Wiązki nerwowo-naczyniowe przedramienia. Zespoły ucisku nerwowo-naczyniowego obręczy barkowej
Spis treści tematu "Staw łokciowy, articulatio cubiti. Przedni obszar przedramienia. Przestrzeń komórkowa Parony - Pirogov.":1. Staw łokciowy, articulatio cubiti. Zewnętrzne punkty orientacyjne stawu łokciowego. Rzut przestrzeni stawowej stawu łokciowego. Budowa stawu łokciowego. Torebka stawu łokciowego.
2. Słaby punkt stawu łokciowego. Więzadła stawu łokciowego. Dopływ krwi i unerwienie stawu łokciowego.
3. Zabezpieczenia tętnicze okolicy łokciowej. Krążenie oboczne w okolicy łokcia. Zespolenia w okolicy stawu łokciowego.
4. Przednia część przedramienia. Zewnętrzne punkty orientacyjne przedniego przedramienia. Granice przedniego obszaru przedramienia. Projekcja na skórę głównych formacji nerwowo-naczyniowych przedniego przedramienia.
5. Warstwy przedniego obszaru przedramienia. Boczne łożysko powięziowe przedniego przedramienia. Granice bocznego łóżka powięziowego.
6. Łożysko powięziowe przedramienia. Mięśnie przedniego przedramienia. Warstwy mięśni przedniego łożyska powięziowego przedramienia.
7. Przestrzeń komórkowa Parona [Parona] – Pirogova. Granice przestrzeni Parony-Pirogowa. Ściany przestrzeni Parony-Pirogowa.
8. Topografia formacji nerwowo-naczyniowych przedniego przedramienia. Wiązki nerwowo-naczyniowe przedniego łożyska powięziowego. Belka wiązkowa. Pęczek nerwowo-naczyniowy łokciowy.
9. Naczynia (dopływ krwi) przedramienia. Unerwienie (nerwy) przedramienia. Pęczek nerwowo-naczyniowy przedni międzykostny.
10. Połączenie przestrzeni komórkowej przedramienia (Parona - Pirogov) z sąsiednimi obszarami. Boczny przepływ krwi do przedramienia.
Topografia formacji nerwowo-naczyniowych przedniego przedramienia. Wiązki nerwowo-naczyniowe przedniego łożyska powięziowego. Belka wiązkowa. Pęczek nerwowo-naczyniowy łokciowy.
Pod własną fasadą w przednim łożysku przedramienia znajdują się 4 pęczki nerwowo-naczyniowe.
Promień promienia, A. promieniowy z towarzyszącymi żyłami i r. powierzchowny r. radialis leży najbardziej powierzchownie i bocznie. W górnej jednej trzeciej naczynia i nerw znajdują się między m. brachiora-dialis bocznie i m. pronator teres przyśrodkowo, a w środkowych i dolnych 1/3 odpowiednio między m. brachioradialis i m. zginacz promieniowy nadgarstka. Od. promieniowy w dolnej jednej trzeciej przedramienia, odchodzi ramus carpalis palmaris, który biegnie w kierunku podobnej gałęzi od a. ulnaris. Na granicy z przednią częścią nadgarstka tętnica promieniowa przechodzi na zewnątrz pod ścięgnami mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis i wpada do tzw. anatomicznej tabakierki w okolicy nadgarstka.
R. superficialis n. promieniowy leży bocznie do tętnicy i towarzyszy jej do granicy między środkową i dolną trzecią częścią przedramienia. Na tym poziomie nerw odchyla się na zewnątrz i przechodzi pod ścięgnem m. brachioradialis, przebija własną powięź i wychodzi do warstwy podskórnej nadgarstka i grzbietu dłoni.
Pęczek nerwowo-naczyniowy łokciowy uformowały się na pograniczu górnej i środkowej części regionu. W górnej jednej trzeciej nerw łokciowy i tętnica łokciowa biegną oddzielnie. A. ulnaris przechodzi od środka dołu łokciowego ukośnie do przyśrodkowej strony przedniej powierzchni przedramienia, położonej pod m. pronator teres i m. zginacz palców powierzchowny. Na granicy górnej i środkowej trzeciej części przedramienia leży już wraz z nerwem łokciowym pomiędzy m. zginacz łokciowy nadgarstka przyśrodkowo i m. zginacz palców powierzchowny bocznie. Następnie wiązka nerwowo-naczyniowa łokciowa przebiega głęboko pomiędzy tymi mięśniami przed głębokim zginaczem palców, a na granicy z nadgarstkiem - przed m. pronator czworoboczny.
Ten rodzaj pozanaczyniowego ucisku tętnicy podobojczykowej, a także często żyły o tej samej nazwie i splotu ramiennego, znany jest w literaturze jako „zespół ucisku wylotu klatki piersiowej”, „otwór klatki piersiowej”.
zespół turkompresyjny” i zespół ucisku nerwowo-naczyniowego obręczy barkowej.
Ta forma patologii jest bardzo niejednorodna. Ucisk tętnicy może odbywać się w przestrzeni podobojczykowej, szyi, a nawet w śródpiersiu. Różne budowy anatomiczne aparatu mięśniowo-więzadłowo-kostnego obręczy barkowej, szyi i górnego otworu klatki piersiowej mogą powodować ucisk pęczka nerwowo-naczyniowego, upośledzenie przepływu krwi w kończynie i zaburzenia neurologiczne.
Zespół uciskowy obręczy barkowej objawia się w różnym wieku, jednak częściej w wieku 30-40 lat, 2 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn i dotyczy głównie prawej kończyny górnej.
Przyczyny ucisku pęczka nerwowo-naczyniowego zaopatrującego kończynę górną mogą być wrodzone lub nabyte. Ucisk występuje w jednym z trzech anatomicznych zwężeń, przez które naczynia krwionośne i nerwy przechodzą od górnego ujścia klatki piersiowej do dołu pachowego.
I. Przestrzeń trójkątna ograniczona przednimi, środkowymi mięśniami pochyłymi i poniżej I żebrem. Pomiędzy mięśniami pochyłymi przebiegają tętnica podobojczykowa i pnie nerwowe splotu ramiennego, a tętnica ta położona jest przed nerwami i łączy się ze ścięgnem mięśnia pochyłego przedniego oraz z pierwszym żebrem (ryc. 132, A).Żyła podobojczykowa znajduje się przed mięśniem pochyłym przednim i tętnicą podobojczykową poza tą trójkątną przestrzenią.
Głównymi przyczynami ucisku tętnicy i nerwów w trójkącie mięśnia pochyłego mogą być: 1) zmiany w budowie mięśnia pochyłego przedniego: szerokie przyczepienie ścięgna do pierwszego żebra; przemieszczenie do przodu przyczepu mięśnia pochyłego środkowego w taki sposób, że tworzy on szeroki przyczep z mięśniem pochyłym przednim
Ryż. 132. Główne postacie zespołów ucisku nerwowo-naczyniowego obręczy barkowej
oraz testy funkcjonalne do ich diagnozy:
a - ucisk tętnicy przez żebro szyjne i ucisk tętnicy przez mięsień pochyły; 6 - ucisk tętnicy podobojczykowej w zwężonej przestrzeni obojczykowo-żebrowej (zespół kostno-podobojczykowy): c - zespół hiperabdukcji
tworzenie, a wiązka nerwowo-naczyniowa przechodzi przez szczelinę między nimi; przerost przedniego mięśnia pochyłego (na przykład u sportowców); okresowy lub stały skurcz mięśnia pochyłego przedniego, powstający pod wpływem urazu, skurcz odruchowy z zapaleniem korzonków szyjnych, nisko położony splot ramienny; 2) żebro szyjne – całkowite lub częściowe blizny tkanki łącznej stanowiące zaczątki żebra szyjnego. Częstość występowania żeber szyjnych wynosi 0,5-4% (Kerley i in., 1962), ale zespół uciskowy występuje tylko u 10% pacjentów (Ross, 1959), 2 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Obserwuje się różne opcje anatomiczne rozwoju żebra szyjnego: może mieć różne rozmiary, od małego prymitywnego procesu do dobrze rozwiniętego. Dodatkowe żebro może łączyć się z pierwszym żebrem, tworząc połączenie stawowe lub tkankę łączną bezpośrednio w miejscu prezentacji z żebrem tętnicy podobojczykowej. Częściej (70% pacjentów) obserwuje się obustronne żebro szyjne.
Ucisk naczyń zwykle występuje w obecności długiego żebra,
łączą się bezpośrednio lub poprzez pęczek tkanki łącznej z pierwszym żebrem, powodując zgięcie i ucisk tętnicy oraz dolnej krawędzi splotu, zwłaszcza podczas wdechu. Zaobserwowaliśmy u pacjentów podczas operacji powstawanie kaletki śluzowej pomiędzy tętnicą a żebrem, prawdopodobnie spowodowane napięciem i tarciem tętnicy w miejscu jej kontaktu z żebrem.
W patogenezie ucisku w obecności żebra szyjnego ważną rolę odgrywa także mięsień pochyły przedni, co uzasadnia potrzebę jego przecięcia jednocześnie z resekcją żebra szyjnego. Ze względu na anatomiczne położenie naczyń i splotu nerwowego, w przypadku krótkiego żebra szyjnego może nie dochodzić do ucisku tętnicy, ale zwykle dochodzi do ucisku splotu ramiennego. Może to wyjaśniać fakt, że objawy ucisku splotu nerwowego obserwuje się znacznie częściej niż tętnic, a objawy ucisku żyły podobojczykowej obserwuje się bardzo rzadko.
II. Przestrzeń żebrowo-obojczykowa (ryc. 132, b). Ucisk naczyń podobojczykowych i pni nerwowych następuje pomiędzy obojczykiem a żebrem przy obecności szerokiego pierwszego żebra i jego wysokim położeniu, szczególnie w pozycji z opuszczoną i cofniętą do tyłu kończyną górną.
Fizjologiczne opadanie obręczy barkowej ma pewne znaczenie patogenetyczne. W tym przypadku pierwsze żebro może spowodować ucisk pęczka (Adamski, 1974). Jest to zgodne z obserwacjami, że zespół uciskowy rozwija się częściej u kobiet z fizjologicznym opadaniem obręczy barkowej.
Przyczyną ucisku splotu ramiennego może być struktura samego splotu. Jeśli splot powstaje z górnych odcinków piersiowych rdzenia kręgowego, jego dolny pień zagina się łukowato nad żebrem. Może to powodować podrażnienie splotu i wtórne zmiany w tętnicy podobojczykowej (Adamski, 1974).
Zwężenie górnego otworu klatki piersiowej na skutek bocznego skrzywienia kręgosłupa szyjno-piersiowego powoduje ucisk w przestrzeni żebrowo-obojczykowej. Złamania obojczyka i pierwszego żebra z utworzeniem nadmiaru kalusa i deformacji, a także guzy obojczyka i tkanek miękkich przestrzeni obojczykowo-żebrowej czasami powodują ucisk tętnicy w tym obszarze (I. I. Sukharev, N. F. Dryuk, V. P. Silchenko , 1975).
III. Wyrostek krukowy łopatki i ścięgno mięśnia piersiowego mniejszego. Ucisk pęczka nerwowo-naczyniowego występuje w pozycji ostro odwiedzionej i uniesionej kończyny (ryc. 132, b), dlatego też tę formę ucisku nazywa się zespołem hiperabdukcji (Wright, 1945).
Istnieją różne punkty widzenia na temat patogenezy zmian tętniczych w zespole ucisku obręczy barkowej. Znana jest teoria pierwotnego podrażnienia i zmian w nerwach współczulnych splotu ramiennego, w wyniku czego
dochodzi do długotrwałego skurczu tętnicy, zaburzenia odżywiania jej ściany przez vasa vasorum z późniejszymi zmianami organicznymi w tętnicy (Ross, 1959 i in.).
Według innej teorii zespół uciskowy powoduje bezpośrednie uszkodzenie ściany naczyń, chociaż jego mechanizm nie jest dobrze poznany.
Nie ulega jednak wątpliwości, że w patogenezę zespołu uciskowego zaangażowane są mechanizmy nerwowe. Potwierdzeniem zmian w nerwach jest wykrycie u pacjentów zaburzeń neurologicznych, które często utrzymują się przez długi czas po operacji.
W miejscu ucisku tętnicy zwykle wykrywa się zmiany w jej ścianie w postaci pogrubienia i zwężenia światła lub niedrożności zakrzepowej w późnym stadium choroby. W wyniku zmian hemodynamicznych i zwyrodnienia ściany tętnicy dystalnie od miejsca zwężenia rozwija się tętniakowe poszerzenie tętnicy, tzw. poszerzenie poststenotyczne. Zakłócenie laminarnego charakteru przepływu krwi w tym obszarze i zwyrodnienie ściany naczyń prowadzi do powstania skrzeplin ciemieniowych w rozszerzeniu tętniaka, zatorowości naczyń obwodowych kończyny i całkowitego zamknięcia tętnicy podobojczykowej.
Powtarzające się zatorowość dystalnego łożyska naczyniowego kończyny odgrywa główną rolę w rozwoju i postępie ciężkiego niedokrwienia kończyny. Początkowo zatorowość tętnic dłoni zwykle pojawia się wraz z rozwojem niedokrwienia poszczególnych palców, które stają się wrażliwe na zimno, z wyraźnie określoną pulsacją na tętnicy promieniowej. Następnie dochodzi do zatoru tętnic przedramienia, a tętno określa się w tętnicach ramiennych i pachowych lub tylko w tętnicy pachowej. Prowadzi to do rozwoju ciężkiego niedokrwienia ręki, pojawienia się martwicy i gangreny poszczególnych paliczków i palców. Rozwój całkowitej okluzji na tym tle może prowadzić do amputacji przedramienia. Tendencja do postępującego przebiegu uzasadnia potrzebę wczesnego, a u niektórych chorych także profilaktycznego, czyli przy braku objawów niedokrwienia, leczenia operacyjnego żebra szyjnego.
Obraz kliniczny i rozpoznanie.Z różnic w mechanizmie i poziomie kompresji pęczka nerwowo-naczyniowego, istnieje podobieństwo w objawach klinicznych choroby, które charakteryzują się zaburzeniami naczyniowymi i neurologicznymi. Według statystyk wielu autorów dominują objawy neurogenne.
h Zmiany naczyniowe objawiają się u większości pacjentów w postaci przewlekłej. Na początku choroby obserwuje się zaburzenia czynnościowe o nieokreślonym charakterze: parestezje, dreszcze, wrażliwość na zimno, drętwienie, kończyna zimna w dotyku, blada, ból w opuszkach palców. Objawy na tym etapie są podobne do objawów zespołu Raynauda. Pacjenci zauważają zmęczenie i osłabienie ramion, szczególnie podczas wykonywania niektórych ruchów.
W późniejszym etapie lub w przypadku ostrego przebiegu rozwijają się zmiany troficzne w okolicy opuszków palców, pojawia się plamienie lub sinica na skórze dłoni, a czasami pojawia się gangrena jednego lub większej liczby palców. Pulsacja na tętnicy promieniowej jest zwykle wykrywalna i może zanikać lub ulegać osłabieniu w pewnym położeniu kończyny, w zależności od mechanizmu ucisku.
Zaburzenia neurologiczne objawiają się zaburzeniami czucia i ruchu w postaci bólu, parestezji, drętwienia kończyn, zmniejszonej wrażliwości skóry, osłabienia siły mięśniowej, zaniku tkanek miękkich dłoni i przedramienia. Ból o różnym nasileniu występuje zwykle w całym ramieniu i w
okolicy obręczy barkowej i jest jednym z głównych objawów zespołu uciskowego. Upośledzenie czucia występuje po łokciowej lub promieniowej stronie dłoni i przedramienia. Zasinienie i wilgoć skóry dłoni oraz zmiany troficzne w okolicy opuszek palców są również spowodowane podrażnieniem nerwów współczulnych.
Rozpoznanie zespołu ucisku nerwowo-naczyniowego opiera się na rozpoznaniu opisanych powyżej neurologicznych objawów naczyniowych oraz lokalnych objawów ucisku pęczka nerwowo-naczyniowego w obrębie szyi i obręczy barkowej. Pacjenci często sami zauważają, w jakiej pozycji kończyny nasilają się bóle i inne objawy. Badanie i palpacja okolicy szyi i barków, badanie tętna i tonów naczyniowych na kończynie górnej w określonej pozycji może dostarczyć cennych danych do zdiagnozowania i ustalenia przyczyny ucisku. Obowiązkowym badaniem jest zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa szyjnego (wykrycie żeber szyjnych, chorób kręgosłupa) i klatki piersiowej (wykrycie zwężenia przestrzeni żebrowo-obojczykowej, wysokiego położenia pierwszego żebra itp.).
Duże znaczenie ma arteriografia, a w razie potrzeby także flebografia, którą wykonuje się w różnych pozycjach kończyny (Stauer i Raston, 1972). W arteriografii stwierdza się zwężenie i postenotyczne poszerzenie lub całkowite zamknięcie tętnicy podobojczykowej (ryc. 133).
Aby leczenie było skuteczne, ważne jest ustalenie przyczyny i stopnia ucisku pęczka nerwowo-naczyniowego. Możliwe jest podkreślenie niektórych cech w klinice i diagnostyka poszczególnych zespołów, w zależności od anatomicznej przyczyny ucisku.
Zespół żeber szyjnych i zespół mięśnia pochyłego przedniego (przeciwdziałanie mięśniowi pochyłemu)
Ryż. 133. Zwężenie tętnicy podobojczykowej przy odwodzeniu ramienia do góry i do tyłu (A) i zanik zwężenia w zwykłej pozycji (b) u pacjenta z zespołem przedniego pochyłu
zespół cus) charakteryzuje się podobnymi objawami klinicznymi. Pomimo wrodzonego charakteru patologii żebra szyjnego, a u niektórych pacjentów także zespołu mięśnia pochyłego przedniego, objawy kliniczne występują zwykle u osób dorosłych.
W początkowym okresie łagodnych schorzeń neurologicznych i naczyniowych rozpoznanie jest trudne. Wśród obiektywnych znaków można zauważyć następujące. Żebro można wykryć wzrokowo lub palpacyjnie w tylnym trójkącie szyjnym. Patrząc od tyłu, można wykryć zmiany w konturach mięśnia czworobocznego. W przeciwieństwie do choroby Raynauda dochodzi do jednostronnego uszkodzenia jednej ręki lub poszczególnych palców. Przy głębokim wdechu i uniesieniu barku do góry można usłyszeć szmer skurczowy powyżej lub poniżej obojczyka, a w przypadku powstania tętniaka widoczne jest wzmożenie pulsacji w okolicy nadobojczykowej. Ciśnienie krwi po stronie dotkniętej chorobą jest obniżone lub nieokreślone, w późnym stadium choroby obserwuje się zanik pulsacji w tętnicach kończyny.
Test Adsona (1951) może dostarczyć cennych danych klinicznych do diagnozy tych dwóch typów zespołu uciskowego we wczesnych stadiach objawów klinicznych.
test Adsona (patrz ryc. 132, A). U pacjenta w pozycji siedzącej określa się tętno w tętnicy promieniowej i jednocześnie osłuchuje się okolicę nadobojczykową za pomocą fonendoskopu. Następnie pacjent proszony jest o wzięcie głębokiego oddechu, podniesienie głowy (odchylenie lekko do tyłu) i przechylenie jej w stronę bolącej kończyny. W tej pozycji dochodzi do napięcia mięśnia pochyłego przedniego, a w przypadku zespołu uciskowego zanika lub słabnie pulsacja w tętnicy promieniowej i słychać szmer w okolicy nadobojczykowej.
Zespół kostno-obojczykowy często obserwuje się u osób noszących na ramionach ciężary lub ciężkie plecaki oraz u kobiet o astenicznej budowie z opadającą obręczą barkową. Test kliniczny pozwalający na identyfikację zespołu (patrz ryc. 132, B): w pozycji z barkiem w dół i kończyną górną cofniętą do tyłu pulsacja w tętnicy promieniowej słabnie lub zanika, a w okolicy nadobojczykowej pojawia się szum.
Na zdjęciach RTG widać zwężenie przestrzeni pomiędzy obojczykiem a pierwszym żebrem. Zespół hiperabdukcji często obserwuje się u osób, które podczas pracy długo trzymają ręce w górze. Badanie kliniczne w celu identyfikacji zespołu: w pozycji odwiedzenia i uniesienia kończyny górnej pionowo do góry obserwuje się zanik lub osłabienie pulsacji w tętnicy promieniowej oraz pojawienie się szumu w obszarze pęczka nerwowo-naczyniowego (patrz ryc. 132, a). W zespole hiperabdukcji ulgę przynosi opuszczenie ramienia w dół, a w przypadku zespołu mięśnia pochyłego przedniego uniesienie barków do góry (Adamski, 1974).
Cennymi danymi w diagnostyce są flebografia i arteriografia w pozycji odwiedzonej kończyny.
Zespoły ucisku nerwowo-naczyniowego należy najpierw odróżnić od choroby Raynauda. Chorobę obserwuje się głównie u młodych kobiet. Typowe zmiany na skórze dłoni, napadowe reakcje naczynioruchowe pod wpływem zimna lub podniecenia emocjonalnego oraz symetryczne uszkodzenia obu kończyn wskazują na chorobę Raynauda. W przypadku zespołu ucisku zmiana jest często jednostronna, pogorszenie jest zwykle związane z pewną pozycją kończyny, noszeniem ciężkich przedmiotów; zidentyfikować zaburzenia neurologiczne, a także lokalne anatomiczne objawy ucisku za pomocą specjalnych testów klinicznych. Diagnoza staje się bardziej skomplikowana w późniejszych stadiach choroby Raynauda, gdy w skórze paliczków paznokciowych pojawiają się zmiany troficzne na skutek zatarcia tętnic palców i dłoni.
Należy je różnicować z uszkodzeniem małych tętnic u osób pracujących przy urządzeniach wibracyjnych, a także z terminalnym zapaleniem tętnic obserwowanym u kobiet w wieku 40-60 lat.
Konieczne jest wykluczenie zatarcia miażdżycy, zatarcia
ciężkie zapalenie wsierdzia, zespół łuku aorty. Oprócz danych klinicznych decydujące znaczenie może mieć badanie angiograficzne.
Podobne objawy kliniczne obserwuje się w przypadku zapalenia nerwu splotu ramiennego, spondylozy szyjnej, spondyloartrozy, wypadania krążków międzykręgowych szyjnych, guzów kręgosłupa i zapalenia okołostawowego barku. Znaczenie diagnostyczne mają następujące dane: identyfikacja źródeł przewlekłego zatrucia (alkoholizm, praca z solami metali ciężkich) – w przypadku zapalenia nerwu; ograniczona ruchliwość, wzmożone napięcie mięśni szyi, zmiany RTG kręgów – przy spondyloartrozie; pojawienie się objawów po urazie, wzmożony ból podczas kaszlu, poruszania się i w nocy - z wypadaniem krążka międzykręgowego; miejscowy ból i obecność objawów radiologicznych - z zapaleniem okołostawowym barku. W takich przypadkach konieczne są badania neurologiczne i ortopedyczne.
Wybór metody leczenia zależy głównie od stopnia nasilenia objawów klinicznych i przyczyny ucisku pęczka nerwowo-naczyniowego.
Leczenie chirurgiczne jest wskazane u chorych z zespołem ucisku, gdy stwierdza się zmiany organiczne w naczyniach krwionośnych: zwężenie, zakrzepicę, tętniak po zwężeniu. Operacje rekonstrukcyjne naczyń stosuje się według ogólnych zasad w połączeniu z dekompresją, a u niektórych pacjentów także sympatektomią piersiową. Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku jednoznacznego ustalenia, że ucisk pęczka nerwowo-naczyniowego jest powodowany przez żebro szyjne, ucisk przez mięsień pochyły przedni. Operację należy wykonać w odpowiednim czasie, przed wystąpieniem wyraźnych zmian organicznych w naczyniach krwionośnych i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Uważamy, że profilaktyka chirurgiczna jest uzasadniona. Operacja przeprowadzona w późnym stadium, gdy doszło już do zarostu tętnic podobojczykowych lub obwodowych, nie prowadzi do wyzdrowienia, a jedynie może zapobiec dalszemu postępowi niedokrwienia. Dekompresję przeprowadza się poprzez podzielenie mięśnia pochyłego przedniego, usunięcie żebra szyjnego i formacji tkanki łącznej, które ściskają naczynia i splot nerwowy. U niektórych pacjentów wykonuje się resekcję pierwszego żebra i sympatektomię piersiową. W przypadku ciężkich zaburzeń krążenia sympatektomia piersiowa jest szczególnie wskazana w połączeniu z innymi operacjami, a także jako samodzielna interwencja.
W przypadku zespołu żebrowo-obojczykowego i hiperodwodzenia wielu autorów zaleca leczenie zachowawcze (Ross, 1959; Adamski, 1974 i in.). Leczenie chirurgiczne wskazane jest w przypadku ciężkich schorzeń, gdy leczenie jest nieskuteczne i pojawiają się powikłania.
Ważne jest, aby określić przyczynę ucisku i unikać pozycji kończyn, które powodują ucisk. Astenicznym i osłabionym pacjentom z wypadaniem obręczy barkowej zaleca się ogólne leczenie wzmacniające i gimnastykę wzmacniającą mięśnie unoszące obręcz barkową. Ulgę przynosi również zmiana charakteru pracy związanej z określonymi ruchami lub pozycjami. Pacjentom otyłym zaleca się zmniejszenie masy ciała w celu rozjaśnienia obręczy barkowej. W przypadku silnego bólu ulgę można uzyskać, leżąc na brzuchu z opuszczonymi rękami. Przepisywane są procedury fizjoterapeutyczne, witaminy B lt B e, B 12, leki rozszerzające naczynia krwionośne, prozeryna, galanta-min, dibazol.
To leczenie terapeutyczne prowadzone przez okres kilku tygodni lub miesięcy zwykle prowadzi do znacznej poprawy. Jej systematyczne stosowanie zapobiega postępowi schorzeń.
Regio brachii przedni
Skórka jest cienka, elastyczna i łatwo się fałduje. Tkanka podskórna, wyrażana indywidualnie, jest podzielona na dwie warstwy przez powięź powierzchowną. Pomiędzy skórą a powięzią powierzchniową znajdują się cienkie przegrody tkanki łącznej, które tworzą komórki wypełnione zrazikami tłuszczu. Powięź powierzchowna jest luźno połączona z powięzią właściwą, co umożliwia łatwe przemieszczanie skóry, szczególnie na przyśrodkowej powierzchni barku. W powierzchniowej warstwie tkanki podskórnej znajdują się drobne żyły, tętnice i końcowe gałęzie nerwów skórnych. Duże żyły odpiszczelowe, tętnice skórne i nerwy znajdują się w głębokiej warstwie włókien, pomiędzy powięzią powierzchowną a powięzią właściwą barku. Tętnice skórne tworzą sieć w tkance podskórnej.
W sulcus bicipitalis lateralis lub na bocznej powierzchni mięśnia dwugłowego ramienia, w rozszczepieniu powięzi powierzchownej, znajduje się v. cefalica. Biorąc na siebie wiele małych żył na ramieniu, v. Głowa przechodzi do rowka naramiennego i piersiowego, a następnie do trójkąta o tej samej nazwie, gdzie przebija powięź obojczykowo-piersiową i wpływa do żyły pachowej. V. basilica, któremu towarzyszy przyśrodkowy nerw skórny przedramienia, znajduje się na szczycie własnej powięzi tylko w dolnej jednej trzeciej części barku, następnie biegnie w kanale powięziowym, a w górnej połowie barku przechodzi do wspólna włóknista osłona pęczka nerwowo-naczyniowego ramiennego, gdzie łączy się z w. ramiona Znajduje się w. bazylika za przyśrodkową krawędzią mięśnia dwugłowego ramienia w odległości 0,5-1,5 cm.
Ryż. 19. Naczynia i nerwy przednio-przyśrodkowej powierzchni barku, położone pomiędzy skórą a powięzią powierzchowną (2/3).
Skóra powierzchni bocznej okolicy jest unerwiona od góry. Cutaneus brachii lateralis lepszy od n. axillaris, poniżej n. cutaneus brachii lateralis gorszy od n. promieniowy. Skóra środkowej powierzchni regionu jest unerwiona przez n. cutaneus antebrachii medialis i n. cutaneus brachii medialis. Ten ostatni zaczyna się w okolicy pachowej od pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego z jednym lub dwoma korzeniami na tym samym poziomie co nerw skórny przyśrodkowy przedramienia lub 0,5-2,5 cm nad nim (rzadko nerw zaczyna się od nerwu skórnego przyśrodkowego przedramię). Nerw schodzi w dół, położony obok przyśrodkowego nerwu skórnego przedramienia, a w okolicy górnej granicy barku przebija powięź barku i wchodzi w głęboką warstwę tkanki podskórnej. Na ramieniu jedna, rzadko dwie gałęzie nerwu są skierowane w dół, unerwiając skórę przednio-przyśrodkowej i przyśrodkowej powierzchni barku. Skóra przedniej i tylno-przyśrodkowej powierzchni barku w dolnej jednej trzeciej części barku jest unerwiona przez gałęzie n. skórny antebrachii przyśrodkowy. Na ramieniu nerw ten u góry przechodzi do wspólnej pochewki włóknistej, znajdującej się za nerwem pośrodkowym i przed nerwem łokciowym, a następnie przechodzi do kanału powięziowego, w którym na różnych poziomach dzieli się na dwie lub trzy gałęzie, różnie umiejscowiony w stosunku do bazyliki V. W dolnej jednej trzeciej części barku nerw wychodzi z kanału powięziowego i leży na własnej powięzi w głębokiej warstwie tkanki podskórnej. W dystalnej części barku nerw rzutuje się wzdłuż linii poprowadzonej od środka pachy do środka odległości między przyśrodkowym brzegiem ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia a nadkłykciem przyśrodkowym kości ramiennej. W ramieniu przyśrodkowe nerwy skórne barku i przedramienia mogą łączyć się ze sobą i z nn. intercostobrachiales, które mogą unerwić znaczną część przyśrodkowej powierzchni barku.
Powięź barku, powięź brachii, otacza mięśnie i wiązki nerwowo-naczyniowe barku. Z powięzi barku odchodzą boczne i przyśrodkowe przegrody międzymięśniowe barku, które są połączone z kością ramienną. W rezultacie na ramieniu tworzą się przednie i tylne naczynia kostno-włókniste. Przegroda międzymięśniowa ramienia boczna, luźna u góry, a gęsta i mocna u dołu, znajduje się na całej długości od guzowatości naramiennej do nadkłykcia zewnętrznego kości ramiennej. Za przegrodą boczną znajduje się mięsień trójgłowy ramienia, z przodu – u góry – mięsień ramienny, a poniżej – mięsień ramienno-promieniowy. W środkowej trzeciej części barku, przechodząc od tylnego łożyska kostno-włóknistego do przedniego, przegroda jest przebita przez nerw promieniowy. Wokół nerwu na długości 1,5-2 cm przegroda tworzy coś w rodzaju pochwy.
Ryż. 20. Naczynia i nerwy przednio-przyśrodkowej powierzchni barku, położone pomiędzy powięzią powierzchowną a powięzią barku (2/3).
Przegroda międzymięśniowa brachii środkowa przyczepiona jest do całej przyśrodkowej powierzchni kości ramiennej aż do nadkłykcia przyśrodkowego. Rozcięta powierzchowna (przyśrodkowa) część przegrody bliższej tworzy pochewkę pęczka nerwowo-naczyniowego barku, głęboka (boczna) część znajduje się pomiędzy mięśniami: przed głową przyśrodkową mięśnia trójgłowego ramienia oraz za mięśniami kruczo-ramiennymi i ramiennymi . Dystalna część przegrody jest gęsta i mocna i służy jako początek mięśnia ramiennego i trójgłowego.
Przednie łożysko kostno-włókniste jest podzielone na odcinki powierzchowne i głębokie przez głęboką warstwę powięziową zlokalizowaną w płaszczyźnie czołowej i połączoną z powięzią barku wzdłuż krawędzi mięśnia dwugłowego ramienia. W powierzchownej pochewce powięziowej znajduje się mięsień dwugłowy ramienia, w głębokiej pochewce kostno-powięziowej leżą mięśnie kruczo-ramienne i ramienne. W obu naczyniach pomiędzy głęboką warstwą powięziową a mięśniami znajduje się luźne włókno. Boczna część głębokiej warstwy powięziowej łączy się powyżej z powięzią mięśnia naramiennego, a poniżej z powięzią barku. Przyśrodkowa część powięzi głębokiej dzieli się na dwie warstwy, biorąc udział w tworzeniu łożyska międzypowięziowego dla pęczka nerwowo-naczyniowego ramienia. Liść przedni znajduje się przed wiązką nerwowo-naczyniową i łączy się z powięzią barku; liść tylny, pokrywający mięsień ramienny po stronie przyśrodkowej, łączy się z przyśrodkową przegrodą międzymięśniową barku.
Ryż. 21. Mięśnie, naczynia i nerwy przednio-przyśrodkowej powierzchni barku (2/3).
Według danych wiązka nerwowo-naczyniowa barku (tętnica ramienna, żyły i nerw pośrodkowy) przechodzi w łożysku międzypowięziowym, którego ściana środkowa jest powięzią barku, a pozostałe ściany tworzą powięź mięśni obok wiązki. W górnej jednej trzeciej barku przednia ściana łóżka to powięź mięśnia kruczo-ramiennego, tylna ściana to powięź mięśnia trójgłowego ramienia, kształt łóżka jest trójkątny. W środkowej trzeciej części barku przednia ściana łóżka to głęboka płytka własnej powięzi, ściana boczna to powięź mięśnia ramiennego, tylna ściana to przyśrodkowa przegroda międzymięśniowa, kształt łóżka jest czworokątny . W dolnej jednej trzeciej części barku łóżko utworzone jest przez ostrogi powięzi barkowej i ma owalny kształt. Wewnątrz łożyska międzypowięziowego, połączonego z nim grubymi włóknami tkanki łącznej lub luźno, znajduje się pochewka włóknista wspólna, pokrywająca pochewką cały pęczek nerwowo-naczyniowy ramienia. Przegrody rozciągają się do wewnątrz od pochewki, tworząc własne włókniste osłony dla każdego naczynia i nerwu, które z kolei są połączone z przydankami naczyń lub nanerwem nerwów za pomocą cienkich, przecinających się włókien tkanki łącznej, które mają promieniowy kierunek w szczelinach okołonaczyniowych i bez określonej orientacji w paraneuralnych.
Ryż. 22. Mięśnie, naczynia i nerwy przednio-przyśrodkowej powierzchni barku.
Własne włókniste pochwy to przypadki zamknięte. Nerwy łokciowe, promieniowe i mięśniowo-skórne oraz związane z nimi naczynia nie mają wspólnych osłon włóknistych, ale znajdują się w szczelinach powięzi barku i jej pochodnych. Na zewnątrz osłony pęczka nerwowo-naczyniowego, oddzielonej od niej przegrodą, w kanale powięziowym powstałym w wyniku rozszczepienia powięzi barkowej, znajdują się v. bazylika i n. cutaneus antebrachii medialis, otoczony włóknem. W kanale mogą znajdować się węzły chłonne. Długość kanału wynosi średnio 9-11 cm.
Ryż. 23. Naczynia powierzchowne, nerwy i mięsień dwugłowy ramienia; przedni widok.
Mięśnie. M. biceps brachii zaczyna się od dwóch głów: caput breve z wyrostka kruczego łopatki i caput longum z guzka nadtrzewnego łopatki i przechodząc przez stawy barkowe i łokciowe, jest przyczepiona do promieni tuberositas. M. coracobrachialis zaczyna się od wyrostka kruczego łopatki i przechodząc przez staw barkowy po stronie przyśrodkowej, przyczepia się do przyśrodkowej powierzchni kości ramiennej nieco poniżej crista tuberculi minoris. M. brachialis zaczyna się od dwóch zębów przedniego półkola kości ramiennej poniżej przyczepu mięśnia naramiennego i mięśnia kruczo-ramiennego i przechodząc przez staw łokciowy z przodu, przyczepia się do łokciowego guzowatego. Mięśnie zginają ramię i przedramię.
Pęczek nerwowo-naczyniowy przedniego obszaru barku (a. i vv. brachiales, nn. medianus, ulnaris, cutaneus antebrachii medialis i v. basilica) w górnej jednej trzeciej części barku leży we wspólnej pochewce włóknistej. W kierunku dolnych partii okolicy wiązka nerwowo-naczyniowa barku dzieli się na trzy odrębne grupy: 1) nerw pośrodkowy oraz tętnicę i żyły ramienne; 2) przyśrodkowo i za nimi V. bazylika i n. skórny antebrachii przyśrodkowy; 3) jeszcze bardziej z tyłu p. ulnaris i towarzyszący a. i w. zabezpieczenia ulnares supe-riores. W górnej jednej trzeciej części barku wiązka nerwowo-naczyniowa znajduje się za i przyśrodkowo od mięśnia kruczo-ramiennego. W środkowej i dolnej jednej trzeciej części barku taki sam związek z przyśrodkową krawędzią mięśnia dwugłowego ramienia utrzymuje nerw pośrodkowy oraz tętnica i żyła ramienna.
Ryż. 24. Naczynia i nerwy przedniego odcinka barku; przedni widok.
Zależności pomiędzy elementami pęczka nerwowo-naczyniowego ramienia są zmienne. W górnej jednej trzeciej barku najczęstsze są następujące zależności: nerw pośrodkowy znajduje się z przodu, za nim znajduje się tętnica i żyły ramienne, przyśrodkowo do tętnicy lub przyśrodkowo i za nią leży przyśrodkowy nerw skórny przedramienia i w. bazylika Nerw łokciowy położony jest z boku lub z tyłu v. bazylika
W środkowej jednej trzeciej części barku nerw pośrodkowy leży do przodu lub do przodu i przyśrodkowo od tętnicy ramiennej. Przyśrodkowo lub z tyłu i przyśrodkowo od nich w kanale powięziowym znajdują się v. bazylika i przyśrodkowy nerw skórny przedramienia lub jego gałęzi. Nerw łokciowy znajduje się za v. bazylika Tutaj nerw łokciowy i towarzyszące mu naczynia przebijają tylną warstwę przyśrodkowej przegrody międzymięśniowej i przechodzą z osłony pęczka nerwowo-naczyniowego do tylnego łożyska kostno-włóknistego barku, w którym znajdują się na przyśrodkowej głowie mięśnia trójgłowego mięsień ramienny i schodzą do bruzdy p. łokciowej nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej .
W dolnej jednej trzeciej barku nerw pośrodkowy leży przyśrodkowo od tętnicy ramiennej, V. basilica z przyśrodkowym nerwem skórnym przedramienia wchodzi do tkanki podskórnej, znajdującej się za i przyśrodkowo od pęczka nerwowo-naczyniowego ramienia. Jeżeli nerw pośrodkowy przechodzi przez tętnicę ramienną od tyłu (występuje w 5% przypadków), to w górnej jednej trzeciej części barku leży bocznie do tętnicy ramiennej, w środkowej jednej trzeciej - z tyłu, w dolnej jednej trzeciej - przyśrodkowej stronie tętnicy.
N. musculocutaneus (C5-C7) może mieć różne pochodzenie - z przednich gałęzi tułowia górnego lub środkowego splotu ramiennego, a nawet z nerwu pośrodkowego w środkowej jednej trzeciej części barku. Częściej nerw ten (w 82% przypadków) odchodzi od pęczka bocznego splotu ramiennego w pachach i przechodząc przez grubość mięśnia kruczo-ramiennego, kierowany jest w dół i w bok, położony pomiędzy mięśniem dwugłowym ramienia a mięśniem ramiennym , które unerwia, w grubości głębokiej warstwy powięzi barku. Leży bocznie w stosunku do tętnicy ramiennej i nerwu pośrodkowego i stopniowo oddalając się od nich, unerwia mięśnie przedniej części barku, oddając jedną lub dwie lub więcej gałęzi, które wchodzą głównie do środkowej jednej trzeciej każdego mięśnia, gdzie obserwuje się zatem największą koncentrację elementów nerwowych. Rzadko brak jest nerwu mięśniowo-skórnego, a jego odgałęzienia prowadzące do mięśni oraz nerw skórny boczny przedramienia odchodzą niezależnie od nerwu pośrodkowego (dwie obserwacje własne). Razem z nerwami lub niezależnie, przekraczając 2-3 razy liczbę nerwów, naczynia wnikają do mięśni. Miejsce, w którym naczynia i nerwy wchodzą do mięśnia (wnęka nerwowo-naczyniowa), jest wydłużone wzdłuż długiej osi mięśnia. Największą koncentrację bramek obserwuje się w środkowej jednej trzeciej mięśnia. Pomiędzy nerwami mięśniowo-skórnymi i pośrodkowymi na całej długości barku (zwykle w środkowej 1/3) połączenia obserwuje się w 1/3 przypadków. Połączenia nerwów pośrodkowego i łokciowego oraz łokciowego i promieniowego są rzadkie. Połączenia nerwu promieniowego z innymi nerwami w ramieniu mają charakter „fałszywego zespolenia”. Nerw mięśniowo-skórny daje początek nerwowi skórnemu bocznemu przedramienia.
N. meaianus (Sv-Thr) powstaje w wyniku połączenia radix medialis i radix lateralis z wiązek przyśrodkowych i bocznych splotu ramiennego. Widełki (połączenie korzeni nerwowych) mogą być proste, podwójne, potrójne, poczwórne i złożone. Nerw najczęściej (w 91,5% przypadków) powstaje w obrębie mięśnia trójdzielnego podpiersiowego, w dole pachowym, rzadziej na całym ramieniu aż do dołu łokciowego. Na ramieniu gałęzie mogą odchodzić od bocznego brzegu środkowej części barku nerwu skórnego w przypadku braku lub niskiego dojścia nerwu skórnego do mięśnia kruczo-ramiennego, mięśnia dwugłowego ramienia i mięśnia ramiennego, a w dolnej jednej trzeciej części barku od przyśrodkowego brzegu nerwu może rozpoczynać się odgałęzienie do głowy ramiennej mięśnia pronatora obłego.
Ryż. 25. Opcje podziału tętnicy ramiennej.
1 - o. pachowe; 2 - o. podłopatkowy; 3 - o. obwód ramienny przedni; 4 - o. obwódka ramieniowa tylna; 5 - o. ramię; 6 - o. collateralis ulnaris górny; 7 - o. collateralis ulnaris gorszy; 8 - o. nawracające promieniowe; 9 - o. promieniowy; 10 a. nawracający ból łokciowy; 11 - o. recurrens ulnaris (r. przedni); 12 - o. recurrens ulnaris (r. tylny); 13 - o. ulnaris; 14 - o. wspólnoty międzykostne; 15 - o. międzykostny przedni; 16 - o. mediana; 17 - o. międzykostne tylne; 18 - o. głębokie ramię; 19 - o. media dodatkowe; 20 - o. zabezpieczenie promieniowe; 21 - o. ulnaris powierzchowny jest; 22 - o. daszkiem okalającym ramię tylnym, rozciągającym się od a. głębokie ramię; 23 - o. nawracające międzykostne; 24 - wspólny pień a. podłopatkowy, aa. okalające ramię przednie i tylne, a. profunda brachii i a. collateralis ulnaris górny; 25 - wspólny pień a. podłopatkowy, aa. sircumflexae humeri przedni i tylny oraz a. głębokie ramię; 26 - przyp. mięśniowo-skórny; 27 - przyp. środkowy; 28 - przyp. ulnaris; 29 - przyp. skórka antebrachii lateralis; 30 - r. mięśniowy; 31 - przyp. promieniowy.
N. ulnaris (C7-C8) powstaje w dole pachowym z pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego iw niektórych przypadkach otrzymuje gałąź („nogę zewnętrzną”) z pęczka bocznego. Czasami pęczek przyśrodkowy nie dzieli się na nerw łokciowy i korzeń przyśrodkowy nerwu pośrodkowego, ale łączy się z korzeniem bocznym nerwu pośrodkowego, tworząc wspólny pień nerwu pośrodkowego i łokciowego. Taki wspólny pień może sięgać daleko w kierunku dystalnym i dzielić się tylko na granicy środkowej i dolnej jednej trzeciej barku. W dolnej jednej trzeciej części barku nerw łokciowy może oddawać gałęzie do torebki stawu łokciowego.
Ryż. 26. Cięcie poprzeczne prawego barku na granicy pachy; widok z dołu
Ryż. 27. Poprzeczne nacięcia prawego barku w górnej (A) i środkowej (B) trzeciej części; widok cięć od dołu
Ryż. 28. Nacięcia poprzeczne prawego barku w dolnej 1/3 (A) oraz na styku barku i łokcia (B); widok cięć od dołu.
A. brachialis jest kontynuacją tętnicy pachowej i na ramieniu znajduje się w sulcus bicipitalis medialis wzdłuż tylno-przyśrodkowych krawędzi mięśnia kruczo-ramiennego i mięśnia dwugłowego ramienia. Dość często na ramieniu występuje wysoki podział tętnicy ramiennej lub nawet odejście tętnicy łokciowej od tętnicy pachowej. W takich przypadkach nerwowi pośrodkowemu na ramieniu, na tej czy innej długości, towarzyszą tętnice łokciowe i promieniowe, z których wychodzą gałęzie należące do tętnicy ramiennej. Gałęzie tętnicy ramiennej mogą odchodzić niezależnie i przez wspólne pnie, zgodnie z typem głównym i rozproszonym. A. profunda brachii może zaczynać się od tętnicy ramiennej lub pachowej, niezależnie lub przez wspólny pień z innymi tętnicami. Tętnica, towarzysząca nerwowi promieniowemu, biegnie do kanału ramiennego w tylnej części barku. A. collateralis ulnaris górny rozciąga się od strony tylno-przyśrodkowej tętnica ramienna, najczęściej w górnej środkowej ćwiartce barku, rzadziej powyżej lub poniżej tego poziomu. Tętnica biegnie w dół i do tyłu, znajdując się przed nerwem łokciowym, któremu towarzyszy. A. collateralis ulnaris gorszy zaczyna się od tylno-przyśrodkowej strony tętnicy ramiennej w dolnej jednej trzeciej części barku i schodzi w dół po przedniej powierzchni mięśnia ramiennego. Przez ramię od tętnicy ramiennej i jej gałęzi odchodzą gałęzie tętnicze skórne i mięśniowe. Te ostatnie wchodzą do mięśnia kruczo-ramiennego od tylnej powierzchni, do głowy krótkiej mięśnia dwugłowego ramienia na jego bocznym brzegu i do głowy długiej na przyśrodkowym brzegu tylnej powierzchni tego mięśnia. Naczynia wchodzą do mięśnia ramiennego od przyśrodkowej powierzchni mięśnia. Warianty rozgałęzienia tętnicy ramiennej i jej związek z nerwem pośrodkowym przedstawiono na ryc. 25. V w. ramiona, zwykle w liczbie dwóch, położone inaczej w stosunku do tętnicy; towarzysząc jej, kontynuują w w. pachowe. Z w. żyły ramienne bazyliki łączą się na ramieniu lub pod pachą. Małym tętnicom na ramieniu często towarzyszy jedna żyła, dużym – dwie żyły.
Podstawą kości regionu jest trzon kości ramiennej, do którego od strony przyśrodkowej i bocznej przymocowane są przegrody międzymięśniowe, mięśnie kruczo-ramienne i ramienne, a od tyłu zaczynają się głowy środkowe i boczne mięśnia trójgłowego ramienia . Wiązki nerwowo-naczyniowe wnikają do trzonu kości ramiennej od powierzchni przyśrodkowej w jednej trzeciej środkowej lub na granicy środkowej i dolnej jednej trzeciej kości, w okolicy mięśnia ramiennego lub przyśrodkowej przegrody międzymięśniowej oraz z powierzchni tylnej – w granica górnej i środkowej jednej trzeciej kości, w okolicy nerwu promieniowego i tętnicy ramiennej głębokiej. Boczna powierzchnia kości ramiennej jest prawie pozbawiona naczyń trzonowych i nerwów, dlatego dostęp do niej jest najwygodniejszy. Okostna kości ramiennej zawiera dobrze rozwinięty układ nerwowy. Większość nerwów przenika do okostnej w miejscach unieruchomienia mięśni, ścięgien, przegród międzymięśniowych, torebek stawowych oraz w obszarach wzrostu kości. Nerwy biegną głównie wzdłuż kości samodzielnie lub w towarzystwie naczyń.
Powiązane materiały:
Warstwy
Skóra szczupły, średnio mobilny.
Tłuszcz podskórny bez funkcji, opracowane indywidualnie. Zawiera nerwy nadobojczykowe ze splotu szyjnego.
Powierzchowna powięź w górnej jednej trzeciej obszaru stanowi uzasadnienie platysma(mięsień podskórny szyi), zaczynając od własnej powięzi klatki piersiowej. Na poziomie żebra II-III powięź pogrubia się, tworząc więzadła zawieszające gruczołu sutkowego, czyli więzadła Coopera. Wzdłuż wszystkich granic regionu podobojczykowego powięź przechodzi do sąsiednich obszarów.
Własna powięź obszary, powięź piersiowa otacza mięsień piersiowy większy z przodu i z tyłu z liśćmi powierzchownymi i głębokimi. Pomiędzy nimi, oddzielając włókna mięśnia piersiowego większego, znajdują się liczne mostki powięziowe.
W wyniku tego rozprzestrzenianie się procesów ropnych w mięśniu następuje od powierzchni do głębokości. Wzdłuż zworek przechodzą także naczynia limfatyczne, co wyjaśnia rozprzestrzenianie się przerzutów w raku piersi na głęboką powierzchnię mięśnia piersiowego większego.
Liście powierzchowne i głębokie powięź piersiowa u góry są przymocowane do powięzi mięśnia podobojczykowego, a także do powierzchniowej warstwy własnej powięzi szyi (druga powięź według Shevkunenki). Poniżej rosną razem wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia piersiowego większego, tworząc dla niego zamkniętą obudowę. Za obojczykiem do pierwszego żebra przymocowana jest część piątej powięzi szyi (przedkręgowa), pokrywająca mięsień pochyły przedni.
Kolejna warstwa (ryc. 2.2) to włókno przestrzeni podpiersiowej, przestrzeń subpectorale (jego ściany zostaną szczegółowo opisane poniżej).
Ryż. 2.2. Warstwy okolicy podobojczykowej:
1 - obojczyk; 2 - m. podobojczykowy; 3 - m. mięsień piersiowy większy; 4 - m. piersiowy mniejszy; 5 - subpectorale przestrzenne; 6 - powięź piersiowa; 7 - powięź obojczykowo-obojczykowa; 8 - włókno dołu pachowego; 9 - powięź pachowa; 10 - powięź endothoracica; 11 - powięź piersiowa; 12 - m. ząbkowany przedni; 13 - opłucna ciemieniowa; 14 - o. i w . pachy
Znajduje się jeszcze głębiej powięź obojczykowo-piersiowa,powięź obojczykowo-piersiowa. W górę zaczyna się od obojczyka i procesu kruczego łopatki, z środkowy boki - na początku mięśnia piersiowego mniejszego (żebra III-V), poniżej i na zewnątrz jest przymocowany do głębokiej warstwy powięzi M. piersiowy większy na jego zewnętrznej krawędzi. Pogrubione pęczki powięzi obojczykowo-piersiowej w tym miejscu tworzą więzadło przyczepione do powięzi pachowej, powięź pachowa(ryc. 2.3).
Pęczki te nazywane są więzadłami zawieszającymi, lig. zawieszenie pachowe lub wiązka słupków,
Pogrubiona jest także powięź w okolicy obojczyka. Tutaj sąsiaduje z nią żyła podobojczykowa, która przy ostrym porwaniu ramienia może zostać ściśnięta między powięzią, obojczykiem i żebrem z możliwą ostrą zakrzepicą żyły.
Powięź obojczykowo-piersiowa stanowi argument za mięsień piersiowy mniejszy i mięśnie podobojczykowe,M. podobojczykowy.
Zatem, przestrzeń komórkowa podpiersiowa Znajduje się pomiędzy mięśniem piersiowym większym i mniejszym wraz z ich osłonami powięziowymi.
Ryż. 2.3. Powięź obojczykowo-piersiowa. Usunięto mięsień piersiowy większy.
1 - m. trapez; 2 - ramus acromialis a. Thoracoacromialis; 3 - ramus deltoideus a. Thoracoacromialis; 4 - m. naramienny; 5 - ramus piersiowy a. Thoracoacromialis; 6 - w. cefalica; 7 - m. mięsień piersiowy większy; 8 - powięź ramienna; 9 - m. biceps ramienia (caput longum); 10 - powięź piersiowa; 11 - powięź pachowa i lig. zawieszenie pachowe; 12 - m. mięsień piersiowy większy, powięź piersiowa; 13 - powięź obojczykowo-obojczykowa; 14 - w . pachowe; 15 - lig. kosztokorakoideum; 16 - obojczyk
Przódściana przestrzeni jest głęboką warstwą powięzi mięśnia piersiowego większego.
Tył- powięź obojczykowo-piersiowa obejmująca mięsień piersiowy mniejszy.
W górę jest zamknięty na obojczyku, gdzie obie powięzi zrastają się.
Medialnie- zamyka się w miejscu, gdzie oba mięśnie zaczynają się od żeber.
Boczne i dolne przestrzeń jest zamknięta przez połączenie powięzi mięśnia piersiowego większego i powięzi obojczykowo-piersiowej wzdłuż bocznego brzegu mięśnia piersiowego większego.
Następna warstwa - włókno górnej części dołu pachowego, w którym przechodzi główny pakiet nerwowo-naczyniowy - naczynia pachowe i najpierw wiązki, a następnie gałęzie splotu ramiennego (czasami ta warstwa nazywa się głęboka przestrzeń podpiersiowa).
Za tym włóknem znajduje się powięź piersiowa, powięź piersiowa, pokrywający mięsień zębaty przedni i przestrzenie międzyżebrowe (patrz ryc. 2.2).
Górną granicą regionu jest obojczyk. Znajduje się pod skórą i tkanką podskórną i jest łatwo wyczuwalny palpacyjnie. Powięź właściwa i powięź obojczykowo-piersiowa są przyczepione do dolnej krawędzi obojczyka.
Obojczyk najczęściej pęka przy upadku na ramię lub przedramię. Najsłabsza część obojczyka znajduje się na granicy części bocznej i środkowej. Po złamaniu obojczyka jego środkowa część unosi się na skutek trakcji m.in. mostkowo-obojczykowo-sutkowy, a boczna opada ze względu na ciężkość kończyny górnej (ryc. 2.4).
Ryż. 2.4 Rozbieżność fragmentów obojczyka
Nierzadko zdarza się, że noworodki mają złamania obojczyka podczas przechodzenia przez kanał rodny. Takie złamania zwykle goją się szybko i samoistnie. U dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym złamania obojczyka występują częściej niż u dorosłych. Złamania obojczyka w tym wieku są często niecałkowite, gdy jedna strona kości jest złamana, a druga jedynie zgięta. Zielone gałęzie drzewa łamią się w podobny sposób, dlatego istnieje termin „złamanie zielonej gałązki”.
Fragmenty obojczyka rozchodzące się ku górze i ku dołowi mogą uszkodzić pęczek nerwowo-naczyniowy zlokalizowany za obojczykiem, dlatego przy złamaniach pierwszą pomocą jest unieruchomienie obręczy barkowej poprzez założenie bandaża typu 8, czasem z materiału pomocniczego (odzieży).
Topografia pęczka nerwowo-naczyniowego
W podobojczyku obszar, topografia tej części pęczka pachowego, która przebiega wewnątrz trójkąt obojczykowo-piersiowy(między obojczykiem a górną krawędzią mięśnia piersiowego mniejszego).
W tym trójkącie, bezpośrednio poniżej, znajduje się powięź obojczykowo-piersiowa żyła pachowa, w. pachowe, wychodząc spod górnej krawędzi mięśnia piersiowego mniejszego i w kierunku ukośnym, przechodząc od dołu do góry, do punktu znajdującego się 2,5 cm do wewnątrz od środka obojczyka. W obszarze pomiędzy pierwszym żebrem a obojczykiem żyła jest już nazywana podobojczykowy Powłoka powięziowa żyły jest ściśle połączona z powięzią mięśnia podobojczykowego i okostną pierwszego żebra, co stanowi przeszkodę w zapadaniu się jej ścian.
W związku z tym, jeśli żyła jest uszkodzona, istnieje niebezpieczeństwo zator powietrzny. Jednocześnie dobre unieruchomienie żyły umożliwia nakłucie w tym obszarze.
tętnica pachowa,A. pachowe, leży bocznie i głębiej niż żyła. W trójkącie obojczykowo-piersiowym od tętnicy pachowej odchodzi tętnica piersiowa górna, A. klatka piersiowa górna rozgałęzia się w pierwszej i drugiej przestrzeni międzyżebrowej oraz w tętnicy piersiowo-barkowej, A. Thoracoacromialis, niemal natychmiast dzieli się na trzy gałęzie: naramienną, piersiową i akromialną. Wszystkie przebijają powięź obojczykowo-piersiową i są kierowane do odpowiednich mięśni. W tym samym miejscu żyła odpiszczelowa boczna ramienia przechodzi przez powięź od rowka piersiowo-naramiennego do dołu pachowego, w. cefalica i wpływa do żyły pachowej (patrz ryc. 2.3).
Pęczki splotu ramiennego są położone bocznie i głębiej tętnice.
Zatem zarówno w kierunku od przodu do tyłu, jak i od strony przyśrodkowej do bocznej elementy pęczka nerwowo-naczyniowego są zlokalizowane w ten sam sposób: najpierw żyła, potem tętnica, następnie splot ramienny (technika zapamiętywania - VAPlex).
Jeśli głowa zostanie gwałtownie przesunięta w bok (na przykład podczas upadku), możliwe jest uszkodzenie górnego tułowia splotu ramiennego wraz z rozwojem tzw. Porażenie Duchenne’a-Erb’a [Erb] Ponieważ włókna nerwowe biorące udział w tworzeniu n. przechodzą przez górny pień. pachowa, rz. mięśniowo-skórny i częściowo n. promieniowy, wpływa to na funkcję mięśni unerwionych przez te nerwy. Dlatego nie można odwieść barku (m. deltoideus - inn. n. axillaris), upośledzone jest zgięcie przedramienia (m. biceps brachii, m. brachialis - inn. n. musculocutaneus), ramię zwisa jak bicz .
Grupa wierzchołkowa znajduje się na środkowym brzegu żyły pachowej węzły chłonne dół pachowy.
Połączenie włókna okolicy podobojczykowej z sąsiednimi obszarami
1) Z włóknem dołu pachowego przez ubytek w tylnej ścianie (f. clavipectoralis) przestrzeni podpiersiowej, wzdłuż gałęzi a. Thoracoacromialis.
2) Wzdłuż włókna towarzyszącego głównemu wiązkowi nerwowo-naczyniowemu proces ropny może rozprzestrzenić się na boczny trójkąt szyi.
3) Wzdłuż tego samego pęczka włókno jest połączone z leżącymi poniżej obszarami dołu pachowego.
OKOLICA PACHOWA, REGIO AXILLARIS I POSTA PACHOWEJ, FOSSA AXILLARIS
Zewnętrzne punkty orientacyjne. Wytyczne tm. piersiowy większy, latissimus dorsi i coracobrachialis. W przypadku odwiedzenia kończyny obszar ten ma kształt dołu, dół pachowy.
Granice regionu(na powierzchni ciała! Nie mylić z ściany dół pachowy, zostaną one omówione poniżej).
Przód- dolna krawędź M. mięsień piersiowy większy, z powrotem- dolna krawędź M. latissimus grzbietu, środkowy- linia łącząca krawędzie tych mięśni na ścianie klatki piersiowej wzdłuż trzeciego żebra; boczny- linia łącząca krawędzie tych samych mięśni na wewnętrznej powierzchni barku.
Występ pęczek nerwowo-naczyniowy pachowy (a. et v. axillares, pęczki splot ramienny i odchodzące od nich nerwy) - linia poprowadzona od punktu pomiędzy przednią i środkową jedną trzecią bocznej granicy regionu (wewnętrzna powierzchnia barku) do punktu oddalonego o 1 cm do wewnątrz od środka obojczyka (ryc. 2.5).
Ryż. 2.5. Projekcja tętnicy pachowej.
Warstwy
Skóra cienki, ma włosy ograniczone do powierzchni, zawiera wiele gruczołów potowych, łojowych i apokrynowych, w przypadku stanu zapalnego mogą rozwinąć się czyraki i zapalenie gruczołów potowych. Podskórna tkanka tłuszczowa jest słabo wyrażona i zlokalizowana jest warstwami pomiędzy cienkimi płytkami powięzi powierzchownej. Tkanka podskórna zawiera gałęzie skórne nerwów barkowych i powierzchowne węzły chłonne. Odpływ z nich odbywa się do głębokich węzłów chłonnych poprzez drenażowe naczynia limfatyczne, które przebijają własną powięź.
Powierzchowna powięź słabo rozwinięty.
Własna powięź,powięź pachowa, pośrodku obszaru znajduje się cienka, widoczne są w niej wąskie szczeliny, przez które do skóry przechodzą drobne naczynia krwionośne, limfatyczne i nerwy. Na granicach regionu powięź pachowa jest gęstsza i swobodnie przechodzi od przodu do powięzi piersiowej, powięź piersiowa z tyłu - w powięź lędźwiowo-piersiową, powięź piersiowo-lędźwiowa, bocznie - w powięź barku, powięź ramienna, i przyśrodkowo - do własnej powięzi piersiowej, powięź piersiowa, pokrywający mięsień zębaty przedni. Do wewnętrznej powierzchni powięzi pachowej wzdłuż krawędzi M. piersiowy większy przyczepia się więzadło podtrzymujące powięź pachową, lig. zawieszenie pachowe, więzadło Zherdi, - pochodna powięź obojczykowo-piersiowa, omówione w części poświęconej okolicy podobojczykowej. Więzadło pociąga własną powięź w górę, dzięki czemu obszar pachowy ma kształt dołu.
Formacje podpowięziowe
Przestrzeń komórkowa dół pachowy położony pod powięź pachowa. Zawiera dobrze odgraniczoną tkankę tłuszczową, wiązkę nerwowo-naczyniową pachową i kilka grup węzłów chłonnych.
Jak każda przestrzeń komórkowa, przestrzeń pachowa jest ograniczona przez wiele powięzi i leżących pod nimi mięśni. W kształcie jest to czworościenna piramida, której podstawa jest powięź pachowa, a wierzchołek leży pośrodku obojczyka, pomiędzy nim a pierwszym żebrem. Cztery strony piramidy (ściany dołu pachowego, nie mylić z granicami!) powstają:
przód -F. obojczykowo-piersiowy z zamkniętym w nim mięśniem piersiowym mniejszym;
środkowy -F. klatka piersiowa, pokrywający ścianę klatki piersiowej i mięsień zębaty przedni;
boczne -F. ramię, pokrycie M. kruczoramienny i krótką głowę M. biceps ramienia do miejsca ich przywiązania do procesu krukowatego;
z powrotem - F. M. podłopatkowy i szerokie, płaskie ścięgno M. latissimus grzbietu.
Część przódŚciana jako całość obejmuje również mięsień piersiowy większy. Jak już wspomniano, w powięzi obojczykowo-piersiowej znajduje się otwór, przez który mogą przechodzić gałęzie A. Thoracoacromialis I w. cefalica.
Przed siebie środkowyściany wzdłuż zębów mięśnia zębatego przedniego, M. ząbkowany przedni, lub mięśnie boksera, idź od góry do dołu A. boczna klatka piersiowa(z A. pachowe) i nieco później - N. długi piersiowy, lub nerw Bella (z nadobojczykowej części splotu ramiennego).
W dolnej trzeciej bocznyściany wzdłuż M. kruczoramienny przechodzi przez wiązkę nerwowo-naczyniową pachową. Jego powięź powięziowa łączy się tutaj z powięziową pochewką mięśnia. Uważa się, że na wewnętrznej krawędzi mięśnia kruczo-ramiennego (zewnętrzny punkt orientacyjny) tętnica pachowa może być dociśnięta do kości ramiennej. Mięsień można jednak łatwo wykryć jedynie u osób szczupłych i dobrze rozwiniętych fizycznie, dlatego tymczasowe zatrzymanie krwawienia poprzez ucisk palca często przeprowadza się za pomocą linii projekcyjnej.
Tyłściana dołu pachowego jest reprezentowana przez ścięgno mięśnia najszerszego grzbietu i mięsień podłopatkowy, ściśle przylegające do niego od góry. Na powierzchni czołowej M. podłopatkowy przejść w ukośnym kierunku nn. podłopatkowy i piersiowy.
Ścięgno najszerszego grzbietu jest zawsze dobrze zdefiniowane i ważne wewnętrzny punkt odniesienia. Za jego pomocą łatwo jest znaleźć dwa otwory w tylnej ścianie dołu pachowego: czterostronny i trójstronny. Otwory te łączą dół pachowy z okolicą naramienną i szkaplerzną (ryc. 2.6).
 |
|
Krawędzie czworokątne dziury: niżej- górna krawędź ścięgna M. latissimus grzbietu, górny- dolna krawędź M. podłopatkowy,boczny- szyjka chirurgiczna kości ramiennej, środkowy- głębsze ścięgno głowy długiej M. mięsień trójgłowy ramienia.
Trójstronne krawędzie dziury: niżej- M. obły większy, częściowo lub całkowicie pokryty górną krawędzią ścięgna m. latissimus grzbietu, górny- dolna krawędź M. podłopatkowy,boczny- ścięgno głowy długiej M. mięsień trójgłowy ramienia.
Jak widać na rysunku, górną i dolną krawędź obu otworów reprezentują te same formacje: M. podłopatkowy I M. latissimus grzbietu z m. te główne . Otwór czworoboczny leży bardziej bocznie, bliżej kości ramiennej, a otwór trójstronny leży bardziej przyśrodkowo. Aby je znaleźć, wystarczy znaleźć kąt między kością ramienną a górną krawędzią ścięgna M. najszerszy grzbietu - jest to już część czworobocznego otworu. Przesuwając instrument w górę, natychmiast identyfikujemy mięsień podłopatkowy, a przesuwając się do wewnątrz i w głąb tego otworu, łatwo jest dotrzeć do ścięgna głowy długiej mięśnia trójgłowego. Kontynuując wzdłuż tego ścięgna do strony przyśrodkowej, w przestrzeni pomiędzy ścięgnem najszerszego grzbietu a mięśniem podłopatkowym można łatwo znaleźć otwór trójstronny.
Nerw pachowy przechodzi przez otwór czworoboczny od dołu pachowego do okolicy naramiennej. N. pachowe, i tętnica okalająca tylna kości ramiennej, A. obwódka okrągła ramienna tylna. Tętnica okalająca łopatkę wchodzi do okolicy łopatki przez otwór trójstronny. A. łopatki okalające.
W pobliżu tylnej ściany znajduje się wiele innych ważnych formacji nerwowo-naczyniowych, których topografię omówiono poniżej.
Topografia formacji nerwowo-naczyniowych
A. pachowa , kontynuacja A. podobojczykowe, bezpośrednio pod obojczykiem jest to główne naczynie kończyny górnej (ryc. 2.7).
 |
Ryż. 2.7. Naczynia i nerwy dołu pachowego:
1 - obojczyk i m. podobojczykowy; 2 - pęczek boczny; 3 - w . cefalica; 4 - m. mięsień piersiowy większy; 5 - rz. mięśniowo-skórny; 6 - rz. pachowe i in. obwódka ramieniowa tylna; 7 - radix lateralis n. środkowy; 8 - radix medialis n. środkowy; 9 - rz. środkowy; 10 - przyp. promieniowy; 11 - przyp. ulnaris; 12 - przyp. skórny antebrachii przyśrodkowy; 13 - przyp. skóra brachii przyśrodkowa; 14 - przyp. międzyżebrowe; 15 - o. łopatki okalające; 16 - a., n. Thoracodorsalis; 17 - m. latissimus grzbietu; 18 - m. mięsień piersiowy większy; 19 - m. piersiowy mniejszy; 20 - o. boczna klatka piersiowa; 21 - o. podłopatkowy; 22 - o. Thoracoacromialis; 23 - a., w . pachy; 24 - splot ramienny
Jego topografię zwykle określa się za pomocą trójkątów utworzonych względem mięśnia piersiowego mniejszego: tr. clavipektorale, tr. piersiowy I tr. subpectorale(omówiono je w części poświęconej topografii okolicy podobojczykowej). W pierwszym z nich tętnica pachowa oddaje gałęzie: A. klatka piersiowa górna I A. Thoracoacromialis, w sekundę - A. boczna klatka piersiowa, w trzecim trójkącie podsutkowym odchodzą od niego A. podłopatkowy, aa. okalające ramię przednie i tylne.
Topografia elementów pęczka nerwowo-naczyniowego trójboczny obojczykowy omówione w części poświęconej okolicy podobojczykowej.
W klatka piersiowa W trójkącie przyśrodkowo (powierzchownie) od tętnicy znajduje się żyła pachowa i biegnące wzdłuż niej węzły chłonne. Trzy wiązki splotu ramiennego - przyśrodkowy, boczny i tylny - leżą obok A. pachowe według ich imion: przyśrodkowy - przyśrodkowy od tętnicy, boczny - boczny, tylny - za tętnicą. A. thoracica lateralis kieruje się do przyśrodkowej ściany dołu pachowego, gdzie oddaje gałęzie do mięśni i do gruczołu sutkowego.
W podsutkowy W trójkącie topografia naczyń krwionośnych i nerwów jest najbardziej złożona. Tutaj wiązki splotu ramiennego dzielą się na kilka dużych nerwów, z których każdy zajmuje określone położenie względem tętnicy pachowej. Warto o tym pamiętać wiązka medialna Ze splotu ramiennego wychodzi nerw skórny przyśrodkowy barku, N. skóra brachii przyśrodkowa, przedramiona, N. skóra antebrachii przyśrodkowa, nerw łokciowy, N. ulnaris, i korzeń przyśrodkowy nerwu pośrodkowego, N. środkowy. Z wiązka boczna odchodzi korzeń boczny nerwu pośrodkowego i nerw mięśniowo-skórny, N. mięśniowo-skórny, lub nerw Casserio, z tył- promieniowe, N. promieniowy, i pachowe, N. pachowe, nerwowość.
Najbardziej powierzchowna formacja to w. pachowe, który w stosunku do tętnicy i nerwów położony jest na całej swojej długości do przodu i przyśrodkowo.
N. środkowy usytuowany do przodu z tętnicy. Łatwo go znaleźć na styku jego dwóch korzeni – przyśrodkowego i bocznego (wewnętrzny punkt orientacyjny), w kształcie litery Y. W przestrzeni między korzeniami wyraźnie widoczny jest pień tętnicy pachowej.
Nerwy z pęczka przyśrodkowego splotu ramiennego położone są przyśrodkowo od tętnicy. Największym z nich jest N. ulnaris . Oprócz tego znajdują się przyśrodkowe do tętnicy N. skórny antebrachii przyśrodkowy I N. skóra brachii przyśrodkowa.
Po bokach tętnicy znajduje się korzeń boczny nerwu pośrodkowego i prowadzący do niego nerw mięśniowo-skórny M. kruczoramienny i przekłuwanie go.
Za tętnicą zlokalizowane są nerwy promieniowe i pachowe (oba z pęczka tylnego). N. promieniowy największa z gałęzi splotu ramiennego, leży za tętnicą na całej długości trójkąta podsutkowego i wraz z tętnicą przylega do ścięgna mięśnia najszerszego grzbietu, przechodząc w przednią część barku. Przenoszą się także w ten sam obszar N. środkowy, nn. Cutanei brachii et antebrachii mediales, rz. ulnaris.
N. pachowa początkowo umiejscowiony za i nieco bocznie od tętnicy na tylnej ścianie dołu pachowego, następnie biegnie ukośnie i bocznie w stronę czworobocznego otworu przy górnej krawędzi M. latissimus grzbietu. Tylna tętnica okalająca kości ramiennej jest również skierowana do tego samego otworu. A. obwódka ramieniowa tylna, i towarzyszące żyły, które wraz z N. pachowe tworzą wiązkę nerwowo-naczyniową przylegającą do szyi chirurgicznej barku od tyłu i dalej skierowaną do przestrzeni podnaramiennej. Tutaj, głębiej niż nerw, pod niewielką warstwą luźnej tkanki, odsłania się dolna część torebki stawu barkowego, recesus pachowy.
Jeśli pociągniesz tętnicę pachową na bok, zobaczysz, że wystaje ona z jej tylnej ściany A. podłopatkowy. Miejsce jego powstania znajduje się w odległości około 1 cm od górnej krawędzi ścięgna M. latissimus grzbietu. A. podłopatkowy, największa z gałęzi tętnicy pachowej, schodzi w dół i niemal natychmiast dzieli się na tętnicę okalającą łopatkę, A. łopatki okalające, i tętnica piersiowo-piersiowa, A. Thoracodorsalis. Pierwsza z nich przechodzi do otworu trójstronnego i dalej do bocznego brzegu łopatki, a druga stanowi kontynuację tętnicy podłopatkowej, schodzi w dół wraz z nerwem podłopatkowym i rozpada się na gałęzie końcowe pod kątem Łopatka.
Ach. okalające ramię przednie i tylne rozpocząć 0,5 - 1 cm dystalnie A. podłopatkowy. A. okalający ramię przednie skierowany w bok pod M. kruczoramienny I caput breve m. zapalenie mięśnia dwugłowego ramienia i przylega od przodu do szyi chirurgicznej barku. Obie tętnice otaczające bark dostarczają krew do stawu barkowego i mięśnia naramiennego, gdzie zespalają się z gałęzią naramienną A. Thoracoacromialis.
A. pachowa jest głównym głównym naczyniem kończyny górnej. Jego odgałęzienia w okolicy obręczy barkowej tworzą zespolenia z tętnicami z układu tętnic podobojczykowych i ramiennych, stanowiąc boczne drogi dopływu krwi do kończyny górnej w przypadku urazów i podwiązań A. pachowe. Bardziej niezawodny dopływ krwi obocznej powstaje, gdy tętnica pachowa zostanie podwiązana lub zamknięta powyżej (proksymalnie) miejsca odejścia A. podłopatkowy oraz obie tętnice zaginające się wokół kości ramiennej (więcej szczegółów poniżej, w części poświęconej krążeniu obocznemu w okolicy obręczy barkowej).
Węzły chłonne Dół pachowy tworzy 5 grup łatwiejszych do zapamiętania w stosunku do ścian. Jeden z nich – środkowy – znajduje się u podstawy piramidy, którą tworzą ściany. Kolejne trzy znajdują się wzdłuż krawędzi piramidy, z wyjątkiem środkowej. Odpowiednio są to węzły tylne, boczne i przednie. Piąta grupa znajduje się na szczycie piramidy (szczyt to wierzchołek) i dlatego nazywany jest wierzchołkowym.
Nodi limfoidalne centrale są największymi węzłami. Znajdują się pośrodku podstawy dołu pachowego, pod powięzią własną wzdłuż żyły pachowej.
Nodi limfoidalne podłopatkowe ( tylne) leżą wzdłuż naczyń podłopatkowych i odbierają limfę z górnej części pleców i karku.
Nodi limfoidei humerales ( boczne) znajdują się na bocznej ścianie dołu pachowego, przyśrodkowo w stosunku do pęczka nerwowo-naczyniowego i odbierają chłonkę z kończyny górnej.
Nodi limfoidei piersiowe ( przednie) Znajduje się na mięśniu zębatym przednim wzdłuż A. boczna klatka piersiowa. Otrzymują chłonkę z przednio-bocznej powierzchni klatki piersiowej i brzucha (powyżej pępka), a także z gruczołu sutkowego. Jeden (lub kilka) węzłów tej grupy leży na poziomie trzeciego żebra pod krawędzią M. piersiowy większy i wyróżnia się szczególnie (węzeł Zorgius). Węzły te są często pierwszymi dotkniętymi przerzutami raka piersi.
Nodi Lymphoidei wierzchołkowe leżeć w trójboczny obojczykowy przed siebie w. pachowe i otrzymują limfę z leżących poniżej węzłów chłonnych, a także z górnego bieguna gruczołu sutkowego.
Następnie naczynia limfatyczne przechodzą do bocznego trójkąta szyi wzdłuż pęczka nerwowo-naczyniowego pachowego i biorą udział w tworzeniu pień podobojczykowy, podobojczykowy pień limfatyczny.
Główne grupy węzłów chłonnych dołu pachowego są wyczuwalne w pozycji przywodzenia barku; pozycja przywodzenia jest wymagana w celu rozluźnienia powięzi pachowej, pod którą się znajdują. Inaczej wyczuwa się jedynie węzeł chłonny Zorgius. Ręka pacjenta leży na ramieniu lekarza i dotyka on węzła chłonnego w miejscu przyczepu dolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego do klatki piersiowej.
Połączenie włókna dołu pachowego z sąsiednimi obszarami
1) Wzdłuż pęczka nerwowo-naczyniowego w kierunku proksymalnym tkanka dołu pachowego łączy się z tkanką szyi, a stamtąd z tkanką przedniego śródpiersia.
2) W kierunku dystalnym wzdłuż wiązki nerwowo-naczyniowej - z tkanką barku.
3) Przez trójstronny otwór - tylną powierzchnią okolicy szkaplerza.
4) Przez otwór czworoboczny - z przestrzenią podnaramienną.
5) Przez powięź obojczykowo-piersiową wzdłuż a. thoracoacromialis - z przestrzenią podpiersiową.
6) Pomiędzy głęboką (przednią) powierzchnią łopatki a ścianą klatki piersiowej - z przestrzenią podłopatkową.
OBSZAR SKÓRY, REGIO SKAPULARIS
Zewnętrzne punkty orientacyjne. Krawędź górna łopatki znajduje się na poziomie żebra II (kąt przyśrodkowy sięga poziomu żebra I), kąt dolny znajduje się na poziomie żebra VIII. Grzbiet łopatki odpowiada w przybliżeniu trzeciemu żebrowi.
Najbardziej dostępnymi do badania palpacyjnego, a zatem najbardziej niezawodnymi zewnętrznymi punktami orientacyjnymi okolicy są przyśrodkowa krawędź łopatki, jej dolny kąt, kręgosłup łopatki i wyrostek barkowy. Linia łącząca boczną część wyrostka barkowego z dolnym kątem łopatki odpowiada bocznemu brzegowi łopatki, którego często nie można obmacać ze względu na pokrywające go mięśnie.
Granice. Górny- linia poprowadzona od stawu barkowo-obojczykowego prostopadle do kręgosłupa; niżej- pozioma linia przebiegająca przez dolny róg łopatki; środkowy- wzdłuż wewnętrznej krawędzi łopatki, aż przetnie się z górną i dolną granicą; boczny- od bocznego końca wyrostka barkowego pionowo w dół do dolnej krawędzi.
Projekcje główne formacje nerwowo-naczyniowe regionu. A. i n. nadłopatkowe są rzutowane wzdłuż linii biegnącej od środka obojczyka do punktu odpowiadającego podstawie akromionu, to znaczy granicy zewnętrznej i środkowej trzeciej części kręgosłupa łopatki. Linia projekcyjna R. głęboki a. transversae colli (a. scapularis dorsalis, PNA) biegnie wzdłuż wewnętrznej krawędzi łopatki 0,5-1 cm przyśrodkowo od niej. Punkt wejścia A. łopatki okalające do łóżka podgrzebieniowego jest rzutowany na środek rzutu bocznej krawędzi łopatki.
Warstwy
Skóra gruby, nieaktywny, trudno go złożyć. Czasami mężczyźni mają skórę pokrytą włosami.
Kiedy skóra jest zanieczyszczona, w miejscach stykających się z odzieżą, u osób starszych i wyczerpanych oraz u pacjentów z cukrzycą, w tym miejscu mogą pojawić się czyraki (czyraczność). W skórze znajduje się wiele gruczołów łojowych; gdy zostaną zablokowane w tym miejscu, często pojawiają się torbiele gruczołów łojowych – kaszaki wymagające chirurgicznego usunięcia.
Tłuszcz podskórny jednowarstwowy, gęsty, komórkowy ze względu na przegrody tkanki łącznej przechodzące od skóry w głąb do własnej powięzi.
Powierzchowna powięź może być reprezentowany przez kilka arkuszy o różnych gęstościach. Praktycznie nie ma formacji nadpowięziowych, cienkie nerwy odpiszczelowe są gałęziami nerwów pachowych i nadobojczykowych.
Zastrzeżona powięź mięśni powierzchownych obszary ( M. trapez, m. deltoideus, m. latissimus grzbietu) stanowi dla nich argumenty.
Powięź nadgrzebieniowa i powięź podgrzebieniowa- własna powięź mięśni głębokich łopatki, zaczynając od jej tylnej powierzchni. Powięzi te są gęste i mają strukturę rozcięgniową. W wyniku ich przyczepienia do krawędzi łopatki i kręgosłupa powstają dwie przestrzenie włókniste kostne - nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy.
Spis treści tematu "Tylna okolica barku. Przednia okolica łokcia. Tylna okolica łokciowa.":1. Tylna część barku. Zewnętrzne punkty orientacyjne tylnej części barku. Granice tylnego obszaru barku. Projekcja na skórę głównych formacji nerwowo-naczyniowych tylnej części barku.
2. Warstwy tylnej części barku. Tylne łożysko powięziowe barku. Własna powięź barku.
3. Topografia pęczka nerwowo-naczyniowego tylnego odcinka barku. Topografia nerwu promieniowego (n. radialis). Połączenie tkanki tylnej części barku z sąsiednimi obszarami.
4. Przedni obszar łokcia. Zewnętrzne punkty orientacyjne przedniego obszaru łokciowego. Granice przedniego regionu łokciowego. Projekcja na skórę głównych formacji nerwowo-naczyniowych przedniego obszaru łokciowego.
5. Warstwy przedniego obszaru łokciowego. Żyły okolicy łokciowej. Topografia powierzchownych (podskórnych) formacji przedniego obszaru łokciowego.
6. Własna powięź przedniego obszaru łokciowego. Mięsień Pirogowa. Łóżka powięziowe przedniego obszaru łokciowego.
7. Topografia formacji nerwowo-naczyniowych przedniego odcinka łokciowego. Topografia głębokich (podpowięziowych) formacji przedniego obszaru łokciowego.
8. Tylny obszar łokcia. Zewnętrzne punkty orientacyjne tylnego obszaru łokciowego. Granice tylnego obszaru łokciowego. Projekcja na skórę głównych formacji nerwowo-naczyniowych tylnego obszaru łokciowego.
9. Warstwy tylnego obszaru łokciowego. Kaletka maziowa wyrostka łokciowego. Topografia formacji nerwowo-naczyniowych tylnego obszaru łokciowego. Topografia tylnego obszaru łokciowego.
Topografia wiązki nerwowo-naczyniowej tylnego odcinka barku. Topografia nerwu promieniowego (n. radialis). Połączenie tkanki tylnej części barku z sąsiednimi obszarami.
Nerw promieniowy dochodzi do tylnej powierzchni barku od przedniego łożyska powięziowego przez szczelinę między głową długą i boczną mięśnia trójgłowego. Ponadto znajduje się w kanale mięśnia ramiennego, canalis humeromuscularis, który owija się spiralnie wokół kości ramiennej w jej środkowej trzeciej części. Jedną ścianę kanału tworzy kość, drugą głowa boczna mięśnia trójgłowego (ryc. 3.18).
W środkowej trzeciej części barku nerw promieniowy canalis humeromuscularis przylega bezpośrednio do kości, co wyjaśnia występowanie niedowładu lub porażenia po długotrwałym założeniu opaski hemostatycznej na środek barku lub w przypadku jego uszkodzenia na skutek złamania trzonu kości ramiennej.
Razem tętnica ramienna głęboka łączy się z nerwem, A. profunda brachii, która wkrótce po wystąpieniu wydziela ramus deltoi-deus, ważną dla krążenia obocznego pomiędzy obszarami obręczy barkowej i barku, zespalając się z gałęzią naramienną tętnicy piersiowo-barkowej i tętnicami wokół kości ramiennej. W środkowej trzeciej części barku a. profunda brachii dzieli się na dwie gałęzie końcowe: a. collateralis radialis i a. zabezpieczenie mediów. Nerw promieniowy wraz z a. collateralis radialis na granicy środkowej i dolnej jednej trzeciej okolicy przebija boczną przegrodę międzymięśniową i powraca do przedniego łożyska barku, a następnie do przedniego obszaru łokciowego. Tam tętnica zespala się z. nawracające promieniowe. Zespolenia A. collateralis media z A. nawroty międzykostne.
W dolnej jednej trzeciej części barku w tylnym łóżku powięziowym Nerw łokciowy przechodzi od a. collateralis ulnaris lepszy. Następnie kierowane są na tylną część łokcia.
Ryż. 3.18. Tylne ramię 1 - m. podgrzebieniowy; 2 - m. te mniejsze; 3 - m. teres major, 4 - a. ramię; 5 - r. mięśniak a. głębokie brachii; 6 - rz. skóra brachii przyśrodkowa; 7 - m. triceps brachii (caput longum); 8 - r. mięśniówka r. promieniowy; 9 - m. triceps brachii (caput laterale); 10 - m. triceps brachii (caput mediale); 11 - ścięgno m. zapalenie mięśnia trójgłowego ramienia; 12 - przyp. ulnaris i in. collateralis ulnaris Superior, 13 - n. skórny antebrachii tylny; 14 - o. media dodatkowe; 15 - m. anconeus; 16 - m. zginacz łokciowy nadgarstka; 17 - m. trapez; 18 - łopatki kręgosłupa; 19 - m. naramienny; 20 - przyp. pachowe i in. okalający ramię tylne, 21 - a. łopatki ciicumflexa; 22 - kość ramienna; 23 - przyp. radialis i in. głębokie ramię.Połączenie tkanki tylnej części barku z sąsiednimi obszarami
1. Wzdłuż nerwu promieniowego proksymalnie włókno jest połączone z włóknem przedniego łożyska powięziowego barku.
2. Dystalnie- z włóknem dołu łokciowego.
3. Wzdłuż głowy długiej mięśnia trójgłowego ramienia jest związany z włóknem dołu pachowego.