Helicobacter pylori likvidavimo terapijos schema. Helicobacter pylori naikinimo terapijos režimo pasirinkimas, jei reikia pakartotinio gydymo

Catad_tema Pepsinė opa - straipsniai

Helicobacter pylori naikinimo terapijos režimo pasirinkimas, jei reikia pakartotinio gydymo

T. Lapina, medicinos mokslų kandidatė
MMA im. I. M. Sechenova

Helicobacter pylori (Hp) infekcijos gydymas gali būti laikomas išsamiu: jis yra standartizuotas pagal vaistų derinį, jų dozes ir kurso trukmę. Rusijoje ši terapija patvirtinta pagal atitinkamus medicininės priežiūros standartus ir Formulary sistemą. Nacionalinės daugelio Europos šalių rekomendacijos ir vietiniai HP diagnostikos ir gydymo standartai yra pagrįsti algoritmais, sukurtais šios infekcijos tyrimo Europos grupei. Kadangi pirmosios konferencijos šiam sutarimui plėtoti buvo surengtos Mastrichte, rekomendacijos vadinamos Mastrichtu (konferencijos vyko 1996, 2000 ir 2005 m.).

Naikinimo terapijos režimai yra griežtai reglamentuoti, panašu, kad toks gydymas neturėtų kelti klausimų. Tačiau bet kurio standarto įgyvendinimas praktikoje ne visada lydimas 100% efektyvumo. Dauguma aktualiausių klausimų yra susiję su gydymo režimo pasirinkimu nepavykus pirmam (o kartais ir antram bei trečiam) bandymui.

Kodėl sergant HP kartais reikia atlikti antrąjį eradikacinės terapijos kursą (anglų kalba literatūroje vartojamas terminas „antros ar trečios eilės terapija“)? Visose Mastrichto rekomendacijose 80% Hp išnaikinimas vadinamas rodikliu, rodančiu gydymo režimo optimalumą. Tai reiškia, kad mikroorganizmų išnaikinimo procentas pagal ketinimo gydyti kriterijų turi būti lygus arba didesnis nei 80%. Šis „tikslinis“ sėkmingo išnaikinimo procentas siūlomas remiantis kelių klinikinių įvairių gydymo režimų tyrimų, jų prieinamumo ir toleravimo duomenų analize; atsižvelgiama ir į HP ypatybes (mikroorganizmo jautrumą vaistams, buveinės ypatybes). Nuolat didelis mikroorganizmų sunaikinimo procentas turėtų būti lengvai atkuriamas įvairiose populiacijose ir skirtinguose regionuose bei šalyse.

Be abejo, lemiamą reikšmę turi pirmosios eilės terapija, kurios tikslas turėtų būti kuo didesniam pacientų skaičiui HP išnaikinti. Kaip pirmos eilės gydymas Mastrichto III rekomendacijose siūlomi šie trijų komponentų gydymo režimai (1 lentelė): protonų siurblio inhibitorius standartine doze 2 kartus per dieną + klaritromicinas - 500 mg 2 kartus per dieną + amoksicilinas - 1000 mg 2 kartus per dieną arba metronidazolas - 400 arba 500 mg 2 kartus per dieną. Minimali trigubo gydymo trukmė yra 7 dienos, tačiau nustatyta, kad 14 dienų gydymo kursas šiam režimui yra veiksmingesnis (12 %; 95 % pasikliautinasis intervalas – PI: 7-17 %). Tačiau 7 dienų trigubas gydymas gali būti priimtinas, jei vietiniai tyrimai rodo, kad jis yra labai veiksmingas. Visoms šalims rekomenduojamas vienodas pirmos eilės gydymas, nors skirtingose ​​šalyse gali būti patvirtintos skirtingos vaistų dozės.

1 lentelė. Standartiniai trigubo HP gydymo režimai

Į keturių komponentų gydymo režimą įeina protonų siurblio inhibitorius standartine doze 2 kartus per dieną + bismuto subsalicilatas / trikalio dicitratas - 120 mg 4 kartus per dieną + metronidazolas - 500 mg 3 kartus per dieną + tetraciklinas - 500 mg 4 kartus per dieną (2 lentelė). Mastrichto II rekomendacijose keturių komponentų režimas buvo priskirtas antros eilės gydymui. Viena iš naujų Mastrichto III rekomendacijų nuostatų yra galimybė naudoti tokį režimą tam tikrose klinikinėse situacijose kaip pirmos eilės gydymą (alternatyvią pirmosios eilės terapiją).

2 lentelė. Keturių komponentų HP likvidavimo terapijos schemos

Kodėl Mastrichto gairės pakeitė jų supratimą apie optimalų pirmosios eilės gydymą? Kodėl toliau ieškoma geresnių gydymo režimų? Pasirodė skirtingų šalių standartinės trigubos terapijos (protonų siurblio inhibitorius + amoksicilinas + klaritromicinas) klinikinių tyrimų rezultatai, pagal kuriuos nepasiekiama „tikslinio“ išnaikinimo, t.y. jis yra mažesnis nei 80%. Svarbiausia standartinės eradikacinės terapijos veiksmingumo mažėjimo priežastis – mikroorganizmo atsparumas antimikrobinėms medžiagoms. Mastrichto III rekomendacijose daug dėmesio skiriama gydymo planavimo klausimams, priklausomai nuo Hp jautrumo antibakterinėms medžiagoms. Taigi, protonų siurblio inhibitoriaus + klaritromicino + amoksicilino arba metronidazolo derinys išlieka rekomenduojamas pirmos eilės gydymas populiacijoms, kurių klaritromicinui atsparios deformacijos dažnis yra mažesnis nei 15–20%. Populiacijose, kurių atsparumo metronidazoliui rodiklis yra mažesnis nei 40%, geriau naudoti protonų siurblio inhibitorių + klaritromiciną + metronidazolą.

Pakalbėkime išsamiau apie Hp atsparumo antibiotikams problemą. Remiantis tarptautiniais duomenimis, HP atsparumas amoksicilinui yra 0 arba mažesnis nei 1%. Yra labai retų pranešimų apie atsparumo susidarymą dėl pbp-1A geno mutacijos. Taigi atsparumas amoksicilinui yra itin retas reiškinys ir neturi klinikinės reikšmės. Ne mažiau retas yra atsparumas tetraciklinams, kuris daugelyje šalių apskritai nėra aprašytas. Jį sukelia 16S rRNR geno (AGA 926–928→TTC) 3 gretimų nukleotidų mutacija. Eksperimentiniais duomenimis, jei mutacija įvyksta tik 1 ar 2 iš šių nukleotidų, atsparumas kliniškai nereikšmingas; tik triguba mutacija sukelia stabilų atsparumą, o tai gali turėti įtakos gydymo rezultatams.

Hp jautrumas klaritromicinui ir metronidazolui yra labai svarbus. Klaritromicinui atsparių Hp padermių skaičius, remiantis daugiacentrio Europos tyrimo duomenimis, vidutiniškai siekia 9,9 % (95 % PI: 8,3–11,7). Nustatyti reikšmingi šio rodiklio skirtumai: Šiaurės šalyse atsparumo klaritromicinui dažnis mažas (4,2 %; 95 % PI: 0–10,8 %); jis didesnis Vidurio ir Rytų Europoje (9,3 %; 95 % PI: 0–22 %) ir didžiausias Pietų Europoje (18 %; 95 % PI: 2,1–34,8 %) (1 pav.). Atsparumo klaritromicinui rizika yra susijusi su makrolidų skyrimo dažnumu tam tikrai populiacijai. Kadangi daugelyje Europos šalių makrolidai buvo plačiai skiriami pediatrinėje praktikoje, pavyzdžiui, kvėpavimo takų ligoms gydyti, Hp padermių atsparumo klaritromicinui dažnis vaikams yra labai didelis, todėl naikinimo terapijos taktikos pasirinkimas yra labai svarbus. problema.

Ryžiai. 1. Makrolidams atsparių Hp padermių paplitimas Europos šalyse (pagal Glupczynski Y. et al., 2000)

Už atsparumą klaritromicinui atsakinga 23S rDNR geno mutacija, dėl kurios pažeidžiama ribosomos erdvinė konfigūracija. Pripažinta, kad jis prisideda prie kryžminio atsparumo makrolidiniams antibiotikams išsivystymo; Tačiau neaišku, ar visi makrolidai, kurie skirtingais būdais prasiskverbia į skrandžio gleivinę, gali lemti atsparių padermių atranką in vivo.

Duomenų apie atsparumo klaritromicinui įtaką likvidavimo terapijos rezultatams taip pat yra įvairių. Maksimalus aprašytas poveikis yra toks: 87,8% Hp likvidavimo esant jautrioms padermėms, 18,3% esant atsparioms padermėms.

Hp padermių, atsparių metronidazolui, skaičius Europoje ir JAV svyruoja nuo 20 iki 40 proc. Yra žinoma, kad besivystančiose šalyse metronidazolui atsparių padermių skaičius yra didesnis. Atsparių padermių atrankai didžiausią reikšmę turi metronidazolo naudojimas populiacijoje. Atsparumo metronidazolui mechanizmas nėra visiškai aiškus: įtariami rdxA geno pokyčiai, tačiau tikslios mutacijos nežinomos.

Maskvoje išskirtų Hp padermių atsparumo nitroimidazolo dariniams (metronidazolui), makrolidams (klaritromicinui) ir β-laktamams (amoksicilinui) dinamikos stebėjimas (1996–2001 m.) parodė, kad jis skiriasi nuo Europos (2 pav.). Taigi suaugusiųjų gyventojų pirminio Hp atsparumo metronidazolui lygis jau 1996 metais viršijo Europos vidurkį (25,5 proc.) ir siekė 36,1 proc. Per 1996–1999 m buvo pastebėtas metronidazolui pirminių atsparių Hp padermių skaičiaus padidėjimas, o vėliau jis nebuvo nustatytas.

Ryžiai. 2. Maskvoje iš suaugusiųjų išskirtų Hp padermių atsparumo metronidazolui, klaritromicinui ir amoksicilinui dinamika (%) 1996–2001 m. (Kudryavtseva L., 2004)

Priešingai nei 1996 metais Europoje gauti duomenys, kur suaugusiųjų populiacijoje pirminio Hp atsparumo makrolidams (klaritromicinui) lygis siekė 7,6 proc., Maskvoje tuo metu šiam antibiotikui atsparių Hp padermių nenustatyta. Santykinis visų pirma klaritromicinui atsparių Hp padermių skaičiaus padidėjimas tarp suaugusiųjų buvo 8 % pirmaisiais stebėjimo metais, 6,4 % antraisiais metais ir 2,7 % trečiaisiais metais. 2000 metais Hp atsparumo klaritromicinui lygis nežymiai sumažėjo: jei 1999 metais buvo 17,1%, tai 2000 metais – 16,6%. 2001 m. buvo ryški šio rodiklio mažėjimo tendencija (13,8 proc.).

1996 m. Maskvoje buvo išskirtos 3 amoksicilinui atsparios Hp padermės; Ateityje tokie radiniai nepasikartojo, o šiuos duomenis galima laikyti vieninteliais Rusijos Federacijoje ir unikaliais.

Naujausi turimi duomenys apie Hp jautrumą antibiotikams Maskvoje datuojami 2005 m.: suaugusiems metronidazolui atsparių padermių skaičius buvo 54,8%, klaritromicinui - 19,3%; vaikų - atitinkamai 23,8 ir 28,5% (Kudryavtseva L., 2006: asmeninis bendravimas).

Taigi, remiantis naujausiais duomenimis, Rusijoje susidarė nepalankios sąlygos standartinei trigubai terapijai dėl didelio HP atsparumo tiek klaritromicinui, tiek metronidazolui. Nepaisant to, šalies klinikinių tyrimų rezultatai rodo, kad atsparumas metronidazolui mūsų šalyje yra svarbesnis gydymo rezultatams nei klaritromicinui. Didelis metronidazolui atsparių padermių paplitimas gerokai apribojo šios antibakterinės medžiagos naudojimą. Taigi, V. Ivaškino ir kt. teigimu, kontroliuojamo tyrimo metu režimas „protonų siurblio inhibitorius + amoksicilinas + metronidazolas“ (patvirtintas pagal Mastrichto I rekomendacijas ir pašalintas jų antrąja peržiūra) buvo sėkmingas tik 30 proc. Kalbant apie atsparumą makrolidams, reikia prisiminti, kad pacientų, iš kurių biopsijos medžiagos padermės buvo išskirtos atsparumui nustatyti, kontingentas buvo ypatingas, ypač tarp jų buvo daug stacionarių. Be to, analizuojant padermes, gautas iš asmenų, gyvenančių skirtinguose Rusijos Federacijos miestuose, buvo nustatyti reikšmingi skirtumai. Taigi Abakane nebuvo užregistruota Hp padermių, atsparių klaritromicinui (3 lentelė). Tai rodo, kad jų paplitimas už Maskvos ir Sankt Peterburgo ribų yra mažesnis už Europos vidurkį.

3 lentelė. Atsparumo antibiotikams dažnis Hp skirtinguose Rusijos miestuose 2001 m. (Kudryavtseva L. et al., 2004)

Nereikia pamiršti, kad didelį HP sunaikinimo procentą užtikrina ne tik antibakteriniai gydymo režimo komponentai, bet ir protonų siurblio inhibitoriai. Įtikinamai įrodyta, kad be protonų siurblio inhibitorių, naudojant tik 2 tuos pačius antibiotikus tokiomis pačiomis dozėmis, HP išnaikinimas sumažėja 20–50%. Būtent protonų siurblio inhibitoriai yra pagrindiniai režimo vaistai, kurie, stipriai slopindami skrandžio sekreciją, sudaro palankias sąlygas antibiotikų veikimui. Jei protonų siurblio inhibitoriaus kokybė yra žema ir jis mažai veikia skrandžio pH, mikroorganizmo išnaikinimo procentas nepasieks „tikslinės“ ribos. Kita vertus, didelis anti-Helicobacter poveikis rodo sėkmingą skrandžio sekrecijos kontrolę protonų siurblio inhibitoriumi ir šio vaisto kokybę.

Daugybė vietinių klinikinių tyrimų parodė standartinės trigubo terapijos sėkmę net ir 7 dienas. Taigi V. Pasečnikovo ir kt. (2004) pacientams, kuriems paūmėjo dvylikapirštės žarnos opa (92 žmonės), 7 dienas buvo taikytas standartinis trigubas gydymas: Omez® (omeprazolas, Dr. Reddy's Laboratories Ltd.) po 40 mg per parą kartu su amoksicilinu (2000 mg per parą). ) ir klaritromicino (1000 mg per parą). Tada buvo atlikta atsitiktinė atranka: 1 grupės pacientai dar 2 savaites vartojo omeprazolį (40 mg per parą); 2 grupės pacientų nebuvo gydomi. ŽPV išnaikinti pavyko 82,6 % pacientų (ketinimas gydyti; pagal protokolą – 91,6 %). 1 grupėje – 84,2% (ketinimas gydytis; pagal protokolą – 92,8%), 2 grupėje – 82,2% (ketinimas gydytis; pagal protokolą – 90,2%). Esminės reikšmės turi tai, kad opos išgijo 91,5 % pacientų, kuriems buvo skirta Omez® monoterapija po anti-Helicobacter kurso, ir 93,3 % pacientų, kuriems buvo skirtas tik savaitinis Hp likvidavimo kursas ir be tolesnio gydymo. Taigi šiame tyrime 7 dienų standartinė triguba terapija padėjo pasiekti „tikslinį“ išnaikinimo procentą ir, be to, opų gijimą net nepratęsiant omeprazolo monoterapijos, o tai netiesiogiai rodo anti-Helicobacter kurso veiksmingumą.

Buvo atlikti įvairūs bandymai pagerinti standartinės trigubos terapijos veiksmingumą. Taigi yra įrodymų, kad anti-Helicobacter režimo derinimas su probiotiku padidina Hp likvidavimo greitį ir sumažina nepageidaujamų reiškinių dažnį. Neseniai Maskvoje buvo atliktas tyrimas, prie standartinio trigubo gydymo pridėjus prebiotiko laktuliozę (Normaze). Omez® (40 mg per parą) kartu su amoksicilinu (2000 mg per parą) ir klaritromicinu (1000 mg per parą) buvo skiriamas 12 dienų, o vienai pacientų grupei jis buvo derinamas su Normaze. Hp išnaikinimas šioje grupėje pasiektas 85 proc., kitoje grupėje – 90 proc. (skirtumas nereikšmingas). Nepaisant to, kad laktuliozė nepadidina Hp išnaikinimo (procentas vis tiek viršijo „tikslinę“ ribą), ji sumažino tuštinimosi dažnį ir vidurių pūtimą.

Pirmos eilės terapija – standartinė triguba– neprarado savo aktualumo Rusijai. Hp likvidavimo sėkmė priklauso nuo to, ar gydytojas ir pacientas tiksliai laikosi šio standarto. Kuo didesnis jo balas, tuo mažesnė pakartotinio gydymo tikimybė. Labiausiai pagrįstas būdas padidinti standartinės trigubos terapijos veiksmingumą yra padidinti jo trukmę iki 14 dienų.

Kaip planuoti antrosios eilės gydymą, jei pirmos eilės gydymas nepavyksta? Reikėtų vengti skirti antibiotikų, kuriuos pacientas jau gavo. Tai vienas iš pagrindinių (bet ne visuotinai priimtų) postulatų, kuriais grindžiamas toks planavimas. Ekspertų – Mastrichto rekomendacijų III autorių – požiūriu, teisingiausias pasirinkimas šioje situacijoje yra keturguba terapija su bismuto preparatu. Tos pačios išvados priėjo ir Amerikos ŽPV diagnostikos ir gydymo gairių autoriai. Kelių dešimčių klinikinių tyrimų, kuriuose kaip antros eilės gydymas buvo taikomas keturkampis gydymas, analizė, vidutinis mikroorganizmo likvidavimo rodiklis buvo 76 % (60–100 %). Ši schema yra prieinama, palyginti pigi ir veiksminga. Jo trūkumai yra didelis kiekis tablečių ir kapsulių, kurias reikia vartoti kasdien (iki 18 vienetų per dieną), keturis kartus didesnis dozavimo režimas ir gana dažnai besivystantys nepageidaujami reiškiniai.

Kai kuriose šalyse bismuto preparatai nepasiekiami, tai rodo Mastrichto III rekomendacijos trigubos terapijos galimybės: protonų siurblio inhibitorius ir amoksicilinas bei tetraciklinas arba metronidazolas pasirodo kaip antibakterinis agentas. Rusijoje nėra sistemingos tokių režimų vartojimo patirties, nors yra įrodymų, kad 7 dienų trukmės triguba terapija yra labai maža: protonų siurblio inhibitorius + amoksicilinas + metronidazolas.

Pacientų, kuriems nepavyko atlikti standartinio trigubo gydymo kurso, 12 dienų gydymo protonų siurblio inhibitoriumi kartu su amoksicilinu ir rifabutinu (150 mg) grupėje 91% atvejų buvo išnaikinta Hp ir įrodytas atsparumas metronidazolui ir klaritromicinas rezultatui įtakos neturėjo. Patrauklus rifabutino vartojimo aspektas yra labai maža Hp atsparumo jam tikimybė (apibūdinama tik pavieniais atvejais). Atsparumo susidarymo mechanizmas (kryžminis su visais rifamicinais) yra taškinė rpoB geno mutacija. Mastrichto III rekomendacijose reikalaujama, kad šis antibiotikas būtų skiriamas atsargiai, nes dėl plataus jo naudojimo gali atsirasti atsparių mikobakterijų padermių.

Trigubas gydymas levofloksacinu atrodo patogus ir gana veiksmingas: protonų siurblio inhibitorius standartine doze du kartus per dieną kartu su amoksicilinu (2000 mg per parą) ir levofloksacinu (500 mg per dieną). Kaip antros eilės gydymas po nesėkmingo standartinio trigubo gydymo, šis režimas yra labai veiksmingas. Tačiau levofloksacino vartojimas yra susijęs su atsparumo chinolonams susidarymo problema dėl daugelio gyrA geno mutacijų. Neseniai paskelbtame prancūzų tyrime, kuriame buvo ištirta daug Hp padermių, atsparumas nustatytas 17,2 proc. Italų autorių darbuose (su daug mažesniu tirtų padermių skaičiumi) atsparumas levofloksacinui nustatytas 30,3 % atvejų; sėkmingo šiam antibiotikui jautraus mikroorganizmo išnaikinimo rodiklis yra 75 %, palyginti su 33,3 %, esant atsparumui.

Naujausiose šios problemos ekspertų rekomendacijose ir apžvalgose itin didelis dėmesys skiriamas naujajai Hp likvidavimo schemai – nuosekliai terapijai. Na nuosekli terapija trunka 10 dienų: pirmąsias 5 dienas protonų siurblio inhibitorius skiriamas standartine doze du kartus per parą kartu su amoksicilinu (2000 mg/d.); po to dar 5 dienas - protonų siurblio inhibitorius standartine doze du kartus per parą kartu su klaritromicinu (1000 mg/d.) ir tinidazolu (1000 mg/d.). Italijoje atliktame tyrime, taikant nuoseklią terapiją, Hp išnaikinimas (ketinimas gydyti) buvo 91, palyginti su 78 % palyginamojoje grupėje (10 dienų standartinis trigubas gydymas). Pacientų, užsikrėtusių klaritromicinui atspariomis padermėmis, grupėje šis skaičius siekė 89, palyginti su 29%.

Siekiant išvengti nesėkmingo HP likvidavimo, standartinis trigubas gydymas turi būti skiriamas visomis dozėmis ir, jei įmanoma, 14 dienų. Gydymo režimų pasirinkimas nesėkmingo pirmos eilės gydymo atveju yra gana platus ir leidžia atsižvelgti į individualias paciento savybes.

LITERATŪRA
1. Ivaškinas V. T., Lapina T. L., Bondarenko O. Yu ir kt. Azitromicinas Helicobacter pylori infekcijos likvidavimo terapijoje: klinikinio tyrimo rezultatai ir farmakoekonominiai aspektai // Ros. žurnalas gastroent., hepatol., koloproktolis. – 2001 m.; XI: 2 (priedas Nr. 13b); 58–63.
2. Kudryavtseva L.V. Helicobacter pylori regioniniai genotipai ir atsparumo antibakteriniams vaistams lygiai. Autoriaus santrauka. ... doc. medus. Sci. – M., 2004. – P. 40.
3. Minushkin O. N., Zverkov I. V., Ardatskaya M. D. ir kt. Naikinimo gydymas normalizuojant dvylikapirštės žarnos opą, susijusią su Helicobacter pylori // Klin. gastroenterologijos, hepatologijos perspektyvos. – 2007 m.; 5:21–25.
4. Pasechnikov V.D., Minushkin O.N., Alekseenko S.A. ir kt. Ar dvylikapirštės žarnos opoms išgydyti pakanka Helicobacter pylori likvidavimo? // Pleištas. gastroenterologijos, hepatologijos perspektyvos. – 2004 m.; 5:27–31.
5. Borody T. J., Pang G., Wettstein A. R. ir kt. Rifabu-alavo turinčios „gelbėjimo terapijos“ nuo atsparios Helicobacter pylori infekcijos veiksmingumas ir saugumas // Aliment. Pharmacol. Ten. – 2006 m.; 23:481–488.
6. Cattoir V., Nectoux J., Lascols C. ir kt. Atnaujinimas apie Helicobacter pylori atsparumą fluorokvinolonams: naujos mutacijos, sukeliančios atsparumą, ir pirmasis gyrA polimorfizmo, susijusio su padidėjusiu jautrumu, aprašymas // Int. J. Antimikrobinis. Agentai. – 2007 m.; 29: 389–396.
7. Chey W. D., Wong B. C. Y. ir kt. Amerikos gastroenterologijos koledžo gairės dėl Helicobacter pylori infekcijos valdymo // Am. J. Gastroentas. – 2007 m.; 102:1808–1825.
8. Cheng H. C., Chang W. L., Chen W. Y. ir kt. Levofloksacino turintis trigubas gydymas, siekiant išnaikinti nuolatinį H. pylori po nesėkmingo įprastinio trigubo gydymo // Helicobacter. – 2007 m.; 12: 359–363.
9. Dabartinė Europos koncepcija gydant Helicobacter pylori infekciją. Mastichto konsensuso ataskaita. Europos Helicobacter pylori tyrimo grupė (EHPSG) // Žarnos. – 1997 m.; 41:8–13.
10. Di Mario F., Cavallaro L. G., Scarpignato C. „Gelbėjimo“ terapija, skirta Helicobacter pylori infekcijai valdyti // Dig. Dis. – 2006 m.; 24: 113–130.
11. Egan B. J., Katicic M., O'Connor H. J. ir kt. Helicobacter pylori gydymas // Helicobacter. – 2007 m.; 12:31–37 val.
12. Ford A., Moayyedi P. Kaip gali būti patobulintos dabartinės Helicobacter pylori likvidavimo terapijos strategijos? //Gali. J. Gastroenterolis. – 2003 m.; 17 (B priedas): 36–40.
13. Glupczynski Y., Megraud F., Lopez-Brea M. ir kt. Europos daugiacentris Helicobacter pylori antimikrobinio atsparumo in vitro tyrimas // Eur. J. Clin. Microbiol. Užkrėsti. Dis. – 2000; 11:820–823.
14. Graham D. Y., Lu H., Yamaoka Y. Ataskaitos kortelė Helicobacter pylori terapijos laipsniui // Helicobacter. – 2007 m.; 12: 275–278.
15. Hojo M., Miwa H., Nagahara A. ir kt. Sujungta antros eilės Helicobacter pylori infekcijos gydymo režimų veiksmingumo analizė // Scand. J. Gastroenterolis. – 2001 m.; 36: 690–700.
16. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. ir kt. Dabartinė Helicobacter pylori infekcijos valdymo koncepcija – Maasticht 2 – 2000 konsensuso ataskaita // Aliment. Pharmacol. Ten. – 2002 m.; 16: 167–180.
17. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. ir kt. Dabartinė Helicobacter pylori infekcijos valdymo koncepcija: Maasticht III konsensuso ataskaita // Žarnos. – 2007 m.; 56:772–781.
18. Megraud F. H. pylori atsparumas antibiotikams: paplitimas, svarba ir tyrimų pažanga // Gut. – 2004 m.; 53:1374–1384.
19. Perna F., Zullo A., Ricci C. ir kt. Levofloksacino pagrindu sukurta triguba terapija Helicobacter pylori pakartotiniam gydymui: bakterijų atsparumo vaidmuo // Dig. Kepenys. Dis. – 2007 m.; 39: 1001–1005.
20. Tong J. L., Ran Z. H., Shen J. ir kt. Metaanalizės: papildymo probiotikais poveikis likvidavimo greičiui ir nepageidaujamiems reiškiniams Helicobacter pylori likvidavimo terapijos metu // Aliment Pharmacol Ther. – 2007 m.; 15: 155–168.
21. Vaira D., Zullo A., Vakil N. ir kt. Nuosekli terapija, palyginti su standartine trijų vaistų terapija Helicobacter pylori likvidavimui: atsitiktinių imčių tyrimas // Ann. Stažuotojas. Med. – 2007 m.; 146:556–563.

Helicobacter pylori yra bakterija, galinti sukelti dvylikapirštės žarnos ir skrandžio ligas. Opos, gastritas, duodenitas ir net vėžiniai navikai dažnai yra šio mikroorganizmo išplitimo pasekmė. Dėl ypatingos bakterijos struktūros galima prasiskverbti į gleivinę ir tyliai ten kurti kolonijas.

Gydant ligas, susijusias su Helicobacter pylori, svarbu numatyti priemonių rinkinį visiškai sunaikinti bakterijas. Tai laikoma veiksminga tik tada, kai pasveikimo tikimybė artėja prie 80%. Vidutinė tokio gydymo trukmė yra apie dvi savaites, o šalutinio poveikio tikimybė neturi viršyti 15%. Dauguma jų nėra rimti, tai yra, dėl jų nereikia nutraukti gastroenterologo paskirtų vaistų kurso.

Gydymo režimai

Gydymo režimas visų pirma turi užtikrinti nuolatinį aukštą bakterijos išnaikinimo lygį. Helicobacter pylori likvidavimo režimas parenkamas individualiai, atsižvelgiant į bakterijos jautrumą ir organizmo reakciją į vaistą.

Likvidavimo (likvidavimo) schemų yra daug, o jų skaičius laikui bėgant didėja. Be to, visi jie skirti tam, kad būtų pasiekti keli tikslai, įskaitant:

Grandinės plėtra

Šiuo metu mokslininkų ir farmacijos kompanijų bendradarbiavimo dėka pasiekta reikšmingų rezultatų visose minėtose srityse. Praėjusio amžiaus pabaigoje buvo sukurta įtakingiausių pramonės ekspertų grupė, kurios pastangomis buvo siekiama dalytis žiniomis apie naikinimą.

Tai leido pasiekti perversmų kuriant gydymo būdus ir veiksmingesnius tyrimus. Didžiausia pažanga buvo pasiekta Mastrichto konferencijoje 1996 m. Vėliau šio įvykio garbei buvo pavadinti Helicobacter pylori gydymo kompleksai.

• amoksicilinas (0,5 g 4 kartus per dieną arba 1 g - 2 kartus);
• klaritromicinas, josamicinas arba nifuratelis (standartinės dozės);
• bismuto trikalio dicitratas (240 mg du kartus per dieną arba pusė dozės – keturis kartus).

Aukščiau pateikta schema taikoma tik pacientams, sergantiems skrandžio gleivinės atrofija.

Ketvirtasis variantas (senyviems pacientams):

• standartinės inhibitorių dozės;
• bismuto trikalio dicitratas;

Ketvirtasis variantas (alternatyva) yra vartoti bismuto trikalio dicitratą standartinėmis dozėmis 28 dienas, jei galima trumpai naudoti inhibitorius.

Antra eilutė

Jei matomo poveikio nėra, procedūros veiksmingumui padidinti naudojama antroji likvidavimo linija.

Pirmas variantas:

Antras variantas:

• inhibitoriai;
• bismuto trikalio dicitratas;
• nitrofuranų grupės vaistai;

Trečias variantas:

• protonų siurblio inhibitorius;
• bismuto trikalio dicitratas (tik 120 mg keturis kartus per dieną);
• rifaksiminas (0,4 g du kartus per parą).

Trečioji eilutė

Taip pat yra trečioji eilutė, tačiau jos paskirstymas yra minimalus dėl aukšto aukščiau išvardytų parinkčių efektyvumo. Šis režimas taikomas tik tais atvejais, kai indikacijos neleidžia vartoti pirmųjų dviejų dėl alerginių reakcijų arba nepatenkinamo atsako į gydymą.

Helicobacter pylori yra spiralės formos bakterija, randama skrandžio gleivinėje. Juo užsikrečia daugiau nei 30% pasaulio gyventojų, o kai kuriais skaičiavimais – daugiau nei 50%. Helicobacter pylori sukelia apie 95% dvylikapirštės žarnos opų ir iki 70% skrandžio opų, o jos buvimas yra susijęs su padidėjusia skrandžio vėžio rizika.

Šios bakterijos yra įpratusios gyventi rūgščioje skrandžio aplinkoje. Jie gali pakeisti juos supančią aplinką ir sumažinti rūgštingumą, kuris leidžia jiems išgyventi. H. pylori forma leidžia jiems prasiskverbti į skrandžio gleivinę, o tai apsaugo nuo rūgšties ir organizmo imuninių ląstelių.

Iki devintojo dešimtmečio, kai buvo atrasta Helicobacter pylori, pagrindinėmis opų priežastimis buvo laikomas aštrus maistas, rūgštis, stresas ir gyvenimo būdas. Daugumai pacientų buvo paskirtas ilgalaikis skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų vartojimas. Šie vaistai palengvino simptomus ir padėjo išgyti opoms, tačiau jie neišgydė infekcijos. Nutraukus šių vaistų vartojimą, dauguma opų atsinaujindavo. Gydytojai dabar žino, kad daugumą opų sukelia ši bakterija, o tinkamai gydant galima sėkmingai pašalinti infekciją beveik visiems pacientams ir sumažinti atkryčių riziką.

Kaip nustatoma H. ​​pylori?

Šioms bakterijoms nustatyti yra tikslūs ir paprasti testai. Tai apima H. ​​pylori antikūnų kraujo tyrimą, kvėpavimo testą, išmatų antigeno tyrimą ir endoskopinę biopsiją.

Antikūnus prieš H. pylori kraujyje galima greitai ir lengvai nustatyti. Tačiau šių antikūnų kraujyje gali būti daug metų po to, kai bakterijos buvo visiškai pašalintos antibiotikais. Todėl kraujo tyrimas gali būti naudingas diagnozuojant infekciją, tačiau jis netinka gydymo efektyvumui įvertinti.

Karbamido kvėpavimo testas yra saugus, lengvas ir tikslus H. pylori nustatymo skrandyje metodas. Jis pagrįstas šios bakterijos gebėjimu suskaidyti medžiagą, vadinamą karbamidu, į anglies dioksidą, kuris absorbuojamas skrandyje ir išsiskiria iš organizmo kvėpuojant.

Išgėrus karbamido kapsulę, paženklintą radioaktyvia anglimi, paimamas iškvepiamo oro mėginys. Šis mėginys patikrintas, ar anglies diokside nėra pažymėtos anglies. Jo buvimas rodo aktyvią infekciją. Po H. pylori išnaikinimo testas labai greitai tampa neigiamas. Be radioaktyviosios anglies, gali būti naudojama ir neradioaktyvioji sunkioji anglis.

Endoskopija leidžia paimti nedidelį skrandžio gleivinės gabalėlį tolesniems tyrimams.

Kas yra Helicobacter pylori išnaikinimas?

Helicobacter pylori likvidavimas – tai šių bakterijų pašalinimas iš skrandžio gydant antibiotikų ir vaistų, kurie slopina rūgšties gamybą ir apsaugo skrandžio gleivinę, derinį. Gydytojas gali skirti pacientui šių vaistų derinį:

• Antibiotikai (amoksicilinas, klaritromicinas, metronidazolas, tetraciklinas, tinidazolas, levofloksacinas). Paprastai iš šios grupės skiriami du vaistai.
• Protonų siurblio inhibitoriai (PSI – Esomeprazole, Pantoprazole, Rabeprazole), kurie mažina rūgšties gamybą skrandyje.
• Bismuto preparatai, padedantys nužudyti H. Pylori.

Išnaikinimo terapija gali apimti labai daug tablečių kiekvieną dieną 10–14 dienų. Nors pacientui tai labai sunku, svarbu tiksliai laikytis gydytojo rekomendacijų. Jei pacientas netinkamai vartoja antibiotikus, jo organizme esančios bakterijos gali tapti jiems atsparios, todėl gydymas labai apsunkinamas. Praėjus mėnesiui po gydymo, gydytojas gali rekomenduoti atlikti kvėpavimo testą, kad įvertintų gydymo veiksmingumą.

Yra keletas H. pylori gydymo schemų. Gydymo režimas pasirenkamas atsižvelgiant į antibiotikams atsparių padermių paplitimą asmens gyvenamojoje vietoje.

• Septynių dienų PSI kursas su amoksicilinu ir klaritromicinu arba metronidazolu.
• Pacientams, alergiškiems penicilinui, taikomas PSI, klaritromicino ir metronidazolo režimas.

• Pacientams, kuriems pirmosios eilės gydymas buvo nesėkmingas, skiriami PSI, amoksicilinas ir klaritromicinas arba metronidazolas (rinkitės vaistą, kuris nebuvo naudojamas pirmosios eilės gydymui).
• Į gydymo schemą galima įtraukti levofloksaciną arba tetracikliną.

Gydymo nesėkmė dažniausiai siejama su blogu pacientų laikymusi gydytojų rekomendacijų, taip pat su H. pylori atsparumu antibiotikams. Helicobacter Pylori naikinimo privalumai:

• pagerina dvylikapirštės žarnos ir skrandžio opų pasveikimo greitį, sumažina jų pasikartojimo skaičių;
• sumažina kraujavimo iš dvylikapirštės žarnos opų dažnį;
• naudinga pacientams, sergantiems dispepsija, susijusia su H. pylori.
• atliekama skrandžio limfoma sergantiems pacientams, kuriems diagnozuota H. pylori.

1985 m. Australijos medicinos žurnale mokslininkai Barry Marshall ir Robin Warren paskelbė savo eksperimentų rezultatus, kurie parodė, kad Helicobacter pylori infekcija sukelia gastritą. Už šio mikroorganizmo vaidmens virškinamojo trakto ligų vystymuisi atradimą mokslininkai 2005 metais buvo apdovanoti Nobelio fiziologijos ar medicinos premija. Nuo to laiko praėjo daug metų, ir toliau aktyviai tiriamas H. pylori vaidmuo ir įtaka virškinimo traktui. Pagrindiniai mokslininkams rūpi klausimai: ar verta naikinti bakterijas ir koks gydymo antibiotikais režimas yra efektyviausias?

Ar verta gydyti bakterijas?

Nors yra priešininkų teorijai, kad Helicobacter pylori yra pagrindinė gastrito ir skrandžio opų priežastis, dauguma gydytojų ir mokslininkų primygtinai reikalauja išnaikinti (sunaikinti) šį mikroorganizmą.

Helicobacter pylori infekcijos paplitimas tarp žmonių visame pasaulyje siekia 50 proc..

Helicobacter yra daugumos gastrito, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opų priežastis

Remiantis statistika, Helicobacter pylori bakterija sukelia daugiau nei 90% dvylikapirštės žarnos opų ir 70–80% skrandžio opų ir daugiau nei 90% gastritų.

Jei paklaustumėte vyresnės kartos gydytojų, sužinotumėte, kad pradėjus gydymą, pagrįstą infekcijos sunaikinimu, komplikacijų, kartais reikalaujančių trauminių chirurginių intervencijų, skaičius sumažėjo kelis kartus.

Helicobacter pylori likvidavimo indikacijos

Bakterijų naikinimo indikacijos:

• skrandžio ir (arba) dvylikapirštės žarnos opa (aktyvi arba užgijusi, pepsinės opos komplikacijos);
• atrofinis gastritas;
• MALT skrandžio limfomos;
• 1 laipsnio giminaičiai, sergantys skrandžio vėžiu;
• būklė po dalinio arba po endoskopinio gydymo dėl skrandžio neoplazmos (MALT limfoma, adenoma, vėžys);
• stiprus uždegimas, paveikiantis visą skrandį;
• uždegimas, apsiribojęs daugiausia skrandžio kūnu;
• intensyvūs atrofiniai pokyčiai;

Kartą per 5–6 metus renkasi mokslininkų ir gydytojų kongresas, kuriame pateikiamos rekomendacijos dėl Helicobacter pylori naikinimo. Jie vadinami Mastrichto konsensusu. Paskutinis toks konsensusas (ketvirtas) buvo surinktas 2010 metais Florencijoje, kuriame taip pat buvo kalbėta, kiek vieno ar kito vaisto reikia vartoti.

• ilgalaikis (daugiau nei 1 metai) gydymas, mažinantis skrandžio rūgšties sekreciją;
• padidėjęs vystymosi rizikos veiksnys: rūkymas dideliais kiekiais, intensyvus dulkių, anglies, kvarco, cemento poveikis ir (arba) darbas kasykloje;
• paciento, kuris bijo susirgti vėžiu, troškimas;
• dispepsija, nesusijusi su pepsinėmis opomis (funkcinė dispepsija);
• nediagnozuota dispepsija (kaip „išbandyk ir gydyk“ strategijos dalis);
• gastroezofaginio refliukso liga;
• opų atsiradimo ir jų komplikacijų prevencija prieš ilgalaikį gydymą nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo arba jo metu;
• neaiškios kilmės geležies stokos anemija;
• pirminė imuninė trombocitopeninė purpura;
• vitamino B12 trūkumas.

Jei yra šių požymių, pacientą reikia ištirti. Jei nustatoma infekcija, reikia pradėti gydymą.

Kokie gydymo režimai yra?

Naikinimo tikslas – išgydyti ligą, užkirsti kelią pepsinės opos atkryčiams ir sumažinti skrandžio vėžio išsivystymo riziką. Skiriant gydymo režimą, atsižvelgiama į klaritromicinui atsparių Helicobacter pylori padermių paplitimą paciento gyvenamojoje vietovėje, vaistų kainas, alergines ir nepageidaujamas reakcijas, vaistų vartojimo lengvumą.

Optimalus H. pylori likvidavimo režimas turėtų būti sėkmingas ≥95 % pacientams, užsikrėtusiems jautriomis bakterijų padermėmis, ir ≥85 % sėkmingas pacientams, turintiems atsparių mikroorganizmų padermių. Pageidautina, kad šiuos vaistus būtų lengva vartoti, tada pacientas būtų labiau linkęs gydytis.H. pylori, kaip ir bet kuris kitas mikroorganizmas, sukūrė atsparumą antibakterinių vaistų veikimui, todėl buvo sukurti keli gydymo metodai.

Konkretaus režimo pasirinkimo kriterijai yra bakterijų atsparumas klaritromicinui paciento gyvenamajame regione. Jei šalyje Helicobacter atsparumas šiam antibiotikui viršija 15–20 proc., jis gydymo metu nenaudojamas.

Visi H. pylori likvidavimo režimai, be antibakterinių preparatų, apima protonų siurblio inhibitorius (PSI). Jie slopina skrandžio rūgšties susidarymą ir padidina rūgštingumą skrandyje, sukurdami nepalankias sąlygas šio mikroorganizmo gyvybei, tuo žudydami.Protonų siurblio inhibitoriai yra omeprazolas, pantoprazolas, ezomeprazolas, lansoprazolas.

Protonų siurblio inhibitorių (PSI) galerija

Pantoprazolas Lansoprazolas Omeprazolas

Gydymas mažo atsparumo šalyseH.pylori į klaritromiciną (<15–20% штаммов)

Pirmoji gydymo linija (klasikinė triguba terapija)

Pirmoje eilutėje yra:

• tradicinė triguba terapija: 7 dienas PSI + klaritromicinas + amoksicilinas arba metronidazolas (nuo alergijos penicilinams). Norėdami padidinti gydymo veiksmingumą, galite apsvarstyti galimybę padvigubinti PSI dozę ir (arba) padidinti gydymo trukmę iki 10-14 dienų;
• bismuto turintis keturgubas gydymas (bismuto subcitratas (subsalicilatas) + tetraciklino hidrochloridas + metronidazolas arba tinidazolas + PPI 10–14 dienų).

Antra eilutė

• bismuto turintis keturgubas gydymas (bismuto subcitratas (subsalicilatas) + tetraciklino hidrochloridas + metronidazolas arba tinidazolas + PPI 10–14 dienų) - jei tradicinė triguba terapija buvo naudojama kaip pirmoji eilutė;
• triguba terapija, pagrįsta levofloksacinu (levofloksacinas + amoksicilinas + PPI 10–14 dienų).

Trečioji eilutė

Jei pirmosios dvi gydymo linijos nepavyksta, skiriama individualizuota terapija, pagrįsta H. pylori kultūros, išskirtos po skrandžio biopsijos, jautrumo antibakteriniams preparatams (dažniausiai klaritromicinui ir levofloksacinui) nustatymo.

Jei Helicobacter jautrus klaritromicinui, rekomenduojamas trigubas gydymas: amoksicilinas + klaritromicinas arba tinidazolas arba metronidazolas + PSI 10–14 dienų.

Jei ji jautri levofloksacinui, skiriamas toks vaistų sąrašas: levofloksacinas + PPI + amoksicilinas 14 dienų.

Šalys, kuriose yra didelis atsparumas bakterijomsį klaritromiciną (>15-20% padermių)

Pirmos eilės terapija

• Keturgubas bismuto turintis gydymas (bismuto subcitratas (subsalicilatas) + tetraciklino hidrochloridas + metronidazolas arba tinidazolas + PPI 10–14 dienų);
• nuosekli terapija (pirmas penkias dienas - PPI + amoksicilinas; kitas 5 dienas - PPI + klaritromicinas + metronidazolas arba tinidazolas); šis režimas nėra skirtas tuo pat metu H. pylori atsparumui klaritromicinui ir metronidazolui;
• kartu taikomas gydymas (PSI + amoksicilinas + klaritromicinas + metronidazolas arba tinidazolas 10–14 dienų) - vadinamasis keturgubas gydymas be bismuto preparatų.

Antra eilutė

Jei pirmos eilės gydymas nepavyksta, rekomenduojamas trigubas gydymas levofloksacinu (gerti levofloksaciną + amoksiciliną + PPI 10–14 dienų).

Trečioji eilutė

Gydymo režimai grindžiami Helicobacter pylori jautrumo antibiotikams (dažniausiai levofloksacinui ar klaritromicinui) nustatymu.

Reikia atsiminti, kad tik gydytojas gali skirti specifinį gydymo režimą, atsižvelgdamas į individualias paciento sveikatos ypatybes, tyrimo rezultatus ir duomenis apie antibiotikams atsparių H. pylori padermių paplitimą tam tikrame regione.

Kontraindikacijos ir šalutinis poveikis

5–20 % pacientų patiria šalutinį poveikį vartodami bakterijas naikinančius vaistus. Paprastai jie nėra sunkūs ir gydymo nutraukti nereikia.

Gydymo antibiotikais metodo atradimas (vaizdo įrašas)

Helicobacter pylori infekcija išlieka viena iš pagrindinių gastrito ir skrandžio opų priežasčių. Laiku pradėtas gydymas leidžia sunaikinti šią bakteriją ir sumažinti ligų atkryčių, jų komplikacijų ir skrandžio vėžio išsivystymo tikimybę.