Mastoid prosesin trefinasyonunun anatomik ve cerrahi mantığı. Baş bölgesine yapılan operasyonlar

Mastoid sürecin trepanasyonu (antrotomia) - Schwarze operasyonu, mastoid sürecin radikal trepanasyonu (mastoidotomi) - tanke operasyonu.

Mastoid çıkıntının trepanasyonu ilk olarak Petit (1750) ve daha sonra Prusyalı askeri doktor Yasser (1776) tarafından gerçekleştirilmiştir. Ancak bu operasyon, teknikleri yeterince düşünülmediği için yaygın değildi.

1873'te Schwarze, orta kulağın cerahatli iltihabı için antrumm astoideumun açılmasına yönelik spesifik endikasyonları ilk kez geliştirdi.

Mastoid prosese ve timpanik boşluğa cerrahi müdahale tamamen orta kulak iltihabı bölgesi ile ilgilidir. Bunlar, pürülan inflamasyonun orta kulak boşluğundan mastoid proses hücrelerine ve ayrıca orta ve arka kranial fossa ve sinüs transversus boşluğuna yayılmasına yönelik önlemleri içerir.

Buna göre aşağıdakiler yapılıyor:

a) mastoid sürecinin hücrelerinin açılması - Schwarze-Stanke operasyonu (trepanatio prosesus mastoidei);

b) mastoid proses hücrelerinin ve orta kulak boşluğunun açılması (antrektomia ve atticotomia);

c) sinüs transversusun tüm uzunluğu boyuncabulbi v.jugularis dahil olmak üzere açılması.

Bu küçük alanda operasyon, topografik özelliklerinde hassas bir yönlendirme gerektirir - bu esas olarak sinüs sigmoidea'nın konumu, n.facialis kanalının yönü ve mastoid hücrelerin dağılım derecesi ile ilgilidir.

Tekniğe uygun durumlarda operasyona Shipo üçgeni rehberlik eder.

önde - üzerinde bulunan omurga ile dış işitsel açıklığın arka kenarı, işitsel açıklığın (spina suprameatum Henle) üzerinde yer alır, arkada - mastoid sırt (üstte crista mastoidea - yatay bir çizgi, Zigomatik arkın arka devamı.

Shipo üçgeninin pratik önemi aynı zamanda sınırları içine bir çapak deliği yerleştirilmesi gerçeğinde yatmaktadır: arka duvarı sinüs sigmoidea'nın konumuna karşılık gelir, üst duvarı beynin temporal lobuna karşılık gelir ve ön duvarı n.facialis kanalına karşılık gelir.

Mastoid sürecin trepanasyonu için endikasyonlar şunlardır: mastoid süreç hücrelerinin akut pürülan iltihabı (pürülan mastoidit), orta kulağın kronik iltihabı.

Operasyonun amacı, pürülan eksüdanın boşaltılması, içindeki inflamatuar süreçler sırasında mastoid prosesin hava boşluklarındaki granülasyonların uzaklaştırılması ve ortaya çıkan boşluğun drenajıdır.

Teknik: Periosteumlu yumuşak dokular, kulak kepçesinin bağlanma hattının 1 cm posteriorunda kavisli bir kesi ile disseke edilir. Periosteum yanlara doğru soyulur ve mastoid işleminin dış yüzeyi açığa çıkar. Shipo üçgeni içindeki kortikal tabaka bir keski ve çekiç kullanılarak çıkarılır. Çapak deliği giderek derinleşerek genişletilir. Mümkünse, mastoid işleminin ana hücresini (antrum mastoideum) ve irin içeren tüm bitişik hücreleri geniş çapta açmak gerekir.

Antrum mastoideum açıldıktan sonra keskin bir Volkmann kaşığı ile granülasyonlar boşluktan kazınır ve kemik yarası tıkanır, cilt yarası dikilmez.

Pürülan bir sürecin mastoid proses hücrelerinden orta kulağa (aditus ad antrum) yayılması durumunda, mastoid prosesin trepanasyonuna orta kulak boşluğunun, özellikle de üst kısmının açılması da eşlik eder - recessus epitimpanici. Sonuç olarak resesus, aditus ve antrumdan ortak bir boşluk elde edilir. 2-3 adet ipek dikiş atılır ve yaranın alt köşesine drenaj uygulanır.

Çene yüz yaralarının primer cerrahi tedavisi.

N.I. Pirogov, maksillofasiyal operasyonların özelliklerine dikkat çekti.

Yüzün yumuşak dokularındaki küçük yaralar ve üst çenenin "delikli" kırıkları hariç, yüz ve çene yaraları, yaralanma sonrası farklı zamanlarda cerrahi tedaviye tabi tutulur.

Maksillofasiyal yaraların birincil cerrahi tedavisi sırasında kozmetik hususları dikkate alarak şunları yapmak gerekir:

Yalnızca canlı olmayan doku alanlarını kaldırarak kenarlarının ekonomik olarak eksizyonu;

Parotis tükürük bezinin sinirlerine, kan damarlarına ve kanallarına zarar vermekten kaçının.

Daha sonra çenelerin kemik dokusunu işlemeye başlarlar.

Aynı zamanda, periosteumdan yoksun, hareketli serbest kemik parçaları, kırılmış dişler ve çene parçalarının doğru pozisyona yerleştirilmesini engelleyen diğer oluşumlar da giderilir. Kemik parçaları, özellikle de çevre dokularla ilişkili büyük parçalar korunur, mümkün olan en doğru pozisyona yerleştirilir ve çeşitli yöntemler kullanılarak güvence altına alınır.

Ağız boşluğuna giren büyük bir yara varsa ve tüm doku katmanlarını bir araya getirip dikmek mümkün değilse, önce onu mukozadan kapatmaya çalışmalı ve cilt yarası nadir dikişlerle bir araya getirilmelidir.

Büyük bir yumuşak doku defekti varsa ve yaranın kenarlarının birbirine yaklaştırılması alt çenenin hareket kabiliyetinde belirgin bir kısıtlamaya veya ağız açıklığının daralmasına yol açabiliyorsa ağız mukozasının çeneye dikilmesi daha uygun olur. yaranın kenarları boyunca cilt. Pürüzsüz, pürüzsüz yara kenarlarına sahip ortaya çıkan kusur, daha sonraki plastik kapanması için uygun koşullar yaratacaktır.

Tükürük kanalı yaralanırsa uçları dikilerek açıklığı yeniden sağlanmaya çalışılmalıdır. Başarısızlık durumunda, cilt yarası sıkıca dikilmeli ve ağız boşluğunun girişine çıkışı sağlamak için mukoza yarası açık bırakılmalıdır.

Fasiyal sinirin ana gövdesinin yaralanması durumunda uçlarının bulunup epinöral dikişlerle bir araya getirilmesi gerekir.

Yaranın kenarlarının birbirine yakınlaştırılmasıyla telafi edilemeyecek kadar derinin bütünlüğü bozulduysa, deri grefti (karşı fleplerle plastik, pedikül flep, tam kalınlıkta deri grefti) kullanımı endikedir.

Yüzdeki yaralar için kör primer sütür uygulanması yaralanmadan sonraki 36-48 saat içinde endikedir.

Bir yarayı 48 saat sonra tedavi ederken, kenarları minimum düzeyde kesmeli ve yarayı diktiğinizden emin olmalısınız. Antibiyotik kullanımı, yaralanmadan 72 saat sonra bile tedaviden sonra yaranın sıkı bir şekilde dikilmesine olanak sağlar.

Doku defekti durumunda yara kenarlarını tamamen bir araya getirmeden yara kanatlarını doğru pozisyonda tutmak için kılavuz veya durumsal dikişler kullanılır.

Yaradan 8-12 gün sonra, yara temizlendiğinde ve granüle edildiğinde ikincil bir dikiş belirtilir.

Yüzeysel ve derin balgam için yüzdeki tipik kesiler.

Apseleri ve flegmonları tedavi etmek için, cerahatli odağın açılması ve ardından boşaltılmasıyla sağlanan irin çıkışı için koşullar yaratmak gerekir. Yüzde kesi yapılırken, fasiyal sinirin dallarına zarar gelmesini, fonksiyonel bozukluklara ve yüzün deformasyonuna yol açmasını önlemek için anatomik işaretlere sıkı sıkıya uymak gerekir.

Bilindiği gibi fasiyal sinir, foramen stylomastoideum'dan ayrılırken parotis tükürük bezinin yatağına girer ve dallara ayrılır: rr.temporalis, kulak kepçesinin önünde yukarı doğru uzanır: rr.zygomatici - eğik olarak yukarı ve öne doğru uzanır. elmacık kemiği kemerinin ortası ve dış köşedeki göz yuvalarına ulaşan; rr.buccalis - ağzın köşesine ve rr.marginales mandibuli'ye doğru geçerek alt çenenin kenarı boyunca aşağı ve ileri doğru geçer. Dalların bir kısmı boyun bölgesine kadar uzanır.

Fasiyal sinir, tüm yüz kaslarına motor uyarıları iletir, bu nedenle operasyonlar sırasında hasar görmesi ciddi yüz şekli bozukluğuna yol açar.

Bu nedenle yüzeysel apseler açılırken, fasiyal sinirin ana dallarının topografik-anatomik dağılımına göre deriden bir kesi yapılır ve aralarında en “nötr boşluklar” seçilir. Bu gereksinim, dış kulak yolundan kulak tragusundan palpebral fissürün dış köşesine, burun ucuna ve ağız köşesine kadar yelpaze şeklinde uzanan radyal kesilerle karşılanır. alt çene kenarına paralel olarak 1-1,5 cm aşağıdadır.

Yüz bölgesindeki derin ülserleri açmak için, pürülan odağa künt bir şekilde yaklaşmanız önerilir, çünkü doku diseksiyonu, damar ve sinir hatlarının yaralanması nedeniyle karmaşık hale gelebilir.

İnfraorbital bölgenin flegmonu için, ağız boşluğunun girişinin üst forniksinin mukoza zarının geçiş katı boyunca bir kesi yapılır ve dokuyu açıkça iterek köpek fossasının tabanına nüfuz ederler. İrin oluşmazsa, irin en fazla biriktiği yerde cilt kesileriyle apse açılır.

Zigomatik bölgenin flegmonları, elmacık kemiğinin alt kenarında, elmacık kemiğine paralel bir cilt kesisi ile açılır.

Bukkal bölgenin flegmonu durumunda, fasiyal sinirin ana dallarının topografyası, Stenon kanalı tarafından yönlendirilirler; buna göre kesikler, kulağın tragusundan palpebral fissürün dış köşesine radyal bir yöne sahiptir. , burnun kanadına ve ağzın köşesine.

Mukoza zarı ile yanak kası arasında irin bulunduğu durumlarda ağız girişinden kesi yapılması tavsiye edilir.

Çoğunlukla kabakulak yayılması olan masseter bölgesindeki yanakların balgamı için, ikincisi kulak memesinin alt kenarından (2 cm anterior) ağzın köşesine doğru uzanan enine bir kesi ile açılır. . Kesi n.facialis'in dalları arasından geçer; ancak nadir durumlarda bu tür kesiler sırasında hasar görürler.

Voino-Yasenetsky, retromandibular bölgedeki flegmonları (kabakulak, parafaringeal flegmonlar) açmak için alt çene açısına yakın ciltte ve fasyada bir kesi yapılmasını ve künt bir yolla (tercihen parmakla) daha derine nüfuz edilmesini önerir. Bu kesi ile r.coli kesişir ve bu da önemli rahatsızlıklara neden olmaz: Bazen çene kaslarını innerve eden r.marginalis mandibulae zarar görebilir.

Parotis bezindeki enfeksiyon, Blair'in önerdiği kesi yoluyla boşaltılabilir. Kulağın tragusunun 2 cm önünde elmacık kemerinin alt kenarı seviyesinde başlar ve alt çenenin açısına, arkasına ve açısına doğru yönlendirilir. Kesi bezin kapsülüne nüfuz eder.

Burun kanadından 2-3 cm dışarıya doğru başlayıp kulak memesine doğru 4-5 cm devam eden bir kesi ile yanak yağ yastığını içeren perimaksiller flegmonların açılması tavsiye edilir.Kesi burada v olduğu için derin yapılmamalıdır. .facialis ve duktus Stenoni hasar görebilir. Bu kesi ile fasiyal sinirin dalları nadiren zarar görür. Çoğu zaman, perimaksiller balgamla, bukkal-maksiller kıvrımdaki ağız girişindeki mukozadan bir kesi yapmak daha iyidir.

Temporal bölgede şunlar vardır: cilt ile temporal aponevroz arasında yer alan yüzeysel flegmon; medyan - aponevroz ve temporal kas arasında; derin - temporal kasın altında ve dağınık, sözü edilen tüm katmanlara yayılıyor.

Temporal bölgenin yüzeysel flegmonlarını açarken ana kesi, fasiyal sinirin yelpaze şeklindeki birbirinden ayrılan temporal dalları arasındaki elmacık kemiğinin ön sürecinin arkasında yapılan bir kesidir.

Temporal bölgedeki derin ülserler için kas lifleri ve geniş arter hatları boyunca radyal olarak kesiler yapılır.

Yaygın flegmon ile, temporal kasın ve aponevrozunun bağlanma sınırı boyunca yarım daire şeklinde bir kesi yapılması daha tavsiye edilir.

Orta kulaktaki operasyonlar sırasında fasiyal sinirin dalı parotis bezi bölgesinde veya hatta temporal kemik piramidinin kanalında hasar görürse ne yapılması gerekir?

Bu gibi durumlarda mevcut anatomik rezervlerin incelenmesi ve yüz kaslarındaki felçlerin ortadan kaldırılması için rekonstrüktif cerrahiye başlanması gerekmektedir.

Temel olarak fasiyal sinir felcine karşı mücadele iki şekilde çözülebilir: fasiyal sinirin yakınında bulunan motor sinir bölümlerinin bağlanmasıyla veya felçli olmayan kasların harekete geçirilmesiyle.

Yirminci yüzyılın başında Ballens ve Kerte, donör sinirleri olarak n.accessorius ve n.hypoglossus'un kullanılmasını önerdiler.

Bu amaçla n.accessorius çıkışta sternokleidomastoid kasın altından çaprazlandı ve merkezi segmenti hasar bölgesinin periferinde uzanan fasiyal sinire dikildi. N.hipoglossus da aynı şekilde fasiyal sinire dikilir. Ancak n.hypoglossus'un kesişmesi boyun ve dil kaslarının motor fonksiyon bozukluğuna yol açabilir. 1949'da FM Khitrov, plastik fasiyal sinir için bir n.phrenicus nakli önerdi.

Maksiller sinüsün trepanasyonu (sinus maxillaris Highmori).

Burun boşluğunda çeşitli burun geçişleriyle iletişim kuran paranazal sinüsler bulunur.

Üst konkanın üstünde, sfenoid kemiğin sinüsü (sinüs sfenoidalis) burun boşluğuna açılır.

Etmoid kemik labirentinin arka hücreleri üst burun geçişine, frontal ve maksiller sinüslerin açıklıkları, etmoid kemik labirentinin ön ve orta hücreleri orta burun geçişine açılır. Nazolakrimal kanal alt burun geçişine açılır.

Maksiller boşluğun ön duvarı, fossa canina'ya karşılık gelen ince bir plaka ile temsil edilir. N.infraorbitalis bu duvarda yer alır.

Sinüsün üst duvarı aynı zamanda yörüngenin alt duvarıdır. Duvarın kalınlığında, içinden nörovasküler bir demet geçen bir canalis infraorbitalis vardır.

Sinüsün alt duvarı, 2. küçük ve ön büyük azı dişlerinin köklerine karşılık gelen çenenin alveoler süreci ile temsil edilir.

Sinüsün iç duvarı orta ve alt burun geçişlerine bitişiktir. Alt burun geçişinin duvarı sağlam fakat incedir. Burada maksiller sinüsü delmek nispeten kolaydır.

Sinüsün arka duvarı, n.infraorbitalis, ganglion sfenopalatinum, a.maxillaris'in dallarıyla birlikte bulunduğu pterygopalatin fossa ile temas halindeki maksiller tüberkül ile temsil edilir. Bu duvar sayesinde pterygopalatin fossaya yaklaşabilirsiniz.

Maksiller boşluğun mukoza zarı, açıklığının tıkanması (orta burun geçişine açılma) veya çeşitli patolojik süreçler (kistler, neoplazmalar vb.) nedeniyle gecikirse, dışarı akış için uygun koşullar yaratmak gerekir. İlk durumda sinüsün neoplazmı çıkarabilecek kadar geniş açılması ikinci durumda olur.

Maksiller boşluktan bir çıkış oluşturmak için aşağıdaki yöntemlere başvurabilirsiniz:

1. Büyük bir azı dişi veya ikinci bir küçük diş çıkarılır ve yuvasından, aslında bukkal kök kanalından, yuvayı yukarı, orta ve arka yönde delerek bir trokar yerleştirilir.

Bu şekilde girilen trokardan boşluk yıkanır ve delikteki delik pinlerle kapatılır.

2. Alt burun deliğinde sinüsün yan duvarını delmek için kavisli bir trokar kullanılır (Wagner, Mikulicz, Lichtwitz yöntemi).

1869 yılında Wagner ilk kez çok basit bir şekilde orta burun deliğinin yanından ince, yan burun duvarını iterek küçük parmağıyla üst çene boşluğunu açtı.

Schaeffer, alt burun geçişinin yanından maksiller boşluğu açan ilk kişiydi.

3. Maksiller sinüs, fossa caninae bölgesindeki sinüsün ön duvarından da açılabilir (Dezo-Küster-Lyukka yöntemi).

Bu işlem sinüsü görsel olarak incelemenize ve gerekirse mukoza zarını kazımanıza, tümörü çıkarmanıza vb. olanak tanır. Bunu yapmak için üst dudağı, mukoza zarının geçiş kıvrımı boyunca, aradaki uzunluk boyunca yukarı doğru çekerek yapın. ikinci azı dişi ve kesici dişin bulunduğu kemiğe bir kesi yapılır. Bir raspatör kullanılarak periosteum yukarı doğru soyulur ve fossa caninae'nin derinleşmiş bölgesi açığa çıkar, ancak foramen infraorbitalis yoluyla alt yörünge kenarının 1-2 mm altına uzanan n.infraorbitalis'e zarar vermeyecek sınırlar dahilinde. Sinüsün ön duvarı keski veya freze ile istenilen boyuta kadar yıkılır. Çıkışın ağız giriş boşluğunun boşluğuna değil, alt burun geçişine gerçekleşmesi için, ön duvar Luer forsepsi ile açıklığın piriformis kenarına kadar ısırılır. Maksiller kavitenin yarasına ve tamponuna dikiş atılmasına gerek yoktur.

Killian Killian'a göre frontal sinüsün (sinüs frontalis) trefinasyonu).

Frontal sinüs, süpersiliyer kemerlere karşılık gelen frontal kemiğin kalınlığında bulunur.

Sinüsün ön duvarı süpersiliyer tüberkül ile temsil edilir, arka duvar nispeten incedir ve sinüsü ön kranyal fossadan ayırır, alt duvar yörüngenin üst duvarının bir parçasıdır ve vücudun orta hattında bir kısım bulunur Burun boşluğunun iç duvarı sağ ve sol sinüsleri ayıran bir septumdur. Üst ve dış duvarlar eksiktir.

Frontal sinüsün açılmasına yönelik endikasyonlar irin birikmesi, içindeki neoplazmlar, kistler, yabancı cisimler vb. nedeniyledir.

Killian radikal cerrahi tekniği sinüsün ön ve alt duvarlarının çıkarılmasından oluşur; Gerekirse, etmoid kemiğin hücrelerine erişimi açan üst çenenin burun sürecinin rezeksiyonu eklenir.

Burun boşluğu önceden paketlenmiştir (arka tamponad). Kaşın uzunluğu boyunca yapılan ve daha sonra burun kemiğinin alt ucuna kadar burun kemiğine inen bir kesi, periosta nüfuz eder (n. ve a. supraorbitalis'i koruyarak).

Yaranın kenarları gerildikten sonra periosteum yörüngenin üst kenarına paralel ve 5-7 mm yukarıdan kesilir; periosteumun ikinci kesisi yörüngenin en kenarı boyunca yapılır. Sinüsün ön duvarı keski veya freze ile yıkılır. Boşluğun tüm bölümleri çıkarılır, ikincisi keskin bir kaşıkla kazınır. Frontal sinüse ucu burun açıklığına çıkartılan bir dren yerleştirilir. Yara doldu. Ciltte dikiş yapın.

Mastoid bölge kulak kepçesinin arkasında bulunur ve onun tarafından kaplanır.

Kenarlıklar kolayca palpe edilebilen mastoid sürecinin ana hatlarına karşılık gelir. Yukarıdan sınır, temporal kemiğin elmacık sürecinin arka devamı olan bir çizgiyle oluşturulur. Sürecin intraosseöz oluşumlarını yansıtmak için dış yüzeyi iki çizgiye bölünmüştür 4 çeyrek : işlemin yüksekliği boyunca yukarıdan tabanının ortasına kadar dikey bir çizgi çizilir; yatay bir çizgi bu dikeyi ikiye böler. Mağara, antrum mastoideum, ön-üst kadrana, fasiyal sinirin kemik kanalı, canalis facialis, ön-alt kadrana, arka kranial fossa posterosuperior kadrana ve sigmoid venöz sinüs de ön-alt kadrana yansıtılır. posteroinferior kadran.

Deri altı dokuda sıklıkla arka kulak çevresi kası, arka kulak çevresi arteri ve damarı demetleri vardır, a. ve v. auriculares posteriores, büyük auriküler sinirin arka dalı, n. Auricularis magnus (servikal pleksustan hassas dal), fasiyal sinirin posterior auriküler dalı, r. auricularis posterior yüz bakımı. Sternokleidomastoid kas tendonunun oluşturduğu aponevrozun altında, parietal-oksipital bölgeden, kulak kepçesinin arka yüzeyinden, dış işitsel kanaldan ve kulak zarından lenf toplayan nodi lenfatik mastoideae. Oksipital arter, a. oksipitalis. Periosteum, periosteumun kolayca soyulduğu mastoid işleminin dış yüzeyi, trepanasyon üçgeni (Shipo) ile sıkı bir şekilde kaynaşmıştır.

Shipo üçgeninin sınırları - önde dış işitsel kanalın arka kenarı ve spina suprameatica, arkada - crista mastoidea ve üstünde - temporal kemiğin elmacık sürecinden arkaya doğru çizilen yatay bir çizgi. Shipo üçgeni içinde rezonans yapan bir boşluk vardır - aditus ad antrum aracılığıyla timpanik boşlukla iletişim kuran mastoid mağara.

Mastoid sürecin trepanasyonu mastoidotomi, antrotomi

Endikasyonları: orta kulağın pürülan iltihabı, mastoid hücrelerin pürülan iltihabı ile komplike olur. Operasyonun amacı, mastoid işleminin hava hücrelerinden pürülan eksüdayı, granülasyonları çıkarmak, mastoid mağarasını, antrum mastoideum'u açmak ve boşaltmaktır.

Anestezi -% 0,5 novokain çözeltisi ile anestezi veya lokal infiltrasyon anestezisi. Hastayı sırt üstü yatırın; baş sağlıklı tarafa çevrilir; kulak kepçesi öne doğru çekilir. Deri altı doku içeren cilt, kulak kepçesinin yapışma yerine paralel olarak 1 cm geriye çekilerek diseke edilir ve ilk önce Shipo trepanasyon üçgeninin izdüşümü belirlenir. Üçgenin izdüşümü operasyonel yaklaşımın ortasında olmalıdır. Cilt insizyonunun kenarları bir retraktör ile gerilerek mastoid prosesin üst iç çeyreğinin ön yüzeyinde bir trepanasyon üçgeni açığa çıkarılır. Mastoid çıkıntının bu üçgen içerisinde trepanasyonu periosteumun raspatory ile ayrılması ile başlar. Mağaranın yeterli açıklığı, mağaranın duvarlarını incelemek için kullanılan bir düğme probu ile kontrol edilir ve mağaradan dikkatli bir şekilde aditus ad antrum yoluyla timpanik boşluğa çıkarlar. Mağarada bulunan irin ve granülasyonlar ve mastoid prosesin diğer hücreleri keskin bir kaşıkla çıkarılır. Yara, mağarada bırakılan bölümün (eldiven lastiği şeridi) üstüne ve altına dikilir.

Antrotomi endikasyonları orta kulağın pürülan iltihabıdır ve mastoid hücrelerin pürülan iltihabı (mastoidit) ile komplike olur. Genel cerrahi aletlere ek olarak Vojacek setinden keski ve keskilere, bir düğme sondasına ve bir Volkmann kemik kaşığına ihtiyacınız vardır. Deri altı doku içeren cilt, kulak kepçesinin yapışma yerine paralel olarak 1 cm geriye doğru diseke edilir, Shipo trepanasyon üçgeninin izdüşümü cerrahi yaklaşımın ortasında olmalıdır. Shipo üçgeninin sınırları yukarıda - elmacık kemerinin devamı ve mastoid foramen alanı (damarın sigmoid sinüse aktığı yer), önde - dış işitsel kanalın arka kenarı ve kemik çıkıntısı (spina supra) Meatum), arkasında - mastoid sırtı (crista mastoidea). Mastoid sürecinin trepanasyonu, dış işitsel kanalın arka duvarına kesinlikle paralel olarak gerçekleştirilir!

Trepanasyon üçgeni bölgesindeki periost bir törpü ile ayrılır. Kemiğin dış tabakası bir keski ile çıkarılır, daha sonra keski kullanılarak kulak kanalına paralel yönde derinleştirilir. Mağarayı açarken, aditus ad antrum'dan timpanik boşluğa geçen bir düğme probu ile boşluğu incelenir. Mağara boşluğu keskin bir kemik kaşıkla kazınır, antiseptiklerle yıkanır ve yara dikilerek drenaj bırakılır.

3. Kolostomi ve doğal olmayan anüs: endikasyonlar, uygulama tekniği.

Endikasyonları: Tıkanıklığın nedenini ortadan kaldırmak için radikal bir cerrahi müdahalenin şu anda mümkün olmadığı durumlarda, bağırsak içeriğinin (dışkı ve gazlar) boşaltılması amacıyla bağırsak tıkanması. Hastayı sırtüstü konumlandırın. Anestezi: Lokal filtreleme anestezisi. Ameliyat tekniği: Sol iliak bölgede oblik değişken bir kesi ile karın boşluğu açılır. Kesi kenarları, karın duvarındaki yağ dokusunu enfeksiyonlardan korumak için periton boyunca yüzer ve cilt kesisinin kenarlarına sürekli bir dikişle bağlanır. Bağırsak sigmoidinin 8 cm'lik bir kısmı yaradan çıkarılır ve deliğe dikilir, bağırsak duvarı sık ipek düğümler ve dikişlerle parietal peritona bağlanır. 2-3 gün sonra hastanın durumu uygunsa bağırsak lümeni açılır. iç organlara ve peritona yapışma oluştuktan sonra bağırsağın derhal açılması gerekiyorsa, duvar tüm katmanlar boyunca uzunlamasına yönde kesilir ve kesisinin kenarları kesikli dikişlerle cilt kesiğinin kenarlarına bağlanır. Çekostomi-çekuma dışkı fistülü uygulanması. Endikasyonları: kanser için kolonun (sigmoid) rezeksiyonundan önce ameliyat öncesi; dışkı saptırma (akıntı fistülü) için akut tıkanıklık nedeniyle sigmoid bağırsakların rezeksiyonu ameliyatı ile tamamlanacaktır. Arka pasajın sanatını kaplayın. Endikasyonları: Tümörler için bağırsağın alttaki kısımlarının lümenini kapatmak. Radikal cerrahi sonrası rektumun çıkarılması veya anal açıklığın yeniden sağlanması mümkün değilse kalıcıdır.Operasyonun tekniği. Lokal anestezi. Sol iliak bölgeden oblik değişken bir kesi ile karın boşluğu açılır. Kesi kenarları, karın duvarındaki yağ dokusunu enfeksiyonlardan korumak için periton boyunca yüzer ve cilt kesiğinin kenarlarına bir dikişle sürekli olarak bağlanır.Sigmoid kolonun mezenterli halkasının bir kısmı, karın boşluğuna çıkarılır. yara. Her iki dizin mezenterik kenarları ipek dikişlerle birbirine bağlanmıştır; dizin tahriki ve çıkışı birbirine paralel uzanarak çift namlulu bir av tüfeği oluşturur. Duvarları, septumlarının (mahmuz) bir bölümünü oluşturacak şekilde dikişlerle bağlanır. Tüm çevre boyunca bağırsak ilmeklerinin seröz örtüsü, sık düğümleri ipek dikişlerle peritona bağlayarak karın boşluğunu izole eder. Birkaç gün sonra bu ilmeğin duvarı bir kenardan diğerine çapraz olarak kesilir. Sonuç olarak 2 deliğin görüntüsü bir çıkıntı ile ayrılır, bu da dışkıların diz ortasından çevreye geçişini engeller.

Bilet No: 9

Doku ve organ nakli çeşitleri. Böbrek, kalp, karaciğer nakli.

Dünyada en çok üretilen böbrek nakli(tüm organ nakillerinin %50'sine kadar). Böbrek nakli endikasyonları şunlardır: kronik glomerülonefrit veya insüline bağımlı diyabetin neden olduğu son dönem kronik böbrek yetmezliği; polikistik böbrek hastalığı; hipertansif nefroskleroz; sistemik lupus eritematoz. Böbrek naklinin kronik hemodiyalizle karşılaştırıldığında avantajları açıktır. Böbrek transplantasyonunun en iyi sonuçları, alıcı ve canlı akraba donörün aynı HLA antijenlerine sahip olması durumunda gözlemlenir. Nefrektomi sırasında canlı bir donör için risk minimumdur; kalan böbrek orta derecede hipertrofiye uğrar ve tamamen çıkarılan böbrek fonksiyonunun yerini alır. Donör böbreği genellikle iliak fossaya ekstraperitoneal olarak nakledilir. Böbrek damarları dış iliak arter ve vene dikilir. Eğik olarak kesilen üreter mesaneye implante edilir. Böbrek aktivitesinin normalleşmesi birkaç gün içinde gerçekleşir ve böbrek yetmezliği belirtileri birkaç hafta sonra durur. Kalp nakli Böbrek naklinden sonra ikinci sırada yer alıyor. Klinik olarak beyin ölümü tespit edilmiş, kalp sağlığı yerinde olan bir kişi, kalp nakli için donör olarak seçilmelidir. Kalp nakli, soğuk kardiyopleji ile kardiyopulmoner bypass yapma konusunda deneyimli kalp cerrahisi departmanlarında yapılmaktadır. Cerrahi erişim – medyan sternotomi. Perikard açıldıktan sonra kalp-akciğer makinesini birbirine bağlamak için alt ve üst vena kavaya kanüller yerleştirilir. Vericinin ve alıcının kalpleri neredeyse tamamen çıkarılarak, her iki atriyumun arka duvarlarının bölümleri (vena cava'nın sağ atriyuma girdiği yer ve pulmoner arterlerin sol atriyuma girdiği yer) bırakılır. Donörün kalbi, sol atriyumun geri kalan arka duvarına, aralarındaki septuma, sağ atriyumun geri kalanına, aorta ve alıcının pulmoner arterine dikişlerle bağlanır. Özel organ nakli merkezlerinde kullanılmaktadır. karaciğer nakli en karmaşık ve uzun operasyonlardan biridir. Karaciğer nakli endikasyonları şunlardır: alkolün neden olduğu son dönem karaciğer sirozu, hepatit B ve C, otoimmün hepatit. Ortotopik transplantasyon esas olarak kullanılır, daha az sıklıkla heterotopik transplantasyon kullanılır. Ortotopik transplantasyonda alıcının karaciğeri çıkarılır ve yerine vericinin allojenik karaciğeri nakledilir. Donörün karaciğerinin izole edilmiş damarları, alıcının alt vena kavasına, portal damarına ve hepatik arterine bağlanır. Donör karaciğerinin safra kanalı, anastomoz yoluyla alıcının jejunumunun Roux ile kapalı halkasına bağlanır. Heterotopik transplantasyonda alıcının karaciğeri çıkarılmaz.

Ameliyat endikasyonları: cerahatli eksüdanın boşaltılması, granülasyonların uzaklaştırılması ve içindeki inflamatuar süreçler sırasında ortaya çıkan boşluğun drenajı.

Mastoid sürecin trepanasyonu tekniği:

1. Hastanın pozisyonu: sırtüstü, başı sağlıklı tarafa dönük ve iyice sabitlenmiş.

2. Cerrah sol eliyle kulak kepçesini öne doğru çeker ve kulak kepçesinin yapışma yerine paralel olarak kemiğe kavisli bir kesi yaparak ondan 0,5-1 cm geriye doğru hareket eder.

3. Periosteum, deri ile birlikte önden ve arkadan soyulur, ardından pürüzsüz bir kemik platformu ortaya çıkar (Shipo üçgeni). Bu üçgenin ön-üst kısmında, yivli bir keski ve bir çekiç veya bir Voyacek keskisi kullanarak kemiğin yüzey plakalarını yontmaya başlarlar ve aleti en büyük hücreye kadar dış işitsel kanalın arka duvarına paralel olarak yönlendirirler. görünür - üst boşlukla iletişim kuran mastoid mağara (mastoid mağaradan gelen sonda timpanik boşluğa girerse trepanasyon doğru şekilde yapılır).

4. Trepanasyon yarası dikkatli bir şekilde genişletilir, ortak bir boşluk oluşana kadar üçgen içinde etkilenen diğer kemik hücreleri açılır.

5. Patolojik olarak değişen dokular (irin, granülasyonlar) çıkarılır, boşluk boşaltılır ve drenaj bırakılır.

6. Deri üzerine dikiş atılır.

AMELİYATLI BOYUN CERRAHİSİ.

Boyun balgamı için kesiler.

Boyun flegmonunun sınıflandırılması:

1. Yüzeysel – göğüs duvarının deri altı dokusuna kadar uzanır

2. Derin:

a) intrafasyal - ilk fasyanın katmanları arasında meme bezine kadar yayılma

b) subfasyal - meme bezinin arkasına uzanır

3. Sternokleidomastoid kasın vajinasında (pürülan mastoidite geçiş ile Bezold mastoiditi tehlikesi)

4. Suprasternal ve supraklaviküler boşlukta - anterior mediastene kadar uzanır

5. Ağız tabanında - damarlar boyunca perifaringeal boşluğa ve submandibular fossaya yayılır

6. Previsseral boşlukta - anterior mediastene kadar uzanır

7. Retrovisseral boşlukta – arka mediastene kadar uzanır

8. Prevertebral boşlukta – arka mediastene kadar uzanır

Boyundaki cerahatli süreçlerin açılması lokalizasyonlarına göre belirlenir:

A) ön bölgenin deri altı dokusu - dalgalanma merkezinden geçen kesitler

B) boynun yan üçgeni - sternokleidomastoid kasın arka kenarından ayrılan, köprücük kemiğine paralel ve üstünde 2 cm uzunluğunda bir cilt kesisi; süreç subtrapezoid boşluğa yayıldığında - omurların spinöz süreçlerinde karşı açıklık

V) sternokleidomastoid kasın kılıfı(Bezold apsesi): kasın üst üçte birlik kısmındaki arka kenarı boyunca

G) boynun medial üçgeninin nörovasküler demeti(Dupuytren selüliti)

1) izole flegmon - en büyük şişlik içinde sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca bir kesi

2) ortak flegmon - de Quervain kesileri (sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca + klavikula üzerinde enine kesi ve trapezius kasının ön kenarına paralel) veya Kutner (sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca + enine kesi) mastoid prosesten aşağıya ve arkaya doğru)

3) geniş flegmon - her iki taraftaki damar demetine hasar - trakeanın yanlarında iki paralel kesi

D) iç organ öncesi boşluk- sağ ve sol sternokleidomastoid kaslar arasında enine (yaka şeklinde) kesi

e) ağız tabanı ve submental üçgen– zihinsel omurgadan hyoid kemiğin gövdesine kadar uzunlamasına bir kesi veya enine (yaka şeklinde) bir kesi

Ve) çene altı üçgeni– mandibulanın yatay ramusunun 2 cm altından kesi

H) retrovisseral uzay- sternokleidomastoid kasın ön kenarı boyunca bir kesi (retrofaringeal apse, apsenin en büyük çıkıntısının olduğu yerde delme veya uzunlamasına kesi ile ağız boşluğundan açılabilir)

Ve) suprasternal interaponevrotik alan– sternokleidomastoid kaslar arasındaki sternal çentiğin 1,5 cm yukarısında enine bir cilt kesisi veya orta hat boyunca uzunlamasına bir kesi.

DERS N 6.

KONU: BAŞ BÖLGESİNE YAPILAN OPERASYONLAR (devamı). Mastoid sürecinin TRpanasyonu. ÇENE YARALARININ BİRİNCİL CERRAHİ TEDAVİSİ. YÜZEYSEL VE ​​DERİN FLEGMON İÇİN YÜZDEKİ TİPİK KESİLER.

Maksiller ve frontal sinüslerin trepanasyonu.

Mastoid sürecin trepanasyonu (antrotomia) - Schwarze'nin operasyonu, mastoid sürecin radikal trepanasyonu (mastoidotomi) - Stanke'nin operasyonu.

Mastoid çıkıntının trefinasyonu ilk olarak Petit (1750) ve daha sonra Prusyalı askeri doktor Yasser (1776) tarafından gerçekleştirilmiştir. Ancak bu operasyon, teknikleri yeterince düşünülmediği için yaygın değildi.

1873'te Schwarze, orta kulağın cerahatli iltihabı için antrum mastoideumun açılmasına yönelik spesifik endikasyonları ilk kez geliştirdi.

Mastoid prosese ve timpanik boşluğa cerrahi müdahale tamamen orta kulak iltihabı bölgesi ile ilgilidir. Bunlar, pürülan inflamasyonun orta kulak boşluğundan mastoid proses hücrelerine ve ayrıca orta ve arka kranyal fossa boşluğuna ve sin u s tran s vs u s boşluğuna yayılmasına yönelik önlemleri içerir. Buna göre aşağıdakiler gerçekleştirilir: a) Schwartz-Stanke operasyonu (trepanatio prosesus mastoidei) kullanılarak mastoid çıkıntı hücrelerinin açılması; b) mastoid proses hücrelerinin ve orta kulak boşluğunun açılması (antrektomia ve atticotomia); c) sinüs transversusun tüm uzunluğu boyuncabulbi v.jugularis dahil olmak üzere açılması.

Bu küçük alanda operasyon, topoğrafik özelliklerinde hassas bir yönlendirme gerektirir - bu esas olarak sin us s ig modunun konumu, n.facialis kanalının yönü ve mastoid hücrelerin dağılım derecesi ile ilgilidir. Teknik için belirlenen durumlarda işlemler Ш ve по üçgenine doğru yönlendirilir. Sınırlar: ön - üzerinde bulunan omurga ile dış işitsel açıklığın arka kenarı, işitsel açıklığın üzerinde yer alır (spina suprameatum He n le), arkada - mastoid kret (cri s t a mastoidea) , üstten - yatay Elmacık kemerinin arka devamı olan çizgi.

Gemi üçgeninin pratik önemi aynı zamanda sınırları içine bir çapak deliği yerleştirilmesi gerçeğinde yatmaktadır: arka duvarı sinüs sigmoidea'nın konumuna karşılık gelir, üst duvarı beynin temporal lobuna karşılık gelir, ön duvarı i - kanal n.facialis. Mastoid sürecin trepanasyonu için endikasyonlar şunlardır: mastoid süreç hücrelerinin akut pürülan iltihabı (pürülan mastoidit), orta kulağın kronik iltihabı.

Operasyonun amacı, pürülan eksüdanın boşaltılması, içindeki inflamatuar süreçler sırasında mastoid prosesin hava boşluklarındaki granülasyonların uzaklaştırılması ve ortaya çıkan boşluğun drenajıdır. Teknik: Periosteumlu yumuşak dokular, kulak kepçesinin bağlanma hattının 1 cm posteriorunda kavisli bir kesi ile disseke edilir. Periosteum yanlara doğru soyulur ve mastoid işleminin dış yüzeyi açığa çıkar. Shipo üçgeni içindeki kortikal tabaka bir keski ve çekiç kullanılarak çıkarılır. Çapak deliği giderek derinleşerek genişletilir. Mümkünse, mastoid işleminin ana hücresini (antrum mastoideum) ve irin içeren tüm bitişik hücreleri geniş çapta açmak gerekir.

Açıldıktan sonra keskin bir Volkman kaşığı ile granülasyonlar boşluktan kazınır ve kemik yarası tamponlanır, cilt yarası dikilmez.

Pürülan bir sürecin mastoid proses hücrelerinden orta kulağa (aditus ad antrum) yayılması durumunda, mastoid prosesin trepanasyonuna orta kulak boşluğunun, özellikle de üst kısmının açılması da eşlik eder - recessus epitimpanici. Sonuç olarak, girinti, a di tus ve antrum'dan ortak bir boşluk elde edilir. 2-3 adet ipek dikiş atılır ve yaranın alt köşesine drenaj uygulanır. Çene yüz yaralarının primer cerrahi tedavisi. N.I. Pirogov, maksillofasiyal operasyonların özelliklerine dikkat çekti.

Yüzün yumuşak dokularındaki küçük yaralar ve üst çenenin “delikli” kırıkları dışında, yüz ve çenedeki yaralar, yaralanma sonrası farklı zamanlarda cerrahi tedaviye tabi tutulur.

Maksillofasiyal yaraların birincil cerrahi tedavisi sırasında kozmetik hususları dikkate alarak şunları yapmak gerekir:

Yalnızca canlı olmayan doku alanlarını kaldırarak kenarlarının ekonomik olarak eksizyonu;

Parotis tükürük bezinin sinirlerine, kan damarlarına ve kanallarına zarar vermekten kaçının. Daha sonra çenelerin kemik dokusunu işlemeye başlarlar.