अग्रबाहु के न्यूरोवास्कुलर बंडल। कंधे की कमर के न्यूरोवास्कुलर संपीड़न सिंड्रोम

विषय की सामग्री की तालिका "कोहनी का जोड़, आर्टिकुलेटियो क्यूबिटी। अग्रबाहु का पूर्वकाल क्षेत्र। पारोना का सेलुलर स्थान - पिरोगोव।":
1. कोहनी का जोड़, आर्टिकुलेशियो क्यूबिटी। कोहनी के जोड़ के बाहरी स्थल चिन्ह। कोहनी के जोड़ के जोड़ स्थान का प्रक्षेपण। कोहनी के जोड़ की संरचना. कोहनी संयुक्त कैप्सूल.
2. कोहनी के जोड़ का कमजोर स्थान। कोहनी के जोड़ के स्नायुबंधन। कोहनी के जोड़ में रक्त की आपूर्ति और संक्रमण।
3. उलनार क्षेत्र की धमनी संपार्श्विक। कोहनी क्षेत्र में संपार्श्विक परिसंचरण। कोहनी के जोड़ के क्षेत्र में एनास्टोमोसेस।
4. अग्रबाहु का अग्र भाग. पूर्वकाल अग्रबाहु के बाहरी स्थलचिह्न. अग्रबाहु के अग्र भाग की सीमाएँ। पूर्वकाल अग्रबाहु की मुख्य न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं की त्वचा पर प्रक्षेपण।
5. अग्रबाहु के अग्र भाग की परतें। पूर्वकाल अग्रबाहु का पार्श्व फेसिअल बिस्तर। पार्श्व प्रावरणी बिस्तर की सीमाएँ।
6. अग्रबाहु का पूर्वकाल प्रावरणी बिस्तर। अग्रबाहु की मांसपेशियाँ। अग्रबाहु के पूर्वकाल प्रावरणी बिस्तर की मांसपेशियों की परतें।
7. सेलुलर स्पेस पारोना [पैरोना] - पिरोगोवा। पारोना-पिरोगोव क्षेत्र की सीमाएँ। पारोना-पिरोगोव क्षेत्र की दीवारें।
8. पूर्वकाल अग्रबाहु के न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं की स्थलाकृति। पूर्वकाल प्रावरणी बिस्तर के न्यूरोवास्कुलर बंडल। किरण किरण. उलनार न्यूरोवास्कुलर बंडल।
9. अग्रबाहु की वाहिकाएँ (रक्त आपूर्ति)। अग्रबाहु का संरक्षण (तंत्रिकाएँ)। पूर्वकाल इंटरोससियस न्यूरोवास्कुलर बंडल।
10. पड़ोसी क्षेत्रों के साथ अग्रबाहु (पैरोना - पिरोगोव) के सेलुलर स्थान का कनेक्शन। अग्रबाहु में संपार्श्विक रक्त प्रवाह।

पूर्वकाल अग्रबाहु के न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं की स्थलाकृति। पूर्वकाल प्रावरणी बिस्तर के न्यूरोवास्कुलर बंडल। किरण किरण. उलनार न्यूरोवास्कुलर बंडल।

अपने ही प्रावरणी के तहत अग्रबाहु के अग्र भाग में 4 न्यूरोवास्कुलर बंडल होते हैं.

रे किरण, ए. रेडियलिससहवर्ती शिराओं और आर के साथ। सतही एन. रेडियलिस, सबसे सतही और पार्श्व रूप से झूठ बोलता है। ऊपरी तीसरे में, वाहिकाएँ और तंत्रिकाएँ मी के बीच स्थित होती हैं। ब्राचिओरा-डायलिस पार्श्व और एम। सर्वनाम टेरेस मध्य में, और मध्य और निचले तिहाई में - क्रमशः, मी के बीच। ब्राचिओराडियलिस और एम। फ्लेक्सर कार्पी रेडियलिस। एक से। अग्रबाहु के निचले तीसरे भाग में रेडियलिस, रेमस कार्पेलिस पामारिस प्रस्थान करता है, जो ए से एक समान शाखा की ओर जाता है। ulnaris. कलाई के पूर्वकाल क्षेत्र की सीमा पर, रेडियल धमनी टेंडन मिमी के नीचे से बाहर की ओर गुजरती है। एब्डक्टर पोलिसिस लॉन्गस एट एक्स्टेंसर पोलिसिस ब्रेविस और कलाई क्षेत्र में तथाकथित एनाटॉमिकल स्नफ़बॉक्स में गिर जाता है।

आर. सतही एन. रेडियलिसधमनी के पार्श्व में स्थित होता है और इसके साथ अग्रबाहु के मध्य और निचले तीसरे भाग के बीच की सीमा तक होता है। इस स्तर पर, तंत्रिका बाहर की ओर विचलित हो जाती है और एम के कण्डरा के नीचे से गुजरती है। ब्राचियोराडियलिस, अपनी स्वयं की प्रावरणी को छेदता है और कलाई की चमड़े के नीचे की परत और हाथ के पृष्ठ भाग में बाहर निकलता है।

उलनार न्यूरोवास्कुलर बंडलक्षेत्र के ऊपरी और मध्य तिहाई की सीमा पर गठित। ऊपरी तीसरे में, उलनार तंत्रिका और उलनार धमनी अलग-अलग चलती हैं। ए. उलनारिस, उलनार खात के मध्य से तिरछा होकर अग्रबाहु की पूर्वकाल सतह के औसत दर्जे की ओर से गुजरता है, जो मी के नीचे स्थित है। प्रोनेटर टेरेस और एम. फ्लेक्सर डिजिटोरम सुपरफिशियलिस। अग्रबाहु के ऊपरी और मध्य तीसरे के बीच की सीमा पर, यह पहले से ही, उलनार तंत्रिका के साथ, मी के बीच स्थित है। फ्लेक्सर कार्पी उलनारिस मेडियली और एम। फ्लेक्सर डिजिटोरम सुपरफिशियलिस पार्श्व। इसके बाद, उलनार न्यूरोवास्कुलर बंडल इन मांसपेशियों के बीच गहरे फ्लेक्सर डिजिटोरम के पूर्वकाल और कलाई के साथ सीमा पर - एम के पूर्वकाल तक चलता है। सर्वनाम चतुर्भुज.

सबक्लेवियन धमनी के इस प्रकार के अतिरिक्त संपीड़न, साथ ही अक्सर एक ही नाम और ब्रेकियल प्लेक्सस की नस को साहित्य में "थोरैसिक आउटलेट संपीड़न सिंड्रोम", "थोरैक्स एपर्चर" के रूप में जाना जाता है।

तुर्कोम्प्रेशनसिंड्रोम" और कंधे की कमर का न्यूरोवस्कुलर संपीड़न सिंड्रोम।

पैथोलॉजी का यह रूप बहुत ही विषम है। धमनी का संपीड़न सबक्लेवियन स्पेस में, गर्दन में और यहां तक ​​कि मीडियास्टिनम में भी हो सकता है। कंधे की कमर, गर्दन और छाती के ऊपरी छिद्र के मस्कुलो-लिगामेंट-हड्डी तंत्र की विभिन्न शारीरिक संरचनाएं न्यूरोवस्कुलर बंडल के संपीड़न, अंग में बिगड़ा हुआ रक्त प्रवाह और तंत्रिका संबंधी विकारों का कारण बन सकती हैं।

कंधे की कमर का संपीड़न सिंड्रोम अलग-अलग उम्र में प्रकट होता है, लेकिन अधिक बार 30-40 वर्ष की उम्र में, पुरुषों की तुलना में महिलाओं में 2 गुना अधिक होता है, और मुख्य रूप से दाहिने ऊपरी अंग को प्रभावित करता है।

ऊपरी अंग की आपूर्ति करने वाले न्यूरोवस्कुलर बंडल के संपीड़न के कारण या तो जन्मजात या अधिग्रहित हो सकते हैं। संपीड़न तीन शारीरिक संकुचनों में से एक पर होता है जिसके माध्यम से रक्त वाहिकाएं और तंत्रिकाएं ऊपरी वक्षीय आउटलेट से एक्सिलरी फोसा तक गुजरती हैं।

I. त्रिकोणीय स्थान पूर्वकाल, मध्य स्केलीन मांसपेशियों से और नीचे पहली पसली से घिरा होता है। सबक्लेवियन धमनी और ब्रेकियल प्लेक्सस की तंत्रिका ट्रंक स्केलीन मांसपेशियों के बीच से गुजरती हैं, और धमनी तंत्रिकाओं के पूर्वकाल में स्थित होती है और पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी के कण्डरा और पहली पसली से जुड़ी होती है (चित्र 132, ए)।सबक्लेवियन नस पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी के पूर्वकाल में और इस त्रिकोणीय स्थान के बाहर सबक्लेवियन धमनी में स्थित होती है।

स्केलीन मांसपेशियों के त्रिकोण में धमनी और तंत्रिकाओं के संपीड़न के निम्नलिखित मुख्य कारण हो सकते हैं: 1) पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी की संरचना में परिवर्तन: पहली पसली के लिए व्यापक कण्डरा लगाव; मध्य स्केलीन पेशी के जुड़ाव का पूर्वकाल विस्थापन इस तरह से कि यह पूर्वकाल स्केलीन पेशी के साथ एक व्यापक लगाव बना ले

चावल। 132.कंधे की कमर के न्यूरोवास्कुलर संपीड़न सिंड्रोम के मुख्य रूप

और उनके निदान के लिए कार्यात्मक परीक्षण:

ए - ग्रीवा पसली द्वारा धमनी का संपीड़न और स्केलेनस मांसपेशी द्वारा धमनी का संपीड़न; 6 - संकुचित क्लैविक्युलर-कोस्टल स्पेस (कोस्टो-सबक्लेवियन सिंड्रोम) में सबक्लेवियन धमनी का संपीड़न: सी - हाइपरएब्डक्शन सिंड्रोम

गठन, और न्यूरोवस्कुलर बंडल उनके बीच के अंतर से गुजरता है; पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी की अतिवृद्धि (उदाहरण के लिए, एथलीटों में); चोट के प्रभाव में उत्पन्न होने वाली पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी की आवधिक या निरंतर ऐंठन, गर्भाशय ग्रीवा रेडिकुलिटिस के साथ पलटा ऐंठन, निचले बाहु जाल; 2) ग्रीवा पसली - पूर्ण या आंशिक, ग्रीवा पसली के प्रारंभिक भाग के रूप में संयोजी ऊतक के निशान। सर्वाइकल पसली की घटना 0.5-4% है (केर्ली एट अल., 1962), लेकिन संपीड़न सिंड्रोम केवल 10% रोगियों में होता है (रॉस, 1959), पुरुषों की तुलना में महिलाओं में 2 गुना अधिक। ग्रीवा पसली के विकास के लिए विभिन्न शारीरिक विकल्प देखे गए हैं: यह एक छोटी प्राथमिक प्रक्रिया से लेकर अच्छी तरह से विकसित प्रक्रिया तक विभिन्न आकार का हो सकता है। एक अतिरिक्त पसली पहली पसली से जुड़ सकती है, जो सबक्लेवियन धमनी की पसली की प्रस्तुति के स्थल पर सीधे एक संयुक्त या संयोजी ऊतक संलयन बनाती है। अधिक बार (70% रोगियों में) द्विपक्षीय ग्रीवा पसली देखी जाती है।

संवहनी संपीड़न आमतौर पर एक लंबी पसली की उपस्थिति में होता है,

सीधे या संयोजी ऊतक रज्जु के माध्यम से पहली पसली से जुड़ना, जिसके परिणामस्वरूप धमनी और प्लेक्सस के निचले किनारे का झुकना और संपीड़न होता है, खासकर प्रेरणा के दौरान। हमने सर्जरी के दौरान रोगियों में धमनी और पसली के बीच एक श्लेष्मा बर्सा का गठन देखा, जो स्पष्ट रूप से पसली के संपर्क के स्थान पर धमनी के तनाव और घर्षण के कारण होता है।

ग्रीवा पसली की उपस्थिति में संपीड़न के रोगजनन में, पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी भी एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है, जो ग्रीवा पसली के उच्छेदन के साथ-साथ इसके प्रतिच्छेदन की आवश्यकता को उचित ठहराती है। वाहिकाओं और तंत्रिका जाल की शारीरिक स्थिति के कारण, छोटी ग्रीवा पसली की उपस्थिति में, धमनी का कोई संपीड़न नहीं हो सकता है, लेकिन ब्रेकियल जाल का संपीड़न आमतौर पर होता है। यह इस तथ्य को समझा सकता है कि तंत्रिका जाल के संपीड़न के लक्षण धमनियों की तुलना में बहुत अधिक बार देखे जाते हैं, और सबक्लेवियन नस के संपीड़न के लक्षण बहुत कम ही देखे जाते हैं।

द्वितीय. कॉस्टोक्लेविकुलर स्पेस (चित्र 132, बी)। सबक्लेवियन वाहिकाओं और तंत्रिका ट्रंक का संपीड़न एक विस्तृत पहली पसली और इसकी उच्च स्थिति की उपस्थिति में हंसली और पसली के बीच होता है, विशेष रूप से ऊपरी अंग नीचे की ओर और पीछे की ओर मुड़ी हुई स्थिति में।

कंधे की कमर का शारीरिक झुकना एक निश्चित रोगजन्य महत्व रखता है। इस मामले में, पहली पसली बंडल के संपीड़न का कारण बन सकती है (एडम्सकी, 1974)। यह उन टिप्पणियों के अनुरूप है कि कंधे की कमर के शारीरिक रूप से झुकने वाली महिलाओं में संपीड़न सिंड्रोम अधिक बार विकसित होता है।

ब्रैकियल प्लेक्सस के संपीड़न का कारण प्लेक्सस की संरचना में ही निहित हो सकता है। यदि प्लेक्सस रीढ़ की हड्डी के ऊपरी वक्ष खंडों से बनता है, तो इसका निचला धड़ पसली के ऊपर धनुषाकार तरीके से झुकता है। इससे प्लेक्सस में जलन हो सकती है और सबक्लेवियन धमनी में द्वितीयक परिवर्तन हो सकते हैं (एडम्सकी, 1974)।

सर्विकोथोरेसिक रीढ़ की पार्श्व वक्रता के कारण छाती के ऊपरी छिद्र का संकुचन कॉस्टोक्लेविकुलर स्थान में संपीड़न का कारण बनता है। अतिरिक्त कैलस और विकृति के गठन के साथ हंसली और पहली पसली के फ्रैक्चर, साथ ही हंसली के ट्यूमर और हंसली-कोस्टल स्थान के नरम ऊतक कभी-कभी इस क्षेत्र में धमनी के संपीड़न का कारण बनते हैं (आई. आई. सुखारेव, एन. एफ. ड्रायुक, वी. पी. सिलचेंको) , 1975 ).

तृतीय. स्कैपुला की कोरैकॉइड प्रक्रिया और पेक्टोरलिस माइनर मांसपेशी की कंडरा। न्यूरोवास्कुलर बंडल का संपीड़न तेजी से अपहृत और उभरे हुए अंग की स्थिति में होता है (चित्र 132, बी), और इसलिए संपीड़न के इस रूप को हाइपरएब्डक्शन सिंड्रोम (राइट, 1945) के रूप में जाना जाता है।

कंधे की कमरबंद संपीड़न सिंड्रोम में धमनी परिवर्तन के रोगजनन के संबंध में अलग-अलग दृष्टिकोण हैं। ब्रैकियल प्लेक्सस की सहानुभूति तंत्रिकाओं में प्राथमिक जलन और परिवर्तन का एक प्रसिद्ध सिद्धांत है, जिसके परिणामस्वरूप

धमनी में लंबे समय तक ऐंठन बनी रहती है, वासा वैसोरम के माध्यम से इसकी दीवार के पोषण में गड़बड़ी होती है और इसके बाद धमनी में कार्बनिक परिवर्तन होते हैं (रॉस, 1959, आदि)।

एक अन्य सिद्धांत के अनुसार, संपीड़न सिंड्रोम संवहनी दीवार को सीधे नुकसान पहुंचाता है, हालांकि इसके तंत्र को अच्छी तरह से समझा नहीं गया है।

हालाँकि, यह निर्विवाद है कि तंत्रिका तंत्र संपीड़न सिंड्रोम के रोगजनन में शामिल हैं। तंत्रिकाओं में परिवर्तन की पुष्टि रोगियों में तंत्रिका संबंधी विकारों की पहचान है, जो अक्सर सर्जरी के बाद लंबे समय तक बनी रहती है।

धमनी संपीड़न के स्थान पर, इसकी दीवार में परिवर्तन आमतौर पर रोग के अंतिम चरण में लुमेन के मोटे और संकीर्ण होने या थ्रोम्बोटिक रोड़ा के रूप में पता लगाया जाता है। हेमोडायनामिक्स में परिवर्तन और धमनी की दीवार के अध: पतन के परिणामस्वरूप, धमनी का एन्यूरिज्मल फैलाव, तथाकथित पोस्टस्टेनोटिक फैलाव, स्टेनोसिस की साइट से दूर विकसित होता है। इस क्षेत्र में रक्त प्रवाह की लामिना प्रकृति के विघटन और संवहनी दीवार के अध:पतन से धमनीविस्फार विस्तार में पार्श्विका थ्रोम्बी का निर्माण होता है, अंग के परिधीय वाहिकाओं का अन्त: शल्यता और सबक्लेवियन धमनी का पूर्ण अवरोधन होता है।

अंग के दूरस्थ संवहनी बिस्तर का बार-बार एम्बोलिज्म गंभीर अंग इस्किमिया के विकास और प्रगति में प्रमुख भूमिका निभाता है। प्रारंभ में, हाथ की धमनियों का एम्बोलिज्म आमतौर पर व्यक्तिगत उंगलियों के इस्किमिया के विकास के साथ होता है, जो रेडियल धमनी पर स्पष्ट रूप से परिभाषित धड़कन के साथ, ठंड के प्रति संवेदनशील हो जाते हैं। फिर अग्रबाहु की धमनियों का एक एम्बोलिज्म होता है, और नाड़ी ब्रैकियल और एक्सिलरी धमनियों में या केवल एक्सिलरी धमनी में निर्धारित होती है। इससे हाथ की गंभीर इस्किमिया का विकास होता है, व्यक्तिगत फालैंग्स और उंगलियों के परिगलन और गैंग्रीन की उपस्थिति होती है। इस पृष्ठभूमि के विरुद्ध पूर्ण अवरोधन के विकास से अग्रबाहु का विच्छेदन हो सकता है। एक प्रगतिशील पाठ्यक्रम की प्रवृत्ति शीघ्रता की आवश्यकता को उचित ठहराती है, और कुछ रोगियों में निवारक भी होती है, अर्थात, इस्किमिया के लक्षणों की अनुपस्थिति में, ग्रीवा पसली का शल्य चिकित्सा उपचार।

नैदानिक ​​​​तस्वीर और निदान। न्यूरोवस्कुलर बंडल के तंत्र और संपीड़न के स्तर में अंतर के साथ, रोग की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों में समानता होती है, जो संवहनी और तंत्रिका संबंधी विकारों की विशेषता होती है। कई लेखकों के आँकड़ों के अनुसार, न्यूरोजेनिक लक्षण प्रबल होते हैं।

ज अधिकांश रोगियों में संवहनी परिवर्तन जीर्ण रूप में प्रकट होते हैं। रोग की शुरुआत में, अनिर्दिष्ट प्रकृति के कार्यात्मक विकार देखे जाते हैं: पेरेस्टेसिया, ठंड लगना, ठंड के प्रति संवेदनशीलता, सुन्नता, छूने पर अंग ठंडा होना, पीला पड़ना, उंगलियों में दर्द। इस स्तर पर लक्षण रेनॉड सिंड्रोम के समान होते हैं। मरीजों को हाथ में थकान और कमजोरी महसूस होती है, खासकर कुछ गतिविधियां करते समय।

बाद के चरण में या तीव्र पाठ्यक्रम के मामले में, उंगलियों के क्षेत्र में ट्रॉफिक परिवर्तन विकसित होते हैं, हाथ की त्वचा पर धब्बे या सायनोसिस दिखाई देते हैं, और कभी-कभी एक या अधिक उंगलियों का गैंग्रीन होता है। रेडियल धमनी पर धड़कन आमतौर पर पता लगाने योग्य होती है और संपीड़न के तंत्र के आधार पर, अंग की एक निश्चित स्थिति में गायब हो सकती है या कमजोर हो सकती है।

न्यूरोलॉजिकल विकार दर्द, पेरेस्टेसिया, अंग का सुन्न होना, त्वचा की संवेदनशीलता में कमी, मांसपेशियों की ताकत कमजोर होना, हाथ और बांह के कोमल ऊतकों के शोष के रूप में संवेदी और मोटर गड़बड़ी से प्रकट होते हैं। अलग-अलग तीव्रता का दर्द आमतौर पर पूरी बांह और अंदर होता है

कंधे की कमर का क्षेत्र और संपीड़न सिंड्रोम के मुख्य लक्षणों में से एक है। संवेदी हानि हाथ और अग्रबाहु के उलनार या रेडियल पक्ष पर प्रबल होती है। हाथ की त्वचा में नीलापन और नमी, और उंगलियों के क्षेत्र में ट्रॉफिक परिवर्तन भी सहानुभूति तंत्रिकाओं की जलन के कारण होते हैं।

न्यूरोवस्कुलर संपीड़न सिंड्रोम का निदान ऊपर वर्णित न्यूरोलॉजिकल संवहनी लक्षणों और गर्दन और कंधे की कमर में न्यूरोवस्कुलर बंडल के संपीड़न के स्थानीय संकेतों की पहचान पर आधारित है। रोगी अक्सर स्वयं ध्यान देते हैं कि अंग की किस स्थिति में दर्द और अन्य लक्षण तेज होते हैं। गर्दन और कंधे क्षेत्र का निरीक्षण और स्पर्शन, एक निश्चित स्थिति में ऊपरी अंग पर नाड़ी और संवहनी ध्वनियों की जांच संपीड़न के कारण का निदान और निर्धारण करने के लिए मूल्यवान डेटा प्रदान कर सकती है। सर्वाइकल स्पाइन (सर्वाइकल पसलियों का पता लगाना, रीढ़ की बीमारियों का पता लगाना) और छाती (कोस्टोक्लेविकुलर स्पेस के संकुचन का पता लगाना, पहली पसली की ऊंची स्थिति आदि का पता लगाना) की रेडियोग्राफी एक अनिवार्य परीक्षा है।

धमनीविज्ञान का बहुत महत्व है, साथ ही, यदि आवश्यक हो, तो वेनोग्राफी, जो अंग की विभिन्न स्थितियों में की जाती है (स्टॉअर और रैस्टन, 1972)। धमनीविज्ञान से सबक्लेवियन धमनी के संकुचन और पोस्ट-स्टेनोटिक विस्तार या पूर्ण अवरोधन का पता चलता है (चित्र 133)।

सफल उपचार के लिए, न्यूरोवस्कुलर बंडल के संपीड़न का कारण और स्तर स्थापित करना महत्वपूर्ण है। संपीड़न के शारीरिक कारण के आधार पर, व्यक्तिगत सिंड्रोम के क्लिनिक और निदान में कुछ विशेषताओं को उजागर करना संभव है।

सर्वाइकल रिब्स सिंड्रोम और पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी सिंड्रोम (स्केलेनस एंटी-

चावल। 133. जब बांह को ऊपर और पीछे की ओर ले जाया जाता है तो सबक्लेवियन धमनी का सिकुड़ना (ए)और पूर्वकाल स्केलीन सिंड्रोम वाले रोगी में सामान्य स्थिति में स्टेनोसिस का गायब होना (बी)।

क्यूस सिंड्रोम) समान नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों द्वारा विशेषता है। ग्रीवा पसली में विकृति विज्ञान की जन्मजात प्रकृति और कुछ रोगियों में पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी सिंड्रोम के बावजूद, नैदानिक ​​​​लक्षण आमतौर पर वयस्कों में होते हैं।

हल्के न्यूरोलॉजिकल और संवहनी विकारों की प्रारंभिक अवधि में, निदान मुश्किल होता है। वस्तुनिष्ठ संकेतों के बीच, निम्नलिखित पर ध्यान दिया जा सकता है। पसली का पता दृश्य रूप से या पश्च ग्रीवा त्रिकोण में स्पर्शन द्वारा लगाया जाता है। जब पीछे से देखा जाता है, तो ट्रेपेज़ियस मांसपेशी की आकृति में परिवर्तन का पता लगाया जा सकता है। रेनॉड की बीमारी के विपरीत, इसमें एक हाथ या व्यक्तिगत उंगलियों को एकतरफा क्षति होती है। गहरी सांस लेते समय, कंधे को ऊपर उठाते समय कॉलरबोन के ऊपर या नीचे एक सिस्टोलिक बड़बड़ाहट सुनाई दे सकती है, और जब एन्यूरिज्म बनता है तो सुप्राक्लेविक्युलर क्षेत्र में धड़कन में वृद्धि दिखाई देती है। रोग के अंतिम चरण में प्रभावित हिस्से पर रक्तचाप कम हो जाता है या निर्धारित नहीं होता है, अंग की धमनियों में धड़कन गायब हो जाती है।

एडसन परीक्षण (1951) नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों के प्रारंभिक चरण में इन दो प्रकार के संपीड़न सिंड्रोम के निदान के लिए मूल्यवान नैदानिक ​​​​डेटा प्रदान कर सकता है।

एडसन परीक्षण (चित्र 132 देखें, ए)।रोगी को बैठने की स्थिति में, रेडियल धमनी में धड़कन निर्धारित की जाती है और साथ ही फोनेंडोस्कोप का उपयोग करके सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र को सुना जाता है। फिर रोगी को गहरी सांस लेने, अपना सिर ऊपर उठाने (थोड़ा पीछे झुकाने) और दर्द वाले अंग की दिशा में झुकाने के लिए कहा जाता है। इस स्थिति में, पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी तनावग्रस्त हो जाती है, और संपीड़न सिंड्रोम के मामले में, रेडियल धमनी पर धड़कन गायब हो जाती है या कमजोर हो जाती है और सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र में बड़बड़ाहट सुनाई दे सकती है।

कॉस्टोक्लेविकुलर सिंड्रोम अक्सर अपने कंधों पर भार या भारी बैकपैक ले जाने वाले लोगों में और झुके हुए कंधे की कमर वाली महिलाओं में देखा जाता है। सिंड्रोम की पहचान करने के लिए नैदानिक ​​परीक्षण (चित्र 132 देखें)। बी):कंधे नीचे और ऊपरी अंग पीछे की ओर मुड़ने की स्थिति में, रेडियल धमनी में धड़कन कमजोर हो जाती है या गायब हो जाती है और सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र में एक शोर दिखाई देता है।

रेडियोग्राफ़ पर, हंसली और पहली पसली के बीच की जगह का संकुचन देखा जा सकता है। हाइपरएब्डक्शन सिंड्रोम अक्सर उन लोगों में देखा जाता है जो काम करते समय अपनी बाहों को लंबे समय तक ऊपर रखते हैं। सिंड्रोम की पहचान करने के लिए नैदानिक ​​​​परीक्षण: अपहरण की स्थिति में और ऊपरी अंग को लंबवत ऊपर की ओर उठाना, रेडियल धमनी में धड़कन का गायब होना या कमजोर होना और न्यूरोवस्कुलर बंडल के क्षेत्र में शोर की उपस्थिति देखी जाती है (चित्र देखें) .132, ए). हाइपरएब्डक्शन सिंड्रोम के साथ, हाथ को नीचे करने से राहत मिलती है, और पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी सिंड्रोम के मामले में, कंधों को ऊपर उठाने से राहत मिलती है (एडम्सकी, 1974)।

निदान के लिए मूल्यवान डेटा अंग अपहरण स्थिति में फेलोबोग्राफी और धमनीविज्ञान हैं।

न्यूरोवास्कुलर संपीड़न सिंड्रोम को पहले रेनॉड की बीमारी से अलग किया जाना चाहिए। यह बीमारी मुख्य रूप से युवा महिलाओं में देखी जाती है। हाथ की त्वचा में विशिष्ट परिवर्तन, ठंड या भावनात्मक उत्तेजना के प्रभाव में पैरॉक्सिस्मल वासोमोटर प्रतिक्रियाएं, और दोनों छोरों को सममित क्षति रेनॉड की बीमारी का संकेत देती है। संपीड़न सिंड्रोम के साथ, घाव अक्सर एकतरफा होता है, गिरावट आमतौर पर अंग की एक निश्चित स्थिति, भारी वस्तुओं को ले जाने से जुड़ी होती है; विशेष नैदानिक ​​​​परीक्षणों का उपयोग करके तंत्रिका संबंधी विकारों, साथ ही संपीड़न के स्थानीय शारीरिक संकेतों की पहचान करें। रेनॉड की बीमारी के बाद के चरणों में निदान अधिक जटिल हो जाता है, जब उंगलियों और हाथ की धमनियों के नष्ट होने के कारण नाखून के फालेंज की त्वचा में ट्रॉफिक परिवर्तन होते हैं।

इसे कंपन उपकरणों के साथ काम करने वाले लोगों में छोटी धमनियों को होने वाली क्षति के साथ-साथ 40-60 वर्ष की महिलाओं में देखी जाने वाली टर्मिनल धमनीशोथ से अलग किया जाना चाहिए।

तिरस्कृत एथेरोस्क्लेरोसिस, तिरस्कृत को बाहर करना आवश्यक है

गंभीर अंतःस्रावीशोथ, महाधमनी चाप सिंड्रोम। नैदानिक ​​​​डेटा के अलावा, एंजियोग्राफिक परीक्षा निर्णायक महत्व की हो सकती है।

इसी तरह की नैदानिक ​​अभिव्यक्तियाँ ब्रैकियल प्लेक्सस न्यूरिटिस, सर्वाइकल स्पोंडिलोसिस, स्पोंडिलोआर्थ्रोसिस, सर्वाइकल इंटरवर्टेब्रल डिस्क के आगे बढ़ने, स्पाइनल ट्यूमर और ब्रैकियल पेरीआर्थराइटिस के साथ देखी जाती हैं। निम्नलिखित डेटा नैदानिक ​​​​महत्व के हैं: क्रोनिक नशा के स्रोतों की पहचान (शराब, भारी धातुओं के लवण के साथ काम) - न्यूरिटिस के मामले में; सीमित गतिशीलता, गर्दन की मांसपेशियों में तनाव में वृद्धि, कशेरुकाओं में एक्स-रे परिवर्तन - स्पोंडिलोआर्थ्रोसिस के साथ; चोट के बाद लक्षणों की उपस्थिति, खांसने, हिलने-डुलने और रात में दर्द में वृद्धि - इंटरवर्टेब्रल डिस्क के आगे बढ़ने के साथ; स्थानीय दर्द और रेडियोलॉजिकल संकेतों की उपस्थिति - ब्रेकियल पेरीआर्थराइटिस के साथ। इन मामलों में, न्यूरोलॉजिकल और आर्थोपेडिक अध्ययन आवश्यक हैं।

उपचार पद्धति का चुनाव मुख्य रूप से नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की डिग्री और न्यूरोवस्कुलर बंडल के संपीड़न के कारण पर निर्भर करता है।

संपीड़न सिंड्रोम वाले रोगियों के लिए सर्जिकल उपचार का संकेत दिया जाता है जब रक्त वाहिकाओं में कार्बनिक परिवर्तन का पता लगाया जाता है: स्टेनोसिस, थ्रोम्बोसिस, पोस्ट-स्टेनोटिक एन्यूरिज्म। संवहनी पुनर्निर्माण ऑपरेशन का उपयोग डीकंप्रेसन के साथ संयोजन में सामान्य सिद्धांतों के अनुसार किया जाता है, और कुछ रोगियों में वक्ष सहानुभूति भी होती है। सर्जिकल उपचार का संकेत दिया जाता है यदि यह स्पष्ट रूप से स्थापित हो जाता है कि न्यूरोवास्कुलर बंडल का संपीड़न ग्रीवा पसली के कारण होता है, पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी द्वारा संपीड़न होता है। रक्त वाहिकाओं में स्पष्ट कार्बनिक परिवर्तन और थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं के विकास से पहले, ऑपरेशन समय पर किया जाना चाहिए। हमारा मानना ​​है कि निवारक शल्य चिकित्सा उपचार उचित है। देर से चरण में किया गया ऑपरेशन, जब सबक्लेवियन या परिधीय धमनियों का विनाश पहले ही विकसित हो चुका होता है, तो रिकवरी नहीं होती है, लेकिन केवल इस्किमिया की आगे की प्रगति को रोका जा सकता है। डीकंप्रेसन पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी को विभाजित करके, ग्रीवा पसली और संयोजी ऊतक संरचनाओं को हटाकर किया जाता है जो वाहिकाओं और तंत्रिका जाल को संपीड़ित करते हैं। कुछ रोगियों में, पहली पसली का उच्छेदन और वक्ष सहानुभूति का प्रदर्शन किया जाता है। गंभीर संचार विकारों के मामलों में, वक्ष सहानुभूति को विशेष रूप से अन्य ऑपरेशनों के साथ-साथ एक स्वतंत्र हस्तक्षेप के संयोजन में संकेत दिया जाता है।

कॉस्टोक्लेविकुलर और हाइपरएब्डक्शन सिंड्रोम के लिए, कई लेखक रूढ़िवादी उपचार की सलाह देते हैं (रॉस, 1959; एडम्सकी, 1974, आदि)। गंभीर विकारों के मामलों में सर्जिकल उपचार का संकेत दिया जाता है जब चिकित्सीय उपचार असफल होता है और जटिलताएं विकसित होती हैं।

संपीड़न का कारण निर्धारित करना और संपीड़न का कारण बनने वाली अंग स्थितियों से बचना महत्वपूर्ण है। कंधे की कमर के आगे को बढ़ाव वाले दमाग्रस्त और कमजोर रोगियों को कंधे की कमर को ऊपर उठाने वाली मांसपेशियों को मजबूत करने के लिए सामान्य सुदृढ़ीकरण उपचार और जिमनास्टिक दिखाया जाता है। कुछ गतिविधियों या स्थितियों में शामिल कार्य की प्रकृति को बदलने से भी राहत मिलती है। मोटे रोगियों को कंधे की कमर को हल्का करने के लिए वजन कम करने की सलाह दी जाती है। गंभीर दर्द के साथ, अपने हाथों को नीचे लटकाकर पेट के बल लेटने से राहत मिल सकती है। फिजियोथेरेप्यूटिक प्रक्रियाएं, विटामिन बी एलटी बी ई, बी 12, वैसोडिलेटर्स, प्रोज़ेरिन, गैलेंटा-मिन, डिबाज़ोल निर्धारित हैं।

कई हफ्तों या महीनों की अवधि में इस चिकित्सीय उपचार से आमतौर पर महत्वपूर्ण सुधार होता है। इसका व्यवस्थित कार्यान्वयन विकारों की प्रगति को रोकता है।

रेजियो ब्राची पूर्वकाल

त्वचा पतली, लचीली और आसानी से मुड़ने वाली होती है। चमड़े के नीचे के ऊतक, व्यक्तिगत रूप से व्यक्त, सतही प्रावरणी द्वारा दो परतों में विभाजित होते हैं। त्वचा और सतही प्रावरणी के बीच पतले संयोजी ऊतक सेप्टा होते हैं जो वसा के लोब्यूल से भरी कोशिकाओं का निर्माण करते हैं। सतही प्रावरणी प्रावरणी प्रोप्रिया से शिथिल रूप से जुड़ी होती है, जो त्वचा को आसानी से विस्थापित करने की अनुमति देती है, विशेष रूप से कंधे की औसत दर्जे की सतह पर। चमड़े के नीचे के ऊतकों की सतही परत में त्वचा की नसों की छोटी नसें, धमनियां और टर्मिनल शाखाएं होती हैं। बड़ी सैफनस नसें, त्वचीय धमनियां और तंत्रिकाएं सतही प्रावरणी और कंधे के प्रावरणी के बीच फाइबर की गहरी परत में स्थित होती हैं। त्वचीय धमनियाँ चमड़े के नीचे के ऊतकों में एक नेटवर्क बनाती हैं।

सल्कस बाइसिपिटलिस लेटरलिस में या बाइसेप्स ब्राची मांसपेशी की पार्श्व सतह पर, सतही प्रावरणी के विभाजन में, वी. स्थित होता है। सेफालिका. कंधे पर कई छोटी-छोटी नसें लेते हुए, वी. सेफालिका डेल्टोइड-थोरेसिक खांचे में गुजरती है, और फिर उसी नाम के त्रिकोण में, जहां यह क्लैविपेक्टोरल प्रावरणी को छेदती है और एक्सिलरी नस में बहती है। वी. बेसिलिका, अग्रबाहु की औसत दर्जे की त्वचीय तंत्रिका के साथ, केवल कंधे के निचले तीसरे भाग में अपने स्वयं के प्रावरणी के शीर्ष पर स्थित होती है, फिर यह प्रावरणी नहर में चलती है, और कंधे के ऊपरी आधे भाग में यह गुजरती है ब्रैकियल न्यूरोवास्कुलर बंडल का सामान्य रेशेदार आवरण, जहां यह वीवी के साथ विलीन हो जाता है। ब्रैकियल्स स्थित वि. 0.5-1.5 सेमी की दूरी पर बाइसेप्स ब्राची मांसपेशी के औसत दर्जे के किनारे के पीछे बेसिलिका।

चावल। 19. कंधे की पूर्वकाल सतह की वाहिकाएं और तंत्रिकाएं, त्वचा और सतही प्रावरणी (2/3) के बीच स्थित होती हैं।
क्षेत्र की पार्श्व सतह की त्वचा बेहतर रूप से आंतरिक होती है। क्यूटेनस ब्राची लेटरलिस एन से बेहतर। एक्सिलारिस, एन से नीचे। क्यूटेनियस ब्राची लेटरलिस एन से हीन। रेडियलिस. क्षेत्र की औसत दर्जे की सतह की त्वचा n द्वारा संक्रमित होती है। क्यूटेनियस एंटेब्राची मेडियालिस और एन। क्यूटेनियस ब्राची मेडियालिस। उत्तरार्द्ध एक्सिलरी क्षेत्र में ब्रैचियल प्लेक्सस के फासीकुलस मेडियालिस से शुरू होता है, जिसकी एक या दो जड़ें अग्रबाहु की औसत दर्जे की त्वचीय तंत्रिका के समान स्तर पर या उससे 0.5-2.5 सेमी ऊपर होती हैं (शायद ही कभी तंत्रिका औसत दर्जे की त्वचीय तंत्रिका से शुरू होती है) अग्रबाहु)। तंत्रिका नीचे जाती है, अग्रबाहु की औसत दर्जे की त्वचीय तंत्रिका के बगल में स्थित होती है, और कंधे की ऊपरी सीमा के क्षेत्र में यह कंधे की प्रावरणी को छेदती है और चमड़े के नीचे के ऊतक की गहरी परत में प्रवेश करती है। कंधे पर, तंत्रिका की एक, शायद ही कभी दो शाखाएँ नीचे की ओर निर्देशित होती हैं, जो कंधे की पूर्वकाल और औसत दर्जे की सतह की त्वचा को संक्रमित करती हैं। कंधे के निचले तीसरे हिस्से में कंधे की पूर्वकाल और पोस्टेरोमेडियल सतह की त्वचा एन की शाखाओं द्वारा संक्रमित होती है। कटेनस एंटेब्राची मेडियलिस। कंधे पर, शीर्ष पर यह तंत्रिका सामान्य रेशेदार आवरण में जाती है, जो मध्य तंत्रिका के पीछे और उलनार तंत्रिका के सामने स्थित होती है, और फिर फेशियल नहर में गुजरती है, जिसमें विभिन्न स्तरों पर यह दो या तीन शाखाओं में विभाजित हो जाती है, वी. बेसिलिका के संबंध में विभिन्न रूप से स्थित। कंधे के निचले तीसरे भाग में, तंत्रिका फेशियल नहर से निकलती है और चमड़े के नीचे के ऊतक की गहरी परत में अपने स्वयं के प्रावरणी के ऊपर स्थित होती है। कंधे के दूरस्थ भाग में, तंत्रिका को कांख के मध्य से बाइसेप्स ब्राची टेंडन के औसत दर्जे के किनारे और ह्यूमरस के औसत दर्जे के एपिकॉन्डाइल के बीच की दूरी के मध्य तक खींची गई एक रेखा के साथ प्रक्षेपित किया जाता है। कंधे में, कंधे और अग्रबाहु की औसत दर्जे की त्वचीय नसें एक दूसरे से और एनएन से जुड़ सकती हैं। इंटरकोस्टोब्राचियलिस, जो कंधे की औसत दर्जे की सतह के एक महत्वपूर्ण हिस्से को संक्रमित कर सकता है।

कंधे की प्रावरणी, प्रावरणी ब्राची, कंधे की मांसपेशियों और न्यूरोवस्कुलर बंडलों को घेरती है। कंधे की प्रावरणी कंधे के पार्श्व और औसत दर्जे का इंटरमस्क्युलर सेप्टा को जन्म देती है, जो ह्यूमरस से जुड़े होते हैं। परिणामस्वरूप, कंधे पर पूर्वकाल और पश्च ऑस्टियो-रेशेदार रिसेप्टेकल्स का निर्माण होता है। सेप्टम इंटरमस्कुलर ब्राची लेटरले, शीर्ष पर ढीला और नीचे घना और मजबूत, डेल्टोइड ट्यूबरोसिटी से ह्यूमरस के बाहरी एपिकॉन्डाइल तक की लंबाई के साथ स्थित है। पार्श्व सेप्टम के पीछे ट्राइसेप्स ब्राची मांसपेशी होती है, सामने - शीर्ष पर - ब्राचियलिस मांसपेशी, और इसके नीचे - ब्राचियोराडियलिस। कंधे के मध्य तीसरे में, पीछे के ऑस्टियोफाइबर बिस्तर से पूर्वकाल तक गुजरते हुए, सेप्टम को रेडियल तंत्रिका द्वारा छेद दिया जाता है। तंत्रिका के चारों ओर 1.5-2 सेमी तक, सेप्टम योनि जैसा कुछ बनाता है।

चावल। 20. कंधे की पूर्वकाल सतह की वाहिकाएं और तंत्रिकाएं, सतही प्रावरणी और कंधे की प्रावरणी (2/3) के बीच स्थित होती हैं।
सेप्टम इंटरमस्क्यूलर ब्राची मीडियल ह्यूमरस की पूरी मीडियल सतह से मीडियल एपिकॉन्डाइल तक जुड़ा होता है। समीपस्थ सेप्टम का विभाजित सतही (मध्यवर्ती) भाग कंधे के न्यूरोवस्कुलर बंडल का आवरण बनाता है, गहरा (पार्श्व) भाग मांसपेशियों के बीच स्थित होता है: ट्राइसेप्स ब्राची के औसत दर्जे के सिर के पूर्वकाल और कोराकोब्राचियलिस और ब्राचियलिस मांसपेशियों के पीछे . सेप्टम का दूरस्थ भाग घना और मजबूत होता है और ब्राचियलिस और ट्राइसेप्स मांसपेशियों की उत्पत्ति के रूप में कार्य करता है।

पूर्वकाल ऑस्टियोफाइबर बिस्तर को ललाट तल में स्थित एक गहरी फेशियल परत द्वारा सतही और गहरे खंडों में विभाजित किया जाता है और बाइसेप्स ब्राची मांसपेशी के किनारों के साथ कंधे के प्रावरणी से जुड़ा होता है। सतही फेशियल म्यान में बाइसेप्स ब्राची मांसपेशी होती है, गहरे ऑस्टियोफेशियल म्यान में कोराकोब्राचियलिस और ब्राचियलिस मांसपेशियां होती हैं। दोनों ग्रहणों में गहरी फेशियल परत और मांसपेशियों के बीच ढीला फाइबर होता है। गहरी प्रावरणी परत का पार्श्व भाग ऊपर डेल्टॉइड मांसपेशी के प्रावरणी से और नीचे कंधे की प्रावरणी से जुड़ता है। गहरी प्रावरणी का मध्य भाग दो परतों में विभाजित हो जाता है, जो ब्रेकियल न्यूरोवास्कुलर बंडल के लिए इंटरफेशियल बिस्तर के निर्माण में भाग लेता है। पूर्वकाल की पत्ती न्यूरोवस्कुलर बंडल के सामने स्थित होती है और कंधे की प्रावरणी से जुड़ती है; पीछे की पत्ती, औसत दर्जे की तरफ ब्राचियलिस मांसपेशी को कवर करती है, जो कंधे के औसत दर्जे के इंटरमस्क्यूलर सेप्टम से जुड़ती है।

चावल। 21. कंधे की पूर्वकाल सतह की मांसपेशियाँ, वाहिकाएँ और तंत्रिकाएँ (2/3)।
आंकड़ों के अनुसार, कंधे का न्यूरोवस्कुलर बंडल (ब्रेकियल धमनी, नसें और माध्यिका तंत्रिका) इंटरफेशियल बेड में गुजरता है, जिसकी औसत दर्जे की दीवार कंधे की प्रावरणी है, और अन्य दीवारें मांसपेशियों के प्रावरणी द्वारा बनती हैं। बंडल के निकट. कंधे के ऊपरी तीसरे भाग में, बिस्तर की पूर्वकाल की दीवार कोराकोब्राचियलिस मांसपेशी की प्रावरणी है, पीछे की दीवार ट्राइसेप्स ब्राची मांसपेशी की प्रावरणी है, बिस्तर का आकार त्रिकोणीय है। कंधे के मध्य तीसरे में, बिस्तर की पूर्वकाल की दीवार स्वयं प्रावरणी की गहरी प्लेट है, पार्श्व दीवार ब्राचियलिस मांसपेशी की प्रावरणी है, पीछे की दीवार औसत दर्जे का इंटरमस्कुलर सेप्टम है, बिस्तर का आकार चतुष्कोणीय है . कंधे के निचले तीसरे भाग में, बिस्तर कंधे के प्रावरणी के स्पर्स द्वारा बनता है और इसका अंडाकार आकार होता है। इंटरफेशियल बिस्तर के अंदर, मोटे संयोजी ऊतक फाइबर द्वारा या ढीले ढंग से जुड़ा हुआ, एक सामान्य रेशेदार आवरण होता है, जो पूरे ब्रेकियल न्यूरोवास्कुलर बंडल को एक आवरण से ढकता है। विभाजन म्यान से अंदर की ओर बढ़ते हैं, प्रत्येक वाहिका और तंत्रिका के लिए अपने स्वयं के रेशेदार आवरण बनाते हैं, जो बदले में पतले प्रतिच्छेदित संयोजी ऊतक तंतुओं द्वारा वाहिकाओं के एडिटिटिया या तंत्रिकाओं के एपिनेरियम से जुड़े होते हैं, जिनकी परावसल विदर में एक रेडियल दिशा होती है और पैरान्यूरल वाले में एक विशिष्ट अभिविन्यास के बिना।

चावल। 22. कंधे की पूर्वकाल सतह की मांसपेशियाँ, वाहिकाएँ और तंत्रिकाएँ।

स्वयं की रेशेदार योनियाँ बंद केस होती हैं। उलनार, रेडियल और मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिकाओं और उनसे जुड़ी वाहिकाओं में सामान्य रेशेदार आवरण नहीं होते हैं, लेकिन कंधे और उसके डेरिवेटिव के प्रावरणी की दरारों में स्थित होते हैं। न्यूरोवास्कुलर बंडल के म्यान के बाहर, एक सेप्टम द्वारा इसे अलग किया जाता है, कंधे के प्रावरणी के विभाजन से बनी फेशियल नहर में, वी होते हैं। बेसिलिका और एन. क्यूटेनियस एंटेब्राची मेडियलिस, फाइबर से घिरा हुआ। लिम्फ नोड्स नहर में पाए जा सकते हैं। नहर की लंबाई औसतन 9-11 सेमी है।

चावल। 23. सतही वाहिकाएँ, तंत्रिकाएँ और बाइसेप्स ब्राची; सामने का दृश्य।
मांसपेशियों। एम. बाइसेप्स ब्राची दो सिरों से शुरू होती है: स्कैपुला की कोरैकॉइड प्रक्रिया से कैपुट ब्रेव और स्कैपुला के सुप्राग्लेनॉइड ट्यूबरकल से कैपुट लोंगम और, कंधे और कोहनी के जोड़ों को पार करते हुए, ट्यूबरोसिटास रेडी से जुड़ा होता है। एम. कोराकोब्राचियलिस स्कैपुला की कोरैकॉइड प्रक्रिया से शुरू होता है और, औसत दर्जे की तरफ कंधे के जोड़ को पार करते हुए, क्राइस्टा ट्यूबरकुली माइनोरिस से थोड़ा नीचे ह्यूमरस की औसत दर्जे की सतह से जुड़ा होता है। एम. ब्राचियलिस डेल्टोइड और कोराकोब्राचियलिस मांसपेशियों के जुड़ाव के नीचे ह्यूमरस के पूर्वकाल अर्धवृत्त से दो दांतों से शुरू होता है और, सामने कोहनी के जोड़ को पार करते हुए, ट्यूबरोसिटास अल्ने से जुड़ा होता है। मांसपेशियाँ कंधे और बांह को मोड़ती हैं।
कंधे के पूर्वकाल क्षेत्र का न्यूरोवास्कुलर बंडल (ए. और वी.वी. ब्रैचियल्स, एन.एन. मीडियनस, उलनारिस, कटेनस एंटेब्राची मेडियालिस और वी. बेसिलिका) कंधे के ऊपरी तीसरे भाग में एक सामान्य रेशेदार म्यान में स्थित होता है। क्षेत्र के निचले हिस्सों की दिशा में, कंधे का न्यूरोवस्कुलर बंडल तीन अलग-अलग समूहों में टूट जाता है: 1) मध्य तंत्रिका और बाहु धमनी और नसें; 2) मध्य में और उनके पीछे वी. बेसिलिका और एन। कटेनस एंटेब्राची मेडियलिस; 3) और भी पीछे उलनारिस और साथ में ए। और वी. संपार्श्विक ulnares सुपीरियर। कंधे के ऊपरी तीसरे भाग में, न्यूरोवास्कुलर बंडल कोराकोब्राचियलिस मांसपेशी के पीछे और मध्य में स्थित होता है। कंधे के मध्य और निचले तीसरे भाग में, बाइसेप्स ब्राची मांसपेशी के औसत दर्जे के किनारे के साथ समान संबंध मध्य तंत्रिका और ब्रेकियल धमनी और नसों द्वारा बनाए रखा जाता है।

चावल। 24. कंधे के पूर्वकाल क्षेत्र की वाहिकाएँ और तंत्रिकाएँ; सामने का दृश्य।
ब्रैकियल न्यूरोवास्कुलर बंडल के तत्वों के बीच संबंध परिवर्तनशील हैं। कंधे के ऊपरी तीसरे भाग में, निम्नलिखित संबंध सबसे आम हैं: मध्यिका तंत्रिका सामने स्थित होती है, इसके पीछे ब्रैकियल धमनी और नसें होती हैं, धमनी से मध्य या मध्य और उसके पीछे अग्रबाहु की औसत दर्जे की त्वचीय तंत्रिका होती है। और वी. बासीलीक उलनार तंत्रिका वी के पार्श्व या पीछे स्थित होती है। बासीलीक

कंधे के मध्य तीसरे भाग में, मध्यिका तंत्रिका ब्रैकियल धमनी के पूर्वकाल या पूर्वकाल और मध्य में स्थित होती है। मध्य में या पीछे और मध्य में उनसे फेसिअल नहर में वी हैं। बेसिलिका और अग्रबाहु या उसकी शाखाओं की औसत दर्जे की त्वचीय तंत्रिका। उलनार तंत्रिका वी के पीछे स्थित होती है। बासीलीक यहां, उलनार तंत्रिका और उसके साथ आने वाली वाहिकाएं औसत दर्जे के इंटरमस्क्युलर सेप्टम की पिछली परत को छेदती हैं और न्यूरोवास्कुलर बंडल के म्यान से कंधे के पीछे के ऑस्टियो-रेशेदार बिस्तर में गुजरती हैं, जिसमें वे ट्राइसेप्स के औसत दर्जे के सिर पर स्थित होते हैं। ब्राची मांसपेशी और ह्यूमरस के औसत दर्जे के एपिकॉन्डाइल के सल्कस पी तक नीचे जाती है।

कंधे के निचले तीसरे भाग में, माध्यिका तंत्रिका बाहु धमनी के मध्य में स्थित होती है, वी. बेसिलिका अग्रबाहु की औसत दर्जे की त्वचीय तंत्रिका के साथ चमड़े के नीचे के ऊतक में प्रवेश करती है, जो बाहु तंत्रिकावाहिका बंडल के पीछे और मध्य में स्थित होती है। यदि मध्यिका तंत्रिका पीछे से बाहु धमनी को पार करती है (5% मामलों में होती है), तो कंधे के ऊपरी तीसरे भाग में यह बाहु धमनी के पार्श्व में स्थित होती है, मध्य तीसरे में - पीछे, निचले तीसरे में - औसत दर्जे पर धमनी का किनारा.

एन. मस्कुलोक्यूटेनियस (C5-C7) की उत्पत्ति अलग-अलग हो सकती है - ट्रंकस सुपीरियर की पूर्वकाल शाखाओं से या ब्रैकियल प्लेक्सस के मीडियस से या यहां तक ​​कि कंधे के मध्य तीसरे भाग में मीडियन तंत्रिका से भी। अधिक बार, यह तंत्रिका (82% मामलों में) बगल में फासीकुलस लेटरलिस प्लेक्सस ब्राचियलिस से निकलती है और, कोराकोब्राचियलिस मांसपेशी की मोटाई से गुजरते हुए, नीचे की ओर निर्देशित होती है और पार्श्व में, बाइसेप्स ब्राची मांसपेशी और ब्राचियलिस मांसपेशी के बीच स्थित होती है। , जिसे यह कंधे की प्रावरणी की गहरी परत की मोटाई में समाहित करता है। यह ब्रैकियल धमनी और मध्यिका तंत्रिका के पार्श्व में स्थित होता है और, धीरे-धीरे उनसे दूर जाकर, कंधे के पूर्वकाल क्षेत्र की मांसपेशियों को संक्रमित करता है, जिससे एक या दो या अधिक शाखाएं निकलती हैं जो मुख्य रूप से प्रत्येक मांसपेशी के मध्य तीसरे में प्रवेश करती हैं, जहां , इस प्रकार, तंत्रिका तत्वों की सबसे बड़ी सांद्रता देखी जाती है। शायद ही कभी, मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका अनुपस्थित होती है, और इसकी शाखाएं मांसपेशियों और अग्रबाहु की पार्श्व त्वचीय तंत्रिका से स्वतंत्र रूप से मध्य तंत्रिका (दो स्वयं के अवलोकन) से उत्पन्न होती हैं। नसों के साथ या स्वतंत्र रूप से, नसों की संख्या से 2-3 गुना अधिक, वाहिकाएं मांसपेशियों में प्रवेश करती हैं। वह स्थान जहां वाहिकाएं और तंत्रिकाएं मांसपेशियों में प्रवेश करती हैं (न्यूरोवास्कुलर हिलम) मांसपेशियों की लंबी धुरी के साथ लम्बी होती है। गेट्स की सबसे बड़ी सांद्रता मांसपेशी के मध्य तीसरे भाग में देखी जाती है। कंधे की पूरी लंबाई (आमतौर पर मध्य तीसरे में) के साथ मस्कुलोक्यूटेनियस और मध्यिका तंत्रिकाओं के बीच, 1/3 मामलों में कनेक्शन देखा जाता है। मध्यिका और उलनार तथा उलनार और रेडियल तंत्रिकाओं के बीच संबंध दुर्लभ हैं। कंधे में अन्य नसों के साथ रेडियल तंत्रिका का कनेक्शन "झूठी एनास्टोमोसिस" की प्रकृति में है। मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका अग्रबाहु की पार्श्व त्वचीय तंत्रिका को जन्म देती है।

एन. मेइयानस (एसवी-थ्र) का निर्माण ब्रैकियल प्लेक्सस के मीडियल और लेटरल बंडलों से रेडिक्स मेडियालिस और रेडिक्स लेटरलिस के कनेक्शन से होता है। कांटा (तंत्रिका जड़ों का कनेक्शन) सरल, दोहरा, तिगुना, चौगुना और जटिल हो सकता है। तंत्रिका सबसे अधिक बार (91.5% मामलों में, ट्राइगोनम सबपेक्टोरल के भीतर, एक्सिलरी फोसा में बनती है, कम अक्सर, पूरे कंधे से लेकर उलनार फोसा तक। कंधे पर, मध्यिका के पार्श्व किनारे से शाखाएं निकल सकती हैं कोराकोब्राचियलिस, बाइसेप्स और ब्राचियलिस मांसपेशियों में त्वचीय तंत्रिका की अनुपस्थिति या कम उत्पत्ति के मामलों में तंत्रिका, और तंत्रिका के औसत दर्जे के किनारे से कंधे के निचले तीसरे भाग में प्रोनेटर टेरेस के बाहु सिर तक एक शाखा शुरू हो सकती है।

चावल। 25. बाहु धमनी को विभाजित करने के विकल्प।
1 - ए. एक्सिलारिस; 2 - ए. सबस्कैपुलरिस; 3 - ए. सर्कमफ्लक्सा ह्यूमेरी पूर्वकाल; 4 - ए. सर्कमफ्लेक्सा ह्यूमेरी पोस्टीरियर; 5 - ए. ब्राचियालिस; 6 - ए. कोलेटेरैलिस उलनारिस सुपीरियर; 7 - ए. संपार्श्विक उलनारिस अवर; 8 - ए. आवर्तक रेडियलिस; 9 - ए. रेडियलिस; 10:00 पूर्वाह्न। उलनारिस को दोहराता है; 11 - ए. रिकरेंस उलनारिस (आर. पूर्वकाल); 12 - ए. रिकरेंस उलनारिस (आर. पोस्टीरियर); 13 - ए. ulnaris; 14 - ए. इंटरोसिया कम्युनिस; 15 - ए. इंटरोसिया पूर्वकाल; 16 - ए. मेडियाना; 17 - ए. इंटरोसिया पोस्टीरियर; 18 - ए. प्रोफुंडा ब्राची; 19 - ए. संपार्श्विक मीडिया; 20 - ए. संपार्श्विक रेडियलिस; 21 - ए. उलनारिस सतही है; 22 - ए. सर्कम्फ्लेक्सा ह्यूमेरी पोस्टीरियर, ए से विस्तारित। प्रोफुंडा ब्राची; 23 - ए. इंटरोसिया आवर्तक; 24 - सामान्य ट्रंक ए. सबस्कैपुलरिस, आ. सर्कम्फ्लेक्से ह्यूमेरी पूर्वकाल और पश्च, ए। प्रोफुंडा ब्राची और ए। कोलेटेरैलिस उलनारिस सुपीरियर; 25 - सामान्य ट्रंक ए. सबस्कैपुलरिस, आ. सिरकमफ्लेक्से ह्यूमेरी पूर्वकाल और पश्च और ए। प्रोफुंडा ब्राची; 26 - एन. मस्कुलोक्यूटेनस; 27 - एन. माध्यिका; 28 - एन. ulnaris; 29 - एन. कटेनस एंटेब्राची लेटरलिस; 30 - आर. मस्कुलरिस; 31 - एन. रेडियलिस.
एन. उलनारिस (सी7-सी8) ब्रैकियल प्लेक्सस के औसत दर्जे के बंडल से एक्सिलरी फोसा में बनता है और कुछ मामलों में पार्श्व बंडल से एक शाखा ("बाहरी पैर") प्राप्त करता है। कभी-कभी औसत दर्जे का फ़ासिकल उलनार तंत्रिका और मध्य तंत्रिका की औसत दर्जे की जड़ में विभाजित नहीं होता है, लेकिन मध्य तंत्रिका की पार्श्व जड़ के साथ विलीन हो जाता है, जिससे मध्य और उलनार तंत्रिकाओं का एक सामान्य ट्रंक बनता है। ऐसा सामान्य धड़ दूरस्थ दिशा में दूर तक फैल सकता है और केवल कंधे के मध्य और निचले तीसरे भाग की सीमा पर विभाजित हो सकता है। कंधे के निचले तीसरे भाग में, उलनार तंत्रिका कोहनी के जोड़ के कैप्सूल को शाखाएं दे सकती है।

चावल। 26. बगल की सीमा पर दाहिने कंधे का अनुप्रस्थ कट; निचला दृश्य

चावल। 27. ऊपरी (ए) और मध्य (बी) तीसरे में दाहिने कंधे के अनुप्रस्थ कट; नीचे से कटौती का दृश्य

चावल। 28. निचले तीसरे (ए) में और कंधे और कोहनी की सीमा पर (बी) दाहिने कंधे के अनुप्रस्थ कट; नीचे से कटौती का दृश्य.
ए. ब्राचियालिस एक्सिलरी धमनी की एक निरंतरता है और कंधे पर कोराकोब्राचियलिस और बाइसेप्स ब्राची मांसपेशियों के पोस्टेरोमेडियल किनारों के साथ सल्कस बिसिपिटलिस मेडियालिस में स्थित है। अक्सर कंधे पर ब्रैकियल धमनी का एक उच्च विभाजन होता है या यहां तक ​​कि एक्सिलरी धमनी से उलनार धमनी की उत्पत्ति भी होती है। इन मामलों में, कंधे पर मध्यिका तंत्रिका, एक या दूसरी लंबाई के साथ, उलनार और रेडियल धमनियों के साथ होती है, जहां से बाहु धमनी से संबंधित शाखाएं निकलती हैं। बाहु धमनी की शाखाएँ मुख्य और बिखरी हुई प्रकार के अनुसार स्वतंत्र रूप से और आम चड्डी के माध्यम से प्रस्थान कर सकती हैं। ए. प्रोफुंडा ब्राची ब्रैकियल या एक्सिलरी धमनी से, स्वतंत्र रूप से या अन्य धमनियों के साथ एक आम ट्रंक के माध्यम से शुरू हो सकता है। रेडियल तंत्रिका के साथ, धमनी कंधे के पीछे के क्षेत्र के कैनालिस ह्यूमेरोमस्क्युलरिस तक जाती है। ए. कोलेटेरलिस उलनारिस सुपीरियर पोस्टेरोमेडियल पक्ष से फैला हुआ है बाहु - धमनी, अक्सर कंधे के ऊपरी मध्य भाग के भीतर, कम अक्सर इस स्तर से ऊपर या नीचे। धमनी नीचे और पीछे की ओर चलती है, जो इसके साथ जुड़ी उलनार तंत्रिका के सामने स्थित होती है। ए. कोलेटेरलिस उलनारिस अवर कंधे के निचले तीसरे भाग में बाहु धमनी के पोस्टेरोमेडियल पक्ष से शुरू होता है और बाहु पेशी की पूर्वकाल सतह से नीचे जाता है। पूरे कंधे में, त्वचीय और पेशीय धमनी शाखाएँ बाहु धमनी और उसकी शाखाओं से निकलती हैं। उत्तरार्द्ध पिछली सतह से कोराकोब्राचियलिस मांसपेशी में प्रवेश करता है, इसके पार्श्व किनारे पर बाइसेप्स ब्राची मांसपेशी के छोटे सिर में, और इस मांसपेशी की पिछली सतह के औसत दर्जे के किनारे पर लंबे सिर में प्रवेश करता है। वाहिकाएँ मांसपेशी की औसत दर्जे की सतह से ब्राचियलिस मांसपेशी में प्रवेश करती हैं। बाहु धमनी की शाखाओं के प्रकार और मध्यिका तंत्रिका के साथ इसके संबंध को चित्र में दिखाया गया है। 25. वि वि. ब्रैकियल, आमतौर पर दो की संख्या में, धमनी के संबंध में अलग-अलग स्थित होते हैं; उसके साथ, वे वी में जारी रखते हैं। एक्सिलारिस वी के साथ. बेसिलिका ब्राचियल नसें कंधे पर या बगल में विलीन हो जाती हैं। कंधे पर छोटी धमनियों में अक्सर एक नस होती है, बड़ी धमनियों में दो नसें होती हैं।

क्षेत्र का हड्डी का आधार ह्यूमरस के डायफिसिस द्वारा बनता है, जिसमें इंटरमस्क्युलर सेप्टा, कोराकोब्राचियलिस और ब्राचियलिस मांसपेशियां औसत दर्जे और पार्श्व पक्षों से जुड़ी होती हैं, और ट्राइसेप्स ब्राची मांसपेशी के औसत दर्जे और पार्श्व सिर पीछे से शुरू होते हैं . न्यूरोवास्कुलर बंडल मध्य तीसरे में औसत दर्जे की सतह से या हड्डी के मध्य और निचले तीसरे की सीमा पर, ब्रैकियल मांसपेशी या औसत दर्जे का इंटरमस्क्यूलर सेप्टम के क्षेत्र में, और पीछे की सतह से - ह्यूमरस के डायफिसिस में प्रवेश करते हैं। हड्डी के ऊपरी और मध्य तीसरे भाग की सीमा, उस क्षेत्र में जहां रेडियल तंत्रिका और गहरी बाहु धमनी स्थित होती है। ह्यूमरस की पार्श्व सतह लगभग डायफिसियल वाहिकाओं और तंत्रिकाओं से रहित है और इसलिए पहुंच के लिए सबसे सुविधाजनक है। ह्यूमरस के पेरीओस्टेम में एक अच्छी तरह से विकसित तंत्रिका तंत्र होता है। नसों का बड़ा हिस्सा मांसपेशियों, टेंडन, इंटरमस्क्यूलर सेप्टा, संयुक्त कैप्सूल और हड्डी के विकास के क्षेत्रों के निर्धारण के स्थानों पर पेरीओस्टेम में प्रवेश करता है। नसें मुख्य रूप से हड्डी के साथ-साथ स्वतंत्र रूप से या वाहिकाओं के साथ चलती हैं।

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परतें

चमड़ापतला, मध्यम मोबाइल।

त्वचा के नीचे की वसासुविधाओं के बिना, व्यक्तिगत रूप से विकसित। इसमें सर्वाइकल प्लेक्सस से सुप्राक्लेविक्युलर नसें शामिल होती हैं।

सतही प्रावरणीक्षेत्र के ऊपरी तीसरे भाग में एक मामला बनता है प्लैटिस्मा(गर्दन की चमड़े के नीचे की मांसपेशी), छाती की प्रावरणी से शुरू होती है। II-III पसली के स्तर पर, प्रावरणी मोटी हो जाती है, जिससे स्तन ग्रंथि के निलंबित स्नायुबंधन या कूपर के स्नायुबंधन बनते हैं। सबक्लेवियन क्षेत्र की सभी सीमाओं के साथ, प्रावरणी पड़ोसी क्षेत्रों में गुजरती है।

स्वयं का प्रावरणीक्षेत्र, प्रावरणी पेक्टोरलिसचारों ओर से घेरे पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशीसतही और गहरी पत्तियों के साथ आगे और पीछे। उनके बीच, पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के तंतुओं को अलग करते हुए, कई फेसिअल पुल होते हैं।

इसके परिणामस्वरूप, मांसपेशियों में शुद्ध प्रक्रियाओं का प्रसार सतह से गहराई तक होता है। लसीका वाहिकाएं भी जंपर्स के साथ गुजरती हैं, जो स्तन कैंसर में पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी की गहरी सतह तक मेटास्टेस के फैलने की व्याख्या करती है।

सतही और गहरी पत्तियाँ प्रावरणी पेक्टोरलिसशीर्ष पर वे सबक्लेवियन मांसपेशी की प्रावरणी से जुड़े होते हैं, साथ ही गर्दन की स्वयं की प्रावरणी की सतही परत (शेवकुनेको के अनुसार दूसरी प्रावरणी) से जुड़े होते हैं। नीचे वे पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के बाहरी किनारे पर एक साथ बढ़ते हैं, इस प्रकार इसके लिए एक बंद मामला बनता है। हंसली के पीछे, गर्दन की पांचवीं प्रावरणी (प्रीवर्टेब्रल) का हिस्सा, पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी को कवर करता है, पहली पसली से जुड़ा होता है।

अगली परत (चित्र 2.2) है सबपेक्टोरल स्पेस का फाइबर, स्पैटियम सबपेक्टोरेल (इसकी दीवारों का वर्णन नीचे विस्तार से किया जाएगा)।

चावल। 2.2. उपक्लावियन क्षेत्र की परतें:

1 - क्लैविकुला; 2 - एम. सबक्लेवियस; 3 - एम. प्रमुख वक्षपेशी; 4 - एम. पेक्टोरलिस माइनर; 5 - स्पैटियम सबपेक्टोरेल; 6 - प्रावरणी पेक्टोरलिस; 7 - प्रावरणी क्लैविपेक्टोरेलिस; 8 - एक्सिलरी फोसा का फाइबर; 9 - प्रावरणी एक्सिलारिस; 10 - प्रावरणी एंडोथोरेसिका; 11 - प्रावरणी थोरैसिका; 12 - मी. धड़ की अग्रवर्ती मांसपेशी; 13 - फुस्फुस का आवरण पार्श्विका; 14 - ए. एट वी . कांख

और भी अधिक गहराई में स्थित है क्लैविपेक्टोरल प्रावरणी,प्रावरणी क्लैविपेक्टोरेलिस। ऊपरयह हंसली और स्कैपुला की कोरैकॉइड प्रक्रिया से शुरू होता है औसत दर्जे काभुजाएँ - पेक्टोरलिस माइनर मांसपेशी (III-V पसलियों) की शुरुआत में, नीचे और बाहरयह प्रावरणी की गहरी परत से जुड़ा होता है एम। प्रमुख वक्षपेशीइसके बाहरी किनारे पर. इस स्थान पर क्लैविपेक्टोरल प्रावरणी के मोटे बंडल एक्सिलरी प्रावरणी से जुड़े एक लिगामेंट का निर्माण करते हैं, प्रावरणी एक्सिलारिस(चित्र 2.3)।

इन बंडलों को सस्पेंसरी लिगामेंट कहा जाता है, लिग. सस्पेंसोरियम एक्सिला, या डंडों का एक गुच्छा,

कॉलरबोन के पास की प्रावरणी भी मोटी हो जाती है। यहां सबक्लेवियन नस इसके निकट है, जो हाथ के तेज अपहरण के साथ, नस के संभावित तीव्र घनास्त्रता के साथ प्रावरणी, हंसली और पसली के बीच संकुचित हो सकती है।

प्रावरणी क्लैविपेक्टोरेलिसके लिए एक मामला बनता है पेक्टोरलिस माइनर और सबक्लेवियन मांसपेशी के लिए,एम। सबक्लेवियस.

इस प्रकार, सबपेक्टोरल सेलुलर स्पेसपेक्टोरलिस प्रमुख और छोटी मांसपेशियों के बीच उनके फेशियल कवर के साथ स्थित है।

चावल। 2.3. क्लैविपेक्टोरल प्रावरणी. पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी को हटा दिया गया है।

1 - एम. ट्रेपेज़ियस; 2 - रेमस एक्रोमियलिस ए। थोरैकोक्रोमियलिस; 3 - रेमस डेल्टोइडस ए। थोरैकोक्रोमियलिस; 4 - एम. डेल्टोइडस; 5 - रेमस पेक्टोरलिस ए. थोरैकोक्रोमियलिस; 6 - वी. सेफालिका; 7 - एम. प्रमुख वक्षपेशी; 8 - प्रावरणी ब्राची; 9 - एम. बाइसेप्स ब्राची (कैपुट लोंगम); 10 - प्रावरणी थोरैसिका; 11 - प्रावरणी एक्सिलारिस एट एलआईजी। सस्पेंसोरियम एक्सिला; 12 - मी. पेक्टोरलिस मेजर, प्रावरणी पेक्टोरलिस; 13 - प्रावरणी क्लैविपेक्टोरेलिस; 14 - वि . एक्सिलारिस; 15 - लिग. कॉस्टोकोराकोइडम; 16 - क्लैविकुला

सामनेअंतरिक्ष की दीवार पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी की प्रावरणी की एक गहरी परत है।

पिछला- क्लैविपेक्टोरल प्रावरणी पेक्टोरलिस माइनर मांसपेशी को कवर करती है।

ऊपरयह कॉलरबोन पर बंद होता है, जहां दोनों प्रावरणी एक साथ बढ़ती हैं।

मध्यवर्ती- उस बिंदु पर बंद हो जाता है जहां दोनों मांसपेशियां पसलियों से शुरू होती हैं।

पार्श्व और अवरयह स्थान पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के प्रावरणी और पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के पार्श्व किनारे के साथ क्लैविपेक्टोरल प्रावरणी के संलयन से बंद होता है।

अगली परत - एक्सिलरी फोसा के ऊपरी भाग का फाइबर,जिसमें मुख्य न्यूरोवास्कुलर बंडल गुजरता है - एक्सिलरी वाहिकाएं और पहले बंडल, और फिर ब्रेकियल प्लेक्सस की शाखाएं (कभी-कभी इस परत को कहा जाता है) डीप सबपेक्टोरल स्पेस)।

इस तंतु के पीछे स्वयं का पेक्टोरल प्रावरणी है, प्रावरणी थोरैसिका,सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी और इंटरकोस्टल रिक्त स्थान को कवर करना (चित्र 2.2 देखें)।

क्षेत्र की ऊपरी सीमा हंसली है। यह त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों के नीचे स्थित होता है और आसानी से स्पर्श किया जा सकता है। प्रावरणी प्रोप्रिया और क्लैविपेक्टोरल प्रावरणी हंसली के निचले किनारे से जुड़ी होती हैं।

कॉलरबोन अक्सर कंधे या बांह पर गिरने पर टूट जाती है। हंसली का सबसे कमजोर हिस्सा पार्श्व और मध्य तीसरे के बीच की सीमा पर होता है। हंसली के फ्रैक्चर के बाद इसका मध्य भाग कर्षण मी के कारण ऊपर उठ जाता है। स्टर्नोक्लेडोमैस्टोइडस, और पार्श्व ऊपरी अंग के भारीपन के कारण नीचे उतरता है (चित्र 2.4)।

चावल। 2.4 हंसली के टुकड़ों का विचलन

नवजात शिशुओं में जन्म नहर से गुजरते समय हंसली का फ्रैक्चर होना कोई असामान्य बात नहीं है। ऐसे फ्रैक्चर आमतौर पर अपने आप जल्दी ठीक हो जाते हैं। पूर्वस्कूली और स्कूली उम्र के बच्चों में, हंसली का फ्रैक्चर वयस्कों की तुलना में अधिक बार होता है। इस उम्र में हंसली का फ्रैक्चर अक्सर अधूरा होता है, जहां हड्डी का एक तरफ का हिस्सा टूट जाता है और दूसरा केवल मुड़ा हुआ होता है। पेड़ की हरी शाखाएँ इसी तरह टूटती हैं, यही कारण है कि "ग्रीनस्टिक फ्रैक्चर" शब्द मौजूद है।

हंसली के टुकड़े ऊपर और नीचे की ओर मुड़ते हुए कॉलरबोन के पीछे स्थित न्यूरोवस्कुलर बंडल को नुकसान पहुंचा सकते हैं, इसलिए फ्रैक्चर के लिए प्राथमिक उपचार 8-आकार की पट्टी लगाकर, कभी-कभी सहायक सामग्री (कपड़ों) से कंधे की कमर को स्थिर करना है।

न्यूरोवास्कुलर बंडल की स्थलाकृति

सबक्लेवियन मेंक्षेत्र, एक्सिलरी बंडल के उस हिस्से की स्थलाकृति जो भीतर चलती है क्लैविपेक्टोरल त्रिकोण(कॉलरबोन और पेक्टोरलिस माइनर मांसपेशी के ऊपरी किनारे के बीच)।

इस त्रिभुज में ठीक नीचे क्लैविपेक्टोरल प्रावरणी स्थित होती है अक्षीय शिरा, वी एक्सिलारिस,पेक्टोरलिस माइनर मांसपेशी के ऊपरी किनारे के नीचे से निकलती हुई तिरछी दिशा में नीचे से ऊपर की ओर जाती हुई हंसली के मध्य से 2.5 सेमी अंदर की ओर स्थित एक बिंदु तक जाती है। पहली पसली और कॉलरबोन के बीच के क्षेत्र में, नस को पहले से ही कहा जाता है अवजत्रुकीशिरा का फेशियल म्यान सबक्लेवियन मांसपेशी के प्रावरणी और पहली पसली के पेरीओस्टेम से निकटता से जुड़ा होता है, जो इसकी दीवारों के ढहने में बाधा के रूप में कार्य करता है।

ऐसे में अगर कोई नस क्षतिग्रस्त हो जाए तो खतरा रहता है एयर एम्बालिज़्म. साथ ही, नस का अच्छा निर्धारण इस क्षेत्र में पंचर की अनुमति देता है।

अक्षीय धमनी,एक। एक्सिलारिस,पार्श्व में और शिरा से अधिक गहरा होता है। क्लैविपेक्टोरल त्रिकोण में, बेहतर वक्ष धमनी अक्षीय धमनी से निकलती है, एक। थोरैसिका सुपीरियरपहले और दूसरे इंटरकोस्टल स्थानों और थोरैकोक्रोमियल धमनी में शाखाएँ, एक। थोरैकोक्रोमियलिस,लगभग तुरंत ही तीन शाखाओं में विभाजित हो जाता है: डेल्टॉइड, थोरैसिक और एक्रोमियल। ये सभी क्लैविपेक्टोरल प्रावरणी को छेदते हैं और संबंधित मांसपेशियों की ओर निर्देशित होते हैं। उसी स्थान पर, बांह की पार्श्व सफ़ीनस नस डेल्टॉइड-पेक्टोरल ग्रूव से प्रावरणी से होकर एक्सिलरी फोसा में गुजरती है, वी सेफालिका, और एक्सिलरी नस में प्रवाहित होती है (चित्र 2.3 देखें)।

ब्रैकियल प्लेक्सस बंडलस्थित हैं पार्श्विक और गहराधमनियाँ.

इस प्रकार, सामने से पीछे की दिशा में, और मध्य पक्ष से पार्श्व पक्ष तक, न्यूरोवस्कुलर बंडल के तत्व एक ही तरह से स्थित होते हैं: पहले शिरा, फिर धमनी, फिर ब्रेकियल प्लेक्सस (याद रखने की तकनीक - VAPlex)।

यदि सिर को तेजी से किनारे की ओर ले जाया जाता है (उदाहरण के लिए, गिरते समय), तथाकथित के विकास के साथ ब्रैकियल प्लेक्सस के ऊपरी धड़ को नुकसान संभव है डचेन-एर्ब पाल्सी [एर्ब]. चूँकि n के निर्माण में भाग लेने वाले तंत्रिका तंतु ऊपरी धड़ से होकर गुजरते हैं। एक्सिलारिस, एन. मस्कुलोक्यूटेनियस और, आंशिक रूप से, एन। रेडियलिस, इन तंत्रिकाओं द्वारा संक्रमित मांसपेशियों का कार्य प्रभावित होगा। इसलिए, कंधे का अपहरण करना असंभव है (एम. डेल्टोइडस - इन. एन. एक्सिलारिस), अग्रबाहु का लचीलापन ख़राब है (एम. बाइसेप्स ब्राची, एम. ब्राचियालिस - इन. एन. मस्कुलोक्यूटेनियस), हाथ चाबुक की तरह लटका हुआ है .

शिखर समूह अक्षीय शिरा के मध्य किनारे पर स्थित होता है लसीकापर्वकक्षीय खात.

पड़ोसी क्षेत्रों के साथ सबक्लेवियन क्षेत्र के फाइबर का कनेक्शन

1) सबपेक्टोरल स्पेस की पिछली दीवार (एफ. क्लैविपेक्टोरेलिस) में एक दोष के माध्यम से एक्सिलरी फोसा के फाइबर के साथ, ए की शाखाओं के साथ। थोरैकोक्रोमियलिस।

2) मुख्य न्यूरोवास्कुलर बंडल के साथ आने वाले फाइबर के साथ, शुद्ध प्रक्रिया गर्दन के पार्श्व त्रिकोण तक फैल सकती है।

3) उसी बंडल के साथ, फाइबर एक्सिलरी फोसा के अंतर्निहित क्षेत्रों से जुड़ा हुआ है।

अक्षीय क्षेत्र, रेजियो एक्सिलारिस, और एक्सिलरी पोस्टा, फोसा एक्सिलारिस

बाहरी स्थलचिह्न.रूपरेखा टीएम. पेक्टोरेलिस मेजर, लैटिसिमस डॉर्सी एट कोराकोब्राचियलिस।जब अंग का अपहरण किया जाता है, तो उस क्षेत्र का आकार एक गड्ढे जैसा हो जाता है, फोसा एक्सिलारिस.

क्षेत्र की सीमाएँ(शरीर की सतह पर! भ्रमित न हों दीवारोंएक्सिलरी फोसा, उन पर नीचे चर्चा की जाएगी)।

सामने- नीचे का किनारा एम। प्रमुख वक्षपेशी, पीछे- नीचे का किनारा एम। लाटिस्सिमुस डोरसी, औसत दर्जे का- तीसरी पसली के साथ छाती की दीवार पर इन मांसपेशियों के किनारों को जोड़ने वाली एक रेखा; पार्श्व- कंधे की भीतरी सतह पर समान मांसपेशियों के किनारों को जोड़ने वाली एक रेखा।

प्रक्षेपणएक्सिलरी न्यूरोवास्कुलर बंडल (ए. एट वी. एक्सिलारेस,गुच्छों प्लेक्सस ब्राचियलिसऔर उनसे फैली हुई नसें) - क्षेत्र की पार्श्व सीमा (कंधे की आंतरिक सतह) के पूर्वकाल और मध्य तीसरे के बीच के बिंदु से हंसली के मध्य से 1 सेमी अंदर की ओर खींची गई एक रेखा (चित्र)। 2.5).

चावल। 2.5. एक्सिलरी धमनी का प्रक्षेपण.

परतें

चमड़ापतले, बाल होते हैं, क्षेत्र तक सीमित होते हैं, इसमें कई पसीना, वसामय और एपोक्राइन ग्रंथियां होती हैं, सूजन होने पर फोड़े और हिड्रैडेनाइटिस विकसित हो सकते हैं। चमड़े के नीचे का वसा ऊतक खराब रूप से व्यक्त होता है और सतही प्रावरणी की पतली प्लेटों के बीच परतों में स्थित होता है। चमड़े के नीचे के ऊतक में कंधे और सतही लिम्फ नोड्स की नसों की त्वचीय शाखाएं होती हैं। उनमें से बहिर्वाह जल निकासी लसीका वाहिकाओं के माध्यम से गहरे लिम्फ नोड्स में किया जाता है जो उनके स्वयं के प्रावरणी को छेदते हैं।

सतही प्रावरणीख़राब ढंग से विकसित.

स्वयं का प्रावरणी,प्रावरणी एक्सिलारिस,इसके मध्य भाग का भाग पतला होता है, इसमें संकीर्ण स्लिट दिखाई देते हैं, जिनके माध्यम से छोटी रक्त और लसीका वाहिकाएँ और तंत्रिकाएँ त्वचा तक जाती हैं। क्षेत्र की सीमाओं पर, एक्सिलरी प्रावरणी घनी होती है और सामने से पेक्टोरल प्रावरणी में स्वतंत्र रूप से गुजरती है, प्रावरणी पेक्टोरलिसपीछे - काठ-वक्ष प्रावरणी में, प्रावरणी थोरैकोलुम्बलिस, पार्श्व में - कंधे की प्रावरणी में, प्रावरणी ब्राची,और मध्य में - स्वयं के पेक्टोरल प्रावरणी में, प्रावरणी थोरैसिका,सेराटस पूर्वकाल मांसपेशी को कवर करना। किनारे के साथ एक्सिलरी प्रावरणी की आंतरिक सतह तक एम। प्रमुख वक्षपेशीएक्सिलरी प्रावरणी को निलंबित करने वाला लिगामेंट जुड़ा हुआ है, लिग. सस्पेंसोरियम एक्सिला,लिगामेंट ज़ेर्डी, - व्युत्पन्न प्रावरणी क्लैविपेक्टोरेलिस,सबक्लेवियन क्षेत्र पर अनुभाग में चर्चा की गई। लिगामेंट अपनी स्वयं की प्रावरणी को ऊपर की ओर खींचता है, जिसके कारण एक्सिलरी क्षेत्र में एक फोसा का आकार होता है।

उपमुखीय संरचनाएँ

सेलुलर स्थानएक्सिलरी फोसा नीचे स्थित है प्रावरणी एक्सिलारिस. इसमें अच्छी तरह से परिभाषित फैटी ऊतक, एक्सिलरी न्यूरोवस्कुलर बंडल, साथ ही लिम्फ नोड्स के कई समूह शामिल हैं।

किसी भी सेलुलर स्थान की तरह, एक्सिलरी स्थान कई प्रावरणी और अंतर्निहित मांसपेशियों द्वारा सीमित होता है। आकार में यह एक चतुष्फलकीय पिरामिड है, जिसका आधार है प्रावरणी एक्सिलारिस,और शीर्ष हंसली के मध्य में, इसके और पहली पसली के बीच स्थित होता है। पिरामिड के चार पहलू (एक्सिलरी फोसा की दीवारें,सीमाओं के साथ भ्रमित न हों!) बनते हैं:

सामने -एफ। clavipectoralisइसमें पेक्टोरलिस छोटी मांसपेशी संलग्न होती है;

औसत दर्जे का -एफ। थोरैसिका,छाती की दीवार और सेराटस पूर्वकाल की मांसपेशी को ढंकना;

पार्श्व -एफ। ब्राची,कवर एम। कोराकोब्राचियलिसऔर एक छोटा सिर एम। भुजा की द्विशिर पेशीकोरैकॉइड प्रक्रिया से उनके लगाव के स्थान पर;

पीछे - एफ। एम। subscapularisऔर एक विस्तृत सपाट कण्डरा एम। लाटिस्सिमुस डोरसी।

भाग सामनेसमग्र रूप से दीवार में पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी भी शामिल है। जैसा कि पहले ही उल्लेख किया गया है, क्लैविपेक्टोरल प्रावरणी में एक उद्घाटन होता है जो शाखाओं को गुजरने की अनुमति देता है एक। थोरैकोक्रोमियलिसऔर वी सेफालिका.

साथ में औसत दर्जे कासेराटस पूर्वकाल पेशी के दांतों के साथ की दीवारें, एम। धड़ की अग्रवर्ती मांसपेशी,या बॉक्सर मांसपेशियां, ऊपर से नीचे की ओर जाएं एक। थोरैसिका लेटरलिस(से एक। एक्सिलारिस) और कुछ हद तक इसके पीछे - एन। थोरैसिकस लॉन्गस,या बेल्स तंत्रिका (ब्रेकियल प्लेक्सस के सुप्राक्लेविकुलर भाग से)।

निचले तीसरे में पार्श्वसाथ में दीवारें एम। कोराकोब्राचियलिसएक्सिलरी न्यूरोवास्कुलर बंडल से होकर गुजरता है। इसका फेशियल म्यान यहां मांसपेशियों के फेशियल म्यान से जुड़ा होता है। ऐसा माना जाता है कि कोराकोब्राचियलिस मांसपेशी (बाहरी मील का पत्थर) के अंदरूनी किनारे पर एक्सिलरी धमनी को ह्यूमरस के खिलाफ दबाया जा सकता है। हालाँकि, मांसपेशियों का आसानी से केवल पतले और शारीरिक रूप से विकसित लोगों में ही पता लगाया जा सकता है, इसलिए उंगली के दबाव से रक्तस्राव को अस्थायी रूप से रोकना अक्सर एक प्रक्षेपण रेखा का उपयोग करके किया जाता है।

पिछलाएक्सिलरी फोसा की दीवार लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी और सबस्कैपुलरिस मांसपेशी के कंडरा द्वारा दर्शायी जाती है, जो शीर्ष पर इसके करीब होती है। सामने की सतह पर एम। subscapularisतिरछी दिशा से गुजरें एन.एन. सबस्कैपुलरिस एट थोरैकोडोरसैलिस।

लैटिसिमस डॉर्सी टेंडन हमेशा अच्छी तरह से परिभाषित और महत्वपूर्ण होता है आंतरिक संदर्भ बिंदु.इसकी मदद से, एक्सिलरी फोसा की पिछली दीवार में दो छेद ढूंढना आसान है: चार तरफा और तीन तरफा। ये छिद्र एक्सिलरी फोसा को डेल्टॉइड और स्कैपुलर क्षेत्रों से जोड़ते हैं (चित्र 2.6)।

चावल। 2.6 एक्सिलरी फोसा की पिछली दीवार। चार-तरफा और तीन-तरफा उद्घाटन. एक्सिलरी धमनी और ब्रेकियल प्लेक्सस बंडल हटा दिए गए। एम. लैटिसिमस डॉर्सी नीचे की ओर मुड़ी हुई है। 1 - फोरामेन ट्राइलेटरम; 2 - कैपुट लोंगम एम. ट्राइसिपाइटिस ब्राची; 3 - एम. कोराकोब्राचियलिस; 4 - कैपुट ब्रेव एम। बिसिपिटिस ब्राची; 5 - एन. रेडियलिस; 6 - कैपुट लोंगम एम। बिसिपिटिस ब्राची; 7 - फोरामेन क्वाड्रिलेटरम; 8 - ए. सर्कमफ्लेक्सा ह्यूमेरी पोस्टीरियर; 9 - एन. एक्सिलारिस; 10 - कोलम चिरुर्जिकम ह्यूमेरी; 11 - टेंडो एम. बिसिपिटिस ब्राची (कैपुट लोंगम); 12 - ए. सर्कम्फ्लेक्सा ह्यूमेरी पूर्वकाल; 13 - ट्यूबरकुलम माजुस; 14 - टेन्डो एम. पेक्टोरलिस माइनर; 15 - टेंडो एम. सुप्रास्पिनैटस; 16 - एक्रोमियन; 17 - लिग. कोराकोक्रोमियलिस; 18 - प्रोसेसस कोराकोइडियस; 19 - ए. सुप्रास्कैपुलरिस; 20 - एन. सुप्रास्कैपुलरिस; 21 - लिग. ट्रांसवर्सम स्कैपुला सुपरियस; 22 - इंसिसुरा स्कैपुला; 23 - टेन्डो एम. बिसिपिटिस ब्राची (कैपुट ब्रेव); 24 - टेंडो एम. कोराकोब्राचियलिस; 25 - मी. सबस्कैपुलरिस; 26 - ए. सबस्कैपुलरिस; 27 - एन. सबस्कैपुलरिस; 28 - ए. सर्कमफ्लेक्सा स्कैपुला; 29 - एन. थोरैकोडोरसैलिस; 30 - ए. थोरैकोडोरसैलिस; 31-एम. बड़ी छत; 32-एम. लैटिसिमस डॉर्सी (नीचे की ओर विस्तारित)।

चतुर्भुज किनारेछेद: निचला- कण्डरा का ऊपरी किनारा एम। लाटिस्सिमुस डोरसी, अपर- नीचे का किनारा एम। सबस्कैपुलरिस,पार्श्व- ह्यूमरस की सर्जिकल गर्दन, औसत दर्जे का- लंबे सिर की गहरी कण्डरा एम। ट्रिपेप्स ब्रेची।

तीन तरफा किनाराछेद: निचला- एम। टेरेस मेजर, आंशिक रूप से या पूरी तरह से कण्डरा मी के ऊपरी किनारे से ढका हुआ। लाटिस्सिमुस डोरसी, अपर- नीचे का किनारा एम। सबस्कैपुलरिस,पार्श्व- लंबे सिर का कण्डरा एम। ट्रिपेप्स ब्रेची।

जैसा कि चित्र में देखा जा सकता है, दोनों छिद्रों के ऊपरी और निचले किनारों को समान संरचनाओं द्वारा दर्शाया गया है: एम। subscapularisऔर एम। लाटिस्सिमुस डोरसीएम के साथ। बड़ी छत . चार-तरफा रंध्र अधिक पार्श्व में, ह्यूमरस के करीब स्थित होता है, और तीन-तरफा रंध्र अधिक मध्य में स्थित होता है। उन्हें ढूंढने के लिए, बस ह्यूमरस और कण्डरा के ऊपरी किनारे के बीच का कोण ढूंढें एम। लाटिस्सिमुस डोरसी -यह पहले से ही चार-तरफा छेद का हिस्सा है। उपकरण को ऊपर की ओर ले जाने से, सबस्कैपुलरिस मांसपेशी की तुरंत पहचान हो जाती है, और इस छेद में अंदर और गहराई तक जाने से ट्राइसेप्स मांसपेशी के लंबे सिर के कण्डरा तक पहुंचना आसान हो जाता है। इस कण्डरा को मध्य भाग तक जारी रखते हुए, लैटिसिमस डॉर्सी कण्डरा और सबस्कैपुलरिस मांसपेशी के बीच की जगह में एक त्रिपक्षीय रंध्र आसानी से पाया जा सकता है।

एक्सिलरी तंत्रिका, एक्सिलरी फोसा से चतुर्भुज फोरामेन से होकर डेल्टॉइड क्षेत्र में गुजरती है। एन। एक्सिलारिस,और पश्च सर्कम्फ्लेक्स ह्यूमरल धमनी, एक। सर्कमफ्लेक्सा ह्यूमेरी पोस्टीरियर।सर्कमफ्लेक्स स्कैपुला धमनी त्रिपक्षीय फोरामेन के माध्यम से स्कैपुलर क्षेत्र में प्रवेश करती है। एक। सर्कमफ्लेक्सा स्कैपुला.

पिछली दीवार के पास कई अन्य महत्वपूर्ण न्यूरोवास्कुलर संरचनाएं हैं, जिनकी स्थलाकृति की चर्चा नीचे की गई है।

न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं की स्थलाकृति

ए. एक्सिलारिस , निरंतरता एक। सबक्लेविया,हंसली के ठीक नीचे, यह ऊपरी अंग का मुख्य वाहिका है (चित्र 2.7)।

चावल। 2.7. एक्सिलरी फोसा की वाहिकाएँ और तंत्रिकाएँ:

1 - क्लैविकुला एट एम. सबक्लेवियस; 2 - फासीकुलस लेटरलिस; 3 - वि . सेफालिका; 4 - एम. प्रमुख वक्षपेशी; 5 - एन. मस्कुलोक्यूटेनस; 6 - एन. एक्सिलारिस एट ए. सर्कमफ्लेक्सा ह्यूमेरी पोस्टीरियर; 7 - मूलांक लेटरलिस एन. मेडियानी; 8 - मूलांक मेडियालिस एन. मेडियानी; 9 - एन. माध्यिका; 10 - एन. रेडियलिस; 11 - एन. ulnaris; 12 - एन. कटेनस एंटेब्राची मेडियलिस; 13 - एन. कटेनस ब्राची मेडियालिस; 14 - एन. इंटरकोस्टोब्राचियलिस; 15 - ए. सर्कमफ्लेक्सा स्कैपुला; 16 - ए., एन. थोरैकोडोरसैलिस; 17 - एम. लाटिस्सिमुस डोरसी; 18 - एम. प्रमुख वक्षपेशी; 19 - एम. पेक्टोरलिस माइनर; 20 - ए. थोरैसिका लेटरलिस; 21 - ए. सबस्कैपुलरिस; 22 - ए. थोरैकोक्रोमियलिस; 23 - ए., वी . axillares; 24 - प्लेक्सस ब्राचियलिस

इसकी स्थलाकृति को आमतौर पर पेक्टोरलिस माइनर मांसपेशी के सापेक्ष बने त्रिकोणों द्वारा माना जाता है: ट्र. क्लैविपेक्टोरेल, ट्र. वक्षस्थलऔर ट्र. सबपेक्टोरेल(इनकी चर्चा सबक्लेवियन क्षेत्र की स्थलाकृति पर अनुभाग में की गई थी)। उनमें से पहले में, एक्सिलरी धमनी शाखाएं छोड़ती है: एक। थोरैसिका सुपीरियरऔर एक। थोरैकोक्रोमियलिस,क्षण में - एक। थोरैसिका लेटरलिस,तीसरे, इन्फ्रामैमरी त्रिकोण में, वे इससे विस्तारित होते हैं एक। सबस्कैपुलरिस, आ. सर्कम्फ्लेक्से ह्यूमेरी पूर्वकाल और पीछे।

न्यूरोवास्कुलर बंडल के तत्वों की स्थलाकृति ट्राइगोनम क्लैविपेक्टोरेलसबक्लेवियन क्षेत्र पर अनुभाग में चर्चा की गई।

में छातीत्रिकोण में, धमनी से औसत दर्जे का (सतही) एक्सिलरी नस और उसके साथ चलने वाले लिम्फ नोड्स हैं। ब्रैकियल प्लेक्सस के तीन बंडल - औसत दर्जे का, पार्श्व और पीछे - बगल में स्थित हैं एक। एक्सिलारिस उनके नाम के अनुसार: औसत दर्जे का - धमनी से मध्य, पार्श्व - पार्श्व, पीछे - धमनी के पीछे। ए. थोरैसिका लेटरलिसयह एक्सिलरी फोसा की औसत दर्जे की दीवार की ओर निर्देशित होता है, जहां यह मांसपेशियों और स्तन ग्रंथि को शाखाएं देता है।

में उपमॅमरीत्रिभुज में रक्त वाहिकाओं और तंत्रिकाओं की स्थलाकृति सबसे जटिल होती है। यहां ब्रैचियल प्लेक्सस के बंडल कई बड़ी नसों में विभाजित हो जाते हैं, जिनमें से प्रत्येक एक्सिलरी धमनी के सापेक्ष एक विशिष्ट स्थान रखता है। उसे याद रखना उचित है औसत दर्जे का बंडलब्रैचियल प्लेक्सस कंधे की औसत दर्जे की त्वचीय तंत्रिका को जन्म देता है, एन। कटेनस ब्राची मेडियालिस,अग्रबाहु, एन। कटेनस एंटेब्राची मेडियलिस,उल्नर तंत्रिका, एन। उलनारिस,और माध्यिका तंत्रिका की औसत दर्जे की जड़, एन। माध्यिका।से पार्श्व बंडलमाध्यिका तंत्रिका और मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका की पार्श्व जड़ उत्पन्न होती है, एन। मस्कुलोक्यूटेनस,या कैसरियो की तंत्रिका, से पिछला- रेडियल, एन। रेडियलिस,और अक्षीय, एन। एक्सिलारिस,नसें

सबसे सतही गठन है वी एक्सिलारिस, जो धमनी और तंत्रिकाओं के संबंध में इसकी पूरी लंबाई के साथ पूर्वकाल और मध्य में स्थित होता है।

एन. मेडियनस स्थित पूर्व सेधमनी से. इसकी दो जड़ों - मध्य और पार्श्व के जंक्शन पर इसे ढूंढना आसान है (आंतरिक मील का पत्थर), Y अक्षर के आकार में। जड़ों के बीच की जगह में, एक्सिलरी धमनी का ट्रंक स्पष्ट रूप से दिखाई देता है।

ब्रैकियल प्लेक्सस के मध्य बंडल से तंत्रिकाएं धमनी के मध्य में स्थित होती हैं। उनमें से सबसे बड़ा है एन। उलनारिस . इसके अतिरिक्त, धमनी के मध्य भाग स्थित होते हैं एन। कटेनस एंटेब्राची मेडियलिसऔर एन। क्यूटेनस ब्राची मेडियलिस।

धमनी के पार्श्व में माध्यिका तंत्रिका की पार्श्व जड़ और मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका होती है जो आगे बढ़ती है एम। कोराकोब्राचियलिसऔर इसे छेदना.

धमनी के पीछेरेडियल और एक्सिलरी तंत्रिकाएं स्थित हैं (दोनों पीछे के बंडल से)। एन रेडियलिस , ब्रैकियल प्लेक्सस की शाखाओं में सबसे बड़ी, इन्फ्रामैमरी त्रिकोण की पूरी लंबाई के साथ धमनी के पीछे स्थित होती है और, धमनी के साथ, लैटिसिमस डॉर्सी मांसपेशी के कण्डरा से सटी होती है, जो कंधे के पूर्वकाल क्षेत्र में गुजरती है। वे भी उसी क्षेत्र में चले जाते हैं एन। मीडियनस, एन.एन. कटानेई ब्राची एट एंटेब्राची मेडियल्स, एन। ulnaris.

एन. एक्सिलारिस पहले एक्सिलरी फोसा की पिछली दीवार पर धमनी के पीछे और थोड़ा पार्श्व में स्थित होता है, फिर ऊपरी किनारे पर चतुर्भुज उद्घाटन की ओर तिरछा और पार्श्व रूप से जाता है एम। लाटिस्सिमुस डोरसी. ह्यूमरस की पश्च सर्कमफ्लेक्स धमनी भी उसी छिद्र में निर्देशित होती है। एक। सर्कमफ्लेक्सा ह्यूमेरी पोस्टीरियर,और साथ वाली नसें, जो, साथ में एन। एक्सिलारिसपीछे से कंधे की सर्जिकल गर्दन से सटे एक न्यूरोवस्कुलर बंडल बनाएं और आगे सबडेल्टोइड स्पेस में निर्देशित करें। यहां, तंत्रिका से अधिक गहराई में, ढीले ऊतक की एक छोटी परत के नीचे, कंधे के जोड़ के कैप्सूल का निचला भाग उजागर होता है, रिकेसस एक्सिलारिस.

यदि आप एक्सिलरी धमनी को बगल की ओर खींचते हैं, तो आप इसे इसकी पिछली दीवार से फैलते हुए देख सकते हैं एक। सबस्कैपुलरिसइसकी उत्पत्ति का स्थान कण्डरा के ऊपरी किनारे से लगभग 1 सेमी की दूरी पर स्थित है एम। लाटिस्सिमुस डोरसी। ए. सबस्कैपुलरिस,एक्सिलरी धमनी की सबसे बड़ी शाखा नीचे जाती है और लगभग तुरंत ही सर्कम्फ्लेक्स स्कैपुलर धमनी में विभाजित हो जाती है, एक। सर्कमफ्लेक्सा स्कैपुला,और थोरैकोडोर्सल धमनी, एक। थोरैकोडोरसैलिस.उनमें से पहला त्रिपक्षीय फोरामेन में जाता है और आगे स्कैपुला के पार्श्व किनारे तक जाता है, और दूसरा सबस्कैपुलर धमनी की निरंतरता है, नीचे उतरता है, सबस्कैपुलर तंत्रिका के साथ, और के कोण पर टर्मिनल शाखाओं में टूट जाता है स्कैपुला

आह. सर्कम्फ्लेक्से ह्यूमेरी पूर्वकाल और पीछे 0.5 - 1 सेमी डिस्टल से शुरू करें एक। सबस्कैपुलरिस ए. सर्कम्फ्लेक्सा ह्यूमेरी पूर्वकालपार्श्विक रूप से निर्देशित एम। कोराकोब्राचियलिसऔर कैपुट ब्रेव एम. बिसिपिटिस ब्राचीऔर सामने की ओर कंधे की सर्जिकल गर्दन से सटा हुआ है। कंधे के आसपास की दोनों धमनियां कंधे के जोड़ और डेल्टॉइड मांसपेशी को रक्त की आपूर्ति करती हैं, जहां वे डेल्टॉइड शाखा के साथ जुड़ जाती हैं एक। थोरैकोक्रोमियलिस।

ए. एक्सिलारिसऊपरी अंग का मुख्य मुख्य वाहिका है। कंधे की कमर के क्षेत्र में इसकी शाखाएं सबक्लेवियन और ब्रैकियल धमनियों की प्रणालियों से धमनियों के साथ एनास्टोमोसेस बनाती हैं, जो चोट और बंधाव के मामले में ऊपरी अंग के लिए संपार्श्विक रक्त आपूर्ति मार्गों के रूप में कार्य करती हैं। एक। एक्सिलारिसएक अधिक विश्वसनीय संपार्श्विक रक्त आपूर्ति तब विकसित होती है जब एक्सिलरी धमनी को मूल स्थान के ऊपर (लगभग) लिगेट किया जाता है या अवरुद्ध किया जाता है। एक। subscapularisऔर दोनों धमनियां जो ह्यूमरस के चारों ओर झुकती हैं (अधिक विवरण के लिए, नीचे देखें, कंधे की कमर के क्षेत्रों में संपार्श्विक परिसंचरण पर अनुभाग में)।

लिम्फ नोड्सएक्सिलरी फोसा 5 समूह बनाता है जिन्हें दीवारों के संबंध में याद रखना आसान होता है। उनमें से एक - केंद्रीय - पिरामिड के आधार पर स्थित है, जो दीवारों से बनता है। मध्य वाले को छोड़कर, अगले तीन पिरामिड के किनारों पर स्थित हैं। तदनुसार, ये पश्च, पार्श्व और पूर्वकाल नोड्स हैं। पाँचवाँ समूह पिरामिड के शीर्ष पर स्थित है (शीर्ष है सर्वोच्च) और इसलिए इसे एपिकल कहा जाता है।

नोडी लिम्फोइडी सेंट्रल्स सबसे बड़े नोड हैं. वे एक्सिलरी नस के साथ स्वयं प्रावरणी के नीचे एक्सिलरी फोसा के आधार के केंद्र में स्थित होते हैं।

नोडी लिम्फोइडी सबस्कैपुलर ( पश्च भाग) सबस्कैपुलर वाहिकाओं के साथ लेटें और ऊपरी पीठ और गर्दन के पीछे से लसीका प्राप्त करें।

नोडी लिम्फोइडेइ ह्यूमरालेस ( पार्श्व) एक्सिलरी फोसा की पार्श्व दीवार पर स्थित होते हैं, न्यूरोवस्कुलर बंडल के मध्य में, और ऊपरी अंग से लसीका प्राप्त करते हैं।

नोडी लिम्फोइडी पेक्टोरेलिस ( पूर्वकाल) के साथ सेराटस पूर्वकाल पेशी पर स्थित है एक। थोरैसिका लेटरलिस.वे छाती और पेट की अग्रपार्श्व सतह (नाभि के ऊपर) के साथ-साथ स्तन ग्रंथि से लसीका प्राप्त करते हैं। इस समूह के नोड्स में से एक (या कई) किनारे के नीचे तीसरी पसली के स्तर पर स्थित हैं एम। प्रमुख वक्षपेशीऔर विशेष रूप से अलग दिखता है (ज़ोर्गियस नोड)। ये नोड्स अक्सर स्तन कैंसर मेटास्टेस से सबसे पहले प्रभावित होते हैं।

नोडी लिम्फोइडी एपिकल्सरिहायश ट्राइगोनम क्लैविपेक्टोरेलसाथ में वी एक्सिलारिसऔर अंतर्निहित लिम्फ नोड्स, साथ ही स्तन ग्रंथि के ऊपरी ध्रुव से लिम्फ प्राप्त करते हैं।

इसके बाद, लसीका वाहिकाएं एक्सिलरी न्यूरोवास्कुलर बंडल के साथ गर्दन के पार्श्व त्रिकोण में गुजरती हैं और गठन में भाग लेती हैं ट्रंकस सबक्लेवियस,सबक्लेवियन लसीका ट्रंक।

एक्सिलरी फोसा के लिम्फ नोड्स के मुख्य समूह कंधे के जोड़ की स्थिति में उभरे हुए होते हैं; एक्सिलरी प्रावरणी को आराम देने के लिए सम्मिलन स्थिति की आवश्यकता होती है जिसके तहत वे स्थित हैं। केवल ज़ोरगियस लिम्फ नोड का स्पर्श अलग ढंग से होता है। मरीज का हाथ डॉक्टर के कंधे पर रहता है, और वह पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशी के निचले किनारे को छाती से जोड़ने के स्थान पर लिम्फ नोड को थपथपाता है।

पड़ोसी क्षेत्रों के साथ एक्सिलरी फोसा के फाइबर का कनेक्शन

1) समीपस्थ दिशा में न्यूरोवास्कुलर बंडल के साथ, एक्सिलरी फोसा का ऊतक गर्दन के ऊतक से जुड़ा होता है, और वहां से - पूर्वकाल मीडियास्टिनम के ऊतक के साथ।

2) न्यूरोवस्कुलर बंडल के साथ दूरस्थ दिशा में - कंधे के ऊतक के साथ।

3) तीन-तरफा छेद के माध्यम से - स्कैपुलर क्षेत्र की पिछली सतह के साथ।

4) चतुर्भुज फोरामेन के माध्यम से - सबडेल्टॉइड स्पेस के साथ।

5) क्लैविपेक्टोरल प्रावरणी के माध्यम से ए। थोरैकोक्रोमियलिस - सबपेक्टोरल स्पेस के साथ।

6) स्कैपुला की गहरी (पूर्वकाल) सतह और छाती की दीवार के बीच - सबस्कैपुलर स्पेस के साथ।

स्कुला क्षेत्र, रेजियो स्कैपुलारिस

बाहरी स्थलचिह्न.स्कैपुला का ऊपरी किनारा II पसली के स्तर पर स्थित है (मध्यवर्ती कोण I पसली के स्तर तक पहुंचता है), निचला कोण VIII पसली के स्तर पर है। स्कैपुला की रीढ़ लगभग तीसरी पसली से मेल खाती है।

पैल्पेशन के लिए सबसे सुलभ और, इसलिए, क्षेत्र के सबसे विश्वसनीय बाहरी स्थल स्कैपुला का औसत दर्जे का किनारा, इसका निचला कोण, स्कैपुला की रीढ़ और एक्रोमियन हैं। एक्रोमियन के पार्श्व भाग और स्कैपुला के निचले कोण को जोड़ने वाली रेखा स्कैपुला के पार्श्व किनारे से मेल खाती है, जिसे कवर करने वाली मांसपेशियों के कारण अक्सर स्पर्श नहीं किया जा सकता है।

सीमाएँ। अपर- एक्रोमियोक्लेविकुलर जोड़ से रीढ़ की हड्डी तक खींची गई एक रेखा; निचला- कंधे के ब्लेड के निचले कोने से गुजरने वाली एक क्षैतिज रेखा; औसत दर्जे का- स्कैपुला के अंदरूनी किनारे के साथ जब तक यह ऊपरी और निचली सीमाओं के साथ प्रतिच्छेद न हो जाए; पार्श्व- एक्रोमियन के पार्श्व सिरे से लंबवत नीचे निचली सीमा तक।

अनुमानक्षेत्र की मुख्य न्यूरोवास्कुलर संरचनाएँ। ए. एट एन. सुप्रास्कैपुलरिसहंसली के मध्य से एक्रोमियन के आधार के अनुरूप बिंदु तक चलने वाली एक रेखा के साथ प्रक्षेपित होते हैं, यानी स्कैपुला की रीढ़ की हड्डी के बाहरी और मध्य तीसरे की सीमा। प्रक्षेपण रेखा आर। प्रोफंडस ए. ट्रांसवर्सए कोली (ए. स्कैपुलरिस डॉर्सालिस, पीएनए)स्कैपुला के अंदरूनी किनारे के साथ-साथ उससे मध्य में 0.5-1 सेमी की दूरी पर चलता है। प्रवेश बिंदु एक। सर्कमफ्लेक्सा स्कैपुलाइन्फ्रास्पिनैटस बिस्तर में इसे स्कैपुला के पार्श्व किनारे के प्रक्षेपण के मध्य में प्रक्षेपित किया जाता है।

परतें

चमड़ामोटा, निष्क्रिय, इसे मुश्किल से मोड़ा जा सकता है। कभी-कभी पुरुषों की त्वचा बालों से ढकी होती है।

जब त्वचा दूषित हो जाती है, कपड़ों के साथ घर्षण के क्षेत्रों में, बुजुर्ग और थके हुए लोगों में, और मधुमेह मेलेटस वाले रोगियों में, इस क्षेत्र में फोड़े (फुरुनकुलोसिस) हो सकते हैं। त्वचा में कई वसामय ग्रंथियाँ होती हैं; जब वे इस क्षेत्र में अवरुद्ध हो जाते हैं, तो वसामय ग्रंथि सिस्ट अक्सर दिखाई देते हैं - एथेरोमा जिन्हें सर्जिकल हटाने की आवश्यकता होती है।

त्वचा के नीचे की वसात्वचा से गहराई तक अपनी प्रावरणी तक जाने वाले संयोजी ऊतक विभाजन के कारण एकल-परत, सघन, कोशिकीय।

सतही प्रावरणीविभिन्न घनत्वों की कई शीटों द्वारा दर्शाया जा सकता है। व्यावहारिक रूप से कोई सुप्राफेशियल संरचनाएं नहीं होती हैं; पतली सैफनस नसें एक्सिलरी और सुप्राक्लेविकुलर नसों की शाखाएं होती हैं।

सतही मांसपेशियों की मालिकाना प्रावरणीक्षेत्र ( एम। ट्रेपेज़ियस, एम. डेल्टोइडस, एम. लाटिस्सिमुस डोरसी) उनके लिए मामले बनाता है।

प्रावरणी सुप्रास्पिनाटा और प्रावरणी इन्फ्रास्पिनाटा- स्कैपुला की गहरी मांसपेशियों की अपनी प्रावरणी, इसकी पिछली सतह से शुरू होती है। ये प्रावरणी घनी होती हैं और इनमें एपोन्यूरोटिक संरचना होती है। स्कैपुला और रीढ़ की हड्डी के किनारों से उनके लगाव के परिणामस्वरूप, दो हड्डी-रेशेदार स्थान बनते हैं - सुप्रास्पिनैटस और इन्फ्रास्पिनैटस।

विषय की सामग्री की तालिका "कंधे के पीछे का क्षेत्र। पूर्वकाल कोहनी का क्षेत्र। पीछे का उलनार क्षेत्र।":
1. कंधे का पिछला भाग. कंधे के पिछले क्षेत्र के बाहरी स्थल चिन्ह। कंधे के पिछले क्षेत्र की सीमाएँ. कंधे के पीछे के क्षेत्र की मुख्य न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं की त्वचा पर प्रक्षेपण।
2. कंधे के पीछे के क्षेत्र की परतें। कंधे का पिछला प्रावरणी बिस्तर। कंधे की मालिकाना प्रावरणी.
3. कंधे के पीछे के क्षेत्र के न्यूरोवास्कुलर बंडल की स्थलाकृति। रेडियल तंत्रिका की स्थलाकृति (एन. रेडियलिस)। कंधे के पीछे के क्षेत्र के ऊतक का पड़ोसी क्षेत्रों से संबंध।
4. पूर्वकाल कोहनी क्षेत्र. पूर्वकाल उलनार क्षेत्र के बाहरी स्थलचिह्न। पूर्वकाल उलनार क्षेत्र की सीमाएँ। पूर्वकाल उलनार क्षेत्र के मुख्य न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं की त्वचा पर प्रक्षेपण।
5. पूर्वकाल उलनार क्षेत्र की परतें। उलनार क्षेत्र की नसें। पूर्वकाल उलनार क्षेत्र की सतही (चमड़े के नीचे) संरचनाओं की स्थलाकृति।
6. पूर्वकाल उलनार क्षेत्र की स्वयं की प्रावरणी। पिरोगोव की मांसपेशी. पूर्वकाल उलनार क्षेत्र के फेशियल बेड।
7. पूर्वकाल उलनार क्षेत्र के न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं की स्थलाकृति। पूर्वकाल उलनार क्षेत्र की गहरी (सबफेशियल) संरचनाओं की स्थलाकृति।
8. कोहनी के पीछे का क्षेत्र। पश्च उलनार क्षेत्र के बाहरी स्थलचिह्न। पश्च उलनार क्षेत्र की सीमाएँ। पश्च उलनार क्षेत्र की मुख्य न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं की त्वचा पर प्रक्षेपण।
9. पश्च उलनार क्षेत्र की परतें। ओलेक्रानोन प्रक्रिया का सिनोवियल बर्सा। पश्च उलनार क्षेत्र के न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं की स्थलाकृति। पश्च उलनार क्षेत्र की स्थलाकृति।

कंधे के पीछे के क्षेत्र के न्यूरोवास्कुलर बंडल की स्थलाकृति। रेडियल तंत्रिका की स्थलाकृति (एन. रेडियलिस)। कंधे के पीछे के क्षेत्र के ऊतक का पड़ोसी क्षेत्रों से संबंध।

रेडियल तंत्रिकाट्राइसेप्स मांसपेशी के लंबे और पार्श्व सिरों के बीच के अंतराल के माध्यम से पूर्वकाल फेशियल बिस्तर से कंधे की पिछली सतह पर आता है। इसके अलावा, यह ब्रैकियल मस्कुलर कैनाल, कैनालिस ह्यूमेरोमस्क्युलरिस में स्थित है, जो इसके मध्य तीसरे भाग में ह्यूमरस के चारों ओर सर्पिल होता है। नहर की एक दीवार हड्डी से बनती है, दूसरी ट्राइसेप्स मांसपेशी के पार्श्व सिर से बनती है (चित्र 3.18)।

कंधे के मध्य तीसरे भाग में कैनालिस ह्यूमेरोमस्क्युलरिस रेडियल तंत्रिकासीधे हड्डी से सटा हुआ है, जो लंबे समय तक कंधे के मध्य में हेमोस्टैटिक टूर्निकेट लगाने के बाद या ह्यूमरस के डायफिसिस के फ्रैक्चर के कारण क्षति के मामलों में पैरेसिस या पक्षाघात की घटना की व्याख्या करता है।

एक साथ गहरी बाहु धमनी तंत्रिका के साथ जाती है, एक। प्रोफुंडा ब्राची, जो अपनी शुरुआत के तुरंत बाद रेमस डेल्टोई-डेस को छोड़ देता है, जो कंधे की कमर और कंधे के क्षेत्रों के बीच संपार्श्विक परिसंचरण के लिए महत्वपूर्ण है, थोरैकोक्रोमियल धमनी की डेल्टॉइड शाखा और ह्यूमरस के आसपास की धमनियों के साथ जुड़ा हुआ है। कंधे के मध्य तीसरे भाग में ए. प्रोफुंडा ब्राची को दो टर्मिनल शाखाओं में विभाजित किया गया है: ए। कोलेटेरैलिस रेडियलिस और ए. संपार्श्विक मीडिया. रेडियल तंत्रिका एक साथ। क्षेत्र के मध्य और निचले तीसरे भाग की सीमा पर कोलेटरेलिस रेडियलिस पार्श्व इंटरमस्कुलर सेप्टम को छेदता है और कंधे के पूर्वकाल बिस्तर पर लौटता है, और फिर पूर्वकाल उलनार क्षेत्र में लौटता है। वहां धमनी एक के साथ जुड़ जाती है। आवर्तक रेडियलिस. ए. कोलेटेरलिस मीडिया ए के साथ एनास्टोमोसेस करता है। इंटरोसिया पुनरावृत्ति।

कंधे के निचले तीसरे भाग में पोस्टीरियर फेशियल बेड मेंउलनार तंत्रिका एक से होकर गुजरती है। कोलेटेरलिस उलनारिस सुपीरियर। इसके बाद उन्हें पीछे की कोहनी क्षेत्र की ओर निर्देशित किया जाता है।

चावल। 3.18. पिछला कंधा 1 - एम. इन्फ्रास्पिनैटस; 2 - एम. बेल्नाकर नाबालिग; 3 - एम. टेरेस मेजर, 4 - ए. ब्राचियालिस; 5 - आर. मस्कुलरिस ए. प्रोफंडे ब्राची; 6 - एन. कटेनस ब्राची मेडियालिस; 7 - एम. ट्राइसेप्स ब्राची (कैपुट लोंगम); 8 - आर. मस्कुलरिस एन. रेडियलिस; 9 - एम. ट्राइसेप्स ब्राची (कैपुट लेटरेल); 10 - मी. ट्राइसेप्स ब्राची (कैपुट मेडियल); 11 - टेंडो एम. ट्राइसिपाइटिस ब्राची; 12 - एन. उलनारिस एट ए. कोलैटरलीस उलनारिस सुपीरियर, 13 - एन. कटेनस एंटेब्राची पोस्टीरियर; 14 - ए. संपार्श्विक मीडिया; 15 - मी. एंकोनस; 16 - एम. फ्लेक्सर कार्पी उलनारिस; 17 - एम. ट्रेपेज़ियस; 18 - स्पाइना स्कैपुला; 19 - एम. डेल्टोइडस; 20 - एन. एक्सिलारिस एट ए. सर्कम्फ्लेक्सा ह्यूमेरी पोस्टीरियर, 21 - ए. सिइकमफ्लेक्सा स्कैपुला; 22 - ह्यूमरस; 23 - एन. रेडियलिस एट ए. प्रोफुंडा ब्राची।

कंधे के पीछे के क्षेत्र के ऊतक का पड़ोसी क्षेत्रों से संबंध

1. रेडियल तंत्रिका के साथसमीपस्थ रूप से तंतु कंधे के पूर्वकाल प्रावरणी बिस्तर के तंतु से जुड़ा होता है।

2. दूर से- उलनार फोसा के फाइबर के साथ।

3. ट्राइसेप्स ब्राची मांसपेशी के लंबे सिर के साथयह एक्सिलरी फोसा के फाइबर से जुड़ा हुआ है।

एक्सिलरी, बाहु धमनियों और उनकी शाखाओं की शारीरिक रचना का शैक्षिक वीडियो