Клексан 40 мг инструкция по применению. «Клексан» во время беременности: применение и противопоказания

Сегодня мы расскажем о препарате Клексан. Многие о нем слышали, но мало кто знает, нужен ли он именно вам и в каких случаях его прописывают?

Клексан – это препарат, который обеспечивает вам антитромботический эффект. Во время беременности очень меняется гормональный фон, а с ним наиболее распространенные проблемы беременных – анемия (когда вам начинают прописывать железо, и прочее, корректирующее ваш гемоглобин) и повышенная свертываемость крови, которая с каждым месяцем увеличивается. По сути это обычная забота природы, которая предостерегает беременных таким образом от сильной кровопотери во время родов.

Но если у беременной женщины есть предрасположенность к тромбозу, это может нести опасность как для мамы, так и для ребенка (гипоксия, выкидыш). Поэтому после проведения соответствующих анализов беременной могу назначить клексан. Основная действующая составляющая препарата – эноксапарин натрия – вещество, которое, попадая в кровь, через пару часов достигает концентрации и разжижает кровь.

Клексан выпускается только в форме уколов, продается в виде одноразового шприца. Объем шприца может быть разный, и вам понадобится та доза, которую пропишет вам врач: 0,2 мл, 0,4 мл, 0,6 мл, 0,8 мл. или 1 мл. Инъекция может быть прозрачной, может быть желтоватой, пусть это вас не обеспокоит.

Содержимое шприца вводится сразу и сам шприц после этого выбрасывается, использовать его для введения других жидкостей категорически запрещено.

Почему назначают беременным: показания к применению

В списке обязательных анализов для будущей мамы не всегда может присутствовать проверка на тромбы, которые очень опасны. Эта проверка проводится в виде коагулограммы – исследования свертываемости крови. Но если ваш акушер-гинеколог обратит внимание на некоторые симптомы, вам обязательно порекомендуют сделать этот анализ.

Симптомы у беременных обычно такие:

постоянный отек ног;
боль в икрах или в ямке под коленками;
боль в голени или бедре;
геморрой с сильными болями.

И по отзывам беременных, для чего им назначали клексан, фигурировали именно эти симптомы. Поэтому обязательно сообщайте врачу о всех необычных состояниях вашего организма, это очень важно: чем раньше будет скорректировано лечение, тем лучше и легче пройдут у вас роды.

Если врач обнаружит, что показатели крови отличаются от нормы, он должен вмешаться. Как правило, теми препаратами, которые растворяют тромбы и разжижают кровь. Тромбы нехороши тем, что могут расположиться где угодно, в том числе в плацентарных сосудах, что нарушит поступление питательных веществ от матери к ребенку и может привести к гипоксии и даже выкидышу.

Клексан назначается только специалистом после всестороннего анализа всех факторов. С 1-го триместра Клексан чаще всего не прописывают, но со второго – обязательно, если речь идет о:

лечении тромбов;
при тромбозе после операции;
при инфаркте и стенокардии.

Уколы клексана в живот при беременности назначаются только после специальных анализов и проводятся под тщательным и регулярным наблюдением гинеколога и с постоянным контролем показателей крови. Применять Клексан самостоятельно категорически запрещено, тем более во время беременности. Только грамотный специалист может регулировать этот процесс, корректировать его и остановить, если можно будет попытаться обойтись без препаратов, что, конечно же, всегда лучше для будущего малыша.

Клексан: противопоказания и побочные эффекты

Клексан – очень серьезный препарат, с которым шутить не стоит, поэтому если вам его прописали, не пугайтесь, ничего страшного в этом нет, кроме необходимости скорректировать ваше состояние и подготовку к родам, но обязательно внимательно слушайте и записывайте все инструкции врача.

У клексана есть достаточно противопоказаний:

риск ранних родов;
геморрагический инсульт;
туберкулез в активной фазе;
гипертония;
наличие сердечного протеза;
возраст до 18 лет;
большой вес;
новообразования;
нарушения в работе печени или почек;
диабет;
открытые раны;
язва желудка.

Также есть серьезные нюансы при отмене препарата. Доза Клексана должна снижаться постепенно. Но если есть угроза выкидыша, его применение тотчас же прекращается. В любом случае, опять же это всё – компетенция врача.

Побочные эффекты клексана

Аллергическая реакция;
отеки на месте укола;
кожные проблемы в месте укола;
головная боль;
неврологические проблемы;
гематомы (при неправильной технике проведения укола);
гиперкалиемия.

Если злоупотреблять препаратом самостоятельно, могут возникнуть гораздо более тяжелые проблемы, например, цирроз печени, геморрагические поражения или остеопороз.

Клексан при беременности: последствия для ребенка

Не устаем повторять, что применять Клексан можно только после тщательнейшего обследования. Если говорить о воздействии на плод, то фактов того, что эноксапарин может проникать через плаценту – нет, однако нет и серьезных исследований, которые подтвердили бы безопасность препарата для ребенка.

Поэтому никто не спешит тут же прописывать это средство беременной, но есть случаи, когда оно просто необходимо. Например, если врач видит начинающийся тромбоз плаценты, это несет серьезнейшую опасность для ребенка. В начале беременности это становится причиной выкидышей, а в последующих триместрах приводит к гипоксии, преждевременному старению плаценты и ранним родам.

Клексан: инструкция по применению при беременности

Клексан выпускают в виде инъекций. Ампулы имеют различные дозы, которые назначает только врач, чтобы избежать побочных эффектов и чтобы лечение было не чрезмерным, а точным. Если врач увидел у беременной возможность развития тромбоза, значит, есть необходимость в профилактических целях делать по 1 уколу в день, 40 мл в течение 10-15 дней. Если проводится лечение и проблема уже существует, то колют Клексан один раз в сутки, а объем рассчитывается по весу беременной (1,5 мг на 1 кг).

Что касается самих уколов, они делаются не так, как обычный укол. Клексан колется в живот, и чтобы достичь правильного эффекта, необходимо знать правила введения. Кстати, пусть слово «колоть в живот» вас не пугает, это даже менее больно, чем в мышцу. И сделать укол вы можете сами. Поэтому рассмотрим, как как колоть клексан в живот при беременности.

Перед тем как приступить к уколу, нужно очень хорошо вымыть руки и удобно сесть, а лучше – лечь на спину.
Хорошо обработать место для укола.
Снять колпачок со шприца.
Как в обычной инъекции, в данной не стоит давить на поршень, чтобы выпустить пузырьки воздуха, как мы всегда это делаем, тут уже всё предусмотрено, а мы можем потерять капли дорогого препарата.
Соберите кожу на животе большим и указательным пальцем, чтобы получилась складка. Место для укола должно находиться на расстоянии не менее 5-6 см от пупка.
Вводите иглу на всю ее длину перпендикулярно к поверхности живота.
Вколоть весь препарат, после этого оставить в покое складку и достать иглу, не отклоняя ее градус.

Следующие уколы не делайте туда, где уже есть след от предыдущего укола. Каждый раз делайте уколы в разные места живота.

Важно! Нельзя растирать место укола. Запрещено вводить клексан внутримышечно.

Аналоги Клексана при беременности

Кроме клексана, есть множество антитромботических препаратов, которые также активно применяются в зависимости от обстоятельств – в послеоперационный период и в другие моменты, но не все эти препараты могут быть применены во время беременности.

Полные аналоги клексана такие:

Новопарин;
Варфарин;
Гемапаксан;
Вессел Дуэ Ф.;
Анфибра;
Эноксарин;
Фрагмин;
Ангиофлюкс;
Фраксипарин.

Различаются аналоги Клексана составом, массой вещества, формой выпуска. Все они оказывают различное воздействие на организм беременной женщины. Поэтому самостоятельно прописывать себе подобные лекарства ни в коем случае нельзя. Только врач может соединить в одно все ваши анализы, в которых великое множество различных нюансов, показателей, цифр и прописать вам именно тот, а не этот препарат.

Достаточно распространено прописывание Фраксипарина и многие интересуются, что лучше – Клексан или Фраксипарин при беременности. Мы на этот вопрос уж точно ответить никак не сможем, составы очень похожи, но некоторым беременным не подходит Фраксипарин или наоборот, Клексан. А самое главное – гинеколог, как правило, советуется с гематологом (во всяком случае, должен это сделать) и при наличии необходимых анализов только они решают, какой препарат и в какой дозе прописать.

Находясь в интересном положении, будущая мама может столкнуться с такой непростой проблемой, как чрезмерно густая кровь и тромбообразование. Зачастую причина образования тромбов связана с наследственностью, поэтому в группу риска входят женщины, близкие родственники которых страдали варикозом или тромбозом. В таком случае лучше перестраховаться и пройти соответствующее обследование и лечение еще на этапе планирования. Как правило, врачи назначают при беременности «Клексан» — лекарственный препарат, который призван разжижать густую кровь. Об особенностях его применения мы и поговорим в статье.

Что представляет собой «Клексан»

«Клексан» является антикоагулянтом прямого действия. Он широко применяется в области хирургии, ортопедии и травматологии. Его используют в целях профилактики и лечения тромбоза глубоких вен. Активнодействующее вещество «Клексана» — эноксапарин натрия. Этот компонент является производным гепарина и обладает антитромбическим действием, а также способностью разжижать вязкую кровь. Препарат хорошо переносится пациентками и среди низкомолекулярных гепаринов признан одним из лучших. Невзирая на то, что у «Клексана» есть препараты-заменители, доктора отдают предпочтение именно ему.

«Клексан» продается в аптеках в форме раствора для подкожных инъекций. Он представляет собой бесцветную жидкость, помещенную в одноразовый шприц. Объем шприца может варьироваться от 0,2 до 1 мл в зависимости от дозировки лекарственного вещества. Других форм, кроме как инъекционных, у данного медикамента не существует.

Важно понимать, что «Клексан» — достаточно серьезный препарат, поэтому при его использовании во время беременности нужно соблюдать осторожность. Конечно же, о самолечении в данном случае не может быть и речи. «Клексан» при беременности (отзывы врачей и пациентов о препарате положительные) назначают при условии, если без лечения не обойтись и когда польза для матери выше потенциального риска для внутриутробного развития плода.

Для чего нужен «Клексан» при беременности

Достаточно часто врачи прописывают препарат «Лексан» при беременности. Для чего назначают этот медикамент, знают немногие. В период вынашивания в организме женщины происходят огромные изменения, повышение свертываемости крови в том числе. Так организм пытается перестраховаться от больших кровопотерь во время родов.

В тех случаях, когда при беременности показатели свертываемости крови превышают норму, необходима медикаментозная коррекция. Такая необходимость вызвана не только тем, что тромбообразование негативно отражается на состоянии здоровья матери. Кровяные сгустки препятствуют поступлению к плоду питательных веществ, вызывают старение плаценты, а также могут послужить причиной гипоксии плода. Образование тромбов является частой причиной выкидышей, замерших беременностей и преждевременных родов.

Чтобы предотвратить подобные ситуации, женщине назначают лекарственные препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов. Одним из таких препаратов является «Клексан».

В каких случаях антикоагулянт показан при беременности

Инструкция к медикаменту содержит информацию, что использовать «Клексан» во время беременности не рекомендуется. Однако, несмотря на это, он широко применяется для лечения будущих мамочек. Как показывает медицинская практика, препарат благополучно переносится пациентками и не оказывает отрицательного воздействия на развитие плода.

В любом случае антикоагулянтная терапия проводится под тщательным наблюдением врача, что позволяет избежать возможных негативных последствий.

При беременности «Клексан» назначается в целях:

профилактики чрезмерной свертываемости крови;
лечения повышенного тромбообразования;
предотвращения развития тромбоза глубоких вен.

Применение препарата во время вынашивания

В первом триместре беременности применять препарат врачи не рекомендуют, так как в этот период происходит закладка всех органов и систем, и неизвестно, как «Клексан» повлияет на внутриутробное развитие плода. Если существует острая необходимость в проведении антитромбозной терапии, во втором и третьем триместрах врач может назначить уколы, исходя из таких показателей, как польза для будущей матери и возможный вред для ребенка. Сведения о способности действующего вещества преодолевать плацентарный барьер отсутствуют, поэтому в период лечения необходимо внимательное наблюдение со стороны лечащего врача.

Какие противопоказания имеет "Клексан"

При беременности «Клексан» имеет целый список противопоказаний. Прежде чем назначить препарат беременной женщине, врач обязательно должен их учитывать.

Итак «Клексан» инструкция по применению при беременности запрещает при следующих заболеваниях и состояниях:

аллергические реакции на компоненты препарата;
угроза срыва беременности;
заболевания, сопровождающиеся высокой вероятностью развития кровотечений (гемофилия, геморрагический инсульт, аневризма).
наличие искусственного клапана сердца;
злокачественные новообразования.

С осторожностью «Клексан» инструкция при беременности рекомендует назначать пациенткам с сахарным диабетом, гипертонией, избыточным весом, язвенной болезнью ЖКТ, заболеваниями печени и почек, а также при комплексном приеме вместе с препаратами, влияющими на свертываемость крови.

Применение "Клексана" во время беременности

В какой дозировке необходимо вводить лекарство сможет определить только врач. Стоит отметить, что доза препарата для каждой пациентки устанавливается отдельно.

При беременности «Клексан» назначают в количестве 0,2-0,4 мл в сутки. Длительность терапии напрямую зависит от заболевания будущей матери. Во внимание также принимается ее общее самочувствие.

Как показывает практика, положительное действие препарата проявляется через 7-10 дней после начала медикаментозной терапии. При необходимости врач может продлить лечебный курс еще на неделю.

Как колоть "Клексан" при беременности

Препарат предназначен для подкожного введения в боковую область живота. Внутримышечные уколы в данном случае не допускаются. Если беременная женщина не имеет достаточного опыта для подобных манипуляций, она может обратиться за помощью в медицинское учреждение.

Правила проведения инъекций

Тщательно вымойте руки и область живота, в которую будет делаться укол.
Прилягте на ровную поверхность животом вверх.
Чтобы избежать потери лекарственного раствора, не пытайтесь выдавить из шприца избыток воздуха.
Инъекции делают в одну из нижних частей живота. При этом учитывают, что колоть следует на расстоянии, превышающем 5 см от пупка по направлению в сторону. Необходимо избегать укола в то место, где после предыдущей инъекции образовался кровоподтек.
Место укола продезинфицируйте спиртом.
Соберите кожу на животе в складку с помощью большого и указательного пальцев и не отпускайте до тех пор, пока не сделаете инъекцию. Шприц с лекарством держите в строго перпендикулярном направлении.
Иглу вставляйте в кожную складку на всю длину.
Начинайте постепенно вводить раствор, нажимая пальцем на поршень.
Аккуратно извлеките иглу, стараясь не отклонять шприц в сторону.
Место укола не рекомендуется массировать и растирать, дабы не спровоцировать появление синяка или кровоподтека.
Чтобы избежать осложнений, уколы следует делать поочередно в правую и левую половину живота.

«Клексан»: побочное действие

Применять антикоагулянтное средство допускается только по назначению и под строгим наблюдением врача, так как оно существенно повышает вероятность кровотечения.

Поскольку «Клексан» является достаточно серьезным медикаментом со сложным механизмом действия, иногда его применение может вызвать ряд побочных эффектов. Если при беременности «Клексан» стал причиной нежелательных проявлений, пациентка обязана уведомить об этом своего врача.

Наиболее распространенные побочные эффекты, связанные с применением препарата — аллергическая сыпь, покраснения, а также болезненные уплотнения, синяки и кровоподтеки.

При повышении риска развития тромбозов или при необходимости их лечения врачи нередко назначают Клексан при беременности. Это средство относят к антикоагулянтам с прямым действием, которые используют для предупреждения образования тромбов.

Многие боятся делать инъекции Клексана, ведь даже в инструкции по применению указано, что адекватные исследования на будущих мамах не проводились. Но назначают его лишь при условии, что использование препарата необходимо. Особо вопрос о допустимости использования Клексана беспокоит женщин, у которых установлен механический клапан в сердце.

Показания к использованию препарата

Женщинам, страдающим от предрасположенности к тромбообразованию, бывает сложно выносить малыша. В ряде случаев лучше, если антикоагулянты с прямым действием женщина начнет использовать еще при планировании беременности. К показаниям для назначения Клексана относятся:

профилактика эмболий;
предотвращение тромбозов;
лечение состояний, сопровождающихся образованием сгустков крови в глубоких венах;
вынужденный продолжительный постельный режим, возникший из-за острой дыхательной либо сердечной недостаточности, ревматических процессов, инфекционных поражений;
лечение ишемической болезни сердца.

Инструкция по применению содержит информацию о том, что его назначают в качестве профилактического средства при необходимости проведения хирургических вмешательств.

Если женщина не может использовать Клексан при беременности, то ей может быть назначен другой антикоагулянт. Это может быть Фраксипарин. Оба эти препарата считаются антикоагулянтами прямого действия, но основным веществом в Клексане является эноксапарин натрия. А Фраксипарин изготовлен на основе надропарина кальция.

Особенности использования Фраксипарина

В качестве аналога Клексана врач может посоветовать использовать Фраксипарин. Этот низкомолекулярный гепарин назначается:

для лечения тромбоэмболий;
для терапии при состояниях, угрожающих развитием инфаркта;
в качестве профилактического средства при вероятности появления тромбоэмболических осложнений;
при инфаркте миокарда, при котором отсутствует зубец Q.

Тромбоэмболические осложнения могут возникнуть при проведении хирургических либо ортопедических вмешательств. Также они развиваются при ограниченной подвижности, возникшей из-за сердечной или дыхательной недостаточности.

Средство Фраксипарин нельзя назначать, если в результате его приема в анамнезе уже были неприятные последствия. К ним относят развитие тромбоцитопении при использовании надропарина. Также нельзя колоть Фраксипарин в таких случаях:

язвенные поражения органов;
нарушение гемостаза и связанное с этим повышение риска кровотечения;
внутричерепные кровоизлияния;
тяжелая степень почечной недостаточности.

В инструкции по применению указано, что во всех остальных ситуациях, которые сопровождаются увеличенным риском появления кровотечения, Фраксипарин назначается с осторожностью. Дозировку в каждом случае подбирают индивидуально.

Противопоказания к использованию

К перечню ситуаций, в которых инструкция по применению рекомендует отказаться от использования данного антикоагулянта с прямым действием, относятся:

заболевания, которые сопровождаются повышенной вероятностью возникновения кровотечения, исключения делаются лишь для приема его при планируемых хирургических операциях;
повышенная восприимчивость к гепарину, включая эноксапарин;
наличие у беременных механических сердечных клапанов.

К ситуациям, при которых увеличивается шанс появления кровотечений, относят:

угрозу самопроизвольного аборта;
аневризму сосудов, находящихся в головном мозгу;
расслаивающуюся аневризму аорты;
развитие в анамнезе тяжелой тромбоцитопении, связанной с использованием гепарина.

Инструкция по применению напоминает о необходимости соблюдения осторожности при приеме Клексана в таких ситуациях:

нарушения гемостаза;
язвенные поражения различных органов;
тяжелая форма васкулита;
сахарный диабет;
бактериальный эндокардит;
открытые раны с большой площадью поражения.

Особенности применения

Инструкция по применению содержит сведения о том, как именно должен использоваться данный препарат. Колоть его необходимо глубоко подкожно. Внутримышечные инъекции Клексана запрещены.

Врачи рекомендуют делать инъекции, когда пациент находится в лежачем положении. Лучше уколы проводить поочередно в правый и левый участок переднелатеральной или заднелатеральной поверхности живота. Для проведения инъекции необходимо сделать кожную складку с помощью большого и указательного пальца. Игла в образованную складку вводится полностью строго вертикально. Кожа отпускается лишь после того, как введение препарата будет завершено. После укола массировать этот участок запрещается.

В большинстве ситуаций лечение с применением Клексана должно длиться 7-10 дней. Такая же продолжительность терапии должна быть и при использовании средства Фраксипарин.

Необходимая дозировка антикоагулянта подбирается в зависимости от показаний, состояния и веса женщины. Для профилактики развития тромбозов врачи могут рекомендовать вводить 40 мг Клексана один раз в сутки на протяжении 1-2 недель. А вот для лечения тромбозов глубоких вен необходимо вводить по 1,5 мг на каждый кг веса один раз в сутки или по 1 мг дважды.

Стоит ли делать инъекции: мнения женщин

Вопрос о целесообразности использования прямых антикоагулянтов даже не обсуждается, если у женщины повышена склонность к тромбообразованию. Но многие боятся делать инъекции, пока не узнают отзывы других беременных.

При использовании Клексана женщина должна быть готова к тому, что могут начать проявляться побочные эффекты. Уколы могут спровоцировать:

начало кровотечения (желудочного, носового);
появление гематом;
возникновение гематурии;
тромбоцитоз;
тромбоцитопению;
аллергические реакции;
отек, боль, повышение чувствительности в месте введения препарата.

Но отсутствие такого лечения может стать причиной остановки развития плода. А это значит, что без инъекций антикоагулянтов выносить ребенка женщина не сможет. Отсутствие лечения может нанести вред и здоровью женщины. Желательно, чтобы данный препарат назначал не терапевт или гинеколог, ведущий беременность, а гематолог.

Врач должен подобрать наиболее подходящее средство. Несмотря на то что Клексан и Фраксипарин относятся к низкомолекулярным гепаринам, назвать их аналогами нельзя. Поэтому выбор должен делать врач, исходя из показаний, состояния беременной и своего личного опыта по использованию данных препаратов.

При выборе наиболее подходящего средства ориентироваться на цену не стоит, хотя разница между стоимостью Клексана и Фраксипарина невелика. Упаковка из 10 шприцов 20 мг/0,2 мл обойдется в 1661 руб., 40 мг/0,4 мл - 2601 руб., 80 мг/0,8 мл - 4150 руб. А за 10 инъекций Фраксипарина 9500 МЕ/0,8 мл надо будет отдать 4500 руб, 5700МЕ/0,6 мл - 3872 руб., 2850 МЕ/0,3 мл - 2539 руб.

*зарегистрированная Минздравом РФ (по grls.rosminzdrav.ru)

ИНСТРУКЦИЯ
по применению лекарственного препарата
для медицинского применения Клексан ®

Регистрационный номер:

П №014462/01.

Торговое название:

Клексан ® .

Международное непатентованное название:

эноксапарин натрия.

Лекарственная форма:

раствор для инъекций.

Состав на один шприц

Дозировка 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл (эквивалентно 20 мг/0,2 мл)
Дозировка 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл (эквивалентно 40 мг/0,4 мл )
Дозировка 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл (эквивалентно 60 мг/0,6 мл)
Дозировка 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл (эквивалентно 80 мг/0,8 мл)
Дозировка 10000 анти-Ха/1 мл (эквивалентно 100 мг/1 мл)

* - масса рассчитана на основании содержания используемого эноксапарина натрия (теоретическая активность 100 анти-Ха МЕ/мг).

Описание: прозрачный, от бесцветного до бледно-желтого цвета раствор.

Фармакотерапевтическая группа:

антикоагулянтное средство прямого действия.

Код АТХ - В01АВ05.

Фармакологические свойства

Характеристика
Эноксапарин натрия - низкомолекулярный гепарин со средней молекулярной массой около 4,500 дальтон: менее 2000 дальтон - <20%, от 2000 до 8000 дальтон - >68%, более 8000 дальтон -<18%. Эноксапарин натрия получают щелочным гидролизом бензилового эфира гепарина, выделенного из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи. Его структура характеризуется невосстанавливающимся фрагментом 2-О-сульфо-4-енпиразиносуроновой кислоты и восстанавливающимся фрагментом 2-N,6-О-дисульфо-D-глюкопиранозида. Структура эноксапарина натрия содержит около 20% (в пределах от 15% до 25%) 1,6-ангидропроизводного в восстанавливающемся фрагменте полисахаридной цепи.

Фармакодинамика
В очищенной системе in vitro эноксапарин натрия обладает высокой анти-Ха активностью (примерно 100 МЕ/мл) и низкой анти-IIа или антитромбиновой активностью (примерно 28 МЕ/мл). Эта антикоагулянтная активность действует через антитромбин III (АТ-III), обеспечивая антикоагулянтную активность у людей. Кроме анти-Ха/IIа активности, также выявлены дополнительные антикоагулянтные и противовоспалительные свойства эноксапарина натрия как у здоровых людей и пациентов, так и на моделях животных. Это включает АТ-III зависимое ингибирование других факторов свертывания как фактор VIIа, активацию высвобождения ингибитора пути тканевого фактора (ПТФ), а также снижение высвобождения фактора Виллебранда из эндотелия сосудов в кровоток. Эти факторы обеспечивают антикоагулянтный эффект эноксапарину натрия в целом. При использовании его в профилактических дозах он незна чи тельно изменяет а кти вирова нное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), практически не оказывает воздействия на агрегацию тромбоцитов и на степень связывания фибриногена с рецепторами тромбоцитов. Анти-IIa активность в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-IIа активность наблюдается примерно через 3-4 часа после подкожного введения и достигает 0,13 МЕ/мл и 0,19 МЕ/мл после повторного введения 1 мг/кг массы тела при двукратном введении и 1,5 мг/кг массы тела при однократном введении, соответственно. Средняя максимальная анти-Ха активность плазмы наблюдается через 3-5 часов после подкожного введения препарата и составляет примерно 0,2; 0,4; 1,0 и 1,3 анти-Ха МЕ/мл после подкожного введения 20, 40 мг и 1 мг/кг и 1,5 мг/кг соответственно.

Фармакокинетика
Фармакокинетика эноксапарина в указанных режимах дозирования носит линейный характер. Вариабельность внутри и между группами пациентов низкая. После повторного подкожного введения 40 мг эноксапарина натрия один раз в сутки и подкожного введения эноксапарина натрия в дозе 1,5 мг/кг массы тела один раз в сутки у здоровых добровольцев равновесная концентрация достигается ко 2 дню, причем площадь под фармакокинетической кривой в среднем на 15% выше, чем после однократного введения. После повторных подкожных введений эноксапарина натрия в суточной дозе 1 мг/кг массы тела два раза в сутки равновесная концентрация достигается через 3-4 дня, причем площадь под фармакокинетической кривой в среднем на 65% выше, чем после однократного введения, и средние значения максимальных концентраций составляют соответственно 1,2 МЕ/мл и 0,52 МЕ/мл. Биодоступность эноксапарина натрия при подкожном введении, оцениваемая на основании анти-Ха активности, близка к 100%. Объем распределения анти-Ха активности эноксапарина натрия составляет примерно 5 л и приближается к объему крови. Эноксапарин натрия является препаратом с низким клиренсом. После внутривенного введения в течение 6 часов в дозе 1,5 мг/кг массы тела среднее значение клиренса анти-Ха в плазме составляет 0,74 л/час.
Выведение препарата носит монофазный характер с периодами полувыведения 4 часа (после однократного подкожного введения) и 7 часов (после многократного введения препарата). Эноксапарин натрия, в основном, метаболизируется в печени путем десульфатирования и/или деполимеризации с образованием низкомолекулярных веществ с очень низкой биологической активностью. Выведение через почки активных фрагментов препарата составляет примерно 10% от введенной дозы, и общая экскреция активных и неактивных фрагментов составляет примерно 40% от введенной дозы. Возможна задержка выведения эноксапарина натрия у пожилых пациентов в результате снижения функции почек с возрастом. Отмечено уменьшение клиренса эноксапарина натрия у больных со сниженной функцией почек. После повторного подкожного введения 40 мг эноксапарина натрия один раз в сутки происходит увеличение активности анти-Ха, представленной площадью под фармакокинетической кривой у больных с незначительным (клиренс креатинина 50-80 мл/мин) и умеренным (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) нарушением функции почек. У больных с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) площадь под фармакокинетической кривой в состоянии равновесия в среднем на 65% выше при повторном подкожном введении 40 мг препарата один раз в сутки. У людей с избыточной массой тела при подкожном введении препарата клиренс несколько меньше. Если не делать поправку дозы с учетом массы тела больного, то после однократного подкожного введения 40 мг эноксапарина натрия анти-Ха активность будет на 50% выше у женщин с массой тела менее 45 кг и на 27% выше у мужчин с массой тела менее 57 кг по сравнению с пациентами с обычной средней массой тела.

Показания к применению

Профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах, особенно при ортопедических и общехирургических операциях.

Профилактика венозных тромбозов и эмболий у больных, находящихся на постельном режиме, вследствие острых терапевтических заболеваний, включая острую сердечную недостаточность и декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (III или IV класс NYHA), острую дыхательную недостаточность, а также при тяжелых острых инфекциях и острых ревматических заболеваниях в сочетании с одним из факторов риска венозного тромбообразования (см. «Особые указания»).

Лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без тромбоэмболии легочной артерии.

Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа (обычно при продолжительности сеанса не более 4-х часов).

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов, подлежащих медикаментозному лечению или последующему чрезкожному коронарному вмешательству.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к эноксапарину натрия, гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины.

Состояния и заболевания, при которых имеется высокий риск развития кровотечения: угрожающий аборт, аневризма сосудов головного мозга или расслаивающая аневризма аорты (за исключением хирургического вмешательства), геморрагический инсульт, неконтролируемое кровотечение, тяжелая эноксапарин- или гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

Не рекомендуется применение Клексана ® у беременных женщин с искусственными клапанами сердца.

Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью использовать при следующих состояниях:

нарушения гемостаза (в т.ч. гемофилия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезнь Виллебранда и др.), тяжелый васкулит;

язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки или другие эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта;

недавно перенесенный ишемический инсульт;

неконтролируемая тяжелая артериальная гипертония;

диабетическая или геморрагическая ретинопатия;

тяжелый сахарный диабет;

недавно перенесенная или предполагаемая неврологическая или офтальмологическая операции;

проведение спинальной или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы), спинномозговая пункция (недавно перенесенная);

недавние роды;

эндокардит бактериальный (острый или подострый);

перикардит или перикардиальный выпот;

почечная и/или печеночная недостаточность;

внутриматочная контрацепция (ВМК);

тяжелая травма (особенно центральной нервной системы), открытые раны на больших поверхностях;

одновременный прием препаратов, влияющих на систему гемостаза.
У компании отсутствуют данные по клиническому применению препарата Клексан ® при следующих заболеваниях: активный туберкулез, лучевая терапия (недавно перенесенная)

Беременность и период грудного вскармливания

Сведений о том, что эноксапарин натрия проникает через плацентарный барьер во время второго триместра беременности у человека, нет. Отсутствует соответствующая информация относительно первого и третьего триместров беременности. Так как отсутствуют адекватные и хорошо контролируемые исследования у беременных женщин, а исследования на животных не всегда прогнозируют реакцию на введение эноксапарина натрия во время беременности у человека, применять его во время беременности следует только в тех случаях, когда имеется настоятельная необходимость его применения, установленная врачом.
Неизвестно, выделяется ли неизмененный эноксапарин натрия в грудное молоко у человека. Следует прекратить грудное вскармливание во время лечения матери препаратом Клексан ® .

Способ применения и дозы

За исключением особых случаев (см. ниже «Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрезкожного коронарного вмешательства» и «Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа») , эноксапарин натрия вводится глубоко подкожно. Инъекции желательно проводить в положении больного «лежа». При использовании предварительно заполненных шприцев на 20 мг и 40 мг во избежание потери препарата перед инъекцией не надо удалять пузырьки воздуха из шприца. Инъекции следует проводить поочередно в левую или правую переднелатеральную или заднелатеральную поверхность живота. Иглу необходимо ввести вертикально (не сбоку) в кожную складку на всю длину, собранную и удерживаемую до завершения инъекции между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции. Не следует массировать место инъекции после введения препарата.
Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к применению. Препарат нельзя вводить внутримышечно! Профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах, особенно при ортопедических и общехирургических операциях
Больным с умеренным риском развития тромбозов и эмболий (общехирургические операции) рекомендуемая доза Клексана ® составляет 20 мг один раз в сутки подкожно. Первая инъекция производится за 2 часа до хирургического вмешательства. Больным с высоким риском развития тромбозов и эмболий (общехирургические и ортопедические операции) препарат рекомендуется в дозе 40 мг один раз в сутки подкожно, первая доза вводится за 12 часов до хирургического вмешательства, или 30 мг два раза в сутки с началом введения через 12-24 часов после операции.
Длительность лечения Клексаном ® в среднем составляет 7-10 дней. При необходимости терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии (например, в ортопедии Клексан ® назначается в дозе 40 мг один раз в сутки в течение 5 недель).
Особенности назначения Клексана ® при спинальной/ эпидуральной анестезии, а также при процедурах коронарной реваскуляризации описаны в разделе «Особые указания».
Профилактика венозных тромбозов и эмболий у больных, находящихся на постельном режиме, вследствие острых терапевтических заболеваний
Рекомендуемая доза Клексана ® составляет 40 мг один раз в сутки подкожно в течение 6-14 дней.
Лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без тромбоэмболии легочной артерии
Препарат вводится подкожно из расчета 1,5 мг/кг массы тела один раз в сутки или в дозе 1 мг/кг массы тела два раза в сутки. У больных с осложненными тромбоэмболическими нарушениями препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг два раза в день.
Длительность лечения в среднем составляет 10 дней. Желательно сразу же начать терапию непрямыми антикоагулянтами, при этом терапию Клексаном ® необходимо продолжать до достижения достаточного антико-агулянтного эффекта, т.е. международное нормализованное отношение (МНО) должно составлять 2,0-3,0.
Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа
Доза Клексана ® составляет в среднем 1 мг/кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу следует снизить до 0,5 мг/кг массы тела при двойном сосудистом доступе или 0,75 мг при одинарном сосудистом доступе. При гемодиализе препарат следует вводить в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для четырехчасового сеанса, однако при обнаружении фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе можно дополнительно ввести препарат из расчета 0,5-1 мг/кг массы тела.
Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q
Клексан ® вводится из расчета 1 мг/кг массы тела каждые 12 часов подкожно, при одновременном применении ацетилсалициловой кислоты в дозе 100-325 мг один раз в сутки.
Средняя продолжительность терапии составляет 2-8 дней (до стабилизации клинического состояния больного).
Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрезкожного коронарного вмешательства
Лечение начинают с внутривенного болюсного введения эноксапарин натрия в дозе 30 мг и сразу же после него (в пределах 15 минут) проводят подкожное введение эноксапарин натрия в дозе 1 мг/кг (причем при проведении первых двух подкожных инъекций максимально может вводиться по 100 мг эноксапарина натрия). Затем все последующие подкожные дозы вводятся каждые 12 часов из расчета 1 мг/кг массы тела (то есть, при массе тела более 100 кг доза может превышать 100 мг). У лиц 75 лет и старше не применяется первоначальное внутривенное болюсное введение. Эноксапарин натрия вводится подкожно в дозе 0,75 мг/кг каждые 12 часов (причем, при проведении первых двух подкожных инъекций максимально может вводиться по 75 мг эноксапарина натрия). Затем все последующие подкожные дозы вводятся каждые 12 часов из расчета 0,75 мг/кг массы тела (то есть, при весе более 100 кг доза может превышать 75 мг).
При комбинации с тромболитиками (фибрин-специфическими и фибрин-неспецифическими) эноксапарин натрия должен вводиться в интервале от 15 мин. до начала тромболитической терапии до 30 мин. после нее. Как можно скорее после выявления острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST должен одновременно начинаться прием ацетилсалициловой кислоты и, если нет противопоказаний, он должен продолжаться в течение не менее 30 дней в дозах от 75 до 325 мг ежедневно. Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом составляет 8 дней или до выписки пациента из стационара, если период госпитализации составляет менее 8 дней. Болюсное введение эноксапарина натрия должно проводиться через венозный катетер и эноксапарин натрия не должен смешиваться или вводиться вместе с другими лекарственными препаратами. Для того чтобы избежать присутствия в системе следов других лекарственных средств и их взаимодействия с эноксапарином натрия венозный катетер должен промываться достаточным количеством 0,9% раствора натрия хлорида или декстрозы перед и после внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия. Эноксапарин натрия может безопасно вводиться с 0,9% раствором натрия хлорида и 5% раствором декстрозы.
Для проведения болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST из стеклянных шприцев 60 мг, 80 мг и 100 мг удаляют излишнее количество препарата с тем, чтобы в них оставалось только 30 мг (0,3 мл). Доза 30 мг может непосредственно вводиться внутривенно.
Для проведения внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия через венозный катетер могут использоваться предварительно заполненные шприцы для подкожного введения препарата 60 мг, 80 мг и 100 мг. Рекомендуется использовать шприцы 60 мг, так как это уменьшает количество удаляемого из шприца препарата. Шприцы 20 мг не используются, так как в них недостаточно препарата для болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия. Шприцы 40 мг не используются, так как на них отсутствуют деления и поэтому невозможно точно отмерить количество в 30 мг.
У пациентов, которым проводится чрезкожное коронарное вмешательство, в случае, если последняя подкожная инъекция эноксапарина натрия была проведена менее чем за 8 часов до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера, дополнительного введения эноксапарина натрия не требуется. Если же последняя подкожная инъекция эноксапарина натрия проводилась более чем за 8 часов до раздувания баллонного катетера следует произвести внутривенное дополнительное болюсное введение эноксапарина натрия в дозе 0,3 мг/кг.
Для повышения точности дополнительного болюсного введения малых объемов в венозный катетер при проведении чрезкожных коронарных вмешательств рекомендуется развести препарат до концентрации 3 мг/мл. Разведение раствора рекомендуется производить непосредственно перед использованием. Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3 мг/мл с помощью предварительно наполненного шприца 60 мг рекомендуется использовать емкость с инфузионным раствором 50 мл (то есть с 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствора декстрозы). Из емкости с инфузионным раствором с помощью обычного шприца извлекается и удаляется 30 мл раствора. Эноксапарин натрия (содержимое шприца для подкожного введения 60 мг) вводится в оставшиеся в емкости 20 мл инфузионного раствора. Содержимое емкости с разведенным раствором эноксапарина натрия осторожно перемешивается. Для введения с помощью шприца извлекается необходимый объем разведенного раствора эноксапарина натрия, который рассчитывается по формуле: Объем разведенного раствора = Масса тела пациента (кг) х 0,1 или с помощью представленной ниже таблицы.
Объемы, которые должны вводиться внутривенно после разведения

Масса тела пациента [кг]	Необходимая доза (0,3 мг/кг) [мг]	Необходимый для введения объем раствора, разведенного до концентрации 3 мг/мл [мл]
45	13,5	4,5
50	15	5
55	16,5	5,5
60	18	6
65	19,5	6,5
70	21	7
75	22,5	7,5
80	24	8
85	25,5	8,5
90	27	9
95	28,5	9,5
100	30	10

Пациенты пожилого возраста
За исключением лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (смотри выше) для всех других показаний снижения доз эноксапарина натрия у пациентов пожилого возраста, если у них отсутствует нарушение функции почек, не требуется.
Пациенты с почечной недостаточностью

Тяжелое нарушение функции почек (клиренс эндогенного креатинина менее 30 мл/мин)

Доза эноксапарина натрия снижается в соответствии с представленными ниже таблицами, так как у этих пациентов происходит накопление препарата.
При применении препарата с лечебной целью рекомендуется следующая коррекция режима дозирования:

Обычный режим дозирования	Режим дозирования при тяжелой почечной недостаточности
1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки	1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки
1,5 мг подкожно один раз в сутки	1 мг/кг подкожно один раз в сутки
Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов <75 лет
Однократно: болюсное внутривенное введение 30 мг плюс 1 мг/кг подкожно; с последующим подкожным введением в дозе 1 мг/кг два раза в сутки (максимально 100 мг для каждой из двух первых подкожных инъекций)	Однократно: болюсное внутривенное введение 30 мг плюс 1 мг/кг подкожно; с последующим подкожным введением в дозе 1 мг/кг один раз в сутки (максимально 100 мг для первой подкожной инъекции)
Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов ≥75 лет
0,75 мг/кг подкожно два раза в сутки без первоначального болюсного введения (максимально 75 мг для каждой из двух первых подкожных инъекций)	1 мг/кг подкожно один раз в сутки без первоначального болюсного введения (максимально 100 мг для первой подкожной инъекции)

При применении препарата с профилактической целью рекомендуется следующая коррекция режима дозирования

При легком (клиренс креатинина 50-80 мл/мин) и умеренном (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) нарушении функции почек
Коррекции дозы не требуется, однако следует более тщательно проводить лабораторный контроль терапии.
Пациенты с печеночной недостаточностью
В связи с отсутствием клинических исследований, следует соблюдать осторожность при назначении эноксапарин натрия пациентам с нарушениями функции печени.

Побочное действие

Изучение побочных эффектов эноксапарина натрия проводилось у более чем 15000 пациентов, участвовавших в клинических исследованиях, из них у 1776 пациентов - при профилактике венозных тромбозов и эмболий при общехирургических и ортопедических операциях; у 1169 пациентов - при профилактике венозных тромбозов и эмболий у пациентов, находящихся на постельном режиме, вследствие острых терапевтических заболеваний; у 559 пациентов - при лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без тромбоэмболии легочной артерии; у 1578 пациентов - при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q; у 10176 пациентов - при лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Режим введения эноксапарина натрия отличался в зависимости от показаний. При профилактике венозных тромбозов и эмболий при общехирургических и ортопедических операциях или у пациентов, находящихся на постельном режиме, вводилось 40 мг подкожно один раз в сутки. При лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее, пациенты получали эноксапарин натрия из расчета 1 мг/кг массы тела подкожно каждые 12 ч или 1,5 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки. При лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q доза эноксапарина натрия составляла 1 мг/кг массы тела подкожно каждые 12 ч, а в случае инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST проводилось внутривенное болюсное введение 30 мг с последующим введением 1 мг/кг массы тела подкожно каждые 12 ч.
Нежелательные реакции были классифицированы по частоте возникновения следующим образом: очень частые (≥1/10), частые (≥1/100-<1/10), нечастые (≥1/1000-<1/100), редкие (≥1/10000-<1/1000), очень редкие (<1/10000), или частота неизвестна (по имеющимся данным частоту встречаемости нежелательной реакции оценить не представляется возможным). Нежелательные реакции, наблюдавшиеся после выхода препарата на рынок, были отнесены к частоте «частота неизвестна». Нарушения со стороны сосудов
Кровотечения
В клинических исследованиях кровотечения были наиболее часто встречающимися нежелательными реакциями. К ним относились большие кровотечения, наблюдавшиеся у 4,2% пациентов (кровотечение считалось большим, если оно сопровождалось снижением содержания гемоглобина на 2 г/л и более, требовало переливания 2 или более доз компонентов крови; а также, если оно было забрюшинным или внутричерепным). Некоторые из этих случаев были летальными.
Как и при применении других антикоагулянтов при применении эноксапарина натрия возможно возникновение кровотечения, особенно при наличии факторов риска, способствующих развитию кровотечения, при проведении инвазивных процедур или применении препаратов, нарушающих гемостаз (см. разделы «Особые указания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
При описании кровотечений ниже знак «*» означает указание на следующие виды кровотечений: гематома, экхимозы (кроме развившихся в месте инъекции), раневые гематомы, гематурия, носовые кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения.
Очень частые
Кровотечения* при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее.
Частые
Кровотечения* при профилактике венозных тромбозов у пациентов, находящихся на постельном режиме, и при лечении нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
Нечастые
Забрюшинные кровотечения и внутричерепные кровоизлияния у пациентов при лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее, а также при лечении инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
Редкие
Забрюшинные кровотечения при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.
Тромбоцитопения и тромбоцитоз
Очень частые
Тромбоцитоз (количество тромбоцитов в периферической крови более 400х10 9 /л) при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее.
Частые
Тромбоцитоз при лечении пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Тромбоцитопения при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее, а также при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.
Нечастые
Тромбоцитопения при профилактике венозных тромбозов у пациентов, находящихся на постельном режиме, и при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.
Очень редкие
Иммунно-аллергическая тромбоцитопения при лечении пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Другие клинически значимые нежелательные реакции вне зависимости от показаний - эти нежелательные реакции, представленные ниже, сгруппированы по системно-органным классам, даны с указанием определенной выше частоты их возникновения и в порядке уменьшения их тяжести.
Нарушения со стороны иммунной системы
Частые
Аллергические реакции.
Редкие
Анафилактические и анафилактоидные реакции (см. также ниже подраздел «Данные, полученные после выхода препарата на рынок»).
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
Очень частые
Повышение активности «печеночных» ферментов, главным образом, повышение активности трансаминаз, более чем в три раза превышающее верхнюю границу нормы).
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
Частые
Крапивница, зуд, эритема.
Нечастые
Буллезный дерматит.
Общие расстройства и нарушения в месте инъекции
Частые
Гематома в месте инъекции, боль в месте инъекции, отек в месте инъекции, кровотечение, реакции повышенной чувствительности, воспаление,образование уплотнений в месте инъекции.
Нечастые
Раздражение в месте инъекции, некроз кожи в месте инъекции.
Лабораторные и инструментальные данные
Редкие
Гиперкалиемия. Данные, полученные после выхода препарата на рынок
Следующие нежелательные реакции отмечались во время постмаркетингового применения препарата Клексан ® . Об этих побочных реакциях имелись спонтанные сообщения, и их частота была определена как «частота неизвестна» (не может быть установлена по имеющимся данным).
Нарушения со стороны иммунной системы
Анафилактические/анафилактоидные реакции, включая шок.
Нарушения со стороны нервной системы
Головная боль.
Нарушения со стороны сосудов
При применении эноксапарина натрия на фоне спинальной/ эпидуральной анестезии или спинальной пункции отмечались случаи развития спинальной гематомы (или нейроаксиальной гематомы). Эти реакции приводили к развитию неврологических нарушений различной степени тяжести, включая стойкий или необратимый паралич (см. раздел «Особые указания»).
Нарушения со стороны крови или лимфатической системы
Геморрагическая анемия.
Случаи развития иммунно-аллергической тромбоцитопении с тромбозом; в некоторых случаях тромбоз осложнялся развитием инфаркта органов или ишемии конечностей (см. раздел «Особые указания», подраздел «Контроль количества тромбоцитов в периферической крови».
Эозинофилия.
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
В месте инъекции может развиться кожный васкулит, некроз кожи, которым обычно предшествует появление пурпуры или эритематозных папул (инфильтрированных и болезненных). В этих случаях терапию препаратом Клексан ® следует прекратить. Возможно образование твердых воспалительных узелков-инфильтратов в месте инъекций препарата, которые исчезают через несколько дней и не являются основанием для отмены препарата.
Алопеция.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
Гепатоцеллюлярное поражение печени.
Холестатическое поражение печени.
Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
Остеопороз при длительной терапии (более трех месяцев).

Передозировка

Случайная передозировка Клексана ® при внутривенном, экстракорпоральном или подкожном применении может привести к геморрагическим осложнениям. При приеме внутрь даже больших доз всасывание препарата маловероятно. Антикоагулянтные эффекты можно, в основном, нейтрализовать путем медленного внутривенного введения протамина сульфата, доза которого зависит от дозы введенного Клексана ® . Один мг (1 мг) протамина сульфата нейтрализует антикоагулянтный эффект одного мг (1 мг) Клексана ® (см. информацию о применении солей протамина ), если эноксапарин натрия вводился не более, чем за 8 часов до введения протамина. 0,5 мг протамина нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг Клексана ® , если с момента введения последнего прошло более 8 часов или при необходимости введения второй дозы протамина. Если же после введения эноксапарин натрия прошло 12 и более часов, введения протамина не требуется. Однако, даже при введении больших доз протамина сульфата, анти-Ха активность Клексана ® полностью не нейтрализуется (максимально на 60%). Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Клексан ® нельзя смешивать с другими препаратами! Не следует чередовать применение эноксапарин натрия и других низкомолекулярных гепаринов, так как они отличаются друг от друга способом производства, молекулярным весом, специфической анти-Ха активностью, единицами измерения и дозировкой. И, как следствие этого, у препаратов различные фармакокинетика и биологическая активность (анти-IIа активность, взаимодействие с тромбоцитами).
С салицилатами системного действия, ацетилсалициловой кислотой, нестероидными противовоспалительными средствами (включая кеторолак), декстраном с молекулярной массой 40 кДа, тиклопидином и клопидогрелом, системными глюкокортикостероидами, тромболитиками или антикоагулянтами, другими антитромбоцитарными препаратами (включая антагонисты гликопротеина IIb/IIIa) - возрастание риска развития кровотечения (см. «Особые указания»).

Особые указания

Общие
Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми, так как они различаются по процессу производства, молекулярной массе, специфической анти-Ха активности, единицам дозирования и режиму дозирования, с чем связаны различия в их фармакокинетике и биологической активности (антитромбиновая активность и взаимодействие с тромбоцитами). Поэтому требуется строго выполнять рекомендации по применению для каждого препарата, относящегося к классу низкомолекулярных гепаринов.
Кровотечение
Как и при применении других антикоагулянтов, при применении препарата Клексан ® возможно развитие кровотечений любой локализации (см. раздел «Побочное действие»). При развитии кровотечения необходимо найти его источник и проводить соответствующее лечение.
Кровотечения у пациентов пожилого возраста
При применении препарата Клексан ® в профилактических дозах у пациентов пожилого возраста не было выявлено тенденции к увеличению кровоточивости.
При применении препарата в терапевтических дозах у пациентов пожилого возраста (особенно в возрасте ≥80 лет) существует повышенный риск развития кровотечений. Рекомендуется проведение тщательного наблюдения за состоянием таких пациентов (см. раздел «Фармакокинетика» и раздел «Способ применения и дозы», подраздел «Пациенты пожилого возраста»).
Одновременное применение других препаратов, влияющих на гемостаз
Рекомендуется, чтобы применение препаратов, способных нарушать гемостаз (салицилатов, в том числе ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных препаратов, включая кеторолак; декстрана с молекулярной массой 40 кДа, тиклопидина, клопидогрела; глюкокортикостероидных препаратов, тромболитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов, включая антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa) было прекращено до начала лечения эноксапарином натрия, за исключением случаев, когда их применение является строго показанным. Если показаны комбинации эноксапарина натрия с этими препаратами, то следует проводить тщательное клиническое наблюдение и мониторинг соответствующих лабораторных показателей.
Почечная недостаточность У пациентов с нарушением функции почек существует риск развития кровотечения в результате увеличения системной экспозиции эноксапарина натрия.
У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин), рекомендуется проводить коррекцию дозы, как при профилактическом, так и терапевтическом применении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (клиренс креатинина 30-50 мл/мин или 50-80 мл/мин), рекомендуется проведение тщательного контроля за состоянием таких пациентов (см. разделы «Фармакокинетика» и «Способ применения и дозы», подраздел «Пациенты с почечной недостаточностью»).
Низкая масса тела
Увеличение анти-Ха активности эноксапарина натрия при его профилактическом применении у женщин с массой тела менее 45 кг и у мужчин с массой тела менее 57 кг может приводить к повышенному риску развития кровотечений). Рекомендуется проведение тщательного контроля за состоянием таких пациентов.
Пациенты с ожирением
Пациенты с ожирением имеют повышенный риск развития тромбозов и эмболий. Безопасность и эффективность применения эноксапарина в профилактических дозах у пациентов с ожирением (ИМТ более 30 кг/м 2) до конца не определена и нет общего мнения по коррекции дозы. Этих пациентов следует внимательно наблюдать на предмет развития симптомов и признаков тромбозов и эмболий.
Контроль количества тромбоцитов в периферической крови
Риск развития антитело-опосредованной гепарин-индуцированной тромбоцитопении существует и при применении низкомолекулярных гепаринов. В случае возникновения тромбоцитопении она обычно развивается между 5 и 21-м днями после начала терапии эноксапарином натрия. В связи с этим рекомендуется регулярно контролировать количество тромбоцитов в периферической крови до начала лечения препаратом Клексан ® и во время его применения. При наличии подтвержденного значительного снижения количества тромбоцитов (на 30-50 % по сравнению с исходным показателем) необходимо немедленно отменить эноксапарин натрия и перевести пациента на другую терапию.
Спинальная/эпидуральная анестезия
Как и при применении других антикоагулянтов, описаны случаи возникновения нейроаксиальных гематом при применении препарата Клексан ® при одновременном проведении спинальной/эпидуральной анестезии с развитием стойкого или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении препарата в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при применении более высоких доз препарата Клексан ® , а также при использовании постоянных катетеров после операции, или при одновременном применении дополнительных препаратов, влияющих на гемостаз, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Риск также повышается при травматически проведенной или повторной спинномозговой пункции или у пациентов, имеющих в анамнезе указания на перенесенные операции в области позвоночника или деформацию позвоночника.
Для снижения возможного риска кровотечения, связанного с применением эноксапарина натрия и проведением эпидуральной или спинальной анестезии/анальгезии необходимо учитывать фармакокинетический профиль препарата (см. раздел «Фармакокинетика»). Установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагулянтном эффекте эноксапарина натрия.
Установка или удаление катетера должны проводиться спустя 10-12 ч после применения профилактических доз препарата Клексан ® для профилактики тромбоза глубоких вен. В тех случаях, когда пациенты получают более высокие дозы эноксапарина натрия (1 мг/кг два раза в сутки или 1,5 мг/кг один раз в сутки), данные процедуры следует отложить на более длительный промежуток времени (24 ч). Последующее введение препарата должно осуществляться не ранее, чем через 2 ч после удаления катетера.
Если по назначению врача применяется антикоагулянтная терапия во время проведения эпидуральной/спинальной анестезии, необходимо особо тщательное постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических симптомов, таких как: боли в спине, нарушение сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях), нарушение функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента необходимо проинструктировать о необходимости немедленного информирования врача при возникновении вышеописанных симптомов. При подозрении на симптомы, характерные для гематомы спинного мозга, необходимы срочная диагностика и лечение, включая, при необходимости, декомпрессию спинного мозга.
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
С особой осторожностью препарат Клексан ® следует применять у пациентов, в анамнезе которых имеются сведения о гепарин-индуцированной тромбоцитопении в сочетании с тромбозом или без него.
Риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении может сохраняться в течение нескольких лет. Если анамнестически предполагается наличие гепарин-индуцированной тромбоцитопении, то тесты на агрегацию тромбоцитов in vitro имеют ограниченное значение при прогнозировании риска ее развития. Решение о применении препарата Клексан ® в таком случае можно принимать только после консультации с соответствующим специалистом.
Чрескожная коронарная ангиопластика
С целью минимизации риска кровотечения, связанного с инвазивной сосудистой инструментальной манипуляцией при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, эти инструментальные вмешательства следует строго соблюдать рекомендованные интервалы между введением препарата Клексан ® и проведением этих процедур. Это необходимо для того, чтобы достигнуть гемостаза после проведения чрескожного коронарного вмешательства. При использовании закрывающего устройства интродьюсер бедренной артерии может быть удален немедленно. При применении мануальной компрессии интродьюсер бедренной артерии следует удалить через 6 ч после последней внутривенной или подкожной инъекции эноксапарина натрия. Если лечение эноксапарином натрия продолжается, то следующую дозу следует вводить не ранее, чем через 6-8 часов после удаления интродьюсера бедренной артерии. Необходимо следить за местом введения интродьюсера, чтобы своевременно выявить признаки кровотечения и образования гематомы.
Пациенты с механическими искусственными клапанами сердца
Применение препарата Клексан ® для профилактики тромбообразования у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. Имеются отдельные сообщения о развитии тромбоза клапанов сердца у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца на фоне терапии эноксапарином натрия для профилактики тромбообразования. Оценка этих сообщений ограничена из-за наличия конкурирующих факторов, способствующих развитию тромбоза искусственных клапанов сердца, включая основное заболевание, и из-за недостаточности клинических данных.
Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца
Применение препарата Клексан ® для профилактики тромбообразования у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. В клиническом исследовании беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца при применении эноксапарина натрия в дозе 1 мг/кг массы тела два раза в сутки для уменьшения риска тромбозов и эмболий, у 2 из 8 женщин образовался тромб, приведший к блокированию клапанов сердца и к смерти матери и плода.
Имеются отдельные постмаркетинговые сообщения о тромбозе клапанов сердца у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца, получавших лечение эноксапарином для профилактики тромбообразования.
Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца имеют высокий риск развития тромбоза и эмболии.
Лабораторные тесты
В дозах, применяемых для профилактики тромбоэмболических осложнений, препарат Клексан ® существенно не влияет на время кровотечения и показатели свертывания крови, а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном.
При повышении дозы может удлиняться АЧТВ и активированное время свертывания крови. Увеличение АЧТВ и активированного времени свертывания не находятся в прямой линейной зависимости от увеличения антикоагулянтной активности препарата, поэтому нет необходимости в их мониторинге.
Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме
В случае развития острой инфекции, острых ревматических состояний профилактическое применение эноксапарина натрия оправдано только, если вышеперечисленные состояния сочетаются с одним из нижеперечисленных факторов риска венозного тромбообразования:

возраст более 75 лет;

злокачественные новообразования;

тромбозы и эмболии в анамнезе;

ожирение;

гормональная терапия;

сердечная недостаточность;

хроническая дыхательная недостаточность.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности
Препарат Клексан ® не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

Формы выпуска

Раствор для инъекций 2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл; 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл; 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл; 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл; 10000 анти-Ха МЕ/1 мл.
1 вид упаковки
По 0,2 мл или 0,4 мл или 0,6 мл или 0,8 мл или 1,0 мл раствора препарата в стеклянный шприц (тип I) соответственно. По 2 шприца в блистер. По 1 или 5 блистеров вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.
2 вид упаковки
По 0,2 мл или 0,4 мл или 0,6 мл или 0,8 мл или 1,0 мл раствора препарата в стеклянный шприц (тип I) с защитной системой иглы соответственно. По 2 шприца в блистер. По 1 или 5 блистеров вместе с инструкцией по применению в картонную пачку.

Условия хранения

При температуре не выше +25°С. Хранить в недоступном для детей месте!

Срок годности

3 года.
По истечении срока годности применять препарат нельзя.

Условия отпуска

По рецепту.

Владелец регистрационного удостоверения
САНОФИ-АВЕНТИС ФРАНС, Франция.

Производитель

1) Санофи Винтроп Индустрия, Франция.
Адрес производителя: 180, рю Жан Жорес, 94702 Мезон Эльфорт Седекс, Франция.
2) Санофи Винтроп Индустрия, Франция.
Адрес производителя: Бульвар Индустриэл, Зон Индустриэль, 76580 Ле Трэ, Франция.

Претензии потребителей направлять по адресу:
125009, г. Москва, ул. Тверская, 22.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА, СОСТАВ И УПАКОВКА

Раствор для инъекций прозрачный, от бесцветного до бледно-желтого цвета.

1 шприц
эноксапарин натрий 2000 анти-Ха МЕ

0.2 мл — шприцы (2) — блистеры (1) — пачки картонные.
0.2 мл — шприцы (2) — блистеры (5) — пачки картонные.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ

Препарат низкомолекулярного гепарина (молекулярная масса около 4500 дальтон). Характеризуется высокой активностью в отношении фактора Ха свертывания крови (анти-Ха активность примерно 100 МЕ/мл) и низкой активностью в отношении фактора IIa свертывания (анти-IIa или антитромбиновая активность примерно 28 МЕ/мл).

При применении препарата в профилактических дозах, он незначительно изменяет активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), практически не оказывает воздействия на агрегацию тромбоцитов и на уровень связывания фибриногена с рецепторами тромбоцитов.

Анти-IIa активность в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-IIa активность наблюдается примерно через 3-4 ч после п/к введения и достигает 0.13 МЕ/мл и 0.19 МЕ/мл после повторного введения 1 мг/кг массы тела при двукратном введении и 1.5 мг/кг массы тела при однократном введении соответственно.

Средняя максимальная анти-Ха активность плазмы наблюдается через 3-5 ч после п/к введения препарата и составляет примерно 0.2, 0.4, 1.0 и 1.3 анти-Ха МЕ/мл после п/к введения 20, 40 мг и 1 мг/кг и 1.5 мг/кг соответственно.

ФАРМАКОКИНЕТИКА

Фармакокинетика эноксапарина в указанных режимах дозирования носит линейный характер.

Всасывание и распределение

После повторных п/к введений эноксапарина натрия в дозе 40 мг и в дозе 1.5 мг/кг массы тела 1 раз/сут у здоровых добровольцев Css достигается ко 2 дню, причем AUC в среднем на 15% выше, чем после однократного введения. После повторных п/к введений эноксапарина натрия в суточной дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза/сут Css достигается через 3-4 дня, причем AUC в среднем на 65% выше, чем после однократного введения и средние значения Cmax составляют соответственно 1.2 МЕ/мл и 0.52 МЕ/мл.

Биодоступность эноксапарина натрия при п/к введении, оцениваемая на основании анти-Ха активности, близка к 100%. Vd эноксапарина натрия (по анти-Ха активности) составляет примерно 5 л и приближается к объему крови.

Метаболизм

Эноксапарин натрий в основном биотрансформируется в печени путем десульфатирования и/или деполимеризации с образованием неактивных метаболитов.

Выведение

Эноксапарин натрия является препаратом с низким клиренсом. После в/в введения в течение 6 ч в дозе 1.5 мг/кг массы тела среднее значение клиренса анти-Ха в плазме составляет 0.74 л/ч.

Выведение препарата носит монофазный характер. T1/2 составляет 4 ч (после однократного п/к введения) и 7 ч (после многократного введения препарата). 40% от введенной дозы выводится с мочой, причем 10% — в неизмененном виде.

Фармакокинетика в особых клинических случаях

Возможна задержка выведения эноксапарина натрия у пожилых пациентов в результате снижения функции почек.

У пациентов с нарушениями функции почек отмечается уменьшение клиренса эноксапарина натрия. У пациентов с незначительным (КК 50-80 мл/мин) и умеренным (КК 30-50 мл/мин) нарушением функции почек после повторного п/к введения 40 мг эноксапарина натрия 1 раз/сут происходит увеличение активности анти-Ха, представленной AUC. У пациентов с тяжелым нарушением функции почек (КК менее 30 мл/мин) при повторном п/к введении препарата в дозе 40 мг 1 раз/сут AUC в равновесном состоянии в среднем на 65% выше.

У пациентов с избыточной массой тела при п/к введении препарата клиренс несколько меньше.

ПОКАЗАНИЯ

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий, особенно в ортопедии и общей хирургии;

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболий у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме (хроническая сердечная недостаточность III или IV функционального класса по классификации NYHA, острая дыхательная недостаточность, острая инфекция, острые ревматические заболевания в сочетании с одним из факторов риска венозного тромбообразования);

Лечение тромбозов глубоких вен в сочетании с тромбоэмболией легочной артерии или без нее;

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой;

Профилактика образования тромбоза в системе экстракорпоральной циркуляции при проведении гемодиализа.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ

Препарат вводят п/к. Препарат нельзя вводить в/м!

Для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий пациентам с умеренным риском (абдоминальная хирургия) назначают Клексан по 20-40 мг (0.2-0.4 мл) п/к 1 раз/сут. Первая инъекция производится за 2 ч до хирургического вмешательства.

Пациентам с высоким риском (ортопедические операции) назначают по 40 мг (0.4 мл) п/к 1 раз/сут и при этом первую дозу вводят за 12 ч до операции или по 30 мг (0.3 мл) п/к 2 раза/сут с началом введения через 12-24 ч после операции.

Длительность лечения Клексаном составляет 7-10 дней. При необходимости терапию можно продолжить до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза или эмболии (например, в ортопедии Клексан назначают в дозе 40 мг 1 раз/сут в течение 5 недель).

Для профилактики венозных тромбозов у больных с острыми терапевтическими состояниями, находящихся на постельном режиме, назначают по 40 мг 1 раз/сут в течение 6-14 дней.

Для лечения тромбозов глубоких вен вводят по 1 мг/кг п/к каждые 12 ч (2 раза/сут) или 1.5 мг/кг 1 раз/сут. У пациентов с осложненными тромбоэмболическими нарушениями препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг 2 раза/сут.

Длительность лечения в среднем составляет 10 дней. Желательно сразу же начать терапию непрямыми антикоагулянтами, при этом терапию Клексаном необходимо продолжать до достижения достаточного антикоагулянтного эффекта, т.е. МНО должно составлять 2.0-3.0.

При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q рекомендуемая доза Клексана составляет 1 мг/кг п/к каждые 12 ч. Одновременно назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100-325 мг 1 раз/сут. Средняя продолжительность терапии составляет 2-8 дней (до стабилизации клинического состояния больного).

Для профилактики образования тромба в системе экстракорпоральной циркуляции при проведении гемодиализа доза Клексана составляет в среднем 1 мг/кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу следует снизить до 0.5 мг/кг массы тела при двойном сосудистом доступе или 0.75 мг/кг при одинарном сосудистом доступе.

При гемодиализе препарат следует вводить в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для четырехчасового сеанса, однако при обнаружении фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе можно дополнительно ввести препарат из расчета 0.5-1 мг/кг массы тела.

При нарушении функции почек необходимо корректировать дозу препарата в зависимости от КК. При КК менее 30 мл/мин Клексан вводится из расчета 1 мг/кг массы тела 1 раз/сут с лечебной целью и 20 мг 1 раз/сут с профилактической целью. Режим дозирования не касается случаев гемодиализа. При КК более 30 мл/мин коррекции дозы не требуется, однако следует более тщательно проводить лабораторный контроль терапии.

Правила введения раствора

Инъекции желательно проводить в положении больного лежа. Клексан вводят глубоко подкожно. При использовании предварительно заполненных шприцев на 20 мг и 40 мг перед инъекцией не надо удалять пузырьки воздуха из шприца во избежание потери препарата. Инъекции следует проводить поочередно в левую или правую верхнебоковую или нижнебоковую части передней брюшной стенки.

Иглу необходимо ввести вертикально на всю длину в кожу, придерживая складку кожи между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции. Не следует массировать место инъекции после введения препарата.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ

Кровотечение

При развитии кровотечения необходимо отменить препарат, установить причину и начать соответствующее лечение.

В 0.01-0.1% случаев возможно развитие геморрагического синдрома, включая забрюшинные и внутричерепные кровотечения. Некоторые из этих случаев имели летальный характер.

При применении Клексана на фоне спинальной/эпидуральной анестезии и послеоперационного использования проникающих катетеров описаны случаи гематомы спинного мозга (в 0.01-0.1% случаев), которая приводит к неврологическим нарушениям различной выраженности, включая стойкий или необратимый паралич.

Тромбоцитопения

В первые дни лечения может развиться незначительно выраженная преходящая асимптоматическая тромбоцитопения. Менее чем в 0.01% случаев возможно развитие иммунной тромбоцитопении в сочетании с тромбозом, который иногда может осложниться инфарктом органа или ишемией конечности.

Местные реакции

После п/к введения может наблюдаться боль в месте инъекции, менее чем в 0.01% случаев — гематома в месте инъекции. В некоторых случаях возможно образование твердых воспалительных инфильтратов, содержащих препарат, которые рассасываются через несколько дней, при этом не требуется отмены препарата. В 0.001% в месте инъекции возможно развитие некроза кожи, которому предшествует пурпура или эритематозные бляшки (инфильтрированные и болезненные); в этом случае препарат следует отменить.

В 0.01-0.1% — кожные или системные аллергические реакции. Отмечались случаи аллергического васкулита (менее чем 0.01%), потребовавшие отмены препарата у некоторых пациентов.

Возможно обратимое и бессимптомное повышение активности печеночных ферментов.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Состояния и заболевания, при которых имеется высокий риск развития кровотечения (угрожающий аборт, аневризма сосудов головного мозга или расслаивающая аневризма аорты /за исключением хирургического вмешательства/, геморрагический инсульт, неконтролируемое кровотечение, тяжелая эноксапарин- или гепарин-индуцированная тромбоцитопения);

Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);

Повышенная чувствительность к эноксапарину, гепарину и его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины;

С осторожностью применяют при следующих состояниях: нарушениях гемостаза (в т.ч. гемофилия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезнь Виллебранда), тяжелый васкулит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки или другие эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, недавно перенесенный ишемический инсульт, неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия, диабетическая или геморрагическая ретинопатия, тяжелый сахарный диабет, недавно перенесенная или предполагаемая неврологическая или офтальмологическая операции, проведение спинальной или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы), спинномозговая пункция (недавно перенесенная), недавние роды, бактериальный эндокардит (острый или подострый), перикардит или перикардиальный выпот, почечная и/или печеночная недостаточность, внутриматочная контрацепция, тяжелая травма (особенно ЦНС), открытые раны с большой раневой поверхностью, одновременный прием препаратов, влияющих на систему гемостаза.

Компания не располагает данными по клиническому применению препарата Клексан при следующих состояниях: активный туберкулез, лучевая терапия (недавно проведенная).

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЛАКТАЦИЯ

Клексан не следует применять при беременности за исключением тех случаев, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Сведений о том, что эноксапарин проникает через плацентарный барьер во II триместре нет, отсутствует информация относительно I и III триместров беременности.

При применении Клексана в период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ

При назначении препарата с целью профилактики не было выявлено тенденции к увеличению кровоточивости. При назначении препарата с лечебными целями существует риск развития кровотечений у пациентов старшего возраста (особенно у лиц старше 80 лет). Рекомендуется проведение тщательного наблюдения за состоянием пациента.

Перед началом терапии данным препаратом рекомендуется отменить другие препараты, влияющие на систему гемостаза из-за опасности развития кровотечения: салицилаты, в т.ч. ацетилсалициловая кислота, НПВС (включая кеторолак); декстран 40, тиклопидин, клопидогрель, ГКС, тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты (включая антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа), за исключением тех случаев, когда их применение необходимо. В случае необходимости сочетанного применения Клексана с указанными препаратами необходимо соблюдать особую осторожность (тщательное наблюдение за состоянием больного и соответствующих лабораторных показателей крови).

У пациентов с нарушением функции почек существует риск развития кровотечения, в результате увеличения активности анти-Ха. Т.к. это увеличение значительно возрастает у пациентов с выраженными нарушениями функции почек (КК менее 30 мл/мин), рекомендуется проводить коррекцию дозы как при профилактическом, так и терапевтическом назначении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легким и умеренным нарушением функции почек (КК более 30 мл/мин), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Увеличение анти-Ха активности эноксапарина при его профилактическом назначении у женщин с массой тела менее 45 кг и у мужчин с массой тела менее 57 кг может приводить к повышенному риску развития кровотечений.

Риск иммунной тромбоцитопении, вызванной гепарином, существует и при использовании низкомолекулярных гепаринов. Если развивается тромбоцитопения, то ее обычно выявляют между 5 и 21-м днями после начала терапии эноксапарином натрия. В связи с этим рекомендуется регулярно контролировать количество тромбоцитов до начала лечения эноксапарином натрия и во время его применения. При наличии подтвержденного значительного снижения количества тромбоцитов (на 30-50% по сравнению с исходным показателем) необходимо немедленно отменить эноксапарин натрия и перевести больного на другую терапию.

Спинальная/эпидуральная анестезия

Как и при применении других антикоагулянтов, описаны случаи возникновения гематомы спинного мозга при использовании Клексана на фоне спинальной/эпидуральной анестезии с развитием стойкого или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении препарата в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при увеличении дозы препарата, а также при использовании проникающих эпидуральных катетеров после операции, или при сопутствующем использовании дополнительных препаратов, оказывающих такое же влияние на гемостаз, как НПВС. Риск также повышается при травматическом воздействии или повторной спинномозговой пункции.

Для снижения риска кровотечения из спинального канала при эпидуральной или спинальной анестезии необходимо учитывать фармакокинетический профиль препарата. Установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагуляционном эффекте эноксапарина натрия.

Установка или удаление катетера должны проводиться спустя 10-12 ч после применения профилактических доз Клексана при тромбозе глубоких вен. В тех случаях, когда пациенты получают более высокие дозы эноксапарина натрия (1 мг/кг 2 раза/сут или 1.5 мг/кг 1 раз/сут), данные процедуры следует отложить на более длительный промежуток времени (24 ч). Последующее введение препарата должно осуществляться не ранее чем через 2 ч после удаления катетера.

Если врач назначает антикоагуляционную терапию во время проведения эпидуральной/спинальной анестезии, необходимо особо тщательное постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических признаков и симптомов, таких как: боли в спине, нарушения сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях), нарушения функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента необходимо проинструктировать о необходимости немедленного информирования врача при возникновении вышеописанных симптомов. При обнаружении признаков или симптомов, характерных для гематомы ствола мозга, необходима срочная диагностика и лечение, включающее при необходимости спинальную декомпрессию.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

С особой осторожностью Клексан следует назначать пациентам, в анамнезе которых имеются сведения о тромбоцитопении, вызванной гепарином, в сочетании с тромбозом или без него.

Риск тромбоцитопении, вызванной гепарином, может сохраняться в течение нескольких лет. Если анамнестически предполагается наличие тромбоцитопении, вызванной гепарином, то тесты на агрегацию тромбоцитов in vitro имеют ограниченное значение при прогнозировании риска ее развития. Решение о назначении Клексана в таком случае можно принимать только после консультации с соответствующим специалистом.

Чрескожная коронарная ангиопластика

С целью уменьшения риска кровотечения, связанного с инвазивной сосудистой манипуляцией при лечении нестабильной стенокардии, катетер не следует удалять в течение 6-8 ч после п/к введения Клексана. Следующую расчетную дозу следует вводить не ранее, чем через 6-8 ч после удаления катетера. За местом введения следует вести наблюдение, чтобы своевременно выявить признаки кровотечения и образования гематомы.

Искусственные клапаны сердца

Не были проведены исследования, позволяющие достоверно оценить эффективность и безопасность Клексана в предотвращении тромбоэмболических осложнений у пациентов с искусственными клапанами сердца, поэтому применение препарата с этой целью не рекомендуется.

Лабораторные тесты

В дозах, используемых для профилактики тромбоэмболических осложнений, Клексан существенно не влияет на время кровотечения и общие показатели свертывания, а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном.

При повышении дозы может удлиняться АЧТВ и время свертывания. Увеличение АЧТВ и времени свертывания не находятся в прямой линейной зависимости от увеличения антитромботической активности препарата, поэтому нет необходимости в их мониторинге.

Профилактика венозных тромбозов и эмболии у больных с острыми терапевтическими заболеваниями, находящихся на постельном режиме

В случае развития острой инфекции, острых ревматических состояний профилактическое назначение эноксапарина натрия оправдано только при наличии факторов риска венозного тромбообразования (возраст более 75 лет, злокачественные новообразования, тромбозы и эмболии в анамнезе, ожирение, гормональная терапия, сердечная недостаточность, хроническая дыхательная недостаточность).

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Клексан не оказывает влияния на способность управлять автомобилем и механизмами.

ПЕРЕДОЗИРОВКА

Симптомы. Случайная передозировка при в/в, эктракорпоральном или п/к введении может привести к геморрагическим осложнениям. При приеме внутрь даже в больших дозах всасывание препарата маловероятно.

Лечение: в качестве нейтрализующего средства показано медленное в/в введение протамина сульфата, доза которого зависит от дозы введенного Клексана. При этом необходимо принимать во внимание, что 1 мг протамина нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг эноксапарина, если Клексан вводился не более, чем за 8 ч до введения протамина. 0.5 мг протамина нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг Клексана, если он вводился более 8 ч назад или при необходимости введения второй дозы протамина. Если же после введения Клексана прошло более 12 ч, то введение протамина не требуется. Однако даже при введении больших доз протамина сульфата, анти-Ха активность Клексана полностью не нейтрализуется (максимально на 60%).

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

При одновременном применении Клексана с препаратами, которые влияют на гемостаз (салицилаты /за исключением нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST/, другие НПВС /включая кеторолак/, декстран 40, тиклопидин, ГКС для системного применения, тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты /включая антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа/), возможно развитие геморрагических осложнений. Если использования такой комбинации не удается избежать, эноксапарин следует применять под тщательным контролем показателей свертываемости крови.

Не следует чередовать применение эноксапарина натрия и других низкомолекулярных гепаринов, т.к. они отличаются друг от друга способом производства, молекулярной массой, специфической анти-Ха активностью, единицами измерения и дозами. У этих препаратов, следовательно, различные фармакокинетика, биологическая активность (анти-IIа активность и тромбоцитарное взаимодействие).

Фармацевтическое взаимодействие

Раствор Клексана нельзя смешивать с другими препаратами.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК
Препарат отпускается по рецепту.

УСЛОВИЯ И СРОКИ ХРАНЕНИЯ

Список Б. Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°C. Срок годности — 3 года.