प्रीहॉस्पिटल चरण में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम देखभाल। प्रीहॉस्पिटल चरण में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए सिफारिशें

एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम- नैदानिक ​​लक्षणों या लक्षणों का कोई समूह जो मायोकार्डियल रोधगलन (इस क्षेत्र में रक्त की आपूर्ति में व्यवधान के कारण हृदय की मांसपेशियों की कोशिकाओं की मृत्यु) या अस्थिर एनजाइना (तीव्र मायोकार्डियल इस्किमिया का एक प्रकार, जिसकी गंभीरता और अवधि अपर्याप्त है) का सुझाव देता है रोधगलन का विकास)।

शब्द "एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम" का प्रयोग आमतौर पर कोरोनरी धमनी रोग के बढ़ने के उस चरण में किया जाता है जब इनमें से किसी एक स्थिति का सटीक निदान करने के लिए डेटा अभी तक उपलब्ध नहीं है या प्राप्त नहीं किया जा सकता है (एन. ए. ग्रात्सियान्स्की, 2000)। विशेष रूप से, इस स्तर पर, एक निश्चित समय के लिए, मायोकार्डियल नेक्रोसिस के संकेतों की उपस्थिति या अनुपस्थिति के पक्ष में स्पष्ट डेटा प्राप्त करना संभव नहीं है।

इस प्रकार, "तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम" शब्द एक प्रारंभिक निदान है जो अस्पताल में भर्ती होने पर या उसके बाद पहले घंटों में रोगी की स्थिति को दर्शाता है। समय के साथ, रोगी की स्थिति की निगरानी करने और बार-बार इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक और प्रयोगशाला अध्ययनों के परिणामों का विश्लेषण करने से सटीक रूप से यह निर्धारित करना संभव हो जाएगा कि तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम - एक विकासशील मायोकार्डियल रोधगलन या अस्थिर एनजाइना का आधार क्या है।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में "तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम" शब्द का परिचय उचित और उचित है। यह, सबसे पहले, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के विभिन्न रूपों के सामान्य रोगजनन द्वारा समझाया गया है; दूसरे, इन नैदानिक ​​रूपों के बीच शीघ्रता से अंतर करने में बार-बार असमर्थता; तीसरा, ईसीजी (एसटी अंतराल उन्नयन के साथ या उसके बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम) की विशेषताओं के आधार पर कुछ उपचार एल्गोरिदम का पालन करने की आवश्यकता।

को कारकों, तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम की घटना में योगदान में शामिल हैं:

वंशागति;

रक्त में कोलेस्ट्रॉल का उच्च स्तर - शरीर में कम घनत्व वाले लिपोप्रोटीन (एलडीएल) की एक बड़ी मात्रा जमा हो जाती है, जबकि उच्च घनत्व वाले लिपोप्रोटीन (एचडीएल) का स्तर कम हो जाता है;

तम्बाकू का दुरुपयोग (किसी भी रूप में तम्बाकू धूम्रपान (सिगरेट, सिगार, पाइप), चबाने वाला तम्बाकू);

मोटापा;

धमनी का उच्च रक्तचाप;

• नियमित शारीरिक गतिविधि की कमी, गतिहीन जीवन शैली;

  वसायुक्त खाद्य पदार्थों का अत्यधिक सेवन;

  बार-बार मनो-भावनात्मक तनाव;

  पुरुष लिंग (महिलाओं की तुलना में पुरुष अधिक बार बीमार पड़ते हैं);

  बुढ़ापा (बीमार होने का खतरा उम्र के साथ बढ़ता है, खासकर 40 साल के बाद)।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के कारण

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के विकास का तात्कालिक कारण तीव्र मायोकार्डियल इस्किमिया है, जो मायोकार्डियल ऑक्सीजन आपूर्ति और इसकी आवश्यकता के बीच विसंगति के कारण होता है। इस विसंगति का रूपात्मक आधार अक्सर कोरोनरी धमनियों को एथेरोस्क्लोरोटिक क्षति होती है, जिसमें एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका का टूटना या विभाजन, रक्त का थक्का बनना और कोरोनरी धमनी में प्लेटलेट एकत्रीकरण में वृद्धि होती है।

यह कोरोनरी धमनी के एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका की सतह दोष के स्थल पर थ्रोम्बोटिक प्रक्रियाएं हैं जो सभी प्रकार के तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के रूपात्मक आधार के रूप में कार्य करती हैं।

कोरोनरी हृदय रोग के तीव्र रूप के एक या दूसरे प्रकार का विकास मुख्य रूप से कोरोनरी धमनी के थ्रोम्बोटिक संकुचन की डिग्री, अवधि और संबंधित संरचना द्वारा निर्धारित होता है। इस प्रकार, अस्थिर एनजाइना के चरण में, थ्रोम्बस मुख्य रूप से प्लेटलेट - "सफेद" होता है। रोधगलन के विकास के चरण में, यह अधिकतर रेशेदार होता है - "लाल"।

धमनी उच्च रक्तचाप, टैचीअरिथमिया, हाइपरथर्मिया, हाइपरथायरायडिज्म, नशा, एनीमिया आदि जैसी स्थितियाँ। हृदय की ऑक्सीजन की आवश्यकता में वृद्धि और ऑक्सीजन की आपूर्ति में कमी हो सकती है, जो मौजूदा मायोकार्डियल इस्किमिया को भड़का सकती है या बढ़ा सकती है।

कोरोनरी छिड़काव में तीव्र कमी के मुख्य कारण कोरोनरी वाहिकाओं की ऐंठन, कोरोनरी धमनियों के स्टेनोज़िंग स्केलेरोसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ एक थ्रोम्बोटिक प्रक्रिया और एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका को नुकसान, अंतरंग टुकड़ी और पट्टिका में रक्तस्राव हैं। कार्डियोमायोसाइट्स एरोबिक से एनारोबिक चयापचय में बदल जाते हैं। अवायवीय चयापचय के उत्पाद जमा होते हैं, जो रीढ़ की हड्डी में C7-Th4 खंडों के परिधीय दर्द रिसेप्टर्स को सक्रिय करते हैं। एक दर्द सिंड्रोम विकसित होता है, जो कैटेकोलामाइन की रिहाई की शुरुआत करता है। टैचीकार्डिया होता है, जिससे बाएं वेंट्रिकल का डायस्टोलिक भरने का समय कम हो जाता है और मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग और बढ़ जाती है। परिणामस्वरूप, मायोकार्डियल इस्किमिया बिगड़ जाता है।

कोरोनरी परिसंचरण में और गिरावट मायोकार्डियल संकुचन समारोह की स्थानीय हानि और बाएं वेंट्रिकल के फैलाव से जुड़ी है।

मायोकार्डियल इस्किमिया के विकास के लगभग 4-6 घंटे बाद, हृदय की मांसपेशियों के परिगलन का एक क्षेत्र बनता है, जो प्रभावित वाहिका को रक्त की आपूर्ति के क्षेत्र के अनुरूप होता है। इस क्षण से पहले, बशर्ते कि कोरोनरी रक्त प्रवाह बहाल हो जाए, कार्डियोमायोसाइट्स की व्यवहार्यता को बहाल करना संभव है।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का रोगजनन

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम एथेरोस्क्लोरोटिक प्लाक की सूजन और टूटने से शुरू होता है। सूजन के दौरान, मैक्रोफेज, मोनोसाइट्स और टी-लिम्फोसाइट्स की सक्रियता, सूजन साइटोकिन्स का उत्पादन और प्रोटियोलिटिक एंजाइमों का स्राव देखा जाता है। इस प्रक्रिया का प्रतिबिंब सूजन के तीव्र चरण (तीव्र चरण अभिकारकों) के मार्करों के स्तर में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में वृद्धि है, उदाहरण के लिए, सी-रिएक्टिव प्रोटीन, अमाइलॉइड ए, इंटरल्यूकिन -6)। परिणामस्वरूप, प्लाक कैप्सूल को क्षति पहुंचती है और उसके बाद टूटना शुरू हो जाता है। तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के रोगजनन को परिवर्तनों के निम्नलिखित अनुक्रम के रूप में दर्शाया जा सकता है:

एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका पट्टिका की सूजन

पट्टिका टूटना

प्लेटलेट सक्रियण

वाहिकासंकीर्णन

एसटी खंड उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में, एक गैर-ओक्लूसिव "सफेद" थ्रोम्बस बनता है, जिसमें मुख्य रूप से प्लेटलेट्स होते हैं। एक "सफ़ेद" थ्रोम्बस छोटे मायोकार्डियल वाहिकाओं में नेक्रोसिस ("माइक्रोइन्फार्क्शन") के छोटे फॉसी के गठन के साथ माइक्रोएम्बोलिज्म का स्रोत हो सकता है। एसटी खंड उन्नयन के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम में, एक "सफेद" थ्रोम्बस एक रोड़ा "लाल" थ्रोम्बस बनाता है, जिसमें मुख्य रूप से फाइब्रिन होता है। कोरोनरी धमनी के थ्रोम्बोटिक रोड़ा के परिणामस्वरूप, ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल रोधगलन विकसित होता है। जब कई कारक मिलते हैं, तो हृदय रोग विकसित होने का खतरा काफी बढ़ जाता है।

वर्गीकरण

1. लगातार एसटी उन्नयन या "नई" बाईं बंडल शाखा ब्लॉक के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम;

2. एसटी अंतराल उन्नयन के बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम की नैदानिक ​​तस्वीर

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का मुख्य लक्षण दर्द है:

स्वभाव से - निचोड़ना या दबाना, अक्सर भारीपन या हवा की कमी की भावना होती है;

दर्द का स्थानीयकरण (स्थान) - उरोस्थि के पीछे या पूर्ववर्ती क्षेत्र में, यानी उरोस्थि के बाएं किनारे के साथ; दर्द बाएँ हाथ, बाएँ कंधे या दोनों भुजाओं, गर्दन क्षेत्र, निचले जबड़े, कंधे के ब्लेड के बीच, बाएँ उप-स्कैपुलर क्षेत्र तक फैलता है;

अधिक बार, दर्द शारीरिक गतिविधि या मनो-भावनात्मक तनाव के बाद होता है;

अवधि - 10 मिनट से अधिक;

नाइट्रोग्लिसरीन लेने के बाद दर्द दूर नहीं होता है।

त्वचा बहुत पीली और ठंडी हो जाती है, चिपचिपा पसीना आने लगता है।

बेहोशी की स्थिति.

हृदय ताल की गड़बड़ी, सांस लेने में तकलीफ के साथ सांस लेने में समस्या या पेट में दर्द (कभी-कभी होता है)।

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस)- नैदानिक ​​लक्षणों या लक्षणों का कोई भी समूह जो मायोकार्डियल रोधगलन या अस्थिर एनजाइना का सुझाव देता है।

एसटी खंड उन्नयन- एक नियम के रूप में, यह ट्रांसम्यूरल मायोकार्डियल इस्किमिया का परिणाम है और मुख्य कोरोनरी धमनी के पूर्ण अवरोध के विकास के साथ होता है।

ऐसे मामलों में जहां एसटी उन्नयन प्रकृति में अल्पकालिक, क्षणिक है, हम वैसोस्पैस्टिक एनजाइना के बारे में बात कर सकते हैं ( प्रिंज़मेटल एनजाइना).

ऐसे रोगियों को भी आपातकालीन अस्पताल में भर्ती की आवश्यकता होती है, लेकिन लगातार एसटी उन्नयन के बिना एसीएस के प्रबंधन के अधीन होते हैं। विशेष रूप से, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी नहीं की जाती है।

20 मिनट से अधिक समय तक लगातार एसटी खंड का उत्थान कोरोनरी धमनी के तीव्र पूर्ण थ्रोम्बोटिक रोड़ा से जुड़ा हुआ है।

एसटी वृद्धि के साथ ओकेसीएंजाइनल अटैक या सीने में परेशानी वाले रोगियों में निदान किया गया है और लगातार एसटी खंड उन्नयन या "नए" के रूप में परिवर्तन होता है, अर्थात। पहली बार (या संभवतः पहली बार) बाईं बंडल शाखा (एलबीबी) का पूरा ब्लॉक हुआ।

एसीएस एक कार्यशील निदान है, रोग के पहले घंटों और दिनों में उपयोग किया जाता है, जबकि मायोकार्डियल रोधगलन (एमआई) और अस्थिर एनजाइना (यूए) शब्दों का उपयोग अंतिम निदान तैयार करने के लिए किया जाता है, यह इस पर निर्भर करता है कि मायोकार्डियल नेक्रोसिस के लक्षण पहचाने गए हैं या नहीं।

एमआई का निदान निम्नलिखित मानदंडों के आधार पर किया जाता है:

1. 1. निम्नलिखित लक्षणों में से कम से कम एक के साथ संयोजन में कार्डियोमायोसाइट नेक्रोसिस के बायोमार्कर में उल्लेखनीय वृद्धि:

• इस्कीमिया के लक्षण,
• एसटी खंड उन्नयन के प्रकरण या बाईं बंडल शाखा की नई पूर्ण नाकाबंदी,
• एक पैथोलॉजिकल क्यू तरंग की उपस्थिति,
• बिगड़ा हुआ स्थानीय मायोकार्डियल सिकुड़न के नए क्षेत्रों का उद्भव,
• शव परीक्षण के दौरान इंट्राकोरोनरी थ्रोम्बोसिस का पता लगाना, या थ्रोम्बोसिस का पता लगाना।

हृदय की मृत्यु, मायोकार्डियल इस्किमिया के संकेत देने वाले लक्षणों और अनुमानित नए परिवर्तनों के साथ, जब नेक्रोसिस के बायोमार्कर परिभाषित नहीं किए गए हैं या अभी तक ऊंचे नहीं हुए हैं।

स्टेंट थ्रोम्बोसिस की पुष्टि एंजियोग्राफिक रूप से या शव परीक्षण में इस्किमिया के लक्षणों और मायोकार्डियल नेक्रोसिस के बायोमार्कर में एक महत्वपूर्ण बदलाव के साथ की गई।

इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम पर इस्केमिक परिवर्तनों का पता लगाने से चिकित्सा रणनीति के चुनाव में त्रुटियों से बचा जा सकता है।

2.2. दमा का प्रकारकार्डियक अस्थमा या फुफ्फुसीय एडिमा के हमले के रूप में तीव्र बाएं वेंट्रिकुलर विफलता का प्रकटन है और आमतौर पर बुजुर्ग मरीजों में देखा जाता है, आमतौर पर पहले से मौजूद कार्बनिक हृदय रोग के साथ।

सीने में बेचैनी क्लासिक विशेषताओं के अनुरूप नहीं है या व्यावहारिक रूप से अनुपस्थित हो सकती है।

2.3. अतालतापूर्ण संस्करणलय और चालन की गड़बड़ी की प्रमुख अभिव्यक्तियों की विशेषता, जबकि दर्द सिंड्रोम अनुपस्थित या थोड़ा व्यक्त होता है। इस्केमिक प्रकृति के इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक परिवर्तनों की पहचान निर्णायक महत्व की है।

2.4. सेरेब्रोवास्कुलर वैरिएंटस्ट्रोक के इतिहास वाले या गंभीर क्रोनिक सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटनाओं वाले बुजुर्ग रोगियों में होता है।

बौद्धिक-मेनिस्टिक विकारों या तीव्र न्यूरोलॉजिकल पैथोलॉजी की उपस्थिति अक्सर हमें छाती में दर्द सिंड्रोम की प्रकृति का आकलन करने की अनुमति नहीं देती है।

चिकित्सकीय रूप से, यह रोग मतली, उल्टी, बेहोशी या सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना के साथ चक्कर आना के रूप में न्यूरोलॉजिकल लक्षणों के साथ प्रकट होता है।

यह ध्यान में रखते हुए कि गंभीर स्ट्रोक, मायोकार्डियल रोधगलन के विकास के बिना भी, रक्तचाप में रोधगलन जैसे परिवर्तनों के साथ हो सकता है, थ्रोम्बोलाइटिक्स या एंटीथ्रॉम्बोटिक दवाओं के प्रशासन पर निर्णय तब तक स्थगित किया जाना चाहिए जब तक कि इमेजिंग अध्ययन के परिणाम उपलब्ध न हो जाएं।

अन्य मामलों में, रोगी प्रबंधन एल्गोरिदम इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक परिवर्तनों की प्रकृति से निर्धारित होता है।

2.5. दर्दरहित रूपमायोकार्डियल रोधगलन अक्सर मधुमेह के रोगियों में, बुजुर्गों में, पिछले दिल के दौरे और स्ट्रोक के बाद देखा जाता है।

बीमारी का पता इमेजिंग या इकोकार्डियोग्राफिक परीक्षण के दौरान एक आकस्मिक खोज के रूप में लगाया जाता है, कभी-कभी केवल शव परीक्षण में।

जब कुछ मरीज़ों से पूछताछ की जाती है, तो वे छाती की परेशानी को दर्द नहीं बताते हैं, या एनजाइना के अल्पकालिक हमलों में वृद्धि को महत्व नहीं देते हैं, जबकि यह दिल के दौरे की अभिव्यक्ति हो सकती है।

स्ट्रोक, चोटों और सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान चेतना के अवसाद और दर्द निवारक दवाओं के सेवन से एंजाइनल दर्द की धारणा बाधित हो सकती है।

किसी भी मामले में, ऐसे रोगियों में एसीएस का संदेह भी तत्काल अस्पताल में भर्ती होने का आधार होना चाहिए।

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि सामान्य या थोड़ा बदला हुआ एसीएस की उपस्थिति को बाहर नहीं करता है और इसलिए, इस्किमिया के नैदानिक ​​​​लक्षणों की उपस्थिति में, रोगी को तत्काल अस्पताल में भर्ती करने की आवश्यकता होती है।

अनुवर्ती (निगरानी या पुनः पंजीकरण) के दौरान, विशिष्ट परिवर्तन बाद में दर्ज किए जा सकते हैं।

गंभीर दर्द और लगातार सामान्य दर्द का संयोजन अन्य, कभी-कभी जीवन-घातक स्थितियों के साथ विभेदक निदान करना आवश्यक बनाता है।

ट्रोपोनिन के तेजी से निर्धारण की भूमिका तब बढ़ जाती है जब नैदानिक ​​तस्वीर अस्पष्ट होती है और शुरू में बदल जाती है।

साथ ही, एक नकारात्मक परिणाम संदिग्ध एसीएस के साथ तत्काल अस्पताल में भर्ती होने से इनकार करने का आधार नहीं होना चाहिए।

इकोकार्डियोग्राफी कुछ स्थितियों में निदान करने में मदद मिल सकती है, लेकिन अस्पताल में भर्ती होने में देरी नहीं होनी चाहिए। (आईआईबी, सी). यह अध्ययन व्यावहारिक रूप से आपातकालीन चिकित्सा टीम द्वारा नहीं किया जाता है, और इसलिए इसे नियमित उपयोग के लिए अनुशंसित नहीं किया जा सकता है।

विभेदक निदान

एसटीईएमआई का विभेदक निदान फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता, महाधमनी विच्छेदन, तीव्र पेरीकार्डिटिस, फुफ्फुसीय निमोनिया, न्यूमोथोरैक्स, इंटरकोस्टल न्यूराल्जिया, ग्रासनली के रोग, पेट और ग्रहणी (पेप्टिक अल्सर), ऊपरी पेट की गुहा के अन्य अंगों (डायाफ्रामिक हर्निया, यकृत) के साथ किया जाना चाहिए। पित्त नलिकाओं के साथ शूल) पथरी रोग, तीव्र कोलेसिस्टिटिस, तीव्र अग्नाशयशोथ)।

कपड़ा - क्लिनिक में सांस की अचानक तकलीफ का बोलबाला है, जो क्षैतिज स्थिति में नहीं बढ़ता है, साथ में पीलापन या फैला हुआ सायनोसिस भी होता है।

दर्द सिंड्रोम एनजाइना जैसा हो सकता है। कई मामलों में, शिरापरक थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म के जोखिम कारक होते हैं।

पर ग्रासनली की ऐंठन सीने में दर्द इस्केमिक दर्द जैसा हो सकता है, अक्सर नाइट्रेट से राहत मिलती है, लेकिन पानी के एक घूंट के बाद भी दूर हो सकता है। हालाँकि, यह नहीं बदलता है.

पेट के ऊपरी अंगों के रोग आमतौर पर अपच (मतली, उल्टी) की विभिन्न अभिव्यक्तियाँ और तालु पर पेट दर्द के साथ।

एक छिद्रित अल्सर दिल के दौरे का अनुकरण कर सकता है, इसलिए जांच के दौरान पेट को थपथपाना चाहिए, पेरिटोनियल जलन के लक्षणों की उपस्थिति पर विशेष ध्यान देना चाहिए।

इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि इन रोगों के विभेदक निदान में इसका अत्यधिक महत्व है।

उपचार की रणनीति का चयन

एक बार एनएसटीई-एसीएस का निदान स्थापित हो जाने के बाद, रीपरफ्यूजन थेरेपी की रणनीति निर्धारित करना जरूरी है, यानी। अवरुद्ध कोरोनरी धमनी की धैर्यता की बहाली।

रीपरफ्यूजन थेरेपी (पीसीआई या थ्रोम्बोलिसिस) सीने में दर्द / लंबे समय तक रहने वाली परेशानी वाले सभी रोगियों के लिए संकेत दिया गया है<12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (मैं,ए).

• यदि इस्केमिया बना रहता है या दर्द और परिवर्तन दोबारा होते हैं, तो रिपरफ्यूजन थेरेपी (अधिमानतः पीसीआई) की जाती है, भले ही लक्षण विकसित हों > 12 घंटे (मैं, सी).
• यदि लक्षणों की शुरुआत के 24 घंटे से अधिक समय बीत चुका है और स्थिति स्थिर है, तो नियमित पीसीआई की योजना नहीं बनाई गई है (तृतीय, ए).
• मतभेदों की अनुपस्थिति और अनुशंसित समय सीमा के भीतर पीसीआई करने की असंभवता में, थ्रोम्बोलिसिस किया जाता है (मैं, ए), अधिमानतः प्रीहॉस्पिटल चरण में।
• यदि स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर के साथ पहले संपर्क के 120 मिनट के भीतर पीसीआई नहीं किया जा सकता है तो थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी दी जाती है (मैं, ए).
• यदि लक्षणों की शुरुआत हुए 2 घंटे से कम समय हो गया है और पीसीआई 90 मिनट के भीतर नहीं किया जा सकता है, तो थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी दी जानी चाहिए यदि रोधगलन बड़ा है और रक्तस्राव का जोखिम कम है (मैं, ए)।
• थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के बाद, रोगी को पीसीआई प्रदर्शन की संभावना के साथ एक केंद्र में भेजा जाता है (मैं, ए).

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए पूर्ण मतभेद:

• रक्तस्रावी स्ट्रोक या किसी भी तारीख की अज्ञात उत्पत्ति का स्ट्रोक
• पिछले 6 महीनों में इस्केमिक स्ट्रोक
• मस्तिष्क आघात या ट्यूमर, धमनीशिरा संबंधी विकृति
• पिछले 3 सप्ताह के भीतर बड़ा आघात/सर्जरी/आघात
• पिछले महीने के भीतर जठरांत्र संबंधी रक्तस्राव
• स्थापित रक्तस्राव विकार (मासिक धर्म को छोड़कर)
• महाधमनी दीवार विच्छेदन
• पिछले 24 घंटों में गैर-संपीड़ित पंचर (यकृत बायोप्सी, काठ पंचर सहित)।

सापेक्ष मतभेद:

• पिछले 6 महीनों के भीतर क्षणिक इस्केमिक हमला
• मौखिक थक्कारोधी चिकित्सा
• 1 सप्ताह के भीतर गर्भावस्था या प्रसवोत्तर स्थिति
• प्रतिरोधी उच्च रक्तचाप (सिस्टोलिक रक्तचाप >180 मिमी एचजी और/या डायस्टोलिक रक्तचाप >110 मिमी एचजी)
• जिगर की गंभीर बीमारी
• संक्रामक अन्तर्हृद्शोथ
• पेप्टिक अल्सर का बढ़ना
• लंबे समय तक या दर्दनाक पुनर्जीवन

थ्रोम्बोलिसिस के लिए दवाएं:

• अल्टेप्लेस (ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर) 15 मिलीग्राम IV, 30 मिनट में 0.75 मिलीग्राम/किलोग्राम के बोलस के रूप में, फिर 60 मिनट में 0.5 मिलीग्राम/किग्रा IV। कुल खुराक 100 मिलीग्राम से अधिक नहीं होनी चाहिए
• टेनेक्टेप्लेस- शरीर के वजन के आधार पर एक बार अंतःशिरा में बोलस के रूप में:

30 मिलीग्राम -<60 кг

35 मिलीग्राम - 60-<70 кг

40 मिलीग्राम - 70-<80 кг

45 मिलीग्राम - 80-<90 кг

50 मिलीग्राम - ≥90 किग्रा

एसीएस वाले सभी रोगियों में, मतभेदों की अनुपस्थिति में, दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी का संकेत दिया जाता है ( मैं , ए ):

यदि प्राथमिक पीसीआई की योजना बनाई गई है:

• एस्पिरिनयदि मौखिक प्रशासन संभव नहीं है तो 150-300 मिलीग्राम मौखिक रूप से या 80-150 मिलीग्राम अंतःशिरा द्वारा
• Clopidogrelमौखिक रूप से 600 मिलीग्राम (आई,सी)। (यदि संभव हो, तो 75 वर्ष से कम उम्र (आई,बी) के क्लोपिडोग्रेल-भोले रोगियों में प्रसुग्रेल 60 मिलीग्राम (आई,बी) या टिकाग्रेलर 180 मिलीग्राम (आई,बी) को प्राथमिकता दी जाती है)।

यदि थ्रोम्बोलिसिस की योजना बनाई गई है:

• एस्पिरिनयदि मौखिक प्रशासन संभव नहीं है तो 150-500 मिलीग्राम मौखिक रूप से या 250 मिलीग्राम अंतःशिरा द्वारा
• Clopidogrelयदि आयु ≤75 वर्ष है तो मौखिक रूप से 300 मिलीग्राम की लोडिंग खुराक पर

यदि न तो थ्रोम्बोलिसिस और न ही पीसीआई की योजना बनाई गई है:

• एस्पिरिनमौखिक रूप से 150-500 मिलीग्राम
• Clopidogrelमौखिक रूप से 75 मि.ग्रा

अन्य औषध चिकित्सा

• बुजुर्ग रोगियों में ओपियोइड को अंतःशिरा (मॉर्फिन 4-10 मिलीग्राम) में 10 मिलीलीटर सेलाइन में पतला किया जाना चाहिए और 2-3 मिलीलीटर की वृद्धि में प्रशासित किया जाना चाहिए।

यदि आवश्यक हो, तो दर्द से पूरी तरह राहत मिलने तक 2 मिलीग्राम की अतिरिक्त खुराक 5-15 मिनट के अंतराल पर दी जाती है)। दुष्प्रभाव विकसित हो सकते हैं: मतली और उल्टी, ब्रैडीकार्डिया के साथ धमनी हाइपोटेंशन और श्वसन अवसाद।

एंटीमेटिक्स (जैसे, मेटोक्लोप्रमाइड 5-10 मिलीग्राम अंतःशिरा) को ओपिओइड के साथ सहवर्ती रूप से दिया जा सकता है।

हाइपोटेंशन और ब्रैडीकार्डिया का इलाज आमतौर पर 0.5-1 मिलीग्राम (कुल खुराक 2 मिलीग्राम तक) की खुराक पर अंतःशिरा में एट्रोपिन से किया जाता है;

• गंभीर चिंता होने पर ट्रैंक्विलाइज़र (डायजेपाम 2.5-10 मिलीग्राम IV)।
• मतभेदों की अनुपस्थिति में बीटा ब्लॉकर्स (ब्रैडीकार्डिया, हाइपोटेंशन, हृदय विफलता, आदि):

मेटोप्रोलोल - गंभीर टैचीकार्डिया के मामले में, अधिमानतः अंतःशिरा - 3 इंजेक्शन के लिए हर 5 मिनट में 5 मिलीग्राम, फिर 15 मिनट के बाद रक्तचाप और हृदय गति के नियंत्रण में 25-50 मिलीग्राम।

भविष्य में, आमतौर पर टैबलेट दवाएं निर्धारित की जाती हैं।

• नाइट्रेट जीभ के नीचे दर्द के लिए: नाइट्रोग्लिसरीन 0.5-1 मिलीग्राम की गोलियां या नाइट्रोस्प्रे (0.4-0.8 मिलीग्राम)। बार-बार होने वाले एनजाइना और दिल की विफलता के लिए

रक्तचाप नियंत्रण के तहत नाइट्रोग्लिसरीन को अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है: 0.1% समाधान के 10 मिलीलीटर को 100 मिलीलीटर खारा में पतला किया जाता है।

हृदय गति और रक्तचाप की लगातार निगरानी आवश्यक है, यदि सिस्टोलिक रक्तचाप कम हो जाए तो इसे न लें<90 мм рт. ст.

सांस की तकलीफ और दिल की विफलता के अन्य लक्षणों की उपस्थिति में ऑक्सीजन इनहेलेशन (2-4 एल/मिनट)

रोगी आपातकालीन विभाग (एसटीईएमएस) में अस्पताल स्तर पर आपातकालीन चिकित्सा देखभाल का प्रावधान

पीएसटी के साथ एसीएस वाले मरीजों को तुरंत आईसीयू में रेफर किया जाना चाहिए।

सामग्री प्रस्तुत करते समय, एसीसी/एएचए द्वारा प्रस्तावित और रूसी अनुशंसाओं में उपयोग की जाने वाली अनुशंसाओं के वर्ग और साक्ष्य के स्तर का उपयोग किया गया था।

कक्षाद्वितीयए- उपलब्ध साक्ष्य किसी निदान या उपचार पद्धति के लाभ और प्रभावशीलता का समर्थन करने की अधिक संभावना रखते हैं

प्री-हॉस्पिटल चरण में एसीएस का उपचार: आधुनिक दृष्टिकोण प्रो. टेरेशचेंको एस.एन. इंस्टीट्यूट ऑफ क्लिनिकल कार्डियोलॉजी के नाम पर रखा गया। ए एल मायसनिकोवा। आरकेएनपीके रूसी कार्डियोलॉजी अनुसंधान और उत्पादन परिसर

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम रोग का एकल कारण लेकिन विभिन्न नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ और अन्य उपचार रणनीतियाँ सबस्टर्नल दर्द तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम कोई एसटी उन्नयन नहीं कोई ट्रोपोनिन नहीं अस्थिर एनजाइना एसटी उन्नयन सकारात्मक ट्रोपोनिन एमवी सीके एमआई एसटी उन्नयन के बिना एसटी उन्नयन के साथ एमआई

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का रोगजनन एक कमजोर एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका का टूटना, इंट्राकोरोनरी घनास्त्रता, पट्टिका ज्यामिति में परिवर्तन, डिस्टल एम्बोलिज़ेशन, स्थानीय ऐंठन, दृश्यमान स्टेनोसिस के बिना स्टेनोसिस के स्थल पर कोरोनरी धमनी की ऐंठन, महत्वपूर्ण स्टेनोसिस के साथ मायोकार्डियम में ऑक्सीजन वितरण के महत्वपूर्ण स्टेनोज़ के साथ मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग। /मायोकार्डियल इस्किमिया का बिगड़ना सीएडी (मसालेदार कोरोनरी सिंड्रोम) के बढ़ने के लक्षण

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के उपचार का लक्ष्य मृत्यु दर के पूर्वानुमान और रोधगलन जटिलताओं की आवृत्ति में सुधार करना है, हृदय विफलता अतालता के लक्षणों और दर्द सिंड्रोम को खत्म करना है...

पहली परीक्षा के दौरान मुख्य कार्य हैं §आपातकालीन देखभाल प्रदान करना §सीने में दर्द (इस्केमिक या गैर-इस्केमिक) के संभावित कारण का आकलन करना §जीवन-घातक स्थितियों के विकसित होने के तत्काल जोखिम का आकलन करना §अस्पताल में भर्ती होने के संकेत और स्थान का निर्धारण करना।

प्रीहॉस्पिटल चरण में एसीएस के लिए चिकित्सक की रणनीति §सीने में दर्द वाले रोगियों का प्रारंभिक मूल्यांकन। क्रमानुसार रोग का निदान।

सीने में दर्द का विभेदक निदान न केवल एक नैदानिक ​​है, बल्कि सीने में दर्द वाले रोगियों के लिए निदान विभागों में हल की जाने वाली एक संगठनात्मक समस्या भी है

प्रीहॉस्पिटल चरण में एसीएस में डॉक्टर की रणनीति §सीने में दर्द वाले रोगियों का प्रारंभिक मूल्यांकन। क्रमानुसार रोग का निदान। §अस्पताल में भर्ती और परिवहन के लिए संकेत।

सीने में दर्द की इस्केमिक उत्पत्ति के बारे में थोड़ा सा भी संदेह (संभावित एसीएस), यहां तक ​​कि विशिष्ट इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक परिवर्तनों की अनुपस्थिति में भी, रोगी को तत्काल अस्पताल ले जाने का एक कारण होना चाहिए।

प्रीहॉस्पिटल चरण में एसीएस में डॉक्टर की रणनीति §सीने में दर्द वाले रोगियों का प्रारंभिक मूल्यांकन। क्रमानुसार रोग का निदान। §अस्पताल में भर्ती और परिवहन के लिए संकेत। §एसटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस वाले रोगियों में मृत्यु के जोखिम के स्तर और एएमआई के विकास का पूर्व-अस्पताल मूल्यांकन।

गैर-एसटी एसीएस में जोखिम स्तरीकरण गैर-एसटी एसीएस में प्रतिकूल परिणामों का तीव्र जोखिम (अवलोकन के दौरान मूल्यांकन किया गया) उच्च आवर्तक एनजाइना गतिशील एसटी खंड विस्थापन (जितना अधिक व्यापक, उतना ही खराब पूर्वानुमान) अवलोकन के दौरान कम इस्किमिया की पुनरावृत्ति नहीं होती है कोई एसटी खंड अवसाद नहीं शुरुआती पोस्ट-इन्फार्क्शन एनजाइना मार्कर मायोकार्डियल नेक्रोसिस कार्डियक ट्रोपोनिन (उच्च, खराब पूर्वानुमान) कार्डियक ट्रोपोनिन का सामान्य स्तर जब कम से कम 6 घंटे के अंतराल के साथ दो बार निर्धारित किया जाता है मधुमेह मेलेटस हेमोडायनामिक अस्थिरता गंभीर अतालता यूरो हार्ट जे 2002; 23: 1809 -40

प्रीहॉस्पिटल चरण में एसीएस में डॉक्टर की रणनीति §सीने में दर्द वाले रोगियों का प्रारंभिक मूल्यांकन। क्रमानुसार रोग का निदान। §अस्पताल में भर्ती और परिवहन के लिए संकेत। §एसीएस वाले रोगियों में मृत्यु और एमआई के जोखिम स्तर का पूर्व-अस्पताल मूल्यांकन। §पूर्व अस्पताल चरण में ओएसके का उपचार।

आपातकालीन देखभाल प्रदान करना दर्द से राहत नाइट्रोग्लिसरीन 0.4 मिलीग्राम पी.आई. या पी के लिए स्प्रे। रक्तचाप >90 अप्रभावी होने पर, 5 मिनट के बाद नाइट्रोग्लिसरीन 0.4 मिलीग्राम पी.आई. या एस पर स्प्रे करें। रक्तचाप>90 यदि "03" अप्रभावी मॉर्फिन है (विशेषकर उत्तेजना, तीव्र हृदय विफलता के मामलों में) IV 2 -4 मिलीग्राम + 2 -8 मिलीग्राम हर 5 -15 मिनट या 4 -8 मिलीग्राम + 2 मिलीग्राम हर 5 मिनट या 3 - दर्द से राहत मिलने तक 5 मिलीग्राम, रक्तचाप> 90 मिमी एचजी के लिए IV नाइट्रोग्लिसरीन, यदि दर्द हो, तीव्र फुफ्फुसीय जमाव, उच्च रक्तचाप हो

प्रीहॉस्पिटल चरण में गैर-एसटी खंड उन्नयन एसीएस वाले रोगियों के उपचार के बुनियादी सिद्धांत §पर्याप्त दर्द से राहत §एंटीथ्रोम्बोटिक थेरेपी।

एसटी के बिना एसीएस में मृत्यु और एमआई के मामलों के योग पर एस्पिरिन और हेपरिन का प्रभाव अध्ययन का मेटा-विश्लेषण % p=0.0005 12.5 6.4 5.3 2.0 n=2488 कोई इलाज नहीं www. एसीसी. org n=2629 एस्पिरिन 5 दिन-2 वर्ष हेपरिन 1 सप्ताह

लगातार एसटी के बिना एसीएस के लिए एंटीथ्रॉम्बोटिक उपचार की पसंद को प्रभावित करने वाले कारक मायोकार्डियल इस्किमिया की प्रकृति और अंतिम एपिसोड का समय निकट भविष्य में प्रतिकूल परिणाम (एमआई, मृत्यु) का जोखिम रोगी प्रबंधन के लिए दृष्टिकोण आक्रामक रूढ़िवादी है रक्तस्राव का जोखिम गुर्दे का कार्य नैदानिक ​​​​निर्णय चल रहे इंट्राकोरोनरी थ्रोम्बोसिस की उपस्थिति

एसटी के बिना एसीएस के लिए एस्पिरिन। वर्तमान सिफारिशें प्रारंभिक खुराक यूरोपीय सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी, एसीएस बिना एसटी (2002) दीर्घकालिक उपयोग 75 -150 ≤ 100 क्लोपिडोग्रेल के साथ क्लास I (ए) अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी एंड हार्ट एसोसिएशन, एसीएस बिना एसटी (2002) 162 -325 75 - 160 आई (ए) रूसी सिफारिशें, एसटी के बिना एसीएस (2004) 250 -500 75 -325, फिर 75 -160 (150) - यूरोपीय सोसायटी ऑफ कार्डियोलॉजी, एंटीप्लेटलेट एजेंट (2004) 160 -300 75 -100 आई (ए) अमेरिकन कॉलेज ऑफ चेस्ट फिजिशियन (2004) 160 -325 75 -162 आई (ए) यूरो हार्ट जे 2002; 23:809 -40. सर्कुलेशन 2002; 106: 893 -1900. चेस्ट 2004; 126: 513 एस-548 एस. यूरो हार्ट जे 2004; 25:166 -81. कार्डियोलॉजी 2004, अनुपूरक।

ईसीजी पर लगातार एसटी के बिना एसीएस के लिए हेपरिन, दर्द के लिए 48 -72 घंटे, यूएफएच का चतुर्थ जलसेक, एलएमडब्ल्यूएच का एससी इंजेक्शन, अवलोकन 6 -12 घंटे थ्रोम्बोटिक जटिलताओं का उच्च जोखिम, थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के उच्च जोखिम का कोई संकेत नहीं, एसटी ट्रोपोनिन ... कोई एसटी सामान्य ट्रोपोनिन नहीं ( अंतराल पर दो बार> 6 घंटे) प्रशासन 2 से 8 दिनों तक (डॉक्टर के निर्णय के अनुसार) हेपरिन को रद्द करना

एसटी इलाज अध्ययन के बिना एसीएस के लिए क्लोपिडोग्रेल का जोड़ (एन = 12,562) मृत्यु, एमआई, स्ट्रोक, गंभीर इस्किमिया जोखिम 34% पी = 0.003 11.4% 0.14 घटना जोखिम 0.12 हेपरिन 92% जिसमें से एलएमडब्ल्यूएच 54% एस्पिरिन 0.10 9.3% 0.08 एस्पिरिन + क्लोपिडोग्रेल 0.06 0.04 घंटे रैंडमाइजेशन के बाद 0.02 0.00 0 सर्कुलेशन 2003; 107: 966- 72 3 6 9 12 महीने

मायोकार्डियल इस्किमिया की अभिव्यक्तियाँ उरोस्थि के पीछे गंभीर दर्द, निचोड़ना, दबाना पसीना, चिपचिपा ठंडा पसीना मतली, उल्टी सांस लेने में तकलीफ कमजोरी, पतन

एमआई के क्लिनिकल वेरिएंट % 65.6 स्थिति एंजिनोसस 89 स्थिति अस्थमाटिकस 7 10.5 स्थिति गैस्ट्रालजिकस 1 6.7 अतालता 2 14.3 सेरेब्रल 1 - स्पर्शोन्मुख - 2.9 616 लोग 105 लोग सिरकिन ए.एल.

एएमआई के निदान के लिए आवश्यक और पर्याप्त संकेत एएमआई के निदान के लिए निम्नलिखित मानदंडों में से एक पर्याप्त है: - एसीएस की नैदानिक ​​तस्वीर; - ईसीजी पर पैथोलॉजिकल क्यू तरंगों की उपस्थिति; - ईसीजी परिवर्तन मायोकार्डियल इस्किमिया की उपस्थिति का संकेत देते हैं: एसटी खंड उत्थान या अवसाद की घटना, एलबीपी नाकाबंदी;

50% मौतें यूटीआई से होती हैं। एसटी एनजाइनल अटैक की शुरुआत के पहले 1.5-2 घंटों में होता है और इनमें से अधिकतर मरीज़ एम्बुलेंस टीम के पहुंचने से पहले ही मर जाते हैं। इसलिए, यह सुनिश्चित करने के लिए अधिकतम प्रयास किए जाने चाहिए कि रोगी को यथाशीघ्र प्राथमिक चिकित्सा सहायता प्रदान की जाए और इस सहायता की मात्रा इष्टतम हो।

यूटीआई से पीड़ित रोगी के एएमआई उपचार के लिए ईएमएस कार्य का संगठन। एसटी एक एकल प्रक्रिया है जो प्रीहॉस्पिटल चरण में शुरू होती है और अस्पताल में जारी रहती है। ऐसा करने के लिए, ईएमएस टीमों और अस्पतालों जहां एसीएस वाले मरीजों को भर्ती किया जाता है, उन्हें निदान, उपचार के सामान्य सिद्धांतों और सामरिक मुद्दों की सामान्य समझ के आधार पर एक एकल एल्गोरिदम के अनुसार काम करना चाहिए जो वास्तव में उपचार शुरू करता है और रोगी को अस्पताल तक पहुंचाता है समय की अनुचित हानि के लिए §प्रत्येक एम्बुलेंस टीम (पैरामेडिक्स सहित) को यूटीआई वाले रोगी का सक्रिय उपचार करने के लिए तैयार रहना चाहिए। अनुसूचित जनजाति

एएमआई के मामले में ईएमएस कार्य का संगठन §किसी भी ईएमएस टीम को, एसीएस का निदान करने और उचित उपचार के लिए संकेत और मतभेद निर्धारित करने के बाद, दर्द के दौरे को रोकना चाहिए, एंटीथ्रॉम्बोटिक उपचार शुरू करना चाहिए, जिसमें थ्रोम्बोलाइटिक्स का प्रशासन भी शामिल है (यदि आक्रामक बहाली हो) कोरोनरी धमनी की धैर्य योजना नहीं बनाई गई है), और यदि जटिलताएं विकसित होती हैं - हृदय ताल गड़बड़ी या तीव्र हृदय विफलता - आवश्यक चिकित्सा, जिसमें कार्डियोपल्मोनरी पुनर्वसन उपाय शामिल हैं § प्रत्येक इलाके में ईएमएस टीमों के पास स्पष्ट निर्देश होने चाहिए कि किन अस्पतालों में मरीजों को ले जाना आवश्यक है यूटीआई. एसटी या संदिग्ध यूटीआई. एसटी §इन अस्पतालों के डॉक्टर, यदि आवश्यक हो, उचित सलाहकार सहायता के साथ आपातकालीन चिकित्सा सहायता प्रदान करते हैं

रोगी को जितनी जल्दी हो सके निकटतम विशेष संस्थान में ले जाना आवश्यक है, जहां निदान स्पष्ट किया जाएगा और उपचार जारी रखा जाएगा।

लाइन ईएमएस टीम को आवश्यक उपकरणों से सुसज्जित होना चाहिए: 1. स्व-संचालित बिजली आपूर्ति के साथ पोर्टेबल ईसीजी; 2. स्वायत्त बिजली आपूर्ति और हृदय ताल की निगरानी के साथ ईआईटी के लिए पोर्टेबल डिवाइस; 3. मैनुअल वेंटिलेशन के लिए एक उपकरण सहित कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन किट; 4. इन्फ्यूजन थेरेपी के लिए उपकरण, जिसमें इन्फ्यूजन पंप और परफ्यूज़र शामिल हैं; 5. IV कैथेटर स्थापित करने के लिए किट; 6. कार्डियोस्कोप; 7. पेसमेकर; 8. ईसीजी के रिमोट ट्रांसमिशन के लिए प्रणाली; 9. मोबाइल संचार प्रणाली; 10. सक्शन; 11. एएमआई के बुनियादी उपचार के लिए आवश्यक दवाएं

सरल यूटीआई का उपचार. प्रीहॉस्पिटल चरण में एसटी प्रत्येक एम्बुलेंस टीम (पैरामेडिक्स सहित) को यूटीआई वाले रोगी का सक्रिय रूप से इलाज करने के लिए तैयार रहना चाहिए। एसटी बेसिक थेरेपी. 1. दर्द सिंड्रोम को खत्म करें। 2. 250 मिलीग्राम एएसए युक्त एक गोली चबाएं। 3. मौखिक रूप से 300 मिलीग्राम क्लोपिडोग्रेल लें। 4. एनजी का IV इन्फ्यूजन शुरू करें, मुख्य रूप से लगातार एनजाइना, उच्च रक्तचाप, एएचएफ के लिए। 5. बी-ब्लॉकर्स से इलाज शुरू करें। प्रारंभिक IV प्रशासन बेहतर है, विशेष रूप से इस्किमिया के लिए जो मादक दर्दनाशक दवाओं के IV प्रशासन के बाद भी बना रहता है या एचएफ के बिना, उच्च रक्तचाप, टैचीकार्डिया या टैचीअरिथमिया की पुनरावृत्ति होती है। उम्मीद है कि प्राथमिक टीबीए का प्रदर्शन किया जाएगा। क्लोपिडोग्रेल की लोडिंग खुराक 600 मिलीग्राम है।

ऑक्सीजन थेरेपी सभी मामलों में, पहले 6 घंटों में नाक कैथेटर के माध्यम से 2 एल/मिनट § जब धमनी रक्त ओ से संतृप्त होता है § मायोकार्डियल इस्किमिया का संरक्षण § फुफ्फुसीय जमाव 2 -4 (4 -8) नाक कैथेटर के माध्यम से 2 एल/मिनट

तीव्र रोधगलन में नाइट्रेट्स नाइट्रेट्स के उपयोग के लिए संकेत § मायोकार्डियल इस्किमिया § तीव्र फुफ्फुसीय जमाव § रक्तचाप को नियंत्रित करने की आवश्यकता कोई मतभेद नहीं § पी। बेसलाइन से नीचे बीपी 30 मिमी एचजी § हृदय गति 100 § दाएं वेंट्रिकुलर एमआई का संदेह §

प्रीहॉस्पिटल ट्रिपल एंटीप्लेटलेट थेरेपी ऑन-टाइम 2 परीक्षण से डेटा प्रीहॉस्पिटल आईजी IIb/IIIa टिरोफिबैन (25 एमसीजी/किग्रा बोलस, इसके बाद 18 घंटे में 0.15 एमसीजी/किग्रा/मिनट का इन्फ्यूजन) या एस्पिरिन के अलावा प्लेसबो (500 मिलीग्राम अंतःशिरा), क्लोपिडोग्रेल (600 मिलीग्राम मौखिक रूप से) और अंतःशिरा बोलस (5000 आईयू) यूएफएच पी=0.043 पी=0.051 पी=0.581

कोरोनरी परफ्यूजन की बहाली तीव्र एमआई के उपचार का आधार कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली है - कोरोनरी रीपरफ्यूजन। थ्रोम्बस के विनाश और मायोकार्डियल परफ्यूजन की बहाली से इसकी क्षति की सीमा सीमित हो जाती है और अंततः, अल्पकालिक और दीर्घकालिक पूर्वानुमान में सुधार होता है। इसलिए, यूटीआई के सभी मरीज़। कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली के लिए संकेतों और मतभेदों को स्पष्ट करने के लिए एसटी की तुरंत जांच की जानी चाहिए। रूसी सिफ़ारिशें. एसटी खंड उन्नयन ईसीजी के साथ तीव्र रोधगलन वाले रोगियों का निदान और उपचार। 2007 वीएनओके

12 क्षेत्रों के आंकड़ों के अनुसार 2008 में एएमआई वाले रोगियों में थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी, 2008

प्रीहॉस्पिटल थ्रोम्बोलिसिस: समय में लाभ = मायोकार्डियम की बचत, एम्बुलेंस को बुलाने का निर्णय, एम्बुलेंस का आगमन, अस्पताल में आगमन, दर्द की घटना, निदान, आपातकालीन कक्ष में गठन, एक्टिलिस एसके आज पीटीसीए, कल आईसीयू में मेटलाइज़, दर्द की घटना, एम्बुलेंस को कॉल करने का निर्णय, मेटलाइज़ आगमन पर मेटलाइज़ में आपातकालीन कक्ष में प्रीहॉस्पिटल आपातकालीन चरण में निदान "प्रारंभिक थ्रोम्बोलिसिस" रणनीति

एसटी के साथ एमआई के लिए प्रीहॉस्पिटल थ्रोम्बोलिसिस

यूएसआईसी रजिस्ट्री 2000: प्रीहॉस्पिटल थ्रोम्बोलिसिस से मृत्यु दर में कमी मृत्यु दर (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 प्रीहॉस्प। अस्पताल में टीएल टीएल बिना पीसीआई रीपरफ्यूजन थेरेपी डैनचिन एट अल के। सर्कुलेशन 2004; 110: 1909-1915।

वियना स्टेमी रजिस्ट्री: रीपरफ्यूजन रणनीति में बदलाव, रीपरफ्यूजन के बिना थ्रोम्बोलिसिस पीसीआई 60 60 50 50 मरीज (%) 40 34 26. 7 30 20 16 13. 4 10 0 वियना 2002 वियना 2003/2004 कल्ला एट अल। सर्कुलेशन 2006; 113: 2398-2405।

वियना स्टेमी रजिस्ट्री: बीमारी की शुरुआत से लेकर विभिन्न रणनीतियों के लिए उपचार तक का समय 0 -2 घंटे 100 90 19. 5 6 -12 घंटे 2 -6 घंटे 5. 1 80 44. 4 मरीज (%) 70 60 50 65. 9 40 30 20 10 50. 5 14. 6 0 पीसीआई थ्रोम्बोलिसिस कल्ला एट अल। सर्कुलेशन 2006; 113: 2398-2405।

ग्रेस रजिस्ट्री रीपरफ्यूजन थेरेपी बिना रीपरफ्यूजन पीसीआई केवल 50 48 मरीज (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 टीएलटी केवल 35 32 26 19 13 15 0 1999 2000 2001 2002 वर्ष 2003 2004 ईगल एट अल. 2007, प्रस्तुत

सरल यूटीआई का उपचार. प्रीहॉस्पिटल चरण में एसटी प्रीहॉस्पिटल चरण में थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी। यदि संकेत हों और कोई मतभेद न हो तो इसे किया जाता है। स्ट्रेप्टोकिनेस का उपयोग करते समय, चिकित्सक के विवेक पर, प्रत्यक्ष-अभिनय एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग सहवर्ती चिकित्सा के रूप में किया जा सकता है। यदि थक्कारोधी उपयोग को प्राथमिकता दी जाती है, तो यूएफएच, एनोक्सापारिन, या फोंडापारिनक्स को चुना जा सकता है। फ़ाइब्रिन-विशिष्ट थ्रोम्बोलाइटिक्स का उपयोग करते समय, एनोक्सापैरिन या यूएफएच का उपयोग किया जाना चाहिए। रीपरफ्यूजन थेरेपी अपेक्षित नहीं है। सीधे एंटीकोआगुलंट्स के उपयोग की सलाह के बारे में निर्णय अस्पताल में भर्ती होने तक स्थगित किया जा सकता है। रूसी सिफ़ारिशें. एसटी खंड उन्नयन ईसीजी के साथ तीव्र रोधगलन वाले रोगियों का निदान और उपचार। 2007 वीएनओके

टीएलटी के लिए संकेत यदि एंजाइनल अटैक की शुरुआत से समय 12 घंटे से अधिक नहीं है, और ईसीजी एसटी खंड ऊंचाई ≥ 0.1 मीटर दिखाता है। वी, कम से कम 2 लगातार चेस्ट लीड या 2 लिंब लीड में, या एलबीपी ब्लॉक दिखाई देता है। थ्रोम्बोलाइटिक्स का प्रशासन एक ही समय में वास्तविक पोस्टीरियर एमआई के ईसीजी संकेतों (सही पूर्ववर्ती लीड में उच्च आर तरंगें और ऊपर की ओर टी तरंग के साथ लीड वी 1-वी 4 ​​में एसटी खंड अवसाद) के साथ उचित है। रूसी सिफ़ारिशें. एसटी खंड उन्नयन ईसीजी के साथ तीव्र रोधगलन वाले रोगियों का निदान और उपचार। 2007 वीएनओके

टीएलटी के लिए मतभेद टीएलटी के लिए पूर्ण मतभेद § पिछला रक्तस्रावी स्ट्रोक या अज्ञात एटियलजि का स्ट्रोक; § पिछले 3 महीनों के दौरान हुआ इस्केमिक स्ट्रोक; § ब्रेन ट्यूमर, प्राथमिक और मेटास्टेटिक; § महाधमनी विच्छेदन का संदेह; § रक्तस्राव या रक्तस्रावी प्रवणता के लक्षणों की उपस्थिति (मासिक धर्म को छोड़कर); § पिछले 3 महीनों में महत्वपूर्ण बंद सिर की चोटें; §मस्तिष्क वाहिकाओं की संरचना में परिवर्तन, उदाहरण के लिए, धमनीशिरा संबंधी विकृति, धमनी धमनीविस्फार रूसी सिफारिशें। एसटी खंड उन्नयन ईसीजी के साथ तीव्र रोधगलन वाले रोगियों का निदान और उपचार। 2007 वीएनओके

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) वाले रोगी के लिए टीएलटी आयोजित करने के लिए ईएमएस मेडिकल और पैरामेडिक टीम द्वारा निर्णय लेने के लिए चेकलिस्ट तालिका में दिए गए प्रत्येक संकेतक की जांच करें और चिह्नित करें। यदि "हां" कॉलम में सभी बॉक्स चेक किए जाते हैं और "नहीं" कॉलम में कोई भी बॉक्स चेक नहीं किया जाता है, तो रोगी के लिए थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी का संकेत दिया जाता है। यदि "हां" कॉलम में एक भी अनचेक बॉक्स है, तो टीएलटी थेरेपी नहीं की जानी चाहिए और चेकलिस्ट भरना बंद किया जा सकता है। "हाँ" रोगी उन्मुख है, कम से कम 15-20 मिनट तक चलने वाले एसीएस और/या इसके समकक्ष दर्द सिंड्रोम की विशेषता बता सकता है। , लेकिन एसीएस और/या इसके समकक्षों की दर्द सिंड्रोम विशेषता के गायब होने के 12 घंटे से अधिक नहीं, 12 लीड में ईसीजी की उच्च गुणवत्ता वाली रिकॉर्डिंग नहीं की गई है। पैरामेडिक को ईसीजी पर एसटी खंड और बंडल शाखा ब्लॉक में परिवर्तन का आकलन करने का अनुभव है (केवल किसी विशेषज्ञ द्वारा ईसीजी के दूरस्थ मूल्यांकन की अनुपस्थिति में परीक्षण) दो या दो से अधिक आसन्न ईसीजी में एसटी खंड की ऊंचाई 1 मिमी या उससे अधिक है लीड या बायीं बंडल शाखा ब्लॉक पंजीकृत है, जो मरीज के पास पहले नहीं था। ईएमएस डॉक्टर/पैरामेडिक के पास मरीज को अस्पताल पहुंचाने में 30 मिनट से अधिक का समय लगेगा वास्तविक समय में अस्पताल के हृदय पुनर्जीवनकर्ता, रोगी के परिवहन के दौरान, ईसीजी (कम से कम एक लीड में), अंतःशिरा जलसेक ("नहीं" में) की लगातार निगरानी करना संभव है।

पुरुषों के लिए 35 वर्ष से अधिक और महिलाओं के लिए 40 वर्ष से अधिक आयु, सिस्टोलिक रक्तचाप 180 mmHg से अधिक नहीं होता है। कला। डायस्टोलिक रक्तचाप 110 मिमी एचजी से अधिक नहीं होता है। कला। दायीं और बायीं भुजाओं पर मापे गए सिस्टोलिक रक्तचाप के स्तर में अंतर 15 mmHg से अधिक नहीं होता है। कला। प्रस्तुत चिकित्सा में किसी भी स्थान पर रक्तस्राव (गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल और मूत्रजनन सहित) या रक्तस्रावी सिंड्रोम की अभिव्यक्तियों के कोई नैदानिक ​​​​संकेत नहीं हैं दस्तावेज़ों में लंबे समय तक (10 मिनट से अधिक) कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन या पिछले 2 सप्ताह में आंतरिक रक्तस्राव की उपस्थिति से गुजर रहे रोगी का डेटा शामिल नहीं है; मरीज और उसके रिश्तेदार इसकी पुष्टि करते हैं। प्रस्तुत चिकित्सा दस्तावेजों में पिछले 3 महीनों का डेटा नहीं है। सर्जिकल ऑपरेशन (लेजर का उपयोग करके आंखों पर) या हेमटॉमस और/या रक्तस्राव के साथ गंभीर चोट, रोगी इसकी पुष्टि करता है, प्रस्तुत चिकित्सा दस्तावेजों में गर्भावस्था की उपस्थिति या किसी भी बीमारी के अंतिम चरण और सर्वेक्षण पर डेटा शामिल नहीं है जांच डेटा इसकी पुष्टि करता है प्रस्तुत चिकित्सा दस्तावेजों में रोगी में पीलिया, हेपेटाइटिस, गुर्दे की विफलता की उपस्थिति पर डेटा और रोगी के सर्वेक्षण और परीक्षा से डेटा शामिल नहीं है: रोगी के लिए टीएलटी अनुबंधित है इसकी पुष्टि करें _______________ (पूरा नाम)। ) दिखाया गया है (आवश्यक के रूप में गोला बनाएं, अनावश्यक के रूप में काट दें) शीट को पूरा किया गया था: डॉक्टर / पैरामेडिक (आवश्यक के रूप में गोला) _____________ (पूरा नाम) दिनांक ______ समय _____ हस्ताक्षर_______ नियंत्रण पत्र को रोगी के साथ अस्पताल भेजा जाता है और दाखिल किया जाता है चिकित्सा इतिहास

थ्रोम्बोलाइटिक दवाएं अंतःशिरा 1 मिलीग्राम/किग्रा शरीर का वजन (लेकिन 100 मिलीग्राम से अधिक नहीं): बोलस 15 मिलीग्राम; इसके बाद 30 मिनट में 0.75 मिलीग्राम/किग्रा शरीर के वजन का जलसेक (लेकिन 50 मिलीग्राम से अधिक नहीं), फिर 60 मिनट में 0.5 मिलीग्राम/किग्रा (लेकिन 35 मिलीग्राम से अधिक नहीं) (कुल जलसेक अवधि 1.5 घंटे)। अंतःशिरा: 2,000,000 आईयू और पुरोलाज़ा का बोलस और उसके बाद 30 -60 मिनट में 4,000,000 आईयू का जलसेक। स्ट्रेप्टोकिनेज अंतःशिरा जलसेक 30-60 मिनट में 1,500,000 आईयू।)। टेनेक्टेप्लेस अंतःशिरा बोलस: 90 किलोग्राम वजन के लिए 30 मिलीग्राम। ईसीजी का एसटी खंड। 2007 वीएनओके एलीप्लाज़ा

थ्रोम्बोलिसिस का विकास पहली पीढ़ी स्ट्रेप्टोकिनेज एलर्जेनिक फाइब्रिन के लिए चयनात्मक नहीं है दूसरी पीढ़ी तीसरी पीढ़ी मेटालाइज अल्टेप्लेस एक्टिलिस के समतुल्य उच्च "स्वर्ण मानक" फाइब्रिन चयनात्मकता फाइब्रिन विशिष्टता एलर्जेनिक नहीं निरंतर अंतःशिरा जलसेक एकल बोलस 5-10 सेकंड

सापेक्ष जोखिम में कमी एमआई (एन=52,411) 0 -5 -10 -15 -20 -13% के लिए प्रारंभिक IV बीटा-ब्लॉकर्स के साथ अध्ययन का मेटा-विश्लेषण

बीटा ब्लॉकर्स: 59 रूसी केंद्रों में एसीएस वाले मरीजों में उपयोग ग्रेस रजिस्टर से डेटा (2000 -1) 100% एन = 2806 सी एसटी - 50.3% एसटी के बिना - 49.7% 1 पिछला। 7 दिन 3 अस्पताल में भर्ती होने के दौरान 2 पहले 24 घंटे। 4 अनुशंसा. डिस्चार्ज पर 100% बिना एसटी सी एसटी 55. 6 54. 3 50. 7 50% 54 50% 20. 2 0% 4. 3% 2. 9 आईवी 60. 3 54. 5 12. 2 0% 1 2 3 4 आई/ओ 1 2 3 4 www. कार्डियोसाइट. आरयू

तीव्र रोधगलन के लिए बीटा-ब्लॉकर्स का IV प्रशासन पहले घंटों/दिन से लक्षणों को खत्म करने के लिए § इस्किमिया का बने रहना § एचएफ के बिना टैचीकार्डिया § टैचीअरिथमिया § बीपी बिना किसी मतभेद के सभी के लिए § IV की व्यवहार्यता पर चर्चा की जाती है § यदि कोई मतभेद नहीं हैं

यूटीआई के लिए बीटा ब्लॉकर्स। एसटी दवा की खुराक रोग के पहले दिन उपचार मेटोप्रोलोल IV 5 मिलीग्राम कम से कम 2 मिनट के अंतराल के साथ 2-3 बार; पहली मौखिक खुराक अंतःशिरा प्रशासन के 15 मिनट बाद होती है। प्रोप्रोनोलोल IV 0.1 मिलीग्राम/किग्रा, कम से कम 2-3 मिनट के अंतराल पर 2-3 खुराक में; पहली मौखिक खुराक अंतःशिरा प्रशासन के 4 घंटे बाद होती है। 0.05 -0.1 मिलीग्राम/किग्रा/मिनट की प्रारंभिक खुराक पर एस्मोलोल IV जलसेक, इसके बाद हर 10-15 मिनट में खुराक में 0.05 मिलीग्राम/किलो/मिनट की क्रमिक वृद्धि होती है जब तक कि 0.3 मिलीग्राम/किग्रा/मिनट का प्रभाव या खुराक प्राप्त न हो जाए। ; प्रभाव की तीव्र शुरुआत के लिए, 2-5 मिनट में 0.5 मिलीग्राम/किलोग्राम का प्रारंभिक प्रशासन संभव है। यदि उनके संयुक्त उपयोग के दौरान उचित हृदय गति और रक्तचाप बनाए रखा गया हो तो मौखिक β-ब्लॉकर की दूसरी खुराक के बाद एमोलोल को आमतौर पर बंद कर दिया जाता है।

अस्पताल में भर्ती होने पर एसीएस पी एसटी डेटा, विषम अनुपात (विश्वास अंतराल) सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल नंबर 29 (एन = 58) अन्य केंद्र (एन = 1917) लक्षणों की शुरुआत से अस्पताल में भर्ती होने तक का समय (घंटे) 5, 48 2, 83 एसटी प्रारंभिक ईसीजी पर उन्नयन (%) 86.2 93.8 2.45 (1.13 ->5) प्रारंभिक ईसीजी पर नकारात्मक टी (%) 3.45 1.73 0.49 (0.12 -2.11) ग्रेस स्केल: मृत्यु के जोखिम वाले रोगियों का अनुपात =10% 10.3 19.4 2.08 ( 0.89 -4.88) किलिप क्लास I-II (%) 93.1 93.1 0.99 (0.35 -2.78 ) III (%) 5. 17 3. 86 0. 74 (0. 23 -2. 41) IV (%) 0 2. 74 1.81 (0. 25 -13. 3) एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम की रूसी रजिस्ट्री (रिकॉर्ड)

एसीएस पी एसटी प्राथमिक रीपरफ्यूजन थेरेपी और थक्कारोधी उपचार विषम अनुपात (आत्मविश्वास अंतराल) सिटी क्लिनिकल हॉस्पिटल नंबर 29 (एन=58) अन्य केंद्र (एन=1917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 स्ट्रेप्टोकिनेज (%) 24, 1 5, 0 0. 17 (0. 09 -0. 31) टी-पीए (%) 3.5 22. 8 >5 81. 0 94. 0 3. 69 (1. 86 ->5) एलएमडब्ल्यूएच (%) 0 62 , 4 यूएफएच (%) 100 50.5 फोंडापैरिनक्स (%) 0 0.1 बिवालिरुडिन (%) 0 0.1 प्राथमिक रीपरफ्यूजन (%) प्राथमिक पीसीआई (%) टीएलटी: एंटीकोआगुलंट्स (%) तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम की रूसी रजिस्ट्री (रिकॉर्ड)

एएमआई के उपचार के लिए व्यावहारिक दृष्टिकोण 10 - 15 मिनट के भीतर आपातकालीन उपचार § प्रभाव तक मॉर्फिन 2-4 मिलीग्राम IV § आरआर, हृदय गति, रक्तचाप, O2 संतृप्ति ईसीजी निगरानी डिफाइब्रिलेशन और सीपीआर के लिए तैयारी 12-टीआई लीड पर आईवी एक्सेस ईसीजी प्रदान करना संक्षिप्त लक्षित इतिहास, O 2 संतृप्ति के लिए शारीरिक परीक्षण §O 2 4 -8 एल/मिनट >90% § § § एस्पिरिन (यदि पहले नहीं दिया गया है): § § क्लोपिडोग्रेल 300 मिलीग्राम, चबाएं 250 मिलीग्राम, सपोजिटरी 300 मिलीग्राम या IV 500 मिलीग्राम उम्र 90, अगर दर्द है, फेफड़ों में तीव्र जमाव है, उच्च रक्तचाप है § टीएलटी की समस्या का समाधान!!!

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अस्थिर एनजाइना और गैर-क्यू तरंग एमआई के उपचार के सिद्धांत इन स्थितियों के उपचार के सिद्धांत उनके मुख्य समान रोगजन्य तंत्र द्वारा निर्धारित होते हैं - एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका का टूटना, घनास्त्रता और संवहनी एंडोथेलियम की बिगड़ा हुआ कार्यात्मक स्थिति, और इसमें शामिल हैं:
. पट्टिका टूटने के परिणामों का उन्मूलन (रोकथाम);
. रोगसूचक उपचार.

प्रीहॉस्पिटल चरण में एसीएस के उपचार के मुख्य उद्देश्य हैं:
1) दिल के दौरे और इसकी जटिलताओं का शीघ्र निदान;
2) दर्द से राहत;
3) एंटीप्लेटलेट थेरेपी;
3) आघात और पतन की रोकथाम और उपचार;
4) खतरे वाली लय गड़बड़ी और वेंट्रिकुलर फाइब्रिलेशन का उपचार।

एसीएस की किसी भी अभिव्यक्ति में दर्द के दौरे से राहत। एसीएस से होने वाला दर्द, सहानुभूति तंत्रिका तंत्र को प्रभावित करके, हृदय गति, रक्तचाप और हृदय क्रिया को नकारात्मक रूप से प्रभावित कर सकता है। इसलिए, जितनी जल्दी हो सके दर्द के दौरे को रोकना आवश्यक है। रोगी को जीभ के नीचे नाइट्रोग्लिसरीन देना चाहिए, अधिमानतः स्प्रे के रूप में, इससे दर्द कम हो सकता है, इसे 5 मिनट के बाद दोहराया जा सकता है; यह 90 मिमी एचजी से नीचे सिस्टोलिक रक्तचाप वाले रोगियों के लिए संकेत नहीं दिया गया है। कला।

उसी समय, मॉर्फिन हाइड्रोक्लोराइड को 4 से 8 मिलीग्राम की खुराक पर अंशों में अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है; छाती में दर्द पूरी तरह से राहत मिलने तक हर 5 मिनट में 2 मिलीग्राम का दोहराया प्रशासन किया जा सकता है। अधिकतम खुराक रोगी के शरीर के वजन के प्रति 1 किलोग्राम 2-3 मिलीग्राम है। मॉर्फिन को विशेष रूप से शराब पीने वाले युवा, शारीरिक रूप से मजबूत पुरुषों और तीव्र हृदय विफलता वाले रोगियों में लगातार दर्द के लिए संकेत दिया जाता है।

मॉर्फिन (हाइपोटेंशन, ब्रैडीकार्डिया) के दुष्प्रभाव अत्यंत दुर्लभ हैं और इन्हें पैरों को ऊपर उठाकर, एट्रोपिन और कभी-कभी प्लाज्मा प्रतिस्थापन तरल पदार्थ देकर आसानी से रोका जा सकता है। बुजुर्ग लोगों में, मॉर्फिन के प्रशासन से श्वसन केंद्र का अवसाद अक्सर देखा जाता है, इसलिए उन्हें दवा कम (आधी) खुराक में और सावधानी से दी जानी चाहिए। इन मामलों में, मॉर्फिन को प्रोमेडोल के 1% घोल से बदला जा सकता है।

यदि श्वसन केंद्र उदास है, तो 0.5% मॉर्फिन प्रतिपक्षी, नालोर्फिन का 1-2 मिलीलीटर प्रशासित किया जाना चाहिए। न्यूरोलेप्टोएनाल्जेसिक दवाएं (फेंटेनल और ड्रॉपरिडोल) दर्द से राहत में मॉर्फिन से काफी कमतर हैं। 10-20 मिलीग्राम (1-2% घोल का 1 मिली) की खुराक में प्रोमेडोल का उपयोग 60 वर्ष से अधिक उम्र के रोगियों के साथ-साथ ब्रोंकोस्पैस्टिक घटक और ब्रैडीकार्डिया के साथ सहवर्ती रोगों की उपस्थिति में किया जा सकता है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एसीएस वाले रोगियों में दवाओं के उपयोग के पूर्व-अस्पताल चरण में, इंट्रामस्क्युलर और चमड़े के नीचे इंजेक्शन के साथ-साथ मौखिक रूप से दवाओं के प्रशासन से बचना आवश्यक है। अपेक्षित प्रभाव और सुरक्षा की शुरुआत के समय के संदर्भ में दवा प्रशासन का अंतःशिरा मार्ग बेहतर और सबसे उपयुक्त है।

एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी

एस्पिरिन प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकता है। यह साबित हो चुका है कि 75 से 325 मिलीग्राम/दिन की खुराक में एस्पिरिन अस्थिर एनजाइना वाले रोगियों में मृत्यु और एमआई की घटनाओं को काफी कम कर देता है। प्रीहॉस्पिटल चरण में, नियमित एस्पिरिन (लेकिन आंत्र घुलनशील नहीं) जितनी जल्दी हो सके लिया जाना चाहिए; एसीसी/एएएस विशेषज्ञों की सिफारिशों के अनुसार, इसकी खुराक 325 मिलीग्राम, रखरखाव - 75-100 मिलीग्राम/दिन होनी चाहिए। जल्दी असर दिखाने के लिए इसे चबाना चाहिए। यह तेजी से अवशोषित होता है, और इसलिए प्लेटलेट्स पर इसका प्रभाव प्रशासन के 20 मिनट के भीतर दिखाई दे सकता है।

पृथक्करण प्रभाव की धीमी शुरुआत के कारण आपातकालीन चरण में टिक्लोपिडीन का उपयोग अनुचित माना जाना चाहिए।

यदि आवश्यक हो, तो नाक कैथेटर के माध्यम से ऑक्सीजन थेरेपी का उपयोग किया जाता है।

एसीएस वाले मरीजों को एक विशेष विभाग में तत्काल और सावधानीपूर्वक अस्पताल में भर्ती कराया जाता है।

नेस्टरोव यू.आई.

दृष्टिकोण

चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के पूर्व-अस्पताल चरण में एसटी खंड उन्नयन के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का उपचार

एस.एन.टेरेशचेंको*, आई.वी.झिरोव

रूसी कार्डियोलॉजिकल अनुसंधान और उत्पादन परिसर।

121552 मॉस्को, तीसरा चेरेपकोव्स्काया स्ट्रीट, 15ए

चिकित्सा देखभाल के पूर्व-अस्पताल चरण में बी7 खंड उन्नयन के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का उपचार

एस.एन.टेरेशचेंको*, आई.वी.झिरोव

रशियन कार्डियोलॉजी रिसर्च एंड प्रोडक्शन कॉम्प्लेक्स, 121552 मॉस्को, तीसरा चेरेपकोव्स्काया सेंट, 15ए

तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) वाले रोगियों में प्रीहॉस्पिटल चरण में चिकित्सा देखभाल के आयोजन और बीटी खंड के उत्थान के मुद्दों पर चर्चा की गई, जिसमें एसीएस वाले रोगी के निदान और आपातकालीन देखभाल प्रदान करने और प्रीहॉस्पिटल में बीटी खंड के उन्नयन के मुद्दों पर चर्चा की गई। मंच प्रस्तुत किया गया है. आवश्यक जांच विधियों, दवाओं और उनकी खुराक का संकेत दिया गया है। इस समूह के रोगियों के उपचार के एक प्रमुख पहलू के रूप में रीपरफ्यूजन थेरेपी के महत्व पर जोर दिया गया है। प्रत्येक रीपरफ्यूजन थेरेपी पद्धति के फायदे और नुकसान और उनके चयन के लिए एल्गोरिदम पर चर्चा की गई है।

मुख्य शब्द: तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम, मायोकार्डियल रोधगलन, प्रीहॉस्पिटल स्टेज, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी।

आरएफके 2010;6(3):363-369

अस्पताल पूर्व देखभाल में एसटी खंड उन्नयन के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम का उपचार

एस.एन. टेरेशचेंको*, आई.वी ज़िरोव

रूसी कार्डियोलॉजी अनुसंधान और उत्पादन परिसर। त्रेता चेरेपकोव्स्काया सेंट। 15ए, मॉस्को, 121552 रूस

एसटी खंड उन्नयन के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) वाले रोगियों में पूर्व-अस्पताल चिकित्सा देखभाल संगठन के विवरण पर चर्चा की गई है। इन रोगियों के लिए अस्पताल-पूर्व निदान और आपातकालीन हृदय देखभाल का एल्गोरिदम प्रस्तुत किया गया है। जांच के आवश्यक तरीके, दवाएं और उनकी खुराक निर्दिष्ट हैं। एसीएस रोगियों के उपचार के लिए एक प्रमुख दृष्टिकोण के रूप में रीपरफ्यूजन के महत्व पर जोर दिया गया है। रीपरफ्यूजन चिकित्सीय विधियों के फायदे और नुकसान और उनकी पसंद के एल्गोरिदम प्रस्तुत किए गए हैं।

मुख्य शब्द: तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम, मायोकार्डियल रोधगलन, प्री-हॉस्पिटल कार्डियक केयर, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी।

तर्कसंगत फार्माकोथेर। कार्ड. 2010;6(3):363-369

परिचय

ईसीजी पर 5टी खंड की लगातार ऊंचाई के साथ तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) शब्द कम से कम 20 मिनट के लिए ईसीजी पर 1 मिमी के आयाम के साथ बीटी खंड की मौजूदा ऊंचाई की पृष्ठभूमि के खिलाफ नैदानिक ​​​​संकेतों के किसी भी समूह को संदर्भित करता है। , जिससे किसी को कोरोनरी आपदा का संदेह हो सकता है।

यह तुरंत ध्यान दिया जाना चाहिए कि एसीएस शब्द कोई निदान नहीं है। एसीएस की स्थापना एक विशेषज्ञ को कोरोनरी आपदा की उपस्थिति को पहचानने की अनुमति देती है, इसके लिए उपचार और निदान तकनीकों के एक स्पष्ट सेट की आवश्यकता होती है और एक विशेष अस्पताल में रोगी के अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता तय होती है।

टेरेशचेंको सर्गेई निकोलाइविच, एमडी, प्रोफेसर, आरकेएनपीके के मायोकार्डियल रोगों और हृदय विफलता विभाग के प्रमुख, प्रमुख। आपातकालीन चिकित्सा देखभाल विभाग, मॉस्को स्टेट मेडिकल एंड डेंटल यूनिवर्सिटी, वीएनओके ज़िरोव इगोर विटालिविच के आपातकालीन कार्डियोलॉजी अनुभाग के अध्यक्ष, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, कला। एन। साथ। उसी विभाग के, अखिल रूसी वैज्ञानिक समिति के आपातकालीन कार्डियोलॉजी अनुभाग के वैज्ञानिक सचिव

बाद में इंट्राकोरोनरी थ्रोम्बोसिस के साथ एथेरोस्क्लोरोटिक पट्टिका को नुकसान के साथ, एसीएस के कारणों में तेजी से वृद्धि हुई मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग (कोकीन नशा, थायरॉयड पैथोलॉजी, एनीमिया), कोरोनरी वैसोस्पास्म और अधिक दुर्लभ कारण हो सकते हैं (उदाहरण के लिए, कोरोनरी धमनियों का विच्छेदन) प्रेग्नेंट औरत)। साथ ही, बीटी खंड की लगातार ऊंचाई के साथ 95% से अधिक एसीएस प्लाक झिल्ली की अखंडता के उल्लंघन की प्रक्रियाओं से जुड़े हुए हैं।

एसीएस और एसटी खंड उन्नयन वाले रोगियों में प्रीहॉस्पिटल चरण में चिकित्सा देखभाल के आयोजन के मुद्दे

यह ज्ञात है कि एसीएस के विभिन्न रूपों में लगभग 50% प्रतिकूल परिणाम बीमारी के पहले घंटों में होते हैं। इस प्रकार, एसीएस के प्रारंभिक चरण में रोगी की जांच और उपचार के लिए एक सक्षम योजना सफल चिकित्सा की आधारशिला है। किसी मरीज का उपचार एक एकल प्रक्रिया है जो प्रीहॉस्पिटल चरण से शुरू होती है और जारी रहती है

अस्पताल में लिपटा हुआ. ऐसा करने के लिए, आपातकालीन चिकित्सा टीमों और अस्पतालों जहां एसीएस वाले रोगियों को भर्ती किया जाता है, को निदान और उपचार के सामान्य सिद्धांतों और सामरिक मुद्दों की सामान्य समझ के आधार पर एकल एल्गोरिदम के अनुसार काम करना चाहिए। इस संबंध में, पहले इस्तेमाल की जाने वाली चिकित्सा देखभाल की दो-चरणीय प्रणाली (लाइन टीम - विशेष टीम) के कारण उचित चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में अनुचित देरी हुई। किसी भी टीम को, यह निदान करने और उचित उपचार के लिए संकेत और मतभेद निर्धारित करने के बाद, दर्द के दौरे को रोकना चाहिए, थ्रोम्बोलाइटिक्स के प्रशासन सहित एंटीथ्रॉम्बोटिक उपचार शुरू करना चाहिए (यदि प्राथमिक एंजियोप्लास्टी की योजना नहीं है), और यदि जटिलताएं विकसित होती हैं - कार्डियक अतालता या तीव्र दिल की विफलता - आवश्यक चिकित्सा, जिसमें कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन उपाय शामिल हैं।

प्रीहॉस्पिटल चरण में, एक विशेषज्ञ को एक साथ कई व्यावहारिक समस्याओं को हल करने की आवश्यकता होती है - आपातकालीन देखभाल प्रदान करना, जटिलताओं के जोखिम का आकलन करना और उन्हें रोकना, और रोगी को लक्षित अस्पताल में भर्ती करना। यह सब समय और श्रम की कमी, तनावपूर्ण परिस्थितियों में किया जाता है। तदनुसार, स्पष्ट उपचार और नैदानिक ​​एल्गोरिदम की आवश्यकता है, साथ ही टीम के लिए उपयुक्त उपकरण (तालिका 1)।

यह याद रखना चाहिए कि एसीएस का संदेह भी मरीज को अस्पताल में भर्ती करने के लिए एक पूर्ण संकेत है।

एसीएस और एसटी खंड उन्नयन वाले रोगी की अस्पताल-पूर्व जांच

इसमें कोई संदेह नहीं है कि इस निदान वाले रोगी की प्री-हॉस्पिटल स्टेज पर पूरी जांच करना वस्तुनिष्ठ कारणों से मुश्किल है। साथ ही, प्रस्तावित एल्गोरिदम व्यावहारिक रूप से संभव है; यह सही उपचार रणनीति विकसित करने के साथ-साथ अस्पताल चरण में उपचार के लिए रोगी को तैयार करने के लिए आवश्यक है (तालिका 2)।

प्रीहॉस्पिटल चरण में एसटी खंड उत्थान के साथ एसीएस का उपचार

हम उपचार एल्गोरिथ्म को उस अनुक्रम में प्रतिबिंबित करना उचित मानते हैं जो अक्सर प्रीहॉस्पिटल चरण में होता है।

बेहोशी

दर्द से राहत एसीएस की जटिल चिकित्सा का एक अभिन्न अंग है, न केवल नैतिक कारणों से, बल्कि नोसिसेप्टिव के दौरान अत्यधिक सहानुभूतिपूर्ण सक्रियता के कारण भी

तालिका 1. एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एसीएस वाले रोगियों को देखभाल प्रदान करने के लिए आपातकालीन चिकित्सा टीम के लिए उपकरणों का उदाहरण

1. स्वायत्त बिजली आपूर्ति के साथ पोर्टेबल इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफ़

2. स्व-संचालित शक्ति और हृदय गतिविधि की निगरानी करने की क्षमता के साथ इलेक्ट्रोपल्स थेरेपी के लिए पोर्टेबल डिवाइस

3. कार्डियोपल्मोनरी रिससिटेशन (सीपीआर) किट, जिसमें फेफड़ों के मैन्युअल कृत्रिम वेंटिलेशन के लिए एक उपकरण शामिल है

4. इन्फ्यूजन पंप और परफ्यूज़र सहित इन्फ्यूजन थेरेपी के लिए उपकरण

5. अंतःशिरा कैथेटर स्थापित करने के लिए सेट

6. कार्डियोस्कोप

7. पेसमेकर

8. ईसीजी के रिमोट ट्रांसमिशन के लिए सिस्टम

9. मोबाइल संचार प्रणाली

11. तीव्र रोधगलन के बुनियादी उपचार के लिए आवश्यक दवाएं

तालिका 2. प्रारंभिक एल्गोरिथ्म

एसीएस और बीटी खंड के उत्थान वाले रोगी में प्रीहॉस्पिटल चरण में नैदानिक ​​​​हेरफेर

1. श्वसन दर, हृदय गति, रक्तचाप, रक्त संतृप्ति का निर्धारण 02

2. 12 लीड में ईसीजी का पंजीकरण

3. रोगी के उपचार और परिवहन के पूरे चरण में ईसीजी निगरानी

4. संभावित डिफाइब्रिलेशन और सीपीआर के लिए तैयारी करें

5. अंतःशिरा पहुंच प्रदान करना

6. संक्षिप्त लक्षित इतिहास, शारीरिक परीक्षण

आरआर - श्वसन दर,

एचआर - हृदय गति

लड़ाई करना। इससे वाहिकासंकुचन बढ़ जाता है, मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग बढ़ जाती है और हृदय पर भार बढ़ जाता है। यदि नाइट्रेट के एरोसोल रूपों का उपयोग अप्रभावी है, तो दर्द से राहत मिलने तक मॉर्फिन हाइड्रोक्लोराइड 2-4 मिलीग्राम + 2-8 मिलीग्राम हर 5-15 मिनट या 4-8 मिलीग्राम + 2 मिलीग्राम हर 5 मिनट या 3-5 मिलीग्राम का तत्काल अंतःशिरा प्रशासन करें। इसकी सिफारिश की जाती है। जब सिस्टोलिक रक्तचाप (बीपी) 90 mmHg से ऊपर हो। नाइट्रोग्लिसरीन का अंतःशिरा जलसेक 20-200 एमसीजी/मिनट की खुराक पर शुरू किया जाना चाहिए। गंभीर चिंता के मामलों में, यूरोपीय लेखक बेंजोडायजेपाइन की छोटी खुराक के अंतःशिरा प्रशासन को संकेत मानते हैं, लेकिन ज्यादातर मामलों में ओपिओइड एनाल्जेसिक के उपयोग से संतोषजनक परिणाम प्राप्त हो सकते हैं।

श्वसन समर्थन

दर्द से राहत के साथ-साथ, एसीएस वाले सभी रोगियों को श्वसन सहायता की आवश्यकता होती है। 2-4 एल/मिनट की दर से आर्द्र ऑक्सीजन का अंतःश्वसन मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग में कमी और नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता से जुड़ा है। कुछ मामलों में, गैर-आक्रामक मास्क वेंटिलेशन की सिफारिश की जाती है, विशेष रूप से सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) मोड में। वेंटिलेशन का यह तरीका विशेष रूप से हृदय विफलता की उपस्थिति में इंगित किया जाता है; यह फुफ्फुसीय परिसंचरण के हेमोडायनामिक अनलोडिंग और हाइपोक्सिमिया के सुधार से जुड़ा हुआ है। नॉनइनवेसिव मास्क वेंटिलेशन भी श्वासनली इंटुबैषेण और यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता को कम करता है, जो महत्वपूर्ण है क्योंकि यांत्रिक वेंटिलेशन स्वयं एसीएस वाले रोगी में हेमोडायनामिक मापदंडों को प्रतिकूल रूप से बदल सकता है।

एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड, गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं, COX-2 अवरोधक

एसीएस वाले सभी रोगियों को यथाशीघ्र एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड (एएसए) की लोडिंग खुराक लेनी चाहिए - जीभ के नीचे 160-325 मिलीग्राम गैर-आंत्र घुलनशील रूप। एक स्वीकार्य विकल्प रेक्टल सपोजिटरी के रूप में एएसए (250-500 मिलीग्राम) और एएसए के अंतःशिरा रूप का उपयोग है। लोडिंग खुराक के उपयोग में बाधाएं सक्रिय गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव, एएसए के लिए ज्ञात अतिसंवेदनशीलता, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, गंभीर यकृत विफलता हैं। नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स (एनएसएआईडी) और चयनात्मक COX-2 अवरोधकों के उपयोग से मृत्यु, बार-बार एसीएस, मायोकार्डियल टूटना और अन्य जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है। यदि एसीएस होता है, तो एनएसएआईडी और सीओएक्स-2 अवरोधक समूहों की सभी दवाएं बंद कर दी जानी चाहिए।

फिर सभी रोगियों को अनिश्चित काल तक हर दिन एएसए की कम खुराक (75-160 मिलीग्राम) मिलनी चाहिए।

Clopidogrel

प्रीहॉस्पिटल चरण में एएसए में क्लोपिडोग्रेल जोड़ने से नैदानिक ​​​​परिणामों में काफी सुधार होता है और एसीएस वाले रोगियों में रुग्णता और मृत्यु दर कम हो जाती है। क्लोपिडोग्रेल की खुराक एसीएस के प्रकार और दिए गए उपचार के प्रकार के आधार पर भिन्न होती है (तालिका 3)।

इसके बाद, क्लोपिडोग्रेल की खुराक 75 मिलीग्राम है। दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी (एएसए प्लस क्लोपिडोग्रेल) की अवधि भी एसीएस के प्रकार और उपचार के दृष्टिकोण (आक्रामक/गैर-आक्रामक) के आधार पर भिन्न होती है और 4-52 सप्ताह (कम से कम 4 सप्ताह, आदर्श रूप से 1 वर्ष) तक होती है।

तालिका 3. क्लोपिडोग्रेल की खुराक लोड हो रही है (संशोधनों के अनुसार)

विभिन्न नैदानिक ​​परिदृश्य खुराक लोड हो रहा है

प्राथमिक पीसीआई निश्चित रूप से कम से कम 300 मिलीग्राम, अधिमानतः 600 मिलीग्राम संभव है

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी करना

75 वर्ष तक की आयु

75 वर्ष और उससे अधिक (जब तक कि प्राथमिक टीबीए की योजना न बनाई गई हो)

कोई रीपरफ्यूजन थेरेपी नहीं

75 वर्ष तक 300 मि.ग्रा

75 वर्ष और उससे अधिक 75 मिलीग्राम

एसटी-सेगमेंट एलिवेशन एसीएस के लिए रीपरफ्यूजन थेरेपी

एसीएस वाले रोगी में बीटी खंड उन्नयन के मामले में रीपरफ्यूजन थेरेपी के महत्व को कम करके आंकना मुश्किल है। ईसीजी पर बीटी खंड (एसटीईएमआई) की ऊंचाई के साथ तीव्र रोधगलन वाले रोगियों के निदान और उपचार के लिए रूसी सिफारिशों से संकेत मिलता है कि तीव्र एमआई के उपचार का आधार कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली है - कोरोनरी रीपरफ्यूजन। थ्रोम्बस के विनाश और मायोकार्डियल परफ्यूजन की बहाली से इसकी क्षति की सीमा सीमित हो जाती है और अंततः तत्काल और दीर्घकालिक पूर्वानुमान में सुधार होता है। इसलिए, कोरोनरी रक्त प्रवाह की बहाली के लिए संकेतों और मतभेदों को स्पष्ट करने के लिए एसटीईएमआई वाले सभी रोगियों की तुरंत जांच की जानी चाहिए।

रीपरफ्यूजन थेरेपी की शुरुआती शुरुआत के महत्व का आकलन करने के लिए, "गोल्डन ऑवर" की अवधारणा पेश की गई थी: पहले 2-4 घंटों में इसका कार्यान्वयन इस्केमिक क्षेत्र में रक्त के प्रवाह को पूरी तरह से बहाल कर सकता है और इसके विकास को बढ़ावा दे सकता है- इसे "बाधित" या "निरस्त" रोधगलन कहा जाता है।

अब तक, रीपरफ्यूजन थेरेपी करने के दो तरीके हैं - इंटरवेंशनल इंटरवेंशन (पीसीआई) या थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (टीएलटी)।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इन दो रीपरफ्यूजन विधियों को प्रभावी ढंग से एक दूसरे के साथ जोड़ा जा सकता है, जिसके कारण "फार्माकोइनवेसिव रीपरफ्यूजन रणनीति" शब्द का आविष्कार हुआ है (चित्र)।

इस प्रकार, प्रीहॉस्पिटल चरण में सबसे अधिक प्रासंगिक प्रारंभिक रीपरफ्यूजन विधि का चुनाव है। इसके चयन के मानदंड नीचे दिए गए हैं (संशोधनों के अनुसार):

एक आक्रामक रणनीति बेहतर है यदि:

यहां 24 घंटे चलने वाली एंजियोग्राफी प्रयोगशाला और एक अनुभवी अन्वेषक है जो प्रति वर्ष कम से कम 75 प्राथमिक पीसीआई करता है, और चिकित्सा कर्मियों के साथ पहले संपर्क से कोरोनरी धमनी में गुब्बारे के फुलाने तक का समय 90 मिनट से अधिक नहीं होता है; रोगी को रोधगलन की गंभीर जटिलताएँ हैं: कार्डियोजेनिक

300 मिलीग्राम 75 मिलीग्राम

आक्रामक कोरोनरी धमनी पुनरावर्तन

प्राथमिक पीसीआई बचाव पीसीआई सुविधायुक्त पीसीआई

1 1 फाइब्रिनोलिटिक फाइब्रिनोलिटिक

मायोकार्डियल रीपरफ्यूजन का कोई गैर-आक्रामक संकेत नहीं

एक "अनुभवी" इंटरवेंशनल सेंटर तक परिवहन

चित्रकला। रीपरफ्यूजन थेरेपी के विकल्प (टेरेशचेंको एस.एन. से अनुकूलित)

सदमा, तीव्र हृदय विफलता, जीवन-घातक अतालता;

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी (टीएलटी) के लिए मतभेद हैं: रक्तस्राव और रक्तस्रावी स्ट्रोक का उच्च जोखिम;

रोगी का देर से अस्पताल में भर्ती होना: STEMI लक्षणों की अवधि >3 घंटे;

एमआई के निदान के बारे में संदेह है या कोरोनरी धमनी के माध्यम से रक्त प्रवाह की समाप्ति का तंत्र थ्रोम्बोटिक रोड़ा से अलग माना जाता है।

तदनुसार, टीएलटी के पक्ष में चुनाव तब होता है जब:

रोधगलन की अवधि 3 घंटे से अधिक नहीं है;

पीसीआई असंभव है (कोई एंजियोग्राफिक प्रयोगशाला उपलब्ध नहीं है या प्रयोगशाला व्यस्त है, संवहनी पहुंच में समस्याएं हैं, रोगी को एंजियोग्राफिक प्रयोगशाला में ले जाने की कोई संभावना नहीं है या उपयोग करने के लिए अपर्याप्त कौशल है)

तालिका 4. टीएलटी के लिए मतभेद

अन्वेषक);

पीसीआई चिकित्सा कर्मियों के साथ पहले संपर्क के बाद 90 मिनट के भीतर नहीं किया जा सकता है, और तब भी जब कोरोनरी धमनी में गुब्बारे की पहली फुलाव और टीएलटी की शुरुआत के बीच अपेक्षित देरी 60 मिनट से अधिक हो।

कई अध्ययनों के अनुसार, उपचार के प्रारंभिक चरण में रीपरफ्यूजन थेरेपी की शुरुआत से रोग के नैदानिक ​​​​परिणामों में काफी सुधार हो सकता है। इस संबंध में, सफल चिकित्सा की आधारशिला प्रीहॉस्पिटल टीएलटी करने की क्षमता है।

प्रीहॉस्पिटल चरण में टीएलटी करने से रोगी के लिए पूर्वानुमान और नैदानिक ​​​​परिणामों में महत्वपूर्ण सुधार होता है। टीएलटी के लिए संकेत हैं:

एंजाइनल अटैक की शुरुआत से समय 1-2 घंटे से अधिक नहीं होता है;

पूर्ण मतभेद

पिछला रक्तस्रावी स्ट्रोक या अज्ञात एटियलजि का स्ट्रोक

पिछले 3 महीनों के भीतर इस्केमिक स्ट्रोक का सामना करना पड़ा

ब्रेन ट्यूमर, प्राथमिक और मेटास्टैटिक

महाधमनी विच्छेदन का संदेह

रक्तस्राव या रक्तस्राव डायथेसिस के लक्षणों की उपस्थिति (मासिक धर्म को छोड़कर)

पिछले 3 महीनों में बंद सिर में महत्वपूर्ण चोटें

मस्तिष्क वाहिकाओं की संरचना में परिवर्तन, उदाहरण के लिए धमनीशिरा संबंधी विकृति, धमनी धमनीविस्फार

सापेक्ष मतभेद

लगातार, उच्च, खराब नियंत्रित उच्च रक्तचाप का इतिहास

एएच - अस्पताल में भर्ती होने के समय - बीपी सिस्टम। >180 एमएमएचजी, व्यास। >110 एमएमएचजी)

3 महीने से अधिक पुराना इस्केमिक स्ट्रोक

डिमेंशिया या इंट्राक्रानियल पैथोलॉजी "पूर्ण अंतर्विरोध" में सूचीबद्ध नहीं है

पिछले 3 सप्ताह के भीतर दर्दनाक या लंबे समय तक (10 मिनट से अधिक) कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन या सर्जरी

हाल ही में (पिछले 2-4 सप्ताह के भीतर) आंतरिक रक्तस्राव

किसी बर्तन का फटना जिसे दबाया न जा सके

स्ट्रेप्टोकिनेज के लिए - 5 दिन से अधिक पहले स्ट्रेप्टोकिनेज का प्रशासन या इससे ज्ञात एलर्जी

गर्भावस्था

पेप्टिक अल्सर का बढ़ना

अप्रत्यक्ष थक्कारोधी लेना (INR जितना अधिक होगा, रक्तस्राव का खतरा उतना अधिक होगा)

तालिका 5. विभिन्न थ्रोम्बोलाइटिक एजेंटों के उपयोग की योजना

अल्टेप्लेस अंतःशिरा 1 मिलीग्राम/किग्रा शरीर का वजन (लेकिन 100 मिलीग्राम से अधिक नहीं): बोलस 15 मिलीग्राम; इसके बाद 30 मिनट में 0.75 मिलीग्राम/किग्रा शरीर के वजन का जलसेक (लेकिन 50 मिलीग्राम से अधिक नहीं), फिर 60 मिनट में 0.5 मिलीग्राम/किग्रा (लेकिन 35 मिलीग्राम से अधिक नहीं) (कुल जलसेक अवधि 1.5 घंटे)

प्रोउरोकिनेज अंतःशिरा: 2,000,000 आईयू का बोलस और उसके बाद 30-60 मिनट में 4,000,000 आईयू का जलसेक

स्ट्रेप्टोकिनेस अंतःशिरा जलसेक 1,500,000 आईयू 30-60 मिनट में)

टेनेक्टेप्लेस अंतःशिरा बोलस: वजन के लिए 30 मिलीग्राम<60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 किग्रा

तालिका 6. थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के लिए "आदर्श" दवा की विशेषताएं (लेखकों द्वारा परिवर्धन और सुधार के साथ)

ईसीजी कम से कम 2 लगातार चेस्ट लीड या छोरों से 2 लीड में बीटी खंड की ऊंचाई> 0.1 टीएम दिखाता है, या एलबीपी नाकाबंदी दिखाई देती है;

थ्रोम्बोलाइटिक्स का प्रशासन उसी समय उचित होता है जब वास्तविक पोस्टीरियर एमआई के ईसीजी संकेत होते हैं (दाएं पूर्ववर्ती लीड में उच्च आर तरंगें और ऊपर की ओर टी तरंग के साथ लीड V1-V4 में बीटी खंड का अवसाद)।

टीएलटी के अंतर्विरोध तालिका 4 में प्रस्तुत किए गए हैं।

प्रीहॉस्पिटल चरण में टीएलटी एल्गोरिदम के संभावित संशोधन का मुद्दा काफी प्रासंगिक है। यह विषय काफी गरमागरम चर्चा का विषय बना हुआ है. सबसे आम तौर पर स्वीकृत दृष्टिकोण यह है कि प्रीहॉस्पिटल टीएलटी को नैदानिक ​​लक्षणों की शुरुआत से पहले 6 घंटों तक सीमित किया जाना चाहिए, और मौजूदा सापेक्ष मतभेदों को पूर्ण माना जाना चाहिए।

प्रीहॉस्पिटल चरण में टीएलटी आयोजित करने में विशेष प्रश्नावली के निर्माण की सुविधा होती है, जिसके पूरा होने से विशेषज्ञ प्रत्येक विशिष्ट मामले में टीएलटी की संभावना/असंभवता के प्रश्न को अधिक सटीक रूप से तय करने की अनुमति देता है। विकसित प्रश्नावली टीएलटी के संकेतों और मतभेदों पर आधारित हैं, जिसमें प्रीहॉस्पिटल टीएलटी को अस्वीकार करने के पक्ष में कोई भी संदेह या नकारात्मक उत्तर दिया गया है।

तालिका 7. तुलनात्मक प्रभावशीलता और

टेनेक्टेप्लेस और अल्टेप्लेस की सुरक्षा (लेखकों द्वारा परिवर्धन और सुधार के साथ ASSENT-2 अध्ययन के परिणामों के आधार पर)

अल्टेप्लेज़, एन = 8488 टेनेक्टेप्लेज़, पी एन = 8461

30 दिनों में मृत्यु 6.18% 6.165 एनडी

अस्पताल में ICH 0.94% D N % t.9 0,

अस्पताल में भारी रक्तस्राव 5.94% 4.66% 0.0002

रक्त आधान 5.49% 4.25% 0.0002

चिकित्सा देखभाल का पोषण चरण और संघीय राज्य संस्थान RKNPK Rosmedtekhnologii में विकसित, परिशिष्ट 1 में प्रस्तुत किया गया है।

वर्तमान में, बीटी खंड की ऊंचाई के साथ एसीएस में टीएलटी के लिए रूसी संघ में चार दवाएं पंजीकृत हैं। तालिका 5 विभिन्न थ्रोम्बोलाइटिक्स की खुराक और प्रशासन के तरीकों पर जानकारी प्रदान करती है।

एक "आदर्श" थ्रोम्बोलाइटिक दवा की आवश्यकताएं तालिका 6 में दी गई हैं।

हमारी राय में, प्रीहॉस्पिटल चरण में टीएलटी के लिए सबसे महत्वपूर्ण कारक दवा की प्रभावशीलता, सुरक्षा और उपयोग में आसानी हैं। इस संबंध में, प्रीहॉस्पिटल चरण में मानव ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर का आनुवंशिक रूप से संशोधित रूप, टेनेक्टेप्लेज़ का उपयोग सबसे आशाजनक है।

टेनेक्टेप्लेज़ अपनी प्रभावशीलता में टिशू प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर (अल्टेप्लेज़) से कमतर नहीं है, और इसकी सुरक्षा में यह बेहतर है (तालिका 7)।

वहीं, टेनेक्टेप्लेस की शुरूआत के साथ उच्चतम जोखिम समूह (महिलाएं, बुजुर्ग, शरीर का वजन 60 किलोग्राम से कम) में स्ट्रोक के जोखिम में 57% की कमी देखी गई।

शरीर के वजन के आधार पर बेहद सरल खुराक चयन, टेनेक्टेप्लेस के साथ टीएलटी की सादगी - दवा के 6-10 मिलीलीटर का अंतःशिरा बोलस प्रशासन - समय, जनशक्ति की कमी और बढ़ी हुई स्थितियों में एक अतिरिक्त नैदानिक ​​​​लाभ है

कार्रवाई की तेजी से शुरुआत

बेहतर रक्त प्रवाह के साथ 60-90 मिनट के भीतर उच्च दक्षता (टी1एम1 पैमाने पर ग्रेड 3)

साइड इफेक्ट्स की कम घटना (विशेषकर रक्तस्राव और स्ट्रोक)

कम पुनः अवरोधन दर

प्रशासन में आसानी (बोलुस बनाम निरंतर जलसेक)

सरल खुराक आहार

दीर्घावधि में अच्छा पूर्वानुमान

संसाधनों की बचत (वित्तीय, श्रम, बजट)

तालिका 8. प्रीहॉस्पिटल चरण में एसीएस वाले रोगियों में अंतःशिरा बीटा ब्लॉकर्स के उपयोग के लिए संकेत और मतभेद

संकेत अंतर्विरोध

तचीकार्डिया - दिल की विफलता

आवर्तक इस्किमिया - एवी चालन विकार

टैचीअरिथमिया - गंभीर ब्रोंको-अवरोधक फुफ्फुसीय रोग

धमनी उच्च रक्तचाप - कार्डियोजेनिक शॉक विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है

उच्च तनाव पूर्व-अस्पताल चरण में देखभाल प्रदान करने की विशेषता है।

टीएलटी करने से पहले एक अनिवार्य बिंदु रोगी की स्थिति की निगरानी करने की क्षमता और संभावित जटिलताओं को समय पर पहचानने और ठीक करने की क्षमता है।

एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी

हेपरिन

वे एसीएस वाले रोगियों में थक्कारोधी चिकित्सा का एक मानक हिस्सा हैं। 1000 इकाइयों की दर से अंतःशिरा जलसेक में एक और संक्रमण के साथ अंतःशिरा बोलस (बीटी खंड उन्नयन के बिना एसीएस के लिए 5000 इकाइयों से अधिक नहीं और बीटी खंड उन्नयन के साथ एसीएस के लिए 4000 इकाइयों से अधिक नहीं) के साथ अनफ्रैक्शनेटेड हेपरिन का प्रशासन शुरू करने की सिफारिश की गई है। घंटा और हर 3-4 घंटे में सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टी की निगरानी।

कम आणविक भार हेपरिन का उपयोग प्रयोगशाला नियंत्रण से बचने की अनुमति देता है और हेपरिन थेरेपी आहार को सुविधाजनक बनाता है। समूह के प्रतिनिधियों में, एनोक्सापारिन का सबसे अधिक अध्ययन किया गया है। एनोक्सापारिन और थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के संयुक्त उपयोग को रोगी के लिए अतिरिक्त नैदानिक ​​​​लाभों से जुड़ा हुआ दिखाया गया है। इसके अलावा, यदि एंटीकोआगुलेंट थेरेपी 48 घंटे से अधिक समय तक चलने की उम्मीद है, तो अनफ्रैक्शनेटेड हेपरिन का उपयोग थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के उच्च जोखिम से जुड़ा है।

एसीएस के लिए एक गैर-आक्रामक उपचार रणनीति में एनोक्सापैरिन का उपयोग निम्नलिखित आहार के अनुसार किया जाता है: अंतःशिरा बोलस 30 मिलीग्राम, फिर चमड़े के नीचे 1 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर दिन में 2 बार।

की बीमारी के 8वें दिन तक। चमड़े के नीचे प्रशासन के लिए पहली 2 खुराक 100 मिलीग्राम से अधिक नहीं होनी चाहिए। 75 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में, प्रारंभिक अंतःशिरा खुराक प्रशासित नहीं की जाती है, और रखरखाव खुराक 0.75 मिलीग्राम/किलोग्राम तक कम हो जाती है (पहली 2 खुराक 75 मिलीग्राम से अधिक नहीं होनी चाहिए)। जब क्रिएटिनिन क्लीयरेंस 30 मिली/मिनट से कम होता है, तो दवा को दिन में एक बार 1 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर चमड़े के नीचे प्रशासित किया जाता है।

एसीएस के उपचार के लिए एक आक्रामक दृष्टिकोण का उपयोग करते समय, एनोक्सापैरिन को प्रशासित करने के लिए निम्नलिखित को याद रखना चाहिए: यदि 1 मिलीग्राम/किलोग्राम के चमड़े के नीचे इंजेक्शन के बाद 8 घंटे से अधिक समय नहीं बीता है, तो अतिरिक्त प्रशासन की आवश्यकता नहीं है। यदि यह अवधि 8-12 घंटे है, तो प्रक्रिया से तुरंत पहले एनोक्सापारिन को 0.3 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर अंतःशिरा में प्रशासित किया जाना चाहिए।

फोंडापारिनक्स

एसीएस के उपचार के लिए स्कॉटिश राष्ट्रीय दिशानिर्देश एसीएस के इलेक्ट्रोकार्डियोलॉजिकल संकेत स्थापित होने पर फोंडापारिनक्स के तत्काल प्रशासन की सलाह देते हैं: एसीएस में वृद्धि वाले मरीज़ जो रीपरफ्यूजन थेरेपी से नहीं गुजरेंगे, उन्हें तुरंत फोंडापारिनक्स प्राप्त करना चाहिए।

हालाँकि, ये सिफारिशें सीधे तौर पर प्रीहॉस्पिटल चरण में प्रशासन की आवश्यकता के बारे में बात नहीं करती हैं, बल्कि केवल निर्देशों के शब्दों को संक्षिप्त करती हैं, जो इंगित करते हैं: अनुशंसित खुराक दिन में एक बार 2.5 मिलीग्राम है। पहली खुराक अंतःशिरा द्वारा दी जाती है, बाद की सभी खुराक चमड़े के नीचे दी जाती है। निदान के बाद उपचार जल्द से जल्द शुरू होना चाहिए और 8 दिनों तक या रोगी को छुट्टी मिलने तक जारी रहना चाहिए।

तालिका 9. प्रीहॉस्पिटल चरण में एसीएस वाले रोगियों में उपयोग किए जाने पर बीटा ब्लॉकर्स की खुराक

दवा की खुराक

मेटोप्रोलोल सक्सिनेट IV 5 मिलीग्राम कम से कम 2 मिनट के अंतराल के साथ 2-3 बार; अंतःशिरा प्रशासन के 15 मिनट बाद पहला मौखिक प्रशासन

प्रोप्रानोलोल IV 0.1 मिलीग्राम/किग्रा, कम से कम 2-3 मिनट के अंतराल पर 2-3 खुराक में; अंतःशिरा प्रशासन के 4 घंटे बाद पहला मौखिक प्रशासन

0.05-0.1 मिलीग्राम/किग्रा/मिनट की प्रारंभिक खुराक पर एस्मोलोल IV जलसेक, इसके बाद खुराक में 0.05 की क्रमिक वृद्धि होती है

0.3 मिलीग्राम/किग्रा/मिनट का प्रभाव या खुराक प्राप्त होने तक हर 10-15 मिनट में मिलीग्राम/किग्रा/मिनट; प्रभाव की तीव्र शुरुआत के लिए, 2-5 मिनट में 0.5 मिलीग्राम/किग्रा का प्रारंभिक प्रशासन संभव है। एस्मोलोल को आमतौर पर मौखिक β-ब्लॉकर की दूसरी खुराक के बाद बंद कर दिया जाता है यदि उनके संयुक्त उपयोग के दौरान उचित हृदय गति और रक्तचाप बनाए रखा गया हो।

आवेदन पत्र। निर्णय जाँच सूची

ईएमएस मेडिकल और पैरामेडिक टीम द्वारा तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) वाले रोगी के लिए टीएलटी आयोजित करने के लिए

तालिका में दिए गए प्रत्येक संकेतक को जांचें और चिह्नित करें। यदि "हां" कॉलम में सभी बॉक्स चेक किए जाते हैं और "नहीं" कॉलम में कोई भी बॉक्स चेक नहीं किया जाता है, तो रोगी के लिए थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी का संकेत दिया जाता है।

यदि "हां" कॉलम में एक भी अनचेक बॉक्स है, तो टीएलटी थेरेपी नहीं की जानी चाहिए और चेकलिस्ट भरना बंद किया जा सकता है

"ज़रूरी नहीं"

रोगी उन्मुख है और संचार कर सकता है। एसीएस और/या इसके समकक्षों की दर्द सिंड्रोम विशेषता कम से कम 15-20 मिनट तक रहती है, लेकिन एसीएस और/या इसके समकक्षों की दर्द सिंड्रोम विशेषता के गायब होने के बाद 12 घंटे से अधिक नहीं रहती है , 3 घंटे से अधिक नहीं बीते हैं। 12 लीड में ईसीजी का गुणात्मक मूल्यांकन किया गया है। ईएमएस डॉक्टर/पैरामेडिक को ईसीजी पर बीटी सेगमेंट और बंडल ब्रांच ब्लॉक में बदलाव का आकलन करने का अनुभव है। किसी विशेषज्ञ द्वारा दूरस्थ ईसीजी मूल्यांकन का अभाव)

दो या दो से अधिक आसन्न ईसीजी लीड में बीटी खंड में 1 मिमी या उससे अधिक की वृद्धि हुई है या एक बाईं बंडल शाखा ब्लॉक दर्ज किया गया है, जो रोगी के पास पहले नहीं था, ईएमएस डॉक्टर/पैरामेडिक को टीएलटी परिवहन करने का अनुभव है मरीज को अस्पताल पहुंचने में 30 मिनट से अधिक का समय लगेगा। अस्पताल के कार्डियोरेनिमेटोलॉजिस्ट से वास्तविक समय में चिकित्सीय सिफारिशें प्राप्त करना संभव है

रोगी के परिवहन के दौरान, निरंतर ईसीजी निगरानी (कम से कम एक लीड में), अंतःशिरा जलसेक (क्यूबिटल नस में एक कैथेटर स्थापित किया गया है) और डिफाइब्रिलेटर के तत्काल उपयोग की संभावना है पुरुषों के लिए आयु 35 वर्ष से अधिक और 40 से अधिक महिलाओं के लिए वर्षों में सिस्टोलिक रक्तचाप 180 मिमी एचजी से अधिक नहीं होता है

डायस्टोलिक रक्तचाप 110 मिमी एचजी से अधिक नहीं होता है।

दायीं और बायीं भुजाओं पर मापे गए सिस्टोलिक रक्तचाप के स्तर में अंतर 15 mmHg से अधिक नहीं होता है। कला।

प्रस्तुत चिकित्सा में किसी भी स्थान पर रक्तस्राव (गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल और मूत्रजनन सहित) या रक्तस्रावी सिंड्रोम की अभिव्यक्तियों के कोई नैदानिक ​​​​संकेत नहीं हैं दस्तावेज़ों में लंबे समय तक (10 मिनट से अधिक) कार्डियोपल्मोनरी पुनर्जीवन या पिछले 2 सप्ताह में आंतरिक रक्तस्राव की उपस्थिति से गुजर रहे रोगी का डेटा शामिल नहीं है; मरीज और उसके परिजन इसकी पुष्टि करते हैं

प्रस्तुत चिकित्सा दस्तावेजों में पिछले 3 महीनों का डेटा नहीं है। सर्जिकल ऑपरेशन (लेजर का उपयोग करके आंखों पर) या हेमटॉमस और/या रक्तस्राव के साथ गंभीर चोट, रोगी इसकी पुष्टि करता है, प्रस्तुत चिकित्सा दस्तावेजों में गर्भावस्था की उपस्थिति या किसी भी बीमारी के अंतिम चरण और सर्वेक्षण पर डेटा शामिल नहीं है परीक्षा डेटा इसकी पुष्टि करता है प्रस्तुत चिकित्सा दस्तावेजों में रोगी में पीलिया, हेपेटाइटिस, गुर्दे की विफलता की उपस्थिति पर डेटा शामिल नहीं है, और रोगी के सर्वेक्षण और परीक्षा के डेटा इसकी पुष्टि करते हैं

: रोगी के लिए टीएलटी__________________________________________________________________ (पूरा नाम)

निषिद्ध दर्शाया गया है (जो आवश्यक है उस पर गोला लगाएँ, जो अनावश्यक है उसे काट दें)

शीट निम्नलिखित द्वारा भरी गई थी: डॉक्टर/पैरामेडिक (आवश्यकतानुसार गोला लगाएं)____________________________ (पूरा नाम)

दिनांक_________________समय___________ हस्ताक्षर___

चेक शीट को मरीज के साथ अस्पताल भेजा जाता है और मेडिकल इतिहास में दर्ज किया जाता है।

एसीएस वाले रोगी में एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी शुरू करने का समय आ गया है

इस बात पर विशेष रूप से जोर दिया जाना चाहिए कि एसीएस वाले रोगी का एंटीथ्रॉम्बोटिक उपचार जितनी जल्दी शुरू किया जाएगा, सफल नैदानिक ​​​​परिणाम की संभावना उतनी ही अधिक होगी। इसीलिए एंटीप्लेटलेट एजेंटों (एस्पिरिन, क्लोपिडोग्रेल) और एंटीकोआगुलंट्स का उपयोग प्रीहॉस्पिटल चरण में शुरू होना चाहिए।

अन्य औषधियाँ

बीटा अवरोधक

एसीएस में मायोकार्डियल ऑक्सीजन की मांग को कम करने के लिए, बीटा-ब्लॉकर्स निर्धारित करना आवश्यक है। प्रीहॉस्पिटल चरण में, नैदानिक ​​​​प्रभाव की शुरुआत की गति और साइड इफेक्ट की संभावित घटना के साथ प्रभाव को जल्दी से कम करने की संभावना के लिए बीटा ब्लॉकर्स के अंतःशिरा रूपों का उपयोग करने की सलाह दी जाती है (तालिका 8,9)।

एसीई अवरोधक

एसीएस के विकास के पहले 24 घंटों के दौरान, रेनिन-एंजियोटेंसिन प्रणाली की गतिविधि के अवरोधकों के समूह - एसीई अवरोधक या एंजियोटेंसिन रिसेप्टर विरोधी - से दवाओं का उपयोग करने की सलाह दी जाती है। हालाँकि, रोगी को अस्पताल में भर्ती होने के बाद ऐसी चिकित्सा शुरू करने की सिफारिश की जाती है।

निष्कर्ष

एसीएस और 5टी सेगमेंट के उत्थान वाले रोगियों को चिकित्सा देखभाल प्रदान करने का प्रीहॉस्पिटल चरण सफल उपचार और रोगी के लिए अनुकूल पूर्वानुमान की नींव है। उपचार और निदान एल्गोरिदम में प्रशिक्षण विशेषज्ञों से रूसी संघ में हृदय संबंधी रुग्णता और मृत्यु दर में कमी आएगी।

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