Неалкогольная жировая болезнь печени диагностика. Факторы риска набжп

Жировая болезнь печени, или жировой гепатоз, или как еще называют - стеатоз печени - самое распространенное в наше время заболевание печени во всем мире, практически у подавляющего большинства людей старше 40 лет, а в последнее время достаточно частое заболевание людей молодого возраста и не только с избыточным лишним весом. Суть заболевания заключается в ожирении печени, замещением нормальной здоровой печени на жир, что приводит к циррозу, как и любые другие заболевания печени, в том числе вирусные гепатиты.

Диагноз устанавливается при ультразвуковом обследовании печени и при этом чаще всего пациент слышит от врача, что заболевание это практически у всех и единственный способ лечения - снижение веса. Чаще всего эти рекомендации не принимаются всерьез, а снижение веса не такое простое решение, так как причиной ожирения, в том числе внутреннего ожирения, являются патологические изменения в обмене веществ и гормональные нарушения.

Жировой гепатоз или стеатоз печени – не результат плохого поведения , неправильного образа жизни, в том числе питания и физических нагрузок. Жировой гепатоз – это опасная болезнь, которая требует лечения.

Однако, в отличие от многих других заболеваний печени, жировой гепатоз – трудно излечимое заболевание , так как у гепатологов нет единого стандарта медикаментозного лечения этой патологии.

Поскольку основной причиной заболевания являются обменные и гормональные изменения в организме, так называемый метаболический синдром , то к лечению привлекается эндокринолог. Однако, и в этом случае, только медикаментозное лечение препаратами, восстанавливающими обменные и гормональные процессы, а также способствующие удалению жира из печени, не дает результатов. Индивидуальные рекомендации по питанию и физическим нагрузкам, без которых невозможно получить выздоровление, часто являются непреодолимым препятствием, так как всегда легче принимать таблетки, чем изменять образ жизни.

В нашем центре 10-летний опыт лечения жирового гепатоза показал, что это заболевание излечимое в любой стадии за исключением цирроза, а успех лечения – совместная работа врача и пациента.

В нашем гепатологическом центре установлено уникальное оборудование для оценки степени стеатоза печени (ожирения печени): от S0 до S4 , при котором S4 - цирроз (как и при любом другом заболевании печени, сопровождающимся ее разрушением и замещением на другую, не функционирующую ткань). Фиброскан нового поколения позволяет оценить, какая часть печени (в процентах) уже не функционирует как печень. Это важно для диагностики и выбора тактики лечения, а также контроля эффективности лечения. Результатом лечения должно быть выздоровление.

Особенно важно определять степень жирового гепатоза (стеатоза печени), если есть сопутствующие заболевания, например, чаще всего, вирусные гепатит В и гепатит С . Повреждение печени вирусами сопровождается замещением здоровой печени на соединительную ткань, что также ведет ее к циррозу.

Аппарат Фиброскан нового поколения позволяет оценить отдельно степень каждого повреждающего фактора: вируса и жира. От этого зависит тактика лечения. Иногда врач не имеет права назначать противовирусную терапию, если печень поражена жиром и лечение противовирусными препаратами не остановит процесс формирования цирроза.

Обследование для определения степени фиброза и стеатоза на аппарате Фиброскан значительно дешевле (6 500 рублей), чем определение тех же показателей по крови ФиброМакс (около 15 000 рублей), и значительно точнее, так как биохимические показатели – маркеры повреждения печени, - меняются значительно быстрее, чем формирование фиброза и стеатоза.

Аппарат Фиброскан определяет с помощью ультразвуковой диагностики физические характеристики плотности печеночной ткани и результат измерений выражается в физических единицах, которые соответствуют с медицинской точки зрения степеням поражения печени: фиброз от F0 до F4, стеатоз от S0 до S4 (четвертая стадия соответствует циррозу). Результаты измерений выдает программа, что исключает субъективизм в оценке.

Обследование – первый шаг к выздоровлению. Мы проводим обследование в день обращения после бесплатной консультации гепатолога для определения задач и объема обследования. По результатам вам будет назначено эффективное лечение, которое в подавляющем большинстве случаев заканчивается выздоровлением.

Лишний вес? Это жировой гепатоз! (Видео)

Что такое жировой гепатоз? Жировой гепатоз или неалкогольная жировая болезнь печени - НАЖБП (стеатоз печени, жировая инфильтрация, жировое перерождение печени) – это состояние, при котором более 5 % массы печени составляет жир, преимущественно триглицериды. Если содержание жира превышает 10 % веса органа, то более 50 % печеночных клеток содержат жир и жировые скопления распределены по всей ткани печени.

Причины жирового гепатоза

Причиной жирового гепатоза являетсяметаболический синдром - нарушение обмена веществ и гормональные изменения. При этом развивается сахарный диабет и повышение уровня липидов в крови с угрозой формирования сердечно-сосудистых осложнений.

К жировому гепатозу может приводить:

В основе жирового гепатоза лежит инсулинорезистентность (невосприимчивость клеток к инсулину) и нарушение обмена веществ, главным образом липидного и углеводного. Жировая дистрофия печени возникает из-за повышенного поступления в печень жирных кислот либо с пищей, либо при усилении липолиза (расщепления жира в жировой ткани).

Кто находится в группе риска развития жирового гепатоза?

НАЖБП представляет собой многофакторное заболевание, возникающее в результате воздействия целого ряда факторов риска:

• абдоминальное ожирение (объем талии более 94 см у мужчин и 80 см у женщин);
• повышение уровня триглицеридов в крови более 1,7 ммоль/л, холестерина и снижением липопротеидов высокой плотности;
• повышение артериального давления более 130/85 мм рт.ст.;
• нарушение толерантности к глюкозе, длительная гипергликемия (сахарный диабет 2 типа);
• инсулинрезистентность.

Чем опасен жировой гепатоз?

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) прогрессирует постепенно и опасна возможностью перерастания в цирроз . Жировая болезнь печени в ближайшие 20-30 лет станет наиболее частой причиной цирроза печени, требующей трансплантации. НАЖБП включает в себя следующие стадии заболевания: стеатоз печени, неалкогольный стеатогепатит и фиброз с возможным исходом в цирроз с повышенным риском развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Многие годы стеатоз считался неопасным заболеванием, однако опыт показал, что при данном заболевании увеличивается риск сердечно-сосудистых осложнений и сахарного диабета.
Распространенность НАЖБП составляет 20-25 %, а среди больных с ожирением – 90 %.
Жировая болезнь развивается, как правило, в возрасте 40-60 лет, женщины болеют чаще.

Как проявляется НАЖБП, симптомы жирового гепатоза

Клинически, жировой гепатоз печени на начальных стадиях характеризуется бессимптомным течением, а выраженный фиброз проявляется характерными признаками цирроза печени. Возможными симптомами является наличие дискомфорта в правом подреберье и гепатомегалия (увеличение печени).

Диагностика жирового гепатоза (НАЖБП)

Основным диагностическим методом обследования печени является ультразвуковое исследование, которое выявляет не только размеры, но и структуру печени, в том числе наличие в печени признаков жирового перерождения. Однако, чувствительность ультразвукового обследования позволяет выявить в печени наличие жировой ткани, если оно составляет уже около 30 % печени. Гораздо более точным и информативным методом является непрямая эластометрия на аппарате Фиброскан нового поколения, дающая возможность быстро и без инвазивного вмешательства выявить жировой гепатоз при поражении 5 % печени.

Фиброскан нового поколения имеет специальный датчик измерения плотности жировой ткани, которая показывает, какая часть печени уже не выполняет свои функции. По степени жирового поражения определяется тяжесть заболевания: S1, S2 и S3, из которых третья степень может ассоциироваться с формированием цирроза и соответствует состоянию, когда уже более 60 % печени составляет жировая ткань, а не печень.

Жировой гепатоз (стеатоз печени) лечить трудно, но необходимо. Целью лечения является удаление жира из печени (медикаментозное лечение), а также нормализация обменных процессов для прекращения внутреннего ожирения. В процессе лечения, для оценки его эффективности и своевременной коррекции, важно контролировать степень стеатоза на аппарате Фиброскан. Окончательным выздоровлением (целью лечения) является полное удаление жира из печени (S0 по данным эластометрии).

Только в нашем центре можно с использованием этой уникальной технологии измерения жирового перерождения печени правильно поставить диагноз и проводить лечение под контролем его эффективности во время всего курса терапии вплоть до полного выздоровления.

Факторами риска развития цирроза являются женский пол, возраст старше 50 лет, артериальная гипертония, повышение щелочной фосфатазы и ГГТ, низкий уровень тромбоцитов. Часто наблюдается нарушение липидного спектра.

Важным фактором риска развития и прогрессирования НАЖБП и жирового гепатоза является генетический фактор – полиморфизм гена PNPLA 3/148 M .

Лечение НАЖБП, жирового гепатоза

В настоящее время не существует стандартного метода лечения НАЖБП, поэтому основная цель состоит в улучшении биохимических показателей, характеризующих цитолиз (разрушение печеночных клеток) и воспаление, замедление и блокада фиброза.

В любом случае лечение начинается с изменения образа жизни, под которым подразумевается как изменение рациона питания, так и увеличение физических нагрузок.

Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину, способствуют уменьшению жировой клетчатки внутренних органов, уменьшают уровень стеатоза печени.

Для достижения этих целей считается достаточным 3-4 занятия аэробными упражнениями в неделю. Доказано, что снижение массы тела на 8-10 % сопровождается улучшением гистологической картины НАЖБП. Наиболее физиологичным считается снижение массы тела на 500 – 1000 г в неделю, что сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных показателей, снижением инсулинрезистентности и степени стеатоза печени. Слишком быстрая потеря веса приводит к ухудшению течения заболевания.

Медикаментозные методы лечения в качестве стандарта включают инсулиносенситайзеры (препараты, повышающие восприимчивость тканей к инсулину), гепатопротекторы и антиоксиданты. Важно для коррекции метаболических нарушений преодоление инсулинрезистентности с использованием инсулинсенситайзеров (метформин). Кроме того, показано применение урсосана для нормализации обменных нарушений и в качестве гепатопротектора для улучшения гистологической картины печени.

Тактика лечения пациентов с НАЖБ и метаболическим синдромом при гепатите С

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени - стеатоз ) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

Важнейшей составляющей успешного лечения НАЖБП и жирового гепатоза является правильное питание.

Диеты, походящей всем без исключения не существует. Больным с жировым гепатозом в первую очередь нужно уменьшить калорийность суточного рациона. Одной из рекомендаций может быть совет по ограничению потребления продуктов, богатых насыщенными жирными кислотами и замена их на продукты, содержащие мононенасыщенные или полиненасыщенные жиры (молоко, оливковое масло, рыбий жир).

Сбалансированность питания

Основные части пищи – белки, жиры, углеводы, вода, минеральные вещества и витамины, которые должны быть строго сбалансированы. Соотношение между белками, жирами и углеводами должно быть 1:1:4.

Белки животного происхождения должны составлять около 60 % от общего количества белков. Из общего количества жиров 20-25 % должны составлять растительные масла как источник полиненасыщенных жирных кислот.

Сбалансированность углеводов выражается в соотношении крахмала, сахара, клетчатки и пектинов. Сахара должны быть представлены фруктами, ягодами, молочными продуктами питания, медом. Крайне важно соблюдать сбалансированность витаминов и минеральных веществ, которые должны поступать в организм ежедневно в соответствии с суточной потребностью.

Режим питания

Это количество приемов пищи и интервал между ними а течение дня. Для здоровых людей 3-4 раза в день с 4-5 часовыми промежутками. При некоторых сопутствующих заболеваниях, например ожирении, необходимо принимать пищу 5-6 раз в день.

Питание при болезнях печени

Диета при жировом гепатозе должна быть щадящей и создавать максимальный покой печени. Необходимо уменьшить количество жиров и обогатить диету продуктами-источниками полноценных белков витаминов, снизить содержание сахара и увеличить количество жидкости. Прием пищи должен быть частым и небольшими порциями.
Необходимо исключить жирные сорта мяса, копчености, пряности, острое, сдобное тесто. Абсолютно запрещен алкоголь.

Для того чтобы подобрать диету подходящую именно Вам, обратитесь к врачу.

Какие врачи лечат жировой гепатоз

Результатом лечения нажбп и жирового гепатоза может быть полное выздоровление.

Лечением этих заболеваний занимаются два врача: гепатолог и эндокринолог.

Врач эндокринолог лечит причину заболевания (гормональные и обменные нарушения), а гепатолог – следствие (поражение печени).

Специалисты нашего центра имеют огромный опыт выявления специфических признаков гепатоза и успешного лечения жировой болезни печени.

Результаты лечения жирового гепатоза

Отзыв пациента:

" Уважаемая Белла Леонидовна!

Дорогие Нелли Николаевна Цурикова, Мушинская Кира Владимировна, девушки в регистратуре, врач-Узи диагностики огромное вам всем спасибо за организацию лечения моей болезни. вы в команде творите чудеса!Профессионалы высокого уровня и люди с большой буквы! Благодарен судьбе, что нашел вашу клинику, которая реально спасла мне жизнь и изменила ее на 180 градусов. Благодаря усилиям, квалификации и вниманию с вашей стороны, я стал абсолютно здоровым человеком. Сбросил вес за 9 месяцев на 23.5 кг, печень моя стала реальной фабрикой, которая теперь работает отлично!

В общем, желаю вашему коллективу всех благ. Не останавливайтесь! Вы реально делаете большое дело для людей, помогаете преодолеть серьезные заболевания.

В преддверии Нового 2019 года хочу пожелать и вам тоже здоровья, семейных радостей и любви! с наилучшими пожеланиями, ваш пациент из Казани" >>>

Рустем
05.12.2018 г.

Результат:

После лечения жирового гепатоза снижение веса на 25 кг и полное удаление жира из печени - по данным Фиброскана степень стеатоза после лечения 0!

Жировая болезнь печени Печень является одним из основных органов, отвечающих за обмен веществ в организме. Она выполняет более 10 различных функций, к которым относится переработка белков, участие в синтезе витаминов, поддержание нормальной свертываемости крови, регулирование выделения желчи и другие.

Что такое жировая болезнь печени?

Название «жировая болезнь печени» говорит само за себя. Болезнь возникает, когда в тканях печени откладывается чрезмерно много жира. Что считать за избыток? Здоровый орган содержит до 5% жира. Всё, что выше этого показателя, - опасное отклонение. Как оно развивается, почему и что с этим делать? Об этом расскажем далее.

Почему именно печень?

Печень выполняет более 500 различных функций, в их числе переработка белков, участие в синтезе витаминов, поддержание нормальной свертываемости крови, регулирование процесса выделения желчи. Но, пожалуй, главная миссия органа – это обезвреживание ядов и токсинов, поступающих извне с пищей, напитками, воздухом. Если печень по какой-то причине перестанет выполнять детоксикацию, человек за короткий промежуток времени «захлебнётся» шлаками. Так что её здоровье – в буквальном смысле вопрос жизни и смерти.

По счастью, печень – единственная из человеческих органов – умеет регенерировать (самовосстанавливаться). При небольшом повреждении (например, праздничном застолье) эта способность срабатывает как спасательный круг.

Другая способность органа – не болеть – работает скорее во вред. Из-за того, что в печени отсутствуют специфические нервные окончания, она не подаёт сигналов о болезни. А значит, «проморгать» патологический процесс совсем не сложно. Пациенты в большинстве случаев узнают о заболевании печени случайно, при обследовании другого органа. Ещё один распространённый сценарий: когда больной приходит с жалобами на печень и выясняется, что драгоценное время упущено – недуг уже в очень запущенном состоянии.

Как понять, что болит печень?

– А как же боль в правом боку после пробежки на физкультуре? Это ведь была печень, – скажете вы.

И будете правы. Во время бега кровоснабжение усиливается, печень увеличивается в размерах и начинает соприкасаться со своей оболочкой – tunica serosa. Она не лишена нервных окончаний, поэтому человек может некоторое время испытывать болезненные ощущения.

При заболеваниях орган тоже увеличивается, но существенное изменение параметров происходит на последних стадиях, когда лекарственное лечение уже бесполезно, поможет только пересадка (цирроз, рак печени).

Что же тогда болит в правом боку, если не печень? Дискомфорт в этой части брюшной полости может быть связан с желчевыводящими путями, желчным пузырём, желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечником, надпочечниками, почками или мочеточниками.

Почему происходит поражение печени?

К основным повреждающим факторам относят избыток животных жиров в пище, высокую белковую нагрузку (например, у спортсменов), злоупотребление алкоголем, нарушение переработки сахара и глюкозы в организме (сахарный диабет), вирусы гепатита В и С. Печень также разрушает длительный приём лекарственных препаратов (к примеру, нестероидных противовоспалительных) и наркотиков. Не последнюю роль в развитии заболеваний печени играет наследственность (мутации в генах обмена железа или ферментов).

Как часто встречаются проблемы с печенью?

Если верить статистике, то наиболее распространённое заболевание печени в настоящее время – это жировая болезнь (НАЖБП). Подвергать сомнениям эти данные не приходится: медики признали, что планету захватила эпидемия ожирения, а лишний вес – как известно, первый и главный фактор, провоцирующий развитие жировой болезни печени.

По последним оценкам эпидемиологов, около 25-27% населения Земли страдает НАЖБП, 15% приходится на молодых людей. В России жировое поражение печени есть как минимум у 26,1% граждан. В США и Израиле ситуация и того хуже: болеют 32% и 46% соответственно.

Как повреждается печень при жировой болезни?

Чем больше в вашем ежедневном рационе жира, тем более жирная у вас печень. Этот закон работает практически всегда (за некоторыми исключениями, которые подтверждают общее правило). Почему так? Избыток жира в организме неизбежно связан с лишним весом и ожирением. В зеркальном отражении вы видите проблему в виде складок на животе, полных рук и крупных бёдер. Если копнуть глубже, то станет понятно, что жир скапливается не только в подкожном слое. Его залежи можно найти по всему организму. Прежде всего, в печени и кровеносных сосудах.

Избыток жира «отягощает» клетки печени, мешает им правильно выполнять свои функции. Жировые отложения в кровеносных сосудах приводят к атеросклерозу, провоцируют развитие ишемической болезни сердца, инфаркта и инсульта. Страдает и поджелудочная железа: на фоне ожирения в организме нарушается обмен глюкозы, что чревато диабетом второго типа.

Как лечить жировую болезнь печени?

Жировая болезнь печени – это не приговор, пока она не трансформировалась в стеатогепатит, фиброз или цирроз. Заболевание хорошо поддаётся лечению, если соблюдать все рекомендации врача. Первое, что посоветует сделать гастроэнтеролог – избавиться от лишнего веса. Делать это нужно постепенно, чтобы не нажить проблем с другими органами. В борьбе с жировыми отложениями поможет классическая диета доктора Мануила Певзнера Стол №5.

В качестве лекарственной терапии назначают приём гепатопротекторов: чтобы улучшить процесс восстановления клеток печени. И третья составляющая лечебной терапии – это физическая нагрузка. Пациенту с ожирением и жировой болезнью печени необходимо активно двигаться минимум 30 минут в день (быстрая ходьба или бег). Если НАЖБП была обнаружена на начальной стадии, такое лечение сработает довольно быстро (в течение 6-12 месяцев).

Гепатоз — это хроническое заболевание. Оно связано с дистрофическими явлениями клеток. Воспаление отсутствует, однако главный признак жирового гепатоза печени — это превращение гипотоцитов (обычных клеток печени) в жировые. В результате нарушается обмен веществ. Болезнь сложно выявить на ранней стадии по причине неявных признаков болезни, а также её сложно искоренить.

Виды гепатоза

Для гепатоза характерно изменение размеров, структуры и обмена веществ в печени. Заболевание, которое сказывается на функционировании всего организма, имеет несколько видов. Классификация основывается на проявляемых признаках болезни:

1. Острый. Это классическая форма заболевания, при которой наблюдается токсическая дистрофия. Изменение структуры печени вызвано воздействием на неё токсичных веществ, чаще всего алкоголя. В иных случаях яды попадают в организм против воли человека — опасные грибы, некачественная пища.
2. Жировой. Также известен как стеатоз . Это хроническая форма гепатоза. Она возникает из-за ожирения печени и изменения её структуры. Если заболевание запустить, то велик риск развития цирроза . Хроническая патология органа чаще всего возникает из-за злоупотребления спиртным.
3. Пигментный. Это наследственное заболевание. Проявление болезни начинается с ранних лет. Выявляют его по хронической желтухе . Структура печени при этом не подлежит изменениям.
4. Холестатический. Данная форма проявляется при сбое оттока желчи или слабом поступлении её к двенадцатиперстной кишке. На клеточном уровне происходит интоксикация печени желчью. Чаще всего возникает у беременных. Если запустить болезнь, то она перерастёт в гепатит, например, Б .
5. Диффузные изменения печени — это развитие патологического процесса, приводящего к нарушению функций железы . Определяется после проведения УЗИ брюшной части.

Ниже пойдёт речь о жировой форме болезни.

Стадии заболевания гепатоза

В результате заболевания простые жиры начинают скапливатьcя в клетках печени — гепатитах, например, С . В результате наблюдается дистрофия их функций, а ткань перерождается в жировую. По итогу печень становится не в состоянии выводить из организма токсичные вещества. Жировой гепатоз имеет 3 стадии:

1. Очаги накопления. Жировые клетки начинают скапливаться в отдельных местах плёночной ткани. При этом расстояния между ними небольшие, расположены они кучно.
2. Процесс разрастания. Скопившиеся клетки начинают существенно увеличивать площадь своих владений. Между ними вырастает соединительная ткань.
3. Формирование участков поражения. В месте массового скопления жира формируется крепкая соединительная ткань. Это приводит к ещё большему ожирению внутренних органов , помимо самой печени.

Причины и симптоматика жирового гепатоза печени

Болезнь имеет хроническую форму, поэтому для её возникновения и развития требуется систематическое и длительное нарушение питания, частого попадания токсинов в организм.

Возникает болезнь по следующим причинам:

• значительное количество употребления спиртных напитков;
• переедание;
• наличие сахарного диабета ;
• большое количество глюкозы в крови.

Названные факторы способствуют повышенной концентрации в крови:

• жиров;
• токсинов.

Поскольку печень является фильтром организма, то она не успевает перерабатывать большое количество вредных веществ — они начинают скапливаться.

Обратите внимание! Неблагоприятный радиационный фон тоже выступает в качестве причины гепатоза.

Для жирового перерождения печени или диффузного изменения характерны следующие симптомы:

• дисбактериоз;
• лёгкая потеря зрения;
• тяжесть в правом боку;
• рвотные позывы;
• бледная кожа.

Представленные факторы позволяют узнать о заболевании. При жировом гепатозе печени симптомы ярко проявляются через некоторое время. Но делают это стремительно, так что ошибиться нельзя. Важно, чтобы диагностирование болезни произошло как можно раньше. Для этого нужно обязательно использовать УЗИ .

Проведение лечения при жировой болезни печени

Как только признаки болезни обнаружены, перед врачами и пациентом встаёт вопрос, как лечить жировой гепатоз печени. Терапия сводится к следующим действиям, которые нужно выполнять в совокупности:

1. Снизить вес больного, если он избыточный.
2. Скорректировать систему питания.
3. Понизить уровень триглицерида и холестерина с сахаром.
4. Свести на нет употребление спиртных напитков.

В первую очередь понадобится применение препаратов:

1. Для снижения чувствительности к инсулину. Этим врачи добиваются того, чтобы понизить количество рубцов и уменьшить дистрофию.
2. Для понижения количества жира в крови. Для этого обычно используется Лопид. Поскольку жировой гепатоз вызван жировыми клетками, то нужно от них избавляться, иначе проку от лечения не будет.

Снизить вес человека можно при помощи диеты, а также путём занятия физической культурой.

Желательно совмещать эти вещи, чтобы активнее сжигать калории, количество которых нужно уменьшить. Врачи настоятельно рекомендуют изменить образ жизни для скорейшего выздоровления. Это касается всех факторов:

• питания;
• занятий спортом.

Если работа сидячая, то нужно больше двигаться. Народные методы лечения тоже не будут лишними.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) (синонимы: «жирная» печень, «жировая» печень, жировая дистрофия печени, жировая дегенерация печени, стеатоз печени) является распространенным хроническим заболеванием, объединяющим клинико-морфологические изменения в печени: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), фиброз и цирроз . НАЖБП тесно ассоциирована с ожирением, особенно абдоминальным, и метаболическим синдромом (МС), что значительно повышает кардиометаболический риск и отражается на заболеваемости, прогнозе и продолжительности жизни больных.

Эпидемиология

Распространенность неалкогольного стеатоза печени у жителей экономически развитых стран мира составляет в среднем 20—35%, неалкогольного стеатогепатита — 3% . В США стеатоз печени имеют 34% взрослого населения, в Японии — 29% . В России, по данным скрининговой программы по выявлению распространенности НАЖБП и ее клинических форм, проведенной в 2007 г. и охватившей 30754 человек, НАЖБП выявлена у 27% обследованных, причем 80,3% из них имели стеатоз, 16,8% — стеатогепатит и 2,9% — цирроз печени .

НАЖБП выявляется во всех возрастных группах населения, включая детей, но чаще (в 60—75% случаев) встречается у женщин в возрасте 40—50 лет c различными метаболическими нарушениями .

У больных ожирением распространенность различных клинических форм НАЖБП значительно выше, чем в общей популяции, и составляет, по данным исследований, 75—93%, причем НАСГ диагностируется у 18,5-26%, фиброз - 20-37%, цирроз печени у 9-10% больных . При морбидном ожирении частота встречаемости НАЖБП возрастает до 95-100%. Среди больных СД2 НАЖБП выявляется у 50-75% пациентов .

Механизмы развития НАЖБП

Среди множества факторов и механизмов (ожирение, инсулинорезистентность, гипертриглицеридемия, прием некоторых лекарственных препаратов, синдром мальабсорбции, липодистрофии, болезнь Вильсона-Коновалова и др.), которые могут способствовать развитию НАЖБП, большинство исследователей в первую очередь выделяют значимость инсулинорезистентности/ гиперинсулинемии и ожирения, особенно висцерального .

Патогенез НАЖБП сложен и включает механизмы, ассоциированные с ожирением и воспалением: инсулинорезистентность, приводящую к оксидативному стрессу, эндотелиальной дисфункции, хроническому воспалению, и изменение секреции адипоцитокинов .

Результаты клинических исследований подтверждают ассоциацию НАЖБП с ожирением и МС. По их данным, более чем у 90% пациентов с НАЖБП и ожирением выявляется хотя бы один из компонентов МС (критерии IDF, 2005). По мере увеличения числа компонентов МС вероятность наличия НАЖБП возрастает .

Инсулинорезистентность рассматривается как самостоятельный фактор, способный определить развитие и прогрессирование НАЖБП. НАЖБП встречается у 34-75% пациентов с различными нарушениями углеводного обмена, а при наличии НАЖБП инсулинорезистентность выявляется в 70-100% случаев. У пациентов с СД2 отмечена более высокая распространенность НАЖБП по сравнению с пациентами с СД1, что также свидетельствует о значении инсулинорезистентности в развитии НАЖБП .

Инсулинорезистентность приводит к развитию стеатоза печени через нарушение способности инсулина подавлять липолиз (преимущественно в висцеральных адипоцитах) и, таким образом, увеличению поступления свободных жирных кислот (СЖК) в печень. Избыточный приток СЖК способствует развитию и прогрессированию инсулинорезистентности в печени через активацию изоформы протеинкиназы С-дельта (PKC-6), приводящей к снижению фосфоинозитид-3 киназной активности, связанной с субстратом инсулинового рецептора I типа. Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и нарушение поступления глюкозы в клетки приводят к развитию гиперинсулинемии, повышению скорости липолиза в жировой ткани, поступлению увеличенного количества СЖК в печень, снижению скорости их окисления и усилению эстерификации, и, таким образом, избыточному образованию триглицери-дов в печени и развитию стеатоза .

В условиях гиперинсулинемии происходит инактивация транскрипционного фактора Foxa2, регулирующего окисление СЖК в печени. Поскольку фактор Foxa2 остается чувствительным к действию инсулина в печени в условиях инсулинорезистентности, гиперинсулинемия может приводить к его подавлению и нарушению метаболизма СЖК и, таким образом, способствовать развитию стеатоза печени . Системная гиперинсулинемия стимулирует липогенез de novo в печени через фактор транскрипции SREBP-1c. Экспрессия SREBP-lc в печени регулируется печеночным Х рецептором-a (LXR-a), индуцирующим синтез СЖК и транскрипцию SREBP-lc через ретиноидный рецептор Х-a (RXR-a), который повышает активность рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом-а (PPAR-а), являющихся регуляторами генов, вовлеченных в метаболизм липидов в печени и скелетных мышцах, а также гомеостаза глюкозы, что также может являться одним из механизмов, способствующих развитию стеатоза печени .

В развитии НАЖБП кроме инсулинорезистентности и гиперинсулинемии важную роль играет нарушение секреции адипоцитокинов. При ожирении секретируемые жировой тканью, преимущественно в избытке, адипоцитокины и медиаторы воспаления (лептин, фактор некроза опухолей альфа, адипонектин, интерлейкины-6, -8 и др.) могут способствовать развитию инсулинорезистентности, а также оказывать самостоятельное влияние на процессы ангио- и атерогенеза.

Лептин - многофункциональный гормон, секретируемый преимущественно адипоцитами белой жировой ткани, является продуктом экспрессии гена ожирения (ob гена); участвует в регуляции энергетического обмена и массы тела, влияет на процессы ангиогенеза, гемопоэза, фиброгенеза, воспаление, иммунные реакции. Лептин влияет на метаболизм липидов и обладает антистеатогенным действием, противодействующим эктопическому отложению липидов в периферических тканях .

При ожирении уровень лептина повышен, но в условиях лептинорезистентности, характерной для ожирения, не происходит усиления компенсаторного окисления жирных кислот, в ответ на их избыточное поступление в ткани, увеличивается образование триглицеридов и активируется перекисное окисление липидов. Накопление неокисленных метаболитов СЖК может приводить к развитию липотоксичности и, как следствие, метаболическим нарушениям. При нарушении действия лептина происходит также увеличение синтеза жирных кислот, независимо от их концентрации, de novo в печени вследствие гиперэкспрессии ряда протеинов, участвующих в нем .

В исследованиях продемонстрировано влияние лептина на процессы фиброгенеза в печени. Лептин обладает профиброгенным действием: способствует усилению выработки проколлагена I типа и трансформирующего фактора роста в (TGF- в), усиливает фагоцитарную активность и выработку цитокинов купферовскими клетками и макрофагами, стимулирует пролиферацию эндотелиоцитов и продукцию ими активных форм кислорода . В исследованиях на культурах клеток показано влияние лептина на процессы ангиогенеза в печени .

Таким образом, при ожирении лептин может быть одним из факторов развития стеатоза печени и его прогрессирования.

Адипонектин - белок, синтезируемый жировой тканью, выполняющий, в отличие от других адипоцитокинов, ряд протективных функций: противовоспалительную, противодиабетическую, ангио-и кардиопротективную. При ожирении и СД2 наблюдается снижение уровня адипонектина в крови, что может быть объяснено ассоциированным с ожирением воспалением. Провоспалительные маркеры, такие как фактор некроза опухолей альфа (ФНО-а), интерлейкин-6, снижают его экспрессию и секрецию в жировой ткани .

Адипонектин обладает различными эффектами: увеличивает окисление СЖК в печени путем активации АМФ-зависимой протеинкиназы и взаимодействия с рецепторами PPAR-a, повышает захват глюкозы в скелетных мышцах, сокращает продукцию глюкозы печенью, стимулирует секрецию инсулина, воздействует на чувствительность к инсулину как за счет прямой стимуляции фосфорилирования тирозина инсулинового рецептора I типа, так и опосредованно - через увеличение окисления СЖК в печени . По данным исследований, уровень адипонектина положительно коррелирует с чувствительностью периферических тканей к инсулину и отрицательно с инсулинорезистентностью .

Протективное действие адипонектина в отношении развития атеросклероза реализуется через подавление сосудистого воспаления, торможение адгезии моноцитов к эндотелию, блокирование трансформации макрофагов в пенистые клетки, снижение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов и экспрессии молекул адгезии (VCAM-1, ICAM-1), Е-селектина, а также продукции ФНО-а макрофагами. Эти эффекты в комплексе и обуславливают его антиатерогенное действие .

В последние годы низкий уровень адипонектина многими исследователями рассматривается как один из предикторов развития СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Ряд исследований показал ассоциацию уровня адипонектина с компонентами метаболического синдрома, а также его протективную роль в отношении развития стеатоза, стеатогепатита и их прогрессирования . У пациентов с НАЖБП и ожирением уровень адипонектина значительно ниже, чем у обследованных с аналогичным ИМТ без НАЖБП, и отрицательно коррелирует с содержанием жира в печени .

В развитии НАЖБП важную роль играют провоспалительные цитокины - интерлейкины-6 и -8 - и ФНО-а.

ФНО-а является многофункциональным провоспалительным цитокином, секретирующимся в основном макрофагами, преимущественно жировой ткани, и обладающим ауто- и паракринными эффектами. Многие исследователи рассматривают ФНО-а как медиатор инсулинорезистентности при ожирении . У пациентов с НАСГ обнаружена гиперэкспрессия мРНК ФНО-а не только в жировой ткани, но и печени, что проявляется более высокими плазменными концентрациями ФНО-а .

ФНО-а активирует ядерный транскрипционный фактор каппа В (NF-kB) в адипоцитах и гепатоцитах, что ведет к усилению фосфорилирования инсулинового рецептора I типа, нарушению связывания инсулина с рецептором, уменьшению активности ГЛЮТ4 и фосфоинозитол-3 киназы и, таким образом, снижению захвата и утилизации глюкозы клетками, нарастанию гипергликемии и развитию инсулинорезистентности. Активация NF-kB стимулирует также продукцию индуцибельной NO-синтазы (iNOS), способствуя развитию воспалительной реакции в сосудистой стенке, адгезии моноцитов к эндотелию и всего каскада оксидативного стресса. Под воздействием ФНО-а гладкомышечные и эндотелиальные клетки сосудов усиливают продукцию моноцитарного хемотаксического белка-1 (МСР-1), играющего важную роль в патогенезе атеросклероза . Также ФНО-а способствует повышению экспрессии и синтеза белка Bcl-2, активирующего апоп-тоз гепатоцитов .

Таким образом, ФНО-а оказывает многоплановое воздействие на метаболизм, ведущее к развитию целого ряда нарушений, ассоциированных с НАЖБП.

ИЛ-6, -8 - провоспалительные цитокины, продуцируемые жировой тканью, являются «гепатоцитактивирующими факторами» и могут индуцировать синтез провоспалительных белков, таких как фибриноген и С-реактивный белок. Уровни ИЛ-6, -8 в плазме отрицательно коррелируют с инсулинорезистентностью . У пациентов с НАСГ содержание интерлейкинов в плазме крови повышено .

Ингибитор активатора плазминогена-1 (ИАП-1) является сериновым ингибитором протеаз и основным регулятором фибринолитической системы. В норме синтез ИАП-1 происходит в основном в гепатоцитах и эндотелиальных клетках, в меньшей степени в тромбоцитах и мезотелиальных клетках. При ожирении жировая ткань сальника становится главным источником повышенного содержания ИАП-1 в организме. Кроме того, как показывают экспериментальные исследования, в условиях ожирения и повышенного содержания цитокинов (ФНО-a, ИЛ-1), экспрессия гена ИАП-1 повышается в культуре гладкомышечных, жировых и печеночных клеток . Повышенное содержание ИАП-1, наблюдаемое при ожирении, особенно абдоминальном, и НАЖБП, положительно коррелирует с метаболическими и антропометрическими параметрами: уровнями глюкозы, инсулина, триглицеридов, ХС ЛПНП и ИМТ . По данным исследований, высокий уровень ИАП-1 является независимым предиктором инфаркта миокарда и ССЗ .

Обобщающей моделью патогенеза НАЖБП в настоящее время является «теория двух ударов». Согласно этой теории, «первым ударом» является увеличение поступления свободных жирных кислот в печень. Накопление жира в гепатоцитах является следствием: повышенного поступления СЖК из жировой ткани; снижения скорости их окисления в митохондриях и избыточного синтеза СЖК из ацетилкоэнзима А. Увеличение притока СЖК и снижение скорости их окисления приводит к эстерификации СЖК с избыточным образованием триглицеридов в гепатоцитах и секреции повышенного количества липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), способствующих усилению свободнорадикального окисления липидов и накоплению продуктов их перекисного окисления («второй толчок») . В условиях повышенного поступления СЖК в печень возрастает роль микросомального окисления жирных кислот с участием цитохрома Р450 (CYP2E1 и CYP4A) и уменьшается Β-окисление СЖК в митохондриях, что приводит к образованию и накоплению реактивных форм кислорода, обладающих прямым цитотоксическим воздействием на гепатоциты и инициирующих процессы перекисного окисления липидов. На фоне нарастающей секреции провоспалительных цитокинов жировой тканью, в первую очередь ФНО-а, реактивные формы кислорода способствуют разобщению процесса окислительного фосфорилирования, истощению митохондриальной АТФ и, в конечном итоге, повреждению гепатоцитов и их некрозу .

Кроме того, продукты перекисного окисления липидов (альдегиды) при НАЖБП активируют звездчатые клетки печени, являющиеся основными продуцентами коллагена, а также индуцируют перекрестное связывание цитокератинов с формированием телец Мэллори и стимулируют хемотаксис нейтрофилов, что также способствует повреждению гепатоцитов и развитию стеатогепатита.

Многочисленные исследования подтверждают важность оксидативного стресса как критического патофизиологического механизма НАЖБП , способствующего развитию патологии эндотелия и, как следствие, сердечно-сосудистых заболеваний. Следовательно, избыток свободных радикалов и активация системы цитохрома P450, приводящие к хронической активации эндотелия, играют ведущую роль в развитии эндотелиальной дисфункции, разрушении липидов клеточных мембран, повреждении ДНК и других внутриклеточных белков гепатоцитов, и в последующем развитии фиброза и цирроза печени. Это подтверждают результаты исследований: в биоптатах печени пациентов с ожирением и НАЖБП - более высокие уровни пероксидации липидов, чем в норме .

В прогрессировании НАЖБП и развитии фиброза печени участвуют различные факторы роста, стимулирующие хроническое воспаление и фиброгенез путем усиления образования коллагена и соединительной ткани в печени: трансформирующий фактор роста-в (TGF-в), инсулиноподобный фактор роста (IGF-1), тромбоцитарный фактор роста (PDGF) .

В патогенезе НАЖБП могут принимать участие гены, участвующие в метаболизме глюкозы, липидов, воспалении и развитии фиброза .

Полиморфизм гена PNPLA3 (patatin-like phospholi-pase domain containing 3), кодирующего синтез белка адипонутрина, участвующего в транспорте СЖК, может способствовать повышению риска развития НАЖБП, независимо от наличия ожирения и СД. Его предположительное действие - снижение активности триацилглицеролгидролаз и увеличение концентрации триглицеридов, а также влияние на дифференцировку адипоцитов посредством активации PPAR-y .

Полиморфизм генов ENPP1/PC-1 Lys121GLN и IRS-1 Gly972Arg ассоциируется с повышением риска развития фиброза при НАЖБП .

В экспериментальных исследованиях показано, что полиморфизм гена MiRNA-10b, регулирующего накопление липидов и уровень триглицеридов, в культуре клеток подавляет синтез рецепторов PPAR-а, приводя к развитию стеатоза печени .

Полиморфизм 493 G/Т гена MTP, кодирующего белок-переносчик триглицеридов в ЛПОНП, также может ассоциироваться с развитием НАЖБП .

Таким образом, патогенез НАЖБП при ожирении сложный, в нем участвуют инсулинорезистентность, адипоцитокины, медиаторы воспаления и многие другие факторы. Индивидуальный вклад каждого из них в развитие НАЖБП и ее прогрессирование требует дальнейшего изучения.

Клинические проявления, классификация, диагностика и течение НАЖБП

Основными клинико-морфологическими формами НАЖБП являются: стеатоз, стеатогепатит, фиброз и цирроз печени.

НАЖБП, как правило, характеризуется бессимптомным течением, и наиболее часто заболевание выявляется случайно. Пациенты с жировой дистрофией не предъявляют жалоб или их жалобы неспецифичны: слабость, утомляемость, дискомфорт и тяжесть в правой подреберной области. По мере прогрессирования заболевания, как правило, на стадии цирроза печени, появляются симптомы, свидетельствующие о развитии печеночной недостаточности и портальной гипертензии: увеличение размеров живота, отеки, «печеночные» знаки, умеренная желтуха, повышенная кровоточивость.

Клинические симптомы НАЖБП неспецифичны и, в основном, не коррелируют с ее клиническими формами. В большинстве случаев НАЖБП диагностируют случайно при выявлении повышенных уровней печеночных трансаминаз, ультразвуковом исследовании печени или уже при появлении признаков портальной гипертензии.

При физикальном обследовании у 50-75% с НАЖБП больных обнаруживают гепатомегалию .

Лабораторная диагностика

У пациентов с НАЖБП показатели, характеризующие функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза), не определяют стадию и активность процесса. Повышенный уровень сывороточных трансаминаз выявляется лишь у 20-21% пациентов с НАЖБП. Тем не менее, нормальные показатели трансаминаз не исключают вероятность существования некротически-воспалительных изменений и фиброза печени. Вероятность наличия НАСГ выше при уровне трансаминаз, превышающем норму более чем в 2 раза. По данным исследований, при НАСГ уровень АЛТ чаще выше уровня АСТ, а пониженный уровень АЛТ в сочетании с выраженным ожирением может свидетельствовать о наличии тяжелого фиброза и цирроза печени . При развитии цирроза у больных НАЖБП могут выявляться: гипоальбуминемия, тромбоцитопения и увеличение времени свертывания крови.

В ряде случаев у пациентов с НАЖБП обнаруживаются нарушения метаболизма железа (повышение ферритина и насыщения трансферрина сыворотки), не связанные с наличием наследственного гемохроматоза.

Маркером НАЖБП может являться содержание в сыворотке крови фрагментов белка-филамента цитокератина-18 (CK18-Asp396), образующихся при его расщеплении активированными каспазами из гепатоцитов при апоптозе. Повышение уровней фрагментов цитокератина-18 является специфичным для стеатогепатита и позволяет дифференцировать его от стеатоза. Специфичность и чувствительность данного метода составляют 99,9% и 85,7% соответственно .

В последние годы для диагностики НАЖБП используются фибротесты, позволяющие оценить степень выраженности повреждения печени . Чувствительность и специфичность фибротестов составляют 70-90%. Их информативность возрастает с увеличением степени стеатоза, НАСГ и фиброза. Однако в связи с отсутствием в настоящее время достоверных данных по сопоставлению тестов с клинико-морфологическими изменениями в печени у пациентов с НАЖБП при пункционной биопсии, фибротесты не являются основным методом диагностики НАЖБП.

При НАЖБП также можно выявить различные составляющие МС: повышение уровня триглицеридов, снижение ХС ЛПВП в крови, различные нарушения углеводного обмена.

Инструментальные методы диагностики

К визуальным методам диагностики НАЖБП относят: ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию печени.

Ультразвуковое исследование печени у больных с НАЖБП, как правило, выявляет гиперэхогенность или диффузное увеличение «яркости» печеночной паренхимы (эхогенность печени превышает эхогенность почек), нечеткость сосудистого рисунка, дистальное затухание эхосигнала. Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования составляет 60-94% и 88-95% соответственно и снижается по мере увеличения ИМТ и степени стеатоза до 49% и 75% .

По данным компьютерной томографии (КТ) печени, основными признаками НАЖБП являются: снижение рентгеноплотности на 3-5 HU (в норме рентгеноплотность печени меньше чем рентгеноплотность селезенки), более высокая плотность внутрипеченочных сосудов, воротной и нижней полой вен по сравнению с плотностью печеночной ткани. КТ печени позволяет лишь косвенно оценить стадию НАЖБП. Количественно оценить степень выраженности жировой инфильтрации в печени позволяет магнитно-резонансная томография с контрастированием. Очаги снижения интенсивности могут свидетельствовать о локальном накоплении жира в печени .

К неинвазивному методу диагностики НАЖБП относят эластографию (фиброскан), с помощью которой определяется плотность (фиброз) печени с помощью упругих волн. Данный метод не информативен при ИМТ более 30, то есть при ожирении, и не позволяет диагностировать стеатоз и стеатогепатит .

Таким образом, инструментальные методы диагностики НАЖБП обладают определенной диагностической информативностью в качественном определении стеатоза печени. Однако ни один из этих методов не позволяет точно определить стадию процесса, выявить стеатогепатит и определить степень его активности.

Морфологическая диагностика

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики НАЖБП считается пункционная биопсия печени, позволяющая объективно диагностировать НАЖБП, оценить степень активности НАСГ, стадию фиброза, прогнозировать течение заболевания, контролировать эффективность лечения. По данным исследований, практическая значимость диагностики НАЖБП до проведения биопсии с использованием неинвазивных методов составляет всего 50% .

С 2005 года в клинической практике для комплексной оценки морфологических изменений в печени при НАЖБП широко используется шкала NAS (NAFLD activity score), предложенная D. A. Kleiner (табл. 1) . Шкала NAS включает следующие показатели: выраженность стеатоза, лобулярного воспаления и баллонной дистрофии гепатоцитов. Оценка проводится по баллам: сумма баллов 0-2 исключает диагноз НАСГ; 3-4 балла -пограничные значения, при которых наличие воспалительного поражения рассматривается индивидуально; 5-8 баллов с высокой вероятностью указывают на наличие НАСГ. Шкала NAS используется и для оценки эффективности лечения НАЖБП, поскольку позволяет достоверно определить динамику морфологических изменений на фоне терапии за относительно короткий период времени.

Биопсия печени сопровождается относительно малым риском развития осложнений (0,06-0,32%) и, как правило, проводится в амбулаторных условиях .

Течение и прогноз НАЖБП

Неалкогольная жировая болезнь печени, особенно на стадии стеатоза, характеризуется относительно доброкачественным, медленно прогрессирующим течением. Однако НАСГ во многих случаях остается своевременно нераспознанным и в отсутствие адекватного лечения в 50% прогрессирует и может приводить к развитию цирроза печени и фатальным последствиям. Как свидетельствуют исследования, в общей популяции у каждого третьего пациента с НАСГ отмечается его прогрессирование до стадии цирроза .

Наиболее значимыми факторами, способствующими развитию стеатоза печени и его прогрессированию в стеатогепатит с последующим развитием фиброза, а затем и цирроза печени, являются абдоминальное ожирение, гипертриглицеридемия и нарушения углеводного обмена .

Многие исследователи рассматривают стеатогепатит в качестве вероятной причины развития криптогенных циррозов печени неясной этиологии: по данным исследований, в 60-80% случаев криптогенный цирроз формируется в исходе НАСГ .

Результаты исследований, охватывающие 10-летний период наблюдения пациентов с НАСГ, свидетельствуют о прогрессировании фиброза печени и развитии цирроза за этот промежуток времени у 20—40%. В целом, по данным этих исследований, заболевание прогрессирует медленно, и прогноз зависит от стадии НАЖБП: наиболее благоприятный — при стеатозе, наихудший — при циррозе. В течение 4—10 лет наблюдения 9—26% пациентов умерли вследствие терминальной стадии цирроза .

В исследовании, проведенном в Швеции, было показано, что за 15 лет наблюдения за 129 пациентами с ожирением и морфологически доказанной НАЖБП, сопровождающейся хронической гипертрансаминаземией, 12,7% умерли от ССЗ и только 1,6% от печеночной патологии .

При циррозе печени, развившемся на фоне НАСГ, в 3% случаев возможно развитие гепатоцеллюлярной карциномы .

Лечение

Терапия НАЖБП направлена в первую очередь на факторы, способствующие ее развитию и прогрессированию, а также коррекцию ассоциированных метаболических нарушений. Поэтому основными задачами лечения пациентов с НАЖБП являются: уменьшение выраженности стеатоза и стеатогепатита печени, предотвращение прогрессирования заболевания до стадии цирроза и печеночно-клеточной недостаточности, а также снижение кардиометаболического риска .

Так как ожирение является наиболее значимым фактором, способствующим развитию НАЖБП, в первую очередь терапевтические мероприятия направлены на снижение массы тела. Снижение массы тела и особенно массы висцерального жира оказывают благоприятное воздействие на большинство метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением.

Основу лечения пациентов с ожирением и НАЖБП составляют немедикаментозные методы: сбалансированное антиатерогенное питание с ограничением жиров до 25—30% от суточной калорийности, гипокалорийное (с умеренным дефицитом калорийности суточного рациона в 500—600 ккал) на этапе снижения веса и эукалорийное на этапе его поддержания, а также увеличение физической активности. Физическая активность является обязательной составляющей лечения. По данным исследований, при сочетании физических нагрузок с рациональным питанием наиболее значимо улучшаются показатели биохимических показателей и гистологических изменений при НАЖБП .

Показано благоприятное влияние физических нагрузок на инсулинорезистентность. Houmard J.A. с соавт. в своей работе зарегистрировали увеличение окисления жирных кислот и снижение инсулинорезистентности у пациентов с ожирением на фоне ежедневных аэробных физических нагрузок, даже при отсутствии снижения массы тела . Степень снижения инсулинорезистентности, как правило, коррелирует с интенсивностью физических упражнений, которые рекомендуется проводить ежедневно, продолжительностью 30—40 минут .

Постепенное уменьшение массы тела (на 0,5—1 кг в неделю) сопровождается положительной динамикой клинико-лабораторных показателей (уровней АЛТ, АСТ, ГГТ, глюкозы, липидов) и морфологической картины печени. Однако при быстром снижении массы тела может наблюдаться ухудшение гистологических изменений, характерных для НАЖБП, поэтому важным является постепенное снижение массы тела . Как показали исследования, на фоне быстрого снижения массы тела также возможно повышение уровня АЛТ, особенно у мужчин, а также у женщин с выраженным ожирением .

При неэффективности немедикаментозных методов лечения ожирения назначается фармакотерапия, направленная на снижение массы тела.

Безопасным и широко применяемым препаратом для лечения ожирения в настоящее время является орлистат (Ксеникал, «Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.», Швейцария). Орлистат (тетрагидролипстатин) — специфический, длительно действующий ингибитор желудочно-кишечных липаз, снижающий расщепление и последующее всасывание жиров пищи примерно на 30%. Одновременно препарат уменьшает количество моноглицеридов и СЖК в просвете кишечника, что, в свою очередь, снижает растворимость и всасывание холестерина и способствует снижению его уровня в плазме крови. Орлистат обладает высокой селективностью в отношении ферментов желудочно-кишечного тракта, не оказывая влияния на всасывание углеводов, белков и фосфолипидов. Важным преимуществом препарата является его действие только в пределах желудочно-кишечного тракта и отсутствие системных эффектов.

Результаты проведенных в мире многочисленных плацебо контролируемых и других исследований (XENDOS, X-PERT, XXL и др.) подтверждают не только его эффективность в отношении снижения массы тела у пациентов с ожирением, но и его положительное влияние на уровень липидов крови, улучшение чувствительности к инсулину, снижение гиперинсулинемии . Доказана безопасность его применения в течение 4 лет .

Показано, что применение орлистата в течение года в комплексе с модификацией образа жизни (рациональное гипокалорийное питание, физические нагрузки) позволяет добиться клинически значимого снижения массы тела на 5% и более от исходной у 87% пациентов, и более 10% — до 51% пациентов .

Проведены клинические исследования, показывающие, что у пациентов с ожирением, принимающих орлистат, снижение массы тела, особенно массы висцеральной жировой ткани, оказывает благоприятное влияние на кардиометаболические факторы риска развития ССЗ и СД2 . Исследование XENDOS показало, что на фоне четырехлетнего приема орлистата у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе риск развития СД2 снижается на 45% . Терапия орлистатом также приводит к значимому снижению уровней холестерина и триглицеридов у пациентов с ожирением . Улучшение липидного спектра крови на фоне приема орлистата достигается не только за счет снижения массы тела, но и прямого влияния препарата на всасывание холестерина в кишечнике.

При НАЖБП у пациентов с ожирением данные опубликованных исследований демонстрируют эффективность терапии орлистатом не только в отношении снижения массы тела, но и уменьшения стеатоза печени, уровней трансаминаз, липидов и показателей углеводного обмена .

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Zelber-Sagi S. и соавт. показали, что у пациентов, принимавших орлистат в сочетании с гипокалорийным питанием в течение 6 мес, орлистат превосходил плацебо по улучшению гистологических изменений в печени (уменьшение стеатоза) и снижению уровня АЛТ (более чем в 2 раза), что позволило авторам прийти к выводу, что терапия больных ожирением в сочетании с НАЖБП более эффективна при сочетании мероприятий по модификации образа жизни в комплексе с приемом орлистата .

В исследовании, проведенном Harrison S. и соавт., было продемонстрировано, что у пациентов, применявших орлистат в сочетании с приемом витамина Е 800 МЕ и гипокалорийным питанием и снизивших массу тела на 9% от исходной, произошло значительное (р<0,05) снижение уровня АЛТ в крови, уменьшение стеатоза печени, активности стеатогепатита и некроза гепатоцитов (по шкале активности НАЖБП NAS), однако выраженность фиброза не изменилась. Было также отмечено снижение инсулинорезистентности и повышение уровня адипонектина в крови. Увеличение уровня адипонектина коррелировало с улучшением гистологической картины печени .

Таким образом, показана эффективность лечения орлистатом у больных ожирением и НАЖБП, что благоприятно отражается на течении НАЖБП и ассоциированных факторах риска развития ССЗ и СД2.

Поскольку инсулинорезистентность играет ключевую роль в развитии и прогрессировании НАЖБП, обосновано применение фармакологических средств, оказывающих положительное воздействие на чувствительность тканей к инсулину - инсулиносенситайзеров. Наиболее изученным из этих препаратов является метформин.

Метформин не только напрямую воздействует на инсулинорезистентность, но и обладает целым рядом благоприятных метаболических эффектов. В печени метформин подавляет глюконеогенез и гликогенолиз, а также липолиз и окисление СЖК. В скелетных мышцах и жировой ткани препарат стимулирует тирозин-киназную активность инсулинового рецептора, активирует транспортер глюкозы ГЛЮТ4, способствует повышению поглощения, утилизации и окисления глюкозы, увеличивает чувствительность к инсулину. В жировой ткани препарат также подавляет липолиз и окисление СЖК. Метформин обладает выраженным антиатерогенным и кардиопротективным действием, замедляет всасывание углеводов в кишечнике и обладает слабым анорексигенным эффектом .

Данные многочисленных зарубежных и отечественных исследований свидетельствуют о положительном влиянии метформина на течение НАЖБП .

Опубликованы исследования, показывающие большее уменьшение размеров печени, по данным ультразвукового исследования, и улучшение гистологической картины НАЖБП (значительное уменьшение жировой инфильтрации, некровоспалительной активности, а также фибротических изменений печени) при применении метформина в дозе 1500-2000 мг в день в течение 1 года, в сравнении с пациентами, соблюдающими только диету . В исследовании С.А. Бутровой с соавт., у пациентов с МС и НАЖБП отмечено значимое снижение инсулинорезистентности, печеночных транс-аминаз в крови и улучшение метаболических показателей (глюкозы, липидов) на фоне терапии метформином в дозе 850 мг 2 раза в день в сочетании с гипокалорийным питанием в течение 6 мес . Nair.S. и соавт. показали, что применение метформина пациентами с НАЖБП в сочетании с рациональным питанием приводит к уменьшению инсулинорезистентности и значительному снижению уровней печеночных транс-аминаз в крови . Marchesini G. опубликовал результаты исследования, которое показало, что у пациентов с НАЖБП на фоне четырехмесячного лечения метформином улучшалась чувствительность к инсулину, снижались трансаминазы и уменьшались размеры печени .

В двойном слепом рандомизированном исследовании M. Tiikkainen и соавт. наблюдали снижение инсулинорезистентности в печени, уровня СЖК и гликированного гемоглобина в плазме крови при лечении метформином больных СД2 в течение 16 недель. Изменения уровней печеночных трансаминаз в крови и содержания жира в печени (по данным МРТ) авторы не отметили . На фоне терапии метформином у пациентов с НАЖБП в ряде исследований зарегистрировано увеличение содержания адипонектина в крови .

Ожирение и НАЖБП ассоциированы с хроническим воспалением и эндотелиальной дисфункций, являющимися факторами риска ССЗ. Данные многочисленных клинических и экспериментальных исследований подтверждают наличие у метформина провоспалительного и антиоксидантного эффектов, а также его способность уменьшать эндотелиальную дисфункцию, что в совокупности обуславливает его ангио- и кардиопротективное действие .

В исследовании с участием 457 больных с абдоминальным ожирением без СД2 показано положительное влияние метформина на процессы фибринолиза за счет снижения в плазме крови ИАП-1 и фактора Виллебрандта, повышения активности плазминогена и угнетения агрегации тромбоцитов. Применение метформина в комплексе с рациональным питанием сопровождалось снижением активности ИАП-1 на 30-40% .

Таким образом, представленные результаты исследований свидетельствуют об эффективности комбинированной терапии метформином в сочетании с рациональным питанием при лечении пациентов с ожирением и НАЖБП и ассоциированными кардио-метаболическими факторами риска.

Кроме метформина в литературе имеются сообщения об эффективности применения при НАЖБП агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и PPAR-y рецепторов .

Агонисты рецепторов ГПП-1 стимулируют секрецию инсулина, подавляют избыточную секрецию глюкагона, замедляют опорожнение желудка и вызывают чувство сытости, что в целом обеспечивает снижение массы тела.

В исследовании Tushuizen M.E. и соавт. показано снижение АЛТ и уменьшение стеатоза печени, по данным МРТ-спектроскопии, на фоне лечения эксенатидом в течение 44 недель .

Агонисты PPAR-y рецепторов (тиазолидиндионы) улучшают чувствительность к инсулину в основном за счет увеличения отложения СЖК в адипоцитах и, таким образом, снижения их уровня в крови и уменьшения негативного воздействия СЖК на печень. Тиазолидиндионы также стимулируют дифференцировку адипоцитов, увеличивают число мелких адипоцитов, обладающих высокой чувствительностью к действию инсулина, и подавляют глюконеогенез в печени.

В исследованиях показано положительное влияние тиазолидиндионов (розиглитазона и пиоглитазона) на течение НАЖБП. Так, назначение тиазолидиндионов пациентам с ожирением и НАЖБП улучшало гистологическую картину печени, уменьшало инсулинорезистентность, снижало уровни трансаминаз в крови .

Применение тиазолидиндионов может сопровождаться развитием нежелательных эффектов, таких как: задержка жидкости в организме, увеличение массы тела за счет накопления жира в подкожно-жировой клетчатке, умеренная анемия в результате увеличения объема циркулирующей крови, в связи с чем применение препаратов данной группы ограничено.

Имеется ряд работ по применению у больных с НАЖБП лекарственных средств с антиоксидантной активностью и гепатопротекторов, таких как эссенциальные фосфолипиды, бетаин, витамин Е, урсодезоксихолевая кислота .

Большое значение в лечении больных с ожирением и НАЖБП придается коррекции ассоциированных кардиометаболических нарушений . Поскольку НАЖБП, как правило, сочетается с нарушениями липидного обмена, особенно гипертриглицеридемией, больным проводится их коррекция с использованием статинов. Результаты исследований свидетельствуют об эффективности и безопасности применения статинов при НАЖБП, несмотря на то, что заболевания печени в активной фазе (в том числе сопровождаемые повышением трансаминаз) включены в перечень противопоказаний их назначению . По данным исследований, у больных, не зависимо от наличия ожирения и НАЖБП, повышение активности печеночных транс-аминаз на фоне приема статинов отмечается в 0,5-2% случаев, зависит от дозы препаратов и является преходящим . В исследовании N. Chalasani с соавт. показано, что у лиц с исходно повышенными уровнями печеночных трансаминаз (АСТ>40 Ед/л, АЛТ>35 Ед/л) прием статинов не вызывал их увеличения. Результаты исследования HPS (Heart Protection Study), в которое были включены 20 тыс. человек, длительно принимавших симвастатин, клинически значимое повышение активности печеночных трансаминаз отмечено лишь у 0,8% больных .

В заключение хотелось бы отметить, что неалкогольная жировая болезнь печени является довольно распространенной патологией, особенно среди лиц, страдающих ожирением; патогенетически ассоциирована с инсулинорезистентностью и метаболическими нарушениями, что увеличивает риск смертности из-за осложнений, преимущественно кардиоваскулярных, и отражается на качестве жизни пациентов. Растущая распространенность ожирения, НАЖБП и связанных с ними факторов риска развития СД2 и ССЗ, трудности диагностики и отсутствие общепринятого алгоритма ведения таких больных еще раз подтверждают актуальность данной проблемы. Дальнейшее изучение НАЖБП поможет разработать оптимальный алгоритм обследования и ведения больных с ожирением и НАЖБП на разных этапах развития заболевания, а также комплекс терапевтических мероприятий, направленных на лечение и предупреждение прогрессирования НАЖБП, коррекцию кардио-метаболических нарушений и факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД2.

Литература

1. Буеверов А.О., Богомолов П.О., Маевская М.В. Патогенетическое лечение неалкогольного стеатогепатита: обоснование, эффективность, безопасность // Терапевтический архив. - 2007. - № 79(8). - С. 1-4.
2. Бутрова С.А., Елисеева А.Ю., Ильин А.В. Эффективность метформина и больных с метаболическим синдромом и неалкогольной жировой болезнью печени // Ожирение и метаболизм. - 2008. - № 2(15). - С. 17-21.
3. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Буеверова Е.Л. Статины и неалкогольная жировая болезнь печени: безопасность применения // Российские Медицинские Вести. - 2010. - № XV(1). - С. 17-26.
4. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Шульпекова Ю.О. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени / Методические рекомендации. М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2009.
5. Никитин И.Г. Скрининговая программа по выявлению распространенности неалкогольной жировой болезни печени и определению факторов риска развития заболевания // Российские Медицинские Вести. - 2010. - № XV(1). - С. 41-6.
6. Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: методология и практика сегодня // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - № XVI(4). - С. 65-78.
7. Adams L., Angulo P. Treatment of non-alcoholic fatty liver disease // Postgraduate medical Journal. - 2006. - № 82. - Р. 315-22.
8. Alkhouri N., Dixon L., Feldstein A. Lipotoxicity in nonalcoholic fatty liver disease: not all lipids are created equal // Expert review of gastroenterology & hepatology. - 2009. - № 3(4). - Р. 445-51.
9. Browning J.D., Horton J.D. Molecular mediators of hepatic steatosis and liver injury // J Clin Invest. - 2004. - № 114. - Р. 147-52.
10. Browning J., Szczepaniak L., Dobbins R., et al. Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States: impact of ethnicity // Hepatology. - 2004. - № 40. - Р. 1387-95.
11. Bugianesi E., Gentilcore E., Manini R., Natale S., Vanni E., Villanova N. A randomized controlled trial of metformin versus vitamin E or or prescriptive diet in nonalcoholic fatty liver disease // Am J Gastroenterol. - 2005. - № 100. - Р. 1082-90.
12. Bugianesi E., Gastaldelli A., Vanni E., Gambino R., Cassader M., Baldi S., Ponti V., Pagano G., Ferrannini E., Rizzetto M. Insulin resistance in non-diabetic patients with non-alcoholic fatty liver disease: sites and mechanisms // Diabetogia. - 2005. - № 48. - Р. 634-42.
13. Chavez-Tapia N., Barrientos-Gutierrez T., Tellez-Avila F., Sanchez-Avila F., Montano-Reyes M., Uribe M. Insulin sensitizers in treatment of nonalcoholic fatty liver disease: Systematic review // World J Gastroenterol. - 2006. - № 12(48). - Р. 7826-31.
14. Charles M., Morange P., Eschwege E. Effect of weight change and metformin on fibrinolisis and the von Willebrand factor in obese nondiabetic subjects // Diabetes care. - 1998. - № 21. - Р. 1967-72.
15. Cnop M., Havel P., Utzschneider K. Relationship of adiponectin to body fat distribution, insulin sensitivity and plasms lipoproteins: evidence for independent roles of age and sex // Diabetologia. - 2003. - № 46. - Р. 459-69.
16. Dongiovanni P., Valenti L., R. Rametta., Daly A. K. et al. Genetic variants regulating insulin receptor signalling are associated with the severity of liver damage in patients with non-alcoholic fatty liver disease // Gut. - 2010. - № 59. - Р. 267-73.
17. Ekstedt M., Franzen L., Mathiesen U. Statins in non-alcoholic fatty liver diseases and chronically elevated liver enzymes: a histopathological follow-up study // J hepatol. - 2007. - № 47(1). - Р. 135-41.
18. Fassio E., Alvarez E., Dominguez N. Natural history of non-alcoholic steatohepatitis: a longitudinal study of liver biopsies // Hepatology. - 2004. - № 40. - Р. 820-6.
19. Feldstein A., Charatcharoenwitthaya P., Treeprasertsuk S., Benson J., Enders F., Angulo P. The natural history of non-alcoholic fatty liver disease in children: a follow-up study for up to 20 years // Gut. - 2009. - № 58(11). - Р. 1538-44.
20. Feldstein A.E., Wieckowska A.Е., Lopez A.R., Liu Y.C., Zein N.N., McCullough A.J. Cytokeratin-18 fragment levels as noninvasive biomarkers for nonalcoholic steatohepatitis: a multicenter validation study steatohepatitis // Hepatology. - 2004. - № 39(1). - Р. 188-96.
21. Festi D., Colecchia A., Sacco T., Bondi M., Roda E., Marchesini G. Hepatic steatosis in obese patients: clinical aspects and prognostic significance // Obes Rev. - 2004. - № 5(1). - Р. 27-42.
22. Ghany M., Premkumar A., Park Y., Liang T., Yanovski J., Kleiner D., Hoofnagle J. A pilot study of pioglitazone treatment for hepatitis // Hepatology. - 2009. - № 50(4). - Р. 564-8.
23. Harrison S.A., Fecht W., Brunt E.M., Neuschwander-Tetri B.A. Orlistat for overweight subjects with nonalcoholic steatohepatitis: A randomized, prospective trial // Hepatology. - 2009. - № 49(1). - Р. 80-6.
24. Hasegawa Т., Yoneda M., Nakamura K., Makino I., Terano A. Plasma trans¬forming growth factor-betal level and efficacy of alpha-tocopherol in patients with non-alcoholic steatohepatitis: a pilot study // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. - № 15 (10). - Р. 1667-72.
25. Houmard J.A., Tanner C.J., Slentz C.A. Effect of the volume and intensity of exercise training on insulin sensitivity // J Appl Physiol. - 2004. - № 96. - Р. 101-6.
26. Hui J., Hodge A., Farrell G. Beyond insulin resistance in NASH: TNF-alpha or adiponectin? // Hepatology. - 2004. - № 40. - Р. 46-54.
27. Kleiner D.E., Brunt E.M., Van Natta M., Behling C., Contos M.J., Cummings O.W., Ferrell L.D., Liu Y.C., Torbenson M.S., Unalp-Arida A., Yeh M., McCullough A.J., Sanyal A.J. Nonalcoholic Steatohepatitis Clinical Research Network. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease // Hepatology. - 2005 Jun. - № 41(6). - Р. 1313-21.
28. Krempf M., Laville M., Basdevant A., et al. Effect of orlistat on NCEP ATP-IIIdefined metabolic syndrome in obese or overweight patients: meta-analysis from 20 randomised double-blind studies worldwide // Obese Rev. - 2005. - № 6(1). - Р. 166.
29. Lazo M., Clark J. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease: a global perspective // Semin Liver Dis. - 2008. - № 28(4). - Р. 339-50.
30. Marchesini G., Brizi M., Morselli-Labate A., Bianchi G., Bugianesi E., McCullough A., Forlani G., Melchionda N. Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance // Am. J. Med. - 1999. - № 107 (5). - Р. 450-5.
31. Marchesini G., Bianchi G., Tomassetti S., Zoli M., Melchionda N. Metformin in non-alcoholic steatohepatitis // The Lancet. - 2001. - №). - Р. 893 - 4.
32. Mazhar S., Shiehmorteza M., Sirlin C. Noninvasive assessment of hepatic steatosis // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2009. - № 7(2). - Р. 135-40.
33. Mehta R., Thomas E., Bell J., Johnston D., Taylor S. Non-invasive means of measuring hepatic fat content // World J Gastroenterol. - 2008. - № 14(22). - Р. 3476-83.
34. Milner K., Van der Poorten D., Xu A., Bugianesi E., Kench J., Lam K., Chisholm D., George J. Adipocyte fatty acid binding protein levels relate to inflammation and fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease // Hepatology. - 2009. - № 49(6). - Р. 1926-34.
35. Mofrad P., Contos M., Haque M. Clinical and histologic spectrum of nonalcoholic fatty liver disease associated with normal ALT values // Hepatology. - 2003. - № 37. - Р. 1286-92.
36. Musso G., Gambino R., Cassader M. Non-alcoholic fatty liver disease from pathogenesis to management: an update // Obesity Reviews. - 2010. - № 11(6). - Р. 430-45.
37. Nair S., Diehl A., Wiseman M. Metformin in the triement of non- alcoholic steatohepatitis: a pilot open label trial // Aliment Pharmacol Ther. - 2004. - № 20. - Р. 23-8.
38. Sabuncu T., Nazligui Y., Karaoglanoglu M. et al. The effects of sibutramine and orlistat on the ultrasonographic findings, insulin resistance and liver enzyme levels in obese patients with non-alcoholic steatohepatitis // Rom. J. Gastroentarol. - 2003. - № 12. - Р. 189-92.
39. Schwenzer N., Springer F., Schraml C., Stefan N., Machann J., Schick F. Noninvasive assessment and quantification of liver steatosis by ultrasound, computed tomography and magnetic resonance // J Hepatol. - 2009. - № 51(3). - Р. 433-45.
40. Stefan N., Kantartzis K., Häring H. Causes and Metabolic Consequences of Fatty Liver // Endocrine Reviews. - 2008. - № 29(7). - Р. 939-60.
41. Targher G., Bertolini L., Scala L., Zoppini G., Zenari L., Falezza G. Non-alcoholic hepatic steatosis and its relation to increased plasma biomarkers of inflammation and endothelial dysfunction in non-diabetic men. Role of visceral adipose tissue // Diabet Med. - 2005. - № 22(10). - Р. 1354-8.
42. Tiikkainen M., Hakkinen A., Korsheninnikova E. Effects of rosiglitazone and metformin on liver fat content, hepatic insulin resistance, insulin clearance, and gene expression in adipose tissue in patients with type 2 diabetes // Diabetes. - 2004. - № 53. - Р. 2169-76.
43. Tilg H., Diehl A. Cytokines in alcoholic and nonalcoholic steatohepatitis // N Engl J Med. - 2000. - № 343(20). - Р. 1467-76.
44. Tilg H., Diehl A., Li Z., Lin H., Yang S. Cytokines and the pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis // Gut. - 2005. - № 54. - Р. 303-6.
45. Tobari M., Hashimoto E. Imaging of nonalcoholic steatohepatitis: advantages and pitfalls of ultrasonography and computed tomography // Intern Med. - 2009. - № 48(10). - Р. 739-46.
46. Toplak H., Ziegler O., Keller U., et al. X-PERT: weight reduction with orlistat in obese subjects receiving a mildly or moderately reduced-energy diet: early response to treatment predicts weight maintenance // Diabetes Obes Metab. - 2005. - № 7(6). - Р. 699-708.
47. Torer N., Ozenirler S., Yucel A., Bukan N., Erdem O. Importance of cytokines, oxidative stress and expression of BCL-2 in the pathogenesis of non-alcoholic steatohepatitis // Scandiavian Journal of Gastroenterology. - 2007. - № 42 (9). - Р. 1095-101.
48. Torgerson J.S., Hauptman J., Boldrin M.N., et al. XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients // Diabetes Care. - 2004. - № 27(1). - Р. 155-61.
49. Tushuizen M.E., Bunck M.C., Pouwels P.J., et al. Incretin mimetics as a novel therapeutic option for hepatic steatosis // Liver Int. - 2006. - № 26. - Р. 1015-7.
50. Utzschneider K.M., Kahn S.E. The Role of Insulin Resistance in Nonalcoholic Fatty Liver Disease // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. - 2006. - № 91(12). - Р. 4753-61.
51. Uygun A., Kadayifci A., Isik A.T., Ozgurtas T., Deveci S., Tuzun A., Yesilova Z., Gulsen M., Dagalp K. Metformin in the treatment of patients with non-alcoholic steatohepatitis // Aliment Pharmacol Ther. - 2004. - № 19(5). - Р. 537-44.
52. Webb M., Yeshua H., Zelber-Sagi S., Santo E., Brazowski E., Halpern Z., Oren R. Diagnostic Value of a Computerized Hepatorenal Index for Sonographic Quantification of Liver Steatosis // AJR. - 2009. - № 192. - Р. 909-14.
53. Wirth A. Reduction of body weight and co-morbidities by orlistat: The XXL-Primary Health Care Trial // Diabetes Obes Metab. - 2005. - № 7(1). - Р. 21-7.
54. Zelber-Sagi S., Kessler A., Brazowsky E., et al. A double-blind randomized placebocontrolled trial of orlistat for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2006. - № 4. - Р. 639-44.
55. Zheng L., Lv G., Sheng J., Yang Y. Effect of miRNA-10b in regulating cellular steatosis level by targeting PPAR-α expression, a novel mechanism for the pathogenesis of NAFLD // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2010. - № 25(1). - Р. 156-63.

Неалкогольная жировая болезнь печени – это одно из наиболее распространенных заболеваний печени, которое уже вытеснило такие распространенные недуги, как вирусный гепатит и алкогольная болезнь печени. Это заболевание довольно таки часто диагностируется у людей с сахарным диабетом и чрезмерной массой тела. В силу актуальности мы сегодня и поговорим о методах лечения неалкогольной .

Традиционное лечение

Пациенты с таким диагнозом должны быть тщательно обследованы. Терапевтические методы воздействия подбираются на основании клинической картины и различных лабораторных и прочих исследований (биохимического и клинического анализов крови, ультразвукового исследования, а по возможности и биопсии). На сегодняшний день не существует общепринятых рекомендаций по лечению неалкогольной жировой болезни печени, однако медики выделяют несколько основных направлений ведения таких пациентов.

Тем больным, у которых наблюдается повышенная масса тела и ожирение, следует постараться избавиться от лишних килограмм. Постепенное понижение веса снижает выраженность патологического процесса. Для того чтобы добиться такого результата следует откорректировать стиль жизни – изменить рацион, повысить ежедневную физическую активность. Если такие методы не окажутся эффективными следует прибегнуть к приему фармацевтических препаратов, понижающих вес – сибутрамину, орлистату. При наличии определенных показаний ожирение лечат путем хирургического вмешательства.

Нужно помнить, что все рекомендации по изменениям образа жизни должны подбираться в зависимости от общего состояния здоровья пациента. К примеру, очень резкое понижение массы тела чревато тяжелыми химическими и метаболическими нарушениями, кроме того оно повышает вероятность развития стеатогепатита или же печеночной недостаточности. При повышенном уровне глюкозы и триглицеридов натощак рекомендуется диетическое питание с низким гликемическим индексом и сложными углеводами. Если же у больного наблюдается высокий уровень холестерина, ему следует подобрать питание с ограничением липидов, а особенно насыщенных жиров. Всем пациентам рекомендуется есть побольше фруктов и овощей, в которых содержится много пищевых волокон и антиоксидантов. Строго запрещено потребление любых алкогольных напитков.

Больным также необходимо несколько улучшить чувствительность тканей к воздействию инсулина. Наименьшее количество побочных эффектов наблюдается при использовании лекарств из группы бигуанидов метформина. Научные исследования показали, что применение таких препаратов у пациентов без диабета позволяет нормализовать метаболические параметры, окружность талии, индекс массы тела и снизить выраженность стеатоза (липидных вакуолей).

В схему лечения неалкогольной жировой болезни печени также включают урсодезоксихолевую кислоту (сокращенно УДХК). Это гепатопротектор, который существенно снижает токсичность желчных кислот, а также оказывающий иммуномодулирующее, мембраностабилизирующее и антиоксидантное воздействие. Его потребление понижает выраженность статоза, фиброза и воспаления, кроме того уменьшает активность аминотрансфераз.

В терапии разных недугов печени применяют препараты эссенциальных фосфолипидов. К примеру, такое средство, как Эссенциале форте Н уже более пятидесяти лет используется в клинической практике и его эффективность в лечении неалкогольной жировой болезни научно доказана. Приём этого препарата приводит к тому, что его молекулы встраиваются непосредственно в поврежденные клетки печени, замещая образовавшиеся дефекты и способствуя восстановлению барьерных функций жирового слоя мембраны. Кроме того Эссенциале форте Н способствует активизации обменных процессов в клетках печени, а также повышению ее экскреторного и детоксикационного потенциала. Также этот препарат влияет на другие причины развития неалкогольной жировой болезни, он повышает чувствительность инсулиновых рецепторов и тормозит фиброгенез.

У пациентов с атеросклерозом и повышенным содержанием «плохого» холестерина в крови используют статины. Эти препараты существенно уменьшают выраженность стеатоза, кроме того они понижают вероятность развития недугов сердца и сосудов.

При развитии тяжелой формы декомпенсированного цирроза необходимо проводить трансплантацию печени.

Новые разработки

На сегодняшний день проводятся активные разработки новых препаратов для терапии неалкогольной жировой болезни печени. Среди них несколько ингибиторов апоптоза, которые направлены на увеличение продолжительности жизни гепацитозов, нейронов и кардиомиоцитов.

Диспансерное наблюдение

Каждые шесть месяцев больным неалкогольной жировой болезнью печени следует измерять антропометрические данные (массу тела, окружность талии и индекс массы тела). Кроме того с такой же регулярностью необходимо проводить сывороточные печеночные тесты и определять показатели обмена веществ. Раз в год назначается ультразвуковое исследование органов брюшины. Больных ведут специалисты общей практики, обращаясь по необходимости к другим врачам для более узких консультаций.

Народные рецепты

Для улучшения работы печени с разрешения доктора можно использовать три рецепта. Поясню необходимость в них.

Чтобы у вас лучше переваривалась пища, важно улучшить активность всасывания и выведения токсинов в кишечнике. Это даст снижение активности процессов гниения и брожения и снизит раздражение паренхимы печени. Что затормозит развитие жирового перерождения клеток в печени. Для этого соедините сухие листья подорожника большого с вареньем, медом в пропорции 3:1 и употребляйте по 1ст.л. от 2 до 4 раз на день между приёмами пищи не разбавляя лекарство водой. Через 40 минут можете выпить стакан воды.

Начинайте больше пить воду по схеме И.П. Неумывакина, то есть за полчаса до еды и через 1,5 часа после еды. Это снизит разбавление желудочного сока, улучшит переработку пищи, улучшит всасывание в кишечнике. Пищу вы должны пить, а воду жевать, насыщая слюной. За день следует выпивать 1,5-2 литра воды. Откажитесь от чая, кофе и других напитков для удовольствия. К кружке чая или кофе, которые вы не вытерпели и выпили, вы должны дополнительно выпивать 1,5 кружки чистой воды.

4. Рецепт доктора Бориса Скачко. Вам нужно улучшить снабжение кровью печени. Для этого 6ст.л. чистых цельных зерен овса золотого цвета облейте 1литром кипятка, выдержите на малом огне 40 минут, затем горячий отвар слейте во вторую ёмкость с 3ст.л. отрубей, 2ст.л. любых сухофруктов. Накройте крышкой и выждите 8 часов. Пейте отвар в течение дня заместив им часть выпиваемой вами воды. Сухофрукты и отруби не выбрасывайте, а съешьте их после обеда с кисломолочными продуктами.

Овес улучшает работу мышцы сердца, что обеспечит печень и почки дополнительными порциями крови, что быстрее будет чистить организм, улучшит проходимость сосудов. Поскольку отвар мочегонный, прекратите его пить за 3 часа до сна.

Заключение

Неалкогольная жировая болезнь печени – это патологическое состояние, которое является довольно распространенным. Важную роль в его лечении играет нормализация массы тела и правильное питание.