Лечение анафилактического шока у детей, симптомы. Неотложная помощь при шоке у детей
Однако указанное деление на степени очень условно, не отражает характера изменений, происходящих в организме при шоке, и не ориентирует на прогноз. Как видно из табл. 4.4, степени шока примерно соответствуют описанным ранее фазам: компенсированной (I и II степени в таблице), декомпенсированной обратимой (III степень) и декомпенсированной необратимой (IV степень).
На основании комплексной динамической оценки приведенных показателей можно с успехом контролировать состояние пострадавших, судить об эффективности осуществляемых противошоковых мероприятий.
Приведенные классификационные схемы травматического шока не встречают принципиальных возражений с точки зрения клинической логики. Вместе с тем они нивелируют многообразие клинических проявлений тяжелых травматических повреждений.
Современная классификационная схема травматического шока предусматривает дифференцирование по критерию «жив-мертв», основанную на данных прогноза. Кроме ответа на вопрос, выживет или погибнет пострадавший, целесообразно иметь прогностическую информацию о характере течения шока, а именно: какова будет его длительность при благоприятном исходе и какова будет продолжительность жизни при неблагоприятном исходе шока.
Прогностическая информация может быть получена с помощью специальной многомерной шкалы, примером которой может быть шкала, предложенная Г. И. Назаренко (1994). Она содержит сведения о возрасте пострадавшего, состоянии системной гемодинамики, характере (открытые или закрытые переломы и т.д.) и локализации повреждений. Шкала реализована в виде бланка одноразового применения (табл. 4.5.).
Необходимо помнить, что прогноз исхода шока не является окончательным вердиктом для пострадавшего. Данные прогноза ни в коем случае не следует возводить в абсолют. Вместе с тем их нельзя и недооценивать: они должны рассматриваться как критерий для определения тяжести состояния пациента в данный момент.
Наряду с результатами клинико-лабораторных и инструментальных исследований прогноз служит основой для сортировки пострадавших при массовых поступлениях на этапах медицинской эвакуации, выработки тактики лечения, определения программы инфузионно-трансфузионной терапии, выбора времени проведения и объема оперативного вмешательства.
4.1.5. Некоторые особенности течения шока
Особенности течения шока в зависимости от локализации повреждений При травмах нижней половины тела в первые часы ведущим патогенетическим фактором шока в случае быстрого развития процесса является кровопотеря, а в дальнейшем все возрастающую роль начинает играть токсемия.
При травмах груди (помимо кровопотери) большое значение имеют нарушения газообмена и насосной функции сердца, раздражения обширного рецепторного поля.
Наибольшие трудности в диагностике шока представляют черепно-мозговые травмы. По тяжести состояния пострадавших, числу осложнений и летальных исходов это наиболее тяжелые повреждения. В то же время массивная тяжелая кровопотеря у пострадавших встречается при указанных травмах реже, чем при остальных, в результате чего артериальное давление длительное время может быть нормальным или даже повышенным. Иногда такая ситуация может быть и при травмах груди.
Повышение артериального давления при травмах головы и верхней половины туловища и беспокойном поведении больного нередко свидетельствует о нарастающей гипоксии мозга и должно настораживать, а не успокаивать врача!
Даже при тяжелых сочетанных травмах примерно 40 % пострадавших во время первичного осмотра имеют нормальное артериальное давление. Следовательно, если выраженная гипотен-зия безоговорочно свидетельствует о тяжелых нарушениях гемодинамики, то нормальное артериальное давление или даже его повышение может быть лишь временным эффектом, создающим иллюзию благополучия в системе кровообращения, в то время как в органах и тканях будет прогрессировать гипоксия.
Особенности течения шока токсико-инфекционного генеза
Токсико-инфекционный шок относится (по патогенезу) к группе перераспределительного шока, развивающегося из-за снижения периферического сосудистого сопротивления при нормальном или повышенном сердечном выбросе и проявляется вазодилатацией, снижением пред-нагрузки, уменьшением ОЦК, снижением общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) и повышением проницаемости капиллярной стенки; в начальной стадии шока сердечный выброс повышается.
Патофизиологические механизмы токсико-инфекционного шока еще не полностью уточнены, однако уже сейчас выявились достаточно отчетливые патогенетические различия в течении шока, вызванного, с одной стороны, грамположительной, а с другой - грамотрицательной флорой.
При грамположительной инфекции выделяющиеся эндотоксины вызывают клеточный про-теолиз с образованием специальных веществ - так называемых плазмакининов, обладающих гистамино- и серотониноподобным свойством и вызывающих вазоплегию с последующей гипо-тензией. Помимо гипотензии, в клинической картине токсико-инфекционного шока, вызванного грамположительной флорой, большую роль играет токсемия, приводящая к поражению печени, почек, сердца, что усугубляет гипотензию в связи со снижением сердечного выброса.
При грамотрицательной инфекции содержащийся в микроорганизмах эндотоксин образует особого рода мукополисахарид, который при массовом распаде бактерий попадает в кровь и вызывает сужение сосудов за счет стимуляции мозгового слоя надпочечников и выделения ка-техоламинов, а также непосредственной стимуляции нервной системы.
Существует также точка зрения, согласно которой необратимый шок обусловлен катастрофическим снижением сердечного выброса, вызванным прямым действием токсинов на миокард. В последние годы стало известно, что на ранних этапах токсико-инфекционного шока отмечается не снижение, а повышение сердечного выброса; сердечная слабость наступает вторично в результате длительной коронарной недостаточности. Становится относительно понятным, что в случаях ожоговой болезни, синдрома длительного сдавления, развития раневой инфекции при обширных ранах и отслойке кожи и т. д. компенсированная фаза шока может быть продолжительной.
Компенсированная фаза при токсико-инфекционном шоке может сохраняться порой довольно длительное время.
Особенности течения шока у лиц пожилого возраста
В возникновении шока той или иной тяжести у пожилых людей, помимо повреждающего агента, характера и зоны повреждения, большую роль играют появившиеся до травмы функциональные изменения внутренних органов и центральной нервной системы. У пожилых людей
до травмы часто отмечаются хроническая сердечно-сосудистая недостаточность и снижение объема циркулирующей крови; шок развивается при значительно меньшем исходном ОЦК, чем у более молодых людей.
Нормальный и тем более несколько повышенный уровень артериального давления у пожилых людей, особенно вскоре после травмы, может послужить поводом для обманчивой завышенной оценки состояния. Такой больной может находиться в предшоковом или латентном шоковом состоянии. У пожилых людей с постоянно повышенным артериальным давлением все органы и системы постоянно перестраиваются и долгие годы функционируют при необычном режиме кровоснабжения. Естественно, что резкое снижение давления в этих условиях может быть особенно неблагоприятным. Отмечена на практике значительная частота анурии у лиц пожилого возраста при травмах. У стариков резко снижается клубочковая фильтрация и способность канальцев почек к обратному всасыванию. Снижение артериального давления до 70- 60 мм рт. ст. при исходном повышенном давлении дает все основания считать его критическим. Если учесть, что процессы восстановления утраченных функций в старческом организме протекают очень медленно, становится понятной часто наблюдающаяся необратимость изменения функций органов при шоке. Кроме того, у пожилых людей не всегда удается выяснить исходное артериальное давление до травмы.
При нормальном или несколько сниженном давлении (до 100-120 мм рт. ст.) у пожилых пациентов практически правильно будет заподозрить шок и принять соответствующие профилактические и лечебные меры.
Травматический шок при переломах костей у пожилых людей чаще, чем у молодых, может сопровождаться жировой эмболией. При шоке у больных с коронарным атеросклерозом уменьшенный кровоток в венечных сосудах и повышенная вязкость крови, отмечающиеся у старых людей, могут ускорить тромбоз коронарных сосудов или вызвать ишемию миокарда с исходом в инфаркт. Тромбоз мозговых сосудов - также нередкое явление у стариков, находившихся в состоянии шока после кровотечения, травмы или хирургического вмешательства.
Особая осторожность требуется при оценке состояния лиц пожилого возраста, перенесших травму, даже относительно легкую, так как и такое повреждение может вызвать тяжелую степень шока. С точки зрения опасности развития травматического шока каждую значительную травму следует считать потенциально опасной. Только при принятии профилактических мер и тщательном наблюдении можно исключить и предупредить развитие тяжелого рефрактерного шока. Летальность при шоке у пожилых и старых людей по сравнению с другими возрастными группами значительно выше. Это особенно ярко проявляется при политравме, обширных ожогах и черепно-мозговой травме.
Особенности течения шока у детей
Особенностью проявления шока у детей является бурная неспецифическая реакция организма и клиническая картина мнимого благополучия. Самой характерной чертой травматического шока в раннем возрасте является способность детского организма длительно поддерживать нормальный уровень артериального давления, даже после тяжелой травмы. Несоответствие удовлетворительных показателей центральной гемодинамики и степени тяжести травмы связано с тем, что гиповолемия при травме у детей сочетается со значительным повышением удельного периферического сопротивления сосудов. По-видимому, свойственная детям физиологическая симпатотония обусловливает стойкую централизацию кровообращения, способную обеспечить компенсацию более выраженной гиповолемии, чем в сходной ситуации у взрослого человека.
Для травматического шока в детском возрасте характерна следующая особенность: длительная и стойкая централизация кровообращения при отсутствии соответствующей терапии внезапно сменяется декомпенсацией гемодинамики, которая у детей значительно труднее поддается коррекции, чем у взрослых.
Чем младше ребенок, тем более неблагоприятным прогностическим признаком при шоке является гипотензия.
Выраженная реакция на травму симпатико-адреналовой системы объясняет еще одну возрастную особенность течения шока у детей: на первый план нередко выступают симптомы дыхательной недостаточности. Кроме того, в раннем возрасте уменьшение ОЦК приводит к более быстрому нарушению кровообращения в малом круге, чем в большом. При травматическом шоке эти расстройства благодаря вазоконстрикции еще более углубляются. В конечном итоге нарушение перфузии легких также приводит к ранней дыхательной недостаточности. На фоне централизации кровообращения у детей наступает снижение сердечного выброса. Одна из причин уменьшения сердечного выброса при этом состоянии заключается в снижении «мощности» работы миокарда.
Особенности течения шока у беременных женщин
Своевременное оказание медицинской помощи беременной, получившей травму, имеет большое значение не только для жизни будущей матери, но и для исхода беременности. Врач, оказывающий помощь получившей травму беременной, имеет дело с двумя пациентами, чувствительность которых к травме и реакция на нее различны. Под влиянием стресса, обусловленного травмой, организм женщины пытается поддержать свой собственный гомеостаз за счет гомеостаза плода. В результате этого при развитии у матери шока и гипоксии снижается маточ-но-плацентарное кровообращение, что неблагоприятно влияет на плод.
В связи с этим противошоковые мероприятия, направленные на борьбу с гипотензией и гипоксией у матери, должны проводиться как можно раньше после получения травмы, до того, как у плода произойдут необратимые изменения. Немедленное оказание медицинской помощи беременной, получившей травму, мало отличается от методов оказания ее другим пострадавшим с тяжелыми травмами.
В более поздние сроки беременности методы лечения женщины, получившей травму, уже имеют свои особенности. Физиологические и анатомические изменения, связанные с беременностью, влияют не только на реакцию организма женщины на травму, но и интерпретацию результатов диагностических исследований.
К концу второй половины беременности объем циркулирующей крови увеличивается на 15-30 % по сравнению с уровнем, наблюдаемым до беременности, и продолжает медленно возрастать до родов. В связи с этим при проведении противошокового лечения необходимо перелить количество жидкости (крови), как минимум на 25 % превышающее «расчетный» объем. У молодой женщины при беременности часто не определяются клинические симптомы крово-потери до тех пор, пока она не достигнет такой величины, что уже становится поздно проводить какие-либо лечебные мероприятия. Беременная может потерять до 30-35 % ОЦК прежде, чем у нее могут быть отмечены тахикардия, гипотензия, бледность и слабый пульс - признаки, обычно указывающие на развившийся шок в его декомпенсированной стадии. При беременности те 15- 20 % минутного объема сердца, которые приходятся на долю маточно-плацентарного кровотока, во время шока немедленно направляются на поддержание жизненно важных функций организма женщины. При шоке уровень адреналина в крови немедленно увеличивается, ток крови направляется от матки к сердцу и мозгу женщины. В результате при развившейся у беременной гипотензии переливание жидкостей (крови) улучшает состояние как женщины, так и плода, в то время как сочетание действия сосудосуживающих препаратов и ги-потензии может настолько уменьшить маточно-плацентарный кровоток, что приведет к гибели плода, которой при правильно подобранной медикаментозной терапии можно было бы избежать.
Приблизительно у 10 % женщин во второй половине беременности возникает гипотензия в положении лежа на спине. Она вызывается сдавлением маткой полой вены. Если женщину оставить в этом положении на несколько минут, минутный объем сердца уменьшается, и может развиться гипотензия. Хотя очевидные клинические проявления гипотензии наблюдаются при этом не у всех беременных, большая или меньшая степень сдавления полой вены имеет место у каждой из них. Это сдавление может только способствовать нестабильности состояния беременной, получившей травму.
Шок - это клиническое состояние, которое характеризуется нарушением кровообращения и перфузии тканей, приводя, таким образом, к нарушению доставки к ним кислорода и энергетических субстратов для обеспечения их метаболических потребностей. Низкий сердечный выброс ведёт к снижению доставки кислорода и глюкозы тканям и к накоплению в них токсичных продуктов обмена, в особенности двуокиси углерода и ионов водорода. Несмотря на низкий сердечный выброс, артериальное давление может поддерживаться на нормальном уровне на ранних стадиях шока в результате повышения системного сосудистой сопротивления.
Классификация шока
Гиповолемический шок . Гиповолемический шок у детей встречается наиболее часто. Он развивается в результате снижения внутрисосудистого объема крови, что приводит к снижению венозного возврата и преднагрузки. К гиповолемии может привести потеря крови, плазмы или воды (повторная рвота, диарея).
Объём циркулирующей крови (ОЦК) ребёнка можно рассчитать, если известна масса тела. У ново рожденных ОЦК составляет 85 мл/кг, у младенцев (до 1 года) - 80 мл/кг у детей - 75 мл/кг массы тела. Острая кровопотеря 5-10% ОЦК может быть существенной для ребенка. При острой кровопотере более 25% ОЦК обычно развивается гипотензия - признак декомпенсированного шока. Например, потеря только 200 мл крови у ребенка с массой тела 10 кг (общий объем крови 800 мл) уменьшает общий объем крови на 25%. Поэтому быстрая остановка любого кровотечения жизненно важна для успеха реанимации у младенцев и детей.
Кардиогенный шок . Кардиогенный шок развивается в результате нарушения сократительной способности миокарда и менее характерен для детей. Наиболее типично для них развитие сердечной недостаточности на фоне врожденного порока сердца или миокардита. Поэтому клинические симптомы кардиогенного шока нередко сочетаются с симптомами сердечной правожелудочковой или левожелудочковой недостаточности. У детей с миокардитом или выраженной гипертрофией желудочков при врожденном пороке сердца на ЭКГ регистрируется снижение вольтажа, изменения интервала S - T и зубца Т. На рентгенограмме грудной клетки обычно наблюдаются признаки кардиомегалии.
Перераспределительный шок . Перераспределительный шок связан с нарушением сосудистого тонуса и развивается в результате вазодилатации, которая в результате перераспределения крови приводит к относительной гиповолемии, ее депонированию и появлению выраженного несоответствия объема кровеносного русла и объёма циркулирующей крови. Наиболее распространённой причиной развития этого вида шока является сепсис . Другими причинами могут быть: анафилаксия, травма спинного мозга и некоторые виды лекарственных отравлений (например, препаратами железа и трициклическими антидепрессантами).
Симптомы и диагностика шока
Ранняя диагностика шока у детей во многом зависит от способности медицинского персонала предвидеть вероятность его развития. Симптомами шока являются: тахикардия, тахипноэ, нарушение микроциркуляции, нарушение сознания, слабый пульс на периферических артериях.
Ранние признаки (компенсированный шок): Увеличение ЧСС. Нарушение микроциркуляции - бледность или «мраморность» кожи, симптом «белого пятна» более 2 секунд. Поздние признаки (декомпенснрованный шок): Слабый центральный пульс. Артериальная гипотензия Снижение диуреза. Нарушение сознания.
Диагностика ранних стадий шока у детей представляет некоторые трудности. Характерными симптомами шока у младенцев являются сонливость, снижение контактности, отказ от еды, бледность кожи, замедление наполнения капилляров, тахикардия и олигурия. Ни один из отдельных клинических симптомов не важен так, как время наполнения капилляров.
У детей с гастроэнтеритом оценка потерь жидкости с рвотой и диареей может повышать или понижать информативность показателей, позволяющих распознать шок. У детей с диабетическим кетоацидозом, при дефиците ОЦК 20% и более, нередко отмечается выраженная дегидратация. Как правило, у них в анамнезе имеется указание на полидипсию и полиурию, а также отмечаются: сонливость, боль в животе , тахипноэ, тахикардия и характерный запах ацетона.
Компенсированный шок характеризуется поддержанием перфузии органов и тканей посредством усилия собственных компенсаторных механизмов. Декомпенсированный шок характеризуется нарушением перфузии тканей, в то время как компенсаторные возможности исчерпаны либо недостаточны. Необратимый шок характеризуется неотвратимостью летального исхода, даже несмотря на возможность восстановления показателей гемодинамики.
Длительность стадии компенсации зависит от причин возникновения шока и может быть очень короткой. Задержка начала проведения интенсивных лечебных мероприятий может привести к остановке сердечной деятельности или отсроченной смерти в результате полиорганной недостаточности.
Ранний диагноз компенсированного шока у детей зависит от своевременного распознавания симптомов нарушения перфузии кожи, центральной нервной системы и мышц. Тахикардия представляет собой компенсаторную реакцию на снижение ударного объёма сердца в результате гиповолемии и снижения преднагрузки. Другими показателями снижения ударного объема являются: холодные конечности, исчезновение периферического пульса, увеличение времени наполнения капилляров.
Артериальная гипотензия нередко является поздним и терминальным симптомом. Независимо от этиологии шока при гипотензивной стадии наблюдается сходная гемодинамика. Однако лечебные мероприятия, направленные на восстановление кровообращения, назначаются в зависимости от причин низкого сердечного выброса.
Лечение шока у детей
Своевременное начало проведения терапевтических мероприятий может предотвратить прогрессирование недостаточности кровообращения, развитие сердечно-лёгочной недостаточности у детей и способствовать быстрому выздоровлению. Реанимационные мероприятия должны быть направлены на купирование циркуляторных нарушений и поддержку витальных функций организма. Своевременно начатое лечение позволяет сократить период гипоперфузии и снизить риск возникновения полиорганной недостаточности.
Вне зависимости от вида шока, при появлении первых его симптомов всем детям показана оксигенотерапия. Выбор терапии определяется причиной развития шока. Для осуществления лечебных мероприятий, будь то восполнение объёма циркулирующей крови или введение инотропных и вазоактивных средств, необходимо в первую очередь обеспечить доступ к венозному руслу. Если удаётся быстро выполнить чрескожную катетеризацию вены, то альтернативными методами являются введение внутрикостной канюли, чрескожная катетеризация бедренной вены или венесекция на подкожной вене в области медиальной лодыжки.
При развитии абсолютной или относительной гиповолемии важно как можно скорее компенсировать дефицит ОЦК для восстановления преднагрузки и достаточного наполнения желудочков сердца. При гиповолемическом шоке объём и сроки введения плазмозаменителей очень важны для восстановления перфузии и предотвращения ишемии тканей. Первоначально вводят изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 20 мл/кг массы тела в течение 20 минут, после чего оценивают ответ на волемическую нагрузку. Улучшение ЧСС, АД и периферического пульса являются первыми положительными прогностическими признаками. Восполнение объема жидкости проводят до восстановления признаков нормального кровоснабжения ЦНС, кожи и почек. Для этого может потребоваться введение жидкости в объеме 60-100 мл/кг за короткий период времени. Риск развития перегрузки жидкостью должен соизмеряться с риском возникновения осложнений от гипоперфузии органов и тканей. Отёк легких, как правило, быстро купируется, в то время как полиорганная недостаточность, обусловленная длительной гипоперфузией тканей, обычно приводит к смерти. Важно отметить, что введение инотропных препаратов до устранения гиповолемии бесполезно и может лишь ухудшить состояние больного.
Кардиогенный шок, несмотря на то, что он редко наблюдается у детей, следует своевременно диагностировать и проводить принципиально иную терапию, направленную на ограничение введения жидкости и снижение преднагрузки. Параллельно с этим проводят мероприятия, направленные на увеличение сократимости миокарда, что обеспечивает инфузия инотропных препаратов.
При ведении больного с шоком необходимо постоянно контролировать оксигенацию и вентиляцию и быть готовым к интубации трахеи. Шок приводит к гипоперфузии головного мозга с изменением ритма дыхания от тахипноэ к нерегулярному дыханию и апноэ. Следствием являются брадикардия и асистолия, часто необратимая. Однако интубации трахеи и проведения ИВЛ у ребенка на ранних стадиях шока следует стараться избегать, так как ИВЛ через эндотрахеальную трубку может снизить сердечный выброс из-за нарушения венозного возврата крови к сердцу. Кроме того, седация, необходимая для синхронизации с аппаратом ИВЛ, угнетает симпатическую нервную систему, нарушая компенсаторные реакции в виде тахикардии и повышения системного сосудистого сопротивления, В случаях, когда перфузия улучшается после первичных мероприятий, потребность в интубации трахеи и переводе на ИВЛ может отпасть. Однако, если выраженные нарушения перфузии сохраняются или прогрессируют, то интубацию и перевод ребенка на управляемую ИВЛ следует осуществить прежде, чем разовьются нарушения ритма дыхания.
Анафилактический шок у детей относится к одной из серьезных патологий в детском возрасте, он относится к неотложным состояниям и может привести к гибели ребенка при несвоевременном оказании ему помощи со стороны взрослых и медицинских работников. Давайте поговорим о нем подробнее.
Причины формирования шока.
Анафилактический шок способен развиваться при введении внутрь организма разного рода лекарственных средств, при применении методов аллергологической специфической диагностики и использования анестетиков, рентгено-контрастных веществ. В более редких случаях состояние шока может развиваться в результате формирования пищевой аллергии или же в результате реакции на укусы жалящих насекомых. В литературе описаны случаи формирования анафилактического шока при воздействии холода и мороза. Если говорить о лекарственных препаратах, то практически каждый из них может приводить сенсибилизации организма и в дальнейшем может вызывать анафилактический шок. Чаще всего подобного рода реакции формируются при воздействии антибиотиков, особенно часто такие реакции могут возникать на прием антибиотиков. Разрешающая доза (минимальная для развития шока) препаратов может быть ничтожно малой, чтобы только запустить цепочку реакций. Поэтому, опасными могут быть даже внутрикожные пробы к антибиотикам или применение другого лекарственного препарата в минимальной дозе дает формирование выраженного анафилактического шока.
В детском возрасте дополнительной причиной анафилактических реакций могут стать ведение гипериммунных иммуноглобулинов, сывороток и различных вакцин (живых или убитых). Исходя из механизмов аллергии, важно знать, что анафилактический шок развивается при повторном введении медикаментов или других аллергенов после первичного знакомства с ними организма (сенсибилизация). Однако, среди медицинских работников, либо у детей, мамы которых во время беременности или при кормлении грудью получали различные препараты, анафилактический шок может развиться даже при первичном введении (сенсибилизация у них состоялась уже ранее) и реакция разовьется уже сразу. При этом сами способы введения и дозы аллергена, по сути, не играют никакой роли в развитии шока у сенсибилизированных людей (если они ранее уже контактировали с аллергеном).
Главную роль в формировании шока, как и многих других аллергических реакций, отводят особой аллергической конституции (склонность к аллергии) и определенным наследственным факторам. У детей, склонных к шоковым реакциям, обнаруживаются особые генные сочетания, дающие аллергические реакции немедленного типа. Развитие анафилактического шока при наличии пищевой аллергии является относительно редким вариантом шока. В практике педиатрии возможны реакции сенсибилизации к коровьему молоку. А точнее к бета-лактоглобулину молока, а также сенсибилизация к рыбе, яичному белку.
Основной механизм развития.
Основу развития типичного проявления для анафилактического шока и анафилактоидных реакций составляет аллергическая реакция по немедленному типу, она обусловлена наличием в организме накопленных особых антител класса реагинов (иммуноглобулины Е), а также частично участвуют в реакциях анафилаксии иммуноглобулины IgG. При первичном контакте с аллергенами происходит образование внутри организма особых, повышенных концентраций иммуноглобулина Е к данному аллергену. Накопленные иммуноглобулины постоянно находятся в организме. При повторном введении аллергена происходит мгновенная реакция связывания аллергена с антителами, что приводит к образованию иммунных комплексов. Это особые комплексы, которые оседают на мембранах клеток, что приводит к повреждению их и формирует высвобождение большого объема особых медиаторов воспаления, аллергии и выделение особых веществ (гистамин и аналоги). Именно эти вещества и формируют разнообразные проявления анафилактического шока.
При внутривенных и внутримышечных инъекциях развитие анафилактического шока формируется чаще, и протекать может стремительнее. Особенно опасным будет внутривенное ведение веществ, при котором может формироваться реакция немедленно, буквально на «кончике иглы». В среднем, анафилактический шок формируется в течение часа, при ведении ректально, через прямую кишку препаратов, при приеме через рот и кожном приеме препаратов может развиваться через 2-3 часа, по мере того, как всасывается аллерген. Обычно, состояние анафилактического шока протекает тем тяжелее, чем меньший отрезок времени прошел с момента попадания аллергена в тело до формирования реакции. Обычно количество случаев формирования шока и степень их тяжести увеличивается по мере возраста.
Проявления.
К первым проявлениям начинающегося анафилактического шока можно отнести явное беспокойство с чувством страха и шумом в ушах, головная боль пульсирующего характера с онемением области губ, языка и лица, а также головокружение с холодным потом и потерями сознания. При некоторых ситуациях возникает резко выраженный зуд на коже с развитием последующего отека Квинке или генерализованной крапивницы. Формируется одышка, ощущение стесненности в груди, что возникает как следствие спазма бронхов или развития отека гортани. Также формируются симптомы расстройств функции пищеварительного тракта с приступообразными болями в области живота, с тошнотой, поносом и рвотой. Также вероятно развитие таких проявлений как судороги с пеной изо рта, непроизвольное отхождение мочи и дефекация (отхождение стула), наличие у девочек кровянистых выделений из влагалища.
Происходит снижение артериального давления, формирование нитевидного пульса, в случаях, если анафилактический шок протекает с потерями сознания, ребенок может погибать на протяжении от 5 до 30 минут от приступа удушья, либо через сутки-двое или даже более за счет развития полиорганной недостаточности (тяжелое и необратимое поражение внутренних и жизненно важных органов). В некоторых случаях летальный исход может формироваться значительно позже в результате изменений внутри почек с формированием гломерулонефрита, а также в связи развитием желудочно-кишечных осложнений в виде кишечного кровотечения, поражения сердца в виде миокардита, а также изменений в мозге в виде кровоизлияния и отека тканей, а также расстройств других органов. Зачастую при анафилактическом шоке формируется двухфазность течения – после улучшения в состоянии и нормализации жизненных функций происходит вновь резкое снижение артериального давления. Именно поэтому те дети, кто перенес анафилактический шок, должны пребывать в стационаре не менее 10-12 суток с момента его развития.
Исходя из того, какие из органов наиболее повреждаются при развитии шока, можно выделить несколько особых форм данного состояния. При типичной форме анафилактического шока происходит снижение артериального давления с нарушениями сознания, развитием дыхательной недостаточности, реакциями кожи и судорогами. При наличии гемодинамического варианта шока на первые роли выступаю нарушения в функционировании сердца и сосудов – приглушение тонов сердца с сильными болями за грудиной, резкое снижение артериального давления. Такое состояние будет требовать отличить его от многих других острых сердечных и сосудистых патологий. При наличии асфиксического варианта одно из ведущих мест в проявлениях будет занимать формирование дыхательной недостаточности с развитием отека гортани, спазма бронхов и отека легких. Такой вариант шока чаще всего развивается при попадании аллергенов с пищей, его необходимо различать от инородного тела бронхах. При церебральном варианте редко бывают изолированные проявления, обычно для такого типа характерными будут нарушения со стороны центральной нервной системы с возбуждением, судорогами, нарушенным ритмом дыхания и формированием эпилептического статуса с остановками дыхания и сердечной деятельности. При наличии абдоминальной формы шока формируется клиника острого живота, подобные дети могут попадать на операционный стол с подозрениями на острые патологии хирургического плана. В некоторых случаях те дети, которые перенесли анафилактический шок, при подробном их расспросе отмечают, что ранее у них возникали те или иные проявления аллергии в виде крапивницы, зуда, повышения температуры или головокружения при контакте с теми веществами, которые в дальнейшем вызывало шоковые реакции. Такие симптомы можно назвать первыми звоночками или сигналами тревоги.
Методы диагностики.
Постановка точного диагноза при внезапном снижении артериального давления, которое сопровождается введением лекарственных препаратов, продуктов питания и других веществ, вполне проста, наиболее вероятна именно анафилактическая природа патологии. Сложнее в постановке диагноза будет при нарушении сознания с падением давления без точного указания на прием аллергенов. Указанием будет наличие у ребенка аллергии или совсем недавний прием новых препаратов и веществ.
Методы лечения.
Прежде всего, важно полноценно и правильно оказать неотложную помощь немедленно, с времени появления первых же клинических проявлений анафилактического шока. Первым неотложным мероприятием будет прекращение введения препарата или же резкое его ограничение по поступлению в кровь. Надо наложить жгут выше места укола или укуса насекомого. В области инъекции или укуса нужно введение раствора адреналина в объеме 05.мл подкожно или внутримышечно и такую же дозу в другой участок тела, приложить к месту введения аллергена холод. Также немедленно вводятся внутримышечно гормоны надпочечников – гидрокортизон, дексазон или преднизолон. Для того, чтобы оказать неотложную помощь при введении лекарственного средства в рамках стационара или поликлиники, всегда должны иметься специальные противошоковые наборы медикаментов. От правильности мероприятий по ликвидации шока у ребенка во многом может зависеть его жизнь и здоровье.
Если шоковое состояние развилось вне стен медучреждения, ребенка нужно уложить на пол или землю с опущенной головой и приподнятыми ногами с целью улучшения притока крови к жизненно важным органам. Стоит следить за полостью рта и дыханием, нужно положить голову ребенка набок для профилактики попадания рвотных масс в дыхательные пути. Если язык западает, его нужно фиксировать. Нужно согревание пострадавшего и одновременным обеспечением ему доступа свежего воздуха. Нужно расстегнуть все застежки и пояса, ослабить все стесняющие дыхание одежки. При отсутствии эффектов от применения медикаментов необходимо по жизненным показаниям проведение интубации трахеи, проведение комплекса реанимации с искусственной вентиляцией легких и непрямого массажа сердца.
Прогноз выхода из шока во многом зависит от своевременного проведения лечебных мероприятий и степени тяжести шока. При кратковременном восстановлении давления нет достоверных признаков того, что больной вышел из шокового состояния, его нужно доставить в стационар. Противошоковые мероприятия проводятся до тех пор, пока не нормализуется эффективное и полноценное кровообращение всех тканей тела.
Анафилактический шок у ребенка - чрезвычайно опасная, немедленная реакция организма на определенный аллерген. Это наиболее тяжелое, мгновенное проявление аллергии, не имеющее себе равных по тяжести. Главной чертой данного состояния является внезапность, когда ребенок кажется абсолютно здоровым, хорошо себя чувствует, и ничто, казалось бы, не предвещает беды.
Анафилактический шок развивается быстро, иногда за несколько минут. За этот период могут развиться тяжелые осложнения, нередко приводящие к необратимым изменениям внутренних органов, вплоть, до летального исхода. Поэтому при первых признаках опасного состояния, следует принять срочные меры по его устранению.
Отчего возникает, как проводится лечение анафилактического шока у детей, симптомы у него, какие? Поговорим об этом:
Основные причины
Как мы уже говорили, главной причиной является проникновение в организм аллергена. Это может случиться во время инъекции лекарственных препаратов, в частности, антибиотиков, либо использования местных обезболивающих средств. Аллергическую реакцию может вызвать введение контрастного вещества, которое обязательно используется перед проведением рентгенологического исследования.
Если говорить о повседневной жизни, то тут ребенка подстерегают другие опасности. Например, резкая аллергическая реакция может появиться после укуса насекомого, например, осы, пчелы или шершня. Реже, она возникает вследствие употребления определенных продуктов или попадания в организм химических веществ.
Как проявляется анафилактический шок у детей? Симптомы состояния
Симптомы анафилактического шока у детей различается и зависит от аллергена, его вызвавшего. Специалисты-аллергологи выделяют следующие формы анафилактического шока, сопровождающиеся характерными симптомами:
Асфиктическая . Проявляется резким развитием острой дыхательной недостаточности вследствие спазма бронхов и отека гортани. Характерной особенностью является падение артериального давления до самых низких значений, вплоть до потери сознания. Эти признаки возникают всегда внезапно, постепенно только нарастают.
Гемодинамическая . Особенность этой формы - поражение сердечно-сосудистой системы. Поэтому наблюдается острая сердечная недостаточность, проявляющаяся болью за грудиной. Также наблюдается понижение давления. Кожные покровы бледнеют, пульс становится нитевидным.
Церебральная . Характеризуется реакцией центральной нервной системы. Возникает эпилептический припадок, проявляющийся судорогами, выделением пены изо рта. Если не принять срочных мер может остановиться сердце, прекратиться дыхание.
Абдоминальная . Эта форма характеризуется острой болью в животе. Если не принять неотложных мер, у ребенка может развиться внутрибрюшное кровотечение.
В том случае, если анафилактический шок появился из-за употребления продукта, содержащего аллерген, либо после укуса насекомого, появляется характерное покраснение кожи, высыпания, отечность.
Если у ребенка анафилактический шок, то делать?
Если у ребенка наблюдаются признаки данного опасного состояния, срочно вызовите скорую помощь. Если аллерген известен: введение препарата, контакт с домашним животным, употребление продукта - срочно прекратите его действие. Прекратите дальнейшее введение лекарства, уберите из помещения животное. Если аллерген пищевой, промойте ребенку желудок, дайте таблетку активированного угля. Откройте окно или форточку, чтобы обеспечить приток свежего воздуха.
Пока едет врач, дайте ребенку антигистаминный препарат (в соответствующей возрасту дозировке). Положите его таким образом, чтобы ноги находились выше уровня головы, саму голову нужно повернуть на бок, чтобы он не захлебнулся в случае рвоты. При необходимости сделайте искусственное дыхание (методику вы можете найти на нашем сайте).
Корректируем анафилактический шок у детей! Лечение
Лечение шока у детей начинается с того что врач первым делом вводит 0,1% раствор адреналина. Его дозировка рассчитывается в соответствии с возрастом ребенка. Препарат вводят внутривенно, либо внутримышечно. После чего на место попадания аллергена накладывают холодный компресс.
Сразу же проводят внутривенное введение дексаметазона, преднизолона, либо гидрокортизона - препарата-гормона коры надпочечников.
Если данное состояние возникло у ребенка при посещении врача, доктор быстро примет меры, ведь необходимые препараты имеются в медицинском учреждении. Главное, оказать помощь как можно быстрее, ведь от этого зависит жизнь маленького человека.
Если в вашей семье есть взрослые или дети, страдающие от аллергии, склонные к аллергическим реакциям немедленного типа, чем и является анафилактический шок, обязательно имейте дома противошоковую аптечку. Там должны находиться одноразовые шприцы, антигистаминные препараты, противошоковые медикаменты.
Полезно туда же положить памятку по проведению первой помощи с указанием дозировок необходимых лекарств. Составить такую памятку поможет педиатр, либо аллерголог - специалист, у которого наблюдается ребенок. Он же подскажет, какие средства первой помощи положить в аптечку. Будьте здоровы!
Существуют ситуации, требующие более пристального внимания , чем было указано ранее, при осмотре тяжелобольного ребёнка. В этой главе описан основной подход к оказанию неотложной помощи тяжелобольному ребёнку.
Быстрая клиническая оценка тяжелобольного ребёнка позволяет выявить дыхательную, сердечную недостаточность или неврологическую симптоматику. Осмотр должен длиться не более минуты. При необходимости в первую очередь проводятся реанимационные мероприятия, за которыми, уже во вторую очередь, следует осмотр и другие неотложные вмешательства.
У тяжелобольного ребёнка может быть шок, РДС, а также заторможенность / отсутствие сознания, судороги или острая хирургическая патология. Особенно важным для успешного исхода заболевания у детей считают раннее выявление и активное лечение состояний, которые угрожают жизни и потенциально обратимы.
У тяжелобольного ребёнка
:
профилактика острой сердечно-лёгочной недостаточности достигается ранним выявлением и лечением дыхательного дистресс-синдрома, дыхательной и сердечной недостаточности.
Врачи должны уметь обеспечить поддержку жизнедеятельности детей любого возраста: от новорождённого до подростка.
У взрослых острая сердечно-сосудистая недостаточность
часто сердечного происхождения, вторичная на фоне ишемической болезни сердца. У детей, напротив, сердце обычно здоровое, но чувствительное к гипоксии на фоне дыхательной недостаточности, неврологических симптомов или шока. При этом независимо от причины немедленно следует начать базовую поддержку жизни.
Дети, которым успешно проведена реанимация
, должны быть переведены в детское отделение интенсивной терапии.
При лечении тяжелобольного ребёнка следует учитывать возможное повреждение шейного отдела позвоночника и других костей, а также травму внутренних органов.
Шок развивается при несоответствии кровотока потребностям тканей. Критическое состояние ребёнка часто сопровождается шоком, обычно в результате гиповолемии в связи с потерей жидкости или недостаточным ее поступлением, что случается при сепсисе или кишечной непроходимости.
Дети в норме нуждаются в гораздо большем объёме жидкости на килограмм веса
, чем взрослые. Это происходит из-за большего отношения площади поверхности тела к объёму и более высокого уровня основного метаболизма. Таким образом, детям можно вводить жидкости, если:
они не могут самостоятельно пить жидкость;
происходит дополнительная потеря жидкости на фоне лихорадки, диареи или, например, при повышенном потоотделении, тахипноэ;
отсутствуют нормальные механизмы, удерживающие жидкость, например при ожогах, проницаемой коже недоношенных, избыточной потере жидкости с мочой или пропотеванием через капилляры.
Клинические признаки шока у детей
Клинические проявления обусловлены компенсаторными физиологическими механизмами поддержания циркуляции крови и прямым влиянием нарушенного кровоснабжения тканей и органов. В ранней, компенсированной стадии шока АД поддерживается благодаря учащенному пульсу и дыханию, мобилизации крови из депо, уменьшению кровотока в менее значимых для жизни органах, таких как кожа на периферических участках тела, температура которой понижается.
При шоке , вызванном дегидратацией, потеря веса обычно составляет более 10%, на блюдается выраженный метаболический ацидоз, и все это дополняется недостаточностью пищи и жидкости на фоне тяжёлого заболевания. После острой кровопотери или перераспределения объёма крови при инфекции поздним симптомом является снижение АД. Это означает, что компенсаторные механизмы недостаточны. В поздней, декомпенсированной стадии шока компенсаторные механизмы истощены, падает АД, нарастает лактацидоз. Важно выявление шока на ранней, компенсированной стадии, поскольку она обратима, а не на декомпенсированной стадии, которая необратима.
Клинические симптомы шока
I. Ранние (компенсированные) признаки шока
:
тахипноэ;
тахикардия;
сниженный тургор кожи;
впалые глаза и втянутый родничок;
мраморная, бледная, холодная кожа;
удлинённое капиллярное время (>2 с);
разница поверхностной и базальной температуры (>4 °С);
уменьшенный объём мочи.
II. Поздние (декомпенсированные) признаки шока у детей
:
ацидотическое дыхание (Куссмауля);
брадикардия;
угнетение сознания;
периферический цианоз;
отсутствие мочи;
гипотензия.
Шок у детей
Часто обусловлен гиповолемией.
Ранние симптомы компенсированной стадии шока обусловлены повышенной симпатикотонией: тахикардия, бледность и спазм периферических сосудов (увеличенное капиллярное время); её выявление важно, поскольку эта стадия является обратимой.
Регидратация является ключом к успешному лечению.
Принципы лечения шока у детей
Быстрое восстановление объёма кровотока считают приоритетным. Обычно проводят инфузию изотонического раствора хлорида натрия или, если предшествовала травма, компонентов крови.
Если не происходит улучшения на фоне восполнения жидкости или наблюдается нарастание шока и дыхательной недостаточности, следует перевести ребёнка в отделение интенсивной терапии детской больницы, поскольку ребёнку может потребоваться:
интубация трахеи и ИВЛ;
инвазивный мониторинг АД;
миорелаксация;
коррекция гематологических, биохимических и метаболических нарушений;
лечение почечной или печёночной недостаточности.