ऑस्टियोआर्थराइटिस के उपचार के लिए नैदानिक ​​दृष्टिकोण। घुटने के ऑस्टियोआर्थराइटिस की फार्माकोथेरेपी के लिए अद्यतन ईएससीईओ सिफारिशें (2016): वैज्ञानिक साक्ष्य से लेकर वास्तविक नैदानिक ​​​​अभ्यास में परिणाम तक रूसी संघ के ऑस्टियोआर्थराइटिस के विशेषज्ञों की सहमति

ऑस्टियोआर्थराइटिस (ओए) गठिया का सबसे आम रूप है और विकलांगता के प्रमुख कारणों में से एक है। OA का सबसे आम स्थान घुटने के जोड़ हैं, जहां दर्द की घटना अधिक होती है, इसलिए OA का यह रूप रोग के उपचार के लिए सिफारिशों के विकास के लिए एक अच्छे मॉडल का प्रतिनिधित्व करता है। दरअसल, पिछले 10 वर्षों में, विभिन्न देशों में विभिन्न विशिष्टताओं के डॉक्टरों की सोसायटी द्वारा बनाई गई कई सिफारिशें प्रस्तावित की गई हैं, जिनमें अंतरराष्ट्रीय भी शामिल हैं। OA, या ऑस्टियोआर्थराइटिस, को वर्तमान में एक एकल बीमारी के रूप में नहीं माना जाता है, बल्कि एक सिंड्रोम के रूप में माना जाता है जो रोग के विभिन्न फेनोटाइपिक उपप्रकारों को जोड़ता है, उदाहरण के लिए, चयापचय, उम्र से संबंधित, आनुवंशिक, दर्दनाक, आदि। और हालांकि ऐसी स्थितियों के कारण विविध हैं, सभी मामलों में रोग का विकास सेलुलर तनाव और बाह्य मैट्रिक्स के क्षरण के कारण होता है जो मैक्रो- या माइक्रोडैमेज के साथ होता है, और साथ ही, गैर-सामान्य अनुकूली मरम्मत प्रतिक्रियाएं सक्रिय होती हैं, जिसमें प्रो-इंफ्लेमेटरी मार्ग भी शामिल हैं प्रतिरक्षा प्रणाली, हड्डी रीमॉडलिंग और ऑस्टियोफाइट गठन।

OA के उपचार के लिए बड़ी संख्या में सिफ़ारिशों के बावजूद, रोगी प्रबंधन अभी भी एक जटिल मुद्दा बना हुआ है, क्योंकि सिफ़ारिशों में अक्सर परस्पर विरोधी डेटा होते हैं। इसके लिए एक संभावित स्पष्टीकरण OA के विभिन्न रूपों में निहित है, इसलिए, सभी मेटा-विश्लेषण और समीक्षाएँ, जिनके आधार पर OA के उपचार के लिए सिफारिशें की जाती हैं, अध्ययन में शामिल रोगियों की आबादी की उच्च विविधता को दर्शाती हैं; अपने आप में OA (1) के उपचार के लिए कुछ दवाओं की प्रभावशीलता को प्रभावित कर सकता है।

2014 में इंटरनेशनल सोसाइटी फॉर द स्टडी ऑफ ऑस्टियोआर्थराइटिस (ऑस्टियोआर्थराइटिस रिसर्च सोसाइटी इंटरनेशनल, ओएआरएसआई) की नवीनतम सिफारिशों में घाव के स्थानीयकरण और सहरुग्णता की उपस्थिति को ध्यान में रखते हुए ओए के कुछ रूपों को अलग करने का प्रयास किया गया (चित्र 2)। ) और, इस विभाजन के आधार पर, उपचार के लिए एक विभेदित दृष्टिकोण प्रस्तावित किया गया था (चित्र 3)। हालाँकि, ये सिफ़ारिशें कई प्रश्न अनसुलझे छोड़ देती हैं, उदाहरण के लिए, एक सामान्यीकृत प्रक्रिया और सहरुग्णता के मामले में, हार्मोन के इंट्रा-आर्टिकुलर (i.a.) प्रशासन की सिफारिश की जाती है: किस जोड़ में यह स्पष्ट नहीं है, क्योंकि प्रक्रिया सामान्यीकृत है, लेकिन यदि रोगी को सहवर्ती प्रकार 2 मधुमेह है तो क्या होगा? या हृदय प्रणाली की जटिलताओं के लिए चयनात्मक गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (एनएसएआईडी) का नुस्खा, आदि। विलंबित-अभिनय रोगसूचक दवाओं के समूह से दवाओं के लिए, सिफारिशें और भी अधिक अस्पष्ट हैं। संयुक्त स्थान की संकीर्णता को धीमा करने के लिए ग्लूकोसामाइन और चोंड्रोइटिन सल्फेट का उपयोग करने की अनुशंसा नहीं की जाती है, हालांकि संभावित संरचना-संशोधित प्रभाव दिखाने वाले डबल-ब्लाइंड, प्लेसबो-नियंत्रित, दीर्घकालिक अध्ययन हैं। इन दवाओं के रोगसूचक प्रभाव को अनिश्चित माना जाता है, हालांकि चोंड्रोइटिन सल्फेट के लिए एनाल्जेसिक प्रभाव का आकार 0.13 से 0.75 तक, ग्लूकोसामाइन के लिए - 0.17 से 0.45 तक होता है। इस समूह की अन्य दवाओं के लिए, सिफारिशें भी अस्पष्ट हैं।

जुलाई 2014 में, घुटने के जोड़ों के OA वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए एक एल्गोरिदम अभ्यास के लिए प्रस्तावित किया गया था, जो लगातार OA उपचार के बुनियादी सिद्धांतों को दर्शाता है, जिसे विभिन्न देशों के चिकित्सकों और वैज्ञानिकों, यूरोपियन सोसाइटी फॉर क्लिनिकल और की एक समिति द्वारा बनाया गया था। ऑस्टियोपोरोसिस और ऑस्टियोआर्थराइटिस के आर्थिक पहलू (ऑस्टियोपोरोसिस और ऑस्टियोआर्थराइटिस के नैदानिक ​​और आर्थिक पहलुओं के लिए यूरोपीय सोसायटी, ईएससीईओ), और न केवल प्रभावशीलता, बल्कि उपचार उपायों की सुरक्षा को भी ध्यान में रखते हुए।

सभी मौजूदा सिफ़ारिशों की तरह, OA के लिए गैर-औषधीय और औषधीय उपचारों के संयोजन की आवश्यकता पर बल दिया गया है। गैर-दवा विधियों में आवश्यक रूप से ऐसे शैक्षिक कार्यक्रम शामिल होने चाहिए जो रोगी को रोग की प्रकृति और विभिन्न उपचार विधियों के बारे में ज्ञान प्रदान करें। इन कार्यक्रमों में जीवनशैली में बदलाव के बारे में जानकारी होनी चाहिए: अतिरिक्त वजन कम करना, जोड़ों की सुरक्षा या राहत के तरीके। वास्तव में, रोगी को ऐसी सिफारिशों का पालन करने के लिए मनाना बेहद मुश्किल है, लेकिन यह समझाना जरूरी है कि ऐसे उपायों से कम से कम दर्द नहीं बढ़ेगा या बीमारी की प्रगति नहीं बढ़ेगी। यह ज्ञात है कि अधिक वजन वाले रोगियों में थोड़ा (5% तक) वजन घटाने से जोड़ों के कार्य में काफी हद तक सुधार होता है, लेकिन दर्द की गंभीरता कम नहीं होती है। नवीनतम उच्च-गुणवत्ता वाले शोध के आधार पर, समिति ने निष्कर्ष निकाला कि शरीर के वजन में केवल 10% की कमी से ओए लक्षणों में महत्वपूर्ण कमी आई और इस तरह के वजन घटाने से औसत दर्जे का ऊरु उपास्थि की गुणवत्ता और मोटाई में सुधार हुआ। रोगियों के लिए शैक्षिक कार्यक्रमों में शारीरिक गतिविधि और भौतिक चिकित्सा के बारे में जानकारी होनी चाहिए, क्योंकि ये तरीके (व्यक्तिगत, समूह, घरेलू व्यायाम) घुटने के जोड़ों के दर्द और कार्य पर लाभकारी प्रभाव डालते हैं। पानी में भौतिक चिकित्सा, निचले छोरों के लिए शक्ति व्यायाम, क्वाड्रिसेप्स प्रशिक्षण और चलने जैसे एरोबिक व्यायाम से ठोस डेटा प्राप्त किया गया है। और यद्यपि OA की प्रगति पर इन विधियों के प्रभाव का कोई स्पष्ट प्रमाण नहीं है, विशेषज्ञों के अनुसार, ऐसे कार्यक्रम, अधिमानतः मिश्रित, सभी रोगियों के लिए अनिवार्य होने चाहिए।

हालाँकि, निदान के बाद केवल गैर-दवा तरीकों का उपयोग आमतौर पर दर्द से राहत और कार्यात्मक स्थिति में सुधार के लिए पर्याप्त नहीं है, इसलिए ओए के उपचार के लिए औषधीय तरीकों को जोड़ने की आवश्यकता है।

यदि रोगी को जोड़ों में दर्द का अनुभव होता है (चित्र 4), गैर-दवा तरीकों के साथ-साथ, दवाएं या तो मोनोथेरेपी के रूप में निर्धारित की जाती हैं या, अपर्याप्त प्रभावशीलता के मामले में, तेजी से संतोषजनक नैदानिक ​​​​प्रभाव प्राप्त करने के लिए दवाओं का संयोजन निर्धारित किया जाता है। (स्टेप 1)। पहली बार, सिफारिशें उपचार प्रक्रिया में एक फिजियोथेरेपिस्ट की भागीदारी को उचित ठहराती हैं, जो रोगी की कार्यात्मक स्थिति का आकलन करता है, संयुक्त अक्ष के विचलन पर विशेष ध्यान देता है, क्योंकि वेरस और वाल्गस विकृति न केवल विकास के लिए जोखिम कारक माने जाते हैं। लेकिन OA की प्रगति के लिए भी। पटेलस और इनसोल के उपयोग से जोड़ों के बायोमैकेनिक्स में सुधार होता है, और परिणामस्वरूप, जोड़ों का दर्द कम हो जाता है, उनके कार्य में सुधार होता है, और उनके दीर्घकालिक उपयोग से प्रक्रिया की प्रगति भी धीमी हो जाती है। उपचार प्रक्रिया में फिजियोथेरेपिस्ट की भागीदारी केवल पहले चरण तक ही सीमित नहीं होनी चाहिए, क्योंकि ड्रग थेरेपी के समानांतर, दर्द को और कम करने के लिए अन्य उपचार विधियां भी निर्धारित की जा सकती हैं।

उपचार का एक मुख्य लक्ष्य रोग के लक्षणों को कम करना है। मामूली जोड़ों के दर्द के लिए लगभग सभी सिफारिशें 3.0 ग्राम से अधिक की दैनिक खुराक में पेरासिटामोल की सिफारिश करती हैं, इस धारणा के कारण कि यह अन्य एनाल्जेसिक की तुलना में अधिक सुरक्षित है, इस तथ्य के बावजूद कि यह दर्द में थोड़ी कमी का कारण बनता है। लेकिन हाल ही में, इस तरह के उपचार की सुरक्षा पर सवाल उठाया गया है, क्योंकि गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट (जीआईटी) से लगातार प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाओं (एडीआर) पर डेटा जमा हुआ है, संयुक्त राज्य अमेरिका में यकृत एंजाइमों के बढ़े हुए स्तर को पेरासिटामोल के रूप में मान्यता दी गई है दवा-प्रेरित यकृत क्षति का सबसे आम कारण। तेजी से दर्द से राहत के लिए पेरासिटामोल के छोटे कोर्स के साथ, मूल चिकित्सा के रूप में ऑस्टियोआर्थराइटिस (SYSADOA) के लिए रोगसूचक धीमी गति से काम करने वाली दवाओं का उपयोग करना सुरक्षित होगा। सबसे हालिया कोक्रेन समीक्षा में पाया गया कि ग्लूकोसामाइन (मूल्यांकन की गई सभी दवाओं का एक पूल) ओए में दर्द को कम करता है, लेकिन अध्ययनों में उच्च विविधता थी, जो परिणामों को प्रभावित कर सकती थी, खासकर जब से उपसमूह विश्लेषण ने प्लेसबो पर ग्लूकोसामाइन की श्रेष्ठता नहीं दिखाई। दर्द। हालाँकि, बिना विषमता के हल्के से मध्यम दर्द वाले ओए रोगियों पर 6 महीने से 3 साल तक चलने वाले 3 अध्ययन, यूरोप में किए गए, क्रिस्टलीकृत ग्लूकोसामाइन सल्फेट का उपयोग करके दर्द पर प्रभाव (प्रभाव आकार - 0.27 (95)) में प्लेसबो पर इसकी श्रेष्ठता का प्रदर्शन किया गया। सीआई: 0.12-0.43) और संयुक्त कार्य (0.33 (95% सीआई: 0.17-0.48), दूसरे शब्दों में, प्रभाव का आकार एनएसएआईडी के छोटे कोर्स के समान था। इसके अलावा ग्लूकोसामाइन सल्फेट के साथ दीर्घकालिक उपचार प्रगति में देरी करता है ओए का.

चोंड्रोइटिन सल्फेट में OA की प्रगति को धीमा करने की क्षमता भी होती है, इसके अलावा, इस दवा का दर्द पर काफी स्पष्ट प्रभाव पड़ता है, और हालांकि विभिन्न शोधकर्ताओं की राय हमेशा एकमत नहीं होती है, कुछ आंकड़ों के अनुसार एनाल्जेसिक प्रभाव का आकार , 0.75 तक पहुंचता है। हाल ही में प्रकाशित एक अध्ययन ने समानांतर रोगसूचक नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण प्रभावों के साथ जोड़ों में संरचनात्मक परिवर्तनों को कम करने में चोंड्रोइटिन सल्फेट की प्रभावशीलता को दिखाया, जिसकी पुष्टि अन्य कार्यों में की गई थी। पहले से ही स्थापित प्रभावशीलता के अलावा, ये दवाएं अत्यधिक सुरक्षित हैं; इन दवाओं के साथ उपचार के दौरान एडीआर की घटना प्लेसबो से भिन्न नहीं थी, जो ओए के लिए बुनियादी चिकित्सा के रूप में उनकी भूमिका को भी मजबूत करती है। योगात्मक प्रभावों की धारणा के कारण, ग्लूकोसामाइन और चोंड्रोइटिन सल्फेट का उपयोग अक्सर संयोजन में किया जाता है। इस प्रकार, अमेरिका में किए गए एक अध्ययन में, यह नोट किया गया कि ग्लूकोसामाइन हाइड्रोक्लोराइड और चोंड्रोइटिन सल्फेट का संयोजन मध्यम और गंभीर दर्द वाले रोगियों में अपने एनाल्जेसिक प्रभाव में प्लेसबो से बेहतर था। मध्यम से गंभीर जोड़ों के दर्द वाले घुटने के ओए रोगियों में 6 महीने के उपचार के बाद यह संयोजन अब सेलेकॉक्सिब के समान ही प्रभावी दिखाया गया है। दिलचस्पी की बात ऑस्ट्रेलिया से हाल ही में प्रकाशित 2-वर्षीय अध्ययन है, जिसने घुटने के ओए में इस संयोजन के संरचना-संशोधित प्रभाव का प्रदर्शन किया। चोंड्रोइटिन सल्फेट और ग्लूकोसामाइन हाइड्रोक्लोराइड के संयोजन के संरचना-संशोधित प्रभाव की पुष्टि कनाडा के वैज्ञानिकों द्वारा भी की गई थी, जब, एनाल्जेसिक या एनएसएआईडी के उपयोग के बावजूद, 24 महीनों के बाद उन रोगियों की तुलना में उपास्थि की मात्रा का कम नुकसान हुआ था, जिन्होंने दवा नहीं ली थी। यह संयोजन. चोंड्रोइटिन सल्फेट और ग्लूकोसामाइन हाइड्रोक्लोराइड (टेराफ्लेक्स) के साथ संयोजन चिकित्सा के उपयोग की प्रभावशीलता और सुरक्षा की पुष्टि घुटने के जोड़ों के ओए वाले 50 बाह्य रोगियों पर रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के वैज्ञानिक अनुसंधान संस्थान में किए गए एक अध्ययन के परिणामों से भी की गई थी। . इसके अलावा, गोनार्थ्रोसिस वाले 100 रोगियों के एक साल के अवलोकन के आधार पर, यह प्रदर्शित किया गया कि थेराफ्लेक्स के साथ आंतरायिक चिकित्सा (उपचार - 3 महीने, 3 महीने - ब्रेक, 3 महीने का उपचार) 9 दिनों तक दवा के निरंतर उपयोग के साथ समान रूप से प्रभावी है। दर्द और जोड़ों के कार्य पर इसके प्रभाव के संदर्भ में महीनों।

एक नियम के रूप में, तथाकथित विलंबित-रिलीज़ दवाओं (SYSADOA) का अध्ययन सहवर्ती एनाल्जेसिक थेरेपी के साथ किया जाता है: या तो पेरासिटामोल या एनएसएआईडी, जिसकी खुराक को कम करके अध्ययन के तहत दवाओं की एनाल्जेसिक और विरोधी भड़काऊ प्रभावशीलता का अप्रत्यक्ष रूप से मूल्यांकन किया जाता है। . SYSADOA दवाएं आमतौर पर उपचार शुरू होने के 4-8-12 सप्ताह के भीतर अपना प्रभाव विकसित करती हैं, इसलिए दर्द से राहत के लिए एनाल्जेसिक थेरेपी आवश्यक है।

दर्द तेज होने पर एनाल्जेसिक और एनएसएआईडी लेने के साथ-साथ अन्य दवाएं जो रोगी सहवर्ती रोगों के इलाज के लिए लेता है, इससे, जैसा कि कई पुरानी बीमारियों के दीर्घकालिक उपचार में देखा जाता है, उपचार के पालन में कमी आती है। यह ज्ञात है कि अनुपालन को या तो उपचार के नियम को बदलकर बढ़ाया जा सकता है, उदाहरण के लिए, दवा लेने की आवृत्ति को कम करके, या एक टैबलेट में विभिन्न दवाओं को मिलाकर। घुटने के जोड़ों के OA वाले 60 रोगियों में टेराफ्लेक्स और इबुप्रोफेन की तुलना में ग्लूकोसामाइन, चोंड्रोइटिन सल्फेट और इबुप्रोफेन युक्त टेराफ्लेक्स एडवांस की प्रभावशीलता और सुरक्षा के एक खुले 3 महीने के यादृच्छिक तुलनात्मक अध्ययन से पता चला कि टेराफ्लेक्स एडवांस, अच्छी तरह से सहन किया जा रहा है, तेज है टेराफ्लेक्स की तुलना में, यह दर्द, कठोरता को कम करता है और जोड़ों के कार्य में सुधार करता है और उपचार के पहले तीन हफ्तों में ओए की सिफारिश की जा सकती है, इसके बाद टेराफ्लेक्स के साथ इसका प्रतिस्थापन किया जा सकता है।

अन्य धीमी गति से काम करने वाली दवाओं के साक्ष्य अधिक विरल हैं। हालाँकि, अन्य समूहों की दवाएं दिखाई देती हैं जो संरचना-संशोधित एजेंट होने का दावा करती हैं। उदाहरण के लिए, स्ट्रोंटियम रैनलेट, जो सबचॉन्ड्रल हड्डी और उपास्थि पर कार्य करता है, जिससे OA की प्रगति पर सकारात्मक प्रभाव पड़ता है। हाल ही में, उच्च-गुणवत्ता, 3-वर्षीय प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन में पाया गया कि स्ट्रोंटियम रैनलेट रोग के लक्षणों में कमी के साथ-साथ ओए की रेडियोग्राफिक प्रगति को धीमा कर देता है। इस अध्ययन में दवा को अच्छी तरह से सहन किया गया था, लेकिन यूरोपीय मेडिसिन एजेंसी (ईएमए) ने हाल ही में इस दवा के उपयोग को प्रतिबंधित कर दिया है, और हृदय संबंधी जोखिम में संभावित वृद्धि के कारण केवल गंभीर ऑस्टियोपोरोसिस में इसके उपयोग की सिफारिश की है, इसलिए उपचार में इस दवा का स्थान भविष्य में OA का पुनर्मूल्यांकन करने की आवश्यकता होगी।

यदि निर्धारित बुनियादी उपचार के बाद भी रोगी को दर्द का अनुभव होता है, तो स्थानीय एजेंटों को गैर-दवा तरीकों के साथ-साथ जोड़ा जा सकता है। कई अध्ययनों में स्थानीय उपचारों की प्रभावशीलता स्थापित की गई है। यादृच्छिक अध्ययनों ने सामयिक और मौखिक एनएसएआईडी की समान प्रभावशीलता की पुष्टि की है। सामयिक एनएसएआईडी में बेहतर जीआई सुरक्षा होती है, लेकिन त्वचीय एडीआर का कारण बनने की अधिक संभावना होती है, लेकिन सामयिक एजेंटों की प्रभावशीलता पर अध्ययन आमतौर पर केवल 12 सप्ताह का होता है और दीर्घकालिक प्रभावों का आकलन करने के लिए कोई दीर्घकालिक अध्ययन नहीं होता है।

समिति के सदस्य अनुशंसा करते हैं कि यदि रोगसूचक प्रभाव असंतोषजनक है, तो अगले चरण 2 पर आगे बढ़ें। और यहां मुख्य भूमिका पारंपरिक रूप से एनएसएआईडी की है। यह ज्ञात है कि चयनात्मक और गैर-चयनात्मक दोनों एनएसएआईडी रोग के लक्षणों पर अपने प्रभाव में पेरासिटामोल से बेहतर हैं; दर्द पर प्रभाव का आकार 0.29 (0.22-0.35) तक है, यानी पेरासिटामोल के प्रभाव से 2 गुना अधिक है; . दरअसल, मरीज़ एनएसएआईडी पसंद करते हैं। हालाँकि NSAIDs और ग्लूकोसामाइन सल्फेट की तुलना से दर्द और जोड़ों के कार्य पर उनकी प्रभावशीलता में कोई अंतर नहीं दिखा, समिति के सदस्यों ने सहमति व्यक्त की कि गंभीर दर्द वाले रोगियों के लिए NSAIDs की सिफारिश की जानी चाहिए, खासकर जब SYSADOA वांछित प्रभाव प्रदान नहीं करता है। दूसरी ओर, जब पृष्ठभूमि चिकित्सा के रूप में उपयोग किया जाता है, तो SYSADOA NSAIDs की आवश्यकता को कम कर देता है। हाल की व्यवस्थित समीक्षाओं में गैर-चयनात्मक बनाम चयनात्मक एनएसएआईडी की प्रभावशीलता में कोई अंतर नहीं पाया गया है, इसलिए एनएसएआईडी का विकल्प दवा की सुरक्षा प्रोफ़ाइल, रोगी की सहवर्ती बीमारियों और रोगी की स्थिति पर निर्भर करता है। COX-2 चयनात्मक NSAIDs उपयोग के छोटे कोर्स के साथ अल्सरोजेनिक प्रभाव की कम घटना से जुड़े हैं, लेकिन यह स्पष्ट नहीं है कि दीर्घकालिक उपयोग, विशेष रूप से सेलेकॉक्सिब और एटोरिकॉक्सीब के साथ स्थिति क्या है। दरअसल, हाल के सबूत हैं कि कॉक्सिब प्लेसबो की तुलना में ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल एडीआर के जोखिम को काफी बढ़ा देता है, हालांकि जोखिम गैर-चयनात्मक एनएसएआईडी की तुलना में कम है। एक ओर, गैर-चयनात्मक एनएसएआईडी निर्धारित करते समय, प्रोटॉन पंप अवरोधकों (पीपीआई) के सहवर्ती उपयोग की आवश्यकता होती है, और दूसरी ओर, उपरोक्त और लागत-प्रभावीता डेटा को ध्यान में रखते हुए, समिति के सदस्यों का मानना ​​है कि रोगियों में भी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल जटिलताओं के सामान्य जोखिम के साथ, डॉक्टरों को चयनात्मक एनएसएआईडी के साथ संयोजन में पीपीआई निर्धारित करने की संभावना पर विचार करना चाहिए। गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट से प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं के उच्च जोखिम वाले रोगियों में, गैर-चयनात्मक एनएसएआईडी से बचा जाना चाहिए, और चयनात्मक एनएसएआईडी को पीपीआई के साथ जोड़ा जाना चाहिए। मानक एनएसएआईडी के साथ एस्पिरिन के संयुक्त उपयोग से, जठरांत्र संबंधी मार्ग से प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं का खतरा भी बढ़ जाता है; इस मामले में, चयनात्मक एनएसएआईडी आंशिक रूप से जठरांत्र संबंधी मार्ग से सहनशीलता में सुधार करते हैं, और पीपीआई के साथ उनका संयोजन ऐसी जटिलताओं के जोखिम को और कम कर देता है।

मानक और चयनात्मक दोनों एनएसएआईडी गंभीर हृदय संबंधी घटनाओं के जोखिम को बढ़ाते हैं; केवल नेप्रोक्सन थ्रोम्बोटिक हृदय संबंधी घटनाओं के कम जोखिम से जुड़ा है। 638 यादृच्छिक परीक्षणों के एक हालिया मेटा-विश्लेषण में पाया गया कि कॉक्सिब, डाइक्लोफेनाक और इबुप्रोफेन (उच्च खुराक पर) ने संवहनी कोरोनरी घटनाओं में वृद्धि की, लेकिन नेप्रोक्सन नहीं, और इसलिए समिति बढ़ी हुई रोगियों में कॉक्सिब, डाइक्लोफेनाक और उच्च खुराक वाले इबुप्रोफेन से बचने की सलाह देती है। हृदय संबंधी जोखिम. पहले के मेटा-विश्लेषण के डेटा से पता चला है कि आमतौर पर इस्तेमाल किए जाने वाले एनएसएआईडी में, नेप्रोक्सन और कम खुराक वाले इबुप्रोफेन में हृदय संबंधी घटनाओं के जोखिम को बढ़ाने की सबसे कम संभावना थी। इसके अलावा, आपको यह याद रखना होगा कि फार्माकोडायनामिक इंटरैक्शन के कारण एस्पिरिन के साथ इबुप्रोफेन को एक साथ निर्धारित नहीं किया जाना चाहिए। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि एनएसएआईडी रक्तचाप बढ़ा सकते हैं, हृदय विफलता की स्थिति को खराब कर सकते हैं और गुर्दे की शिथिलता का कारण बन सकते हैं। कम क्रिएटिनिन क्लीयरेंस वाले क्रोनिक किडनी रोग वाले रोगियों को एनएसएआईडी निर्धारित नहीं की जानी चाहिए< 30 мл/мин.

यदि एनएसएआईडी का निषेध किया जाता है और दर्द बना रहता है, तो अंतःशिरा उपचार के उपयोग पर विचार किया जाना चाहिए। हयालूरोनिक एसिड की तैयारी के बारे में राय विवादास्पद है, लेकिन घुटने के जोड़ों के OA पर इन दवाओं के सकारात्मक प्रभाव के प्रमाण भी हैं। नवीनतम मेटा-विश्लेषण 0.34 (0.22-0.46) के छोटे प्रभाव आकार का सुझाव देता है, लेकिन यह महत्वपूर्ण है कि सकारात्मक प्रभाव 6 महीने तक बना रहे। यह भी ध्यान में रखा जाना चाहिए कि हयालूरोनिक एसिड की तैयारी का इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन आम तौर पर सुरक्षित है, हालांकि स्यूडोआर्थराइटिस के दुर्लभ विकास की सूचना मिली है, खासकर उच्च आणविक भार वाली दवाओं का उपयोग करते समय। इसके अलावा, हयालूरोनेट स्टेरॉयड की तुलना में लंबे समय तक चलने वाले दर्द से राहत प्रदान करता है और संयुक्त प्रतिस्थापन की आवश्यकता में देरी कर सकता है। एक हालिया अध्ययन से पता चला है कि हयालूरोनिक एसिड में एनएसएआईडी के समान एनाल्जेसिक प्रभाव होता है, इसलिए यह पुराने रोगियों या एनएसएआईडी जटिलताओं के उच्च जोखिम वाले रोगियों में एक अच्छा विकल्प हो सकता है।

यदि संयुक्त बहाव है, तो स्टेरॉयड का उपयोग किया जा सकता है, हालांकि यह सिफारिश सैद्धांतिक है। स्टेरॉयड हाइलूरोनेट्स की तुलना में अधिक प्रभावी होते हैं, लेकिन केवल प्रशासन के बाद पहले सप्ताह के दौरान, और इस प्रभाव की अवधि कम होती है और 1 से 3 सप्ताह तक होती है।

अंतिम औषधीय प्रयास (चरण 3) उन रोगियों में किए जाते हैं जो आर्थ्रोप्लास्टी के उम्मीदवार हैं। समिति ट्रामाडोल के उपयोग की सिफारिश करती है, लेकिन प्रभाव का आकार छोटा है और एडीआर आम हैं। लंबे समय तक पुराने दर्द के साथ, केंद्रीय संवेदीकरण होता है, ऐसी स्थिति में अवसादरोधी दवाओं का उपयोग किया जा सकता है। 2 यादृच्छिक प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययनों के परिणामों ने उपयोग के 13 सप्ताह के भीतर डुलोक्सेटीन का अच्छा प्रभाव दिखाया, लेकिन लगातार प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं देखी गईं, जिनमें मतली, शुष्क मुंह आदि शामिल हैं। इन दवाओं को निर्धारित करने के लिए, रोगी की पहचान करने के लिए उसकी जांच करना आवश्यक है। केंद्रीय संवेदीकरण के लक्षण, और इन मामलों में एनएसएआईडी के प्रति अपर्याप्त प्रतिक्रिया वाले रोगियों को डुलोक्सेटीन लिखना आवश्यक है।

यदि दर्द सिंड्रोम चिकित्सीय हस्तक्षेपों का जवाब नहीं देता है, यदि जीवन की गुणवत्ता में काफी गिरावट आती है, तो शल्य चिकित्सा उपचार आवश्यक है।

इस प्रकार, घुटने के जोड़ों के OA वाले रोगियों के उपचार के लिए प्रस्तावित एल्गोरिदम OA के उपचार में प्रयुक्त सभी गैर-दवा और औषधीय तरीकों का सारांश देता है, और विभिन्न तरीकों की प्रभावशीलता के मौजूदा साक्ष्य पर आधारित है। एल्गोरिथ्म न केवल रोगियों के प्रबंधन के लिए एक मल्टीमॉडल दृष्टिकोण की पुष्टि करता है, बल्कि विभिन्न तरीकों को शामिल करने के लिए एक सुसंगत योजना भी प्रदान करता है, जो ओए के रोगियों से निपटने वाले विभिन्न विशिष्टताओं के डॉक्टरों के अभ्यास के लिए सिफारिशों का प्रतिनिधित्व करता है।

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एल. आई. अलेक्सेवा,चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर

ऑस्टियोपोरोसिस और ऑस्टियोआर्थराइटिस (ईएससीईओ) के नैदानिक ​​​​और आर्थिक पहलुओं के लिए यूरोपीय सोसायटी ने 2014 में घुटने के ऑस्टियोआर्थराइटिस (ओए) के प्रबंधन के लिए दिशानिर्देश प्रकाशित किए, जिसमें विभिन्न चिकित्सीय हस्तक्षेपों को प्राथमिकता दी गई। इस प्रयोजन के लिए, दर्द की गंभीरता को कम करने, संयुक्त कार्य में सुधार, प्रतिकूल घटनाओं के जोखिम को कम करने, रोग-संशोधित प्रभावों और फार्माकोइकोनॉमिक्स के संदर्भ में उनकी प्रभावशीलता का विश्लेषण किया गया था। वास्तविक नैदानिक ​​​​अभ्यास में प्राप्त डेटा सहित नए डेटा का उद्भव, सिफारिशों को अद्यतन करने का आधार बन गया। इन्हें पिछले दिसंबर में ऑनलाइन और इस साल फरवरी में सेमिनार्स इन आर्थराइटिस एंड रूमेटिज्म जर्नल में प्रकाशित किया गया था। हम अपने पाठकों को इस नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश के प्रावधानों और ईएससीईओ विशेषज्ञों द्वारा प्रस्तावित उपचार एल्गोरिदम से परिचित होने के लिए आमंत्रित करते हैं (चित्र)।

ऑस्टियोआर्थराइटिस सिनोवियल जोड़ों की एक प्रगतिशील बीमारी है जो दर्द और सीमित कार्य, विकलांगता, जीवन की खराब गुणवत्ता और एक महत्वपूर्ण सामाजिक आर्थिक बोझ का कारण बनती है।

घुटने का जोड़ OA का सबसे आम स्थान है। 50 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों में लक्षणात्मक घुटने का OA आम है। यह दुनिया भर में 250 मिलियन से अधिक लोगों को प्रभावित करता है। बढ़ती उम्र की आबादी के कारण, OA के 2020 तक विकलांगता का चौथा प्रमुख कारण बनने की उम्मीद है।

ओए उपचार का लक्ष्य लक्षणों को कम करना और रोग की प्रगति को धीमा करना है, जो बदले में रोगी की गतिशीलता और जीवन की गुणवत्ता पर ओए के नकारात्मक प्रभाव को कम कर सकता है, जिससे लंबे समय में एनाल्जेसिया और संयुक्त प्रतिस्थापन की आवश्यकता में कमी आ सकती है। स्वास्थ्य देखभाल संसाधनों के उपयोग में तदनुसार कमी।

चरण 1: प्रारंभ करना
औषधीय उपचार

खुमारी भगाने

पेरासिटामोल को अक्सर बचाव एनाल्जेसिया के लिए पहली पंक्ति की दवा के रूप में अनुशंसित किया जाता है, हालांकि ओए लक्षणों की गंभीरता पर इसका प्रभाव छोटा होता है। इस प्रकार, घुटने के जोड़ के OA में पेरासिटामोल के एनाल्जेसिक प्रभाव का परिमाण 0.14 (95% CI 0.05-0.22) है, और कठोरता और शिथिलता पर इसका कोई प्रभाव नहीं पड़ता है।

पेरासिटामोल का व्यापक उपयोग, विशेष रूप से प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल में, इसकी कथित सुरक्षा और कम लागत के कारण है। हालाँकि, हाल ही में नियमित दीर्घकालिक उपयोग के दौरान इसकी सुरक्षा को लेकर चिंताएँ सामने आई हैं। इस दवा की उच्च दैनिक खुराक से ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल (जीआई) प्रतिकूल घटनाओं और गंभीर जिगर की चोट के बढ़ते जोखिम के सबूत जमा हो रहे हैं। यह पाया गया कि पेरासिटामोल की उच्च खुराक (3 ग्राम/दिन से अधिक) के साथ उपचार कम दैनिक खुराक (ओआर 1.20; 95) की तुलना में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट से अल्सर, छिद्रण या रक्तस्राव के कारण अस्पताल में भर्ती होने के उच्च जोखिम से जुड़ा हुआ है। % सीआई 1.03 -1.40). 30 मिलीलीटर से अधिक की ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर में कमी के साथ पेरासिटामोल की उच्च खुराक (3 ग्राम / दिन से अधिक) (आरआर 2.04; 95% सीआई 1.28-3.24) के लंबे समय तक उपयोग के बाद महिलाओं में गुर्दे की शिथिलता का प्रमाण भी है। /मिनट, साथ ही पुरुषों (या 1.34; 95% सीआई 1.00-1.79) और महिलाओं (2.00; 95% सीआई 1.52-2.62) में धमनी उच्च रक्तचाप का खतरा बढ़ जाता है।

प्राथमिक देखभाल में ईएससीईओ विशेषज्ञों के निष्कर्षों के अनुसार, हल्के से मध्यम ओए में दर्द का इलाज करने के लिए पेरासिटामोल का उपयोग अभी भी 3 ग्राम/दिन तक की खुराक पर किया जा सकता है। यदि यह अप्रभावी या अपर्याप्त रूप से प्रभावी है, तो डॉक्टर को ऐसे उपचार को रोकने और अन्य दवाएं निर्धारित करने या अन्य प्रकार की चिकित्सा जोड़ने पर विचार करना चाहिए।

ऑस्टियोआर्थराइटिस के उपचार के लिए रोगसूचक विलंबित-रिलीज़ दवाएं (SYSADOAs)

चरण 1 में घुटने के ओए के इलाज के लिए पसंदीदा दृष्टिकोण के रूप में, ईएससीईओ विशेषज्ञ आवश्यकतानुसार अल्पकालिक दर्द से राहत के लिए पेरासिटामोल के अतिरिक्त, SYSADOAs के साथ चल रही चिकित्सा की सलाह देते हैं (चित्रा)।

SYSADOAs में, ग्लूकोसामाइन सल्फेट और चोंड्रोइटिन सल्फेट दवाओं का सबसे बड़ा साक्ष्य आधार है। अन्य SYSADOAs को भी OA के लिए संभावित उपचार के रूप में प्रस्तावित किया गया है, जिसमें डायसेरिन, एवोकैडो और सोयाबीन अनसैपोनिफ़िएबल्स, कोलेजन टुकड़े और पौधों के अर्क शामिल हैं। प्रीक्लिनिकल अध्ययनों के नतीजे बताते हैं कि डायसेरिन ओए में संयुक्त ऊतक में बिगड़ा हुआ चयापचय को प्रभावित कर सकता है। नैदानिक ​​​​अध्ययनों से संकेत मिलता है कि डायसेरिन का हिप ओए में संरचना-संशोधित प्रभाव हो सकता है, लेकिन इसकी पुष्टि करने के लिए और अधिक शोध की आवश्यकता है, विशेष रूप से घुटने के ओए में, जहां डेटा की कमी है। अन्य कथित SYSADOAs के प्रीक्लिनिकल या क्लिनिकल प्रभाव के साक्ष्य बहुत सीमित हैं।

ग्लूकोसोमाइन सल्फेट।बड़ी संख्या में अध्ययनों ने OA के लक्षणों से राहत देने में ग्लूकोसामाइन सल्फेट की प्रभावशीलता और जोड़ में संरचनात्मक परिवर्तनों को धीमा करके इसके संभावित रोग-संशोधित प्रभावों की जांच की है। फार्मास्युटिकल बाजार में, ग्लूकोसामाइन सल्फेट और हाइड्रोक्लोराइड के साथ-साथ नुस्खे, ओवर-द-काउंटर दवाओं और आहार अनुपूरक के रूप में उपलब्ध है। हालाँकि, साक्ष्य आधार की सावधानीपूर्वक जाँच करने पर, यह स्पष्ट हो जाता है कि केवल रोटाफार्म का स्वामित्व क्रिस्टलीय ग्लूकोसामाइन सल्फेट (pCGS) ही OA के उपचार में प्रभावी साबित हुआ है।

यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) की कोक्रेन समीक्षा के लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि "केवल रोटाफार्म की दवा का मूल्यांकन करने वाले अध्ययनों से पता चला है कि ग्लूकोसामाइन दर्द और कार्यात्मक हानि के उपचार में प्लेसबो से बेहतर था।" जब मेटा-विश्लेषण में पर्याप्त छुपाव (किसी भी ग्लूकोसामाइन तैयारी के साथ) के साथ सभी अध्ययन शामिल किए गए थे, तो वे दर्द में कमी (मानकीकृत औसत अंतर (एसएमडी) -0.16; 95% सीआई -0.36 से 0.04) के संदर्भ में उपचार लाभ दिखाने में विफल रहे। . एक समान परिणाम, यानी, दर्द पर एक महत्वपूर्ण प्रभाव की कमी, तब प्राप्त हुई जब केवल उन आरसीटी जो पीसीजीएस को छोड़कर किसी भी ग्लूकोसामाइन तैयारी का उपयोग करते थे, उन्हें विश्लेषण में शामिल किया गया था (एसएमडी = -0.05; 95% सीआई -0.15 से 0. 05) . लेकिन जब रोटाफार्म की पेटेंट दवा का उपयोग करने वाले अध्ययनों का अलग से विश्लेषण किया गया, तो ग्लूकोसामाइन सल्फेट न केवल दर्द की गंभीरता (एसएमडी = -1.11; 95% सीआई -1.66 से -0.57) के मामले में, बल्कि सुधार कार्य में भी प्लेसबो से बेहतर था, जैसा कि लेक्सेन द्वारा मूल्यांकन किया गया था। सूचकांक (एसएमडी = -0.47; 95% सीआई -0.82 से -0.12), हालांकि परीक्षणों के बीच उच्च विविधता के साथ (आई 2 = 92%)।

विविधता की समस्या को दूर करने के लिए, pCHS के साथ केवल तीन प्रमुख अध्ययनों के परिणामों पर विचार करना संभव है, जिनका मूल्यांकन उच्चतम गुणवत्ता (जदाद स्कोर = 5) और पूर्वाग्रह के कम जोखिम के रूप में किया गया था। इन अध्ययनों ने 6 महीने से 3 साल तक की अनुवर्ती अवधि के साथ OA में लक्षणों और कार्यात्मक परिणामों पर pCHS की प्रभावशीलता का आकलन किया। इन अध्ययनों के एक स्वतंत्र मेटा-विश्लेषण ने दर्द पर दवा के प्रभाव का आकार 0.27 (95% सीआई 0.12-0.43) दिखाया, जिसमें अध्ययनों के बीच कोई विविधता नहीं थी। यद्यपि पीसीजीएस का प्रभाव आकार मध्यम था, यह पेरासिटामोल (0.14) से बेहतर था, जैसा कि सिर-से-सिर तुलना अध्ययन के परिणामों से पुष्टि की गई थी, और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (0.32) के बराबर थी; 95% सीआई 0.24-0.39)। इसके अलावा, संयुक्त कार्य पर pCGS का एक महत्वपूर्ण सकारात्मक प्रभाव WOMAC सूचकांक के लिए 0.33 (95% CI 0.17-0.48) और लेक्सेन सूचकांक के लिए 0.38 (95% CI 0.18-0.57) के प्रभाव आकार के साथ प्रदर्शित किया गया था।

दीर्घकालिक अध्ययनों ने पीसीएचएस के दीर्घकालिक उपयोग के दीर्घकालिक लाभों को दिखाया है, विशेष रूप से 3 साल के उपचार के बाद प्लेसीबो की तुलना में संयुक्त स्थान की संकीर्णता में महत्वपूर्ण मंदी। 2 से 3 वर्षों में 0.5 मिमी से अधिक की रेडियोग्राफ़िक संयुक्त स्थान संकुचन को भविष्य में कुल संयुक्त प्रतिस्थापन की आवश्यकता के लिए एक विश्वसनीय सरोगेट मार्कर माना जाता है। साथ ही, दो प्रमुख 3-वर्षीय अध्ययनों में, pCHS का उपयोग करते समय ऐसे रोगियों का अनुपात काफी कम हो गया था। इन अध्ययनों में भाग लेने वाले रोगियों के अनुवर्ती परिणामों से पीसीएचएस के दीर्घकालिक रोग-संशोधक प्रभाव की भी पुष्टि की गई। कम से कम 12 महीनों तक पीसीएचएस के साथ उपचार से कुल आर्थ्रोप्लास्टी की आवश्यकता काफी कम हो गई (पी=0.026); फॉलो-अप के 5 वर्षों के दौरान, पीसीजीएस समूह की तुलना में प्लेसबो समूह में दोगुने रोगियों की सर्जरी की गई (आरआर 0.43; 95% सीआई 0.20–0.92)।

वास्तविक जीवन के नैदानिक ​​​​अभ्यास में किए गए अध्ययनों में पीसीएचएस थेरेपी के फार्माकोइकोनॉमिक लाभों का प्रदर्शन किया गया है। उन्होंने गैर-स्टेरायडल सूजन-रोधी दवाओं की आवश्यकता में 36-50% की कमी और स्वास्थ्य देखभाल संसाधनों के उपयोग में कमी देखी, जिसमें डॉक्टर के दौरे और परीक्षाओं की संख्या में कमी भी शामिल है। इसके अलावा, वृद्धिशील लागत-प्रभावीता अनुपात (आईसीईआर) का उपयोग करके 6 महीने के अध्ययन के फार्माकोइकोनॉमिक विश्लेषण से पता चला है कि प्राथमिक घुटने के ओए वाले रोगियों में पेरासिटामोल और प्लेसबो की तुलना में पीसीएचएस एक लागत प्रभावी चिकित्सा है।

ईएससीईओ विशेषज्ञ समूह घुटने के ओए (चित्रा) के लक्षणों के मध्य से दीर्घकालिक नियंत्रण के लिए प्रथम-पंक्ति एजेंटों के रूप में अन्य ग्लूकोसामाइन तैयारियों से पीसीजीएस को अलग करने की वकालत करता है। दैनिक रूप से केवल एक बार पीकेजीएस (1500 मिलीग्राम) को उच्च जैवउपलब्धता और स्पष्ट नैदानिक ​​​​प्रभावकारिता वाली दवा के रूप में मान्यता दी गई है, जो घुटने के ओए वाले रोगियों में नियंत्रित परीक्षणों और वास्तविक दुनिया के अध्ययनों में साबित हुआ है।

चोंड्रोइटिन सल्फेट और SYSADOAs का संयोजन।चोंड्रोइटिन सल्फेट दवाओं का उपयोग करने वाले अध्ययनों से पता चला है कि वे हल्के से मध्यम ओए वाले रोगियों में जोड़ों में संरचनात्मक परिवर्तन को धीमा करने में तुलनीय परिणाम प्रदान कर सकते हैं। दर्द पर चोंड्रोइटिन सल्फेट के प्रभाव की तीव्रता भिन्न-भिन्न होती है। हाल के अध्ययनों और व्यवस्थित समीक्षाओं से संकेत मिलता है कि चोंड्रोइटिन सल्फेट दवाएं संयुक्त संरचनात्मक परिवर्तनों पर चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव डाल सकती हैं, और रोग के लक्षणों पर उनकी प्रभावशीलता ग्लूकोसामाइन सल्फेट के बराबर हो सकती है।

ग्लूकोसामाइन और चोंड्रोइटिन सल्फेट को अक्सर आहार अनुपूरक के रूप में संयोजन में उपयोग किया जाता है, जिससे यह सवाल उठता है कि क्या इस संयोजन के अतिरिक्त लाभ हैं। हालाँकि, वर्तमान में अकेले इन दवाओं, अन्य तुलनित्रों या प्लेसिबो की तुलना में चोंड्रोइटिन सल्फेट और ग्लूकोसामाइन सल्फेट सहित दवाओं का मूल्यांकन करने वाला कोई अध्ययन नहीं है। हालांकि जीएआईटी अध्ययन में, ग्लूकोसामाइन हाइड्रोक्लोराइड और चोंड्रोइटिन सल्फेट अकेले या संयोजन में घुटने के ओए वाले रोगियों के समग्र समूह में दर्द को काफी कम नहीं करता था, मध्यम से गंभीर घुटने के दर्द वाले रोगियों के उपसमूह में रोगसूचक प्रभाव में एक सकारात्मक प्रवृत्ति देखी गई थी। इसके अलावा, इस बात के प्रमाण हैं कि चोंड्रोइटिन सल्फेट और ग्लूकोसामाइन हाइड्रोक्लोराइड के संयोजन की प्रभावशीलता सेलेकॉक्सिब से कम नहीं थी, हालांकि उन्हें प्लेसबो नियंत्रण के अभाव में प्राप्त किया गया था। क्योंकि OA में ग्लूकोसामाइन हाइड्रोक्लोराइड ने कई अध्ययनों में प्लेसबो के बराबर रोगसूचक और संरचना-संशोधित प्रभाव प्रदर्शित किया है, और चोंड्रोइटिन सल्फेट के साथ संयोजन से ग्लूकोसामाइन की जैवउपलब्धता 50-75% कम हो जाती है, चोंड्रोइटिन सल्फेट और ग्लूकोसामाइन हाइड्रोक्लोराइड के संयोजन का कोई भी लाभ होना चाहिए बहुत सावधानी से व्याख्या की जानी चाहिए क्योंकि वे मुख्य रूप से चोंड्रोइटिन सल्फेट के कारण हो सकते हैं।

ग्लूकोसामाइन सल्फेट (1500 मिलीग्राम) और चोंड्रोइटिन सल्फेट (800 मिलीग्राम) के एक बार दैनिक संयोजन के रोग-संशोधित प्रभाव का प्रमाण एक हालिया अध्ययन में प्राप्त किया गया था जिसमें 2 वर्षों के लिए इस तरह के उपचार से संयुक्त स्थान की संकीर्णता में उल्लेखनीय कमी आई थी। प्लेसिबो (औसत अंतर 0.1 मिमी; 95% सीआई 0.002-0.20 मिमी; पी=0.046)। OAI समूह (ऑस्टियोआर्थराइटिस इनिशिएटिव समूह) में एक अन्य अध्ययन में 2 साल तक ग्लूकोसामाइन और चोंड्रोइटिन सल्फेट युक्त आहार अनुपूरक दिए जाने पर उपास्थि मात्रा के नुकसान में कमी पाई गई। ये डेटा मोनोथेरेपी में पीसीएचएस के रोग-संशोधित प्रभाव या मोनोथेरेपी में दवा चोंड्रोइटिन सल्फेट के पहले प्राप्त और अधिक सम्मोहक साक्ष्य से संबंधित हैं।

इस प्रकार, इस बात का कोई विश्वसनीय प्रमाण नहीं है कि ग्लूकोसामाइन (ग्लूकोसामाइन हाइड्रोक्लोराइड सहित) और चोंड्रोइटिन का संयोजन इस वर्ग की दवाओं के साथ मोनोथेरेपी से बेहतर है।

दूसरी ओर, पीसीएचएस और चोंड्रोइटिन सल्फेट को प्लेसबो की तुलना में प्रतिकूल घटना दर के साथ सुरक्षित दवाएं माना जाता है, और दोनों ने दीर्घकालिक लक्षण-संशोधित प्रभाव, आर्टिकुलर उपास्थि की सुरक्षा और रोग की प्रगति को धीमा दिखाया है। इसलिए, इन दो दवाओं के संयोजन की प्रभावशीलता का अध्ययन करने के लिए प्लेसबो-नियंत्रित आरसीटी का संचालन करना उचित लगता है।

सामयिक एनएसएआईडी

यदि रोगी को SYSADOAs (प्रभावी साबित हुआ) और बचाव एनाल्जेसिया के रूप में पेरासिटामोल के साथ पर्याप्त पृष्ठभूमि चिकित्सा पर रोगसूचक बने रहने पर सामयिक गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (NSAIDs) को उपचार आहार में जोड़ा जा सकता है।

घुटने के ओए के लिए सामयिक एनएसएआईडी की प्रभावशीलता का अध्ययन कई आरसीटी और मेटा-विश्लेषणों में किया गया है। आमने-सामने तुलनात्मक परीक्षणों से पता चलता है कि सामयिक एनएसएआईडी मौखिक एनएसएआईडी के समान ही प्रभावी हैं, लेकिन जीआई प्रतिकूल घटनाओं का जोखिम कम है, हालांकि हल्की त्वचा प्रतिक्रियाओं की घटनाओं में मामूली वृद्धि हुई है। सामयिक एनएसएआईडी के साथ दर्द से राहत के लिए एकत्रित प्रभाव का आकार 0.44 (95% सीआई 0.27-0.62) होने का अनुमान लगाया गया था, हालांकि दवाओं के बीच महत्वपूर्ण विविधता थी (आई 2 = 69%)। सामयिक डाइक्लोफेनाक के लिए, 8 से 12 सप्ताह (एनएनटी) में दर्द में कम से कम 50% की कमी प्राप्त करने के लिए उपचार के लिए आवश्यक रोगियों की संख्या समाधान के लिए 6 और जेल के लिए 11 है। साथ ही, सामयिक केटोप्रोफेन के हालिया अध्ययन प्लेसबो की तुलना में उपचार के लाभों को प्रदर्शित करने में विफल रहे हैं।

त्वचा में अच्छी पैठ और लक्ष्य ऊतकों में सक्रिय पदार्थ का संचय सामयिक एनएसएआईडी की प्रभावशीलता का निर्धारण करने वाले महत्वपूर्ण कारक हैं, जबकि कम प्लाज्मा स्तर प्रणालीगत प्रतिकूल घटनाओं को कम करने और दवा सहनशीलता में सुधार करने में मदद करते हैं। सामयिक एनएसएआईडी के विभिन्न रूपों की जैव उपलब्धता भिन्न होती है। उच्चतम दर (21%) एटोफेनामेट द्वारा प्रदर्शित की जाती है, जिसकी सांद्रता सूजन वाले लक्ष्य ऊतकों में प्लाज्मा की तुलना में 10 गुना अधिक है। डाइक्लोफेनाक की सामयिक तैयारी ने श्लेष ऊतक में जमा होने की क्षमता भी दिखाई है।

वास्तविक दुनिया के अध्ययनों में, सामयिक एनएसएआईडी ने उपचार के एक वर्ष के दौरान घुटने के दर्द पर कम प्रतिकूल घटनाओं के साथ मौखिक एनएसएआईडी के बराबर प्रभाव दिखाया। इसके अलावा, सूजन संबंधी आमवाती रोगों के लिए सामयिक एनएसएआईडी के उपयोग से सहवर्ती मौखिक एनएसएआईडी की आवश्यकता में 40% की कमी आई, साथ ही गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल दुष्प्रभावों की घटनाओं में भी कमी आई। रोगियों के एक सर्वेक्षण से पता चला है कि उनमें से 75% मौखिक एनएसएआईडी की तुलना में सामयिक एनएसएआईडी पसंद करेंगे।

सुरक्षा कारणों से, कम प्रणालीगत अवशोषण और परिणामस्वरूप, बेहतर सहनशीलता के कारण मौखिक एनएसएआईडी का उपयोग प्राथमिकता में किया जा सकता है। यह विशेष रूप से OA वाले उन रोगियों के लिए सच है जिनकी उम्र 75 वर्ष या उससे अधिक है, जो अंतर्निहित चिकित्सा स्थितियों से ग्रस्त हैं, या जिनमें गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल, हृदय संबंधी या गुर्दे के दुष्प्रभावों का खतरा बढ़ गया है।

चरण 2: उन्नत औषधीय उपचार

यदि चरण 1 में प्रदान किए गए हस्तक्षेप अपर्याप्त प्रभावशीलता दिखाते हैं, यानी, रोगी में ओए के लक्षण बने रहते हैं, विशेष रूप से मध्यम या तीव्र दर्द, तो अधिक उन्नत उपचार आहार पर विचार किया जाना चाहिए।

मौखिक एनएसएआईडी

मौखिक एनएसएआईडी पारंपरिक रूप से ओए के औषधीय उपचार में अग्रणी भूमिका निभाते हैं। इनका दर्द पर मध्यम प्रभाव होता है, प्रभाव का आकार 0.29 (95% सीआई 0.22–0.35) होता है, जो पेरासिटामोल (0.14) से अधिक होता है। ओए की अधिक गंभीर अभिव्यक्तियों वाले रोगियों में ओरल एनएसएआईडी ने पेरासिटामोल की तुलना में अधिक प्रभावशीलता का प्रदर्शन किया है, जिसके परिणामस्वरूप इन दवाओं को ऐसे अधिकांश रोगियों द्वारा पसंद किया जाता है। चयनात्मक साइक्लोऑक्सीजिनेज-2 (COX-2) अवरोधक, आंशिक रूप से चयनात्मक और गैर-चयनात्मक एनएसएआईडी दर्द से राहत देने में समान रूप से प्रभावी हैं। हालाँकि, हाल के वर्षों में, ऊपरी जठरांत्र संबंधी मार्ग और हृदय प्रणाली से जटिलताओं की बढ़ती घटनाओं के आंकड़ों के कारण ओए में एनएसएआईडी के व्यापक उपयोग की व्यवहार्यता पर सवाल उठाया गया है।

मौखिक एनएसएआईडी ऊपरी जीआई जटिलताओं के जोखिम को 3 से 5 गुना तक बढ़ा देते हैं, जिसमें पेप्टिक अल्सर वेध, रुकावट और रक्तस्राव शामिल है। हालाँकि, अलग-अलग एनएसएआईडी के बीच गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल और हृदय संबंधी प्रतिकूल घटनाओं की घटनाओं में महत्वपूर्ण अंतर हैं। इंडोमिथैसिन के साथ ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल जटिलताओं का उच्च जोखिम एसेमेटासिन के उपयोग से लगभग एक तिहाई कम हो गया था, एक दवा जो गैस्ट्रिक म्यूकोसा में COX-1 के खिलाफ कम सक्रिय है। सेलेकॉक्सिब और इबुप्रोफेन अन्य एनएसएआईडी की तुलना में ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल जटिलताओं की कम घटनाओं से जुड़े हैं, और मेलॉक्सिकैम का जोखिम अपनी श्रेणी की अन्य दवाओं की तुलना में 10 गुना कम है। प्रोटॉन पंप इनहिबिटर (पीपीआई) जैसे गैस्ट्रोप्रोटेक्टिव एजेंटों का उपयोग, एनएसएआईडी के साथ ऊपरी जीआई जटिलताओं के विकास के जोखिम को 50-60% तक कम कर सकता है। यद्यपि चयनात्मक COX-2 अवरोधक गैर-चयनात्मक NSAIDs की तुलना में ऊपरी जठरांत्र संबंधी जटिलताओं की कम घटनाओं से जुड़े हैं, फिर भी उनका उपयोग प्लेसीबो की तुलना में जोखिम में उल्लेखनीय वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है।

एक विशिष्ट एनएसएआईडी का चुनाव व्यक्तिगत रोगी और चिकित्सा इतिहास पर निर्भर करता है। ईएससीईओ विशेषज्ञ उपचार निर्धारित करने से पहले जोखिम कारकों और लाभ-जोखिम अनुपात के लिए रोगियों का आकलन करने की सलाह देते हैं। ऊपरी जठरांत्र संबंधी जटिलताओं के जोखिम को बढ़ाने वाले कारकों में अधिक उम्र, पेप्टिक अल्सर रोग का इतिहास और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, एस्पिरिन या एंटीकोआगुलंट्स के साथ सहवर्ती उपचार शामिल हैं।

उच्च गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल जोखिम वाले रोगियों में, जिनमें एस्पिरिन की कम खुराक प्राप्त करने वाले लोग भी शामिल हैं, गैर-चयनात्मक एनएसएआईडी से बचना चाहिए और पीपीआई के साथ संयोजन में चयनात्मक COX-2 अवरोधकों को प्राथमिकता दी जानी चाहिए।

रोगी की प्राथमिकता भी एक महत्वपूर्ण चयन मानदंड है, उदाहरण के लिए खुराक के नियम के संबंध में (प्रतिदिन एक बार या अधिक बार)।

इसमें कोई संदेह नहीं है कि सभी मौखिक एनएसएआईडी, चयनात्मक और गैर-चयनात्मक, गंभीर हृदय संबंधी घटनाओं के जोखिम को बढ़ाते हैं और इसलिए उच्च हृदय जोखिम वाले रोगियों में इससे बचा जाना चाहिए। चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण औषधीय अंतःक्रिया के कारण इबुप्रोफेन का उपयोग कम खुराक वाली एस्पिरिन के साथ नहीं किया जाना चाहिए। एक अपवाद नेप्रोक्सन है, जिसमें प्लेटलेट एकत्रीकरण के निरंतर अवरोध के कारण संभवतः हृदय संबंधी घटनाओं का जोखिम कम होता है। नेप्रोक्सन उच्च हृदय जोखिम वाले रोगियों के लिए पसंद की दवा हो सकती है जिन्हें एनएसएआईडी की आवश्यकता होती है।

क्रोनिक किडनी रोग और ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर 30 मिली/मिनट से कम जैसी गुर्दे की प्रतिकूल घटनाओं के बढ़ते जोखिम वाले रोगियों में, ईएससीईओ पैनल मौखिक एनएसएआईडी के उपयोग से बचने की सलाह देता है।

ईएससीईओ विशेषज्ञ पैनल, सुरक्षा कारणों और दीर्घकालिक अध्ययन की कमी के कारण, कभी-कभी या पाठ्यक्रमों में, लेकिन लंबे समय तक नहीं, न्यूनतम प्रभावी खुराक पर और लक्षण नियंत्रण प्राप्त करने के लिए आवश्यक कम से कम समय के लिए मौखिक एनएसएआईडी के उपयोग की सिफारिश करता है।

यदि अपर्याप्त प्रभावशीलता है, तो ESCEO विशेषज्ञ इस तथ्य के कारण NSAIDs के संयोजन के उपयोग की अनुशंसा नहीं करते हैं कि ऐसी चिकित्सा के अतिरिक्त लाभ सिद्ध नहीं हुए हैं, लेकिन साथ ही प्रतिकूल घटनाओं का जोखिम और उपचार की लागत बढ़ जाती है। . किसी मरीज को दूसरे एनएसएआईडी में बदलने से कुछ लाभ मिल सकता है, लेकिन ईएससीईओ वर्किंग ग्रुप अन्य उपचार विकल्पों पर विचार करने से पहले विभिन्न एनएसएआईडी के लगातार कई पाठ्यक्रमों की सिफारिश नहीं करता है।

यदि एनएसएआईडी को वर्जित किया गया है या यदि उनके उपयोग के बावजूद लक्षण बने रहते हैं, तो इंट्रा-आर्टिकुलर एजेंटों के उपयोग पर विचार किया जाना चाहिए (चित्रा)।

हाईऐल्युरोनिक एसिड

विस्कोसप्लीमेंट्री थेरेपी, जिसमें हयालूरोनिक एसिड (एचए) का इंट्रा-आर्टिकुलर इंजेक्शन शामिल है, दर्द को कम करने, जोड़ों के कार्य में सुधार और रोगियों द्वारा उपचार की प्रभावशीलता के समग्र मूल्यांकन के संदर्भ में घुटने के ओए के लिए एक प्रभावी उपचार है। एक हालिया मेटा-विश्लेषण ने मौखिक प्लेसबो की तुलना में उच्च प्रभाव आकार (0.63) के साथ जीसी की प्रभावशीलता के मजबूत सबूत दिखाए। ओए के इलाज के सभी तरीकों में, जीसी का इंट्रा-आर्टिकुलर इंजेक्शन दर्द की गंभीरता को कम करने में सबसे प्रभावी है।

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि अकेले इंट्रा-आर्टिकुलर तरल पदार्थ मौखिक प्लेसबो की तुलना में एक महत्वपूर्ण प्रभाव आकार (0.29) प्रदर्शित करता है, जो संभवतः नोसिसेप्टर जलन में कमी के कारण होता है। इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि हयालूरोनिक एसिड इंजेक्शन से पहले कुछ सिनोवियल तरल पदार्थ की आकांक्षा सूजन संबंधी साइटोकिन्स, दर्द-निवारक न्यूरोपेप्टाइड्स और अन्य मध्यस्थों को हटाकर अपना मामूली विरोधी भड़काऊ प्रभाव डाल सकती है। लेकिन इन सबके बावजूद, इंट्रा-आर्टिकुलर जीसी ने 0.34 (95% सीआई 0.26-0.42) के प्रभाव आकार के साथ इंट्रा-आर्टिकुलर प्लेसबो की तुलना में 3 महीने के बाद दर्द को कम करने में महत्वपूर्ण प्रभावशीलता दिखाई।

क्रोनिक ओरल एनएसएआईडी थेरेपी के साथ सीधे इंट्रा-आर्टिकुलर जीसी की तुलना करने वाले अध्ययनों में, जीसी के प्रभाव की भयावहता 12 सप्ताह से अधिक के एनएसएआईडी से काफी भिन्न नहीं थी। उसी समय, HA ने एक उच्च सुरक्षा प्रोफ़ाइल का प्रदर्शन किया; एनएसएआईडी थेरेपी के साथ अधिक सामान्य गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल प्रतिकूल घटनाओं की तुलना में जीसी का सबसे आम दुष्प्रभाव इंजेक्शन स्थल पर दर्द था। इस संबंध में, इंट्रा-आर्टिकुलर जीसी घुटने के ओए के लिए एनएसएआईडी का एक अच्छा विकल्प हो सकता है, खासकर बुजुर्ग रोगियों में या एनएसएआईडी-प्रेरित प्रतिकूल घटनाओं के उच्च जोखिम वाले लोगों में।

एचए तेजी से काम करने वाला उपचार नहीं है; इसका प्रभाव आम तौर पर चौथे सप्ताह में देखा जाता है, 8वें सप्ताह में चरम पर होता है और 6 महीने तक रहता है। इसकी तुलना में, इंट्रा-आर्टिकुलर कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स अल्पावधि (4 सप्ताह तक) में अधिक दर्द से राहत प्रदान करते हैं, जबकि 8 सप्ताह के बाद जीसी अधिक स्पष्ट और लंबे समय तक चलने वाला प्रभाव दिखाता है।

वास्तविक दुनिया के नैदानिक ​​​​अभ्यास में इंट्रा-आर्टिकुलर एचए की दीर्घकालिक प्रभावशीलता का प्रमाण घुटने के ओए वाले 300 से अधिक रोगियों के अध्ययन से मिलता है, जिन्हें 5 साप्ताहिक एचए इंजेक्शन के 4 पाठ्यक्रम प्राप्त हुए थे। 40 महीनों के बाद (उपचार के अंतिम कोर्स के 12 महीने बाद), ओएआरएसआई-2004 मानदंड के अनुसार प्लेसबो की तुलना में जीसी समूह में उपचार की काफी अधिक प्रभावशीलता देखी गई (चिकित्सा का जवाब देने वाले रोगियों की संख्या 80.5% बनाम 65.8 थी) %; पी=0.004). यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि जीसी उपचार पर प्रतिक्रिया देने वाले रोगियों की संख्या चिकित्सा के प्रत्येक कोर्स के बाद धीरे-धीरे बढ़ी, जबकि प्लेसीबो की प्रतिक्रिया लगभग अपरिवर्तित रही। अन्य अवलोकन संबंधी अध्ययनों में, घुटने के ओए के लिए अंतःशिरा जीसी आराम करने और चलने के दौरान दर्द को कम करने में अत्यधिक प्रभावी था, लक्षण नियंत्रण 6 महीने तक रहता था, और सहवर्ती दर्द दवा के उपयोग को 30-50% तक कम कर देता था। जीसी के साथ प्रतिकूल घटनाओं की कम घटनाएं दर्ज की गईं, जो मुख्य रूप से क्षणिक कोमलता और सूजन के रूप में हल्के से मध्यम स्थानीय प्रतिक्रियाओं तक सीमित थीं। यह भी देखा गया है कि इंट्रा-आर्टिकुलर एचए प्रशासन से कुल घुटने के प्रतिस्थापन की आवश्यकता में लगभग 2 साल की देरी हो जाती है।

अधिकांश प्रत्यक्ष तुलनात्मक नैदानिक ​​अध्ययनों में अब तक विभिन्न आणविक भार की जीसी दवाओं के बीच रोगसूचक प्रभावकारिता में कोई अंतर नहीं पाया गया है। एक तुलनात्मक अध्ययन में, 6 महीने में दर्द को कम करने में मध्य-आणविक-भार HA कम-आणविक-भार HA की तुलना में काफी अधिक प्रभावी था (p=0.021)। क्रॉस-लिंक्ड एचए (हाइलेन्स) की उच्च-आणविक-वजन वाली तैयारी में मध्यम आणविक भार के एचए के बराबर प्रभावकारिता होती है, लेकिन इंजेक्शन के बाद नॉनसेप्टिक गठिया के बढ़ते जोखिम से जुड़ी होती है। गिलान्स में स्थानीय प्रतिकूल प्रतिक्रियाएं (आरआर=1.91; 95% सीआई 1.04-3.49; आई 2 =28%) और सूजन (आरआर=2.04; 95% सीआई 1.18-3 .53; आई 2 =0%) होने की संभावना दोगुनी है। मध्यम या निम्न आणविक भार के HA की तुलना में।

यद्यपि बहिर्जात जीसी की क्रिया का सटीक तंत्र अज्ञात है, यह माना जाता है कि इसका प्रभाव 2 चरणों में महसूस होता है - यांत्रिक और औषधीय। अत्यधिक संकेंद्रित एचए समाधान का इंजेक्शन श्लेष द्रव की चिपचिपाहट को बहाल करता है और आर्टिकुलर सतहों की ग्लाइडिंग में सुधार करता है। इसके अलावा, यह अंतर्जात एचए और बाह्य कोशिकीय मैट्रिक्स घटकों के जैवसंश्लेषण को प्रेरित कर सकता है, जो उपास्थि प्रोटीयोग्लाइकन हानि और चोंड्रोसाइट एपोप्टोसिस को कम करता है। सिनोवियल फ़ाइब्रोब्लास्ट द्वारा अंतर्जात एचए संश्लेषण की उत्तेजना की डिग्री इंट्रा-आर्टिकुलर एचए की एकाग्रता और आणविक भार पर निर्भर करती है, जो इन कोशिकाओं के रिसेप्टर्स को बांधती है। मध्यम आणविक भार की एचए तैयारियों का उपयोग करते समय एचए जैवसंश्लेषण की इष्टतम उत्तेजना देखी जाती है, क्योंकि यह माना जाता है कि रिसेप्टर्स के साथ उच्च आणविक भार एचए का संबंध अणुओं के स्थानिक आयामों से बाधित होता है, और कम आणविक भार एचए रिसेप्टर्स से कमजोर रूप से बंधता है। अंतर्जात जीसी संश्लेषण की प्रेरण द्वारा मध्यस्थता से आर्टिकुलर होमियोस्टैसिस की बहाली, श्लेष द्रव से बहिर्जात जीसी के गायब होने के बाद लंबे समय तक जारी रहती है।

आगे के शोध से OA वाले रोगियों के उपसमूहों की पहचान करने में मदद मिलेगी जो इंट्रा-आर्टिकुलर HA से सबसे अधिक लाभान्वित हो सकते हैं, लेकिन इस बीच, ESCEO पैनल हल्के से मध्यम घुटने के OA वाले रोगियों के साथ-साथ अधिक गंभीर वाले रोगियों में HA के उपयोग की सिफारिश करता है। ऐसे रोग जो पूर्ण घुटने के प्रतिस्थापन से गुजर रहे हैं या जो सर्जरी में देरी करना चाहते हैं।

इंट्रा-आर्टिकुलर उपयोग के लिए एचए तैयारी का उपयोग केवल तीव्र सूजन के लक्षणों की अनुपस्थिति में घुटने के जोड़ के ओए के लिए किया जाना चाहिए। यदि मौजूद है, तो चिकित्सा की पहली पंक्ति इंट्रा-आर्टिकुलर कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स है। जीसी और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के एक साथ इंट्रा-आर्टिकुलर प्रशासन की सिफारिश उनके बीच संभावित बातचीत के कारण नहीं की जाती है जब तक कि उनकी फार्मास्युटिकल अनुकूलता साबित न हो जाए।

यद्यपि इंट्रा-आर्टिकुलर एचए की प्रभावशीलता एनएसएआईडी के बराबर है, इन दवाओं को उपचार में अगले चरण के रूप में एल्गोरिदम में रखा जाता है (जब एनएसएआईडी को प्रतिबंधित किया जाता है या पर्याप्त रूप से प्रभावी नहीं होता है), क्योंकि इंट्रा-आर्टिकुलर इंजेक्शन एक योग्य प्रशिक्षित विशेषज्ञ द्वारा किया जाना चाहिए (रुमेटोलॉजिस्ट या आर्थोपेडिस्ट)।

हालाँकि, इंट्रा-आर्टिकुलर एचए घुटने के ओए के लिए एक प्रभावी और सुरक्षित दीर्घकालिक उपचार है और लागत प्रभावी हो सकता है, जिसे भविष्य के अध्ययनों में खोजा जाना बाकी है।

चरण 3: रिजर्व थेरेपी

गंभीर लक्षणों के लिए, कमजोर ओपिओइड का अल्पकालिक उपयोग आवश्यक हो सकता है। यह याद रखना चाहिए कि, सामान्य तौर पर, ओपियेट्स प्रतिकूल घटनाओं की एक महत्वपूर्ण घटना से जुड़े होते हैं। विशेष रूप से, पारंपरिक मादक दर्दनाशक दवाएं श्वसन अवसाद और निर्भरता का कारण बन सकती हैं। साथ ही, ट्रामाडोल जैसे कमजोर ओपिओइड एक बेहतर सुरक्षा प्रोफ़ाइल के साथ अच्छा दर्द से राहत प्रदान करते हैं।

डुलोक्सेटीन सहित एंटीडिप्रेसेंट का उपयोग क्रोनिक दर्द सिंड्रोम के लिए भी किया जाता है। उनके पास क्रिया का एक केंद्रीय तंत्र है, जो दर्द न्यूरोट्रांसमीटर (सेरोटोनिन और नॉरपेनेफ्रिन) को प्रभावित करता है। OA में अवसादरोधी दवाओं की प्रभावशीलता के प्रमाण सीमित हैं, और प्रतिकूल घटनाओं की घटनाएँ काफी अधिक हैं।

क्रिया के अतिव्यापी तंत्र (केंद्रीय दर्द न्यूरोट्रांसमीटर पर) के कारण ट्रामाडोल और डुलोक्सेटीन का संयोजन में उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।

ट्रामाडोल

ट्रामाडोल एक सिंथेटिक ओपिओइड एगोनिस्ट है जिसकी क्रिया का केंद्रीय तंत्र है। यह न केवल एक कमजोर ओपिओइड के रूप में, बल्कि गैर-मादक तंत्र के माध्यम से भी अपनी कार्रवाई करता है। ट्रामाडोल के साथ उपचार के अल्पकालिक पाठ्यक्रमों ने प्लेसबो की तुलना में दर्द और कठोरता में उल्लेखनीय कमी, जोड़ों के कार्य में सुधार, भलाई और उपचार के समग्र रोगी मूल्यांकन को प्रदर्शित किया।

ट्रामाडोल शायद ही कभी पारंपरिक ओपियेट्स से जुड़े श्वसन अवसाद और निर्भरता का कारण बनता है। इसके अलावा, ट्रामाडोल का उपयोग एनएसएआईडी की विशेषता वाली गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल और हृदय संबंधी जटिलताओं के बढ़ते जोखिम से जुड़ा नहीं है। ट्रामाडोल से जुड़े सबसे आम दुष्प्रभाव मतली और सिरदर्द हैं, जिसके लिए कभी-कभी उपचार बंद करने की आवश्यकता हो सकती है या अपर्याप्त दर्द से राहत मिल सकती है।
ट्रामाडोल के निरंतर-रिलीज़ खुराक रूपों के उपयोग से सहनशीलता में सुधार हो सकता है और प्रतिकूल घटनाओं की घटनाओं में कमी आ सकती है। इसके अलावा, लंबे समय तक चलने वाले रूप ट्रामाडोल के पारंपरिक रूपों की विशेषता वाली महत्वपूर्ण चोटियों के बिना रक्त प्लाज्मा में दवा की चिकित्सीय सांद्रता के लंबे समय तक रखरखाव में योगदान करते हैं।
विस्तारित-रिलीज़ ट्रामाडोल की खुराक को धीरे-धीरे बढ़ाकर (7 दिनों के लिए प्रति दिन 50 से 100 मिलीग्राम) प्रतिकूल घटनाओं के जोखिम को और कम किया जा सकता है। इस युक्ति की विशेषता दवा को जल्दी बंद करने की आवृत्ति में कमी भी है।

इस प्रकार, ईएससीईओ विशेषज्ञों के अनुसार, बहुत गंभीर लक्षणों वाले ओए रोगियों में ट्रामाडोल के अल्पकालिक उपयोग पर विचार किया जा सकता है। ट्रामाडोल की निरंतर-रिलीज़ खुराक के रूप और धीमी खुराक अनुमापन सहनशीलता में सुधार करते हैं और प्रतिकूल घटनाओं के जोखिम को कम करते हैं।

तैयार नतालिया मिशचेंको

उद्धरण के लिए:बडोकिन वी.वी. ऑस्टियोआर्थराइटिस // ​​स्तन कैंसर के रोगियों के उपचार के लिए यूरोपीय सिफारिशें (ईएससीईओ) 2014। 2014. क्रमांक 30. एस 2149

ऑस्टियोआर्थराइटिस (ओए) सिनोवियल जोड़ों की एक पुरानी प्रगतिशील बीमारी है जो बायोमैकेनिकल, बायोकेमिकल और/या आनुवंशिक कारकों के एक जटिल सेट के परिणामस्वरूप मुख्य रूप से हाइलिन उपास्थि और सबचॉन्ड्रल हड्डी को प्रभावित करती है। OA में रोग प्रक्रिया की कक्षा में मुख्य रूप से भार वहन करने वाले (घुटने और कूल्हे) जोड़ शामिल होते हैं और इससे रोगियों के जीवन की गुणवत्ता काफी खराब हो जाती है, जिससे विकलांगता हो जाती है। हाल के महामारी विज्ञान के अध्ययनों के अनुसार, जनसंख्या में घुटने के जोड़ के रोगसूचक ओए (ऑस्टियोआर्थराइटिस) की व्यापकता लगभग 10% है, और कूल्हे के जोड़ के लिए 5-7% है। निकट भविष्य में, इस बीमारी का प्रसार लगातार बढ़ेगा, जो जनसंख्या की जीवन प्रत्याशा में वृद्धि और 60 वर्ष और उससे अधिक आयु के मोटे लोगों के प्रतिशत में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है।

OA एक गंभीर सामाजिक-आर्थिक समस्या है, जो स्थायी विकलांगता के प्रमुख कारणों में से एक है। EULAR (2003) के अनुसार, घुटने के OA के कारण विकलांगता का जोखिम हृदय रोग से जुड़े जोखिम के बराबर है, महिलाओं में विकलांगता के मुख्य कारणों में OA चौथे स्थान पर और पुरुषों में 8वें स्थान पर है। विशिष्ट रोगियों में इस बीमारी का दीर्घकालिक पूर्वानुमान रोग की गतिशीलता में व्यक्तिगत नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता और जीवन की गुणवत्ता में बढ़ती हानि के साथ रेडियोलॉजिकल (संरचनात्मक) परिवर्तनों की प्रगति के संबंध में निर्धारित करना मुश्किल है। इस बीमारी के उपचार में महत्वपूर्ण सामग्री लागत आती है, जो बीमारी की प्रकृति, कई महीनों और वर्षों तक निरंतर चिकित्सा और अस्पताल में भर्ती होने और शल्य चिकित्सा उपचार की लागत से जुड़ी होती है।
OA का निदान नैदानिक ​​लक्षणों और जोड़ों के एक्स-रे निष्कर्षों के संयोजन पर आधारित है। ऑस्टियोपोरोसिस के नैदानिक ​​लक्षणों के बिना हर दूसरे व्यक्ति में रेडियोग्राफ़ पर परिवर्तन का पता लगाया जाता है। इस बीमारी को पहचानने के लिए सबसे व्यापक रूप से उपयोग किए जाने वाले नैदानिक ​​मानदंड अमेरिकन कॉलेज ऑफ रूमेटोलॉजी (एसीआर) द्वारा प्रस्तावित हैं।
OA के लिए व्यक्तिगत चिकित्सा काफी हद तक इसके फेनोटाइप या विविधता से निर्धारित होती है। इस रोग के निम्नलिखित फेनोटाइप को इसके द्वारा पहचाना जा सकता है:
. रोगजनन (प्राथमिक (अज्ञातहेतुक), माध्यमिक);
. स्थानीयकरण (गोनारथ्रोसिस, कॉक्सार्थ्रोसिस, हाथों के जोड़ों का ओए, पॉलीओस्टियोआर्थ्रोसिस);
. प्रगति की प्रकृति;
. दर्द का मुख्य कारण;
. सूजन की उपस्थिति, गंभीरता और स्थानीयकरण (सिनोव्हाइटिस, पेरिआर्थराइटिस);
. सहरुग्णता;
. कार्यात्मक कमी की उपस्थिति और गंभीरता और इसका प्रमुख कारण।
समान औषधीय एजेंटों का ओए की अभिव्यक्तियों और आगे के पाठ्यक्रम पर इसके फेनोटाइप के आधार पर अलग-अलग प्रभाव पड़ता है। इस प्रकार, ग्लूकोसामाइन सल्फेट सक्रिय रूप से गोनारथ्रोसिस के लक्षणों को दबाता है और इसकी प्रगति की दर को कम करता है, व्यावहारिक रूप से कूल्हे के जोड़ों में एक ही प्रक्रिया को प्रभावित किए बिना, जबकि चोंड्रोइटिन सल्फेट प्राथमिक अज्ञातहेतुक ओए के सभी मुख्य स्थानीयकरणों, अर्थात् घुटने और के संबंध में अपनी चिकित्सीय गतिविधि प्रदर्शित करता है। कूल्हे के जोड़ों का OA, साथ ही हाथ के जोड़ों का OA। समान रूप से, OA के प्राकृतिक इतिहास के विश्लेषण में विविधता के महत्व को देखा जा सकता है। कई रोगियों में, एक ही एक्स-रे तस्वीर प्रगति की प्रवृत्ति के बिना कई वर्षों तक बनी रहती है, जबकि अन्य में 1 वर्ष के भीतर गंभीर कार्यात्मक हानि के विकास के साथ एक स्पष्ट नकारात्मक प्रवृत्ति होती है।

इस बीमारी के प्राकृतिक इतिहास पर OA विविधता का प्रभाव CHESK समूह के एक अध्ययन के परिणामों द्वारा प्रलेखित किया गया है। इस 5-वर्षीय अनुवर्ती में संयुक्त स्थान की न्यूनतम चौड़ाई, वेरस विकृति का कोण, ऑस्टियोफाइट्स की उपस्थिति और आकार, हड्डी का घनत्व, दर्द की गंभीरता और मस्कुलोस्केलेटल प्रणाली के कार्य का व्यापक मूल्यांकन शामिल था। अध्ययन के आधार पर, OA प्रगति के 5 प्रकारों की पहचान की गई - स्पष्ट प्रगति से लेकर संपूर्ण 5-वर्षीय अवलोकन अवधि के दौरान इसकी अनुपस्थिति तक। इन आंकड़ों से संकेत मिलता है कि ओए के लिए एक तर्कसंगत चिकित्सा चुनते समय, विभिन्न कारकों को ध्यान में रखा जाना चाहिए और अभी तक कोई आदर्श दवा नहीं है जो इस बीमारी के सभी रोगियों पर महत्वपूर्ण प्रभाव डाल सके।

वर्तमान में, OA के उपचार के लिए बड़ी संख्या में अंतर्राष्ट्रीय और राष्ट्रीय सिफारिशें प्रस्तावित की गई हैं। सबसे बड़ी रुचि 2014 में प्रस्तावित ऑस्टियोपोरोसिस और ऑस्टियोआर्थराइटिस (ईएससीईओ) के नैदानिक ​​​​और आर्थिक पहलुओं के लिए यूरोपीय सोसायटी की सिफारिशें हैं। ये सिफारिशें एक विस्तृत एल्गोरिदम बनाने का पहला अनुभव है जो विभिन्न विशिष्टताओं के डॉक्टरों को ओए के इलाज के कई तरीकों को नेविगेट करने और इस बीमारी के विकास के विभिन्न चरणों में पर्याप्त चिकित्सा चुनने की अनुमति देता है। पिछली अनुशंसाएँ हमेशा, कभी-कभी जानबूझकर, व्यक्तिगत चिकित्सीय विकल्पों को ध्यान में नहीं रखती थीं। उदाहरण के लिए, शैक्षिक कार्यक्रमों, वजन घटाने और एरोबिक व्यायाम, साथ ही पेरासिटामोल और नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाओं (एनएसएआईडी) के उपयोग की उपयुक्तता पर डेटा के बाद, वे तुरंत ओए के सर्जिकल उपचार के लिए सिफारिशों पर चले गए और ऐसा नहीं किया। उपास्थि के संरचनात्मक एनालॉग्स के साथ चिकित्सा की संभावना पर विचार करें।

कुछ सिफ़ारिशों में, एक विशेष विकल्प को "निश्चित" या सशर्त के रूप में मूल्यांकित किया गया है, जो एक कमजोर चिकित्सीय प्रभाव से मेल खाता है, और "अनिश्चित" है, जिसका अर्थ है कि उपयोग की गई विधि की प्रभावशीलता साबित नहीं हुई है। उत्तरार्द्ध में सभी रोगसूचक धीमी गति से काम करने वाली दवाएं शामिल हैं। एसीआर द्वारा प्रस्तुत सिफ़ारिशों के लेखक स्वीकार करते हैं कि अब तक अधिकांश सिफ़ारिशें विवादास्पद बनी हुई हैं। यह दिलचस्प है कि कई अध्ययनों में न केवल औषधीय दवाओं, बल्कि गैर-औषधीय दवाओं की प्रभावशीलता का भी गंभीर मूल्यांकन किया जाता है। इस प्रकार, एक्यूपंक्चर, अल्ट्रासाउंड और लेजर थेरेपी, चुंबकीय कंगन का उपयोग, मालिश और संज्ञानात्मक व्यवहार थेरेपी का उपयोग करने की अनुशंसा नहीं की जाती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि वास्तविक नैदानिक ​​​​अभ्यास में एक डॉक्टर के लिए ऐसी सिफारिशों को नेविगेट करना बेहद मुश्किल होता है, प्रत्येक विशिष्ट मामले में तर्कसंगत चिकित्सा इससे पीड़ित हो सकती है;

ESCEO टास्क फोर्स में 13 अंतर्राष्ट्रीय विशेषज्ञ (रुमेटोलॉजिस्ट, क्लिनिकल महामारी विज्ञानी और क्लिनिकल अनुसंधान विशेषज्ञ) शामिल थे। पहले चरण में, एक OA उपचार एल्गोरिदम विकसित किया गया था, जिसे बाद में 3 और सलाहकारों द्वारा परिष्कृत किया गया था। प्रस्तावित एल्गोरिदम इस बीमारी के सभी प्रकार के उपचारों के साक्ष्य का सारांश प्रस्तुत करता है, और कार्य समूह का मानना ​​है कि कई अध्ययनों ने एक मजबूत साक्ष्य आधार तैयार किया है।

जैसा कि ज्ञात है, चिकित्सीय विकल्पों के साक्ष्य आधार के आधार पर इस बीमारी के लिए व्यावहारिक सिफारिशें पहले प्रस्तावित की गई हैं। यह पेपर एक चिकित्सीय एल्गोरिदम प्रस्तुत करता है जो डॉक्टर को प्रत्येक विशिष्ट मामले में पर्याप्त चिकित्सा निर्धारित करने में मदद करेगा, और यह कई अंतरराष्ट्रीय और यूरोपीय अध्ययनों के परिणामों पर आधारित है। ईएससीईओ की सिफारिशों में, घुटने का जोड़ OA के एक मॉडल के रूप में दिखाई देता है।

OA वाले रोगियों के प्रबंधन के सामान्य सिद्धांतों के अलावा - शैक्षिक कार्यक्रम, मोटापे की उपस्थिति में वजन कम करना, एरोबिक व्यायाम कार्यक्रम - विकसित एल्गोरिदम में 4 मल्टीमॉडल चरण शामिल हैं।
चरण 1 प्रारंभिक औषधीय दवा के रूप में पेरासिटामोल के उपयोग को उचित ठहराता है, जिसमें विभिन्न प्रकार की प्रतिकूल घटनाएं (एई) विकसित होने की संभावना पर जोर दिया गया है, जो एलर्जी प्रतिक्रियाओं से लेकर, कभी-कभी गंभीर होती हैं, उदाहरण के लिए, नेक्रोटाइज़िंग एपिडर्मोलिसिस, गुर्दे को विषाक्त क्षति के साथ समाप्त होती है। और तीव्र शोष के साथ जिगर. फिर भी पेरासिटामोल को एक आवश्यक एनाल्जेसिक माना जाता है जिसे OA (SYSADOAs) के लिए रोगसूचक धीमी गति से काम करने वाली दवाओं, जैसे ग्लूकोसामाइन सल्फेट या चोंड्रोइटिन सल्फेट, के साथ प्राथमिक उपचार के साथ निर्धारित किया जाना चाहिए, जो दवा की गुणवत्ता और डॉक्टर के नुस्खे के अनुसार होनी चाहिए। ये दो लवण: ग्लूकोसामाइन सल्फेट (रूस में रोटाफार्म कंपनी की दवा मुख्य रूप से उपयोग की जाती है) और चोंड्रोइटिन सल्फेट (रूस में इस अणु की मुख्य दवा स्ट्रक्टम (पियरे फैबरे, फ्रांस) है) को कई देशों के चिकित्सा समुदायों से अनुमोदन प्राप्त हुआ है। . वे एकमात्र SYSADOA हैं जिन्हें अध्ययन टीम सुरक्षा और सिद्ध प्रभावशीलता सहित मजबूत नैदानिक ​​​​साक्ष्यों के आधार पर अनुशंसा करती है, खासकर प्रारंभिक बीमारी वाले रोगियों में। सामयिक एनएसएआईडी का उपयोग अतिरिक्त दर्द से राहत के लिए किया जा सकता है, क्योंकि उनके अल्पकालिक रोगसूचक प्रभाव, उनके मौखिक रूपों के समान, और अच्छी स्थानीय और प्रणालीगत सुरक्षा होती है। इसके अलावा, मुख्य कार्यक्रम के बाहर गैर-दवा चिकित्सा को निर्धारित करने और एल्गोरिदम के आवेदन की किसी भी अवधि के दौरान इसे जोड़ने की सलाह दी जाती है।

चरण 2 में मौखिक चयनात्मक या गैर-चयनात्मक एनएसएआईडी निर्धारित करना शामिल है जो गंभीर नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों, अर्थात् दर्द या संयुक्त ऊतकों में लगातार सूजन के लक्षणों वाले रोगियों को साइक्लोऑक्सीजिनेज -2 (COX-2) को रोकता है। एनएसएआईडी का चयन सहवर्ती स्थितियों की उपस्थिति पर आधारित होता है। जिन रोगियों को पिछली चिकित्सा से परहेज है, उन्हें लंबे समय तक ग्लूकोकार्टोइकोड्स और हाइलूरोनिक एसिड की तैयारी का इंट्रा-आर्टिकुलर प्रशासन निर्धारित किया जाता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि मौखिक एनएसएआईडी का उपयोग इस स्तर पर एक केंद्रीय भूमिका निभाता है। यद्यपि मौखिक और सामयिक NSAIDs और SYSADOAs की प्रभावशीलता में कोई स्पष्ट अंतर नहीं हैं, अध्ययन टीम का मानना ​​​​है कि अधिक गंभीर रूप से बीमार रोगियों में पूर्व बेहतर हो सकता है। दूसरी ओर, मौखिक एनएसएआईडी का उपयोग छोटी अवधि के लिए, रुक-रुक कर या लंबी अवधि के लिए किया जा सकता है, लेकिन सहनशीलता के लिए निगरानी महत्वपूर्ण है। इस तरह की सावधानियां सहवर्ती गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल, हृदय या गुर्दे की बीमारियों के आधार पर गैर-चयनात्मक या COX-2 चयनात्मक NSAIDs के चयन के लिए अलग-अलग सिद्धांतों को जन्म देती हैं।

दवाओं के इंट्रा-आर्टिकुलर प्रशासन के लिए उचित संकेत की आवश्यकता होती है। हयालूरोनिक एसिड और ग्लुकोकोर्टिकोइड्स दोनों का अध्ययन ज्यादातर उन रोगियों में किया गया है जिनमें मौजूदा एनाल्जेसिक या एंटी-इंफ्लेमेटरी थेरेपी अप्रभावी रही है। दोनों प्रकार की थेरेपी प्रभाव के विकास की गति में भिन्न होती है, जो इंट्रा-आर्टिकुलर ग्लुकोकोर्टिकोइड्स के साथ अधिक स्पष्ट होती है, लेकिन हयालूरोनिक एसिड की तुलना में कम टिकाऊ होती है, जिसका प्रभाव कम स्पष्ट होता है, लेकिन 6 महीने तक रहता है। थेरेपी के 1-3 सप्ताह के कोर्स के बाद।

चरण 3 सर्जरी से पहले चिकित्सा उपचार है और इसमें कमजोर मौखिक ओपिओइड या एंटीडिपेंटेंट्स का उपयोग शामिल है, जो उपचार-दुर्दम्य रोगियों में आंशिक रूप से प्रभावी साबित हुए हैं। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि ये दवाएं प्रतिकूल प्रतिक्रिया का कारण बनती हैं और उनके दीर्घकालिक उपयोग से गंभीर जटिलताएं हो सकती हैं।
अंत में, चरण 4 सर्जिकल उपचार है, जो मुख्य रूप से कुल आर्थ्रोप्लास्टी द्वारा दर्शाया जाता है, साथ ही उन रोगियों के लिए एकमात्र विकल्प के रूप में शास्त्रीय ओपिओइड का उपयोग होता है जिनके लिए सर्जरी वर्जित है।
ईएससीईओ की सिफारिशें
. प्रस्तावित एल्गोरिदम अधिकांश मौजूदा अंतरराष्ट्रीय और राष्ट्रीय उपचार सिफारिशों को ध्यान में रखते हुए, सभी प्रकार के उपचारों के साक्ष्य का सारांश प्रस्तुत करता है।
. एल्गोरिथ्म OA के लिए जटिल संयोजन चिकित्सा के लिए सिफारिशें प्रदान करने का पहला प्रयास है।
. प्रस्तावित एल्गोरिदम चिकित्सा के लिए मल्टीमॉडल (चरण-दर-चरण) दृष्टिकोण पर आधारित है।
स्टेप 1
. पहली दवा पैरासिटामोल होनी चाहिए. इसकी सीमित प्रभावशीलता और संभावित प्रतिकूल घटनाओं को ध्यान में रखते हुए, पेरासिटामोल को धीमी गति से काम करने वाली रोगसूचक दवाओं के साथ मुख्य उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ निर्धारित किया जाना चाहिए: ग्लूकोसामाइन सल्फेट या चोंड्रोइटिन सल्फेट, जो फार्मास्युटिकल गुणवत्ता का होना चाहिए।
. SYSADOAs में ग्लूकोसामाइन सल्फेट और चोंड्रोइटिन सल्फेट एकमात्र दवाएं हैं जिन्हें OA की दीर्घकालिक चिकित्सा के लिए अनुशंसित किया जाता है। यह निष्कर्ष ईएससीईओ विशेषज्ञों द्वारा प्रस्तावित दवाओं की प्रभावशीलता, विशेष रूप से बीमारी के प्रारंभिक चरण में, उनकी अच्छी सहनशीलता और उच्च स्तर की सुरक्षा के मजबूत नैदानिक ​​​​साक्ष्य के आधार पर बनाया गया था।
. सामयिक एनएसएआईडी को उनके अल्पकालिक रोगसूचक प्रभाव को देखते हुए, अधिक प्रभावी एनाल्जेसिया के लिए अतिरिक्त रूप से निर्धारित किया जा सकता है।
. चरण 1 के किसी भी चरण में गैर-दवा चिकित्सा पद्धतियां संभव हैं (शिक्षा, अधिक वजन वाले रोगियों में वजन कम करना, उचित व्यायाम कार्यक्रम का निर्माण)।
चरण दो
. मौखिक एनएसएआईडी का प्रशासन एक केंद्रीय भूमिका निभाता है।
. मौखिक एनएसएआईडी का उपयोग लंबे समय तक नहीं किया जाना चाहिए, लेकिन बार-बार पाठ्यक्रमों में उपयोग किया जा सकता है।
. एनएसएआईडी चुनते समय सहरुग्णता (जठरांत्र संबंधी मार्ग, हृदय प्रणाली या गुर्दे के रोग) को ध्यान में रखा जाना चाहिए।
. क्रिस्टलीय लंबे समय तक ग्लुकोकोर्टिकोइड्स और हाइलूरोनिक एसिड की तैयारी का प्रशासन करना संभव है।
चरण 3
. उन्नत ओए और गंभीर दर्द वाले रोगियों के लिए, कमजोर मौखिक ओपिओइड या एंटीडिपेंटेंट्स के उपयोग की सिफारिश की जाती है। इन दवाओं की प्रभावशीलता उन व्यक्तियों में सिद्ध हुई है जो पिछली चिकित्सा से प्रभावित हैं।
. दवाओं के इस समूह की संभावित प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की लगातार निगरानी की जानी चाहिए, जिससे गंभीर जटिलताएं हो सकती हैं, अक्सर दवाओं को बंद करना आवश्यक हो सकता है;
चरण 4
. सर्जिकल उपचार (एंडोप्रोस्थेटिक्स)।
. उन रोगियों के लिए एक विकल्प के रूप में शास्त्रीय ओपिओइड का उपयोग जो सर्जरी के लिए वर्जित हैं।

यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि विकसित एल्गोरिदम ओए के लिए जटिल संयोजन चिकित्सा के लिए सिफारिशें प्रदान करने का पहला प्रयास है। ईएससीईओ अध्ययन समूह का मानना ​​है कि यहां प्रस्तुत मल्टीमॉडल कार्यक्रम का उपयोग सभी रोगियों में किया जाना चाहिए। जब रोगी चरण 2 और इसलिए मौखिक एनएसएआईडी थेरेपी के लिए आगे बढ़ता है, तो चरण 1 में प्रदान किया गया प्राथमिक उपचार जारी रहना चाहिए क्योंकि यह अभी भी बीमारी को प्रभावित करता है और एनएसएआईडी की आवश्यकता को कम कर सकता है। इसी तरह, लक्षण बने रहने पर इंट्रा-आर्टिकुलर हयालूरोनिक एसिड और ग्लुकोकोर्टिकोइड्स देने का निर्णय स्वचालित रूप से पिछले उपचार को बंद नहीं करना चाहिए। जब मरीज मौजूदा लक्षणों पर अपर्याप्त नियंत्रण के कारण चरण 3 की ओर बढ़ता है तो चीजें अधिक जटिल हो जाती हैं, जबकि चरण 1 और 2 के मुख्य उपाय लंबे समय तक चल सकते हैं, क्योंकि विलंबित लाभ संभव है।
ये ईएससीईओ सिफारिशें ओए के इलाज के सभी मुख्य आधुनिक तरीकों पर विचार करती हैं और उचित टिप्पणियों के साथ एल्गोरिदम में शामिल हैं। बिसफ़ॉस्फ़ोनेट्स सहित दवाओं के कुछ समूहों को एल्गोरिथम में प्रस्तुत नहीं किया गया है, क्योंकि लक्षणों और जोड़ों में संरचनात्मक परिवर्तनों की प्रगति को नियंत्रित करने के लिए राइसड्रोनिक एसिड के साथ नैदानिक ​​​​परीक्षणों का तीसरा चरण अभी तक पूरा नहीं हुआ है और अभी तक एक निष्कर्ष निकालना संभव नहीं है। अनुकूल प्रारंभिक परिणामों के बावजूद, उनकी चिकित्सीय गतिविधि के बारे में निष्कर्ष। OA में प्रासंगिक अध्ययनों की कमी के कारण मांसपेशियों को आराम देने वाली दवाओं को भी एल्गोरिदम में शामिल नहीं किया गया था।
रुमेटोलॉजी के क्षेत्र में वैज्ञानिक समुदायों के बीच, ईएससीईओ एकमात्र समुदाय है जो हड्डी और जोड़ के बीच कई जैविक संबंधों के आधार पर ऑस्टियोपोरोसिस और ऑस्टियोआर्थराइटिस से जुड़ी समस्याओं का अध्ययन करता है। इस एल्गोरिदम को प्रस्तुत करने वाले अनुसंधान समूह के पास ओए की समस्याओं और आमवाती रोगों के फार्माकोइकॉनॉमिक्स का अध्ययन करने में ठोस व्यावहारिक अनुभव है। प्रस्तावित चिकित्सीय एल्गोरिदम ओए के उपचार के लिए भविष्य की सिफारिशों का आधार है।

प्रत्येक विशिष्ट मामले में, ओए के लिए तर्कसंगत चिकित्सा का विकल्प विभिन्न संकेतकों द्वारा निर्धारित किया जाता है, विशेष रूप से हस्तक्षेप की तुलनात्मक प्रभावशीलता और सुरक्षा, चिकित्सा के प्रति प्रतिक्रिया के भविष्यवक्ता, रेडियोलॉजिकल प्रगति की दर, पूर्वानुमान को प्रभावित करने वाले पैरामीटर, मनोवैज्ञानिक कारक, दर्द तंत्र, समाजीकरण , जोखिमों और लाभों का संतुलन और दवाओं की पहुंच।

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OA सबसे आम बीमारियों में से एक है। इसकी व्यापकता दुनिया की 20% आबादी तक पहुंचती है, और 65 वर्ष से अधिक उम्र की कम से कम 50% आबादी में बीमारी के रेडियोलॉजिकल लक्षण पाए जाते हैं। OA की घटना उम्र के साथ बढ़ती है; वृद्धावस्था समूह (75-90 वर्ष) में, लगभग 85% आबादी में OA का निदान किया जाता है। इसके अलावा, OA रोगियों में विकलांगता के सबसे आम कारणों में से एक है।
OA को प्राथमिक, तथाकथित अज्ञातहेतुक और माध्यमिक में विभाजित किया गया है, जो कई कारणों (आघात, चयापचय रोग, आदि) के कारण होता है।
यह रोग जोड़ों के कुछ समूहों में विकसित होता है। प्राथमिक आर्थ्रोसिस के सबसे आम और विशिष्ट स्थान घुटने के जोड़, हाथों के डिस्टल और समीपस्थ इंटरफैंगल जोड़, रीढ़, पैरों के छोटे जोड़ और कूल्हे के जोड़ हैं।
OA की मुख्य नैदानिक ​​अभिव्यक्ति दर्द है, शुरू में यांत्रिक प्रकृति की, यानी। हिलने-डुलने पर होता है और आराम करने पर ठीक हो जाता है, लेकिन जैसे-जैसे बीमारी बढ़ती है, दर्द की लय बदल सकती है (उदाहरण के लिए, जब सेकेंडरी सिनोवाइटिस होता है)।
सुबह की जकड़न आमतौर पर देर से होती है। सबसे पहले यह अलग होता है और मुख्य रूप से संयुक्त गतिहीनता की अवधि के बाद होता है - "जेल घटना"। सूजन संबंधी गठिया के विपरीत, कठोरता थोड़े समय (30 मिनट से कम) तक रहती है।
कार्यात्मक संयुक्त विफलता काफी परिवर्तनशील है और दर्द और कठोरता की गंभीरता, प्रवाह की उपस्थिति या अनुपस्थिति पर निर्भर करती है।
क्रेपिटस जोड़ में सक्रिय गतिविधियों, पेरीआर्टिकुलर ऊतकों (टेंडिनिटिस, बर्साइटिस) को नुकसान और पेरीआर्टिकुलर मांसपेशियों के शोष के दौरान प्रकट होता है। अंग विकृति धीरे-धीरे विकसित होती है।
OA का निदान ऑल्टमैन आर. एट अल (तालिका 1) द्वारा विकसित वर्गीकरण निदान मानदंडों के आधार पर किया जाता है।
एक्स-रे जांच से संयुक्त स्थानों के संकुचन, ऑस्टियोस्क्लेरोसिस और सीमांत ऑस्टियोफाइट्स का पता चलता है। गोनार्थ्रोसिस के रेडियोलॉजिकल चरण को निर्धारित करने के लिए, आई. केलग्रेन और आई. लॉरेन्स (1957) के वर्गीकरण का उपयोग किया जाता है।
चरण 0. कोई बदलाव नहीं है.
स्टेज I संदिग्ध रेडियोलॉजिकल संकेत.
चरण II. न्यूनतम परिवर्तन (संयुक्त स्थान का थोड़ा सा संकुचन, पृथक ऑस्टियोफाइट्स)।
चरण III. मध्यम अभिव्यक्तियाँ (संयुक्त स्थान का मध्यम संकुचन, एकाधिक ऑस्टियोफाइट्स)।
चरण IV. स्पष्ट परिवर्तन (संयुक्त स्थान लगभग अदृश्य, खुरदरा ऑस्टियोफाइट्स है)।
OA के उपचार के मुख्य लक्ष्य हैं:
- रोग की प्रगति को धीमा करना;
- दर्द में कमी;
- जोड़ों की कार्यात्मक स्थिति में सुधार;
- जीवन की गुणवत्ता में सुधार, जो गैर-दवा, औषधीय और शल्य चिकित्सा पद्धतियों द्वारा प्राप्त किया जाता है।
वर्तमान में, घुटने और कूल्हे के जोड़ों के OA वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए यूरोपीय और अमेरिकी सिफारिशें विकसित की गई हैं, और हाथों के जोड़ों के OA के लिए भी इसी तरह की सिफारिशें बनाई जा रही हैं।
ओए के लिए थेरेपी चुनते समय, किसी को बीमारी के लिए जोखिम कारकों की उपस्थिति (मोटापा, शारीरिक गतिविधि का स्तर, डिस्प्लेसिया और जोड़ों की हाइपरमोबिलिटी, क्वाड्रिसेप्स मांसपेशियों की कमजोरी), इसका स्थान, दर्द की तीव्रता, सूजन की उपस्थिति को ध्यान में रखना चाहिए। जोड़ों में और शिथिलता की डिग्री।
OA के उपचार में प्रारंभिक चरण गैर-दवा उपचार है (चित्र 1)।
प्रशिक्षण में रोगियों के लिए शैक्षिक कार्यक्रम, उन्हें और उनके परिवारों को दैनिक व्यायाम कौशल सिखाना शामिल है। ऐसे कार्यक्रमों के उपयोग से औषधि चिकित्सा के प्रभाव में सुधार हो सकता है।
व्यायाम चिकित्सा. OA के लिए शारीरिक व्यायाम दर्द को कम करने और जोड़ों की कार्यात्मक गतिविधि को बनाए रखने में मदद करते हैं। आपको आइसोमेट्रिक व्यायाम से शुरुआत करनी चाहिए और धीरे-धीरे प्रतिरोध व्यायाम की ओर बढ़ना चाहिए। स्थिर भार, दौड़ने और सीढ़ियों पर चलने को सीमित करने की सलाह दी जाती है, और घुटनों के बल बैठने और बैठने की स्थिति से भी बचने की सलाह दी जाती है।
25 किग्रा/एम2 से अधिक बॉडी मास इंडेक्स वाले रोगियों के लिए वजन घटाने की सिफारिश की जाती है। घुटने के ओए के लिए, वजन घटाने से दर्द कम हो सकता है और जोड़ों की कार्यप्रणाली में सुधार हो सकता है।
आर्थोपेडिक सुधार जोड़ों पर भार और दर्द की तीव्रता को कम कर सकता है। एड़ी क्षेत्र में पैर के पार्श्व किनारे को 5-10° ऊपर उठाकर घुटने के पैड और आर्थोपेडिक इनसोल का उपयोग घुटने के जोड़ के औसत दर्जे के हिस्सों पर भार को कम करता है। कूल्हे और घुटने के जोड़ों को यांत्रिक रूप से उतारने के लिए, छड़ी के साथ चलने की सलाह दी जाती है (इसे प्रभावित जोड़ के विपरीत हाथ में पकड़ना चाहिए)।
फिजियोथेरेपी. ओए में दर्द को कम करने के लिए, थर्मल प्रक्रियाओं या स्थानीय गर्मी, कम आवृत्ति वाले वैकल्पिक चुंबकीय क्षेत्र और ट्रांसक्यूटेनियस इलेक्ट्रिकल न्यूरोस्टिम्यूलेशन का उपयोग करना संभव है।
प्रत्येक OA रोगी के लिए औषधि उपचार (चित्र 2) व्यक्तिगत रूप से चुना जाता है। रोगसूचक दवाओं का उपयोग किया जाता है जो दर्द, सूजन, कठोरता को कम कर सकते हैं और संयुक्त कार्य में सुधार कर सकते हैं (एनाल्जेसिक और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं - एनएसएआईडी) और ऐसी दवाएं जो रोग की संरचना को संशोधित करती हैं।
सूजन के लक्षण के बिना मध्यम जोड़ों के दर्द के लिए पेरासिटामोल का संकेत दिया जाता है। अधिक खुराक पर इस दवा का उपयोग गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट (जीआईटी) से जटिलताओं के विकास के साथ हो सकता है।
विभिन्न एनएसएआईडी के कई अध्ययनों ने प्लेसबो की तुलना में अधिक प्रभावकारिता और नई दवाओं की बेहतर सहनशीलता की सूचना दी है। और चूंकि एक एनएसएआईडी की दूसरे पर श्रेष्ठता का कोई स्पष्ट प्रमाण नहीं है, इसलिए दवा सुरक्षा में अंतर का वास्तविक मूल्यांकन किया जाता है। सबसे प्रभावी और सुरक्षित एनएसएआईडी में से एक, जिसका स्पष्ट एनाल्जेसिक प्रभाव होता है, एसेक्लोफेनाक (एर्टल) है। साइक्लोऑक्सीजिनेज (COX) के दमन के संबंध में एसिक्लोफेनाक की गतिविधि के हाल के अध्ययनों से पता चला है कि एर्टल दोनों COX आइसोनिजाइम - COX-1 और COX-2 को रोकता है, लेकिन अधिक हद तक - COX-2, यानी। इसके गुण चयनात्मक COX-2 अवरोधकों के समान हैं। एयरटल गैस्ट्रिक प्रोस्टाग्लैंडिंस को कमजोर रूप से रोकता है, जो "पारंपरिक" एनएसएआईडी की तुलना में कम दुष्प्रभावों और बेहतर सहनशीलता के साथ होता है। इसके अलावा, एयरटल प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स (इंटरल्यूकिन-1बी) की गतिविधि को दबा देता है, जो दवा की उच्च प्रभावशीलता को सुनिश्चित करता है।
एनएसएआईडी के उपयोग से मुख्य जटिलताएँ जठरांत्र संबंधी मार्ग की विकृति हैं (इसके होने का सापेक्ष जोखिम खुराक पर निर्भर है) और हृदय प्रणाली। कुछ एनएसएआईडी (इंडोमेथेसिन) आर्टिकुलर कार्टिलेज के चयापचय पर नकारात्मक प्रभाव डालते हैं। चयनात्मक COX-2 अवरोधकों में गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव विकसित होने का जोखिम सबसे कम होता है। उन्हें प्रतिकूल घटनाओं के विकास के लिए जोखिम कारकों की उपस्थिति में निर्धारित किया जाना चाहिए: 65 वर्ष से अधिक आयु, पेप्टिक अल्सर या गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव का इतिहास, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स या एंटीकोआगुलंट्स का सहवर्ती उपयोग, गंभीर सहवर्ती रोगों की उपस्थिति। यदि हृदय प्रणाली से जटिलताओं के विकास के लिए जोखिम कारक हैं, तो एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड की कम खुराक जोड़ी जाती है।
जब पेरासिटामोल या एनएसएआईडी अप्रभावी होते हैं, तो गंभीर दर्द से राहत पाने के लिए ओपिओइड दवाओं का उपयोग थोड़े समय के लिए किया जाता है, और इन दवाओं की इष्टतम खुराक निर्धारित करना असंभव है।
इंट्रा-आर्टिकुलर प्रशासन के लिए जीसीएस का उपयोग केवल घुटने के जोड़ के सिनोवाइटिस के लिए संकेत दिया गया है। प्रति वर्ष 2-3 से अधिक इंजेक्शन लगाने की अनुमति नहीं है।
चोंड्रोइटिन सल्फेट और ग्लूकोसामाइन सल्फेट जोड़ों के दर्द को कम करते हैं और OA में संरचना-संशोधित प्रभाव डाल सकते हैं। इन दवाओं का प्रभाव लंबे समय तक (कई महीनों तक) होता है (चित्र 3)। इन दवाओं को निर्धारित करने की अवधि और आवृत्ति पर बहस जारी है।
हयालूरोनेट डेरिवेटिव श्लेष द्रव को बदलने, दर्द को कम करने और संयुक्त कार्य में सुधार करने का काम करते हैं। इसका असर 8 महीने तक रहता है। उपचार अच्छी तरह से सहन किया जाता है; बहुत कम ही, जब उन्हें प्रशासित किया जाता है, तो स्यूडोगाउट हमले के समान, जोड़ों में दर्द तेज हो सकता है।
गंभीर दर्द वाले ओए रोगियों के लिए संयुक्त प्रतिस्थापन का संकेत दिया जाता है, जो संयुक्त की गंभीर शिथिलता की उपस्थिति में रूढ़िवादी उपचार के लिए उपयुक्त नहीं है, लेकिन महत्वपूर्ण विकृति, संयुक्त अस्थिरता, संकुचन और मांसपेशी शोष के विकास से पहले। एंडोप्रोस्थेटिक्स के बाद प्रभाव की अवधि लगभग 10 वर्ष है, संक्रामक जटिलताओं और पुनर्संचालन की आवृत्ति सालाना 0.2-2.0% है। अधिक वजन वाले लोगों में बार-बार सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता बढ़ जाती है (चित्र 4)।
आर्थोस्कोपी के दौरान घुटने के जोड़ों को धोने से एनाल्जेसिक प्रभाव होता है जो औसतन लगभग तीन महीने तक रहता है। सबसे अच्छे परिणाम श्लेष द्रव में डिट्रिटस या कैल्शियम पाइरोफॉस्फेट क्रिस्टल की उपस्थिति में प्राप्त हुए।
ओस्टियोटॉमी OA के लिए एक नए प्रकार का सर्जिकल उपचार है। OA के उपचार में इसका स्थान स्पष्ट किया जाना जारी है।

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