Nietypowe dla hiperkortyzolemii. Zespół Cushinga (hiperkortyzolizm): przyczyny, objawy, leczenie

Zespół Cushinga (hiperkortyzolemia) rzadko rozpoznawana u mężczyzn i dzieci. Choroba ta dotyka najczęściej kobiety w wieku od 25 do 40 lat.

Zaburzenie równowagi hormonalnej spowodowane różnymi przyczynami prowadzi do patologicznych zmian w metabolizmie, co odbija się na wyglądzie.

Główną przyczyną choroby Cushinga jest nadmierna produkcja hormonu kortyzolu - produkt kory nadnerczy. Do zaburzeń funkcjonowania tego narządu może przyczynić się kilka czynników wymienionych poniżej.

Egzogenna hiperkortyzolemia

Spowodowane przedawkowaniem lub długotrwałym stosowaniem leków steroidowych (przepisywanych w leczeniu astmy, reumatoidalnego zapalenia stawów oraz w okresie pooperacyjnym po przeszczepieniu narządu).

Endogenna hiperkortyzolemia

Spowodowane wewnętrznymi zaburzeniami w funkcjonowaniu organizmu. Dysfunkcja przysadki mózgowej (zwiększona produkcja hormonu adrenokortykotropowego) powoduje uwalnianie kortyzolu przez korę nadnerczy. Przyczynami choroby może być przerost nadnerczy i nowotwory - corticotropinoma. Miejscami możliwej lokalizacji są oskrzela, jajniki, jądra.

Zespół pseudo-Cushinga

Objawy podobne do hiperkortyzolemii mogą obejmować otyłość, przewlekłe zatrucie alkoholem, ciążę, stres, depresję, a czasami przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych.

„Aby zmniejszyć ryzyko zgonu i uzyskać szybkie rezultaty w procesie leczenia, wskazane jest szukanie pomocy w ciągu pierwszych 5 lat od wystąpienia choroby.”

Objawy choroby Cushinga

1. Szybki i charakterystyczny przyrost masy ciała. Obszarami gromadzenia się tłuszczu są twarz (okrągła i rumiana), brzuch, okolica szyjno-piersiowa. Ręce i nogi wyglądają na nieproporcjonalnie cienkie.

2. Zanik mięśni obręczy barkowej i nóg, któremu towarzyszy zwiększone osłabienie i zmęczenie.

3. Pogorszenie stanu skóry - nadmierna potliwość, wzmożona suchość, marmurkowaty odcień, ścieńczenie warstwy powierzchniowego nabłonka, utrata elastyczności (pojawienie się rozstępów) i funkcji regeneracyjnych (wolno gojące się rany).

4. Zmniejszone libido.

5. Wzrost włosów typu męskiego u kobiet, niepowodzenie i brak miesiączki.

6. Rozwój osteoporozy. W początkowej fazie charakteryzuje się bólem stawów. W przyszłości może objawiać się samoistnymi złamaniami kończyn i żeber.

7. Ze względu na negatywny wpływ hormonów na mięsień sercowy pojawiają się problemy z funkcjonowaniem układu sercowo-naczyniowego. - kardiomiopatia, dusznica bolesna, nadciśnienie, niewydolność serca.

8. Hiperkortyzolizm często idzie w parze z cukrzycą wywołaną steroidami.

9. Układ nerwowy reaguje na brak równowagi hormonalnej letargiem, depresją, euforią i psychozą sterydową.

Zespół Cushinga: leczenie

Chorobę diagnozuje się na podstawie wyników badań biochemicznych krwi i moczu. Następnie przeprowadza się diagnostykę różnicową w celu ustalenia przyczyn - MRI przysadki mózgowej, jamy brzusznej, radiografii warstwowej, biochemicznego badania hormonów.

Po ustaleniu przyczyn choroby Cushinga dobiera się odpowiednią metodę leczenia, mającą na celu wyeliminowanie przyczyny i przywrócenie równowagi hormonalnej.

Opcja leków - przepisywanie leków zmniejszających produkcję kortyzolu.

Radioterapia - stosowany w leczeniu gruczolaka przysadki mózgowej.

Chirurgia - przeprowadzane w celu wycięcia nowotworów przysadki mózgowej i kory nadnerczy, w ciężkich przypadkach usuwa się nadnercza i zaleca się dożywotnią hormonalną terapię zastępczą. Skuteczność - 70-80%, szybka poprawa stanu pacjenta.

Często podczas leczenia tej choroby podejmuje się kompleksowe działania, które łączą wszystkie dostępne metody leczenia.

Hiperkortyzolizm to choroba nadnerczy, której skutkiem jest znacznie podwyższony poziom kortyzolu w organizmie. Te hormony glukokortykoidowe są bezpośrednio zaangażowane w regulację metabolizmu i wielu funkcji fizjologicznych. Nadnercza są kontrolowane przez przysadkę mózgową poprzez produkcję hormonu adrenokortykotropowego, który aktywuje syntezę kortyzolu i kortykosteronu. W dalszej części artykułu przyjrzymy się, co dzieje się z osobami cierpiącymi na ten zespół, co go powoduje i jak leczyć tę chorobę.

Hiperkortyzolizm: co to jest?

Hiperkortykalizm, czyli zespół Cushinga, to patologia endokrynologiczna związana z długotrwałym i przewlekłym narażeniem organizmu na nadmierne ilości kortyzolu. Takie efekty mogą wystąpić na skutek istniejących chorób lub podczas przyjmowania niektórych leków. Kobiety są 10 razy bardziej narażone na hiperkortyzolemię niż mężczyźni, głównie w wieku od 25 do 40 lat.

Aby przysadka mózgowa mogła normalnie funkcjonować, konieczna jest wystarczająca produkcja określonych hormonów przez podwzgórze. Jeśli ten łańcuch zostanie przerwany, cierpi cały organizm, a to odbija się na zdrowiu człowieka. Obraz kliniczny endogennej hiperkortyzolemii został po raz pierwszy opisany w 1912 roku przez Harveya Cushinga.

Hiperkotyzm objawia się tym, że kortyzol w dużych ilościach spowalnia produkcję glukozy, która jest bardzo potrzebna naszym komórkom. W rezultacie zmniejsza się funkcjonalność wielu komórek i obserwuje się zanik tkanek.

• Kod ICD 10: E24.0

Patogeneza

Podstawą choroby jest zaburzenie sprzężenia zwrotnego w układzie czynnościowym podwzgórze-przysadka mózgowa – kora nadnerczy, charakteryzujące się stale wysoką aktywnością przysadki mózgowej i przerostem kortykotropów lub znacznie częściej rozwojem gruczolaków przysadki wytwarzających ACTH i przerost kory obu nadnerczy.

W rezultacie szybkość wytwarzania i całkowite dzienne wydalanie prawie wszystkich frakcji kortykosteroidów wzrasta wraz z rozwojem objawów hiperkortyzolemii. Podstawą zespołu Itenko-Cushinga jest powstanie autonomicznego łagodnego lub złośliwego guza nadnerczy lub dysplazji nadnerczy.

Do czego prowadzi zespół hiperkortyzolizmu do spadku libido zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. W tym ostatnim objawia się także impotencją.

Powoduje

Do chwili obecnej lekarze nie byli w stanie w pełni zbadać przyczyn wpływających na dysfunkcję nadnerczy. Wiadomo tylko, że przy każdym czynniku wywołującym wzrost produkcji hormonów przez nadnercza choroba rozwija się. Czynnikami wywołującymi hiperkortyzolizm są:

• gruczolak powstający w przysadce mózgowej;
• powstawanie nowotworów płuc, trzustki i drzewa oskrzelowego wytwarzających ACTH;
• długotrwałe stosowanie hormonów glukokortykoidowych;
• czynnik dziedziczny.

Oprócz powyższych czynników na wystąpienie zespołu mogą mieć wpływ następujące okoliczności:

• uszkodzenie mózgu lub wstrząśnienie mózgu;
• urazowe uszkodzenia mózgu;
• zapalenie błony pajęczynówkowej rdzenia kręgowego lub mózgu;
• proces zapalny w mózgu;
• zapalenie opon mózgowych;
• krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej;
• uszkodzenie centralnego układu nerwowego.

Czasami objawy zespołu mogą być spowodowane zupełnie innymi czynnikami, ale jest to jedynie zjawisko przejściowe i nie oznacza, że ​​dana osoba ma prawdziwą hiperkortyzolemię.

Najczęstszymi przyczynami zespołu pseudo-Cushinga są otyłość, przewlekłe zatrucie alkoholem, ciąża, stres i depresja, a czasami nawet przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających mieszaninę estrogenów i progesteronu.

Zwiększony poziom kortyzolu we krwi może nawet wystąpić u niemowląt, gdy alkohol przedostanie się do ich organizmu wraz z mlekiem matki.

Rodzaje

Nadmierna synteza glukokortykoidów zachodzi pod wpływem kortykotropiny i kortykoliberyny lub niezależnie od nich. Pod tym względem rozróżnia się formy patologii zależne od ACTH i niezależne od ACTH. Do pierwszej grupy zaliczają się:

• Centralna hiperkortyzolemia.
• Zespół ACTH-ektopowy.

W medycynie istnieją trzy rodzaje hiperkortyzolizmu, które opierają się na różnicy w przyczynach patologii:

• egzogenny;
• endogenny;
• pseudosyndrom.

W praktyce lekarskiej zdarzają się także przypadki młodzieńczego zespołu hiperkortyzolizmu. Młode osobniki izolowane są jako odrębny gatunek i są spowodowane związanymi z wiekiem zmianami hormonalnymi w organizmie nastolatka.

Egzogenny

Pod wpływem czynników zewnętrznych, takich jak stosowanie w celach leczniczych leków zawierających glikokortykosteroidy, może rozwinąć się hiperkortyzolizm jatrogenny lub egzogenny. Zasadniczo ustępuje po odstawieniu leku wywołującego patologię.

Endogenny

Czynnikami rozwoju endogennej hiperkortyzolemii mogą być następujące przyczyny:

• guzy przysadki mózgowej ();
• oskrzela;
• nowotwory jąder, jajników;
• guz lub przerost kory nadnerczy.

Prowokującym nowotworem oskrzeli lub gonad jest najczęściej ektopowy kortykotropinoma. To właśnie powoduje zwiększone wydzielanie hormonu kortykosteroidowego.

Pseudosyndrom

Fałszywy hiperkortyzolizm występuje z następujących powodów:

• alkoholizm;
• ciąża;
• przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych;
• otyłość;
• stres lub długotrwała depresja.

Najczęstszą przyczyną pseudozespołu jest ciężkie zatrucie alkoholem. W tym przypadku nie ma żadnych guzów.

Objawy hiperkortyzolemii u kobiet i mężczyzn

Obraz kliniczny hiperkortyzolemii charakteryzuje się objawami:

• postępująca słabość;
• ciągłe zmęczenie;
• bezsenność;
• zmęczenie;
• niedociśnienie;
• osłabienie psychiczne;
• brak apetytu;
• mdłości;
• wymiociny;
• zaparcie,
• na przemian z biegunką;
• ból brzucha;
• utrata wagi.

Patologiczny wzrost poziomu glukokortykoidów prowadzi do pojawienia się zespołu hiperkortyzolizmu. Pacjenci zgłaszają dolegliwości związane ze zmianami w wyglądzie i nieprawidłowym funkcjonowaniem układu sercowo-naczyniowego, mięśniowo-szkieletowego, rozrodczego i nerwowego. Objawy kliniczne choroby są również spowodowane podwyższonym poziomem aldosteronu i androgenów wytwarzanych przez nadnercza.

Objawy u kobiet

Hiperkortyka u kobiet objawia się następującymi objawami:

• hirsutyzm;
• wirylizacja;
• nadmierne owłosienie;
• zakłócenie cykli menstruacyjnych;
• brak miesiączki i niepłodność.

Najbardziej „popularnym” objawem hiperkortyzolizmu ze strony układu mięśniowo-szkieletowego jest osteoporoza (występuje u 90% osób cierpiących na ten zespół). Patologia ta ma tendencję do postępu: najpierw objawia się bólem stawów i kości, a następnie złamaniami rąk, nóg i żeber. Jeśli dziecko cierpi na osteoporozę, będzie opóźnione w rozwoju w porównaniu z rówieśnikami.

Znaki u mężczyzn

Hiperkortyka u mężczyzn objawia się problemami w układzie rozrodczym: zmniejszeniem potencji i libido, zanikiem jąder i ginekomastią. Ponadto hiperkotyzm może objawiać się niewydolnością układu nerwowego i sercowo-naczyniowego.

Objawy „nerwowe”:

• i stres;
• zmiana stanu euforycznego w depresję;
• letarg;
• próby samobójcze.

Objawy sercowo-naczyniowe:

• Arytmia serca;
• niewydolność serca.

Skóra pacjentów ma charakterystyczny „marmurowy” odcień z wyraźnie widocznym układem naczyniowym, jest skłonna do łuszczenia się, wysuszania i na przemian z obszarami pocenia się. Na skórze obręczy barkowej, gruczołów sutkowych, brzucha, pośladków i ud tworzą się paski rozciągniętej skóry – rozstępy o barwie fioletowej lub cyjanotycznej, o długości od kilku milimetrów do 8 cm i szerokości do 2 cm Wysypki skórne (trądzik), krwotoki podskórne, pajączki, przebarwienia niektórych obszarów skóry.

Zespół ma negatywny wpływ na tło hormonalne pacjenta i obserwuje się niestabilny stan emocjonalny: depresja na przemian z euforią i psychozą.

Komplikacje

Jednym z najniebezpieczniejszych powikłań hiperkortyzolemii jest kryzys adrenolinowy, który objawia się:

• zaburzenia świadomości;
• wymioty i wysokie ciśnienie krwi;
• hiperkaliemia;
• hiponatremia;
• hipoglikemia;
• ból brzucha;
• kwasica metaboliczna.

Zespół Cushinga, który stał się przewlekły, może prowadzić do śmierci osoby, ponieważ powoduje szereg poważnych powikłań, a mianowicie:

• dekompensacja serca;
• udar mózgu;
• posocznica;
• ciężkie odmiedniczkowe zapalenie nerek;
• przewlekła niewydolność nerek;
• osteoporoza, w przebiegu której dochodzi do licznych złamań kręgosłupa.

Diagnostyka

Aby zdiagnozować tę chorobę, stosuje się następujące metody:

• badanie krwi na hormon adrenokortykotropowy i kortykosteroidy;
• hormonalne badania moczu;
• Rentgen głowy, kości szkieletowych;
• Skan MRI lub CT mózgu.

Diagnoza jest stawiana jasno, jeśli dostępne są wszystkie badania. Należy ją różnicować z cukrzycą i otyłością.

Żadnego z laboratoryjnych testów diagnostycznych na hiperkortyzolemię nie można uznać za całkowicie wiarygodne, dlatego często zaleca się ich powtarzanie i łączenie. Rozpoznanie hiperkortyzolemii opiera się na wzmożonym wydalaniu wolnego kortyzolu z moczem lub rozregulowaniu osi podwzgórze-przysadka-nadnercza:

• zwiększa się dzienne wydalanie wolnego kortyzolu i 17-hydroksykortykosteronu;
• nie ma dziennego biorytmu wydzielania kortyzolu;
• zawartość kortyzolu po 23-24 godzinach wzrasta.

Badania ambulatoryjne

• Wolny kortyzol w codziennym moczu. Odsetek wyników fałszywie ujemnych w tym teście sięga 5-10%, dlatego zaleca się wykonanie testu 2-3 razy. Wyniki fałszywie dodatnie są również spowodowane przyjmowaniem fenofibratu, karbamazepiny i digoksyny, a wyniki fałszywie ujemne są możliwe przy zmniejszonym współczynniku przesączania kłębuszkowego (<30 мл/мин).
• Nocny test na deksametazon. Wyniki fałszywie ujemne (tj. brak obniżenia poziomu kortyzolu) występują u 2% zdrowych osób i wzrastają do 20% u pacjentów otyłych i wśród pacjentów hospitalizowanych.

Jeśli w obu powyższych testach Hiperkortyzodyzm nie jest potwierdzony, jego obecność u pacjenta jest mało prawdopodobna.

Leczenie

Na podstawie danych uzyskanych podczas diagnozy lekarz może zaproponować jedną z trzech metod leczenia hiperkortyzolemii:

Leki

Leki można przepisywać niezależnie lub w ramach złożonej terapii. Podstawą leczenia farmakologicznego hiperkortyzolemii są leki, których działanie ma na celu zmniejszenie produkcji hormonów w nadnerczach. Do takich leków zaliczają się leki takie jak Metyrapone, Aminoglutetymid, Mitotane czy Trilostan. Przepisuje się je najczęściej w przypadku przeciwwskazań do innych metod leczenia oraz w przypadkach, gdy metody te (np. zabieg chirurgiczny) okazały się nieskuteczne.

Radioterapia

Radioterapia jest zalecana, gdy zespół jest spowodowany gruczolakiem przysadki mózgowej. W tym przypadku dotknięty obszar jest narażony na promieniowanie, co powoduje zmniejszenie produkcji hormonu adrenokortykotropowego. Leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne stosuje się wraz z radioterapią. W ten sposób możliwe jest osiągnięcie najbardziej pozytywnego wyniku w leczeniu hiperkortyzolemii.

Interwencja chirurgiczna

Zespół Cushinga przysadkowego w późniejszych stadiach wymaga leczenia operacyjnego. Pacjentowi przepisuje się przezklinową rewizję przysadki mózgowej i usuwa gruczolaka technikami mikrochirurgicznymi. Ta metoda terapeutyczna przynosi największe efekty i charakteryzuje się szybką poprawą stanu pooperacyjnego. W ciężkich przypadkach operacja polega na usunięciu dwóch nadnerczy. Takim pacjentom zaleca się przyjmowanie glikokortykosteroidów przez całe życie.

Od czego zależy skuteczność leczenia?

Hiperkortyzolizm może rozwijać się szybko, to znaczy wszystkie objawy pojawiają się w ciągu 6-12 miesięcy, a obraz kliniczny może rozwijać się stopniowo w ciągu 3-10 lat. Leczenie będzie zależeć od prawidłowej diagnozy, ciężkości choroby i szybkości rozwoju objawów. Leczenie powinno mieć na celu wyeliminowanie objawów klinicznych i normalizację poziomu kortyzolu.

W przypadku umiarkowanego i łagodnego nasilenia stosuje się leki, które zapobiegną wytwarzaniu przez organizm nadmiernej ilości hormonów nadnerczy lub przepisuje się radioterapię, która zmniejsza aktywność przysadki mózgowej. Jeśli to wszystko nie daje pożądanego efektu, stosuje się leczenie chirurgiczne. Podczas tego zabiegu usuwa się guz przysadki mózgowej. Lub wykonuje się adrenalektomię, czyli usunięcie jednego z nadnerczy, ale po takiej operacji konieczna jest stała terapia zastępcza.

Rokowanie zespołu

W przypadku zignorowania leczenia zespołu hiperkortyzolemii rozwijają się nieodwracalne zmiany prowadzące do śmierci u 40–50% pacjentów. Jeśli przyczyną zespołu jest łagodny kortykosteroma, rokowanie jest zadowalające, chociaż funkcje zdrowego nadnercza przywracane są jedynie u 80% pacjentów. W przypadku diagnozowania złośliwych kortykosterów pięcioletnie prognozy przeżycia wynoszą 20–25% (średnio 14 miesięcy). W przypadku przewlekłej niewydolności nadnerczy wskazana jest dożywotnia terapia zastępcza minerałami i glikokortykosteroidami.

Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie zależy od terminowości diagnozy i leczenia, przyczyn, obecności i nasilenia powikłań, możliwości i skuteczności interwencji chirurgicznej. Pacjenci z zespołem hiperkortyzolemii znajdują się pod dynamiczną obserwacją endokrynologa, nie zaleca się im dużej aktywności fizycznej ani pracy na nocne zmiany.

Nadmierna produkcja glukokortykoidów (wytwarzanych przez korę nadnerczy), która może być spowodowana patologią samych nadnerczy (guz, przerost guzkowy) lub nadprodukcją ACTH (gruczolak przysadki). W pierwszym przypadku stan ten określa się zwykle mianem zespołu Itenko-Cushinga, w drugim – chorobą Itzenki-Cushinga.

Patogeneza hiperkortyzolizmu

Podstawy Choroba Itenko-Cushinga stanowi zaburzenie sprzężenia zwrotnego w układzie czynnościowym podwzgórze-przysadka-kora nadnerczy, charakteryzujące się stale wysoką aktywnością przysadki mózgowej i przerostem kortykotropów lub znacznie częściej rozwojem gruczolaków przysadki wytwarzających ACTH i przerostem kory obu nadnerczy żołądź. W rezultacie szybkość wytwarzania i całkowite dzienne wydalanie prawie wszystkich frakcji kortykosteroidów wzrasta wraz z rozwojem objawów hiperkortyzolemii. U źródła Zespół Itenko-Cushinga polega na powstaniu autonomicznego łagodnego lub złośliwego guza nadnerczy lub dysplazji nadnerczy.

Objawy hiperkortyzolemii

Dla typowych objawy hiperkortyzolemii charakteryzuje się uogólnionym uszkodzeniem prawie wszystkich narządów i układów, zmniejszonym tempem wzrostu, zwiększoną masą ciała, nierównomiernym rozkładem tkanki tłuszczowej, hirsutyzmem, rozstępami, przebarwieniami, pierwotnym lub wtórnym brakiem miesiączki, osteoporozą, osłabieniem mięśni. Pod względem objawów i objawów zespół Itenko-Cushinga niewiele różni się od choroby Itenko-Cushinga.

Cechą choroby Itenko-Cushinga u dzieci jest równomierny rozkład tłuszczu u 70% pacjentów, a tylko 30% ma rozkład klasyczny. Typowe dla choroby Itenko-Cushinga u dzieci jest opóźnienie wzrostu (nanizm). Jedną z charakterystycznych cech zmian szkieletowych w chorobie Itenko-Cushinga u dzieci jest naruszenie kolejności i czasu kostnienia kości szkieletowych, a czasami pojawienie się innych oznak patologicznego kostnienia.

Objawy neurologiczne stwierdzane u dzieci z chorobą Cushinga mają różny stopień nasilenia, są jednak niestabilne i przemijające. Wynika to najwyraźniej z faktu, że w większości przypadków opierają się one na zmianach czynnościowych spowodowanych obrzękiem mózgu lub dynamicznymi zmianami ciśnienia wewnątrzczaszkowego na skutek wysokiego nadciśnienia.

W przypadku choroby Itenko-Cushinga u dzieci, niezależnie od płci, następuje opóźnienie rozwoju płciowego z przedwczesnym pojawieniem się włosów w okresie dojrzewania, co można wytłumaczyć nadmierną produkcją nadnerczy wraz z glukokortykoidami i androgenami. Dzieci z chorobą Itenko-Cushinga mają tendencję do łagodnych krwawień, często obserwuje się wysypki krwotoczne, co jest związane ze zmianami w układzie krzepnięcia krwi (znaczny wzrost heparyny we krwi, zmniejszenie wskaźnika protrombiny), a także z przerzedzeniem i atrofią skóry na skutek zmniejszenia zawartości białek tkankowych i zwiększenia przepuszczalności naczyń włosowatych.

W zależności od stopnia zespołu miopatycznego, zaburzeń troficznych, osteoporozy, cukrzycy steroidowej, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń psychicznych, niedoborów odporności i dysfunkcji seksualnych wyróżnia się różne stopnie nasilenia choroby.

W łagodnej postaci obserwuje się kombinację 3-4 objawów charakterystycznych dla hiperkortyzolizmu - najczęściej otyłość dysplastyczna, troficzne choroby skóry, umiarkowane nadciśnienie i dysfunkcje seksualne, łagodna osteoporoza.

Przy umiarkowanym nasileniu choroba Itenko-Cushinga rozwija prawie wszystkie objawy hiperkortyzolemii.

Postać ciężka charakteryzuje się występowaniem powikłań w postaci dekompensacji układu sercowo-naczyniowego, ciężkiej osteoporozy ze złamaniami itp. W zależności od szybkości narastania objawów klinicznych, szybko postępujący (w ciągu 3-6 miesięcy) przebieg i Wyróżnia się odrętwiały przebieg choroby.

Diagnostyka hiperkortyzolemii

Głównymi kryteriami diagnostycznymi są dane dotyczące wzmożonej aktywności układu przysadkowo-nadnerczowego oraz wyniki diagnostyki miejscowej. Choroba Itenko-Cushinga charakteryzuje się jednoczesnym wzrostem poziomu kortyzolu i ACTH we krwi, a także zwiększonym dziennym wydalaniem z moczem wolnego kortyzolu i 17-OX.

Gdy obraz kliniczny jest zamazany i następuje nieznaczne zwiększenie funkcji kory nadnerczy, wyniki małego testu z deksametazonem, opartego na zdolności deksametazonu do hamowania wydzielania ACTH, służą do wykazania obecności zmian patologicznych i wykluczenia czynnościowego. hiperkortyzolemia.

Duży test z deksametazonem pozwala na odróżnienie choroby Itenko-Cushinga od zespołu Itenko-Cushinga (Duży test z deksametazonem przeprowadza się przez 3 dni - 2 mg deksametazonu podaje się 4 razy dziennie lub 8 mg dziennie. Badanie uważa się za pozytywny Jeśli w drugim i trzecim dniu uwalnianie 17-OX zmniejszy się o więcej niż 50%.

Na chorobę Itenko-Cushinga test jest pozytywny, ale w przypadku kortykosteromy jest negatywny. Celem miejscowej diagnostyki choroby Itenko-Cushinga jest wykrycie makro- lub mikrogruczolaka przysadki mózgowej oraz obustronnego przerostu nadnerczy.

W przypadku zespołu Itenko-Cushinga- wykryto guz jednego nadnercza przy zmniejszonym lub normalnym rozmiarze drugiego. Aby rozwiązać ten problem, stosuje się metodę badań rentgenowskich - patologię siodła tureckiego, USG nadnerczy, tomografię komputerową, obrazowanie magnetycznego rezonansu jądrowego, angiografię nadnerczy.

Diagnostyka różnicowa hiperkortyzolemii

W przypadku ciężkiej hiperkortyzolemii rozpoznaje się różnicę między chorobą Itenko-Cushinga a kortykosteromą, zespołem ektopowej produkcji ACTH. W usuniętej formie - z młodzieńczą dyspituitaryzmem dojrzewania lub zespołem dojrzewania podwzgórzowego (PUDS).

PUD charakteryzuje się dysfunkcją układu podwzgórzowo-przysadkowego. Objawy kliniczne tego stanu to jednolita otyłość, liczne drobne rozstępy, przemijające nadciśnienie, wysoki wzrost (we wczesnym okresie dojrzewania), przyspieszone lub normalne różnicowanie kości oraz zapalenie mieszków włosowych. Patognomonicznym dla PUB są rozstępy na skórze o barwie od białawej do fioletowo-czerwonej. Rozwój drugorzędnych cech płciowych rozpoczyna się w odpowiednim czasie, ale postępuje szybko i kończy się przedwcześnie.

Skutkiem PJP może być samoistne wyzdrowienie lub, rzadziej, przejście do zespołu podwzgórzowego, choroby Itenko-Cushinga.

Leczenie hiperkortyzolizmu

W leczeniu tych pacjentów duże znaczenie ma dieta, terapia odwadniająca i leki nootropowe. Leczenie choroby Itenko-Cushinga chirurgiczne, radioterapię i leki. Stosuje się zarówno ich kombinację, jak i monoterapię.

Długotrwały wzrost poziomu hormonów nadnerczy, glukokortykoidów, prowadzi do rozwoju hiperkortyzolemii. Zespół ten charakteryzuje się zaburzeniem wszystkich rodzajów metabolizmu i zaburzeniami funkcjonowania różnych układów organizmu. Przyczynami braku równowagi hormonalnej są zajmujące przestrzeń formacje przysadki mózgowej, nadnerczy i innych narządów, a także przyjmowanie leków zawierających glukokortykoidy. Aby wyeliminować objawy choroby, przepisywane są leki, a guz jest leczony promieniowaniem lub usuwany chirurgicznie.

Hormony nadnerczy i ich rola

Kora nadnerczy wytwarza hormony steroidowe – glukokortykoidy, mineralokortykoidy i androgeny. Ich wytwarzanie jest kontrolowane przez przysadkowy hormon adrenokortykotropowy (ACTH, czyli kortykotropina). Jego wydzielanie regulowane jest przez hormon uwalniający kortykotropinę i wazopresynę podwzgórzową. Cholesterol jest częstym źródłem syntezy steroidów.

Najbardziej aktywnym glukokortykoidem jest kortyzol. Wzrost jej stężenia prowadzi do zahamowania wytwarzania kortykotropiny zgodnie z zasadą sprzężenia zwrotnego. W ten sposób zachowana zostaje równowaga hormonalna. Produkcja głównego członka grupy mineralokortykoidów, aldosteronu, w mniejszym stopniu zależy od ACTH. Głównym mechanizmem regulacyjnym jego wytwarzania jest układ renina-angiotensyna, który reaguje na zmiany objętości krwi krążącej. Androgeny produkowane są w większych ilościach w gonadach.

Glukokortykoidy wpływają na wszystkie rodzaje metabolizmu. Promują wzrost poziomu glukozy we krwi, rozkład białek i redystrybucję tkanki tłuszczowej. Hormony mają wyraźne działanie przeciwzapalne i przeciwstresowe, zatrzymują sód w organizmie i zwiększają ciśnienie krwi.

Objawy hiperkortyzolemii

Objawy hiperkortyzolemii

Patologiczny wzrost poziomu glukokortykoidów we krwi prowadzi do zespołu hiperkortyzolizmu. Pacjenci zauważają pojawienie się dolegliwości związanych ze zmianami w ich wyglądzie i zaburzeniami układu sercowo-naczyniowego, rozrodczego, mięśniowo-szkieletowego i nerwowego. Objawy choroby są również spowodowane wysokim stężeniem aldosteronu i androgenów nadnerczowych.

U dzieci w wyniku hiperkortyzolemii dochodzi do zaburzenia syntezy kolagenu i zmniejszenia wrażliwości narządów docelowych na działanie hormonu somatotropowego. Wszystkie te zmiany prowadzą do zahamowania wzrostu. W przeciwieństwie do dorosłych, po wyleczeniu patologii możliwe jest przywrócenie struktury tkanki kostnej.

Objawy hiperkortyzacji przedstawiono w tabeli.

Diagnoza patologii

Regulacja syntezy i wydzielania glukokortykoidów - powiązania bezpośrednie (+) i sprzężenie zwrotne (-).

Zespół związany ze zwiększonym poziomem glikokortykosteroidów można podejrzewać na podstawie charakterystycznego wyglądu pacjenta i zgłaszanych przez niego dolegliwości.

Ponieważ główne objawy hiperkortyzolizmu są związane z nadmiarem kortyzolu, w celu postawienia diagnozy bada się jego poziom w codziennym moczu lub ślinie. Jednocześnie określa się stężenie kortykotropiny we krwi. Aby wyjaśnić postać patologii, przeprowadza się testy funkcjonalne - małe i duże testy deksametazonu.

Rodzaje hiperkortyzolemii i ich leczenie

Nadmierna synteza glukokortykoidów zachodzi pod wpływem kortykotropiny i kortykoliberyny lub niezależnie od nich. Pod tym względem rozróżnia się formy patologii zależne od ACTH i niezależne od ACTH. Do pierwszej grupy zaliczają się:

• Centralna hiperkortyzolemia.
• Zespół ACTH-ektopowy.

Rodzaje hiperkortyzolemii niezależne od kortykotropiny to:

• Peryferyjny.
• Egzogenny.
• Funkcjonalny.

Forma centralna - choroba Itenko-Cushinga

Przyczyną patologii jest guz przysadki mózgowej. Mikrogruczolaki charakteryzują się rozmiarami do 1 centymetra. Większe formacje nazywane są makrogruczolakami. Wytwarzają nadmiar ACTH, który stymuluje produkcję glukokortykoidów. Sprzężenie zwrotne między hormonami zostaje zakłócone. Występuje wzrost poziomu kortykotropiny i kortyzolu, proliferacja tkanki nadnerczy - rozrost.

Do leczenia wykorzystuje się naświetlanie okolicy przysadki mózgowej wiązką protonów. Czasami stosuje się metody łączone - telegammaterapię i usunięcie jednego nadnercza. Duże guzy operuje się z dostępu donosowego przezklinowego lub otwartego. Dodatkowo wykonuje się jednostronne lub obustronne usunięcie zmienionych nadnerczy.

Wśród leków stosowanych w okresie przygotowania do operacji przepisywane są inhibitory steroidogenezy, które blokują powstawanie hormonów nadnerczy. Należą do nich ketokonazol (Nizoral), aminoglutetymid (Mamomit, Orimeten). Stosują także leki obniżające ciśnienie krwi i normalizujące poziom glukozy we krwi.

Wydzielanie ACTH-ektopowe

W tym przypadku nowotwory złośliwe różnych narządów wytwarzają nadmierne ilości substancji o strukturze podobnej do kortykotropiny czy kortykoliberyny. Oddziałują z receptorami ACTH w nadnerczach i wzmagają syntezę i wydzielanie ich hormonów.

Hormonalnie aktywne formacje zajmujące przestrzeń częściej występują w oskrzelach, grasicy, macicy, trzustce i jajnikach. Charakteryzują się szybkim rozwojem objawów hiperkortyzolemii. Po ustaleniu lokalizacji guza zostaje on usunięty. Jeżeli istnieją przeciwwskazania do zabiegu, stosuje się inhibitory steroidogenezy oraz leki korygujące zaburzenia współistniejące.

Hiperkortyzolemia obwodowa

Rozwój patologii jest spowodowany tworzeniem się kory nadnerczy, która wytwarza nadmierną ilość hormonów. Mogą mieć charakter złośliwy lub łagodny. Częściej występują kortykosteroma i gruczolakorak, rzadziej rozrost tkanek. Badania laboratoryjne stwierdzają wzrost stężenia kortyzolu i spadek poziomu kortykotropiny. Guzy usuwa się chirurgicznie. Przygotowanie przedoperacyjne jest podobne do tego, które przeprowadza się w przypadku choroby Itenko-Cushinga.

Forma egzogenna

W tym przypadku brak równowagi hormonalnej jest konsekwencją przyjmowania leków zawierających glukokortykoidy, które są przepisywane na różne choroby. Ich nadmierne spożycie prowadzi do zahamowania syntezy ACTH i własnej produkcji hormonów przez nadnercza. U osób przyjmujących te leki w dużych dawkach przez długi czas rozwijają się wszystkie objawy charakterystyczne dla hiperkortyzolemii. Diagnozę można postawić na podstawie badania i identyfikacji charakterystycznych zmian w metabolizmie.

Aby zapobiec egzogennej hiperkortyzolizmowi, starają się przepisać minimalne możliwe dawki glukokortykoidów. Kiedy rozwijają się stany towarzyszące zespołowi - cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, choroby zakaźne - są leczone.

Funkcjonalna hiperkortyzolemia

Ten typ patologii występuje u niektórych pacjentów z cukrzycą, chorobami wątroby, zespołem podwzgórzowym i przewlekłym alkoholizmem. Naruszone są dzienne wahania stężeń kortykotropiny i kortyzolu. Możliwe jest wystąpienie typowych objawów hiperkortyzolizmu bez zmian w budowie kory nadnerczy i przysadki mózgowej. Leczenie obejmuje korektę stylu życia, terapię choroby podstawowej i zaburzeń metabolicznych oraz porzucenie złych nawyków.

Całkowita hiperkortyka. Etiologia i patogeneza hiperkortyzolizmu Ponieważ kora nadnerczy jest hormonotwórczym kompleksem mineralokortykoidów, glukokortykoidów i androgenów, a hormony steroidowe częściowo nakładają się na siebie nawzajem, patologia hiperkortyzolizmu jest bardzo mozaikowa. Funkcjonalnym regulatorem dla wszystkich stref jest ACTH (dla strefy pęczkowej jej rola jest niepodzielna), a zatem całkowity zespół hiperkortyzolizmu obejmuje bezwarunkową nadmierną produkcję glukokortykoidów, często z mniej lub bardziej wyraźnymi objawami hiperaldosteronizmu i hiperandrogenizmu.

Według etiologii i patogenezy rozwoju całkowita hiperkortyzolemia Wyróżnia się następujące opcje:

I. Pierwotne nadnercze hiperkortyzolemia w wyniku pierwotnego przerostu gruczołu (niezależnego od ACTH) – zespół Itenko-Cushinga;

II. Wtórny hiperkortyzolemia z nadmierną stymulacją podwzgórzowo-przysadkową gruczołu (zależną od ACTH) – choroba Itenko-Cushinga;

III. Wtórny hiperkortyzolemia z nadmierną ektopową produkcją ACTH poza obszarem podwzgórzowo-przysadkowym;

IV. Jatrogenny hiperkortyzolizm z egzogennym podaniem kortykosteroidów.

I. W jednej czwartej przypadków hiperkortyzolizm wiąże się z pierwotnym uszkodzeniem kory gruczołu. Ta patologia nazywa się niezależną od ACTH Zespół Itenko-Cushinga. Najczęściej guz ten wyrasta z komórek strefy fasciculata - glukosteroma (z nadmiarem glukokortykoidów). Jest to rodzaj glukosteroma glukoandrosterom z nadmierną syntezą oprócz androgenów. W tym przypadku obraz zespołu Itenko-Cushinga łączy się z hiperandrogenizmem: u chłopców w postaci przedwczesnego dojrzewania, u kobiet – wirylizmu.

Inną przyczyną zespołu Cushinga niezależnego od ACTH jest pierwotny obustronny nienowotworowy przerost nadnerczy . Występuje u młodzieży i młodych dorosłych. Uznaje się, że wiodącym ogniwem w patogenezie jest autoimmunologiczny mechanizm stymulujący, podobny do choroby Gravesa-Basedowa. Dla komórek kory nadnerczy uzyskano doświadczalnie immunoglobuliny steroidogenne i mitozogenne (wzrostowe). W niektórych przypadkach pierwotny obustronny rozrost nienowotworowy jest uważany za dziedziczną, autosomalną dominującą odmianę zespołu objawów Carneya. Dość rzadką przyczyną pierwotnej hiperkortyzolemii jest obustronny przerost nadnerczy. Uważa się, że mechanizmem tego zaburzenia jest stymulujące ACTH działanie hamującego peptydu żołądkowo-jelitowego syntetyzowanego przez gruczoły żołądkowo-jelitowe.

II. W zdecydowanej większości przypadków przyczyną hiperkortyzolemii jest guz przedniego płata przysadki mózgowej – gruczolak bazofilny lub guzy chromofobowe wydzielające nadmiar ACTH – adrenokortykotropinoma . Ta patologia w Rosji nazywa się chorobą Icenko-Cushinga. Jej patogeneza wiąże się z mutacją w białku G komórek przysadki mózgowej, które wykazuje powinowactwo do kortykoliberyny, w wyniku czego adrenokortykotrofy nabywają nadmierną aktywność w kierunku tego czynnika uwalniającego podwzgórza.

„Przedpotopowe” metody leczenia choroby Isenko-Cushinga polegające na resekcji lub wycięciu nadnercza z powodu nierozpoznanych gruczolaków przysadki doprowadziły do ​​jego szybkiego wzrostu adrenokortykotropinoma z powodu stymulacji komórek nowotworowych przysadki mózgowej podwzgórzową kortykoliberyną na tle hipokortyzolizmu, a chorobę Itenko-Cushinga zastąpiono zespołem Nelsona [obszerny wzrost guza w czaszce bez cech hiperkortyzolizmu (po resekcji nadnerczy)].

III. Stosunkowo rzadką przyczyną wtórnej hiperkortyzolemii są guzy ektopowe wywodzące się z komórek rozlanego układu hormonalnego (apudomas), wydzielające ACTH, rzadziej kortykoliberyny. Ta patologia występuje w oskrzelowym raku płuc, rakach przewodu pokarmowego, raku rdzeniastym tarczycy, guzach wysp Langerhansa i grasiczaku. Ta forma hiperkortyzolizmu czasami łączy się z nadmiernym wydzielaniem przez komórki nowotworowe innych substancji biologicznie czynnych - wazopresyny, oksytocyny, gastryny itp. W rzeczywistości opisana patologia jest treścią zespołu wzrostu guza paranowotworowego. Poziom ACTH podczas wydzielania ektopowego jest wyższy niż w chorobie Itzenko-Cushinga.

IV. Jatrogenny hiperkortyzolizm występuje podczas długotrwałego leczenia średnio- lub krótkotrwałego leczenia bardzo dużymi dawkami glikokortykosteroidów.

Patogeneza objawy całkowitego hiperkortyzolizmu są określane przez nadmiar hormonów nadnerczy w wyniku przerostu adrenokortykocytów.

Glukokortykoidy są hormonami uniwersalnego cyklu metabolicznego. Absolutnym stymulatorem ich wydzielania jest ACTH, dlatego o obrazie hiperkortyzolizmu decyduje działanie zarówno kortykosteroidów, jak i samego ACTH (przykładowo jednym ze skutków działania ACTH mogą być przebarwienia skóry), a także proopiomelanokortyny i jej pochodne. Połączenie z cechami hiperaldosteronizmu tłumaczy się zarówno stymulacją ACTH, jak i działaniem mineralokortykoidowym dużych dawek glikokortykosteroidów. Przypomnijmy, że mineralokortykoidy są najważniejszymi regulatorami gospodarki potasowo-sodowej i wodnej, a androgeny regulatorami funkcji seksualnych, stresu i procesów anabolicznych.

Choroba Itenko-Cushinga. Spadek aktywności dopaminy i wzrost napięcia układu serotoninergicznego ośrodkowego układu nerwowego zwiększają produkcję kortykoliberyny, ACTH, a następnie kortyzolu (kortyzolizm wtórny) z powodu naruszenia mechanizmów sprzężenia zwrotnego. Hiperkortyzolizm nie ma działania hamującego na ośrodkowe struktury nerwowe. Chorobę charakteryzuje nie tylko i nie tyle wzrost wydzielania ACTH, ile pobudzenie produkcji hormonów nadnerczy – kortyzolu, kortykosteronu, aldosteronu i androgenów.

Zakłócenia w relacji podwzgórze-przysadka łączą się ze zmianami w wydzielaniu innych hormonów tropowych przysadki mózgowej - hamowana jest produkcja hormonu wzrostu, zmniejsza się zawartość gonadotropin i hormonu tyreotropowego, ale zwiększa się wydzielanie prolaktyny.

Obraz kliniczny choroby Itenko-Cushinga jest uwarunkowany zaburzeniem wszystkich typów metabolizmu regulowanych przez hormony steroidowe nadnerczy.

Naruszenie metabolizm białek generalnie zachodzi pod znakiem katabolizmu białek głównie w mięśniach i elementach mezenchymalnych (miocytach, komórkach skóry, tkance łącznej, kościach, narządach limfatycznych), a procesy anaboliczne dominują nawet w wątrobie i ośrodkowym układzie nerwowym. Z tego powodu rozwija się miastenia (osłabienie mięśni) i zanik mięśni. Naruszenie syntezy białek wpływa na skład białek tkanki łącznej, glikozaminoglikanów, zawartość białka w osoczu krwi (zwłaszcza albuminy) i immunoglobuliny (przeciwciała). Zwiększona deaminacja aminokwasów prowadzi do hiperazoturii. Zahamowanie kolagenogenezy prowadzi do ścieńczenia i rozciągania skóry w miejscach gromadzenia się tkanki tłuszczowej (objaw bibułki), przyczyniając się do powstawania charakterystycznych rozstępów (rozstępów) o barwie fioletowo-fioletowej na skutek wazopatii, erytrocytozy i nadciśnienia. U młodych pacjentów zaburzony jest wzrost i metabolizm witaminy D. Gojenie ran jest zahamowane.

Metabolizm tłuszczów . Najbardziej X Charakterystycznym objawem hiperkortyzolizmu jest otyłość o lokalizacji centralnej: na tle niedożywienia kończyn tłuszcz odkłada się w jamie brzusznej, twarzy, szyi i przestrzeni międzyłopatkowej. Najbardziej prawdopodobnymi przyczynami otyłości są polifagia, hiperinsulinizm, nierównomierne rozmieszczenie receptorów insuliny i glukokortykoidów w różnych lipocytach, stymulacja produkcji leptyny przez adipocyty przez kortykosteroidy, bezpośrednie działanie lipogenetyczne ACTH i glikokortykoidów. W lipocytach centralnych obserwuje się nadmiar receptorów glukokortykoidowych, a insulinizm wzmaga w nich lipogenezę oraz zwiększa podaż glukozy i kwasów tłuszczowych.

Nadmiar glukokortykoidów działa lipolitycznie, powodując głównie hiperlipoproteinemię typu II (z powodu lipoprotein o małej i bardzo małej gęstości, cholesterolu, trójglicerydów), które zgodnie z mechanizmem rozwoju można sklasyfikować jako formy produkcyjne i retencyjne. Rozwój hiperlipoproteinemii wiąże się ze zwiększoną syntezą trójglicerydów w wątrobie, lipolizą i blokowaniem receptorów apo-B w wielu komórkach konsumenckich.

Metabolizm węglowodanów . Glikokortykoidy działają przeciwwyspowo - hamują pracę transporterów glukozy (glut-4) w tkankach insulinozależnych (lipocyty, miocyty, komórki układu odpornościowego) na rzecz narządów insulinozależnych - centralnego układu nerwowego, serca , membrana i inne. W wątrobie nasilona jest glukoneogeneza, glukogeneza i glikogeneza. U niektórych pacjentów z niewystarczającymi rezerwami komórek β trzustki rozwija się wtórna cukrzyca insulinoniezależna, powikłana kwasicą ketonową ze względu na wysoką ketogenność glikokortykosteroidów (która, nawiasem mówiąc, jest charakterystyczna dla cukrzycy insulinozależnej). U pozostałych chorych w przypadku nadczynności komórek β wysp Langerhansa rozwija się hiperinsulinizm, który stabilizuje sytuację i nie występuje ewidentna cukrzyca steroidowa.

Metabolizm wody i soli oraz równowaga kwasowo-zasadowa . Charakteryzują się retencją sodu i utratą jonów wodoru i potasu, dzięki czemu zawartość K + w komórkach tkanek pobudliwych (neurony, kardiomiocyty, miocyty), a także w osoczu krwi i erytrocytach jest znacznie zmniejszona. Rozwija się zasadowica hipokaliemiczna. Zwiększa się objętość płynu pozakomórkowego i krwi (hiperwolemia, obfitość). Wchłanianie wapnia w jelicie zostaje zahamowane, a jego wydalanie przez nerki wzrasta. Rozwija się wapnica nerkowa i kamica nerkowa oraz wtórne odmiedniczkowe zapalenie nerek. Konsekwencją może być niewydolność nerek. Spadek wapnia w organizmie prowadzi do rozwoju wtórnej nadczynności przytarczyc. Parathormon aktywuje przejście komórek macierzystych kości do osteoklastów i hamuje ich przemianę w osteoblasty. Kortyzol hamuje również przejście osteoklastów do osteoblastów. Wzrost liczby osteoklastów i wzrost ich aktywności powoduje resorpcję kości. Ten ostatni traci zdolność wiązania wapnia, co powoduje osteoporozę.

Układ sercowo-naczyniowy . Przewlekła hiperkortyzolemia powoduje objawowe nadciśnienie, którego rozwój wiąże się z następującymi mechanizmami:

1) zwiększenie objętości krwi (hiperwolemia, obfitość),

2) zwiększona wrażliwość receptorów adrenergicznych naczyń oporowych na czynniki presyjne na skutek wzrostu zawartości sodu i zmniejszenia potasu w miocytach naczyń oporowych (tj. na skutek wzrostu ich napięcia naczynioruchowego),

3) obrzęk mięśni gładkich tętniczek i żyłek,

4) aktywacja układu renina-angiotensyna w wyniku stymulacji przez glukokortykoidy syntezy w wątrobie α 2 -globuliny (angiotensynogenu) i endoteliny I,

5) hamujący wpływ kortykosteroidów na uwalnianie przedsionkowego peptydu natriuretycznego.

W układ odpornościowy powstają wtórne niedobory odporności i niewydolność fagocytarna, objawiające się spadkiem odporności na choroby zakaźne. Rozwijają się infekcje bakteryjne i grzybicze skóry. Z tego powodu oraz na skutek nadmiaru androgenów pojawia się trądzik (trądzik pospolity) i krostkowo-grudkowe zapalenie skóry wokół ust.

Funkcje seksualne. Jednym z wczesnych i trwałych objawów choroby Itenko-Cushinga są zaburzenia seksualne, które są spowodowane zmniejszeniem funkcji gonadotropowej przysadki mózgowej i wzrostem wydzielania androgenów przez korę nadnerczy. U mężczyzn dochodzi do zahamowania wytwarzania androgenów przez gonady (w wyniku zahamowania wydzielania GnRH i hormonu luteinizującego poprzez mechanizm kontroli sprzężenia zwrotnego), zmniejsza się libido i rozwija się impotencja. Nadmiar androgenów w zestawie hormonalnym hiperkortyzolemii u kobiet objawia się hirsutyzmem (nadmiernym owłosieniem), maskulinizacją (nabyciem męskiego typu ciała), zmianami w zachowaniach seksualnych, bolesnym miesiączkowaniem, brakiem miesiączki, samoistnymi poronieniami, przedwczesnym porodem, niepłodnością wtórną, wirylizacją.

System nerwowy. Ostry nadmiar glikokortykosteroidów wywołuje euforię, psychozę, halucynacje i manię, a przewlekły nadmiar wywołuje depresję.

Zmiany we krwi . Glikokortykoidy stymulują erytro- i leukopoezę, wyzwalają apoptozę limfocytów i eozynofilów, co powoduje rozwój erytrocytozy, neutrofilii, limfopenii, eozynopenii oraz zmieniają stan układu krzepnięcia krwi i antykoagulacji (rozwój zespołów zakrzepowo-krwotocznych).

Częściowa hiperkortyzolemia. Wynika to z wyraźnego przewaga wydzielania jednej grupy kortykosteroidów nad innymi i jest reprezentowana przez następujące typy:

1) hiperaldosteronizm (Pierwszy i drugi);

2) zespół nadnerczowo-płciowy (hiperandrogenizm).

Jednocześnie praktycznie nie ma czystych form cząstkowych.

Pierwotny hiperaldosteronizm(zespół Conna).

I. Przyczyną są nowotwory strefy kłębuszkowej (aldosteroma) lub o lokalizacji ektopowej (jajnik, jelita, tarczyca). Nadmiar mineralokortykoidów nie hamuje wytwarzania ACTH w przeciwieństwie do glukosteroma, dzięki czemu nie dochodzi do zaniku zdrowej części nadnerczy.

II. Łagodny dziedziczny aldosteroma z supresją glukokortykoidów.

III. Obustronny przerost strefy kłębuszkowej kory nadnerczy o nieznanej etiologii. Podobnie jak w przypadku mikroguzkowego rozrostu kory, rola przeciwciał stymulujących jest przedmiotem dyskusji w etiologii.

IV. Podczas spożywania korzenia lukrecji (lukrecji) i stosowania jego preparatów dochodzi do zaburzenia przemiany kortyzolu w kortyzon (obecność kwasu hiperryzynowego w surowcach roślinnych hamuje enzym 11-β-hydroksylazę). W tym przypadku odtwarzany jest zespół pseudohiperaldosteronizmu. Podobny defekt enzymatyczny jest przyczyną nadciśnieniowej postaci dziedzicznego przerostu nadnerczy.

Zespół V. Liedla – pseudohiperaldosteronizm wynikający z pierwotnej nadwrażliwości receptorowej na aldosteron, gdy jego zawartość we krwi jest prawidłowa.

VI. Jatrogenne podawanie aldosteronu.

We wszystkich postaciach pierwotnego hiperaldosteronizmu wytwarzanie reniny, w przeciwieństwie do wtórnych, jest niskie. Hiperwolemia hamuje syntezę reniny poprzez mechanizm receptorowy.

Hiperaldosteronizm wtórny. Rozwija się w wyniku aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron i występuje przy wysokim stężeniu reniny w osoczu krwi. Przyczynami wtórnego nadmiernego wydzielania aldosteronu są:

1) Niedokrwienie nerek spowodowane uszkodzeniem tętnic nerkowych;

2) Hipowolemia;

3) Hiponatremia i nadmierna utrata sodu;

4) Pierwotny nienowotworowy rozrost komórek aparatu przykłębuszkowego nerki ( Zespół Barttera, nadmiar prostaglandyn E2);

5) Reninoma (guzy komórek aparatu przykłębuszkowego nerki);

6) Ciąża – estrogeny stymulują syntezę reniny i angiotensynogenu.

Patomorfologia. W przypadku wtórnego hiperaldosteronizmu nie występuje rozrost nowotworowy i guzkowy, ale obserwuje się nadmierne wydzielanie i rozsiany przerost-przerost.

Objawy hiperaldosteronizmu obejmują typowe objawy:

1) zaburzenia elektrolitowo-płynowe– hipernatremia i zatrzymywanie wody (hiperwolemia), hipokaliemia i utrata jonów wodorowych.

2) nadciśnienie. Towarzyszą mu wahania ortostatyczne (w wyniku wydalania potasu baroreceptory tracą wrażliwość na zmiany skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi).

3) brak obrzęku – kompensacyjnie wzrasta produkcja przedsionkowych peptydów natriuretycznych (atriopeptydów). Mechanizm ten usuwa część sodu i wody oraz hamuje powstawanie obrzęków. Utracie potasu towarzyszy także wielomocz, występujący głównie w nocy.

4) ciężka hipokaliemia powoduje osłabienie mięśni, upośledzenie dostaw glukozy wraz z dopływem potasu do komórki (efekt diabetogenny), „nefropatię hipokaliemiczną” z wielomoczem.

5) alkaloza– przesunięciu równowagi kwasowo-zasadowej w stronę zasadową (w kanalikach dystalnych następuje reabsorpcja Na+ w zamian za uwolnienie K+ i H+) towarzyszy hipokalcemia z możliwą tężyczką.

Główne ogniwo w patogenezie Hiperaldosteronizm wtórny to bardzo wysoka aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron, która występuje przy ciężkiej hiperreninemii i hiperangiotensynemii, które pozostają w antagonistycznym związku z peptydami natriuretycznymi. Dlatego powstaje bardzo wysoka hipernatremia i obrzęk ogólnoustrojowy.

Zespół nadnerczowo-płciowy. Uważa się, że jest to częściowe nadmierne wydzielanie hormonów płciowych w nadnerczach (hiperandrogenizm ).

Zaburzenia w produkcji hormonów płciowych przez nadnercza są przyczyną zaburzeń seksualnych, tzw. zespół nadnerczowo-płciowy. Obejmują one:

1. Zakupione formy związane z różnymi nowotworami:

Choroba i zespół Itenko-Cushinga , w tym glukoandrosterom,

androsteromy ,

kortykoestroma (opisano pojedyncze przypadki u mężczyzn).

2. Wrodzony formy. Wchodzą w skład zespołu nadnerczowo-płciowego tzw „wrodzony zespół nadnerczowo-płciowy” Lub (VDKN). Powodem jest różnorodność mutacji genowych, które blokują różne etapy genetycznie zdeterminowanej steroidogenezy.

Patogeneza. Typowe objawy u kobiet hiperandrogenizm : hirsutyzm, bolesne miesiączkowanie, wirylizm i trądzik. U dzieci guz prowadzi do wczesnego dojrzewania. Rozwój dzieci zatrzymuje się. U dziewcząt zespół wrodzony występuje w typie heteroseksualnym i tworzy pseudohermafrodytyzm, u chłopców - w typie izoseksualnym. W 75% przypadków objawia się hipokortyzolizmem, któremu towarzyszy wrodzona przebarwienia skóry, utrata soli w moczu (wielomocz, hiponatremia, hipotonia mięśni, hiperkaliemia, hipochloremia, kwasica, niedociśnienie), wymioty fontannowe, głód słonych pokarmów. W 25% przypadków hipokortyzolizm jest ukryty.

U kobiet rozwija się wirylizm: hirsutyzm, maskulinizacja budowy ciała, redystrybucja tłuszczu według typu męskiego, szorstki głos, łysienie, zanik gruczołów sutkowych, skąpe i brak miesiączki, przerost łechtaczki, wytrzymałość fizyczna, zmiany stereotypów zachowań seksualnych. U mężczyzn takie nowotwory pozostają nierozpoznane. Są dobrze rozpoznawane jako kortykoidy - złośliwe formacje ze zmutowaną produkcją estrogenów, które powodują feminizację - ginekomastię, kobiecy typ budowy i zachowania, hipotrofię jąder. Największą uwagę wymagają wrodzone postacie zespołu nadnerczowo-płciowego z blokadą metaboliczną w syntezie kortyzolu w kierunku androgenów. Istnieje wiele takich przyczyn dziedzicznych. Wymagają różnicowego rozróżnienia diagnostycznego od prawdziwej i fałszywej hermafrodytyzmu o przyczynach pozanadnerczowych i nieendokrynnych oraz określenia płci chromosomalnej. Wrodzone postaci hiperandrogenizmu nadnerczowego (zespół nadnerczowo-płciowy) mogą występować jako część zespołu niedoczynności kory nadnerczy z objawami niedoboru gluko- i mineralokortykoidów.

Znane są klasyczne formy hiperandrogenizmu: wirylizacja i marnowanie soli lecz tylko wirylizujący . Postać nieklasyczna charakteryzuje się późnym początkiem choroby.

Wiodącym ogniwem w patogenezie jest enzymatyczny blok konwersji 17-hydroksyprogesteronu do 11-deoksykortyzolu, co prowadzi do nadmiernej konwersji metabolitów do androstendionu. Hiperandrogenizm rozwija się w macicy. Jednocześnie powstaje niedobór syntezy mineralo- i glukokartykoidów. Na tym tle wydzielanie ACTH wzrasta poprzez mechanizm sprzężenia zwrotnego i stymuluje wzrost kory nadnerczy i androsteroidogenezę. Kora nadnerczy powiększa się kosztem strefy kłębuszkowej i siatkowej i przypomina korę mózgową. Klinicznie zespół nadnerczowo-płciowy składa się z dwóch zespołów – hiperandrogenizm i hipokortyzolizm , i głównie w postaci hipoaldosteronizmu.

Formy wymazane i lekkie [ „wrodzony przerost (dysplazja) kory nadnerczy” ] występuje do 30%. Są przyczyną hirsutyzmu i adrenarche. Hirsutyzm jest istotnym powodem do poszukiwania zespołu defektu 21-hydroksylazy. Wady innych enzymów steroidogenezy, które tworzą wrodzony obraz zespołu nadnerczowo-płciowego, są niezwykle rzadkie i są wymienione w specjalnych podręcznikach.