Gdzie możesz złożyć skargę na firmę ubezpieczeniową, lekarza i klinikę w ramach obowiązkowego ubezpieczenia medycznego: Bank Centralny, Rospotrebnadzor i inne wydziały. Firmy ubezpieczeniowe tworzą call center, które pomogą w obowiązkowym ubezpieczeniu medycznym. Pierwsze centrum ubezpieczeniowe dla skarg klientów

Od 1 lipca przedstawiciele ubezpieczycieli będą pracować w całej Rosji w systemie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych (CHI), powiedział Dmitrij Kuzniecow, prezes Międzyregionalnego Związku Ubezpieczycieli Medycznych (IMU). Są to call center, w których pracują specjaliści od ochrony praw ubezpieczonych oraz lekarze biegli, którzy będą musieli pomóc ludziom szybko rozwiązać problemy związane z leczeniem w ramach obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Głównym celem jest zbudowanie jednolitego systemu relacji ubezpieczycieli z klientami w zakresie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych oraz przekazanie ludziom, że najłatwiejszym sposobem rozwiązania problemów jest kontakt z ubezpieczycielem, a nie pisanie skargi do Ministra Zdrowia, Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Medycznego (FFOMS) lub innego departamentu.

„Jeżeli pytania dotyczą niedoborów personelu medycznego, braku niezbędnego sprzętu diagnostycznego w placówce medycznej lub zapewnienia preferencyjnych leków, jest to kompetencja władz służby zdrowia. W tym przypadku lepiej skontaktować się z głównym lekarzem placówki medycznej lub Roszdravnadzorem” – cytuje Kuzniecow Interfax. „Ale jeśli pytania dotyczą organizacji świadczenia usług medycznych, ich terminowości i odpowiedniej jakości, pomocna będzie konsultacja z ubezpieczycielem obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego lub przedstawicielem ubezpieczeniowym.”

Centra telefoniczne tworzone są w oparciu o fundusze terytorialne Federalnego Funduszu Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego, wynika z jego słów. Wszyscy specjaliści nowego centrum informacyjnego zostaną podzieleni na trzy poziomy w zależności od ich kompetencji i złożoności rozwiązywanych problemów. Pracownicy call center pierwszego stopnia odpowiedzą na standardowe pytania: gdzie zdobyć polisę, jak dołączyć do kliniki, jak to działa. Specjaliści od ochrony praw ubezpieczonego doradzą, jak przeciwstawić się narzucaniu płatnych świadczeń, opowiedzą o innych prawach obywateli wynikających z obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego, a także pomogą rozwiązać problemy np. z hospitalizacją. Biegły lekarz będzie doradzał w kwestiach jakości opieki medycznej i adekwatności zaleceń dotyczących korzystania z usług medycznych – podkreśla Kuzniecow.

Przyznaje, że większość tego, co jest wprowadzane, sprawdza się już w dużych federalnych firmach ubezpieczeniowych, a teraz w jednym formacie pojawi się w całej Rosji. Różne firmy miały swoje zalety w rozwiązywaniu pewnych problemów na danym terytorium, stworzenie tego systemu jest próbą połączenia wszystkich pozytywnych doświadczeń – mówi.

Bicz dla lekarzy

7 czerwca rząd przedstawił Dumie Państwowej projekt ustawy wprowadzający kary pieniężne za łamanie praw pacjenta. Dla osób fizycznych wynoszą one 15 000–20 000 rubli, dla osób prawnych – do 300 000 rubli. Grożą kary pieniężne, m.in. za niepoinformowanie pacjenta o przysługujących mu prawach.

Dodatkowo specjaliści call center będą mieli nową funkcję – przypominanie im o konieczności poddania się badaniom profilaktycznym. Dorosły powinien poddawać się temu raz na trzy lata – kontynuuje Kuzniecow. Ministerstwo Zdrowia liczy, że wprowadzenie tego systemu monitów pomoże zwiększyć liczbę osób poddawanych terminowym badaniom lekarskim – przyznaje obecny na spotkaniach z przedstawicielami resortu jeden z dużych ubezpieczycieli.

Ubezpieczyciele są gotowi na innowacje. „Alfastrakhovanie-OMS” przeszkoliło już specjalistów wszystkich szczebli, aby 1 lipca rozpoczęli pełnoprawną pracę, mówi dyrektor wydziału „Medycyny”, Egor Safrygin: „Ludzie często nie wiedzą, co obejmuje podstawowe obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne program, w którym przebiega granica pomiędzy płatnym a darmowym. „Specjaliści będą mogli doradzić i udzielić niezbędnych instrukcji.” Gotowość do pracy ogłosiła także Ingosstrakh-M.

Znacząca część pracy pracowników call center będzie polegać właśnie na zwiększaniu zainteresowania obywateli poddaniem się badaniom lekarskim – mówi Ludmiła Romanenko, doradca dyrektora generalnego Sogaz-med. Będą także monitorować poziom zadowolenia pacjentów z jakości opieki medycznej, jej terminowości i szukać przyczyn odmów hospitalizacji – wymienia.

Za zgodą klientów, zwłaszcza tych przewlekle chorych, przedstawiciele ubezpieczycieli będą im nawet przypominać o konieczności nadzoru lekarskiego, aby wykluczyć nawroty choroby – mówi. Listy osób będą udostępniane przez placówki medyczne.

W krajach o ubezpieczeniowym modelu opieki zdrowotnej obywatele zwracają się z pojawiającymi się pytaniami do ubezpieczyciela – twierdzi Nina Galanicheva, dyrektor generalna Rosno-MS (część Allianz). Ale według niej ta forma przedstawicieli ubezpieczeniowych jest dla Rosji wyjątkowym doświadczeniem. Zaznacza, że ​​jest to ruch w kierunku stworzenia modelu skoncentrowanego na pacjencie. Za jedno z głównych zadań nowego systemu uważa zapewnienie ubezpieczonym pomocy w uzyskaniu bezpłatnej opieki medycznej.

Przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia nie odpowiedział na pytania Wiedomosti.

Ubezpieczenia w Rosji są mocno zakorzenione w życiu ludzi i organizacji.Ubezpieczenia chronią majątek i interesy osobiste różnych warstw społeczeństwa przed zagrożeniami i katastrofami. Jednocześnie w relacjach z ubezpieczycielami często pojawiają się kontrowersyjne sytuacje. Jeśli pojawią się takie problemy, najlepszym wyjściem jest złożenie skargi do banku centralnego na firmę ubezpieczeniową. Słysząc słowo „Bank Centralny Federacji Rosyjskiej”, wiele osób jest oszołomionych i nie wie, jak komunikować się z tym organem rządowym, jakie są jego funkcje i jakie ma powiązania z organizacjami ubezpieczeniowymi. Spróbujmy zrozumieć to zagadnienie bardziej szczegółowo.

Bank Centralny jako organ nadzorczy

Ponieważ zakłady ubezpieczeń gromadzą ogromne sumy i zarządzają pieniędzmi ubezpieczających, państwo ma obowiązek sprawować kontrolę nad ich działalnością, monitorując jakość świadczonych usług i rzetelność zakładów.

• organizacje ubezpieczeniowe rekompensują mieszkańcom straty w sytuacjach awaryjnych i zwalniam z tego państwo;
• ubezpieczający muszą mieć pewność co do wiarygodności ubezpieczycieli, ponieważ przekazują im swoje „ciężko zarobione” pieniądze;
• działalność ubezpieczeniowa jest dość opłacalna, dlatego państwo otrzymuje do budżetu podatki z ich działalności.
• ubezpieczenie na życie i dożycie zwiększa niezawodność biznesu, a państwo jest zawsze zainteresowane rozwojem biznesu;
• ubezpieczenie kredytu hipotecznego łagodzące szczyty kryzysu.

W Rosji od 2010 roku państwo prowadzi aktywną politykę wprowadzania nowych rodzajów ubezpieczeń obowiązkowych w różnych obszarach.

Banki starają się ubezpieczać każde ze swoich ryzyk kosztem klientów, co także z roku na rok zwiększa obroty zakładów ubezpieczeń, zwłaszcza tych kontrolowanych przez banki. Często banki tworzą organizacje ubezpieczeniowe, aby zaspokoić swoje potrzeby i po to, aby zyski pozostały w ich grupie finansowej. Działalność ubezpieczeniowa jest dość opłacalna, chociaż ubezpieczyciele na najwyższym szczeblu często narzekają na swój los i domagają się wprowadzenia przepisów zwiększających stawki za ubezpieczenia obowiązkowe. Przy takich wspólnych działaniach banku i ubezpieczyciela często możliwe są naruszenia przepisów ubezpieczeniowych w postaci nałożenia dodatkowych rodzajów ubezpieczeń. Klient musi pamiętać, że w ciągu miesiąca może odmówić nałożonych usług. Jeżeli klient stwierdził naruszenie jego praw, można to rozwiązać, pisząc skargę przeciwko ubezpieczycielowi do Banku Centralnego.

Nadzór państwowy w branży ubezpieczeniowej polega na monitorowaniu przestrzegania prawa przez ubezpieczycieli, wydawaniu zezwoleń na prowadzenie działalności, a także ich zawieszaniu lub cofaniu w przypadku naruszenia prawa.

Od 2013 roku wszelkie uprawnienia w zakresie nadzoru ubezpieczeniowego, zgodnie z prawem i ustawami regulującymi ubezpieczenia w Rosji, zostały przekazane Bankowi Centralnemu Federacji Rosyjskiej. W Banku Centralnym funkcje te pełni Departament Rynku Ubezpieczeń w ramach Banku Centralnego Federacji Rosyjskiej.

Dział ten nadzoruje:

1. Opracowywanie różnorodnych zasad, wytycznych i innych dokumentów dotyczących działalności ubezpieczycieli.
2. Przestrzeganie przez ubezpieczycieli przepisów ubezpieczeniowych.
3. Działa fundusz gwarancyjny, do którego organizacje ubezpieczeniowe wpłacają część składek ubezpieczeniowych na pokrycie ewentualnego bankructwa.
4. Przestrzeganie stawek ubezpieczenia (które sam oblicza) itp.

Do kompetencji działu rynku ubezpieczeniowego należy także rozwiązywanie konfliktów pomiędzy stronami stosunków ubezpieczeniowych, rozpatrywanie skarg dotyczących tych konfliktów i pociąganie sprawców do różnych form odpowiedzialności: od administracyjnej po karną. Czasami w określone rodzaje kontroli zaangażowane są także inne oddziały Banku Centralnego.

Główne przyczyny sporów pomiędzy ubezpieczycielem a ubezpieczającym

Ubezpieczający piszą skargi dotyczące zupełnie innych sytuacji, jednak nadal większość skarg dotyczy pewnych kontrowersyjnych kwestii.

• ubezpieczyciel odmawia lub uchyla się od zawarcia umowy ubezpieczenia obowiązkowego;
• ubezpieczyciel nie dotrzymuje warunków wypłat świadczeń ubezpieczeniowych, narusza terminy udzielania odpowiedzi na żądania ubezpieczającego;
• spory o zniżki za bezwypadkową jazdę;
• ubezpieczyciel przy zawieraniu umów MTPL narzuca dodatkowe usługi, co zwiększa obciążenie ubezpieczeniowe ubezpieczającego;
• ubezpieczyciel odmawia przyjęcia różnych dokumentów od ubezpieczającego: na przykład wniosków o odszkodowanie; odmawia wydania dokumentów dotyczących zdarzenia ubezpieczeniowego;
• ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania z tytułu ubezpieczenia lub wypłaca obniżoną kwotę;
• ubezpieczyciel zawyża składki ubezpieczeniowe;
• Naprawy złej jakości zostały wykonane w ramach obowiązkowego ubezpieczenia OC komunikacyjnego lub ubezpieczenia CASCO.

Przykładowo jeszcze kilka lat temu narzucanie dodatkowych usług ubezpieczeniowych było w organizacjach ubezpieczeniowych bardzo powszechne przy zawieraniu umów ubezpieczenia obowiązkowego.

Szczególnie ucierpiał z tego powodu Rosgosstrakh. Jednak dzięki skargom obywateli, działaniom organów regulacyjnych i decyzjom sądów sytuacja ta została przezwyciężona.

Ochrona Twoich praw jako ubezpieczonego w sądzie

Jeśli Bank Centralny Federacji Rosyjskiej rozpatrzył Twoją skargę i wynik rozpatrzenia odwołania nie jest dla Ciebie odpowiedni. Jeśli uważasz, że jest to nieprawidłowe lub niezgodne z rosyjskim ustawodawstwem, odpowiedź organu regulacyjnego można zaskarżyć do sądu.

Kontrowersyjne kwestie, których Centralny Bank Rosji nie ma uprawnień do rozstrzygania, są również rozstrzygane w sądzie. Na przykład, w jaki sposób organ regulacyjny może ocenić, czy wysokość odszkodowania z tytułu wypadku komunikacyjnego została dla Ciebie prawidłowo obliczona? Ocenić to może wyłącznie niezależny ekspert.

• napisz pozew przedprocesowy, aby zachować zgodność z rosyjskim ustawodawstwem sądowym, w przeciwnym razie sąd zwróci Twój wniosek i wszystko będzie musiało zacząć się od nowa;
• złożyć pozew w sądzie samodzielnie lub z pomocą prawnika.

Pomiędzy ubezpieczającym a ubezpieczycielem mogą pojawić się inne kontrowersyjne sytuacje, których czasami nie da się rozwiązać bez regulatora rynku ubezpieczeniowego. Aby chronić swoje interesy, wystarczy złożyć skargę do organizacji ubezpieczeniowych.

Kontaktowanie się z Centralnym Bankiem Rosji w sprawie innych usług ubezpieczeniowych

Zwykle słowo „ubezpieczenie” i problemy związane ze zdarzeniami ubezpieczeniowymi w naszym życiu kojarzą się z obowiązkowym ubezpieczeniem OC komunikacyjnym i CASCO, jednak ubezpieczenia obowiązkowe i dobrowolne coraz częściej przenikają do naszego życia.

Znacznie częściej niż dotychczas ubezpieczający ubiegają się o zawarcie umowy ubezpieczenia:

1. Życie.
2. Mieszkania.
3. Zdrowie.
4. Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne.
5. Podróżować za granicę.
6. Inne różne rodzaje ubezpieczeń.

Naturalnie, w tych obszarach również pojawiają się problemy. Bank Centralny Federacji Rosyjskiej rozpatruje również reklamacje dotyczące wszystkich rodzajów usług ubezpieczeniowych. Jeśli wynik nie będzie dla Ciebie satysfakcjonujący, rozważy to sąd.

Rejestracja, złożenie i wzór skargi do Centralnego Banku Rosji na działania organizacji ubezpieczeniowych

Rosyjskie ustawodawstwo nie przewiduje obowiązkowego formularza skargi do Centralnego Banku Rosji w celu odwołania się od działań organizacji ubezpieczeniowej.

• nazwa organizacji, w której składana jest skarga (w naszym przypadku Bank Centralny);
• dane ubezpieczającego składającego skargę do banku centralnego: imię i nazwisko, adres i numer telefonu (w celu otrzymania odpowiedzi), dane paszportowe; jeżeli reklamację składa osoba prawna – jej nazwę, adres i dane;
• informacje o ubezpieczycielu, który naruszył Twoje prawa: imię i nazwisko, adres, znane Ci dane;
• data, numer zawartej umowy ubezpieczenia, jeżeli umowa została zawarta;
• istota reklamacji: w jaki sposób i w jaki sposób zostały naruszone Twoje prawa jako ubezpieczonego;
• na co powołuje się Pan na poparcie swojego stanowiska: przepisy ustawowe, wykonawcze, wyniki postępowań sądowych itp.;
• Twoje wymagania: jaki efekt chcesz uzyskać po rozpatrzeniu reklamacji;
• dodatkowe informacje i dokumenty, które pomogą rozpatrzyć skargę na Twoją korzyść: zeznania świadków, nagranie audio, nagranie wideo i inne.

Bezwzględnie konieczne jest dołączenie kopii dokumentów, na które powołujesz się w reklamacji. Na przykład kopia umowy ubezpieczenia lub pisemna odmowa towarzystwa ubezpieczeniowego podjęcia jakichkolwiek działań (jeśli została Ci przekazana, ponieważ zgodnie z prawem zakłady ubezpieczeń mają obowiązek udzielić pisemnej odpowiedzi na odwołanie ubezpieczającego).

1. Do oddziału terytorialnego Banku Centralnego Federacji Rosyjskiej osobiście lub przez przedstawiciela.
2. Listem poleconym do Banku Centralnego Federacji Rosyjskiej lub oddziału terytorialnego.
3. Poprzez odwołanie elektroniczne na stronie internetowej Banku Centralnego Federacji Rosyjskiej.

Wybierz dogodną dla siebie metodę wysyłki.

Termin rozpatrzenia reklamacji przez Centralny Bank Rosji

Skarga do Centralnego Banku Rosji przeciwko ubezpieczycielowi:

1. Uważa się, że jest ono znacznie szybsze niż postępowanie sądowe, które zwykle trwa kilka miesięcy i często wymaga nakładów finansowych na pomoc prawną.
2. Postęp rozpatrywania reklamacji można sprawdzić on-line na oficjalnej stronie regulatora lub telefonicznie.

Centralny Bank Rosji rozpatruje skargi, jak każdy organ rządowy, w ciągu miesiąca od dnia otrzymania skargi. Jeżeli rozpatrzenie reklamacji wymaga dodatkowych żądań dokumentów od osób trzecich, wówczas decyzją komisji termin rozpatrzenia może zostać przedłużony.

Możliwe skutki rozpatrzenia reklamacji przeciwko ubezpieczycielowi

Jeżeli rozpatrując skargę, dział rynku ubezpieczeniowego w Banku Centralnym Federacji Rosyjskiej stwierdzi naruszenia rosyjskiego ustawodawstwa ubezpieczeniowego w działaniach ubezpieczyciela, wówczas wydawane jest polecenie usunięcia naruszenia prawa.

Organizacja ubezpieczeniowa ma obowiązek zrealizować zamówienie w terminie określonym w zamówieniu.

• zapłacić kwoty należne klientowi;
• zapłacić klientowi kary, kary i poniesione wydatki.

Jeżeli pracownicy Banku Centralnego znajdą w działaniach organizacji ubezpieczeniowej elementy przestępstwa administracyjnego lub sprawy karnej, ubezpieczyciel zostaje pociągnięty do odpowiedzialności administracyjnej (kary za naruszenie przepisów ubezpieczeniowych są znaczne) lub policja wszczyna postępowanie karne, a sprawcy podlegają zwolnieniu.

Jeżeli organizacja ubezpieczeniowa nie zastosuje się do zarządzenia organu regulacyjnego w określonym terminie, Bank Centralny ma prawo zawiesić licencję ubezpieczyciela. W przypadku licznych reklamacji i stwierdzonych naruszeń Bank Centralny cofa licencję na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej.

W każdym z powyższych przypadków do składającego reklamację wysyłana jest pisemna odpowiedź.

Jeśli nie jesteś zadowolony z wyniku reklamacji, możesz skontaktować się z innymi organami regulacyjnymi (na przykład Związkiem Ubezpieczycieli) lub sądem.

Kuratorzy opieki zdrowotnej – tzw. przedstawiciele ubezpieczeń trzeciego stopnia – rozpoczynają pracę w systemie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Telefonicznie będą przypominać pacjentom o zaleceniach lekarza po badaniu lekarskim i konieczności przyjmowania leków. Towarzystwa ubezpieczeniowe zatrudniają już około 1,2 tys. takich specjalistów. Zdaniem ekspertów utworzenie systemu ma na celu poprawę jakości opieki medycznej i wydłużenie średniej długości życia ludności. Jednak do pełnoprawnej pracy takich kuratorów powinno być znacznie więcej.

Oprócz lekarzy stan zdrowia pacjenta będą teraz monitorować także pracownicy towarzystw ubezpieczeniowych systemu obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych, tzw. przedstawiciele trzeciego stopnia. Pracę rozpoczęli w styczniu tego roku. Jak poinformował Izwiestię Federalny Fundusz Obowiązkowego Ubezpieczenia Zdrowotnego (FFOMS), w organizacjach pracuje obecnie około 1,2 tys. specjalistów ds. jakości opieki medycznej. Część z nich nadal przechodzi szkolenie.

Kuratorzy przeanalizują stan zdrowia pacjenta posiadającego obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne. Na podstawie wyników badań lekarskich będzie monitorował realizację zaleceń lekarskich, telefonicznie przypominał o konieczności wykonania badań, przyjmowaniu przepisanych leków, a także może towarzyszyć klientowi w trakcie hospitalizacji. Odrębnie ubezpieczyciele będą monitorować stan pacjentów przewlekle chorych.

W przypadku rejestracji w przychodni ze względu na chorobę przedstawiciel ubezpieczeniowy współpracuje z każdym pacjentem indywidualnie, biorąc pod uwagę jego diagnozę, zalecane prośby o pomoc lekarską, czuwa nad dotrzymaniem terminów hospitalizacji oraz współpracuje z organizacją medyczną w celu ewentualnego skrócenia czasu oczekiwania okresie, FFOMS powiedział Izwiestii.

Przedstawiciele ubezpieczeniowi rozwiążą także konflikty pomiędzy lekarzami a pacjentami, rozpatrzą skargi klientów, a w razie potrzeby przeprowadzą badanie jakości opieki. FFOMS nie potrafił wyjaśnić, czy wszystkie firmy ubezpieczeniowe mają już takich specjalistów i kiedy ich usługi dla pacjentów będą świadczone w pełni.

Fundusz przypomniał, że instytut przedstawicieli ubezpieczeniowych rozpoczął pracę w Rosji w 2016 roku. Obecnie w kraju pracuje ponad 7,5 tys. specjalistów pierwszego i drugiego stopnia. Udzielają klientom porad w zakresie obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych oraz przypominają o konieczności poddania się badaniom lekarskim (telefonicznie i poprzez SMS). Specjaliści trzeciego stopnia kształceni są zgodnie z programem opracowanym na Wydziale Socjologii Medycyny, Ekonomiki Zdrowia i Ubezpieczeń Medycznych Uniwersytetu Seczenowa.

Dyrektor generalny firmy ubezpieczeniowej Reso-Med Jurij Demin potwierdził, że przedstawiciele trzeciego stopnia już zaczynają pracować z pacjentami. Nie ma jednak jasnych przepisów, ilu takich specjalistów powinna mieć każda firma. Póki co, według niego, postępują według następującego schematu: jeden przedstawiciel ubezpieczeniowy pierwszego stopnia – na 41 tys. ubezpieczonych, drugiego stopnia – na 35 tys., trzeciego stopnia – na 142 tys.

Z firmami, które tego nie dopełnią, terytorialne kasy obowiązkowych ubezpieczeń zdrowotnych mogą rozwiązać umowy o wsparcie finansowe” – powiedział Jurij Demin.

Jest to nie tylko troska o obywateli, ale także punkt strategiczny, jakim jest położenie nacisku na zapobieganie wykrywaniu chorób. Aby bezproblemowo wyleczyć wszystkie choroby niezakaźne, należy je wykryć na wczesnym etapie. Dlatego starają się jak najpełniej angażować Rosjan w regularne badania stanu zdrowia” – zauważył ekspert.

Przewodnicząca Rady Społecznej przy Ministerstwie Zdrowia Natalia Aksenowa zauważyła, że ​​1,2 tys. Przedstawicieli ubezpieczeń trzeciego stopnia na cały kraj to za mało, nie będą w stanie szybko reagować na prośby ubezpieczonych i rozwiązywać pojawiające się problemy. Potrzebnych jest znacznie więcej kuratorów i muszą oni być jak najbardziej kompetentni.

Powinni to być profesjonaliści w swojej dziedzinie, spośród lekarzy, być może posiadający nawet drugie wykształcenie wyższe – prawnicze. Informacje o przedstawicielach ubezpieczeniowych trzeciego stopnia powinny być dostępne dla obywateli” – wyjaśniła Natalya Aksenova.

„W tym roku Ministerstwo Zdrowia potroiło plan badań lekarskich. Co najmniej 63% uprawnionych do niego musi przejść badanie.