagnostyki różnicowej z ostrym poststreptokokowym kłębuszkowym zapaleniem nerek, zwłaszcza że w 20-40% przypadków MBPGN występuje wysokie miano ASL-O, w drugim przypadku przeprowadza się diagnostykę różnicową z zapaleniem nerek anty-GBM, zapaleniem naczyń związanym z ANCA i mikroangiopatią zakrzepową. U 40-70% pacjentów zespół nerczycowy rozwija się od samego początku (jeśli nie istnieje, to u większości pacjentów pojawia się później, w 10-20% przypadków)

5 5 Obserwuje się nawracającą makrohematurię (zwykle zapalenie błony śluzowej gardła). Jednak u 20-30% pacjentów można zarejestrować (zwykle przypadkowo) jedynie zmiany w ogólnej analizie moczu w postaci połączenia białkomoczu z mikrohematurią i cylindrurią (zespół izolowanego moczu). U wszystkich chorych na ONS, BPNS, a w 50% przypadków z innymi objawami klinicznymi obserwuje się zmniejszenie GFR (w BPNS ma ono charakter postępujący) i stwierdza się liczne zaburzenia funkcji kanalików nerkowych (zmniejszona zdolność nerek do koncentracji, aminoacyduria, cukromocz, hiperkaliemia itp.). Na podstawie obrazu klinicznego uszkodzenia nerek nie można przewidzieć rodzaju MBPGN ani jednoznacznie określić jego przyczyny. Częściej (aż do 80% wszystkich przypadków) diagnozuje się immunoglobulino-dodatni MBPGN typu I, który dotyka osoby w każdym wieku i płci. Wariant immunoglobulino-dodatni MBPGN typu III wykrywany jest rzadziej (5–10%). Obecnie wśród nefrologów panuje zgoda co do idiopatycznego, immunoglobulino-dodatniego MBPGN typu I (rzadziej typu III), którego rozpoznanie można ustalić dopiero po wykluczeniu przyczyn wtórnych (tab. 3). W obrazie klinicznym glomerulopatii C3-ujemnej z reguły na początku dominują objawy kliniczne i laboratoryjne choroby podstawowej (tab. 4) w połączeniu z ostrym uszkodzeniem nerek, najczęściej w postaci BPNS. Dopiero po ostrym okresie pojawia się wysoki białkomocz, mikrohematuria lub zespół nerczycowy. Kliniczne rozpoznanie choroby gęstych depozytów (DDD) jest łatwiejsze, jeśli oprócz zespołów nerkowych zostaną zidentyfikowane schorzenia towarzyszące w postaci nabytej częściowej lipodystrofii i/lub zwyrodnienia plamki siatkówki (patrz poniżej). Rozdział 3. Morfologiczna i immunomorfologiczna diagnostyka różnicowa MBPGN Zalecenie 3.1. Aby zdiagnozować MBPGN zgodnie ze standardami międzynarodowymi, konieczne jest połączenie kilku metod badania morfologicznego biopsji przyżyciowych tkanki nerkowej, a mianowicie: mikroskopii świetlnej, immunomorfologii, analizy ultrastrukturalnej (transmisyjnej mikroskopii elektronowej) (NG). Zalecenie 3.2. W celu przeprowadzenia badania światłooptycznego preparatów do nefrobiopsji należy wykonać następujące barwienie skrawków parafinowych: hematoksyliną i eozyną, barwienie trichromatyczne Massona, reakcja PAS, Congo-ort, barwienie na włókna elastyczne i fibrynę (AFOG) (1A ).

6 6 Zalecenie 3.3. Do badań immunomorfologicznych konieczne jest zastosowanie następujących przeciwciał w celu identyfikacji diagnostycznie istotnych epitopów: IgA, M, G, łańcuchów lekkich lambda, kappa i fibrynogenu, frakcji dopełniacza C3, C1g, C2 i C4 (2B). Zalecenie 3.4. Na podstawie danych z analizy ultrastrukturalnej (mikroskopia elektronowa) należy wyróżnić: błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek typu I, chorobę gęstych złogów oraz błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek typu III (1A). Zalecenie 3.5. Morfologiczną diagnostykę różnicową MBPGN przeprowadza się na podstawie danych immunomorfologicznych i mikroskopii elektronowej (1A). Zalecenie 3.6. Wynikiem morfologicznej diagnostyki różnicowej powinno być ustalenie następujących patogenetycznych wariantów MBPGN: immunoglobulino-dodatni, C3-dodatni MBPGN typu I lub III, immunoglobulino-ujemny, C3-dodatni MBPGN typu I lub III i choroba gęstych złogów, immunoglobulina-ujemna i C3-ujemny MBPGN (1A). Zalecenie 3.7. Prowadząc badanie immunomorfologiczne, należy uwzględnić intensywność odkładania się produktu reakcji na immunoglobuliny A, M, G w strukturach kłębuszków 2+ jako istotną diagnostycznie, zarówno w mikroskopii fluorescencyjnej, jak i światło-optycznej (światło przechodzące) ( immunoglobulino-dodatni wariant MBPGN). Pozostałe warianty intensywności odkładania się produktu reakcji na immunoglobuliny (poniżej 2+) należy uznać za ujemne (immunoglobulinoujemny wariant MBPGN) (2B). Zalecenie 3.8. Prowadząc badanie immunomorfologiczne, należy uwzględnić intensywność odkładania się produktu reakcji do frakcji C3 dopełniacza w strukturach kłębuszków 2+ za istotną diagnostycznie, zarówno w mikroskopii fluorescencyjnej, jak i światło-optycznej (w świetle przechodzącym) (C3 -pozytywny wariant MBPGN). Pozostałe warianty intensywności odkładania produktu reakcji na immunoglobuliny (poniżej 2+) należy uznać za ujemne (wariant C3-ujemny MBPGN) (2B). Zalecenie 3.9. W przypadku braku możliwości analizy ultrastrukturalnej (mikroskopia elektronowa) rozpoznanie morfologiczne należy postawić na podstawie danych z mikroskopii świetlnej i danych immunomorfologicznych (2B). Zalecenie Według mikroskopii świetlnej i immunomorfologii należy wyróżnić trzy warianty MBPGN (2B): MBPGN immunoglobulinowy i C3-dodatni; C3-glomerulopatia; MBPGN z immunoglobuliną i C3-ujemnym. Zalecenie Termin glomerulopatia C3 odnosi się do immunoglobulino-ujemnego i C3-dodatniego MBPGN, który obejmuje 2 formy MBPGN, które po dalszej analizie ultrastrukturalnej można określić jako: immunoglobulino-ujemny, C3-dodatni MBPGN typu I lub III lub choroba gęstych depozytów ( 1A). Komentarz. Główne objawy morfologiczne w mikroskopii świetlnej są reprezentowane przez proliferację komórek i głównej substancji mezangium oraz pogrubienie ścian naczyń włosowatych (błon podstawnych), które często ulegają pseudorozszczepieniu z utworzeniem podwójnie obwodzonych błon podstawnych

7 7 (zjawisko „tramwaju”). Mechanizm powstawania drugiej błony podstawnej związany jest z interpozycją (wprowadzeniem) procesów mezangiocytów do przestrzeni podśródbłonkowej, gdzie we współpracy z komórkami śródbłonka wytwarzają nową zasadową substancję znajdującej się wewnątrz drugiej błony wewnątrzwłośniczkowej. Oprócz proliferacji komórek rezydentnych następuje naciekanie kłębuszków przez neutrofile i makrofagi (wysiękowy składnik odpowiedzi zapalnej). Należy pamiętać, że nasilenie zmian proliferacyjnych i wysiękowych może różnić się w zależności od przypadku. Zatem w niektórych obserwacjach zmiany te mogą mieć charakter ogniskowy (tj. część kłębuszków może pozostać nienaruszona). Uważa się, że w tym przypadku możemy mówić o debiucie choroby. W innych obserwacjach, najczęściej odnotowywanych, zmiany morfologiczne mają charakter rozproszony. Opisywano także przypadki regresji zmian rozsianych do ogniskowych, np. po wyeliminowaniu wtórnej przyczyny glomerulopatii. W 10% wszystkich przypadków MBPGN półksiężyce można zarejestrować w ponad 50% kłębuszków, co odzwierciedla nasilenie aktywności reakcji proliferacyjno-wysiękowej. Z reguły w tym przypadku klinicznie obserwuje się szybko postępujący zespół nerczycowy (RPNS). Wyraźne zmiany proliferacyjne w mezangium bardzo często prowadzą do podziału kłębuszkowych pętli naczyń włosowatych na osobne pęczki (zraziki), nadając kłębuszkowi strukturę zrazikową. Wcześniej takie zmiany klasyfikowano jako specjalną postać zrazikowego MBPGN. Obecnie zrazizowanie kłębuszków nerkowych jest uważane za jeden z wariantów przebiegu procesu patologicznego, odzwierciedlający nasilenie reakcji proliferacyjnej i prawdopodobnie związany z czasem trwania MBPGN. W miarę dalszego postępu strefy hiperkomórkowości mezangium zastępują macierz i rozwija się stwardnienie kłębuszkowe. Na tym etapie zmiany patomorfologiczne mogą imitować guzkowe stwardnienie kłębuszków cukrzycowych. Zmiany w naczyniach krwionośnych odzwierciedlają czas trwania i nasilenie nadciśnienia tętniczego. Zmiany morfologiczne w komórkach kanalików i śródmiąższu są zwykle znaczne i z reguły nie mają związku ze zmianami kłębuszkowymi, lecz klinicznie wiążą się z dysfunkcją nerek. Bardziej szczegółowa charakterystyka zmian morfologicznych w MBPGN jest możliwa jedynie za pomocą analizy ultrastrukturalnej, która

8 8 pozwala wyróżnić trzy typy MBPGN. W MBPGN typu I mikroskopia elektronowa ujawnia złogi podśródbłonkowe i mezangialne. W typie II MBPGN obserwuje się śródbłonowe złogi gęste elektronowo, które mogą nadawać błonie wygląd „więzadła kiełbasianego”, obecne są również złogi mezangialne. W MBPGN typu III oprócz podśródbłonkowych rejestruje się złogi podnabłonkowe (subpodocytowe) (podtyp Burkholdera), w niektórych przypadkach na błonie podstawnej tworzą się wyrostki w pobliżu złogów podnabłonkowych (obraz morfologiczny przypomina nefropatię błoniastą), w połączeniu z obecność złogów śródbłonowych (jak w MBPGN typu II). Te ostatnie nadają blaszce gęstej nierówny wygląd (podtyp Strife a i Anders a). Podkreślamy, że w mikroskopii świetlnej nie ma typowych cech morfologicznych, które pozwalałyby przewidzieć rozpoznanie jednego z trzech typów MBPPGN za pomocą mikroskopii elektronowej. Co więcej, w przypadku BPD tylko 25% przypadków wykazuje typowe objawy MBPGN (opisane powyżej) w mikroskopii świetlnej; u 44% rozpoznaje się mezangialne rozrostowe kłębuszkowe zapalenie nerek, u 17% kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami, u 11% ostre wysiękowo-proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek, a w 3% przypadków nie można sklasyfikować cech morfologicznych. Wielu badaczy wskazuje również, że w mikroskopii elektronowej istnieje wiele typów przejściowych, co oznacza, że ​​nawet analiza ultrastrukturalna nie gwarantuje ostatecznej diagnozy. Dlatego współczesną klasyfikację MBPGN oparto na informacjach o immunopatogenezie, którą można ocenić na podstawie immunomorfologii (immunohistochemii) skrawków biopsji nerki. Na podstawie analizy złogów immunoglobulin i frakcji dopełniacza w biopsji nerki wyróżnia się MBPGN immunoglobulino-dodatni i immunoglobulino-ujemny (ryc. 1). Obecność immunoglobulin i frakcji C3 dopełniacza wskazuje na kompleksowy wariant MBPGN charakteryzujący się aktywacją układu dopełniacza na drodze klasycznej. W rezultacie, oprócz globulin i frakcji C3 dopełniacza w biopsji nerki, wykrywane są frakcje dopełniacza C1 q, C2, C4, charakterystyczne dla klasycznej drogi aktywacji dopełniacza. W przypadku MBPGN immunoglobulino-ujemnego wykrycie pozytywnej reakcji na frakcję C3 dopełniacza przy braku frakcji

9 9 C1 q, C2, C4 będą wskazywać na aktywację dopełniacza drogą alternatywną. Już na podstawie tych danych można postawić wstępną diagnozę glomerulopatii C3-dodatniej lub glomerulopatii C3, którą można następnie wyjaśnić za pomocą mikroskopii elektronowej jako C3-MBPGN typu I lub III lub chorobę gęstych złogów (ryc. 1). ).

10 10 Biorąc pod uwagę fakt, że w przypadku BPD w świetle-optycznym obrazie morfologicznym mogą nie występować cechy charakterystyczne dla MBPPH (patrz wyżej), dopuszczalne jest rozpoznanie glomerulopatii C3, jednak jeszcze raz podkreślamy, że w tym przypadku nie powinno być żadnych złogów immunoglobulin, frakcji dopełniacza C1g i C4, a intensywność odkładania się produktu reakcji na frakcji C3 dopełniacza powinna wynosić co najmniej 2+. Brak immunoglobulin w badaniu immunomorfologicznym i negatywna reakcja na frakcję C3 dopełniacza (mniej niż 2+) pozwoli zdiagnozować glomerulopatię C3-ujemną. Rozdział 4. Diagnostyka kliniczna, patogenetyczna i laboratoryjna MBPGN Zalecenie 4.1. Termin idiopatyczny MBPGN powinien oznaczać pozytywny wariant MBPGN typu I lub III o nieznanej etiologii (1A) z dodatnim wynikiem immunoglobuliny i dopełniacza C3 (1A). Zalecenie 4.2. Brak immunoglobulin, C3-dodatni MBPGN typu I lub III oraz choroba gęstych złogów są spowodowane dziedzicznymi lub nabytymi zaburzeniami alternatywnej ścieżki aktywacji dopełniacza (1A). Zalecenie 4.3. Diagnostyka kliniczno-patologiczna różnych wariantów MBPGN powinna uwzględniać oznaczenie całkowitego poziomu dopełniacza w surowicy (CH 50) oraz jego frakcji w surowicy krwi: C3 i C4 (1A). Zalecenie 4.4. Prawidłowy poziom frakcji C4 dopełniacza wskazuje na alternatywną drogę aktywacji dopełniacza (MBPGN immunoglobulino-ujemny, C3-dodatni), a spadek jej stężenia wskazuje na klasyczną drogę aktywacji dopełniacza (MBPGN-dodatni, C3-dodatni). W obu przypadkach dochodzi do obniżenia całkowitego poziomu dopełniacza w surowicy (CH 50) i jego frakcji C3 (1A). Zalecenie 4.5. W celu pełniejszej oceny patogenezy immunoglobulino-ujemnych, C3-dodatnich MBPGN typu I lub III oraz choroby gęstych złogów konieczne jest oznaczenie miana czynnika C3-nefrytycznego w surowicy krwi, zbadanie poziomu białek regulatorowych alternatywnej ścieżki aktywacji dopełniacza: czynniki H, I, B, właściwadyna (1A). Zalecenie 4.6. Wariant MBPGN immunoglobulinowy i C3-ujemny należy traktować jako fazę naprawczą procesu zapalnego spowodowanego pierwotnym uszkodzeniem komórek śródbłonka (tab. 4) (2B). Zalecenie 4.7. W przypadku immunoglobuliny i C3-ujemnego wariantu MBPGN stężenie całkowitego poziomu dopełniacza w surowicy krwi (CH 50) i jej frakcjach (C3, C4) nie ulega zmianie (1A). Komentarz Immunoglobulina i dopełniacz dodatni wariant MBPCN typu I i III (ryc. 1), z reguły ma charakter wtórny i wiąże się z przewlekłą antygenemią, krążeniem kompleksów autoimmunologicznych we krwi lub odkładaniem się immunoglobulin monoklonalnych w kłębuszkach. W stosunkowo rzadkich przypadkach, gdy nie można ustalić przyczyny przewlekłej antygenemii, potwierdzić

11 11 w przypadku obecności dyskrazji komórek plazmatycznych lub procesu autoimmunologicznego dopuszcza się rozpoznanie idiopatycznej postaci MBPGN typu I lub III. Przyczyną przewlekłej antygenemii z reguły są odrętwiałe infekcje wirusowe, bakteryjne, pierwotniakowe i inne (Tabela 3). Patogeneza immunoglobulino-dodatnich MBPGN typu I i III ma wspólne cechy. Kompleksy immunologiczne powstające w krążeniu krwi lub in situ w wyniku przewlekłej antygenemii (infekcji) lub krążące kompleksy immunologiczne podczas procesów autoimmunologicznych (SLE, zespół Sjögrena, krioglobulinemia mieszana itp.) lub kompleksy immunologiczne powstające podczas paraproteinemii (gammopatie monoklonalne, choroby limfoproliferacyjne choroby) odkładają się w kłębuszkach mezangialnie (w przypadku dużych rozmiarów), podśródbłonkowo (w przypadku średnich rozmiarów) lub podnabłonkowo (w przypadku małych rozmiarów). Tabela 3. Wtórne przyczyny MBPGN dodatniego pod względem immunoglobulin i C3 A. Zakażenia wirusowe zapalenie wątroby typu B, C ludzki wirus niedoboru odporności bakteryjne zakaźne zapalenie wsierdzia ropień zakażony posocznica zastawki komorowo-przedsionkowe i komorowo-otrzewnowe pierwotniakowa malaria schistosomatoza inna mykoplazma prątkowa B. Choroby autoimmunologiczne toczeń czerwony układowy twardzina skóry mieszana Sjogrena zespół krioglobulinemia przeszczepianie nefropatia B. Choroby złośliwe układu krwiotwórczego chłoniak białaczka limfatyczna MGUS* szpiczak Waldenström makroglobulinemia G. Inne choroby marskość wątroby nowotwory (płuca, nerki, żołądek, jelita) sarkoidoza Kompleksy immunologiczne aktywują dopełniacz na drodze klasycznej, z udziałem frakcji dopełniacza C1q , C2, C4 c utworzenie konwertazy C3 szlaku klasycznego (C4bC2a), która rozszczepia frakcję C3 na podfrakcje C3a i C3b, a następnie utworzenie konwertazy C5 klasycznego szlaku aktywacji dopełniacza (C4bC2aC3b). Konwertaza C5, działając na frakcję C5 dopełniacza, prowadzi do powstania podfrakcji C5a i C5b, tej ostatniej

12 12 ostatecznie prowadzi do powstania kompleksu atakującego błonę (MAC) (C5b-9). Podfrakcje dopełniacza C3a i C5a, działając chemotaktycznie, warunkują napływ makrofagów i neutrofilów z krwi krążącej do lokalizacji kompleksów immunologicznych, które pod wpływem cytokin prozapalnych i enzymów proteolitycznych powodują powstanie reakcji wysiękowo-zapalnej w kłębuszkach. Komórki rezydentne kłębuszków (endoteliocyty, mezangiocyty) w odpowiedzi na uszkodzenie przez cytokiny prozapalne i cytopatyczne działanie MAC (C5b-9) reagują proliferacją, syntezą substancji głównej (błony podstawne, macierz mezangialna) i wytwarzaniem wzrostu czynniki wzrostu (transformujący czynnik wzrostu β1, czynnik wzrostu płytek krwi). Ostatecznie powstają objawy morfologiczne w postaci podwojenia błon podstawnych, proliferacji mezangiocytów i macierzy mezangialnej z lobulizacją kłębuszków oraz tworzenia się stref stwardnienia (kłębuszki i kanaliki śródmiąższowe). Należy pamiętać, że wtórny MBPGN w zakażeniu HCV (wirus zapalenia wątroby typu C) może mieć podwójną patogenezę. W niektórych przypadkach może to być związane z tworzeniem się kompleksów immunologicznych z antygenami wirusa zapalenia wątroby typu C odkładanymi początkowo w kłębuszkach (tj. powstającymi in situ), w innych przypadkach mówimy o krążących kompleksach immunologicznych mieszanych krioglobulin (krioglobulinemia typu II). Mieszane krioglobuliny (typ II) podczas zakażenia HCV to kompleksy immunologiczne, które wytrącają się na zimno, składające się z czynnika reumatoidalnego IgMκ, poliklonalnego IgG i RNA wirusa zapalenia wątroby typu C. Główną przyczyną powstawania krioglobulin jest tworzenie klonu komórek B w organizmie (wątroba, węzły chłonne) pod wpływem wirusa zapalenia wątroby typu C, który syntetyzuje monoklonalną IgMκ (czynnik reumatoidalny). Niektórzy autorzy uważają obecność mieszanej krioglobulinemii towarzyszącej zakażeniu HCV za subkliniczną postać chłoniaka. Wśród immunoglobulino-dodatnich wariantów MBPGN szczególne miejsce zajmuje glomerulopatia transplantacyjna. Przez długi czas rozważano zmiany patomorfologiczne w przeszczepionej nerce z punktu widzenia mechanizmów przewlekłego odrzucania przeszczepu (przewlekła nefropatia przeszczepowa). Obecnie zgromadzono dane naukowe, które pozwalają na rozróżnienie glomerulopatii przeszczepialnej na niezależną jednostkę kliniczną i morfologiczną nozologiczną o patogenezie immunologicznej. Glomerulopatia przeszczepowa jest

13 13 to początkowe uszkodzenie komórek śródbłonka przez autoprzeciwciała przeciwko antygenom klasy HLA-II, które są obecne na zewnętrznej błonie komórkowej komórek śródbłonka. W ostrej fazie rozwija się tzw. kłębuszkowe zapalenie, charakteryzujące się uszkodzeniem naczyń włosowatych kłębuszków, komórek jednojądrzastych i neutrofili migrujących z krwi krążącej. Ostra, wysiękowa reakcja w kłębuszkach (zapalenie kłębuszków) zostaje zastąpiona fazą naprawczą, w której następuje proliferacja i ekspansja macierzy mezangialnej, rozwija się duplikacja błon podstawnych, a obraz morfologiczny pod mikroskopem świetlnym staje się podobny do MBPGN dodatniego pod względem immunoglobulin. Immunofluorescencja rejestruje odkładanie się wzdłuż pętli naczyń włosowatych kłębuszków frakcji dopełniacza C4d – produktu aktywacji dopełniacza na drodze klasycznej, jednak nawet brak złogów C4d nie będzie zaprzeczał rozpoznaniu glomerulopatii przeszczepialnej. Etiologię kłębuszkowego zapalenia nerek C3-dodatniego i immunoglobulino-ujemnego, zwanego glomerulopatią C3, można wytłumaczyć rozregulowaniem alternatywnego szlaku aktywacji dopełniacza i zakłóceniem końcowego etapu tworzenia MAC (C5b-9). Zakłócenie normalnej fizjologii alternatywnej ścieżki aktywacji dopełniacza może być spowodowane mutacjami w genach różnych czynników układu dopełniacza lub nabyte. W tym drugim przypadku autoprzeciwciała przeciwko czynnikom regulatorowym aktywacji dopełniacza powstają w organizmie drogą alternatywną. Struktura chemiczna złogów w glomerulopatii C3 nie została do końca poznana, stwierdzono jednak, że składają się one z glikozaminoglikanów z wtrąceniami frakcji C3b dopełniacza, produktów jej degradacji (ic3b, C3dg, C3c) oraz składników MAC ( C5b-9). W przeciwieństwie do klasycznej drogi aktywacji dopełniacza, gdy reakcje typu kaskadowego są wyzwalane przez kompleksy immunologiczne, szlak alternatywny charakteryzuje się zwykle stałą, utrzymującą się aktywnością na niskim poziomie, polegającą na tworzeniu niewielkich ilości frakcji C3b w wyniku samoistnego hydroliza wiązania tioestrowego białka C3. Wytworzona w małych ilościach frakcja dopełniacza C3b wiąże się ponadto z błonami różnych komórek, w tym błonami drobnoustrojów chorobotwórczych, co stanowi fizjologiczny sens tej reakcji. Aby zapobiec przejściu tej spontanicznej aktywności w niekontrolowaną reakcję (kaskadę), w organizmie funkcjonuje cały system czynników regulacyjnych (białek) działających na różnych poziomach

14 14 reakcja kaskadowa, zwłaszcza podczas tworzenia konwertaz C3 i C5. Czynnik „H” (CFH) sprzyja rozkładowi spontanicznie utworzonej konwertazy C3 szlaku alternatywnego (C3bBb) i wraz z czynnikiem „I” (CFI) (dla którego CFH jest kofaktorem) prowadzi do inaktywacji podfrakcji C3b. Grupa białek (od 1 do 5) podobnych do czynnika „H” (białka CFHR 1-5 związane z czynnikiem dopełniacza H) bierze także udział w regulacji układu aktywacji dopełniacza wzdłuż alternatywnej ścieżki w krążącej krwi (regulatory "faza ciekła"). Ich funkcja nie została w pełni zbadana. Uważa się, że CFHR1 hamuje działanie MAC, a mechanizm działania CFHR5 jest podobny do aktywności regulacyjnej czynnika „H”. Przyczyną powstawania C3-dodatniego MBPGN, w tym BPD, mogą być mutacje w genie czynnika H. Monogenna mutacja CFHR5, dziedziczona w sposób autosomalny dominujący, jest przyczyną endemicznej nefropatii cypryjskiej, czyli C3-dodatniego MBPGN typu I lub III. Należy zauważyć, że czynniki „H” i CFHR5, działając w osoczu krwi, wykazują również tropizm w stosunku do błon zewnątrzkomórkowych, gdzie zachowują swoją aktywność inaktywującą wobec związanej z błoną subfrakcji dopełniacza C3b. Fakt ten implikuje kilka ważnych okoliczności dla zrozumienia patogenezy glomerulopatii C3-dodatniej. Wiadomo, że patogenezę atypowego zespołu hemolityczno-mocznicowego (agus) można wiązać także z mutacjami genetycznymi czynnika regulatorowego „H”. Jednakże w tej chorobie rozregulowanie alternatywnego szlaku aktywacji dopełniacza zachodzi głównie na powierzchni błon komórkowych komórek śródbłonka, bez wpływu na układ aktywacji dopełniacza w krążącej krwi. Dlatego chociaż w rzadkich przypadkach możliwe jest początkowe powstawanie glomerulopatii C3-dodatniej w a-hus, najbardziej typowym scenariuszem procesu patologicznego w nim jest początkowe uszkodzenie komórek śródbłonka z utworzeniem mikrozakrzepicy naczyń włosowatych kłębuszków i dopiero po po pewnym czasie, gdy aktywowane są procesy naprawcze (proliferacyjne), takie jak odpowiedź rezydentnych komórek kłębuszkowych na uszkodzenie śródbłonka, zaczyna się kształtować obraz morfologiczny MBPGN (C3-ujemny i bez złogów gęstych elektronowo). CFHR5 ma powinowactwo do glikozaminoglikanów, dlatego w przypadku mutacji genu tego czynnika (nefropatia cypryjska) na błonie podstawnej kłębuszków nerkowych następuje pierwotna aktywacja alternatywnego szlaku dopełniacza. W rezultacie powstaje C3-dodatni MBPGN z komórkami podśródbłonkowymi i/lub

15 15 podnabłonkowych złogów gęstych elektronowo (typ I lub III). Hamujący wpływ czynników „H” i CFHR5 na C3b na powierzchni błony podstawnej kłębuszków nerkowych tworzy fizjologiczną „ochronę” nerek przed kłębuszkowym zapaleniem nerek z kompleksami immunologicznymi i wyjaśnia rzadkie przypadki MBPGN z dodatnim wynikiem immunoglobulin (tj. ), w którym wykrywane są mutacje genu czynnika „N”. W literaturze opisano także mutacje w genach głównych białek układu dopełniacza. Zatem w przypadku heterozygotycznej mutacji białka C3 w osoczu krwi obecne jest zarówno zmutowane białko C3, jak i natywne białko syntetyzowane przez gen allelu niezaangażowanego w mutację. W wyniku spontanicznej hydrolizy zmutowanego białka C3 powstaje konwertaza C3, odporna na działanie czynnika „H”, który rozkłada białko C3 syntetyzowane przez prawidłowy gen, w wyniku czego powstają nadmiarowe produkty degradacji C3 frakcja dopełniacza, która wyzwala reakcję kaskadową aktywacji dopełniacza drogą alternatywną. Podobny mechanizm może leżeć u podstaw odpowiedzi kłębuszkowej w postaci powstawania BPD. Genetyczny polimorfizm czynników układu dopełniacza, prowadzący do zmian w strukturze białek i zaburzenia ich funkcji, może również odgrywać ważną rolę w patogenezie glomerulopatii C3-dodatniej. Należy podkreślić, że układ dopełniacza ma wielostopniowy system regulacji, dlatego nie każda mutacja genetyczna czy polimorfizm genu jest realizowany klinicznie. W większości przypadków do utworzenia genetycznie zaprogramowanego fenotypu konieczne jest połączone działanie czynników środowiskowych. Do czynników prowokujących zaliczają się przede wszystkim infekcje i ewentualnie inne przyczyny (styl życia, odżywianie, przewlekłe zatrucie, choroby współistniejące itp.). Potwierdzają to dobrze znane klinicyście przypadki makrohematurii zapalenia błony śluzowej gardła wywołane MBPGN. Przyczyną nabytych zaburzeń w układzie regulacji alternatywnej ścieżki aktywacji dopełniacza jest powstawanie w organizmie autoprzeciwciał przeciwko białkom regulatorowym (czynnikom H, B itp.) lub głównym frakcjom dopełniacza. Najbardziej znanym i badanym jest czynnik nefrytyczny C3 (C3NeF), który jest autoprzeciwciałem (IgG) do konwertazy C3 (C3bBb) alternatywnej ścieżki aktywacji dopełniacza. Przyłączenie autoprzeciwciała do konwertazy C3 czyni ją bardziej oporną na działanie

16 16 białek regulatorowych (CFH, czynnik I, CFHR 1-5), co wydłuża jego krążenie we krwi. Skutkiem nieuregulowanej aktywności konwertazy C3 jest aktywacja dopełniacza wraz ze stopniowym wyczerpywaniem się puli frakcji C3 i spadkiem jej stężenia w osoczu krwi. C3NeF wykrywa się u 86% pacjentów z BPD i u 49% pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek C3-dodatnim, jednak nie u wszystkich chorych wiąże się to ze zmniejszeniem frakcji C3 dopełniacza, co wskazuje na istnienie innych mechanizmów regulacyjnych w organizm, który przeciwdziała C3NeF. Rozregulowanie alternatywnego szlaku dopełniacza w BPD wiąże się z dwoma stanami często kojarzonymi z tą chorobą. Pierwszą z nich jest nabyta częściowa lipodystrofia, klinicznie charakteryzująca się stopniową (przez wiele lat), symetryczną utratą tłuszczu podskórnego w kierunku „głowowo-ogonowym”, zaczynając od twarzy, szyi, ramion i klatki piersiowej. W końcowej fazie może dojść do zajęcia podskórnej tkanki tłuszczowej kończyn dolnych. Uważa się, że C3NeF powoduje aktywację dopełniacza na powierzchni komórek adipocytów, co prowadzi do ich śmierci poprzez apoptozę. Drugi stan charakteryzuje się tworzeniem się biało-żółtych „drus” (blaszek) w błonie barwnikowej siatkówki. Wizualny obraz dna oka i przebieg kliniczny są podobne do zwyrodnienia plamki siatkówki związanego z wiekiem. Uważa się, że wiodącym mechanizmem patogenetycznym tego procesu jest naruszenie lokalnej aktywności regulacyjnej czynnika „H”. Mikroskopia elektronowa materiału autopsyjnego (siatkówki) ujawnia gęste elektronowo złogi wzdłuż błon podstawnych naczyń włosowatych siatkówki. Z powodu rozwijającej się z biegiem czasu neowaskularyzacji naczyniówkowej następuje stopniowa utrata wzroku. Przyczyna tego, że w jednym przypadku glomerulopatii C3-dodatniej tworzy się obraz morfologiczny MBPGN typu I lub III, a w innym przypadku rozpoznaje się BPD, pozostaje niejasna. Wydaje się, że znaczenie ma niejednorodność mutacji genetycznych, początkowa lokalizacja procesu i stopień aktywacji układu dopełniacza. Aktywacja alternatywnego szlaku dopełniacza, jak wspomniano powyżej, może mieć miejsce również w przypadkach uszkodzenia pierwotnego mechanizmu kompleksów immunologicznych, zwłaszcza gdy głównemu procesowi patologicznemu towarzyszy polimorfizm genetyczny genów białek regulatorowych (CFH, CFI). Z gammopatiami monoklonalnymi, z

17 17, który zwykle tworzy immunoglobulino-dodatni MBPGN (charakteryzujący się klasyczną drogą aktywacji dopełniacza), niedawno odkryto inny szlak patogenezy. Okazało się, że immunoglobulina monoklonalna może działać jako przeciwciało przeciwko czynnikowi H i innym białkom regulatorowym, prowadząc do rozregulowania alternatywnego szlaku dopełniacza i powstania glomerulopatii C3-dodatniej. Etiologia MBPGN-ujemnego pod względem immunoglobulin i C3 obejmuje pierwotne uszkodzenie komórek śródbłonka (mikroangiopatia zakrzepowa, zespół nadciśnienia złośliwego itp.), po którym następuje faza naprawcza w postaci zmian proliferacyjnych w kłębuszkach, identyfikowana optycznie jako MBPGN. Mikroskopia elektronowa w tych przypadkach nie ujawnia osadów o dużej gęstości elektronowej, dlatego nie jest możliwe ustalenie typu MBPGN (ryc. 1, tab. 4). Tabela 4. Przyczyny ujemnego wyniku immunoglobulin i C 3-dopełniacza MBPGN zakrzepowa plamica małopłytkowa atypowa HUS związana z zaburzeniami układu regulacji dopełniacza zespół antyfosfolipidowy lekowa mikroangiopatia zakrzepowa nefropatia po przeszczepieniu komórek szpiku kostnego popromienne zapalenie nerek złośliwy zespół nadciśnienia niedokrwistość sierpowatokrwinkowa z niedoborem α-1-antytrypsyny Morfopatogeneza glomerulopatii C3-ujemnej w większości chorób wymienionych w tabeli. 4, sprowadza się do uszkodzenia komórek śródbłonka w ostrej fazie, co objawia się ich obrzękiem, rozwojem mezangiolizy i tworzeniem się skrzeplin fibrynowych w naczyniach włosowatych kłębuszków. Ostra faza uszkodzenia zostaje zastąpiona fazą naprawczą, charakteryzującą się reakcją ze strony rezydentnych komórek kłębuszkowych. Następuje wzrost macierzy mezangialnej i proliferacja komórek mezangialnych, pojawiają się dwuobwodowe błony podstawne naczyń włosowatych, tj. powstaje obraz morfologiczny MBPGN.

18 18 W rzadkich przypadkach anomalii genetycznej niedoboru α-1-antytrypsyny w wątrobie syntetyzowane jest zmutowane białko Z, które przedostając się do kłębuszków z krążącą krwią, ulega polimiryzacji i odkładaniu podśródbłonkowym. Złogi białka Z są przyczyną odpowiedzi rezydentnych komórek kłębuszkowych, co w końcowym etapie prowadzi do powstania obrazu morfologicznego MBPGN pod mikroskopem świetlnym. Rozpoznanie można wyjaśnić za pomocą immunofluorescencji przy użyciu swoistych surowic odpornościowych przeciwko białku Z. Rozdział 5. Leczenie idiopatycznego MBPGN Zalecenie 5.1. Decydując o charakterze terapii patogenetycznej idiopatycznego MBPGN, należy wziąć pod uwagę wiodący zespół kliniczny oraz dane z badania morfologicznego biopsji nerek (NG). Zalecenie 5.2. Terapia immunosupresyjna idiopatycznego MBPGN jest wskazana jedynie w przypadku zespołu nerczycowego, z wolno postępującym, ale stałym pogorszeniem czynności nerek pomimo leczenia nefroprotekcyjnego lub z szybko postępującym zespołem nerczycowym (2D). Zalecenie 5.3. Najbardziej optymalnym schematem leczenia immunosupresyjnego idypatycznego MBPGN z zespołem nerczycowym lub powoli postępującym pogorszeniem czynności nerek jest zastosowanie cyklofosfamidu (2-2,5 mg/kg/dzień) lub mykofenolanu mofetylu (1,5-2 g/dzień) w skojarzeniu z prednizolonem (40 mg/dobę) według schematu naprzemiennego. Czas trwania terapii powinien wynosić co najmniej 6 miesięcy (2D). Zalecenie 5.4. W przypadku idiopatycznego MBPGN z szybko postępującym zespołem nerczycowym wskazana jest plazmafereza (3 litry osocza na sesję 3 razy w tygodniu), terapia pulsacyjna metyloprednizolonem (0,5-1,0 g/d przez 3 dni) i dalsza podtrzymująca terapia immunosupresyjna zgodnie z zaleceniami schemat (patrz ust. 5.3) (2D). Komentarz Obecnie nie ma konsensusu co do taktyki leczenia idiopatycznego MBPGN dodatniego pod względem immunoglobulin. Decydując o charakterze terapii patogenetycznej idiopatycznego MBPGN, należy wziąć pod uwagę wariant kliniczny choroby (wiodący zespół kliniczny) oraz dane z badania morfologicznego biopsji nerek. Jeżeli w obrazie klinicznym dominuje izolowany zespół moczowy (IUS) lub zespół nawracającego krwiomoczu, wówczas ograniczają się do terapii renoprotekcyjnej (inhibitory ACE, antagoniści AT 1, statyny, dieta) i dążą do całkowitej normalizacji ciśnienia krwi (nie wyższe niż 130/80 mm Hg). Jeśli u pacjenta występuje białkomocz podnerczycowy (mniej niż 3,5 g/dzień) i pogorszenie czynności nerek do poziomu przewlekłej choroby nerek, 3-4 łyżki. oraz podczas badania morfologicznego

19 19 W przypadku wykrycia ciężkiego stwardnienia kanalikowo-śródmiąższowego można dodatkowo przepisać aspirynę (975 mg/d) i dipirydamol (325 mg/d) (brak dowodów na skuteczność takiego leczenia). W przypadku zespołu nerczycowego i postępującego pogarszania się czynności nerek, połączenie cyklofosfamidu (2-2,5 mg/kg dziennie) lub mykofenolanu mofetylu (1,5-2 g/dzień) w skojarzeniu z małymi dawkami prednizolonu (40 mg/dzień) lepiej stosować schemat naprzemienny przez 6 miesięcy (zalecenia KDIGO). W przypadku BPNS, w którym półksiężyce występują w ponad 50% kłębuszków, zaleca się plazmaferezę, terapię pulsacyjną metyloprednizolonem, a następnie doustne podawanie cyklofosfamidu w skojarzeniu z prednizolonem (schemat leczenia patrz powyżej). Podkreślamy, że we wszystkich wariantach klinicznych przebiegu MBPCN zawsze stosuje się środki renoprotekcyjne. Sekcja 6. Leczenie wtórnego MBPGN Zalecenie 6.1. We wtórnych postaciach MBPGN głównym kierunkiem leczenia jest leczenie choroby podstawowej (tab. 3, 4) (1A). Zalecenie 6.2. Stosowanie immunosupresji we wtórnych postaciach MBPGN jest dozwolone jedynie w przypadku szybko postępującego zespołu nerczycowego (2B). Komentarz. W przypadku immunoglobulino-dodatniego MBPGN należy przede wszystkim ustalić lub wykluczyć wtórną przyczynę choroby (tab. 3, 4). We wtórnych postaciach MBPGN głównym warunkiem pozostaje leczenie choroby podstawowej. Dotyczy to szczególnie infekcji. Z HCV związanym z MBPGN i CKD w stadiach 1 i 2. Niezależnie od patogenezy (odmiana niekrioglobulinemiczna lub krioglobulinemiczna) pierwszą linią leczenia jest stosowanie pegylowanego interferonu alfa i rybawiryny w normalnych dawkach, biorąc pod uwagę genotyp wirusa. W przypadku CKD w stadiach 3, 4 i 5. (niezależnie od dializy) zalecane: pegylowany interferon alfa 2a: 135 mcg podskórnie raz w tygodniu lub interferon alfa 2b: 1 mcg/kg podskórnie raz w tygodniu. Zgodnie z najnowszymi wytycznymi KDIGO rybawirynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z GFR.< 50 мл/мин/1,73 м 2 (табл. 5). При криоглобулинемическом варианте МБПГН, который резистентен к применению антивирусных препаратов или протекает с выраженными признаками криоглобулинемического васкулита (кожа, легкие, гломерулонефрит с полулуниями) препаратом выбора является ритуксимаб (анти-cd-20 моноклональное антитело), применение которого приводит к истощению пула В-

20 20 limfocytów wytwarzających krioglobuliny (375 mg/m 2 raz w tygodniu przez 4 tygodnie). Tabela 5. Leczenie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C według stadiów PChN (KDIGO) Stopień PChN Interferon a Rybawiryna b 1 i 2 Pegylowany IFNα -2a: 180 µg SC tygodniowo Pegylowany IFNα -2b: 1,5 µg/kg SC tygodniowo mg/dzień podzielony na dwie dawki 3 i 4 PEGylowany IFNα -2a: 135 µg SC tygodniowo PEGylowany IFNα -2b: 1 µg/kg SC tygodniowo * 5 PEGylowany IFNα -2a: 135 µg SC tygodniowo PEGylowany IFNα -2b: 1 mcg/kg sc tygodniowo * szacunkowe rskf współczynnik filtracji kłębuszkowej, IFN – interferon; s/c podskórnie. a Pacjenci z genotypami 1 i 4 powinni otrzymywać terapię IFN przez 48 tygodni, jeśli wczesna odpowiedź wirusologiczna/wirusowa zostanie osiągnięta w ciągu 12 tygodni (zmniejszenie miana wirusa >2 log). Genotypy 2 i 3 powinny być leczone przez 24 tygodnie. b Pacjenci z genotypami 2 i 3 powinni otrzymywać 800 mg/dobę w stadiach 1 i 2 PChN. Zakażeni pacjenci z genotypami 1 i 4 powinni otrzymywać mg/dobę w 1 i 2 stadium PChN. * Od czasu opublikowania wytycznych KDIGO dotyczących wirusowego zapalenia wątroby typu C u pacjentów z PChN, etykieta leku uległa zmianie, aby umożliwić jednoczesne stosowanie rybawiryny u pacjentów z PChN 3. -5 etapów, jeśli skutki uboczne są minimalne i można je skorygować. Z klirensem (kreatynina)<50 мл/мин рекомендуется осторожность, что может потребовать существенного снижения дозы. Информация о модификации дозы изложена в инструкции по применению препарата. Менее эффективной альтернативой в этих случаях является плазмаферез (3 л плазмы 3 раза в неделю, 2-3 недели) в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном (0,5 1 г/сут 3 дня), преднизолоном (1-1,5 мг/кг в день) и циклофосфамидом (2 мг/кг в день) в течение 2 4 мес. Дозы препаратов следует соотносить со значениями СКФ. При некриоглобулинемическом HCVассоциированном МБПГН от иммуносупрессии следует воздержаться, за исключением случаев с БПНС и наличием полулуний в клубочках. При бактериальных инфекциях (например, при инфекционном эндокардите) иммуносупрессия не рекомендуется (рекомендации KDIGO). При остальных заболеваниях, перечисленных в табл. 3 и являющихся причиной вторичного МБПГН, проводят лечение основной болезни. При иммуноглобулин-негативных вариантах МБПГН лечение назначается также с учетом данных о патогенезе заболевания. При С3-позитивной гломерулопатии, обусловленной мутациями генов регуляторных факторов системы комплемента (H, I) показаны инфузии свежезамороженной донорской плазмы крови (донатор

21 21 czynników rodzimych). Jeśli przyczyną glomerulopatii C3-dodatniej są autoprzeciwciała przeciwko konwertazie C3 (C3NeF), czynniki regulatorowe H, I itp., wówczas wskazane jest rozpoczęcie leczenia plazmaferezą (w trybie wymiany osocza i zastosowaniu roztworu zastępczego w postaci dawcy osocze i albumina). Następnie z reguły wskazane są glikokortykosteroidy lub rytuksymab (blokują produkcję autoprzeciwciał). Ostatnio pojawiły się badania dotyczące wysokiej skuteczności ekulizumabu, będącego przeciwciałem monoklonalnym przeciwko frakcji C5 dopełniacza (blokuje powstawanie MAC), w leczeniu wariantów genetycznych glomerulopatii C3-dodatniej. Jak wiadomo, początkowo zaproponowano ekulizumab w leczeniu napadowej nocnej hemoglobinurii i atypowego HUS. W przypadku innych patogenetycznych wariantów glomerulopatii C3-ujemnej taktyka leczenia zależy od choroby podstawowej i jest określona przez nią. Rozdział 7. Prognozy Rekomendacji MBPGN 7.1. Przy ustalaniu rokowania MBPGN należy wziąć pod uwagę czynniki kliniczne, laboratoryjne i morfologiczne (tab. 6) (2C). Komentarz Trudno jest określić dokładne rokowanie rozwoju MBPGN, gdyż w ostatnich latach zmieniły się poglądy na temat patogenezy choroby, co uniemożliwia stosowanie „kontroli historycznej”. Odsetek 10-letnich przeżyć nerkowych w przypadku immunoglobulino-dodatniego MBPGN wydaje się wynosić 50–60% i zależy od wielu czynników (tab. 6), z których najważniejszym jest tworzenie półksiężyców w ponad 50% kłębuszków. W przypadku glomerulopatii C3 wskaźnik przeżycia 10-letniego nerek wynosi 30–50% (niższy w przypadku wariantów genetycznych). Częstość nawracającego kłębuszkowego zapalenia nerek w przeszczepie z MBPGN dodatnim pod względem immunoglobulin waha się od 18–50% (haplotyp B8DR3 HLA jest niekorzystnym czynnikiem predykcyjnym). Przeżycie przeszczepu można poprawić poprzez dodanie cyklofosfamidu do terapii immunosupresyjnej. W przypadku BPD częstość nawracającego kłębuszkowego zapalenia nerek waha się od 67 do 100%. Jeżeli przyczyną BPD jest mutacja genu czynnika H, ​​przed i po przeszczepieniu nerki wskazana jest plazmafereza i wlewy świeżo mrożonego osocza.

22 22 Tabela. 6. Czynniki predykcyjne niekorzystnego rokowania dla przeżycia nerek u chorych MBPGN-dodatnich na immunoglobulinę Kliniczny zespół nerczycowy płci męskiej nadciśnienie tętnicze krwiomocz duży brak spontanicznej lub polekowej remisji klinicznej w trakcie choroby Niski poziom Hb w laboratorium podwyższony poziom kreatyniny i/lub obniżony GFR na początku choroby choroba Morfologiczne rozproszone podwojenie wartości podstawowych błon w porównaniu z ogniskowym sierpem segmentowym w ponad 20% kłębuszków, wyraźna proliferacja mezangialna (wariant zrazikowy), złogi i stwardnienie mezangialne, wyraźne zmiany kanalikowo-śródmiąższowe Piśmiennictwo 1. Dobronravov V.A., Dunaeva N.V. Uszkodzenie nerek i przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C // Nefrologia; t. 12, 4, z Laurą S., Fremu-Bachi V. Atypowy zespół hemolityczno-mocznicowy // Nefrologia; t. 16, 2, z Ferry S. Mieszana krioglobulinemia // Nefrologia; v.14, 1, z Appel G.B. Membranoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek – mechanizmy i leczenie // Contrib Nephrol. 2013; 181: D Agati V.D., Bomback A.S. Glomerulopatia C3: jak się nazywa? // Kidney Int. 2012; 82: Bomback A.S., Appel G.B. Patogeneza glomerulopatii C3 i reklasyfikacja MPGN // Nat. Obrót silnika. Nefrol. 2012; 8: Bomback A.S., Smith R.J., Barile G.R. i in. Eculisumab na chorobę gęstych złogów i kłębuszkowe zapalenie nerek C3 // Clin. J. Am. Towarzystwo Nefrol. 2012; 7:

23 23 8. KDIGO Wytyczne praktyki klinicznej w kłębuszkowym zapaleniu nerek // Kidney Int. Dodatek 2012; 2(2): Fervensa F.C., Sethi S., Glassock R.J. Idiopatyczne kłębuszkowe zapalenie nerek proliferacyjne: czy istnieje? // Nephrol Dial Transpant. 2012; 27(12): Fregonese L., Stolk J. Dziedziczny niedobór alfa-1-antytrypsyny i jego konsensus kliniczny // Orphanet J. Rare Diseases. 2008; 3: Hou J., Markowitz G.S., Bomback A.S. i in. W kierunku roboczej definicji glomerulopatii C3 metodą immunofluorescencji // Kidney Int 2013; 25 września 12. Morales J.M., Kamar N., Rostaing L. Wirusowe zapalenie wątroby typu C i choroba nerek: epidemiologia, diagnostyka, patogeneza i terapia // Contrib Nephrol. Bazel Karger 2012; 176: Pickering M.C., Cook H.H. Choroba dopełniacza i kłębuszków: nowe spostrzeżenia // Curr Opin. Nephrol Hypertens. 2011; 20: Pickering M.C., D. Agati V.D., Nester C.M. i in. Glomerulopatia C3: raport konsensusowy // Kidney Int 2013, 30 października 15. Sethi S., Fervenza F.C. Memranoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek nowe spojrzenie na starą jednostkę // N. Engl. J. Med. 2012; 366: Servias A., Noel L-H., Roumenina L.T. i in. Nabyte i genetyczne nieprawidłowości dopełniacza odgrywają kluczową rolę w chorobie gęstych złogów i innych glomerulopatiach C3// Kidney Int 2012; 82: Smith R.J.H., Harris C.Z., Pickering M.C. Choroba gęstego depozytu // Mol. Immunol. 2011; 48: Sun Q., Huang X., Jiang S. i in. Wychwytywanie glomerulopatii przeszczepowej z CAN: dowody z oceny kliniczno-patologicznej // BMC Nephrology 2012; 13:128

Petersburg 18 kwietnia 2017 E.V. Zakharova Rozdział 2: Podstawowe zasady leczenia chorób kłębuszków Biopsja nerki Biopsja nerki jest bezwzględnie konieczna do postawienia diagnozy, pozwala na ustalenie

Dysfunkcja śródbłonka w kłębuszkowym zapaleniu nerek Rozdział 2 USZKODZENIE STRUKTURY NEREK W MEZANGIALNYM ZAPALENIEM Kłębuszków nerkowych Mezangioproliferacyjny GN (MPGN) jest najczęstszą morfologiczną postacią przewlekłej choroby nerek

Leczenie krioglobulinemicznego zapalenia naczyń związanego z HCV: rytuksymab czy leki przeciwwirusowe? Ignatova T.M., Kozlovskaya L.V., Milovanova S.Yu., Chernova O.A. Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny nazwany na cześć kliniki I.M.Sechenov

Plazmafereza w leczeniu śródmiąższowych chorób płuc V.A. Voinov, M.M. Ilkovich, K.S. Karchevsky, O.V. Isaulov, L.N. Novikova, O.P. Baranova, O.E. Baklanova Instytut Pulmonologii Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Petersburgu acad. I.P. Pavlova

Zespół Goodpasture'a, algorytmy diagnostyki laboratoryjnej. Jubileuszowe XX Forum „Narodowe Dni Medycyny Laboratoryjnej Rosji – 2016” Moskwa, 14-16 września 2016 Moruga R. A., MD. Kazakow S.P. Zespół

Streszczenie programu pracy dyscypliny (moduł) „PIERWOTNE CHOROBY NEREK” 1. Cel i zadania studiowania dyscypliny (moduł). Cel opanowania modułu: Opanowanie metod diagnostycznych i zasad leczenia chorób pierwotnych

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest postępującym zapaleniem wątrobowokomórkowym o nieznanej etiologii, charakteryzującym się obecnością okołowrotnego zapalenia wątroby, hipergammaglobulinemią i autoprzeciwciałami związanymi z wątrobą

I. N. Leonchik KRYOGLOBULINEMIA JAKO POZAWĄTLOWĄ MANIFESTACJĄ PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY C. Opiekun naukowy dr hab. Miód. nauk ścisłych, profesor nadzwyczajny S. P. Lukashik Zakład Chorób Zakaźnych, Państwo Białoruskie

Doświadczenie w terapii anty-komórkowej B w nefropatii błoniastej Biryukova L.S., Stolyarevich E.S., Artyukhina L.Yu., Frolova N.F., Tomilina N.A. Katedra Nefrologii, Wydział Kształcenia Podyplomowego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego im. sztuczna inteligencja Evdokimova St. Petersburg, 2016 Błona

Diagnostyka laboratoryjna chorób reumatologicznych i ogólnoustrojowych Wraz z nadejściem wiosny u wielu osób choroby reumatologiczne pogłębiają się. Co roku około 12,5 osób konsultuje się w tej sprawie z lekarzami.

MOSKWA WYDZIAŁ ZDROWIA Algorytm kliniczny do diagnostyki i leczenia PChN Materiały do ​​szkolenia lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej 20160919_Algorytm kliniczny dla PChN v2.indd 1 16/11/16 12:47 Proponowane

Definicja Kłębuszkowe zapalenie nerek. Genetycznie uwarunkowane choroby nerek o podłożu immunologicznym z pierwotnym uszkodzeniem aparatu kłębuszkowego i późniejszym zaangażowaniem wszystkich struktur w proces patologiczny

CHOROBY NEREK (CZĘŚĆ 1). GLOMERULOPATIE PIERWOTNE (OSTRE POZAKAŻOWE Kłębuszkowe Zapalenie nerek, SZYBKO POstępujące Kłębuszkowe Zapalenie nerek, Błonowoproliferacyjne Kłębuszkowe zapalenie nerek, MESANGIOPROLIFERACYJNE Kłębuszkowe zapalenie nerek,

Projekt Grupy Roboczej RUSSCO dotyczący terapii podtrzymującej: Indywidualizacja terapii podtrzymującej (korekta niedokrwistości, neutropenii i przepisywanie środków osteomodyfikujących) PRAKTYCZNE ZALECENIA DOTYCZĄCE LECZENIA

Strona 1 z 4 Pytania egzaminacyjne dla specjalności R009 „Nefrologia, w tym dziecięca” 1. Budowa tkanki nerkowej jest prawidłowa. Jednostka strukturalna i funkcjonalna nerki. Rozwój i wady rozwojowe

AV Smirnov, V.A. Dobronravov, A.Sh. Rumyantsev, I.G. Kayukov OSTRE USZKODZENIE NEREK Agencja informacji medycznej Moskwa 2015 UDC 616.61-036.11 BBK 56,9 C50 C50 Smirnov A.V. Ostre uszkodzenie nerek

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI ZATWIERDZONE PRZEZ Pierwszego Wiceministra D.L. Pinewicz 22.03.2013 Rejestracja 233-1212 ALGORYTM DO WYKRYWANIA I POSTĘPOWANIA Z PACJENTAMI Z PRZEWLEKŁĄ CHOROBĄ NEREK

Prezentacja ziarniniaka Wegenera >>> Prezentacja ziarniniaka Wegenera Prezentacja ziarniniaka Wegenera Jednostronne wykrycie cieni małych guzków często może być błędnie interpretowane jako rak płuc.

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI ZATWIERDZONE PRZEZ Pierwszego Wiceministra D.L. Pinevich 16.02.2012 Rejestracja 133-1211 METODA LECZENIA ZESPÓŁU ZAPALNEGO ODBUDOWY ODPORNOŚCI

Toczniowe zapalenie nerek Toczniowe zapalenie nerek (LN) to uszkodzenie nerek w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego (SLE). VL to najcięższe zapalenie trzew w SLE, często decydujące o rokowaniu choroby, występujące u 50-70% chorych,

Https://doi.org/10.17116/terarkh201789669-77 Zespół autorów, 2017 Zmiany w układzie dopełniacza w błoniastoproliferacyjnym kłębuszkowym zapaleniu nerek V.A. YUROVA 1, Los Angeles BOBROVA 1, N.L. KOZLOVSKAYA 1, S.V. KOROTCHAJEWA

Analiza formularza statystycznego 61 „Informacje o populacji pacjentów zakażonych wirusem HIV” w Wołskim Okręgu Federalnym za rok 2014 Na podstawie danych z rocznego formularza statystycznego 61 „Informacje o populacji pacjentów zakażonych wirusem HIV”

Zespół anemiczny w hemoblastozach A.V. Kolganov 2006 Zespół anemiczny w hemoblastozach. Zespół anemiczny w hemoblastozach jest zjawiskiem naturalnym i objawem choroby podstawowej.

CECHY KLINICZNE I MORFOLOGICZNE SZpiczaka Mnogiego (Badania Włókniaka Szpiczaka) W DEBIUCIE I NAWROCIE CHOROBY Państwowy Budżetowy Zakład Opieki Zdrowotnej NSO „Państwowy Nowosybirski Regionalny Szpital Kliniczny”, Regionalny Instytut Badawczy

1.2.4. Diagnostyka immunofenotypowa przewlekłych chorób limfoproliferacyjnych. Przewlekłe choroby limfoproliferacyjne (CLPD) obejmują całą grupę nowotworów zróżnicowanych biologicznie

Toczniowe zapalenie nerek. Nowoczesna klasyfikacja i podejścia do leczenia S.N. Mammaev Zakład Terapii Szpitalnej 1 GBOU VPO „Dagestan Państwowa Akademia Medyczna Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej” MAKHACHKALA 2014 Systematyczne

1. Celem studiowania dyscypliny jest: Celem studiowania dyscypliny „Choroby związane z zaburzeniami układu odpornościowego w praktyce lekarza ambulatoryjnego” jest poznanie ogólnych wzorców

Indywidualny wybór leku do leczenia nadciśnienia u pacjentów z chorobami nerek Irina Vladimirovna Davydova Profesor nadzwyczajny Katedry Kardiologii NMAPE im. P.L. Shupik Związek między nadciśnieniem tętniczym a patologią

Taryfy opłat za opiekę medyczną w oddziałach dziennych według grup klinicznych i statystycznych Załącznik nr 8 do Dodatkowej Umowy Taryfowej z dnia 27 listopada 2018 roku. Załącznik nr 6 do Umowy Taryfowej z dnia 01.09.2018r

Załącznik nr 7 do Dodatkowej Umowy Taryfowej z dnia 24 maja 2018 r. do Umowy Taryfowej z dnia 01.09.2018 r. 71 Taryfy opłat za opiekę medyczną w oddziałach dziennych według grup klinicznych i statystycznych n

Federalna Państwowa Instytucja Edukacyjna Budżetu Rosyjskiego Narodowego Uniwersytetu Badawczego im. NI Zakład Terapii Wydziału Pirogowa nazwany imieniem. sztuczna inteligencja Głowa Nesterowej Katedra: Doktor Nauk Medycznych, Profesor Shostak N.A. „Rzadki przypadek nieswoistego zapalenia aorty Takayasu, który rozpoczął się kłębuszkowym zapaleniem nerek”

LECZENIE PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY B Biorąc pod uwagę najnowsze praktyczne zalecenia (wytyczne) Europejskiego Stowarzyszenia Badań nad Wątrobą (EASL) i Amerykańskiego Stowarzyszenia Badań nad Chorób Wątroby (AASLD),

Diagnostyka HCV Denis Godlevsky Baku, grudzień 2014 Rodzaje diagnostyki Laboratorium Ekspresowa diagnostyka Tematy Przeciwciała / Białka niestrukturalne Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) Genotypowanie Fibroscanning

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI ZATWIERDZONE PRZEZ Pierwszego Wiceministra R.A. Chasnoit 10 kwietnia 2009 Rejestracja 195-1208 ALGORYTM DIAGNOSTYKI I LECZENIA PRZEWLEKŁEGO WIRUSOWEGO ZAPALENIA WĄTROBY

CECHY PRZEBIEGU ZESPÓŁU AMICZNEGO I SKUTECZNOŚĆ LECZENIA PACJENTÓW Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOWODNOŚCIĄ NEREK Prowadzący: studentka grupy 09ll2 Ziboreva Kristina Andreevna Opiekunowie: lek. med., profesor

Stawki opłat za opiekę medyczną w oddziałach dziennych według grup klinicznych i statystycznych Załącznik 6 1,1 n 1,2 1,3 1,4 1 Powikłania ciąży, porodu i okresu poporodowego 0,83 1,0 4990,1 7485,1

https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/en/intro NLRP-12 Gorączka nawracająca Wersja 2016 1. CO TO JEST GORĄCZKA NAWRACAJĄCA NALP-12 1.1 Co to jest? Nawracająca gorączka

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI ZATWIERDZONE PRZEZ Pierwszego Wiceministra D.L. Pinevich 25.11.2016 Rejestracja 101-1116 METODA INDUKCJI IMMUNOSUPRESJI Z WYKORZYSTANIEM ALLOGENICZNEGO MESENCHYMALU

Https://www.printo.it/pediatric-rheumatology/ru/intro Co to jest choroba Blaua/sarkoidoza młodzieńcza Wersja 2016 1. CO TO JEST CHOROBA Blaua/SARKOIDOZA MŁODZIEŃCZA 1.1 Co to jest? Zespół Blaua jest uwarunkowany genetycznie

Patogeneza zmian w stanie odporności w PChN lub à la guerre comme à la guerre Ph.D. Shurygina Anna-Polina grudzień 2016 Główne jednostki bojowe Adaptacja A.K. Abbasa Immunologia komórkowa i molekularna

Taryfy opłat za opiekę medyczną w oddziałach dziennych według grup klinicznych i statystycznych Załącznik nr 8 do Dodatkowej Umowy Taryfowej z dnia 20 lipca 2018 roku. Załącznik nr 6 do Umowy Taryfowej z dnia 09.0018r

Northwestern State Medical University nazwany na cześć. I.I. Miecznikowa, Pierwszego Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Petersburgu imienia. IP Pavlova Toczeń rumieniowaty układowy z antyfosfolipidami

Załącznik nr 6 do Umowy Taryfowej z dnia 01.09.2018 r. 116 Taryfy opłat za opiekę medyczną w oddziałach dziennych według grup klinicznych i statystycznych Współczynniki Współczynnik Koszt przypadający na jeden przypadek leczenia, rub.

Postępowanie w zakrzepowej mikroangiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej za pomocą terapeutycznej wymiany osocza, kiedy jest skuteczna, a kiedy nie Terapeutyczna wymiana osocza w leczeniu pacjentów z mikroangiopatią zakrzepową

MINISTERSTWO ZDROWIA FEDERACJI ROSYJSKIEJ Państwowa budżetowa instytucja edukacyjna wyższego wykształcenia zawodowego „Państwowy Uniwersytet Medyczny w Saratowie im. V.I.

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI N.F. Soroka, K.A. Chizh OCENA CZYNNIKÓW RYZYKA TOCZNICZEGO ZAPALENIA NERWEK ORAZ METODA SPOWOLNIENIA JEGO PROGRESJI Instrukcja użytkowania Mińsk 2011 1

Przewlekła choroba nerek Profesor Khamitov R.F. Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych 2 KSMU Algorytm diagnostyki PChN 2 Współczynnik filtracji kłębuszkowej (GFR) Klirens kreatyniny (CCr) wskaźnik pozwalający

Załącznik nr 35 do Umowy Taryfowej Taryfy opłat za opiekę medyczną sprawowaną w oddziale dziennym za zakończony przypadek leczenia choroby objętej odpowiednimi danymi klinicznymi i statystycznymi

Grupa Doradcza AKI Amerykańskiego Towarzystwa Nefrologicznego (ASN) opublikowała metaanalizę oceniającą częstość występowania AKI na świecie, w której wzięto pod uwagę 154 badania (n = 3 855 911), w których wykazano, że

Taryfy opłat za opiekę medyczną w oddziale dziennym zgodnie z poziomem opieki medycznej Załącznik nr 11 do Porozumienia taryfowego w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego obwodu wołgogradzkiego na rok 2018

Dla zaliczenia pośredniego I semestr 1. Nazewnictwo i klasyfikacja chorób reumatycznych. 2. Rola czynników infekcyjnych w rozwoju przewlekłego stanu zapalnego. 3. Podstawowa terapia reumatoidalnego zapalenia stawów:

Nowe kryteria diagnostyczne i leczenie autoimmunologicznego zapalenia wątroby i jego odmian D.T. Abdurachmanowa Katedra Chorób Wewnętrznych, Chorób Zawodowych i Pulmonologii Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. ICH. Występowanie AIH według Sechenova Źródło:

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek u dzieci Angela Ciuntu, Departamentul Pediatrie USMF Nicolae Testemiț anu Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (AGN) jest ostrą rozlaną chorobą immunozapalną nerek, głównie kłębuszków nerkowych,

GBOU VPO „YUGMU” MINISTERSTWO ZDROWIA ROSYJSKIEGO PRZEWLEKŁEGO Kłębuszkowego zapalenia nerek i ciąży Ilyicheva O.E. Definicja Kłębuszkowe zapalenie nerek to pojęcie grupowe obejmujące choroby kłębuszków nerkowych o mechanizmie immunologicznym, które powodują uszkodzenie kłębuszków nerkowych,

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI N.F. Soroka, A.K. Tushina, K.A. Chizh PRZEWIDYWANIE PRAWIDŁOWOŚCI ROZWOJU WTÓRNEJ AMYLOIDOZY NEREK U PACJENTÓW Z REUMATYCZNYM ZAPALENIEM STAWÓW Instrukcja użytkowania

Ryż. 23. Przynależność limfocytów T do większości patologicznych limfocytów. Histogramy CD3/CD19 przedstawiają zdarzenia bramkowane jako limfocyty. W przypadku podejrzeń wyraźna przewaga limfocytów T

OS Levin POLINEUROPATIE Podręcznik kliniczny wydanie 3, poprawione i rozszerzone Agencja informacji medycznej 2016 UDC 618.833 BBK 56.1 L36 L36 Levin O.S. Polineuropatie: przewodnik kliniczny

Federalna Państwowa Budżetowa Instytucja Edukacyjna Szkolnictwa Wyższego „Smoleński Państwowy Uniwersytet Medyczny” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej (FSBEI HE SSMU

Ministerstwo Zdrowia Republiki Mordowii GAOUDPO Republiki Mordowii „Mordovia Republikańskie Centrum Zaawansowanego Szkolenia Specjalistów Opieki Zdrowotnej” Profilaktyka i diagnostyka zakażenia wirusem HIV

Załącznik 0 do Porozumienia taryfowego w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia medycznego obwodu wołgogradzkiego na 208 Wykaz klinicznych i statystycznych grup chorób w warunkach szpitali dziennych, ze wskazaniem współczynników względnych i zarządzania

© E.M.Shilov, N.L.Kozlovskaya, Yu.V.Korotchaeva, 2015 UDC616.611-036.11-08

Twórca: Towarzystwo Naukowe Nefrologów Rosji, Stowarzyszenie Nefrologów Rosji

Grupa robocza:

Shilov E.M. Wiceprezydent NONR, Główny Nefrolog Federacji Rosyjskiej, Kierownik. Klinika Nefrologii i

hemodializa IPO GBOU VPO Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. ICH. Sechenov, Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, dr med. Nauki, profesor Kozłowska N.L. Profesor Katedry Nefrologii i Hemodializ IPO, starszy pracownik naukowy Zakład Centrum Badań Nefrologicznych

Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. I.M. Seczenowa, dr med. Nauki, profesor Korotchaeva Yu.V. starszy badacz Katedra Centrum Badań nad Nefrologią, profesor nadzwyczajny Katedry Nefrologii i Hemodializy IPO GBOU VPO Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. I.M., dr hab. Miód. nauki

WSKAZÓWKI KLINICZNE DOTYCZĄCE DIAGNOSTYKI I LECZENIA SZYBKO POstępującego Kłębuszkowego Zapalenia Nerek (POZAWŁOŚNOWE Kłębuszkowe Zapalenie nerek z tworzeniem się półksiężyca)

Twórca: Towarzystwo Naukowe Nefrologów Rosji, Stowarzyszenie Nefrologów Rosji

Shilov E.M. Wiceprezydent SSNR, główny nefrolog Federacji Rosyjskiej, kierownik oddziału

Nefrologii i Hemodializy FPPTP Pierwszego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego. I. M. Sechenov, MD, PhD, DSci, profesor Kozlovskaya N.L. profesor Katedry Nefrologii i Hemodializy FPPTP, wiodący pracownik naukowy Katedry Nefrologii Centrum Badań Naukowych Pierwszego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego. I. M. Sechenov, lekarz medycyny, doktor nauk ścisłych, profesor Korotchaeva Ju.V. starszy pracownik naukowy Katedry Nefrologii Centrum Badań Naukowych Pierwszego Moskiewskiego Państwowego Uniwersytetu Medycznego. I. M. Sechenov, MD, PhD

Skróty:

BP – ciśnienie krwi AZA – azatiopryna

ANCA – przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili ANCA-SV – układowe zapalenie naczyń związane z ANCA

ANCA-GN – kłębuszki związane z ANCA

W - przeciwciała

RPGN – szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek ARB – blokery receptora angiotensyny UDP – górne drogi oddechowe IVIG – immunoglobulina dożylna HD – hemodializa

GPA – ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (zespół Wegenera)

GK - glukokortykoidy

GN - kłębuszkowe zapalenie nerek

RRT – terapia nerkozastępcza

ACEi – inhibitory konwertazy angiotensyny

enzym

IHD – choroba niedokrwienna serca

LS - leki MMF - mykofenolan mofetylu MPA - mikroskopowe zapalenie naczyń MPO - mieloperoksydaza MPA - kwas mykofenolowy NS - zespół nerczycowy PR-3 - proteinaza-3 PF - plazmafereza

eGFR – szacowany współczynnik filtracji kłębuszkowej

SLE – toczeń rumieniowaty układowy USG – badanie ultrasonograficzne UP – guzkowe zapalenie tętnic CKD – przewlekła choroba nerek ESRD – przewlekła niewydolność nerek OUN – ośrodkowy układ nerwowy CF – cyklofosfamid EKG – elektrokardiogram EGPA – ziarniniakowatość eozynofilowa z zapaleniem naczyń (synonim – zespół Churga-Straussa)

Od strony pacjenta Od strony lekarza Dalsze wskazówki dotyczące stosowania

Poziom 1 „Eksperci polecają” Zdecydowana większość pacjentów w podobnej sytuacji wolałaby podążać zalecaną ścieżką, a tylko niewielka część z nich odrzuciłaby tę drogę Lekarz zaleci zdecydowanej większości swoich pacjentów podążanie tą ścieżką Zalecenie mogą być przyjęte jako standard dla personelu medycznego w większości sytuacji klinicznych

Poziom 2 „Eksperci wierzą” Większość pacjentów w podobnej sytuacji opowiadałaby się za podążaniem zalecaną ścieżką, ale znaczna część odrzuciłaby tę ścieżkę. W przypadku różnych pacjentów należy wybrać różne zalecenia, odpowiadające im. Każdy pacjent potrzebuje pomocy w wyborze i podejmowaniu decyzji zgodnych z wartościami i preferencjami pacjenta. Wytyczne będą prawdopodobnie wymagać dyskusji pomiędzy wszystkimi zainteresowanymi stronami, zanim zostaną przyjęte jako standard kliniczny

„Brak gradacji” (NG) Poziom ten stosowany jest w przypadkach, gdy rekomendacja opiera się na zdrowym rozsądku eksperta lub gdy omawiany temat nie pozwala na odpowiednie zastosowanie systemu dowodów stosowanego w praktyce klinicznej

Tabela 2

Ocena jakości bazy dowodowej (zestawionej zgodnie z wytycznymi klinicznymi KEYO)

Jakość dowodów Znaczenie

A - wysoka Eksperci są przekonani, że oczekiwany efekt jest zbliżony do obliczonego

B - średnia Eksperci uważają, że oczekiwany efekt jest zbliżony do efektu obliczonego, ale może się znacznie różnić

C - niski Oczekiwany efekt może znacząco różnić się od efektu obliczonego

O - bardzo niski Oczekiwany efekt jest bardzo niepewny i może być bardzo odległy od obliczonego

2. Definicja, epidemiologia, etiologia (tab. 3)

Tabela 3

Definicja

Szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (RPGN) jest pilną sytuacją nefrologiczną wymagającą pilnych działań diagnostycznych i terapeutycznych. RPGN charakteryzuje się klinicznie ostrym zespołem nerczycowym z szybko postępującą niewydolnością nerek (podwojenie stężenia kreatyniny w ciągu 3 miesięcy), morfologicznie obecnością zewnątrzwłośniczkowych lub włóknisto-komórkowych półksiężyców w ponad 50% kłębuszków.

Synonimy terminu: podostry GN, złośliwy GN; Ogólnie przyjętym terminem morfologicznym używanym w odniesieniu do RPGN jest zewnątrzwłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami.

Epidemiologia

Częstość występowania RPGN wynosi 2–10% wszystkich postaci kłębuszkowego zapalenia nerek zarejestrowanych w specjalistycznych szpitalach nefrologicznych.

Etiologia

RPGN może mieć charakter idiopatyczny lub rozwijać się jako część chorób ogólnoustrojowych (zapalenie naczyń związane z ANCA, zespół Goodpasture, SLE).

3. Patogeneza (Tabela 4)

Tabela 4

Półksiężyce są konsekwencją ciężkiego uszkodzenia kłębuszków z pęknięciem ścian naczyń włosowatych i przenikaniem białek osocza i komórek zapalnych do przestrzeni torebki Shumlyansky'ego-Bowmana. Główną przyczyną tak poważnych uszkodzeń jest narażenie na ANCA, przeciwciała anty-BMK i kompleksy immunologiczne. Skład komórkowy półksiężyców jest reprezentowany głównie przez proliferujące komórki nabłonka ściennego i makrofagi. Ewolucja półksiężyców - rozwój odwrotny lub zwłóknienie - zależy od stopnia akumulacji makrofagów w przestrzeni kapsuły Shumlyansky'ego-Bowmana i jej integralności strukturalnej. Przewadze makrofagów w półksiężycach komórkowych towarzyszy pęknięcie torebki, późniejsze wejście fibroblastów i miofibroblastów ze śródmiąższu i synteza przez te komórki białek macierzy - kolagenu typu I i III, fibronektyny, co prowadzi do nieodwracalnego zwłóknienia z półksiężyców. Ważną rolę w regulacji procesów przyciągania i akumulacji makrofagów w półksiężycach odgrywają chemokiny – białko chemoatraktantu monocytów-I (MCP-I) i białko zapalne makrofagów-1 (MIP-1). Wysoką ekspresję tych chemokin w obszarach tworzenia sierpów z dużą zawartością makrofagów stwierdza się w RPGN o najcięższym przebiegu i złym rokowaniu. Ważnym czynnikiem prowadzącym do zwłóknienia półksiężyców jest fibryna, w którą przekształca się fibrynogen, przedostający się do jamy torebki z powodu martwicy pętli naczyń włosowatych kłębuszków.

4. Klasyfikacja

W zależności od dominującego mechanizmu uszkodzenia, obrazu klinicznego i parametrów laboratoryjnych, obecnie wyróżnia się pięć immunopatogenetycznych typów RPGN (Glassock, 1997). Głównymi kryteriami immunopatologicznymi definiującymi każdy typ RPGN są rodzaj luminescencji immunoreagentów w biopsji nerki oraz obecność czynnika uszkadzającego (przeciwciała przeciwko BMK, kompleksy immunologiczne, ANCA) w surowicy pacjenta (tab. 5).

Tabela 5

Charakterystyka immunopatogenetycznych typów EKGN

Surowica EKGN typu patogenetycznego

Mikroskopia tkanki nerkowej IF (typ luminescencyjny) Dopełniacz anty-BMK (obniżony poziom) ANCA

I liniowy + - -

II granulowany - + -

IV liniowy + - +

Typ I („przeciwciało”, „anty-BMK-zapalenie nerek”). Spowodowane szkodliwym działaniem przeciwciał przeciwko BMK. Charakteryzuje się „liniowym” świeceniem przeciwciał w biopsji nerki oraz obecnością krążących przeciwciał przeciwko BMK w surowicy krwi. Występuje jako izolowana (idiopatyczna) choroba nerek lub jako choroba towarzysząca uszkodzeniu płuc i nerek (zespół Goodpasture).

Typ II („kompleks immunologiczny”). Spowodowane odkładaniem się kompleksów immunologicznych w różnych częściach kłębuszków nerkowych (w mezangium i ścianie naczyń włosowatych). W biopsji nerki stwierdza się głównie „ziarnisty” rodzaj luminescencji, w surowicy nie ma przeciwciał anty-BMK i ANCA, u wielu pacjentów może wystąpić obniżony poziom dopełniacza. Jest to najbardziej typowe dla RPGN związanego z infekcjami (RPN po paciorkowcach), krioglobulinemią i toczniem rumieniowatym układowym (SLE).

Typ III („o niskiej odporności”). Uszkodzenie jest spowodowane komórkową odpowiedzią immunologiczną, w tym neutrofilami i monocytami, aktywowanymi przez przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofili (ANCA). Fluorescencja immunoglobulin i dopełniacza w próbce biopsyjnej jest nieobecna lub nieistotna (raj, „niskoodporny” GN), w surowicy wykrywa się ANCA skierowane przeciwko proteinazie-3 lub mieloperoksydazie. Ten typ EKGN jest objawem zapalenia naczyń związanego z ANCA (MPA, GPA, Wegenera).

Typ IV to połączenie dwóch typów patogenetycznych – przeciwciał (typ I) i związanych z ANCA, czyli o niskiej odporności (typ III). Jednocześnie w surowicy krwi wykrywane są przeciwciała przeciwko BMK i ANCA, a w biopsji nerek wykrywa się liniową poświatę przeciwciał przeciwko BMK, podobnie jak w klasycznym zapaleniu nerek skierowanym przeciwko BMK. W tym przypadku możliwa jest także proliferacja komórek mezangialnych, której nie ma w klasycznym typie przeciwciał w ECGN.

Typ V (prawdziwie „idiopatyczny”). W tym niezwykle rzadkim typie czynników immunologicznych uszkodzeń nie można wykryć ani w krążeniu (nie ma przeciwciał anty-BMK i ANCA, poziom dopełniacza jest w normie), ani w biopsji nerki (całkowity brak fluorescencji immunoglobulin). Przyjmuje się, że opiera się ona na komórkowym mechanizmie uszkodzenia tkanki nerkowej.

Spośród wszystkich typów RPGN ponad połowa (55%) to RPGN związane z ANCA (typ III), pozostałe dwa typy RPGN (I i II) są rozmieszczone w przybliżeniu równomiernie (20 i 25%). Charakterystykę głównych typów RPGN przedstawiono w tabeli. 6.

Na podstawie obecności określonych markerów serologicznych (i ich kombinacji) można założyć rodzaj luminescencji w biopsji nerki i co za tym idzie mechanizm uszkodzenia - patogenetyczny typ RPGN, co należy wziąć pod uwagę przy wyborze programu leczenia .

Tabela 6

Klasyfikacja typów RPGN

Typ RPGN Charakterystyka Warianty kliniczne Częstotliwość, %

I Za pośrednictwem przeciwciał przeciwko BMK: liniowe złogi IgG w badaniu immunohistologicznym tkanki nerkowej Zespół Goodpasture'a Izolowane uszkodzenie nerek związane z przeciwciałami przeciwko BMK 5

II Immunokompleks: ziarniste złogi immunoglobulin w kłębuszkach nerkowych Poinfekcyjne Poststreptokokowe Na ropnie trzewne Toczniowe zapalenie nerek Krwotoczne zapalenie naczyń Nefropatia 1dA Mieszana krioglobulinemia Membranoproliferacyjna GN 30-40

III Związane z ANCA: Niska odporność z brakiem złogów odpornościowych w badaniu immunologicznym GPA MPA EGPA 50

IV Połączenie typu I i III - -

V Zapalenie naczyń nerek ANCA-ujemne: przy braku złogów odpornościowych Idiopatyczne 5-10

Zalecenie 1: We wszystkich przypadkach RPGN należy jak najszybciej wykonać biopsję nerki. Badanie morfologiczne tkanki nerkowej należy przeprowadzić przy obowiązkowym użyciu mikroskopii fluorescencyjnej.

Komentarz: ANCA-SV jest najczęstszą przyczyną RPGN. Zajęcie nerek w tych chorobach jest czynnikiem złego rokowania zarówno w zakresie przeżycia nerkowego, jak i całkowitego. Biopsja nerki jest pod tym względem niezwykle istotna nie tylko z diagnostycznego, ale także prognostycznego punktu widzenia.

5. Objawy kliniczne RPGN (tab. 7)

Tabela 7

Zespół kliniczny RPGN obejmuje dwa elementy:

1. zespół ostrego zapalenia nerek (zespół ostrego zapalenia nerek);

2. szybko postępująca niewydolność nerek, która pod względem szybkości utraty funkcji nerek zajmuje pozycję pośrednią pomiędzy ostrą niewydolnością nerek a przewlekłą niewydolnością nerek, tj. oznacza rozwój mocznicy w ciągu roku od momentu pojawienia się pierwszych objawów choroby.

To tempo postępu odpowiada podwojeniu poziomu kreatyniny w surowicy na każde 3 miesiące choroby. Często jednak śmiertelna utrata funkcji następuje w ciągu zaledwie kilku (1-2) tygodni i spełnia kryteria AKI

6. Zasady diagnozowania RPGN

Rozpoznanie RPGN opiera się na ocenie stopnia pogorszenia czynności nerek i rozpoznaniu wiodącego zespołu nefrologicznego (ostry nerczycowy i/lub nerczycowy).

6.1. Diagnostyka laboratoryjna RPGN (tab. 8)

Tabela 8

Pełna morfologia krwi: niedokrwistość normochromiczna, możliwa leukocytoza lub leukopenia neutrofilowa, trombocytoza lub trombocytopenia, zwiększone ESR

Ogólna analiza moczu: białkomocz (od minimalnego do masywnego), erytrocyturia, zwykle ciężka, obecność wałeczków erytrocytów, leukocyturia

Biochemiczne badanie krwi: zwiększone stężenie kreatyniny, kwasu moczowego, potasu, hipoproteiny i hipoalbuminemii, dyslipidemia w przypadkach zespołu nerczycowego

Spadek GFR (oznaczony klirensem kreatyniny – test Rehberga i/lub metody obliczeniowe SKR-EP1, MRY; stosowanie wzoru Cockcrofta-Gaulta jest niepożądane ze względu na „zawyżenie” GFR o 20-30 ml

Badania immunologiczne: definicja

Immunoglobuliny A, M i B

Komplement

ANCA w surowicy krwi metodą immunofluorescencji pośredniej lub testu immunoenzymatycznego z określeniem specyficzności dla PR-3 i MPO

Przeciwciała anty-BMK

6.2. Badanie histologiczne biopsji nerki

Komentarz: U wszystkich pacjentów z RPGN wykonywana jest biopsja nerki. Konieczne jest jego przeprowadzenie przede wszystkim w celu oceny rokowania i wyboru optymalnej metody leczenia: zastosowany w odpowiednim czasie agresywny schemat terapii immunosupresyjnej pozwala czasami na przywrócenie funkcji filtracji nerek nawet w sytuacji, gdy stopień jej pogorszenia osiągnął schyłkowa niewydolność nerek (ESRD). W związku z tym w przypadku RPGN biopsję nerki należy wykonać również w przypadku ciężkiej niewydolności nerek wymagającej hemodializy (HD).

Charakterystykę morfologiczną różnych typów RPGN można znaleźć w zaleceniach dotyczących przeciwciał anty-BMK GN, ANCA-GN i toczniowego zapalenia nerek.

6.3. Diagnostyka różnicowa

Rozpoznając zespół RPGN, należy wykluczyć stany, które z pozoru przypominają (imitują) RPGN, ale mają inny charakter i dlatego wymagają innego podejścia terapeutycznego. Ze swej natury są to trzy grupy chorób:

(1) zapalenie nerek – ostre poinfekcyjne i ostre śródmiąższowe, zwykle o korzystnym rokowaniu, w którym tylko w niektórych przypadkach stosuje się leki immunosupresyjne;

(2) ostra martwica kanalików nerkowych z własnym przebiegiem i leczeniem;

(3) grupa chorób naczyniowych nerek, łącząca uszkodzenia naczyń o różnej wielkości i różnym charakterze (zakrzepica i zatorowość dużych naczyń nerek, nefropatia twardzinowa, mikroangiopatie zakrzepowe różnego pochodzenia). W większości przypadków schorzenia te można wykluczyć klinicznie (patrz tabela 9).

Z drugiej strony obecność i charakterystyka objawów pozanerkowych może wskazywać na chorobę, w przebiegu której często rozwija się RPGN (SLE, układowe zapalenie naczyń, reakcja lekowa).

7. Leczenie RPGN

7.1. Ogólne zasady leczenia RPGN (pozawłośniczkowego GN)

RPGN występuje częściej jako objaw choroby ogólnoustrojowej (SLE, układowe zapalenie naczyń, samoistna krioglobulinemia mieszana itp.), rzadziej jako choroba idiopatyczna, ale zasady leczenia są ogólne.

Należy – jeśli to możliwe – pilnie zbadać surowicę na obecność przeciwciał anty-BMK i ANCA; Biopsja nerki jest konieczna do szybkiego postawienia diagnozy (wykrycie EKG i rodzaju blasku przeciwciał - liniowy, ziarnisty, „o niskiej odporności”), oceny rokowania i wyboru taktyki leczenia.

Zalecenie 1. Aby zapobiec nieodwracalnej, katastrofalnej utracie czynności nerek, należy niezwłocznie i natychmiast po ustaleniu rozpoznania klinicznego RPGN (ostry zespół nerczycowy połączony z szybko postępującą niewydolnością nerek przy prawidłowej wielkości nerek i wykluczeniu innych przyczyn AKI) rozpocząć leczenie. (1B)

Komentarz: Opóźnienie leczenia o kilka dni może obniżyć skuteczność leczenia, ponieważ w przypadku wystąpienia bezmoczu leczenie prawie zawsze kończy się niepowodzeniem. Jest to jedyna postać GN, w której ryzyko wystąpienia skutków ubocznych terapii immunosupresyjnej nie jest porównywalne z możliwością niekorzystnego rokowania w naturalnym przebiegu choroby i przedwczesnym rozpoczęciem leczenia.

Tabela 9

Diagnostyka różnicowa RPGN

Warunki odtwarzające charakterystyczne cechy RPGN

Zespół antyfosfolipinowy (nefropatia APS) Obecność w surowicy przeciwciał przeciwko kardiolipinie klasy 1gM i!dv i/lub przeciwciałom przeciwko glikoproteinie B2 1, antykoagulantowi tocznia. Zwiększone stężenie w osoczu d-dimerów, produktów degradacji fibryny. Brak lub niewielkie zmiany w analizie moczu (zwykle „śladowy” białkomocz, skąpy osad w moczu) z wyraźnym zmniejszeniem GFR. Objawy kliniczne naczyń tętniczych (ostry zespół wieńcowy/ostry zawał mięśnia sercowego, ostry udar naczyniowo-mózgowy) i żylnych (zakrzepica żył głębokich nóg, zatorowość płucna, zakrzepica żył nerkowych), livedo retcularis

Zespół hemolityczno-mocznicowy Towarzyszy biegunce zakaźnej (w typowym zespole hemolityczno-mocznicowym). Identyfikacja czynników wyzwalających aktywację dopełniacza (infekcje wirusowe i bakteryjne, uraz, ciąża, leki). Ciężka niedokrwistość z objawami hemolizy mikroangiopatycznej (podwyższone stężenie LDH, obniżone stężenie haptoglobiny, schizocytoza), małopłytkowość

Nefropatia twardzinowa Skórne i narządowe objawy twardziny układowej. Wyraźny i nieuleczalny wzrost ciśnienia krwi. Żadnych zmian w wynikach badań moczu

Ostra martwica kanalików nerkowych. Związek z przyjmowaniem leków (zwłaszcza NLPZ, nie-narkotycznych leków przeciwbólowych, antybiotyków). Duży krwiomocz (możliwe przedostawanie się skrzepów krwi). Szybki rozwój skąpomoczu

Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek Zwykle ma jasną przyczynę (zażywanie narkotyków, sarkoidoza). Zmniejszona względna gęstość moczu przy braku ciężkiego białkomoczu

Zator cholesterolowy tętnic i tętniczek wewnątrznerkowych* Powiązany z procedurą wewnątrznaczyniową, trombolizą, tępym urazem brzucha. Wyraźny wzrost ciśnienia krwi. Objawy reakcji ostrej fazy (gorączka, utrata apetytu, masa ciała, bóle stawów, zwiększone OB, stężenie białka C-reaktywnego w surowicy). Hipereozynofilia, eozynofilia. Livedo retcularis z owrzodzeniami troficznymi (zwykle na skórze kończyn dolnych). Ogólnoustrojowe objawy zatorowości cholesterolowej (nagła jednostronna ślepota, ostre zapalenie trzustki, zgorzel jelitowa)

* W rzadkich przypadkach prowadzi do rozwoju RPGN, w tym związanych z ANCA.

Zalecenie 1. 1. Leczenie RPGN należy rozpocząć jeszcze przed uzyskaniem wyników badań diagnostycznych (serologicznych, morfologicznych) terapią pulsacyjną metyloprednizolonem w dawce do 1000 mg przez 1-3 dni. (1A)

Uwagi:

Taktyka ta jest w pełni uzasadniona nawet w przypadku braku możliwości wykonania biopsji nerki u pacjentów, u których ciężkość stanu uniemożliwia wykonanie tego zabiegu. Natychmiast po weryfikacji rozpoznania RPGN do glikokortykosteroidów należy dodać leki alkilujące [cyklofosfamid (CP) w bardzo dużych dawkach], szczególnie u pacjentów z zapaleniem naczyń (miejscowym nerkowym lub ogólnoustrojowym) oraz krążącą ANCA i toczniowym zapaleniem nerek. Wskazane jest łączenie intensywnej plazmaferezy (IP) z lekami immunosupresyjnymi w następujących przypadkach:

a) zapalenie nerek anty-BMK, jeżeli leczenie zostanie rozpoczęte przed koniecznością hemodializy;

b) u pacjentów z EKGN innym niż anty-BMK, u których występują objawy niewydolności nerek wymagające leczenia hemodializą w chwili rozpoznania (SCr powyżej 500 µmol/l) przy braku cech nieodwracalnego uszkodzenia nerek według nefrobiopsji (ponad 50% półksiężyców komórkowych lub włóknistokomórkowych).

Początkowe leczenie RPGN zależy od jego typu immunopatogenetycznego i konieczności dializy od chwili rozpoznania (tab. 10).

Tabela 10

Terapia wstępna RPGN (ECGN) w zależności od typu patogenetycznego

Typ Serologia Terapia/potrzeba w HD

I Choroba anty-BMK (a-BMK +) (ANCA -) GC (0,5 -1 mg/kg doustnie ± terapia pulsacyjna w dawce do 1000 mg przez 1-3 dni) PF (intensywna) Postępowanie zachowawcze

II IR choroba (a-BMK -), (ANCA -) GC (doustnie lub „impulsy”) ± cytostatyki (CP) - doustnie (2 mg/kg/dzień) lub dożylnie (15 mg/kg, ale nie > 1 G )

III „Niska odporność” (a-BMK -) (ANCA +) GC (wewnątrz lub „impulsy”) CF GS (wewnątrz lub „impulsy”) CF. Intensywna wymiana osocza - codziennie przez 14 dni z objętością zastępczą 50 ml/kg/dzień

IV Mieszany (a-BMK +) (ANCA +) Jak w przypadku typu I Jak w przypadku typu I

V „Idiopatyczny” (a-BMK -) (ANCA -) Jak typ III Jak typ III

7.2.1. Zapalenie nerek anty-BMK (typ I według Glassock, 1997), w tym zespół Goodpasture'a.

rozpoznaniem, posiadanie 100% półksiężyców zgodnie z odpowiednią nefbiopsją i brak krwotoków płucnych) należy rozpocząć immunosupresję cyklofosfamidem, kortykosteroidami i plazmaferezą. (1B)

Komentarz:

Gdy stężenie kreatyniny we krwi jest mniejsze niż 600 µmol/l, prednizolon przepisuje się doustnie w dawce 1 mg/kg/dobę, a cyklofosfamid w dawce 2-3 mg/kg/dobę. Po uzyskaniu stabilnego efektu klinicznego dawkę prednizolonu stopniowo zmniejsza się w ciągu kolejnych 12 tygodni, a po 10 tygodniach leczenia całkowicie odstawia się cyklofosfamid. Terapię lekami immunosupresyjnymi łączy się z intensywną plazmaferezą, którą wykonuje się codziennie. Jeśli istnieje ryzyko wystąpienia krwotoku płucnego, część objętości usuniętego osocza zastępuje się świeżo mrożonym osoczem. Stabilny efekt osiąga się po 10-14 sesjach plazmaferezy. Ten schemat leczenia pozwala na poprawę czynności nerek u prawie 80% pacjentów, a zmniejszenie azotemii rozpoczyna się już w ciągu kilku dni po rozpoczęciu plazmaferezy.

Gdy poziom kreatyniny we krwi przekracza 600 µmol/l, agresywna terapia jest nieskuteczna, a poprawa funkcji nerek możliwa jest jedynie u niewielkiej liczby pacjentów z niedawnym wywiadem choroby, szybką progresją (w ciągu 1-2 tygodni) i obecność potencjalnie odwracalnych zmian w biopsji nerki. W takich sytuacjach główna terapia jest prowadzona w połączeniu z sesjami hemodializy.

7.2.2. Kompleks immunologiczny RPGN (typ II według Glassock, 1997).

Zalecenie 6. W przypadku szybko postępującego tocznia GN (typ IV) zaleca się przepisanie cyklofosfamidu (CP) (1B) dożylnie w dawce 500 mg co 2 tygodnie przez 3 miesiące (dawka całkowita 3 g) lub kwasu mykofenolowego (MPA) preparaty (mykofenolan mofetylu [MMF ] (1B) w docelowej dawce 3 g/dzień przez 6 miesięcy lub mykofenolan sodu w równoważnej dawce) w połączeniu z GCS w postaci dożylnych „impulsów” metyloprednizolonu w dawce 500 -750 mg przez 3 kolejne

dni, a następnie prednizolon doustnie 1,0-0,5 mg/kg/dobę przez 4 tygodnie ze stopniowym zmniejszaniem do<10 мг/сут к 4-6 мес (1А).

Stowarzyszenie Lekarzy Ogólnych (Lekarzy Rodzinnych) Federacji Rosyjskiej

DLA LEKARZA OGÓLNEGO

Kłębuszkowe zapalenie nerek: DIAGNOZA, LECZENIE, ZAPOBIEGANIE

1. Definicja, ICD, epidemiologia, czynniki i grupy ryzyka, badania przesiewowe.

2. Klasyfikacja.

3. Zasady i algorytm diagnostyki klinicznej, laboratoryjnej i instrumentalnej choroby u dorosłych, dzieci, osób starszych, kobiet w ciąży i innych grup pacjentów w warunkach ambulatoryjnych. Diagnostyka różnicowa (lista form nozologicznych).

4. Kryteria wczesnej diagnozy.

5. Powikłania choroby.

6. Ogólne zasady terapii w warunkach ambulatoryjnych.

7. Leczenie w zależności od ciężkości, charakterystyki przebiegu choroby i charakteru połączonej patologii.

8. Leczenie niektórych kategorii pacjentów: dorosłych, dzieci, osób starszych, kobiet w ciąży.

9. Postępowanie z pacjentami po leczeniu szpitalnym.

10. Wskazania do konsultacji ze specjalistami.

11. Wskazania do hospitalizacji pacjenta.

12. Zapobieganie. Edukacja pacjenta.

13. Prognoza.

14. Tryb udzielania opieki terapeutyczno-diagnostycznej w warunkach ambulatoryjnych: schemat postępowania, organizacja tras pacjentów, monitorowanie, interakcja z organami zabezpieczenia społecznego.

15. Lista referencji.
Lista skrótów:

AG – nadciśnienie tętnicze

W - przeciwciała

RPGN – szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek

GN - kłębuszkowe zapalenie nerek

AGN – ostre kłębuszkowe zapalenie nerek

AKI – ostre uszkodzenie nerek

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

CTD – układowe choroby tkanki łącznej

GFR – współczynnik filtracji kłębuszkowej

CKD – przewlekła choroba nerek

CGN – przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek

Kłębuszkowe zapalenie nerek (GN)

1. Definicja.

Kłębuszkowe zapalenie nerek, a dokładniej kłębuszkowe zapalenie nerek, to pojęcie grupowe obejmujące choroby kłębuszków nerkowych o mechanizmie immunologicznym, charakteryzujące się: w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek (AGN), zespołem nerczycowym, który rozwinął się po raz pierwszy po zakażeniu paciorkowcami lub innym zakażeniem wynik w procesie zdrowienia; z podostrym/szybko postępującym GN (RPGN) – zespół nerczycowy lub nerczycowo-nerczycowy z szybko postępującym pogorszeniem czynności nerek; z przewlekłą GN (CGN) – przebieg powoli postępujący ze stopniowym rozwojem przewlekłej niewydolności nerek.

2. Kody według ICD-10:

N00 Ostry zespół nerczycowy. N03 Przewlekły zespół nerczycowy.

Podczas wykonywania biopsji stosuje się kryteria klasyfikacji morfologicznej CGN:

N03.0 Drobne zaburzenia kłębuszkowe;

N03.1 Ogniskowe i segmentowe zmiany kłębuszkowe;

N03.2 Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek; .

N03.3 Rozlane mezangialne rozrostowe kłębuszkowe zapalenie nerek;

N03.4 Rozlane endokapilarne proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek;

N03.5 Rozlane mezangiowłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek;

N03.6 Choroba gęstego osadu;

N03.7 Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycem;

N03.8 Inne zmiany;

N03 .9 Nieokreślona zmiana.
3. Epidemiologia.

Częstość występowania AGN u dorosłych - 1–2 choroby na 1000 przypadków CGN. AGN występuje częściej u dzieci w wieku 3–7 lat (u 5–10% dzieci z epidemicznym zapaleniem gardła i u 25% z infekcjami skóry), rzadziej u dorosłych w wieku 20–40 lat. Mężczyźni chorują 2–3 razy częściej niż kobiety. Możliwe są sporadyczne lub epidemiczne przypadki zapalenia nerek. Nie ma cech rasowych ani etnicznych. Większa zapadalność w grupach społeczno-ekonomicznych o złych praktykach higienicznych. Częstość występowania CGN- 13–50 przypadków na 10 000 mieszkańców. CGN częściej obserwuje się u mężczyzn. CGN może rozwinąć się w każdym wieku, ale najczęściej występuje u dzieci w wieku 3–7 lat i dorosłych w wieku 20–40 lat. Śmiertelność w GN jest możliwa z powodu powikłań nadciśnienia, zespołu nerczycowego: udaru mózgu: ostrej niewydolności nerek, wstrząsu hipowolemicznego, zakrzepicy żylnej. Śmiertelność w CGN w stadiach III-V przewlekłej choroby nerek (CKD) jest spowodowana chorobami układu krążenia.

Czynniki ryzyka: paciorkowcowe zapalenie gardła, streptodermia, infekcyjne zapalenie wsierdzia, posocznica, pneumokokowe zapalenie płuc, dur brzuszny, zakażenie meningokokowe, wirusowe zapalenie wątroby typu B, mononukleoza zakaźna, świnka, ospa wietrzna, zakażenia wywołane wirusami Coxsackie itp.). Grupy ryzyka: osoby nie przestrzegające zasad higieny, o niskim statusie społecznym i cierpiące na zakażenia paciorkowcami. Przegląd GN nie przeprowadzono .

4. Klasyfikacja.

Klasyfikacja kliniczna GN

(E.M. Tareev, 1958; 1972; I.E. Tareeva, 1988).

Z prądem: 1.Ostry GN. 2. Podostry (szybko postępujący). GN.

3. Przewlekły GN.

Przez etiologia : a) post-paciorkowcowe, b) poinfekcyjne.

W epidemiologii : a) epidemia; b) sporadyczne.

Według form klinicznych. Ukryta forma(zmiany tylko w moczu; brak obrzęków obwodowych, ciśnienie krwi nie podwyższone) – do 50% przypadków przewlekłego GN. Forma krwionośna- choroba Bergera, zapalenie nerek IgA (nawracający krwiomocz, obrzęki i nadciśnienie u 30–50% chorych) – 20–30% przypadków przewlekłego GN. Postać nadciśnieniowa(zmiany w moczu, nadciśnienie) - 20–30% przypadków. Postać nefrotyczna(zespół nerczycowy – masywne białkomocz, hipoalbuminuria, obrzęki, hiperlipidemia; brak nadciśnienia) – 10% przypadków przewlekłego GN. Z forma mieszana(zespół nerczycowy w połączeniu z nadciśnieniem i/lub krwiomoczem i/lub azotemią) – 5% przypadków przewlekłego GN.

Według faz.Zaostrzenie(faza aktywna, nawrót) - pojawienie się zespołu nerczycowego lub nerczycowego. Umorzenie(faza nieaktywna) - poprawa lub normalizacja objawów pozanerkowych (obrzęk, nadciśnienie), czynności nerek i zmian w moczu.

Według patogenezy.Pierwotny GN (idiopatyczny). Drugorzędny GN, związany z chorobą ogólną lub ogólnoustrojową, ustala się po zidentyfikowaniu choroby sprawczej (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Schonleina-Henocha, bakteryjne zapalenie wsierdzia i inne).

BPGN

Wyróżnia się idiopatyczny zespół RPGN i RPGN, który rozwija się podczas zaostrzenia CGN – „typ RPGN”. Na podstawie danych z biopsji możliwa jest diagnostyka różnicowa pomiędzy tymi opcjami.

Klasyfikacja morfologiczna GN

1. Rozproszony proliferacyjny GN. 2. GN z „półksiężycami” (podostry, szybko postępujący). 3. Mezangioproliferacyjny GN. 4. Membranowy GN. 5. Membranowo-proliferacyjny lub mezangiokapilarny GN. 6. GN z minimalnymi zmianami lub nerczycą lipidową. 7. Ogniskowe segmentowe stwardnienie kłębuszków nerkowych. 8. Fibroplastik GN.

Rozproszona proliferacyjna GN odpowiada ostremu kłębuszkowemu zapaleniu nerek, GN z „półksiężycami” – szybko postępującemu GN, inne formy morfologiczne – przewlekłemu GN. W przypadku braku chorób, które mogłyby być przyczyną rozwoju GN, stawia się diagnozę pierwotnego GN.
4. Zasady i algorytm diagnostyki w warunkach ambulatoryjnych.
Do rozpoznania GN bezwzględnie konieczna jest biopsja nerki – pozwala określić typ morfologiczny (wariant) GN, jedynym wyjątkiem jest steroidowrażliwy NS u dzieci, gdy rozpoznanie zostanie ustalone klinicznie, biopsja u takich pacjentów pozostaje rezerwa w przypadku nietypowego NS (GN KDIGO, 2012).

W fazie ambulatoryjnej należy podejrzewać GN i skierować pacjenta na oddział nefrologii w celu wykonania biopsji i ustalenia ostatecznego rozpoznania GN. Jednakże w przypadku braku biopsji lub jej ograniczonej dostępności rozpoznanie GN ustala się klinicznie.

Diagnostyka GN w warunkach ambulatoryjnych

Uskarżanie się na ból głowy, ciemny mocz, obrzęk lub pieczenie nóg, twarzy lub powiek. Mogą wystąpić nudności, wymioty i ból głowy.

OGN należy podejrzewać, gdy po raz pierwszy rozwinie się zespół nerczycowy C - pojawienie się 1-3 tygodni po zakażeniu paciorkowcami lub innym zakażeniem triadą objawów: krwiomocz z białkomoczem, nadciśnienie i obrzęk. Jeśli zgłosisz się do lekarza późno (tydzień od początku lub później), możliwe jest wykrycie zmian jedynie w moczu, bez obrzęków i nadciśnienia. C. Izolowany krwiomocz w przebiegu poinfekcyjnego zapalenia nerek ustępuje w ciągu 6 miesięcy.

Na CGN jest odkryty jeden z zespołów klinicznych i laboratoryjnych (moczowy, krwionośny, nadciśnieniowy, nerczycowy, mieszany). Podczas zaostrzenia pojawia się lub nasila obrzęk powiek/kończyn dolnych, zmniejszona diureza, ciemnienie moczu, podwyższone ciśnienie krwi, ból głowy; w przypadku utajonej CGN mogą nie występować żadne objawy kliniczne choroby. W remisji objawy kliniczne i skargi mogą być nieobecne. Na zapalenie nerek IgA, Jeśli chodzi o OGN charakterystyczny jest krwiomocz, ale uporczywa mikrohematuria jest bardziej typowa dla nefropatii IgA. W przypadku zapalenia nerek IgA okres inkubacji jest często krótki – krótszy niż 5 dni.

W przypadku CGN, w przeciwieństwie do AGN, wykrywa się przerost lewej komory; angioretinopatia stopnia II–III; objawy PChN. Dla BPGN charakteryzuje się ostrym początkiem z zespołami nerczycowymi, nerczycowymi lub mieszanymi, postępującym przebiegiem z pojawieniem się objawów niewydolności nerek w pierwszych miesiącach choroby. Objawy kliniczne choroby stale rosną; Dodano azotemię, oligoanurię, anemię, nokturię, oporne nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca. Progresja do schyłkowej niewydolności nerek jest możliwa w ciągu 6-12 miesięcy, a jeśli leczenie będzie skuteczne, rokowanie może się poprawić.

Historia i badanie fizykalne

Historia Na 1–3 tygodnie przed zaostrzeniem mogą wystąpić oznaki wcześniejszego paciorkowca (zapalenia gardła) lub innej infekcji. Przyczyna GBV może być krwotoczne zapalenie naczyń, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, choroba Leśniowskiego-Crohna, zespół Sjögrena, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, nowotwory, chłoniaki nieziarnicze, białaczka, SLE, kiła, filarioza, malaria, schistosomatoza, leki (preparaty złota i rtęci, penicylamina, cyklosporyna , NLPZ , ryfampicyna); krioglobulinemia, interferon alfa, choroba Fabry’ego, patologia limfoproliferacyjna; niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, odrzucenie przeszczepu nerki, chirurgiczne wycięcie części miąższu nerki, odpływ pęcherzowo-moczowodowy, używanie heroiny, dysgenezja nefronów, zakażenie wirusem HIV. Jednocześnie GN może być również idiopatyczny. Z historią CGN Można wykryć objawy/zespoły CGN (obrzęk, krwiomocz, nadciśnienie).

Badanie lekarskie pozwala wykryć objawy kliniczne zespołu nerczycowego: mocz w kolorze „kawy”, „herbaty” lub „pomyj mięsnych”; obrzęk twarzy, powiek, nóg; podwyższone ciśnienie krwi, objawy niewydolności lewej komory serca. CGN jest często wykrywany przypadkowo na podstawie zmian w analizie moczu. U niektórych pacjentów CGN jest wykrywany po raz pierwszy w późniejszych stadiach PChN. Temperatura ciała jest zwykle normalna, znak Pasternackiego jest ujemny. W przypadku wtórnego GN mogą pojawić się objawy choroby, która spowodowała CGN. W CGN, zidentyfikowanym po raz pierwszy na etapie przewlekłej niewydolności nerek, wykrywa się objawy zespołu mocznicowego: suchą bladą skórę z żółtawym odcieniem, drapanie, ortopnoe, przerost lewej komory.

Badania laboratoryjne i instrumentalne. Pozwala potwierdzić diagnozę GN C

Z AGN i zaostrzenie CGN w UAC umiarkowany wzrost ESR, który może być znaczący w przypadku wtórnego GN. Niedokrwistość wykrywa się w przypadku wodnisctwa, choroby autoimmunologicznej lub PChN w stadium III-V.

Biochemiczne badanie krwi: w AGN po paciorkowcu miano przeciwciał przeciw paciorkowcom (antystreptolizyna-O, antystreptokinaza, antyhialuronidaza) jest zwiększone, w CGN rzadko wzrasta. Hipokomplementemię składnika C3, w mniejszym stopniu C4 i krioglobuliny całkowitej stwierdza się czasami w pierwotnym, stale w toczniu i krioglobulinemicznym zapaleniu nerek. Zwiększone miano IgA w chorobie Bergera, Ig G – w wtórnym GN w CTD. Zwiększone stężenie białka C-reaktywnego, kwasów sialowych, fibrynogenu; obniżone - białko całkowite, albumina, zwłaszcza w zespole nerczycowym. Proteinogram wykazuje hiper-α1- i α2-globulinemię; z zespołem nerczycowym - hipo-γ-globulinemią; w przypadku wtórnego GN spowodowanego układowymi chorobami tkanki łącznej – hiper-γ-globulinemią. Spadek GFR, wzrost stężenia kreatyniny i/lub mocznika w osoczu krwi – przy AKI lub PChN.

We wtórnym GN wykrywa się zmiany we krwi specyficzne dla choroby podstawowej: w toczniowym zapaleniu nerek - przeciwciała przeciwjądrowe, umiarkowany wzrost miana przeciwciał przeciwko DNA, komórkom LE, przeciwciałom antyfosfolipidowym. Z CGN związanym z wirusowym zapaleniem wątroby typu C, B - dodatni HBV, HCV, krioglobulinemia; w GN proliferacyjnym błonowym i krioglobulinemicznym zwiększa się poziom mieszanych krioglobulin. W zespole Goodpasture wykrywane są przeciwciała przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych.

W moczu w czasie zaostrzenia: zwiększona gęstość osmotyczna, zmniejszona objętość dobowa; w osadzie zmienione są czerwone krwinki z pojedynczych na pokrywające całe pole widzenia; leukocyty - w mniejszej liczbie, ale mogą przeważać nad czerwonymi krwinkami w toczniowym zapaleniu nerek, zespole nerczycowym i są reprezentowane głównie przez limfocyty; cylindry; białkomocz od minimalnego do 1–3 g/dobę; białkomocz powyżej 3 g/dobę rozwija się z zespołem nerczycowym. Posiewy migdałków i krwi czasami pozwalają wyjaśnić etiologię AGN. Z

Studia specjalne. Biopsja nerki jest złotym standardem w diagnostyce CGN. Wskazania do nefrobiopsji: wyjaśnienie postaci morfologicznej GN, aktywność, diagnostyka różnicowa. Wykonuje się USG nerek Do wykluczyć ogniskowe choroby nerek, niedrożność dróg moczowych: w przypadku GN nerki są symetryczne, ich kontury są gładkie, wielkość nie ulega zmianie ani zmniejszeniu (w PChN), zwiększona echogeniczność. EKG: objawy przerostu lewej komory w przewlekłym nadciśnieniu tętniczym z nadciśnieniem.

Wczesna diagnoza. Możliwe przy dynamicznym monitorowaniu pacjentów po ostrej chorobie zakaźnej przez 2-3 tygodnie. Pojawienie się zespołu nerczycowego (nadciśnienie, obrzęk, krwiomocz) wskazuje na rozwój GN lub jego zaostrzenie.

5. Diagnostyka różnicowa.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek: charakteryzuje się epizodami infekcji dróg moczowych w wywiadzie, gorączką, bólem krzyża, trudnościami w oddawaniu moczu; w moczu - leukocyturia, bakteriuria, hipostenuria, USG nerek - deformacja i rozszerzenie układu zbiorczego, możliwa asymetria i deformacja konturów nerek; urografia wydalnicza - deformacja układu miedniczkowego i asymetria czynności nerek, renografia radioizotopowa - możliwe są zaburzenia urodynamiczne.

Nefropatia w ciąży: charakterystyczna triada – obrzęki, białkomocz, nadciśnienie tętnicze; Nie ma historii przewlekłej GN, rozwoju w drugim lub trzecim trymestrze ciąży.

Cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek: gorączka, hipostenuria, leukocyturia, ból krzyża, zwiększone OB.

Alkoholowe uszkodzenie nerek: wywiad chorobowy, krwiomocz, hipostenuria, ból krzyża.

Amyloidoza: przebyte przewlekłe choroby ropne, reumatoidalne zapalenie stawów, robaczyca; ogólnoustrojowość zmiany, białkomocz, często brak erytrocyturii.

Nefropatja cukrzycowa: cukrzyca, stopniowy wzrost białkomoczu, często brak krwiomoczu.

Uszkodzenie nerek w rozsianych chorobach tkanki łącznej: objawy choroby ogólnoustrojowej - gorączka, zapalenie serca, zapalenie stawów, zapalenie płuc, zespół wątrobowo-lienalny itp.; wysokie ESR, hipergammaglobulinemia, dodatnie testy serologiczne. Toczniowe zapalenie nerek: dominuje płeć żeńska; wykryto oznaki choroby ogólnoustrojowej: bóle stawów, zapalenie stawów, gorączkę, rumień twarzy typu „motylkowego”, zapalenie serca, zespół wątrobowo-lienalny, uszkodzenie płuc, zespół Raynauda, ​​łysienie, psychozę; typowe zmiany laboratoryjne: leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistość, komórki tocznia (komórki LE), antykoagulant toczniowy, wysokie ESR; rozwój zapalenia nerek kilka lat po wystąpieniu SLE; specyficzne zmiany morfologiczne: martwica włóknikowa pętli naczyń włosowatych, kariorreksja i kariopiknoza, ciała hematoksylinowe, skrzepliny szkliste, „pętle druciane”. Guzkowe zapalenie tętnic: dominuje płeć męska; wykryto oznaki choroby ogólnoustrojowej: gorączka, bóle mięśni, bóle stawów, utrata masy ciała, ciężkie nadciśnienie, objawy skórne, asymetryczne zapalenie wielonerwowe, zespół brzuszny, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wieńcowe z dławicą piersiową i zawałem mięśnia sercowego, astma oskrzelowa; typowe zmiany w badaniach laboratoryjnych: leukocytoza, czasami eozynofilia, wysokie ESR; specyficzne zmiany w biopsji płata mięśniowo-skórnego; Biopsja nerki nie jest wskazana. Ziarniniakowatość Wegenera: objawy choroby ogólnoustrojowej: uszkodzenie oczu, górnych dróg oddechowych, płuc z naciekami i zniszczeniem; typowe zmiany w badaniach laboratoryjnych: leukopenia, niedokrwistość, wysokie ESR, przeciwciała przeciw neutrofilom; specyficzne zmiany w próbce biopsyjnej błony śluzowej nosogardzieli, płuc, nerek. Zespół Goodpasture’a: objawy choroby ogólnoustrojowej: gorączka, krwioplucie lub krwotok płucny, nacieki w płucach, utrata masy ciała; uszkodzenie nerek następuje po krwiopluciu, niewydolność nerek postępuje szybko ze skąpomoczem i bezmoczem; niedokrwistość, zwiększona ESR, z badaniami serologicznymi - obecność przeciwciał przeciwko błonie podstawnej kłębuszków nerkowych. Krwotoczne zapalenie naczyń: objawy ogólnoustrojowe (plamica krwotoczna na skórze i błonach śluzowych, zapalenie stawów, zespół brzuszny), zwiększone ESR.

Choroba kamicy moczowej: wykrycie kamienia, kolka nerkowa w wywiadzie, identyfikacja objawów niedrożności i krwiomoczu bez białkomoczu.

Nowotwór nerek i dróg moczowych: powstawanie ognisk w drogach moczowych, asymetria czynności nerek, dane z biopsji.

Pierwotny zespół antyfosfolipidowy: livedo, poronienia, przeciwciała przeciwko fosfolipidom.

Nadwrażliwość na zapalenie naczyń: obecność dwóch z poniższych kryteriów – plamica wyczuwalna palpacyjnie, ból brzucha, krwawienie z przewodu pokarmowego, krwiomocz, wiek nie starszy niż 20 lat.

Dziedziczne zapalenie nerek (zespół Alporta); choroba cienkich błon: wywiad lekarski, badanie moczu członków rodziny - masywny krwiomocz jest charakterystyczny dla zapalenia nerek IgA i dziedzicznego zapalenia nerek i występuje rzadko w chorobie cienkich błon. Dziedziczne zapalenie nerek jest związane z niewydolnością nerek w rodzinie, głuchotą i dziedziczeniem dominującym chromosomalnie. W rodzinie występuje również krwiomocz w chorobie cienkich błon oraz, w pojedynczych przypadkach, w zapaleniu nerek IgA. U pacjenta z epizodami dużego krwiomoczu i ujemnym wywiadem rodzinnym najprawdopodobniej występuje zapalenie nerek IgA. Jeśli u pacjenta utrzymuje się mikrohematuria, a u członków rodziny bez niewydolności nerek, najprawdopodobniej występuje choroba cienkobłonowa. Pacjent, u którego w rodzinie występowała niewydolność nerek i głuchota, ma dziedziczne zapalenie nerek. Biopsja skóry jest metodą identyfikacji dziedzicznego zapalenia nerek sprzężonego z chromosomem X. Ostateczną diagnozę można postawić dopiero po nefbiopsji. Biorąc pod uwagę małe prawdopodobieństwo progresji do schyłkowej niewydolności nerek z izolowanym krwiomoczem, do ustalenia rozpoznania wystarczy badanie moczu, czynności nerek i białkomoczu.
6. Powikłania choroby.

Przełom nadciśnieniowy, rzucawka, ostra niewydolność lewej komory lub ostra niewydolność nerek (z dużą aktywnością GN), hipowolemiczny przełom nerczycowy, współistniejące infekcje, rzadko - udar, powikłania naczyniowe (zakrzepica, zawał serca, obrzęk mózgu).
7. Ogólne zasady terapii w warunkach ambulatoryjnych.

Na etapie ambulatoryjnym ważne jest podejrzenie aktywnego GN i skierowanie pacjenta na leczenie szpitalne na oddział terapeutyczny lub nefrologiczny. W przypadku wystąpienia lub zagrożenia powikłaniami hospitalizację przeprowadza się według pilnych wskazań, w pozostałych przypadkach – zgodnie z planem. Przed hospitalizacją w szpitalu pacjent otrzymuje zalecenia dotyczące diety i schematu leczenia oraz przeprowadzane są konsultacje ze specjalistami. W przypadku ostrej infekcji zalecana jest terapia przeciwdrobnoustrojowa.
Postępowanie z pacjentami po leczeniu szpitalnym.

Prowadzone jest monitorowanie bilansu płynów, przestrzeganie schematu i diety oraz pomiar ciśnienia krwi; przyjmowanie leków przepisanych przez lekarza.Nie stosuje się leków ziołowych, możliwe jest krótkotrwałe stosowanie wywaru z dzikiej róży i aronii. Eliminacja hipotermii, stresu, przeciążenia fizycznego. Przestrzeganie reżimu i diety, rzucenie palenia, samokontrola ciśnienia krwi.

Dieta, ograniczenie soli C w przypadku obrzęków i nadciśnienia zależnego od objętości. Ograniczenie spożycia białka nieco spowalnia postęp nefropatii typu A. Unikaj pikantnych przypraw, bulionów mięsnych, rybnych i warzywnych, sosów, mocnej kawy i herbaty oraz konserw. Zakaz spożywania alkoholu i wyrobów tytoniowych C.

U kobiet w wieku rozrodczym z GN należy zaplanować ciążę w okresie remisji GN, biorąc pod uwagę czynność nerek i ciśnienie krwi, a także przewidzieć przebieg ciąży i GN. Zaostrzenie GN w czasie ciąży z reguły nie występuje ze względu na cechy fizjologiczne - wysoki poziom glukokortykoidów. Ciąża w przypadku nefropatii IgA zwykle przebiega dobrze. Kobiety z GFR poniżej 70 ml/min, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym lub ciężkimi zmianami naczyniowymi i cewkowo-śródmiąższowymi wykrytymi w biopsji nerki są narażone na ryzyko pogorszenia czynności nerek.
8. Wskazania do konsultacji ze specjalistami

Konsultacje ze specjalistami pomagają w ustaleniu rozpoznania C. W przypadku podejrzenia infekcji ogniskowej, w razie potrzeby można skonsultować się z pacjentem otorynolaryngolog, ginekolog, dermatolog. W celu rozpoznania angiopatii i oceny czasu jej trwania (w celu diagnostyki różnicowej AGN i CGN) wskazana jest konsultacja okulista Konsultacja specjalista chorób zakaźnych przeprowadza się w przypadku podejrzenia wirusowego zapalenia wątroby lub zakażenia wirusem HIV. Jeżeli występują oznaki choroby ogólnoustrojowej (może zadebiutować przy AGN C) konsultacja reumatolog pomoże wyjaśnić diagnozę i rozwiązać kwestię leczenia choroby pierwotnej. W przypadku dużej aktywności klinicznej i laboratoryjnej stanu zapalnego, gorączki, szmerów w sercu wskazana jest konsultacja kardiolog.

9. Wskazania do hospitalizacji.

Aktywny lub nowo zdiagnozowany GN (AGN, CGN, RPGN) lub podejrzenie GN jest wskazaniem do hospitalizacji C. Wskazaniem do hospitalizacji jest także konieczność wyjaśnienia rozpoznania (ze stosunkowo szybkim pogorszeniem czynności nerek, izolowanym objawem ze strony układu moczowego lub różnicowym diagnoza), biopsja w celu wyjaśnienia diagnozy morfologicznej i oceny aktywności GN), ocena specjalistyczna oraz leczenie immunosupresyjne i rozpoczęcie terapii aktywnej.

10. Zapobieganie.

Badania nad wpływem profilaktyka pierwotna w przypadku nawracającego GN, rokowanie długoterminowe, przeżycie nerek jest niewystarczające. Profilaktyka pierwotna nie jest wykonywana. Jednakże leczenie antybakteryjne pacjentów z zapaleniem gardła i kontaktami (1), rozpoczęte w ciągu pierwszych 36 godzin pozwala na uzyskanie ujemnych wyników posiewów i może zapobiec (ale niekoniecznie) rozwojowi zapalenia nerek D. Terapia przeciwdrobnoustrojowa w przypadku infekcji może zapobiec rozwojowi poinfekcyjnej GN, ale obserwacje są niewystarczające ( poziom dowodu: 1)

Profilaktyka wtórna. Leczenie prednizolonem, czasami w skojarzeniu z cyklofosfamidem, zmniejsza prawdopodobieństwo nawrotu zespołu nerczycowego w zapaleniu nerek IGA. Długotrwałe (do 4 miesięcy) doustne steroidy stosowane w nefropatii IGA poprawiają liczbę remisji zespołu nerczycowego. Terapia skojarzona prednizolonem i cyklofosfamidem GMI zmniejsza częstość nawrotów choroby w porównaniu z monoterapią prednizolonem.

W niektórych postaciach kłębuszkowego zapalenia nerek, zwłaszcza idiopatycznego błoniastego, wykazano profilaktyczną rolę leków alkilujących (chlorambucyl lub cyklofosfamid), w przeciwieństwie do glikokortykosteroidów, w zmniejszaniu białkomoczu i zmniejszaniu ryzyka nawrotów w ciągu najbliższych 24–36 miesięcy po leczeniu. Prednizolon, stosowany długoterminowo (przez 3 miesiące i dłużej) przy pierwszym epizodzie zespołu nerczycowego u dzieci, zapobiega ryzyku nawrotów przez 12-24 miesiące, oraz 8-tygodniowe kursy cyklofosfamidu lub chlorambucylu i przedłużone kursy cyklosporyny i lewamizolu zmniejszają ryzyko nawrotów u dzieci z zespołem nerczycowym wrażliwym na steroidy w porównaniu z monoterapią glikokortykosteroidami.

Edukacja pacjenta. Monitorowanie bilansu płynów, przestrzeganie schematu i diety, pomiar ciśnienia krwi; przyjmowanie leków przepisanych przez lekarza.Nie stosuje się leków ziołowych, możliwe jest krótkotrwałe stosowanie wywaru z dzikiej róży i aronii. Eliminacja hipotermii, stresu, przeciążenia fizycznego. Przestrzeganie reżimu i diety, rzucenie palenia, samokontrola ciśnienia krwi. Pacjenta należy poinformować o konieczności monitorowania poziomu GFR i kreatyniny we krwi, aby wykluczyć leki potencjalnie nefrotoksyczne i leki kontrastujące.
11. Leczenie w szpitalu

(w zależności od ciężkości, charakterystyki przebiegu choroby i charakteru połączonej patologii).

Cel leczenia. Na OGN: osiągnięcie wyzdrowienia, wyeliminowanie powikłań. Na CGN: indukcja remisji, spowolnienie postępu choroby, zapobieganie i eliminowanie powikłań. Na BPGN– zmniejszenie aktywności choroby i szybkości progresji do schyłkowej niewydolności nerek.

Leczenie niefarmakologiczne. W przypadku aktywnego GN schemat polega na półleżeniu lub leżeniu w łóżku do czasu ustąpienia obrzęku i normalizacji ciśnienia krwi (1-3 tygodnie), następnie schemat jest rozszerzany. Długotrwałe leżenie w łóżku nie poprawia rokowania w GN Dieta: w przypadku obrzęków – ograniczenie soli kuchennej (do 4-6 g/dobę), płyn w przypadku masywnych obrzęków i zespołu nerczycowego (objętość otrzymanego płynu oblicza się z uwzględnieniem diureza na dzień poprzedni + 300 ml), białko do 0,5–1 g/kg/dobę. Podczas remisji GN ograniczenia dotyczące soli i białka są mniej rygorystyczne. Ograniczenie spożycia białka nieco spowalnia postęp nefropatii, chociaż stopień efektu nieco słabnie w miarę postępu przewlekłej GN. Unikaj pikantnych przypraw, bulionów mięsnych, rybnych i warzywnych, sosów, mocnej kawy i herbaty oraz konserw. Zakaz spożywania alkoholu i wyrobów tytoniowych. Leczenie fizjoterapeutyczne GN nie jest wskazane.

W przypadku MGN polekowego odstawienie leku czasami prowadzi do samoistnej remisji: po odstawieniu penicylaminy i złota - w ciągu 1-12 miesięcy do 2-3 lat, po odstawieniu NLPZ - do 1-36 tygodni. U pacjentów ze współistniejącą cukrzycą wskazane jest zastąpienie insuliny wieprzowej insuliną ludzką.

Nauka medyczna nie stoi w miejscu, stale rozwijając się o nowe metody diagnozowania różnych chorób i sposoby ich leczenia. W oparciu o najnowsze osiągnięcia nauki i praktyki w każdym kraju, w tym także w naszym, co roku aktualizowane są zalecenia dla lekarzy praktyków dotyczące wielu chorób. Opierając się na złożonej diagnostycznie i terapeutycznie chorobie nerek, kłębuszkowym zapaleniu nerek, przyjrzyjmy się rekomendacjom klinicznym opublikowanym w 2016 roku.

Wstęp

Zalecenia te, podsumowujące podejścia diagnostyczne i terapeutyczne do niektórych postaci kłębuszkowego zapalenia nerek, zebrano na podstawie postępowej praktyki światowej. Zostały one opracowane z uwzględnieniem krajowych i międzynarodowych standardów leczenia tego typu nefropatii, w oparciu o obserwacje kliniczne i badania naukowe.

Zaleceń tych nie uważa się za pewien standard świadczenia opieki medycznej, biorąc pod uwagę różne możliwości diagnostyczne klinik, dostępność niektórych leków i indywidualne cechy każdego pacjenta. Odpowiedzialność za zasadność poniższych zaleceń spoczywa indywidualnie na lekarzu prowadzącym.

Cechy choroby

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, które występuje po zakażeniu paciorkowcami, objawia się morfologicznie rozlanym zapaleniem rdzenia nerkowego z przewagą proliferacji tkanki międzynaczyniowej miąższu nerek. Najczęściej ta postać choroby występuje w dzieciństwie w wieku od 4 do 15 lat (około 70% zarejestrowanych przypadków). Patologia jest również typowa dla dorosłych poniżej 30. roku życia, jednak z mniejszą częstością występowania u pewnej części populacji w tej grupie wiekowej.

Przyczyny i mechanizm zmian patologicznych

Za główną przyczynę procesów zapalnych w rdzeniu nerkowym uważa się atak autoimmunologiczny kompleksów immunologicznych opartych na immunoglobulinach (przeciwciałach) wytwarzanych w odpowiedzi na infekcję paciorkowcami zlokalizowaną w górnych drogach oddechowych (zapalenie gardła, zapalenie migdałków). Dostając się do tkanki międzynaczyniowej nerek, kompleksy immunologiczne uszkadzają komórki tkanki łącznej, jednocześnie wywołując produkcję substancji bioaktywnych, które stymulują procesy proliferacyjne. W rezultacie niektóre komórki ulegają martwicy, inne rosną. W tym przypadku dochodzi do naruszenia krążenia włośniczkowego, dysfunkcji kłębuszków i kanalików proksymalnych rdzenia nerkowego.

Morfologia

W badaniu histologicznym tkanki warstwy szpikowej nerek pobranej do biopsji stwierdza się zapalenie proliferacyjne z odkładaniem się kompleksów immunologicznych, gromadzeniem się leukocytów neutrofilowych w komórkach międzywłośniczkowych i śródbłonku naczyń kłębuszkowych. Osadzają się w postaci łączących się granulek, które tworzą konglomeraty. Uszkodzone komórki są wypełnione fibryną i innymi substancjami tkanki łącznej. Błony komórkowe kłębuszków i komórek śródbłonka ulegają rozrzedzeniu.

Objawy kliniczne

Nasilenie objawów jest bardzo zmienne – od mikrohematurii do pełnoobjawowej postaci zespołu nerczycowego. Objawy pojawiają się po pewnym czasie od zakażenia paciorkowcami (2-4 tygodnie). Wśród przejawów szczegółowego obrazu klinicznego odnotowuje się następujące objawy, w tym laboratoryjne:

• Zmniejszona ilość wydalanego moczu związane z upośledzoną filtracją kłębuszkową, zatrzymywaniem płynów i jonów sodu w organizmie.
• Obrzęk zlokalizowany na twarzy i w okolicy kostek kończyn dolnych, który staje się również konsekwencją niedostatecznego usuwania płynów z organizmu przez nerki. Miąższ nerek często puchnie, co określa się instrumentalnymi metodami diagnostycznymi.
• Zwiększone wartości ciśnienia krwi obserwowano u około połowy pacjentów, co wiązało się ze zwiększeniem objętości krwi, zwiększeniem obwodowego oporu naczyniowego i zwiększeniem rzutu serca (lewej komory). Obserwuje się różne stopnie nadciśnienia tętniczego, od niewielkiego wzrostu ciśnienia krwi do dużych wartości, przy których możliwe są powikłania w postaci encefalopatii nadciśnieniowej i zastoinowej niewydolności serca. Warunki te wymagają pilnej interwencji lekarskiej.
• Krwiomocz w różnym stopniu ciężkość towarzyszy prawie wszystkim przypadkom choroby. U około 40% pacjentów występuje makrohematuria, w pozostałych przypadkach mikrohematurię stwierdzaną w badaniach laboratoryjnych. Stwierdzono, że około 70% czerwonych krwinek ma nieprawidłowy kształt, co jest typowe, gdy są filtrowane przez nabłonek kłębuszków nerkowych. Wykrywane są również cylindry czerwonych krwinek, charakterystyczne dla danej patologii.
• Leukocyturia występuje u około 50% pacjentów. W osadzie dominują leukocyty neutrofilowe i niewielka liczba limfocytów.
• Białkomocz w tym typie kłębuszkowego zapalenia nerek jest rzadko wykrywany, głównie u dorosłych pacjentów. Praktycznie nie stwierdza się zawartości białka w moczu, charakterystycznej ilościowo dla zespołu nerczycowego u dzieci.
• Upośledzona czynność nerek(zwiększone miano kreatyniny w surowicy) stwierdza się u jednej czwartej pacjentów. Niezwykle rzadko odnotowuje się przypadki szybkiego rozwoju ciężkiej niewydolności nerek wymagającej hemodializy.

Ważny! Ze względu na dużą różnorodność objawów klinicznych, także u dzieci, choroba wymaga wnikliwej diagnostyki, gdzie pod względem merytorycznym na pierwszym miejscu stawiamy nowoczesne techniki laboratoryjne i instrumentalne.

W postawieniu diagnozy ważną rolę odgrywają dane wywiadowcze dotyczące ostrej infekcji górnych dróg oddechowych, która wystąpiła kilka tygodni temu i potwierdzają, że czynnikiem sprawczym są paciorkowce hemolityczne. Następnie przeprowadza się niezbędne badania laboratoryjne moczu w celu wykrycia zmian charakterystycznych dla choroby. Badana jest również krew, a znaczenie diagnostyczne ma wzrost miana przeciwciał przeciwko paciorkowcom.

W przypadkach szybkiego rozwoju objawów klinicznych dopuszcza się biopsję nakłuciową tkanki rdzenia nerkowego w celu przeprowadzenia badań cytologicznych w celu potwierdzenia diagnozy. Jeśli obraz kliniczny nie jest pogorszony i odpowiada głównym objawom ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek pochodzenia paciorkowcowego, biopsja nie jest wskazana jako dodatkowa metoda diagnostyczna. Pobranie tkanek do badań jest obowiązkowe w następujących sytuacjach:

• ciężki, długotrwały (ponad 2 miesiące) zespół moczowy;
• ciężkie objawy zespołu nerczycowego;
• szybki postęp niewydolności nerek (gwałtowne zmniejszenie filtracji kłębuszkowej wraz ze wzrostem miana kreatyniny w surowicy krwi).

W związku z potwierdzonym wywiadem zakażenia paciorkowcami na krótko przed wystąpieniem ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, typowymi objawami klinicznymi i laboratoryjnymi, trafność rozpoznania nie ulega wątpliwości. Ale przy długotrwałym nadciśnieniu, krwiomoczu, braku pozytywnej dynamiki leczenia lub nieudokumentowanej infekcji paciorkowcami konieczne jest odróżnienie patologii od innych form uszkodzenia rdzenia nerkowego, takich jak:

• Nefropatia IgA;
• błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek;
• wtórne kłębuszkowe zapalenie nerek na tle układowych autoimmunologicznych chorób tkanki łącznej (krwotoczne zapalenie naczyń, SLE).

Leczenie

Terapia tej postaci kłębuszkowego zapalenia nerek obejmuje działanie etiotropowe (odkażanie ogniska zakażenia paciorkowcami), patogenetyczne (hamowanie reakcji immunologicznych i proliferację komórek nerek) oraz leczenie objawowe.

Aby wpłynąć na mikroflorę paciorkowców, przepisuje się antybiotyki, na które te mikroorganizmy są najbardziej wrażliwe. Są to leki najnowszej generacji makrolidy i penicyliny.

Aby złagodzić zapalenie autoimmunologiczne i zapobiec proliferacji tkanki nerek, stosuje się leki hormonalne (glikokortykosteroidy) i cytostatyki (farmakologiczne leki przeciwnowotworowe). W przypadku nieaktywnego procesu zapalnego z minimalnymi objawami i brakiem oznak niewydolności nerek, takie leki stosuje się ostrożnie lub w ogóle nie stosuje się.

Aby złagodzić objawy, w przypadku znacznych obrzęków przepisuje się leki przeciwnadciśnieniowe (inhibitory ACE) i leki moczopędne. Leki moczopędne są przepisywane wyłącznie zgodnie ze wskazaniami, obejmującymi następujące warunki:

• ciężka postać nadciśnienia tętniczego (leki przeciwnadciśnieniowe nie łagodzą ciśnienia);
• niewydolność oddechowa (obrzęk tkanki płucnej);
• silny obrzęk jam, zagrażający życiowym funkcjom narządów (wodooperikardium, wodobrzusze, opłucnej).

Rokowanie w przypadku tej postaci kłębuszkowego zapalenia nerek jest korzystne. Długotrwałe przypadki całkowitej niewydolności nerek nie przekraczają 1%. Niekorzystnymi czynnikami determinującymi długoterminowe negatywne rokowanie są następujące warunki:

• niekontrolowane nadciśnienie tętnicze;
• starszy wiek pacjenta;
• szybki rozwój niewydolności nerek;
• długotrwały (ponad 3 miesiące) białkomocz.

Twórca: Instytut Badawczy Nefrologii, Pierwszy Państwowy Uniwersytet Medyczny w Petersburgu. akad. IP Pavlova (2013)

Smirnov A.V. – Doktor nauk medycznych, profesor, nefrolog Dobronravov V.A. – Doktor nauk medycznych, profesor, nefrolog Sipovsky V.G. – starszy pracownik naukowy, patolog Trofimenko I.I. – Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny, nefrolog

Pirozżkow I.A. – młodszy pracownik naukowy, patomorfolog, specjalista immunomorfologii Kayukov I.G. – Doktor nauk medycznych, profesor, nefrolog, fizjolog kliniczny Lebedev K.I. – Młodszy pracownik naukowy, patomorfolog, immunomorfolog

		Z zewnątrz		Z zewnątrz	Dalej
		pacjenci			kierunek
					używać
	Poziom 1 „Eksperci”	Przytłaczający		Przytłaczający
		większość		do większości	Może
		pacjenci,		swoich pacjentów	zaakceptowany jako
		złapany w		lekarz będzie	standard
		podobna sytuacja,			działania
		wolałbym		podążać	medyczny
		podążać		Dokładnie to	personel w
					bardzo
		i tylko mały			kliniczny
		część z nich została odrzucona			sytuacje
		tą drogą
	Poziom 2	Większość		Dla różnych
	„Eksperci uważają”	pacjenci,		pacjenci	prawdopodobnie,
		złapany w			wymagać będzie
		podobny		ulec poprawie	dyskusje z
		sytuacjach – zabrał głos		różny	udział wszystkich
		chciałbym		opcje	zainteresowany
		podążać			strony przed akceptacją
				odpowiedni	ich jako
		jednak przez		właśnie do nich.	kliniczny
		Istotna część			standard
		odrzuciłby tę drogę		pacjentowi
				niezbędny
				pomoc w wyborze
				i akceptacja
				rozwiązania, które
				korespondować
				wartości i
				preferencje
				tego pacjenta
	"Niezróżnicowany	Poziom ten stosuje się w przypadkach, gdy podstawa
	poziom"
		eksperta lub gdy omawiany temat na to nie pozwala
	„Niesklasyfikowane” – NG
		odpowiednie zastosowanie zastosowanego systemu dowodowego
		w praktyce klinicznej.

	Charakterystyka	Znaczenie/opis
	przewidywalność
		Eksperci są tego absolutnie pewni podczas występów
		całkowicie pokrywa się z oczekiwaniami.
	Umiarkowany	Eksperci oczekują tego podczas wykonywania tego
		zbliżony do oczekiwanego, ale nie można wykluczyć takiej możliwości
		że będzie się od niego znacząco różnić.
		Przewidywany efekt może się znacznie różnić
		z prawdziwego.
	Bardzo niski	Przewidywanie efektu jest niezwykle zawodne i bardzo częste
		będzie inny niż prawdziwy.

Uwaga: *zestawiono zgodnie z zaleceniami klinicznymi

Sekcja 1. Definicja błoniastoproliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek.

termin („zespół morfologiczny”), łączący grupę glomerulopatii o podobnym charakterze

obraz morfologiczny z mikroskopu świetlnego wycinków biopsyjnych, ale różniących się etiologią,

patogeneza, zmiany immunohistochemiczne i ultrastrukturalne (mikroskopia elektronowa).

miąższ nerek (NG).

Komentarz Obecnie poczyniono znaczne postępy w zrozumieniu etiologii i

zwłaszcza patogenezę MBPGN, co pozwala uznać tę postać morfologiczną za bardzo niejednorodną grupę chorób.

Zachowały się dotychczasowe wyobrażenia o podziale klinicznym MBPGN na postać idiopatyczną (o nieznanej etiologii) i wtórną, przy czym dominuje ta druga. W związku z tym należy zachować ostrożność do wcześniejszych danych dotyczących częstości występowania MBPGN w populacji.

Według dużych rejestrów morfologicznych w krajach Europy Zachodniej częstość występowania MBPGN waha się od 4,6% do 11,3%, a w USA nie przekracza

1,2%, co stanowi około 1-6 osób na 1 milion mieszkańców. Natomiast w krajach Europy Wschodniej, Afryki i Azji częstość występowania MBPGN według niektórych danych sięga 30%, co wiąże się z większą częstością występowania zakażeń, przede wszystkim wirusowego zapalenia wątroby typu B i C. Aktywne działania zapobiegające zakażenia najwyraźniej wyjaśniają pojawiającą się tendencję obserwowaną w ciągu ostatnich 15 lat. Od 20 lat wyraźna tendencja spadkowa częstości występowania MBPCN w większości regionów

Jednakże na świecie MBPGN pozostaje trzecią i czwartą przyczyną schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) wśród wszystkich innych postaci pierwotnego kłębuszkowego zapalenia nerek.

Synonimy terminu błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek to mezangiokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek, a w literaturze krajowej – błoniaste proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek. Preferowanym terminem jest błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek.

Część 2. Obraz kliniczny MBPGN

Komentarz:

Pomimo patogenetycznej i morfologicznej heterogeniczności MBPGN obraz kliniczny w nerkach jest identyczny. Połowa pacjentów ma w wywiadzie niedawną (do tygodnia) infekcję górnych dróg oddechowych. W niektórych przypadkach wykrywa się zjawisko kliniczne - makrohematurię zapalenia gardła, co wymusza diagnostykę różnicową z IgAnefropatią. Wśród objawów klinicznych dominują: nadciśnienie tętnicze, które obserwuje się ponad

niż u 30% pacjentów, ale rozwija się z biegiem czasu u prawie wszystkich pacjentów,

czasami nabywanie złośliwego przebiegu; makro- i mikrohematuria

(prawie 100%); wysoki białkomocz (nerczycowy); postępujące zmniejszenie współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR). Wiodącym zespołem klinicznym na początku choroby w 20–30% przypadków jest ostry lub szybko postępujący zespół nerczycowy (APNS). W pierwszym przypadku istnieje potrzeba diagnostyki różnicowej z ostrym poststreptokokowym kłębuszkowym zapaleniem nerek, zwłaszcza że w 20–40% przypadków MBPGN występuje wysokie miano ASL-O, w drugim przypadku diagnostykę różnicową przeprowadza się zapalenie nerek anty-GBM, ANCA-

powiązane zapalenie naczyń i mikroangiopatie zakrzepowe. U 40–70% pacjentów zespół nerczycowy rozwija się od samego początku (jeśli go nie ma, to u większości pacjentów pojawia się później, w 10–20% przypadków)

obserwuje się nawracającą makrohematurię (zwykle zapalenie gardła).

Jednak u 20–30% pacjentów możliwa jest rejestracja (zwykle przez przypadek)

jedynie zmiany w ogólnej analizie moczu w postaci połączenia białkomoczu z mikrohematurią i cylindrurią (zespół izolowanego moczu). U wszystkich pacjentów z ONS, PDNS oraz w 50% przypadków z innymi objawami klinicznymi obserwuje się zmniejszenie GFR (w PDNS ma ono charakter postępujący) i

wykryto liczne zaburzenia funkcji kanalików (zmniejszenie zdolności koncentracji nerek, aminoacydurię, cukromocz,

hiperkaliemia itp.). Na podstawie obrazu klinicznego uszkodzenia nerek nie można przewidzieć rodzaju MBPGN ani jednoznacznie określić jego przyczyny. Częściej (do godz

80% wszystkich przypadków) rozpoznaje się immunoglobulino-dodatni MBPGN typu I,

która dotyka ludzi w każdym wieku i płci. Rzadziej (5–10%) wykrywa się immunoglobulino-dodatni wariant MBPGN typu III. Obecnie wśród nefrologów panuje zgoda co do idiopatycznego,

immunoglobulino-dodatni MBPGN typu I (rzadziej typu III), którego rozpoznanie można ustalić dopiero po wykluczeniu przyczyn wtórnych (tab. 3). W

obraz kliniczny glomerulopatii C3-ujemnej, z reguły na początku przeważają objawy kliniczne i laboratoryjne choroby podstawowej (tab. 4)

w połączeniu z ostrym uszkodzeniem nerek, najczęściej w postaci BPNS. Dopiero po ostrym okresie pojawia się wysoki białkomocz,

powstaje mikrohematuria lub zespół nerczycowy. Kliniczne rozpoznanie choroby gęstych depozytów (DDD) jest łatwiejsze, jeśli oprócz zespołów nerkowych zostaną zidentyfikowane schorzenia towarzyszące w postaci nabytej częściowej lipodystrofii i/lub zwyrodnienia plamki siatkówki (patrz poniżej).

diagnostyka różnicowa MBPGN

Zalecenie 3.1. Aby zdiagnozować MBPGN zgodnie ze standardami międzynarodowymi, konieczne jest połączenie kilku metod badania morfologicznego biopsji przyżyciowych tkanki nerkowej, a mianowicie: mikroskopii świetlnej, immunomorfologii, analizy ultrastrukturalnej (transmisyjnej mikroskopii elektronowej) (NG).

trichromiczna plama Massona, reakcja PAS, usta Kongo, barwienie włókien elastycznych i fibryny (AFOG) (1A).

Zalecenie 3.3. Do badań immunomorfologicznych niezbędne jest zastosowanie przeciwciał pozwalających na identyfikację epitopów istotnych diagnostycznie: IgA, M, G, łańcuchów lekkich lambda, kappa i fibrynogenu, frakcji dopełniacza C3, C1g, C2 i C4 (2B).

Należy wyróżnić: błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek typu I, chorobę gęstych złogów oraz błoniastoproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek typu III (1A).

pozytywny MBPGN typu I lub III, immunoglobulino-ujemny, C3-dodatni MBPGN I lub III

typy i choroba gęstych złogów, MBPGN-ujemne pod względem immunoglobulin i C3 (1A).

Zalecenie 3.7. Wykonując badanie immunomorfologiczne, należy uwzględnić intensywność odkładania się produktu reakcji na immunoglobuliny A, M, G w strukturach kłębuszków ≥2+ jako istotną diagnostycznie, zarówno w mikroskopii fluorescencyjnej, jak i światło-optycznej (światło przechodzące). (immunoglobulino-dodatni wariant MBPGN). Pozostałe warianty intensywności odkładania się produktu reakcji na immunoglobuliny (poniżej 2+) należy uznać za ujemne (immunoglobulinoujemny wariant MBPGN) (2B).

Zalecenie 3.8. Prowadząc badanie immunomorfologiczne, należy uznać intensywność odkładania się produktu reakcji do frakcji C3 dopełniacza w strukturach kłębuszków ≥2+ za istotną diagnostycznie, zarówno w przypadku fluorescencji, jak i światła optycznego (w

światło przechodzące) mikroskopia (C3-dodatnia wersja MBPGN). Pozostałe warianty intensywności odkładania produktu reakcji na immunoglobuliny (poniżej 2+) należy uznać za ujemne (wariant C3-ujemny MBPGN) (2B).

(mikroskopia elektronowa), rozpoznanie morfologiczne należy postawić na podstawie danych z mikroskopii świetlnej i danych immunomorfologicznych (2B).

immunoglobulina- i MBPGN C3-dodatni;

C3-glomerulopatia;

immunoglobulina- i MBPGN C3-ujemny.

dodatni MBPGN, w tym 2 formy MBPGN, które po dalszej analizie ultrastrukturalnej można określić jako: immunoglobulino-ujemny, C3-dodatni MBPGN I lub III

rodzaj lub choroba gęstych osadów (1A).