Вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость. Предупрежден, значит вооружен

К группе профессиональных заболеваний относятся заболевания: а) развившиеся у лиц, проживающих вблизи промышленных предприятий, загрязняющих атмосферный воздух, б) перечисленные в Списке профессиональных заболеваний, утвержденном МЗ и МП РФ, в) развившиеся по пути на работу или с работы. Выберите правильный ответ:

3. К ка­те­го­рии соб­ст­вен­но про­фес­сио­наль­ных за­бо­ле­ва­ний от­но­сят­ся: а) ан­тра­коз; б) эк­зе­ма; в) ва­ри­коз­ное рас­ши­ре­ние вен ниж­них ко­неч­но­стей; г) виб­ра­ци­он­ная бо­лезнь; д) хро­ни­че­ский брон­хит. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

4. На основании каких документов (приказа) проводятся ПМО и от чего зависит метод его проведения? а) приказ № 700; б) приказ № 83; в) специфики производства; г) от жалоб обследуемых; д) от специфики поражения органов и систем. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

Са­ни­тар­но-ги­гие­ни­че­скую ха­рак­те­ри­сти­ку ус­ло­вий тру­да со­став­ля­ет:

ад­ми­ни­ст­ра­ция пред­при­ятия

пред­ста­ви­тель проф­ко­ма пред­при­ятия

ин­спек­тор по тех­ни­ке безо­пас­но­сти

са­ни­тар­ный врач по ги­гие­не тру­да цен­тра гос­сан­эпид­над­зо­ра

це­хо­вой врач

Экс­пер­ти­за тру­до­спо­соб­но­сти боль­но­го с про­фес­сио­наль­ной брон­хи­аль­ной ас­т­мой (ато­пи­че­ской):

ну­ж­да­ет­ся в тру­до­уст­рой­ст­ве, пе­ре­во­де на «све­жую» струю, вне кон­так­та с про­из­вод­ст­вен­ным фак­то­ром

тру­до­спо­со­бен в сво­ей про­фес­сии при ди­на­ми­че­ском на­блю­де­нии проф­па­то­ло­га

ну­ж­да­ет­ся в оп­ре­де­ле­нии груп­пы ин­ва­лид­но­сти

7. Документом, необходимым для решения вопроса о характере заболевания, является:

акт о несчастном случае

санитарная характеристика условий труда

все ответы правильные

8. В функции врача-профпатолога входят:

консультативный прием больных профессиональными заболеваниями, инвалидов вследствие профзаболеваний и лиц с подозрением на профзаболевания, госпитализация и курация больных в отделениях профпатологического стационара

диагностика профзаболеваний, лечение и реабилитация больных профзаболеваниями и инвалидов вследствие профзаболеваний

выдача медицинских заключений по результатам консультации и рекомендаций для лечения врачами по месту жительства, по трудоустройству и ведению указанных больных и инвалидов, направление больных и инвалидов на МСЭ

клинико-экспертная оценка качества проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих

все ответы правильные

9. К факторам, вызывающим профессиональные заболевания, относятся:

химические и биологические

промышленные аэрозоли

физические

перетруживание, перенапряжение отдельных органов и систем

все ответы правильные

бронхиальной астмы

дерматита

полиневропатии

силикоза

нейросенсорной тугоухости

11. Для решения вопроса о профессиональной этиологии бронхиальной астмы концентрация производственного аллергена:

имеет решающее значение

не имеет решающего значения

12. К необходимым медицинским осмотрам рабочих, состоящих под диспансерным наблюдением, относятся все, кроме:

предварительных (при поступлении на работу)

периодических (в период работы)

целевых (на выявление заболеваний определенной нозологии)

после снятия с соответствующей группы инвалидности

13. Целью предварительного, при поступлении на работу, медицинского осмотра является:

определение соответствия (пригодности) рабочих и служащих поручаемой им работе

предупреждение общих заболеваний

предупреждение профессиональных заболеваний

все ответы правильные

все ответы неправильные

14. Формами экспертных решений при профессиональных заболеваниях являются:

справка о временном переводе на легкую работу максимально до 1 года

процент утраты профессиональной трудоспособности

группа инвалидности

все ответы правильные

15. Основными задачами Центра профпатологии являются:

установление связи заболеваний с профессией

оздоровление больных, инвалидов вследствие профзаболеваний

оздоровление лиц из группы риска

разработка и проведение мер по профилактике и снижению профессиональной заболеваемости и трудопотерь по болезни и инвалидности

все ответы правильные

16. Целью периодических медицинских осмотров является:

динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях профессиональных вредностей и неблагоприятных условий труда

своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний и их профилактика

выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы во вредных условиях

выявление заболеваний для предупреждения несчастных случаев и обеспечения безопасности труда, охраны здоровья населения

все ответы правильные

17. Инвалидность I

18. Инвалидность II группы устанавливается больным:

которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре

со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности

с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма

19. Инвалидность III группы устанавливается больным:

которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре

со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности

с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма

20. Учет острых профессиональных заболеваний ведется:

в амбулаториях и поликлиниках всех типов

в клиниках профессиональных болезней НИИ

ЛПУ, имеющих право устанавливать связь заболеваний с условиями труда и определять их профессиональный характер в профпатологических центрах.

Тема №2. Болезни, обусловленные воздействием физических факторов производственной среды

Занятие №1. Вибрационная болезнь

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Эпидемиология, этиология, патогенез и классификация

вибрационной болезни

Вибрационная болезнь – профессиональное заболевание, от­личающееся полиморфностью клинической симптоматики и особенностью течения. Основным этиологическим фактором этой болезни является производственная вибрация; значитель­ную роль в ее развитии играют также сопутствующие профес­сиональные факторы: шум, охлаждение, значительное стати­ческое напряжение мышц плеча и плечевого пояса, вынужден­ное положение тела, которые могут способствовать более быстрому развитию патологического процесса и обусловить особенности клинической картины.

Вибрационная болезнь чаще встречается у рабочих машиностроительной, металлургической, строительной, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленности, заня­тых в сельском хозяйстве, на транспорте и в других отраслях народного хозяйства. Продолжительному воздействию вибрации могут подвер­гаться работающие с ручным механизированным инструмен­том ударного или вращательного действия. К ним относятся обрубщики металлического литья, рубщики металла, клепаль­щики, формовщики, бурильщики, камнерезчики, шлифовщи­ки, полировщики, наждачники, заточники, слесари-сборщики. Болезнь встречается у вальщиков и раскряжевщиков леса при работе с моторными и электрическими пилами, у рихтовщи­ков, работающих на станках динамического наклепа, у фор­мовщиков-бетонщиков при виброуплотнении бетона и т.д.

По своей физической природе вибрация представляет собой механическое колебательное движение, повторяющееся через определенные периоды.

Вибрация с частотой 8-16 Гц относится к низкочастотной, 31,5-63 Гц – к среднечастотной, от 125 до 1000 Гц – к высо­кочастотной. Наибольшая опасность развития вибрационной болезни при вибрации с частотой 16-200 Гц.

Механические колебания (вибрация) воспринимаются всеми тканями организма, но главным образом нервной и костной, причем последняя является хорошим проводником и резонатором вибрации.

Наиболее чувствительны к воздейст­вию вибрации нервные окончания, прежде всего рецепторы кожного покрова дистальных отделов рук, подошвенной по­верхности стоп. В передаче вибрационных раздражений при­нимает участие вестибулярный аппарат. Вибрации высоких частот могут оказывать на слуховой аппарат действие, близкое к действию шума. Степень восприятия человеком механических колебаний, совершаемых в различных плоскостях, зависит от положения тела. Так, в положении стоя человек более чувствителен к вертикальным колебаниям, в положении лежа - к горизон­тальным. В настоящее время доказано, что влияние высокочастотной вибрации на организм работаю­щих вызывает сосудосуживающий эффект, причем наиболее неблагоприятное воздействие (спазм сосудов) наблюдается при частоте 100-250 Гц. Частота вибрации определяет не только характер изменения тонуса сосудов, но и нарушение вибраци­онной и болевой чувствительности. Действие на организм виб­рации низкой частоты и больших амплитуд в основном связано со смещением тела и отдельных органов в пространстве, а также с раздражением вестибулярного аппарата.

Вибра­ция оказывает общебиологическое действие на любые клетки, ткани и органы. Являясь сильным раздражителем, она воспри­нимается особыми нервными окончаниями – рецепторами вибрационной чувствительности. Длительное воздействие вибрации на рецепторы вибраци­онной чувствительности создает условия для нарастания воз­будимости соответствующих вышележащих центров. Под вли­янием афферентных импульсаций рефлекторно возникают ре­акции в нейронах спинного мозга, симпатических ганглиях, ретикулярной формации ствола головного мозга, в том числе и на различных уровнях вегетативно-сосудистых центров. В результате нарушения регулирующих влияний центральной нервной системы на сосудистый тонус, в частности на состояние регионарного кровообращения, наблюдаются специ­фические проявления ангиоспазма. Чем больше изменена виб­рационная чувствительность, тем значительнее выражен спазм сосудов. Не исключаются прямое механическое повреждение и раздражение гладкомышечных клеток сосудов, что способст­вует их спазму или атонии. В дальнейшем развиваются изме­нения дистрофического характера.

Патологический процесс носит в целом характер ангиотрофоневроза, который на опре­деленной стадии имеет тенденцию к генерализации. В дальнейшем при развитии заболевания из вибрационных центров, находящихся в состоянии застойного возбуждения (парабиоз), раздражение иррадиирует на сосудодвигательный, болевой и температурный центры.

В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают локальную и общую вибрацию.

При локальной виб­рации сотрясение тела происходит путем ее передачи через верхние конечности. С такой формой вибрации чаще встреча­ются работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия.

Общая вибрация передается через опорные поверхности на тело сидящего или стоящего человека (скамья, пол, обрабатываемое изделие, помост или место, на котором находится ра­бочий, и т.д.).

В производственных условиях может наблюдаться сочетание локальной и общей вибрации (комбинированная вибрация). Так, комбинированное воздей­ствие с преобладанием локальной вибрации проявляется при работе ручными машинами, когда передача колебаний по телу осуществляется не только через верхние, но и через нижние конечности, грудь, спину и другие части тела в зависимости от рабочей позы и конструкции инструмента. В других случаях может преобладать общая вибрация, например при формовке железобетонных изделий на виброплатформах с одновремен­ным ручным разравниванием бетонной массы.

По степени выраженности патологического процесса условно были выделены 4 стадии заболевания: I – начальная (легкие явления); II – умеренно выраженная; III – выраженная; IV – генерализованная (крайне редко).

В 1967 г. Э.А. Дрогичиной и Н.Б. Метлиной была разрабо­тана классификация, позволяющая рассматривать это заболевание в виде 7 синдромов: ангиодистонического, ангиоспастического, синдрома вегетативного полиневрита, невротичес­кого, вегетомиофасцита, диэнцефального и вестибулярного. Выделение отдельных синдромов было обусловлено тем, что влияние дополнительных производственных факторов (охлаждение, микротравматизация, вынужденная поза, физи­ческое напряжение) наряду с вибрационным создало возмож­ность для формирования определенной клинической направленности тех или иных отклонений от общей симптоматологии заболевания.

В по­следние годы значительно изменилось клиническое течение вибрационной болезни (нередко отмечаются неспецифические симптомы). В НИИ медицины труда РАМН были со­зданы классификации разных ее форм.

Классификация вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации.

Начальные проявления (I степень)

Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей, в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев

Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиней­ропатии верхних конечностей

II степень)

Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев

Синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии верх­них конечностей:

с частыми ангиоспазмами пальцев;

со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях;

с дистрофическими нарушениями опорно-двигатель­ного аппарата рук и плечевого пояса (миопатозы, мио-фиброзы, периартрозы, артрозы);

с шейно-плечевой плексопатией;

с церебральным ангиодистоническим синдромом

Выраженные проявления (III степень)

Синдром сенсорно-моторной полинейропатии верхних конечностей

Синдром энцефалопатии

Синдром полинейропатии с генерализованными акроангиоспазмами.

Классификация вибрационной болезни от воздействия общей вибрации.

Начальные проявления (I степень)

Ангиодистонический синдром (церебральный или периферический)

Вегетативно-вестибулярный синдром

Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиней­ропатии нижних конечностей

Умеренно выраженные проявления (II степень)

Церебрально-периферический ангиодистонический син­дром

Синдром сенсорной (вегетативно-сенсорной) полиневро­патии в сочетании:

с полирадикулярными нарушениями (синдром полиради-кулонейропатии);

с вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом (вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника);

с функциональными нарушениями нервной системы (синдром неврастении).

Выраженные проявления (III степень)

Синдром сенсорно-моторной полинейропатии

Синдром дискуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полинейропатией (синдром энцефалополи-нейропатии)

Предложенные классификации дают основание не только установить степень выраженности патологического процесса, но и решить вопросы о выборе лечения и о трудоспособности больного. Однако и они носят условный характер.

Клиника, диагностика вибрационной болезни.

Дифференциальный диагноз

Основные жалобы при локальной форме вибрационной болезни:

внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке (обрубщики, рубщики и т.д.) или на обеих руках (полировщики, наждачники и др.). Приступы по­беления пальцев чаще наблюдаются при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма;

ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха. Часто боль сопровождаются парестезиями (особенно в виде не­приятного ощущения ползания мурашек), повышенной зябкостью кистей;

общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение, плохой сон, повышенная раздра­жительность. Возможны жалобы на боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, боли в области желудка.

В клиническом течении вибрационной болезни от воздей­ствия локальной вибрации различают 3 степени выраженности.

Первая (начальная) степень заболевания протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жа­лобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии. При объективном осмотре выявляют легкие расстройства чув­ствительности на дистальных фалангах (гипер- или гипалгезия), нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев бывают крайне редко и только после резкого охлаждения. Иногда можно отметить легкие функциональные расстройства нервной системы. Эта стадия наиболее трудна для диагностики и характеризуется как функциональная.

Вторая степень – умеренно выраженных проявлений. Ко­личество жалоб при ней увеличивается. Нарастают частота и длительность акроангиоспазмов. Болевые феномены и паре­стезии приобретают более стойкий характер. Наблюдаются из­менения сосудистого тонуса как крупных сосудов, так и ка­пилляров. Более выражены расстройства чувствительности, ко­торые могут носить и сегментарный характер; определяются вегетативная дисфункция и признаки астении. Более четко проявляется синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии в сочетании с дистрофическими нарушениями опорно-двига­тельного аппарата. При проведении лечебно-профилактичес­ких мероприятий процесс обратим. Заболевание трудно и мед­ленно поддается лечению, отмечается склонность к прогрессированию и рецидивированию.

Третья степень – выраженных проявлений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны расстройства чувствительности. Отмечается резкое снижение, а иногда пол­ное выпадение вибрационной чувствительности. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика поражения ЦНС, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофия мышц, контрактуры. Ангиодистонические кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. Имеет место склонность к прогрессированию. Возможны осложнения. Отмечается значи­тельное нарушение трудоспособности.

«Абортивная» форма вибрацион­ной болезни отличается сравнительно благополучным течением. Единственное проявление заболевания – наклон­ность к приступам ангиоспазма сосудов конечностей. Вне та­кого приступа боли отсутствуют, кожная чувствительность не изменена, трофических расстройств нет. Обычно такая форма заболевания отмечается у лиц с хорошо развитой мышечной системой и устойчивой вегетатив­ной регуляцией.

Клиническая картина вибрационная болезни от воздействия общей вибрации определяется характером воздействующей вибрации, зависит от локализации последней. Клиническая картина, вызванная длительным воздействием низкочастотной вибрации, проявляется в первую очередь ран­ними периферическими и церебральными вегетативно-сосудистыми нарушениями, которые имеют в основном неспеци­фический функциональный характер, что обусловливает диагностические трудности. Обычно заболевание развивается ис­подволь через 5-7 лет работы на машинах, чаще начинается с неспецифических проявлений: головных болей кратковре­менного характера, повышенной раздражительности, потливости, болей в конечностях.

Один из основных признаков данной патологии – вегета­тивно-вестибулярный синдром, который проявляется в виде несистематизированных головокружений, быстрого укачивания, тошноты. У большинства больных отмечается пониженная воз­будимость вестибулярного анализатора с наличием положи­тельных лабиринтных проб (отолитовая реакция II и III сте­пени и др.). Однако эти расстройства обычно выражены не­резко. Кроме дисфункции вестибулярного анализатора, воз­можны изменения в слуховом и зрительном анализаторах. Нередко данная форма вибрационной болезни наблюдается в сочетании с церебральной ангиодистонией. Иногда возникает дисфункция пищеварительных желез, причем нарушения мо­торной и секреторной функций желудка могут быть связаны с расстройствами их регуляции, опущением органов брюшной полости, с раздражением чревного (солнечного) сплетения, развившимися вследствие толчкообразной вибрации.

При обследовании рабочих, подвергающихся постоянному воздействию грубой толчкообразной вибрации, часто выявляются дистрофи­ческие изменения в позвоночнике (остеохондроз, деформи­рующий остеоартроз пояснично-крестцового, реже шейно-грудного отдела позвоночного столба).При обследовании трактористов, водителей большегрузного транспорта у большинства из них обнаружены остеохондроз пояснично-крестцовой области позвоночника. Это, как прави­ло, сопровождается возникновением вторичных корешковых, болевых и рефлекторных синдромов, что становится причиной снижения трудоспособности. Функ­циональные расстройства, обусловленные воздействием общей вибрации, обычно длительно остаются компенсированными и, как правило, к инвалидности не приводят.

Следовательно, вибрационная болезнь, обусловленная воз­действием общей вибрации, может проявляться следующими синдромами: церебрально-периферическим ангиодистоническим, вегетативно-вестибулярным, вегетативно-сенсорной полинейропатией. При умеренно выраженных признаках заболева­ния (II степень) синдром вегетативно-сенсорной полинейропатии может наблюдаться в сочетании с полирадикулярными нарушениями и функциональными изменениями ЦНС. При более выраженных проявлениях болезни возможно развитие сенсомоторной полинейропатии с признаками дисциркуляторной энцефалопатии или диэнцефальной патологии.

При диагностике вибрационной болезни, помимо выяснения анамнеза, санитарно-гигиенической характеристи­ки условий труда, необходимо тщательное объективное обсле­дование больного с использованием клинико-физиологических методов. Это особенно важно как при выявлении самых ран­них стадий заболевания, функционально компенсированных, «абортивных» форм, так и для выяснения функциональных возможностей организма.

Прежде всего при опросе больного необходимо выяснить характер жалоб и их связь с работой. При жалобах на приступы побеления пальцев необходимо ус­тановить их локализацию, продолжительность и частоту.

При осмотре больного обращают внимание на цвет кожных покро­вов кистей, движения в пальцах, кистях и вообще конечностях. Желательно измерить температуру кожи.

Особое внимание сле­дует уделить состоянию вибрационной и болевой чувствитель­ности, а также костно-суставного аппарата, мышечной и сер­дечно-сосудистой систем. Поэтому необходимо проведение паллестезиометрии, альгезиметрии, холодовой пробы, пробы с реактивной гиперемией, капилляроскопии, термометрии. Обыч­но после измерения кожной температуры кисти погружают в воду (температура воды 8-10 °С) на 5 мин. При появлении побеления пальцев рук холодовая проба считается положитель­ной. Затем вновь измеряют температуру кожи и определяют время ее восстановления до исходных величин. У здоровых лиц температура кожи на пальцах рук обычно 27-31 °С, а время восстановления не более 20 мин.

Для оценки состояния нервно-мышечной системы следует применять электромиотонометрию, электромиографию; сер­дечно-сосудистой электро-, поли- и механокардиографию, осциллографию и т.д. Эти методы хорошо известны в клини­ческой практике.

Профессиональные заболевания работников. Часть 1. Вибрационная болезнь

Учение о профессиональных болезнях имеет давнюю историю. В глубокой древности, еще до новой эры, внимание отдельных философов и врачей было обращено на высокую смертность горнорабочих. В древнегреческой и римской литературе (VI-IV вв. до н. э.) в трудах Аристотеля и Лукреция приводятся случаи тяжелой болезни рабочих серебряных рудников. Овидий и Плутарх в своих писаниях представили картину тяжелого труда, приводившего к ранней смерти металлургов и кожевников.

Учение о профессиональных болезнях имеет давнюю историю. В глубокой древности, еще до новой эры, внимание отдельных философов и врачей было обращено на высокую смертность горнорабочих. В древнегреческой и римской литературе (VI-IV вв. до н.э.) в трудах Аристотеля и Лукреция приводятся случаи тяжелой болезни рабочих серебряных рудников. Овидий и Плутарх в своих писаниях представили картину тяжелого труда, приводившего к ранней смерти металлургов и кожевников. Гиппократ (460-377 гг. до н. э.) обратил внимание на высокую смертность горнорабочих. Он впервые указал на вредность свинцовой пыли, составил даже перечень «свинцовых» профессий того времени и описал клинику «свинцовых колик». Однако все эти описания были единичными и отрывочными.

ВВЕДЕНИЕ В ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ МЕДИЦИНУ. ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Лишь с развитием промышленности в XVI в. стали появляться специальные работы о профессиональных заболеваниях. В 1556 г. Агрикола, немецкий врач и металлург, в работе «О горном деле и металлургии» описал тяжелые профессиональные заболевания горняков. Позже вышла книга врача и химика эпохи Возрождения Парацельса «О горной чахотке и других горных болезнях», в которой дана клиническая картина заболевания горняков, сопровождавшегося лихорадкой, одышкой, кашлем, похуданием. Парацельс обратил внимание на непродолжительность жизни горняков в результате тяжелых условий труда и частых заболеваний. Раннюю смерть самого Парацельса многие историки связывают с его работой на горно-металлургических предприятиях в Тироле.

В XVII в. Мартин Пане опубликовал работу о болезнях горнорабочих и плавильщиков металла и описал случаи свинцовых отравлений. Значительный вклад в учение о профессиональных болезнях внес итальянский врач, профессор практической медицины Бернардино Рамаццини. Его книга «О болезнях ремесленников. Рассуждения», изданная в 1700 г., была первым систематизированным трудом того периода, в котором довольно широко представлено описание различных профессиональных болезней рабочих разнообразных профессий. Он описал заболевания шахтеров, позолотчиков, химиков, штукатуров, кузнецов и других ремесленников.

Развитие крупной промышленности во второй половине XIX в. и в начале XX в. сопровождается появлением новых профессий и новых профессиональных вредностей. Это способствовало более широкому изучению различных форм профессиональных болезней, описание которых было представлено в трудах Л. Телеки, А. Лемана, Т. Оливера, А. Хилла, В. Бредфорда, Девото, А. Гамильтон, К. Дринкер и др.

Жестокая эксплуатация трудящихся, плохие условия труда приводят к росту и утяжелению профессиональных заболеваний. Растет смертность среди рабочих рудников и других отраслей промышленности. Появляется необходимость в открытии специализированных медицинских учреждений для лечения таких больных. В 1910 г. в Милане Девото основал клинику профессиональных болезней. Вскоре были созданы институты промышленной медицины с клиниками профессиональных заболеваний (или без них) в Финляндии, Японии, Испании, США.

Отдельные сведения о вредном влиянии производственных факторов на состояние здоровья рабочих можно найти в трактате М. В. Ломоносова «Первые основания металлургии или рудных дел», написанном в 1763 г. Первая русская книга «Болезни рабочих с указанием предохранительных мер», которая посвящена описанию профессиональных заболеваний, написана широкообразованным петербургским врачом Н. Никитиным, издана в 1847 г. Им же был опубликован в журнале «Друг здравия» ряд статей о мерах предохранения болезней на различных промыслах.

Передовые врачи того времени Ф. Ф. Эрисман, А. В. Погожаев, В. В. Светловский неоднократно обращали внимание царского правительства на безысходность жизни рабочих, высокую их смертность от непосильного и вредного труда. В. И. Ленин, глубоко знавший нужды трудящихся, писал о положении рабочего класса в царской России: «Тысячи и десятки тысяч людей, трудящихся всю жизнь над созданием чужого богатства, гибнут от голодовок и от постоянного недоедания, умирают преждевременно от болезней, порождаемых отвратительными условиями труда, нищенской обстановкой жилищ, недостатком отдыха». В этот тяжелый для рабочего класса период появляется первое оригинальное отечественное руководство по гигиене труда Ф. Ф. Эрисмана «Профессиональная гигиена или гигиена умственного и физического труда». В руководстве приведены данные о влиянии условий труда на здоровье и физическое развитие рабочих.

В книге Е. М. Дементьева «Фабрика, что она дает населению и что она у него берет» показано влияние тяжелых условий труда на здоровье рабочих. Массовость и выраженность профессиональных заболеваний у рабочих в период капитализма привлекали внимание врачей-общественников. Так, санитарным врачом Подольского уезда Московской губернии В. А. Левицким впервые были описаны выраженные ртутные отравления рабочих и членов их семей, занятых на производстве фетра.

Основными задачами работы органов здравоохранения и органов социальной защиты населения по профилактике профессиональных заболеваний являются:

• определение профпригодности для работ, связанных с возможным воздействием вредных и опасных факторов производственной среды (проведение предварительных медосмотров);
• диагностика профессиональных заболеваний и обоснование оценки трудоспособности больного (проведение регулярных периодических медосмотров);
• установление и обоснование рекомендаций по рациональному трудоустройству больных, позволяющих им участвовать в общественно полезном труде без ущерба для здоровья (врачебно-консультационная комиссия);
• обоснование и установление рекомендаций по рациональной организации труда, по безопасным условиям труда (санитарно-эпидемический надзор);
• контроль за состоянием здоровья трудящихся (проведение регулярных периодических медосмотров);
• выяснение и устранение причин, способствующих снижению или утрате трудоспособности (санитарно-эпидемический надзор).

КРИТЕРИИ УТРАТЫ ТРУДОСПОСПОСОБНОСТИ

Временная утрата трудоспособности наблюдается преимущественно при тяжелых и умеренно выраженных интоксикациях, например, окисью углерода, четыреххлористым углеродом, бензолом и др. Нередко полная временная утрата трудоспособности может наступить и вследствие обострения хронического профессионального заболевания: токсического или пылевого бронхита, профессиональной бронхиальной астмы и т.п.

Частичная временная утрата трудоспособности у больных профессиональными заболеваниями наблюдается в случаях, когда по характеру заболевания они временно не могут выполнять свою обычную работу, но без ущерба для здоровья могут быть использованы на других работах. Временно частично нетрудоспособными считаются больные легкими формами профессиональных интоксикаций и заболеваний, при которых после прекращения контакта с соответствующими неблагоприятными факторами производственной среды и лечения возможно полное выздоровление.

При временном переводе на другую работу в связи с профессиональным заболеванием по решению ВКК больному выдается так называемый трудовой («доплатной») больничный лист, по которому производится доплата до прежнего среднего заработка. Трудовой больничный лист единовременно выдается не более чем на 10 дней, а максимальный срок продления его не должен превышать 2 мес. в календарном году. Если больной при частичной потере трудоспособности может быть рационально трудоустроен не только без ущерба для здоровья, но и без снижения квалификации, необходимость в выдаче больничного листа отпадает. Поэтому при решении вопроса о выдаче трудового больничного листа следует учитывать профессию и должность больного. Так, например, если легкая свинцовая интоксикация обнаружена у плавильщика свинца, который по характеру работы вынужден иметь с ним контакт, то при переводе на другую работу он вследствие снижения своей квалификации нуждается в получении трудового больничного листа на период временного трудоустройства. Электромонтер литейного цеха свинцового производства, имеющий легкую свинцовую интоксикацию, может быть рационально трудоустроен вне контакта со свинцом без смены профессии; поэтому нет необходимости в выдаче ему трудового больничного листа.

Вопросами длительной и постоянной нетрудоспособности занимаются врачебно-трудовые экспертные комиссии, которые относятся к органам социальной защиты населения. Под инвалидностью следует понимать стойкое нарушение трудоспособности, при котором больной не может выполнять свою работу или нетрудоспособен на протяжении длительного периода или постоянно.

ВТЭК устанавливает инвалидность и процент утраты трудоспособности больного по направлению ВКК. При профессиональных заболеваниях (и интоксикациях) направлению подлежат больные, которые в течение длительного периода по состоянию здоровья не могут выполнять свою работу, а перевод их на другую работу вне контакта с соответствующими неблагоприятными факторами производственной среды связан со снижением квалификации. Направляют на ВТЭК также больных, у которых имеется полная стойкая утрата трудоспособности.

Наиболее частыми причинами, обусловливающими инвалидность при профессиональных заболеваниях и интоксикациях, являются:

• осложнения и остаточные явления, возникающие при острых (особенно тяжелых формах) интоксикациях;
• хронические заболевания, характеризующиеся прогрессирующим течением и частыми обострениями;
• острые и хронические заболевания и интоксикации, на лечение которых требует длительные сроки (более 2 мес.), а трудоустройство больного на период лечения связано со снижением квалификации.

Некоторые формы хронических профессиональных заболеваний и интоксикаций в начальных стадиях могут быть полностью излечимы (например, вибрационная болезнь I стадии, хронические интоксикации свинцом, ртутью, бензолом). Поэтому утрата трудоспособности у таких больных может быть временной и частичной. В тех случаях, когда хронические заболевания и интоксикации полностью не излечимы (например, пневмокониозы, хроническая интоксикация марганцем и др.), утрата трудоспособности у таких больных независимо от степени тяжести клинической картины является постоянной, поэтому они с самого начала заболевания нуждаются в рациональном трудоустройстве.

Степень утраты трудоспособности больных зависит от формы и тяжести течения заболевания, выраженности функциональных расстройств, клинического и трудового прогнозов. Поэтому различают три группы инвалидности - I, II и III. Кроме того, при определении состояния трудоспособности и установлении группы инвалидности следует учитывать возраст, профессию, общеобразовательную и профессиональную подготовку, а также стаж по вредности и конкретные условия труда больного.

Инвалидность I группы устанавливается больным, которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут сами себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре. Такие больные полностью нетрудоспособны. К инвалидам I группы могут относиться больные профессиональной, бронхиальной астмой, пневмокониозом, хроническим пылевым бронхитом с декомпенсацией дыхательной функции. Инвалидность II группы устанавливается больным со значительным функциональным нарушением, при прогрессировании заболевания, однако они не нуждаются в постоянном уходе или надзоре. Инвалидность III группы устанавливается больным хроническим заболеванием или анатомическим дефектом, значительно снижающими трудоспособность. При этом необходим перевод на другую, менее квалифицированную работу, изменение условий труда.

ВИБРАЦИОННАЯ ПРОФПАТОЛОГИЯ

По мере технического прогресса в современном производстве все шире используются различные механизмы и новые технологические процессы. Это в свою очередь обусловливает воздействие на организм работающих различных неблагоприятных физических факторов, таких, как вибрация, шум, электромагнитные волны радиочастотного и оптического диапазона. Профессиональные заболевания, обусловленные воздействием физических факторов производственной среды, могут встречаться в различных отраслях народного хозяйства: в машино-, судо- и самолетостроении, электронной и радиотехнической, строительной и горнорудной промышленности, сельском хозяйстве и др. Все заболевания, обусловленные воздействием того или иного физического фактора, отличаются своеобразием патологического симптомокомплекса, полисиндромностью с наличием специфических и чаще неспецифических симптомов, что создает определенные диагностические трудности. В то же время осуществление ранней диагностики, своевременного лечения, рационального решения вопросов врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации - необходимое условие для успешного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Вибрационная болезнь - профессиональное заболевание, отличающееся многообразием клинической симптоматики и особенностью течения. Основным этиологическим фактором является производственная вибрация. Значительную роль в развитии заболевания играют также сопутствующие профессиональные факторы: шум, охлаждение, значительное статическое напряжение мышц плеча и плечевого пояса, вынужденное положение тела и т. д. Они могут способствовать более быстрому развитию патологического процесса и обусловить некоторые особенности клинической картины.

СТАТИСТИКА ПРОФЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗВАННЫХ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВИБРАЦИИ

Вибрационная болезнь занимает ведущее место среди всех профессиональных заболеваний и чаще встречается у рабочих машиностроительной, металлургической, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленностей, занятых в сельском хозяйстве, на транспорте и в других отраслях народного хозяйства.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО ВРЕДНЫМ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМ ФАКТОРАМ РАБОТНИКОВ,
ЗАНЯТЫХ НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ УСЛОВИЯМИ ТРУДА (%)

Источник статистических данных: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора

ЭТИОЛОГИЯ ВИБРАЦИОННОЙ ПРОФПАТОЛОГИИ

Продолжительному воздействию вибрации могут подвергаться работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия. К ним относятся обрубщики металлического литья, рубщики металла, клепальщики, формовщики, бурильщики, камнерезчики, шлифовщики, полировщики, наждачники, заточники, слесари-сборщики.

Болезнь встречается у вальщиков и раскряжевщиков леса при работе с моторными и электрическими пилами, у рихтовщиков, работающих на станках динамического наклепа, у формовщиков-бетонщиков при виброуплотнении бетона и так далее.

По своей физической природе вибрация представляет собой механическое колебательное движение, повторяющееся через определенные периоды времени. Основными параметрами, характеризующими вибрацию, являются частота колебаний и виброскорость. Частота колебаний оценивается в герцах (герц или Гц - одно колебание в секунду), виброскорость - в метрах в секунду (м/с).

Сила воздействия вибрации на организм зависит от количества поглощенной энергии, наиболее адекватным выражением которой является виброскорость. Вибрация с частотой 8-16 Гц относится к низкочастотной, 16-64 Гц - среднечастотной, от 64 до 1000 Гц - к высокочастотной. В отношении опасности развития вибрационной болезни наибольшее значение имеет вибрация с частотой 16-250 Гц.

В зависимости от вида контакта с телом рабочего условно различают местную (локальную) и общую вибрацию (вибрация рабочих мест). При местной (локальной) вибрации сотрясение тела происходит путем передачи ее через конечности. С такой формой вибрации чаще встречаются работающие с ручным механизированным инструментом ударного или вращательного действия.

Вибрация рабочего места (скамья, пол, обрабатываемое изделие, помост или место, на котором находится рабочий, и т.д.) определяется как общая. Эта форма встречается при виброуплотнении бетона в железобетонном и строительном производствах, в текстильной промышленности, а также при обслуживании транспорта и сельскохозяйственной техники. Особенно сложный характер приобретает общая вибрация при работе на подвижных составах железнодорожного транспорта, на тракторах и др.

В этих условиях чаще всего вибрация носит толчкообразный характер. В производственных условиях может иметь место сочетание локальной и общей вибрации. Так, комбинированное действие с преобладанием местной вибрации возникает при работе ряда ручных машин, когда передача колебаний по телу осуществляется не только через верхние, но и через нижние конечности, грудь, спину и другие части тела в зависимости от рабочей позы и конструкции инструмента. В других случаях может преобладать общая вибрация, например, при формовке железобетонных изделий на виброплатформах с одновременным ручным разравниванием бетонной массы.

Механические колебания (вибрации) воспринимаются всеми тканями организма, но главным образом нервной и костной, причем последняя является хорошим проводником и резонатором вибрации. Наиболее чувствительны к воздействию вибрации нервные окончания и прежде всего рецепторы кожного покрова дистальных отделов рук, подошвенной поверхности стопы. В передаче вибрационных раздражений принимает также участие вестибулярный аппарат. Вибрации высоких частот могут оказывать на слуховой аппарат действие, близкое к действию шума. Выявлено потенцирование биологического эффекта при совместном действии вибрации и шума.

Степень чувствительности человека к восприятию механических колебаний, совершаемых в различных плоскостях, зависит от положения тела. Так, в положении стоя человек более чувствителен к вертикальным колебаниям, в положении лежа - к горизонтальным. Исследованиями Е. Ц. Андреевой-Галаниной и ее учеников установлена определенная зависимость биологического действия вибрации от ее физической характеристики. В настоящее время доказано, что влияние высокочастотной вибрации на организм работающих вызывает сосудосуживающий эффект, причем наиболее неблагоприятное воздействие (спазм сосудов) наблюдается при частоте 60-250 Гц. Частота вибрации определяет не только характер изменения тонуса сосудов, но и нарушение вибрационной и болевой чувствительности. Действие на организм вибрации низкой частоты и больших амплитуд в основном связано со смещением тела и его отдельных органов в пространстве, а также с раздражением вестибулярного аппарата.

Определенную роль в реакции организма на воздействие механических колебаний играет биологически присущая организму в целом и отдельным органам и тканям резонансная частота. Так, установлено, что для тела она в среднем равна около 6 Гц, для головы и желудка - 8 Гц.

Уже к середине ХХ в. появилась необходимость дифференцированной оценки биологического действия вибрации в зависимости от ее спектра
и места приложения, в связи с чем в 1963 г. была предложена классификация Е. Ц. Андреевой-Галаниной и В. Г. Артамоновой. Авторы рассматривали вибрационную болезнь в виде трех форм заболевания:

1. Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации.
2. Вибрационная болезнь от воздействия «комбинированной» вибрации - локальной и общей.
3. Вибрационная болезнь от общей вибрации.

В своей классификации авторы попытались отразить клиническую симптоматику вибрационной патологии в зависимости от степени выраженности, формы проявления и, главное, спектральной характеристики действующей вибрации и места ее приложения. По степени выраженности патологического процесса выделены четыре стадии заболевания: I - начальная (легкие явления); II - умеренно выраженная; III - выраженная; IV - генерализованная (крайне редко).

Помимо стадий, предложено отмечать наиболее типичные синдромы заболевания в зависимости от действующего вибрационного фактора. Это может быть ангиоспастический синдром, чаще при воздействии вибрации высокочастотного спектра, либо полиневритический от воздействия вибрации с преобладанием в спектре низких частот.

Данная классификация носит условный характер, однако она помогает решить вопросы экспертизы трудоспособности и выбрать терапевтическое средство.

В 1967 г. появилась классификация Э. А. Дрогининой, позволяющая рассматривать это заболевание в виде семи синдромов: ангиодистонического, ангиоспастического, вегетативного полиневрита, невритического, вегетомиофасцита, диэнцефального и вестибулярного. Выделение отдельных синдромов было обусловлено тем, что влияние дополнительных производственных факторов (охлаждение, микротравматизация, вынужденная поза, физическое напряжение) наряду с вибрационным создало возможность для формирования определенной клинической направленности тех или иных отклонений от общей симптоматологии заболевания.

Вибрационная болезнь от местной вибрации. Эта форма заболевания чаще встречается у работающих с ручным механизированным инструментом. Вибрационная болезнь, обусловленная воздействием местной вибрации, как правило, возникает исподволь и развивается постепенно. Beдущее место занимает сосудистый синдром, сопровождающийся явлениями спазма сосудов конечностей. Нередко заболевание протекает латентно и может выявляться лишь во время проведения профилактических медицинских осмотров.

Основными жалобами при данной форме вибрационной болезни являются:

• внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке (обрубщики, рубщики и т.д.) или на обеих руках (полировщики, наждачники и др.). Приступы побеления пальцев чаще наблюдаются при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма — ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха. Часто боли сопровождаются парестезиями (в виде неприятного ощущения ползания мурашек), повышенной зябкостью кистей;
• общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение, плохой сон, повышенная раздражительность. Возможны жалобы на боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, боли в области ж елудка.

Обращает на себя внимание характер болей в руках. Боли чаще возникают самопроизвольно, больше беспокоят по утрам, ночью или после работы. По словам больных, через 10-15 мин после начала работы с пневматическими инструментами боли в руках, как правило, исчезают, самочувствие улучшается, однако вечером или ночью боли в руках возобновляются. Интенсивность болей в руках, из-за которых нередко нарушается сон, бывает различной (от слабых до резких) и зависит от выраженности заболевания. Одним из основных симптомов вибрационной болезни являются сосудистые расстройства. Чаще всего они заключаются в нарушении периферического кровообращения, изменении тонуса капилляров, нарушении общего кровообращения. Клинически это проявляется в виде ангиодистонического синдрома с явлениями спазма периферических сосудов. Нарушения гемодинамики выявляются в виде изменения артериального давления, минутного и систолического объемов кровообращения, упруго-вязких свойств сосудистых стенок и периферического сопротивления. Нередко отмечается снижение скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного и эластического типов. Однако подобные изменения чаще встречаются при работе с тяжелыми пневматическими инструментами.

Показателями сосудистых расстройств являются также асимметрия артериального давления, феномен белого пятна, изменение тонуса капилляров-спазм или спастико-атоническое состояние. Обращает на себя внимание изменение цвета кожных покровов кистей рук: у одних он багрово-цианотичный, а у других - бледный. У большинства больных кисти отечные, с деформацией концевых фаланг или межфаланговых суставов. Нередко пальцы кистей имеют вид барабанных палочек. Секреторные нарушения проявляются в повышенной потливости кистей рук, реже
в сухости.

Отмечается понижение кожной температуры, преимущественно в дистальных отделах кистей. У некоторых больных можно отметить явления скрытой потливости ладоней, которые наблюдаются после болевого раздражения иглой. В выраженных случаях заболевания сосудистые расстройства могут отойти на задний план. При этом поражается чувствительная сфера. Один из постоянных показателей наличия вибрационной болезни - расстройство чувствительности. Наиболее резко страдает вибрационная, болевая и температурная чувствительность, менее - тактильная. Мышечно-суставное чувство нарушается только в редких случаях.

Особенно часто и рано нарушается вибрационная чувствительность, причем характер ее изменений в полной мере соответствует форме и степени выраженности вибрационной болезни. Изменение вибрационной чувствительности может быть выявлено при помощи камертона (значительно укорачивается восприятие вибрации - до 5-7 с) или естезиометра - специального прибора, позволяющего определить порог вибрационной чувствительности, адаптацию к вибронагрузке, скорость восстановления чувствительности после вибронагрузки.

В зависимости от выраженности вибрационной болезни, расстройства болевой чувствительности в виде повышенной чувствительности (в ранних стадиях) и пониженной чувствительности могут распространяться не только на пальцы, но и на кисть или захватить нижнюю треть предплечья по типу длинной перчатки. При воздействии вибрации на ноги или в стадии генерализации процесса понижение чувствительности отмечается и на стопах, и на голенях по типу носков, причем степень расстройства нарастает с периферии (дистальнее) по полиневритическому типу. К описанным расстройствам при выраженной форме вибрационной болезни присоединяются расстройства чувствительности по сегментарному типу, захватывающие чаще всего зоны иннервации сегментов.

ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Наиболее заметны явления повышенной ороговелости - как на ладонной поверхности кистей, так и на боковых поверхностях пальцев. Иногда она определяется в виде округлых бледных гладких образований на тыле межфаланговых суставов. Нередко может наблюдаться стертость кожного рисунка, особенно на концевых фалангах. Ногти, как правило, утолщенные, мутные, деформированы или истончены и отполированы наподобие часовых стекол. На пальцах множество трещин.

Трофические нарушения могут распространяться и на более глубокие ткани: подкожную клетчатку, ткани межфаланговых суставов, сухожилий мышц. У работающих с тяжелыми пневматическими инструментами вследствие значительного перенапряжения верхних конечностей часто наблюдаются миофасцикулиты, миозиты мышц плечевого пояса, тендомиозит предплечья. Нередко обнаружится дегенеративно-дистрофические процессы в области костей. Рентгенологически устанавливаются очаги органического остеосклероза. Имеются изменения и в позвоночнике, преимущественно в межпозвоночных дисках и суставах, в основном, дегенеративные.

У обрубщиков и шахтеров иногда возникает асептический некроз полулунной кости, реже ладьевидной, что, безусловно, отягощает заболевание. Наиболее значительно нарушение функции верхних конечностей при некрозе головки плечевой кости. В большинстве случаев рентгенологические данные не совпадают с субъективными расстройствами: последние или отсутствуют или выражены настолько незначительно, что рабочие не обращают на них внимания. Поражения проявляются только при активном рентгенологическом обследовании.

Таким образом, указанные симптомы заболевания укладываются в картину вегетативного полиневрита конечностей, протекающего со своеобразными сосудистыми и трофическими нарушениями. В редких случаях может наблюдаться поражение и периферических двигательных волокон, что сопровождается не резко выраженной атрофией мелких мышц кистей. Все эти изменения, как правило, протекают на фоне функциональных нарушений центральной нервной системы, которые клинически проявляются главным образом в виде вегетативной дистонии и астении. В большинстве случаев ввиду совместного действия вибрации и шума у работающих возникает неврит слуховых нервов. В начальных стадиях заболевания отмечается лишь легкое понижение воздушной проводимости звуков (на высокие тона 4 096-8 192 Гц), укорочение костной проводимости. Однако у рабочих с большим стажем и при выраженных стадиях заболевания наблюдаются понижение слуха не только на высокие, но и на низкие тона (64-128 Гц), а также нарушение слуха и на шепотную речь. Невриты слуховых нервов обычно бывают двусторонними; лучше всего они диагностируются методом аудиометрии.

Из общих клинических симптомов обращают на себя внимание функциональные нарушения деятельности пищеварительных желез: гастриты, дискинезии кишечника, нарушения обмена веществ - углеводного, белкового, фосфорно-витаминного (В6, С) и др. Безусловно, изменения со стороны внутренних органов не являются специфическими и могут быть отнесены за счет воздействия вибрации лишь в случае, когда развиваются на фоне вибрационной болезни. Таким образом, клиническая картина описываемой вибрационной болезни сложна, не всегда специфична и трудно диагностируется. Это затрудняет решение сложных вопросов экспертизы трудоспособности.

В течение вибрационной болезни различают четыре стадии.

Первая (начальная) стадия протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жалобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии.

При осмотре выявляют легкие расстройства чувствительности на концевых фалангах, нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев появляются крайне редко и только после резкого охлаждения. Иногда можно отметить легкие функциональные расстройства нервной системы. Эта стадия наиболее трудна для диагностики и характеризуется как функциональная.

Вторая - стадия умеренно выраженных явлений. По характеру ее можно отнести к функциональной, однако количество жалоб при ней увеличивается.

Болевые феномены приобретают более стойкий характер. Наблюдаются изменения тонуса как крупных сосудов, так и капилляров. Более выражены расстройства чувствительности, особенно вибрационной; определяются вегетативная дисфункция и явления астении. Процесс носит обратимый характер при условии активного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Третья - стадия выраженных вазомоторных и трофических нарушений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны чувствительные расстройства, которые могут носить сегментарный характер. Резкое снижение, а иногда и полное выпадение вибрационной чувствительности. Заболевание в этой стадии трудно и медленно поддается лечению, отмечается склонность к прогрессированию и рецидивированию.

Четвертая - стадия генерализованных органических поражений. Встречается крайне редко. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика, поражения центральной нервной системы, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофии мышц, расстройства функции сустава. Сосудистые кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. В редких случаях возможно развитие гангрены пальцев. Эта стадия органических поражений имеет склонность к прогрессированию. Возможны осложнения. Отмечается значительное нарушение трудоспособности.

Э.А. Дрогичина выделила «абортивную» форму вибрационной болезни, которая отличается сравнительно благополучным течением. Единственным проявлением заболевания является наклонность к приступам спазма сосудов конечности. Вне такого приступа боли отсутствуют, кожная чувствительность не изменена, трофических расстройств нет. Трудоспособность сохранена. Обычно такая форма заболевания отмечается у лиц с хорошо развитой мышечной системной и устойчивой вегетативной регуляцией.

ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ОБЩЕЙ И ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ

Данная форма вибрационной болезни встречается чаще всего у людей в условиях воздействия вибрации рабочих мест, в частности, при виброуплотнении бетона. Для этой формы характерны значительные изменения центральной нервной системы, протекающие по типу невроза с усилением возбудительного процесса и резким ослаблением тормозного процесса. Это дало основание А. С. Мелькумовой назвать ее «церебральной». Однако частым синдромом данной формы вибрационной болезни остается также полиневритический, больше проявляющийся на нижних конечностях.

Заболевание может развиваться исподволь. Появляются жалобы на головные боли с локализацией в лобно-височных областях, головокружение, повышенную раздражительность, общее недомогание, быструю утомляемость, ноющие боли в нижних конечностях, их онемение, парестезии. Иногда наблюдаются приступы побеления пальцев стоп. В более выраженных случаях характер жалоб может меняться. Головные боли становятся постоянными, появляются приступы «дурноты», нарастают возбудимость, плаксивость. Иногда на этом фоне возникают «вегетативные кризы». В таких случаях периодически наступает «дурнотное состояние», сопровождающееся тошнотой, кратковременным провалом памяти, головокружением и общей потливостью. Как правило, кожные покровы становятся бледными, появляется блеск в глазах, зрачки расширены, мышцы напряжены, температура тела повышается до 38°С и более. Приступ заканчивается потоотделением, после чего наступает состояние прострации. В поздних стадиях заболевания развиваются раздражительная слабость, снижение памяти, нарушение сна. В дальнейшем возможно формирование диэнцефального синдрома, выражающегося в похудании, отсутствии аппетита, резкой acтeнии, повышенной жажде, а также в появлении симптоматики поражения стволового отдела головного мозга и гипоталамической области. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается изменение пульса, артериальная гипертония. Иногда отмечается асимметрия или даже отсутствие пульса на тыльных артериях стоп.

По степени выраженности различают четыре стадии.

Первая стадия (начальная) проявляется в виде неврастенического синдрома с явлениями вегетативной дисфункции. Довольно часты симптомы болей нижних конечностей с соответствующими расстройствами вибрационной и болевой чувствительности. Заболевание носит компенсированный характер, и после прекращения контакта с вибрацией полностью восстанавливается трудоспособность.

Вторая - функциональная - характеризуется появлением приступов «дурноты», неустойчивостью сердечно-сосудистой системы, болей в конечностях. Нарушается сон, у большинства женщин наступает перестройка овариально-менструального цикла, у мужчин возможно нарушение половой функции. Наблюдается астенический синдром.

Третья - переходная . В ней возможно развитие диэнцефального синдрома. Головные боли носят постоянный характер, более часто отмечаются предобморочные состояния, нередки кризы, протекающие с кратковременной потерей сознания. Развивается вегетативный полиневрит конечностей. Заболевание приобретает наклонность к прогрессированию.

Четвертая - органическая - встречается крайне редко. Выражен диэнцефальный синдром, протекающий с обменными и эндокринными нарушениями.

ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ОБЩЕЙ ВИБРАЦИИ И ТОЛЧКОВ

Одним из основных синдромов является расстройства вестибулярного аппарата, проявляющегося в виде головных болей и несистематизированных головокружений. У большинства больных отмечается повышенная возбудимость вестибулярного анализатора. Однако эти расстройства нерезко выражены
и быстро проходят. Кроме дисфункции вестибулярного анализатора, возможны сдвиги в слуховом и зрительном анализаторах. Нередко возникают дисфункции пищеварительных желез, причем нарушения моторной и секреторной функций желудка могут быть связаны с опущением органов брюшной полости в результате воздействия толчкообразной вибрации, часто приводящим к возникновению воспаления солнечного сплетения.

Более стойкими оказываются нарушения в позвоночнике, проявляющиеся в виде деформирующего остеоартроза поясничного и пояснично-крестцового отдела или дискозов. При обследовании трактористов у большинства из них были обнаружены остеохондрозы в пояснично-крестцовой части позвоночника. Это, как правило, сопровождается возникновением вторичных корешковых расстройств, быстро приводящих к нарушению трудоспособности.

Общая и толчкообразная вибрации оказывают отрицательное влияние и на женскую половую сферу, что выражается расстройством менструального цикла, отмечается обострение воспалительных процессов в женских половых органах. Некоторые изменения могут наблюдаться и со стороны центральной нервной системы в виде вегетодисфункции на неврастеническом фоне. Эта форма вибрационной болезни является компенсированной, к инвалидности, как правило, не приводит.

Вибрационная болезнь редко возникает в условиях, связанных исключительно с воздействиям вибрации. Работающие подвергаются одновременным воздействием пыли, шума, охлаждению. Все это является отягощающими моментами, которые существенно влияют не только на сроки развития изменений, обусловленных воздействием вибрации, но и на тяжесть течения заболевания.

Продолжение следует.

Утверждаю

Заместитель начальника

Главного управления

научно-исследовательских

институтов и координации

научных исследований

Н.А.ДЕМИДОВ

ВИБРАЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ У ГОРНОРАБОЧИХ

ПРИ ОТКРЫТЫХ СПОСОБАХ ДОБЫЧИ ПОЛЕЗНЫХ ИСКОПАЕМЫХ

(УСЛОВИЯ ТРУДА, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ЭКСПЕРТИЗА

ТРУДОСПОСОБНОСТИ И ПРОФИЛАКТИКА)

Введение

Добыча угля, черных и цветных металлов открытым способом с каждым годом приобретает все большее значение как более прогрессивный, экономически выгодный метод. За последние годы увеличилась не только мощность и масштабы горных работ, но и существенно изменилась и сама технология открытого способа разработки. В настоящее время на карьерах и разрезах страны применяется большое количество различных типов и марок экскаваторов, буровых станов, автосамосвалов и другой техники, которая позволила значительно повысить механизацию труда и обеспечить его безопасность.

Однако использование новых горных машин и оборудования в ряде случаев продолжает сопровождаться действием на рабочих целого комплекса неблагоприятных производственных факторов, основными из которых являются вибрация и шум.

За последнее десятилетие проблема вибрационной патологии в горнодобывающей промышленности привлекает все большее внимание не только гигиенистов и профпатологов, но и врачей широкого профиля. Ранняя диагностика заболевания, проведение лечебно-профилактических мероприятий, своевременное рациональное трудоустройство больных вибрационной болезнью позволяет сохранить здоровье и трудоспособность высококвалифицированных кадров, ликвидировать инвалидность от воздействия вибрации и шума. Знание санитарно-гигиенических условий труда рабочих, особенностей клинических проявлений и течения вибрационной патологии среди машинистов экскаваторов, буровых станков, водителей автосамосвалов, бульдозеров позволит правильно подойти к решению таких важных вопросов, как экспертиза трудоспособности, трудоустройство, реабилитация больных и инвалидов.

Характеристика вибрации на горной технике,

применяемой при открытой добыче полезных ископаемых

Данная характеристика составлена на основании анализа результатов наших исследований по гигиенической оценке следующей горной техники: экскаваторов типа ЭКГ, ЭВГ, ЭШ, буровых станков типа СВБШ, БСШ, БАШ , СБШ, автосамосвалов "Белаз-540", бульдозеров Т-100М и ДЭТ-250.

При работе на горной технике обслуживающий персонал подвергается воздействию общей и местной вибрации, которые определяются в трех взаимоперпендикулярных направлениях по всему нормируемому ряду частот. Общая вибрация на рабочих местах действует через пол и сиденье, местная - через рычаги, штурвалы и педали управления.

На всех машинах вибрация имеет случайный как стационарный, так и нестационарный характер. Стационарная вибрация генерируется оборудованием самих машин, поэтому имеет место при работе на холостых режимах. Нестационарная вибрация возникает при передвижении, что имеет основное значение для автосамосвалов и бульдозеров, и при взаимодействии с горной массой (забоем) рабочего органа машин: ковша экскаватора, бурового става и долота буровых станков отвала у бульдозеров.

Уровни виброскорости в октавных полосах зависят от типа и конструкции машин, качества их сборки, от эффективности применяемых средств борьбы с вибрациями, от сроков и условий амортизации техники, а также от состояния поверхности, по которой передвигаются горные машины, и физико-механических свойств горной массы: ее крепости, степени трещиноватости и т.п.

Однако несмотря на разнообразие факторов, влияющих на параметры вибрации, они имеют на всех машинах выраженный низко- и среднечастотный характер, причем уровни виброскорости, измеренные на полу и сиденье, находятся на уровне предельно допустимых или превышающих их.

На экскаваторах типа ЭКГ-4, ЭКГ-4,6, ЭКГ-8 высокие уровни виброскорости отмечаются в диапазоне частот 4 - 63 Гц и превышают допустимые на основных рабочих местах в среднем на 4 - 7 дБ. На мощных гусеничных и шагающих экскаваторах (ЭВГ, ЭШ) вибрация наиболее выражена в октавных полосах 4 - 31,5 Гц; на экскаваторах ЭШ-10/70 уровни виброскорости превышают нормативы в кабинах на 1 - 3 дБ на частоте 8 Гц; в машинном отделении - на 5 - 20 дБ на частоте 4 Гц.

На буровых станках наибольшие уровни виброскорости отмечаются в диапазоне частот от 2 до 31,5 Гц, иногда до 63, 125 Гц и могут превышать допустимые на 3 - 10 дБ.

На сиденье автосамосвала "Белаз-540" превышение допустимых уровней виброскорости на частоте 4 Гц составляет 6 - 10 дБ. На бульдозерах наиболее высокие уровни виброскорости были замерены в области частот 4 - 63 Гц, а превышение ими допустимых на 2 - 12 дБ отмечается на полу кабины и сиденье в бульдозерах Т-100М на частотах 8 - 63 Гц.

Уровни местной вибрации на всех вышеуказанных машинах значительно меньше допустимых по ГОСТ 17770-72.

При проведении гигиенических исследований было также выявлено, что вибрация горных машин сопровождается действием на рабочих толчков и ускорений: угловых на экскаваторе и прямолинейных на автосамосвалах и бульдозерах. Кроме того, обслуживающий персонал горных машин в течение смены постоянно и периодически подвергается действию интенсивного шума, уровни которого нередко превышают допустимые, неблагоприятных климатических факторов, характер которых зависит от условий эксплуатации машин. При этом воздух рабочей зоны может быть загрязнен пылью и выхлопными газами, концентрации которых превышают предельно допустимые (ГОСТ 12.1.005-76, воздух рабочей зоны).

Работа машинистов горных машин связана с определенными динамическими и статическими физическими нагрузками, возникающими при переключении рычагов управления и от неудобства рабочей позы. Точность и быстрота выполнения рабочих операций, необходимость быстрого переключения внимания с одного предмета на другой и совмещение в процессе одного цикла нескольких рабочих операций определяют труд машинистов горных машин как нервно-эмоционально напряженный.

Клинические проявления вибрационной патологии

у горнорабочих карьеров и угольных разрезов

Вибрационная болезнь является системным сосудистым заболеванием, при котором вторично поражаются различные органы и системы. При вибрационной патологии по существу одновременно с сосудистой поражается и нервная система. На первых этапах заболевания изменения носят функциональный, а в выраженных стадиях - органический характер.

Клинические проявления вибрационной патологии у экскаваторщиков, длительно работающих в карьерах, носят многообразный характер и слагаются из церебрально-сосудистых и генерализованных корково-подкорковых нейродинамических нарушений, симптомов поражения гипоталамической области, поражения вестибулярного и слухового анализаторов, рассеянной микроочаговой симптоматики, нарушений деятельности сердечно-сосудистой и других систем организма, явлений вегетативного полиневрита рук и ног, поражения костно-суставного и мышечного аппарата.

Заболевание у машинистов, как правило, начинается с появления головной боли, головокружений, расстройства сна, эмоциональной неустойчивости, быстрой утомляемости. В других случаях ранними жалобами могут быть боли непостоянного характера в конечностях, онемение и зябкость их, боли в суставах. У машинистов буровых станков предъявляемые последние жалобы отмечаются обычно в начале заболевания. В некоторых случаях они также жалуются на головные боли, утомляемость, нарушение сна, свидетельствующие о функциональных расстройствах центральной нервной системы. Время появления первых признаков вибрационной патологии у э кскаваторщиков, у машинистов буровых станков варьируют в пределах 8 - 15 лет, чаще 10 - 12 лет от начала работы.

Ведущими жалобами у водителей автосамосвалов являются боли в поясничной области и головные боли. В группе бульдозеристов наиболее часты жалобы на боли в шейном и поясничном отделах позвоночника, чувство скованности в них, онемение, покалывание и боли в конечностях.

Поражение центральной нервной системы сводится к легким изменениям со стороны черепно-мозговой иннервации, особенно III, IV, VII и XII пар нервов. Выявляются изменения в рефлекторной сфере, обычно в сторону повышения сухожильных рефлексов, реже - понижения и анизорефлексии. У некоторых лиц отмечалось расстройство координации и статики. В наиболее выраженных стадиях вибрационной патологии (особенно у экскаваторщиков) могут встречаться синдромы поражения диэнцефальной области. Гипоталамический синдром характеризуется у больных диэнцефальными и гипоталамо-стволовыми пароксизмами, глубокой астенизацией, вегетативно-сосудистыми расстройствами, нарушением терморегуляции, обменными и эндокринными нарушениями.

Отмечаются изменения функциональной деятельности вестибулярного анализатора центрального генеза в виде понижения или полного угнетения возбудимости лабиринтов, асимметрии ее, нарушения ритма нистагма, выраженных вегетативных реакций. Часто поражается слуховая функция в форме двустороннего кохлеарного неврита различной степени выраженности, протекающего по шумовибрационному типу.

При исследовании биоэлектрической активности головного мозга у экскаваторщиков выявляются нарушения функционального состояния коры головного мозга, усиление возбудимости активирующих систем ретикулярной формации ствола головного мозга и нередко вовлечение в патологический процесс других структур мозга.

В клинической картине вибрационной болезни значительное место занимают общие вегетативно-сосудистые расстройства, которые большей частью носят генерализованный характер. Нарушения регионарного кровообращения в конечностях выражаются в изменении тонуса капилляров, чаще в сторону спастико-атонического состояния. Страдает гемодинамика не только на уровне капиллярного кровообращения, но и также на уровне артерий малого и среднего калибра на периферии и сосудов головного мозга. Может повышаться среднединамическое и боковое артериальное давление, тонус экстра- и интракранильных сосудов и снижаться интенсивность пульсового кровенаполнения. По нашим наблюдениям, с увеличением стажа работы и выраженности клинических проявлений имеется тенденция к увеличению числа лиц с артериальной гипертонией.

Значительное место в клинике вибрационной болезни среди машинистов экскаваторов, буровых станков, бульдозеристов принадлежит проявлениям вегетативного полиневрита конечностей. Клиническую картину вегетативного полиневрита определяют периферические нейрососудистые нарушения, чувствительные и вегетативно-трофические изменения. Сосудистые нарушения встречаются разной выраженности в виде акроцианоза, мраморности сосудистого рисунка, положительного симптома "переливающихся сосудов" и феномена "белого пятна". Приступы побеления пальцев кистей не характерны для данных профессий и, как правило, холодовая проба носит отрицательный характер. Периферические нейрососудистые расстройства часто сопровождаются нарушениями потоотделения и нейротрофическими изменениями в дистальных отделах конечностей (пастозность кистей и стоп, гипергидроз их, реже сухость гиперкератоз). Могут наблюдаться легкие атрофии мышц кистей - тенара, гипотенара, межостных мышц, а также мышц плечевого пояса. Нередки утолщения межфаланговых суставов и концевых фаланг кистей и стоп, сгибательная контрактура пальцев кистей.

Наиболее ранними и отчетливо выраженными являются чувствительные расстройства. В основном страдает болевая, температурная и вибрационная чувствительности. Чувствительные нарушения протекают по дистальному типу в виде "перчаток" и "носков" и по мере выраженности распространяются в проксимальном направлении. В некоторых случаях присоединяются нарушения чувствительности по корешковому и даже сегментарному типам в виде полукуртки или в виде пятнистости, мозаики. Очень рано страдает вибрационная чувствительность, которая нередко оказывается сниженной у лиц с препатологическими признаками.

Рентгенологические исследования костно-суставного аппарата могут выявлять дистрофические изменения костной ткани кистей, стоп в виде кистевидных просветлений, остеопороза, эностозов. Довольно часто обнаруживаются изменения в позвоночнике - деформирующий спондилез, остеохондроз, в суставах - деформирующий остеоартроз. Клинически эти изменения проявляются у них жалобами на боли в суставах ноющего характера, усиливающиеся при движениях в них, на боли в пояснично-крестцовой области, в шейном, грудном отделах позвоночника. У части больных боли принимают острый простреливающий характер с иррадиацией в руки и ноги.

Таким образом, в клинической картине вибрационной болезни экскаваторщиков наряду с выраженными церебрально-сосудистыми, нейродинамическими расстройствами, генерализованными вегетативно-сосудистыми нарушениями, поражением гипоталамической области четко проявляется вегетативный полиневрит с выраженным болевым синдромом. Периферические сосудистые расстройства выражены умеренно. В клинике вибрационной болезни у машинистов буровых станков первое место занимают чувствительные и вегетативно-трофические нарушения в дистальных отделах конечностей. Чувствительные нарушения сопровождаются локальными вазомоторными расстройствами, характеризующимися дистонией капилляров ногтевого ложа, снижением интенсивности пульсового кровенаполнения, изменением кожной температуры в кистях. Патологические изменения со стороны центральной нервной системы встречаются значительно реже и не достигают той степени выраженности, как при вибрационной болезни экскаваторщиков.

У водителей автосамосвалов и бульдозеристов наиболее часто поражается нервно-мышечный и опорно-двигательный аппарат в сочетании с ангионеврозом конечностей.

Наблюдения показывают, что первые признаки вибрационной патологии среди экскаваторщиков горных карьеров появляются раньше, чем у машинистов угольных разрезов и клинические проявления более выражены, что, по-видимому, зависит от параметров вибрации и шума, на которые, в свою очередь, влияют крепость породы и руды.

Патологические изменения со стороны центральной нервной системы и периферического нервно-сосудистого аппарата послужили основанием выделить церебрально-периферическую форму вибрационной болезни в данных профессиональных группах (по классификации А.С. Мелькумовой).

По степени выраженности и характеру клинических проявлений мы выделяем 3 стадии болезни: начальную, умеренную и выраженную. Отдельно выделяется препатологическое состояние или отдельные признаки воздействия вибрации. Отдельные симптомы воздействия вибрации характеризуются в основном субъективными данными и некоторыми функциональными сдвигами и протекают малосимптомно. Наблюдаются кратковременные головные боли, утомляемость к концу работы, преходящие парестезии и боли в руках и ногах. Могут отмечаться легкие периферические сосудистые нарушения, легкая гипестезия или гиперестезия на кистях и стопах, артериальная лабильность, легкие функциональные расстройства центральной нервной системы. Как правило, в препатологическом состоянии рабочие не обращаются к врачу и не лечатся. В начальной стадии, т.е. стадии компенсированного патологического процесса, головные боли, тяжесть в голове принимают более закономерный и частый характер, нередко возникает головокружение. Боли и парестезии в конечностях, боли в суставах становятся более частыми и длительными, беспокоящими по ночам. При объективном исследовании обнаруживаются общие вегетативно-сосудистые нарушения, усиливаются периферические сосудистые, чувствительные и секреторные изменения.

В стадии умеренно выраженных явлений появляются симптомы поражения диэнцефальной области, микроочаговая симптоматика со стороны стволового отдела мозга (глазодвигательные нарушения, центральный парез лицевого нерва, нистагм) и пирамидной системы (гиперрефлексия, асимметрия рефлексов, патологические рефлексы). Церебральные синдромы вибрационной болезни сочетаются, как правило, с заметными периферическими нейрососудистыми, вегетативно-трофическими нарушениями. Чувствительные расстройства углубляются, распространяясь в более проксимальном направлении, появляются нарушения на туловище в виде "мозаики", а в отдельных случаях приобретают четкое нарушение по сегментарному типу, чаще в области грудных сегментов.

В выраженной стадии клинические проявления прогрессируют. Ведущими признаками этой стадии являются дистрофические расстройства. Часто отмечается атрофия группы мышц надплечья, плеча, кистей. Мышечная сила в руках резко снижена. Выражен болевой синдром в конечностях, часты судорожные сокращения мышц в них. Чувствительные, вегетативно-трофические, сосудистые нарушения приобретают более выраженный характер. Головные боли носят постоянный характер, часты головокружения, нередко возникают вегетативно-висцеральные кризовые состояния, нарастает общая астенизация. У больных могут выявляться психопатологические проявления в виде аффективных вспышек ярости, гневливости или наоборот, часто пониженное настроение, вялость, апатия.

Этиологическим фактором развития вибрационной патологии является комбинированное воздействие локальной вибрации на руки и ноги и общей вертикальной, горизонтальной вибрации на головной мозг, позвоночник. Определенную роль в развитии и прогрессировании вибрационной патологии играют сопутствующие производственные факторы: шум, запыленность и загазованность карьерного воздуха, неблагоприятные микроклиматические условия, статическое напряжение мышц плечевого пояса и рук, нервное перенапряжение.

В центральной нервной системе под влиянием афферентной импульсации и срыва адаптационных возможностей нарушаются взаимоотношения деятельности коры, подкорки, диэнцефальной области и ретикулярной формации ствола мозга, возникают нейроциркуляторные расстройства, ведущие к очаговым изменениям. В развитии патологического процесса принимает участие также лимбико-ретикулярный комплекс, который, являясь интегративным аппаратом, обеспечивает координацию деятельности моторных, сенсорных, вегетативных систем. Патогенетический механизм, обусловливающий клинику восходящего вегетативного полиневрита рук и ног, сложен. Помимо непосредственного травмирующего действия вибрации на периферический нервно-сосудистый аппарат, участия в патологическом процессе спинальных ганглиев, пограничного симпатического ствола, значительная роль принадлежит центральным механизмам, а именно дисфункции неспецифических структур мозга.

Лечение, экспертиза трудоспособности и вопросы трудовой

реабилитации при вибрационной патологии

При выборе лечебных комплексов надо руководствоваться тем, что в основе

патологическихпроявленийзаболеваниялежатрефлекторныенарушения

взаимоотношениймеждупрессорнымиидепрессорнымимеханизмами,с

преобладаниемкакого-либоэффекта.Одновременно рекомендованные средства

избирались с учетом их действия на вегетативные центры гипоталамуса, ствола

мозгаи ретикулярную формацию, в частности на центральные и периферические

холинэргическиеиадренэргическиеструктуры. В составе всех комплексов с

цельюуравновешиванияосновных корковых процессов и снижения возбудимости

применялись малые транквилизаторы - элениум, триоксазин, седуксен и др. Для

улучшенияпроведениянервноговозбуждениявсинапсах,активации

ферментативныхпроцессовиповышениярезистентности организма вводились

витамины группы "B" - B , B , B.

1. При церебрально-периферической форме вибрационной болезни, особенно с преобладанием ангиоспастических явлений, рекомендуется внутривенное введение 0,5-процентного раствора новокаина в количестве 5 - 10 мл в течение 10 - 15 дней. Фармакологическое действие новокаина определяется его способностью оказывать общее влияние на организм: новокаин понижает возбудимость периферических холинреактивных структур, оказывает блокирующее действие на вегетативные ганглии, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, в том числе и сосудистой стенки, снижает также общую возбудимость нервной системы.

2. При церебрально-периферической форме рекомендуется применение радоновых ванн в количестве 12 - 15 процедур. Под влиянием радоновых ванн в крови увеличивается содержание ацетилхолина, что улучшает проведение нервного импульса, снимается корковая возбудимость. Первый и второй комплексы можно сочетать.

3. При преобладании церебральных проявлений, особенно со склонностью к повышению артериального давления, рекомендуются синокаротидные новокаиновые блокады по методике А.С. Мелькумовой (1953). В области бифуркации общей сонной артерии вводится от 1 до 4 мл 1-процентного раствора новокаина, всего 6 - 8 блокад.

4. При выраженных церебральных нарушениях применяются инъекции галантамина 0,25% по 2 мл в течение 10 дней. Галантамин как сильный ингибитор холинэстеразы, способный улучшить проведение возбуждения в синапсах центральной и периферической нервной системы, оказывает, в частности, существенное влияние на ретикулярную формацию ствола.

5. При преобладании в клинической картине болевого и ангиоспастического синдромов в конечностях рекомендуются озокеритовые аппликации в виде "сапожек" и "высоких перчаток". Температура озокерита 40 - 45 °С , по 20 - 30 минут, в течение 10 - 12 дней. Применение озокеритовых аппликаций основано на их высоких тепловых свойствах, способных вызвать глубокое и длительное сосудорасширяющее действие. Полагают, что озокерит содержит биогенные стимуляторы, которые оказывают ацетилхолиновое действие. В случаях сочетания церебральных расстройств с выраженными периферическими изменениями озокеритовые аппликации можно сочетать с внутривенным введением новокаина.

Помимо данных комплексов, в лечении вибрационной болезни применяются сосудорасширяющие препараты (но-шпа, никошпан, папаверин, никотиновая кислота и др.), ганглиоблокаторы (пахикарпин, дифацил, гексоний и др.). Широко применяется седативная и общеукрепляющая терапия. Из физических методов лечения при болевом синдроме в конечностях можно использовать электрофорез с новокаином, двухкамерные гальванические ванны, диатермию на область шейных узлов, ультразвуковое облучение конечностей и паравертебральных отделов позвоночника, бальнеологическое лечение - сероводородные, хвойно-морские, кислородные ванны.

При вибрационной патологии вопрос об эффективности проводимых лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию патологического процесса и восстановление нарушенных функций организма, является одним из важнейших при врачебно-трудовой экспертизе.

Важное значение в борьбе с вибрационной патологией на горных карьерах и угольных разрезах имеет правильное решение экспертных вопросов о трудоспособности и трудоустройстве больных. Критерии оценки состояния трудоспособности должны находиться в полной зависимости от степени выраженности клинических проявлений - стадии и формы заболевания, от функционального состояния организма, его компесаторно-приспособительных механизмов, а также от наличия осложнений и присоединившихся заболеваний.

При наличии отдельных симптомов вибрационного воздействия необходимо постоянное динамическое наблюдение и профилактическое лечение в поликлинике и профилактории. В начальной и умеренно выраженной стадиях вибрационной болезни рекомендуется активное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в стационаре, профилактории, санатории с периодическим временным выводом из условий воздействия вибрации, шума и других вредных факторов производственной среды сроком на 1 - 2 месяца. В выраженной стадии вибрационной болезни трудоспособность ограничена и больные направляются на ВТЭК для определения группы профессиональной инвалидности.

Многолетние динамические наблюдения за течением вибрационной патологии у больных и инвалидов показали, что значительную роль в восстановлении трудоспособности играют своевременные повторные лечебные курсы комбинированной терапии, проводимые в условиях стационара, профилактория, санатория. Важное значение приобретает правильное рациональное трудоустройство, которое является одним из основных факторов, способствующих восстановлению трудоспособности инвалидов. Больным, помимо контакта с вибрацией, противопоказана работа в условиях воздействия шума, холода и связанная со значительным физическим напряжением. Нерациональное, несвоевременное трудоустройство приводит, как правило, к ухудшению течения вибрационной болезни и способствует длительному пребыванию на инвалидности. Необходимо проводить комплекс разъяснительной и организационной работы с целью достижения полной или частичной психической реадаптации больных, которые должны вновь обрести уверенность в возвращении утраченной трудоспособности и общественной полноценности. Большую роль в этом призваны сыграть врачи МСЧ, администрация предприятий, общественные организации.

Оздоровительные и профилактические мероприятия

Оздоровительные мероприятия на горных карьерах и угольных разрезах по предупреждению возникновения и прогрессирования вибрационной патологии должны проводиться в основном в трех направлениях: по линии инженерно-технических, санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий.

Одной из основных задач, направленных на профилактику вибрационной патологии, является проведение оздоровительных инженерно-технических мероприятий, направленных на снижение вибрации и шума на горных машинах до уровней, установленных санитарными нормами. Для этого необходим своевременный ремонт старых машин и введение в эксплуатацию горных машин новых марок, применение виброгасящих и звукоизолирующих устройств, оборудование в кабине машин вентиляционных установок, создание в кабинах благоприятного микроклимата. Основным направлением в организации санитарно-гигиенических мероприятий является регулярный контроль за параметрами вибрации и шума в различные сроки эксплуатации горных машин и своевременная постановка вопроса перед администрацией предприятия о нарушении правил их эксплуатации. Поэтому создание шумо-виброизмерительной лаборатории с оснащением современной аппаратурой на крупных угольных разрезах и горных карьерах является крайне необходимым мероприятием.

Успешное проведение лечебно-профилактических мероприятий должно осуществляться в следующих направлениях:

1. Особо важное значение в профилактике профессиональной заболеваемости, в частности, возможного развития вибрационной патологии принадлежит улучшению качества профессионального отбора лиц, поступающих на работу в профессии машиниста экскаватора, бурового станка, бульдозериста, водителя автосамосвалов. В каждом конкретном случае при приеме на работу необходимо руководствоваться перечнем заболеваний, с которыми противопоказано работать в виброопасных профессиях (Приказ МЗ СССР N 400 от 30 мая 1969 г.).

2. При проведении периодических медицинских осмотров, помимо изучения санитарно-гигиенических условий труда рабочих, выяснения анамнестических данных, необходимо тщательное проведение объективного обследования с обязательным участием невропатолога, терапевта, отоларинголога, а по показаниям и других специалистов, а также использовать ряд методов функциональной диагностики - капилляроскопию, динамометрию, измерение кожной температуры, болевой чувствительности с помощью альгезиметра и паллестезнометра, при необходимости проводить рентгенографию суставов, позвоночника.

3. При выявлении во время периодических медицинских осмотров отдельных симптомов воздействия вибрации необходимо таких рабочих взять на диспансерный учет в целях динамического наблюдения и своевременного проведения лечения.

4. При вибрационной болезни должно проводиться курсовое комплексное лечение не реже 2 раз в год - в поликлинике, стационаре и профилактории. Лечение желательно проводить с отрывом от производства - временный перевод больных сроком от 4 недель до 2 месяцев по трудовому больничному листу на работы, не связанные с воздействием вибрации, шума, физического перенапряжения и переохлаждения. Комплексное проведение лечебных мероприятий лучше проводить в санаториях-профилакториях со сроком лечения от 20 до 24 дней.

5. В профилактических целях для усиления резистентности и защитных свойств организма на предприятиях в весенний и осенний периоды должна проводиться общая витаминизация рабочих (витамины группы B, PP, C); ультрафиолетовые облучения 1 - 2 курса, лучше в марте и ноябре месяце.

6. Большое значение для уменьшения неблагоприятного воздействия вибрации имеет правильная организация труда и отдыха: 1) рекомендуется использование 10 - 15-минутных перерывов для проведения лечебной гимнастики для рук, ног, позвоночника с целью снятия утомления в мышцах плечевого пояса, верхних и нижних конечностей; 2) необходимо обеспечение рабочих во время обеденного перерыва горячей пищей и достаточным количеством доброкачественной воды; 3) ведущее место, по-видимому, будет принадлежать комплексным бригадам, и совмещение смежных профессий тем самым снизит время контакта с воздействием вибрации и шума.

7. Одной из неотложных задач в осуществлении профилактики вибрационной патологии на карьерах является не только комплексное внедрение санитарно-технических и лечебных мероприятий, но также налаживание учета эффективности их применения в аспекте практической значимости и, в частности, для решения вопросов экспертизы трудоспособности. Показатели эффективности методов лечения и профилактики должны учитываться не только у больных вибрационной болезнью, но также у лиц, имеющих отдельные признаки вибрационного воздействия. Необходимо учитывать наличие общего заболевания, на возникновение и течение которого влияют неблагоприятные условия труда. Показатели учета, по определению К.П. Молоканова, 1971, должны разрабатываться в трех основных направлениях: по клиническим данным, по временной утрате трудоспособности и по производительности труда.

8. В отношении рабочих, имеющих отдельные признаки воздействия вибрации, специальные меры профилактики и соответствующие объективные исследования должны иметь в основном значение контроля. Для этой дели необходимо проводить тщательный опрос и осмотр с применением ряда методов функциональной диагностики во время периодических медицинских осмотров - капилляроскопии, электротермометрии, динамометрии.

9. У лиц с начальными и умеренно выраженными проявлениями вибрационной болезни учет эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий должен осуществляться с дополнительными (помимо вышеуказанных) клинико-физиологическими исследованиями. С этой целью можно рекомендовать: определение вибрационной и болевой чувствительности, реографию, тахоосциллографию, рентгенографию суставов, позвоночника и др.

Строгое выполнение изложенных рекомендаций позволит, с одной стороны, улучшить условия труда рабочих в указанных профессиях, а с другой, - будет способствовать снижению профессиональной заболеваемости среди контингента рабочих горнорудной промышленности.

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования

Ставропольская государственная медицинская академия

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Утверждаю

Зав. кафедрой

Внутренних болезней №1

С курсом поликлинической

Терапии А.В. Ягода

«___» _____________ 200__

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

По учебной дисциплине «профессиональные болезни»

^ ТЕМА №1. ВВЕДЕНИЕ В ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ПАТОЛОГИЮ. ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЯХ

ЗАНЯТИЕ №1. ВВЕДЕНИЕ В ПРОФЕССИОНАЛЬНУЮ ПАТОЛОГИЮ. ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ БОЛЕЗНЯХ

Обсуждена на заседании

Кафедры внутренних болезней №1

С курсом поликлинической терапии

«___» _____________ 200__

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Гладких Н.Н.

г. Ставрополь, 200__

^ Тема №1. Введение в профессиональную патологию. Вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации при профессиональных болезнях

Занятие №1. Введение в профессиональную патологию. Вопросы экспертизы трудоспособности и реабилитации при профессиональных болезнях

Учебные вопросы занятия:

• 
  понятие о профпатологии и профессиональных болезнях. Классификация профессиональных болезней;
• 
  оценка условий и характера труда, санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на производстве;
• 
  
• 
  особенности обследования и необходимая документация для установки профессионального характера заболевания;
• 
  виды утраты трудоспособности. Группы инвалидности. Трудовая и медицинская реабилитация.

^ Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – терапевтическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.

^ Материально-лабораторное обеспечение:

• 
  учебные таблицы
• 
  Перечень медицинских противопоказаний для работы в условиях возможного воздействия неблагоприятных факторов производственной среды
• 
  Список профессиональных заболеваний
• 
  Инструкция по применению списка профессиональных заболеваний
• 
  наборы электрокардиограмм
• 
  наборы эхокардиограмм
• 
  наборы тестовых задани
• 
  наборы ситуационных задач

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом диагностики профессиональных болезней, изучить основные задачи и принципы врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации в клинике профессиональных болезней, научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

• 
  определение «профессиональной патологии», «профессиональных болезней»;
• 
  классификацию профессиональных болезней;
• 
  критерии для установления связи заболевания с выполняемой работой;
• 
  диагностические возможности методов непосредственного обследования профессионального больного;
• 
  иметь представление о диагностических возможностях современных методов лабораторного и инструментального (рентгенография грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография с допплероанализом, фибробронхоскопия, КТ легких) исследования больного;
• 
  принципы организации, виды, цели и порядок проведения медицинских осмотров на производстве;
• 
  основные принципы врачебно-трудовой экспертизы и реабилитации.

УМЕТЬ:

• 
  провести расспрос больного и получить полную информацию по заболеванию, установив возможные причины его возникновения;
• 
  провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, аускультация, измерение АД, определение свойств пульса);
• 
  составить план дополнительного лабораторного и инструментального исследования больного;
• 
  самостоятельно диагностировать основные клинические патологические синдромы и обосновать диагноз;
• 
  установить и обосновать клинический диагноз заболеваний;
• 
  оценить результаты общего анализа крови, мочи, мокроты, биохимического анализа крови при профессиональном заболевании;
• 
  расшифровать спирограмму, рентгенограмму органов грудной полости, ЭКГ;
• 
  изложить результаты обследования больного в виде истории болезни с обоснованием предварительного диагноза и составлением плана дальнейшего обследования больного.

ВЛАДЕТЬ:

• 
  методами общеклинического обследования больного с профессиональной патологией;
• 
  интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов исследования (анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, спирография, рентгенография органов грудной полости);
• 
  методикой написания истории болезни;
• 
  алгоритмом постановки предварительного диагноза (основного, сопутствующего, осложнений);
• 
  алгоритмом развернутого клинического диагноза;
• 
  выполнением основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий.

^ ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

• 
  способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики профессиональных заболеваний;
• 
  способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с профессиональным заболеванием с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;
• 
  способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;
• 
  способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления профессиональной патологии на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;
• 
  способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;
• 
  способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.
• 
  способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики профессиональных заболеваний и отравлений; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;
• 
  способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;
• 
  способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение профессиональных заболеваний;
• 
  способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;
• 
  способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок;

^ ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

О составлении клинико-социальных заключений при профессиональных заболеваний.

Межпредметные связи:

• 
  пропедевтика внутренних болезней: методы исследования дыхательной и сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата;
• 
  нормальная физиология: физиологические константы внутренних органов;
• 
  гигиена с основами экологии человека: влияние окружающей среды на здоровье человека.

основная:

1. 
   Артамонова, В.Г. Профессиональные болезни: учебник / В.Г. Артамонова, Н.А. Мухин. – М.: Медицина, 2006.

дополнительная:

1. 
   Батурин, В.А. Современные аспекты антибиотикотерапии респираторных инфекций: рук-во для врачей / В.А. Батурин, Е.В. Щетинин. – Ставрополь, 2002. [экз].
2. 
   Тестовые задания по дисциплине «внутренние болезни» для студентов 5-го курса лечебного факультета СтГМА / Сост.: А.В. Ягода, П.В. Корой, Н.Н. Гладких, А.В. Рыбас, Е.А. Кощеева. – Ставрополь, 2009. [экз].
3. 
   Этапы исследования респираторной функции / Ж.К. Науменко, Г.В. Неклюдова, С.Ю. Чикина и др. – СПб.: Образование, 2006. [экз].

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Понятие о профпатологии и профессиональных болезнях. Классификация профессиональных болезней

Профессиональная патология – клиническая дисциплина, изучающая вопросы этиологии, патогенеза, клинической картины, диагностики, лечения и профилактики профессиональных болезней.

Профессиональные болезни – это группа заболеваний, возникающих исключительно или преимущественно в результате воздействия на организм неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.

^ Оценка условий и характера труда. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда на производстве

Различают следующие классы условий труда:

Класс I оптимальные условия труда, при которых исклю­чено неблагоприятное воздействие на работающих опасных и вредных производственных факторов, создаются предпосылки для сохранения высокого уровня работоспособности.

Класс II допустимые условия труда, при которых уровень опасных и вредных производственных факторов не превышает установленных гигиенических нормативов на рабочих местах, а возможные функциональные изменения, вызванные трудо­вым процессом, восстанавливаются во время регламентирован­ного отдыха в течение рабочего дня или домашнего отдыха к началу следующей смены и не оказывают неблагоприятного воздействия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работающих и их потомство.

Класс III вредные условия труда, характеризующиеся воз­действием вредных производственных факторов в значениях, превышающих гигиенические нормативы и оказывающих не­благоприятное влияние на организм работающего и/или его потомство.

Первая степень III класса (3.1) - условия труда, характери­зующиеся такими отклонениями от ПДК и ПДУ, которые вызывают обратимые функциональные изменения в организме и обусловливают развитие заболеваний.

Вторая степень III класса (3.2) - это условия труда, харак­теризующиеся такими уровнями вредных производственных факторов, которые могут вызвать стойкие функциональные изменения, привести в большинстве случаев к росту заболева­емости с временной утратой трудоспособности, появлению признаков профессиональной патологии.

Третья степень III класса (3.3) - это условия, характеризую­щиеся такими уровнями вредных факторов, воздействие кото­рых приводит к развитию, как правило, профессиональной патологии легкой и средней тяжести (с потерей профессио­нальной трудоспособности) в период трудовой деятельности, росту хронической (производственно обусловленной) патоло­гии, включая повышенные уровни заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Четвертая степень III класса (3.4) - условия труда, при которых могут возникнуть выраженные формы профессио­нальных заболеваний со значительным ростом хронической патологии и высокими уровнями заболеваемости с временной утратой трудоспособности.

Класс IV опасные (экстремальные) условия труда, при ко­торых воздействие на организм вредных производственных факторов в течение рабочей смены (или ее части) создает угрозу для жизни, обусловливает высокий риск возникновения тяжелых форм острых профессиональных поражений. Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда составляет санитарный врач по гигиене труда Центра Госсан­эпиднадзора по запросу лечебно-профилактического учрежде­ния (ЛПУ). Санитарно-гигиеническая характеристика должна содержать, кроме фамилии, имени, отчества, года рождения, сведения о профессии, месте работы и названии предприятия, его ведомственной принадлежности, информацию о трудовом и общем стаже в данной профессии; в ней должна быть опи­сана гигиеническая характеристика производственного процес­са, трудовая деятельность, указаны вредные факторы и время контакта с ними, дана оценка их по классу тяжести, приведены данные хронометража, определены общий класс тяжести труда и средства индивидуальной защиты.

Санитарно-гигиеническую характеристику условий труда составляет санитарный врач по гигиене труда Центра Госсанэпиднадзора по запросу лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Санитарно-гигиеническая характеристика должна содержать, кроме фамилии, имени, отчества, года рождения, сведения о профессии, месте работы и названии предприятия, его ведомственной принадлежности, информацию о трудовом и общем стаже в данной профессии; в ней должна быть описана гигиеническая характеристика производственного процесса, трудовая деятельность, указаны вредные факторы и время контакта с ними, дана оценка их по классу тяжести, приведены данные хронометража, определены общий класс тяжести труда и средства индивидуальной защиты.

^ Принципы организации, виды, цели и порядок проведения медицинских осмотров на производстве.

Медицинские осмотры подразделяются на предварительные (при по­ступлении на работу) и периодические (в процессе трудовой деятельности работающих).

Цель предварительных медицинских осмотров – определение соответствия здоровья работни­ков поручаемой им работе, т.е. профессиональной пригодности трудящихся по состоянию их здоровья.

Цель периодических медицинских осмотров – динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников в условиях воздействия профессиональных вредностей, профилактика и своевременное установление начальных признаков професси­ональных заболеваний, а также предупреждение несчастных случаев и выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в условиях воздействия вредных опасных веществ и производственных факторов. Такие осмотры способ­ствуют выявлению онкологических, сердечно-сосудистых забо­леваний, туберкулеза и другой патологии.

Задачи периодических медицинских осмотров – диспансер­ное наблюдение за больными хроническими профессиональ­ными и непрофессиональными заболеваниями, направление больных на госпитализацию, выявление рабочих с признаками воздействия производственных факторов и назначение им кур­сов профилактического лечения, проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий, а также решение во­просов о профессиональной пригодности и рациональном тру­доустройстве больных, анализ результатов медицинских осмот­ров с выработкой комплекса мероприятий по снижению забо­леваемости и профилактике различных заболеваний работаю­щих.

Основные требования, предъявляемые к медицинским ос­мотрам трудящихся: целенаправленность, тщательность, полнота охвата, качество, четкость ведения документации и коор­динация действий всех учреждений и специалистов.

Проведение медицинских осмотров трудящихся регламен­тируется приказами и инструкциями Министерства здравоох­ранения РФ.

При проведении периодического медицинского осмотра представители ГЦСЭН определяют контингент рабочих по не­благоприятным производственным факторам, профессиональ­ным группам, указывая в специальном акте участие врачей-специалистов, дополнительные исследования и периодичность обследования работающих. Заключение ЦГСЭН (совместно с администрацией и профсоюзной организацией) основывается на данных количественной и качественной характеристики вредных факторов предприятия. Отдел кадров предприятия составляет списки работающих, подлежащих медицинскому осмотру. На предприятии издается приказ о проведении пери­одического медицинского осмотра, в котором указываются да­та, место и график его проведения.

Предварительные и периодические медицинские осмотры имеет право проводить лечебно-профилактические учрежде­ния, имеющие лицензию и сертификат на проведение экс­пертизы профпригодности и выдачу медицинских заключе­ний по предварительным и периодическим медицинским ос­мотрам.

Медицинский осмотр проводит терапевт при условии нали­чия у него сертификата об усовершенствовании по професси­ональным болезням. Соответствующая подготовка по профпатологии должна быть и у других специалистов, участвующих в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров, и, кроме того, они должны иметь сертификат спе­циалиста по своему профилю.

В лечебно-профилактическом учреждении должен быть ка­лендарный план проведения периодических медицинских ос­мотров, в котором обозначаются их сроки, состав медицинской комиссии, необходимые дополнительные исследования. Ответ­ственность за явку на медицинский осмотр несет администра­ция предприятия, а за их качество - медицинская комиссия во главе с ее председателем.

Данные периодических медицинских осмотров вносят в ам­булаторную карту (ф. 025/у-87). Каждый специалист, проводя­щий медицинский осмотр, дает заключение о профессиональ­ной пригодности рабочего, а председатель медицинской ко­миссии выносит окончательное решение о возможности рабо­чего продолжать работу в своей профессии. Медицинская комиссия дает также индивидуальные лечебно-профилактичес­кие рекомендации о постановке рабочего на диспансерный учет, при необходимости - о проведении амбулаторного лече­ния или направлении его в стационар для обследования или лечения, о санаторно-курортном лечении, диете, временном переводе на другую работу и др.

С учетом результатов периодических медицинских осмотров комиссия составляет акт, где отмечает число рабочих, прошед­ших осмотр, число выявленных первичных случаев хроничес­ких заболеваний, при которых необходимо диспансерное на­блюдение, число случаев с подозрением на профессиональные заболевания и последующим направлением больных в специ­ализированный стационар. Лечащему врачу комиссия дает све­дения о назначенных лечебно-профилактических мероприяти­ях и рекомендации по профилактике профессиональных и других заболеваний. На заседание комиссии по подведению итогов медицинских осмотров желательно приглашать предста­вителей администрации предприятий, профсоюзной организа­ции и ЦГСЭН.

Качественное и своевременное проведение профилактичес­ких медицинских осмотров, четкая координация деятельности всех заинтересованных учреждений и специалистов являются гарантией сохранения здоровья работающих.

^ Особенности обследования и необходимая документация для установки профессионального характера заболевания

Для установления диагноза профессионального заболевания необходимо провести тщательный анализ анамнеза, клиничес­ких и лабораторно-диагностических показателей. Большое зна­чение при этом имеет так называемый трудовой (профессио­нальный) анамнез, так как только при наличии контакта боль­ного с профессиональными вредностями может быть установ­лена связь заболевания с выполняемой работой. Кроме того, в некоторых случаях по трудовому анамнезу приходится решать вопрос о профессиональном характере заболевания в связи с тем, что в клинической картине не всегда наблюдаются разли­чия между профессиональными и непрофессиональными забо­леваниями.

Большое внимание при распознавании заболевания уделя­ется критериям этиологической диагностики профессиональ­ных болезней (установление связи заболевания с профессией). Диагностика при профпатологии имеет некоторые особеннос­ти, связанные с необходимостью установления этиологическо­го диагноза, т.е. выявления доказательств связи заболевания с воздействием производственного фактора. При специфических профессиональных болезнях диагнозы силикоза или вибраци­онной болезни соответствуют нозологии и содержат указания на этиологический фактор. При относительно специфических и неспецифических профессиональных болезнях (интоксика­ция свинцом, пылевой бронхит, бронхиальная астма) наличие нозологического диагноза не освобождает от доказательства связи заболевания с профессией или установления этиологи­ческого диагноза.

Выявление этиологии заболевания желательно в любой об­ласти клинической медицины, однако это не всегда возможно, не говоря уже о том, что причины многих болезней до сих пор остаются неизвестными. В профпатологии установление этио­логического диагноза обязательно. Можно заподозрить связь заболевания с профессией и не располагая подробными дан­ными об условиях работы. Однако для убедительного обосно­вания диагноза необходимо их детальное описание, составлен­ное врачом по гигиене труда. В таком документе – санитарно-производственной характеристике – дают оценку всех факто­ров производственной среды, их интенсивности (концентрация пыли и газов, уровень шума и радиации, масса перемещаемых грузов), важнейших параметров (частота и амплитуда вибра­ции, состав пыли), эффективности защитных мероприятий. На основании анализа этих данных можно высказать суждение о возможности и степени вероятности развития в описанных условиях профпатологии.

Дополнением к санитарно-производственной характеристике служат документально подтвержденные сведения о трудовом анамнезе (копия трудовой книжки). Для диагностики многих профессиональных болезней необ­ходимо знание некоторых признаков, существенно не отража­ющихся на клинической картине, но играющих чрезвычайно важную диагностическую роль. Они могут быть субъективными (особый характер сновидений при интоксикациях сероуглеро­дом или этилированным бензином), могут выявляться при осмотре ("свинцовая" кайма на деснах) или при инструмен­тальных и лабораторных исследованиях (снижение вибрацион­ной чувствительности, обнаружение металлов в биосредах). При обнаружении таких признаков следует провести внима­тельное, целенаправленное обследование.

Необходимо также знание особых вариантов течения неко­торых болезней. Для большинства из них характерны усиление выраженности при продолжении контакта с этиологическим фактором и стабилизация состояния при его прекращении. Это наиболее ярко проявляется при аллергических заболеваниях в виде симптомов элиминации и реэкспозиции. Некоторые виды пыли и токсичных веществ вследствие материальной или функциональной кумуляции вызывают заболевания, при кото­рых клинические и морфологические проявления могут разви­ваться и даже прогрессировать после ухода с предприятия опасного производства (силикоз, интоксикации свинцом, мар­ганцем и т.д.).

Дополнительные аргументы для диагностики можно полу­чить при сопоставлении данных амбулаторной карты, меди­цинской документации предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров пациента. Это позволяет оценить состояние здоровья рабочего в прошлом, динамику развития болезни, обнаружить время появления ее начальных признаков, еще не вынуждавших больного обра­щаться за медицинской помощью в поликлинику и не ставших причиной освобождения его от работы. Полезными могут ока­заться сведения о повышенной частоте данного заболевания или подобных ему в той же профессиональной группе, в том же цехе, на том же участке.

В трудовом анамнезе должны быть отражены те условия, которые могли бы способствовать развитию профессионально­го заболевания. К ним относятся профессия, подробная характеристика условий труда, связанного с воздействием конкрет­ных неблагоприятных (вредных) факторов производственной среды за все периоды трудовой деятельности; использование средств коллективной и индивидуальной защиты; длительность и время контакта с вредными факторами производственной среды. Установление профессионального генеза заболевания, даю­щее больному право на материальные льготы, должно соответ­ствовать юридическим, или правовым, требованиям. Основные регламентирующие положения по данному вопросу утвержда­ются приказом министра здравоохранения и периодически пересматриваются. В настоящее время имеет силу Список про­фессиональных заболеваний, утвержденный приказом Минис­терства здравоохранения Российской федерации. В инструкции по его применению указано, что диагноз острого профессио­нального заболевания (интоксикации) может быть установлен врачом любого лечебно-профилактического учреждения, т.е. на догоспитальном этапе. При заболеваниях инфекционной этиологии связь заболевания с профессиональной деятельнос­тью больного устанавливает врач-эпидемиолог, проводящий расследование случая инфекционного заболевания в очаге за­ражения. Впервые устанавливать диагноз хронического про­фессионального заболевания имеют право только специалис­ты - врачи-профпатологи, работающие в таких специализиро­ванных профпатологических лечебно-профилактических уч­реждениях, как центры профпатологии, профпатологические клиники, научно-исследовательские институты, кафедры про­фессиональных заболеваний медицинских академий, институ­тов усовершенствования врачей и т.д.

^ Виды утраты трудоспособности. Группы инвалидности. Трудовая и медицинская реабилитация.

Трудоспособность при профессиональных заболеваниях, может быть частично или полнос­тью утраченной.

При этом различают следующие виды утраты трудоспособности: временную, длительную и постоянную.

Временная утрата трудоспособности обычно возникает при острых формах и обострениях хронических форм профессио­нальных заболеваний и интоксикаций, которые имеют благо­приятный клинический и трудовой прогноз, т.е. характеризу­ются полным выздоровлением или значительным восстановле­нием нарушенных функций организма в относительно корот­кие сроки. При этом в зависимости от степени тяжести забо­левания и выраженности функциональных расстройств вре­менная утрата трудоспособности таких больных может быть полной или частичной.

Полная временная утрата трудоспособности наблюдается преимущественно при тяжелых и умеренно выраженных ост­рых интоксикациях, например у больных острым токсическим бронхитом, токсическим отеком легких, при острых интокси­кациях оксидом углерода, четыреххлористым углеродом, бен­золом и др. Нередко полная временная утрата трудоспособнос­ти может наступить и вследствие обострения хронического профессионального заболевания: хронического токсического или пылевого бронхита, бронхиальной астмы и т.д.

Частичная временная утрата трудоспособности при профес­сиональных заболеваниях наступает в тех случаях, когда боль­ные временно не могут выполнять свою обычную работу, но без ущерба для здоровья их можно использовать на других работах. Например, при вибрационной болезни они могут быть временно трудоустроены вне воздействия вибрации, а также перенапряжения, высокой влажности, охлаждения.

Вопросы временной нетрудоспособности решаются в лечеб­но-профилактических учреждениях – поликлиниках, стацио­нарах, МСЧ лечащими врачами и врачебными ко­миссиями (ВК), назначаемыми руководителями этих учреж­дений.

Основными функциями ВК являются решение сложных вопросов экспертизы временной нетрудоспособности, мето­дическое руководство и контроль за правильностью выдачи листков нетрудоспособности. При необходимости эти комис­сии могут привлекать для консультаций различных специа­листов.

Вопросами постоянной или длительной потери трудоспособнос­ти занимаются МСЭ, которые относятся к органам социаль­ной защиты. Под инвалидностью следует понимать длительную или по­стоянную потерю трудоспособности, возникшую вследствие хронического заболевания или травмы, приведших к значи­тельному нарушению функций организма. Инвалидность I группы устанавливается больным, которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном посторон­нем уходе или надзоре. Такие больные полностью нетрудоспо­собны.

К инвалидам I группы могут быть отнесены больные брон­хиальной астмой тяжелой степени, пневмокониозом, токсичес­ким или пылевым бронхитом, при которых наблюдается IIIстепень дыхательной недостаточности; больные с выраженной интоксикацией марганцем. В отдельных случаях инвалиды I группы могут приспосо­биться к некоторым видам труда в особо созданных, индиви­дуально организованных условиях (например, надомный труд). Инвалидность II группы устанавливается больным со значи­тельно выраженными функциональными нарушениями, а так­же при быстром прогрессировании заболевания и частых тя­жело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности. Такие больные не нуждаются в постоянной посторонней помощи (уход или надзор), а некоторым из них могут быть доступны отдельные виды труда в специально созданных об­легченных условиях.

Основания для установления инвалидности IIгруппы:

1. 
   недоступность трудовой деятельности в связи с наличием у больного выраженных функциональных нарушений;
2. 
   возможность ухудшения состояния здоровья под влияни­ем трудовой деятельности;
3. 
   наличие заболевания, при котором трудовая деятельность
   возможна только в специально созданных условиях (в специальных цехах для инвалидов с особым режимом труда, сокращенным рабочим днем, индивидуальными нормами выработ­ки, дополнительными перерывами, строгим соблюдением са­нитарно-гигиенических норм, проведением постоянного медицинского наблюдения, при возможности оказания системати­ческой врачебной помощи).

Например, инвалидность IIгруппы может быть установлена больным бронхиальной астмой с дыхательной недостаточнос­тью II степени, в клинической картине которых наблюдаются частые обострения; при выраженных формах хронических ин­токсикаций, при тяжелых осложнениях после острых интокси­каций.

Инвалидность III группы устанавливается лицам с хроничес­кими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значи­тельно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма.

Основания для определения инвалидности III группы сле­дующие:

1. 
   необходимость в переводе больного на другую работу
   более низкой квалификации вследствие имеющегося у него
   заболевания;
2. 
   необходимость по состоянию здоровья больного значительно изменить условия его работы, которые приводят к рез­кому сокращению объема производственной деятельности и снижению производительности труда;
3. 
   значительное ограничение рационального трудоустройст­ва больного, имеющего выраженные функциональные наруше­ния, в связи с низкой квалификацией или отсутствием трудо­вого стажа;
4. 
   анатомические дефекты или деформации, влекущие за собой функциональные нарушения, значительные затруднения в выполнении профессионального труда (независимо от характера работы).

Большое значение при профессиональных заболеваниях имеет социально-трудовая и медицинская реабилитация боль­ного. Цель ее –восстановление здоровья пострадавшего в ре­зультате болезни до возможного оптимума в физическом, пси­хологическом и профессиональном (трудовом) отношениях.

В комплекс мероприятий по реабилитации больного входят:

1. 
   раннее и своевременное выявление начальных форм как
   профессиональных, так и непрофессиональных заболева­ний;
2. 
   назначение патогенетически обоснованной терапии;
3. 
   временное или рациональное постоянное трудоустройст­во больного или полное освобождение его на определен­ный период от трудовой деятельности с учетом медицин­ского и трудового прогноза имеющегося заболевания.

При временном или постоянном трудоустройстве боль­ного следует принимать во внимание не только его функ­циональные возможности, профессию, возраст, но и его пожелания.

Основными задачами медицинской реабилитации являются проведение лечебных мероприятий, в том числе и трудотера­пии; профессиональной реабилитации – обучение (переквали­фикация) инвалида профессиям и видам труда, которые он может выполнять без ущерба для здоровья; социально-трудо­вой реабилитации – трудовое устройство инвалида. Следует отметить, что понятия медицинской и трудовой реабилитации неравнозначны. Так, не всегда даже при полном выздоровле­нии человек может выполнять свою прежнюю работу, в то же время при некоторых заболеваниях он может работать по своей профессии.

При решении экспертных вопросов о трудоспособности больного и разработке его трудовой реабилитации необходимы объективность, индивидуальный подход, соблюдение законо­дательных актов и инструкций.

Приложение 2. Тестовые задания по теме (правильный ответ выделен подчеркиванием):

1. В обязанности врача-профпатолога входят:

1. 
   проведение анализа профессиональной заболеваемости
2. 
   и инвалидности вследствие профзаболеваний
3. 
   проведение санитарно-просветительной работы,
4. 
   пропаганды здорового образа жизни
5. 
   ведение учетно-отчетной документации
6. 
   систематическое повышение своей квалификации
7. 
   все ответы правильные

1. 
   К группе профессиональных заболеваний относятся заболевания: а) развившиеся у лиц, проживающих вблизи промышленных предприятий, загрязняющих атмосферный воздух, б) перечисленные в Списке профессиональных заболеваний, утвержденном МЗ и МП РФ, в) развившиеся по пути на работу или с работы. Выберите правильный ответ:

1. 
   а, б, в

3. К ка­те­го­рии соб­ст­вен­но про­фес­сио­наль­ных за­бо­ле­ва­ний от­но­сят­ся: а) ан­тра­коз; б) эк­зе­ма; в) ва­ри­коз­ное рас­ши­ре­ние вен ниж­них ко­неч­но­стей; г) виб­ра­ци­он­ная бо­лезнь; д) хро­ни­че­ский брон­хит. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1. 
   а, в, д
2. 
   а, б, д
3. 
   а, г, д
4. 
   а, г
5. 
   б, г, д

4. На основании каких документов (приказа) проводятся ПМО и от чего зависит метод его проведения? а) приказ № 700; б) приказ № 83; в) специфики производства; г) от жалоб обследуемых; д) от специфики поражения органов и систем. Вы­бе­ри­те пра­виль­ную ком­би­на­цию от­ве­тов:

1. 
   б, д

1. 
   Са­ни­тар­но-ги­гие­ни­че­скую ха­рак­те­ри­сти­ку ус­ло­вий тру­да со­став­ля­ет:

1. 
   ад­ми­ни­ст­ра­ция пред­при­ятия
2. 
   пред­ста­ви­тель проф­ко­ма пред­при­ятия
3. 
   ин­спек­тор по тех­ни­ке безо­пас­но­сти
4. 
   са­ни­тар­ный врач по ги­гие­не тру­да цен­тра гос­сан­эпид­над­зо­ра
5. 
   це­хо­вой врач

1. 
   Экс­пер­ти­за тру­до­спо­соб­но­сти боль­но­го с про­фес­сио­наль­ной брон­хи­аль­ной ас­т­мой (ато­пи­че­ской):

1. 
   ну­ж­да­ет­ся в тру­до­уст­рой­ст­ве, пе­ре­во­де на «све­жую» струю, вне кон­так­та с про­из­вод­ст­вен­ным фак­то­ром
2. 
   тру­до­спо­со­бен в сво­ей про­фес­сии при ди­на­ми­че­ском на­блю­де­нии проф­па­то­ло­га
3. 
   ну­ж­да­ет­ся в оп­ре­де­ле­нии груп­пы ин­ва­лид­но­сти

7. Документом, необходимым для решения вопроса о характере заболевания, является:

1. 
   акт о несчастном случае
2. 
   санитарная характеристика условий труда
3. 
   все ответы правильные

8. В функции врача-профпатолога входят:

1. 
   консультативный прием больных профессиональными заболеваниями, инвалидов вследствие профзаболеваний и лиц с подозрением на профзаболевания, госпитализация и курация больных в отделениях профпатологического стационара
2. 
   диагностика профзаболеваний, лечение и реабилитация больных профзаболеваниями и инвалидов вследствие профзаболеваний
3. 
   выдача медицинских заключений по результатам консультации и рекомендаций для лечения врачами по месту жительства, по трудоустройству и ведению указанных больных и инвалидов, направление больных и инвалидов на МСЭ
4. 
   клинико-экспертная оценка качества проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работающих
5. 
   все ответы правильные

9. К факторам, вызывающим профессиональные заболевания, относятся:

1. 
   химические и биологические
2. 
   промышленные аэрозоли
3. 
   физические
4. 
   перетруживание, перенапряжение отдельных органов и систем
5. 
   все ответы правильные

10. К категории общих заболеваний, которые могут быть признаны профессиональными, относятся все, кроме:

1. 
   бронхиальной астмы
2. 
   дерматита
3. 
   полиневропатии
4. 
   силикоза
5. 
   нейросенсорной тугоухости

11. Для решения вопроса о профессиональной этиологии бронхиальной астмы концентрация производственного аллергена:

1. 
   имеет решающее значение
2. 
   не имеет решающего значения

12. К необходимым медицинским осмотрам рабочих, состоящих под диспансерным наблюдением, относятся все, кроме:

1. 
   предварительных (при поступлении на работу)
2. 
   периодических (в период работы)
3. 
   целевых (на выявление заболеваний определенной нозологии)
4. 
   после снятия с соответствующей группы инвалидности

13. Целью предварительного, при поступлении на работу, медицинского осмотра является:

1. 
   определение соответствия (пригодности) рабочих и служащих поручаемой им работе
2. 
   предупреждение общих заболеваний
3. 
   предупреждение профессиональных заболеваний
4. 
   все ответы правильные
5. 
   все ответы неправильные

14. Формами экспертных решений при профессиональных заболеваниях являются:

1. 
   справка о временном переводе на легкую работу максимально до 1 года
2. 
   процент утраты профессиональной трудоспособности
3. 
   группа инвалидности
4. 
   все ответы правильные

15. Основными задачами Центра профпатологии являются:

1. 
   установление связи заболеваний с профессией
2. 
   оздоровление больных, инвалидов вследствие профзаболеваний
3. 
   оздоровление лиц из группы риска
4. 
   разработка и проведение мер по профилактике и снижению профессиональной заболеваемости и трудопотерь по болезни и инвалидности
5. 
   все ответы правильные

16. Целью периодических медицинских осмотров является:

1. 
   динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях профессиональных вредностей и неблагоприятных условий труда
2. 
   своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний и их профилактика
3. 
   выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы во вредных условиях
4. 
   выявление заболеваний для предупреждения несчастных случаев и обеспечения безопасности труда, охраны здоровья населения
5. 
   все ответы правильные

17. Инвалидность I группы устанавливается больным:

1. 
   
2. 
   
3. 
   

18. Инвалидность II группы устанавливается больным:

1. 
   которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре
2. 
   со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности
3. 
   с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма

19. Инвалидность III группы устанавливается больным:

1. 
   которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут себя обслуживать и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре
2. 
   со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, приводящих к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности
3. 
   с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма

20. Учет острых профессиональных заболеваний ведется:

1. 
   в амбулаториях и поликлиниках всех типов
2. 
   в клиниках профессиональных болезней НИИ
3. 
   ЛПУ, имеющих право устанавливать связь заболеваний с условиями труда и определять их профессиональный характер в профпатологических центрах.

Приложение 3. Ситуационные задачи

Вибрационная болезнь долгое время может не проявляться, прогрессировать медленно. Больные на протяжении этого периода за медицинской помощью не обращаются и вопрос об экспертизе трудоспособности не возникает до выявления начальных признаков патологического процесса.

Существует три общих подхода к проведению экспертизы трудоспособности по вибрационной болезни:

• 1) адекватное лечение (амбулаторное или стационарное) с последующим возвращением к прежней работе при условии динамического врачебного наблюдения;
• 2) активная терапия с последующим временным переходом (на период долечивания) на облегченную, не связанную с вибрацией работу. В таком случае доплату осуществляют за период до 2 месяцев, выдают профбюллетень;
• 3) в тяжелых случаях устанавливают процент утраты трудоспособности или группу инвалидности. С утратой трудоспособности по предыдущей профессии больному предоставляют работу без контакта с вибрацией.

Следует отметить, что при вибрационной болезни I и II степени прогноз благоприятный, а при выраженных проявлениях -- сомнительный.

Лиц с вибрационной болезнью I степени временно (на 1 месяц) переводят на работу, не связанную с влиянием вибрации, выдают листок профессиональной нетрудоспособности в случае снижения заработка. Активную терапию проводят амбулаторно без отрыва от производства. В таком случае амбулаторное лечение, соблюдение мероприятий индивидуальной профилактики дают позитивный результат и трудоспособность больного не нарушается. В последующем осуществляют динамическое наблюдение за состоянием здоровья работника.

Лечение больных со II степенью заболевания проводят в стационаре с последующим переведением для закрепления результата лечения на период до 2 месяцев на работу, которая не связана с влиянием вибрации, выдают листок профессиональной нетрудоспособности в случае снижения заработка. В таком случае настоятельно рекомендуют санаторно-курортное лечение, а также динамическое наблюдение за больным с последующим принятием решения о его профессиональной пригодности.

Если своевременная и рациональная терапия при вибрационной болезни I и II степени, а также комплекс других лечебно-профилактических мероприятий не дали надлежащего эффекта и у больного отмечаются стойкие патологические нарушения, его следует считать нетрудоспособным в профессии, связанной с влиянием вибрации, шума, неблагоприятных метеорологических факторов, а также со значительным напряжением верхних и нижних конечностей. Такой больной нуждается в рациональном трудоустройстве, то есть переводе на другую работу с учетом обозначенных ограничений. Если рациональное трудоустройство привело к снижению квалификации, больного следует направить на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности. Больные с вибрационной болезнью III степени, как правило, являются ограниченно трудоспособными, им определяют процент утраты профессиональной трудоспособности или группу инвалидности вследствие профессионального заболевания . вибрационный болезнь нервный кровоток