Кожно печеночная порфирия. Печеночная порфирия

Порфирия не является отдельной болезнью, это объединенное название группы заболеваний наследственного характера. При их развитии происходит нарушение пигментного обмена с повышением уровня порфиринов в крови и тканях, а также выделение их в обильном количестве с мочой и калом. Патология имеет несколько разновидностей, отличающихся между собой по происхождению и особенностям проявления. Диагностика осуществляется путем анализа мочи. Для улучшения состояния применяется консервативная терапия.

Показать всё

Механизм развития порфирии

Порфирия развивается в результате нарушения синтеза гема. Основная роль этого соединения в составе гемоглобина заключается в связывании и переносе кислорода из легких в органы и ткани. Гем также входит в структуры веществ, которые накапливают энергию и участвуют в процессах окисления и восстановления. С их участием происходит детоксикация печени и расщепление пероксида водорода.

В результате нехватки ферментов нарушается связывание гема и белка, из-за чего в организме накапливается большое количество промежуточных веществ (порфиринов), которые обнаруживаются в тканях, плазме крови, присутствуют в испражнениях больного. Ферменты, участвующие в синтезе гема, находятся обычно в костном мозге, печени, почках, внутренней оболочки кишечника.

Причины

Основной причиной расстройства является передача нарушения от одного близкого родственника к другому. Но существуют определенные факторы риска, которые повышают вероятность появления недуга, а иногда провоцируют развитие порфирии у здорового человека. Чаще всего патология формируется под воздействием таких причин:

• длительное применение ряда лекарственных средств (обычно гормональных контрацептивов или глюкокортикоидов);
• отравление алкоголем;
• злоупотребление жесткими диетами и голоданиями;
• воспаление и инфекционная интоксикация печени;
• нестабильный гормональный фон (у женщин часто бывает перед наступлением менструации);
• черепно-мозговая травма и сотрясение мозга;
• ослабление организма постоянными стрессами;
• патология сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт);
• сахарный диабет;
• ВИЧ-инфекция;
• дерматологические болезни (пиодермия, псориаз, кожная экзема);
• беременность.

Отравление организма алкоголем нередко приводит к нарушению обмена, когда уровень порфиринов многократно возрастает. Интоксикация и воздействие вирусов (особенно гепатита C) непосредственно на клетки печени также часто провоцирует развитие печеночной порфирии.



Классификация

Единой принятой международной классификации порфирии не существует. По происхождению она делится на врожденную и приобретенную. В первом случае развитие недуга обусловлено переданным по наследству дефектом гена, отвечающего за синтез гема. Приобретенная порфирия формируется на фоне одного или нескольких факторов, приводящих к нарушению.

В зависимости от того, где находятся изменения ферментативной активности, заболевание делится на две большие категории – печеночная и эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера). Печеночная форма бывает:

• острая перемежающаяся (ОПП);
• поздняя кожная;
• мозаичная;
• вариегатная;
• урокопропорфирия;
• наследственная копропорфирия.

Эритропоэтическая подразделяется на уропорфирию и протопорфирию. По клинической картине выделяют острую и хроническую форму болезни.



Клиническая симптоматика

Проявления порфирии зависят от причины и локализации патологического процесса. Для всех видов болезни существует совокупность общих признаков, которые наблюдаются у разных пациентов в той или иной степени:

• психические расстройства;
• гемолитические кризы;
• бурая или красная моча;
• нарушения пищеварения (запор, рвота);
• фотодерматоз;
• появление везикул на коже под воздействием солнечных лучей.

На себя обращает внимание резкое изменение кожного покрова, который начитает сильно реагировать на солнечное излучение. В запущенных стадиях отмечаются эрозии, язвы, трещины, признаки атрофии и старение. Легкая форма недуга обостряется в летний период и протекает в виде образования пузырей на поверхности дермы, которые проходят в холодную пору.

Поздняя кожная порфирия (урокопропорфирия)

По данным медицинской статистики, эта разновидность болезни является самой распространенной. Существуют 3 основные клинические формы поздней кожной порфирии, в зависимости от степени поражения кожного покрова, нервной системы и внутренних органов:

• Кожная форма сопровождается изолированным нарушением кожи, при этом показатели работы печени сохраняются в пределах нормы.
• Кожно-висцеральная разновидность патологии возникает на фоне перенесенных заболеваний печени. Симптомы недуга и нарушения функции гепатоцитов отмечаются через один или два года после острого гепатита или интоксикации. Лабораторно определяются признаки печеночной недостаточности, возникает гепатомегалия (значительное увеличение печени).
• Кожно-нервная форма появляется после травмы с поражением центральной нервной системы. Для нее характерной особенностью является развитие неврологической симптоматики. У пациента наблюдаются снижение или усиление чувствительности рук и лица, резкое уменьшение массы верхней части тела и мышечная слабость верхних конечностей. Одновременно возникают нарушение трофики, преждевременное старение кожи лица.

Такие типы заболевания не всегда встречаются в чистом виде, поэтому выделяют еще одну форму болезни – смешанную. Она чаще всего сопровождает алкоголиков, наркоманов. В анамнезе у таких пациентов наблюдаются туберкулез, сифилис, бруцеллез или малярия. В этом случае отмечаются нарушение нервной системы, трофические изменения. Поражение печени прогрессирует, развивается цирроз.

Острая перемежающаяся

Относится к генетическим отклонениям и сопровождается поражением центральной (а иногда и периферической) нервной системы. Провокацией развития недуга становится беременность и роды, поэтому такая форма наблюдается преимущественно у женщин. В качестве причины могут выступать лекарственные препараты и оперативное вмешательство.

Накопление токсического вещества 8-аминолевулиновой кислоты приводит к высокой ее концентрации в гипоталамусе, что и вызывает его поражение. По мере прогрессирования наступает демиелинезация нервных волокон. Клинические проявления заключаются в сильной боли в брюшной полости. У женщин на этом фоне наступает задержка менструации. Характерно появление галлюцинаций, припадков по типу эпилептических, судорог, повышенного давления.

Эритропоэтическая

Относится к редким врожденным патологиям. На коже при этом образуются трещины, отмечаются симптомы гемолиза. Наблюдается непереносимость солнечных лучей, причем фоточувствительность при данной форме порфирии наиболее сильная, по сравнению с прочими разновидностями заболевания.

За счет изменения генов выявляется резкое уменьшение активности уропорфириноген III синтетазы и повышение синтеза уропорфириногена I. Болезнь возникает в детском возрасте, сопровождается постепенной атрофией всех тканей, подвергающихся инсоляции (облучению солнечными лучами). Отмечаются анемия и увеличение селезенки.

Мозаичная

Является наследственной болезнью, механизм ее возникновения заключается в частичной блокировке перехода протопорфириногена в гем. У больного отмечается частичная ферментативная недостаточность, которая усиливается на фоне стрессов.

Моча в этом случае значительно пигментирована, а светочувствительность кожи выражена ярко.

Вариегатная

Наследование происходит при этой форме по аутосомно-доминантному типу. Накопление порфирина в тканях осуществляется в результате нарушения активности протопорфириногена.

Симптоматика напоминает острую перемежающуюся порфирию – возникают боль в животе, неврологические отклонения. Иногда наблюдается почечная недостаточность.

Осложнения

Порфирия плохо поддается терапии, а при наследственной форме процесс прогрессирования заболевания трудно контролировать. По мере протекания развиваются множественные осложнения, которые приводят к резкому ухудшению качества жизни и гибели пациента.

Чаще всего наблюдаются:

• появление камней в желчном пузыре;
• параличи и парезы при поражении нервной системы;
• нарушение функции печени и почек вплоть до развития недостаточности этих органов;
• сбои дыхания;
• расстройства психического характера;
• атрофия тканей, выпадение волос и ногтей.

Диагностика

Диагностика основывается на жалобах больного, типичных внешних проявлениях. Важным моментом при определении наследственной порфирии становится наличие заболевания у близких родственников.

Подтверждение диагноза можно получить благодаря изучению анализов кала, крови и мочи. Обычно обнаруживается избыточное количество уропорфирина и копропорфирина, в испражнениях отмечается много протопорфирина.

Лечение

Медицина пока не располагает препаратами, способными воздействовать на причину заболевания, поэтому лечение является симптоматическим. В некоторых случаях облегчение и снижение фотосенсибилизации наступает после удаления селезенки. При острой перемежающейся порфирии следует исключить прием транквилизаторов и анальгина.

Если присутствует выраженный болевой синдром, его купируют с помощью наркотических обезболивающих и Аминазина. Снижать давление рекомендуется посредством бета-блокаторов (Обзидан, Индерал). Уменьшить выработку порфиринов помогает ежедневное введение раствора с глюкозой. Для улучшения метаболических реакций используются Рибоксин и АТФ.

Выведение избытка порфирина с мочой при урокопропорфирии осуществляется с использованием Делагила. Он связывается с веществом и помогает снизить его концентрацию в крови и тканях. При отсутствии эффективности от препаратов в течение длительного времени больному проводится курс терапии из 3 или 4 плазмаферезов с перерывом в 10 дней. Часть плазмы крови замещается во время процедуры донорской, растворами Альбумина и Полиглюкина. Для улучшения состояния печени врач рекомендует гепатопротекторы. При болезни Гюнтера иногда хороший результат дает пересадка костного мозга.

Порфирии – группа генетически обусловленных заболеваний, для которых характерно увеличение уровня порфиринов, реакции повышенной фоточувствительности и/или поражение нервной системы.

Порфирины (греч. porphyreis – темно-красный, пурпурный) – соединения, из которых образуется гем (небелковая часть гемоглобина). Синтез гема состоит из 8 этапов, в которых участвуют соответствующие ферменты. Избыток или недостаток их приводит к порфириям. В чистом виде порфирины – кристаллическое вещество, имеющее красноватую окраску. В организме эти вещества переносят кислород, участвуют в биологическом окислении. Экзогенные порфирины поступают извне с белковой пищей, эндогенные вырабатываются в организме. В костном мозге они участвуют в синтезе гема, в печени - компонентов желчи. Выводятся с мочой и калом.

Впервые существование порфиринов и нарушение их обмена доказал Х.Гюнтер в 1901г.

Симптомы этого заболевания известны с давних времен. Порфирия – болезнь, научно обосновавшая существование вампиров. Место их обитания, типичный образ жизни, внешний вид указывают на то, что вампиры – это люди, страдавшие порфирией. У больных, имеющих это заболевание, отмечается повышенная фоточувствительность, и появление сильных ожогов сразу после пребывания на солнце. Они вынуждены вести вечерний и ночной образ жизни.

Поражение хрящей приводит к деформации ушей и носа. Пальцы искривляются вследствие необратимых изменений суставов. Зубы и конъюнктива глаз больных порфирией имеют красноватый оттенок. Кожа вокруг рта грубеет, становиться сухой. При этом она натягивается и открывает клыки. Формируется «звериный оскал». В силу особенностей заболевания и вынужденных ограничений в образе жизни такие люди часто страдают психическими расстройствами. Довершает классический образ вампира то, что в Средние века для облегчения симптомов порфирии в пищу употребляли свежую кровь теплокровных животных.

В Средние века уровень миграции населения был минимальным, практиковались близкородственные браки, что приводило к большому количеству генных мутаций. Поэтому легенды о вампирах обычно указывают на уединенные, труднодоступные местности (например, Трансильвания).

Причины возникновения заболевания

Порфирия в большинстве случаев передается генетически. Нарушение в обмене пигментов наследуется по аутосомно-доминантному типу. Мутация влияет на гены, отвечающие за формирование ферментов, участвующих в биохимических процессах образования порфиринов.

Провоцируют развитие заболевания факторы, связанные с усилением синтеза гемоглобина и поражением печени:

• кровопотери (во время операций, травм, у женщин – начало менструаций, роды);
• прием лекарственных препаратов (барбитураты – фенобарбитал, корвалол, гризеофульвин при лечении грибковых инфекций, оральные контрацептивы);
• перенесенные тяжелые заболевания печени (гепатиты);
• отравление токсическими веществами (соли тяжелых металлов, бензин, алкоголь).

Клиническая картина и основные симптомы порфирий

Существует несколько классификаций заболевания. Наиболее удобной является разделение по месту возникновения – эритропоэтические (в костном мозге) и печеночные порфирии.

Эритропоэтические порфирии характеризуются длительным течением. Имеют ряд отличительных признаков:

• начинаются в детском возрасте;
• симптомы появляются спонтанно, внешние факторы не имеют влияния;
• причина – ферментопатия вследствие генетической мутации;
• нарушение синтеза порфирина локализуется в костном мозге;
• при анализе крови повышен уровень порфиринов.

К данной группе относятся врожденная эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера), эритропоэтическая копро- и протопорфирия.

Болезнь Гюнтера

Проявляется у ребенка на первом году жизни, реже у детей старше трех лет. Болезнь выявляется у всех наций, одинаково часто у мужчин и женщин.

Наиболее явный симптом - окрашивание мочи в красный цвет. Кожные проявления заболевания появляются весной и летом. При попадании солнечных лучей на коже образуются пузыри. В случае вторичного инфицирования их содержимое становится гнойным, образуются язвы.

Врожденная эритропоэтическая порфирия

Длительная, хроническая болезнь. Поражаются хрящи, чаще ушей и носа, отмечается их деформация. В суставах пальцев происходят необратимые изменения, они искривляются, часто выпадают ногти. При порфирии появляется гипертрихоз (излишний рост волос) на лице. Зубы имеют красноватый оттенок. Отмечается увеличение селезенки.

В анализах крови наблюдается снижение тромбоцитов, изменение формы, размеров и окраски эритроцитов (сфероцитоз, анизоцитоз). В моче повышен уровень уропорфиринов.

Ранее прогноз у больных был неблагоприятный. Заболевание заканчивалось летально в возрасте до 30 лет. Причинами смерти были сепсис и гемолитическая анемия. На данный момент эти осложнения лечат антибиотиками. Показано удаление селезенки. В очень тяжелых случаях – пересадка костного мозга. Больные доживают до зрелого возраста, однако полностью не излечиваются.

Эритропоэтическая протопорфирия

Болезнь наблюдается у жителей Евразии и европеоидного населения Африки.

Болеют в основном мужчины. Заболевание имеет длительное рецидивирующее течение.

Промежуточные продукты обмена – протопорфирины - накапливаются не только в эритроцитах, но и в клетках печени, оказывая на них токсическое влияние. В результате повышается уровень порфиринов в плазме крови. Они поражают клетки кожи, при разрушении которых выделяется гистамин, и развиваются аллергические реакции на солнечный свет.

Симптомы протопорфирии сходны с другими фотодерматозами (солнечная крапивница, оспа Базена).

Особенностью данной порфирии является чрезмерная фоточувствительность. Отечность, покраснение кожи и пузыри появляются даже при воздействии инфракрасного спектра солнечного света, проходящего через стекло. У больных наблюдается утолщение кожи вокруг глаз, рта, переносицы. Могут появляться трещины каймы губ.

Эритропоэтическая копропорфирия встречается редко. Симптомы схожи с протопорфирией. Отличие заключается в том, что в эритроцитах повышено содержание копропорфиринов.

Терапия прото- и копропорфирии заключается в приеме бетакаротина в период повышения солнечной активности.

Лечение подобных болезней проводится гастроэнтерологами и гепатологами.

Целесообразно назначение гепатопротекторов, плазмаферез, введение эритроцитарной массы.

В эту группу входят: острая интермиттирующая (перемежающая), поздняя кожная и вариегатная порфирии и наследственная копропорфирия.

Такие нарушения обладают следующими особенностями:

• заболевание начинается в зрелом, реже в подростковом возрасте;
• наличие диспепсических явлений (боли в животе, рвота, понос);
• характерно поражение ЦНС и вегетативной системы;
• во время обострения болезни моча имеет красный цвет.

Острая перемежающая порфирия

Для этого заболевания характерно острое течение с тяжелым поражением нервной системы.

В нервных клетках накапливаются предшественники порфиринов, которые нарушают передачу нервных импульсов. В дальнейшем поражение мембраны нейронов приводит к частичной демиелинизации - специфическому повреждению нервных волокон.

Больной жалуется на боли в животе без четкой локализации, повышение артериального давления, тахикардию. Поражение периферической нервной системы выражается в парезах конечностей, нарушении чувствительности. Редко наступает паралич диафрагмы. В случае вовлечения в процесс центральной нервной системы наблюдаются острые психозы, бредовые состояния, галлюцинации, эпилептические приступы.

Важным признаком для диагностики острой перемежающей порфирии является обнаружение в анализах мочи высокого уровня порфобилиногена.

Лечение симптоматическое. При тяжелом течении применяют плазмаферез.

Поздняя кожная порфирия

Болеют мужчины старше 40 лет. Для заболевания характерна повышенная травматизация и фоточувствительность кожи. Обострения наблюдаются в весенние и летние месяцы.

Симптомы выражаются в появлении участков гиперпигментации и пузырьков на открытых участках кожи лица, шеи, рук. Отмечается гипертрихоз. Кожа очень ранимая. Кожные проявления сочетаются с гепатомегалией (увеличение печени).

В моче повышено содержание уропорфирина. В кале постоянно присутствуют копропорфирины.

Лечение проводится противомалярийными препаратами. Делагил способен связывать порфирины в растворимый комплекс, который выводится с мочой. Во время обострения назначают витаминотерапию для коррекции нарушений обмена веществ. В тяжелых случаях добавляют глюкокортикоиды.

Вариегатная порфирия

Для этого типа болезни характерно сочетание признаков перемежающей порфирии и проявлений фотосенсибилизации. При вариегатной порфирии может возникать почечная недостаточность.

В кале постоянно повышено содержание протопорфиринов.

Наследственная копропорфирия

Эта форма также сходна по симптоматике с острой интермиттирующей, но поражения нервной системы выражены слабее. Отмечаются боли в животе, парезы конечностей, тахикардия, иногда фотодерматит. В анализах мочи и кала обнаруживается резкое увеличение копропорфирина, содержание уропорфирина в норме.

Прогноз

В современных условиях порфирии успешно лечатся, прогноз для жизни, как правило, благоприятный. Интересно то, что у многих пациентов присутствуют латентные формы заболевания. Они выявляются только при биохимических исследованиях, в случае выявления у близкого родственника любого вида порфирии.

Для профилактики болезни следует максимально снизить влияние провоцирующих факторов, избегать чрезмерной инсоляции, своевременно лечить заболевания печени и ЖКТ.

Мало кто знает, что носителями генов болезни порфирия является один человек на тысячу. Чаще всего это заболевание встречается у жителей северной части Европы. Врачи приводят статистику, результаты которой неутешительны – этой патологией больше всего страдают мужчины. Как определить наличие порфирии заболевания, и какие методы терапии существуют?

Термин «порфирия» обозначает группу наследственных заболеваний, развивающихся на генном уровне. Патология проявляется нарушением синтеза порфиринов, которые принимают участие в создании гемоглобина. Как следствие, у человека наблюдается кожный дерматит, расстройство желудочно-кишечного тракта и нарушение работы нервной системы.

Под порфиринами в медицине понимаются органические соединения красного цвета. Они синтезируются с печенью и костным мозгом. Эти соединения играют большую роль для организма. Они участвуют в образовании гемоглобина, переносят кислород и окрашивают кровь в красный цвет. В этом процессе участвуют восемь ферментов. Если хотя бы один из них дает сбой, то вещество, образуемое порфиринами – ген, начинает накапливаться в тканях.

Порфирины в избыточном количестве очень чувствительны к солнечным лучам. Под их действием они приводят к спазму сосудов, что вызывает боль в животе, проблемы с мочеиспусканием.

А также спровоцировать развитие патологии способны следующие факторы:

• злоупотребление курением и спиртными напитками;
• прием некоторых видов лекарственных препаратов, к ним относятся антибиотики, противовоспалительные средства;
• перенесенные вирусные и инфекционные заболевания;
• сбой гормонов у женщин, этот период может возникнуть во время самой первой менструации или в начале беременности;
• долгое нахождение под лучами солнца.

Чаще всего заболевание проявляется в первые месяцы весны или лета, как только повышается солнечная активность.

Заболевание часто связывают с вампирами. Именно больные, страдающие этой патологией, стали научным обоснованием существования вампиризма. Люди с этим заболеванием должны вести замкнутый ночной образ жизни. Болезнь очень меняет внешний вид пациентов. У них изменяются хрящи ушей, деформируется нос.

Из-за необратимых явлений в суставных тканях искривляются пальцы. Зубы и глаза больного имеют красный оттенок. Кожа вокруг рта очень сохнет, что в дальнейшем приводит к ее натягиванию. Натянутая кожа вокруг рта обнажает клыки. С таким внешним видом люди начинают сторониться окружающих, вести уединенный образ жизни. Все это приводит к серьезным психическим расстройствам.

Виды патологии, ее симптомы

Болезнь порфирия может возникать из-за различных физических нарушений. В зависимости от локализации признаков подразделяют:

• при проявлении внешних признаков – нарушения в костном мозге;
• при нарушении синтеза в печени заболевание проявляется в виде нервных расстройств, коликов, болезненности в животе;
• смешанные расстройства.

Порфирия, возникшая в костном мозге, проявляется с рождения, на первом году жизни. Симптомы могут появляться спонтанно. Первым признаком развития патологии становится моча красного цвета. При нахождении на солнце у больного наблюдаются мелкие пузырьки на коже, которые при дальнейшем нахождении на солнце превращаются в гнойные раны. Часто у детей, страдающих заболеванием, нет волос и ногтей.

Порфирии симптомы будут отличаться от вида заболевания, но у каждого из них есть общие проявления:

• приступы рвоты и тошноты, сопровождающиеся ярко выраженной болью в животе (чаще всего в правой стороне):
• запоры, которые могут резко сменяться диареей;
• учащенное сердцебиение;
• повышенное давление;
• судороги, коматозное состояние;
• повышенное чувство беспокойство, нервные срывы;
• бессонница;
• нарушение подвижности суставов (иногда развитие паралича);
• появление гнойных пузырей на кожном покрове под действием солнечных лучей.

Часто заболевание протекает с резкой сменой симптомов, могут более ярко выражаться в определенное время года.

Кожная порфирия

Одним из самых частых видов заболевания является поздняя кожная порфирия. Она проявляется на коже. Кожный покров становится ломким, на солнечных лучах появляются волдыри, а затем гнойные пузыри. Повреждение возникает в первую очередь на открытых участках лица, шеи и груди. Поздняя кожная порфория обязательно сопровождается поражением печени. Чаще всего это проявление осложнения от гепатита и цирроза печени.

Поздняя кожная порфирия встречается только у взрослых. Пациенты жалуются на очень нежную кожу рук, на ней образуются раны при попадании солнечных лучей, появление пигментации. Пузыри, образующиеся на коже больного, не сливаются в единое воспаление. Между ними можно наблюдать воспаленные участки кожи.

Если пузырь вскрылся, на его месте образуется язва и эрозия. Пигментные пятна на месте язвы и эрозии будут иметь красновато-коричневый оттенок. При порфирии такого вида наблюдается быстрый рост ресниц и бровей белого цвета. Наблюдается сильная ломкость ногтей вплоть до их полного исчезновения.

При этой разновидности заболевания не бывает приступов острой боли в животе. Чаще всего заболеванием страдают жители больших промышленных городов, в которых находятся химические заводы. Первые симптомы начинают проявляться после тридцати лет. Особенно предрасположены к развитию патологии люди, страдающие хроническим алкоголизмом.

Поздняя кожная порфирия разделяется на два вида:

• доброкачественная или простая – характеризуется появлением пузырей только в летний период. Пузыри очень быстро заживают, не образовывая язвы. Явление происходит сезонно и никак не отражается на внешнем виде пациента;
• дистрофическая – пузыри появляются до начала зимы, на месте их повреждений образуются рубцы и язвы, выпадают ногти.

Поздняя кожная порфирия проявляется не только поражениями на коже, к симптомам этой патологии относятся:

• головные боли;
• боли в сердце;
• пузыри на глазной роговице;
• боли в левом боку;
• покраснение кровеносных сосудов в глазах.

В медицине до сих пор ведутся споры, является ли эта патология приобретенной или врожденной.

Эритропоэтическая порфирия

Эритропоэтическая порфирия является врожденной патологией, которая проявляется у сестер и братьев в одном поколении. При этом у родителей признаки заболевания будут отсутствовать. Признаки порфириновой болезни могут проявляться у ребенка уже с рождения. У него появляется моча красного цвета, признаки чувствительности к ультрафиолету.

Через несколько месяцев после первых признаков на коже можно наблюдать пузыри, которые перерастают в язвы и эрозии. После назначения антибиотиков на месте ран образуются рубцы. Встречаются случаи, когда у ребенка полностью пропадает зрение, выпадают волосы и ногти. У пациентов наблюдается резкий рост селезенки.

Клинический анализ крови показывает резкое увеличение тромбоцитов. Раньше прогноз у больных таким видом заболевания был неутешительным. Чаще всего оно заканчивалось летальным исходом в возрасте тридцати лет.

Причинами смерти становился . Сейчас больные принимают курс антибиотиков, возможно, будет показано удаление селезенки. В особенно тяжелых случаях проводиться пересадка костного мозга. Полное излечение от эритропоэтической формы заболевания невозможно, но своевременное лечение дает шанс дожить до преклонного возраста.

Эритропоэтическая протопорфирия

Чаще всего такой вид, как эритропоэтическая пропорфирия развивается в раннем детстве. Но встречаются случаи его проявления в возрасте двадцати лет и старше. Заболевание является наследственным и передается на генном уровне. Под воздействием солнечных лучей в организме под кожей скапливаются вредоносные протопорфилы. Они выводятся со стулом и желчью.

Из-за того, что патология создает сильную нагрузку на печень, в желчном пузыре начинают образовываться камни. Со временем может наблюдаться печеночная недостаточность. Порфириия лечению не поддается, симптоматика только усиливается.

В раннем возрасте симптомы на коже могут не проявляться. Это приводит к тому, что диагностика заболевания производиться с запозданием. После долгого пребывания на солнце дети начинают сильно и долго кричать, но никаких внешних признаков у них при этом не наблюдается. Родители путают заболевание с перегревом на солнце и к врачам не обращаются.

Часто заболевание диагностируется уже тогда, когда начинаются острые психические нарушения. Это связано с тем, что у родителей и ребенка возникают конфликты. Ребенок боится выходить на улицу, постоянно плачет. Боль, которую вызывает протопорфирия, может быть очень сильной. Такие дети враждебно настроены против окружающих, нервозны. В подростковом возрасте встречаются случаи суицида на почве заболевания.

Патология проявляется образованием корок возле рта и на ладонях. Ожогов и волдырей при этом виде заболевания не наблюдают. После долгого пребывания на солнце больного беспокоит отечность и покраснение открытых участков кожи, может повышаться температура.

Получить повреждение больные, могут не только находясь на открытых солнечных лучах, но и через оконные стекла и окна автомобиля. Кроме того, вызвать повреждения может также синтетическая одежда.

Выведение пофиринов впоследствии приводит к тому, что начинает развиваться печеночная патология. У пациента появляются боли в животе, общее недомогание, желтушный цвет кожи.

Для диагностики заболевания обязательно исследуется функция печени. При острой стадии заболевания пациентам рекомендуется прием прохладных ванн, прохладное обертывание, прием обезболивающих препаратов. Людям, страдающим порфирией, необходимо тщательно оберегать кожу от воздействия солнечных лучей.

Эритропоэтическая протопорфирия является наследственным заболеванием, поэтому в этом случае меры профилактики не помогут избежать развития заболевания. Прогноз на выздоровление неутешительный. Избавиться от этой патологии невозможно. Но эта форма порфирии болезни является одной из самых легких. С возрастом реакции на солнечные лучи становятся менее выраженными, заболевания печени встречается лишь у 12% заболевших.

Острая перемежающая порфирия

Острая перемежающая порфирия – это печеночная порфирия, которая передается по наследству и характеризуется тяжелыми психическими нарушениями. Заболевание протекает циклично, от стадии обострения к стадии затихания. Резкие обострения могут привести к летальному исходу больного.

Основными симптомами заболевания являются:

• розовый цвет мочи;
• резкие боли в животе;
• нервное состояние на гране психоза;
• возможен паралич дыхательных органов.

Обострение заболевания может спровоцировать беременность или прием лекарственных препаратов.

С симптомами острой перемежающейся порфирии похожи признаки копропорфирии наследственной. Чаще всего эта форма протекает бессимптомно.

При появлении первых признаков заболевания, необходимо получить консультацию дерматолога и генетика. Для диагностики назначаются лабораторные исследования. Больные с любым видом патологии должны находиться под постоянным наблюдением врачей. Они проходят курс лечения, направленный на снижение фоточувствительности кожи.

• Что такое Порфирии
• Симптомы Порфирий
• Диагностика Порфирий
• Лечение Порфирий
• К каким докторам следует обращаться если у Вас Порфирии

Что такое Порфирии

К порфириям относится группа наследственных заболеваний, в основе которых лежат нарушения порфиринового обмена, ведущие к увеличению содержания в организме порфиринов или их предшественников. Порфирины синтезируются во всех клетках организма, преимущественно в костном мозге и печени, в которых они используются для образования гемоглобина и ферментов (цитохромов, каталазы, пероксидазы и других).

Патогенез (что происходит?) во время Порфирий

• Патогенез

Данные о распространенности различных форм порфирий отсутствуют. Имеются лишь сведения о вариегатной порфирии, встречающейся наиболее часто у лиц белой расы Южной Африки, потомков переселенцев из Голландии. Больные этой формой порфирий обнаружены в Финляндии.

Типы наследования и патогенетические особенности различных форм эритропоэтических и печеночных порфирий приведены при описании каждой из них в отдельности.

• Классификация

Среди эритропоэтических порфирий выделяют эритропоэтическую уропорфирию и эритропоэтическую протопорфирию. Среди печеночных - острую перемежающуюся порфирию, наследственную копропорфирию, вариегатную порфирию, урокопропорфирию.

Симптомы Порфирий

Эритропоэтическая уропорфирия - редкое врожденное тяжелое заболевание, наследуется аутосомно по рецессивному типу, наблюдается в одном поколении иногда у нескольких детей, у родителей - гетерозиготных носителей патологического гена - клинические проявления болезни отсутствуют.

Заболевание может проявляться у новорожденных, появляется моча красного цвета, фотосенсибилизация (освобождающийся из эритроцитов уропорфириноген окисляется в уропорфирин и откладывается в коже), спустя несколько недель или месяцев после рождения на теле ребенка появляются пузыри с последующим развитием язв, которые на фоне антибиотикотерапии рубцуются, оставляя участки склерозированной кожи на лице и другой локализации. У ребенка нередко возникают контрактура суставов и слепота, отсутствуют волосы, ногти.

У больных обнаруживается увеличение селезенки. Выявляется гемолитическая анемия с внутриклеточным гемолизом, повышен уровень свободного билирубина сыворотки крови и содержание ретикулоцитов, расширен эритро-нормобластический росток в костном мозге. Укорочена продожительность жизни эритроцитов, часто снижена их осмотическая резистентность. Повышен уропорфирин и копропорфирин мочи и эритроцитов. Заболевание приводит к инвалидности и нередко к смерти в раннем детском возрасте.

Эритропоэтическая протопорфирия возникает в детстве, наследуется аутосомно-доминантно, в патогенезе - нарушение синтеза гема из протопорфирина, касающееся, по-видимому, части эритрокариоцитов, а также возможно увеличение синтеза а-аминолевулиновой кислоты.

У больных отмечается выраженное повышение чувствительности к солнечному облучению (отек кожи, зуд, покраснение, на местах ожогов возникают пузыри с последующим изъязвлением). В большинстве случаев заболевание протекает не так тяжело, как эритропоэтическая уропорфирия. Рубцы обычно не образуются. Содержание уропорфирина и копропорфирина в эритроцитах и в моче чаще нормальное, протопорфирина IX в эритроцитах - повышено. Уровень протопорфирина в плазме крови может быть также повышен. Ане-мизация вследствие гемолиза развивается редко, что обусловливается наличием двух популяций предшественников эритроцитов в костном мозге (неизмененной и содержащей значительно увеличенное количество протопорфирина). Иногда появляются геморрагии, связанные с отложениями гиалина в стенках сосудов и последующим их разрывом. Селезенка увеличивается редко.

Эритропоэтическая копропорфирия представляет собой крайне редкое заболевание, наследуется аутосомно-доминантно, напоминает по клинической картине эритропоэтическую протопорфирию. В эритроцитах содержание копропорфирина возрастает в 30-80 раз по сравнению с нормой, наблюдается экскреция больших количеств копропорфирина III с мочой и калом. Фотосенсибилизация выражена нерезко. Острый приступ болезни может быть спровоцирован приемом барбитуратов.

Острая перемежающаяся порфирия - одна из форм печеночных порфирий получила такое название в связи с тем, что хотя характерные тяжелые неврологические явления могут привести к смерти, но иногда они стихают и возникает ремиссия. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно, патогенез его связан с нарушением активности фермента уропорфириноген-1-синтетазы и повышением активности синтетазы дельта-аминолеаулиновой кислоты, оказывающей токсическое влияние на нервную клетку.

Наиболее частыми симптомами являются абдоминальные боли различной локализации, что нередко приводит к хирургическому вмешательству, наблюдаются тяжелые полиневриты, парестезии, психозы и коматозные состояния, повышение артериального давления и выделение розовой мочи. Летальный исход обычно обусловлен респираторными параличами, некоторые больные погибают в период комы или от кахексии. Обострение заболевания часто провоцируется беременностью, приемом лекарственных средств (барбитуратов, сульфаниламидов, анальгина). У родственников больных могут выявляться биохимические признаки болезни при отсутствии каких-либо клинических симптомов (латентная форма перемежающейся порфирии).

Наследственная копропорфирия наследуется по аутосомно-доминантному типу, часто протекает латентно. При этой болезни обнаруживается нарушение активности фермента копропорфириногеноксидазы, повышение синтеза дельта-аминолевулиновой кислоты в печени.

По клиническим проявлениям напоминает острую перемежающуюся порфирию. В моче в период обострения заболевания повышение количества дельта-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена не достигает такого высокого уровня как при острой перемежающейся порфирии. В моче и кале значительно увеличено количество копропорфирина.

Вариегатная порфирия наследуется аутосомно-доминантно. Патогенез, вероятно, связан с нарушением активности фермента протопорфириногена - оксидазы и повышением синтеза дельта-аминолевулиновой кислоты. Болезнь характеризуется признаками присущими острой перемежающейся порфирии. Иногда развивается почечная недостаточность. Боли в животе и неврологическая симптоматика возникают также при использовании определенных лекарственных препаратов - барбитуратов, сульфаниламидов, анальгина.

Урокопропорфирия (поздняя кожная порфирия) часто встречалась в России среди лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками, перенесших гепатит, имеющих контакт с бензином и гепатотоксическими ядами. У большинства из них имеются нарушения функций печени. В моче увеличено в основном содержание уропорфирина, а содержание копропорфирина увеличено незначительно, обнаруживается фермент активности уропорфиноген карбоксилазы. Эти данные позволяют думать, что речь идет о приобретенной форме урокопропорфирии. В то же время у большинства родственников больных урокопропорфирией выявляется повышение содержания уропорфирина в моче и копропорфирина в кале, в нескольких семьях имеется по 2-3 больных урокопропорфирией. Отмеченные факты не дают оснований полностью исключить возможное наследование урокопропорфирии, по-видимому, по аутосомно-доминантному типу.

Урокопропорфирия характеризуется кожной симптоматикой (повышенной чувствительностью к солнечному облучению, механической травме, распространенным утолщением или истончением кожи, образованием пузырей преимущественно на тыльной поверхности кистей и лице с последующим развитием рубцов и др.). Морфологические изменения кожи выражаются в виде первичного поражения дермы, изменения в эпидермисе являются вторичными. Важным клиническим симптомом является увеличение печени, нередко с нарушением ее функционального состояния.

Диагностика Порфирий

Диагностика различных форм наследственных эритропоэтических и печеночных порфирии основывается на характерных лабораторных данных и изменениях кожи. Дифференциально-диагностическое значение имеют полиневриты, психические расстройства» боли в животе, повышение артериального давления, фитодерматозы, образование рубцов, гемолитическая анемия, повышение уровня уропорфирина и копропорфирина в моче и в эритроцитах, копропорфирина и протопорфирина в кале, активность ферментов.

Острую перемежающуюся порфирию следует дифференцировать от свинцового отравления, сопровождающегося болями в животе, полиневритом, при котором в отличие от острой порфирии наблюдается гипохромная анемия с базофильной пунктацией эритроцитов, высокий уровень железа сыворотки крови; качественная проба на порфобилиноген чаще отрицательная.

Лечение Порфирий

Современная клиника не располагает методами патогенетического лечения порфирии. Некоторый эффект при эритропоэтической уропорфирии наблюдается от спленэктомии, сопровождающейся удлинением продолжительности жизни эритроцитов и освобождением меньше уропорфирина в единицу времени разрушенных эритроцитов, что приводит к снижению фотосенсибилизации. Основной путь снижения клинических проявлений фотосенсибилизации больных при отдельных формах порфирии - защита от солнечного облучения.

При острой перемежающейся порфирии противопоказаны анальгин и транквилизаторы, вызывающие обострение болезни. При наличии болевого синдрома применяются наркотические средства, аминазин; при повышении артериального давления - индерал или обзидан; для уменьшения выработки порфиринов внутривенно вводят концентрированные растворы глюкозы (до 200 г/сут). Проводится лечение аденозин-монофосфатом (внутримышечно по 50-60 мг), рибоксином (по 200 мг внутрь, 3-4 раза в день).

Лечение обострения наследственной копропорфирии принципиально не отличается от терапии острой перемежающейся порфирии. Лечение урокопропорфирии неэффективно, когда больной продолжает употреблять алкогольные напитки. Эффективным средством является делагил, образующий комплекс с порфиринами кожи и выводящий их с мочой. Препарат назначают в малых дозах по 0,125 г 2 раза в неделю в течение 2 нед, затем по 0,125 г через день в течение 2 нед, при хорошей переносимости по 0,125 г ежедневно в течение 3 мес. К концу курса такой терапии у большинства больных полностью купируются клинические проявления болезни, нормализуется или значительно снижается уровень пропорфирина в моче. Более быстрый лечебный эффект наблюдается при сочетании делагила с инозином (рибоксином) по 0,2 г 3-4 раза в день в течение 2-3 мес. В случаях, когда при порфириях лекарственные препараты неэффективны, оправданы 3-4, иногда больше плазмаферезов с интервалом 8-10 дней. При этом удаляют по 1 -1,5 или 2 л плазмы с замещением адекватным объемом свежезамороженной донорской плазмы, альбумина, полиглюкина.

Порфирии ‒ большая группа наследственных заболеваний, характеризующихся нарушением биосинтеза гема и накоплением его токсичных метаболитов. Клинические проявления крайне разнообразны – от светочувствительности и кожных высыпаний до болей в животе, полного паралича и острых психозов. Диагностика осуществляется с помощью молекулярно-генетических тестов, специальных лабораторных методов определения порфиринов и их предшественников в моче и кале, оценки активности ферментов в крови. Лечение заключается в мероприятиях, направленных на снижение образования токсических метаболитов, их выведение из крови, проведении симптоматической терапии и хирургических вмешательств.

При эритропоэтических порфириях наблюдаются более выраженные признаки светочувствительности, чем при ПКП (ранимость, пузыри, эрозии). При длительном нахождении на свету появляется покраснение и сильное жжение кожи. Обширные эрозии оставляют после себя грубые рубцы на лице, что приводит к обезображиванию внешнего вида больного. В результате множественных рубцов на коже кистей рук развиваются контрактуры суставов , что значительно затрудняет их движения. Моча становится красной или розовой, а зубы окрашиваются в красно-коричневый цвет (эритродонтия). Из-за увеличенной селезенки могут появиться тяжесть или ноющие боли в левом подреберье. Специфический признак ЭПП – утолщение, огрубение и уплотнение кожи вокруг рта и глаз, на крыльях и спинке носа, на тыльных поверхностях кистей.

Осложнения

Нарушения порфиринового обмена ухудшают течение сердечно-сосудистых заболеваний, неблагоприятно влияют на углеводный метаболизм и повышают риск развития сахарного диабета 2 типа. Острые формы порфирий вследствие выраженной полинейропатии осложняются параличом дыхательной мускулатуры, аспирационной пневмонией , отеком головного мозга , тромбоэмболиями, рабдомиолизом. Постоянные эрозии кожных покровов могут привести к бактериальным инфекциям. При ЭПП из-за отложения нерастворимого в воде протопорфирина может развиться цирроз печени и печеночная недостаточность .

Диагностика

При подозрении на порфирию пациента направляют к врачу-гематологу . При постановке диагноза учитывается наличие заболевания у близких родственников, возраст больного, обстоятельства возникновения симптомов (инсоляция, прием лекарств или алкоголя, голодание, инфекции, менструации, беременность). Лабораторная диагностика порфирий следующая:

• Клинико-биохимические анализы . При болезни Гюнтера в общем и биохимическом анализах крови выявляются признаки гемолиза (пойкилоцитоз, анизоцитоз, сфероцитоз, ретикулоцитоз, повышение непрямого билирубина и сывороточного железа), увеличение печеночных трансаминаз. У больных с острыми порфириями отмечается снижение уровня глюкозы и натрия, при ПКП - увеличение сывороточного железа и ферритина. Также у 80% с ПКП выявляются положительные маркеры вируса гепатита С.
• Специфические исследования . Для диагностики острых порфирий широко используется скрининговая проба Эрлиха (при смешивании специального реактива с мочой она окрашивается в красный цвет). Для ОПП характерно повышение ДАЛК и порфобилиногена в моче, для ВП - протопорфирина в кале, для НКП – копропорфирина в кале и моче. При ПКП в моче увеличено содержание уропорфирина, в кале – копропорфирина. При ЭПП наблюдается высокая концентрация протопорфирина в эритроцитах и кале, при ВЭП - уропорфирина в моче, кале и эритроцитах. При люминесцентной микроскопии плазма дает красное флуоресцирование при ПКП и эритропоэтических порфириях.

Также для подтверждения диагноза проводится определение уровня ферментов цикла биосинтеза гема в эритроцитах, лимфоцитах или плазме - порфобилиногендезаминазы (ОПП), копропорфириноген-оксидазы (НКП), протопорфириноген-оксидазы (ВП), уропорфириногенсинтетазы (ВЭП), уропорфириногендекарбоксилазы (ПКП), феррохелатазы (ЭПП). Заключительным этапом диагностики является молекулярно-генетическое тестирование для выявления мутаций генов, кодирующих перечисленные выше ферменты. Данные исследования особенно эффективны для распознавания асимптомных форм порфирий.

Эритропоэтические порфирии дифференцируют с дерматологическими заболеваниями (буллезным пемфигоидом , вульгарной пузырчаткой), с гематологическими патологиями, протекающими со спленомегалией (лейкозами , лимфомами, аутоиммунными гемолитическими анемиями) с болезнями почек. ПКП дифференцируют с заболеваниями печени, гемохроматозом , надпочечниковой недостаточностью . Острые порфирии следует дифференцировать с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися сильной болью в животе, неврологическими и психиатрическими патологиями.

Лечение порфирий

Пациентов с острыми и эритропоэтическими порфириями необходимо госпитализировать отделение гематологии. Лечение ПКП возможно как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. На сегодняшний день не существует эффективных методов, полностью ликвидирующих нарушения обмена порфиринов. Основной упор делается на патогенетическую и симптоматическую терапию, а также на устранение провоцирующих факторов. Способы лечения зависят от вида порфирий:

• Острые . Для подавления образования порфобилиногена и ДАЛК применяют гем-аргинат, производные АТФ (аденил, рибоксин) и большие дозы глюкозы с дальнейшим переходом на высокоуглеводную диету. Для купирования вегетативной симптоматики используют октреотид, для ускорения восстановления миелина в нервных волокнах - витамины группы В. При менструалозависимых атаках эффективна овариосупрессивная терапия. С этой целью назначают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.
• Эритропоэтические . Данные порфирии очень плохо поддаются терапии. Основное лечение – это защита кожных покровов от солнечного света (окна со стеклом, не пропускающим ультрафиолет, закрытая одежда, фотозащитные кремы, прием бета-каротина). Необходимо обрабатывать эрозии антисептическими растворами для профилактики инфекционных осложнений. При выраженном гемолизе показана спленэктомия. В некоторых случаях болезни Гюнтера эффективной оказывается трансплантация костного мозга . При ЭПП дополнительно назначаются гепатопротекторы (урсодезоксихолевая кислота, адеметионин) и антицирротическая терапия.
• ПКП . С целью удаления порфиринов и избытка железа проводят и флеботомию (кровопускания). При противопоказаниях к данным процедурам назначаются аминохинолиновые (хлорохин) и комплексообразующие (дефероксамин) препараты. Для уменьшения всасывания порфиринов в желудочно-кишечном тракте применяют энтеросорбенты (активированный уголь). Также используются солнцезащитные кремы. При наличии гепатита С необходима противовирусная терапия интерфероном-альфа и рибавирином.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев порфирии являются тяжелыми заболеваниями с неблагоприятным прогнозом. При эритропоэтических формах продолжительность жизни составляет около 30 лет, смерть наступает от интеркуррентных инфекций. ЭПП часто приводит к циррозу печени. При атаках острых порфирий летальный исход наблюдается в 15-20%, основная причина смерти – паралич дыхательных мышц. При ПКП прогноз благоприятный, тяжелых осложнений не происходит. Для предупреждения рецидивов рекомендуется избегать провоцирующих факторов – инфекций, голодания, стрессов, длительной инсоляции, употребления алкоголя и определенных лекарственных средств. Людям, у которых в семье есть больной порфирией, необходимо определять активность ферментов цикла синтеза гема и проводить ДНК-диагностику для выявления генетических мутаций.