यादृच्छिकीकरण के तरीके. रैंडमाइज्ड क्लिनिकल परीक्षण क्या हैं प्लेसबो रैंडमाइजेशन डबल-ब्लाइंड क्लिनिकल परीक्षण

यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षण (आरसीटी), उपचार, निदान और बीमारियों के साधनों, तरीकों और नियमों की संभावित प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए, अस्पतालों में, अन्य स्वास्थ्य देखभाल सुविधाओं में कम बार किया जाता है।

किसी भी बीमारी के इलाज के लिए प्रस्तावित दवा की संभावित प्रभावशीलता का आकलन करते समय, जनसंख्या में इस बीमारी के समान नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम वाले रोगी, अपेक्षाकृत समान लिंग और उम्र और अन्य विशेषताएं शामिल होती हैं जो बीमारी के परिणाम को प्रभावित कर सकती हैं।

नमूना कुछ प्रतिबंधों को ध्यान में रखते हुए बनाया गया है, जबकि रोगी जनसंख्या का प्रतिनिधित्व करते हैं नमूने में शामिल नहीं है मुख्यतः निम्नलिखित कारणों से:

प्रायोगिक उपचार के अपेक्षित प्रभाव को प्रभावित करने वाले कारकों के चयन मानदंडों को पूरा करने में विफलता;

प्रयोग में भाग लेने से इनकार;

प्रायोगिक शर्तों के साथ व्यक्तियों द्वारा गैर-अनुपालन की अपेक्षित संभावना (उदाहरण के लिए, निर्धारित दवा का अनियमित सेवन, परिसंचरण के नियमों का उल्लंघन, आदि);

प्रायोगिक उपचार के लिए मतभेद.

ऐसे चयन के परिणामस्वरूप, गठित नमूना छोटा हो सकता है, जो प्रयोगात्मक और नियंत्रण समूहों में परिणामों की आवृत्ति में अंतर की विश्वसनीयता का आकलन करने के परिणामों को प्रभावित करेगा। इसके अलावा, उत्पन्न नमूना तेजी से हो सकता है विस्थापित और संपूर्ण रोगी आबादी के लिए परिणामों को सामान्यीकृत करते समय विश्वसनीय डेटा की भी महत्वपूर्ण सीमाएँ होंगी।

यादृच्छिकीकरण आरसीटी में विभिन्न आधारों पर समूहों की तुलना सुनिश्चित की जानी चाहिए और सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि रोग के परिणाम को प्रभावित करने वाले संकेतों के अनुसार . हालाँकि, यह केवल पर्याप्त बड़े नमूनों के साथ ही प्राप्त किया जा सकता है, जिन्हें बनाना हमेशा संभव नहीं होता है। रोगियों की कम संख्या के साथ, समूहों की तुलना आमतौर पर इस तथ्य के परिणामस्वरूप टूट जाती है कि कुछ लोग, विभिन्न कारणों से, प्रयोग से बाहर हो जाते हैं, जिससे विश्वसनीय निष्कर्ष प्राप्त होने में बाधा आ सकती है।

चावल। 7. मायोकार्डियल रोधगलन वाले रोगियों में शीघ्र अस्पताल से छुट्टी के परिणामों का मूल्यांकन करने के लिए यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण। महामारी विज्ञान की मूल बातें. आर बीगलहोल एट अल। डब्ल्यूएचओ, जिनेवा, 1994।

प्रस्तुत आंकड़े (चित्र 7) दिखाते हैं कि कैसे, विभिन्न कारणों से, प्रयोग में भाग लेने वाले रोगियों की संख्या में तेजी से कमी आई। परिणामस्वरूप, सांख्यिकीय प्रसंस्करण के परिणाम अविश्वसनीय निकले, और इस अध्ययन के आंकड़ों के अनुसार, यह केवल अस्थायी रूप से माना जा सकता है कि प्रारंभिक निर्वहन (3 दिनों के बाद) उन व्यक्तियों के लिए सुरक्षित है जो मायोकार्डियल रोधगलन से पीड़ित हैं।

विश्वसनीयता कम करके आरसीटी में प्रयुक्त रैंडमाइजेशन विधियों को अक्सर निम्नलिखित क्रम में वितरित किया जाता है:

एक स्वतंत्र सांख्यिकीविद् या किसी फार्मास्युटिकल कंपनी के प्रतिनिधि द्वारा टेलीफोन द्वारा केंद्रीकृत यादृच्छिकीकरण।

किसी फार्मास्युटिकल कंपनी द्वारा आपूर्ति किए गए कोडित (क्रमांकित) समान कंटेनरों की विधि, जबकि कंटेनरों का कोड और सामग्री या तो रोगियों या अध्ययन में भाग लेने वाले डॉक्टरों के लिए अज्ञात है;

केंद्रीकृत कंप्यूटर विधि - एक कंप्यूटर प्रोग्राम यादृच्छिक संख्याओं की तालिका में अनुक्रम के समान, समूहों में रोगियों के वितरण का एक यादृच्छिक अनुक्रम उत्पन्न करता है, इस मामले में, तुलनात्मक समूहों में रोगियों का विभाजन केवल यादृच्छिकीकरण प्रक्रिया में शामिल विशेषज्ञ द्वारा किया जाता है।

अपारदर्शी, सीलबंद और क्रमांकित लिफाफे की विधि। आवश्यक हस्तक्षेप के निर्देश यादृच्छिक संख्याओं की तालिका के अनुसार क्रमिक रूप से क्रमांकित लिफाफे में रखे गए हैं। यह अत्यंत महत्वपूर्ण है कि प्रवेश विभाग में शोधकर्ता द्वारा रोगी का नाम और अन्य आवश्यक डेटा लिखने के बाद ही लिफाफे खोले जाएं;

विधि चाहे जो भी हो, यादृच्छिकीकरण हो सकता है सरल एवं स्तरीकृत (यादृच्छिकरण के अन्य, कम सामान्यतः प्रयुक्त प्रकार हैं)। साधारण यादृच्छिकीकरण के मामले में, अतिरिक्त कारकों को ध्यान में नहीं रखा जाता है, और प्रत्येक रोगी को एक समूह या दूसरे को सौंपे जाने की 50/50 संभावना होती है। स्तरीकृत यादृच्छिकीकरण (उपसमूहों का चयन - स्तर) का उपयोग उन मामलों में किया जाता है जहां विषयों के बीच प्रयोग के परिणाम के लिए समान पूर्वानुमान वाले समूह बनाना असंभव है। उदाहरण के लिए, यदि अध्ययन का परिणाम निर्दिष्ट मापदंडों (आयु, रक्तचाप स्तर, पिछले रोधगलन, आदि) में से किसी एक से प्रभावित हो सकता है, तो रोगियों को पहले उपसमूहों में विभाजित किया जाता है। इसके बाद, प्रत्येक उपसमूह में यादृच्छिकीकरण किया जाता है। कुछ विशेषज्ञ स्तरीकृत यादृच्छिकीकरण को अपर्याप्त रूप से सही मानते हैं।

अध्ययन के परिणामों की विश्वसनीयता का आकलन करने के लिए पाठक के लिए यादृच्छिकीकरण विधि के बारे में जानकारी के असाधारण महत्व के बावजूद, विभिन्न लेखक इस पैरामीटर पर अध्ययन का लगभग समान आकलन देते हैं। यह पाया गया कि 80-90 के दशक में, विशेष पत्रिकाओं में प्रकाशित आरसीटी पर केवल 25-35% रिपोर्टें, और सामान्य चिकित्सा पत्रिकाओं में प्रकाशित 40-50% रिपोर्टों में यादृच्छिक अनुक्रम उत्पन्न करने के लिए सही विधि के उपयोग की सूचना दी गई थी। समूहों में प्रतिभागियों को शामिल करना। इनमें से लगभग सभी मामलों में, या तो कंप्यूटर जनरेटर या यादृच्छिक संख्याओं की तालिका का उपयोग किया गया था। 22 साल की अवधि में एक त्वचाविज्ञान पत्रिका में प्रकाशित लेखों की समीक्षा में, यह पाया गया कि 68 आरसीटी रिपोर्टों में से केवल 1 में उचित यादृच्छिक अनुक्रम पीढ़ी पद्धति का उपयोग बताया गया था।

उपचार के आरसीटी को व्यवस्थित करने का सबसे महत्वपूर्ण तत्व ब्लाइंडिंग (मास्किंग) का उपयोग है। जैसा कि पिछले अनुभाग में कहा गया है, डबल- और यहां तक ​​कि ट्रिपल-ब्लाइंड अध्ययन को प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि परीक्षण में भाग लेने वाले मरीज या चिकित्सा कर्मी, अनजाने या जानबूझकर, डेटा को विकृत कर सकते हैं और इस तरह अध्ययन के परिणाम को प्रभावित कर सकते हैं।

रोगियों से हस्तक्षेप को छिपाना महत्वपूर्ण है क्योंकि उपयोग किए गए हस्तक्षेप का परिणाम काफी हद तक रोगी की मनोवैज्ञानिक स्थिति पर निर्भर करता है। जानकारी के खुलेपन के साथ, प्रायोगिक समूह के रोगियों को या तो अनुकूल उपचार परिणाम के लिए अनुचित उम्मीदें हो सकती हैं, या, इसके विपरीत, इस तथ्य के बारे में चिंता हो सकती है कि वे "गिनी पिग" बनने के लिए सहमत हुए हैं। नियंत्रण समूह के मरीज़ अलग-अलग व्यवहार भी कर सकते हैं, जैसे वंचित महसूस करना, खासकर यदि उन्हें लगता है कि प्रायोगिक समूह में उपचार प्रक्रिया अधिक सफल है। रोगियों की अलग-अलग मनोवैज्ञानिक स्थिति उनके स्वास्थ्य में सुधार या, इसके विपरीत, गिरावट के संकेतों की लक्षित खोज का कारण बन सकती है, जो अनिवार्य रूप से स्थिति के उनके स्वयं के मूल्यांकन को प्रभावित करेगी, जिनमें परिवर्तन अक्सर काल्पनिक होते हैं। डॉक्टर-शोधकर्ता से मास्क लगाना आवश्यक है, क्योंकि वह स्पष्ट रूप से परीक्षण की जा रही दवा के लाभों के बारे में आश्वस्त हो सकता है और विषयों की स्वास्थ्य स्थिति में परिवर्तन की व्यक्तिपरक व्याख्या कर सकता है।

डबल मास्किंग की आवश्यकता वस्तुनिष्ठ रूप से "प्लेसीबो प्रभाव" की पुष्टि करती है। प्लेसबो एक खुराक का रूप है जो दिखने, रंग, स्वाद और गंध में अध्ययन दवा से अप्रभेद्य है, लेकिन कोई विशिष्ट प्रभाव उत्पन्न नहीं करता है, या प्लेसबो से जुड़े पूर्वाग्रह को खत्म करने के लिए उपचार का अनुकरण करने के लिए चिकित्सा अनुसंधान में उपयोग किए जाने वाले अन्य उदासीन हस्तक्षेप का उत्पादन नहीं करता है। प्रभाव। प्लेसीबो प्रभाव रोगी की स्थिति में एक बदलाव है (रोगी ने स्वयं या उपस्थित चिकित्सक द्वारा नोट किया है) केवल उपचार के तथ्य से जुड़ा है, न कि दवा के जैविक प्रभाव से।

कई अध्ययनों से पता चला है कि कुछ मरीज़ (बीमारी के आधार पर, 1/3 तक), किसी दवा के लिए प्लेसिबो लेते हैं, उसी तरह या लगभग उसी तरह से प्रतिक्रिया करते हैं, जैसे प्रायोगिक समूह के मरीज़ करते हैं। प्लेसिबो प्रभाव का अध्ययन हमें उजागर करने की अनुमति देता है विशिष्ट एक नये उपचार के घटक. इसके अलावा, यदि मरीज़ों को नहीं पता कि वे किस समूह से संबंधित हैं, तो वे प्रयोग के नियमों का अधिक सटीकता से पालन करते हैं।

जैसा कि पिछले अनुभाग में बताया गया है, निष्कर्षों की विश्वसनीयता बढ़ाने के लिए, हम परिचय देते हैं तीसरा अंधापन सांख्यिकीय डेटा प्रोसेसिंग के चरण में, इन कार्यों को स्वतंत्र व्यक्तियों को सौंपना।

ब्लाइंड क्लिनिकल परीक्षणों का उपयोग नहीं किया जाता है सर्जिकल हस्तक्षेपों, भौतिक चिकित्सा विधियों, आहार, कई नैदानिक ​​​​प्रक्रियाओं आदि की संभावित प्रभावशीलता का आकलन करते समय, अर्थात्। ऐसे मामलों में जहां प्रभाव को छिपाना असंभव है, या रोगियों या डॉक्टरों के लिए अव्यावहारिक है। ऐसे मामलों में, यादृच्छिक परीक्षण बुलाए जाते हैं खुला।

स्थापित अवलोकन समय के बाद, प्रायोगिक और नियंत्रण समूहों में रोग के पहचाने गए परिणामों (प्रभावों) का सांख्यिकीय प्रसंस्करण किया जाता है। व्यवस्थित त्रुटि से बचने के लिए, रोगियों के प्रायोगिक और नियंत्रण समूहों में रोग परिणाम मानदंड विशिष्ट और समान होना चाहिए। निष्कर्षों की विश्वसनीयता बढ़ाने के लिए, अध्ययन अक्सर एक साथ नहीं, बल्कि एक निश्चित अवधि में किया जाता है, जिसमें नए भर्ती मरीज़ भी शामिल होते हैं।

प्राप्त आंकड़ों के सांख्यिकीय प्रसंस्करण के लिए, उसी दो-दो-तालिका का उपयोग किया जाता है।

तालिका 11. प्रायोगिक अध्ययन के परिणामों के मूल्यांकन के लिए दो-दो-दो तालिका का लेआउट।

अधिकांश संकेतक जो नैदानिक ​​​​और क्षेत्र परीक्षणों में प्रायोगिक हस्तक्षेपों की प्रभावशीलता का आकलन करते हैं, हालांकि उनके अलग-अलग नाम हैं (जैसा कि ऐतिहासिक रूप से मामला है), गणना की विधि और अर्थ दोनों में समूह अध्ययनों में गणना किए गए मूल्यों के अनुरूप हैं।

दक्षता को मापने के लिए, विभिन्न सांख्यिकीय संकेतकों का उपयोग किया जाता है, लेकिन उनके नामों का कोई सख्त एकीकरण नहीं है।

1. सापेक्ष दक्षता संकेतक ( कार्यनिष्पादन संकेतक ):

यह मान समूह अध्ययन में गणना किए गए सापेक्ष जोखिम से मेल खाता है . प्रदर्शन सूचक निर्धारित करता है कितनी बार , प्रयोगात्मक समूह में सकारात्मक परिणामों की आवृत्ति नियंत्रण समूह में उनकी आवृत्ति से अधिक है, अर्थात। कितनी बार उपचार, निदान आदि की एक नई विधि, जो आमतौर पर उपयोग की जाने वाली विधि से बेहतर है।

प्रदर्शन संकेतक की व्याख्या करने के लिए मूल्यांकन मानदंड का उपयोग किया जाता है सापेक्ष जोखिम (समूह अध्ययन डेटा का सांख्यिकीय प्रसंस्करण देखें)। इस मामले में, तदनुसार, फॉर्मूलेशन का अर्थ बदल जाता है, क्योंकि यह रोग जोखिम कारक नहीं है जिसका मूल्यांकन किया जाता है, बल्कि प्रयोगात्मक हस्तक्षेप की प्रभावशीलता का मूल्यांकन किया जाता है।

2. गुणात्मक (अतिरिक्त) प्रभाव , समूह अध्ययन में निर्धारित जिम्मेदार (अतिरिक्त) जोखिम से मेल खाता है।

गुणकारी प्रभाव की भयावहता दिखती है कितनी देर के लिए प्रयोगात्मक हस्तक्षेप का प्रभाव नियंत्रण समूह में हस्तक्षेप के प्रभाव से अधिक है;

3 . प्रभाव प्रभाव शेयर (प्रभावी प्रभाव शेयर)) कोहोर्ट अध्ययन से डेटा का विश्लेषण करते समय गणना की गई एटियोलॉजिकल अनुपात से मेल खाती है।

यह मान प्रायोगिक समूह में सकारात्मक प्रभावों के योग में प्रयोगात्मक प्रभाव से जुड़े सकारात्मक परिणामों की हिस्सेदारी को दर्शाता है।

4. अतिरिक्त मात्रा, जिसे कहा जाता था - एक प्रतिकूल परिणाम को रोकने के लिए इलाज के लिए आवश्यक रोगियों की संख्या (एनएनटी)।

यह सूचक जितना अधिक होगा, अध्ययन किए गए प्रभाव की संभावित प्रभावशीलता उतनी ही कम होगी।

जिस तरह समूह अध्ययन से डेटा संसाधित करते समय, प्रयोगों में प्राप्त डेटा की विश्वसनीयता का मूल्यांकन ची-स्क्वायर परीक्षण या अन्य तरीकों का उपयोग करके किया जाता है।

निष्कर्ष में, हम ध्यान दें कि, सभी फायदों के बावजूद, यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण व्यवस्थित त्रुटि की संभावना से भरे हुए हैं, विशेष रूप से नमूने से जुड़ी त्रुटि। नतीजतन, एक अध्ययन के नतीजे, भले ही डिजाइन में त्रुटिहीन हों, नैदानिक ​​​​अभ्यास में एक नई दवा के उपयोग के लिए बिना शर्त सिफारिश के रूप में नहीं माना जा सकता है। इसीलिए फिलहाल नतीजों को ही विश्वसनीय माना जाता है बहुकेन्द्रीय अध्ययन कई क्लीनिकों में एक ही हस्तक्षेप (उपचार) की प्रभावशीलता, जबकि यह वांछनीय है कि अध्ययन विभिन्न देशों के क्लीनिकों में आयोजित किए जाएं।

मेडिकल डेटा विश्लेषण में रैंडमाइजेशन एक प्रमुख अवधारणा है।

शब्द "रैंडमाइजेशन" का तात्पर्य नमूने से नहीं है, बल्कि इसके उत्पन्न होने के तरीके से है।

जब हम कहते हैं कि किसी दिए गए आकार का समूह एक बड़े समूह से एक सरल यादृच्छिक नमूना है, तो हमारा मतलब है कि उस आकार के सभी संभावित नमूने समान संभावनाओं के साथ खींचे गए हैं।

जब हम कहते हैं कि एक उपचार वस्तुओं को यादृच्छिक रूप से सौंपा गया है, तो हमारा मतलब है कि प्रत्येक प्रकार के उपचार को सौंपे जाने की संभावना सभी वस्तुओं के लिए समान है।

रैंडमाइजेशन की आवश्यकता सबसे पहले आर. फिशर ने बताई थी।

यादृच्छिकीकरण के तीन उद्देश्य हैं:

यह सुनिश्चित करता है कि हमारी प्राथमिकताएँ विभिन्न प्रकार के उपचारों वाले समूहों के गठन को प्रभावित न करें

व्यक्तिगत निर्णय के आधार पर चुनाव करने से जुड़े खतरों को रोकता है

अंत में, उपचारों के यादृच्छिक वितरण के साथ, सबसे कठोर आलोचक यह नहीं कह पाएगा कि हमारी प्राथमिकताओं के कारण रोगी समूहों के साथ अलग-अलग व्यवहार किया गया।

नैदानिक ​​परीक्षणों में यादृच्छिकीकरण

मान लीजिए कि किसी दवा की प्रभावशीलता निर्धारित करने के लिए उसका नैदानिक ​​​​परीक्षण करना आवश्यक है।

इसके लिए, उदाहरण के लिए, 50 रोगियों को एक दवा निर्धारित की जाती है, और अन्य 50 रोगियों को एक तटस्थ दवा ("डमी") निर्धारित की जाती है।

आइए हम यह भी मान लें कि मरीजों को समय-समय पर परीक्षण के लिए भर्ती किया जाता है, एक साथ नहीं।

आइए दो यादृच्छिकीकरण विधियों को देखें।

पहली विधि में 1 और 100 के बीच 50 अलग-अलग संख्याओं को चुनने की आवश्यकता होती है, सक्रिय दवा उन 100 रोगियों को दी जानी चाहिए जिनकी संख्या इस सेट में आती है। शेष 50 मरीजों को तटस्थ दवा मिलेगी।

इस विधि के दो नुकसान हैं. सबसे पहले, यदि अध्ययन को समय से पहले समाप्त कर दिया जाता, तो सक्रिय दवा से उपचारित रोगियों की कुल संख्या संभवतः तटस्थ दवा से उपचारित रोगियों की संख्या के बराबर नहीं होती।

हालाँकि, यदि नमूना आकार भिन्न हो तो सांख्यिकीय तुलना विधियाँ संवेदनशीलता खो देती हैं।

दूसरा, यदि एक समय बिंदु पर परीक्षण में नामांकित रोगियों की नैदानिक ​​​​स्थिति किसी अन्य समय बिंदु पर नामांकित रोगियों से भिन्न होती है, या दवा खुराक नियम बदलते हैं, तो, यादृच्छिककरण के बावजूद, दोनों समूह रोगियों के प्रकार में भिन्न हो सकते हैं या दवाएँ लेने के नियमों के अनुसार (देखें)।

दूसरी संभावित यादृच्छिकीकरण विधि में पहले की तरह कोई हानि नहीं है।

यह विधि कम समय में भर्ती किए गए मरीजों को स्वतंत्र रूप से उपचार समूहों में यादृच्छिक बनाती है।

मान लीजिए कि हर महीने दस मरीज़ परीक्षण में भाग लेना शुरू करते हैं।

पांच रोगियों को एक प्रकार के उपचार के लिए और शेष पांच रोगियों को दूसरे प्रकार के उपचार के लिए यादृच्छिक रूप से नियुक्त करना उचित है, रोगियों के नए बैच आने पर हर महीने यादृच्छिक असाइनमेंट को दोहराना उचित है।

इस प्रक्रिया को कार्यान्वित किया जा सकता है, उदाहरण के लिए, उत्पन्न यादृच्छिक संख्याओं की तालिका का उपयोग करके सांख्यिकी.

हम 0 से 9 तक के दस नंबरों पर गौर करेंगे, क्योंकि चुनाव 10 मरीजों में से किया जाता है। आइए हम दसवें मरीज़ को शून्य से निरूपित करें।

यदि हम पांचवें कॉलम से शुरू करते हैं, तो पहले पांच अलग-अलग संख्याएं 2, 5, 4, 8, 6 होंगी। इसका मतलब है कि दस रोगियों में से दूसरे, पांचवें, चौथे, आठवें और छठे को एक सक्रिय दवा दी जाएगी। , और बाकी - एक तटस्थ दवा।

तालिका को देखते हुए, हम देखेंगे कि अगले दस रोगियों में से, पहले, तीसरे, पांचवें, आठवें और दसवें सक्रिय दवा लेंगे, और बाकी तटस्थ दवा लेंगे। एक बार जब आप किसी कॉलम में पहले अंक का उपयोग कर लेते हैं, तो आप उस कॉलम के दूसरे अंक को ब्राउज़ करना जारी रख सकते हैं।

रोगियों के प्रत्येक बाद के समूह के लिए, उन पूर्वाग्रहों से बचने के लिए यादृच्छिक संख्याओं का एक नया सेट प्राप्त किया जाना चाहिए जो रोगियों के प्रकार की छिपी हुई आवधिकता के कारण उत्पन्न हो सकते हैं या इस तथ्य के कारण कि दवा का प्रकार जल्द ही क्लिनिक के कर्मचारियों के लिए स्पष्ट हो जाएगा ( मरीजों के संपर्क में आने वाले स्टाफ को इसकी जानकारी नहीं होनी चाहिए)।

इस पद्धति का एक विशेष मामला रोगियों के जोड़े पर परीक्षण करना है, जब दो रोगियों में से एक को एक सक्रिय दवा और दूसरे को एक तटस्थ दवा मिलती है।

इस मामले में, यादृच्छिकीकरण बहुत सरल है।

सबसे पहले, किसी तरह से, उदाहरण के लिए, उपनामों के वर्णमाला क्रम से, दो रोगियों में से एक को पहले के रूप में चुना जाता है।

यह चुनाव यादृच्छिकीकरण से पहले किया जाना चाहिए। फिर, किसी भी सुविधाजनक स्थान से शुरू करके, यादृच्छिक संख्याओं की तालिका में एकल-अंकीय संख्याओं को देखें।

यदि संख्या विषम है - 1, 3, 5, 7 या 9, तो पहला रोगी एक सक्रिय दवा लेता है, और दूसरा - एक तटस्थ दवा लेता है। यदि संख्या सम है - 0, 2, 4, बी या 8, तो सक्रिय दवा दूसरे रोगी को दी जाती है।

यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण किस प्रकार के होते हैं? यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों के लाभ और नुकसान

यादृच्छिक अध्ययन खुला या अंधा (नकाबपोश) हो सकता है। एक यादृच्छिक परीक्षण को खुला माना जाता है यदि रोगी और चिकित्सक दोनों को यादृच्छिकरण के तुरंत बाद पता चल जाए कि इस रोगी के लिए किस प्रकार के उपचार का उपयोग किया जाएगा। व्यावहारिक कक्षाओं के दौरान, छात्र "अंधा" अध्ययन के डिज़ाइन को आसानी से और जल्दी से याद कर लेते हैं। एक अंधे अध्ययन में, रोगी को उपयोग किए जाने वाले उपचार के प्रकार के बारे में सूचित नहीं किया जाता है, और अध्ययन के लिए सूचित सहमति प्राप्त करते समय रोगी के साथ इस बिंदु पर पहले से चर्चा की जाती है। रैंडमाइजेशन प्रक्रिया के बाद डॉक्टर को पता चल जाएगा कि मरीज को कौन सा उपचार विकल्प मिलेगा। डबल-ब्लाइंड अध्ययन में, न तो डॉक्टर और न ही मरीज को पता होता है कि किसी विशेष मरीज के लिए कौन सा हस्तक्षेप इस्तेमाल किया जा रहा है। ट्रिपल-ब्लाइंड अध्ययन में, अध्ययन के परिणामों को संसाधित करने वाले रोगी, डॉक्टर और शोधकर्ता (सांख्यिकीविद्) हस्तक्षेप के प्रकार से अनजान हैं। वर्तमान में, विश्व अभ्यास में, "स्वर्ण मानक" दोहरे या ट्रिपल "अंधा" नियंत्रण के साथ यादृच्छिक नियंत्रित (संभावित) परीक्षण है।

अध्ययन एकल-केंद्रीय या बहुकेंद्रीय हो सकते हैं। बहुकेंद्रीय आरसीटी आयोजित करते समय, कई संस्थान परीक्षणों में भाग लेते हैं, जो कम समय में सभी पूर्वानुमानित मानदंडों के लिए सजातीय एक बड़े नमूने का निर्माण सुनिश्चित करता है।

यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के फायदे और नुकसान

लाभ:

• · शोध के नतीजे शोधकर्ताओं की राय पर निर्भर नहीं करते, व्यवस्थित त्रुटि का कोई बड़ा प्रभाव नहीं पड़ता. यह सुनिश्चित करता है कि समूहों के बीच कोई मतभेद न हो।
• · आचरण का सबसे विश्वसनीय तरीका
• ज्ञात और अज्ञात भ्रमित करने वाले कारकों के लिए नियंत्रण
• बाद के मेटा-विश्लेषण की संभावना

कमियां:

• · उच्च कीमत।
• · कार्यप्रणाली जटिल है, रोगियों का चयन कठिन है (आमतौर पर अध्ययनों में, चाहे वे कितने भी बड़े क्यों न हों, किसी बीमारी से पीड़ित पूरी आबादी के केवल 4-8% रोगियों को ही शामिल किया जा सकता है), जिससे कमी आती है जनसंख्या के लिए परिणामों की सामान्यीकरण, यानी अध्ययन में सिद्ध परिणाम केवल यादृच्छिक परीक्षणों में शामिल मरीजों के समान रोगियों तक ही बढ़ाए जा सकते हैं।
• · नैतिक मुद्दों।

पिछली शताब्दी के मध्य से यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षण (आरसीटी) आयोजित किए गए हैं। उनका मानवतावादी रुझान फासीवादी एकाग्रता शिविरों में द्वितीय विश्व युद्ध के दौरान लोगों पर प्रयोग करने के लिए वैज्ञानिक समुदाय की प्रतिक्रिया बन गया। आरसीटी साक्ष्य-आधारित चिकित्सा की नींव हैं, क्योंकि उनके आधार पर साक्ष्य-आधारित निर्णय लिए जाते हैं और मेटा-विश्लेषण किया जाता है। इसलिए, उनकी योजना और कार्यान्वयन की विशेषताओं पर अधिक विस्तार से ध्यान देने की सलाह दी जाती है। आरसीटी में एक संभावित अध्ययन के दौरान सूक्ष्म और संवेदनशील परिचालन और सांख्यिकीय तरीकों का उपयोग शामिल होता है जिसमें तुलनात्मक समूहों को विभिन्न प्रकार के विश्लेषणात्मक हस्तक्षेप प्राप्त होते हैं, और नियंत्रण समूह को आधुनिक अवधारणाओं के अनुसार मानक उपचार प्राप्त होता है।

आधुनिक आरसीटी की एक विशिष्ट विशेषता नैतिक मानकों का कड़ाई से पालन है। किसी भी आरसीटी के शुरू होने से पहले, उसके प्रोटोकॉल को राष्ट्रीय या क्षेत्रीय आचार समिति (अक्सर दोनों) द्वारा अनुमोदित किया जाना चाहिए। भविष्य में, आचार समिति को आरसीटी के दौरान उत्पन्न होने वाले गंभीर दुष्प्रभावों और प्रोटोकॉल में सभी परिवर्तनों के बारे में सूचित किया जाना चाहिए। अध्ययन में शामिल होने से पहले, एक संभावित प्रतिभागी को स्वेच्छा से एक सूचित सहमति दस्तावेज़ पर हस्ताक्षर करना होगा जो स्पष्ट रूप से अध्ययन के उद्देश्य, संभावित जटिलताओं या असुविधाओं, अध्ययन में रोगी की भागीदारी से जुड़े लाभों और वैकल्पिक उपचार विधियों को निर्धारित करता है। रोगी को सूचित किया जाना चाहिए कि कार्यान्वयन के किसी भी चरण में इस नैदानिक ​​​​परीक्षण में उसकी भागीदारी या गैर-भागीदारी पर निर्णय किसी भी तरह से इसके प्रबंधन की आगे की रणनीति को प्रभावित नहीं करेगा, और वह किसी भी समय आरसीटी में अपनी भागीदारी समाप्त कर सकता है। सूचित सहमति प्राप्त करने के बाद ही रोगी अध्ययन में भाग ले सकता है। यदि आरसीटी में उप-अध्ययन आयोजित करना शामिल है

अतिरिक्त जांच की आवश्यकता वाले मामलों में, रोगी की सूचित सहमति प्राप्त करना भी आवश्यक है। कुछ मामलों में, उदाहरण के लिए, बच्चों में आरसीटी आयोजित करते समय, सूचित सहमति पर माता-पिता या अभिभावकों द्वारा हस्ताक्षर किए जाते हैं।

अध्ययन के लक्ष्य और उद्देश्य

दो मुख्य प्रकार के अध्ययन हैं जिनका उपयोग नए उपचार और निदान का मूल्यांकन करने के लिए किया जा सकता है: नियंत्रित और अनियंत्रित। नए उपचारों के अनियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षण (मौजूदा थेरेपी या प्लेसबो के साथ तुलना के बिना) केवल असाधारण मामलों में ही स्वीकार्य हैं जब नई पद्धति किसी लाइलाज बीमारी से पीड़ित रोगियों की जान बचा सकती है या रोग के निदान में मौलिक सुधार कर सकती है (वर्तमान में इनमें से अधिकांश अध्ययन संबंधित हैं) एचआईवी)। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि इस मामले में भी, नई पद्धति का अपेक्षित लाभ ठोस और तुलनीय होना चाहिए, उदाहरण के लिए, टाइप I मधुमेह मेलेटस में इंसुलिन के प्रभाव के साथ।

नई दवाओं का उनके नैदानिक ​​परीक्षण के चरण I और II के चरण में अध्ययन करते समय अनियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षण अलग हो जाते हैं, जब एक नई उपचार पद्धति की फार्माकोकाइनेटिक और फार्माकोडायनामिक विशेषताएं स्वस्थ स्वयंसेवकों और सीमित संख्या में रोगियों पर निर्धारित की जाती हैं।

नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षण आयोजित करने की प्रासंगिकता अब काफी बढ़ गई है, क्योंकि वे न केवल साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के लिए आवश्यक हैं, बल्कि नैदानिक ​​​​शोध प्रबंध अनुसंधान सहित नियमित वैज्ञानिक कार्य करते समय भी आवश्यक हैं।

आरसीटी की योजना बनाना अध्ययन के उद्देश्य और उद्देश्यों को तैयार करने से शुरू होता है, जो उनकी नवीनता और व्यावहारिक महत्व से अलग होते हैं। शोध का उद्देश्य वैज्ञानिक नवीनता और व्यावहारिक महत्व दोनों से अलग होना चाहिए। उदाहरण के लिए, SYST-EUR एक ऐसा अध्ययन था, जिसके परिणामों ने धमनी उच्च रक्तचाप के उपचार में बड़े पैमाने पर कैल्शियम विरोधियों का पुनर्वास किया, जब वे पूरी तरह से सही मेटा-विश्लेषण के परिणामों के आधार पर आलोचना की लहर से प्रभावित हुए।

इसलिए, एक नियम के रूप में, बड़े बहुकेंद्रीय आरसीटी की योजना उनके क्षेत्र के जाने-माने विशेषज्ञों द्वारा बनाई जाती है। प्रत्येक नया आरसीटी डिज़ाइन में मूल है और इसमें भाग लेने वाली रोगी आबादी (समावेशन और बहिष्करण मानदंड द्वारा निर्धारित) है, इसलिए मौजूदा प्रोटोकॉल को पूरी तरह से दोबारा तैयार नहीं किया जा सकता है, हालांकि वे अनुकूलन के लिए एक निश्चित आधार के रूप में काम कर सकते हैं। एक समान समस्या को हल करने के उदाहरण के रूप में, हम डिज़ाइन और अंतिम परिणामों दोनों में दो बहुत अलग अनुसंधान प्रोटोकॉल, ALLHAT और ASCOT का हवाला दे सकते हैं। मुख्य लक्ष्य को सटीक रूप से स्पष्ट करना महत्वपूर्ण है। इस प्रकार, एक उदाहरण के रूप में, हम ELITE I अध्ययन का हवाला दे सकते हैं, जिसमें क्रोनिक हृदय विफलता वाले रोगियों में ACE अवरोधक कैप्टोप्रिल और एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर प्रतिपक्षी लोसार्टन की प्रभावशीलता की तुलना की गई थी। दोनों उपचार पद्धतियों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं थे, लेकिन अध्ययन का लक्ष्य "लोसार्टन के लाभों को साबित करना" था और यह हासिल नहीं हुआ। हालाँकि, दवाओं का एक नया वर्ग जो मानक एसीई अवरोधकों से भी बदतर नहीं निकला, हृदय रोग विशेषज्ञों के लिए एक महत्वपूर्ण घटना थी। यदि अध्ययन का उद्देश्य क्रोनिक हृदय विफलता में लोसार्टन और कैप्टोप्रिल की समकक्ष प्रभावशीलता को साबित करना होता, तो बाद में कोई विवाद उत्पन्न नहीं होता।

आरसीटी में हल की गई समस्याएं असंख्य नहीं होनी चाहिए, क्योंकि इससे गलत सकारात्मक परिणाम हो सकते हैं और अभ्यास के लिए प्राप्त आंकड़ों की व्याख्या करना मुश्किल हो सकता है।

अंतिमबिंदुओं

आरसीटी में मूल्यांकन किए गए "कठोर" और "नरम" (सरोगेट) समापन बिंदु हैं। कठिन समापन बिंदुओं में, उदाहरण के लिए, समग्र और हृदय संबंधी मृत्यु दर, स्ट्रोक और मायोकार्डियल रोधगलन शामिल हैं। सरोगेट एंडपॉइंट के उदाहरण बाएं वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी, इजेक्शन अंश, लिपिड स्तर, रक्त ग्लूकोज इत्यादि हैं। आर.जे. टेंपल सरोगेट एंडपॉइंट को इस प्रकार परिभाषित करता है "...नैदानिक ​​​​परीक्षण में एक अप्रत्यक्ष समापन बिंदु - एक प्रयोगशाला मूल्य या लक्षण जो नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण परिणाम को प्रतिस्थापित करता है जो सीधे रोगी की भलाई, कार्यात्मक स्थिति और अस्तित्व को दर्शाता है। अप्रत्यक्ष परिवर्तन

उपचार-प्रेरित परिणाम उपायों को चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक परिणाम माप में परिवर्तन प्रतिबिंबित करना चाहिए।" सरोगेट एंडपॉइंट्स का उपयोग करने की आवश्यकता इस तथ्य के कारण है कि हार्ड पॉइंट्स पर हस्तक्षेप के सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव प्राप्त करने के लिए, बड़ी संख्या में रोगियों की जांच करना और लंबे समय तक उनका पालन करना आवश्यक है। सरोगेट समापन बिंदु (प्रत्येक नोसोलॉजी के लिए विशिष्ट) अध्ययन की अवधि और इसमें भाग लेने वाले रोगियों की संख्या को काफी कम कर सकते हैं। हालाँकि, यह याद रखना अनिवार्य है: चयनित सरोगेट बिंदुओं का अध्ययन किए जा रहे रोग के पूर्वानुमान पर सिद्ध प्रभाव होना चाहिए। बेशक, चयनित समापन बिंदुओं का न केवल वैज्ञानिक बल्कि नैदानिक ​​महत्व भी होना चाहिए। उद्देश्य को प्राथमिकता दी जाती है (उदाहरण के लिए, कंप्यूटेड टोमोग्राफी द्वारा पुष्टि किए गए स्ट्रोक का विकास), मानकीकृत मानदंड (इकोकार्डियोग्राफी के अनुसार बाएं वेंट्रिकुलर मायोकार्डियल मास इंडेक्स) और अलग प्रदर्शन संकेतक (हां / नहीं, जीवित / मृत, अस्पताल में भर्ती / नहीं जैसे संकेतक) अस्पताल में भर्ती, सुधार/बिगड़ना), जिससे हस्तक्षेप के पूर्ण और सापेक्ष प्रभाव की गणना की जाती है और चिकित्सक के लिए व्याख्या करना आसान होता है।

कई आरसीटी में प्राथमिक समापन बिंदु होते हैं जो हस्तक्षेप की प्रभावशीलता को मापते हैं, और माध्यमिक समापन बिंदु होते हैं जो हस्तक्षेप के अन्य पहलुओं (जैसे, दुष्प्रभाव, जीवन की गुणवत्ता, संज्ञानात्मक हानि, प्रयोगशाला पैरामीटर, आदि) को ध्यान में रखते हैं। हालाँकि कुछ मामलों में उत्तरार्द्ध स्वयं प्राथमिक समापन बिंदु बन सकता है (उदाहरण के लिए, स्कोप अध्ययन में संज्ञानात्मक परिवर्तन, एथेरोस्क्लेरोसिस पर अध्ययन में कोलेस्ट्रॉल, गुर्दे की विफलता, धमनी उच्च रक्तचाप और मधुमेह मेलेटस पर अध्ययन में क्रिएटिनिन स्तर)।

हाल ही में, कई संकेतकों को मिलाकर तथाकथित संयुक्त समापन बिंदु, आरसीटी में व्यापक रूप से उपयोग किए जाने लगे हैं। उदाहरण के लिए, PREAMI अध्ययन में, अंतिम बिंदु मृत्यु + हृदय विफलता के लिए अस्पताल में भर्ती + कार्डियक रीमॉडलिंग था। जैसा कि देखा जा सकता है, यहां हार्ड और सरोगेट एंडपॉइंट दोनों का उपयोग किया जाता है।

नैदानिक ​​​​परिणामों पर मौजूदा डेटाबेस का उपयोग अध्ययन की योजना बनाते समय इष्टतम अंतिम बिंदुओं को चुनने के कार्य को काफी सुविधाजनक बना सकता है (तालिका 7.1)।

तालिका 7.1.अनुसंधान के दौरान नैदानिक ​​संकेतकों का आकलन करने के लिए अनुशंसित जानकारी के स्रोत

आधुनिक आरसीटी की एक अन्य विशेषता मुख्य आरसीटी के भीतर उप-अध्ययन (उप-प्रोटोकॉल) का संचालन है, जो अतिरिक्त सर्वेक्षण विधियों का उपयोग करती है और उन अतिरिक्त प्रश्नों के उत्तर देने की अनुमति देती है जो मुख्य आरसीटी के दायरे से बाहर रहते हैं।

अध्ययन की अवधि (रोगी के यादृच्छिककरण और हस्तक्षेप के कार्यान्वयन के क्षण से समय अंतराल)।

रोग के अंतिम परिणाम का आकलन) अध्ययन के उद्देश्य और उद्देश्यों से निर्धारित होता है, यह विकृति विज्ञान की प्रकृति, रोग के प्राकृतिक पाठ्यक्रम की विशेषताओं, अध्ययन के तहत जटिलताओं के विकास के जोखिम और आवश्यक समय पर निर्भर करता है। चयनित समापन बिंदुओं पर संभावित प्रभाव डालने के लिए हस्तक्षेप।

मरीजों की पसंद

आरसीटी का दूसरा सबसे महत्वपूर्ण खंड (अध्ययन के उद्देश्य और उद्देश्यों को तैयार करने के बाद) अध्ययन में शामिल करने और बाहर करने के मानदंडों का निर्धारण है। समावेशन मानदंड अध्ययन के उद्देश्य से पूर्व निर्धारित होते हैं, व्यापक मानदंड रोगियों की भर्ती की सुविधा प्रदान करते हैं और प्राप्त परिणामों को रोगियों की एक बड़ी आबादी के लिए एक्सट्रपलेशन की अनुमति देते हैं। हालाँकि, इस मामले में, प्रारंभिक नैदानिक ​​​​और जनसांख्यिकीय संकेतकों और परीक्षण किए गए हस्तक्षेप की प्रभावशीलता के संदर्भ में रोगियों के विषम अध्ययन समूहों के गठन का खतरा है। आमतौर पर, आरसीटी में मध्यम रोग की गंभीरता वाले मरीज़ शामिल होते हैं, हालांकि जटिलताओं के उच्च आधारभूत जोखिम वाले मरीज़ों में, हार्ड एंडपॉइंट पर हस्तक्षेप के प्रभाव का अधिक तेज़ी से आकलन किया जा सकता है। हल्के रोग वाले कम जोखिम वाले रोगी आबादी को दीर्घकालिक अनुवर्ती की आवश्यकता होती है और संभावित रूप से किसी हस्तक्षेप के सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव प्राप्त करने का जोखिम होता है जब वास्तव में यह प्रभावी हो सकता है।

बहिष्करण मानदंड को अध्ययन के संचालन में त्रुटियों की संभावना को कम करना चाहिए (उदाहरण के लिए, अंतिम चरण की बीमारी, कम यकृत और गुर्दे की कार्यक्षमता वाले रोगियों के अध्ययन से बहिष्करण)। जब तक किसी रोगी की दी गई आबादी आरसीटी का विषय न हो, इसमें आमतौर पर नाबालिगों, गर्भावस्था और स्तनपान के दौरान महिलाओं, या गर्भनिरोधक का उपयोग नहीं करने वाले, कैंसर रोगियों और मनोरोग रोगियों को शामिल नहीं किया जाता है। बहिष्करण मानदंड का एक महत्वपूर्ण लक्ष्य यह सुनिश्चित करना है कि अध्ययन और नियंत्रण समूहों में रोगियों का उपचार और प्रबंधन समान है, साथ ही अध्ययन के दौरान परीक्षण विषय के समान दवाओं के उपयोग को बाहर करना है।

सामान्य तौर पर, आरसीटी जितनी बड़ी होगी और जितनी तेजी से इसे पूरा करने की योजना बनाई जाएगी, समावेशन मानदंड उतने ही व्यापक होने चाहिए और बहिष्करण मानदंड उतने ही कम होने चाहिए।

अध्ययन का आकार

अध्ययन में भाग लेने वाले रोगियों की संख्या निर्धारित करते समय आवश्यक सांख्यिकीय विश्वसनीयता प्राप्त करने के अलावा कोई मानक नहीं हैं। रोगियों की कम संख्या तुलनात्मक समूहों की एकरूपता और हस्तक्षेप के सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव को प्राप्त करने की अनुमति नहीं देती है। आरसीटी का आकार हस्तक्षेप के अपेक्षित नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव पर निर्भर करता है।

आरसीटी के आकार की गणना करने के लिए आवश्यक एक विशिष्ट परिणाम माप अध्ययन डिजाइन के समय मानक पारंपरिक उपचार के साथ रोग का अपेक्षित परिणाम है। इसके अलावा, समान विषयों पर पूर्ण आरसीटी का डेटा बहुत उपयोगी है।

यह आम तौर पर स्वीकार किया जाता है कि रोग के परिणाम के सापेक्ष जोखिम में 20% की कमी चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण है। इस मामले में, गलत सकारात्मक प्राप्त करने की विश्वसनीयता की डिग्री आमतौर पर 0.05 ("ए" या "टाइप I त्रुटि") पर सेट की जाती है। बदले में, गलत नकारात्मक परिणाम की विश्वसनीयता की डिग्री आमतौर पर 0.1 ("बी" या "टाइप II त्रुटि") पर सेट की जाती है।

आरसीटी का आकार जिसमें अलग-अलग परिणाम उपायों का उपयोग हस्तक्षेप प्रभावशीलता के उपायों के रूप में किया जाता है, हमेशा उसी आरसीटी के आकार से बड़ा होता है, लेकिन जिसमें रोग परिणाम के निरंतर उपाय (सूचक या कार्यात्मक परिणाम के औसत मूल्य) होते हैं। हस्तक्षेप प्रभावशीलता का मानदंड.

अवलोकन समूहों की पर्याप्तता प्रयोगात्मक और नियंत्रण समूहों में हस्तक्षेप के प्रभाव में अपेक्षित अंतर की डिग्री, हस्तक्षेप के प्रभाव के सांख्यिकीय संकेतक के प्रकार (आवृत्तियों, औसत मूल्यों) पर निर्भर करती है। स्वाभाविक रूप से, उनके बीच प्रभाव में अपेक्षित अंतर जितना अधिक होगा, अवलोकनों की आवश्यक संख्या उतनी ही कम होगी।

सटीकता की समान डिग्री के लिए, जब किसी हस्तक्षेप के प्रभाव का अनुमान लगाने के लिए आवृत्तियों के बजाय औसत का उपयोग किया जाता है, तो अवलोकनों की आवश्यक संख्या काफी कम होगी।

अनुसंधान करते समय, हस्तक्षेप की प्रभावशीलता के बारे में जितनी जल्दी हो सके विश्वसनीय जानकारी प्राप्त करना बहुत महत्वपूर्ण है। इस प्रयोजन के लिए, बहुकेंद्रीय आरसीटी का उपयोग किया जाता है। वे सहयोग करते हैं (अक्सर अंतरराष्ट्रीय स्तर पर) और एक ही कार्यक्रम और अवलोकन विधियों के अनुसार अनुसंधान केंद्रों को मानकीकृत करते हैं, जिससे विभिन्न संस्थानों से तुलनीय डेटा प्राप्त करना संभव हो जाता है।

यादृच्छिकीकरण

आरसीटी डेटा की विश्वसनीयता सीधे तुलना किए जा रहे समूहों की तुलनीयता पर निर्भर करती है। समूहों की तुलना करना बिल्कुल असंभव है, जिनमें से एक में विश्लेषण किए गए हस्तक्षेप वाले मरीज़ शामिल थे, और दूसरे - जिन्होंने आरसीटी में भाग लेने से इनकार कर दिया और "पारंपरिक" चिकित्सा प्राप्त की। विभिन्न क्लीनिकों में एक नई उपचार पद्धति के परिणामों की तुलना करना भी असंभव है यदि उन्होंने इसका मूल्यांकन एक सामान्य प्रोटोकॉल (तकनीकी उपकरण, कर्मियों की योग्यता और उपचार के स्वीकृत मानकों में अंतर) के अनुसार नहीं किया है। "ऐतिहासिक नियंत्रण" की पद्धति में भी ऐसी ही कमियाँ हैं।

अध्ययन की विश्वसनीयता के लिए अनिवार्य शर्तों में से एक तुलना किए गए समूहों की तुलनीयता है। अक्सर प्रकाशित शोध में इस महत्वपूर्ण सिद्धांत का उल्लंघन किया जाता है। उदाहरण के लिए, समूह तुलनीय नहीं हैं यदि उनमें से एक में नई पद्धति से इलाज किए गए मरीज़ शामिल हैं, और दूसरे में वे मरीज़ शामिल हैं जिन्होंने इसे अस्वीकार कर दिया है। नई विधि से उपचार कराने के लिए रोगी की सहमति तंत्रिका गतिविधि के प्रकार, रोग की गंभीरता, सामान्य स्थिति, उम्र और अन्य कारकों पर निर्भर करती है जिनका पूर्वानुमान संबंधी महत्व हो सकता है। कभी-कभी एक क्लिनिक में की गई नई उपचार पद्धति के परिणामों की तुलना अन्य चिकित्सा संस्थानों में उपयोग की जाने वाली मानक उपचार पद्धति की प्रभावशीलता से की जाती है। इस मामले में, तकनीकी उपकरणों और कर्मियों की योग्यता, विभिन्न सहायक उपचार विधियों के उपयोग आदि में अंतर के कारण समूहों की विविधता और भी बढ़ जाती है। लगभग वही कमियाँ तथाकथित "ऐतिहासिक नियंत्रण" की विधि की विशेषता हैं, जब एक नई विधि की शुरूआत से पहले उपचार के परिणामों की तुलना आधुनिक उपचार की प्रभावशीलता से की जाती है, अर्थात। नई उपचार पद्धति के उपयोग के लिए विशेष रूप से चयनित रोगियों के समूह की तुलना "पिछले" रोगियों के अचयनित समूह से करें। रैंडमाइजेशन में वे तरीके भी शामिल नहीं हैं जिनमें मरीजों को प्रवेश के क्रम में, उनके पहले और अंतिम नाम के शुरुआती अक्षरों द्वारा, अध्ययन में शामिल किए जाने के विषम और सम दिनों के आधार पर, या जन्म तिथि के आधार पर प्रायोगिक और नियंत्रण समूहों में आवंटित किया जाता है। इस तरह के चयन के साथ, डॉक्टर एक ऐसे मरीज को शामिल करने के लिए पक्षपाती हो सकता है, जिस पर उसकी राय में, "सही" समूह में हस्तक्षेप का अच्छा प्रभाव पड़ता है और इसके विपरीत।

आरसीटी आयोजित करते समय रैंडमाइजेशन एक प्रमुख बिंदु है। इसे रोगियों का यादृच्छिक वितरण सुनिश्चित करना होगा,

डॉक्टर की इच्छा या किसी अन्य कारक से स्वतंत्र, और रोगियों की नैदानिक ​​​​और जनसांख्यिकीय विशेषताओं, अध्ययन की जा रही मुख्य बीमारी की गंभीरता, सहवर्ती विकृति विज्ञान और चिकित्सा के संदर्भ में तुलनात्मक समूहों की तुलना।

समूहों में रोगियों की कम संख्या के साथ, उचित ढंग से किया गया यादृच्छिकीकरण भी उनकी एकरूपता सुनिश्चित नहीं कर सकता है। इस मामले में, प्रारंभिक स्तरीकरण का उपयोग किया जाता है (स्ट्रेटम- परत, परत), जिसमें हस्तक्षेप विकल्पों का वितरण रोगियों के अधिक सजातीय समूहों में होता है, जो शुरू में एक या अधिक महत्वपूर्ण विशेषताओं के अनुसार बनते हैं। इन प्रमुख विशेषताओं में रोगी का अंतर न्यूनतम होना चाहिए। यह दृष्टिकोण व्यावहारिक रूप से विश्वसनीय परिणाम और व्यवस्थित त्रुटि की अनुपस्थिति की गारंटी देता है। आरसीटी में व्यवस्थित त्रुटि के अभाव को वैधता कहा जाता है।

यादृच्छिकीकरण के बाद तुलना किए गए समूहों की अतुलनीयता का सबसे आम कारण अध्ययन में भाग लेने वाले सभी रोगियों को विश्लेषण में शामिल नहीं करना हो सकता है।

बड़ी संख्या में यादृच्छिकीकरण विधियां हैं: अपारदर्शी मुहरबंद और अनुक्रमिक रूप से क्रमांकित लिफाफे की विधि, कंप्यूटर विधि (यादृच्छिक संख्या पीढ़ी विधि के आधार पर यादृच्छिककरण प्रक्रिया एक विशेषज्ञ द्वारा की जाती है जो सीधे उपचार में शामिल नहीं होती है), की विधि एक फार्मास्युटिकल कंपनी द्वारा तैयार क्रमांकित समान कंटेनर (कोड और कंटेनरों की वास्तविक सामग्री न तो रोगियों और न ही अध्ययन में भाग लेने वाले डॉक्टरों को पता है), एक फार्मास्युटिकल कंपनी के विशेषज्ञ द्वारा टेलीफोन (आईवीआरएस) द्वारा केंद्रीकृत रैंडमाइजेशन। उनमें से अंतिम को सबसे अधिक वस्तुनिष्ठ माना जाता है, और सबसे कम उद्देश्य वाली लिफाफा विधि है।

यादृच्छिककरण करते समय, एक महत्वपूर्ण शर्त को पूरा किया जाना चाहिए - समूहों में रोगियों के वितरण की अप्रत्याशित प्रकृति (यह भविष्यवाणी करना असंभव है कि कोई रोगी हस्तक्षेप या नियंत्रण समूह में आएगा या नहीं)। न तो रोगी को और न ही शोधकर्ता को यह पता होना चाहिए कि रोगी किस समूह में आते हैं। यह "ब्लाइंड", "डबल-ब्लाइंड" और यहां तक ​​कि "ट्रिपल-ब्लाइंड" चयन का उपयोग करके प्राप्त किया जाता है। यदि इच्छित हस्तक्षेप केवल चिकित्सक को पता है, तो आरसीटी के डिज़ाइन को "एकल-अंधा परीक्षण" कहा जाता है। यदि अनुसंधान केंद्र के सभी व्यक्ति, मैं संवाद करता हूं

जो मरीज़ों के साथ काम करते हैं उन्हें यह नहीं पता कि उनमें से किसे कौन सा उपचार मिल रहा है, तो यह एक "डबल-ब्लाइंड ट्रायल" है। आरसीटी का ऐसा संगठन उन मामलों में बिल्कुल आवश्यक है जहां सहवर्ती उपचार की भूमिका महत्वपूर्ण है, उदाहरण के लिए, एंटीबायोटिक्स और कीमोथेरेपी के साथ।

अक्सर अंधा करने की प्रक्रिया काफी जटिल होती है, उदाहरण के लिए पारंपरिक चिकित्सा में गोलियों का उपयोग शामिल होता है, लेकिन एक नए हस्तक्षेप में इंजेक्शन का उपयोग किया जाता है। इस मामले में, पहले समूह में, उपचार को सलाइन के प्रशासन के साथ पूरक करना होगा, और दूसरे समूह में - प्लेसीबो के साथ। प्रति ओएस।यह ध्यान देने योग्य है कि तुलना की जा रही दवाओं के प्रकार, ऑर्गेनोलेप्टिक गुण और प्रशासन की आवृत्ति समान होनी चाहिए।

वर्तमान में ऐसे कई कारण हैं जिनकी वजह से वैज्ञानिक अनुसंधान में यादृच्छिकीकरण का उपयोग नहीं किया जाता है:

साक्ष्य-आधारित चिकित्सा की बुनियादी बातों के बारे में चिकित्सा शोधकर्ताओं द्वारा अज्ञानता;

पारंपरिक प्रथा का अंधानुकरण और आम तौर पर स्वीकृत परिणामों और अधिकारियों की राय से भिन्न परिणाम प्राप्त करने का डर;

किसी रोगी में हस्तक्षेप की कम प्रभावी विधि का उपयोग करने का डर होता है, लेकिन इसकी वास्तविक प्रभावशीलता की पहचान करने के लिए ही आरसीटी आयोजित की जाती है;

एक नकारात्मक जनमत है जो आरसीटी को मानव परीक्षणों के बराबर मानता है।

साथ ही, हाल के वर्षों में, "रैंडमाइजेशन" शब्द का उपयोग प्रकाशनों के लेखकों द्वारा "जादू मंत्र" के रूप में किया जाने लगा है जो लेखकों को आलोचना की अनुपस्थिति की गारंटी देता है और उनकी वैज्ञानिक आत्म-सम्मान रेटिंग को बढ़ाता है। सच्चे यादृच्छिकीकरण को इसकी घोषणा द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है, जो कि तुलना किए गए समूहों की अतुलनीयता और खराब आयोजित अध्ययनों के आधार पर निष्कर्षों से "सूचना शोर" द्वारा प्रकट होता है। तो, के.एफ. शुल्त्स एट अल. विश्वास है कि चिकित्सा पत्रिकाओं में केवल 9-15% लेखों में ही सही यादृच्छिकीकरण था।

अनुसंधान डिजाइन

आज, एक विशिष्ट नैदानिक ​​प्रश्न को हल करने के लिए, अध्ययन के इष्टतम प्रकार (तालिका 7.2) और डिजाइन (चित्र 7.1) की पहचान की गई है। प्रत्येक प्रकार के शोध के अपने फायदे और नुकसान हैं (तालिका 7.4)।

तालिका 7.2.नैदानिक ​​प्रश्न और उन्हें संबोधित करने के लिए इष्टतम प्रकार के अध्ययन

यह समझना महत्वपूर्ण है कि अध्ययन की संरचना, जो काफी हद तक सामने आए नैदानिक ​​​​प्रश्न से निर्धारित होती है, सीधे प्राप्त आंकड़ों के साक्ष्य की डिग्री को प्रभावित करती है (तालिका 7.3)।

चावल। 7.1.सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला क्लिनिकल परीक्षण डिज़ाइन

तालिका 7.3.किसी हस्तक्षेप की प्रभावशीलता का आकलन करते समय अध्ययन के साक्ष्य का स्तर उनके डिजाइन पर निर्भर करता है

तालिका 7.4.विभिन्न डिजाइनों के साथ अध्ययन के फायदे और नुकसान

परिणामों का विश्लेषण और व्याख्या

आरसीटी के सांख्यिकीय विश्लेषण का मुख्य कार्य परिणामों (अंतिम) में अंतर और इसकी विश्वसनीयता की डिग्री स्थापित करना है

अंक) हस्तक्षेप समूह और नियंत्रण समूह के बीच। वर्तमान में, प्राप्त परिणामों (बीएमडीपी, सोलो, स्टेटिस्टिका और अन्य) का विश्लेषण करने के लिए कई स्थिर सॉफ्टवेयर पैकेज हैं। हस्तक्षेप की प्रभावशीलता के बारे में वस्तुनिष्ठ जानकारी प्राप्त करने के लिए, विश्लेषण में सभी प्रारंभिक यादृच्छिक रोगियों (इरादा-से-इलाज विश्लेषण) को शामिल करना आवश्यक है, न कि केवल उन लोगों को जिनका अध्ययन प्रोटोकॉल (प्रोटोकॉल विश्लेषण पर) के अनुसार सख्ती से इलाज किया गया था। ). यह संभावित त्रुटियों को कम करने के मुख्य तरीकों में से एक है जब इरादा-से-इलाज विश्लेषण यह मानता है कि सभी रोगियों को यादृच्छिकरण पर निर्धारित उपचार प्राप्त हुआ।

विभिन्न कारणों से अध्ययन से रोगियों का बाहर होना (आगे की भागीदारी से इनकार, दुष्प्रभाव और उपचार की खराब सहनशीलता, रोगियों या जांचकर्ताओं द्वारा प्रोटोकॉल का उल्लंघन) यादृच्छिक रोगियों की प्रारंभिक संख्या के 15% से अधिक नहीं होना चाहिए। यदि प्रतिशत अधिक है, तो शोध के परिणाम गलत हैं। यह दृष्टिकोण गलत सकारात्मक परिणाम प्राप्त करने की संभावना को काफी कम कर देता है जबकि वास्तव में ऐसा कोई परिणाम नहीं होता है। ऐसा माना जाता है कि यदि अध्ययन के अंत तक शामिल किए गए 80% से अधिक रोगियों का अवलोकन किया गया, तो इसके परिणाम काफी विश्वसनीय हो सकते हैं।

असतत समापन बिंदुओं की एक बड़ी श्रृंखला के सांख्यिकीय विश्लेषण के लिए, सी-स्क्वायर की गणना की जाती है। एक छोटे नमूने के लिए (प्रत्येक हस्तक्षेप समूह में रोगियों की संख्या 30 से कम है), गैर-पैरामीट्रिक सांख्यिकीय तरीकों (फिशर या येट्स परीक्षण) का उपयोग किया जाता है।

अध्ययन के परिणाम निम्नलिखित संकेतकों का उपयोग करके प्रस्तुत किए गए हैं: उन रोगियों की संख्या जिन्हें बीमारी के एक अवांछनीय परिणाम को रोकने के लिए इलाज की आवश्यकता है, एक अवांछनीय परिणाम का पूर्ण/सापेक्ष जोखिम और उनकी कमी, सांख्यिकीय महत्व का संकेत देती है।

परिणामों का प्रकाशन

अक्सर, आरसीटी के परिणामों वाला एक लेख प्रमुख अंतरराष्ट्रीय सम्मेलनों और कांग्रेसों की कार्यवाही में इसके सबसे महत्वपूर्ण परिणामों और निष्कर्षों के प्रकाशन से पहले होता है। लेख की संरचना सामान्य है. यह जरूरी है कि आरसीटी के डिजाइन और सांख्यिकीय पहलुओं को यथासंभव व्यापक रूप से प्रस्तुत किया जाए। परिणामों की चर्चा विशेष रुचि की हो सकती है, क्योंकि वे

इसके कार्यान्वयन के दौरान विवादास्पद मुद्दों के बारे में अतिरिक्त जानकारी प्रदान कर सकता है।

वर्तमान में, आरसीटी के संचालन के लिए नैतिक और पद्धतिगत मानक विकसित किए गए हैं। यह याद रखना चाहिए कि प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षण तब उचित होते हैं जब कोई वैकल्पिक उपचार प्रभावी साबित न हो।

आज, डॉक्टरों, शोधकर्ताओं और अनुसंधान आयोजकों को न केवल अपने व्यावसायिकता, बल्कि साक्ष्य-आधारित चिकित्सा, कानून और जीसीपी के क्षेत्र में ज्ञान के स्तर में भी लगातार सुधार करने की आवश्यकता है। साथ ही, आरसीटी का संचालन करना न केवल विज्ञान है, बल्कि एक विशेष (और काफी लाभदायक) चिकित्सा व्यवसाय भी है, जो अपने सभी प्रतिभागियों पर और भी अधिक नैतिक मांग रखता है।

साहित्य

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यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षण(आरसीटी) नई दवाओं और जैविक उत्पादों, जैसे टीके, सर्जिकल और प्रणालीगत हस्तक्षेपों की सुरक्षा और प्रभावशीलता के परीक्षण के लिए प्राथमिक विधि और स्वर्ण मानक बने हुए हैं। यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों (आरसीटी) में कई विशिष्ट विशेषताएं हैं। वे नियंत्रित, यादृच्छिक और आमतौर पर अंधे होते हैं; इसके अलावा, परिणामों का महत्व एक पूर्व निर्धारित एल्गोरिदम के अनुसार सांख्यिकीय तरीकों का उपयोग करके निर्धारित किया जाता है। यादृच्छिक परीक्षण आम तौर पर यह निर्धारित करने के लिए दो या दो से अधिक उपचारों (उदाहरण के लिए, दवा ए और दवा बी) की तुलना करते हैं कि क्या वे किसी बीमारी के इलाज, निदान या रोकथाम में एक-दूसरे के समान या बेहतर हैं। हालाँकि कुछ मौजूदा शोध नैतिकता कोड, दिशानिर्देश, या नियामक दस्तावेज़ यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों द्वारा उठाए गए विशिष्ट नैतिक मुद्दों को संबोधित करते हैं, ऐसे परीक्षणों का डिज़ाइन नैतिक मुद्दों का एक अनूठा सेट प्रस्तुत करता है।
"जब काम कर रहा हूँ बेतरतीबऔसत नैतिकता समिति के सदस्य उनकी जटिलता और उत्पन्न होने वाली कई समस्याओं से चकित हैं।

संचालन का नैतिक औचित्य कोई भी परीक्षणआमतौर पर इसे "शून्य परिकल्पना", या संतुलन, या नैदानिक ​​संतुलन के रूप में वर्णित किया जाता है। एक यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण में, हस्तक्षेप ए और बी के गुणों को चिकित्सकीय रूप से संतुलित माना जाता है जब तक कि कोई ठोस सबूत न हो कि कोई बेहतर है (उदाहरण के लिए, सबूत है कि दवा ए बी की तुलना में अधिक प्रभावी या कम विषाक्त है)। यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों का लक्ष्य इनमें से प्रत्येक विधि के सापेक्ष मूल्य पर साक्ष्य-आधारित साक्ष्य प्रदान करके इस संतुलन को बिगाड़ना है।

का विचार " संतुलन"विचार यह है कि नैदानिक ​​​​परीक्षण में भी, रोगियों को कम प्रभावी पाए जाने वाले उपचार के बजाय अधिक प्रभावी उपचार दिया जाना चाहिए, और रोगियों को उपलब्ध अधिक प्रभावी उपचार से वंचित नहीं किया जाना चाहिए। यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों में, रोगियों के प्रत्येक समूह को एक अलग उपचार निर्दिष्ट करना नैतिक रूप से स्वीकार्य है क्योंकि रोगियों को यह नहीं पता होता है कि कौन सा उपचार अधिक या कम प्रभावी है; इसी कारण से, सभी अध्ययन प्रतिभागियों को एक प्रभावी उपचार पद्धति प्राप्त करने की समान संभावना है। "संतुलन" के बारे में बोलते हुए, कई विवादास्पद मुद्दों का उल्लेख करना आवश्यक है।
कुछ लोग तर्क देते हैं कि " संतुलन"रोगी की देखभाल के साथ अनुसंधान कार्य के अस्वीकार्य विलय से उत्पन्न होता है, और इसलिए इस दृष्टिकोण को प्रतिबंधित किया जाना चाहिए।

अन्य विवादास्पद मुद्दे भी हैं. उदाहरण के लिए, "ठोस साक्ष्य" क्या है, इसका कोई आम तौर पर स्वीकृत विचार नहीं है। 0.05 के एपी मान पर सांख्यिकीय महत्व की आम तौर पर स्वीकृत परिभाषा, जिसका अर्थ है कि यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों में हस्तक्षेपों के बीच अंतर 5% से कम समय की संभावना के कारण होता है, नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण लेकिन सांख्यिकीय रूप से महत्वहीन तरीकों को बाहर करने की क्षमता पैदा करता है। इस बात पर भी असहमति है कि प्रारंभिक परिणाम, पिछले अध्ययनों के डेटा, अनियंत्रित और पायलट अध्ययन और ऐतिहासिक डेटा साक्ष्य के संतुलन को किस हद तक प्रभावित करते हैं। कुछ मामलों में, इस प्रकार के डेटा का अस्तित्व "संतुलन" को असंभव बना देता है। हालाँकि, छोटे, अनियंत्रित अध्ययनों के डेटा के उपयोग से उपचार की सुरक्षा और प्रभावशीलता के बारे में गलत धारणाएँ पैदा हो सकती हैं जो वास्तव में हानिकारक हो सकती हैं।

अपर्याप्त राशि ठोस सबूतरोगियों के किसी विशेष समूह में किसी विशेष उपचार के दीर्घकालिक लाभ आवश्यक रूप से इस निर्णय में हस्तक्षेप नहीं करते हैं कि किसी निश्चित समय में किसी विशेष रोगी के लिए सबसे अच्छा क्या है। अद्वितीय लक्षण, दुष्प्रभाव, लाभ, प्राथमिकताएं और अन्य कारक किसी भी रोगी के लिए एक उपचार विकल्प को दूसरों की तुलना में प्राथमिकता दे सकते हैं; इस मामले में, रोगी के यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण में भाग लेने के लिए उपयुक्त उम्मीदवार होने की संभावना नहीं है। रोगी की देखभाल के लिए जिम्मेदार चिकित्सकों को हमेशा इन कारकों को ध्यान में रखना चाहिए। यदि कोई चिकित्सक किसी परीक्षण में शोधकर्ता भी है जिसमें उसका मरीज भाग ले रहा है, तो भूमिका संघर्ष उत्पन्न हो सकता है। ऐसी स्थिति में, रोगी के अधिकारों का सम्मान करने के लिए अनुसंधान दल के अन्य सदस्यों की सहायता, रोगी को सूचित करना या, कुछ मामलों में, शोधकर्ता और चिकित्सक की जिम्मेदारियों को साझा करने की आवश्यकता हो सकती है।

अन्य महत्वपूर्ण वैज्ञानिक और नैतिक मुद्दाचरों का चयन है जो अध्ययन के परिणाम होंगे और किसी विशेष पद्धति के लाभों का आकलन करेंगे। उपचार की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए विभिन्न मापदंडों का उपयोग, उदाहरण के लिए, जीवित रहना, ट्यूमर सिकुड़न, नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों का प्रतिगमन, जीवन की गुणवत्ता के कृत्रिम अंत बिंदु, विभिन्न निष्कर्षों को जन्म दे सकते हैं। समापन बिंदुओं का चुनाव कभी भी पूर्णतः वैज्ञानिक मामला नहीं होता है।

में यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षणरैंडमाइजेशन के आधार पर मरीजों को इलाज के लिए नियुक्त किया जाता है। इसका मतलब यह है कि यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षण में प्रत्येक प्रतिभागी को व्यक्तिगत आवश्यकताओं और विशेषताओं के आधार पर नहीं, बल्कि कंप्यूटर प्रोग्राम या यादृच्छिक संख्याओं की तालिकाओं का उपयोग करके उपचार के लिए यादृच्छिक रूप से नियुक्त किया जाता है। रैंडमाइजेशन का उद्देश्य दो या दो से अधिक उपचार समूह बनाकर भ्रमित करने वाले कारकों को नियंत्रित करना है जो प्रासंगिकता और अन्य मापदंडों में समान हैं जिन्हें अन्यथा नियंत्रित नहीं किया जा सकता है। यादृच्छिकीकरण के अलावा, अध्ययन में अक्सर एकल-अंधता (रोगी को नहीं पता कि कौन सा उपचार सौंपा गया है) या डबल-अंधापन (न तो रोगी और न ही जांचकर्ता को पता है कि कौन सा उपचार सौंपा गया है) का उपयोग किया जाता है।

यादृच्छिकीकरणऔर ब्लाइंडिंग का उपयोग त्रुटियों को कम करने और अधिक विश्वसनीय परिणाम प्राप्त करने के लिए किया जाता है। हालाँकि रैंडमाइजेशन और ब्लाइंडिंग अध्ययन के लक्ष्यों में योगदान करते हैं, लेकिन वे हमेशा रोगी के सर्वोत्तम हित में नहीं होते हैं। यह दिखाया गया है कि कुछ अंधाधुंध, प्लेसीबो-नियंत्रित अध्ययनों में, अन्वेषक और विषय दोनों अनुमान लगा सकते हैं (यादृच्छिक असाइनमेंट से अपेक्षा से अधिक) कि रोगी को दवा मिलती है या प्लेसीबो।37 इसलिए, आवश्यकता और प्रभावशीलता अध्ययन की योजना बनाने और प्रोटोकॉल का अध्ययन करने के चरण में भी ब्लाइंडिंग और रैंडमाइजेशन का मूल्यांकन किया जाना चाहिए। यदि रैंडमाइजेशन और ब्लाइंडिंग को किसी अध्ययन में उपयोग के लिए उपयोगी और उपयुक्त माना जाता है, तो दो प्रमुख नैतिक मुद्दे सामने आते हैं: (1) किसी विशेष उपचार पद्धति के लिए प्राथमिकता और कौन सा उपचार सौंपा जाएगा, इसकी जानकारी स्वतंत्र निर्णय लेने के लिए महत्वपूर्ण हो सकती है; (2) दुष्प्रभावों और अन्य आपातकालीन स्थितियों के लिए चिकित्सा देखभाल प्रदान करते समय उपचार के बारे में जानकारी की आवश्यकता हो सकती है।

पहले के संबंध में बिंदुजब कोई मरीज यादृच्छिक परीक्षण में भाग लेने के लिए सहमति देता है, तो उसे अध्ययन के उद्देश्य के बारे में सूचित किया जाता है और उपचार के यादृच्छिककरण के लिए सहमत होने के लिए कहा जाता है और अस्थायी रूप से यह नहीं पता होता है कि वह कौन सा उपचार प्राप्त कर रहा है। निर्णय लेने के लिए लोगों की जानकारी की आवश्यकता के संबंध में वैज्ञानिक निष्पक्षता को संतुलित करने के लिए, शोधकर्ताओं को परीक्षण प्रतिभागियों को यादृच्छिकीकरण और अंधा करने के उद्देश्यों और तरीकों के बारे में पर्याप्त जानकारी प्रदान करनी चाहिए, और अध्ययन प्रतिभागियों की उनके बारे में समझ का आकलन करना चाहिए। अध्ययन प्रतिभागियों को इस बात पर सहमत होने के लिए कहा जाता है कि उन्हें उपचार पूरा होने या किसी अन्य पूर्व निर्धारित बिंदु तक उपचार के बारे में जानकारी नहीं मिलेगी, जिस समय उन्हें पूरी तरह से सूचित किया जाएगा।

स्वीकृत के बारे में जानकारी मरीज़अध्ययन प्रतिभागियों की सुरक्षा और स्वास्थ्य की चिंता के कारण दवाओं के कारण होने वाले दुष्प्रभावों और अन्य जटिलताओं से निपटने के लिए दवाओं की आवश्यकता हो सकती है। वैज्ञानिक निष्पक्षता और रोगी सुरक्षा की आवश्यकताओं के बीच संतुलन बनाए रखने के लिए, जांचकर्ताओं को प्रतिकूल प्रभावों के उपचार के लिए अंधाधुंध प्रावधान करने के लिए सक्रिय रूप से प्रावधान करना चाहिए। विशेष रूप से, प्रोटोकॉल में कोड का स्थान, उनके प्रकटीकरण की अनुमति देने वाली परिस्थितियाँ (यदि कोई हो), ऐसा करने के लिए अधिकृत व्यक्ति, सूचना के संचार की विधि (यानी, क्या अन्वेषक, रोगी, आचार समिति और) का संकेत होना चाहिए। इलाज करने वाले चिकित्सक को सूचित किया जाएगा) और डेटा का खुलासा परिणामों के विश्लेषण को कैसे प्रभावित करेगा। अध्ययन प्रतिभागियों को पता होना चाहिए कि आपात स्थिति में किससे संपर्क करना है। आचार समिति को यह सुनिश्चित करना होगा कि विकसित की गई कार्य योजना रोगी सुरक्षा आवश्यकताओं को पूरा करती है।

वर्तमान में, इस पर बहुत ध्यान दिया गया है सवालपरीक्षणों के पूरा होने के बाद प्रतिभागियों का अध्ययन करने के लिए प्रभावी उपचारों की उपलब्धता के बारे में। यह तर्क दिया जाता है कि जो स्वयंसेवक यादृच्छिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों में भाग लेते हैं, वे उन उपचारों तक पहुंच की गारंटी के पात्र हैं जिन्हें अध्ययन में प्रभावी दिखाया गया है। अर्थात्, जिन अध्ययन प्रतिभागियों को वह उपचार सौंपा गया था जो अधिक प्रभावी पाया गया था, वे इसे प्राप्त करना जारी रखेंगे, और जिन्हें उस समूह को सौंपा गया था जिसे कम प्रभावी उपचार सौंपा गया था, उन्हें वह उपचार प्राप्त होगा जो बेहतर पाया गया था। . ऐसी पहुंच प्रदान करने के लिए शोधकर्ताओं और फंडर्स की जिम्मेदारियों पर कई आपत्तियां हैं। ऐसी पहुंच के व्यावहारिक कार्यान्वयन और इसके लिए आवश्यक संसाधनों के मुद्दे को हल करना आवश्यक है।

को सहमति दें यादृच्छिकीकरणयदि समूह में से कोई एक प्लेसबो का उपयोग करता है तो रोगी के लिए यह अधिक कठिन हो सकता है। कई रोगियों को प्लेसबो निर्धारित करना मुश्किल लगता है क्योंकि यह उन्हें आवश्यक उपचार प्राप्त करने से रोक सकता है। दूसरी ओर, यदि दवाएं "चिकित्सकीय रूप से समकक्ष" हैं और प्रायोगिक उपचार से लाभ का कोई सबूत नहीं है, तो प्लेसबो प्राप्त करने वाले मरीज़ बेकार दवा के विषाक्त प्रभाव से बच जाते हैं। वैज्ञानिक दृष्टिकोण से, किसी प्रायोगिक दवा या उपचार की तुलना प्लेसबो से करना उसकी प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए सबसे प्रभावी और विश्वसनीय तरीका है।

वैकल्पिक रूप से, में यादृच्छिक परीक्षणएक नए उपचार की तुलना मौजूदा उपचार से की जा सकती है, जिससे शोधकर्ताओं को यह निर्धारित करने की अनुमति मिलती है कि क्या एक दूसरे से बेहतर है या समकक्ष है (यानी, प्रयोगात्मक दवा और नियंत्रण समूह में उपयोग किए जाने वाले मानक उपचार के बीच कोई अंतर नहीं है)। प्लेसबो-नियंत्रित परीक्षण तब उपयुक्त होते हैं जब कोई अन्य उपचार विकसित नहीं किया गया हो, जब नए साक्ष्य मानक उपचार की प्रभावशीलता पर संदेह करते हों, या उन रोगियों में जो मानक उपचार के लिए दुर्दम्य हैं या इनकार करते हैं। 40 अध्ययनों में जो इन मानदंडों को पूरा करते हैं, प्लेसबो का उपयोग अपने प्रतिभागियों को नुकसान नहीं पहुँचाता है और उनके अधिकारों का उल्लंघन नहीं करता है। वैकल्पिक उपचार उपलब्ध होने पर प्लेसबो के उपयोग की वैधता संदिग्ध बनी हुई है। कुछ लेखक ऐसे मामलों में प्लेसबो के उपयोग को तथ्य के आधार पर अस्वीकार्य और हेलसिंकी की घोषणा के सिद्धांतों के विपरीत मानते हैं।