Kəskin revmatik qızdırma: müalicə, simptomlar və diaqnoz. Revmatik qızdırma

Kəskin revmatik qızdırma A qrupu hemolitik streptokokların səbəb olduğu tonzillit (tonzillit) və ya faringitin post-infeksion ağırlaşmasıdır, ürək-damar sistemi (kardit), oynaqların (miqrasiya edən beyin poliartriti) üstünlük təşkil edən zədələnməsi ilə birləşdirici toxumanın sistemli iltihabi xəstəliyi kimi özünü göstərir. (xorea) və dəri ( halqavari eritema, revmatik düyünlər). Kəskin revmatik qızdırma meylli şəxslərdə, əsasən gənclərdə (7-15 yaş) inkişaf edir və təsirlənmiş insan toxumalarından streptokok Ag və Ag arasında çarpaz reaktivliyə görə orqanizmin autoimmun reaksiyası ilə əlaqələndirilir (molekulyar mimikriya fenomeni).

Xroniki revmatik ürək xəstəliyi kəskin revmatik qızdırmadan sonra əmələ gələn iltihab mənşəli qapaq vərəqlərinin marjinal fibrozu və ya ürək xəstəliyi (çatışmazlıq və/və ya stenoz) şəklində ürək qapaqlarının zədələnməsi ilə xarakterizə olunan xəstəlikdir.

Rusiyada kəskin revmatik qızdırma tezliyi 100.000 əhaliyə 2,7 hadisə, xroniki revmatik ürək xəstəliyi - 100.000 əhaliyə 9.7 hal, o cümlədən revmatik ürək xəstəliyi - 100.000 əhaliyə 6.7. Xroniki revmatik ürək xəstəliyinin yayılması hər 100 000 uşağa 28 hadisə və 100 000 böyüklərə 226 haldır. Əsasən 7-15 yaş arası insanlar xəstələnir. Cinsi dimorfizm aydın görünmür.

ETİOLOGİYA

?-HEMOLİTİK STREPTOKOKK

Kəskin revmatik qızdırma A qrupu hemolitik streptokokların (M3, M5, M18, M24 serotipləri) yüksək yoluxucu “revmatogen” ştammlarının yaratdığı boğaz ağrısı və ya faringitdən 2-4 həftə sonra inkişaf edir. M zülalı (A qrupunun hemolitik streptokokunun hüceyrə divarının bir hissəsi olan və onun faqositozunu boğan spesifik zülal) ürək əzələsi, beyin və sinovial membranların komponentlərinə bənzər antigen determinantları ehtiva edir.

GENETİK FATORLAR

Genetik faktorların rolu ayrı-ayrı ailələrdə kəskin revmatik qızdırma və xroniki revmatik ürək xəstəliyinin (o cümlədən revmatik ürək xəstəliyi) daha çox yayılması ilə sübut olunur. Xəstələrin 75-100% və sağlam insanların yalnız 15% -ində B limfositləri xüsusi monoklonal antikorların köməyi ilə aşkar edilən spesifik alloantigen 883 (D8/17) ehtiva edir.

PATOGENEZİ VƏ PATOMOFOLOGİYA

Kəskin revmatik qızdırma inkişafında bir neçə mexanizm iştirak edir. Kardiotrop fermentlərin - A qrupu hemolitik streptokokların miokard komponentlərinin birbaşa toksiki zədələnməsi müəyyən rol oynaya bilər.Lakin əsas əhəmiyyət müxtəlif streptokokk Ag-lərə hüceyrə və humoral immun cavabın inkişafına verilir. Sintezləşdirilmiş antistreptokok anticisimləri miokardın Ag ilə (molekulyar təqlid fenomeni), həmçinin beynin subtalamik və kaudal zonalarında (əsasən striatumda) lokallaşdırılmış sinir toxumasının sitoplazmatik Ag ilə çarpaz reaksiya verir. Bundan əlavə, M-proteini superantigen xüsusiyyətlərinə malikdir - Ag-təqdim edən hüceyrələr tərəfindən ilkin emal edilmədən və II sinif II histouyğunluq kompleksinin molekulları ilə qarşılıqlı əlaqədə olmadan T-limfositlərin və B-limfositlərin güclü aktivləşməsinə səbəb olur.

PATOLOJİ PROSESİN MƏRHƏLƏLƏRİ

Kəskin revmatik qızdırmada birləşdirici toxumada patoloji prosesin dörd mərhələsi var.

Mukoid şişkinlik mərhələsi.

Fibrinoid nekroz mərhələsi (birləşdirici toxumanın qeyri-mütəşəkkilliyinin geri dönməz mərhələsi).

Ürək toxumasının nekrozu və birləşdirici toxuma hüceyrələrinin çoxalması nəticəsində Aschoff-Talalaev qranulomalarının əmələ gəldiyi proliferativ reaksiyalar mərhələsi.

Sklerozun mərhələsi.

Revmatik qranuloma iri, düzensiz formalı bazofil hüceyrələrdən, eozinofil sitoplazmalı miyosit mənşəli nəhəng çoxnüvəli hüceyrələrdən, həmçinin limfoid və plazma hüceyrələrindən ibarətdir. Qranulomalar adətən ürəyin miokardda, endokardda və perivaskulyar birləşdirici toxumada yerləşir. Hal-hazırda qranulomalar daha az yayılmışdır. Xoreya ilə striatumun hüceyrələri dəyişir. Dərinin və dərialtı toxumanın zədələnməsi vaskülit və ocaqlı iltihablı infiltrasiya nəticəsində yaranır.

TƏSNİFAT

Müasir təsnifat 22 may 2003-cü ildə Saratovda Rusiya Revmatoloqlar Assosiasiyasının plenumu tərəfindən qəbul edilmişdir (Cədvəl 43-1).

Cədvəl 43-1. Kəskin revmatik qızdırma və xroniki revmatik ürək xəstəliyinin təsnifatı

KLİNİKİ ŞƏKİL

Kəskin revmatik atəşin başlanğıcının təbiəti xəstələrin yaşı ilə sıx bağlıdır. Uşaqların yarıdan çoxunda xəstəlik boğaz ağrısından 2-3 həftə sonra, bədən istiliyinin qəfil artması, iri oynaqlarda (ən çox dizlərdə) asimmetrik miqrasiya edən ağrıların görünüşü və kardit əlamətləri (sinə ağrısı, nəfəs darlığı, ürək döyüntüsü və s.). Bəzi xəstələrdə artrit və ya kardit əlamətlərinin (və ya çox nadir hallarda xoreya) üstünlük təşkil etdiyi monosimptomatik kurs müşahidə olunur. Eyni dərəcədə kəskin, "alovlanma" kimi, kəskin revmatik qızdırma boğaz ağrısı olan işə qəbul edilənlərdə inkişaf edir. Yeniyetmələr və gənclər üçün anginanın klinik təzahürləri səngidikdən sonra aşağı dərəcəli bədən istiliyi, iri oynaqlarda artralji və ya karditin yalnız orta dərəcəli əlamətləri ilə tədricən başlanğıc daha xarakterikdir. Kəskin revmatik qızdırmanın təkrarlanan hücumu da streptokok etiologiyalı farenksin əvvəlki infeksiyası ilə əlaqələndirilir və əsasən karditin inkişafı ilə özünü göstərir.

ARTRİT

Bir neçə böyük oynağın artriti (və ya artralgiya) kəskin revmatik qızdırmanın ilk hücumu olan xəstələrin 60-100% -də xəstəliyin aparıcı simptomlarından biridir. Oynaqlarda ağrı tez-tez o qədər şiddətlidir ki, onların hərəkətliliyinin əhəmiyyətli dərəcədə məhdudlaşdırılmasına səbəb olur. Ağrı ilə yanaşı, sinovit nəticəsində oynaqların şişməsi və periartikulyar toxumaların zədələnməsi, bəzən də oynaqların üzərində dərinin qızarması var. Ən çox diz, ayaq biləyi, bilək və dirsək oynaqları təsirlənir. Müasir şəraitdə zədələnmənin üstünlük təşkil edən forması keçici oliqoartrit və daha az rast gəlinən monoartritdir. Romatoid artritin xarakterik xüsusiyyətləri onun miqrasiya xarakteridir (bəzi oynaqların zədələnməsinin əlamətləri 1-5 gün ərzində demək olar ki, tamamilə yox olur və digər oynaqların eyni dərəcədə nəzərə çarpan zədələnməsi ilə əvəz olunur) və müasir antiinflamatuar terapiyanın təsiri altında sürətli tam əks inkişafdır. .

KARDİT

Kardit, xəstəliyin şiddətini və nəticəsini təyin edən kəskin revmatik qızdırma (90-95% hallarda müşahidə olunur) təzahürüdür. Karditin əsas komponenti miyokardın və perikardın zədələnməsi ilə birləşdirilə bilən valvulit (əsasən mitral qapaq, daha az yayılmış aorta qapağı) hesab olunur. Revmatik valvulitin simptomları:

İlk səslə əlaqəli apikal lokalizasiyanın sistolik üfürülməsi (mitral çatışmazlığı ilə);

mitral qapağın eşidildiyi nahiyədə aralıqlı aşağı tezlikli mezodiastolik küy;

Sol döş sərhədi boyunca eşidilmiş yüksək tezlikli azalan protodiastolik küy (aorta regurgitasiyası ilə).

Patoloji proses taxikardiyanın inkişafı, ürək tutqunluğunun sərhədlərinin genişlənməsi, boğuq ürək səsləri, perikardial sürtünmə səs-küyü, keçiriciliyin pozulması və s. Bununla belə, valvulit olmadıqda mioperikardit tipli təcrid olunmuş ürək zədəsi kəskin revmatik qızdırma üçün xarakterik deyil və bu hallarda fərqli etiologiyalı kardit ilə differensial diaqnoz tələb olunur (aşağıya bax).

Artrit və ya kiçik xoreya fonunda kəskin revmatik qızdırma zamanı karditin kliniki simptomları yüngül ola bilər. Bu baxımdan, Doppler rejimindən istifadə edərək exokardioqrafiyanın diaqnostik əhəmiyyəti artır.

Kəskin revmatik qızdırmanın ilk hücumu zamanı karditin ən mühüm xüsusiyyəti aktiv antirevmatik terapiyanın təsiri altında onun klinik təzahürlərinin aydın müsbət dinamikasıdır. Əksər hallarda müalicə zamanı ürək döyüntüləri normallaşır, tonların səsi bərpa olunur, sistolik və diastolik səs-küylərin intensivliyi azalır, ürəyin sərhədləri daralır, qan dövranı çatışmazlığı əlamətləri yox olur.

Kəskin revmatik qızdırmanın sosial əhəmiyyəti qazanılmış revmatik ürək qüsurları ilə müəyyən edilir ki, onlar irəlilədikcə daimi əlilliyə və gözlənilən ömür uzunluğunun azalmasına səbəb olur. Uşaqlarda kəskin revmatik qızdırmanın ilk hücumundan sonra revmatik ürək qüsurlarının tezliyi 20-25% təşkil edir. İzolyasiya edilmiş ürək qüsurları üstünlük təşkil edir, əksər hallarda mitral çatışmazlıq. Daha az rast gəlinən aorta qapağı çatışmazlığı, mitral stenoz və birləşmiş mitral-aorta ürək xəstəliyidir (ətraflı məlumat üçün Fəsil 8 “Qazanılmış ürək qüsurları”na baxın). Uşaqların təxminən 7-10%-də karditdən sonra mitral qapaq prolapsiyası inkişaf edir.

Kəskin revmatik qızdırma ilk hücumuna məruz qalan yeniyetmələr arasında ürək qüsurları halların üçdə birində diaqnoz qoyulur. Yetkin xəstələrdə bu göstərici 39-45% təşkil edir və revmatik ürək qüsurlarının maksimum tezliyi (75% -dən çox) xəstəliyin başlanğıcından ilk üç il ərzində müşahidə olunur. Kəskin revmatik qızdırmanın ilk hücumunu 23 yaş və yuxarı yaşda keçirmiş xəstələrdə 90% hallarda birləşmiş və birləşmiş revmatik ürək qüsurları əmələ gəlir.

XOREA

Revmatik xorea (kiçik xorea, Sydenham xoreası) müxtəlif beyin strukturlarının (striatum, subtalamik nüvələr və beyincik) patoloji prosesə cəlb edilməsi ilə əlaqəli kəskin revmatik qızdırmanın tipik təzahürüdür. 6-30% hallarda, əsasən uşaqlarda, daha az yeniyetmələrdə, kəskin streptokok infeksiyasından 1-2 ay sonra diaqnoz qoyulur. Qızlar və gənc qadınlar daha çox təsirlənir. Kiçik xorea klinik mənzərəsinə aşağıdakı sindromların müxtəlif birləşmələri daxildir:

Xoreik hiperkinez, yəni. əl yazısının pozulması, nitqin pozulması, yöndəmsiz hərəkətlərlə müşayiət olunan əzaların və üz əzələlərinin qeyri-iradi bükülməsi;

Əzələ hipotoniyası (iflicin təqlidi ilə əzələ zəifliyinə qədər);

Statika və koordinasiya pozğunluqları (koordinasiya testlərini yerinə yetirə bilməmək, məsələn, barmaq-burun);

Damar distoniyası;

Psixo-emosional pozğunluqlar (əhvalın qeyri-sabitliyi, əsəbilik, göz yaşı və s.). Xarakterik, yuxu zamanı simptomların tamamilə yox olmasıdır.

Kiçik xorea, bir qayda olaraq, kəskin revmatik qızdırma (kardit, poliartrit) digər klinik təzahürləri ilə birləşdirilir, lakin xəstələrin 5-7% -ində xəstəliyin yeganə əlaməti ola bilər. Bu vəziyyətlərdə, yəni. kəskin revmatik qızdırma üçün digər meyarlar olmadıqda, revmatik xoreya diaqnozu yalnız sinir sisteminin zədələnməsinin digər səbəblərini istisna etdikdən sonra etibarlıdır.

HALQALI eritema

Kəskin revmatik qızdırma zamanı xəstələrin 4-17%-də halqavari (halqavari) eritema müşahidə olunur. Gövdə və proksimal ətraflarda üstünlük təşkil edən (lakin üzdə deyil) diametri bir neçə millimetrdən 5-10 sm-ə qədər olan solğun çəhrayı üzük formalı səpgilər ilə xarakterizə olunur. Keçici miqrasiya xarakteri daşıyır, dəri səviyyəsindən yuxarı qalxmır, qaşınma və ya indurasiya ilə müşayiət olunmur, basıldıqda solğunlaşır və qalıq təsirlər olmadan tez geriləyir.

DƏRİ ALTI REVMATİK DÜZƏNLƏR

Son illərdə dərialtı revmatik düyünlər çox nadir hallarda müşahidə olunur (1-3%). Bunlar müxtəlif ölçülü yuvarlaq, sıx, oturaq, ağrısız formasiyalardır, ən çox oynaqların ekstensor səthində, topuqların nahiyəsində, kalkaneal vətərlərdə, fəqərələrin spinöz proseslərində, suprakranial aponevrozun oksipital bölgəsində. 2 həftədən 1 aya qədər tərs inkişaf dövrü.

Pediatrik xəstələrdə halqavari eritema və revmatik düyünlərin tezliyinin əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına və yeniyetmələrdə və yetkin xəstələrdə bunların faktiki olaraq olmamasına baxmayaraq, kəskin revmatik qızdırmada bu simptomların spesifikliyi çox yüksək olaraq qalır, buna görə də diaqnostik əhəmiyyətini saxlayır.

LABORATORİYA VƏ İNSTRUMENTAL TƏDQİQATLAR

Xəstəliyin kəskin başlanğıcı ilə artıq ilk günlərdə ESR və CRP konsentrasiyasının artması, daha az tez-tez - neytrofilik leykositozun inkişafı müşahidə olunur. ESR və CRP konsentrasiyalarının artması kəskin revmatik qızdırmanın klinik əlamətləri yox olduqdan sonra çox vaxt uzun müddət davam edir.

Ümumi sidik testi ümumiyyətlə dəyişməzdir. Bəzən minimal proteinuriya və ya mikrohematuriya aşkar edilir.

Xəstələrin 80%-də 1:250-dən çox titrdə antistreptolizin O, DNaz-a qarşı anticisimlər kimi antistreptokok anticisimlərinin titrlərində artım müşahidə edilir.

Boğaz yaxmasının bakterioloji müayinəsi zamanı bəzən A qrupu hemolitik streptokokk aşkar edilir.Serial kulturalarda streptokokların aşkarlanması daha informativ xarakter daşıyır.

Ürəyin anatomik quruluşunu və intrakardiyak qan axınının vəziyyətini qiymətləndirmək, mitral və ya aorta çatışmazlığını (valvulitin erkən əlaməti kimi), həmçinin perikarditi müəyyən etmək üçün exokardioqramma tələb olunur.

Ritm pozğunluqlarının təbiətini aydınlaşdırmaq üçün EKQ vacibdir.

DİAQNOSTİKA

Kəskin revmatik qızdırma diaqnozu çox vaxt böyük problemdir, çünki xəstəliyin əsas klinik təzahürləri (son dərəcə nadir hallarda inkişaf edən həlqəvi eritema və revmatik düyünlər istisna olmaqla) qeyri-spesifikdir.

DİAQNOSTİK KRETERİYALAR

Ən çox istifadə edilən diaqnostik meyarlar demək olar ki, eyni vaxtda yerli alim A.A. 1940-cı ildə Kissel və Amerikalı T.D. Jones 1944-cü ildə. Hal-hazırda revmatik qızdırma diaqnozu üçün ÜST tərəfindən 1992-ci ildə qəbul edilmiş və 2003-cü ildə Rusiya Revmatoloqlar Assosiasiyası tərəfindən dəyişdirilmiş meyarlardan istifadə edilməlidir (Cədvəl 43-2).

Cədvəl 43-2. Revmatik qızdırma üçün diaqnostik meyarlar

Qeyd. İki əsas meyarın və ya bir əsas və iki kiçik meyarın mövcudluğu A qrupu streptokokları ilə əvvəlki infeksiyanın sübutu ilə birlikdə kəskin revmatik qızdırma ehtimalının yüksək olduğunu göstərir.

DIFFERENTİAL DİAQNOSTİKA

Klassik hallarda kəskin revmatik qızdırma diaqnozu çətin olmasa da, əsas təzahürlərdən yalnız birinin (kardit, poliartrit və ya xoreya) olması çox vaxt bu xəstəliyin həddindən artıq diaqnozuna səbəb olur və bir çox digər xəstəliklərlə differensial diaqnostika ehtiyacını diktə edir.

Streptokok infeksiyası ilə karditin inkişafı (və ya onun olmaması) arasında qeyri-müəyyən bir əlaqə varsa, viral miokardit (məsələn, Coxsackie B virusunun səbəb olduğu), mitral qapaq prolapsı (xüsusilə) kimi digər ürək xəstəliklərini istisna etmək lazımdır. oynaqların həddindən artıq hərəkətliliyi və digər törəmələrlə xarakterizə olunan hipermobillik sindromu olduqda) birləşdirici toxuma, o cümlədən xorda qapaq aparatı), infeksion endokardit və ürəyin miksoması.

Revmatik artrit reaktiv artritin klassik nümunəsidir. Bu baxımdan, reaktiv artritin digər formalarını istisna etmək lazımdır. Daşıması revmatik poliartritli xəstələr üçün xarakterik olmayan HLA-B27 Ag-nin müəyyən edilməsi bağırsaq və sidik-cinsiyyət infeksiyaları ilə əlaqəli reaktiv artritdən fərqli olaraq müəyyən köməklik göstərə bilər.

Revmatik qızdırmanı streptokok infeksiyasından sonra yeniyetmələrdə və gənclərdə inkişaf edə bilən post-streptokok reaktiv artritdən ayırmaq çox çətindir. Bu vəziyyətdə hərtərəfli ürək müayinəsi və xəstələrin ən azı 5 il monitorinqi lazımdır.

Klassik revmatik xoreyadan fərqli olaraq, PANDAS sindromu üçün ( P Ediatrik A utoimmün N avropsixiatrik D sifarişlər A a qrupu ilə əlaqəli S treptokok infeksiyaları - A qrupu streptokokunun səbəb olduğu infeksiyalarla əlaqəli uşaqlıqda otoimmün nevropsikiyatrik pozğunluqlar) aydın psixiatrik aspektlərlə (obsesif düşüncələrin və obsesif hərəkətlərin birləşməsi), həmçinin psixonevroloji simptomların yalnız adekvat antistreptokok qəbulu ilə daha sürətli və tam reqressiyası ilə xarakterizə olunur. terapiya.

Artritin, karditin inkişafı, mərkəzi sinir sisteminin zədələnməsi (ensefalit) və dərinin (xroniki köçəri eritema) törədicisi spiroket olan Lyme borreliozu (Lyme xəstəliyi) üçün xarakterikdir. Borreliya burgdorferi gənə dişləməsi ilə ötürülür. Bu xəstəliklərin differensial diaqnozu üçün anamnez məlumatlarının hərtərəfli təhlili və antikorların aşkarlanması ilə əlaqədar xəstələrin seroloji müayinəsi aparılır. B. burgdorferi.

Bəzən kəskin revmatik qızdırmanı APS-dən ayırmaq lazımdır ki, bu da ürək klapanlarının zədələnməsi və xoreyanın inkişafı kimi özünü göstərə bilər. Diferensial diaqnoz qoyarkən, tibbi tarix və antifosfolipid antikorlarının təyin edilməsinin nəticələri nəzərə alınmalıdır.

MÜALİCƏ

Kəskin revmatik qızdırmanın müalicəsi mürəkkəbdir, etiotrop, patogenetik, simptomatik terapiya və reabilitasiya tədbirlərindən ibarətdir.

Bütün xəstələrə xəstəliyin ilk 2-3 həftəsində, o cümlədən diyetdə kifayət qədər miqdarda tam zülal (1 kq bədən çəkisi üçün ən azı 1 q) və məhdudlaşdırıcı süfrə duzu daxil olmaqla, yataq istirahəti ilə xəstəxanaya yerləşdirilmələri tövsiyə olunur.

ETIOTROPİK TERAPİYA

Etiotrop terapiya farenksdən A qrupu hemolitik streptokokların aradan qaldırılmasına yönəldilmişdir və benzilpenisilin ilə yeniyetmələrdə və böyüklərdə gündəlik 1,5-4 milyon vahid, uşaqlarda 400-600 min vahid dozada 10 gün müddətində aparılır, sonra keçid dərmanın davamlı bir formasının istifadəsi (benzatin benzilpenisilin). Penisilin dərmanlarına qarşı dözümsüzlük hallarında, makrolid və ya lincosamid qruplarından olan antibiotiklərdən birinin təyin edilməsi göstərilir ("Qarşısının alınması" bölməsinə baxın).

PATOGENETİK MÜALİCƏ

Kəskin revmatik qızdırmanın patogenetik müalicəsi QC və NSAİİ-lərin istifadəsini nəzərdə tutur. Əvvəllər kifayət qədər geniş istifadə olunan prednizolon hazırda əsasən uşaq kardiorevmatologiyasında, xüsusilə ağır kardit və poliserozit hallarında istifadə olunur. Dərman terapevtik effekt əldə olunana qədər, adətən 2 həftə ərzində gündə 20-30 mq dozada təyin edilir. Sonradan, doza tamamilə ləğv olunana qədər azaldılır (hər 5-7 gündə 2,5 mq).

Kəskin revmatik qızdırmanın üstünlük təşkil edən miqrasiya poliartriti və ya xoreası ilə müalicəsində, həmçinin xroniki revmatik ürək xəstəliyi fonunda xəstəliyin təkrar hücumu zamanı NSAİİ - diklofenak 100-150 mq/gün dozada təyin edilir. 2 ay müddətinə. Bu dərman həm də böyüklərdə kəskin revmatik qızdırmanın müalicəsi üçün seçilən dərman kimi qəbul edilir.

QC-nin mineral maddələr mübadiləsinə təsirinin spesifik xüsusiyyətlərini, həmçinin miokardda distrofik proseslərin kifayət qədər yüksək səviyyəsini nəzərə alaraq, xüsusən də xroniki revmatik ürək xəstəliyi fonunda təkrar kəskin revmatik qızdırma olan xəstələrdə aşağıdakı dərmanlar təyin edilir. Göstərilmiş:

Kalium və maqnezium aspartat, 1 ay ərzində gündə 3-6 tablet;

1 ay ərzində gündə 3 dəfə 0,2-0,4 q dozada inosin;

Nandrolone, 10 enjeksiyon kursu üçün həftədə bir dəfə əzələdaxili 100 mq dozada.

PROFİLAKSİYA

İLKİN PROFİLAKSİYA

İlkin profilaktikanın əsası A qrupu streptokoklarının səbəb olduğu kəskin və xroniki faringeal infeksiyaların vaxtında və effektiv müalicəsidir: tonzillit (tonzillit) və faringit. Optimal dərman 10 gün ərzində 3 bölünmüş dozada uşaqlar üçün 750 mq/gün, böyüklər üçün isə 1,5 q/gün dozada amoksisillindir. Fenoksimetilpenisilin (bədən çəkisindən asılı olaraq 0,375-0,75 q/gün) yalnız gənc uşaqlar üçün tövsiyə olunur. Sefadroksil uşaqlar üçün 1 dozada 30 mq/kq/gün, böyüklər üçün isə 2 dozada 1 q/gün olmaqla 10 gün ərzində yüksək effektivliyə malikdir. Beta-laktam antibiotiklərinə qarşı dözümsüzlük varsa, standart dozalarda makrolidlər (spiramisin, azitromisin, klaritromisin və s.) təyin edilir; Bu dərmanlarla müalicə müddəti ən azı 10 gündür (azitromisin üçün - 5 gün). A qrupu streptokokların törətdiyi tonzillit və ya faringitin residivlərinin müalicəsi üçün amoksisillin+klavulan turşusu uşaqlar üçün 40 mq (gündəlik kq), böyüklər üçün isə 1,875 q/gün dozada 10 gün ərzində 3 dozada istifadə olunur. Yuxarıda göstərilən dərmanlar təsirsizdirsə və ya dözümsüzdürsə, 10 gün ərzində lincomycin və ya klindamisin ilə müalicə göstərilir. Tetrasiklinlər, sulfanilamidlər və ko-trimoksazolun istifadəsi onlara A qrupu hemolitik streptokokların müqavimətinin yüksək olması səbəbindən tövsiyə edilmir.

İKİNCİ PROFİLAKSİYA

Xəstəliyin təkrarlanan hücumlarının qarşısını almaq üçün kəskin revmatik qızdırmadan əziyyət çəkən xəstələr üçün ikincil profilaktika göstərilir. Bu məqsədlə uzun müddət fəaliyyət göstərən penisilin istifadə olunur - benzatin benzilpenisilin, istifadəsi təkrar revmatik tutmaların sayını 4-17 dəfə azalda bilər. Dərmanın uşaqlar üçün dozası 600 000 vahid (bədən çəkisi 25 kq-a qədər) və ya 1,2 milyon vahid (bədən çəkisi 25 kq-dan çox), yeniyetmələr və böyüklər üçün - hər 3 həftədə bir dəfə əzələdaxili olaraq 2,4 milyon vahiddir. 1,2 milyon vahid benzatin benzilpenisilin və 300 000 vahid benzilpenisilin prokainin qarışığından ibarət yerli dərman hazırda profilaktik dərmanlar üçün farmakokinetik tələblərə cavab verməyən hesab olunur və kəskin revmatik qızdırmanın ikincil profilaktikası üçün istifadə edilmir.

Hər bir xəstə üçün ikincili profilaktikanın müddəti fərdi olaraq müəyyən edilir və kəskin revmatik atəşin təkrar hücumları üçün risk faktorlarının olması ilə müəyyən edilir (ÜST tövsiyələri). Risk faktorlarına aşağıdakılar daxildir:

Xəstənin yaşı;

Xroniki revmatik ürək xəstəliyinin olması;

Kəskin revmatik atəşin ilk hücumu anından etibarən vaxt;

Ailədə həddindən artıq sıxlıq;

Ailədə kəskin revmatik qızdırma və ya xroniki revmatik ürək xəstəliyinin olması;

Xəstənin sosial-iqtisadi vəziyyəti və təhsili;

Bölgədə streptokok infeksiyası ehtimalı;

Xəstənin peşəsi və iş yeri (məktəb müəllimləri, həkimlər və sıx şəraitdə işləyən insanlar arasında risk artır).

İkincil profilaktikanın müddəti:

Karditsiz kəskin revmatik qızdırmadan əziyyət çəkən şəxslər üçün - sonuncu hücumdan ən azı 5 il sonra və ya 18 yaşa çatana qədər (“hansı daha uzundur” prinsipi əsasında);

Ürək qüsuru meydana gəlmədən sağalmış kardit hallarında - sonuncu hücumdan ən azı 10 il sonra və ya 25 yaşa qədər ("hansı daha uzundur" prinsipinə uyğun olaraq);

Ürək xəstəliyi olan xəstələr üçün (o cümlədən cərrahi müalicədən sonra) - ömürlük.

Amerika Ürək Assosiasiyasının mütəxəssislərinin fikrincə, xroniki revmatik ürək xəstəliyi olan bütün xəstələrdə yoluxucu endokarditin inkişafı üçün orta risk var. Bu xəstələr bakteriemiya ilə müşayiət olunan müxtəlif tibbi prosedurları (dişlərin çıxarılması, tonzillektomiya, adenotomiya, öd yolları və ya bağırsaqlarda əməliyyatlar, prostat vəzinə müdaxilələr və s.) yerinə yetirərkən profilaktik antibiotiklərə ehtiyac duyurlar (bax. Fəsil 6 “İnfeksiyalı endokardit”).

PROQNOZ

Kəskin revmatik qızdırma ilə həyat üçün dərhal təhlükə praktiki olaraq yoxdur (uşaqlıqda olduqca nadir pankardit halları istisna olmaqla). Əsasən, proqnoz ürəyin vəziyyəti (qüsurun mövcudluğu və şiddəti, ürək çatışmazlığı dərəcəsi) ilə müəyyən edilir. Terapiyanın başlama vaxtı vacibdir, çünki revmatik ürək qüsurlarının meydana gəlməsi ehtimalı gec müalicə və ya onun olmaması ilə kəskin şəkildə artır.

Revmatizm və ya kəskin revmatik qızdırma iltihablı təbiətli birləşdirici toxumaların sistemik xəstəliyidir. Xəstəlik irsi meylli insanlarda A qrupu B-hemolitik streptokok ilə yoluxduqdan sonra görünür.

Streptokokların əsas elementləri bəzi insan toxumalarına bənzəyir. Nəticədə, insanın immun sistemi infeksiya ilə mübarizə apararkən, orqan zədələnməsinə səbəb olan bədənin "doğma" hüceyrələrini də aradan qaldırır. Xüsusilə, onlar təsirlənir:

• Mərkəzi sinir sistemi,
• dəri,
• ürək,
• oynaqlar.

Kəskin revmatik qızdırma inkişaf etmiş ölkələrdə hər 10 min nəfərə 3-8 nəfəri təsir edir. Xəstəlik 16 yaşdan kiçik uşaqlara təsir göstərir. Xəstəliklərin sayında cins fərqləri yoxdur: hər iki cins bərabər sayda xəstələnir.

Bu yaşda, bir qayda olaraq, uşağın bədəninin streptokok ilə ilk təmasları görünür, bu da immunitet sisteminin müəyyən bir reaksiyasını izah edir.

Xəstələrin təxminən 15% -i xəstəliyin ilk əlamətlərini gec yaşda hiss edə bilər.

Xəstəlik niyə baş verir?

Kəskin revmatik qızdırma bir şəxsdə A qrupu B-hemolitik streptokokların səbəb olduğu tənəffüs yollarının infeksiyasından sonra baş verir.

Kəskin revmatik qızdırma ilə çətinləşən əsas xəstəliklər

Qeyd etmək lazımdır ki, revmatik qızdırma yalnız farenksin limfoid strukturlarının infeksiyasından sonra görünür. Dəri, yumşaq toxumalar və bədənin digər sahələri də hemolitik streptokoklardan təsirlənə bilər. Amma kəskin revmatik qızdırmada heç bir fəsad yoxdur.

Bədənin immun reaksiyalarında fərqlər var. Proseslər farenks və dərinin deformasiyasına cavab olaraq, həmçinin bu yoluxucu xəstəliklərin əmələ gəlməsində iştirak edən streptokokların müxtəlif antigenik tərkiblərindən sonra aktivləşir.

Revmatik qızdırma aşağıdakı səbəblərə görə baş verə bilər:

1. Kəskin tonzillit - tonzillit. Tonzillit, yoluxucu təbiətli farenksin limfoid strukturlarının iltihabıdır. Badamcıqlar ilk olaraq təsirlənir. Xəstəlik ümumi temperaturun artması və açıq boğaz ağrısı ilə başlayır. Sonra badamcıqların selikli qişasının qızartıları müşahidə olunur. Badamcıqlarda xoralar və ya ağ lövhə görünə bilər.
2. Faringit, streptokokların nazofarenksə daxil olması nəticəsində ortaya çıxan faringeal selikli qişanın iltihabıdır. Faringit ilə boğaz ağrısı və quru və ağrılı öskürək var. Bədən istiliyi 38,5 dərəcəyə qədər yüksəlir.
3. Qırmızı qızdırma dəridə tez-tez səpgilər, həmçinin intoksikasiya əlamətləri kimi özünü göstərən yoluxucu xəstəlikdir: titrəmə, aşağı hərarət, baş ağrıları. Bundan əlavə, kəskin tonzillitə bənzər farenksin limfoid strukturları təsirlənir.

Bütün bu xəstəliklərin səbəbi başqa səbəblər - viruslar və bakteriyalar ola bilər.

İsti və ya isti hava və ya kimyəvi maddələrlə nəfəs aldıqda farenksin selikli qişası iltihablanır. Lakin ARF yalnız A qrupu B-hemolitik streptokok ilə infeksiyadan sonra görünür.

Həssaslaşma problemi

Streptokok orqanizmə bir dəfə daxil olarsa, kəskin revmatik qızdırma baş verir. 5 yaşından əvvəl baş verən ilk infeksiya zamanı insanın immun sisteminin hüceyrələri streptokokk antigenləri ilə qarşılıqlı əlaqədə olur, lakin patoloji reaksiyaların formalaşmasından daha tez sağalır.

Revmatik qızdırmanın inkişafı üçün immunitet sisteminin antigenlərlə uzun müddət təmasda olması lazımdır və sensibilizasiya görünür, yəni bakteriyaya yüksək həssaslıq.

Bədən mikroorqanizmə həssasdırsa, təkrar infeksiya zamanı həm humoral, həm də hüceyrəvi immun reaksiyası açıq və uzunmüddətli olacaqdır. Bu, aşağıdakı faktı izah edir: 3 yaşa qədər uşaqlar çox nadir hallarda ARF-dən əziyyət çəkirlər.

Xəstəliyə irsi meyl

Bir çox tədqiqatlar göstərir ki, kəskin revmatik qızdırma zamanı irsi meyllilik böyük rol oynayır. Bu fərziyyə əkizlərdə, eləcə də hər iki valideynin və ya bir valideynin bu xəstəliyə tutulduğu bacı və qardaşlarda bu xəstəliyin çox tez-tez inkişafı ilə təsdiqlənir.

Elm hələ irsiyyətin dəqiq mexanizmini bilmir, lakin əsas histouyğunluq kompleksinin genlərinin rolu - MHC - qəbul edilir.

Son illərdə irsi meylli uşaqların streptokok infeksiyalarından əziyyət çəkdiyini göstərən bir çox tədqiqat aparılmışdır.

Onların palatin badamcıqları sahəsində B-hemolitik streptokokların səthi antigenləri üçün xüsusi reseptorları var ki, bu da bu mikroorqanizmlə təmasda immun reaksiyasının meydana gəlməsini izah edir.

Revmatik qızdırma simptomları

Bir qayda olaraq, ilk simptomlar xəstəlikdən 2-3 həftə sonra görünür:

1. boğaz ağrısı,
2. faringit,
3. qırmızı atəş.

Qeyd etmək lazımdır ki, bu xəstəliklər gizli formada baş verə bilər və yüngül klinik təzahürlərə malik ola bilər, ya da ümumiyyətlə olmaya bilər. Lakin bu, revmatik qızdırma ehtimalını istisna etmir.

ARF simptomları başlamazdan əvvəl, əksər hallarda, psevdo-rifah dövrü var. Bu zaman keçmiş infeksiyanın praktiki olaraq heç bir əlaməti yoxdur. Bəzən ola bilər:

• zəiflik,
• bəzi yorğunluq
• submandibular limfa düyünlərinin ağrısız böyüməsi.

Bu dövrdə B limfositləri plazma hüceyrələrinə çevrilir və spesifik antikorlar sintez olunur. Antikorlar qana çox miqdarda daxil olduqda, xəstəliyin tam inkişaf etmiş klinik təzahürü dövrü başlayır.

Kəskin revmatik qızdırmanın klinik mənzərəsi müxtəlifdir və bunlardan asılıdır:

1. xəstənin yaşı,
2. təsirlənmiş orqanlar,
3. dərman və əlavə müalicə xüsusiyyətləri.

İbtidai və ibtidai məktəb yaşlı uşaqlarda simptomlar açıq şəkildə ifadə edilir və uşağın ümumi vəziyyətinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərir. Yetkin uşaqlarda xəstəlik daha yavaş başlayır və belə ağır təzahürlərə malik deyil.

Kəskin revmatik qızdırma təzahürləri:

• bədən istiliyinin artması,
• ürək zədələnməsi
• birgə iltihab - poliartrit,
• subkutan revmatik düyünlər,
• üzük formalı eritema - xüsusi bir döküntü,
• mərkəzi sinir sisteminə ziyan - kiçik xorea,
• digər sistemlərə və orqanlara zərər.

Bədən istiliyinin artması

Antikorlar qana daxil olduqda, dərhal streptokoklarla, həmçinin bədənin birləşdirici toxumasının antigenləri ilə qarşılıqlı əlaqə qurmağa başlayırlar ki, bu da sistemli iltihab prosesinin inkişafına səbəb olur.

Leykositlər iltihab sahəsinə daxil olur, bunlar ola bilər:

1. monositlər,
2. neytrofillər,
3. bazofillər.

Leykositlər bioloji aktiv maddələr, əsasən histamin və serotonin istehsal edir, bu da bədən istiliyinin artması ilə izah olunur.

Xəstənin infeksiyaya qarşı həssaslığı nə qədər yaxşı olarsa, iltihab prosesi bir o qədər sürətlə inkişaf edəcək və ümumi temperatur reaksiyası bir o qədər aydın olacaq.

Xüsusilə ağır hallarda temperatur 38 - 39ºС və ya daha çox arta bilər. Tipik olaraq, qızdırma ilə birlikdə aşağıdakı simptomlar müşahidə olunur:

1. bol tərləmə,
2. ümumi zəiflik,
3. yuxululuq,
4. əzələ ağrısı,
5. miqren.

Qeyd etmək lazımdır ki, yetkinlik dövründə bu əlamət çox ifadə edilmir, qocalıqda hətta olmaya da bilər. Bu, immunitet sisteminin fəaliyyətinin azalması ilə əlaqədardır.

Ürək zədələnməsi

Təxminən 50-80% xəstələrdə ürək zədələnməsi ARF-nin ilk təzahüründə aşkar edilir. Xəstəlik təkrarlananda, xəstə insanların demək olar ki, 100% -ində ürəyin zədələnməsi baş verir.

Ürək əzələli orqandır və aşağıdakılardan ibarətdir:

• 4 kamera,
• 2 qulaqcıq: sol və sağ,
• mədəciklər.

Kameralar klapanlarla ayrılır. Klapanlar müəyyən bir ardıcıllıqla açılır və bağlanır, qan bütün bədəndə dolaşmağa imkan verir.

Ağciyərlərdən arterial, oksigenli qan sol atriuma, oradan isə mitral qapaq vasitəsilə sol mədəcikə daxil olur.

Arterial qan aorta qapağı vasitəsilə sol mədəciyi tərk edərək sistemli dövriyyəyə daxil olur, toxumalara oksigen verir və venoz qana çevrilir.

Bu qan damarlarda toplanır, sonra sağ qulaqcığa və triküspid qapaq vasitəsilə sağ mədəcikə axır. Oradan qan ağciyər qapağı vasitəsilə ağciyərlərə vurulur.

Ürəyin strukturunda antistreptokok antikorları tərəfindən zədələnə bilən 3 membran var, bu, xəstəliyin klinik mənzərəsini təyin edəcəkdir.

Birgə iltihab

Kəskin revmatik qızdırma olan xəstələrin təxminən 70% -i var. Oynaqlar nəzərəçarpacaq dərəcədə və tez təsirlənir.

Normal oynaq uclarında oynaq qığırdaqları olan iki sümüyün səthindən ibarətdir. Birgə boşluq bitişik membranla əhatə olunur - qoruyucu və qidalanma funksiyalarını yerinə yetirən sinovial mayenin kiçik həcminə malik sinovial membran.

Sinovial membran antikorlardan təsirlənirsə, onda leykositlərin iltihab yerinə miqrasiyası ilə müşayiət olunan ciddi iltihablı bir proses görünür və serotonin və histamin də sərbəst buraxılır.

Oynaq boşluğuna çoxlu eksudat əmələ gəlir, bu, oynaqdaxili təzyiqi artırır, bu da oynaqların hərəkətliliyini pozur.

Romatizmal atəş ilə poliartrit çox sayda oynaqların məğlubiyyətində ifadə edilir. Simmetrik oynaqlarda iltihabın simptomları eyni vaxtda görünür, bu, revmatik qızdırma üçün xarakterik bir xüsusiyyətdir.

Əvvəlcə ən böyük oynaqlar təsirlənir: çiyin və diz. Bir müddət sonra orta oynaqlar təsirlənir: ayaq biləyi və dirsək. Daha az rast gəlinən kiçik oynaqların iltihabıdır: ayaqlar və əllər. Əgər onlar təsirlənirsə, bu, xəstəliyin ağır formasını göstərir.

Kəskin revmatik qızdırma aşağıdakılarla ifadə edilir:

1. Ağrı. Bu, iltihab vasitəçilərinin sərbəst buraxılması ilə əlaqədardır. Bir qayda olaraq, ağrı kəskindir və xəstə oynaqda aktiv və ya passiv hərəkətlər səbəbindən və ya hiss edildikdə (palpasiya edildikdə) artır.
2. Qırmızılıq. İltihab fokusunda qan damarlarının genişlənməsi başlayır, bu da histaminin sərbəst buraxılması nəticəsində yaranır. Bu prosesə görə dəri rəngi daha qırmızı olur.
3. Şişkinlik. Serotonin və histamin kiçik damarların keçiriciliyini artırır, buna görə də qanın maye hissəsi damar yatağından qonşu toxumalara çıxır. Bu səbəbdən oynaqların şişməsi və şişməsi meydana gəlir.
4. Yerli temperaturun artması. Gəmilər genişləndikdə, bu, iltihab yerinə daxil olan qanın həcminin artmasına səbəb olur. Buna görə təsirlənmiş ərazidə dərinin temperaturu dərinin qonşu sektorları ilə müqayisədə 1 və ya 2 dərəcə yüksəlir (bu palpasiya ilə müəyyən edilə bilər).
5. Təsirə məruz qalan oynaqların funksiyasının pozulması. Eksudat sinovial membranın boşluğuna buraxılır. Hərəkət edərkən ağrı görünür, bu da bir insanı ağrılı oynaqlardakı yükü əhəmiyyətli dərəcədə azaltmağa məcbur edir və bu, əlbəttə ki, onların həyat tərzinə təsir edəcəkdir.

Qeyd etmək lazımdır ki, ARF-nin ilk hücumu ilə poliartrit geri çevrilir. Terapiya olmadan, iltihab prosesi 3 həftədən sonra öz-özünə azalacaq və oynaqların struktur zədələnməsinin təzahürlərini geridə qoymayacaqdır. İltihab əleyhinə müalicə ilə ağrı daha sürətli yox olur - bir neçə gün ərzində.

Xəstəliyin bəzi yüngül formalarında oynaqlar iltihabın digər təzahürləri olmadan yalnız (ağrı) şəklində təsirlənə bilər.

Adətən klinik təzahürlərin zirvəsində, ağır periartrit və qızdırma fonunda görünür. Torso və ya yuxarı ayaq və qolların ətrafındakı dəridə müxtəlif ölçülü çəhrayı və ya qırmızı ləkələr görünür. Ləkənin ölçüsü diametri bir neçə santimetr ola bilər.

Üzük formalı eritema dəridən yuxarı qalxmır, aydın, ağrısız kənarları var. Eritema sıxıldıqda solğun olur. Onun mərkəzində üzük kimi görünən solğun bir ləkə var.

Ləkələr bir-biri ilə birləşə, bədənin müxtəlif yerlərində görünə və yoxa çıxa bilər. Ləkələr heç vaxt üz nahiyəsində görünmür.

Subkutan revmatik düyünlər

1-3% hallarda subkutan düyünlər görünə bilər. Onlar birləşdirici toxumanın deformasiyası və iltihab sahəsinin yaxınlığında yerləşən təsirlənməmiş sahələrin kompensasiyaedici görünüşü fonunda formalaşır.

Palpasiya zamanı subkutan düyünlər qeyri-aktiv, sıx formasiyalar kimi müəyyən edilir. Tipik olaraq onların diametri 1 mm-dən 2 sm-ə qədərdir.

Tipik olaraq, düyünlər vətərlərin bağlandığı sümük çıxıntılarının üstündə yerləşir. Daha dəqiq desək, böyük oynaqların ekstensor səthində, başın, ayaq biləyinin və ya onurğanın arxa hissəsində.

Bu formasiyalar digər əlamətlərdən daha gec görünməyə başlayır. Bir qayda olaraq, bu, ilk klinik təzahürlərdən 6-10 gün sonra baş verir. Düyünlər 2-4 həftə ərzində həll olunur, qalıq təsiri olmadan tamamilə yox olurlar.

Mərkəzi sinir sisteminə ziyan

Kəskin revmatik qızdırma zamanı mərkəzi sinir sisteminin (MSS) disfunksiyasının dəqiq mexanizmi hələ müəyyən edilməmişdir. Alimlər hesab edirlər ki, bunda əsas rolu sinir hüceyrələrinə hücum edən antitellərin istehsalı oynayır.

Tipik olaraq, mərkəzi sinir sistemində pozğunluğun ilk əlamətləri qızdırma azaldıqdan 2-4 ay sonra görünür, bəzən artralji və ya xəstəliyin digər əlamətləri baş verir.

Xəstəliyin müalicəsi yalnız ixtisaslaşdırılmış stasionar şöbədə bir revmatoloq tərəfindən həyata keçirilir. Bu qızdırmadan şübhələnilsə belə, xəstəxanaya yerləşdirmə məcburi tədbirdir.

Diaqnozu təsdiqləmək üçün bir sıra əlavə tədqiqatlar tələb olunacaq, onların yerinə yetirilməsində gecikmə və müalicəyə başlamaq müxtəlif ciddi fəsadlarla doludur.

Şiddətli iltihabi proses ürəyə, oynaqlara və mərkəzi sinir sisteminə təsir edərsə, o zaman xəstələrə 5-14 gün yataq istirahəti lazımdır. Aşağıdakı xəstəliklərin simptomları olduqda rejim artırıla bilər:

• kardit,
• xoreya.

Xəstə yalnız klinik təzahürlər yoxa çıxdıqdan və normal laboratoriya parametrləri qeydiyyata alındıqdan sonra xəstəxanadan buraxılır: ESR və iltihabın kəskin mərhələsinin zülalları azalmalıdır.

Xəstə sanatoriya və ambulator müalicədən keçməlidir. Bərpa prosesini daim izləmək və ağırlaşmaların inkişafının qarşısını almaq üçün mütəmadi olaraq həkiminə baş çəkməlidir.

Revmatik qızdırma üçün dərman müalicəsi

Dərman müalicəsi kəskin revmatik qızdırma üçün terapiyanın əsasını təşkil edir. Terapiyanın bir hissəsi olaraq agentlər istifadə olunur:

1. iltihab fəaliyyətini azaltmaq,
2. orqan və toxumaların daha da məhv edilməsinin qarşısını almaq (buraya B-hemolitik streptokokların aradan qaldırılmasına yönəlmiş antibakterial terapiya daxildir).

Yadda saxlamaq lazımdır ki, düzgün müalicə nə qədər tez başlasa, onun təsirli olma ehtimalı bir o qədər yüksək olacaq və ağırlaşma riski bir o qədər az olacaq. Kəskin revmatik atəşin ilk əlamətləri görünsə, dərhal həkimə müraciət etmək vacibdir.

Bir qayda olaraq, müxtəlif sistemlərin və orqanların zədələnməsi xüsusi müalicə tələb etmir və problem antiinflamatuar müalicənin istifadəsi ilə həll edilir. Ancaq bəzi hallarda, məsələn, ürək funksiyası pozulursa və ya açıq nevroloji simptomlar olduqda, bütün bir sıra dərmanlar təyin etmək lazımdır.

Ürək çatışmazlığı aşağıdakı dərmanlarla müalicə olunur:

• diuretiklər - spironolakton və furosemid;
• ürək qlikozidləri - digitoxin və digoxin,
• qan təzyiqini aşağı salan dərmanlar - atenolol və lisinopril,
• aritmiya üçün antiaritmik dərmanlar göstərilir - amidaron və lidokain.

Kiçik xoreanın müalicəsi aşağıdakıların istifadəsini nəzərdə tutur:

1. sedativlər - fenobarbital və midazolam,
2. antipsikotiklər - droperidol və haloperidol;
3. nootropiklər - zehni performansı yaxşılaşdıran dərmanlar, məsələn, piratsetam.
4. psixoterapiya.

Spa müalicəsinin xüsusiyyətləri

Bu cür müalicə kəskin iltihab aradan qaldırıldıqdan sonra həkim tərəfindən təyin edilir ki, bu da klinik və laboratoriya testləri ilə təsdiqlənir. Həkim ESR-nin normallaşması, kəskin faza zülalları, həmçinin lökositlərin ümumi həcmində azalma qeyd edir.

Xəstə xüsusi revmatoloji sanatoriyaya göndərilir, burada o, təxminən iki ay qalmalıdır. Orada xəstə antistafilokokk və antiinflamatuar müalicə alır.

Bundan əlavə, hər bir şəxs üçün xüsusi bir pəhriz, həmçinin pulmoner və ürək-damar sistemlərinin fəaliyyətini yaxşılaşdırmağa yönəlmiş fərdi terapevtik məşqlər dəsti hazırlanır. İş həm də qan damarlarının daha da məhv edilməsinin dayandırılmasına yönəlib.

Sanatoriya-kurort müalicəsi aparıla bilməz:

1. revmatik atəşin kəskin mərhələsi,
2. nazofarenksdə aktiv bir yoluxucu proses varsa, xəstə infeksiyanın paylayıcısı və daşıyıcısı kimi çıxış edir,
3. sistemlərə və orqanlara ciddi ziyanla, məsələn, ağciyər ödemi və ya ürək çatışmazlığı ilə,
4. ciddi müşayiət olunan xəstəliklərin inkişafı ilə, məsələn, vərəm, şişlər və ya psixi xəstəlik.

Ambulator müalicənin nüansları

Kəskin revmatik qızdırma keçirmiş bütün insanlar mütəmadi olaraq həkimə müraciət edərək və bir sıra testlərdən keçməklə müalicələrini mütləq evdə davam etdirməlidirlər:

• ümumi qan analizi,
• ümumi sidik analizi,
• nazofarenksdən bakterial mədəniyyət.

Testlər 3-6 ayda bir dəfə aparılır.

Bundan əlavə, xəstələr xəstəliyin təkrarlanmaması və residivlərin qarşısını almaq üçün bir neçə il profilaktik məqsədlər üçün bəzi dozalarda antibiotiklər qəbul etməlidirlər.

Müalicə Məqsədləri

Müalicənin əsas məqsədi nazofarenksdən A qrupu beta-hemolitik streptokokların aradan qaldırılması, revmatik prosesin aktivliyinin boğulması və revmatik qızdırmanın (ürək xəstəliyi ilə revmatik ürək xəstəliyi) ağır əlillik ağırlaşmalarının qarşısının alınmasıdır.

Xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər

Kəskin revmatik qızdırma şübhəsi olan bütün xəstələr diaqnoz və müalicəni aydınlaşdırmaq üçün xəstəxanaya yerləşdirilməlidir.

Qeyri-dərman müalicəsi

Kəskin revmatik qızdırma olan bütün xəstələrə təyin edilir:

• xəstəliyin kəskin dövründə yataq istirahəti;
• vitaminlər və zülallarla zəngin, məhdud duz və karbohidratlarla zəngin bir pəhriz.

Revmatik qızdırma ilə xəstənin fiziki fəaliyyət rejimi revmatik karditin mövcudluğundan və onun şiddətindən asılıdır (Cədvəl 1).

Cədvəl 1

Revmatik qızdırma üçün fiziki fəaliyyət rejimi

Revmatik artrit diaqnozu qoyulan xəstələrə ən azı 3 həftə yataq istirahəti təyin edilir.

Revmatik xoreya xəstəsinin fiziki fəaliyyət rejimi xəstəliyin gedişindən asılı olaraq təyin edilir: təcrid olunmuş və ya revmatik kardit ilə birlikdə. Xoreya xəstəsi rahat mühitə, dincliyə, valideynlərinin və ətrafındakıların mehriban münasibətinə ehtiyac duyur. Həddindən artıq açıq hiperkinez vəziyyətində, qançırlar, yataqdan düşmə və s. ehtimalından qaçınmaq üçün çarpayının hər iki tərəfinə yüksək yumşaq maneələr qoymaq tövsiyə olunur. Revmatik hücumun sonunda revmatik karditin nəticələrini nəzərə alaraq fiziki fəaliyyət rejimi təyin edilir.

Revmatik qızdırma ilə xəstənin pəhrizində heç bir xüsusi xüsusiyyət yoxdur. Şiddətli revmatik kardit zamanı xörək duzunu məhdudlaşdırmaq lazımdır.

Dərman müalicəsi

Revmatik qızdırma diaqnozu qoyulduğu andan etibarən A qrupunun beta-hemolitik streptokokklarının nazofarenksdən çıxarılmasını təmin edən penisilinlə müalicə təyin edilir. Ən çox istifadə edilən dərmanlar benzilpenisilin və ya fenoksimetilpenisilindir. Benzilpenisillinin tövsiyə olunan gündəlik dozaları: uşaqlar - 400,600 min ədəd, böyüklər - 1,5-4 milyon ədəd əzələdaxili - 10 gün ərzində 4 inyeksiya. Fenoksimetilpenisilin böyüklər üçün 10 gün ərzində gündə 2 dəfə 500 mq şifahi olaraq tövsiyə olunur.

Penisilinlər, makrolidlər və ya linkosamidlərin təyin edildiyi fərdi dözümsüzlük halları istisna olmaqla, kəskin revmatik qızdırmanın müalicəsində həmişə seçilən dərmanlar kimi qəbul edilməlidir. Makrolidlərdən gündə 4 dəfə 250 mq şifahi olaraq eritromisin ən çox istifadə olunur.

Beta-laktamlara və makrolidlərə qarşı dözümsüzlüyü olan xəstələrə linkosamidlər, xüsusən də lincomycin 0,5 q gündə 3 dəfə (10 gün) şifahi olaraq təyin edilir.

Revmatik karditin simptomatik müalicəsi NSAİİ və qlükokortikosteroidlərlə aparılır.

Yüngül kardit və revmatik qızdırmanın ekstrakardiyak təzahürləri üçün gündə 3-4 q asetilsalisil turşusu təsirli olur, dözümsüzlük halında diklofenak gündəlik 100 mq dozada təyin edilir. Müalicə oluna bilməyən ağır və orta dərəcəli kardit üçün 2 həftə ərzində orta gündəlik dozada 1,0-1,5 mq/kq bədən çəkisi olan prednizolonun təyin edilməsi, dozanın tədricən azaldılması və NSAİİlərin təyin edilməsi tövsiyə olunur. xəstə xəstəliyin qısamüddətli proqnozunu yaxşılaşdıra bilən prednizolonu dayandırdıqdan sonra 4 həftə qəbul etməlidir. Bəzi tədqiqatçılar ağır kardit üçün metilprednizolon ilə nəbz terapiyasını təklif edirlər.

Romatoid artritin müalicəsi NSAİİ-lərin (salisilatların) istifadəsinə əsaslanır. Tipik olaraq, bu qrup dərmanların tətbiqi ilk 12 saatda artrit əlamətlərini aradan qaldırır.Əgər sürətli bir təsir meydana gəlməzsə, onda şübhə yaranır. poliartritin revmatik qızdırma səbəb olduğunu. NSAİİlər 4-6 həftə ərzində verilir və tədricən geri çəkilir.

Xoreya müalicəsi kursdan asılı olaraq həyata keçirilir: təcrid olunmuş və ya revmatik atəşin digər təzahürləri ilə birlikdə (revmatik kardit və ya poliartrit). Təcrid olunmuş xoreya üçün seçilən dərmanlar antikonvulsanlardır; benzodiazepin preparatları da faydalı təsir göstərə bilər.

Cərrahiyyə

Revmatik kardit səbəbiylə ürək çatışmazlığının ağır valvulitin nəticəsi olduğu və nəticədə intrakardiyak hemodinamikanın pozulması olduğu hallarda, valvuloplastika və hətta qapaq dəyişdirilməsini nəzərdən keçirmək tövsiyə olunur.

Əlavə idarəetmə

Revmatik qızdırmanın təkrar hücumlarının müalicəsi ilkin hücumu olan xəstələrin müalicəsindən fərqlənmir, lakin ürək dekompensasiyası simptomları olduqda, xüsusən də əvvəllər ürək qüsurları olan xəstələrdə müalicə planına ACE inhibitorları, diuretiklər və göstəriş olduqda, ürək qlikozidləri.

Revmatik qızdırması olan xəstə üçün məlumat:

• vəziyyətinizi izləmək və exokardioqramma aparmaq üçün altı ayda bir dəfə müntəzəm olaraq həkiminizə baş çəkin;
• gündəlik rejim, sərtləşmə, bədən tərbiyəsi, müalicə ilə bağlı bütün həkim göstərişlərinə əməl edin;
• Ürək xəstəliyiniz yoxdursa ən azı 10 il, ürək xəstəliyiniz varsa ömürlük olaraq 4 həftədə bir dəfə antibiotik profilaktikası aparın;
• həddindən artıq fiziki fəaliyyətdən çəkinin: həkim tərəfindən icazə verilməyən idman məşqlərində, yarışlarda və ya gəzintilərdə iştirak etməyin;
• xəstə dişləri, badamcıqların, farenksin xroniki xəstəliklərini vaxtında müalicə edin;
• Əgər nəfəs darlığı, ayaqlarda şişlik, qızdırma, səbəbsiz zəiflik və ya yorğunluq hiss edirsinizsə, dərhal həkiminizlə məsləhətləşin.

Proqnoz

Revmatik qızdırma residivləri ən çox uşaqlıq, yeniyetmə və gənc yetkinlik dövründə baş verir və əsasən orta və ağır karditi keçirmiş şəxslərdə inkişaf edir. Birincili revmatik karditdən əziyyət çəkən xəstələrin 20-25% -ində qapaq aparatının zədələnməsi ürək xəstəliyinə səbəb olur. Revmatik atəşin təkrarlanan hücumları gizli şəkildə baş verə bilər, ürək qüsurlarının tezliyini 60-70% -ə qədər artırır. Bundan əlavə, hətta hemodinamik cəhətdən əhəmiyyətsiz qapaq zədələnməsi də yoluxucu endokardit riskini artırır.

Artrit, karditdən fərqli olaraq, tamamilə müalicə olunur və patoloji və ya funksional nəticələrə səbəb olmur. Yalnız mümkün istisna xroniki post-revmatik artrit Joccoiddir. Bu nadir bir vəziyyətdir ki, əsl sinovit, əksinə metakarpofalangeal oynaqların periartikulyar fibrozu adətən ağır revmatik ürək xəstəliyi olan xəstələrdə baş verir, lakin revmatik qızdırma ilə əlaqəli deyil.

Revmatik qızdırmada xoreyanın gedişi müxtəlifdir və bir həftədən bir neçə ilə qədər dəyişir; Orta hesabla xorea hücumu təxminən 15 həftə davam edir. Revmatik qızdırma hücumu bitdikdən sonra əzələ hipotoniyası və hiperkinez tamamilə yox ola bilər, baxmayaraq ki, müayinə zamanı hiss olunmayan kiçik qeyri-iradi hərəkətlər bir neçə il davam edə bilər.

Şostak N.A., Abeldyaev D.V., Klimenko A.A.

Revmatik qızdırma

Xəstəliklərin beynəlxalq təsnifatına əsasən, kəskin revmatik qızdırma (KRH) ürək-damar sistemində prosesin üstünlük təşkil etdiyi, ona meylli şəxslərdə kəskin A-streptokok infeksiyası ilə əlaqədar inkişaf edən birləşdirici toxuma sistemi xəstəliyidir. yaş 7-15 yaş.

Xroniki revmatik ürək xəstəliyi ürək klapanlarının iltihabdan sonrakı marjinal fibroz şəklində qapaq vərəqlərinin zədələnməsi və ya ARF-dən sonra əmələ gələn ürək xəstəliyi (çatışmazlıq və/və ya stenoz) ilə xarakterizə olunan xəstəlikdir.

EPİDEMİOLOGİYA

Kəskin revmatik qızdırma dünyanın bütün ölkələrində rast gəlinir. XX əsrin ikinci yarısının tədqiqatı. ARF-nin ilkin yayılması ilə ölkənin sosial-iqtisadi inkişafı arasında əlaqə sübut edilmişdir. ÜST-ün (1989) məlumatına görə, dünyanın müxtəlif ölkələrində uşaqlar arasında ARF-nin yayılması hər 1000 məktəb yaşlı uşaq üçün 0,3-18,6 təşkil edir. Son illər dünyada ARF-ə yoluxma halları azalmaqdadır.

Ölkəmizdə son 25 ildə ARF-nin yayılması aydın şəkildə azalmaqdadır. Hazırda 1000 uşağa 0,2-0,8 aralığında qalır. Bununla belə, ARF-nin müalicəsində və qarşısının alınmasında əhəmiyyətli irəliləyişlərə baxmayaraq, bu problem hələ də tam həllini tapmayıb və aktual olaraq qalır.

Rusiya Federasiyasının Səhiyyə Nazirliyinin məlumatına görə, 1994-cü ildə (1993-cü illə müqayisədə) uşaqlarda 0,06‰-dən 0,16‰-ə, yeniyetmələr arasında isə 0,08‰-dən 0,17‰-ə qədər ARF-nin ilkin tezliyində artım müşahidə edilmişdir. Bu, mənfi sosial hadisələrin ARF-nin həqiqi yayılmasına kömək edə biləcəyini göstərir.

Dünyanın inkişaf etməkdə olan ölkələrində revmatik ürək xəstəliyi 35 yaşa qədər ürək-damar xəstəliklərindən ölüm hallarının kifayət qədər ümumi səbəbi olaraq qalır, hətta hipertoniya və koroner ürək xəstəliyi kimi xəstəliklərdən ölüm nisbətini üstələyir.

ETİOLOGİYA VƏ PATOGENEZİ

ARF-nin inkişafından əvvəl A qrupu β-hemolitik streptokokların yaratdığı nazofarenks infeksiyası baş verir.Bu mikroorqanizmlər yuxarı tənəffüs yollarının selikli qişasında məskunlaşır və toxumaların zədələnməsinə kömək edən çoxlu miqdarda fermentlər istehsal edir. İnkubasiya dövründən (2-4 gün) sonra ümumiləşdirilmiş reaksiya başlayır - qızdırma, sağlamlığın pisləşməsi, baş ağrısı, boğaz ağrısı. Üst tənəffüs yollarının iltihabı aradan qaldırıldıqdan sonra bəzi xəstələrdə ARF inkişaf edir. Bu streptokokun xüsusiyyətlərinin tədqiqi müəyyən etdi ki, yuxarı tənəffüs yollarının infeksiyasından sonra ARF-nin inkişafı yalnız M-proteini - streptokok hüceyrə divarının bir hissəsi olan spesifik bir zülal olan A-streptokokunun bir neçə serotipinə aid olan virulent suşlarla əlaqələndirilir. və onun faqositozunu boğur. Hazırda M zülalının 90-dan çox növü müəyyən edilmişdir. Romatogen suşlar təcrid olundu - M-5, M-6, M-18 və M-24. Onlar aşağıdakı xüsusiyyətlərə malikdirlər: nazofarenks üçün tropizm, iri hialuron kapsul, qanlı agarda selikli koloniyalar, bulyon kulturalarında qısa zəncirlər, tip-spesifik anticisimlərin induksiyası, yüksək yoluxuculuq, ştammların səthində böyük M-protein molekulları, xarakterik genetik M-zülalının quruluşu. Bundan əlavə, onlar ev sahibi bədənin müxtəlif toxumaları ilə çarpaz reaksiya verən epitoplara malikdirlər: miyozin, sinovium, beyin, sarkolemmal membran.

Xəstəliyin patogenezində genetik meyl mühüm rol oynayır. Bu, kəskin A-streptokok nazofarenks infeksiyasından sonra əhalinin 0,3% -dən çoxunun ARF ilə, qapalı qruplarda isə 3% -ə qədər xəstələnməsi ilə sübut olunur. ARF-nin genetik xüsusiyyətləri klinik olaraq onun yüksək ailəvi aqreqasiyası, həmçinin genetik markerlərin müəyyən edilməsi ilə təsdiqlənir: ARF-nin müəyyən qan qrupları (A və B), turşu eritrosit fosfataz fenotipləri və HLA sisteminin lokusları (DR5) ilə əlaqəsi. –DR7, Cw2–Cw3).

Bu yaxınlarda D8/17 monoklonal anticisimlərindən istifadə etməklə aşkar edilən B-limfosit alloantigeninə çox diqqət yetirilmişdir. ARF və revmatik ürək xəstəliyi olan xəstələrdə (92-100%) nəzarət qrupları ilə müqayisədə (10-15%) onun aşkarlanmasının yüksək tezliyi bir sıra müəlliflərə ARF üçün diaqnostik meyar kimi sual verməyə imkan verdi.

Streptokok infeksiyasına cavab olaraq orqanizmdə antistreptokok anticisimlərinin - antistreptolizin-O, antistreptohialuronidaza və dövran edən immun komplekslərin formalaşmasında iştirak edən digərlərinin istehsalı ilə sabit hiperimmun reaksiya yaranır. Bu zaman streptokokların patoloji təsiri həm mikroorqanizmin özünün birbaşa zədələyici təsiri, həm də mikroorqanizm tərəfindən istehsal olunan və onun öz toxumaları ilə çarpaz reaksiyaya girən anticisimlərin toksiki təsiri (molekulyar mimika) kimi özünü göstərə bilər. ARF-nin əsas klinik təzahürlərinin inkişafında təkcə immunopatoloji mexanizmlər deyil, həm də limfomonokinlər, kininlər və kimotaksis faktorları kimi vasitəçilərin vasitəçilik etdiyi iltihab da mühüm rol oynayır. Bu, kəskin iltihabın damar-eksudativ fazasının formalaşmasına gətirib çıxarır, nəticəsi birləşdirici toxumanın sistemli disorqanizasiyası, orta dərəcəli fibrozla nəticələnən vaskulitdir.

Revmatik karditin əsas patomorfoloji diaqnostik əlaməti histiositik mənşəli iri düzensiz formalı bazofil hüceyrələrdən, eozinofil sitoplazmalı nəhəng çoxnüvəli miogen mənşəli hüceyrələrdən, kardiohiromatlı xromat quruluşlu xromatoloji quruluşa malik revmatik qranulomadır (Aşoff-Talalayev qranuloma). tırtıl, limfoid və plazma hüceyrələri.

TƏSNİFAT

Son vaxtlara qədər A.İ.-nin təklif etdiyi revmatizmin işçi təsnifatı klinik praktikada istifadə olunurdu. Nesterov 1964-cü ildə xəstəliyin mərhələlərini (aktiv və qeyri-aktiv), patoloji prosesin aktivlik dərəcəsini (I, II, III), ürəyin və digər orqanların zədələnməsinin kliniki və anatomik xüsusiyyətlərini, təbiətini müəyyən edir. xəstəliyin gedişi, qan dövranı sisteminin vəziyyəti.

Son 25-30 il ərzində ARF-nin klinik mənzərəsi əhəmiyyətli dəyişikliklərə məruz qalmışdır: ağır revmatik karditin nadirliyi, xəstəliyin monosindromik formasına meyl və xəstəliyin təkrarlanan hücumlarının tezliyi və tezliyində azalma. qeyd etdi. Bütün bunlar təsnifata yenidən baxılmasını zəruri etdi və 2003-cü ildə yeni təsnifat qəbul edildi.

REVMATİK QIZDININ TƏSNİFATI -REVmatizm(RUSİYA REVMATOLOQLARI ASSOSİASİYASI. 2003)

Klinik variantlar.

Kəskin revmatik qızdırma.

Təkrarlanan revmatik qızdırma.

Klinik təzahürlər.

Əsas.

◊ Kardit.

◊ Artrit.

◊ Üzükşəkilli eritema.

◊ Revmatik düyünlər.

Əlavə.

◊ Qızdırma.

◊ Artralgiya.

◊ Abdominal sindrom.

◊ Serozit.

Bərpa.

Xroniki revmatik ürək xəstəliyi:

∨ ürək xəstəliyi olmadan (regurgitasiya olmadan qapaq vərəqlərinin iltihabdan sonrakı mümkün marginal fibrozu, exokardioqrafiya [ExoCG] ilə təsdiqlənir);

∨ ürək xəstəliyi (ürək qüsuru yeni diaqnoz qoyulubsa, mümkünsə, digər səbəbləri istisna etmək lazımdır: infeksion endokardit, ilkin antifosfolipid sindromu, degenerativ qapaq kalsifikasiyası və s.).

Qan dövranı çatışmazlığı mərhələsi.

N.D təsnifatına görə. Strazhesko və V.X. Vasilenko: 0, I, IIa, IIb, III.

NYHA funksional sinfi: 0, I, II, III, IV.

KLİNİKİ ŞƏKİL

Uşaqlarda kəskin revmatik qızdırma müxtəlif klinik simptomlar və gedişatın dəyişkənliyi ilə xarakterizə olunur. Yaşla bağlı insident modeli qeyd olunur. Bir qayda olaraq, ARF məktəb yaşlı uşaqlarda baş verir, 3 yaşa qədər uşaqlar praktiki olaraq revmatizmdən əziyyət çəkmirlər. Tipik olaraq Bu vəziyyətdə A-streptokok infeksiyasından 2-3 həftə sonra ARF-nin klinik təzahürləri qızdırma, ağır intoksikasiya, artikulyar sindrom, kardit və/və ya xoreya ilə müşahidə olunur.

Revmatik artrit hələ də 60% -dən 100% -ə qədər tezliyi ilə ARF-nin ilk hücumunun aparıcı klinik sindromlarından biri olaraq qalır. Böyük və orta ölçülü oynaqların (dizlər, ayaq biləyi, dirsəklər) üstünlük təşkil etdiyi dəyişkənlik ilə xarakterizə olunur, qısa müddətli (2-3 həftə ərzində iltihablı hadisələrin sürətli tərs inkişafı və antiinflamatuar terapiyanın təsiri altında - bir neçə saatlar və ya günlər) və benignite (artikulyar reqressiyadan sonra heç bir dəyişiklik və sümük deformasiyası yoxdur). Daha az rast gəlinən monoartrit şəklində atipik artikulyar sindrom, əl və ayaqların kiçik oynaqlarının zədələnməsi və asimptomatik sakroiliitdir. Hal-hazırda xəstələrin 10-15% -ində poliartralji inkişaf edir. Articular sindrom nadir hallarda tək-tək inkişaf edir, daha tez-tez ürək zədələnməsi və ya xoreya ilə birləşir.

ARF-nin əsas diaqnostik meyarı və aparıcı sindromu xəstəliyin şiddətini və nəticəsini təyin edən revmatik karditdir. İlk hücum zamanı ürəyin zədələnməsi xəstələrin 70-85% -də baş verir, təkrarlanan hücumlarda karditin tezliyi artır, 20% -də təcrid, qalanlarında isə poliartrit və/və ya xoreya ilə birləşir.

Uşaqlarda revmatik karditin diaqnozu ilk növbədə obyektiv müayinə məlumatlarına əsaslanır. Uşaqların yalnız 4-6% -ində başlanğıcda subyektiv simptomlar olur, onlar ürək nahiyəsində ağrıdan, astenik sindrom fonunda ürək döyüntülərindən (letarji, nasazlıq, artan yorğunluq, əsəbilik, emosional labillik və s.) şikayət edə bilərlər. Revmatik karditin ilkin obyektiv əlamətləri ürək ritminin müxtəlif pozğunluqları (taxikardiya, daha az tez-tez bradikardiya), ürəyin sərhədlərinin genişlənməsi (əsasən sola), boğuq tonlar və səs-küyün görünüşüdür. Amerika Ürək Assosiasiyasının tövsiyəsinə əsasən revmatik karditin əsas meyarı miokardit və/yaxud perikarditlə birlikdə valvulitdir. Yeni ortaya çıxan ürək küyünün keyfiyyət xüsusiyyətləri və onun lokalizasiyası lezyonun mövzusunu təyin etməyə imkan verir. Mitral qapağın zədələnməsi ilə endomiyokardit ilə revmatik valvulitin aparıcı simptomu, sistolun çox hissəsini tutan ilk səslə əlaqəli uzun müddət əsən sistolik küydür. Ürəyin yuxarı hissəsində ən yaxşı eşidilir və adətən sol aksillada yerləşdirilir.

Aorta qapağının valvuliti ilə müşayiət olunan kəskin revmatik karditin simptomlarından biri ikinci səsdən dərhal sonra başlayan, yüksək tezlikli əsən azalan xarakterə malik olan və sternumun sol kənarı boyunca ən yaxşı şəkildə eşidilən bazal protodiastolik küy ola bilər. xəstə irəli əyildikdə dərin ekshalasiya.

Uşaqlarda birincili revmatik kardit ilə qan dövranı çatışmazlığı (I mərhələ, daha az tez-tez II mərhələ) nadirdir.

Uşaqlarda revmatik kardit halında, elektrokardioqrammada (EKQ) tez-tez taxi- və ya bradikardiya şəklində ürək ritminin pozulması, daha az hallarda, kardiostimulyatorun və ekstrasistolun miqrasiyası, atrioventrikulyar (AV) I-in keçiriciliyinin uzanması qeyd olunur. II dərəcə və mədəciyin repolarizasiyasının pozulması. Mitral qapağın valvuliti ilə EKQ tez-tez sol atriumun kəskin həddindən artıq yüklənməsinin əlamətlərini, aorta qapağının valvuliti ilə isə sol mədəciyin diastolik yüklənməsinin əlamətlərini göstərir.

Kəskin revmatik karditin diaqnostikası üçün vacib instrumental üsul, ürəyin anatomik quruluşunu, intrakardiyak qan axınının vəziyyətini qiymətləndirməyə, həmçinin perikardial efüzyonun varlığını təyin etməyə imkan verən Doppler texnologiyasından istifadə edərək iki ölçülü exokardioqrafiyadır. EchoCG təsirlənmiş qapağın vərəqlərindən gələn əks-səda siqnalının boşluğunu və qalınlaşmasını, onların hərəkətliliyinin məhdudlaşdırılmasını müəyyən edir və tez-tez miokardın kontraktil funksiyasının pozulması əlamətləri var.

Mitral qapaq valvuliti olan uşaqlarda rentgen müayinəsi zamanı ürəyin “beli” sol qulaqcıq əlavəsi ilə düzəldilməklə və ürəyin hər iki sol kamerasının ölçüsü artırılaraq ürəyin “mitral” konfiqurasiyası müəyyən edilir. Aorta qapağının valvuliti ilə ürəyin aorta konfiqurasiyası tez-tez aşkar edilir.

Uşaqlarda ürək qüsurlarının əmələ gəlməsində qapaqların zədələnməsi, xüsusilə mitral qapaqlar böyük rol oynayır. Revmatik karditin şiddəti ilə qüsurun formalaşma tezliyi arasında aydın bir nümunə müəyyən edilir. Beləliklə, yüngül kardit ilə ürək qüsurlarının tezliyi 5-7% -dən çox deyil, orta ağır kardit ilə - 25-30%, açıq revmatik kardit ilə isə 55-60% -ə çatır.

Sinir sisteminin revmatik zədələnməsi - kiçik xorea - uşaqların 12-17% -ində, əsasən 6-15 yaşlı qızlarda baş verir. Xəstəlik tez-tez qeyri-sabit əhval, gözyaşardıcılıq və artan yorğunluq şəklində astenovegetativ sindromun əlamətlərinin görünüşü və inkişafı ilə tədricən başlayır. Daha sonra hiperkinez, hərəkətin koordinasiyasının pozulması, şiddətli əzələ hipotoniyası və müxtəlif psixopatoloji hadisələr baş verir. Uşaqların obyektiv müayinəsi zamanı üzün və ətrafların əzələlərinin qeyri-iradi seğirmələri, həyəcanla artan qaşqabaqlar, koordinasiya testlərinin qeyri-müəyyən icrası, nitq pozğunluğu, əlyazma və yeriş pozğunluğu aşkar edilir. Revmatizmin ilkin hücumu zamanı xorea tez-tez təcrid vəziyyətində baş verir, laboratoriya diaqnostikası isə aktivlik əlamətlərini və antistreptokokk anticisimlərinin titrlərinin artdığını aşkar edir. Bəzən revmatik kardit ilə birləşdirilə bilər.

Halqavari (halqavari) eritema uşaqların 5-13% -ində əsasən gövdə və yaxın ətraflarda lokallaşdırılmış müxtəlif ölçülü solğun çəhrayı halqavari səpgilər şəklində müşahidə olunur (lakin heç vaxt üzdə deyil!). O, keçici və köçəri xarakter daşıyır, qaşınma ilə müşayiət olunmur və basıldıqda solğun olur.

Revmatik düyünlərə son illərdə nadir hallarda rast gəlinir (uşaqların 1-3%-də), əsasən təkrarlanan revmatik qızdırma ilə. Bunlar yuvarlaq, hərəkətsiz, ağrısız, oynaqların ekstensor səthində, ayaq biləyi nahiyəsində, Axilles vətərlərində, fəqərələrin spinoz proseslərində, həmçinin oksipital bölgədə tez görünən və yox olan müxtəlif ölçülü formasiyalardır.

Seroz qişaların və daxili orqanların (ağciyərlər, böyrəklər, qaraciyər və s.) zədələnməsi nadir hallarda olur, yalnız birinci tutmanın ağır gedişi və/və ya təkrar revmatik qızdırma ilə müşahidə olunur və özünü əsasən müxtəlif intensivlikli abdominal sindromun başlanğıcında göstərir. antiinflamatuar terapiya fonunda sürətli tərs inkişafı ilə.

ARF üçün laboratoriya məlumatları streptokok infeksiyasına cavab olaraq bədənin iltihabi və immunopatoloji reaksiyalarının şiddətini xarakterizə edir. Xəstəliyin aktiv mərhələsində periferik qanda leykositoz, tez-tez sola sürüşmə, ESR-nin sürətlənməsi, albumin miqdarının azalması və γ-qlobulinlərin və C-reaktiv zülalların artması ilə ağır disproteinemiya ilə müəyyən edilir. .

ARF diaqnozu laboratoriya testləri ilə dəstəklənməlidir. Onlar xəstəlikdən əvvəl aktiv A-streptokok nazofarenks infeksiyasını təsdiqləyirlər (mikrobioloji tədqiqatların müsbət nəticələri, streptokok antigeninin təyini). Antistreptokok anticisimlərinin yüksəlmiş və ya dinamik olaraq artan titrlərini müəyyən etməyə imkan verən seroloji tədqiqatlar da böyük əhəmiyyət kəsb edir. Eyni zamanda, ARF olan xəstələrin 80% -ində yalnız antistreptolizin-O titrlərinin artması müşahidə olunur. Üç növ antikor (antistreptolizin-O, antideoksiribonukleaza-B, antistreptohialuronidaza) istifadə edildikdə, serologiyanın diaqnostik dəyəri 95-97% -ə qədər artır. Mənfi mikrobioloji nəticələrlə birlikdə streptokok antigeninə seroloji cavab olmadıqda, ARF diaqnozu çətin ki.

DİAQNOSTİK KRETERİYALAR

Kursun müxtəlif formaları və variantları (klinik polimorfizm), klinik və laboratoriya simptomlarının tez-tez bulanması (xüsusilə yetkin xəstələrdə) çox vaxt pediatrik və terapevtik praktikada xəstəliyin həm az, həm də həddindən artıq diaqnozunun mənbəyi kimi xidmət edir. Bu günə qədər ARF üçün spesifik testlər hazırlanmamışdır, buna görə də diaqnoz üçün 1940-cı ildə yerli pediatr A.A. tərəfindən hazırlanmış sindrom prinsipi istifadə olunur. Kisel, beş əsas sindromu müəyyən etdi - köçəri poliartrit, kardit, xorea, həlqəvi eritema, revmatik düyünlər. 1944-cü ildə amerikalı kardioloq T. Jones kiçik klinik və laboratoriya meyarlarını əlavə edərək, bu pentadı əsas diaqnostik meyarlar kimi təsnif etdi. ÜST-nin tövsiyələrinə uyğun olaraq, 1992-ci ildə Amerika Ürək Assosiasiyası tərəfindən yenidən işlənmiş Jones meyarları ARF-nin diaqnozu üçün istifadə olunur.İki əsas meyarın və ya bir əsas və iki kiçik meyarın mövcudluğu A qrupu β ilə əvvəlki infeksiyanı sənədləşdirən məlumatlarla birlikdə -hemolitik streptokoklar yüksək ehtimal ORL-ni göstərir. Bununla belə, ARF üçün ciddi şəkildə spesifik diaqnostik meyar yoxdur, buna görə də xəstəliyin erkən tanınmasında və digər xəstəliklərlə differensial diaqnostikada çətinliklər qalır.

Revmatik atəşin ilk hücumunun diaqnozu üçün Jones meyarları(1992 )

Böyük meyar.

◊ Kardit.

◊ Poliartrit.

◊ Üzükşəkilli eritema.

◊ Dərialtı revmatik düyünlər.

Kiçik meyar.

◊ Klinik.

⊗ Artralgiya.

⊗ Qızdırma.

◊ Laboratoriya.

⊗ Yüksək kəskin faza reaktivləri: ESR, C-reaktiv zülal.

⊗ intervalın uzadılması PR EKQ-də.

Əvvəlki A-streptokok infeksiyasının sübutu.

◊ Müsbət A-streptokok boğaz mədəniyyəti və ya müsbət sürətli A-streptokok antigen testi.

◊ Antistreptokok antikorlarının titrlərinin artması və ya artması.

Amerika Ürək Dərnəyinin təlimatlarına əsasən, revmatik qızdırma tarixi olan xəstələrdə təkrarlanan hücum birincinin residivi deyil, ARF-nin yeni epizodu hesab edilir. Bu şərtlərdə, xüsusən də müəyyən edilmiş revmatik ürək xəstəliyinin fonunda, ARF-nin təkrarlanan hücumu antistreptokok antikorlarının yüksəlmiş və ya artan titrləri ilə birlikdə bir əsas və ya yalnız kiçik meyarlar əsasında diaqnoz edilə bilər. Bu vəziyyətdə, revmatik ürək xəstəliyi (ilk növbədə yoluxucu endokardit) ilə əlaqəli interkurrent xəstəliyi və ağırlaşmaları istisna etmək lazımdır.

DIFFERENTİAL DİAQNOSTİKA

ARF-də klinik simptomların müxtəlifliyi çox vaxt onların səhv şərhinə və diaqnostik səhvlərə səbəb olur. Çox vaxt funksional kardiopatiya, qeyri-revmatik kardit, bəzi anadangəlmə ürək qüsurları, mitral qapaq prolaps sindromu və infeksion endokardit kimi hallar səhvən revmatik kardit kimi şərh olunur.

Revmatik karditdən fərqli olaraq, funksional kardiopatiya ilə laboratoriya fəaliyyətinin əlamətləri yoxdur və klinik təzahürlər tez-tez ürək patologiyasının obyektiv əlamətləri olmadıqda xroniki infeksiya ocaqları olan uşaqlarda vegetativ böhranlar fonunda inkişaf edir.

Qeyri-revmatik kardit, viral nazofarengeal infeksiya, ürək şikayətləri, üstünlük təşkil edən miokard zədələnməsi, əsasən ekstrasistol şəklində ritm pozuntuları, laboratoriya fəaliyyətinin minimal əlamətləri, klinik və elektrokardioqrafik əlamətlərin yavaş tərs dinamikası ilə kifayət qədər sıx əlaqə ilə xarakterizə olunur.

Revmatik karditin differensial diaqnostikasında yoluxucu endokardit kimi ciddi bir xəstəlik istisna edilməlidir. Təhlükə ondan ibarətdir ki, o, dəyişməmiş ürək qapaqlarına (ilkin forma) təsir edə bilər və ya revmatik ürək xəstəliyinin (ikinci dərəcəli forma) ağırlaşması kimi inkişaf edir. Yoluxucu endokarditin ilkin formasında, qapaq çatışmazlığının sürətli inkişafı ilə aorta qapağının təcrid olunmuş zədələnməsi daha tez-tez müşahidə olunur. Mitral qapaqda infeksion endokarditin inkişafı ilə ağciyər dövranında konjestif çatışmazlıq əlamətləri erkən görünür, bu, qapaq strukturlarının kobud şəkildə məhv edilməsi və ürəyin sol hissələrinin həddindən artıq yüklənməsi nəticəsində yaranır. Bir qayda olaraq, yoluxucu endokardit irinli infeksiyalar və ya yoluxmuş xəsarətlər fonunda, həmçinin bakteriemiya ilə müşayiət olunan müxtəlif tibbi prosedurlar (əsasən diş) zamanı inkişaf edir. Klinik olaraq, infeksion endokardit yanlış tipli qızdırma ilə özünü göstərir, tez-tez üşütmə ilə müşayiət olunur, ardınca bol tərləmə, müxtəlif yerlərin tromboemboliyası (böyrəklər, dalaq, beyin və s.). İnfeksion endokarditin bir xüsusiyyəti, ARF-dən fərqli olaraq, yalnız antiinflamatuar dərmanların təyin edilməsinə reaksiyanın olmamasıdır. Diaqnozun aydınlaşdırılmasında exokardioqrafiyanın, xüsusən də transözofageal exokardioqrafiyanın böyük köməyi olur ki, bu da qapaq və akkordlarda vegetasiyaları, qapaq vərəqlərinin perforasiyasını və ya yırtığını, akkordların qırılmalarını və miokard abseslərini aşkar edir.

Revmatik artritin diferensial diaqnostikası oynaq sindromu ilə baş verən xəstəliklərin böyük bir qrupu ilə aparılmalıdır - reaktiv artrit, yetkinlik yaşına çatmayan romatoid artrit, sistemli birləşdirici toxuma xəstəlikləri, Lyme xəstəliyi və s. Streptokok infeksiyasından sonra birgə dəyişikliklərin şərhi müəyyən çətinlik yaradır. Poststreptokokk reaktiv artrit nisbətən qısa latent dövrdən sonra inkişaf edir, tipik ARF-də artritdən daha uzun müddət davam edir və antiinflamatuar terapiyaya kifayət qədər reaksiya vermir. Amerika Ürək Assosiasiyasının tövsiyələrinə əsasən, digər mənşəli artrit istisna olunmaqla, Jones meyarlarına rəsmi cavab verən post-streptokokk reaktiv artriti olan xəstələr ARF olan xəstələr kimi qəbul edilməlidir. Xəstələrin dinamik müşahidəsi zamanı digər klinik simptomların qiymətləndirilməsi ilə birlikdə artikulyar sindromun təbiəti düzgün diaqnoz qoymağa imkan verir.

Kiçik xoreya diaqnozu, ilk növbədə, stereotipik hərəkətlərlə xarakterizə olunan funksional tiklərin istisna edilməsini tələb edir. Xoreyanın differensial diaqnostikası antifosfolipid sindromu, sistemik lupus eritematosus, beyin şişləri və s. ilə baş verən hiperkinez ilə də aparılır.

MÜALİCƏ

ARF-nin müalicəsi kompleksdir, etiotrop, iltihabəleyhinə və simptomatik müalicədən ibarətdir, mərhələli, kəskin dövrün stasionarda müalicəsini (I mərhələ), yerli revmatoloji sanatoriyada müalicədən sonrakı və reabilitasiyanı (II mərhələ) və sonrakı müalicəni nəzərdə tutur. kardio-revmatoloji klinikada yuxarı müşahidə (III mərhələ).

Etiotrop müalicə A qrupu β-hemolitik streptokokların eradikasiyasına yönəldilmişdir.Eradikasiya üçün əsas dərman yeniyetmələr və böyüklər üçün gündəlik 1500000-4000000 vahid, uşaqlar üçün 400000-600 vahid olmaqla, eradikasiya üçün əsas preparatdır. dərman benzatinin uzun müddət fəaliyyət göstərən formasına keçid benzilpenisilin . Penisilinə qarşı dözümsüzlük varsa, xroniki təkrarlanan tonzillofaringitin müalicəsində istifadə edilən antibiotiklərdən biri göstərilir. A-streptokok tonzillitin müalicəsində yüksək effektivlik və yaxşı tolerantlıq birinci nəsil sefalosporinlərin nümayəndəsi - sefadroksil tərəfindən göstərilmişdir. β-laktam antibiotiklərinə qarşı dözümsüzlük halında, makrolidlərin (spiramisin, azitromisin, roksitromisin, klaritromisin ), nəinki yüksək antistreptokok aktivliyi və yaxşı tolerantlığı var, həm də infeksiya yerində yüksək toxuma konsentrasiyası yaratmağa qadirdir, daha qısa müddətə səbəb olur (xüsusilə, azitromisin ) müalicə kursu. Bununla belə, bu qrup dərmanların istifadəsi son zamanlarda streptokokkların makrolidlərə qarşı müqavimətinin artması ilə məhdudlaşdırılmışdır və əlavə olaraq, bu sinif antibiotiklərin ilk nümayəndəsi olan eritromisinin istifadəsi mədə-bağırsaq traktına arzuolunmaz təsirlərə səbəb olur. mədə və bağırsaq hərəkətliliyinə stimullaşdırıcı təsir göstərir. Linkosaminlər (linkomisin, klindamisin ) A-streptokok tonzillit və faringit üçün yalnız həm β-laktamlara, həm də makrolidlərə qarşı dözümsüzlük olduqda təyin edilir (Cədvəl 83-1). Bu antibiotiklər fenoksimetilpenisilin istifadə edərkən daha çox rast gəlinən kəskin streptokokk tonillit/faringit üçün uğursuz penisilin terapiyası üçün ikinci sıra dərmanlar hesab olunur.

Cədvəl 83-1. Kəskin revmatik qızdırmanın dərman müalicəsi

Farenksin A-streptokok infeksiyası üçün tetrasiklinlərin, sulfanilamidlərin, ko-trimoksazolun və xloramfenikolun istifadəsi müqavimətin yüksək tezliyi və nəticədə müalicənin aşağı effektivliyi səbəbindən əsaslandırılmır.