Uşaqlarda cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya. Uşaqlarda pnevmoniya


adına 1 saylı Uşaq Şəhər Klinik Xəstəxanası Dövlət Büdcə Müəssisəsi. Z. A. Başlyaeva DZM, Moskva
2 Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin “Davamlı Peşə Təhsili Rusiya Tibb Akademiyası” Əlavə Peşə Təhsili Federal Dövlət Büdcə Təhsil Müəssisəsi, Moskva; GBUZ adına Uşaq Şəhər Klinik Xəstəxanası. ARXASI. Başlyaeva" DZ Moskva


Sitat üçün: Koroid N.V., Zaplatnikov, Minqalimova G.A., Qluxareva N.S. Uşaqlarda cəmiyyət tərəfindən əldə edilən pnevmoniya: diaqnoz və müalicə // Döş xərçəngi. 2011. № 22. S. 1365

Pnevmoniya, xarakterik klinik və rentgenoqrafik əlamətlər əsasında diaqnoz qoyulan ağciyər parenximasının kəskin yoluxucu iltihabıdır.

Pnevmoniya uşaqlarda ən ağır xəstəliklərdən biridir, əhalinin tezliyi və proqnozu birbaşa sosial-iqtisadi şəraitlə bağlıdır. Belə ki, mədəni və sosial-iqtisadi səviyyəsi aşağı, qeyri-sabit siyasi vəziyyət və hərbi münaqişələrin davam etdiyi ölkələrdə həyatın ilk 5 ilində uşaqlarda pnevmoniyaya yoluxma halları hər 1000 nəfərə 100-dən çox olur, ölüm nisbəti isə 10%-ə çatır. Eyni zamanda, iqtisadi cəhətdən çiçəklənən ölkələrdə bu yaş kateqoriyasındakı uşaqlarda pnevmoniya daha az (demək olar ki, 10 dəfə!!!) baş verir və ölüm nisbəti 0,5-1% -dən çox deyil. Xüsusilə vurğulamaq lazımdır ki, Rusiya pediatriya əhalisi arasında pnevmoniyadan xəstələnmə və ölüm aparıcı dünya gücləri ilə müqayisə edilə bilər.
Pnevmoniya üçün əlverişli proqnoz erkən diaqnoz, vaxtında müalicə və ilkin antibiotik terapiyasının adekvat seçimi ilə müəyyən edilir. Eyni zamanda, vaxtında diaqnoz klinik, anamnestik və radioloji məlumatların ətraflı və ardıcıl təhlilinin nəticələrinə əsaslanır.
Uşaqda pnevmoniyadan şübhələnməyə imkan verən əsas klinik təzahürlər toksikoz əlamətləri (qızdırma, iştahın azalması, içməkdən imtina, diurezin azalması və s.) və tənəffüs çatışmazlığı (taxipne, təngnəfəslik, siyanoz), həmçinin tipikdir. fiziki tapıntılar. Sonunculara ağciyərin zədələnmiş bölgəsində zərb səsinin qısaldılması və burada lokallaşdırılmış auskultativ dəyişikliklər (krepitasiya və ya nəmli qabarcıqların sonrakı görünüşü ilə tənəffüsün zəifləməsi və ya intensivləşməsi) daxildir. Bununla belə, qeyd etmək lazımdır ki, gənc uşaqlarda pnevmoniya ilə ağciyərlərdə auskultativ asimmetriyanı müəyyən etmək çox vaxt çətindir. Bu, həyatın ilk illərində olan uşaqlarda ağciyər parenximasının iltihabının nadir hallarda təcrid olunması və bir qayda olaraq, bronxit fonunda inkişaf etməsi ilə bağlıdır. Bu zaman hər iki ağciyərdə müxtəlif ölçülü quru və/yaxud nəmli xırıltılar eşidilə bilər, bu səbəbdən pnevmoniyanın, xüsusən də kiçik ocaqlı pnevmoniyanın tipik auskultativ mənzərəsi aşkar olunmaya bilər. Bundan əlavə, kiçik uşaqlarda ağciyərləri dinləmək texnikası pozularsa, auskultativ dəyişikliklər ümumiyyətlə aşkar edilə bilməz.
Ümumiyyətlə, kəskin respirator infeksiyası olan qızdırmalı uşaqda səhər bulanması, təngnəfəslik, siyanoz əlamətlərindən ən azı biri və tipik fiziki göstəricilər varsa, döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası aparılmalıdır. Eyni zamanda, ağciyərlərdə fokus, ocaq-birləşən və ya seqmental xarakterli homojen infiltrativ dəyişikliklərin aşkarlanması tipik patogenlər (pnevmokok və s.) səbəb olduğu pnevmoniyanın inkişafının klinik fərziyyəsini təsdiq etməyə imkan verir. İkitərəfli lokalizasiyaya malik olan və inkişaf etmiş damar-interstisial naxış fonunda aşkar edilən kiçik qeyri-homogen infiltratlar, bir qayda olaraq, pnevmoniyanın atipik etiologiyasını (mikoplazmoz, xlamidiya, pnevmosistoz) göstərir. Pnevmoniyanın rentgen şüaları ilə təsdiqlənməsi bu xəstəliyin diaqnozu üçün "qızıl standart" üçün məcburi meyardır.
Bir uşaqda pnevmoniya aşkar edildikdə, ilk addım xəstəxanaya yerləşdirmənin zəruri olub-olmadığına qərar verməkdir. Təcili xəstəxanaya yerləşdirmənin mütləq meyarları tənəffüs və / və ya ürək-damar çatışmazlığı, konvulsiv, hipertermik, hemorragik və digər patoloji sindromlardır. Xəstəliyin ağır formalarına əlavə olaraq, sətəlcəm olan uşaqların stasionar müalicəsi üçün göstərişlər uşağın neonatal və körpə yaşı və ağırlaşmış premorbitdir (tənəffüs, qan dövranı, sinir, immun və digər sistemlərin ağır anadangəlmə və ya qazanılmış patologiyası). Xüsusilə qeyd etmək lazımdır ki, xəstəxanaya yerləşdirmə üçün mütləq göstərişlərə “sosial risk qrupuna” aid olan uşaqlarda pnevmoniyanın inkişaf etdiyi bütün hallar daxildir. Beləliklə, sətəlcəm olan uşaqların xəstəxanaya yerləşdirilməsi vəziyyətin şiddəti və xəstəliyin təbiəti intensiv terapiya tələb etdiyi və ya ağırlaşma riskinin yüksək olduğu bütün hallarda göstərilir. Bütün digər hallarda pnevmoniyanın müalicəsi evdə həyata keçirilə bilər. Xüsusilə qeyd etmək lazımdır ki, müalicənin harada aparılmasından (ambulator və ya xəstəxanada) asılı olmayaraq, terapevtik tədbirlər hərtərəfli olmalı və uşağa adekvat qayğı, düzgün gündəlik və qidalanma rejimi, etiotrop və simptomatik dərmanların rasional istifadəsini əhatə etməlidir. . Bunun açarı adekvat antibakterial terapiyadır.
Digər yoluxucu və iltihablı xəstəliklərdə olduğu kimi, sətəlcəm üçün antibakterial dərmanların seçimi, ilk növbədə, xəstəliyin etiologiyasının xüsusiyyətləri ilə müəyyən edilməlidir. Bununla belə, əksər hallarda, Xəstəliklərin və əlaqədar Sağlamlıq Problemlərinin Beynəlxalq Statistik Təsnifatının (ICD-X) 10-cu reviziyasına uyğun olaraq, sətəlcəmli uşaqların düzgün mikrobioloji müayinəsi aparılmır. pnevmoniyanın təsnifatı ciddi şəkildə etioloji prinsipə əsaslanmalıdır. Xəstəliyin etiologiyası ilə bağlı məlumatların olmaması, pnevmoniyanın, bir qayda olaraq, J18 kodu ilə şifrələnməsinə gətirib çıxarır ("Təsiredici agent göstərilmədən pnevmoniya") və müvafiq olaraq antibakterial terapiya kor-koranə aparılır. Bəzi hallarda antibiotiklərin ilkin seçimi səhv ola bilər ki, bu da müalicənin təsirsizliyini müəyyən edir. Uşaqlarda pnevmoniya üçün antibakterial terapiyada səhvləri azaltmaq üçün son illərdə başlanğıc antibiotiklərin empirik seçilməsi üçün tövsiyələr hazırlanmışdır. İşlənmiş alqoritmlərin əsas prinsipi epidemioloji şəraitdən və xəstənin yaşından asılı olaraq dərmanların seçilməsidir, çünki müəyyən edilmişdir ki, pnevmoniyanın etiologiyası birbaşa bu amillərdən asılıdır (Şəkil 1). Eyni zamanda, sətəlcəmin epidemioloji təsnifatı xəstəliyin cəmiyyətdə, xəstəxanada və intrauterin formalarının müəyyən edilməsini nəzərdə tutur.
Bir uşağın infeksiyası və xəstəliyi onun tibb müəssisəsində qalması ilə əlaqəli olmadığı hallarda cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniyadan danışılır. Bu, pnevmoniyanın inkişafının normal mikrob mühitində baş verdiyini vurğulayır. Bu, xəstəliyin etiologiyasını yüksək ehtimalla təklif etməyə imkan verir, çünki bu vəziyyətdə pnevmoniyanın əsas törədicisi Streptococcus pneumoniae olduğu müəyyən edilmişdir. Daha az hallarda cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya Haemophilus influenzae, Mycoplasmae pneumoniae, chlamydia (Chlamydia trachomatis - həyatın ilk aylarında uşaqlarda və Chlamydia pneumoniae - sonrakı yaş dövrlərində) və respirator viruslar tərəfindən törədilir. Uşaq xəstəxanaya yerləşdirildikdən 48-72 saat sonra və ya xəstəxanadan çıxdıqdan sonra 48-72 saat ərzində yoluxma və pnevmoniyanın inkişafı baş verdikdə, nozokomial olaraq təsnif edilir. Üstəlik, xəstəxanada pnevmoniyanın etiologiyası müəyyən bir tibb müəssisəsində hökm sürən epidemioloji şəraitdən asılıdır. Beləliklə, müəyyən edilmişdir ki, nozokomial pnevmoniya enterobakteriyaların, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus və digər xəstəxana mikroorqanizmlərinin müxtəlif, çox vaxt çox dərmana davamlı nümayəndələri tərəfindən törədilə bilər. İntrauterin pnevmoniya, infeksiyanın ante- və ya intranatal dövrdə baş verdiyi xəstəliyin bu cür variantlarını və uşağın həyatının ilk 72 saatından gec olmayaraq yoluxucu iltihabın həyata keçirilməsini əhatə edir. Bu vəziyyətdə, intrauterin pnevmoniyanın potensial törədicisi müxtəlif viruslar, həmçinin Chlamydia trachomatis, Streptococcus (B qrupu), Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Escherihia) və digər mikroorqanizmlər ola bilər. Pnevmoniyanın epidemioloji təsnifatı aydın praktiki diqqət mərkəzindədir, çünki o, xəstəliyin müxtəlif formalarının etiologiyasının xüsusiyyətlərini nəzərə alır və diaqnozdan dərhal sonra adekvat antibakterial terapiyanın empirik seçilməsinə imkan verir.
Uşaqlarda kəskin yoluxucu pnevmoniyanın ən çox yayılmış forması cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyadır. Cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın müxtəlif dərəcədə şiddətlə xarakterizə edilə biləcəyinə xüsusi diqqət yetirmək lazımdır. Üstəlik, bəzi hallarda xəstəlik həm ağciyər (məhv, abses, pnevmotoraks, piopnevmotoraks), həm də ağciyərdənkənar ağırlaşmaların (infeksion-toksik şok, yayılmış damardaxili laxtalanma sindromu, ürək-ağciyər çatışmazlığı və s.) inkişafı ilə müşayiət oluna bilər. Buna görə də cəmiyyətdən qaynaqlanan sətəlcəmin xəstəliyin yüngül formada olduğuna inanmaq səhvdir, onun müalicəsi həmişə ambulator şəraitdə aparıla bilər. Beləliklə, "icma mənşəli pnevmoniya" termini onun şiddətini və proqnozunu qiymətləndirmək üçün deyil, yalnız xəstəliyin etiologiyasının göstərici xarakteristikası üçün istifadə edilməlidir.
İlkin antibiotik terapiyasının adekvat empirik seçimi üçün epidemioloji xüsusiyyətlərə əlavə olaraq, uşağın fərdi məlumatlarının (yaş, fon şəraiti, müşayiət olunan patologiya) və xəstəliyin klinik xüsusiyyətlərinin ətraflı təhlili lazımdır. Qeyd olunub ki, pnevmoniyanın etiologiyasına epidemioloji amillərlə yanaşı, xəstənin yaşı və premorbid vəziyyəti də əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərir. Belə ki, xroniki yoluxucu və iltihabi xəstəlikləri (pielonefrit, tonzillit, otit mediası və s.) olan uşaqlarda antibiotiklərin tez-tez istifadəsi mikroorqanizmlərin davamlı suşlarının seçilməsinə səbəb ola bilər. Belə uşaqlarda pnevmoniya inkişaf edərsə, xəstəliyin etiologiyası antibiotiklərə davamlı patogenlər ilə təmsil oluna bilər. Bənzər bir vəziyyət, antibakterial terapiyanın bitməmiş kursları olan və ya antibiotikləri qeyri-adekvat olaraq aşağı dozada qəbul edən uşaqlarda pnevmoniya baş verdikdə baş verə bilər. Uşaqda regurgitasiya sindromunun olması təkcə aerob (streptokoklar, enterobakteriyalar, stafilokoklar və s.) tərəfindən deyil, həm də spor əmələ gətirməyən anaeroblar (bakteroidlər, fusobakteriyalar, peptostreptoklar, peptokoklar və s.) bakteriyalar. Mümkün klinik vəziyyətlərin yalnız bir hissəsi olan verilmiş nümunələr hər bir konkret halda anamnestik məlumatların ətraflı aydınlaşdırılmasının vacibliyini göstərir.
Həyatın ilk aylarında uşaqlarda cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya üçün ilkin etiotrop terapiya. Bu yaş qrupunda olan xəstələrdə pnevmoniyanın etiologiyası çox geniş spektrli patogenlər (viruslar, xlamidiyalar, streptokoklar, stafilokoklar, Proteus, Klebsiella, E. coli və s.) ilə əlaqələndirilə bilər. Bunu nəzərə alaraq, ilkin terapiyanı adekvat seçmək üçün əvvəlcə xəstəliyə nəyin səbəb olduğunu empirik olaraq müəyyən edirik: tipik və ya atipik mikroorqanizmlər? Bunun üçün klinik və anamnestik məlumatlar qiymətləndirilir və rentgen müayinəsinin nəticələri təhlil edilir. Eyni zamanda, qızdırma, toksikoz, aydın fiziki tapıntılar, eləcə də ağciyərlərdə fokus və/və ya birləşən radioloji dəyişikliklər kimi simptomlar pnevmoniyanın tipik bakterial etiologiyasını daha etibarlı şəkildə qəbul etməyə imkan verir. Bu hallarda müalicə xəstəliyin ağır formalarının inkişaf riskinin yüksək olduğunu nəzərə alaraq, parenteral yolla verilməli olan geniş spektrli antibiotiklərlə başlayır. Başlanğıc dərmanlar kimi aminopsillinlər və sefalosporinlər istifadə olunur və ağır pnevmoniya hallarında onların qısa aminoqlikozid kursları ilə birləşməsi istifadə olunur. Antibiotiklərin bu seçimi bu yaşda olan uşaqlarda xəstəliyə səbəb ola biləcək bir sıra qram-müsbət və qram-mənfi bakteriyaların hədəflənməsi ehtiyacı ilə izah olunur. Potensial patogenlər arasında β-laktamaza istehsal edən ştamların yüksək səviyyəsini nəzərə alaraq, inhibitorlarla qorunan aminopenisilinlərə və üçüncü nəsil sefalosporinlərə üstünlük verilməlidir.
Ağır hallarda venadaxili antibiotiklərdən istifadə edilməlidir. Bu zaman amoksisillin/klavulanat dozada (amoksisillin kimi): 30-60 mq/kq/gün, əsas 3-cü nəsil sefalosporinlər (seftriakson və sefotaksim törəmələri) 50-100 mq/kq/gün dozada istifadə olunur. . 3-cü nəsil sefalosporinlər geniş spektrli β-laktamazalar istehsal edən bakteriyalara qarşı aktivdir, həmçinin antibiotiklərə qarşı müqaviməti digər mexanizmlərlə bağlı olan suşları boğur.
Anada genital xlamidiya tarixi olan uşaqda pnevmoniya inkişaf edərsə, uşaqda beta-laktam antibiotiklərinin istifadəsinə cavab verməyən uzunmüddətli konjonktivit əlamətləri varsa, atipik etiologiyanın mümkünlüyünü istisna etmək lazımdır. xəstəlik. Eyni zamanda, intensivliyin və tezliyin tədricən artması ilə quru öskürənin olması, xəstəliyin digər simptomlarının ləng inkişafı və rentgenoqrafiyada interstisial dəyişikliklərin üstünlük təşkil etməsi C. trachomatis-in mümkün etioloji rolu haqqında düşünməyə vadar edir. . Xlamidiya pnevmoniyasının yoxlanılması, eritromisinin istifadəsi tez-tez yan təsirlərin inkişafı ilə müşayiət olunduğundan, müasir makrolid antibiotiklərin (midekamisin asetat, klaritromisin, roksitromisin və s.) Bu vəziyyətdə makrolid terapiyası (azitromisin istisna olmaqla) 14 gün ərzində aparılır. İmmun çatışmazlığı olan xəstələrdə, habelə vaxtından əvvəl və ya somatik zəifləmiş uşaqlarda, intoksikasiyanın qeyri-spesifik simptomları fonunda, xəstəliyin yüksəkliyində nəbz sürətini (!) aşan taxipnenin tədricən artması müşahidə olunur. rentgen müayinəsi zamanı "pambıq ağciyər", "qanadlar" aşkar edilir" (interstisial naxışın diffuz ikitərəfli gücləndirilməsi, qeyri-müəyyən konturlu heterojen fokus kölgələri, lokallaşdırılmış şişlik sahələri, kiçik atelektaz, daha az tez-tez - qismən pnevmotoraks) Pneumocystis pnevmoniyasını istisna etmək lazımdır. Bu zaman seçilən dərman 6-8 mq/kq/gün dozada ko-trimoksazoldur. (trimetoprim üçün). Pneumocystis pnevmoniyasının ağır formalarında ko-trimoksazol 15-20 mq/kq/gün dozada venadaxili yeridilməlidir. (trimetoprim) 2-3 həftə ərzində iki dozada.
Məktəbəqədər uşaqlarda cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniyanın ilkin etiotrop müalicəsi. Bu yaşda olan uşaqların yüngül pnevmoniya ilə müalicəsi, bir qayda olaraq, ambulator şəraitdə aparılır. Eyni zamanda, cəmiyyətdən əldə edilən sətəlcəmin ən çox yayılmış bakterial törədicisi S.pneumoniae-dir, daha az tez-tez xəstəliyə H.influenzae səbəb olur. Son illərdə pnevmokok və Haemophilus influenzae-nin təbii penisilinlərə qarşı müqavimətinin getdikcə artdığını nəzərə alaraq, aminopenisilinlərlə (amoksisillin, amoksisillin/klavulanat) antibakterial müalicəyə başlamaq tövsiyə olunur. Pnevmoniyanın yüngül və orta ağır formalarının müalicəsi, bir qayda olaraq, antibiotiklərin parenteral tətbiqini tələb etmədiyi üçün dərmanların oral formalarına üstünlük verilir. Əvvəllər penisilin qəbul etməmiş bir uşaqda pnevmoniyanın inkişaf etdiyi hallarda, amoksisillin seçilən dərmandır. Tipik olaraq, amoksisillin hər dozada 10-20 mq/kq dozada 8 saatlıq fasilə ilə təyin edilir (gündəlik doza - 30-60 mq/kq/gün). Müəyyən edilmişdir ki, preparatın aşağı dozaları sətəlcəmin əsas patogenlərini aradan qaldırmaq üçün kifayət deyil və buna görə də istifadə edilməməlidir. Onu da qeyd etmək lazımdır ki, xəstəliyin inkişafının penisillinə davamlı pnevmokok ilə əlaqəli olduğu hallarda amoksisillinin daha yüksək dozalarda (90 mq/kq/günə qədər) təyin edilməsi və ya əsas 3-cü nəsil sefalosporinlərin (seftriakson) istifadəsi tövsiyə olunur. və sefotaksim) normal dozalarda. Aminopenisilinlərin təyin edilməsinə əks göstərişlər penisillinə qarşı allergiyanın anamnestik göstəriciləridir. Bu hallarda makrolidlər və ya 2-3 nəsil sefalosporinlər istifadə olunur (penisilinlə çarpaz allergiya riski 1-3%).
Sətəlcəmin atipik etiologiyasından şübhələnirsinizsə (xlamidiya, mikoplazma), terapiya müasir makrolid antibiotiklərlə (josamisin, spiramisin, midekamisin, klaritromisin, roksitromisin və s.) aparılır. Uşaqlarda pnevmoniyanın atipik etiologiyası fərziyyəsinin əsasını uşağın ətrafında uzun müddət öskürən insanların olması, xəstəliyin yarımkəskin başlanğıcı, uzun müddət davam edən aşağı dərəcəli qızdırma, tədricən artan və uzun müddət davam edən insanların olması kimi klinik və anamnestik məlumatlar dayanır. -davamlı öskürək (tez-tez spastik xarakter daşıyır), təkrarlanan bronxo-obstruktiv sindrom, o cümlədən kiçik qeyri-homogen fokuslarla ikitərəfli dəyişikliklər və rentgenoqrafiyada damar-interstisial modelin gücləndirilməsi. Chlamydia, əsas xəstəliyə müşayiət olunan limfadenopatiya ilə də dəstəklənə bilər.
Məktəb yaşlı uşaqlarda cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya üçün ilkin antibakterial terapiya. Bu yaş kateqoriyasındakı uşaqlarda cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın əsas törədiciləri pnevmokok (S. pneumoniae) və mikoplazmadır (M. pneumoniae). Müəyyən edilmişdir ki, hər 4-8 ildən bir M.pneumoniae infeksiyasına yoluxma hallarının epidemik artması zamanı mikoplazma pnevmoniyasının tezliyi əhəmiyyətli dərəcədə artır (məktəb yaşlı uşaqlarda bütün pnevmoniyaların 40-60%-ə qədər). Klinik olaraq, mikoplazma pnevmoniyası kəskin başlanğıc, tez-tez qızdırma ilə xarakterizə olunur. Bununla belə, hipertermiyaya baxmayaraq, bir uşaqda intoksikasiya əlamətləri adətən yüngül olur, bu, xəstəliyin bir neçə spesifik əlamətlərindən biridir. Xəstəliyin başlanmasından bir neçə gün sonra öskürək görünür - quru, obsesif, tez-tez paroksismal. Öskürək uzun müddət davam edə bilər, lakin tədricən məhsuldar olur. Ağciyərlərdə səpələnmiş quru və müxtəlif nəmli səslər eşidilə bilər. Rentgen müayinəsi zamanı ağciyərlərdə ikitərəfli qeyri-homogen infiltrasiya ocaqları aşkar edilir. Müəyyən edilmişdir ki, mikoplazma pnevmoniyası olan uşaqların 10%-də keçici makulopapulyar səpgilər olur. Əksər hallarda xəstəlik ağır deyil, hamar gedişi və tənəffüs çatışmazlığının olmaması və ya onun yüngül şiddəti ilə xarakterizə olunur.
Mikoplazmalar, xlamidiya kimi, təbii olaraq beta-laktam antibiotiklərinə qarşı davamlıdır, lakin makrolidlərə qarşı yüksək həssaslığa malik olduğundan, sonuncular bu klinik vəziyyətlərdə seçilən dərmanlardır. Beləliklə, məktəb yaşlı uşaqlarda cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın etiologiyasının xüsusiyyətlərini nəzərə alaraq (S.pneumoniae-də aparıcı mövqeləri saxlamaq və M.pneumoniae rolunun əhəmiyyətli dərəcədə artması), aminopenisilinlər (tipik pnevmotrop patogenlərin yaratdığı xəstəliklər üçün) ) və makrolidlər başlanğıc antibiotiklər kimi istifadə edilə bilər - əsasən pnevmoniyanın atipik etiologiyası ilə. Bəzi hallarda, makrolid antibiotiklərinin təyin edilməsinə əks göstərişlər olduqda, 8 yaşdan yuxarı uşaqlarda mikoplazma və xlamidiya pnevmoniyasının müalicəsi doksisiklinlə aparıla bilər.
İlkin antibakterial terapiyanın effektivliyi ilk növbədə temperatur reaksiyasının dinamikası və müalicənin başlanmasından ilk 24-48 saat ərzində intoksikasiya təzahürlərinin azalması ilə qiymətləndirilir. Vaxtında tətbiqi və başlanğıc antibiotikin adekvat seçimi və tövsiyə olunan dozaj rejiminə ciddi riayət edilməsi ilə, bir qayda olaraq, müalicənin 2-3-cü günündə yaxşılaşma qeyd olunur. Eyni zamanda, uşaq daha fəallaşır, iştahı və rifahı yaxşılaşır, bədən istiliyi normallaşmağa meyllidir. Bu dövrdə müsbət klinik dinamika yoxdursa və ya vəziyyətin pisləşməsi qeyd edilərsə, antibiotik dəyişdirilməlidir. Üstəlik, müalicəyə amoksisillinlə başlanılıbsa, onda aşağıdakı suallar həll olunur: terapiyanı digər beta-laktam antibiotiklərlə davam etdirmək mümkündürmü və ya makrolidlərdən istifadə etmək lazımdırmı. Epidemioloji, klinik, anamnestik və radioloji məlumatların ətraflı təhlili pnevmoniyanın etiologiyasını atipik hesab etməyə əsas vermirsə, müalicə inhibitorlarla qorunan aminopenisilinlərlə (amoksisillin/klavulanat, ampisilin/sulbaktam) və ya 2-3 ilə davam etdirilə bilər. nəsil sefalosporinlər. İlkin terapiyanın makrolidlərlə aparıldığı, lakin heç bir klinik təsiri olmadığı hallarda, çox güman ki, xəstəliyin etiologiyası belə atipik patogenlərlə əlaqəli deyil. Bu vəziyyətlərdə makrolidlər beta-laktam antibiotikləri ilə əvəz edilməlidir.
Pnevmoniyanın yüngül və orta ağır formalarının müalicəsində antibiotik terapiyasının dayandırılması meyarı kliniki sağalmadır. Beləliklə, əgər xəstəliyin klinik əlamətlərinin tam və davamlı reqressiyası varsa, o zaman tam kurs başa çatdıqdan sonra, hətta qalıq radioloji dəyişikliklərin hələ də qaldığı hallarda antibakterial dərmanlar dayandırılmalıdır. Xüsusilə vurğulanmalıdır ki, sətəlcəmin gedişi əlverişlidirsə, müalicənin effektivliyinin qondarma "rentgen monitorinqi" aparmağa ehtiyac yoxdur. Bu vəziyyətdə antibiotik terapiyasının (azitromisin istisna olmaqla) erkən (3-5-ci gündə) dayandırılmasının yolverilməzliyinə xüsusi diqqət yetirilməlidir, çünki bu, nəinki patogenlərin tam məhvinə nail olmur, həm də patogenlərin inkişafını gücləndirir. onlarda antibiotik müqaviməti. Ümumiyyətlə, pnevmoniyanın yüngül və orta ağır formaları üçün antibiotik terapiyası kursunun müddəti adətən 7-10 gündür. Qeyd etmək lazımdır ki, atipik (xlamidiya, mikoplazma) etiologiyalı pnevmoniyanın müalicəsində azitromisinin istifadə edildiyi hallar istisna olmaqla, 14 günlük makrolid terapiyası kursu əsaslandırıla bilər.
Davamlı antibakterial terapiya ilə yanaşı, sətəlcəmli bir uşağın effektiv müalicəsinin əvəzsiz şərti rejimə ciddi riayət etmək, rasional qidalanma, adekvat qayğı və rasional simptomatik terapiyadır. Pnevmoniya üçün simptomatik terapiya uşağın rifahına mane olan klinik təzahürləri (qızdırma, öskürək) azaltmaq üçün istifadə edilə bilər. Yadda saxlamaq lazımdır ki, antipiretiklərin sistematik təyin edilməsi ilə antibakterial terapiyanın effektivliyini adekvat qiymətləndirmək mümkün deyil. Bu baxımdan, uşaqda ağırlaşdırıcı amillər olmadıqda, aksiller temperaturun 38,5-39 ° C aralığında artması, bir qayda olaraq, antipiretiklərin istifadəsini tələb etmir. Eyni zamanda, fəsadların inkişafı riski olan uşaqlarda (yaş - həyatın ilk 2 ayı, tənəffüs sisteminin ağır xəstəlikləri, qan dövranı sistemi, mərkəzi sinir sistemi, irsi metabolik pozğunluqlar, anamnezdə qızdırma tutmaları) antipiretiklər təyin edilməlidir. bədən istiliyinin aşağı artması ilə belə təyin edilir (38,0 ° C-ə qədər). Seçilən dərmanlar parasetamol və ibuprofendir (per os və ya per rektum). Gənc uşaqlarda parasetamolun hər dozada 10-15 mq/kq bədən çəkisi, ibuprofendən hər dozada 5-10 mq/kq bədən çəkisi dozasında istifadə edilməsi məsləhət görülür. Şiddətli toksikoz zamanı qızdırmasalıcı dərmanlar parenteral olaraq verilməlidir (körpələrdə metamizol - 5 mq/kq, 1 yaşdan yuxarı uşaqlarda isə 50-75 mq/il; parasetamol - 10-15 mq/kq. 1 idarə).
Sətəlcəmli uşaqlarda öskürək üçün dərmanların seçimi klinik xüsusiyyətlərin (tezlik, intensivlik, ağrı, bəlğəmin olması və onun xarakteri və s.) ətraflı təhlilinə əsaslanmalıdır. Qalın, viskoz, çətin ayrılan bəlğəm ilə öskürək zamanı mukolitiklərin istifadəsi göstərilir. Öskürəyin nadir olduğu və bəlğəmin yüksək viskoz olmadığı hallarda ekspektoranlardan istifadə etmək olar. Eyni zamanda, bəlğəmgətirici dərmanlar kiçik uşaqlarda çox ehtiyatla istifadə edilməlidir, çünki qusma və öskürək mərkəzlərinin həddindən artıq stimullaşdırılması, xüsusən də uşağın mərkəzi sinir sistemi zədələndiyi təqdirdə aspirasiyaya səbəb ola bilər. Quru, obsesif, tez-tez öskürək olduqda antitüsiv dərmanların təyin edilməsi əsaslandırıla bilər.
Vurğulamaq məqsədəuyğundur ki, öskürək əleyhinə dərmanların təyin edilməsi zərurəti yaranarsa, tənəffüs mərkəzinə depressiv təsir göstərməyən və asılılıq yaratmayan narkotik olmayan öskürək əleyhinə dərmanlara üstünlük verilməlidir. Eyni zamanda qeyri-məhsuldar öskürəyin müalicəsində narkotik olmayan və tərkibində kodein olan öskürək əleyhinə preparatlara alternativ olaraq kompleks homeopatik Stodal® preparatı təklif oluna bilər. Dərmanın aktiv komponentləri Pulsatilla C6, Rumex crispus C6, Bryonia C3, Ipeca C3, Spongia tosta C3, Sticta pulmonaria C3, Antimonium tartaricum tartaricum) C6, Myocard (miokard) C6, Coccus cacti (coccus cactose, C3) drosera) MT (Hahnemanna görə). Stodal® dərmanı uşaqlarda öskürəyin müalicəsi üçün effektiv və təhlükəsiz bir dərman olduğunu sübut etdi ki, bu da bizim tədqiqatımızda təsdiqləndi. Beləliklə, kəskin respirator infeksiya fonunda tez-tez, intensiv, qeyri-məhsuldar öskürək olan 2 yaşdan 5 yaşa qədər 11 ay 29 günə qədər olan 61 uşaqda apardığımız araşdırmanın nəticələri tədqiq olunan preparatın klinik effektivliyinin aşağı olmadığını göstərdi. kodein tərkibli dərmana (şək. 2 və 3). Eyni zamanda, Stodal® (əsas qrup, n = 32) dərmanını istifadə edərkən öskürək intensivliyinin dinamikası və azalma sürətinin müqayisə qrupunda (n = 31) oxşar göstəricilərdən fərqlənmədiyini gördük. kodein və ekstraktları olan birləşmiş dərman bəlğəmgətirici və iltihab əleyhinə otlar istifadə edilmişdir (Şəkil 2). Eyni zamanda göstərilib ki, əgər əsas qrupda gecə öskürəsi terapiyanın 5-ci gününün sonuna kimi dayandırılıbsa, müqayisə qrupunda yalnız 7-ci gündə dayandırılıb. Gecə öskürək epizodlarının daha sürətli azalması Stodal® dərmanını qəbul edən uşaqlarda yuxunu daha tez normallaşdırmağa imkan verdi. Bundan əlavə, əsas qrupun uşaqlarında öskürək daha sürətli məhsuldar oldu, bu da xəstəliyin gedişatına faydalı təsir göstərdi (şək. 3). Stodal® dərmanının yaxşı tolerantlığı xüsusi qeyd olunur - heç bir mənfi reaksiyalar və ya mənfi hadisələr qeyd edilməmişdir, bu da digər müəlliflərin nəticələrinə uyğundur.
Sonda bir daha vurğulamaq lazımdır ki, uşaqlarda pnevmoniyanın əlverişli gedişatını və nəticəsini şərtləndirən amillər xəstəliyin erkən diaqnostikası və vaxtında təyin edilmiş rasional terapiyadır ki, onun əsas prinsipləri bu hesabatda öz əksini tapıb.

Ədəbiyyat
1. Tatoçenko V.K. Uşaqlığın praktik pulmonologiyası. M. 2001; 268.
2. Uşaqlarda kəskin respirator xəstəliklər: müalicə və profilaktika / Rusiya Pediatrlar İttifaqının Elmi və praktik proqramı. M.: Ana və Uşaq Sağlamlığı üzrə Beynəlxalq Fond 2002; 69.
3. Uşaqlarda bronxopulmoner xəstəliklərin klinik formalarının təsnifatı. Ross. Qərb. Perinatol. və Pediatr. 1996; 2: 52-56.
4. Uşaqlarda pnevmoniya / Ed. S.Yu.Kaqanova, Yu.E.Veltişçeva. M.: Tibb 1995.
5. Çurqay C.A. Körpələrdə və uşaqlarda bakterial pnevmoniyaların diaqnostikası və müalicəsi. İlkin Qulluq. 1996; 4: 822-835.
6. Gendrel D. Pneumonies communautaires de I'enfant: etiologiya və traitement. Arh. Pediatr., 2002, 9 (3): 278-288.
7. Qırmızı kitab: Yoluxucu Xəstəliklər Komitəsinin Hesabatı. 27 saat nəşr. Elk Grove Village, IL: Amerika Pediatriya Akademiyası, 2006; 992.
8. Korovina N.A., Zaplatnikov A.L., Zaxarova İ.N. Uşaqlarda pnevmoniyanın antibakterial müalicəsi. M.: Medpraktika 2006; 48.
9. Körpələrdə və 3 aydan yuxarı uşaqlarda cəmiyyətdən qazanılmış pnevmoniyanın idarə edilməsi. Clin Infect Dis. 2011, 30 avqust.
10. Xəstəliklərin və əlaqədar sağlamlıq problemlərinin beynəlxalq statistik təsnifatı. 10 təftiş. ÜST, 1994 (rus dilinə tərcümə) M.: Tibb; 1998.
11. Uşaqlarda pnevmoniyanın antibakterial terapiyası. Həkimlər üçün dərslik. - Uşaqlarda klinik mikrobiologiya və antimikrobiyal terapiya. 2000; 1: 77 - 87.
12. Strachunsky L.S. Uşaqlarda pnevmoniyanın antibakterial müalicəsi. / Pediatriya və uşaq cərrahiyyəsində farmakoterapiyaya bələdçi / Ed. S.Yu.Kaqanova. M.: Medpraktika-M 2002; T.1: 65 - 103.
13. Samsıgina G.A., Dudina T.A. Uşaqlarda cəmiyyət tərəfindən əldə edilən ağır pnevmoniya: klinik xüsusiyyətlər və terapiya. Consilium Medicum. 2002; 2: 12-16.
14. Dərman vasitələrinin dövlət reyestri: Rusiya Federasiyasının Səhiyyə və Sosial İnkişaf Nazirliyi, 2011-ci il.
15. Blok S., Hedrick J., Hamerschlag M.R. və b. Pediatrik cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniyada Mycoplasma pneumoniae və Chlamydia pneumoniae. Pediatr. Yoluxdurmaq. Dis. J., 1995; 14: 471-477.
16. Principi N., Esposito S., Blasi F., Allegra L. İctimaiyyət tərəfindən əldə edilən aşağı tənəffüs yollarının infeksiyaları olan uşaqlarda Mycoplasma pneumoniae və Chlamydia pneumoniae-nin rolu. Clin. Yoluxdurmaq. Dis., 2001, 32: 1281-1289.
17. Korovina N.A., Zaplatnikov A.L., Zaxarova İ.N., Ovsyannikova E.M. Uşaqlarda öskürək. Pediatrik praktikada öskürək əleyhinə və bəlğəmgətirici dərmanlar. - M., 2000. - 53 s.
18. Radtsig E.Yu. Öskürək bir müdafiə mexanizmi və tənəffüs yolu infeksiyalarının simptomudur. Pediatriya. 2009, 5(87): 112-116.
19. Radtsig E.Yu. Uşaqlarda öskürək: differensial diaqnoz və müalicə. Consilium medicum (Pediatriya Əlavəsi). 2009, 1: 66-69.
20. Boqomilski M.R., Radtsig E.Yu. Otorinolarinqoloqun mövqeyindən öskürəyin simptomatik müalicəsi. Consilium medicum (Pediatriya Əlavəsi). 2010, 1: 3-7.


İcma mənşəli pnevmoniya (sinonimləri: ev, ambulator) xəstəxanadan kənarda və ya xəstəxanaya yerləşdirmənin ilk 48-72 saatında inkişaf edən, aşağı tənəffüs yollarının zədələnməsi simptomları ilə müşayiət olunan müxtəlif, əsasən bakterial etiologiyalı ağciyərlərin kəskin yoluxucu xəstəliyidir. qızdırma, nəfəs darlığı, öskürək və fiziki tapıntılar), rentgenoqrafiyada infiltrativ dəyişikliklərin olması ilə. Uşaqlarda cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın müalicəsi pediatriyada aktual məsələdir. Bu xəstəlikdən xəstələnmə və ölüm nisbəti kifayət qədər yüksək olaraq qalır. Ciddi problem ambulator şəraitdə, xüsusən də gənc uşaqlarda pnevmoniyanın vaxtında diaqnozu və adekvat müalicəsidir. Son illərdə sətəlcəmin etiologiyası ilə bağlı yeni məlumatlar ortaya çıxdı ki, bu da xəstəliyin etiotropik müalicəsinə yanaşmaların dəyişdirilməsini tələb edir.

Pnevmoniyanın inkişafı mikroorqanizmlərin tənəffüs sisteminə nüfuz etməsi ilə əlaqələndirilir. Ağciyər parenximasında iltihablı reaksiyanın baş verib-verməməsi mikroorqanizmlərin sayından və virulentliyindən, tənəffüs yollarının və bütövlükdə orqanizmin qoruyucu mexanizmlərinin vəziyyətindən asılıdır. Patogen mikroorqanizmlər ağciyərlərə bir neçə yolla daxil ola bilər: nazofarengeal sekresiyaların aspirasiyası, tərkibində mikroorqanizmlər olan aerozolun inhalyasiyası və ağciyərdənkənar infeksiya mənbəyindən mikroorqanizmin hematogen yayılması. Nazofarengeal məzmunun aspirasiyası ağciyərlərin infeksiyasının əsas yolu və pnevmoniyanın inkişafının əsas patogenetik mexanizmidir. Mikroorqanizmlər tez-tez nazofarenksi kolonizasiya edir, lakin aşağı tənəffüs yolları steril qalır. Nazofarengeal sekresiyaların mikroaspirasiyası bir çox sağlam insanlarda, əsasən yuxu zamanı müşahidə olunan fizioloji bir hadisədir. Bununla belə, öskürək refleksi, mukosiliar klirens və alveolyar makrofaqların və sekretor immunoqlobulinlərin antibakterial aktivliyi aşağı tənəffüs yollarından patogenlərin aradan qaldırılmasını təmin edir. Məhz nazofarenksdən ifrazatların aspirasiyası zamanı adətən Streptococcus pneumoniae, həmçinin Haemophilus influenzae, qram-mənfi bakteriyalar və anaeroblar ağciyərlərə daxil olur.

İcma mənşəli pnevmoniyanın etiologiyası yuxarı tənəffüs yollarını kolonizasiya edən mikroflora ilə əlaqələndirilir. Xəstəliyə səbəb olan mikroorqanizm növü infeksiyanın baş verdiyi şəraitdən, uşağın yaşından, əvvəlki antibiotik terapiyasından və əsas xəstəliklərin mövcudluğundan asılıdır.

Həyatın ilk 6 ayında uşaqlarda cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniya dəyişkəndir və klinik təzahürləri və etiologiyası ilə fərqlənir. Fokal (odaqlı, birləşən) pnevmoniya qızdırmalı qızdırma ilə müşayiət olunur və ən çox vərdişli qida aspirasiyası (reflüks və/və ya disfagiya ilə), həmçinin kistik fibrozun və immun qüsurların ilk təzahürü olan uşaqlarda inkişaf edir. Bu yaşda ocaqlı pnevmoniyanın əsas törədiciləri enterobakteriyalar və stafilokoklardır. Ağciyərlərdə üstünlük təşkil edən diffuz dəyişikliklərlə pnevmoniya bir qədər yüksəlmiş və ya normal bədən istiliyində baş verir. Onların törədicisi ən çox doğuş zamanı uşağı yoluxduran Chlamydia trachomatisdir.

6 aydan beş yaşa qədər olan uşaqlarda cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniya ən çox S. pneumoniae tərəfindən törədilir (70-88% hallarda), H. influenzae növü b nadir hallarda (10%-ə qədər) aşkar edilir. Mycoplasma pneumoniae səbəb olduğu sətəlcəm xəstələrin 15%-də, Chlamydophila pneumoniae səbəb olduğu isə 3-7%-də müşahidə olunur. Beş yaşdan yuxarı uşaqlarda pnevmokok pnevmoniyası bütün halların 35-40%-ni, M.pneumoniae və C.pneumoniae səbəb olduğu pnevmoniyalar isə müvafiq olaraq 23-44% və 15-30%-ni təşkil edir. Viral respirator infeksiyalar və hər şeydən əvvəl epidemik qrip, əlbəttə ki, sətəlcəm üçün aparıcı risk faktoru hesab olunur, çünki onlar bakterial infeksiyanın bir növ “keçiricisi”dir.

Müəyyən edilmişdir ki, xəstələrin şiddətindən asılı olmayaraq, ictimai mənşəli pnevmoniyanın etiologiyasında S. рneumoniae üstünlük təşkil edir, lakin şiddət artdıqca S. aureus, Legionella рneumophilae, H. influenzae və enterobacteriae-nin nisbəti artır. , və M. pneumoniae və C. pneumoniae dəyəri azalır.

Pnevmoniyanın vaxtında diaqnozu üçün həlledici üsul, lezyonun dərəcəsini və ağırlaşmaların mövcudluğunu müəyyən etməyə imkan verən düz bir döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasıdır. Bununla belə, döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası bakterial və qeyri-bakterial pnevmoniyanı fərqləndirmək üçün az məlumat verir. Mikoplazma pnevmoniyası üçün patoqnomonik olan rentgenoloji əlamətlər də yoxdur.

Cəmiyyət tərəfindən əldə edilən pnevmoniyanın mikrobioloji diaqnostika imkanları obyektiv səbəblərlə məhdudlaşır və buna görə də praktiki olaraq ambulator şəraitdə aparılmır. Böyük yaş diapazonu - onların hər birinin xüsusiyyətləri ilə neonatal dövrdən yeniyetməlik dövrünə qədər - həm də etioloji diaqnostikada müəyyən obyektiv çətinliklər yaradır. Uşaqlarda cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın etiologiyasını aydınlaşdırmaq və müalicə taktikasını müəyyən etmək üçün qanda prokalsitoninin (PCT) səviyyəsini müəyyən etmək faydalı ola bilər. Bir sıra tədqiqatlar göstərmişdir ki, 2 ng/ml-dən çox olan PCT dəyəri yüksək ehtimalla infeksiyanın tipik etiologiyasını, ilk növbədə pnevmokokları göstərir. Mikoplazma pnevmoniyası ilə PCT dəyəri adətən 2 ng/ml-dən çox olmur. Göstərilmişdir ki, PCT səviyyəsi pnevmoniyanın şiddəti ilə əlaqələndirilir və adekvat terapiya tez bir zamanda səviyyənin azalmasına səbəb olur. PCT səviyyələrinin dinamik monitorinqi altında pnevmoniya üçün antibakterial terapiyanın antibiotiklərin istifadə müddətini azalda biləcəyinə dair sübutlar var.

6 aya qədər uşaqlarda pnevmoniyanın müalicəsi xəstəxana şəraitində aparılır. Cəmiyyət tərəfindən əldə edilən pnevmoniya ilə 1 aydan 6 aya qədər olan uşaqlarda geniş spektrli antibiotiklər adətən parenteral olaraq təyin edilir: inhibitorla qorunan penisilinlər və ya ikinci-üçüncü nəsil sefalosporinlər.

Penisilinlər, sefalosporinlər, makrolidlər və linkosamidlər, ağır hallarda həmçinin karbapenemlər tipik patogenlərin törətdiyi 6 aydan yuxarı uşaqlarda cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın müalicəsi kimi qəbul edilir. Empirik terapiya üçün dərman seçimi ən çox ehtimal olunan patogen və onun bölgədəki həssaslığı, xəstənin yaşı, əsas xəstəliklərin olması, həmçinin müəyyən bir xəstə üçün antibiotiklərin toksikliyi və tolerantlığı nəzərə alınmaqla həyata keçirilir.

Cəmiyyət tərəfindən əldə edilən pnevmoniya olan uşaqlarda antibakterial terapiya seçərkən, patogenlərin antibakterial dərmanlara qarşı qazanılmış müqaviməti fenomenindən qaynaqlanan əhəmiyyətli problemlər yarana bilər. İcma mənşəli pnevmoniyanın patogenlərinin müqaviməti əsasən xroniki xəstəlikləri olan, tez-tez antibiotiklər qəbul edən xəstələrdə və qapalı qruplarda (internat məktəbləri, uşaq evləri) yaşayan uşaqlarda müşahidə olunur.

2006-2009-cu illərdə aparılan PeGAS-III antimikrob müqavimətinin Rusiya tədqiqatına görə. ölkənin bir neçə onlarla şəhərində amoksisillin və amoksisillin/klavulanat S.pneumoniae-yə qarşı yüksək aktivlikdə qalır - ştammların yalnız 0,4%-i orta dərəcədə müqavimət göstərir. Həmçinin, pnevmokoklar həmişə ertapenem, vankomisin və tənəffüs ftorxinolonlarına yüksək həssaslıqda qalırlar. Bununla belə, ilk iki dərman yalnız parenteral formanın olması səbəbindən geniş istifadə üçün tövsiyə edilə bilməz və pediatrik praktikada ftorxinolonların istifadəsi məhduddur. Penisilinə qarşı müqavimət səviyyəsi (orta müqavimətli suşlar da daxil olmaqla) 11,2%, üçüncü nəsil sefalosporinlərə 1% (sefotaksim və seftriakson) 6,8-12,9% (sefiksim və seftibuten), makrolidlərə 4,6-12%, klindamisin 4,5% təşkil edir. tetrasiklin 23,6%, xloramfenikol 7,1%, ko-trimoksazol 39%. Oxşar tədqiqat PeGAS-II (2004-2005) görə, H. influenzae həmişə amoksisillin/klavulanat, sefotaksim, imipinem və ftorxinolonlara yüksək həssas olaraq qalır. Ampisilinə qarşı müqavimət nisbəti (orta dərəcədə davamlı suşlar daxil olmaqla) 5,4%, tetrasiklin 5%, xloramfenikol 4,7%, ko-trimoksazol 29,8% təşkil edir. Beləliklə, amoksisillin və inhibitorla qorunan aminopenisilinlər, tipik patogenlərin törətdiyi 6 aydan yuxarı uşaqlarda cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın empirik müalicəsi üçün ilk növbədə optimal seçim hesab edilməlidir. Bu dərmanlar bir sıra xarici təlimatlarda uşaqlarda pnevmoniyanın etiotrop müalicəsinin birinci xətti kimi tövsiyə olunur.

Amoksisillin aminopenisilin qrupundan olan yarı sintetik antibiotik penisilindir, bakteriya divarının sintezini maneə törətdiyinə görə bakterisid təsir göstərir. Təbii penisilinlər kimi, aminopenisilinlər də qram-müsbət koklara (stafilokoklar, streptokoklar, pnevmokoklar, enterokoklar) və basillərə (listeria, difteriya və qarayara patogenləri), qram-mənfi kokklara (meningokokk və gonokokk və gonokokklara, borokokklara) qarşı aktivdirlər. ), spor əmələ gətirən (clostridia) və əksər spor əmələ gətirməyən (Bacteroides fragilis istisna olmaqla) anaerob bakteriyalar, aktinomisetlər. Təbii penisilinlərdən fərqli olaraq, aminopenisilinlər bir sıra qram-mənfi basillərə qarşı təbii aktivliyə görə geniş təsir spektrinə malikdirlər: Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori və Enterobacteriaceae ailəsinin bəzi nümayəndələri - Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella spp. və fərdi Şigella növləri.

Amoksisillin əhəmiyyətli dərəcədə daha yaxşı farmakokinetikaya malik ampisillinin törəməsidir: şifahi olaraq istifadə edildikdə, preparatın bioavailability 90% -dən çox olur və qida qəbulundan asılı deyil (ampisilin üçün bioavailability 40% təşkil edir və qida qəbulu zamanı iki dəfə azalır). bunun nəticəsində amoksisillin qanda daha yüksək və sabit konsentrasiyalar yaradır. Amoksisillinin mühüm xüsusiyyəti, bronxial sekresiyada preparatın yüksək konsentrasiyasının yaradılmasıdır ki, bu da qanda konsentrasiyadan iki dəfə çoxdur. Amoksisillinin yarımxaricolma dövrü (normal böyrək funksiyası nəzərə alınmaqla) təxminən 1,3 saatdır. Amoksisillinin 17%-dən 20%-ə qədəri plazma və toxuma zülallarına bağlanır. Amoksisillinin təxminən 10% -i qaraciyərdə biotransformasiyaya məruz qalır. Dərmanın yarıdan çoxu (50-78%) sidikdə dəyişməz şəkildə xaric olunur.

Ümumiyyətlə qəbul edilir ki, beta-laktamazlar tərəfindən fermentativ inaktivasiya bakteriyanın beta-laktam antibiotiklərinə qarşı müqavimətinin ən ümumi və mühüm mexanizmidir. Aminopenisilinlər, təbii penisilinlər kimi, bütün məlum beta-laktamazlar tərəfindən hidrolizə məruz qalırlar. Son illərdə bütün dünyada həm nazokomial, həm də cəmiyyətdən qaynaqlanan infeksiyaların bakterial patogenlərində antibakterial preparatlara qarşı müqavimətin davamlı artması müşahidə olunur. Nəticədə, etioloji strukturunda, ilk növbədə, beta-laktamazanın istehsalı ilə əlaqədar yüksək səviyyəli ikincili müqavimətə malik bakteriyalar üstünlük təşkil edən bir çox infeksiyaların müalicəsində aminopenisilinlər əhəmiyyətini itirmişdir. Beləliklə, bu gün aminopenisilinlər stafilokok infeksiyalarının müalicəsində öz dəyərini tamamilə itirmişdir, çünki S.aureus və digər növlərin ştammlarının böyük əksəriyyəti (80%-dən çoxu) beta-laktamazalar istehsal edir. Həmçinin, E. coli ştammlarının əksəriyyəti aminopenisilinlərə qarşı davamlı olmuşdur. Son illərdə H.influenzae-nin beta-laktamaza istehsal edən suşlarının nisbətində artım müşahidə olunur.

Beta-laktamazların təsirini aradan qaldırmaq iki yolla mümkündür: fermentlərə davamlı antibiotiklərin istifadəsi və beta-laktamaz inhibitorları ilə antibiotiklərin kombinasiyası. Quruluşuna görə, beta-laktamaz inhibitorları (klavulan turşusu, sulbaktam, tazobaktam) həm də beta-laktam birləşmələridir, onlar özləri praktik olaraq antibakterial fəaliyyətdən məhrumdurlar, lakin bakterial fermentlərə dönməz şəkildə bağlana bilirlər və bununla da antibiotikləri hidrolizdən qoruyurlar. Beta-laktamaza inhibitorları eyni vaxtda istifadə edildikdə, həm ikincili müqavimətə malik bir çox bakteriyaların ştammlarına qarşı antibiotikin fəaliyyətini bərpa etməklə (əldə edilmiş beta-laktamaza istehsalına görə), həm də penisillinlərin və sefalosporinlərin fəaliyyət spektrini əhəmiyyətli dərəcədə genişləndirir. ilkin müqavimətə malik bəzi bakteriyalara qarşı fəaliyyət (bu bakteriyaların beta-laktamazlar istehsal etmək təbii qabiliyyətinə görə). Klavulanat ilə birləşmə, ilk növbədə, amoksisillinin ilkin olaraq aminopenisilinlərə həssas olan bakteriyalara qarşı aktivliyini bərpa edir: penisillinə davamlı stafilokoklar (lakin metisillinə davamlı deyil), qram-mənfi bakteriyaların beta-laktamaza istehsal edən suşları - H. influenzae, E. coli və başqaları. İkincisi, klavulanatın əlavə edilməsi aminopenisilinlərə təbii müqavimət göstərən bir sıra mikroorqanizmlərə - Klebsiella, Proteus vulgaris, B. fragilis və digərlərinə aid bakteriyalara qarşı amoksisillinin aktivliyini verir.

Cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın ağır formalarında və ya uşaq onları şifahi olaraq qəbul edə bilmirsə (məsələn, qusma səbəbindən) mərhələli terapiya aparılır: antibakterial dərmanlar venadaxili olaraq təyin edilir və vəziyyət yaxşılaşdıqda dəyişdirmək tövsiyə olunur. oral antibiotiklərə. Mərhələli terapiyanın əsas ideyası parenteral antibakterial terapiyanın müddətini azaltmaqdır ki, bu da müalicənin dəyərinin əhəmiyyətli dərəcədə azaldılmasını və yüksək klinik effektivliyi saxlamaqla xəstənin xəstəxanada qalma müddətinin qısalmasını təmin edir. Mərhələli terapiya üçün ən rasional seçim eyni antibiotikin iki dozaj formasının ardıcıl istifadəsidir ki, bu da müalicənin davamlılığını təmin edir.

Atipik patogenlərin törətdiyi pnevmoniya zamanı mikrob əleyhinə terapiyanın seçilməsi ilə bağlı heç bir çətinlik yoxdur, çünki makrolidlər M.pneumoniae, C.pneumoniae və Legionella pneumophilae-yə qarşı yüksək, sabit aktivliyi saxlayırlar. Bu etiologiyalı sətəlcəm üçün digər antibakterial agentlər ya bu patogenlərə (bütün beta-laktam antibiotikləri, aminoqlikozidlər, linkosamidlər) qarşı aktivliyin olmaması, ya da yaş məhdudiyyətləri (ftorxinolonlar) səbəbindən istifadə edilmir.

Təyin olunmuş antibakterial müalicənin təsirinin qiymətləndirilməsi terapiyanın başlanmasından 24-48 saat sonra aparılmalıdır. Pnevmoniyanın müalicəsi optimal müddət ərzində effektiv antibiotikin kifayət qədər dozasının istifadəsini tələb edir. Son illərdə, hətta cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın ağır hallarında antibiotiklərin istifadə müddətini azaltmaq tendensiyası var. Antibakterial terapiyanın müddəti müşayiət olunan xəstəliklər, bakteriemiyanın mövcudluğu və ya olmaması, xəstəliyin şiddəti və gedişatı nəzərə alınmaqla təyin edilməlidir. Əksər hallarda uşaqlarda cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın müalicəsinin müddəti 7 ilə 14 gün arasında dəyişir.

Antibakterial terapiya apararkən, antibiotikləri cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya üçün istifadə olunan digər dərmanlarla rasional birləşdirmək vacibdir. Çox vaxt sətəlcəm olan uşaqlarda mukolitik terapiyanın istifadəsini tələb edən məhsuldar olmayan öskürək olur. Müəyyən edilmişdir ki, mukolitik ambroksol bronxial sekresiyada müxtəlif antibiotiklərin (amoksisillin, sefuroksim, eritromisin) konsentrasiyasını artırır. Ambroksolun amoksisillinin ağciyər toxumasına nüfuzunu artırdığına dair sübutlar da var. Randomizə edilmiş, plasebo nəzarətli klinik sınaqda ambroksolun aşağı tənəffüs yollarının infeksiyaları olan uşaqlarda antibiotiklərin klinik effektivliyini yaxşılaşdırdığı aşkar edilmişdir. Ambroksol şifahi olaraq (məhlul, şərbət və ya tablet şəklində) və ya inhalyasiya üçün təyin edilir.

Bəzi hallarda cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya bronxial obstruksiya əlamətləri ilə baş verir. Bu, gənc uşaqlar və atopiyası olan uşaqlar üçün xarakterikdir, həmçinin pnevmoniya atipik patogenlər (M. pneumoniae, C. pneumoniae) tərəfindən törədilirsə və ya virus infeksiyası fonunda inkişaf edir. Belə vəziyyətlər kompleks terapiyaya bronxodilatatorların daxil edilməsini tələb edir. Uşaqlarda dozalı aerozol inhalyatorlarının istifadəsi yaşla əlaqəli inhalyasiya texnologiyasının çatışmazlıqları, vəziyyətin şiddəti, ağciyərlərə çatan dozaya və nəticədə reaksiyaya təsir etdiyinə görə çox vaxt çətindir. Odur ki, həyata keçirilməsi asan, yüksək effektli və həyatın ilk aylarından istifadə oluna bilən nebulizer terapiyasından istifadə etmək daha məqsədəuyğundur. Ən təsirlisi, beta2-adrenergik agonist (fenoterol) və antikolinerjik dərman (ipratropium bromid) olan birləşmiş dərmanın istifadəsidir. Dərmanın komponentləri müxtəlif tətbiq nöqtələrinə və müvafiq olaraq təsir mexanizmlərinə malikdir. Bu maddələrin birləşməsi bronxodilatator təsirini gücləndirir və onun müddətini artırır. Tamamlayıcı təsir ondan ibarətdir ki, istənilən effekti əldə etmək üçün beta-adrenergik komponentin daha aşağı dozası tələb olunur ki, bu da yan təsirlərin demək olar ki, tamamilə qarşısını almağa imkan verir.

Ədəbiyyat

  1. Goetz M.V., Rhew V.S., Torres A. Fəsil 32 - Pyogenik Bakterial Pnevmoniya, Ağciyər Absesi və Empiema / Mason: Murray & Nadel's Respiratory Medicine Dərsliyi, 4-cü nəşr. 2005. Sonders, Elsevierin İzi.
  2. Tatochenko V. K. Klinik tövsiyələr. Pediatriya (Uşaqlarda pnevmoniya) / Ed. A. A. Baranova. M.: GEOTAR-Media, 2005. 28 s.
  3. Cincinnati Uşaq Xəstəxanası Tibb Mərkəzi: 60 gündən 17 yaşa qədər olan uşaqlarda İcma tərəfindən əldə edilmiş pnevmoniyanın tibbi idarə olunması üçün sübuta əsaslanan qayğı təlimatı. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/ev-based/pneumonia.htm. Təlimat 14, səhifə 1-16, 2005.
  4. Mcintosh K. Uşaqlarda cəmiyyət tərəfindən əldə edilən pnevmoniya // N. İngilis. J. Med. 2002, cild. 346, № 6, səh. 429-437.
  5. Crawford S. E., Daum R. S. Bakterial pnevmoniya, ağciyər absesi və empiema / Pediatrik tənəffüs təbabəti ed. Taussig L. M., Landau L. I. Mosby, Inc. 2008, səh. 501-553.
  6. Niederman M. S., Mandell L. A., Anzueto A. et al. İcma tərəfindən əldə edilmiş pnevmoniya ilə böyüklərin idarə edilməsi üçün təlimatlar. Diaqnoz, şiddətin qiymətləndirilməsi, antimikrobiyal terapiya və qarşısının alınması // Am. J. Respira. Tənqid. Qulluq Med. 2001, cild. 163, səh. 1730-1754.
  7. Don M., Canciani M., Korppi M. Uşaqlarda cəmiyyət tərəfindən əldə edilən pnevmoniya: nə köhnədir Yeniliklər // Acta Paediatr. 2010, cild. 99, № 11, səh. 1602-1608.
  8. Moulin F., Raymond J., Lorrot M. Prokalsitonin cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya ilə xəstəxanaya yerləşdirilən uşaqlarda // Arch. Dis. Uşaq. 2001, cild. 84, № 4, səh. 332-336.
  9. Hatzistilianou M., Hitoglou S., Gougoustamou D. et al. Uşaqlarda pnevmoniyanın etioloji diaqnostikasında serum prokalsitonin, adenozin deaminaza və onun izoenzimləri // Int. J. İmmunopatol. Farmakol. 2002, cild. 15, № 2, səh. 119-127.
  10. Garcia-Zarza Martinez E., Ramos Amador J. T., Rubio Gribble B. et al. İcma mənşəli pnevmoniya olan uşaqlarda diaqnostik bələdçi kimi serum prokalsitoninin faydası // An. Pediatr. (Barc). 2004, cild. 60, № 3, səh. 279-281.
  11. Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. et al. ProHOSP Tədqiqat Qrupu. Prokalsitoninə əsaslanan təlimatların aşağı tənəffüs yollarının infeksiyalarında antibiotik istifadəsinə dair standart təlimatlara təsiri: ProHOSP randomizə edilmiş nəzarətli sınaq //JAMA. 2009, cild. 302, № 10, səh. 1059-1066.
  12. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. və başqaları Yetkinlərdə cəmiyyət tərəfindən əldə edilən pnevmoniya: diaqnoz, müalicə və profilaktika üçün praktik tövsiyələr. M., 2010. 106 s.
  13. McCracken G. H. Jr. Uşaqlarda pnevmoniyanın diaqnostikası və müalicəsi // Pediatr. Yoluxdurmaq. Dis. J. 2000, cild. 19, № 9, səh. 924-928.
  14. Səhiyyə işçiləri üçün dərmanlar haqqında məlumat. Məsələ 3: Antimikrobiyal və antiviral dərmanlar. M., 1998. 456 s.
  15. Kozlov S.N., Strachunsky L.S. Penisilinlər. Part I. Təbii və yarı sintetik penisilinlər // Klinik antimikrobiyal kemoterapi. 2000, cild 2, №1, səh. 32-38.
  16. Rasional antimikrobiyal farmakoterapiya. Təcrübəli həkimlər üçün bələdçi / Ed. Yakovleva V. P., Yakovleva S. V. M.: “Litterra”, 2003. 1008 s.
  17. Sidorenko S.V. Mikroorqanizmlərin müqaviməti və antibakterial terapiya // Rus Tibb Jurnalı. 1998, cild 6, № 11, səh. 717-725.
  18. İnfeksiya əleyhinə kemoterapiya üçün praktiki bələdçi / Ed. L. S. Strachunsky, Yu. B. Belousov, S. N. Kozlov. Smolensk: MAKMAX, 2007. 464 s.
  19. Kozlov S.N., Strachunsky L.S. Penisilinlər. II hissə. İnhibitorla qorunan və birləşdirilmiş penisilinlər // Klinik antimikrobiyal kemoterapi. 2000, cild 2, №2, səh. 67-70.
  20. Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. et al. Xroniki tənəffüs xəstəlikləri olan xəstələrdə mukolitik agentin antibiotiklərin bioavailliyinə təsiri // Cur. Orada. Res. 1988, cild. 13, səh. 734-742.
  21. Spatola J., Poderoso J. J., Wiemeyer J. C. və başqaları. Ambroksolun amoksisillinin ağciyər toxumasına nüfuz etməsinə təsiri // Arzneimittelforschung. 1987, cild. 37, № 8, səh. 965-966.
  22. Principi N., Zavattini G., Daniotti S. Uşaqlarda antibiotiklər və mukolitiklər arasında qarşılıqlı əlaqənin mümkünlüyü // Int. J. Klin. Farmakol. Res. 1986. Cild. 6, № 5, səh. 369-372.

I. K. Volkov,
N. A. Geppe, Tibb elmləri doktoru, professor
A. B. Malaxov, Tibb elmləri doktoru, professor
I. A. Dronov, Tibb elmləri namizədi
F. I. Kirdakov, Tibb elmləri namizədi, dosent

adına Birinci Moskva Dövlət Tibb Universiteti. I. M. Seçenova,Moskva

»» 10/2002 V. K. Tatoçenko, tibb elmləri doktoru, Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının Uşaq Xəstəlikləri Elmi Mərkəzinin professoru, Moskva

Pnevmoniya necə təsnif edilir?
Uşaqlarda yaşdan asılı olaraq kəskin pnevmoniyaya səbəb olan patogenlərin spektri hansıdır?
Doğru başlanğıc antibiotiki necə seçmək olar?

Rusiyada qəbul edilmiş təsnifata görə, uşaqlarda pnevmoniya, rentgenoqrafiyada fokus və ya infiltrativ dəyişikliklərin olması halında tənəffüs çatışmazlığı sindromu və / və ya fiziki tapıntılar ilə diaqnoz qoyulan ağciyər parenximasının kəskin yoluxucu xəstəliyi kimi müəyyən edilir. Bu radioloji əlamətlərin yüksək ehtimalla ("qızıl standart", ÜST-ə görə) olması prosesin bakterial etiologiyasını göstərir və sətəlcəm kimi təyin olunan xəstəlikləri, aşağı tənəffüs yollarının əksər lezyonlarını istisna etməyə imkan verir. (bronxit, o cümlədən obstruktiv olanlar) tənəffüs yoluxucu viruslar səbəb olur və antibakterial müalicə tələb etmir.

Pnevmoniyanın müalicəsi üçün antibiotiklərin seçilməsi onun etiologiyasını deşifrə edərkən optimaldır; lakin, ekspress üsullar həmişə etibarlı və əlçatan olmur. Məqbul alternativ, ən çox ehtimal olunan patogenin müəyyən edilməsidir - aşkar simptomları, həmçinin xəstənin yaşını, xəstəliyin inkişaf vaxtı və yerini nəzərə alaraq. Pnevmoniyanın bakterial patogenlərinin spektri ilə bağlı aşağıdakı məlumatlar müəllif və onun həmkarları tərəfindən 5000-dən çox sətəlcəm xəstəliyinə tutulmuş uşağın müalicəsi zamanı (1980-2001), habelə xarici müəlliflərin materiallarından toplanmış ümumiləşdirilmiş məlumatlara əsaslanır. Bu məlumatlar müxtəlif üsullarla əldə olunsa da, kifayət qədər müqayisə edilə bilər: plevral eksudatda patogenin və ya onun antigeninin müəyyən edilməsi, ağciyər punktatlarında patogenin, həmçinin xlamidiya, mikoplazma və pnevmokok immun komplekslərinə qarşı antikorların müəyyən edilməsi. Viral pnevmoniyanın üstünlük təşkil etməsi ilə bağlı bir sıra xarici müəlliflərin məlumatlarına gəlincə, onlar sətəlcəm üçün meyar kimi yalnız infiltrativ və ya fokus dəyişiklikləri olmayan incə köpürən səpkilərin olduğu xəstələrin tədqiqatlarının materiallarına əsaslanır.

Uşaqlarda pnevmoniya hallarının göstəriciləri: Rusiyada (düzgün radioloji meyarlarla) bu rəqəm 1 aydan 15 yaşa qədər 1000 uşağa 4 ilə 12 arasında dəyişir; xarici mənbələrdə “Rentgen-pozitiv pnevmoniya” (1000 uşağa 4,3) ilə bağlı eyni məlumat verilir, lakin sətəlcəmin müəyyən edilməsi üçün daha geniş meyarlarla xəstələnmə nisbəti daha yüksəkdir.

Son illərdə rus alimləri sübuta əsaslanan təbabətin prinsiplərini nəzərə alaraq bu problemi dəfələrlə müzakirə ediblər. Uşaqlarda Qeyri-spesifik Tənəffüs Yolları Xəstəliklərinin Təsnifatına dəyişikliklər təsdiq edilmiş, uşaqlarda kəskin ictimai mənşəli pnevmoniyanın antimikrobiyal terapiyası üçün tövsiyələr tərtib edilmiş, İB-nin “Uşaqlarda kəskin respirator xəstəliklər” proqramı çərçivəsində konsensus qəbul edilmişdir. Rusiya pediatrları.

Qəbul edilmiş təsnifata görə, sətəlcəm immun çatışmazlığı vəziyyətində olan insanlarda inkişaf edən cəmiyyətdən və xəstəxanadan əldə edilənlərə və mexaniki ventilyasiyada olan xəstələrdə (erkən - ilk 72 saat və gec) pnevmoniyaya bölünür. İcma mənşəli pnevmoniya uşaqda normal şəraitdə, nozokomial pnevmoniya xəstəxanada 72 saat qaldıqdan sonra və ya oradan çıxdıqdan sonra 72 saat ərzində baş verir. Yenidoğulmuşların pnevmoniyası da fərqlənir (uşağın həyatının ilk 72 saatında inkişaf edən intrauterin pnevmoniya da daxil olmaqla), lakin bu məqalədə bu məsələyə toxunmayacağıq.

Praktikada aydın, homojen bir görünüş, fokus və ya rentgen şüasına sızan "tipik" formaları və aydın sərhədləri olmayan qeyri-bərabər dəyişikliklərlə "atipik" formaları ayırmaq vacibdir. Pnevmoniyanın şiddəti ağciyər ürək çatışmazlığı, toksikoz və ağırlaşmaların olması (plevrit, pulmoner destruksiya, infeksion-toksik şok) ilə müəyyən edilir. Adekvat müalicə ilə, ağırlaşmamış pnevmoniyaların əksəriyyəti 2-4 həftə, mürəkkəb olanlar - 1-2 ay ərzində yox olur; 1,5 aydan 6 aya qədər olan müddətdə tərs dinamika olmadıqda uzanan bir kurs diaqnoz qoyulur.

Diaqnostika. Dərsliklərdə təsvir olunan pnevmoniyanın klassik auskultativ və zərb əlamətləri xəstələrin yalnız 40-60% -ində aşkar edilir; qızdırma, nəfəs darlığı, öskürək, ağciyərlərdə hırıltı tez-tez digər tənəffüs xəstəliklərində qeyd olunur. Pnevmoniyanın mövcudluğundan şübhələnməyə imkan verən əlamətlər (klassiklərə əlavə olaraq) təxminən 95% spesifikliyə və həssaslığa malikdir:

  • 3 gündən çox 38,0 ° C-dən yuxarı temperatur;
  • bronxial obstruksiya əlamətləri olmadıqda nəfəs darlığı (2 aya qədər uşaqlarda >60/dəq, 2-12 aylıq uşaqlarda >50 və 1-5 yaşlı uşaqlarda >40);
  • nəm ralların asimmetriyası.

Etiologiyası. Uşaqlarda pnevmoniyaların əksəriyyəti adətən tənəffüs yollarında böyüyən patogenlər tərəfindən törədildiyindən, bu patogenlərin bəlğəmdə aşkarlanması onların etioloji rolunu göstərmir. Bəlğəm kulturasının yarı kəmiyyət üsulları, həmçinin orqanizmin daxili mühitlərində patogen və ya onun antigenini aşkar etməyə imkan verən üsullar daha etibarlıdır, lakin bu üsullardan bəziləri (PCR) o qədər həssasdır ki, normal floranı aşkar edir. tənəffüs yollarının. Müvafiq sətəlcəmin klinik mənzərəsi olmadıqda virusların, mikoplazmaların, xlamidiyaların, göbələklərin və pnevmokistisin hər hansı bir üsulla aşkarlanması onların etioloji rolunun sübutu deyil, həqiqətən də pnevmoniyanın özünün mövcudluğunun sübutu deyil. Xlamidiya və mikoplazmaya qarşı IgM anticisimlərinin aşkarlanması diaqnostik əhəmiyyətə malikdir, lakin mikoplazmanın səbəb olduğu sətəlcəmin başlanğıcından ilk həftə ərzində onlar çox vaxt yoxdur.

Təcrübədə, müəyyən bir yaş qrupunda pnevmoniyanın müəyyən bir formasında müəyyən bir patogenin olması ehtimalı nəzərə alınmaqla, ehtimal olunan etioloji diaqnoz qoyulur (bax Cədvəl 1, Cədvəl 2).

Cədvəl 1.
Cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya üçün başlanğıc dərman seçimi

Cədvəl 2.
Nozokomial pnevmoniya üçün antibiotiklər

İcma mənşəli pnevmoniya. 1-6 aylıq yaşlarda atipik formalar tez-tez müşahidə olunur (halların 20% -i və ya daha çox) Chlamydia trachomatis (perinatal infeksiyanın nəticəsi) və olduqca nadir hallarda (vaxtından əvvəl doğulmuş körpələrdə) - Pneumocystis carinii. Xəstələrin yarısından çoxunda tipik pnevmoniya qida aspirasiyası, kistik fibroz və birincil immun çatışmazlığı ilə əlaqədardır; onların patogenləri qram-mənfi bağırsaq florası, stafilokoklardır. Pnevmokokların və Haemophilus influenzae tip b səbəb olduğu pnevmoniya uşaqların 10%-də baş verir; adətən bunlar kəskin respirator infeksiyası olan böyük bacı və ya yetkin ailə üzvü ilə təmas nəticəsində xəstələnən uşaqlardır.

6 aydan 6 yaşa qədər uşaqlarda pnevmoniyanın ən çox yayılmış törədicisi (50%-dən çoxu) pnevmokokdur, mürəkkəb pnevmoniyaların 90%-dən məsuldur. H. influenzae növü b mürəkkəb formaların 10%-ə qədərinə səbəb olur. Stafilokok nadir hallarda aşkar edilir. Acapsular H. influenzae ağciyər ponksiyonlarında olduqca tez-tez rast gəlinir, adətən pnevmokok ilə birlikdə, lakin onların rolu tam aydın deyil. M. pneumoniae səbəb olduğu atipik pnevmoniya xəstələrin 10-15% -dən çox olmayan bu yaş qrupunda müşahidə olunur, Chl. pnevmoniya - daha az yaygındır.

7-15 yaşlarında tipik pnevmoniyanın əsas bakterial törədicisi pnevmokokdur (35-40%), nadir hallarda - piogen streptokokk, atipik pnevmoniyanın nisbəti 50% -dən çoxdur - onlar M. pneumoniae (20-) səbəb olur. 60%) və Chl. pnevmoniya (6-24%).

Viral infeksiya halların təxminən yarısında bakterial pnevmoniyadan əvvəl və daha tez-tez uşaq daha kiçik olur. Yüngül ağciyər infiltratı ilə yalnız viral etiologiyalı pnevmoniya 8-20% hallarda baş verir, lakin belə xəstələrdə bakterial superinfeksiya olduqca tez-tez müşahidə olunur. Legionella pneumophila səbəb olduğu uşaqlarda pnevmoniya Rusiyada nadir hallarda baş verir, çünki kondisioner ölkəmizdə geniş yayılmayıb.

Xəstəxana sətəlcəmi həm patogenlərin spektrinə, həm də antibiotiklərə qarşı müqavimətinə görə fərqlənir. Bu xəstəliklərin etiologiyasında ya xəstəxana florası (stafilokoklar, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, manipulyasiyalar zamanı - Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., anaeroblar) və ya xəstənin avtoflorası müəyyən rol oynayır (bax2). . Əksər hallarda bu pnevmoniyalar kəskin respirator virus infeksiyalarının ağırlaşması kimi inkişaf edir.

Yeni qəbul edilən xəstələrdə mexaniki ventilyasiyanın ilk 72 saatında inkişaf edən pnevmoniya adətən autoflora - pneumococcus, H. influenzae, M. pneumoniae səbəb olur, mexaniki ventilyasiyanın 4-cü günündən başlayaraq onlar S. aureus, P. aeruginosa ilə əvəz olunur. , Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Mexanik ventilyasiya xəstəxanaya yerləşdirmənin 3-5-ci günündən sonra başlanmışsa, daha çox ehtimal olunan patogen nozokomial floradır.

İmmun çatışmazlığı olan xəstələrdə, o cümlədən immunosupressiyaya məruz qalan xəstələrdə pnevmoniya həm normal, həm də fürsətçi mikrofloradan (P.carinii, Candida göbələkləri) səbəb olur. İİV-ə yoluxmuş uşaqlarda və QİÇS-li xəstələrdə, eləcə də uzunmüddətli qlükokortikosteroid terapiyası (> 2 mq/kq/gün və ya >20 mq/gün 14 gündən çox), P. carinii, sitomeqalovirus, M. avium-intercellulare və göbələklər nadir deyil.

Patogenlərin antibiotiklərə həssaslığı həm onların genetik xüsusiyyətlərindən, həm də antibiotiklərlə əvvəlki təmasdan asılıdır. Bir çox ölkələrdə pnevmokokların 20-60%-i penisilinlərə, bir çox sefalosporinlərə və makrolidlərə, H. influenzae isə ampisillinə davamlı olmuşdur. Rusiyada penisilinlərə, sefalosporinlərə, makrolidlərə həssas, lakin kotrimoksazol, gentamisin və digər aminoqlikozidlərə davamlı olan pnevmokok ştammlarının 95%-i dövr edir. Stafilokoklar (icma tərəfindən əldə edilən suşlar) oksasillinə, qorunan penisilinlərə (augmentin), lincomycin, sefazolin, makrolidlər və rifampisinə qarşı həssas qalır. və aminoqlikozidlər.

Rusiyada H. influenzae amoksisillin, qorunan penisilinlər (augmentin), azitromisin, ikinci və üçüncü nəsil sefalosporinlər, aminoqlikozidlər, xloramfenikol, doksisiklin və rifampisinə həssasdır. Bununla belə, bu patogen həm Rusiyada, həm də xaricdə eritromisinə qarşı həssaslığını itirmişdir; Yalnız bir neçə suş "yeni" makrolidlərə (roksitromisin, spiramisin, josamisin, midekamisin) həssasdır. Əksinə, Moraxella catarrhalis "yeni" makrolidlərə, həmçinin augmentin, seftriakson və aminoqlikozidlərə həssasdır. Mikoplazmalar və xlamidiyalar makrolidlərə və doksisiklinlərə həssasdırlar.

Başlanğıc antibakterial preparatın seçilməsi. Həm uşağın yaşına, həm də sətəlcəm formasına əsaslanan yerli tövsiyələr (Cədvəl 1, Cədvəl 2) xarici olanlardan bir qədər fərqlənir - onlar floranın həssaslığı ilə bağlı fərqləri nəzərə alırlar. Onları istifadə edərkən, müalicənin sürətli (24-36 saat) təsiri 85-90% hallarda baş verir; başlanğıc dərman təsirsizdirsə, alternativ dərmanlara keçirlər. Etiyoloji ilə bağlı qeyri-müəyyənlik varsa, bir dərman və ya daha geniş spektrli iki dərmanın birləşməsi istifadə edilə bilər.

Ağırlaşmamış tipik pnevmoniya üçün oral dərmanlar istifadə olunur - amoksisillin, amoksisillin/klavulanat (Augmentin), sefuroksim-aksetil (Zinnat), həm pnevmokoklara, həm də Haemophilus influenzae təsir göstərir. Fenoksimetilpenisilin-benzatin (çiçək xəstəliyinin siropu) və birinci nəsil sefalosporinlər yalnız kokkal floranı sıxışdırırlar, buna görə də böyük uşaqlarda ən yaxşı şəkildə istifadə olunur.

Atipik pnevmoniya üçün makrolidlər və azitromisin seçilən dərmanlardır. Kokkal florada da təsir göstərdiyindən, bu dərmanlar b-laktamlara allergik olan insanlarda istifadə edilə bilər, lakin florada dərman müqavimətini stimullaşdırdıqları üçün onların geniş istifadəsi arzuolunmazdır.

Mürəkkəb pnevmoniya halında müalicə parenteral dərmanlarla başlayır, effekt yarandıqda onları oral olanlarla əvəz edir (mərhələli üsul).

Təcrübə göstərir ki, uşaqlarda cəmiyyətdən qaynaqlanan bütün sətəlcəmlərin 85% -dən çoxu bir antibiotik inyeksiyası olmadan müalicə edilə bilər; Orta hesabla, sətəlcəm olan uşağa müalicə zamanı 4-dən az iynə vurulur.

Pnevmoniyanı müalicə etmək üçün istifadə edilən antibakterial dərmanların dozaları adətən istehsalçıların tövsiyələrinə uyğun olaraq tənzimlənir. Pnevmokokların müqavimətini artırmaq imkanını nəzərə alaraq, həm müntəzəm, həm də qorunan penisilinlərin gündə təxminən 100 mq/kq dozada təyin edilməsi əsaslandırılır, bu zaman onların toxumalarda səviyyəsi MİK-dən bir neçə dəfə yüksək olacaqdır. hətta davamlı suşlar.

Müalicənin effektivliyi 24, 36 və 48 saatlıq müalicədən sonra qiymətləndirilir. Tam təsir temperatur 38,0 ° C-dən aşağı düşdükdə (antipiretiklər olmadan) qeyd olunur və ümumi vəziyyət yaxşılaşır və iştah görünür; rentgen şəkli yaxşılaşa bilər və ya eyni qala bilər. Bu, patogenin dərmana həssaslığını göstərir, buna görə də bu dərmanla müalicə davam etdirilməlidir. Qismən təsir ümumi vəziyyətin və iştahın yaxşılaşması, həmçinin lezyonda mənfi dinamikanın olmaması, lakin qızdırmalı temperaturun qorunması ilə qeyd olunur; bu şəkil irinli fokus (məhv) və ya immunopatoloji prosesin (metapnevmonik plevrit) olması ilə müşahidə olunur. Bu vəziyyətdə antibiotik dəyişdirilmir, tam təsir daha sonra baş verir - abses boşaldıqda və ya antiinflamatuar dərmanlar təyin edildikdə. Xəstənin qızdırmalı temperaturu davam edərsə, ağciyərlərdə infiltrasiya və / və ya ümumi pozğunluqlar artarsa, ümumiyyətlə heç bir təsirin olmadığı qəbul edilir; bu hallarda antibiotikin dərhal dəyişdirilməsi tələb olunur.

Yüngül pnevmoniya üçün müalicə müddəti 5 - 7 gün, mürəkkəb formalar üçün - 10 - 14 gün (temperaturun düşməsindən 2 - 3 gün sonra). Nosokomial pnevmoniya halında, dərman bakterioloji məlumatlara görə və ya 24 - 36 saatdan sonra empirik olaraq - təsirsizliyin ilk əlamətlərində dəyişdirilir. 12 yaşdan yuxarı uşaqlarda və son dərəcə ağır hallarda enterobacillar, psevdomonas və atipik floraya qarşı müqaviməti olan gənc xəstələrdə ftorxinolonlar istifadə olunur. Anaerob proseslər üçün metronidazol, mantar etiologiyalı proseslər üçün - flukonazol, ketokonazol istifadə olunur.

Digər terapiya növləri. Kəskin dövrdə uşaqlar praktik olaraq yemək yemir; iştahın bərpası uzun müddət davam edən qızdırma ilə ağır proseslərdə yaxşılaşmanın ilk əlamətidir. Xəstəlikdən əvvəl düzgün qidalanmayan uşaqlara vitaminlər verilir, müvafiq göstərişlər olduqda digər dərmanlar təyin edilir. Antibakterial dərmanın düzgün seçilməsi ilə xəstənin vəziyyətində sürətli yaxşılaşma digər dərmanların istifadəsindən imtina etməyə imkan verir.

Çay, şirələr, həlimlər və ya yarı seyreltilmiş rehidrasiya məhlullarından istifadə edərək içmə rejiminə (1 l / gün və ya daha çox) riayət etmək vacibdir. Xəstəliyin ağır formalarının müalicəsinin bir xüsusiyyəti venadaxili maye qəbulunun məhdudlaşdırılmasıdır, çünki sətəlcəm oliquriyaya səbəb olan antidiuretik hormonun kütləvi ifrazı ilə müşayiət olunur. Qan həcminin azalması (20-30%) də dərhal düzəliş tələb etməyən bir kompensasiya mexanizmidir. Lazım gələrsə, hesablanmış gündəlik maye tələbatının 1/6-dan çox olmayan venadaxili, yəni gündə 15-20 ml/kq-dan çox olmamaqla verilir.

Ədəbiyyatda “ümumi bərpaedici” müalicə ilə bağlı tövsiyələr ümumiyyətlə ciddi terapevtik sınaqların nəticələrinə əsaslanmır. Pnevmoniya üçün patogenetik terapiya deyilən dərmanların istifadəsi - vitaminlərdən immunomodulyatorlara qədər, həmçinin "detoksifikasiya", "stimulyatorlar" və digər oxşar dərmanlar, o cümlədən plazma, qan, g-qlobulin, hemodez infuziyaları nəinki vəziyyəti yaxşılaşdırmır. pnevmoniyanın nəticəsi, lakin tez-tez ağırlaşmalara və superinfeksiyaya səbəb olur, həmçinin müalicənin dəyərini əhəmiyyətli dərəcədə artırır. Bu cür dərmanlar ciddi göstərişlərə uyğun olaraq istifadə edilməlidir; məsələn, zülal preparatları hipoproteinemiya zamanı, qan - hemoglobinin (50 q/l), dəmirin və vitaminlərin kəskin azalması zamanı - sağalma dövründə uşağın anemiyası və asteniyası davam etdikdə verilir. Sinə üzərində fizioterapevtik prosedurlar (iontoforez, mikrodalğalı soba və s.), o cümlədən reparasiya dövründə təsirsizdir.

Ədəbiyyat

  1. Tatoçenko V.K. (red.). Uşaqlarda kəskin pnevmoniya. Çeboksarı, 1994, 323 s.
  2. Tatochenko V.K., Katosova L.K., Fedorov A.M. Uşaqlarda pnevmoniyanın etioloji spektri // Pulmonologiya. 1997. 2: 29-35.
  3. Uşaqlarda kəskin respirator infeksiyalar: inkişaf etməkdə olan ölkələrdə kiçik xəstəxanalarda vəziyyətin idarə edilməsi. Həkimlər və digər yüksək səviyyəli tibb işçiləri üçün təlimat. ÜST/ARI/90.5. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı. Cenevrə.
  4. Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C., et al. Uşaqlıq pnevmoniyasının etiologiyası: perspektivli, əhaliyə əsaslanan tədqiqatın seroloji nəticələri // Pediatr. Yoluxdurmaq. Dis. J. 1998. 17: 986-991.
  5. Pechere J. C. (red.). Uşaqlarda cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya: Beynəlxalq Forum Seriyası. Kembric Tibb Nəşri. 1995. 154 rub.
  6. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l'enfant: etiologiya və traitement // Arch. Pediatr. 2002; 9 (3): 278 - 288.
  7. Hendrickson K. J. Uşaqlarda Viral pnevmoniya: Uşaq Yoluxucu Xəstəliklərində Seminar. 1998. 9: 217 - 233.
  8. Wildin S. R., Chonmaitree T., Swischuk L. E. Ümumi uşaq viral tənəffüs yollarının infeksiyalarının rentgenoqrafik xüsusiyyətləri // Am. J. Dis. Uşaq. 1988. 142: 43-46.
  9. Black S., Shinefield H. R., Ray P. et al. 37,000 körpə və uşaqda heptavalent konjugat pnevmokok peyvəndinin effektivliyi: pnevmoniyaya təsir: otit mediası və xəstəliyin yenilənməsi Şimali Kaliforniyada // 39-cu Elmlərarası Konfransda, Sentyabr. 26-29, 1999, Vaşinqton D.C. Amerika Mikrobiologiya Cəmiyyəti, 1999: 379 (#1398).
  10. Uşaqlarda bronxopulmoner xəstəliklərin klinik formalarının təsnifatı // Perinatol bülleteni. və pediatriya. 1996. 41, 6: 52 - 55.
  11. Tatochenko V.K., Sereda E.V., Fedorov A.M. və başqaları Uşaqlarda pnevmoniyanın antibakterial terapiyası // Consilium medicum, 2001. Suppl.: 4 - 9.
  12. Rusiya Pediatrlar İttifaqı, Ana və Uşaq Sağlamlığı Beynəlxalq Fondu. "Uşaqlarda kəskin respirator xəstəliklər. Müalicə və profilaktika" elmi-praktik proqram. M., 2002.
  13. Strachunsky L. S., Krechikova O. I., Reshedko G. K. et al. Mütəşəkkil qruplardan sağlam uşaqlardan təcrid olunmuş pnevmokokların antibiotiklərə həssaslığı // Klin. mikrobiologiya və antimikrobiyal terapiya. 1999. 1(1): 31 - 39.
  14. Tatochenko V.K., Fedorov A.M., Xayrulin B.E. Uşaqlarda kəskin pnevmoniyanın müalicəsində oral antibakterial maddələrin istifadəsi haqqında // Pediatriya. 1992. 4 - 6: 38 - 42.
  15. Strachunsky L. S., Belousov Yu. B., Kozlov S. N. (red.). Antibakterial terapiya. M., 2000.

Uşaqlarda pnevmoniya ən çox görülən diaqnozlardan biridir, cəmiyyətdən əldə edilən forma bir qədər az rast gəlinir, lakin daha az təhlükəli deyil.

Təsvir

İcma mənşəli pnevmoniya yuxarı tənəffüs yollarının kəskin yoluxucu və iltihablı xəstəliyidir, kiçik bir xəstədə xəstəxanaya yerləşdirildikdən sonra ilk iki gündə və ya tibb müəssisəsindən kənarda baş verir.

Vacibdir! Çox vaxt cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya müalicə olunmamış ARVI-nin ağırlaşmasıdır.

Uşaqlar tənəffüs yollarının quruluşuna görə bu xəstəliyə daha çox həssasdırlar, 5 yaşa qədər onlar böyüklərdəki kimi inkişaf etməmiş və daha həssasdırlar.
Gənc uşaqlarda bronxlar və traxeya daha dardır, bu, bəlğəmin durğunluğuna kömək edir və bu da mikroorqanizmlərin inkişafı üçün əlverişli şərait yaradır.

Bütün sətəlcəmlər xəstəxanadan və cəmiyyətdən əldə edilənlərə bölünür, həmçinin:

  • fokus - ayrı bir sahəyə təsir göstərir;
  • segmental - bir neçə sahəyə təsir göstərir;
  • lobar - tamamilə loblardan biri;
  • solaxay və sağ əlli.

Patoloji haqqında daha ətraflı məlumatı aşağıdakı videoda tapa bilərsiniz.

Səbəblər

Pnevmoniyaya ən çox viruslar, göbələklər və bakteriyalar səbəb olur. Uşaqlar ən çox aşağıdakılardan təsirlənir:

  • pnevmokoklar;
  • mikoplazma;
  • xlamidiya (ağciyər);
  • stafilokoklar;
  • streptokoklar;
  • Klebsiella;
  • hemofil influenzae;
  • coli;
  • Pseudomonas aeruginosa;
  • göbələklər;
  • helmintlər.

Uşaqlarda 80% hallarda cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyaya mikoplazmalar, stafilo- və pnevmokoklar, adenoviruslar səbəb olur.

Həkimlər bir sıra təhrikedici amilləri müəyyən edirlər:

  • aşağı toxunulmazlıq;
  • passiv siqaret çəkmə;
  • tənəffüs yollarının xroniki infeksiyaları;
  • hipotermi və ya həddindən artıq istiləşmə;
  • ağız gigiyenasının olmaması;
  • aşağı fəaliyyət (xüsusilə yeni doğulmuşlar üçün);
  • zəif qidalanma;
  • avitaminoz.

Simptomlar

Cəmiyyət tərəfindən əldə edilən pnevmoniyanın simptomları xəstəliyə səbəb olan patogendən və uşağın yaşından asılıdır.

Əsas təzahürlər:

  • yüksək temperatur, 37,2 ° C-dən 39 ° C-ə qədər və yuxarı;
  • nəfəs darlığı, sürətli nəfəs;
  • dayaz nəfəslər;
  • iştahsızlıq;
  • letarji;
  • əhval-ruhiyyə;
  • sinə ağrısı;
  • hırıltı;
  • öskürək.

Pnevmoniya, bir neçə saatdan sonra geri qayıdan nəzarət olunmayan və ya çətin idarə olunan temperatur ilə xarakterizə olunur. Həkimlər temperatur 38,8 ° C-ə çatana qədər qızdırmasalıcı dərman qəbul etməməyi məsləhət görürlər. Bir yaşa qədər uşaqlar üçün kritik nöqtə daha aşağıdır - 37,5 C °.

Pnevmoniya ilə öskürək ya dərhal, ya da təxminən 5-ci gündə başlayır. Adətən qurudur, lakin düzgün müalicə ilə nəm olur, bəlğəmin çıxarılmasını asanlaşdırır. Kəskin cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniya zamanı yaş öskürək irinli sarı bəlğəmlə müşayiət olunur.

Vacibdir! Gənc uşaqlarda pnevmoniyanın xarakterik əlaməti də tənəffüs zamanı dərinin qabırğaarası boşluğa batmasıdır.

İcma mənşəli pnevmoniyanın diaqnozu çətinləşir ki, ilkin mərhələ ümumi kəskin respirator virus infeksiyasına bənzəyir və ilk üç gündə yalançı bir yaxşılaşma baş verir.

Dərman dayandırılır, bu arada xəstəlik irəliləyir və ağırlaşmalar başlayır.

Müalicə

İcma mənşəli və ya digər sətəlcəmləri həkim nəzarəti altında müalicə etmək lazımdır. Bəzi hallarda xəstəxanaya yerləşdirmə lazım deyil və kəskin dövr iki həftəlik müalicə və yataq istirahətindən sonra keçir.

Amma əksər hallarda, xüsusilə 1 yaşa qədər uşaqlara gəldikdə, evdə müalicə istisna olunur.

Vacibdir! Pnevmoniya yalnız düzgün seçilmiş antibiotiklərlə müalicə edilə bilən patogen orqanizmlərdən qaynaqlanır. Bunu yalnız otlarla edə bilməzsiniz.

Dərman

Müalicə kompleks şəkildə aparılır, antibiotiklər, antiviral preparatlar, mukolitik və ekspektoran dərmanlar, antiinflamatuar preparatlar, həmçinin immunitet sistemini gücləndirmək üçün dərmanlar təyin edilir, ancaq sağaldıqdan sonra.

Antibiotiklər və antifungallar patogendən asılı olaraq müxtəlif qrupların dərmanlarıdır:

  • penisilinlər - "Ampicillin", "Oxacillin", "Amoxicillin";
  • sefalosporinlər - Cefazolin, Ceftriaxone, Cefuroxime;
  • aminopenisilinlər - "Clavulanate", "Sulbactam";
  • azitromisinlər - "Sumamed", "Azitrox";
  • makrolidlər - "Eritromisin", "Spiramisin", "Klaritromisin";
  • tetrasiklinlər - "Doksisiklin".

Antibiotiklər və antifungal dərmanlar, müəyyən edilmiş virus və bakteriyalardan və xəstənin yaşından asılı olaraq əks göstərişin mövcudluğuna əsasən seçilir. Tabletlər, süspansiyonlar, enjeksiyonlar və ya damcılar şəklində təyin edilir.

Mukolitiklər və bəlğəmgətiricilər öskürəyə kömək edir, seliki incələşdirir və nəfəs almağı asanlaşdırır - Bromhexine, Fluimucil, Ambroksol, Ambrobene.

Robototexnika müalicənin ayrılmaz hissəsidir, mikrofloranı saxlamaq üçün antibiotiklərlə birlikdə və disbakteriozun qarşısının alınması üçün təyin edilir - "Bifiform", "Yoqurt", "Hilak Forte", "Bifidumbacterin".

Vacibdir! İcma mənşəli pnevmoniya üçün öskürək əleyhinə dərmanlar qadağandır!

İnhalyasiyalar

Bəzi hallarda inhalyasiya əlavə tədbirlər kimi göstərilir.

Prosedur üçün əsas qaydalar:

  • yeməkdən 2 saat əvvəl və ya 2 saat sonra;
  • müddəti 10 dəqiqədən çox deyil;
  • danışmayın, prosedura müdaxilə etməyin;
  • açıq boyunlu paltar seçin;
  • ağızdan nəfəs alın, burundan nəfəs alın;
  • yavaş-yavaş nəfəs alın, nəfəsinizi 5 saniyə saxlayın, yavaş-yavaş nəfəs alın;
  • prosedurdan sonra 3 saat çölə çıxmayın;
  • inhalyasiyadan sonra 20 dəqiqə hərəkətsiz yatın.

Bitki mənşəli inhalyasiya və digər xalq kompozisiyaları cəmiyyət tərəfindən əldə edilən pnevmoniya ilə mükəmməl kömək edəcək və dərmanların təsirini gücləndirəcəkdir.

  1. Kalendula
    1 xörək qaşığı. çiçəklərin üzərinə 1 stəkan soyuq su tökün, vam odda qoyun, daim qarışdıraraq qaynadın. 10 dəqiqə qapaq altında bişirin. 5 dəqiqə sərinləyin.
  2. Çörək soda və dəniz duzu
    Bir stəkan qaynar su üçün 1 osh qaşığı. çörək soda və dəniz duzu, həll olunana qədər qarışdırın. Qarışığı bir qaba və ya nebulizerə tökün.
    Efir yağları 250 ml başına. qaynar suya ardıc və şam yağından 10 damcı, ladin və küknardan 5 damcı götürün.

Vacibdir! Temperatur 37,5 ° C-dən yuxarı olan uşaqlar üçün inhalyasiya kontrendikedir.

Masaj

Profilaktik və müalicəvi masaj müstəqil şəkildə həyata keçirilə bilər. Bu cür manipulyasiyalar kömək edəcək:

  • ağciyərlərin və bronxların əzələlərini gücləndirmək;
  • nəfəs almağı yaxşılaşdırmaq;
  • ağciyər ventilyasiyasını normallaşdırmaq;
  • ekspektoriyanı aradan qaldırmaq;
  • pnevmoniya mənbəyinin rezorbsiyasını sürətləndirmək.

Konservləşdirmə

  1. Körpənin sinəsini yağ, krem ​​və ya vazelinlə yağlayın.
  2. Kavanozu odda bir neçə saniyə qızdırın.
  3. Kavanozu gövdəyə qoyun, vakuum yaranmalıdır.
  4. Vakuumu pozmadan saat yönünde dairəvi hərəkətlər edin.
  5. İkinci mərhələ eynidir, lakin indi xəstənin kürəyində.

Ləkə

Masaj müəyyən nöqtələrə basaraq 2 dəqiqə masaj etməklə həyata keçirilir.

  1. Boyun boşluğunun dərinləşməsi.
  2. 7-ci boyun fəqərəsinin altında, arxa tərəfdə.
  3. Baş barmaq və şəhadət barmağı arasında, hər iki əlin kənarında növbə ilə.
  4. Baş barmaqların falanksının əsası.
  5. Masaj hər gün həyata keçirilir.

Zərb alətləri

Prosedurdan əvvəl və sonra körpənin sinəsini və arxasını aktiv şəkildə ovuşdurun.

  1. Sol ovucunuzu körpənin sinəsinə qoyun.
  2. Sağ əlinizin yumruğu ilə, ritmik, lakin çox sərt deyil, əlinizə vurun.
  3. Alt körpücükaltı zonada və aşağı qabırğa qövsünün altından 3 əl çalaraq növbə ilə vurun.
  4. Körpəni qarnına çevirin.
  5. Eyni manipulyasiyaları çiyin bıçaqlarının altında, arasında və üstündə həyata keçirin.
  6. Gündə 2 dəfə 10 dəqiqə masaj edin.

Zərb masajını necə düzgün yerinə yetirmək barədə daha çox məlumatı videodan öyrənə bilərsiniz:

Nəfəs alma məşqləri

Daimi məşq, xəstəlikdən zəifləmiş bir uşağın tənəffüs sistemini tez bir zamanda bərpa etməyə kömək edəcəkdir.

Əsas məşqlər

  1. Dodaqlarınızı sıx bir şəkildə bükün, burnunuzdan dərin nəfəs alın və dodaqlarınızı açmadan ağzınızdan nəfəs alın - havaya müqavimət var, ağciyərlər gərginləşir və daha aktiv işləməyə başlayır.
  2. Burnunuzla dərindən nəfəs alın, nəfəsinizi 3-5 saniyə saxlayın. Ağzınızdan, yanaqlarınızı şişirtmədən, qısa partlamalarla nəfəs alın.
  3. Məşq əvvəlki ilə eyni şəkildə həyata keçirilir, ekshalasiya təkanlarına yalnız hər hansı bir səsin tələffüzü əlavə olunur.

Qarşısının alınması

Pnevmoniya ciddi və təhlükəli bir xəstəlikdir, ona görə də sonradan müalicə etməkdənsə, qarşısının alınmasına diqqət yetirmək daha yaxşıdır.

Əsas tədbirlər:

  • Haemophilus influenzae, pnevmokok, göy öskürək və qızılcaya qarşı peyvənd;
  • yeni doğulmuş körpələri əmizdirin (bu, yaxşı nominal qorunma təmin edəcək);
  • balanslı və qidalı qidalanma;
  • təmiz havada gəzinti, aktiv həyat tərzi;
  • otağın müntəzəm havalandırılması;
  • uşağın yataq otağında xalçaların olmaması;
  • müntəzəm sağlamlıq, dənizə, meşə ərazilərinə, dağlara səfərlər;
  • uşağınızı tütün tüstüsündən qoruyun;
  • xüsusilə ağız və əllərdə gigiyena qaydalarına riayət etmək;
  • soyuqdəymə və qripin vaxtında müalicəsi.

Hal-hazırda uşaqlarda pnevmoniya təcili tibbi-sosial problemdir. Müasir mərhələdə pnevmoniyanın epidemiologiyası bütün dünyada xəstələnmə və ölüm hallarının artması tendensiyası ilə xarakterizə olunur.
Pnevmoniya ağciyər toxumasında infiltrativ dəyişikliklər və tənəffüs çatışmazlığı ilə xarakterizə olunan ağciyər parenximasının kəskin yoluxucu-iltihabi xəstəliyidir.

Uşaqlarda kəskin pnevmoniya alveolların infeksion zədələnməsi ilə özünü göstərir ki, bu da parenximanın iltihablı infiltrasiyası (neytrofillər, makrofaqlar, limfositlər və s.), həmçinin eksudasiya, su-elektrolit və bütün patoloji dəyişikliklərlə müşayiət olunan digər metabolik pozğunluqlarla müşayiət olunur. uşağın bədəninin orqanları və sistemləri.

Təsnifat.

Mənşə:

  • İcma mənşəli (ambulator) – normal ev şəraitində uşaqda baş verən kəskin pnevmoniya;
  • nosokomial (xəstəxanadaxili) – xəstənin xəstəxanaya yerləşdirilməsi zamanı və ya xəstəxanadan çıxdıqdan sonra 48 saat ərzində infeksiya olmadıqda, uşağın xəstəxanada qalmasından 48 saat sonra inkişaf edən pnevmoniya;
  • Ventilyasiya – süni ağciyər ventilyasiyası (ALV) keçirən xəstələrdə inkişaf edən pnevmoniya. İnkişaf vaxtından asılı olaraq: erkən (ilk dəfə mexaniki ventilyasiyanın 4-cü günündə baş verir) və gec (mexaniki ventilyasiyadan 4 gün sonra);
  • uşaqlıqdaxili pnevmoniya (anadangəlmə) – uşağın həyatından sonra 72 saat ərzində ilk dəfə baş verən pnevmoniya;
  • Aspirasiya pnevmoniyası kütləvi aspirasiya epizodundan sonra xəstələrdə və ya aspirasiyanın inkişafı üçün risk faktorları olan xəstələrdə baş verir.

Klinik və radioloji forma üçün:

  • Fokal - rentgenoqrafiyada iltihablı infiltrasiyaların kiçik fokuslara bənzədiyi kursun bir variantı;
  • Seqmental (monopoliseqmental) – infiltrativ kölgə seqmentin (və ya seqmentlərin) anatomik sərhədləri ilə üst-üstə düşür;
  • Lobar (lobar) - ağciyərlərin bir lobunun bölgəsində ağciyər toxumasının iltihabi zədələnməsi;
  • İnterstisial - interstisial toxumada patoloji prosesin üstünlük təşkil etdiyi ağciyərin zədələnməsi.

Ağırlıq dərəcəsinə görə -mən,II,III,IV,V dərəcə.

  • I dərəcə -<50 балов, риск летальности — 0,1, амбулаторное лечение;
  • II dərəcə – 51-70 bal, ölüm riski – 0,6, ambulator müalicə;
  • III dərəcə – 71-90 bal, ölüm riski – 2,8, xəstəxanaya yerləşdirmə;
  • IV dərəcə – 91-130 bal, ölüm riski – 8,2, xəstəxanaya yerləşdirmə;
  • V dərəcə - >130 bal, ölüm riski - 29,2, xəstəxanaya yerləşdirmə;

Ballar şiddət indeksinə görə hesablanır:

  • Yaş:
    < 6 мес – (+25);
    > 6 ay -3 yaş – (+15);
    3-15 yaş – (+10).
  • Müşayiət olunan xəstəliklər:
    — anadangəlmə ürək qüsurları – (+30);
    — düzgün qidalanmama – (+10);
    — immunçatışmazlıq halları – (+10);
    — şüurun pozulması – (+20);
    — nəfəs darlığı – (+20);
    — siyanoz – (+15);
    — sinə ağrısı – (+20);
    — toksik ensefalopatiya – (+30);
    - bədən istiliyi 39-dan çox və ya 36-dan aşağı - (+15).
  • Laboratoriya məlumatları:
    — leykositoz – (+20);
    — leykopeniya – (+10);
    — anemiya – (+10);
    - pH< 7,35 – (+30);
    — BUN >11 mmol/l – (+20);
    -Hct<30% — (+10);
    - SaO2<90% — (+20);
    — KVP – (+20);
    — rentgenoqrafiyada multilobar infiltrasiya – (+15);
    — infeksion-toksik şok – (+40);
    — plevral ekssudat – (+30);
    — məhvetmə – (+50).

Tənəffüs çatışmazlığı dərəcəsi (RF) üçün - I, II, III.

Fəsadlar üçün:

  • Mürəkkəb olmayan;
  • Mürəkkəb:
    — ;
    - ürək-tənəffüs;
    - qan dövranı;
    - ağciyər ağırlaşmaları (məhv, abses, plevrit, pnevmotoraks);
    - ekstrapulmoner ağırlaşmalar (osteomielit, otit mediası, meningit, pielonefrit).

Lokalizasiyaya görə:

  • Birtərəfli: sol tərəfli, sağ tərəfli, seqmenti (sizi) göstərin və ya paylaşın;
  • İkitərəfli: seqment(lər)i və ya paylaşımı göstərin.

Cərəyanın arxasında:

  • Kəskin (6 həftəyə qədər);
  • Uzun müddətə (6 həftədən 8 aya qədər).

Etiologiyası.

Yaşdan asılı olaraq cəmiyyətdən qaynaqlanan pnevmoniyanın etioloji quruluşu:

  • 0 – 6 ay – E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes, S.aureus, C.trachomatis, viruslar;
  • 6 ay – 5 yaş – S.pneumoniae (70-88%), H.influenzae tip b (10%-ə qədər), M.pneumoniae (15%), C.pneumoniae (3-7%), viruslar;
  • 6 ildən çox - S. pneumoniae (35-40%), M. Pneumonia (23-44), C. Pneumoniae (15-30%), H. influenzae növü b - nadirdir.

Klinik diaqnoz.

İcma mənşəli pnevmoniyanın klinik əlamətləri:

  • Kəskin başlanğıc;
  • 3 gündən çox;
  • Şiddətli intoksikasiya sindromu;
  • Bəlğəm istehsalı ilə öskürək.

Müayinə zamanı tənəffüs çatışmazlığı fenomenlərinə diqqət yetirməlisiniz - nəfəs darlığı, siyanoz, tənəffüs aktında köməkçi əzələlərin iştirakı, taxikardiya.

Tənəffüs çatışmazlığının dərəcələri:

  • I dərəcə - fiziki fəaliyyət zamanı nəfəs darlığı. Anksiyete ilə pisləşən ağız siyanozu. P/D = 2,5:1. Qazın tərkibi bir qədər dəyişdi (SaO2 90%-ə qədər azaldı);
  • II dərəcə - istirahətdə nəfəs darlığı, daimi. Üzün və əllərin daimi siyanozu. Qan təzyiqi yüksəlir. Taxikardiya.
    P/D = 2-1,5:1. SaO2 70-85% təşkil edir. tənəffüs və ya metabolik asidoz;
  • III dərəcə - ağır nəfəs darlığı (tənəffüs dərəcəsi normanın 150% -dən yuxarı). Ümumiləşdirilmiş siyanoz. Qan təzyiqi azalır. SaO2 70%-dən aşağıdır. Dekompensasiya olunmuş qarışıq asidoz.

Ağciyər toxumasının sıxılmasının fiziki əlamətləri:

  • Palpasiya - döş qəfəsinin geri çəkilməsi, vokal titrəmələrin artması;
  • Perkussiya – zərb səsinin yerli qısaldılması;
  • Auskultasiya - zəifləmiş tənəffüs, yerli krepitus və ya auskultasiya zamanı nəmli, səsli səpkilərin asimmetriyası.

Atipik cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniyanın klinik mənzərəsi:

  • Tədricən başlanğıc;
  • İntoksikasiya sindromu bir qədər ifadə edilir;
  • Quru öskürək;
  • Qeyri-spesifik tənəffüs əlamətlərinin olması: yüngül nəfəs darlığı, quru hırıltı;
  • β-laktamlarla ilkin müalicəyə cavabın olmaması.

Laborator tədqiqat üsulları:

Ümumi qan analizi.

Leykositoz (xüsusilə 20x10 9 /l-dən yuxarı), neytrofiliya və sürətlənmiş ESR olduqda, xüsusən də bu, 39C-dən yuxarı hərarətlə əlaqəli olarsa, bakterial etiologiyalı cəmiyyətdən əldə edilən pnevmoniya ehtimalı kifayət qədər yüksəkdir.
Atipik pnevmoniyada: limfositoz, eozinofiliya, sürətlənmiş ESR.
İltihabın kəskin mərhələsinin göstəricilərinin müəyyən edilməsi: CRP, prokalsitonin, sialik turşuların səviyyəsinin artması müalicənin effektivliyinin göstəricisi ola biləcəyi qədər diaqnostik deyil.

Instrumental tədqiqat üsulları:

  • .
    Pnevmoniya və hipoksemiya şübhəsi olan bütün uşaqlarda aparılmalıdır. Hipoksemiyanın olması xəstənin xəstəxanaya yerləşdirilməsi, sonrakı diaqnostik müayinə və müalicənin miqdarı barədə qərar qəbul etmək üçün əsas olmalıdır;
  • Döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyası.
    Xarakterik, şişkin hilar limfa düyünləri səbəbiylə sıxılmış kök ilə intensivləşmiş ağciyər nümunəsi fonunda fokus və ya seqmental infiltrativ dəyişikliklərdir.
    Pnevmoniyanın klinik əlamətləri olan uşaqlara aşağıdakı hallarda döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası tövsiyə olunur:
    — kliniki nəticələr birmənalı deyil;
    - plevral efüzyon kimi ağırlaşmalara şübhələr var;
    - antimikrob dərmanlara cavab verməyən uzunmüddətli pnevmoniya.
    Müalicə ambulator şəraitdə aparıldıqda, cəmiyyətdən qaynaqlanan ağırlaşmamış pnevmoniya üçün döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası lazım deyil.
    Xəstələrdə döş qəfəsi orqanlarının iki proyeksiyada (arxa-ön və yan) rentgenoqrafiyası aparılmalıdır:
    - hipoksemiya ilə;
    - əhəmiyyətli tənəffüs çətinliyi;
    - pnevmoniyanın mürəkkəb gedişindən şübhələnirsinizsə.

Xatırlamaq üçün bir şey! Pnevmoniya diaqnozu üçün yalançı mənfi nəticələr xəstəliyin ilkin mərhələlərində, dehidrasiyada, neytropeniyada, həmçinin Pneumocystis carini səbəb olduğu pnevmoniyada müşahidə olunur. Bu hallarda 24 saatdan sonra rentgen müayinəsini təkrarlamaq lazımdır.
Qeyd etmək lazımdır ki, rentgen müayinəsinin nəticələri pnevmoniyanın etioloji faktorunu müəyyən etmək üçün istifadə edilə bilməz.
Döş qəfəsinin təkrar rentgenoqrafiyası yalnız antibakterial terapiyanın 48-72 saatı ərzində müsbət dinamika olmadıqda, eləcə də ağırlaşmalardan şübhələnildikdə aparılmalıdır.
Döş qəfəsinin təkrar rentgenoqrafiyası təkrarlanan sətəlcəm olan xəstələrdə, həmçinin anatomik anomaliyalar və ya yad cisim aspirasiyasına şübhə olduqda, pnevmoniyadan 4-6 həftə sonra aparılmalıdır.

Etioloji diaqnoz:

  • Bəlğəmin və ya bronxial ekssudatın qram boyaması və bakterioloji mədəniyyət (burun materialının kulturası informativ deyil);
  • İmmunofluoressensiya üsulları (bəzi viruslar);
  • Seroloji tədqiqat üsulları (tamamlayıcı fiksasiya reaksiyası, RFGA);
  • Flora üçün məzmunun kulturası ilə diaqnostik plevral ponksiyon (plevral efüzyon üçün);
  • Vərəmli bir xəstə ilə təmasda olan uşaqlarda göstərişlərə görə tüberkülin dəri testi aparılır;
  • Ambulator xəstələrdə sterillik üçün bakterioloji qan mədəniyyəti göstərişlərə görə aparılır, xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələrdə isə məcburidir;
  • Uşaqlarda pnevmokok pnevmoniyasının diaqnostikası üçün sidik antigen testləri yalan-müsbət nəticə ehtimalına görə tövsiyə edilmir.

Pnevmoniya üçün xəstələrin xəstəxanaya yerləşdirilməsi üçün ümumi göstərişlər:

  • Xəstəliyin mürəkkəb gedişi;
  • DN - II–III, qeyri-sabit hemodinamika;
  • Əlverişsiz premorbid fon;
  • Pnevmoniya ilə müşayiət olunan xroniki xəstəliklər;
  • Əlverişsiz sosial-məişət şəraiti;
  • 24-36 saatdan sonra terapiyanın səmərəsizliyi.

Gənc uşaqlarda xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:

  • Sao2<92%, цианоз;
  • Tənəffüs sürəti dəqiqədə >70;
  • Tənəffüs çətinliyi;
  • Aralıklı apne, uzaqdan hırıltı;
  • Yeməkdən imtina.

Yaşlı uşaqlarda xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər:

  • Sao2<92%, цианоз;
  • Tənəffüs sürəti dəqiqədə >50;
  • Tənəffüs çətinliyi;
  • Uzaqdan hırıltı;
  • Susuzlaşdırma əlamətləri.

Pnevmoniyanın müalicəsi növbəti məqalədə təsvir ediləcəkdir.

Ədəbiyyat: V.G. Maydannik E.O. Yemçinska. "Uşaqlarda dərmana bağlı pnevmoniyanın diaqnostikası və müalicəsinin klinik nəticələri." Kiyev – 2013.