Psychoterapeutyczne metody pracy z bólem. Psychologia bólu

Rola rodziny, czynników kulturowych i społecznych. Czynniki rodzinne, społeczno-ekonomiczne i kulturowe, wydarzenia z poprzedniego życia oraz osobowość pacjenta mogą predysponować do rozwoju zespołu bólu przewlekłego. W szczególności specjalne badanie pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi wykazało, że ich najbliżsi krewni często cierpieli na rozdzierający ból. W takich „rodzinach bólu” specyficzny model reakcji na ból może kształtować się przez kilka pokoleń (Ross D.M., Ross S.A., 1988). Wykazano, że dzieci, których rodzice często narzekali na ból, częściej niż dzieci z rodzin „bez bólu” miały różne epizody bólowe (Robinson J.O. i in., 1990). Ponadto dzieci miały tendencję do przyjmowania zachowań bólowych swoich rodziców. Udowodniono, że w rodzinie, w której jedno z małżonków wykazuje nadmierną troskę, prawdopodobieństwo wystąpienia dolegliwości bólowych u drugiego małżonka jest znacznie wyższe niż w rodzinach zwykłych (Flor H. i in., 1987). Ten sam schemat można prześledzić w odniesieniu do nadmiernej ochrony dzieci przez rodziców. Przeszłe doświadczenia, szczególnie przemoc fizyczna lub seksualna, mogą również odgrywać rolę w późniejszym bólu. Osoby wykonujące ciężką pracę fizyczną są bardziej podatne na rozwój przewlekłego bólu i często wyolbrzymiają swoje problemy bólowe w celu uzyskania niepełnosprawności lub łatwiejszej pracy (Waddel G. i in., 1989). Wykazano także, że im niższy poziom kulturowy i intelektualny pacjenta, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia psychogennych zespołów bólowych i zaburzeń somatycznych. Wszystkie te fakty potwierdzają ważną rolę czynników rodzinnych, kulturowych i społecznych w rozwoju przewlekłych zespołów bólowych.

Rola cech osobowości. Od wielu lat w literaturze toczy się dyskusja na temat roli cech osobowych jednostki w powstawaniu i przebiegu zespołów bólowych. Struktura osobowości, która kształtuje się od dzieciństwa i jest zdeterminowana czynnikami genetycznymi i środowiskowymi, przede wszystkim kulturowymi i społecznymi, jest w zasadzie stałą cechą charakterystyczną dla każdej osoby i, ogólnie rzecz biorąc, zachowuje swój rdzeń po osiągnięciu dorosłości. To cechy osobowości determinują reakcję człowieka na ból i jego zachowanie bólowe, zdolność tolerowania bodźców bolesnych, zakres doznań emocjonalnych w odpowiedzi na ból i sposoby jego przezwyciężenia. Stwierdzono na przykład istotną korelację pomiędzy tolerancją bólu (próg bólu) a cechami osobowości, takimi jak intra- i ekstrawersja oraz neurotyczność (neurotyzm) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Ekstrawertycy w czasie bólu wyrażają swoje emocje w sposób bardziej wyrazisty i są w stanie ignorować bolesne bodźce zmysłowe. Jednocześnie osoby neurotyczne i introwertyczne (wycofane) „cierpią w milczeniu” i są bardziej wrażliwe na wszelkie bolesne bodźce. Podobne wyniki uzyskano u osób o niskiej i wysokiej podatności na hipnotyzację.

Osoby wysoce podatne na hipnotyzację łatwiej radziły sobie z bólem, znajdując sposoby na przezwyciężenie go znacznie szybciej niż osoby słabo hipnotyzujące. Ponadto osoby optymistycznie nastawione do życia są bardziej tolerancyjne na ból niż pesymiści (Taenzer P. i in., 1986). Jedno z największych badań w tym zakresie wykazało, że pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi charakteryzują nie tylko cechy osobowości hipochondrycznej, demonstracyjnej i depresyjnej, ale także przejawy zależności, pasywno-agresywne i masochistyczne (Fishbain D.A. i in., 1986). Postawiono hipotezę, że u zdrowych osób z tymi cechami osobowości występuje większe ryzyko wystąpienia bólu przewlekłego.

Rola zaburzeń emocjonalnych. Indywidualne różnice w reakcji pacjentów na ból są często związane z występowaniem zaburzeń emocjonalnych, z których najczęstszym jest stan lękowy. Badając związek lęku osobistego z nasileniem bólu pojawiającego się w okresie pooperacyjnym, okazało się, że najbardziej nasilony ból pooperacyjny zaobserwowano u tych pacjentów, którzy w okresie przedoperacyjnym mieli maksymalny poziom lęku osobistego (Taenzer P. i wsp. ., 1986). biologiczny psychologiczny ból fizjologiczny

Modelowanie ostrego lęku jest często wykorzystywane przez badaczy do badania jego wpływu na przebieg zespołów bólowych. Co ciekawe, wzrost lęku nie zawsze prowadzi do wzrostu bólu. Ostry stres, taki jak strach, może w pewnym stopniu tłumić ból, być może poprzez stymulację uwalniania endogennych opioidów (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Jednakże lęk antycypacyjny, często symulowany eksperymentalnie (na przykład z groźbą porażenia prądem), powoduje obiektywny wzrost wrażliwości na ból, napięcia emocjonalnego i częstości akcji serca. Wykazano, że maksymalny poziom bólu i lęku obserwuje się u pacjentów pod koniec okresu oczekiwania. Wiadomo również, że lękowe myśli „wokół” samego bólu i jego źródła wzmagają percepcję bólu, podczas gdy lęk o jakąkolwiek inną przyczynę działa odwrotnie, łagodząco na ból (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. i in., 1989). . Powszechnie wiadomo, że stosowanie technik relaksacji psychologicznej może znacząco zmniejszyć intensywność bólu u pacjentów z różnymi zespołami bólowymi (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). Jednocześnie wysoki poziom lęku będący reakcją na ostry stres emocjonalny może zanegować osiągnięty wynik i ponownie spowodować zwiększony ból (Mallow R.M. i in., 1989). Ponadto wysoki poziom lęku pacjenta negatywnie wpływa na wybór strategii radzenia sobie z bólem. Techniki poznawczo-behawioralne są bardziej skuteczne, jeśli można najpierw zmniejszyć poziom lęku pacjenta (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).

Ból jest negatywnym przeżyciem emocjonalnym, które różnie odczuwają różne osoby. Ból jest często postrzegany jako wróg, który przynosi cierpienie, pozbawia snu i zmniejsza produktywność. Należy jednak pamiętać, że ból jest sygnałem niebezpieczeństwa, który może uratować osobę przed możliwymi przyszłymi cierpieniami.

Ból uczy człowieka ostrożności, zmusza do dbania o swoje ciało, ostrzega przed możliwymi zagrożeniami lub wskazuje na obecność choroby. Sygnał kłopotów powoduje reakcję organizmu mającą na celu wyeliminowanie bólu.

Są ludzie, którzy nie czują bólu. Zwykle jest to konsekwencja dysfunkcji ośrodkowego układu nerwowego lub niektórych chorób psychicznych. Osoby pozbawione uczucia bólu uświadamiają sobie rany i wrzody na swoim ciele jedynie poprzez ich zobaczenie. Oparzenia, krwawienia, nowotwory złośliwe i inne urazy ciała nie powodują bólu. Niestety taki stan rzeczy może doprowadzić do śmierci, zanim dana osoba zobaczy to lub inne uszkodzenie na swoim ciele.

Często, gdy tylko dana osoba odczuwa ból w ciele, próbuje się go pozbyć za pomocą środków przeciwbólowych. Istnieje jednak tutaj pewne ryzyko. Stosowanie środków przeciwbólowych w celu łagodzenia bólu podczas procesów zapalnych w organizmie może złagodzić objawy choroby. Taka sytuacja może wystąpić na przykład w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego. Warto pamiętać, że pozbycie się bólu nie zatrzymuje procesu zapalnego. Ponadto zmniejszenie objawów może powodować trudności w diagnozowaniu choroby.

Przed zażyciem leków przeciwbólowych musisz jasno zrozumieć, co jest przyczyną bólu. Będąc sygnałem kłopotów, ból wskazuje, że w organizmie jest taki czy inny problem, który należy wyeliminować. To właśnie eliminacja przyczyny źródłowej prowadzi do złagodzenia bólu przy minimalnych konsekwencjach zdrowotnych.

Nie każdy reaguje na ból w ten sam sposób i nie każdy jest w stanie podjąć odpowiednie działania, aby go wyeliminować. Gdy boli ich ząb, jedni spieszą się z wizytą do dentysty, inni pędzą do apteki po kolejne opakowanie leków przeciwbólowych, które pomogą szybko i bezboleśnie, ale niestety nie na długo.

W praktyce klinicznej oraz w licznych badaniach eksperymentalnych obserwuje się różną reakcję na identyczne leczenie u pacjentów o podobnych wskaźnikach (stopień uszkodzenia, czas trwania choroby, natężenie bólu). Ponadto w niektórych przypadkach stwierdzona patologia fizyczna nie koreluje z natężeniem bólu i stopniem niepełnosprawności.

Co powoduje różne reakcje na ból?

Na odczuwanie, utrzymywanie się i nasilanie bólu istotny wpływ mają czynniki psychologiczne i społeczno-kulturowe (poziom lęku, depresja, postrzeganie bólu jako stanu zagrażającego zdrowiu, a nawet życiu; różnice między płciami, żywotność zawodowa i finansowa, przeszłe doświadczenia, cechy wychowania w rodzinie, kulturze społeczeństwa i inne).

Oczywistą wartością biologiczną bólu jako sygnału uszkodzenia tkanki jest to, że pojawia się on zawsze po urazie, a intensywność odczuwanego bólu jest proporcjonalna do wielkości urazu. Tak naprawdę wiele wskazuje na to, że ból nie zawsze jest proporcjonalny do wielkości uszkodzeń. Raczej siła i jakość odczuwanego bólu zależy od przeszłych doświadczeń i tego, jak dobrze je pamiętamy, a także naszej zdolności do zrozumienia przyczyny bólu i docenienia jego konsekwencji.

Wiadomo, że tradycje każdej kultury odgrywają znaczącą rolę w tym, jak człowiek postrzega ból i reaguje na niego. Na przykład wśród narodów Zachodu panuje przekonanie, że poród jest jednym z najcięższych doznań bólowych, jakiego może doświadczyć człowiek. W niektórych narodowościach kobiety podczas porodu praktycznie nie doświadczają żadnego cierpienia. Kobieta spodziewająca się dziecka pracuje w polu niemal do samego początku porodu. Oznacza to, że postawa wobec bólu kształtuje się poprzez edukację (tolerancja lub strach).

Od dawna wiadomo, że na dzieci duży wpływ ma postawa rodziców wobec bólu. Wiele badań wyraźnie pokazuje, jak dzieci, gdy po raz pierwszy spotykają się ze słowem „ból”, odkrywają to pojęcie i wszystko, co się z nim wiąże. Oznacza to, że dzieci „uczą się” odczuwać ból w dużej mierze dzięki rodzicom, a także uczą się postawy wobec bólu (od paniki do „to nic”). W niektórych rodzinach nawet zwykłe skaleczenia i siniaki wywołują podekscytowanie i zamieszanie, podczas gdy w innych członkowie rodziny okazują niewiele współczucia, nawet jeśli obrażenia są dość poważne. Codzienne obserwacje dają podstawy sądzić, że wyuczona w dzieciństwie postawa wobec bólu utrzymuje się przez całe życie.

Dane z Amerykańskiego Centrum Pediatrycznego Stresu Traumatycznego (Filadelfia) również potwierdzają, że doświadczenie bólu może mieć istotne negatywne krótko- i długoterminowe konsekwencje psychologiczne i społeczne. Do psychologicznych konsekwencji bólu odczuwanego w dzieciństwie zalicza się: przewlekłe zaburzenia bólowe, stany lękowe, różne fobie, hipochondryczny rozwój osobowości, ataki paniki. Do zachowań społecznych zalicza się zachowania unikowe, które znacząco obniżają poziom adaptacji społecznej.

Wskazuje to na potrzebę odpowiedniego wychowania dzieci, które będzie ukierunkowane na umiejętność panowania nad swoimi uczuciami i emocjami, w tym także bólem. Wychowanie w warunkach dyscypliny i sprawiedliwych wymagań, wczesne wprowadzenie do pracy i określonych obowiązków kształtuje u dzieci odporność na różne wpływy, w tym ból. Kluczem do przezwyciężenia bólu jest okazanie odwagi i siły woli.

Na intensywność bólu mogą mieć wpływ:

1. Znaczenie sytuacji (wygrać zawody, przetrwać wojnę, uratować siebie lub bliskich). Poważnym urazom ciała powstałym w wyniku dużego stresu może początkowo nie towarzyszyć ból lub ból może być łagodny.
2. Uwaga na podrażnienia (sportowcy mogą odnieść poważne obrażenia podczas zabawy, żołnierze podczas walki mogą nie zauważyć, że doznali kontuzji). Podniesienie emocjonalne zmniejsza nasilenie bólu.
3. Lęk (najsilniejsze odczucia bólowe obserwuje się u osób, które mają najwyższe wyniki w zakresie lęku, ponadto lęk negatywnie wpływa na wybór strategii radzenia sobie z bólem). Stosowanie technik relaksacji psychologicznej może zmniejszyć intensywność bólu u osób z różnymi zespołami bólowymi.
4. Sugestia pomaga zwiększyć lub zmniejszyć nasilenie bólu (efekt placebo polega na tym, że pod wpływem sugestii ludzki mózg jest w stanie wyzwolić środki przeciwbólowe, endorfiny, których siła jest podobna do morfiny).

Czynnikiem, od którego zależy powodzenie w pozbyciu się bólu, jest nastawienie psychiczne, czyli nieświadoma tendencja do reagowania na sytuację w określony sposób, która rozwinęła się w wyniku wcześniejszych doświadczeń. Może mieć charakter adaptacyjny lub dezadaptacyjny.

W przypadku nieprzystosowawczej postawy wobec bólu dana osoba może często doświadczać zmian nastroju, problemów z przyjmowaniem leków, zmniejszonej aktywności, trudności ze znalezieniem pracy i konfliktów rodzinnych. Istnieje nieodpowiednie podejście do diagnozy i przepisanego leczenia oraz zwiększone zapotrzebowanie na działania diagnostyczne i terapeutyczne.

Przykładowo propozycja analizy już przeprowadzonych badań diagnostycznych i na ich podstawie wybrania leczenia zachowawczego zamiast leczenia operacyjnego może wywołać u tych pacjentów rozczarowanie, sceptycyzm i niezadowolenie. Zalecenia dotyczące zwiększenia aktywności fizycznej, stosowania mniejszej ilości leków i stosowania technik relaksacyjnych nie odpowiadały pacjentom. Wielu z nich uważało, że ich przypadek jest wyjątkowy, a lekarz po prostu nie docenił powagi sytuacji. Poza tym często pojawiały się skargi, że „nikt nigdy nie był w stanie im wytłumaczyć przyczyny ich bólu”, przez co zmuszeni są do niekończących się poszukiwań lekarza, który w końcu powie im, w czym tkwi problem.

Powodem tej reakcji może być fakt, że wiele osób czuje się „niekomfortowo” wierząc, że na przykład psychoterapia może im pomóc. Rzeczywiście w tym przypadku okazuje się, że ich ból nie ma pochodzenia fizycznego, ale psychicznego, co może zagrozić powadze jego choroby i zasadności jego skarg. Nawet jeśli tacy pacjenci zgłaszają się do psychoterapeuty, to najprawdopodobniej nie po to, aby się leczyć, ale po to, by potwierdzić swoją słuszność. W rezultacie objawy tylko się nasilają, a osoba zaczyna szukać nowych, często niebezpiecznych, metod leczenia, co z kolei zwiększa poczucie opuszczenia, samotności i pomaga wzmocnić pozycję ofiary.

Dlatego w leczeniu bólu (szczególnie bólu przewlekłego) ważne jest rozpoznanie nieprzystosowawczych postaw wobec bólu i ich skorygowanie.

To, jak ból będzie postrzegany, w dużej mierze zależy od wybranych strategii zachowania w momencie wystąpienia bólu, tj. metody i metody przezwyciężania bólu. Za skuteczne uważa się różne metody poznawczo-behawioralne, relaksację psychologiczną, ćwiczenia z wyimaginowanymi obrazami itp. Jakość życia, dobrostan fizyczny i komfort psychiczny zależą bezpośrednio od umiejętności stosowania umiejętności radzenia sobie z bólem.

Oczywiście ból jest nieprzyjemny, a w niektórych przypadkach wręcz nie do zniesienia, jednak wyrobienie w sobie szczególnego podejścia do bólu pozwala spojrzeć na niego jak na przyjaciela, a nie wroga.

Redaktorzy: Eliseeva Margarita Igorevna, Simonow Wiaczesław Michajłowicz

Słowa kluczowe: ból, zdrowie, psychologia

• 
  
  
• 
  Avedisova A.S., Chakhava K.O.
  
• 
  Demina N.A., Moskovets O.N.
  
• 
  Moskovets O.N.
  Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny i Stomatologiczny.
• 
  
  Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny i Stomatologiczny.
• Ocena skuteczności łagodzenia zespołów bólowych u pacjentów chirurgicznych przy zastosowaniu ekspresowej metody psychoterapeutycznej.
  
  

INDYWIDUALNE I OSOBOWE CECHY PACJENTÓW Z ZESPOŁEM BÓLU PRZEWLEKŁEGO.
Avedisova A.S., Protasenko T.V.
GNTsS i SP im. Serbski, Moskwa.

Celem pracy jest poznanie indywidualnych cech typologicznych osobowości pacjentów z zespołem bólu przewlekłego.

W badaniu pacjentów zastosowano następujące metody: wieloczynnikową metodę badania osobowości (SMIL), test ośmiu kolorów Luschera, test Szondi, test Amirkhana (strategie radzenia sobie).

Zbadano 50 pacjentów z zespołem bólu przewlekłego. Pierwszą grupę (37 osób) stanowili pacjenci z klinicznie zdiagnozowanym przewlekłym zespołem bólowym somatycznym. Drugą grupę (13 osób) stanowili pacjenci z przewlekłymi zespołami bólowymi na tle patologii neurologicznej. W pierwszej grupie pacjenci wykazywali wyraźne niedostosowanie społeczno-psychologiczne, napięcie emocjonalne, lęk, nadmierną fiksację na bolesnych doznaniach i obniżony nastrój. 10 osób (30%) znajdowało się w stanie silnego stresu (zmienny profil SMIL), któremu towarzyszył lęk, tendencja do irracjonalnych lęków, pesymizm, tendencja do ucieczki od rzeczywistości w świat fantazji i subiektywnych przeżyć oraz izolacja. U 12 osób (32%) cechy steniczności, impulsywności, skłonności do obwiniania innych za swoje problemy, niski poziom samorozumienia, afektywna intensywność przeżyć, tendencja do wypierania psychologicznych przyczyn konfliktu, niewystarczająca elastyczność w relacjach z innymi osobami, prowadzące do naruszenia adaptacji społecznej, wysunęły się na pierwszy plan. ; pozostaje jednak aktywna w osiąganiu celów. U 11 osób (31%) na tle umiarkowanego lęku ujawniły się cechy demonstracyjności, obniżonego nastroju, skupienia na sobie, tendencji do unikania stresu, tendencji do dramatyzowania sytuacji i wyolbrzymiania wagi problemów . Wraz ze wzrostem obciążenia pacjenci ci doświadczyli pogorszenia samopoczucia i „ucieczki w chorobę” jako nieświadomego mechanizmu obronnego. To. w pierwszej grupie pacjentów charakteryzuje wyraźny stan dystresu, niestabilna samoocena, obniżony nastrój, sprzeczna motywacja, odnotowuje się zależność od opinii innych, mechanizmy unikania rozwiązywania problemów, somatyzację przeżyć, „ucieczkę w chorobę” są używane. Drugą grupę pacjentów charakteryzowała na ogół niewielka chwiejność emocjonalna, nieco wzmożona fiksacja na punkcie własnego dobrostanu, niski poziom lęku, stabilna samoocena, aktywność w zakresie samorealizacji, adekwatny stosunek do istniejących problemów, chęć zrozumienia prawdziwego przyczyn napotykanych trudności i skupienie się na ich konstruktywnym rozwiązaniu lub poszukiwaniu wsparcia społecznego. Nie stwierdzono żadnych oznak nieprzystosowania społeczno-psychologicznego.

Tym samym, jak wynika z badania psychodiagnostycznego, wykazano istotne różnice pomiędzy obiema badanymi grupami w zakresie poziomu lęku oraz nasilenia niedostosowania społeczno-psychologicznego.

Wyniki badań pacjentów z zespołem bólu przewlekłego mogą przyczynić się do stworzenia zróżnicowanych programów leczenia i rehabilitacji, uwzględniających ich indywidualne cechy osobowe.

STOSOWANIE LEKÓW PRZECIWDEPREZESOWYCH W PRZEWLEKŁYM BÓLU SOMATOFORMOWYM.
Avedisova A.S., Chakhava K.O.
GNTsSP im. V.P. Serbsky, Moskwa

Cel badania. Analiza porównawcza skuteczności leków przeciwdepresyjnych w leczeniu przewlekłego bólu somatycznego (CSPD) i opracowanie na tej podstawie opartych na dowodach zaleceń dotyczących ich stosowania.

Metody. Do badania włączono pacjentów spełniających kryteria ICD-10 dla CSBD, przyjętych do „Oddziału Bólu i Patologii Obwodowego Układu Nerwowego” Kliniki Chorób Nerwowych im. I JA. Kozhevnikov MMA nazwany na cześć. I.M. Sechenov i Zakład Pogranicza Patologii Psychicznej Państwowego Centrum Naukowego Symboliki i SP im. Wiceprezes Serbski. Pacjentów przydzielono losowo do 3 grup: grupa 1 – 30 osób otrzymujących inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (paroksetyna 20 mg); Grupa 2 – 20 osób przyjmujących trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina 75-100 mg); Grupa 3 – kontrolna (10 osób), która otrzymała tradycyjną terapię przeciwbólową. Czas przyjmowania AD wynosił 6 tygodni. Badanie obejmowało metodę kliniczno-psychopatologiczną oraz psychometryczne i psychologiczne metody oceny bólu, zaburzeń psychopatologicznych i osobowości pacjentów, w tym cyfrową skalę ocen, wizualną skalę rankingową; Kwestionariusz Bólu McGilla; Skala Depresji Hamiltona; skala Zanga; SCL – 90; UŚMIECH; ośmiokolorowy test Luschera; Skala Aleksytymii z Toronto; kwestionariusz „jakości życia”; wskaźnik strategii radzenia sobie D. Amerkhana.

Wyniki. Większość pacjentów stanowiły kobiety. Średni wiek pacjentów wynosił 47,6 lat. Objawy bólowe występowały częściej w wieku 37-45 lat. U 90% pacjentów pojawienie się i zaostrzenie bólu przewlekłego było związane z różnymi psychogenami. Przewlekłość zespołu bólowego nastąpiła na tle wzmacniającego wpływu krewnych i lekarzy na zachowania bólowe. Mimo że pacjenci zgłaszali dolegliwości charakteryzujące się ciężką patologią organiczną, nie stwierdzono u nich zaburzeń sensorycznych i motorycznych. Istniejące zmiany organiczne – osteochondroza kręgosłupa, u wielu pacjentów przepuklina krążków międzykręgowych do 4 mm – nie wyjaśniały ciężkości ich stanu i poziomu dekompensacji. U większości objętych badaniem stwierdzono różnorodne anomalie osobowości (akcentowanie, zaburzenia osobowości) oraz zaburzenia aleksytymiczne. Wśród schorzeń towarzyszących bólowi przewlekłemu zidentyfikowano przede wszystkim depresję (76%), hipochondrię (92%), stany lękowe (84%) i zaburzenia snu (72%). U 38 osób stwierdzono klinicznie istotną depresję o umiarkowanym i łagodnym nasileniu. Ponadto jej nasilenie odpowiadało depresji o nasileniu umiarkowanym i łagodnym. W wyniku badań psychofarmakologicznych ustalono, że w grupie pacjentów przyjmujących leki przeciwdepresyjne wystąpiła pozytywna dynamika w postaci osłabienia objawów depresyjnych, zmniejszenia lęku i poprawy snu. Działanie tymoanaleptyczne paroksetyny występowało szybciej, w 20% przypadków, do końca pierwszego tygodnia. W 6. tygodniu jego nasilenie nie różniło się pomiędzy grupami przyjmującymi leki przeciwdepresyjne. Istotny statystycznie był także wzrost jakości życia, skrócenie czasu trwania bólu, zmniejszenie natężenia bólu, a także zmniejszenie stosowania i późniejszego zaprzestania stosowania leków przeciwbólowych. Ogólnie rzecz biorąc, działanie przeciwbólowe leków przeciwdepresyjnych poprzedzało działanie tymoanaleptyków i przeciwlękowych i nie różniło się siłą pomiędzy paroksetyną i amitryptyliną. W przeciwieństwie do amitryptyliny, paroksetyna charakteryzowała się dobrym profilem tolerancji.

Wniosek. Wykazano skuteczność paroksetyny w zakresie działania przeciwbólowego, poprawy snu i zmniejszenia depresji u pacjentów z CSBD, a także znaczną zaletę w postaci lepszej tolerancji. Skuteczność paroksetyny w porównaniu z amitryptyliną i grupą kontrolną otrzymującą leki przeciwbólowe potwierdza szereg udokumentowanych parametrów dynamiki zespołów bólowych i zaburzeń psychopatologicznych. Uzyskane wyniki wskazują na wysoką aktywność terapeutyczną paroksetyny u pacjentów z CSBD.

CECHY EMOCJONALNE I OSOBOWE PACJENTÓW Z ZAPALENIEM pęcherzyków płucnych
Demina N.A., Moskovets O.N.
Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny i Stomatologiczny.

Cel: badanie cech emocjonalnych i osobistych pacjentów z zapaleniem pęcherzyków płucnych.

Metody. Zbadano 13 pacjentów z zespołami bólowymi po ekstrakcji zęba w wieku od 28 do 67 lat. Zastosowano następujące testy psychologiczne: metodę obserwacji i metodę rozmowy klinicznej, C.D., test Spielbergera, mający na celu badanie lęku osobistego; test G. Eysencka pozwalający określić neurotyczność i osobowość ekstra-introwertyczną; test „Foto-Twarz”, mający na celu badanie „śladu” pamięci pacjenta, identyfikującego emocje powstałe w przeszłości; Wielofazowy Inwentarz Osobowości Minnesota, pod redakcją F.B. Berezina, mające na celu identyfikację aktualnych cech klinicznych i społecznych pacjentów. Analizując wyniki wykorzystaliśmy dane z wywiadu oraz badania klinicznego i fizjologicznego pacjentów.

Wyniki. Tylko u 1 pacjenta z grupy, u którego przeprowadzono ekstrakcję zęba na tle już rozwiniętej choroby zapalnej tkanek jamy ustnej, której towarzyszył wzrost temperatury ciała, nie stwierdzono odchyleń od normy we wskaźnikach cech emocjonalnych i osobistych do 39,5°C. 12 pacjentów (92,3%) charakteryzowało się wysokim poziomem lęku osobistego (49,1 ± 2,4), 11 pacjentów (84,6%) miało wysoki poziom neurotyzmu (16,1 ± 2,6), 9 pacjentów miało układ nerwowy typu melancholijnego, charakteryzujący się osłabieniem i niestabilność procesów psychicznych, 2 pacjentów – choleryk i 2 pacjentów – sangwiniczne typy układu nerwowego. Nie zidentyfikowaliśmy żadnych pacjentów ze stabilnym flegmatycznym typem układu nerwowego. Według testu „Fototwarzy” w profilu emocjonalnym pacjentów z zapaleniem pęcherzyków płucnych dominowały emocje negatywne (85,8 ± 4,5%), a emocje aktywnie negatywne (gniew, żal, nienawiść, pogarda) były wyrażane ilościowo 5,3 razy częściej niż aktywnie pozytywne emocje (radość, duma, determinacja). W dużej mierze pacjenci z zapaleniem pęcherzyków płucnych wyrażali także emocje lękowo-fobiczne (97,4 ± 1,9%), które objawiały się albo obsesyjnym strachem, albo niewytłumaczalnym niepokojem. Emocje poznawcze, w których dominuje mentalna analiza sytuacji związanej z brakiem informacji (zaskoczenie, uwaga, zamęt), uległy stłumieniu.

Możliwe przyczyny odchyleń wskaźników cech emocjonalnych i osobistych od normy były następujące: u 5 pacjentów, u których występowały reakcje lękowo-asteniczne ze skłonnością do autyzmu, obecność aktualnych sytuacji psychotraumatycznych (śmierć dzieci, rozwód itp.) u 4 pacjentów, u których wystąpił zespół depresyjny – choroby współistniejące (alergia z ciężkimi objawami klinicznymi, przewlekłe zapalenie trzustki z towarzyszącymi ciężkimi przełomami naczyniowymi itp.), u pozostałych 3 pacjentów – indywidualne cechy psychologiczne. Jednocześnie nie wykazano zależności postaci klinicznej powikłań miejscowych od cech psychologicznych chorych. Z całej grupy chorych na zapalenie pęcherzyków płucnych jedynie u 3 osób stwierdzono podwyższoną temperaturę ciała.

Wniosek. Charakterystyka emocjonalna i osobista pacjentów z badanej grupy odzwierciedla u większości z nich długotrwały stan stresowy przed interwencją, po którym rozwinął się u nich zespół ostrego bólu.

STAN EMOCJONALNY I WRAŻLIWOŚĆ NA BÓL PACJENTÓW Ambulatoryjnych Gabinetów Stomatologicznych.
Moskovets O.N.
Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny i Stomatologiczny.

Cel: badanie wrażliwości bólowej pacjentów podczas wizyty ambulatoryjnej w celu uzasadnienia wyboru metod i środków łagodzenia bólu.

Metody. Zbadano 236 pacjentów i 22 pracowników Uniwersytetu w wieku od 18 do 67 lat, u których przeprowadzono 371 badań. Wrażliwość bólową tkanek okolicy szczękowo-twarzowej określano metodą pomiaru progów bólowych oraz metodą korowych somatosensorycznych potencjałów wywołanych. Wykorzystaliśmy dane z następujących testów psychologicznych: metoda obserwacji i metoda rozmowy klinicznej, technika „Dobrostan, aktywność, nastrój”, testy lęku reaktywnego i osobistego C.D. Spielbergera, test G. Eysencka, „Foto-twarze” test, wielofazowy kwestionariusz osobowości Minnesota pod redakcją F.B. Berezyna. Stan kliniczny i fizjologiczny pacjentów oceniano na podstawie wywiadu, wartości ciśnienia krwi, tętna i częstości oddechów.

Wyniki. Przy wyraźnym stresie psycho-emocjonalnym i współistniejącej patologii somatycznej wrażliwość na ból pacjentów istotnie odbiegała od wartości średnich. Różnice te wyrażały się nie tylko w jej zaostrzeniu, ale także w niektórych chorobach somatycznych w zmniejszeniu wrażliwości na ból. Analiza wyników uzyskanych metodą korowych somatosensorycznych potencjałów wywołanych pozwoliła na identyfikację innego rodzaju zaburzenia wrażliwości na ból. Polegało to na tym, że w przypadku prezentacji bodźców o wzrastającym natężeniu, amplituda potencjałów wywołanych zmieniała się inaczej. U niektórych pacjentów z upośledzoną wrażliwością na ból wzrost intensywności bodźca prowadził do wyraźniejszego niż przeciętny wzrostu amplitudy potencjałów wywołanych. Tacy pacjenci z reguły mieli zwiększoną wrażliwość na ból. U pozostałych pacjentów, którzy z reguły mieli obniżoną wrażliwość na ból, amplituda potencjałów wywołanych pozostawała praktycznie niezmieniona wraz ze wzrostem natężenia bodźca. W rezultacie reakcje korowe na bodźce, które pacjenci subiektywnie ocenili jako silnie bolesne, nie różniły się statystycznie istotnie pod względem amplitudy od odpowiedzi na bodźce niebolesne.

Porównanie wyników badania wrażliwości na ból z danymi z badań psychologicznych wykazało, że pacjenci z zaburzoną wrażliwością mają złożone cechy emocjonalne i osobowe, wyrażające się utrzymującą się zwiększoną pobudliwością emocjonalną. Stopień ekspresji różnych emocji, odzwierciedlający różne zależności funkcjonalne struktur emotiogennych, odpowiadał różnej wrażliwości bólowej i pozabólowej pacjentów. Jednak we wszystkich przypadkach zaburzenia wrażliwości obserwowano dopiero po przekroczeniu pewnego poziomu nasilenia aktywnie negatywnych emocji (gniew, żal, nienawiść, pogarda). Jednocześnie emocje lękowo-fobiczne przeważały nad emocjami poznawczymi. Stosowanie leków psychotropowych zmniejszających pobudliwość emocjonalną normalizuje wrażliwość i zależność amplitudy potencjałów wywołanych od intensywności pobudzenia.

Wniosek. Struktury emocjonalne uczestniczą w regulacji wrażliwości na ból, modulując procesy aktywacji kory mózgowej, co może zmieniać skuteczność metod i środków łagodzenia bólu.

WPŁYW AKTUALNYCH CZYNNIKÓW PSYCHOTRAUATYWNYCH NA WRAŻLIWOŚĆ NA BÓL U KOBIET W CIĄŻY.
Moskovets O.N., Demina N.A., Rabinovich S.A.
Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny i Stomatologiczny.

Cel: badanie wskaźników stanu psychofizjologicznego kobiety w ciąży podczas wizyty ambulatoryjnej w celu uzasadnienia wyboru metod łagodzenia bólu.

Metody. Zbadano 24 kobiety w ciąży w wieku od 18 do 33 lat, które podzielono na trzy grupy: 1 – kobiety w ciąży bez współistniejących patologii (n=7), 2 – kobiety w ciąży ze zwiększonym ryzykiem poronienia, u których w wywiadzie 1- 3 poronienia (n=9), 3 – kobiety w ciąży ze współistniejącymi chorobami somatycznymi (n=8). Stan psychiczny oceniano metodą obserwacji, metodą rozmowy klinicznej, testami lęku reaktywnego i osobistego Ch.D. Spielbergera oraz testem G. Eysencka. Do oceny wrażliwości twardych tkanek zęba wykorzystano metody progów wrażliwości na ból i somatosensorycznych potencjałów wywołanych (SSEP).

Wyniki. Badając stan emocjonalny kobiet w ciąży, stwierdzono, że u pacjentek z grupy pierwszej (B-N) nie występowały czynniki psychotraumatyczne. U pacjentek z patologią położniczą (B-A) czynnikiem psychotraumatycznym były doświadczenia dotyczące niekorzystnego stanu zdrowia, które miały umiarkowany stopień nasilenia, ale trwały dłużej niż rok. Pacjenci ze współistniejącymi chorobami somatycznymi (B-S) mieli silne przeczucia, głównie dotyczące niekorzystnej sytuacji w życiu rodzinnym, która trwała z reguły tylko kilka miesięcy. Wartości wskaźników dla poszczególnych grup pacjentów przedstawiono w tabeli.

Badanie charakterystyki percepcji zmysłowej według danych SSEP wykazało, że w grupie B-N wraz ze wzrostem intensywności pobudzenia wzrasta amplituda fali N140-P200, podobnie jak u zdrowych ochotników, co świadczy o braku odchyleń od u nich norma. W grupie B-C stopień wzrostu amplitudy fali wraz ze wzrostem intensywności stymulacji był większy niż u zdrowych ochotników, co świadczy o wzroście pobudliwości układu nerwowego. Ponadto u pacjentów w tej grupie występowały późne fale SSEP, co odzwierciedla dodatkowe przetwarzanie informacji. W grupie B-A wzrostowi intensywności stymulacji praktycznie nie towarzyszył wzrost amplitudy fali, jednakże w ich SSEP występowało wiele późnych fal o dużej amplitudzie, co wraz z danymi dotyczącymi dużej pobudliwości emocjonalnej tych pacjentów , wskazuje na zahamowanie wstępujących przepływów aktywujących docierających do poziomu kory mózgowej.

Wniosek. Występowaniu u pacjentów aktualnych czynników psychotraumatycznych, szczególnie długo działających, towarzyszyły odchylenia w strukturze emocjonalnej osobowości, zaburzenia percepcji zmysłowej i wrażliwości na ból, co należy brać pod uwagę przy wyborze metod łagodzenia bólu.

Ocena skuteczności łagodzenia zespołów bólowych u pacjentów chirurgicznych przy zastosowaniu ekspresowej metody psychoterapeutycznej.
Olkhov O.G., Khrustaleva O.S., Sokolovsky A.V., Voronin I.I.
Regionalne Centrum Rehabilitacji Psychoterapeutycznej i Psychoprofilaktyki, Dniepropietrowsk

W celu zwiększenia skuteczności wpływu metod leczenia psychoterapeutycznego na nasilenie bólu u pacjentów chirurgicznych przeprowadziliśmy badanie stanu psychicznego 16 mężczyzn chorych na chorobę wrzodową dwunastnicy (DU) w połączeniu z nadciśnieniem tętniczym II stopnia. przy użyciu testów VELA, Zunga, Spielbergera-Hanina, BVNK-300 w okresie przedoperacyjnym.

Wszyscy pacjenci objęci badaniem otrzymywali standardowe leczenie farmakologiczne z powodu nadciśnienia w II stopniu zaawansowania. w połączeniu z DU, biorąc pod uwagę rodzaj hemodynamiki.

Kompleksowe leczenie pacjentów obejmowało ekspresową metodę psychoterapeutycznej korekcji pacjentów chirurgicznych, zaprojektowaną na 1 dzień przed operacją i 3 dni po operacji.

Praca psychoterapeutyczna prowadzona była indywidualnie. Podczas leczenia pacjentów, obok dominującego radykała depresyjnego, jako główne czynniki brano pod uwagę zagrożenie zdrowia i życia oraz możliwą utratę prestiżu społecznego.

Aby rozwiązać problem skuteczności włączania metody korekcji psychoterapeutycznej do kompleksowego leczenia pacjentów, przeanalizowaliśmy wyniki dwóch grup. W pierwszej grupie wyniki uzyskano podczas badania pacjentów w 7. dobie po operacji i wskazywały one na skuteczność metody ekspresowej.

Drugą grupę wyników uzyskano badając pacjentów w 21. dniu pobytu w szpitalu (przed wypisem).

Stwierdzono, że pacjenci subiektywnie odnotowali znaczną poprawę ogólnego samopoczucia u 86%. Wyniki badań psychologicznych w 7. dniu wykazywały lekką tendencję do normalizacji i uległy znacznej poprawie w 21. dniu – poziom depresji o 16%, poziom labilności autonomicznej o 26%, stopień upośledzenia wrażliwości na ból o 17% . Wskaźniki lęku sytuacyjnego i lęku osobistego również spadły, ale nie znacząco. Konieczność przepisywania pacjentom narkotycznych leków przeciwbólowych w okresie pooperacyjnym zmniejszyła się o 30%.

Należy zauważyć, że nawet po korekcie psychoterapeutycznej poziom labilności autonomicznej, depresji, lęku i niepokoju u badanych pacjentów istotnie przewyższał poziom u osób zdrowych, co wskazuje na głębokie zmiany osobowości u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w II stopniu zaawansowania. w połączeniu z DU i koniecznością kontynuacji leczenia ambulatoryjnego

Streszczenia raportów, s. 121 - 129

Zauważono, że te same bolesne bodźce powodują odczucia, które u różnych osób nie mają tego samego charakteru i nasilenia. Nawet u tej samej osoby reakcja na bolesny bodziec może zmieniać się w czasie. Wykazano, że na charakter reakcji bólowej może mieć wpływ wiele czynników, takich jak indywidualne cechy osobowości, przeszłe doświadczenia, cechy kulturowe, zdolność uczenia się i wreszcie okoliczności, w których pojawia się efekt bolesny (Tyrer S.P., 1994). Według współczesnych koncepcji pod wpływem bodźca bolesnego aktywują się mechanizmy trzech poziomów, a ból ma jakby trzy główne radykały: fizjologiczny (funkcjonowanie układów nocyceptywnych i antynocyceptywnych), behawioralny (bolesna postawa i mimika, specjalne mowa i aktywność motoryczna) i osobiste (myśli, uczucia, emocje) (Sanders S.H., 1979). Dużą rolę odgrywają w tym czynniki psychologiczne, a udział i wkład tych czynników w odczuwanie bólu różni się znacznie w przypadku, gdy dana osoba doświadcza bólu ostrego, krótkotrwałego lub stanu bólowego przewlekłego.
W przypadku przewlekłych zespołów bólowych szczególne znaczenie mają czynniki psychologiczne. Obecnie najczęstszym punktem widzenia jest pogląd, że zaburzenia psychiczne mają charakter pierwotny, to znaczy występują początkowo jeszcze przed pojawieniem się dolegliwości algicznych i być może predysponują do ich wystąpienia (Kolosova O.A., 1991; Keefe F.J., 1994). Jednocześnie długotrwały ból może pogłębiać zaburzenia emocjonalne (Sanders S.H., 1979; Wade J.B., 1990). Najczęstszymi objawami przewlekłego bólu są depresja, lęk, objawy hipochondryczne i demonstracyjne (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. i in., 1991). Udowodniono, że obecność tych zaburzeń zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia dolegliwości bólowych i przejścia bólu epizodycznego do postaci przewlekłej.

Biologiczne i poznawczo-behawioralne modele bólu
Do badania ostrych i przewlekłych zespołów bólowych wykorzystuje się dwa hipotetyczne modele (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Model biologiczny (medyczny) postrzega ból jako uczucie oparte na uszkodzeniu tkanki lub narządu i jest przydatny do zrozumienia mechanizmów ostrego bólu. Jednocześnie model ten okazuje się niewystarczający do wyjaśnienia genezy i przebiegu przewlekłych schorzeń bólowych. Na przykład niejasne pozostają pytania: „Dlaczego dwóch pacjentów o tej samej lokalizacji i stopniu uszkodzenia tkanki znacząco różni się w postrzeganiu intensywności bólu i zdolności do jego tolerowania?” lub „Dlaczego chirurgiczne usunięcie źródła bólu nie zawsze całkowicie eliminuje zespół bólowy?”

Według modelu poznawczo-behawioralnego ból to nie tylko doznanie, ale zespół multimodalnych doświadczeń. Badając ból, konieczne jest zbadanie nie tylko jego mechanizmów sensorycznych, ale także uwzględnienie cech poznawczych, afektywnych i behawioralnych, które determinują tolerancję bólu przez pacjenta, zachowanie bólowe i zdolność radzenia sobie z problemem bólowym (Keefe F.J. i in. , 1994). Sugeruje się, że u pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi ocena poznawcza znacząco wpływa na reakcje i zachowanie afektywne, określając aktywność fizyczną i adaptację. Główną uwagę zwraca się na różne opcje behawioralne (aktywne i pasywne) oraz procesy poznawcze (stosunek do tego, co się dzieje, nadzieje, oczekiwania itp.), które mogą nie tylko wspierać, ale także pogłębiać problem bólowy (Keefe F.J. i in. , 1982). Na przykład pacjenci z bólem przewlekłym, którzy mają negatywne, pesymistyczne oczekiwania co do swojej choroby, często są przekonani o własnej bezradności, nie potrafią sobie poradzić z bólem i kontrolować siebie. Tego typu ocena poznawcza może nie tylko „naprawić” problem bólowy na długi czas, ale także doprowadzić do biernego trybu życia i poważnego nieprzystosowania psychospołecznego pacjenta (Rudy T.F. i in., 1988; Turk D.C. i in., 1992). Ponadto udowodniono, że procesy poznawcze mogą mieć bezpośredni wpływ na fizjologię bólu, powodując wzrost wrażliwości receptorów bólowych, zmniejszenie aktywności układów antynocyceptywnych, a także aktywację mechanizmów autonomicznych (Tyrer S.P. , 1994; Wayne A.M., 1996).

Postępowanie z pacjentem z zespołem przewlekłego bólu: rola wywiadu i badania obiektywnego
Lekarz badając pacjenta z bólem przewlekłym staje przed kilkoma zadaniami: ustalenie, czy istnieją organiczne przesłanki powstawania bólu, czyli uszkodzenia narządów lub tkanek; dowiedzenie się, czy takie uszkodzenie miało miejsce w przeszłości i jakie są jego konsekwencje; uzyskać jak najbardziej kompletne informacje na temat interwencji medycznych i innych, którym pacjent przeszedł wcześniej, a także na temat postawionych mu diagnoz. Często założenie lekarza, że ​​pacjent cierpi na poważną chorobę, pomaga „utrwalić” zespół bólowy, przejść do postaci przewlekłej i stać się przyczyną cierpienia psychicznego pacjenta. Pacjenta należy dokładnie przesłuchać na temat okoliczności, w tym czynników psychologicznych i przeżyć emocjonalnych, które poprzedzały wystąpienie bólu lub mu towarzyszyły. Ból w strukturze zespołu organicznego, częściej opisywany przez pacjentów jako nudny lub bolesny, zwykle ma wyraźną lokalizację w obszarze określonego dermatomu, nasila się tylko przy pewnych ruchach lub manipulacjach i często budzi pacjenta ze snu. Pacjenci cierpiący na psychogenne zespoły bólowe z reguły nie lokalizują dobrze bólu: jest on obecny w wielu częściach ciała, może nasilać się w tym czy innym obszarze i nie jest zależny od ruchów; taki ból jest często opisywany przez pacjentów jako „straszny”, „groźny” i „kara za coś”. Podczas badania pacjenta z bólem nieorganicznym występuje nadmierna, a nawet niewystarczająca reakcja pacjenta, osłabienie wszystkich grup mięśniowych strefy bólowej, a nawet drobne manipulacje lekarza mogą zwiększyć ból. Ponadto istnieje wyraźna rozbieżność pomiędzy łagodnie wyrażanymi obiektywnymi objawami a żywym, demonstracyjnym zachowaniem pacjenta (Gould R. i in., 1986). Należy jednak pamiętać, że elementy zachowań demonstracyjnych podczas badania można zaobserwować także u pacjentów z organicznymi zespołami bólowymi.

Poniżej znajdują się pytania, które należy zadać pacjentowi z bólem przewlekłym, które mogą pomóc w odróżnieniu organicznych i psychogennych zespołów bólowych (Tyrer S.P., 1992):

1. Kiedy po raz pierwszy pojawił się Twój ból?
2. Gdzie odczuwasz ból?
3. W jakich okolicznościach pojawia się ból?
4. Jak intensywny jest Twój ból?
5. Czy ból występuje przez cały dzień?
6. Czy ruchy i zmiany postawy wpływają na ból?
7. Jakie czynniki: a) nasilają ból b) łagodzą ból?
8. Co robiłeś rzadziej, a co częściej, odkąd zacząłeś odczuwać ból?
9. Czy ból wpływa na Twój nastrój i czy Twój nastrój wpływa na Twój ból?
10. Jaki wpływ mają leki na Twój ból?

Czynniki predysponujące do rozwoju zespołu przewlekłego bólu
Rola rodziny, czynników kulturowych i społecznych. Do rozwoju zespołu bólu przewlekłego mogą predysponować czynniki rodzinne, społeczno-ekonomiczne i kulturowe, wydarzenia z poprzedniego życia oraz osobowość pacjenta. W szczególności specjalne badanie pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi wykazało, że ich najbliżsi krewni często cierpieli na rozdzierający ból. W takich „rodzinach bólu” specyficzny model reakcji na ból może kształtować się przez kilka pokoleń (Ross D.M., Ross S.A., 1988). Wykazano, że dzieci, których rodzice często narzekali na ból, częściej niż dzieci z rodzin „bez bólu” miały różne epizody bólowe (Robinson J.O. i in., 1990). Ponadto dzieci miały tendencję do przyjmowania zachowań bólowych swoich rodziców. Udowodniono, że w rodzinie, w której jedno z małżonków wykazuje nadmierną troskę, prawdopodobieństwo wystąpienia dolegliwości bólowych u drugiego małżonka jest znacznie wyższe niż w rodzinach zwykłych (Flor H. i in., 1987). Ten sam schemat można prześledzić w odniesieniu do nadmiernej ochrony dzieci przez rodziców. Przeszłe doświadczenia, szczególnie przemoc fizyczna lub seksualna, mogą również odgrywać rolę w późniejszym bólu. Osoby wykonujące ciężką pracę fizyczną są bardziej podatne na rozwój przewlekłego bólu i często wyolbrzymiają swoje problemy bólowe w celu uzyskania niepełnosprawności lub łatwiejszej pracy (Waddel G. i in., 1989). Wykazano także, że im niższy poziom kulturowy i intelektualny pacjenta, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia psychogennych zespołów bólowych i zaburzeń somatycznych. Wszystkie te fakty potwierdzają ważną rolę czynników rodzinnych, kulturowych i społecznych w rozwoju przewlekłych zespołów bólowych.

Rola cech osobowości
Od wielu lat w literaturze toczy się dyskusja na temat roli cech osobowych jednostki w powstawaniu i przebiegu zespołów bólowych. Struktura osobowości, która kształtuje się od dzieciństwa i jest zdeterminowana czynnikami genetycznymi i środowiskowymi, przede wszystkim kulturowymi i społecznymi, jest w zasadzie stałą cechą charakterystyczną dla każdej osoby i, ogólnie rzecz biorąc, zachowuje swój rdzeń po osiągnięciu dorosłości. To cechy osobowości determinują reakcję człowieka na ból i jego zachowanie bólowe, zdolność tolerowania bodźców bolesnych, zakres doznań emocjonalnych w odpowiedzi na ból i sposoby jego przezwyciężenia. Stwierdzono na przykład istotną korelację pomiędzy tolerancją bólu (próg bólu) a cechami osobowości, takimi jak intra- i ekstrawersja oraz neurotyczność (neurotyzm) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Ekstrawertycy w czasie bólu wyrażają swoje emocje w sposób bardziej wyrazisty i są w stanie ignorować bolesne bodźce zmysłowe. Jednocześnie osoby neurotyczne i introwertyczne (wycofane) „cierpią w milczeniu” i są bardziej wrażliwe na wszelkie bolesne bodźce. Podobne wyniki uzyskano u osób o niskiej i wysokiej podatności na hipnotyzację. Osoby wysoce podatne na hipnotyzację łatwiej radziły sobie z bólem, znajdując sposoby na przezwyciężenie go znacznie szybciej niż osoby słabo hipnotyzujące. Ponadto osoby optymistycznie nastawione do życia są bardziej tolerancyjne na ból niż pesymiści (Taenzer P. i in., 1986). Jedno z największych badań w tym zakresie wykazało, że pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi charakteryzują nie tylko cechy osobowości hipochondrycznej, demonstracyjnej i depresyjnej, ale także przejawy zależności, pasywno-agresywne i masochistyczne (Fishbain D.A. i in., 1986). Postawiono hipotezę, że u zdrowych osób z tymi cechami osobowości występuje większe ryzyko wystąpienia bólu przewlekłego.

Rola zaburzeń emocjonalnych
Indywidualne różnice w reakcji pacjentów na ból są często związane z występowaniem zaburzeń emocjonalnych, z których najczęstszym jest stan lękowy. Badając związek lęku osobistego z nasileniem bólu pojawiającego się w okresie pooperacyjnym, okazało się, że najbardziej nasilony ból pooperacyjny zaobserwowano u tych pacjentów, którzy w okresie przedoperacyjnym mieli maksymalny poziom lęku osobistego (Taenzer P. i wsp. ., 1986). Modelowanie ostrego lęku jest często wykorzystywane przez badaczy do badania jego wpływu na przebieg zespołów bólowych. Co ciekawe, wzrost lęku nie zawsze prowadzi do wzrostu bólu. Ostry stres, taki jak strach, może w pewnym stopniu tłumić ból, być może poprzez stymulację uwalniania endogennych opioidów (Absi M.A., Rokke P.D., 1991). Jednakże lęk antycypacyjny, często symulowany eksperymentalnie (na przykład z groźbą porażenia prądem), powoduje obiektywny wzrost wrażliwości na ból, napięcia emocjonalnego i częstości akcji serca. Wykazano, że maksymalny poziom bólu i lęku obserwuje się u pacjentów pod koniec okresu oczekiwania. Wiadomo również, że lękowe myśli „wokół” samego bólu i jego źródła wzmagają percepcję bólu, podczas gdy lęk o jakąkolwiek inną przyczynę działa odwrotnie, łagodząco na ból (McCaul K.D., Malott J.M., 1984; Mallow R.M. i in., 1989). . Powszechnie wiadomo, że stosowanie technik relaksacji psychologicznej może znacząco zmniejszyć intensywność bólu u pacjentów z różnymi zespołami bólowymi (Sanders S.H., 1979; Ryabus M.V., 1998). Jednocześnie wysoki poziom lęku będący reakcją na ostry stres emocjonalny może zanegować osiągnięty wynik i ponownie spowodować zwiększony ból (Mallow R.M. i in., 1989). Ponadto wysoki poziom lęku pacjenta negatywnie wpływa na wybór strategii radzenia sobie z bólem. Techniki poznawczo-behawioralne są bardziej skuteczne, jeśli można najpierw zmniejszyć poziom lęku pacjenta (McCracken L.M., Gross R.T., 1993).

Zachowanie bólowe
Całą różnorodność reakcji behawioralnych zachodzących u człowieka w okresach ostrego lub przewlekłego bólu łączy się pod pojęciem „zachowania bólowego”, które obejmuje reakcje werbalne (wyrażanie skarg, wykrzyknienia, westchnienia, jęki) i reakcje niewerbalne (grymas bólu). , postawa przeciwbólowa, dotykanie obszaru bólowego, ograniczenie aktywności fizycznej, przyjmowanie leków) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J.A. i in., 1991). Zachowanie jednostki wobec bólu zależy nie tylko od charakteru i intensywności bólu, ale w dużej mierze zależy od cech jego osobowości i czynników zewnętrznych, na przykład reakcji otaczających go ludzi.

Zachowania bólowe mogą mieć negatywny wpływ na pacjenta z bólem przewlekłym, głównie poprzez dwa mechanizmy: wzmocnienie (wsparcie zewnętrzne) i bezpośredni wpływ na niedostosowanie pacjenta (Fordyce W.E., 1976). Mechanizm wzmacniania polega na tym, że poprzez okazanie lekarzowi lub osobom z jego otoczenia pacjent otrzymuje od nich współczucie i wsparcie. W tym przypadku wydaje się, że wykorzystuje bolesne zachowania, aby osiągnąć określone cele: uniknąć wykonywania niechcianych obowiązków, uzyskać łatwiejszą pracę lub niepełnosprawność. Im więcej uwagi i wsparcia otrzymuje pacjent od innych, tym częściej wykorzystuje zachowania bólowe do własnych celów, co ostatecznie prowadzi do utrwalenia i utrzymywania się problemu bólowego. Ponadto takie przejawy zachowań bólowych jak ograniczenie aktywności fizycznej, wymuszona postawa, potrzeba pomocy z zewnątrz itp. same w sobie ograniczają aktywność i adaptację pacjenta oraz „wyłączają go” z normalnego życia na długi czas.

Niektóre badania wykazały, że stopień zachowań bólowych koreluje z subiektywną oceną natężenia bólu przez pacjentów: im wyższe subiektywne natężenie bólu, tym wyraźniejsze jest zachowanie bólowe (Keefe 1982). Istotny wpływ na charakter zachowań bólowych pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi mają czynniki poznawcze, takie jak stosunek do choroby, gotowość do „walki”, nadzieja na wyzdrowienie lub odwrotnie, brak wiary w powrót do zdrowia (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. i in., 1994). Zauważono np., że wierzący łatwiej znoszą ból i szybciej znajdują sposoby na jego pokonanie.

Strategie radzenia sobie z bólem
Wiele specjalistycznych badań poświęcono zdolności „bolesnych” pacjentów do radzenia sobie z bólem. Zespół technik poznawczych i behawioralnych stosowanych przez pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi w celu poradzenia sobie z bólem, zmniejszenia jego natężenia lub pogodzenia się z nim nazywany jest strategiami radzenia sobie z bólem lub strategiami radzenia sobie. Szczególne znaczenie mają strategie radzenia sobie z bólem przewlekłym (Fordyce W.E., 1976; Keefe F.J. i in., 1994). Według jednej z powszechnie stosowanych metod badania strategii radzenia sobie, najczęściej spotyka się kilka strategii radzenia sobie, takich jak: odwracanie uwagi od bólu, reinterpretacja bólu, ignorowanie bólu, modlitwa i nadzieja, katastrofizowanie (Rosenstiel A.K., Keefe F.J. i in., 1983). Udowodniono istotny związek pomiędzy rodzajem stosowanych strategii radzenia sobie a takimi parametrami, jak natężenie bólu, ogólne samopoczucie fizyczne, stopień aktywności i wydajności oraz poziom dyskomfortu psychicznego (Ryabus M.V., 1998). Pacjenci, którzy aktywnie stosują wiele strategii, mają znacznie niższy poziom bólu i są na ogół bardziej tolerancyjni na ból. Wykazano, że trening stosowania bardziej zaawansowanych strategii może poprawić psychologiczną kontrolę bólu, zwiększyć aktywność fizyczną i jakość życia pacjentów (Rosenstief A.K., Keefe F.J. i in., 1983; Ryabus M.V., 1998). W tym celu stosuje się różne techniki poznawczo-behawioralne, takie jak relaksacja psychologiczna, biofeedback, ćwiczenia z wyimaginowanymi obrazami itp.

Ból i zaburzenia psychiczne
Wiadomo, że zaburzenia psychiczne mogą przyczyniać się do rozwoju zespołów bólowych w trzech głównych wariantach: jako część zaburzenia histerycznego lub hipochondrycznego, w połączeniu z depresją oraz w stanach psychotycznych (Fishbain D.A. i in., 1986; Tyrer S.P., 1992). .

Ból często występuje u pacjentów z jawnymi zaburzeniami hipochondrycznymi i w wielu przypadkach jest jedyną manifestacją cierpienia psychicznego. Zazwyczaj pacjenci, którzy nie są w stanie rozpoznać obecności konfliktu psychicznego, wyrażają swoje przeżycia emocjonalne w postaci bólu lub innych objawów somatycznych i są klasyfikowani jako cierpiący na zaburzenie pod postacią somatyczną (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S.P., 1992). wyolbrzymiają swoje objawy, aby przekonać lekarza, że ​​ma do czynienia z poważną chorobą. Często pacjenci odczuwają znaczną ulgę już w momencie, gdy lekarz postawi diagnozę konkretnej choroby, pod warunkiem, że nie ma ona charakteru postępującego i ma dobre rokowania. Triada charakterystyczna dla nerwicy hipochondrycznej – uporczywe przekonanie o obecności choroby, strach przed nią i zaabsorbowanie objawami cielesnymi – rzadko występuje u pacjentów z bólem przewlekłym.

Ból i depresja
Przewlekły ból często wiąże się z depresją. U 30–40% pacjentów z przewlekłymi zespołami bólowymi depresję rozpoznaje się zgodnie z przyjętymi kryteriami diagnostycznymi (Fields H., 1991). Wykazano, że depresja pacjenta z reguły prędzej czy później doprowadzi do pojawienia się tego czy innego zespołu bólowego - tak zwanego zespołu „depresyjno-bólowego” (Rudy T.E. i in., 1988; Haythornthwaite J.A. i in. in., 1991). Dzięki temu specjalne badanie pozwoliło określić pewien poziom depresji u pacjentów cierpiących na przewlekłe zespoły bólowe o różnej lokalizacji jeszcze przed pojawieniem się pierwszych dolegliwości bólowych.

Omówiono trzy możliwe mechanizmy związku bólu z depresją: długotrwały zespół bólowy prowadzi do rozwoju depresji; depresja poprzedza pojawienie się bólu, a ból jest często pierwszym objawem zaburzenia depresyjnego, w końcu depresja i ból rozwijają się niezależnie od siebie i istnieją równolegle (Blumer D., Heiborn M., 1981). Najprawdopodobniej depresja jest najważniejszym czynnikiem predysponującym do rozwoju bólu przewlekłego i przemiany bólu epizodycznego w ból przewlekły (Kolosova O.A., 1991; Fields H., 1991). Nie można jednak zaprzeczyć, że długotrwały zespół bólowy, który przynosi pacjentowi cierpienie, z kolei przyczynia się do pogłębienia zaburzeń depresyjnych i innych zaburzeń emocjonalnych. Nawet pomijając kwestię pierwotnego i wtórnego charakteru zaburzeń depresyjnych u pacjentów z zespołami bólowymi, oczywiste jest, że depresja jest istotną składową wielu przewlekłych stanów bólowych i wymaga leczenia.

Chociaż istnieją różne poglądy na temat ścisłego związku bólu i depresji, najbardziej znane są koncepcje dotyczące ogólnych mechanizmów neurochemicznych tych dwóch zjawisk (Tyrer S.P., 1992; Wayne A.M., 1996). Wykazano także, że w depresji sensoryczne przekazywanie bólu jest ułatwione dzięki skupieniu somatycznemu – zwiększonej uwadze skupionej na strefie bólu (Geisser M.E. i in., 1994).Stan depresyjny powoduje specyficzne zachowania bólowe u pacjenta z bólem przewlekłym i prowadzi do znacznego ograniczenia wyboru strategii radzenia sobie z bólem, z których najczęstszą jest katastrofizacja. W rezultacie pacjenci zaczynają postrzegać ból jako stan zagrażający ich zdrowiu, a nawet życiu i popadają w jeszcze większą depresję. Ostatecznie tracą wiarę w możliwość przezwyciężenia problemu bólowego i nadzieję na wyleczenie, postrzegają swoją przyszłość jako ponurą i beznadziejną i całkowicie rezygnują z walki. U pacjentów cierpiących na przewlekłe zespoły bólowe i depresję z reguły adaptacja społeczna i zawodowa zostaje zakłócona, a jakość życia znacznie obniżona. Częstym objawem depresji jest złość lub gorycz. Im bardziej przewlekły ból ogranicza aktywność życiową i pogarsza jakość życia pacjenta, tym bardziej staje się on drażliwy i zły.

Należy podkreślić oczywisty związek pomiędzy obniżonym nastrojem a wskaźnikami wrażliwości na ból. W eksperymentach udało się wykazać, że podczas symulowania depresyjnego nastroju tła (czytanie tekstów o odpowiedniej treści) tolerancja badanych na stres zimnego zmniejszała się, natomiast intensywność odczuć bólowych (według wizualnych i werbalnych skal analogowych) pozostała niezmieniona (McCaul K.D., Malott J.M., 1984). Wręcz przeciwnie, poprawie nastroju towarzyszył wzrost odporności na stres związany z zimnem. Szereg badań sugeruje, że tło nastroju wpływa raczej na behawioralny komponent reakcji na bodziec bólowy niż na intensywność bólu, tj. determinuje zdolność radzenia sobie z bólem (Fordyce W.E., 1976; Zelman D.C. i in., 1991).

W klasyfikacji opracowanej przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Bólem (IASP) ból o charakterze nieorganicznym w połączeniu z depresją jest traktowany jako osobna kategoria. Powszechnie wiadomo, że u takich pacjentów najskuteczniejsza jest psychoterapia i leczenie lekami przeciwdepresyjnymi, a nie monoterapia lekami przeciwbólowymi.

Zatem czynniki psychologiczne determinują predyspozycje jednostki do rozwoju zespołów bólowych, mają istotny wpływ na zachowania bólowe i wybór strategii radzenia sobie z bólem, odgrywają wiodącą rolę w transformacji bólu epizodycznego w ból przewlekły, a także w dużej mierze determinują perspektywy leczenia i rokowanie. W leczeniu zespołów bólowych, szczególnie tych o przewlekłym przebiegu, należy uwzględnić szereg aspektów poznawczo-behawioralnych i wraz z lekami psychotropowymi włączyć do schematów terapeutycznych określone techniki, takie jak: relaksacja psychologiczna i autotrening, biofeedback, trening bardziej progresywnych strategii pokonywania bólu.

Podsumowując, należy jeszcze raz podkreślić, że badanie pacjenta z zespołem bólu przewlekłego składa się z kilku etapów:

1. Wykluczenie organicznej przyczyny zespołu bólowego
2. Identyfikacja psychologicznych, społeczno-kulturowych i rodzinnych przesłanek rozwoju zespołu bólowego - Założenia o psychogennym charakterze zespołu bólowego
3. Ocena stopnia istniejących zaburzeń psychicznych i/lub emocjonalno-osobistych (nerwica histeryczna lub hipochondryczna, zaburzenia somatyczne, depresja, stany lękowe, złość, strach itp.) - Wykluczenie lub potwierdzenie rozpoznania choroby psychicznej
4. Badanie czynników poznawczo-behawioralnych i stopnia adaptacji pacjenta (charakter zachowań bólowych, wybór strategii radzenia sobie z bólem, ocena jakości życia)
5. Wybór optymalnego podejścia terapeutycznego (połączenie farmakoterapii psychotropowej z technikami psychologicznymi i behawioralnymi).