Что такое анамнез жизни. Анамнез - что это

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: схему сбора анамнеза болезни и жизни; уметь: собирать анамнез болезни и жизни и построить предположение о поражении системы органов на основании полученных данных; быть ознакомленным: с методикой собирания анамнеза болезни и жизни.

План организационная структура занятия:

Контроль исходного уровня знаний — 10 мин.

Демонстрация преподавателем на больном методики сбора анамнеза болезни и жизни — 15 мин.

Самостоятельная работа студентов по сбору анамнестических данных и их разбор — 60 мин.

Подведение итогов, задание на дом — 5 мин.

Вопросы для теоретической подготовки:

Анамнез болезни его значение в диагностике. Значение анамнеза жизни. Роль сведений, касающихся детского возраста. Роль сведений о трудовой деятельности. Влияние профессиональных вредностей и специфических условий работы. Влияние условий быта на состояние больного (жилище, питание, одежда). Значение сведений о перенесенных в прошлом заболеваниях. Влияние вредных привычек на течение заболевания. Значение семейного анамнеза.

Анамнез болезни (anamnesis morbi) должен отражать развитие заболевания от его начала до настоящего момента. Необходимо выяснить время появления первых симптомов заболевания и детально их описать. Охарактеризовать начало болезни (острое, постепенное). С чем связано, по мнению больного, данное заболевание. Выяснить время первого обращения к врачу, назначалось ли лечение (амбулаторное, стационарное), какое и его результаты. Подробно выяснить течение заболевания: наблюдалось ли улучшение или ухудшение состояния за время болезни. Появились ли новые симптомы (какие, время их появления). Предполагаемая причина последнего ухудшения состояния здоровья, что явилось причиной госпитализации.

Важное значение придается истории жизни (anamnesis vitae) больного, поскольку она дает возможность выявить ряд индивидуальных особенностей больного (как приобретенных, так и наследственных), условия быта и его труда, перенесенные заболевания и т.д. Собирая сведения, касающиеся детского возраста, обращают внимание на место рождения больного, ибо известно, что некоторые болезни (например эндемический зоб, малярия) больше распространены в одних местностях и редко встречаются в других; кроме того, климат местности иногда оказывает влияние на состояние здоровья и изменяет восприимчивость к некоторым болезням. Далее выясняют возраст родителей больного при его рождении, каким по счету ребенком был в семье, как развивался в детстве, не отставал ли в физической или умственном развитии от сверстников, как учился. Эти сведения позволяют оценить состояние здоровья больного при рождении в детском возрасте.

Большое значение имеет расспрос больного о его трудовой деятельности — трудовой анамнез. Выяснение наличия даже в прошлом профессиональных вредностей может способствовать правильному распознаванию заболевания. Обстановка и характер работы могут быть прямой причиной некоторых заболеваний, а также влияют на восприимчивость к самым разнообразным болезням, предрасполагая к ним, и накладывал отпечаток на их течение.

Большое значение для состояния здоровья имеют жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного (отдельная квартира или общежитие, комната в полуподвале и прочие санитарные условия). Нужно установить семейное положение больного, сколько человек живет вместе с ним, состояние их здоровья; какова материальная обеспеченность семьи. Нужно выяснить режим питания больного, сбалансирован ли его пищевой рацион по основным питательным веществам — белкам, жирам, углеводам, витаминам.

Необходимо также установить, какие болезни перенес больной. Нередко заболевание, по поводу которого обратился больной к врачу, может быть следствием или осложнением ранее перенесенной болезни. Некоторые инфекционные заболевания (корь, скарлатина), сопровождаются выработкой стойкого иммунитета к данной инфекции; после других инфекционных заболеваний (рожа, ревматизм) остается склонность к их повторению.

Выявляют также вредные привычки: курение (с каких лет начал курить, сколько сигарет в день); употребление спиртных напитков (частота и количество), наркотиков.

Наследственная предрасположенность играет в ряде случаев немаловажную роль в диагностике заболеваний. Поэтому необходимо выяснить состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Такие заболевания, как, например, гемофилия, гемолитическая анемия, сахарный диабет, психические заболевания могут передаваться по наследству. Необходимо также принимать во внимание возможность семейных заболеваний, зависящих от условий быта, питания, образа жизни (склонность к ожирению, подагре, туберкулезу).

План самостоятельной работы:

Самостоятельно собрать жалобы и анамнез у курируемого больного. При собирании анамнеза необходимо помнить о таких правилах деонтологии, как уважительное обращение к больному по имени и отчеству, умении внимательно выслушать рассказ больного, необходимо, прощаясь, пожелать доброго здоровья.

В беседе с больными, необходимо соблюдать «стерильность слова», учитывать психику больного, особенно впервые заболевшего, который обеспокоен исходом заболевания. Полученные данные представить преподавателю в письменном виде.

Пример записи полученных результатов: см. схему истории болезни.

Контрольные задания:

Если больной выписался из стационара с улучшением, то о чем нужно спросить его, собирая анамнез болезни?
Больной отмечает появление высыпаний на коже и зуд после приема медикаментов. Чем нужно поинтересоваться у данного больного?
При собирании анамнеза жизни выяснилось, что больного еще в детстве беспокоила одышка, из-за которой он не мог играть со сверстниками и был вынужден часто отдыхать во время игры. О поражении какой системы организма можно думать?

Литература

Основная:

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995. Схема истории болезни для студентов.

Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

Пропедевтика внутренних болезней (под ред. В.Х.Василенко) Москва, Медицина, 1989.

Руководство к практическим занятиям по пропедевтике внутренних болезней.

Минск, 1986.

Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1975. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. -Киев, «Вища школа», 1972.

В зависимости от сведений, полученных врачом в ходе диагностического опроса пациента, формулируется предварительное заключение о природе недуга. По этой причине для обоих участников процесса в равной степени важно провести информативную беседу.

Что такое анамнез

Адекватная терапия заболевания невозможна без выяснения его этиологии и клинических особенностей. При этом выбор врачебной тактики осуществляется с учетом и других сведений, полученных в ходе сбора анамнеза (от греч. anamnesis – воспоминание). Последний считается универсальным методом диагностики, позволяющим вместе с общим осмотром поставить диагноз без дополнительных процедур. В медицине анамнез – это информация, полученная путем опроса пациента или знающих его лиц. Качество беседы во многом зависит от коммуникативных способностей врача.

Анамнез жизни

Постановка точного диагноза нередко требует выявления индивидуальных особенностей больного. Подобная информация - анамнез жизни (anamnesis vitae). Врач получает сведения относительно физического, социального и психологического развития пациента. В ситуации, требующей неотложной помощи, выясняется только основная информация, которая необходима для постановки диагноза и адекватного лечения. Выделяют следующие виды anamnesis vitae:

педиатрический (детская биография);
социальный;
эндемический;
профессиональный;
эпидемиологический;
климатический;
акушерский;
гинекологический;
генеалогический;
аллергологический.

Анамнез болезни

Информация о начальных симптомах патологического состояния и особенностях его течения играет главную роль при постановке предварительного диагноза. Анамнез болезни (anamnesis morbi) важен для выяснения факторов, способствующих разворачиванию клинической картины недуга. Кроме того, полученные в ходе расспроса пациента данные помогают дифференцировать острое состояние от хронического или рецидивирующего.

Сбор анамнеза

Опрос с целью получения информации о возникновении и течении болезни у отдельного пациента является неотъемлемой частью первичного медицинского обследования. При этом особенное внимание уделяется психологической совместимости врача и пациента. Понять, что такое сбор анамнеза, можно, изучив пункты специально разработанного плана, согласно которому медицинским работникам рекомендуется проводить опрос в следующем порядке:

Имеющиеся жалобы и ощущения.
История развития присутствующей патологии
Наследственность (выявление генетической предрасположенности)
Особенности образа жизни больного: условия проживания, работы и т. д.
Ранее перенесенные заболевания.
Характеристика психологического развития больного.

Аллергологический анамнез

В ходе диагностической беседы врач выясняет наличие у пациента (или кровных родственников) реакций гиперчувствительности. Аллергологический анамнез собирается с целью предотвращения возможных последствий приема препаратов. В случае определения у больного реакций сенсибилизации организма на лекарственные средства, уточняются наименования соответствующих препаратов. Кроме того, выясняется, какие симптомы возникают у пациента после контакта с аллергеном.

Гинекологический анамнез

Анамнез в гинекологии помогает врачу сделать некоторые предварительные заключения, которые в дальнейшем подтверждаются либо опровергаются обследованием. Гинекологические анамнестические данные собираются по следующей схеме:

характер менструаций;
половая функция;
состояние органов репродукции;
сведения о ранее перенесенных инфекционных и воспалительных заболеваниях женской половой сферы;
детородная функция (количество беременностей, родов, абортов, самопроизвольных выкидышей);
оперативные вмешательства.

Отягощенный гинекологический анамнез

Некоторые заболевания представляют реальную угрозу нормальному функционированию женской половой системы. Диагноз ОГА, или отягощенный гинекологический анамнез, ставится в случае выявления у пациентки каких-либо ранее перенесенных патологических состояний. Об отягощенном анамнезе во время вынашивания ребенка свидетельствуют:

поздний токсикоз;
гипертонус;
невынашиваемость беременности;
аборты;
ранее перенесенные гинекологические заболевания;
аномалии прикрепления плаценты;
рождение детей с пороками развития;
мертворождение;
инфекции мочеполовой системы (как в стадии обострения, так и ремиссии);
родоразрешение путем кесарева сечения.

Психологический анамнез

Оценить душевное состояние больного помогает психологический анамнез. В процессе разговора, проходящего в режиме доверительной беседы, выясняется отношение пациента к собственной персоне и возникшему заболеванию. Правильная оценка результатов опроса играет важную роль в назначении адекватного лечения больному.

Семейный анамнез

Информация о болезнях, перенесенных близкими родственниками пациента, очень важна для определения генетической предрасположенности больного. При этом семейный анамнез имеет первостепенное значение для выявления наследственных патологий. Не менее важную роль при диагностировании последних играет определение этнического происхождения конкретной ячейки общества. Во время сбора семейного анамнеза устанавливаются следующие сведения:

возраст родителей;
заболевания и причины смерти кровных родственников;
образовательный уровень и профессиональные навыки;
состав семьи.

Видео

Жизни представляет собой раздел истории заболевания человека, который дает особую социально-биологическую характеристику пациента в качестве субъекта обследования, результатом которого становится постановка диагноза патологии и его прогноз. По своей сути анамнез отражает особую роль социальных факторов в течении болезни.

Это важно!

Анамнез жизни состоит из информации об условиях проживания пациента, о характере его трудовой деятельности. Проживание и трудовая деятельность в неблагополучной в экологическом плане местности, в очаге инфекции может натолкнуть врача на мысль о поражении конкретными заболеваниями. Временная работа на вредном производстве значительно уменьшает устойчивость организма, то есть ослабляет иммунитет человека.

Для распространения некоторых патологий важное значение имеют условия размещения личного состава:

Инфекционные патологии, дифтерия при большом скоплении народа.
Вспышки острых инфекций кишечника при отсутствии соблюдения необходимых санитарных правил.

Уточнение особенностей трудовой деятельности человека, характера такой деятельности помогает установить присутствие воздействия неблагоприятных профессиональных факторов — радиационных, химических, стрессовых и т.п.

План сбора анамнеза

Благодаря четко установленному плану любой врач может показать пример анамнеза жизни своего пациента.

Общебиографическая информация, а именно:
- Место рождения — некоторые заболевания распространены в конкретных областях.
- Возрастная группа родителей пациента во время его рождения.
- Характер протекания процесса беременности — наличие угрозы выкидыша, поражение инфекционными патологиями, использование лекарственных препаратов и т.п.
- Информация о родах — сроки, степенно доношенности ребенка, какой по счёту ребенок.
- Информация о вскармливании ребенка — искусственное или грудное.
- Информация о поражении организма перморбидными состояниями, такими как гипотрофия, гипертрофия, рахит и т.д.
- Информация об условиях проживания в детском и юношеском возрасте — местность, семья, заболевания, питание и т.п.
- Информация об особенностях умственного и физического развития.
- Информация о наступлении полового созревания.
- Причинный факторы, повлекшие за собой развитие патологии и условия, которые отличают протекание и исход патологии — неполноценное физическое воспитание и закаливание, ненадлежащий уход за больным, неправильное питание и несоблюдение режима дня, несоблюдение эпидемиологического режима и т.д.

Информация о ранее перенесенных инфекционных заболеваниях:

Инфекционные патологии детского возраста — скарлатина, корь, дифтерия, ветрянка, краснуха и т.д., тяжесть протекания перечисленных болезней и присутствие осложнений.
Частые поражения организма простудными инфекциями, такими как грипп, ОРЗ и т.п., характер течения, присутствие осложнений. К примеру, частое поражение ангиной с продолжительным лихорадочным состоянием, опухолью и болью в суставах может спровоцировать осложнения в функционировании выделительной системы и дыхательной системы.
Врожденные инфекционные патологии, такие как сифилис и другие. При этом врач устанавливает, осуществлялись ли выезды в страны Азии, Африки, Южной Америки и т.п. для диагностики малярии и множества других инфекционных заболеваний. Также выявляется возможность в прошлом контактирования с окружающей средой, домашними животными. Например, при проявлении геморрагической лихорадки с почечным синдромом её источником считается вирус, который передается грызунами. При обнаружении у человека бруцеллеза, особенно у работников отрасли сельского хозяйства, заражение обычно происходит от мелкого или крупного рогатого скота. Также устанавливаются хронические инфекционные очаги у пациента — кариес, гайморит и т.п.

Информация о вредности условий труда человека — это химическое производство, радиоактивные отрасли и т.п.

Информация о наличии у пациента социальных вредных пристрастий — наркомания, злоупотребление алкогольными напитками, табакокурение, токсикомания и т.д.

Семейно-наследственная информация дает возможность установить состояние здоровья ближайших родственников, таким образом, позволяя облегчить диагностику болезни у обследуемого больного.

Таким образом, при составлении анамнеза для детей до 3 лет больше всего внимания потребуется уделять следующим особенностям:

Пренатальный период.
Интранатальный период.
Ранний постнатальный период.
Анамнез жизни ребенка в раннем возрасте.

Это важно!

Врач должен как можно подробнее расспросить мать о протекании развития ребенка, о его воспитании, уточнить перенесенные патологии, семейные патологии, условия проживания ребенка, получить информацию о процессе его вскармливания, и сделанных прививках и последующий реакциях на них, а также об эпидемиологическом окружении ребёнка.

Пример анамнеза

Для лучшего понимания значения фразы анамнез следует рассмотреть следующий пример анамнеза жизни больного:

Родилась в 1980 году в городе Сургут, в детском возрасте переехала на постоянное место жительство в город Екатеринбург, где проживай по сей день. ОРВИ в детском возрасте болела очень редко — один — два раза за год. Окончила 11 классов средней школы и в 18 лет поступила в Екатеринбургский Гуманитарный университет.

Со слов больной она не страдала от хронических патологий органов желудочно-кишечного отдела и других органов. Также не было проведено сложных операций и гемотрансфузии. Не болела такими вирусными патологиями. Как туберкулез, вирусный гепатит и другие венерические поражения.

Аллергических реакций на продукты питания, медицинские препараты замечено не было. Вредные привычки отсутствуют. Судимости не было. В настоящее время условия проживания пациентки можно считать удовлетворительными, проживает вместе с родителями.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. **кова Наталья *овна
Возраст: 24 года
Семейное положение: вдова
Профессия: продавец, трудовой стаж: 3 года
Время поступления в клинику: 14 января 1997 года.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, на нарушение менструального цикла, на маточное кровотечение.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в Литве 23 июня 1972 года, 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась в торговой школе. После чего работала 3 года продавцом. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из шести человек. Питание регулярное- 3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Детские инфекции. ОРВИ. В 1989 году переломы ног. В 13 лет перенесла острый пиелонефрит. В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. В 1992 году перенесла послеродовой эндометрит.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Отмечает аллергические реакции на лекарственные вещества: гемодез, антибиотики пенициллинового ряда.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию и туберкулёз отрицает. Последние 6 месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Родители и ближайшие родственники здоровы. Муж погиб.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Первые месячные появились в 15 лет; установились сразу. Характер менструального цикла: 29-30 по 4-5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные.

Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью.

Имела 2 беременности. Первая в 1992 году закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 1996 года, закончилась медицинским абортом по социальным показаниям.

В 1991 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.

ТЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с середины декабря 1996 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е числа января). Наступившая менструация была обильная и длительная. 13 января появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 14 января утром началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразу направлена в гинекологическую клинику больницы им. Петра Великого с предварительным диагнозом: "Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность." Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и переохлаждением.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 165 см, вес 45 кг.
Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/60 мм.рт.ст.
Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система: Живот умеренно-болезненный в гипогастральной области. В остальных областях живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

P.S. Шейка матки цилиндрической формы, эррозирована, умеренно гиперемирована. Наружный зев закрыт, овальной формы. Слизистая влагалища обычной окраски, без изъязвлений. Выделения кровянистые, менструального характера, умеренные.

P.V. Шейка матки умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,3х10^12/л
Hb- 132 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 10х10^9/л
эозинофилы- 1%
палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 66%
Лимфоцитов- 29%
Моноцитов- 3%
CОЭ- 3 мм/ч

2. Биохимический анализ крови.
Общ. белок 72 г/л
Альбумины 62
a 1 3, a 2 9, b 12, g 14
Калий 4,1 мкмоль/л
Креатинин 73 ммоль/л
Билирубин общ. 12 мкмоль/л
Сахар 3,9 ммоль/л

3. Анализ мочи.
Цвет желтый Белок 0
Прозрачность прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

4. Цитологическое исследование.
Цервикальный канал - типический цервикальный эпителий, кровь. Шейка матки - типический плоский эпителий, кровь. Влагалище - преобладание промежуточных клеток, кариопикнотический индекс 35%.

5. Исследование на гонококк.
Уретра эпителий 5-10 Цервикальный канал эпителий 5-10
лейкоциты 5-10 лейкоциты 10-20
флора Гр (-) флора Гр (-)
Гонококки не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований:

1. УЗИ органов малого таза.
Заключение: Мелкокистозные изменения правого яичника. Слева жидкость в трубе.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Полученные данные (жалобы на постоянные, умеренные, тянущие боли в низу живота, на расстройство менструального цикла - метроррагию, перенесенные женщиной послеродовой эндометрит и обострение хронического сальпингоофорита, болезненность при пальпации гипогастральной области, мягкая матка, увеличенный эластический левый яичник и утолщенные, болезненные правые придатки, лейкоцитоз, наличие жидкости в левой трубе на УЗИ) позволяют заподозрить обострение хронического сальпингоофорита.

Воспаление придатков матки при хроническом течении заболевания чаще всего приходится дифференцировать от трубного аборта. Но при последнем имеется задержка менструаций на 3-5 недель. При аднексите задержки менструаций обычно не бывает, или же наблюдается расстройство менструального цикла. Обязательно выявление субъективных признаков беременности при трубном выкидыше, в то время как при воспалении придатков эти признаки отсутствуют. Наблюдаются различия и в болевом синдроме: при трубном выкидыше боли возникают остро, протекают в виде приступа, сопровождаются обморочными состояниями, при воспалении придатков боли развиваются постепенно, носят постоянный характер. Живот слегка вздут и напряжен, отмечается болезненность при глубокой пальпации на стороне внематочной беременности при трубном аборте. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота, обычно с обеих сторон при аднексите. При трубном аборте матка несколько увеличена в размере, определяется увеличение маточной трубы тестоватой консистенции, при пункции заднего свода получают свободную кровь. При воспалении придатков матка нормальных размеров, иногда мягкая, определяется двустороннее (чаще) увеличение придатков матки, при пункции заднего свода удается получить небольшое количество серозной жидкости. И, наконец, у женщины не было длительное время половых контактов, поэтому трубный аборт можно исключить.

Иногда возникают трудности при дифференциации параметрального воспалительного инфильтрата от сальпингоофорита. Первый отличается от второго более плотной консистенцией; инфильтрат переходит на стенку малого таза, слизистая оболочка влагалища под инфильтратом неподвижна. Этих признаков у больной нет, значит параметральный инфильтрат также можно исключить.

При осмотре в зеркалах обнаружена эррозированная и гиперемированная шейка матки, значит, в диагноз нужно включить эктопию шейки матки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла - метроррагия. Эктопия шейки матки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Сальпингоофорит - воспаление придатков матки - относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим - из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник.

Наиболее частым фоновым патологическим состоянием влагалищной части шейки матки является псевдоэррозия (эктопия). Существует точка зрения, согласно которой плоский многослойный эпителий, так же как и цилиндрический, образуется в псевдоэррозиях не путем механического перемещения, а в результате метаплазии так называемых резервных, или базальных, клеток в том или ином направлении. Эта теория не отрицает роли послеродовых разрывов и деформаций шейки матки, а также гормональных нарушений в возникновении очагов цилиндрического эпителия на ее поверхности.

ЛЕЧЕНИЕ

1.Диета. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками и витаминами.

2.Больной необходим постельный режим. Холод на низ живота.

3.Так как матка мягкая и у больной маточное кровотечение, назначаем средства сокращающие матку. Препаратом выбора у больной является окситоцин.
Rp.: Sol. Oxytocini 1,0-10 ED
D.t.d.N 6 in amp.
S. Вводить по 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

4.Для остановки кровотечения и ограничения воспаления показаны препараты кальция. Назначаем кальция хлорид внутривенно, капельно.
Rp.: Sol. Calcii chloridi 1%-200 ml
D.t.d.N 3
S. Вводить по 200 мл внутривенно, капельно, 1 раз в сутки.

5.Для лучшей остановки кровотечения вводим также гипертонический раствор глюкозы с витамином С.
Rp.: Sol. Glucosi 40%-10 ml
Sol. Acidi ascorbinici 5%-1 ml
D.t.d.N 10 in amp.
S. Вводить внутривенно, струйно по 10 мл глюкозы с 1 мл витамина С
2 раза в день.

6.Как противовоспалительное, дезинтоксикационное и десенсибилизирующее средство назначаем натрия тиосульфат.
Rp.: Sol. Natrii thiosulfatis 30%-10 ml
D.t.d.N 6 in amp.
S. Вводить по 10 мл внутривенно, струйно, медленно 1 раз в сутки.

7.Для этиологической борьбы с воспалением показано назначение антибактериальных препаратов. Назначаем антибиотик цифран.
Rp.: Тab. "Cifran" N 30
S. По 1 таблетке 2 раза в день.

8.В качестве общеукрепляющей терапии назначаем поливитаминные препараты, например гендевит, ундевит.

9.При стихании симптомов обострения воспалительного процесса назначаем физиотерапию: синусоидальные модулированные токи, ультразвук, микроволны сантиметрового диапазона.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

Число	Текст дневника	Назначения
17.01.97 Т. У. 36,6° В. 36,5°	Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота, на кровянистые выделения из половых путей. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 78 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот слабо болезненный при пальпации гипогастральной области. Физиологические отправления в норме.	Диета 1. Режим постельный. Окситоцин 1,0-2 раза в день в/м Кальция хлорид 1%-200 мл в/в капельно Глюкоза 40%-10 мл + Вит. С 10%-1 мл в/в струйно
18.01.97 Т. У. 36,8° В. 36,5°	Жалобы на постоянные, слабые, тянущие боли внизу живота. Самочувствие удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин. АД 110/60 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Те же + Тиосульфат натрия 30%-10 мл в/в струйно.
20.01.97 Т. У. 36,6° В. 36,7°	Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.	Те же. Отменить окситоцин и кальция хлорид. + Цифран 20 мг 2 раза в день.

ЭПИКРИЗ

Больная 24 лет поступила в гинекологическую клинику СПбГМА с жалобами на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота и на расстройство менструального цикла - метроррагию. За время пребывания в клинике больная была обследована, и были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, цитологическое исследование мазков из влагалища, уретры и цервикального канала, УЗИ органов малого таза. При этом было выявлено: перенесенное обострение хронического сальпингоофорита и перенесенный послеродовой эндометрит в анамнезе, умеренная болезненность при пальпации гипогастральной области живота, эррозированная и гиперемированная шейка матки при осмотре в зеркалах, при влагалищном исследовании - мягкая матка, увеличенный, эластичный яичник слева, справа - утолщенные, болезненные придатки, лейкоцитоз в периферической крови, наличие жидкости в левой маточной трубе на УЗИ. На основании этого был поставлен диагноз: "Обострение хронического сальпингоофорита. Нарушение менструального цикла - метроррагия. Эктопия шейки матки". Проводилось медикаментозное лечение, направленное на устранение кровотечения и борьбу с воспалением (окситоцином, хлоридом кальция, витамином С, тиосульфатом натрия, цифраном). На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось: прекратилось кровотечение, прошли боли. Прогноз для жизни благоприятный. Для полного выздоровления необходимо лечение эктопии шейки матки. Возможно полное восстановление трудоспособности. Для профилактики рецидивов больной рекомендованы нормализация режима дня, полноценное питание, общеукрепляющие мероприятия (закаливание, занятие физической культурой), тщательное соблюдение правил личной гигиены, нормализация половой жизни, правильная комбинация противозачаточных средств.

Паспортная часть. Иванова Лариса Павловна. Год рождения - 1957. Преподаватель средней школы Домашний адрес: Санкт-Петербург, улица Кораблестроителей, дом 46, квартира 24. Муж - Иванов Николай Павлович, проживает там же.

Жалобы. Жалуется на одышку в покое с преимущественным затруднением вдоха, периодически (один раз в 2-3 недели) возникающие приступы удушья, в основном, в ночное время, продолжительностью до получаса, заставляющие больную принимать положение сидя с опущенными вниз ногами, отеки голеней до уровня коленных суставов, увеличивающееся к вечеру, чувство тяжести в правом подреберье; сердцебиение в покое, перебои в работе сердца, ощущаемые постоянно, общую слабость, плохой сон, снижение аппетита.

Анамнез болезни. Лариса Павловна считает себя больной с 14-летнего возраста, когда через две недели после перенесенной ангины, по поводу которой она специально не лечилась, появилась лихорадка, (температура тела повысилась до 39°С), резкие боли, отечность и гиперемия обоих коленных суставов, что привело к вынужденной обездвиженности больной. Через некоторое время возникла припухлость левого плечевого и правого локтевого суставов, в то время как боль в коленных суставах несколько уменьшилась. Больная была госпитализирована в стационар по месту жительства с диагнозом: инфекционно-аллергический полиартрит. После проведенного лечения пенициллином, аспирином, витаминами самочувствие улучшилось: нормализовалась температура тела, исчезла отечность и прекратились боли в суставах. Состояние больной было удовлетворительным. Впоследствии Лариса Павловна чувствовала себя хорошо, под медицинским наблюдением не находилась, никакого лечения не получала.

Через полгода случайно при профилактическом осмотре в школе терапевтом был выслушан шум в сердце и при обследовании в городском ревматологическом центре установлен диагноз: ревматизм, неактивная фаза, миокардитический кардиосклероз. Недостаточность митрального клапана. С тех пор больная находилась под постоянным наблюдением ревматолога по месту жительства, получала, круглогодичную бициллинопрофилактику (бициллин - 5 по 1,5 млн. ЕД в/м ежемесячно).

До 1984 года Лариса Павловна чувствовала себя удовлетворительно. Весной 1984 года после переохлаждения появились боли в обоих коленных и плечевых суставах, ноющие боли в прекордиальной области, повысилась до субфебрильных цифр температура тела. При обращении к ревматологу был выслушан шум в сердце. Больная была госпитализирована в городскую больницу.

При обследовании на ЭКГ выявлена атриовентрикулярная блокада I степени, единичные желудочковые экстрасистолы. Установлен диагноз: ревматизм, активная фаза, активность II степени, возвратный ревмокардит, комбинированный митральный порок.

Проводилось лечение пенициллином, преднизолоном (30 мг/сут.), индометацином, после которого самочувствие больной улучшилось, нормализовалась ЭКГ.

До 1994 года состояние оставалось относительно стабильным, за медицинской помощью Лариса Павловна не обращалась, самостоятельно проводила бициллинопрофилактику, в осенне-весенний период принимала аспирин в дозе 1,5 г/сут. Весной 1994 года после острого респираторного заболевания отмечает появление отеков голеней. Отеки первоначально появлялись к вечеру и самостоятельно исчезали к утру. С течением времени отеки стали более выраженными и для их уменьшения потребовался прием мочегонных средств (лазикс).

С 1999 года отмечает появление мерцательной аритмии. Вначале она носила эпизодический характер и пароксизмы прекращались после приема корвалола. Постепенно пароксизмы становились более частыми, труднее купировались. С декабря 1999 года мерцательная аритмия стала постоянной.

За период с 1994 по осень 2003 года Лариса Павловна трижды находилась на стационарном лечении по поводу основного заболевания. Проводилось лечение сердечными гликозидами, мочегонными препаратами, нитратами с положительным эффектом. Больной неоднократно предлагалось оперативное лечение, от которого она категорически отказывалась. Выписывалась в удовлетворительном состоянии. Амбулаторно принимала дигоксин по 1/2 таблетки 2 раза в день, лазикс по 1 таблетке 2 раза в неделю, периодически корвалол.

Данное ухудшение состояния больная отмечает в течение последних двух месяцев, когда после перенесенного на ногах острого респираторного заболевания возникли ноющие боли в голеностопных суставах, одышка в покое, стали возникать приступы удушья, появились отеки на ногах (на тыле стоп и голенях до коленных суставов), чувство тяжести в правом подреберье. Усилились сердцебиения, перебои в работе сердца. Отмечалось повышение температуры тела до 37,0-37,5°С преимущественно в вечернее время. При обращении в поликлинику по месту жительства в общем анализе крови отмечено повышение СОЭ до 28 мм. Перечисленные факты послужили причиной направления на стационарное обследование и лечение в клинику ВМедА.

Анамнез жизни. Иванова Лариса Павловна родилась 26 июля 1957 года вторым ребенком в семье служащего. В детстве условия жизни и питание были нормальными. От сверстников в интеллектуальном и физическом развитии не отставала. В 1964 году пошла в школу. Училась хорошо, принимала участие в школьных олимпиадах. До 15-летнего возраста активно занималась физической культурой и спортом. С началом болезни от этих занятий была освобождена.

В 1974 году Лариса Павловна окончила среднюю школу и поступила в Ленинградский педагогический институт, учебу в котором успешно завершила в 1979 году. До 2002 года работала педагогом в средней школе, преподавала русский язык и литературу. С 2002 года не работает, в связи с инвалидностью II группы по поводу основного заболевания. Режим труда и отдыха в течение жизни существенно не нарушала, с профессиональными вредностями в работе не сталкивалась.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание сбалансированное.

Больная замужем, имеет 1 ребенка. Беременность протекала нормально, тем не менее, с учетом основного заболевания, при сроке 36 недель выполнено кесарево сечение. Месячные с 13 лет, регулярные, безболезненные.

В детстве Лариса Павловна болела корью, краснухой, часто ангинами. В 1972 году перенесла тонзиллэктомию, в 1976 году аппендэктомию. Травм, ранений и контузий больная не отмечает.

Аллергии и непереносимости лекарственных веществ пищевых продуктов Лариса Павловна не отмечает.

Ближайшие родственники больной здоровы.

Вредные привычки отрицает.

Данные объективного исследования

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Больная занимает вынужденное положение в постели с приподнятым изголовьем. Конституция нормостенического типа. Телосложение правильное. Дефектов развития и телесных повреждений нет. Костно-мышечная система развита хорошо. Конфигурация суставов не изменена, движения сохранены в полном объеме, в голеностопных суставах умеренно болезненные. Питание нормальное. Кожа чистая, сухая, холодная. Цианотичные ногтевые фаланги рук и ног, губы, мочки ушей, скулы. Тургор сохранен. Видимые слизистые слегка синюшны, влажные, чистые. Волосы и ногти без патологических изменений. Пальпируются подчелюстные и паховые лимфатические узлы размером с горошину, эластичные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Прощупывается перешеек щитовидной железы, доли ее не определяются. Отеки голеней до уровня коленных суставов.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре определяется facies mitralis, усиленной пульсаций сонных артерий нет, имеется набухание и пульсация яремных вен (положительный венный пульс). Верхушечный толчок не определяются. Визуализируется сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Ретростернальная пульсация отсутствует. Имеются варикозно расширенные вены на левой голени.

Пульс на левой лучевой артерии меньше по наполнению, чем на правой, аритмичный, 86 в мин., пульсовые волны различны по наполнению и напряжению (мерцательная аритмия), сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Дефицит пульса - 18 в 1 мин.

Верхушечный толчок не пальпируется. Определяются сердечный толчок и эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка (локализована на ограниченном участке под мечевидным отростком, имеет направление сверху вниз и усиливается на вдохе). Ретростернальная пульсация не пальпируется. В области верхушки сердца определяется диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). АД - 115/95 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс на артериях тыла стоп симметричен, удовлетворительного наполнения.

Правая граница относительной сердечной тупости проходит на 2 см кнаружи от правого края грудины, абсолютной - по правому краю грудины. Верхняя граница относительной тупости определяется на уровне 2-ого ребра, абсолютной - на уровне верхнего края 3-его ребра. Левая граница сердечной тупости проходит по левой срединно-ключичной линии. При аускультации на верхушке сердца I тон усилен (хлопающий), выслушивается тон открытия митрального клапана, систолический шум, примыкающий к I тону, убывающий, проводящийся в левую подмышечную область, вслед за митральным щелчком регистрируется убывающий протодиастолический шум. На аорте II тон сильнее I-ого, шумов нет; на легочной определяется акцент II тона, выслушивается диастолический шум. У основания мечевидного отростка I тон ослаблен, регистрируется самостоятельный систолический шум убывающего характера, усиливающийся на вдохе,

Дыхательная система

Грудная клетка правильной формы, левая и правая ее половины симметричны, равномерно участвует в дыхании. Тип дыхания - грудной. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания - 22 в 1 мин.

При пальпации межреберные промежутки эластичные, болезненных точек не выявлено, над- и подключичные ямки симметричны, слегка контурируются.

При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, одинаковый в симметричных точках грудной клетки.

При топографической перкуссии верхушки обоих легких спереди располагаются на 4 см выше ключиц.

Нижняя граница правого легкого определяется:

по правой срединно-ключичной линии - на 6 ребре,

по средней подмышечной линии - на 8 ребре,

по задней подмышечной линии - на 9 ребре,

Нижняя граница левого легкого расположена соответственно:

по передней подмышечной линии - на 7 ребре,

по средней подмышечной линии - на 9 ребре,

по задней подмышечной линии -на 9 ребре,

по лопаточной линии - на 10 ребре,

по паравертебральной линии - на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих легких по задней подмышечной линии составляет 5 см, по лопаточной - 6 см.

Над верхними долями обоих легких, над средней долей правого легкого и над верхними отделами нижних долей выслушивается везикулярное дыхание. Ниже углов лопаток дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые незвучные хрипы.

Исследование органов живота

Язык влажный, не обложен. Отсутствуют 2 коренных зуба, 5 зубов запломбированы. Десны при надавливании легко кровоточат. Миндалины отсутствуют (удалены в 1972г.).

При осмотре живот правильной формы, симметричный. Пупок втянут. Подкожные вены брюшной стенки не расширены.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической пальпации в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде гладкого продолговатого цилиндра толщиной с большой палец руки, безболезненная, легко смещаемая. В правой подвздошной области прощупывается слепая кишка в виде гладкого урчащего цилиндра толщиной в два поперечных пальца, безболезненна. На 4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде горизонтально расположенного валика, пальпация безболезненна. При определении аускультативно-пальпаторным методом большая кривизна желудка проходит на том же уровне. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде подвижного изогнутого книзу цилиндра, безболезненна, располагается ниже большой кривизны желудка.

Нижний край печени выступает на 4 см из-под края реберной дуги, при пальпации эластичный, умеренно болезненный, поверхность гладкая. Нижний край закруглен. Размеры печени по Курлову: 15см - 14см - 12см.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии в положении стоя границы селезенки по левой средней подмышечной линии располагаются верхняя - на 9 ребре, нижняя - на11-ом.

Признаки скопления жидкости в брюшной полости отсутствуют.

Почки в положении лежа и стоя не прощупываются. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: Ревматизм, активная фаза, возвратный ревмокардит, митральный стеноз, недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана.

Осложнения основного заболевания: Мерцательная аритмия постоянная форма. ХСН II Б стадия, IV ФК.

Обоснование предварительного диагноза. Наличие у пациентки ревматизма подтверждает типичное начало заболевания: перенесенная нелеченная ангина, через две недели после которой развился полиартрит с преимущественным поражением крупных суставов, мигрирующего характера, на фоне лихорадки; отсутствие остаточных изменений суставов (доброкачественный полиартрит), формирование в дальнейшем порока сердца, типичного для ревматизма (митральный стеноз), повторные ревматические атаки. (В данном случае имеются два основных признака – полиартрит, кардит – принятых Всемирной организацией здравоохранения в качестве диагностических критериев ревматизма – критерии Киселя-Джонсона).

Об активной фазе ревматизма в настоящее время свидетельствует субфебрилитет, артральгии, нарастание недостаточности кровообращения, отсутствие должного эффекта от обычных доз сердечных гликозидов и мочегонных препаратов.

На возвратный ревмокардит указывает наличие синдромов поражения миокарда (перебои в работе сердца и сердцебиения) и недостаточности кровообращения (отеки, застойные хрипы в легких, увеличение печени).

О наличии у больной митрального стеноза говорят признаки дилатации левого предсердия (смещение верхней границы относительной сердечной тупости), наличие на верхушке хлопающего I тона, митрального щелчка (ритма перепела), убывающего протодиастолического шума (шума наполнения), начинающегося вслед за митральным щелчком.

О наличии у больной недостаточности митрального клапана свидетельствуют признаки дилатации левого предсердия (см. ранее) и левого желудочка (смещение левой границы относительной сердечной тупости), наличие на верхушке сердца систолического шума, примыкающего к I тону и проводящегося в левую подмышечную область.

О недостаточность трикуспидальнего клапана говорят набухание и пульсация шейных вен, сердечный толчок и эпигастральная пульсация (как проявление гипертрофии правого желудочка), смещение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи (дилатация правого желудочка), ослабление I тона у основания мечевидного отростка (отсутствие периода замкнутого клапана), систолический шум там же (регургитация крови в правое предсердие).

Наличие у пациентки мерцательной аритмии подтверждают жалобы на перебои в работе сердца и сердцебиения, различные по наполнению и напряжению пульсовые волны на лучевых артериях, дефицит пульса.

Выраженное нарушение гемодинамики и резкое ограничение трудоспособности, имеющие место у нашей пациентки, характерны для II стадии хронической сердечной недостаточности. В отличие от I стадии признаки недостаточности кровообращения присутствуют не только при физической нагрузке, но и в покое. Выраженные застойные явления как в большом (отеки голеней, увеличение печени), так и в малом (приступы удушья – сердечная астма, жесткое дыхание над нижними отделами легких, мелкопузырчатые незвучные хрипы там же) круге кровообращения, имеющие место у данной пациентки, характерны для ХСНII Б стадии . Характерных для III стадии недостаточности (дистрофической) необратимых изменений во внутренних органах (кахексия, желтуха, трофические язвы на голенях) у больной нет. У пациентки симптомы ХСН присутствуют в покое, усиливаются при минимальной физической активности, что соответствует IV ФК .

План дополнительного обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ кала на яйца глистов.

4. Реакция Вассермана.

5. Анализ крови на определение австралийского антигена.

6. Определение антител к вирусу гепатита C.

7. Биохимический анализ крови (С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген).

8. Протеинограмма.

9. Протромбин.

10. Калий, магний, кальций,
11. Посев крови на стерильность.

12. Иммунологическое исследование (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза).

13. Рентгенография органов грудной полости.

14. Электрокардиография.

15. Ультразвуковое исследование сердца.