Аллерген специфическая иммунотерапия препараты. Асит - терапия

АСИТ исполнилось 105 лет, но этот метод лечения аллергии и по сей день остается единственным способом изменить отношение организма к аллергену и снизить (или вообще предотвратить) аллергическую реакцию. Как это работает? Опасно ли это? Какие виды аллергии можно излечить с помощью АСИТ? Рассказывает наш эксперт - Евгения ВОДНИЦКАЯ, врач второй категории, аллерголог-иммунолог медицинского центра «АллергоСити».

ВОЗМОЖНЫ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ,

ТРЕБУЕТСЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Что такое аллергенспецифичная иммунотерапия

Принцип действия АСИТ основан на принципе вакцины - только вместо вируса или бактерии в роли антигена выступает аллерген, к которому у человека повышена чувствительность.

В отличие от прививки одного введения аллергена здесь недостаточно - дозу вводят постоянно в течение долгого времени постепенно увеличивая. В результате успешного лечения снижается либо сводится к нулю интенсивность реакции, предупреждается развитие более тяжелых форм аллергии и расширение спектра аллергенов.

Комментарий специалиста

Аллергенспецифическая иммунотерапия - это метод лечения, при котором лечение проводят малыми дозами причинно-значимого аллергена. Данный метод лечения позволяет значительно уменьшить проявления аллергии при контакте с аллергеном, в некоторых случаях, совсем избавиться от симптомов. Редко, но у некоторых пациентов лечение неэффективно. Эффект от лечения оценивают через 2 года терапии, при его отсутствии лечение прекращают.

Кому назначают АСИТ

Такая терапия показана в тех случаях, когда аллергия очевидна, ее причина четко прослеживается и подтверждена в процессе обследования (для этого необходимо сделать кожные аллергопробы или специальный анализ крови).

Иными словами если уже который сезон вы чихаете и заливаетесь слезами при виде цветущей березы и чувствительность к березовой пыльце подтверждена анализами, АСИТ - ваш метод.

Комментарий специалиста

Показания:

1.Аллергический риноконьюнктивит.

2. Бронхиальная астма.

Аллергенспецифическая терапия проводится только при четкой связи появления симптомов при контакте с аллергеном. Если по анализам сенсибилизация выявляется, но клинических проявлений нет, лечение не проводится. При сезонной сенсибилизации необходимо, чтобы обострения аллергии были два сезона подряд, при бытовой - клинические проявления не менее 6 месяцев. Обязательно подтверждение сенсибилизации при кожном тестировании или определением специфических IgE.

Какие виды аллергии лечит АСИТ

К сожалению, этому методу подвластны далеко не все виды аллергии. В настоящее время в России проводят лечение препаратами АСИТ на 2 вида аллергенов:

• аллергия на пыльцу растений (лечение можно начинать только вне сезона цветения растений);
• бытовая аллергия (лечение можно начинать в любое время).

Комментарий специалиста

Лечение возможно при аллергии на пыльцу растений и на бытовые аллергены: клещи домашней пыли. В нашей стране не зарегистрированы препараты для лечения аллергии на животных и перепончатокрылых, за границей такие препараты есть.

Как проходит лечение

Главное, к чему стоит подготовиться, если вы выбрали этот метод: лечиться придется долго. Классический курс АСИТ рассчитан как минимум на 3 года (а то и 5 лет) - столько времени требуется организму, чтобы сформировать устойчивую невосприимчивость к аллергену.

Лечение делится на две фазы

Первая фаза - набор дозы . На этом этапе лечения постепенно увеличивают дозу вводимого аллергена. Это делается очень медленно и под строгим контролем врача, чтобы избежать нежелательных реакций.

Вторая фаза - поддерживающая дозировка . На этом этапе происходит закрепление эффекта терапии.

Существует два основных вида лечения

Инъекционный способ. В ходе такого лечения препарат с аллергенами вводят подкожно в нижнюю треть плеча. Сначала аллерген разводят до в соотношении 1: 1 000 000 (10ˉ⁶), затем дозу начинают постепенно наращивать. После достижения терапевтической концентрации начинается поддерживающая терапия. Основное неудобство этого метода - уколы поначалу нужно делать ежедневно или через день (затем реже), обязательно в кабинете врача и под его контролем. Особенно сложно бывает выполнять это правило, если терапию проходит ребенок.

Сублингвальный (подъязычный) способ. Такая схема лечения считается более мягкой, реже возникают побочные эффекты, хотя и здесь такой риск сохраняется. Главное преимущество метода: препараты - капли или таблетки - можно принимать дома, а значит, такие частые визиты к аллергологу не потребуются, хотя строгий контроль врача необходим и при таком способе лечения.

Комментарий специалиста

Лечение возможно с 5 летнего возраста. Если это сезонная аллергия, лечение начинается в осенне-зимний период (в зависимости от препарата), если бытовая - в любое время.

Сублингвальные препараты можно использовать дома, но первый прием препарата всегда проводится в кабинете врача и в дальнейшем необходимо регулярно показываться аллергологу.

Возможные побочные реакции и противопоказания

В редких случаях при проведении АСИТ (в особенности инъекционным способом) возможны побочные реакции, как местные, так и системные.

Местные аллергические реакции могут развиться в течение 20-30 минут после инъекций и проявляются в виде отека, зуда и покраснения в месте укола. Такие явления не опасны, однако могут стать основанием для корректировки дозы.

Системные аллергические реакции могут возникнуть в течение нескольких минут (в редких случаях в течение 30-60 минут) после укола. Такие реакции - повод для пересмотра или даже отмены программы лечения.

При строгом соблюдении правил побочные эффекты возникают крайне редко и их проявления своевременно корректируются доктором.

"Поломка" в иммунном ответе и сложное устройство иммунной системы объясняют то, что на данный момент не существует ни одного стопроцентного способа лечения аллергии. Как же устранить имеющийся дефект? На этот вопрос ученые и врачи ищут ответ с того момента, как была установлена роль измененного иммунного ответа организма в развитии аллергии.

Прерогативой врачей аллергологов является метод лечения аллергии, который называется специфической иммунотерапией (СИТ, аллерговакцинацией) . С помощью этого метода и пытаются воздействовать на нарушенный (измененный) иммунный ответ.

В настоящее время существует множество терминов, обозначающих этот метод лечения - специфическая иммунотерапия (СИТ), аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), специфическая десенсибилизация, специфическая гипосенсибилизация, иммунотерапия аллергенами, аллерговакцинотерапия, аллерговакцинация. Пациенты часто называют СИТ "прививки от аллергии" или "лечение аллергенами". Исходя из современных иммунологических
представлений о механизмах "лечения аллергенами" - более- верно называть этот метод аллерговакцинацией или аллерговакцинотерапией.

Основной недостаток любого лекарственного лечения аллергии и астмы: использование симптоматических лекарств типа антигистаминных препаратов или стероидных гормонов может уменьшить признаки аллергии, но эти препараты не делают ничего, чтобы полностью освободить вас от болезни.

Лекарственное лечение аллергии и астмы подразумевает непрерывное использование лекарств. Будучи искушенным в данном вопросе, в подобном можно увидеть то, что называется пропагандой потребления... Ингаляционные гормоны (бекотид, фликсотид, будесонид), кромоны (интал, тайлед) - несомненно эффективные препараты, но они "работают" до тех пор, пока вы продолжаете их использовать. Поэтому эти препараты следует принимать длительно, иногда постоянно. Симптоматические лекарства - бронхолитики (сальбутамол, беротек) - могут на какое-то время ликвидировать затрудненное дыхание; антигистаминные препараты - ликвидировать конъюнктивальные и назальные проявления аллергии, но болезнь останется, и как только вы прекратите лечение - может проявиться вновь...

Тем не менее, правильный подбор лекарственного лечения с учетом индивидуальных особенностей необходим. Он дает возможность контролировать ваше состояние и предупреждать обострения.

Специфическая иммунотерапия обладает рядом преимуществ перед лекарственным лечением:

1. Специфическая иммунотерапия - традиционный и единственный метод лечения аллергии и бронхиальной астмы, который влияет на иммунологическую природу аллергического воспаления. То есть устраняет, а не подавляет основную причину симптомов аллергии и астмы.
2. После проведения СИТ (в особенности, нескольких курсов подряд) отмечается длительная ремиссия аллергического заболевания.
3. Такая иммунотерапия предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность.
4. Предупреждает утяжеление течения заболевания и переход более легких клинических проявлений, например, ринита, в более тяжелые - бронхиальную астму.
5. После курса терапии уменьшается потребность в противоаллергических лекарственных препаратах.
6. Такая терапия проводится пациентам от 5 до 50 лет, если доказана роль lдЕ-опосредованной аллергии в течении заболевания. Это прежде всего респираторная аллергия - например, поллиноз (аллергия на пыльцу), аллергия к плесневым грибам, клещам домашней пыли и другим бытовым аллергенам.
7. Она очень эффективна в качестве профилактики серьезных аллергических реакций на жала ос и пчел (при инсектной аллергии).
8. СИТ эффективна при гормонозависимой бронхиальной астме. Доказана возможность снижения доз применяемых кортикостероидных гормонов и даже полная их отмена после проведения этого метода лечения.Особым видом специфической иммунотерапии является вакцинотерапия бактериальными аллергенами при инфекционно-аллергической бронхиальной астме.
9. СИТ оказывается эффективной и значительно облегчает течение как основного, так и сопутствующих заболеваний у больных при сочетании астмы с заболеваниями ЛОР-органов, эндокринными, сердечно-сосудистыми, гастроэнтерологическими заболеваниями и неврозами.

Механизмы специфической иммунотерапии

Так как аллергия - иммунологическая болезнь, то, изменив реактивность иммунной системы, можно ликвидировать и болезнь. Этот метод уменьшает или полностью устраняет симптомы аллергии, через исправление нарушений в иммунной системе.

Гипосенсибилизация - это снижение чувствительности организма к аллергену. Именно это является целью СИТ. Снижается чувствительность к аллергенам - уменьшаются или прекращаются симптомы аллергии.

Механизмы СИТ многообразны - это перестройка характера иммунного и цитокинового ответа, выработка "блокирующих" антител, снижение выработки IgE,тормозящее влияние на медиаторный компонент аллергического воспаления. СИТ тормозит как раннюю, так и позднюю фазы немедленной аллергической реакции, угнетает клеточную картину аллергического воспаления, неспецифическую и специфическую гиперреактивность бронхов при бронхиальной астме. В силу сложности механизмов иммунного ответа, невозможно объяснить механизмы СИТ доступно.

Как проводят специфическую иммунотерапию. Регулярное введение небольшого количества лечебного аллергена с постепенным увеличением дозы стимулирует вашу иммунную систему. Со временем развивается устойчивость к аллергену. В качестве лечебных препаратов используются очищенные аллергены, аллергоиды или другие модифицированные аллергены.

Лечение длится не менее шести месяцев (в отличие от малоэффективных схем, применяемых в общей клинической практике). Общая доза лечебного аллергена, которую вы получаете, составляет не менее 10000 PNU (PNU - единица белкового азота). Частота инъекций 1 раз в 7-10 дней. Инъекции аллергена проводят самыми тонкими иглами, подкожно, что исключает болезненность.

СИТ - довольно длительный метод лечения, но результатом его успешного проведения может стать значительное снижение потребности в лекарственных средствах и, возможно, полное прекращение симптомов аллергии или приступов удушья на много лет! Пока ваша иммунная система не отреагирует на введение аллергенов, вы можете все еще нуждаться в лекарственных препаратах, которые вы уже используете. После двух-трех месяцев лечения ваша потребность в лекарствах уменьшится, а ваши симптомы станут менее выраженными.

Специфическая иммунотерапия при бронхиальной астме. СИТ по-прежнему считается основным методом лечения астмы, который воздействует на иммунологическую причину аллергического воспаления в бронхах и является, пожалуй, единственным методом терапии, обеспечивающим длительную ремиссию астмы. Вероятность ремиссии заболевания в течение 20 лет после окончания 3-летнего курса лечения оценивается некоторыми учеными в 70%.

Эффекты специфической иммунотерапии

• Сокращается частота использования симптоматических лекарств и препаратов неотложной помощи, в случае респираторной аллергии (антигистаминные препараты, бронхолитики и т. п.).
• Снижается необходимая потребность в препаратах базисной терапии (в том числе гормональных средств) при бронхиальной астме и аллергическом рините.
• Высока вероятность, что вы не будете испытывать никаких проблем в работе, отдыхе и спорте в сезон аллергии на пыльцу.
• Приостанавливается естественное развитие аллергической болезни, например, переход поллиноза в астму, и/или предотвращается развитие новой аллергии (к другим аллергенам).

Если вы чувствуете, что симптомы аллергии недостаточно хорошо подавляются введением различных препаратов и ваша потребность в противоаллергических лекарствах значительна, - вам следует проконсультироваться со специалистом - врачом-аллергологом о возможности проведения специфической иммунотерапии (аллерговакцинации).­

Будьте здоровы!

У людей растёт с каждым годом. Виной тому - генетическая наследственность, загрязнение окружающей среды, употребление ненатуральных продуктов, использование химических товаров в быту и многое другое.
Врачи борются за здоровье пациентов, прибегая к 3 видам решения проблемы:

АСИТ-терапия. Что это такое?

Аллергия — слово, знакомое многим. Причина — индивидуальные особенности реакций нашего иммунитета. Благодаря защите иммунитета, организм способен бороться с вирусами и бактериями сам, но при аллергии врагами для здоровья могут стать даже на первый взгляд обычные вещи: пыль, шерсть, пищевые продукты. Гистамин, который вырабатывается при аллергии, вызывает отеки и спазмы.

Многие слышали о таком способе лечения, как АСИТ-терапия. Что это такое?

Способ применяется в медицине более 100 лет. За это время полученные положительные результаты прочно закрепили эту методику. АСИТ работает на лечение аллергии, на выявление причины, а не только на последствия. При данной терапии человеку вводят аллергены, плавно увеличивая дозы. Организм постепенно вырабатывает антитела к веществам, которые ранее провоцировали аллергическую реакцию. Реальное и полное завершение аллергии — вот на что направлена АСИТ-терапия. Схема способа довольно проста.

Методика

Система включает в себя 2 систематизированных этапа.

Этап введения аллергенов. Инициирующая фаза включает в себя приём доз, концентрация которых плавно увеличивается до предела.

Вторая фаза длится долгое время. В течение нескольких лет пациент систематически получает максимальную дозу аллергена, но с длительными перерывами. Обычно срок лечения составляет 3-5 лет.

Терапия делится на 3 вида

Круглогодичная. Такая схема применяется при хронических проявлениях, например, при аллергии на шерсть или на пыль.

Предсезонная. Характеризуется сезонными аллергическими реакциями, например, на цветение определённых растений.

Предсезонно-сезонная.

Врач аллерголог-иммунолог подбирает правильный выбор режима терапии.

Симптомы аллергии

• Чихание.
• Кашель.
• Слезящиеся глаза.
• Кожные проявления.

Последствия

• Нарушение сна.
• Хроническая усталость.
• Низкая работоспособность.
• Различные проблемы со здоровьем.

Что и как используют?

Препараты для АСИТ-терапии созданы на основе водно-солевых экстрактов, а также различных форм лечебных аллергенов. В России стандартизация происходит на основе количества единиц белкового азота в препарате.

Методы приёма

Вакцина может вводиться несколькими способами.

Введение внутрикожное (уколы).

Капли под язык или сублингвальный способ.

Рассасывание таблеток.

Аллергологи-иммунологи склоняются к тому, что самые эффективные методы — это уколы и капли под язык.

Сублингвальный способ считается наиболее удобным для всех и имеет немало плюсов по сравнению с уколами.

• Инъекции должны проводиться в специально оборудованном стерилизованном помещении, под наблюдением врача. Не у всех есть время для постоянного посещения больницы. Капли под язык — очень удобный способ лечения в домашних условиях.
• Сублингвальный метод обладает минимумом возможных побочных реакций по сравнению с другими.
• Отличный способ для детей, которые боятся уколов.

Связь АСИТ с другими ветвями медицины

Если проанализировать методику, то становится ясным её частичное заимствование из гомеопатии и вакцинации. Гомеопатия предлагает лечить, что называется, клин клином, аллергию — её же аллергенами. Маленькие дозы аллергенов, которые в больших дозах вызывают аллергию, способны улучшить иммунитет и создать антитела. От вакцинации АСИТ приобрела правильную подготовку к внедрению инородных организмов, а также правильную концентрацию.

Преимущества

Плюсов у методики достаточно.

Уменьшение и исчезновение симптомов заболевания.

Ограждает пациента от осложнений и перехода аллергии на более тяжёлый уровень.

Профилактика.

Снижает потребность в использовании других противоаллергических лекарств, которые уменьшают симптомы.

Длительная ремиссия, которая нередко переходит в пожизненную.

Качество жизни человека улучшается, благодаря полному исчезновению симптомов.

Не все методы идеальны, в том числе и АСИТ-терапия. Побочные эффекты заключаются в возможном появлениих зуда и покраснения в месте проведения укола. Это проходит самостоятельно либо с помощью прикладывания льда. Иногда происходит аллергическая реакция на сам состав вводимого препарата: насморк, покраснение слизистых, крапивница или отёк. Чтобы избежать этого, нужно тщательно подбирать лечащего врача. Аллерголог-иммунолог следит за последствиями введения вакцины в течение 30 минут, чтобы предотвратить возможные отрицательные последствия.

Показания

Бронхиальная астма.

Поллиноз.

Аллергия на пыль, укусы насекомых, цветение растений и т. д.

Противопоказания

Наличие онкологических заболеваний.

Психические расстройства.

Беременность на любых сроках.

Заболевания внутренних органов.

Дети до 5 лет.

Иммунодефицит.

Хронические заболевания в стадии обострения.

Инфекционные заболевания.

Болезни крови.

АСИТ возможно сочетать с фармакологической терапией в период острой формы аллергии, когда симптомы выражены наиболее активно.

Все инъекционные манипуляции доверить профессионалам в медицинских учреждениях и оставаться там некоторое время после процедур для осмотра.

Говорить обо всех реакциях организма своему аллергологу.

При сублингвальном и других методах, не требующих манипуляций врача, точно следуйте инструкциям и рекомендациям.

Эффективность

Улучшения проявляются уже после нескольких месяцев лечения. Зачастую терапия назначается серией повторных курсов, для закрепления результата. Последствием АСИТ-терапии станут:

АСИТ-терапия. Отзывы врачей и пациентов

По отзывам пациентов можно оценить все преимущества такого способа лечения аллергии, как АСИТ-терапия. Что это такое и последствия современного метода знают не все люди, желающие избавиться от аллергии. Пациентов консультируют квалифицированные которые трудятся в больницах каждый день и приносят облегчение людям с таким неприятным и некомфортным для жизни заболеванием. Через некоторое время после начала терапии пациенты уже ощущают первые положительные изменения в своём здоровье, облегчаются аллергические симптомы или уходят насовсем. По опыту людей, прошедших лечение, становится понятно, что нельзя торопиться в таком деле, как АСИТ-терапия. Что это значит? Требуется полное завершение лечения, на что может потребоваться немалое время. Стоит набраться терпения и соблюдать все рекомендации доктора.

Особенно пациентов радует возможность выбора применения лекарственных препаратов. Если раньше терапия проводилась только с помощью уколов, то теперь есть и другие, удобные и безболезненные способы, например, капли.

Врачи призывают своих пациентов не бояться лечения и проходить все этапы АСИТ-терапии. По словам медиков, это действенный помощник в борьбе с аллергией, не только с её симптомами, но и самой причиной. Такого эффекта не дадут обычные лекарства, которые, по сути, только ослабляют проявления заболевания.

Раньше никто не мог себе представить, что когда-нибудь появится такой способ лечения аллергии, как АСИТ-терапия. Что это такое, узнали в 1911 году. С тех пор АСИТ успешно применяется в медицине. Вековая практика доказала высокую эффективность этого метода. Терапия помогает не только убрать выраженные симптомы, но и добиться полной ремиссии. Врачи должны подробно изучить причины аллергии и назначить соответствующие дозы, которые систематично будут увеличиваться во время первой фазы лечения. Главное — систематическое следование правилам и дозам препарата, назначенным лечащим врачом. Аллерголог-иммунолог обязательно должен иметь соответствующее высшее медицинское образование и опыт в данном лечении. Пациенты, действующие по вышеизложенным инструкциям, остаются довольны результатом и забывают о проблеме.

Аллерген-специфическая иммунотерапия ведет свою историю с 1911 года, когда она была использована для лечения поллиноза (сезонного аллергического ринита). Этот метод лечения состоит во введении в организм пациента возрастающих доз водно-солевого экстракта того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность и который ответствен за клинические проявления заболевания. Целью лечения является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена — специфическая гипосенсибилизация. Именно под таким названием этот метод существовал долгое время. С накоплением сведений о том, что в основе лечебного действия этого метода лежат (преимущественно) иммунологические механизмы, его стали именовать специфической (аллерген-специфической) иммунотерапией. Поскольку введением аллергена достигается иммунологически (преимущественно) опосредованное повышение «устойчивости» к действию антигена (аллергена), то в этом было усмотрено сходство самой процедуры с вакцинацией, а аллергенных экстрактов — с вакцинами. Поэтому в настоящее время довольно часто вместо терминов «аллергенные экстракты» или «лечебные аллергены» стали использовать термин «аллергенные вакцины» («аллерговакцины»). Не вдаваясь в обсуждение оправданности и удачности подобных терминологических усовершенствований, эти сведения следует привести лишь для того, чтобы практический врач был осведомлен о смысле существующих терминов.

Со времени появления аллерген-специфической гипосенсибилизирующей терапии (аллерген-специфической иммунотерапии — СИТ) накоплен огромный опыт клинического применения СИТ. Она стала одним из наиболее научно оправданных и широко используемых эффективных методов лечения аллергических заболеваний, в первую очередь тех, которые связаны с IgE-опосредованным механизмом аллергии.

Лечебные аллергены

На протяжении всей истории существования клинической аллергологии для аллерген-специфической диагностики и лечения использовали преимущественно препараты, получаемые экстракцией водно-солевым раствором активных действующих начал из различного сырья (растительного и животного происхождения), при контакте с которым возникают аллергические болезни и реакции. Такие водно-солевые экстракты помимо аллергенных содержат иные компоненты, которые отражаются на качестве препарата. Поэтому аллергенные препараты подвергают специальной очистке, методы которой все время совершенствуются. Важнейшая проблема качества аллергенных препаратов, которая не решена до настоящего времени, заключается в их стандартизации . На разных континентах и в разных странах существуют свои принципы и методы стандартизации аллергенов. Понятно, что при таком подходе невозможно сопоставить аллергенную активность препаратов разных производителей, а несовершенство идентификации самих аллергенных начал в препаратах затрудняет сопоставление аллергенной активности препаратов разных серий даже одного производителя. Поэтому в настоящее время формируется общая всемирная стратегия стандартизации аллергенных препаратов, предусматривающая обязательную стандартизацию аллергенов по следующим трем признакам:

• суммарная аллергенная активность;
• биологическая активность;
• содержание в препарате главных аллергенов в единице массы.

В европейских странах суммарная аллергенная активность препарата стандартизуется по степени вызываемой им кожной аллергической реакции (проба уколом) на чувствительных к данному аллергену пациентах, соотнесенной с кожной реакцией на гистамин. Состав аллергенного препарата характеризуют при помощи использования таких методов, как изоэлектрофокусирование, электрофорез в додецилсульфате натрия — полиакриламидном геле, IgE-иммуноблоттинг, перекрестный радиоиммуноэлектрофорез. IgE-связывающие свойства препарата оценивают в реакции торможения РАСТ (радиоаллергосорбентная техника). В настоящее время стало принципиально возможным для разных производителей определять содержание в препарате главных аллергенов, преимущественно ответственных за повышенную чувствительность организма к сложному по составу аллергену. Для этой цели в распоряжение разных стран передают международные референс-стандарты (ВОЗ), содержащие известные количества соответствующих аллергенов.

Новые технологии клонирования белковых молекул уже сейчас позволили получить многие важные аллергены (аллергены пыльцы растений, постельного клеща, эпидермиса некоторых животных, насекомых, ядов перепончатокрылых и пр.) в виде индивидуальных рекомбинантных белков, имеющих сравнимую аллергенную активность с соответствующими природными белковыми аллергенами. Такая новая технология облегчит стандартизацию аллергенных препаратов, позволив строго количественно определять главные аллергены в производственных сериях лекарственных форм.

Выпускаемые в настоящее время отечественными производителями диагностические и лечебные аллергены стандартизуют по содержанию в препарате единиц белкового азота, а их аллергенную активность устанавливают по результатам кожного тестирования на чувствительных к этому аллергену пациентах, но количественно не оценивают ни в испытаниях in vitro, ни на пациентах. Понятно, что отечественная технология получения и стандартизации аллергенов должна быть приведена в соответствие с современным мировым уровнем, для чего необходимо обеспечение и выполнение соответствующих национальных научно-технических программ.

Механизм СИТ

Чтобы представить себе механизм действия аллерген-специфической иммунотерапии, следует напомнить основные патогенетические звенья аллергического процесса.

Классические и распространенные проявления аллергии, которые подлежат СИТ, представлены заболеваниями, связанными с образованием в организме аллергических антител, принадлежащих к иммуноглобулину Е (IgE). В случае поступления во внутреннюю среду организма аллергена последний фрагментируется в антиген-представляющих клетках до упрощенных пептидов, которые затем представляются этими клетками Т-клеткам-помощникам (Th-клеткам), имеющим профиль Th2-клеток. Этот профиль характеризуется продукцией клетками таких цитокинов, как интерлейкин (IL)-4, IL-13 и IL-5, но не IL-2 или интерферон (IFN)-γ. Th2-клеточный профиль имеет отношение к гуморальному иммунному ответу и, в частности, к IgE-ответу. Th1-клеточный профиль характеризуется продукцией клетками IFN-γ и IL-2, но не IL-4, IL-13 или IL-5. Между Th1- и Th2-клетками существуют реципрокные отношения, и IFN-γ (цитокин Th1-клеток) тормозит (сдерживает) активность Th2-клеток, необходимых для осуществления IgE-ответа.

Образовавшиеся IgE-антитела фиксируются на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах (высокоаффинные рецепторы для Fc-фрагмента иммуноглобулина Е — Fc(RI), расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани. Таким образом, вооруженные IgE-антителами, тучные клетки оказываются готовы к распознаванию аллергена, если он повторно сможет поступить во внутреннюю среду организма. При повторном поступлении аллерген связывается IgE-антителами, происходит активация тучных клеток, в результате чего из них секретируются медиаторы (гистамин, простагландин D2, лейкотриены C4, D4, E4), фактор активации тромбоцитов — FAT (триптаза и др.), которые вызывают повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции (см. рисунок), развивающейся в течение первых минут после действия аллергена. Помимо указанных действий, высвобожденные медиаторы привлекают в зону аллергической реакции другие клетки-участники: базофилы, эозинофилы, моноциты, лимфоциты, нейтрофилы. Пришедшие в эту зону дополнительные клетки-участники аллергической реакции активируются, в результате чего также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы. Действие этих клеток и их медиаторов формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции. Поздняя фаза обусловливает поддержание аллергического воспаления в ткани, хронизацию процесса, формирование и усиление аллерген-неспецифической тканевой гиперреактивности, выражающейся в повышении чувствительности уже не только к конкретному аллергену, но и к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (дымы, газы, резкие запахи и пр.; см. рисунок).

Аллерген-специфическое лечение имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами терапии аллергии, так как не действует на симптомы заболевания, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается собственно в патогенез заболевания и потому влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса .

Клиническая эффективность СИТ выражается в торможении внешних проявлений заболевания и уменьшении потребности в лекарственных препаратах, что обусловлено следующими, по крайней мере тремя особенностями действия СИТ. Во-первых, формируется снижение тканевой (органной) чувствительности к аллергенной экспозиции, что многократно подтверждено, помимо клинических наблюдений, проведением провокационных проб с аллергеном. Во-вторых, возникает снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, что, в частности, устанавливается по снижению чувствительности к разным медиаторам аллергии. В-третьих, клинически эффективная СИТ сопровождается угнетением признаков аллергического воспаления.

Снижение неспецифической тканевой гиперреактивности и противовоспалительное действие, так же как и специфическая гипосенсибилизация, удерживаются на протяжении длительного (многолетнего) периода наблюдений после завершения СИТ. Легко заметить, что эти эффекты СИТ объединяют в себе способы действия разнообразных современных противоаллергических фармакологических препаратов, лишь избирательно воздействующих на то или иное звено аллергического процесса.

Каковы же основные точки приложения действия СИТ?

Известно, что у атопических больных в период естественной аллергенной экспозиции (например, в период цветения растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность) возникает прирост содержания в крови IgE-антител. СИТ сопровождается торможением такого прироста IgE-антител, а после повторных курсов СИТ наступает и некоторое уменьшение уровня IgE-антител по сравнению с исходным. Однако прямой связи между степенью торможения продукции IgE-антител и выраженностью положительного клинического эффекта все же не существует.

Давно сформировалась точка зрения, согласно которой основной механизм СИТ заключается в перестройке характера иммунного ответа на действие аллергена, состоящей в образовании так называемых блокирующих антител, принадлежащих к IgG и лишенных способности сенсибилизировать ткани, но обладающие аллерген-связывающей активностью, за счет чего они предотвращают (вернее, уменьшают) вероятность взаимодействия аллергена с IgE-антителами. И все же далеко не всегда значительное увеличение содержания аллерген-специфических IgG-антител совпадает с выраженным клиническим улучшением состояния больных. В последнее время появились сведения о том, что и образование анти-IgE-антител может быть вкладом в лечебное действие СИТ.

Более всего вероятно, что образование IgG-антител, анти-IgE-антител и угнетение продукции IgE-антител опосредуют механизм СИТ лишь частично и в комплексе как друг с другом, так и с иными процессами. В последние годы накоплены сведения, указывающие на то, что СИТ, сопровождающаяся выраженным клиническим улучшением состояния пациентов, характеризуется угнетением вовлечения в искусственно провоцируемую или вызванную естественной экспозицией аллергена аллергическую реакцию тех клеточных единиц, которые опосредуют эффекторную стадию аллергии. Так, в тканях после СИТ уменьшается содержание тучных клеток, уменьшается накопление клеток воспаления (эозинофилов, нейтрофилов), тормозится высвобождаемость медиаторов из клеток-мишеней аллергии (тучных клеток, базофилов) при стимуляции их специфическим аллергеном или неспецифическими активаторами. Действие СИТ затрагивает также и лимфоидные клетки таким образом, что происходит смещение их профиля от Th2-клеток в сторону Th1-клеток. Все это может объяснять влияние СИТ не только на раннюю, но и на позднюю фазу аллергического процесса.

Итак, СИТ обладает таким терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического процесса и отсутствует у известных фармакологических препаратов, в том числе у имеющих полифункциональную активность. Действие СИТ охватывает собственно иммунологическую фазу и приводит к переключению иммунного ответа с Th2-типа на Th1-тип, тормозит как раннюю, так и позднюю фазы IgE-опосредованной аллергической реакции, угнетает клеточную картину аллергического воспаления и неспецифическую тканевую гиперреактивность. Еще раз следует подчеркнуть, что СИТ принципиально отличает от фармакотерапии длительно сохраняющийся лечебный эффект после завершения курсов лечения.

Клиническая эффективность СИТ

За 90-летний период применения СИТ накоплен огромный клинический опыт, свидетельствующий о ее высокой лечебной эффективности. По данным многочисленных исследований, в том числе проведенных в нашей стране, положительный терапевтический эффект СИТ достигается в 80-90% случаев и более. Столь высокого уровня терапевтической эффективности удается добиться при следующих условиях:

• правильный подбор пациентов с четко установленной IgE-зависимой природой заболевания;
• ограниченное число аллергенов, которые имеют значение в клинической симптоматике заболевания у данного пациента;
• использование коммерческих стандартизованных лечебных форм аллергенов;
• склонность пациента к проведению СИТ и настроенность на выполнение повторных курсов лечения.

Данные предыдущих лет о высокой лечебной эффективности СИТ подтверждены в последнее время в специальных работах, выполненных на основе принципов доказательной медицины.

Эти исследования представляли собой двойные слепые, плацебо-контролируемые испытания на рандомизированных группах пациентов, подобранных на основании четких клинических критериев и результатов аллергологической специфической диагностики, с использованием стандартизованных очищенных аллергенов при достижении оптимальной поддерживающей дозы (порядка 5-20 мкг главного аллергена на инъекцию для таких аллергенов, как пыльца сорняков, трав, кошачья шерсть, яды перепончатокрылых) и при условии достаточной продолжительности (завершенности) курсов лечения.

Основные выводы этих исследований, характеризующие клиническую эффективность СИТ, могут быть сведены к следующему.

• Эффективная СИТ приводит к снижению чувствительности пациента к данному аллергену, выявляемой проведением аллерген-специфических провокационных проб, к исчезновению клинической симптоматики в период естественного воздействия аллергена или к уменьшению ее выраженности и снижению потребности в противоаллергических лекарственных препаратах.
• СИТ высокоэффективна при аллергических сезонных и круглогодичных ринитах (риноконъюнктивитах) и при атопической бронхиальной астме.
• В отличие от всех существующих методов лечения аллергических заболеваний, положительный эффект от СИТ сохраняется на длительный (по крайней мере в течение нескольких лет) период.
• Чем моложе пациент и чем более ранняя стадия заболевания наблюдается у него при проведении СИТ, тем выше ее лечебное действие.
• Своевременно проведенная эффективная СИТ предупреждает переход заболевания в более тяжелые формы и трансформацию аллергического ринита в бронхиальную астму.
• Клинически лечебное действие СИТ достигается при завершении повторных курсов (3-5) лечения, но может проявиться после первого курса.

По вопросу о клинической эффективности СИТ, проводимой бактериальными аллергенами, существуют разные точки зрения, но, по данным целого ряда исследователей, и в этом случае может быть получен выраженный положительный клинический эффект.

Место СИТ в системе противоаллергического лечения

Давно признанным и обоснованным положением аллергологии является то, что первым обязательным этапом противоаллергического лечения должно быть проведение комплекса мероприятий, направленных на исключение или ограничение аллергенного воздействия на пациента. Если элиминационные меры недостаточны, то проведение СИТ становится необходимым, разумеется при соблюдении упомянутых выше условий.

Фармакотерапия аллергических заболеваний проводится в настоящее время несколькими группами противоаллергических лекарственных препаратов, позволяющих эффективно контролировать симптомы заболевания (Н1-антигистаминные средства, антилейкотриеновые препараты, стабилизаторы клеток-мишеней аллергии — препараты кромоглициевой кислоты и недокромил натрия, ксантиновые производные, β2-агонисты, топические и системные кортикостероидные препараты). Однако, с одной стороны, применение фармакологических препаратов не должно заменять СИТ, а с другой — СИТ предусматривает дополнительное использование и фармакологических средств, если в том возникает потребность. Содержащееся в целом ряде международных и национальных рекомендаций предложение приступать к СИТ только в тех случаях, когда фармакотерапия неэффективна, не может быть принято. Это объясняется тем, что СИТ тем эффективнее, чем раньше она начала проводиться.

Кроме того, как указано выше, своевременно проведенная СИТ позволяет, во-первых, предотвратить переход заболевания в более тяжелые формы, а во-вторых, снижает (или даже полностью устраняет) потребность в лекарственных препаратах. Наконец, после завершения СИТ удается добиться многолетней ремиссии, чего нельзя достичь лекарственными средствами.

К сказанному следует добавить и еще один аргумент, который обоснован механизмом действия СИТ. Напомним, что СИТ распространяет свое действие на все звенья аллергического процесса: на собственно иммунологическое звено, на эффекторные клетки (на тучные клетки) ранней фазы, на клетки-участники поздней фазы аллергического ответа, снижает не только аллерген-специфическую тканевую чувствительность, но и неспецифическую тканевую гиперреактивность, предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность. Ни одно фармакологическое лекарственное средство не обладает таким полифункциональным действием. Именно в силу этих важных обстоятельств в отечественной аллергологии давно сложилось мнение о необходимости как можно более раннего начала проведения аллерген-специфического лечения, обеспечивающего профилактику обострений заболевания.

Безопасность СИТ

В ходе проведения СИТ в ответ на введение аллергена могут возникать нежелательные побочные эффекты в виде местных или системных реакций.

К местным реакциям относят те, которые возникают в месте введения аллергена и характеризуются местной гиперемией, иногда чувством зуда в области инъекции, признаками отека ткани. Эти реакции обычно возникают в первые 30 минут, хотя следует иметь в виду, что они могут проявиться и в более отдаленные сроки. Возникновение местных реакций является поводом для коррекции дозы аллергена (ее уменьшения) в последующее введение.

Системные реакции — это реакции, возникающие вне области введения аллергена. Обычно они появляются в пределах нескольких минут после инъекции аллергена и в редких случаях — спустя 30 минут. Обоснованным является подразделение системных реакций на те, которые не угрожают жизни пациента, и угрожающие (анафилактический шок, отек жизнено важных органов — отек гортани). К системным реакциям могут быть отнесены такие, как головная боль, боли в суставах, ощущение дискомфорта. К умеренным признакам системных реакций относят легкие проявления ринита или бронхиальной астмы (пиковая скорость выдоха не ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), хорошо контролируемые соответствующими лекарственными препаратами (Н1-антагонистами или ингаляционными β2-агонистами). Более выраженной степени реакции соответствуют признаки крапивницы, отеки Квинке, нарушение бронхиальной проходимости (показатели пиковой скорости выдоха ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), контролируемые соответствующим лечением. Угрожающие жизни реакции требуют проведения интенсивной терапии. При возникновении системных реакций обязательным является пересмотр программы СИТ для данного пациента.

Хотя существуют указания на то, что время наступления системных реакций коррелирует с их тяжестью, следует иметь в виду, что эти реакции могут возникать и через 30-60 минут после инъекции аллергена. Интенсивность местной реакции не является надежным индикатором проявления системной реакции. В ряде исследований, обобщающих большое число наблюдений, показано, что, как правило, системные реакции возникали в отсутствие предшествующей сильной местной реакции.

Анализ системных реакций показывает, что в большинстве случаев они возникали вследствие отклонения от принятых правил проведения СИТ. В частности, выявлены следующие факторы:

• ошибка в используемой дозе аллергена;
• использование аллергена в ходе СИТ из нового флакона (переход на другую серию, с другой аллергенной активностью);
• чрезвычайно высокая степень повышенной чувствительности пациента (и, соответственно, недостаточно скорректированный режим доз);
• введение аллергена больным бронхиальной астмой в период клинических проявлений заболевания;
• введение очередной лечебной дозы аллергена на фоне обострения заболевания;
• одновременное использование пациентами β-блокаторов.

Перед исследователями, занимающимися изучением клинической эффективности и безопасности СИТ, неоднократно вставал вопрос о возможности снижения риска возникновения системных реакций путем предварительного использования противоаллергических фармакологических средств. Как вариант предлагали проводить премедикацию комбинацией метилпреднизолона и кетотифена, препаратами теофиллина длительного действия. Такие предложения небезупречны, поскольку теофиллин может обладать нежелательным действием на сердечно-сосудистую систему, а кетотифен — седативным эффектом. Что касается стероидных препаратов, то их применение в данном случае не может быть оправданным, так как нельзя исключить угнетающего действия именно на Th1-тип иммунного ответа, с которым связывают лечебный эффект СИТ.

Имеются специальные данные, в том числе двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, свидетельствующие о том, что антигистаминные препараты (Н1-антагонисты) уменьшают частоту возникновения системных и тем более местных реакций при СИТ. Ранее, в период применения Н1-антагонистов первого поколения, их использование для данных целей считалось неоправданным. Такие ограничения были связаны с опасениями, что применение этих препаратов, не предотвратив самой системной реакции, может сделать незаметными ее клинические предвестники, вследствие чего будут пропущены начальные признаки системной реакции. Эти опасения вполне обоснованны, так как Н1-антагонисты первого поколения, с одной стороны, имеют относительно слабое сродство к Н1-рецепторам гистамина, а с другой — обладают седативным действием, вследствие которого пациент теряет адекватную оценку своего состояния. Кроме того, другие побочные действия антигистаминных препаратов первого поколения (прежде всего это действие на сердечно-сосудистую систему) могут усилить проявления системных реакций.

Положение существенно изменилось с появлением Н1-антагонистов второго и третьего поколений, обладающих высоким сродством к Н1-рецепторам (т. е. очень высокой избирательной антигистаминной активностью), не имеющих седативного действия (или имеющих слабо выраженный седативный эффект) и нежелательных побочных действий, присущих их предшественникам. Эти препараты эффективно предотвращают появление местных реакций при СИТ и снижают частоту возникновения системных реакций . Понятно, что предпочтение в этом случае должно быть отдано препаратам, имеющим наилучший профиль безопасности, высокую антигистаминную активность и не обладающим седативным действием. Таким препаратом, как известно, является Н1-антагонист третьего поколения — фексофенадин (телфаст), представляющий собой фармакологически активный метаболит препарата второго поколения (терфенадина). Он имеет безупречный профиль безопасности, у него отсутствуют кардиотропные (кардиотоксические) свойства и он совершенно не обладает седативным действием .

По сравнению с многомиллионным числом инъекций аллергенов, осуществляемых ежегодно во всем мире, частота возникновения нежелательных системных реакций является низкой. Проблемы, связанные с возникновением осложнений СИТ в виде тяжелых системных реакций, появляются в тех странах, в которых к проведению СИТ допускают не специалистов-аллергологов, а врачей других специальностей и врачей общей практики. Так было, например, в Великобритании, где с 1957 по 1986 год зарегистрировано 26 смертельных случаев, которые могли быть связаны с проведением СИТ. При анализе этих случаев оказалось, что они были обусловлены непрофессиональным выполнением СИТ. Напротив, в странах, в которых СИТ выполняют только специалисты, имеющие опыт и узаконенное право проведения такого лечения, а само лечение осуществляется в специализированных медицинских учреждениях, имеющих необходимые средства для лечения возможных побочных эффектов, системные реакции если и возникали, то не приводили к серьезным последствиям. Так, в Дании при анализе проведенных 10 тыс. лечебных инъекций в аллергологическом отделении Национального университета в Копенгагене не установлено ни одного случая системных анафилактических реакций. Аналогичные данные получены в аллергологических кабинетах Москвы , которые сейчас располагают уже 40-летним опытом применения СИТ. Поэтому обязательным является соблюдение следующего правила: аллерген-специфическая иммунотерапия (аллерген-специфическая гипосенсибилизация) должна выполняться только обученными специалистами (врачами-аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения, в условиях аллергологического кабинета или стационара.

Именно в специализированном аллергологическом подразделении предусмотрено наличие необходимых средств не только для проведения СИТ, но и для купирования побочных реакций, если они возникают . Такие правила соблюдались в нашей стране с момента создания в ней аллергологической службы в начале 60-х годов, благодаря чему отечественная аллергология смогла избежать печального опыта стран, в которых к проведению СИТ допускали иных специалистов, в частности врачей широкого профиля. Обязанностью врача широкого профиля является направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с подозрением на такой диагноз к врачу-аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведении СИТ.

Совершенствование СИТ

Совершенствование СИТ и лечебных форм аллергенов направлено, с одной стороны, на снижение способности лечебных препаратов вызывать аллергические реакции, а с другой — на сохранение или усиление их иммуногенных свойств. Это необходимо для повышения терапевтической эффективности СИТ и улучшения профиля безопасности лечебных форм аллергенов.

Для достижения такой цели используются как изменение способов введения и доставки лечебных аллергенов, так и разнообразные методы модификации самих аллергенных начал.

Помимо инъекционного введения аллергенов испытываются разные варианты местной (топической) СИТ в виде приема аллергенов через рот, интраназального, ингаляционного введения, введения аллергенов в составе липосом. Пока что не получены окончательные доказательства достаточной эффективности подобных приемов.

Модификация аллергенов достигается разными способами: полимеризацией аллергенов (формальдегидом, глутаровым альдегидом и пр.), получением сорбированных форм (на L-тирозине, на гидроокиси алюминия), применением разнообразных природных и синтетических носителей, аллерген-IgG-содержащих комплексов, использованием вместо самих аллергенов кодирующей их плазмидной ДНК, IgE-связывающих аллергенных гаптенов (неспособных активировать клетки-мишени аллергии, но связывающихся с IgE и предупреждающих тем самым последущее соединение антитела с аллергеном), полученных биотехнологическими приемами отдельных молекул аллергенов и их фрагментов. Приведенный перечень научных направлений, разрабатываемых в настоящее время, свидетельствует о том огромном интересе, который проявляют исследователи всего мира к проблеме аллерген-специфического лечения аллергических заболеваний.

Правда, большинство этих разработок находятся пока что на стадии экспериментальных исследований, но некоторые уже сейчас внедрены в широкую медицинскую практику, в том числе в нашей стране. Так, осуществляется выпуск коммерческих полимеризованных аллергенов (аллергоидов), которые имеют сниженную аллергенную активность, но сохраненную иммуногенную. Благодаря этому аллергоиды могут быть использованы в более высоких поддерживающих дозах, но с менее частым введением лечебных доз, чем водно-солевые экстракты. Это обеспечивает большую терапевтическую эффективность, лучший профиль безопасности и большее удобство проведения СИТ.

В Институте иммунологии МЗ РФ на протяжении ряда лет выполнялись работы по направленной модификации иммуногенных и аллергенных свойств распространенных аллергенов путем получения комплексных соединений молекул аллергенов и иммуностимуляторов. Результатом этих работ явилось создание лечебных препаратов на основе аллергоидов пыльцевых аллергенов и иммуностимулятора полиоксидония. Эти препараты в настоящее время подготовлены для проведения клинических испытаний .

Разработка этих новых и высокоактуальных научных направлений обеспечит повышение эффективности аллерген-специфической терапии, еще более расширит ее использование в комплексе противоаллергических лечебных и профилактических мероприятий.

Литература:

1. Адо А. Д., ред. Частная аллергология. М.: Медицина, 1976. 512 с.
2. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармарус-Принт, 1998. 252 с.
3. Гущин И.С. Антигистаминные препараты. (Пособие для врачей). М., 2000. 55с.
4. Положение об аллергологическом кабинете и аллергологическом отделении больницы. МЗ СССР. М., 1991. 28 с.
5. Федосеева В.Н. Аэроаллергены. Materia Medica. 1999. №3(23), с. 26-39
6. Хаитов Р. М., Федосеева В.Н., Некрасов А.В. и соавт. Создание аллерговакцин на основе аллергоидов из пыльцы тимофеевки, березы, полыни и иммуномодулятора полиоксидония//Аллергия, астма и клин. иммунол., 1999, №9, с. 22-24
7. Berchtold E., Maibach R., Muller U. Reduction of side effects from rush-immunotherapy with honeybee venom by pretreatment with terfenadine//Clin. Exp. Allergy. 1992, v. 22, p. 59-65
8. European Formulary of Allergen Extracts. Ed. by D.Gelis. Gelis’s Sci. Publ. Corinth. 1995. 175 p.
9. Malling H.-J. Safety of immunotherapy. In: Post graduate course of the EAACI Ed. by J.G.R. de Monchy. EAACI: Rotterdam, 1993, p. 53-56
10. Nielsen L., Johnsen C., Mosbech H. et al. Antihistamine premedication in specific cluster immunotherapy: a double-blind, placebo-controlled study//J. Allergy Clin. Immunol. 1996, v. 97, p. 1207-1213.
11. Regulatory Control and Standartization of Allergenic Extracts. Ed. by R.Kurth. Gustav Fischer Verlag. Stuttgart, 1988. 269p.
12. WHO position paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases// Allergy. 1998, v.53, Suppl. №44, p.1-42.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Определение

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) - один из основных методов патогенетического лечения аллергических заболеваний, связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергии, заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного.

Синонимы: гипосенсибилизация специфическая (устар.); ал-лерговакцинация; вакцинация аллергии специфическая.

Эффективность АСИТ выражается в уменьшении или полном отсутствии клинических симптомов при естественной экспозиции аллергена (1++). После проведения АСИТ отмечается уменьшение продолжительности обострения, снижение потребности в медикаментах как базисной, так и симптоматической терапии (1++). Проведение АСИТ позволяет предупредить трансформацию АР в БА (1++), предупредить расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность пациента (1++). АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу аллергического ответа, приводит к торможению не только аллерген-специфической реакции, но и к угнетению тканевой гиперреактивности, проявляющейся повышением чувствительности к медиатору аллергии - гистамину (1+). Под действием АСИТ происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления, возникает генерация регулирующих Т-лимфоцитов, способствующих индукции иммунологической толерантности, которая характеризуется подавлением пролиферативного и цитокинового ответа в отношении виновных аллергенов (1++).

П оказания и противопоказания к проведению АСИТ

АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами-аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения. Инъекционный метод АСИТ проводится в условиях аллергологического кабинета или стационара. Именно в специализированном аллергологическом подразделении предусмотрено наличие необходимых средств не только для проведения АСИТ, но и для купирования побочных реакций, если они возникают. Обязанностью врача широкого профиля является направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с подозрением на такой диагноз к врачу-аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведении АСИТ

Показания к проведению АСИТ

АСИТ при ингаляционной аллергии назначают при выполнении следующих условий:

а) доказанная IgE-зависимая природа заболевания (результаты кожных тестов и/или уровень специфических IgE 2-го класса реакции и выше);

б) за развитие клинических проявлений заболевания ответственны именно эти аллергены;

в) до начала лечения проведены элиминационные мероприятия;

г) должны быть учтены и, при необходимости, купированы обострения интеркуррентных болезней.

АСИТ назначают:

Пациентам с аллергическим ринитом (риноконъюнктивитом);

Пациентам с контролируемой атопической бронхиальной астмой (легкой и среднетяжелой формой, при показателях FEV1 более 70% от должных величин на фоне адекватной фармакотерапии);

Пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъюн-ктивальные симптомы;

АСИТ может быть назначена пациентам, страдающим атопи-ческим дерматитом легкого и среднетяжелого течения с высокой степенью сенсибилизации. Наилучшие результаты АСИТ были показаны у пациентов с доказанной сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли (2++). Наличие атопического дерматита не является противопоказанием для проведения АСИТ у пациентов с сопутствующими респираторными аллергическими заболеваниями (аллергический риноконъюнктивит, атопическая бронхиальная астма) (2+);

Пациентам с анафилактическими реакциями на яд перепончатокрылых насекомых.

Противопоказания для проведения АСИТ

Тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефицита:

Онкологические заболевания;

Тяжелые психические расстройства;

Лечение |3-блокаторами, включая топические формы;

Прием ингибиторов МАО в комбинации с симпатомиметиками;

Невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;

Отсутствие контроля бронхиальной астмы (FEV1 менее 70% на фоне адекватной фармакотерапии, в том числе тяжелая форма бронхиальной астмы);

Сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина);

Наличие в анамнезе анафилактического шока при проведении АСИТ (для подкожной АСИТ);

Дети младше 5 лет (для подкожной АСИТ);

Беременность, грудное вскармливание.

Беременность, грудное вскармливание и АСИТ

При исследовании потенциальных тератогенных и эмбриоток-сических свойств лечебных аллергенов не было получено статистически достоверных данных, свидетельствующих об их влиянии на сперматогенез, овариогенез или фертильность (2+). У животных применение лечебных аллергенов не приводило к летальному токсическому или тератогенному действию на плод; не изменяло функциональную активность плаценты и обмен между матерью и плодом питательными веществами и газообмен; не приводило к изменению активности миометрия и рождению плода с выраженными аномалиями развития (2-). Также не было получено данных о нежелательном влиянии аллергенов на плод у женщин, получавших АСИТ во время беременности (3). Однако необходимо учитывать возможный риск развития системных реакций во время проведения АСИТ, которые сами по себе могут привести к прерыванию беременности, а также потребовать дополнительного введения таких препаратов, как адреналин. Если беременность развилась во время лечения, то проведение АСИТ следует прекратить (C). Не рекомендуется начинать АСИТ во время грудного вскармливания (C).

Временные противопоказания для проведения АСИТ

Обострение основного заболевания;

Обострение любого сопутствующего заболевания;

Любые интеркуррентные заболевания в стадии обострения;

Вакцинация.

Вакцинация и АСИТ

Необходимость проведения вакцинации во время АСИТ определяет лечащий врач. Желательно проводить плановую вакцинацию за 1 мес до начала АСИТ или при наличии возможности перенести сроки вакцинации на период после окончания АСИТ (C). Вакцинация не проводится на 1-м этапе наращивания дозы (C). При долгосрочном проведении АСИТ (в режиме «без остановки» в течение 3 и более лет) на 2-м этапе поддерживающей терапии возможно проведение вакцинации при соблюдении следующих условий:

Не следует проводить инъекцию АСИТ и профилактическую вакцинацию в один день (C);

Вакцинация проводится не ранее чем через 7-10 дней после инъекции аллергена (C);

Следующая инъекция аллергена вводится не ранее, чем через 3 нед после вакцинации (при отсутствии побочных реакций на введение вакцины) (C);

При сублингвальной АСИТ на этапе поддерживающей терапии для проведения вакцинации требуется временное прерывание в приеме аллергенного препарата: за 3 дня до предполагаемой вакцинации, в день вакцинации и в течение 10-14 дней после вакцинации.

Дополнительные противопоказания для проведения сублингвальной АСИТ

Персистирующие повреждения слизистой оболочки ротовой полости: язвы, эрозии;

Персистирующие заболевания пародонта;

Открытая рана в полости рта;

Недавняя экстракция зуба, другие хирургические манипуляции в полости рта;

Гингивит, сопровождающийся кровоточивостью десен;

Тяжелые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости (красный плоский лишай, микозы и др).

Л ечебные аллергены, методы, протоколы/схемы проведения АСИТ

Установление клинически значимого аллергена из числа многих тех, к которым есть повышенная чувствительность, проводят аллергологи, анализируя данные аллергологического анамнеза, кожных проб, провокационных назальных и конъюнктивальных тестов. Для АСИТ отбирают аллергены, элиминация которых невозможна (пыльца растений, клещи домашней пыли, споры грибов, яд насекомых) и которые, несомненно, провоцируют симптомы аллергического заболевания у данного пациента.

Протоколы/схемы АСИТ не являются универсальными - они уникальны для каждого метода и препарата. Различия в схемах обусловлены различиями в химических и терапевтических свойствах препарата.

Протокол проведения АСИТ

Любой протокол проведения АСИТ включает два этапа:

1-й этап - этап достижения максимальной терапевтической дозы;

2-й этап - этап поддерживающей терапии (фаза основной терапии).

В зависимости от длительности протокола АСИТ может быть:

Предсезонной;

Предсезонно-сезонной;

Круглогодичной.

Существуют инъекционные (подкожные, когда аллерген вводится подкожно в область плеча) и неинъекционные (в основном сублингвальная, когда аллерген рассасывается в подъязычной области, или пероральная, когда аллерген проглатывается) методы АСИТ.

Лечебные аллергены

Аллергенная активность препарата в первую очередь обусловлена биологической активностью исходного сырья. Известно, что в разных сериях сырья, в зависимости от времени и места сбора, возможна вариабельность композиции и концентрации аллергенов. Процесс стандартизации позволяет сгладить природные вариации и гарантирует стабильность иммунологической активности препарата, что в свою очередь дает врачу уверенность в реакциях пациента и в эффективности терапии.

В настоящее время не существует универсальной системы стандартизации. В России органом, осуществляющим стандартизацию, контроль качества и чистоты лечебных аллергенов, является ФГБУ «НЦ экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения РФ. Выпускаемые в настоящее время отечественными производителями диагностические и лечебные аллергены стандартизуют по содержанию в препарате единиц белкового азота (PNU), а их аллергенную активность устанавливают по результатам кожного тестирования на чувствительных к этому аллергену пациентах, но количественно не оценивают ни в испытаниях in vitro, ни на пациентах. Недостатком данного метода является то, что он оценивает лишь общее количество белка в экстракте аллергена без оценки, какая его часть приходится на мажорный аллерген и обладает необходимой аллергенной активностью, а какая присутствует в неактивном состоянии либо в виде неспецифических аллергенов.

В мире широко распространены 2 системы стандартизации аллергенов:

AU (Allergy Units - аллергенные единицы), разработанная Turkeltaub в лаборатории FDA в США, основанная на кожной реакции пациента in vivo , выраженная в суммарном диаметре эритемы в мм на внутрикожное титрование аллергеном;

BU (Biological Units - биологические единицы), разработанная и применяемая в Европе, позволяющая измерять дозу аллергена в биоэквивалентных единицах, которые рассчитываются по кожной реакции при prick-тестировании. 1000 BU/мл эквивалентны кожной реакции пациента на раствор гистамина в дозе 10 мг/мл. Одним из примеров стандартизации аллергенов в биологических единицах является использование ИР (индекс реактивности).

Новые технологии клонирования белковых молекул уже сейчас позволили получить многие важные аллергены (аллергены пыльцы растений, клеща домашней пыли, эпидермиса некоторых животных, насекомых, ядов перепончатокрылых и др.) в виде индивидуальных рекомбинантных белков, имеющих сравнимую аллергенную активность с соответствующими природными белковыми аллергенами. Такая новая технология облегчит стандартизацию аллергенных препаратов, позволив количественно определять главные аллергены в производственных сериях лекарственных форм.

Основные лечебные формы аллергенов:

Водно-солевые экстракты аллергенов пыльцы деревьев, злаковых трав, сорных трав, домашней пыли, клещей рода Dermato-phagoides для подкожной АСИТ;

Аллергоиды, полученные путем полимеризации аллергена формальдегидом или карбамилированием;

Аллергены, адсорбированные на суспензии фосфата кальция или гидроокиси алюминия, для подкожной АСИТ;

Аллергены для сублингвального применения.

Инъекционные методы АСИТ (1 ++)

Классический парентеральный (подкожный) метод отечественными водно-солевыми экстрактами аллергенов. Ориентировочной начальной дозой является 0,1 мл в разведении 1:100 000. На этапе достижения максимальной терапевтической дозы первые инъекции делают ежедневно или через день, последующие - с интервалами 7-10 дней. Максимально достигнутую дозу (0,5-1,0 мл в разведении 1:10) повторяют с интервалами 5-7 дней до начала сезона цветения растений (этап поддерживающей терапии). Лечение заканчивают за 1 -2 нед до начала пыления растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность.

Ускоренный парентеральный метод отечественными водно-солевыми экстрактами аллергенов. Этап наращивания дозы проводят в условиях стационара и этап поддерживающей терапии - амбулаторно. У лиц с высокой степенью сенсибилизации начальную дозу определяют с помощью аллергометрического титрования. Ориентировочная начальная доза аллергена- Ю" 6 0,2 мл, что соответствует 0,002 PNU (единиц белкового азота), конечная доза аллергена - Ю-1 1,0 мл, что соответствует 1000 PNU. На этапе достижения максимальной терапевтической дозы больные получают инъекции аллергенов 2-3 раза в день с интервалом в 2 ч. С учетом индивидуальной переносимости лечения кратность инъекций может быть сокращена до 1 в день или 1 через день (по усмотрению лечащего врача). После выписки из стационара максимально достигнутую дозу (0,5-1,0 мл в разведении 1:10) повторяют с интервалами 1 раз в 14 дней (этап поддерживающей терапии). Лечение заканчивают за 1 -2 нед до начала пыления растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность.

АСИТ аллергоидами, полученными путем полимеризации аллергена формальдегидом. Определение начальной дозы осуществляется методом аллергометрического титрования. Ориентировочной начальной дозой является 0,1 мл в разведении 1:1000. На этапе достижения максимальной терапевтической дозы первые инъекции делают ежедневно или через день, инъекции в разведении 1:100 и 1:10 - с интервалом в 3 дня. При хорошей переносимости

препарата следует продолжить терапию неразведенным (цельным) аллергоидом с интервалом между инъекциями в 7 дней до начала сезона цветения растений (этап поддерживающей терапии). Лечение заканчивают за 1-2 нед до начала пыления растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность.

АСИТ аллергенами, адсорбированными на суспензии фосфата кальция или гидроокиси алюминия, проводится в соответствии с инструкцией к лечебному препарату. На этапе достижения максимальной терапевтической дозы происходит постоянное увеличение дозы аллергена с минимальной концентрацией 0,01 ИР/мл до максимальной 10 ИР/мл. Длительность этапа составляет 4 мес и 1 нед (17 нед). Инъекция делается глубоко подкожно в среднюю треть плеча по латеральной линии 1 раз в неделю в соответствии со схемой. Для отдельных больных в соответствии с их индивидуальной чувствительностью и переносимостью препарата схема лечения может быть изменена. На этапе поддерживающей иммунотерапии препарат в концентрации 10,0 ИР/мл вводится в объеме 0,8 мл. Две инъекции проводятся каждые 15 дней, затем 1 раз в месяц или реже, но интервал между инъекциями не должен превышать 6 нед. Поддерживающая иммунотерапия проводится в течение 3-5 лет. Во время сезона пыления причинно-значимых растений не проводится этап наращивания дозы. Введение поддерживающих доз в сезон пыления причинно-значимых растений возможно, если пациент находится в клинической ремиссии; аллерген не вводится в период максимальных (пиковых) концентраций причинно-значимых аллергенов, поддерживающая доза аллергена уменьшена в два раза. Наличие латентной сенсибилизации к другим видам аллергенов (пыльце злаковых или сорных трав) не имеет значения при продолжении лечения. При развитии клинических проявлений ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы, связанных с началом сезона пыления причинно-значимых растений, АСИТ должна быть прекращена. Возобновление АСИТ в этом случае будет зависеть от временного промежутка, потребовавшегося для купирования обострения.

Особо следует подчеркнуть, что вышеописанные схемы являются примерными. С учетом данных обследования и наблюдения за пациентом аллерголог может изменить схему АСИТ, либо уменьшая дозу аллергена при очередной инъекции, либо сохраняя ее прежней при очередной инъекции в случае появления предвестников аллергической симптоматики, при возникших инфекциях, при удлинении интервалов между инъекциями, при предшествовавшей

аллергенной экспозиции, при системных реакциях на предшествовавшие инъекции и т. д.

СублингвальнаяАСИТ(1++]

Сублингвальная АСИТ проводится по протоколу в соответствии с инструкцией к лечебному препарату. Первый прием препарата осуществляется в присутствии лечащего врача, далее пациент по определенной схеме самостоятельно принимает аллерген с контрольными визитами к лечащему врачу. Кратность назначения препарата корректируется в соответствии со степенью переносимости и состоянием здоровья пациента. При проведении слАСИТ данными аллергенами возможен круглогодичный, предсезонный и предсезонно-сезонный вариант лечения. Во время сезона пыления причинно-значимых растений не проводится этап наращивания дозы. Введение поддерживающих доз возможно при условии, что во время сезона пыления причинно-значимых растений пациент находится в клинической ремиссии. При развитии клинических проявлений ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы, связанных с началом сезона пыления причинно-значимых растений, АСИТ должна быть прекращена. Если на фоне базисной терапии, приема антигистаминных и/или антилейкотриеновых препаратов достигнута клиническая ремиссия, возможно возобновление АСИТ Решение вопроса о дозе решается в каждом случае индивидуально. Так как терапия проводится в домашней обстановке, должны быть приняты следующие меры предосторожности:

Пациенту (или родителям, если проводится лечение ребенка) должны быть предоставлены четкие письменные инструкции о действиях в случае развития нежелательной реакции;

Капли аллергена должны храниться в безопасном, недоступном для детей месте, в соответствии с температурными условиями хранения;

Необходимо обучить пациента (родителей, если проводится лечение ребенка) правильной технике приема препарата;

Важно, чтобы пациент посещал врача как минимум три раза в год для подтверждения эффективности лечения и выявления возможных нежелательных эффектов.

Поскольку проведение сублингвальной АСИТ подразумевает продолжительное лечение, специальной строгой диеты, как в случае с инъекционными методами АСИТ, не требуется. Однако в дни употребления продуктов-гистаминолибераторов в большом количестве принимать аллергенный препарат не следует. В каждом

случае при наличии реакций пищевой непереносимости назначается индивидуальная диета.

АСИТ аллергенами из ядов перепончатокрылых насекомых (1 +)

Ужаление перепончатокрылыми насекомыми (пчелами и осами) может вызывать системные, а иногда и фатальные анафилактические реакции. Последние эпидемиологические исследования показали, что распространенность системных аллергических реакций на яд перепончатокрылых насекомых колеблется от 0,3 до 8,9%, смертность от анафилактических реакций наяд перепончатокрылых - от 0,03 до 0,48 на миллион населения ежегодно. Местные аллергические реакции на яд насекомых также могут быть опасными при ужалении в область головы или шеи. Для них характерны отек, гиперемия и выраженный зуд в месте ужаления диаметром не менее 10 см. Прогрессивно нарастающий отек в области рта и горла может привести к асфиксии.

Факторами риска для развития последующих тяжелых анафилактических реакций на ужаление являются тяжелые реакции на яд в анамнезе, пожилой возраст, сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистые, заболевания легких), а также прием некоторых медикаментов. Мастоцитоз и синдром моноклональной активации тучных клеток является серьезным фактором риска развития тяжелых анафилактических реакций у больных с аллергией к яду жалящих насекомых. В недавних исследованиях была показана положительная корреляция между базальным уровнем триптазы и тяжестью системных реакций после ужаления у пациентов без ма-стоцитоза, не получавших ранее АСИТ. Другим важным фактором риска является прием гипотензивных препаратов, относящихся к группе ингибиторов АПФ и (3-блокаторов.

Диагностика аллергии к ядам перепончатокрылых насекомых базируется на анамнезе, кожном тестировании и определении в сыворотке крови специфического IgE.

Специфическая иммунотерапия аллергенами из ядов перепончатокрылых насекомых - это единственный способ предотвращения системных реакций на ужаление насекомых, в том числе тяжелых анафилактических реакций с летальным исходом. АСИТ также значительно улучшает качество жизни этих пациентов, избавляя от страха повторных анафилаксий. АСИТ аллергеном из яда перепончатокрылых насекомых эффективна у подавляющего числа пациентов при достижении дозы 100 мкг

Показания для проведения АСИТ аллергенами из ядов приведены в таблице.

Специфическая иммунотерапия аллергенами из ядов1 состоит из фазы достижения максимальной терапевтической дозы и фазы основного лечения, которая продолжается в течение нескольких лет. Наращивание дозы может проводиться по ускоренной схеме или классическим методом. Ориентировочной начальной дозой является 0,1 мл в разведении 0,0001 мкг/мл, постепенное увеличение дозы проводят в соответствии с протоколом согласно инструкции к препарату. Поддерживающие дозы аллергена вводят 1 раз в 4 нед первый год, на втором году лечения интервал между инъекциями может быть увеличен до 6 нед, в последующем увеличен до 8-12 нед (при хорошей переносимости).

У пациентов, принимающих (3-блокаторы во время АСИТ, побочные реакции развиваются с той же частотой, что и у других пациентов, однако имеют более тяжелое течение (2+). Поэтому |3-блокаторы должны быть своевременно заменены препаратами других групп (B). Еще одним фактором риска развития побочных реакций в процессе АСИТ является повышенный уровень сывороточной триптазы (2+). Применение антигистаминных препаратов позволяет уменьшить частоту и интенсивность местных реакций на введение аллергена (D).

Продолжительность АСИТ ядом насекомых обсуждается в течение многих лет. Большинство авторов рекомендует продолжать АСИТ до получения отрицательных кожных тестов и специфических IgE, обычно 3-5 лет (4). Длительное наблюдение за пациентами демонстрирует сохранение эффективности АСИТ, проведенной в течение 3-5 лет, и после прекращения лечения (2-). Рецидив заболевания после окончания АСИТ встречается чаще у пациентов с аллергией к яду пчелы, у пациентов с более тяжелой клинической картиной до лечения, у пациентов с тяжелыми побочными реакциями во время лечения и у пациентов с мастоцитозом или повышенным уровнем базальной триптазы. Для таких пациентов рекомендовано продолжать инъекции аллергена пожизненно (D).

Побочные реакции во время проведения АСИТ

АСИТ сопряжена с определенным риском развития побочных реакций, о котором должен быть информирован каждый пациент до начала проведения АСИТ

В ходе проведения АСИТ в ответ на введение аллергена могут возникнуть нежелательные побочные эффекты в виде местных или системных реакций. В случае проведения инъекционных методов АСИТ местные реакции отмечаются у большинства больных и выражаются в виде покраснения, зуда, отека в месте инъекции аллергена. Как правило, местные реакции проходят самостоятельно в течение суток, однако в некоторых случаях могут сохраняться до трех суток. При наличии выраженных местных реакций лечащий врач должен изменить схему введения аллергена, увеличив промежутки между очередными инъекциями (С). С целью уменьшения выраженности местных реакций назначают антигистаминные препараты, применение которых на эффективность АСИТ не влияют (С). При сублшгвальном методе АСИТ местные реакции развиваются реже, как правило, проходят самостоятельно в течение 15 мин после приема аллергена, выражаются в зуде, жжении в полости рта, отеке слизистой ротовой полости, языка.

Системные реакции - это реакции, возникающие вне области введения аллергена, как правило, развивающиеся в течение нескольких минут после инъекции аллергена и в редких случаях - спустя 30 мин. По степени тяжести системные реакции разделяют на те, которые не угрожают жизни пациента (легкие и средней тяжести) и угрожающие жизни (тяжелые). Легкие системные реакции могут выражаться заложенностью носа, чиханием, зудом в носу, зудом век, покраснением глаз, слезотечением, першением в горле, сухим

кашлем; реакции средней тяжести могут выражаться затруднением дыхания, появлением кожного зуда и высыпаний по всему телу. Также к системным реакциям могут быть отнесены такие, как головная боль, повышение температуры тела до субфебрильныхцифр, боли в суставах, ощущение дискомфорта, появление которых связано с инъекциями аллергенов. Частота развития легких и средней тяжести реакций - не более 10% при проведении АСИТ ускоренным методом, и существенно ниже - при проведении АСИТ классическим методом (1+).

К тяжелым реакциям относят выраженный бронхоспазм, генерализованную крапивницу, отек гортани, анафилактический шок. Такие реакции больше характерны при лечении больных аллергеном из яда пчел и ос (при наличии у них аллергии на яд этих насекомых). Частота развития таких реакций при лечении бытовыми или пыльцевыми аллергенами крайне низка (менее 0,001 %). При сублингвальном методе АСИТ частота системных реакций еще ниже (за весь период наблюдения при проведении АСИТ сублингвальными аллергенами в России случаев анафилактического шока не зарегистрировано (1+)).

Угрожающие жизни реакции требуют проведения интенсивной терапии и стационарного наблюдения в течение 1 сут (С). При возникновении системных реакций обязательным является пересмотр программы АСИТ для данного пациента.

Частота развития системных побочных реакций зависит от степени сенсибилизации пациента и тяжести основного заболевания, чаще наблюдается у пациентов с бронхиальной астмой и аллергической крапивницей (С). Вероятность развития побочных реакций на начальных дозах аллергена крайне низка и повышается с увеличением дозы вводимого аллергена.

Наличие и выраженность местных реакций не служит предвестником развития системных реакций (С). Так, некоторые пациенты, у которых возникли системные реакции во время проведения АСИТ вообще не отмечали местных реакций. Однако появление выраженных и длительно сохраняющихся местных реакций является поводом для пересмотра индивидуального графика проведения АСИТ (С).

Прием антигистаминных препаратов во время проведения АСИТ существенно снижает вероятность развития и выраженность местных реакций, но не может полностью предотвратить развитие системных реакций (С).

К провоцирующим факторам развития системных реакций можно отнести несоблюдение пациентами гипоаллергенной диеты во время проведения АСИТ и употребление в пищу продуктов, дающих перекрестные аллергические реакции (D). Пациентам с выраженной пищевой непереносимостью на время проведения АСИТ можно

назначать препараты кромоглициевой кислоты перорально, как это рекомендуется при пищевой аллергии (D). Рекомендуется предварительно проводить обследование органов ЖКТ и коррекцию выявленных нарушений до начала курса АСИТ (D). Больным с бытовой сенсибилизацией, учитывая невозможность полного исключения контакта с причинно-значимым аллергеном (домашняя пыль), на время проведения АСИТ необходимо усиливать базисную терапию и назначать антигистаминные препараты (D).

Минимизация риска развития осложнений во время проведения АСИТ:

- АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами-аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения;

В случае инъекционного метода АСИТ должна проводиться только в условиях аллергологического кабинета или стационара (категорически запрещена выдача аллергенного препарата на руки и самостоятельное введение аллергена самим пациентом);

Четко определять показания и противопоказания для проведения АСИТ в каждом конкретном случае;

Неукоснительно следовать утвержденным протоколам проведения АСИТ в зависимости от вида аллергена и способа введения, отклонения от протокола возможны лишь в сторону облегчения аллергенной нагрузки: увеличения временных промежутков между введением аллергена (но не дольше разрешенных интервалов), повторения предыдущей дозы в случае развития выраженных побочных местных реакций и снижения поддерживающей дозы;

Каждый пациент должен быть информирован о возможности развития серьезных побочных реакций, необходимости выполнения определенных правил во время проведения АСИТ, а также о мерах профилактики и купирования этих реакций;

Перед каждой инъекцией аллергена врач обязан провести осмотр пациента, оценить наличие реакций от предыдущих инъекций аллергена и оценить целесообразность введения следующей дозы;

Вести специально разработанную документацию - индивидуальный протокол аллерген-специфической иммунотерапии;

Начиная новый флакон основной (поддерживающей) терапии, ввести половину от дозы, которую получает пациент, и, при хорошей переносимости, во время следующей инъекции ввести полную дозу;

КонтролироватьсостояниепациентавтечениенеменееЗОмин после инъекции аллергена, а при введении больших доз аллергена и при проведении ускоренного метода требуется более длительное наблюдение - не менее 60 мин.