Миастения симптомы, лечение народными средствами. Миастения: лечение препаратами и народными средствами

Симптоматическое лечение миастении – использование антихолинэстеразных препаратов

Антихолинэстеразные препараты (АХЭП) применяют при глазной и при генерализованной форме миастении. Это наиболее применяемые при данном заболевании класс препаратов. Их механизм действия связан с блокадой фермента холинэстеразы в синаптической щели. В результате происходит «пролонгация» воздействия молекулы ацетилхолина на холинорецепторы постсинаптической мембраны.

Наиболее широко применяют Пиридостигмина бромид в виде таблеток по 60 мг. Лечение обычно начинают с 30 — 60 мг каждые 8 ч. Дозу увеличивают поэтапно в зависимости от состояния пациента. Максимальная доза — 60 — 120 мг каждые 4 ч.

К самым частым побочным эффектам относятся гастроинтестинальные нарушения: абдоминальная боль, диарея, мышечные фасцикуляции. В высоких дозах способен спровоцировать холинергический кризис.

Иммуномодулирующая терапия.

Глюкокортикоиды относятся к препаратам первой линии модулирующих средств при миастении. Глюкокортикоиды широко используют в мире из-за высокой эффективности, относительной дешевизны, относительной безопасности. Механизм иммуномодулирующего влияния этого класса препаратов до конца не ясен.

Побочные действия кортикостероидов хорошо известны и имеют четкий дозозависимый эффект.

Назначать терапию следует с 10 — 25 мг преднизолона через сутки, постепенно увеличивая дозу (по 10 мг прием в неделю) до достижения целевой дозы 60 — 80 мг (в один прием через день). Можно использовать метилпреднизолон с соответствующим пересчетом дозы: 5 мг преднизолона = 4 мг метилпреднизолона.

При тяжелом состоянии больного, кортикостероиды следует применять сразу с высоких доз ежедневно (наряду с краткосрочной терапией — плазмаферез или введение иммуноглобулина внутривенно) до стабилизации состояния. После достижения ремиссии (обычно через 4 — 16 недель) дозу кортикостероидов начинают постепенно снижать к поддерживающий.

Азатиоприн — пуриновый аналог, ингибирующий синтез нуклеиновых кислот (ДНК и РНК). Первично воздействует на пролиферирующие лимфоциты, индуцирует Т и В-лимфопению.

Начинать необходимо с дозы в 50 мг / сутки, внутрь под контролем клинического анализа крови и ф-и печени (в начале терапии эти анализы следует сдавать еженедельно). В том случае, когда пациент отлично переносит препарат и нет негативных результатов анализов, то через 7 — 14 дней дозировку повышают на 50 мг каждые 7 — 14 дней до достижения max дозы 2 — 3 мг / кг массы тела в сутки (в среднем — около 150 — 200 мг / сут.).

Препарат хорошо переносится и имеет незначительные побочные эффекты (тошнота, кожные высыпания, лимфопения, панцитопения, панкреатит и др.).

Следует помнить, что начало терапевтического эффекта может быть отсрочено до 4 — 12 месяцев, а максимальный терапевтический эффект развивается обычно через 6 — 24 месяца.

Азатиоприн следует использовать как дополнительный препарат (к преднизолону) для пациентов, которые длительное время находятся на иммуносупрессивной терапии. Это позволяет не увеличивать дозу кортикостероидов и поддерживать их эффективность («спаррингэффект») .

Циклоспорин — препарат со сложным механизмом действия, конечным результатом является ингибирование активации и пролиферации Т-клеток.

Развитие побочных реакций (головная боль, артериальная гипертензия, почечная недостаточность, инсомния, тремор и др.) имеет дозозависимый характер.

Циклоспорин применяют нечасто. Учитывая спектр и характер побочных реакций, его назначают лишь пациентам, нечувствительным к азатиоприну (в сочетании с глюкокортикоидами).

В начале терапии назначают в дозе 3 — 5 мг / кг массы тела в сутки, в два приема. Уровень циклоспорина в крови необходимо измерять один раз в месяц. Целевой уровень — 200-300 мкг / мл. Одновременно с этим следует контролировать концентрацию электролитов в плазме крови, магния и ф-ю почек (количество креатинина в сыворотке крови не должно превышать показатели более чем в 1,5 раза в начала лечения).

При лечении циклоспорином необходимо избегать приема НПВС и калийсберегающих диуретиков. Если пациент одновременно с циклоспорином принимает кортикостероиды, то их дозировку удается понизить, но полная отмена преднизолона зачастую невозможна.

Микофенолат мофетила — современный препарат, основной механизм действия – ингибирование репликации В- и Т-клеток. К главным побочным эффектам относятся: диарея, головная боль, кожные реакции и др. Исследования эффективности применения данного препарата при миастении продолжаются.

Согласно данных ретроспективного анализа, показана эффективность препарата в стандартных дозах — 2000 — 3000 мг / сутки в два приема (начальная доза — 500 мг дважды в сутки, повышение дозы до 1000 мг дважды в сутки проводят через 7 — 14 дней от начала терапии).

При использовании Микофенолат мофетила ежемесячно проводят клинический анализ крови. Считается, что спектр побочных действий у данного препарата меньше, чем в циклоспорина, а эффективность их сопоставима.

Циклофосфамид применяют в качестве иммунодепрессанты при тяжелых иммунологических заболеваниях. В основе механизма действия лежит угнетение Т и В-клеток (как и других активно делящихся клеток организма).

Циклофосфамид используют редко — при неэффективности сочетанного применения кортикостероидов и азатиоприна или метотрексата, или циклоспорина.

Назначают в дозе 150-200 мг внутрь (3 — 5 мг / кг массы тела в сутки) или 250 мг / сутки при в/в введении (с дальнейшим переходом на таблетки).

Приблизительно у 50% пациентов наблюдается улучшение состояния через 1-2 месяца после начала лечебной терапии.

Употребление препарата необходимо отменить при возникновении выраженных побочных реакций.

Метотрексат ингибирует процесс деления активно делящихся клеток (в том числе Т и В-клеток). Побочные эффекты: миелосупрессия, мукозиты, тошнота, алопеция, цистит, тошнота и др.

Метотрексат следует использовать как препарат резерва (при неэффективности терапии первого ряда — глюкокортикоидов и азатиоприна).

Препарат применяют в/м по 0,02 — 0,08 мг дважды в неделю на протяжении 2 — 4 недель или в/в по 25 — 50 мг дважды в неделю.

Ритуксимаб — моноклональное антитело с высоким сродством к антигенам клеток CD20. К основным побочным действиям относят лихорадку, кожные высыпания, тошноту, редко – бронхоспазм и др. Имеются сообщения о эффективности ритуксимаб в дозе 375 мг / м2 в виде инфузий 1 раз в неделю в течение 4 недель, интервал между курсами лечения — 6 мес. многоцентровые исследования эффективности ритуксимаба при миастении продолжаются.

Краткосрочная терапия – плазмаферез и иммуноглобулин внутривенно.

В основе механизма действия внутривенного введения иммуноглобулина лежит нейтрализация активированного комплемента, аутоантител, модуляция провоспалительных цитокинов и др. К побочным действиям относят: эритематозные кожные высыпания, головную боль, миалгии, лихорадку и др.

Иммуноглобулин используют в дозе 2 г / кг массы тела в течение 3 — 5 дней (обычно применяют дозу 0,4 г / кг массы тела 1 раз в сутки на протяжении 5 дней).

В результате проведения плазмафереза из плазмы крови больных, удаляются аутоантитела, иммунные комплексы, воспалительные медиаторы.

Плазмаферез при миастении проводят коротким курсом (4 — 5 сеансов): при тяжелых формах болезни, при подготовке к оперативному лечению, при быстром темпе нарастания симптоматики.

Иммуноглобулин внутривенно при миастении используют по тем же показаниям, что и плазмаферез. Считается, что эффективность ЭТИХ методов одинаковая.

Хирургическое лечение — тимэктомия

Тимэктомия — один из наиболее часто применяемых методов в лечении миастении.

Тимэктомия обычно проводят при наличии доказанной тимомы, а также пациентам в возрасте до 50 — 60 лет с генерализованной миастенией (без тимомы) при обнаружении в них AchR-Ab. При генерализованной форме миастении пациентам, в крови которых не обнаруживаются AchR-Ab, но имеются MuSK-Ab, проводит тимэктомия нецелесообразно.

Клинический эффект после тимэктомии наступает через 6 — 12 месяцев.

Таким образом, в последние годы получено много данных, касающихся патогенеза миастении.

Современные методы исследования позволяют не только диагностировать, но и прогнозировать характер течения заболевания.

Понимание сути заболевания, основных звеньев его патогенеза, знание арсенала современных терапевтических агентов и алгоритмов их применения позволяют улучшить качество оказания помощи больным с миастенией.

Список литературы находится в редакции

В. М. ШКОЛЬНИК, А. И. КАЛЬБУС,
А. Н. БАРАНЕНКО, А. В. ПОГОРЕЛОВ
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»

Заболевание иммунитета, выраженное в болезном ослаблении мышц. В медицине подобное явление известно под названиями болезнь Эрба-Гольдфлама (спинальная атрофия) или ложный (астенический) бульбарный паралич, но больше недуг знают под именем миастения Гравис.

Причины возникновения, симптомы, какие лекарственные средства и безопасные народные методы терапии применять рассмотрим в данной статье. Оценим прогнозы: можно ли излечить и какие последствия. Затронем тему миастения и беременность и что такое прозериновая проба при миастении.

Это аутоиммунное заболевание, при котором организм воспринимает собственные клетки как чужеродные, и начинает с ними борьбу. Повреждаются ацентилхолиновые рецепторы в постсинапических мембранах.

Бывает (в зависимости от того какие мышцы поражаются):

генерализированная с нарушением либо без дыхания и работы сердца;
локальная глоточно-лицевая и глазная;
скелетно-мышечная.

Миастения у детей бывает:

врожденная – встречается в 10% и передается от матери. Женщина с подобным диагнозом может забеременеть;
у младенцев. Заподозрить отклонение у новорожденного ребенка просто: малыш тихо и слабо плачем, у него явные затруднения в сосании;
в дошкольном возрасте;
подростковая.

Симптомы

Сначала опускается верхнее веко. Особенность – утром человек широко открывает глаза, а затем начинает интенсивно моргать;
Становится трудно пережевывать и глотать;
Появляется гнусавость в голосе;
Утомляемость.

Миастенический криз – резкое ухудшение состояния. Поднимается давление, человек не может дышать, лицо становится багрового цвета. Если остаться дома без медицинской помощи и лечения, то велика вероятность смерти.

Причины

Сбой в работе защитной системы, когда организм активно вырабатывает антитела к рецепторам постсинаптической мембраны, происходит из-за:

нарушения работы тимуса или вилочковой железы (при миастении она увеличена). Этот орган отвечает за формирование и дифференцовку Т-клеток иммунной системы. У ребенка он функционирует хорошо, но с течением времени начинается его атрофирование. У пациентов с диагнозом миастения тимус увеличен, а у 10 % имеют опухоль;
перенесенных вирусных инфекций (например, гриппа);
онкологии;
стресса;
длительного пребывания на солнце.

Врачи также называют наследственность как один из факторов возникновения отклонения.

Конечно, не у всех людей подобные явления вызывают нарушения в работе иммунной системы. Пока медицина не может ответить на вопрос: почему у одного человека болезнь развивается, а у другого нет.

Диагностика

Методика обследования:

осмотр и опрос;
сдача крови на наличие антител;
анализ с помощью прорезиновой пробы и декремент-теста. Больному вводят лекарство «Прорезин», и если состояние улучшается, значит, подозрения подтвердились;
ЭНМГ – электронейромиография для проверки возбудимости мышц и проведении импульса по нервам;
диагностика миастении часто включает компьютерную томографию вилочковой железы;

В лабораторных условиях Инвитро возможно сделать исследование на антитела. Цена – 4500 рублей. Выбор, где лечиться и проверяться, всегда остается за пациентом.

Медикаментозное лечение

Миастения: как лечить, какие таблетки пить? Обязателен прием солей калия, микрофенолата мофертила, антихолинэстеразных и цитостатический лекарств, глюкокортикоидоидов, стероидыов, гемосорбция и энтеросорбция. Хорошо себя зарекомендовал дифференцированный подход.

Миастения препараты для лечения:

Пренднизолон;
Селлсепт;
Азатиоприн;
Циклоспорин;
Калимин;
Плазмаферез;
Гемосорбция;
Сорбен вуален.

В случае необходимости проводят операцию по удалению вилочкой железы – тимектомия. Анестезия при миастении применяется с осторожностью и постоянным контролем за дыханием больного. Наркоз делается после терапии антихолинэстеразными препаратами в сочетании с атропином (лекарства вводят за полчаса до обезболивания). Местные анастетики не используются.

Осложнения из-за приема медикаментов бывает:

остеопороз – кальций вымывается из костей, возрастает риск переломов (рук, ног, бедра). Необходимо лечить отдельно;
стероидный диабет и язва;
синдром Кушинга;
гипертония;
желудочные кровотечения.

Возраст больного напрямую влияет на положительный исход. В случае с пожилыми пациентами медикаментозная терапия в основном не приносит результатов.

Народные методы

Применяются для улучшения самочувствия, подавления некоторых симптомов. Рецепты:

Три головки чеснока измельчаются, затем к ним добавляют два лимона с кожурой, а две без. В полученную смесь вливают 200 граммов льняного масла и один килограмм меда. Все компоненты тщательно перемешиваются. Принимать полученный раствор следует по чайной ложке за тридцать минут до еды трижды в день.
Двести грамм овса или один граненый стакан заливают водой (500 гр). Смесь томится на медленном огне в течение 50 – 60 минут, затем столько же времени настаивается. Пить отвар необходимо по стакану четыре раза в день в течение трех месяцев.
Двести грамм лука и сахара заливаются водой, затем два часа варят. После того как смесь остынет, в нее добавляют мед и принимают утром, днем и вечером по столовой ложке.

Отзывы тех, кто на себе опробовал рецепты, свидетельствуют: необязательно останавливаться на одном. Допустимо их чередование в течение года, чтобы получить максимальный эффект. Питание при миастении должно быть насыщенным и разнообразным. Нужно отказаться от вредных привычек (употребления алкоголя и курения), по мере сил начать больше двигаться, не загорать.

Миастения: лечение народными средствами должно быть сопутствующим, но никак не основным. Уповать исключительно на помощь альтернативных методов недопустимо, поскольку всевозможные настои и отвары не заменять терапию специальными препаратами.

Из-за неверного подхода народные способы больше навредят, чем принесут пользу. Важно помнить о возможной аллергической реакции на составляющие настоек и отваров. Начать применять подобные методики нельзя без консультации лечащего врача.

Восстановительный период

Как правило, он занимает много времени. Необходимо изменить рацион, хорошо помогает справиться с последствиями недуга массаж, йога, умеренные физические нагрузки.

Профилактика рецидива

Ремиссия может длиться и несколько месяцев, и несколько лет. Многое зависит от поведения больного, его возраста, пола.

Необходимо стараться не допускать повторения миастении, так как каждый новый приступ ведет к развитию осложнений и заметно утяжеляет состояние пациента:

Избегать чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок. День распланировать таким образом, чтобы хватило сил не все: делать самое важно в период активности, а не когда начинается усталость;
Соблюдать безглютеновую диету, поскольку правильное питание - обязательная часть терапии. В пищу не рекомендуется употреблять:

мочегонные продукты: помидоры, редис, брюссельскую капусту, зеленый чай, морковь, арбузы, огурцы, свекла;
еду, где имеется магний, который ведет к расслаблению мышц: сушеные абрикосы, малина, морские виды рыб (окунь, треска, скумбрия), креветки, творог, сметана.

В качестве профилактики рекомендуется разнообразить рацион сухофруктами: сушеные бананы, изюм (в них много кальция). Включить в меню продукты, с повышенным содержанием ионов калия: апельсины, авокадо, картофель, фасоль, чечевица, тыква, дыня. Доказано: если питаться подобным образом, то лечебный эффект от консервативной терапии повысится.

Прогноз и последствия

Вылечить миастению навсегда не получается, она считается хроническим заболеванием. Известны случаи смерти. Нередко больным дают инвалидность после МСЭК.

Для поддержания ремиссии человеку приходится принимать соответствующие препараты, зачастую, постоянно. На качество жизни это влияет несильно и практически несущественно.

Медики отмечают, что глазная форма является легкой и поддается лечению лучше, нежели чем генерализованная.

Благоприятный прогноз зависит от:

пола и возраста больного (женщины чаще подвержены развитию недуга);
ранней диагностики – основная проблема, особенно у пенсионеров;
соблюдения рекомендаций врача;
степени.

Миастения: лечение иммуносупрессивными препаратами должно быть постоянным. Любое снижение дозы или прекращение приема лекарства ведет к декомпенсации недуга. Аутоиммунное заболевание не является противопоказанием к беременности. Во время родов обязательно вводиться эпидуральная анестезия.

Видео

Плазмообмен (плазмаферез) проводится с целью очистки плазмы больного от антител к белкам ацетилхолиновых рецепторов. После этой процедуры отмечается быстрое клиническое улучшение.

Схема проведения процедуры . В соответствии со стандартным протоколом через день или три раза в неделю производится удаление 2-3 литров плазмы - до достижения клинического улучшения (обычно требуется не менее 5-6 процедур).

Клинические результаты лечения обычно становятся заметны после нескольких процедур и своего максимального значения положительный эффект обычно достигает в течение 2-3 недель. Улучшение, как правило, умеренное или выраженное у всех больных, но длится оно не более 4-8 недель, т. к. в крови снова накапливаются антитела.

Для проведения плазмообмена может потребоваться установка внутривенного катетера.

К осложнениям относятся артериальная гипотензия, брадикардия, нарушение электролитного баланса, гемолиз, инфекции и др. (например, осложнения, связанные с установкой подключичного катетера - пневмоторакс).

Показанием для плазмообмена является необходимость достижения быстрого временного улучшения в течении МГ. 6. Высокие дозы внутривенного иммуноглобулина (в/в Ig). Обычно внутривенное введение иммуноглобулина значительно облегчает состояние больного. Механизмы действия препарата сложны, в том числе, вероятно, они связаны с уменьшением продукции антител к рецепторам ацетилхолина, а также с действием наподобие антиидиотипических антител.

Нормы введения . Обычно назначается 0,4 г/кг один раз в день в течение 5 дней (всего 2 г/кг). Различные формы выпуска в/в Ig требуют различной скорости введения (внимательно ознакомьтесь с инструкцией по применению).

Клинические результаты . У большинства больных наступает улучшение в течение недели после начала введения в/в Ig. Выраженность улучшения варьирует. Длительность улучшения ограничена и составляет 4-8 недель.

Осложнения включают лихорадку, озноб и головную боль. Осложнений можно избежать, уменьшив скорость введения и назначив антигистаминные средства, например, дифенгидрамин (димедрол). Среди прочих осложнений описаны асептический менингит, почечная недостаточность, нефротический синдром и инсульт. У больных с избирательной недостаточностью IgA может также развиться анафилактический шок. Для профилактики этого состояния необходимо определение уровня IgA в сыворотке до начала лечения. Стоимость лечения высока, сопоставима со стоимостью плазмообмена.

Миастения — это заболевание нервно-мышечной системы, при котором мышцы быстро утомляются и теряют свою способность к напряжению. Миастения может затронуть любую мышцу тела, наиболее часто страдают мышцы лица, губ, глаз, языка и шеи. Вследствие поражения определенной мышцы больному тяжело встать после длительной сидячей работы, тяжело произносить слова после длительного разговора. Только небольшой отдых на ранних этапах заболевания помогает произвести нужное действие.

С течением времени увеличивается количество больных миастенией, поэтому появившиеся симптомы усталости мышц должны стать поводом для обращения в больницу.

Причины появления заболевания

Миастения является генетическим заболеванием, поэтому наследственность – это основная причина его развития. Вследствие мутации гена, отвечающего за работу нервно-мышечных соединений и развивается это заболевание.

Другие причины:

стресс;
нарушения иммунных функций организма;
заболевания нервной системы;
онкологические заболевания легких, молочных желез, половых органов;
простудные заболевания.

Перечисленные причины способствуют выработке антител к собственным клеткам против ацетилхолиновых рецепторов, которые участвуют в передаче импульса от нерва к мышце. Нарушение этой схемы приводит к блокированию нервного импульса, вследствие чего происходит быстрая усталость мышц.

Стоит отметить, что миастенией чаще страдают женщины в возрасте от 20 до 40 лет.

Симптомы болезни

Все симптомы миастении видны окружающим. Это могут быть расслабление мышц век, при котором зрительно один глаз становиться больше другого, нарушение жевательной функции, затруднение глотания, необычная походка.

Миастения верхнего века

Все симптомы миастении связаны с усталостью мышц. Мышцы устают при выполнении одинаковых движений в быстром темпе, вследствие чего их настигает паралич. Все симптомы заболевания пропадают после отдыха, особенно утром после сна о заболевании можно даже не догадываться. Но все же симптомы возвращаются после нескольких часов активных движений.

Существуют три основные формы миастении, которые имеют свои симптомы:

глазная;
бульбарная;
генерализированная.

Глазная миастения вызвана нарушениями мышц, которые управляются черепно-мозговыми нервами. Признаки этой формы миастении являются постепенное опускание века глаза при частом моргании. После поражения мышц глаз, симптомы распространяются на шею и мышцы туловища.

Бульбарная форма появляется, когда поражаются мышцы бульбарной группы нервов. Симптомы этой формы следующие: нарушение глотания и жевания, изменение речи и громкости голоса.

Генерализированная форма наиболее серьезная и тяжело поддается лечению. Болезнь поражает все мышцы. Больному трудно удерживать голову, изменяется выражение лица, поскольку нарушаются мимические мышцы, появляется слюнотечение. Со временем происходит атрофирование мышц плеч и бедер.

Бульбарная форма появляется, когда поражаются мышцы бульбарной группы нервов

Диагностика и лечение миастении

Диагностика заболевания производиться после выявления всех жалоб больного на усталость мышц к вечеру и после физических нагрузок.

Диагностика производится с помощью прозериновой пробы. После введения 2 мл раствора прозерина под кожу отмечается резкое исчезновение симптомов заболевания уже через полчаса. Весьма достоверным методом диагностики является электромиографическое исследование.

Лечение миастении должен назначать врач-невролог, оно направлено на восполнение дефицита ацетилхолина.

Антихолинэстеразные препараты такие, как Калимин и Прозерин являются основными препаратами при лечении миастении, они компенсируют расстройства нервно-мышечного импульса. Лечение длиться годами, при этом возможно регулирование дозы препаратов в зависимости от тяжести проявлений миастении.

При передозировке антихолинэстеразных препаратов возможны побочные эффекты в виде судорог, замедления пульса, повышенного слюноотделения, спазмы в животе. При передозировке с этими негативными последствиями поможет справиться препарат Атропин.

Лечение миастении должен назначать врач-невролог

Для усиления действия антихолинэстеразных препаратов используют соли калия. При тяжелой форме проявления миастении дополнительно назначают гормональные препараты и цитостатики.

Лечение при помощи пульсотерапии дает хороший результат, при этом изначально вводят большие дозы гормональных препаратов, постепенно уменьшая их количество. Вместе с этим применяются иммуносупрессанты, такие как Циклофосфан, Азотиоприн и Циклоспорин, а также кортикостероиды, лучшим препаратом является Метилпреднизолон.

При тяжелых формах миастении иногда необходимо хирургическое вмешательство или искусственная вентиляция легких. Лечение тяжелых форм также предусматривает принятие препаратов иммуноглобулина и прозерина.

Во время лечения полезно употреблять продукты, богаты калием, это курага, картофель. Лечение больных миастенией часто проводят в санаториях медицинского профиля. Это санатории для лечения нервных заболеваний.

Постоянное лечение и регулярное посещение врача невролога является обязательным для больного миастенией, только так можно добиться улучшений и повысить качество жизни. Но также очень важно придерживаться следующих рекомендаций:

нельзя загорать;
нельзя заниматься тяжелым физическим трудом;
избегать утомляемости и больше отдыхать;
нельзя производить лечение самостоятельно или принимать лекарственные травы;
нельзя употреблять лекарственные препараты, содержащие магний или хинин;
нельзя употреблять миролексанты, транквилизаторы, нейролептики, мочегонные препараты, аминогликозиды, фторхинолины, тетрациклин.

Лечение больного миастенией начинается с того, что врач выдает список с перечнем рекомендаций и запрещенных лекарственных средств. Лечение без рекомендаций врача в домашних условиях может привести к более тяжелым проявлениям заболевания и наступлению миастенического криза.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ МИАСТЕНИИ

Современные представления о патогенезе болезни позволяют выделить 4 группы основных критериев диагностики миастении:
клинические
фармакологические
электромиографические (ЭМГ)
иммунологические критерии диагностики

. Клинические критерии диагностики

Детальное изучение большого числа больных миастенией показало, что наиболее частыми клиническими проявлениями болезни являются:
нарушения функции экстраокулярной и бульбарной мускулатуры,
слабость и утомляемость мышц туловища и конечностей.

Выраженность клинических симптомов.
Нарушения функции экстраокулярной мускулатуры по результатам наблюдения Миастенического центра наблюдаются у 75% больных миастенией. Из них:

Минимальная степень глазодвигательных расстройств, в виде преходящей диплопии наблюдается у 31% больных,
умеренная, в виде рецидивирующего офтальмопареза и стойкой диплопии - у 64%,
максимальная, проявляющаяся офтальмоплегией – у 5% больных.

Бульбарные нарушения имеют 54% больных. Из них:
легкие бульбарные раcстройства, проявляющиеся периодическими нарушениями глотания и речи, выявляются у 57 % больных,
умеренные, в виде постоянной, но колеблющейся по степени выраженности дисфонии, гнусавости голоса и периодическими нарушениями глотания - у 30%,
выраженные, проявляющиеся афонией и дисфагией - у 13% больных.

Нарушения функции дыхательной мускулатуры имеют 20% больных. Из них:
дыхательные расстройства, которые расцениваются как легкие, проявляются периодическими нарушениями дыхания, возникающими после физической нагрузки, выявляются у 30% больных, умеренные, в виде одышки на фоне отмены антихолинэстеразных препаратов, либо в период возникновения интеркуррентных инфекций, выявляются также у 30% больных, выраженные, требующие проведения ИВЛ - у 40% больных.

Нарушение функции мышц туловища и конечностей имеют 60% больных. Оно оценивается по 6 балльной шкале, где минимальное снижение функции оценивается как 4 балла (выявлено у 18% больных), умеренное – как 2-3 балла (у 62%) и выраженное, менее 2 балов (у 20% больных).

Мышечные атрофии минимальной и умеренной степени выраженности выявляются у 5% больных. Они возникают, как правило, на фоне выраженных бульварных расстройств и носят алиментарный характер (4% больных).

Умеренные амиотрофии наблюдаются у 1% обследованных больных, у которых миастения сочеталась с тимомой.

Снижение сухожильных и периостальных рефлексов выявляется у 7% обследованных больных.

Вегетативно-трофические нарушения в виде сухости кожи и слизистых, парестезий, нарушений сердечного ритма, непереносимости ортостатических нагрузок и др. - выявляется у 10% больных миастенией, среди которых у большинства (82%) миастения сочеталась с тимомой.

(!!!) Необходимо подчеркнуть, что увеличение вилочковой железы по данным КТ или МРТ не является критерием диагностики миастении.

. Фармакологические критерии диагностики

Для фармакологической пробы используют прозерин или калимин-форте.
Изучение эффективности пробы с введением прозерина и калимина-форте показало, что полная компенсация двигательных нарушений выявляется у 15% больных миастенией. Необходимо обратить внимание, что полная компенсация предполагает восстановление силы мышцы до 5 баллов, независимо от степени ее исходного снижения. У большинства больных миастенией (75%), реакция на введение прозерина была неполной, т.е. сопровождалась увеличением силы мышцы на 2-3 балла, но не достигала 5 баллов. Частичная компенсация характеризовалась увеличением силы на 1 балл в отдельных мышцах, тогда как в других тестируемых мышцах отсутствовала.

(!!!) При проведении и оценке фармакологического теста решающее значение имеет доза вводимого препарата, поскольку только при введении адекватных доз препарата правомочна та или иная оценка эффективности пробы.

Калимин-форте в дозе 5 мг или прозерин 1,5 мл 0,05% раствора вводят подкожно при весе больного 50-60 кг,; в дозе 10 мг или 2,0 мл - при весе 60-80 кг соответственно; и 15 мг или 2,5 мл - при весе пациента от 80 до 100 кг.
У детей доза препаратов составляет 5 мг или 1,0 мл соответственно.

При возникновении мускариновых эффектов антихолинэстеразных препаратов (гиперсаливация, мышечные подергивания, усиление урчания в животе) после оценки эффективности теста вводят подкожно атропин в дозе 0,2–0,5 мл 0,1% раствора. Оценка теста проводится в интервале от 40 минут до 1,5 часов после введения препарата. В основе оценки лежит изменение выраженности клинических симптомов, а также отсутствие или наличие побочных явлений. При полной и неполной компенсации двигательных нарушений проба оценивается как позитивная. При частичной компенсации – сомнительная, при отсутствиии компенсаций двигательных нарушений и наличии побочных явлений – негативная.

. Электромиографические критерии диагностики

Третьим критерием диагностики миастении является изучение ЭМГ показателей, отражающих состояние нервно-мышечной передачи при проведении декремент-теста. Данные, полученные при непрямой супрамаксимальной стимуляции мышц различных по степени клинического поражения показывают, что в мышцах больных миастенией, как правило, регистрируются М-ответы нормальной амплитуды и площади, но при стимуляции частотами 3 и 40 имп/с выявляется декремент амплитуды М-ответа различной степени. В 30% исследованных мышц отмечается посттетаническое облегчение (ПТО) более 120%, в 85% мышц выявлялось посттетаническое истощение (ПТИ). Необходимо подчеркнуть, что величина наиболее типичного для миастении феномена декремента последующих М-ответов в серии при стимуляции частотой 3 имп/с пропорциональна степени клинического поражения мышцы. Следует отметить, что ЭМГ обследование до и после введения антихолинэстеразных препаратов (калимин-форте, прозерин) позволяет объективизировать эффективность фармакологической пробы.

V. Иммунологические критерии диагностики

Важным критерием диагностики является определение в сыворотке крови антител против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны у больных миастенией, и антител против белка титина у больных миастенией с наличием тимомы.
Для определения антител против ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны используют меченый радиоактивным йодом (125-I) альфа-бунгаротоксин (яд змеи). Антитела определяются в сыворотке крови пациента с использованием определенных иммунологических наборов. В сыворотке крови здоровых пациентов концентрация антител к ацетилхолиновым рецепторам не превышает 0,152 nmol/l. У пациентов с различными аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Хашимото, ревматоидный артрит) и другими нервно-мышечными заболеваниями, концентрация антител не превышает 0,25 nmol/l. Доказательствам наличия миастении (генерализованной или глазной формы) является концентрация антител к ацетилхолиновым рецепторам более 0,4012 nmol/l.

У большинства больных миастенией с наличием тимомы появляются аутоантитела против титина - белка поперечно-полосатой мускулатуры с высокой молекулярной массой. Выявление антител к титину является дифференциально диагностическим критерием отличия тимомы от гиперплазии тимуса. Антитела определяются в сыворотке крови пациента с использованием иммунологических наборов (фирмы DLD, Германия). Значением, характеризующим высокую вероятность наличия тимомы, является уровень более 1,0 условных единиц.

(!!!) Таким образом, диагноз миастении является несомненным при ее подтверждении по всем 4 критериям диагностики; достоверным - при 3 критериях; вероятным - при 2 и сомнительным – при наличиии 1 критерия.

ЛЕЧЕНИЕ МИАСТЕНИИ

В основу лечения миастении положены следующие принципы:
1. Этапность лечебных мероприятий.
2.Сочетание компенсирующей, патогенетической и неспецифической терапии;
3. Лечение хронической и острой (кризы) фаз течения заболевания.

Первый этап - компенсирующая терапия.
Предполагает назначение следующих препаратов:
1) Антихолинэстеразные препараты (калимин 60Н) применяют перорально в максимальной суточной дозе 240-360 мг, а однократно - от 30 до 120 мг. Интервал между приемами калимина должен быть не менее чем 4-6 часов.
2) Назначение прозерина для проведения систематического лечения миастении не целесообразно из-за менее продолжительного эффекта и большей выраженности побочных холинергических проявлений.
3) Хлорид калия обычно назначается в порошке по 1,0 г 3 раза в сутки. Порошок растворяют в стакане воды или сока и принимают во время еды. Калий-нормин, калипоз, калинор, оротат калия принимают перорально в суммарной дозе 3 г в сутки.
Продуктамиы, богатыеми калием, являются - творог, печеная картошка, изюм, курага, бананы.

(!!!) Необходимо помнить, что противопоказанием для использования больших доз соединений калия является полная поперечная блокада проводящей системы сердца, нарушение выделительной функции почек.

4) Верошпирон (альдактон, спиронолактон) является антагонистом минералкортикоидного гормона альдостерона, необходимого для регуляции обмена электролитов в организме. Способность верошпирона задерживать калий в клетках служит основанием для широкого его применения при лечении миастении. Препарат принимают внутрь в дозе 0,025 – 0,05 г 3-4 раза в день.
Побочные явления: при длительном непрерывном приеме препарата - в отдельных случаях тошнота, головокружение, сонливость, кожные сыпи, мастопатия у женщин, обратимая форма гинекомастии.
Верошпирон относительно противопоказан в первые 3 месяца. беременности.

Второй этап - тимэктомия и лечение глюкокортикоидными препаратами.
Проведение тимэктомии показано при хорошей эффективности препаратов, используемых на первом этапе, но при сохранении легких бульбарных нарушениях на фоне суточной отмены калимина.

Возможные механизмы благоприятного влияния тимэктомии на течение миастении связаны с
1) удалением источника антигенов по отношению к ацетилхолиновым рецепторам, обнаруженных в миоидных клетках тимуса, которые способны провоцировать выработку иммунных тел;
2) удалением источника антител к ацетилхолиновым рецепторам;
3) удалением источника ненормальных лимфоцитов.

Эффективность тимэктомии в настоящее время составляет 50-80%.

Результатом операции может являться
1.Клинически полное выздоровление (так называемый эффект А),
2.Стойкая ремиссия при значительном уменьшении дозы антихолинэстеразных препаратов (эффект В),
3.Значительное улучшение состояния на фоне прежнего количества антихолинэстеразных препаратов (эффект С),
4.Отсутствие улучшения состояния (эффект D).

Показаниями к тимэктомии являются:
наличие опухоли вилочковой железы (тимома),
вовлечение в процесс краниобульбарной мускулатуры,
прогрессирующее течение миастении.

У детей тимэктомия показана при генерализованной форме миастении, плохой компенсации нарушенных функций в результате медикаментозного лечения и при прогрессировании болезни.
Тимэктомия должна проводиться в отделениях грудной хирургии, наиболее часто в настоящее время применяется трансстернальный доступ. При наличии тимомы проводится тимтимомэктомия.

Противопоказаниями к тимэктомии являются
Тяжелые соматические заболевания пациентов
Острая фаза миастении (выраженные, не компенсированные бульбарные нарушения, а также нахождение больного в кризе).

Тимэктомия нецелесообразна у больных, длительно страдающих миастенией при стабильном ее течении, а также при локальной глазной форме миастении.

Гамма терапия области тимуса применяется у тех пациентов, которым в силу определенных обстоятельств (пожилого и старческого возраста, а также наличию тяжелой соматической патологии) невозможно провести тимэктомию, а также как метод комплексной терапии после удалении тимомы (особенно в случаях инфильтрации опухоли в расположенные рядом органы). Суммарная доза курса гамма облучения выбирается индивидуально в каждом конкретном случае, составляя, в среднем, 40-60 Грей. Лучевая терапия у ряда больных может осложняться развитием лучевого дерматита, пневмонита, развитием фиброзных изменений клетчатки переднего средостения, что требует прекращения процедур.

При недостаточной эффективности препаратов, используемых на первом этапе, а также для создания своеобразного запаса прочностии, в компенсации миастенических расстройств с тем, чтобы возможное ухудшение состояния после операции не привело к нарушению функций жизненно важных органов и развитию криза, значительному числу больных еще до операции назначается лечение глюкокортикодными препаратами.

(!!!) Эффективность глюкокортикоидных препаратов при лечении миастении достигает по отдельным данным 80% случаев. Из-за относительно быстрого наступающего терапевтического действия они используются как первоочередное лечение у больных с витальными нарушениями, являются препаратами выбора при начале заболевания с бульбарных нарушений, а также при глазной форме миастении.

В настоящее время наиболее оптимальной терапией является прием глюкокортикоидов по схеме через день, одномоментно всю дозу, утром, запивая молоком или киселем. Доза преднизолона (метипреда) у пациентов с миастенией основывается на индивидуальной оценке тяжести состояния больного. В среднем дозировка определяется из расчета 1 мг на 1 кг массы тела, однако не должна быть менее 50 мг. Учитывая действие глюкокортикоидных препаратов на вегетативную нервную систему (сердцебиение, тахикардия, потливость), самый первый прием препарата должен составлять половинную дозу. Затем, в случае хорошей переносимости, перейти на полную терапевтическую дозу. Эффект преднизолона оценивают через 6-8 приемов препарата.

(!!!) Однако в первые несколько дней некоторые пациенты могут отмечать эпизоды ухудшение состояния в виде нарастания мышечной слабости и утомляемости.
Возможно, что эти эпизоды не случайны, а связаны с прямым действием глюкокортикоидных препаратов на процессы освобождения синаптического передатчика и способствуют десенситизации рецепторов, вызывая, тем самым, ухудшение состояния больных. Это обстоятельство диктует необходимость возможного уменьшения на некоторое время дозы антихолинэстеразных препаратов, а также соблюдения осторожности при назначении преднизолона больным с миастенией, т.е. начинать терапию желательно в условиях стационара. По мере достижения эффекта и улучшения состояния больных, доза преднизолона постепенно снижается (по 1/4 таблетки в каждый день приема), и пациент постепенно переходит на поддерживающие дозы глюкокортикоидов (0,5 мг на 1 кг массы тела и менее). На фоне приема поддерживающих доз преднизолона, больные могут находиться в состоянии медикаментозной ремиссии в течение многих лет. При приеме глюкокортикоидных препаратов необходимо соблюдение диеты с ограничением сладкого и мучного.

При длительном приеме глюкокортикоидных препаратов у ряда пациентов могут развиться побочные эффекты различной степени выраженности.
Наиболее часто встречается повышение массы тела, гирсутизм, катаракта, нарушение толерантности к глюкозе с развитием в единичных случаях стероидного диабета, артериальная гипертензия, остеопения. В редких случаях имеют место явления гиперкортицизма, вплоть до развития медикаментозного синдрома Кушинга со всеми его проявлениями, возникновение тяжелых бактериальных инфекций, желудочных и кишечных кровотечений, недостаточность сердечной деятельности, остеопороз с переломами костей (в том числе позвоночника и головки бедренной кости).

(!!!) В этой связи больные миастенией, даже при активном отсутствии жалоб, ежегодно должны проходить обследование по органам для исключения возможных побочных действий глюкокортикоидных препаратов.

В случаях выявления побочных эффектов целесообразно скорректировать выявленные нарушения, уменьшить дозу препарата. Следует помнить, что лечение глюкокортикодными препаратами обусловлено, в первую очередь, необходимостью восстановления нарушенных витальных функций организма.
На втором этапе лечения продолжается прием препаратов, назначенных на первом этапе, хотя дозы калимина могут варьировать в зависимости от эффективности лечебных мероприятий второго этапа.

Третий этап - иммуносупрессорная терапия.
В случаях недостаточной эффективности, выявления побочных эффектов глюкокортикоидной терапии или необходимости уменьшить дозу преднизолона целесообразно назначение цитостатических препаратов.

Азатиоприн (имуран) обычно хорошо переносится и эффективен у 70-90% больных миастенией. По сравнению с преднизолоном, азатиоприн действует более медленно, клинический эффект его появляется только через 2-3 месяца, однако у препарата отмечено меньше побочных эффектов. Азатиоприн может использоваться в качестве монотерапии, а также в сочетании с глюкокортикоидными препаратами, когда действие последних является неэффективным, или когда из-за развития побочных эффектов необходимо снижение дозы глюкокортикоидов. Азатиоприн назначается перорально ежедневно с дозы 50 мг в день с последующим увеличением ее до 150-200 мг в сутки.
Сандиммун (циклоспорин) успешно применяется при лечении тяжелых форм миастении, в случаях резистентности к другим видам иммунокоррекции. Эффект сандиммуна практически не зависит от предшествующей терапии, он с успехом используется в лечении стероидозависимых пациентов, а также у больных миастенией с инвазивными тимомами. Преимущества сандиммуна заключаются в его более избирательном (по сравнению с другими иммуносупрессантами) воздействии на отдельные механизмы иммунного ответа, отсутствии подавления всей иммунной системы больного. Сандиммун назначается перорально, с начальной дозы 3 мг на 1 кг массы тела. Затем, при отсутствии токсических реакций, доза препарата может быть увеличена до 5 мг на 1 кг веса 2 раза в день. Улучшение отмечается у большинства больных через 1-2 месяца от начала терапии и достигает максимума к 3-4 месяцам. После достижения стойкого терапевтического эффекта доза сандиммуна может быть снижена до минимума, а контроль эффективности лечения осуществляется на основе оценки клинического статуса и концентрации препарата в плазме.
Циклофосфан используется при лечении больных миастенией, не реагирующих ни на один вид иммунокоррекции, как в виде монотерапии, так и в сочетании с азатиоприном у тяжелых больных миастенией, резистентных к другим видам иммуносупрессии. При этом эффективность действия препарата отмечается примерно у 47% больных. Циклофосфан назначается внутримышечно ежедневно в дозе 200 мг, или через день в дозе 400 мг, растворяя порошок в теплой дистиллированной воде. Максимальная суммарная доза препарата составляет 12-14 г, однако положительный эффект можно оценивать уже при введении 3 г. циклофосфана, а стойкое улучшение проявляется при дозе 6 г. Учитывая недостаточную хорошую переносимость препарата у ряда пациентов, а также имеющиеся побочные эффекты, терапию циклофосфаном обязательно начинать в условиях стационара, и только убедившись в его хорошей переносимости переводить больных на амбулаторный лечение.

Из побочных эффектов действия азатиоприна и циклофосфанацитостатических средств (встречающихся приблизительно в 40% случаев), нередко отмечается появление анемии, что не требует изменения дозы препарата. Снижения дозы азатиопринацитостатика, вплоть до его полной отмены, требуют лейкопения (снижение лейкоцитов ниже 3500 мм3), тромбоцитопения (снижение тромбоцитов ниже 150), и/или серьезные нарушения функции печени (признаки токсического гепатита), а также простудные и воспалительные заболевания. Другие осложнения - аллергические реакции, желудочно-кишечные расстройства, аллопеция, обычно исчезают на фоне уменьшения дозы препарата. С целью предупреждения нарушений функции печени, целесообразно пациентам назначать гепатопротекторы (эссенциале, тыквеол, карсил). Побочные эффекты действия сандиммуна выявляются менее чем у 5% больных и характеризуются нарушением функции почек, артериальной гипертензией, подагрой, тремором, гиперплазией десен, гипертрихозом. Однако было отмечено, что эти нежелательные явления уменьшались при снижении дозы препарата до терапевтической.

На третьем этапе для коррекции возможных побочных эффектов глюкокортикоидной и иммуносупрессорной терапии могут быть применены иммуномодуляторы, полученные из вилочковой железы млекопитающих, обладающие гормональной активностью, потенциирующие производство антител, восстанавливающие чувствительность к азатиоприну антилимфоцитарной сыворотки и влияющие на нервно-мышечную передачу.

Иммуномодуляторы применяют для коррекции иммунитета в случаях частых простудных заболеваний. Тимаген, тималин, Т-активин назначают по 1 мл внутримышечно в течение 10 дней. Тимоптин вводят под кожу в дозе 500 мкг на курс или однократно, предварительно растворяя содержимое флакона в физиологическом растворе. Инъекции проводят с интервалом 3-4 дня. Декарис принимают перорально по различным схемам (по 50 мг 2 раза в день в течение 2 недель, либо по 150 мг 3 дня с перерывом в 2 недели и последующим приемом по 150 мг в неделю 2 мес. и далее по 150 мг 1 раз в месяц в течение 4 мес.). Декарис иногда может вызывать тошноту, тогда рекомендуется прием препарата в меньших дозах.
Следует помнить, что иммуномодуляторы в редких случаях могут вызывать обострение миастении, поэтому лучше их применять при стабильном течении миастении.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ МИАСТЕНИИ
В отдельные периоды течения миастении могут возникать внезапные нарушения витальных функций, называемые "кризами". Эти состояния наблюдаются у 10-15% больных миастенией. Различают миастенический и холинергический кризы. Имеющиеся диагностические трудности их дифференциации обусловлены тем обстоятельством, что чаще всего они развиваются параллельно в виде смешанного криза. Несмотря на сходство клинической картины миастенического и холинергического кризов, патогенетические механизмы их развития различны и соответственно лечение этих состояний требует разных подходов.

Критерии дифференциации кризов при миастении
Дифференциация кризов при миастении базируется на оценке эффективности пробы с введением адекватной дозы калимина-форте или прозерина.
При миастеническом кризе проба позитивная, причем полная компенсация двигательного дефекта по нашим данным отмечается у 12%, а неполная - у 88% больных.
При холинергическом кризе проба негативная, однако, у 13% больных может наблюдаться частичная компенсация. Наиболее часто (в 80% случаев) частичная компенсация наблюдается при смешанном характере криза, а в 20% случаев отмечается неполная компенсация.

Миастенический криз
Миастенический криз - это внезапно развившееся критическое состояние у больных миастенией, которое свидетельствует не только о количественном, но и о качественном изменении характера процесса. Патогенез криза связан не только с уменьшением плотности холинорецепторов постсинаптической мембраны вследствие комплемент опосредованного их разрушения, но и с изменением функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов.

Тяжелые генерализованные миастенические кризы проявляются различной степенью угнетения сознания, выраженными бульбарными нарушениями, нарастающей дыхательной недостаточностью, резкой слабостью скелетной мускулатуры. Расстройства дыхания неуклонно прогрессируют на протяжении часов, иногда - минут. Вначале дыхание становится частым, поверхностным, с включением вспомогательных мышц, затем - редким, прерывистым. В дальнейшем развивается явление гипоксии с гиперемией лица, сменяющейся цианозом. Появляется тревога, возбуждение. Развивается двигательное беспокойство, затем полная остановка дыхания, спутанность и утрата сознания. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности в момент криза выражается учащением пульса до 150-180 в минуту и повышением АД до 200 мм. рт. ст. В дальнейшем давление понижается, пульс становится вначале напряженным, затем аритмичным, редким, нитевидным. Усиливаются вегетативные симптомы – саливация, потоотделение. При крайней степени тяжести потеря сознания сопровождается непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При тяжелых генерализованных миастенических кризах развиваются явления гипоксической энцефалопатии с появлением непостоянной пирамидной симптоматики (симметричное повышение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных знаков). Пирамидная симптоматика может сохраняется длительное время после купирования криза.

Холинергический криз
Холинергический криз - это состояние, имеющее особый механизм развития, обусловленный избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинестеразными препаратами. При этом типе криза, наряду с развитием генерализованной слабости мышц, формируется весь комплекс побочных холинергических эффектов. В основе двигательных и вегетативных расстройств при холинергическом кризе лежит гиперполяризация постсинаптической мембраны и десенситизация холинорецепторов, что связано с выраженной блокадой ацетилхолинэстеразы и вызванным этим избыточным поступлением ацетилхолина к холинорецепторам постсинаптической мембраны.
Холинергические кризы встречаются довольно редко (у 3% больных) и (!!!)развиваются более медленно, чем миастенические кризы. Во всех случаях возникновение их связано с передозировкой антихолинестеразными препаратами. В течение суток или нескольких дней состояние больных ухудшается, нарастает слабость и утомляемость, больной не выдерживает прежнего интервала между приемами антихолинэстеразных препаратов, появляются отдельные признаки холинергической интоксикации, затем, после очередной инъекции или энтерального приема антихолинэстеразных препаратов (на высоте их действия – обычно через 30-40 минут), развивается картина криза, симулирующего миастенические расстройства. Сложность дифференциальной диагностики холинергического криза состоит в том, что во всех его случаях присутствует генерализованная мышечная слабость с бульбарными и дыхательными нарушениями, наблюдаемая и при миастеническом кризе. Помощь при диагностике оказывает наличие различных холинергических проявлений, признаки хронической холинергической интоксикации по данным анамнеза. Диагноз холинергического криза основывается на парадоксальном снижении мышечной силы (без предшествующей провокации физическим усилием) в ответ на обычную или увеличенную дозу антихолинэстеразных препаратов.

Смешанный криз
Смешанный тип криза наиболее часто встречается в клинической практике. Трудность его диагностики заключается в том, что он сочетает в себе все клинические черты миастенического и холинергического кризов, описанных выше. Это самый тяжелый вариант витальных нарушений у больных миастенией. В литературе комбинированный криз называют “ломким” (“brittle”) вследствие противоположности механизмов действия, лежащих в его основе. С одной стороны, больной нуждается в немедленном приеме антихолинэстеразных препаратов, а с другой – он не переносит эти препараты, и состояние его ухудшается на фоне их приема. Тщательный анализ состояния больных в смешанном кризе показал, что у 25% из них ранее уже выявлялись миастенические и холинергические кризы. Причем, у половины этих больных характер криза был миастеническим, а у другой половины – холинергическим.

Предвестниками смешанных кризов являются скрытые или явные признаки хронической холинергической интоксикации, описанные выше. В клиническом течении смешанных кризов выделяют наличие двух фаз:
первая – миастеническая - проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на прием антихолинэстеразных препаратов;
вторая – холинергическая - характеризуется клиническими проявлениями холинергического криза.

Особенность распределения двигательных расстройств в период смешанного криза состоит в том, что при полной функциональной несостоятельности кранио-бульбарной и дыхательной мускулатуры сила мышц рук и ног может быть снижена незначительно. Кроме того, обращает внимание неодинаковая обратимость двигательных нарушений в различных мышечных группах на фоне приема антихолинэстеразных препаратов. Так, введение калимина-форте или прозерина может существенно уменьшать двигательные нарушения туловищной локализации и практически не влиять на состояние кранио-бульбарной и дыхательной мускулатуры. Клинический опыт позволяет считать, что холинергические и смешанные кризы развиваются у больных с преимущественно кранио-бульбарной формой миастении, у которых существенно снижен порог между лечебной и токсической дозой антихолинэстеразных препаратов. В основе дифференциальной диагностики этих состояний лежит тщательный клинический анализ, позволяющий выявить первую фазу смешанного криза, а также клиническая и электрофизиологическая оценка эффективности введения антихолинэстеразных препаратов. Именно этот тип криза наиболее часто приводит к летальному исходу у больных с миастенией.

Лечение кризов
По современным представлениям, патофизиологические механизмы развития кризов при миастении связаны с различными вариантами изменения плотности и функционального состояния холинорецепторов вследствие их аутоиммунного поражения. В соответствии с этим, лечение кризов должно быть направлено на компенсацию нарушений нервно-мышечной передачи и коррекцию иммунных расстройств.
Искусственная вентиляции легких (ИВЛ).
Развитие кризов в качестве первого мероприятия предполагает необходимость обеспечения адекватного дыхания с помощью принудительной ИВЛ.
В каждом конкретном случае вопрос о переводе пациента на ИВЛ решается на основании данных клинической картины (нарушение ритма и глубины дыхания, цианоз, возбуждение, потеря сознания, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, изменение величины зрачков, отсутствие реакции на введение антихолинэстеразных препаратов и др.), а также объективных показателей, отражающих газовый состав крови, насыщение гемоглобина кислородом, кислотно-основное состояние (КОС) и др. (ЧД - свыше 40 в 1 мин., ЖЕЛ менее 15 мл/кг, РаО2 ниже 60 мм. рт. ст., РаСО2 выше 60 мм. рт. ст., рН около 7,2, НbО2 ниже 70-80%).
Одной из проблем является адаптация больного к респиратору, т.к. несоответствие дыхательных циклов пациента и респиратора может привести к ухудшению его состояния. Рекомендуются определенные действия для синхронизации самостоятельного дыхания больного и дыхательных циклов респиратора или подавление дыхания пациента в случае невозможности синхронизации:
1) на фоне умеренной гипервентиляции при 120-150% производят индивидуальный подбор параметров вентиляции: минимальный объем вдоха (МОВ), дыхательный объем (ДО), ЧД, оптимальных соотношений продолжительности вдоха и выдоха, скорости вдувания газовой смеси, давления на вдохе и выдохе. Синхронизация считается достигнутой, если дыхательные циклы пациента и аппарата полностью совпадают;
2) медикаментозное подавление активности дыхательного центра путем внутривенного введения наркотических анальгетиков (морфина и др.), а также введения натрия оксибутирата (40-50 мг/кг), который расслабляет поперечную мускулатуру.
Данные, имеющиеся в литературе, показывают, что иногда бывает достаточным проведение ИВЛ и лишение больного антихолинэстеразных препаратов на 16 – 24 часа для прекращения холинергического и смешанного кризов. В этой связи, ИВЛ вначале может проводиться через интубационную трубку, и только при затянувшихся нарушениях дыхания в течение 3 – 4 дней и более показано наложение трахеостомы в связи с опасностью развития пролежня трахеи.

(!!!) В период проведения искусственной вентиляции легких полностью исключается введение антихолинэстеразных препаратов, проводится интенсивное лечение интеркуррентных заболеваний и патогенетическое лечение миастении.

Через 16 - 24 часа после начала ИВЛ, при условии ликвидации клинических черт холинергического или смешанного кризов, следует провести пробу с введением калимина-форте или прозерина. При положительной реакции на введение калимина-форте или прозерина можно прервать ИВЛ и, убедившись в возможности адекватного дыхания, перевести больного на прием пероральных антихолинэстеразных препаратов. При отсутствии положительной реакции на введение антихолинэстеразных препаратов необходимо продолжить ИВЛ, повторяя пробу с введением калимина-форте или прозерина через каждые 24-36 часов.
Проведение ИВЛ требует тщательного контроля работы респираторов, особого ухода за больными, своевременного применения мер по профилактике возможных осложнений.

Основными требованиями при проведении ИВЛ являются:
1) обеспечение проходимости дыхательных путей (контроль положения интубационной трубки, своевременная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева, ингаляция муколитических, антибактериальных препаратов, вибрационный массаж грудной клетки);
2) периодический контроль ДО, пиковых давлений вдоха и выдоха, МОВ, КОС, газового состава крови. Особое значение приобретает мониторный контроль с применением устройств, сигнализирующих об отклонениях от заданных параметров;
3) регулярная регистрация основных показателей функции кровообращения (АД, центральное венозное давление, сердечный выброс, общее периферическое сопротивление);
4) систематический контроль равномерности вентиляции легких (аускультация, рентгенография), при необходимости - “раздувание” легких вручную;
5) регулярная регистрация температуры тела, контроль диуреза и баланса жидкостей;
6) при длительной ИВЛ - рациональное парентеральное или зондовое питание, контроль деятельности кишечника, профилактика инфекции мочевых путей, пролежней;
7) профилактика осложнений, связанных с длительным пребыванием интубационной или трахеостомической трубки в дыхательных путях (ларингиты, трахеобронхиты, пролежни, эрозивные кровотечения);
8) своевременный перевод пациента на самостоятельное дыхание при тщательной оценке основных показателей, свидетельствующих об адекватности спонтанного дыхания (отсутствие цианоза, тахипноэ, тахикардии, сохранность мышечного тонуса, достаточные ДО - не менее 300 мл - и МОВ, РаО2 более 80 мм. рт. ст. при дыхании смесью с 50% кислорода, способность больного создать разрежение вдоха не менее 20 см. вод. ст., полное восстановление сознания).

Плазмаферез
Эффективным лечебным мероприятием при развитии миастенических и холинергических кризов является проведение обменного плазмафереза. Метод плазмафереза основан на заборе крови из локтевой или одной из центральных вен с последующим центрифугированием ее, отделением форменных элементов и заменой плазмы либо на донорскую, либо на искусственную плазму. Эта процедура приводит к быстрому - иногда в течение нескольких часов - улучшению состояния больных. Возможно повторное извлечение плазмы в течение нескольких дней или через день.

Обследование больного должно включать:
1) оценка состояния жизненно важных функций
2) полный клинический анализ крови (в том числе тромбоциты, гематокрит)
3) определение группы крови и резус-фактора
4) РВ, ВИЧ-носительство, австралийский антиген;
5) общий белок, белковые фракции;
6) основные показатели свертываемости периферической и венозной крови;
7) клинический анализ мочи.

Премедикация назначается по показаниям и включает анальгетики, антигистаминные препараты.
В зависимости от показаний применяют плазмаферез ценрифужный (ручной или аппаратный), фильтрационный (аппаратный), плазмаферез в сочетании с плазмасорбцией.
Операция проводятся в операционной или реанимационной палате, оборудованной и оснащенной в соответствии с требованиями ведения больных, находящихся в критическом состоянии, наличием следящей и лечебной аппаратуры, соответствующих медикаментов и инфузионных сред, возможностью проведения сердечно-легочной реанимации.
При дискретном плазмаферезе забор крови и разделение плазмы проводится раздельно, для чего кровь забирается в большой мешок “Гемакон 500/300” и после немедленного центрифугирования в центрифуге 15 мин. ручным плазмаэкстрактором плазма переводится в малый мешок “ Гемакона”. Оставшаяся в большом мешке клеточная масса ресуспендируется в изотоническом кровезаменителе и реинфузируется больному. После реинфузии клеточной взвеси проводится повторный забор крови в новый “Гемакон 500/300” и центрифужная обработка новой дозы крови с отделением плазмы и реинфузией эритроцитов. Общая доза удаленной плазмы у больного этим методом составляет 500-1500 мл. Кратность и частота операций определяется особенностями состояния больного.
Аппаратный плазмаферез проводят на фракционаторах крови непрерывного действия с системой одноразовых магистралей. Подготовка и проведение экстракорпоральной операции осуществляется в соответствии с инструкцией к данному типу аппаратов.
При тяжелых миастенических, холинергических кризах, у больных с выраженными бульбарными нарушениями и другими расстройствами, эффективно проводить плазмаобмены. Высокий объем плазмаэксфузии при плазмаобмене должен быть компенсирован по ходу операции (или немедленно по ее завершении) инфузионной терапией, программа которой может включать не только кристаллоиды, коллоиды, но и нативную донорскую плазму, растворы альбумина. Как альтернативу интенсивному плазмаферезу и плазмаобмену на донорскую плазму при лечении миастении применяется криопреципитация. При ее использовании разработана идеология плазмаобмена на аутоплазму (ПОАП). Суть ее заключается в использовании для плазмаобмена специфически обработанной (криосорбция, криопреципитация) аутоплазмы больного, полученной в ходе предыдущей операции. При этом повышается селективность экстракорпоральной операции, и большая часть плазменных компонентов возвращается больному.
В случаях нарушения белкового обмена и дефицита инфузионных сред, содержащих донорские белки, в экстракорпоральный контур для плазмафереза включается колонка сорбционная и проводится операция плазмасорбции.
Как правило, плазмаферез проводится курсом на протяжении 1-2 недель с кратностью 2-5 операций. Прерывистый плазмаферез приводит к улучшению после проведения 3 – 4 сеансов. Эффективность непрерывного плазмафереза, несмотря на большие возможности по объему заменяемой плазмы, существенно не отличается от прерывистого. Длительность улучшения состояния больных после проведения обменного плазмафереза колеблется от 2 недель до 2 - 3 месяцев. Противопоказанием к применению плазмафереза является наличие пневмонии или других воспалительных процессов.

Иммуноглобулины G (ХУМАГЛОБИН, ОКТАГАМ, БИАВЕН, ВИГАМ, ИНТРАГЛОБИН человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения НИЖФАРМ) могут вызывать быстрое временное улучшение течения миастении. Человеческий иммуноглобулин представляет собой иммуноактивный белок. Применение высоких доз иммуноглобулинов обладает способностью подавлять иммунные процессы. Общепринятым режимом терапии считаются короткие (пятидневные курсы) внутривенного введения препарата в дозе 400 мг на 1 кг массы тела ежедневно. В среднем клинический эффект наступал на 4-й день от начала лечения и продолжался в течение 50-100 дней после окончания курса. Через 3-4 мес. возможен повторный курс терапии иммуноглобулинами

Хлорид калия при миастенических кризах вводят внутривенно капельно, добавляя 70 мл 4% раствора, или 30 мл 10% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора медленно (со скоростью 20-30 капель в минуту) с введением 4 - 7 ед. инсулина короткого действия в конце капельницы.

Антиоксиданты
Антиоксидантные свойства препаратов липоевой кислоты (тиоктацид, берлитион) дают основание для применения их у больных миастенией. Препараты липоевой кислоты способствуют активации митохондриального синтеза. Кроме того, они уменьшают выраженность окислительного стресса у больных, находящихся в состоянии миастенического и холинергического кризов, путем снижения содержания в крови свободных радикалов, способствующих повреждению клеточных и митохондриальных мембран во время ишемии. Лечение следует начинать с внутривенного капельного введения в количестве 600 – 900 мг/сутки с дальнейшим переходом на пероральный прием в той же дозировке.

(!!!) Введение антихолинэстеразных препаратов в качестве диагностической пробы показано при любой форме криза. Оценка пробы с введением калимина-форте или прозерина после периода отмены антихолинэстеразных препаратов позволяет определить эффективность проведенных лечебных мероприятий и возможность перевода пациента на самостоятельное дыхание.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ
Беременные пациентки с миастенией нуждаются в наблюдении во время беременности. При отсутствии акушерских показаний для кесарева сечения, родоразрешение проводится через естественные родовые пути. При необходимости кесарева сечения желательно проведение перидуральной анестезии.

При появлении в родах ослабления родовой деятельности - инъекции прозерина 1,5 мл парентерально через 3-4 ч.

При ухудшении состояния после родов с появлением бульбарных нарушений - назначение преднизолона в дозе 1 мг на 1 кг массы тела через день, перорально, утром всю дозу.
калимин 1/2 - 1 т 2-3 р/день (по необходимости)
хлористый калий 1 -2 г 3 р/день (постоянно во время еды)

При наличии неонатальной миастении у новорожденного (общая вялость, слабый крик, нарушение глотания и дыхания, улучшающиеся после введения антихолинестеразных препаратов) - перед каждым кормлением инъекции прозерина 0,1 - 0,2 мл в зависимости от веса ребенка и 30 мг преднизолона утром в инъекциях - до полной компенсации симптомов миастении (обычно длятся от 1 недели до 1 месяца).

Пациенткам с миастенией противопоказано грудное вскармливание – можно только искусственное вскармливание.

ПРОТИВОПОКАЗАНО ПРИ МИАСТЕНИИ:
Противопоказано при миастении: чрезмерные физические нагрузки, препараты магния (магнезия, панангин, аспаркам), курареподобные миорелаксанты, нейролептики и транквилизаторы (кроме грандаксина), ГОМК, мочегонные (кроме верошпирона и других спиронолактонов), антибиотики аминогликозиды (гентамицин, стрептомицин, неомицин, канамицин, мономицин, тобрамицин, сизомицин, амикацин, дидезоксиканамицин-В, нетилмицин), фторхинолоны (эноксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, флероксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин), а тетрациклин - под наблюдением врача, фторсодержащие кортикостероиды, производные хинина, D-пеницилламин.

Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть, что правильная диагностика и своевременное назначение адекватных методов лечения приводит к компенсации двигательных расстройств более чем у 80% больных миастенией.