Синдром рвоты у новорожденных и грудных детей. Синдром срыгивания и рвоты

Кафедра педиатрии

Учебно-методическое пособие

для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

Синдром срыгивания и рвоты у детей

Универсальным клиническим симптомокомплексом неблагополучия верхних отделов желудочно-кишечного тракта у новорожденных и детей первого года жизни является синдром рвоты и срыгиваний. Этот синдром встречается примерно у 86% детей первого полугодия жизни.

Рвота – является сложным нервно-рефлекторным актом, который имеет как патологическое значение, так и защитный, компенсаторный характер и направлен на поддержание гомеостаза, выведение из организма вредных веществ. Рвоте обычно предшествует тошнота – неприятное безболезненное, субъективное ощущение, сопровождающееся вегетативно-сосудистыми реакциями: побледнением, слабостью, головокружением, потливостью, саливацией. Рвота является сложнорефлекторным актом, во время которого наступает непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку и рот, при этом происходит сокращение привратника и расслабление дна желудка, расширение и укорочение пищевода, сильное сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса, голосовая щель закрывается, мягкое небо поднимается. Опорожнение желудка происходит благодаря многократным отрывистым сокращениям мышц живота, диафрагмы, желудка.

У детей грудного возраста, особенно недоношенных, рвотные массы нередко выбрасываются через рот и нос, что связано с несовершенством координации составных частей механизма рвоты. Это создает реальную угрозу аспирации рвотных масс, возникновения аспирационной пневмонии, асфиксии.

Срыгивания – являются разновидностью рвоты у детей первого года жизни, они возникают без напряжения брюшного пресса, осуществляются вследствие пассивного заброса желудочного содержимого в глотку и ротовую полость, самочувствие ребенка при этом не нарушается.

Частота срыгиваний и рвоты у детей грудного возраста объясняется анатомо-физиологическими особенностями.

Анатомо-физиологические особенности кардиоэзофагального перехода.

Известно, что у детей грудного возраста пищевод относительно короткий, его брюшная часть располагается на 2 позвонка выше, чем у взрослых и лежит на уровне 8-9 гр. позвонка. Слабое развитие слизистой, мышц пищевода и кардиального отдела желудка способствует недостаточной выраженности угла Гиса, образованного абдоминальной частью пищевода и прилегающей к нему стенкой дна желудка. Имеется слабое развитие циркулярных мышечных волокон кардиального отдела желудка. Вследствие этого клапан Губарева, образованный складкой слизистой оболочки, вдающейся в полость пищевода и препятствующий обратному выходу пищи из желудка, почти не выражен. То же относится и к вилизиевой петле – группе мышечных волокон внутреннего косого мышечного слоя желудка, которая не охватывает полностью кардиальную часть желудка. Вследствие этого кардиальный сфинктер желудка у детей функционально неполноценен, что может способствовать регургитации содержимого желудка в пищевод. Отсутствие плотного охватывания пищевода ножками диафрагмы, нарушение иннервации при повышенном интрагастральном давлении, а также горизонтальное положение желудка, высокий тонус пилорического сфинктера и физиологическая недостаточность кардии способствуют легкости возникновения срыгивания и рвоты. Значительно чаще срыгивание и рвоты встречаются у детей, родившихся недоношенными.

В создании антирефлюксного механизма (АРМ) имеет значение (кроме диафрагмально-пищеводной связки, складки Губарева, ножек диафрагмы, острого угла Гиса, протяженности абдоминальной части пищевода) нижний пищеводный сфинктер (НПС). НПС является обособленным морфофункциональным образованием, которое представляет собой мышечное утолщение, образованное мышцами пищевода, имеет особую иннервацию, кровоснабжение, специфическую автономную моторную деятельность. Наибольшую выраженность НПС приобретает к 1-3 году жизни, а до этого возраста все анатомические структуры, обуславливающие АРМ выражены слабо.

Антирефлюксный механизм, кроме анатомических структур, обусловлен некоторыми функциями. «Клиренс пищевода» – способность к самоочищению посредством пропульсивных сокращений за счет первичной (автономной) и вторичной (при глотании) перистальтики пищевода. Повреждение слизистой пищевода агрессивным рефлюксным содержимым зависит от времени клиренса, ощелачивающего действия слюны и тканевой резистентности слизистой оболочки пищевода.

studfiles.net

Желудочно-кишечные расстройства у новорожденных. Синдром срыгивания и рвоты

Как в функциональном, так и в морфологическом отношении ЖКТ новорожденного является незрелым. Во время сосания нередко происходит заглатывание воздуха (аэрофагия). К тому же мышечные и эластические волокна в стенке пищевода развиты слабо. Все это способствует возникновению срыгивания и рвоты.

Значительная часть заболеваний ЖКТ у новорожденных требует проведения хирургического лечения. Прежде всего, это касается пороков развития ЖКТ, которые сопровождаются нарушением проходимости кишечника.

В данной главе приводятся сведения только о тех заболеваниях ЖКТ, при которых наиболее часто возникает необходимость в медикаментозной терапии. К ним относятся синдром срыгивания и рвоты и некротизирующий энтероколит.

Синдром срыгивания и рвоты подразделяется на:

■ первичный - обусловлен заболеваниями ЖКТ;

■ вторичный - возникает при нарушениях функции головного мозга, инфекционных заболеваниях, нарушениях обмена веществ.

Кроме того, выделяют органический (связан с пороками развития ЖКТ) и функциональный синдром срыгивания и рвоты.

В данной подглаве рассматривается наиболее распространенный вариант синдрома - функциональный.

В отсутствие заболеваний, которые могут послужить причиной возникновения синдрома срыгивания и рвоты, последний, как правило, обусловлен неполным смыканием отверстия между пищеводом и желудком. Факторами риска при этом служат метеоризм, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость и др.

Анатомический сфинктер в области перехода пищевода в желудок у новорожденных не сформирован. Неполному смыканию кардиального отверстия способствует нарушение иннервации нижней части пищевода, а также повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления.

Дополнительным фактором риска служит развитие эзофагита вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса.

Срыгивания возникают вскоре после кормления, они частые и необильные. Возможна недостаточная прибавка массы тела.

К возможным осложнениям синдрома срыгивания и рвоты относятся:

■ аспирация;

■ постнатальная гипотрофия.

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений. При затруднении в постановке диагноза показано проведение эзофагогастроскопии.

Дифференциальный диагноз проводится между заболеваниями, которые могут сопровождаться возникновением синдрома срыгивания и рвоты.

К признакам, свидетельствующим о возможном органическом поражении, относятся:

■ постоянное обильное срыгивание с примесью желчи, сопровождающееся потерей массы тела;

■ тяжелое общее состояние ребенка. Эквивалентом срыгивания у детей, находящихся в критическом состоянии и получающих минимальное энтеральное питание, служит увеличение резидуального объема жидкости в желудке. Это обстоятельство следует учитывать при проведении дифференциального диагноза с хирургическими заболеваниями ЖКТ у данной группы больных.

■ Положение в постели с приподнятым головным концом.

■ Дробное питание.

У новорожденных, находящихся в критическом состоянии, при правильном уходе обильных срыгиваний обычно не отмечается. Энтеральное и парентеральное питание у таких детей осуществляется дозированно и индивидуально; при энтеральном питании предпочтительно болюсное введение материнского молока или адаптированной молочной смеси (при гипогалактии). Перед каждым кормлением определяют наличие резидуальной жидкости в желудке и в соответствии с результатами корректируют дозу вводимого молока. Назначают противорвотные ЛС: Домперидон внутрь за 30 мин до кормления 1 мг/кг/сут в 3 приема, длительность терапии определяют индивидуально или Метоклопрамид внутрь за 30 мин до кормления 1 мг/кг/сут в 3 приема, длительность терапии определяют индивидуально.

Критерии эффективности лечения: уменьшение частоты и обильности срыгиваний или их исчезновение, устойчивая прибавка массы тела.

Применение домперидона может сопровождаться возникновением запоров.

Учитывая, что для новорожденных нехарактерны пилороспазм и спазм кардиального отверстия (эти состояния служат причиной возникновения срыгивания в более старшем возрасте, начиная с конца 1-го месяца жизни), не следует использовать спазмолитики, особенно в сочетании с противорвотными ЛС.

Зависит от основного заболевания.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

medbe.ru

1 Диагностика
2 Общий осмотр
3 Лабораторное исследованные
4 Лечение

Срыгивание и рвота у новорожденных

В норме новорожденный ребенок срыгивает от 5 до 10 миллилитров вскоре после окончания кормления. Причина рвоты и срыгивания у новорожденных этого явления заключается в заглатывании воздуха при быстром кормлении. Однако срыгивать малыш может и не по этой причине. Также срыгивание является признаком перекорма. В редких случаях у новорожденного здорового ребенка может возникать рвота. Признаками серьезного нарушения служит упорная рвота, которая не сочетается с задержками общего физического развития малыша. Причиной может быть серьезная инфекция, обструктивные заболевания ЖКТ, гастроэзофагеальный рефлюкс, неврологические нарушения, например, опухоль или менингит, а также такие нарушения, как галактоземия или адреногенитальный синдром. Из-за заворота двенадцатиперстной кишки может развиться кишечная непроходимость или пилоростеноз. У детей постарше рвота может быть признаком аппендицита либо острого гастроэнтерита.

Диагностика

Диагностика заболеваний основывается на объеме и частоте рвоты, диурезе, наличии болей в области живота, методе вскармливания ребенка, характере и частоте стула.

Так как рвота у новорожденного ребенка может возникать по разным причинам, то родителям стоит тщательно собрать всевозможные сведения о состоянии других органов и система. Например, наличие диареи и рвот говорит об остром гастроэнтерите. Инфекцию может сопровождать лихорадка. Если рвота фонтаном, то это признак пилоростеноза либо другого обструктивного заболевания. Рвота зеленоватого либо желтого цвета свидетельствует об обструкции ниже фатерова сосочка. Если же рвота сопровождается сильным плачем ребенка и при этом отсутствует стул или же стул на подобие смородинового жиле, то это указывает на инвагинацию. Респираторные симптомы, например, стридор, одышка и возбуждение могут стать проявлением гастроэзофагеального рефлюкса. Неврологические проявления, а также задержка в развитии – это признаки наличия у ребенка патологии ЦНС.

Общий осмотр

При общем осмотре ребенка особое внимание уделяется признакам дегидратации, например, сонливость, тахикардия, сухие слизистые, а также на внешний вид, общее состояние, показателям психологического и физического развития. Также общий осмотр фокусируется на пальпации и осмотре живота. Если ребенок стремительно теряет вес ил же не набирает его, то необходимо срочно выяснять причину. На пилоростеноз могут указывать объемные образования, которые прощупываются в эпигастрии. Также наличие объемных образований в брюшной полости, а также увеличение живота считаются признаком опухоли или обструктивного процесса. Если же у ребенок отстает в развитии, то может быть нарушение ЦНС. На воспалительный процесс указывают болевые ощущения при ощупывании живота.

Лабораторное исследованные

Если ребенок хорошо развивается, то проводить дополнительное обследование не нужно. Если же результаты осмотра и анамнез указывают на то, что в организме ребенка есть патология, то обследование стоит проводить в обязательном порядке. Нередко среди процедур бывает и магнитно-резонансная томография, компьютерная томография и рентгенография. Такое обследование требуется для обнаружения причин обструкции ЖКТ. Также врач может назначить для диагностики рефлюкса внутрипищеводнуюp H-метрию и рентгенографию верхнего отдела ЖКТ. Если есть вероятность нарушения работы ЦНС, то могут сделать МРТ, КТ и УЗИ головного мозга. Чтобы выявить инфекцию, нужно сдать анализы, пройти бактериологическое исследование и специальное биохимическое исследование крови для обнаружения нарушений в обменных процессах.

Лечение

Лечение срыгивания и рвоты

Нужно ли лечить рвоту и срыгивание у новорожденных? В этом мы сейчас с вами и постараемся разобраться. Как правило, срыгивание лечить не нужно. Если же основная причина – это некорректное кормление, то врачи рекомендуют использовать бутылочки с тугими сосками и меньшим отверстием. После кормления ребенка нужно подержать немного в вертикальном положении.

При неспецифическом лечении рвоты следует включить гидратацию. Дети, которые хорошо пьют, можно подавать определенное время маленькими порциями электролитосодержащие жидкости. В редких случаях может понадобится внутренняя регидрация. Самым маленьким деткам обычно не назначают противорвотных препаратов. Более специфическое лечение рвоты определяется ее причиной. Если диагноз рефлюкс, то ребенку следует припобнять край кровати так, чтобы голова всегда была выше ног. Также целесообразно кормить его более густой пищей. При этом нарушении врач может назначить прокинетики и антацидные средства. Обструктивные процессы можно излечить только оперативными методами.

Срыгивание у новорожденных в видео отчете доктора Коморовского

simptomlecheniye.ru

Синдром срыгиваний и рвоты у детей

Решение осветить данную проблему было не случайно, ведь срыгивание – это самая частая причина обращения к педиатру родителей грудничков. Около 67% 4-х месячных детей делают это хотя бы один раз в сутки. А у 86% детей первого полугодия этот синдром является универсальным клиническим проявлением неблагополучия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Рвота – это сложнорефлекторный акт, во время которого происходит непроизвольное выбрасывание содержимого желудка через пищевод, глотку и рот. Обычно ей предшествует тошнота, сопровождающаяся побледнением, слабостью, головокружением, слюноотделением, потливостью. Срыгивания – это разновидность рвоты у детей первого года жизни. Происходит это за счет пассивного заброса желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Самочувствие ребенка при этом не нарушается. Частота срыгиваний и рвоты у детей грудного возраста объясняется особенностями строения их желудочно-кишечного тракта: Относительно короткий пищевод. Форма пищевода, напоминающая воронку, обращенную расширением кверху. Слабовыраженные физиологические сужения пищевода. Недоразвитие мышечного сфинктера у входа в желудок («открытая бутылка»). Недостаточное развитие мышечной оболочки желудка, повышенная чувствительность слизистой оболочки. Морфофункциональная незрелость в большей степени характерна для недоношенных детей, но в той или иной степени может присутствовать и у малышей рожденных в срок. Причин, вызывающих срыгивание и рвоту, огромное количество. Это может быть и вариант нормы и, к сожалению, свидетельствовать о серьезной патологии. Давайте, начнем с причин функциональных, которые являются вариантом нормы: Перекорм или неправильное и беспорядочное кормление приводит к растяжению желудка и вызывает у грудничка срыгивание. Гастроэзофагальный рефлюкс – это непроизвольный заброс желудочного и желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Аэрофагия - заглатывание воздуха во время кормления. При вертикальном положении туловища воздушный пузырь, выделяясь из желудка, выталкивает не большое количество молока, смеси. Метеоризм - повышенное газообразование, кишечные колики повышают давление в брюшной полости, провоцируя срыгивания. Неадекватный подбор смеси. Быстрая перемена положение тела, особенно после кормления. Тугое пеленании. Что касается патологичных срыгиваний, которые происходят по органическим причинам, то их могут вызывать: Аномалии желудочно-кишечного тракта (пилоростеноз, диафрагмальная грыжа). Пилоростеноз – это сужение пилорического отдела желудка. Эта патология проявляется через 2-3 недели после рождения, чаще у мальчиков. Характер срыгиваний упорный, продолжительный, малыш быстро теряет в весе. Перинатальное поражение центральной нервной системы (тяжелое течение беременности и родов, низкие цифры показателей шкалы Апгар, повышенное внутричерепное давление). У крохи могут наблюдаться беспокойство, тремор ручек и подбородка и другие неврологические симптомы. Инфекционные процессы (сепсис, менингит, гепатит) сопровождаются изменением общего состояния ребенка – вялость, изменение окраски кожных покровов, монотонный плач. Наследственные нарушения обмена (фенилкетонурия, галактоземия, адреногенитальный синдром). Патология почек (почечная недостаточность). Кроме того, причиной рвоты у малыша может быть отравление различными веществами. Тем не менее, чаще всего синдром срыгиваний и рвоты на первом году жизни обусловлен перинатальной энцефалопатией (ПЭП). Она возникает в результате острой или хронической гипоксии (нехватки кислорода) плода и травм во время родов. Это так называемый синдром вегето-висцеральных дисфункций (СВВДФ). Срыгивания и рвота не только доставляют сильное беспокойство родителям, они могут так же провоцировать развитие разных проблем у малыша: дефицит веса ребенка, нарушения обмена веществ, развития воспаления пищевода - эзофагита. При упорной рвоте организм младенца теряет большое количество воды, возникает дегидратация. Самым грозным осложнением является аспирация (попадание рвотных масс в дыхательные пути), с возможным развитием асфиксии новорожденных и синдрома внезапной смерти или аспирационной пневмонии (воспаление легких вследствие аспирации). Для малышей первых трех месяцев жизни появление отрыжки или срыгивания после приема пищи, при хорошем самочувствии и нормальной прибавке в весе, является вариантом нормы. В основе этого лежит недоразвитие анатомических структур, характерное для новорожденных. Данная картина встречается у 40 – 65% здоровых младенцев. В этом случае по мере созревания организма срыгивания проходят самостоятельно, лишь иногда требуется диетическая коррекция для снижения степени их выраженности. Если же и после этого срока срыгивания носят упорный характер, то ребенка необходимо проконсультировать у педиатра. Современные аспекты лечения напрямую зависят от причины синдрома, но есть общие мероприятия, используемые при консервативном лечении: - Родителям рекомендуется увеличить кратность кормления на 1 - 2 по сравнению с возрастной нормой, соответственно уменьшая объем пищи. - Кормить малыша следует в полувертикальном положении, используя перерывы, во время которых надо держать ребенка вертикально. - Хорошей профилактикой срыгивания является выкладывание малыша на животик перед каждым приемом пищи. - Во время кормления следите, чтобы кроха не упирался носиком в вашу грудь, захватывал ротиком и сосок и ареолу. При искусственном вскармливании - соска должна быть заполнена молоком полностью. - По окончании кормления следует держать ребенка в вертикальном положении до отхождения воздуха. - Устраните факторы, повышающие внутрибрюшное давление: тугое пеленание, запоры. Кормящей маме нужно исключить из рациона продукты, усиливающие метеоризм (черный хлеб, бобовые, капуста, яблоки). - Для устранения срыгиваний используется лечебное питание – «антирефлюксные смеси». В своем составе они имеют неперевариваемую добавку (загуститель) в виде натуральных диетических волокон, которые получают из бобов рожкового дерева (камедь). Попадая в желудок, эти волокна образуют мягкий пищевой сгусток, который механически препятствует срыгиванию. Далее, продвигаясь по кишечнику, волокна принимают на себя воду, увеличивая вязкость кишечного содержимого, и перистальтика стимулируется механическим путем. Для данных лечебных смесей характерно пониженное содержание жиров. Ведь известно, что жирная пища задерживает опорожнение желудка. Антирефлюксный эффект смесей определяет так же казеиновая доминанта. Большое значение имеет и ее белковый состав, точнее соотношение сывороточных белков к казеину. В материнском молоке оно составляет 60-70/40-30, в коровьем молоке – 20/80, в большинстве адаптированных смесей – 60/40. Увеличение доминанты казеина препятствует срыгиванию, образуя в желудке густую массу. К самым современным смесям, отвечающим данным требованиям относятся «Нутрилон антирефлюкс», «Фрисовом». Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта могут потребовать и медикаментозного лечения. Наиболее эффективными лекарственными средствами, которые используются в педиатрии при лечении синдрома срыгиваний и рвоты, являются прокинетики. К ним относятся: церукал, координакс, мотилиум, дебридат. Их действие заключается в ускорении опорожнения желудка и усилении антропилорической моторики. К сожалению, некоторые пороки желудочно-кишечного тракта не обходятся без операционного вмешательства. Это безуспешное лечение гастроэзофагального рефлюкса, аномалии желудочно-кишечного тракта, кишечная непроходимость, перитонит новорожденных. Оперативное лечение проводят в специализированных центрах детской хирургии.

В заключение еще раз хочется подчеркнуть, что лечение синдрома срыгиваний и рвоты – это крайне сложная задача. Для ее решения необходимо детальное обследование ребенка, выявление конкретной причины возникшего синдрома и тщательный подбор различных методов лечения, основой которых является применение современных антирефлюксных смесей.

Вопросы срыгивания у детей до года являются самой волнующей темой для обсуждения. Совсем маленькие детки часто срыгивают после приема пищи. Глядя на это, мамочки начинают переживать, и не знают, как себя вести с детками, которые практически сразу срыгивают часть скушанного.

Срыгивания или гастроэзофагеальный рефлюкс становится причиной расстройств малыша, его капризов. У большинства деток срыгивания бывают хотя бы раз в сутки. У определенной группы деток срыгивания могут указывать на неправильную работу или сбой в работе верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Срыгивания являются одной из самых распространенных проблем у деток первого года жизни, и связаны в большинстве случаев с незрелостью нижнего пищевого сфинктера. В результате его несовершенной работы возможно забрасывание пищи в пищевод и в полсть рта.

Рвота или срыгивания?
Чтобы ответить на этот вопрос необходимо разобраться в терминах. Итак, рвота - это рефлекторное извержение содержимого желудка через пищевод, глотку и полость рта, иногда возможно через полость носа. Обычно рвота сопровождается тошнотой, бледностью кожных покровов, обильным слюноотделением и потливостью.
Срыгивания же - это разновидность рвоты у детей до года. Причина срыгивания - это заброс содержимого желудка в полость рта, причем самочувствие при этом никак не изменяется.

Срыгивания происходят из-за несовершенства работы пищеварительной системы малыша. У крошек относительно короткий пищевод, который напоминает форму воронки, широкое отверстие этой «воронки» расположено сверху. Физиологические сужения слабо выражены, мышечный сфинктер слабо развит, к тому же слизистая оболочка желудка очень чувствительна, все эти факторы приводят к срыгиваниям. Такая незрелость больше характерна для недоношенных деток, но может быть у малышей, которые рождены в срок.

Причин срыгиваний много, стоит отметить, что срыгивания может быть как вариантом нормы, так и указывать на различные патологии. Возможной причиной может стать гастроэзофагальный рефлюкс, который, в большинстве случаев, становится причиной дискомфорта у малышей.
Рефлюкс не сколько приносит беспокойства малышу, сколько родителям, оказывая на них тяжелое психологическое воздействие. И является частой причиной обращения к доктору. В большинстве случаев самым главным вопросом является само происхождение срыгиваний.

В основном срыгивания проходят к 1 – 1,5 годам, и не являются показателем какой-либо патологии. Но по результатам некоторых исследований было установлено, что прогноз при срыгивании может быть более благоприятным, если лечение было начато, когда малышу нет еще и трех месяцев. Но не стоит думать, что терапия это обязательно медикаментозное лечение, это может быть и смена положения при кормлении, и уменьшение объема пищи.
Если малыш срыгивает не больше 10 мл – это считается вариантом нормы, и не стоит переживать и бежать к доктору. Конечно родители не могут точно сказать сколько срыгнул их малыш 10 мл или 8 мл. Для проверки есть простой тест, для этого необходимо на клеенке разлить две столовые ложки жидкости, если малыш срыгивает меньше этого объема, то это норма. В противном случае необходима консультация доктора.

Функциональные причины срыгиваний.
Причины, которые могут вызывать срыгивания, условно можно разделить на две большие группы – это функциональные и органические причины. Функциональные причины являются вариантом нормы, к этой группе относится перекорм ребенка, из-за беспорядочного кормления малыша, желудок растягивается, что впоследствии приводит к срыгиванию.
Заглатывание воздуха во время кормления может быть, когда малыш слишком активно сосет, или неправильно приложен к груди, но более характерно это для малышей на искусственном вскармливании. Воздух, который попал в желудок, может выталкивать небольшое количество молока или смеси, когда он будет выходить.

Колики могут также стать причиной срыгивания, это происходит из-за повышенного газообразования в кишечнике, что провоцирует повышение давления в брюшной полости, которое давит на желудок и приводит к срыгиваниям. Кроме того, при резкой перемене положения могут произойти срыгивания, особенно «опасно» это после кормления малыша.
Срыгивания может провоцировать неправильный подбор молочной смеси, тугое пеленание малыша, при этом ребенок может срыгивать как во время кормления, так и после. Масса, которую срыгнул малыш либо не изменена вообще, либо слегка створожена. При физиологических срыгиваниях самочувствие ребенка не изменяется, кроха хорошо прибавляет в весе.

Органические причины развития.
Органические причины могут вызывать патологические срыгивания. К таким причинам можно отнести различные аномалии развития желудочно-кишечного тракта, например сужение пилорического отдела желудка – пилоростеноз, или диафрагмальная грыжа. При такой патологии срыгивания носят упорный и продолжительный характер, из-за этого малыш теряет в весе.

При тяжелом течении беременности, осложнении в родах у малышей развиваются поражения центральной нервной системы, которые могут стать причиной патологических срыгиваний. Инфекционные заболевания, такие как сепсис, менингит, гепатит сопровождаются изменением состояния ребенка, малыш вял, меняется окраса кожи, и малыш постоянно плачет, все эти причины могут привести к срыгиваниям.

Рвота является защитным механизмом, при этом происходит выбрасывание инфицированной пищи из желудка, следовательно, пищевые отравления могут стать так же причиной. Кроме того причиной могут стать наследственные заболевания такие как фенилкетонурия, адреногенитальный синдром и другие нарушения обмена веществ.

В чем опасность срыгиваний?
Срыгивания не только приносят огромное беспокойство родителям, даже если они считаются вариантом нормы, но и проблемы со здоровьем ребенка, в том случае если срыгивания патологические. Срыгивания могут спровоцировать дефицит веса у ребенка, различные нарушения обмена веществ, может даже развиваться воспалительный процесс в пищеводе.
При частых срыгиваниях у ребенка, теряется жидкость, что может привести к обезвоживанию. Но самым опасным осложнением срыгиваний является попадание пищевых масс в дыхательные пути или аспирация, при этом возможно развитие асфиксии новорожденных, синдрома внезапной смерти, или развитие особого вида пневмоний.

У 50 – 65% детей первых трех месяцев жизни отрыжка и срыгивания являются вариантом нормы, и не требует консультации доктора, это обусловлено физиологическими причинами. По мере взросления малыша срыгивания проходят самостоятельно, только в некоторых случаях требуется диетическая коррекция для того, чтобы снизить интенсивность срыгиваний. В том случае если после трех месяцев у малыша упорные срыгивания, необходима консультация врача.

Мероприятия при консервативном лечении срыгиваний.
Современный подход к лечению срыгиваний зависит от причины, которая привела к данному синдрому. Но есть определенные общие советы, которые помогут родителям избежать или уменьшить выраженность срыгиваний. Первоначально необходимо увеличить количество кормлений на пару раз больше, чем возрастная норма, при этом конечно объем пищи за один прием уменьшается. Многим деткам такая смена графика не понравится, но все же необходимо подбирать тот график, который подойдет каждому ребенку. Отличные результаты дает выкладывание малыша на животик перед каждым кормлением.

Кроме того, необходимо сменить положение ребенка при кормлении, для деток, которых мучают срыгивания, кормления должны проходить под определенным углом в 45°, правильно приложить к груди поможет консультант по ГВ. Если малыш получает искусственное вскармливание, необходимо оценить саму бутылочку, первое на что следует обратить внимание – это прилегание губ малыша к бутылочке, при этом соска бутылочки должна быть заполнена смесью полностью. Эти мероприятия необходимы для исключения проглатывания воздуха во время кормления. Так же необходимо правильно подобрать смесь.

Во время кормления необходимы перерывы, во время перерывов и после кормления надо малыша держать в форме столбика до того момента, пока не отойдет воздух. Не стоит забывать о предрасполагающих факторах – тугое пеленание, внутрибрюшное давление и запоры, их тоже необходимо устранить. Только при соблюдении всех этих правил возможен положительный результат в противном случае, его не будет.

Лечебное питание для малыша.
В некоторых случаях может понадобиться применение специального лечебного питания – антирефлюксных смесей. В состав таких смесей входит специальная добавка, которая не переваривается, она состоит из специальных натуральных волокон, которые образуют сгусток в желудке и предотвращают срыгивания. Проходя дальше по пищеварительной системе, в кишечнике увеличивается вязкость содержимого и тем самым происходит самостоятельная стимуляция перистальтики.
Большое значение в таких смесях имеет белковый состав, а точнее соотношение белков к казеину. Так увеличение доминанты казеина препятствует срыгиваниям, из-за образования в желудке густой массы. На рынке представлено большое количество современных смесей, которые отвечают всем требованиям.

Антирефлюксные смеси - это лишь часть лечения, и даже эта часть должна назначаться после консультации с врачом, с точной дозировкой. В том случае, если смеси не помогают, доктор будет назначать медикаментозное лечение, в каждом случае разное.

Если у малыша функциональные нарушения, то возможно понадобится назначение медицинских препаратов, которые ускоряют опорожнение желудка, и усиливают моторику. К таким препаратам относятся «церукал», «мотилиум» и другие. Назначать медицинские препараты должен только доктор.

Бывают такие случаи, к сожалению, при которых не обойтись без хирургического вмешательства. Например, при безуспешном лечении рефлюкса, аномалии развития желудочно-кишечного тракта, кишечная непроходимость и другие. Все эти мероприятия проводятся в специализированных центрах детской хирургии.

Подводя итог, хотелось бы отметить, что лечение синдрома срыгивания и рвоты тяжелая задача. Что бы ее правильно решить, необходимо тщательное обследование ребенка и, конечно, выявление причины, которая привела к данной проблеме. После обнаружения причины, ее необходимо устранить при этом, подбирая различные методы лечения, но все же основным методом остается назначение антирефлюксных смесей.

Этиология.

Имеется множество причин, усиливающих склонность детей раннего возраста к срыгиваниям и рвотам. Согласно классификации Керпель-Фрониуса Э. (1975) их можно разделить на две основные группы:

1. Первичные, имеющие абдоминальное происхождению (причина находится в желудочно-кишечном тракте). Они могут быть

а) функциональными (недостаточность (халазия) кардии, ахалазия пищевода (кардиоспазм), пилороспазм, острый гастрит, обусловленный разными причинами, метеоризм)

б) органическими (пилоростеноз, кишечная непроходимость).

2. Вторичные, имеющие внеабдоминальное происхождение (причина находится вне желудочно-кишечного тракта).

Вторичные подразделяются на три большие группы:

а) патология ЦНС,

б) инфекционные заболевания,

в) нарушения обмена веществ.

Форма, в которой принятая пища извергается обратно, может быть различной и зависит от характера заболевания желудочно-кишечного тракта

Срыгивание (регургитация) – возврат содержимого пищевода или желудка (но не кишечника) в ротовую полость, без характерных для рвоты запахов. Состояние, самочувствие и настроение ребенка при срыгивании, как правило, не нарушаются. В извержении желудочного содержимого основную роль играют антиперистальтические движения мышц желудка при закрытом привратнике без участия брюшных и диафрагмальных мышц. Срыгивания могут возникать без участия ЦНС, в отличие от рвоты, и могут быть различными по времени появления, по количеству и качеству выделенной пищи.

Рвота (vomitus) - сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка (и кишечника) извергается наружу через рот. Рвоте обычно предшествует саливация, учащенное дыхание и сердцебиение, а также тошнота, которая у новорожденных может проявляться беспокойством, отказом от еды, выталкиванием соски.

Появление рвоты у ребенка всегда настораживает, в то время как срыгивания часто встречаются у детей первых месяцев жизни и, как правило, являются признаком функциональных расстройств.

Срыгивания часто встречаются в качестве самостоятельного синдрома у практически здоровых детей, а также в виде сопутствующей патологии при ряде заболеваний. Наиболее распространены срыгивания у детей первых месяцев жизни. Предрасполагающим фактором для возникновения срыгиваний в этот период являются незрелость сфинктерного аппарата пищевода и желудка, их моторики и иннервации. В связи с этим легко возникает рефлюкс содержимого желудка в пищевод и полость рта. При этом могут создаваться условия для развития рефлюкс-эзофагита и аспирационной пневмонии. Длительные срыгивания могут быть причиной нарушения обеспеченности ребенка необходимыми пищевыми веществами и приводить к развитию гипотрофии и задержке роста.

Анатомические и физиологические особенности , предрасполагающие к появлению рвот и срыгиваний у детей.

У новорожденного отмечается слабое развитие дна и кардиального отдела. Из-за относительно короткого пищевода, открывающегося нередко на верхушке желудочного мешка, входная часть располагается над диафрагмой и находится в грудной полости и сообщается через расширенное отверстие пищевода в диафрагме (hiatus esophageus) с частью желудка, находящегося в брюшной полости. Анатомический сфинктер в области перехода пищевода в желудок не выражен. Замыкание кардии обеспечивается клапанным аппаратом Губарева, в котором угол Гиса играет основную роль. Увеличение угла Гиса более 90 градусов (это бывает при наполненном желудке) приводит к нарушению замыкания кардии, что обуславливает появление недостаточности желудочно-пищеводного перехода - халазии кардии. На величину угла Гиса также влияют уровень газового пузыря в желудке, форма и положение желудка, расположение внутренних органов.

Рисунок. Угол Гиса при пустом (а) и наполненном (б) желудке.

Благодаря значительному развитию печени к рождению желудок в первые недели жизни располагается в косой фронтальной плоскости. В связи с этим и дно его в положении лежа находится ниже антрально-пилорического отдела.

Пилорический отдел желудка функционально развит хорошо, что при относительно слабо развитой кардии позволяет сравнить желудок у ребенка первых месяцев жизни с “открытой бутылкой”. Повышение тонуса гладкой мускулатуры привратника у некоторых детей проявляется в виде спазма и затрудняет опорожнение желудка. У многих детей эти особенности сохраняются в грудном возрасте и даже после года.

Общие патофизиологические механизмы при срыгиваниях обусловлены анатомо-физиологическими особенностями детского желудка:

Функциональной недостаточностью кардии,

Выраженным тонусом мускулатуры привратника,

Нарушениями моторики, проявляющимися гастроэзофагеальным рефлюксом.

В той или иной степени в генезе всех форм срыгиваний имеет значение участие всех компонентов.

Среди причин, приводящих к срыгиваниям, иногда указывают на нарушение режима питания и правил ухода за ребенком. Это кажется недостаточно убедительным, поскольку у половины опрошенных врачей-педиатров дети упорно срыгивали.

Основными причинами нарушения тонуса кардии и привратника считаются нарушение иннервации, повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, также допускается участие простагландинов, прогестерона, гастроинтестинальных гормонов - секретина, холецистокинина, секретина и гастрина. Различные формы синдрома упорных срыгиваний имеют особенности клинических проявлений, учет которых важен на этапе клинической диагностики.

Абдоминальные причины возникновения синдрома упорных рвот и срыгиваний .

Аэрофагия является одной из самых распространенных причин срыгиваний. К аэрофагии склонны жадно сосущие, гипервозбудимые дети. Дети с аэрофагией беспокойны после кормления, у них может отмечаться вздутие в эпигастральной области после еды, при перкуссии определяется характерный коробочный звук. Через несколько минут после кормления ребенок срыгивает неизмененным молоком и воздухом. Отхождение воздуха сопровождается громким своеобразным звуком. Состояние детей при этом, как правило, не нарушается.

При кардиоспазме (ахалазии) рвота появляется во время кормления нествороженным молоком без примеси желудочного содержимого, ребенок “давится” во время еды. Патология связана с врожденным дефектом интрамуральных парасимпатических ганглиев в нижнем отделе пищевода, когда перистальтика его не сопровождается открытием кардии.

Халазия кардии - врожденная недостаточность кардиального отдела пищевода из-за недоразвития интрамуральных симпатических ганглиозных клеток. При недостаточности кардии наблюдается вытекание пищи вскоре после кормления, необильно, створоженным молоком, особенно при глубоком вдохе и при низком положении верхнего отдела туловища. Может отмечаться рвота потоком. Пищевод при рентгеноконтрастном исследовании выглядит широким, содержит воздух.

Среди первичных рвот и срыгиваний особое место занимают пилороспазм и пилоростеноз.

Пилороспазм - затрудненное опорожнение желудка вследствие спазма мускулатуры привратника. Пилороспазм относят к функциональным нарушениям.

При пилороспазме срыгивания появляются с первых дней жизни, однако, вначале они непостоянны. По мере нарастания объема питания, более отчетливым становится рвотный синдром. Рвота “отсроченная”, створоженным кислым содержимым без примеси желчи, не превышает объема съеденной пищи. Ребенок, несмотря на рвоты, прибавляет в массе, хотя эти прибавки недостаточны, при несвоевременно начатом лечении может развиться гипотрофия. Рентгенологически патологии не определяется, хотя при досмотре через 2 часа может отмечаться задержка эвакуации контрастной массы. При эндоскопическом обследовании обнаруживается сомкнутый в виде щели привратник, через который всегда можно пройти эндоскопом, что исключает органические причины пилородуоденальной непроходимости.

Пилоростеноз относят к органической патологии. Частота его колеблется от 1:150 у новорожденных мальчиков до 1:750 у новорожденных девочек.

Пилоростеноз чаще проявляется не сразу, а со 2-4-й недели жизни, упорными срыгиваниями, переходящими в обильную рвоту фонтаном. Рвота может возникать во время, сразу после кормления или через некоторое время.

Молоко всегда створоженное без примеси желчи, объем рвотных масс может превышать объем кормления. Длительная рвота может привести к потере массы и обезвоживанию, что проявляется сухостью кожных покровов, урежением мочеиспусканий, снижением тургора тканей, истощением подкожно-жирового слоя. Ребенок голоден, беспокоен, жадно сосет. Стул редкий, необильный.

У части детей отмечается видимая перистальтика желудка, которая усиливается при кормлении и пальпации пилородуоденальной зоны. Распространяясь, перистальтическая волна придает желудку форму песочных часов. Характерным является также небольшое вздутие в эпигастральной области и западение нижней части живота.

Рентгенологическим подтверждением диагноза служат симптомы:

- “антрального клюва” - заполнение бариевой взвесью начального пилорического канала,

Симптом “усика” или “жгутика”, свидетельствующий о сужении и удлинении пилорического канала,

Симптом “плечиков” или “фигурной скобки”- выбухание гипертрофированного привратника в просвет антрального отдела,

Избыточно выраженные складки слизистой оболочки в пилорическом канале.

Кроме того, могут быть приняты во внимание признаки, характеризующие состояние желудка и кишечника (жидкость в желудке натощак, скудное количество газов в кишечнике, замедленная эвакуация бария из кишечника, малое заполнение барием луковицы двенадцатиперстной кишки).

При фиброгастродуоденоскопии отмечается точечное отверстие в привратнике, конвергенция складок слизистой оболочки антрального отдела желудка в сторону суженого привратника. Различные эндоскопические проявления Т.Б.Надирадзе (1989) рассматривает как стадии развития пилоростеноза, наличие эзофагита и гастрита - как осложнение гипертрофии привратника. Привратник не раскрывается при инсуффляции воздухом и при проведении атропиновой пробы. Ввести фиброскоп в двенадцатиперстную кишку не представляется возможным.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы клинически проявляется рвотой потоком или излиянием пищи обычно сразу после кормления и происходит вскоре после рождения. Нередко отмечается примесь крови к рвотным массам из-за эзофагита и застоя крови в отделе желудка, оказавшемся в грудной полости. Рентгенологически обнаруживают увеличение угла Гиса и избыточную подвижность кардиального отдела желудка, который легко проникает через пищеводное отверстие диафрагмы, особенно при надавливании на область эпигастрия и при наклоне туловища.

Острый гастрит из-за смены вскармливания, применения антибиотиков, эуфиллина, противовоспалительных препаратов внутрь проявляется беспорядочными многократными рвотами и срыгиваниями створоженным молоком, может быть с примесью желчи, обычно не сразу после кормления, часто сопровождается диареей.

При инфекционном гастроэнтерите усиливаются срыгивания и появляются рвоты. Стул частый, живот вздут, метеоризм, флатуленция, ухудшение общего состояния, интоксикация, обезвоживание, изменения в копрограмме - нарушения переваривания и всасывания: при присоединении колита слизь, лейкоциты, эритроциты. При аллергическом гастроэнтерите в клинической картине преобладают рвоты и срыгивания, которые, как и умеренное учащение стула и метеоризм, повторяются при введении пищи, являющейся аллергеном. В копрограмме - кристаллы Шарко-Лейдена, мыла жирных кислот.

При метеоризме срыгивания более выражены во второй половине дня на фоне общего беспокойства и вздутия живота. Состояние улучшается после отхождения газов.

Появление рвоты и внезапное выраженное беспокойство ребенка может быть обусловлено острой хирургической патологией: незавершенным поворотом кишечника (частичная непроходимость), острой кишечной непроходимостью. При высокой кишечной непроходимости после первого же кормления появляется рвота с примесью желчи, которая с каждым кормлением усиливается и становится обильной. Низкая кишечная непроходимость проявляется неукротимой рвотой, при этом в рвотных массах вначале определяется содержимое желудка, затем появляется примесь желчи, а позднее - кишечное содержимое.

При инвагинации , чаще в возрасте 4 - 6 месяцев, возникают интермиттирующие боли в животе с рвотой, сосудистым шоком, перемежающиеся с бессимптомными периодами. При ректальном исследовании иногда находят кровяную слизь, при пальпации обнаруживают валикообразную опухоль.

Рвота, вздутие живота на фоне общего тяжелого состояния могут появляться при перитоните (аппендиците, дивертикулите).

Достаточно редкими причинами рвоты у детей являются пороки развития (атрезия хоан, атрезия пищевода), которые проявляются уже при первом приеме жидкости.

Основные клинические проявления привнеабдоминальных причинах рвот.

Особое место среди причин, обуславливающих вторичные рвоты и срыгивания, занимает патология центральной нервной системы. Срыгивания и рвота почти всегда отмечаются у новорожденных с внутричерепной родовой травмой, при этом рвотные массы бесцветные, содержат много слизи.

Синдром срыгиваний часто развивается на фоне перинатальной энцефалопатии – в сочетании с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионно-гидроцефальным синдромом, а также вегето-висцеральным синдромом, проявляющимся дискинезией желудочно-кишечного тракта. Срыгивания при этом носят упорный характер, проявляются не только после, но и перед кормлением, нередко приводят к развитию гипотрофии.

Симптоматические формы рвот могут отмечаться при любых инфекционных заболеваниях: ОРВИ, отитах, пневмонии, сепсисе, особенно при острых кишечных инфекциях и нейроинфекциях. Для них характерны клинические проявления инфекционного заболевания, выраженная интоксикация.

Рвоты, связанные с нарушением обмена веществ .

При сольтеряющей форме адреногенитального синдрома наблюдается упорная, нарастающая с первых дней жизни рвота, с каждым днем усиливающаяся, приводя к обезвоживанию и снижению массы тела. Рвота не связана с кормлением, объем рвотных масс не превышает объема съеденной пищи. Важный отличительный признак рвоты такого происхождения – увеличение частоты и объема мочеиспусканий, повышение экскреции 17-кетостероидов. Для уточнения диагноза большое значение имеет экспертиза наружных гениталий.

При дисахаридазной недостаточности отмечаются срыгивания, рвоты, упорная диарея, вздутие живота, снижение аппетита, беспокойство, которые сочетаются с недостаточными весовыми прибавками, гипотрофией. Стул учащенный, водянистый, пенистый, с зеленью, имеет кислый запах. Характерно снижение рН кала ниже 5.5, в копрограмме отсутствуют воспалительные изменения. Назначение эубиотиков и ферментов не всегда эффективно. Улучшение может наблюдаться при вскармливании кислыми смесями.

Моносахаридазная недостаточность характеризуется упорным, прогрессирующим течением и неэффективностью применения эубиотиков и ферментов. При галактоземии упорная рвота может наблюдаться с первых дней жизни, и часто является ведущим симптомом заболевания, также характерными признаками являются гепато-лиенальный синдром, плохие прибавки массы и даже потеря массы тела, затяжная желтуха. Дети при рождении часто имеют массу больше 5 кг и неохотно берут грудь. Заболевание встречается с частотой 1:20 000.

Наследственная непереносимость фруктозы . Врожденный ферментный дефект, который проявляется при введении в пищу фруктовых соков, когда внезапно появляются рвота, бледность, проливной пот, апатия и нарастающая сонливость (признаки гипогликемии). Дети инстинктивно отказываются от овощей и фруктов, испытывают отвращение к сладостям. Диагноз подтверждается обнаружением фруктозы в моче методом хроматографии. Частота патологии составляет 1:20000.

При галактоземии и фруктоземии часто отмечаются выраженный метеоризм, флатуленция, разжиженный стул с кислым запахом. Также могут быть выражены симптомы угнетения ЦНС, мышечная гипо- или гипертония, судороги, респираторные расстройства. При галактоземии состояние улучшается после отмены молока, при фруктоземии - после отмены фруктовых соков и замены сахара глюкозой.

При наследственных заболеваниях аминокислотного обмена выражен рвотный синдром, ацидоз, часто кетоацидоз, симптомы угнетения ЦНС. Особое внимание следует обращать на необычный запах мочи: запах потных ног при изовалериановой ацидемии, кошачьей мочи при метилкротонилглицинурии, кленового сиропа при лейцинозе. Эти заболевания протекают остро, быстро прогрессируют. Их можно установить аминокислотным скринингом сыворотки крови и мочи. Некоторые заболевания из этой группы сопровождаются не только ацидозом и кетонурией, но и высоким содержанием аммиака в крови.

При поиске причин рвоты следует также учитывать возможность передозировки витамина D, а также другие варианты отравлений.

Принципы ведения детей с синдромом упорных срыгиваний .

Склонность детей раннего возраста к срыгиваниям общеизвестна и, если нет других патологических симптомов, не воспринимается врачом как патологическое отклонение. Запись в истории развития “срыгивает нечасто, необильно”, обычно не предшествует какому-либо серьезному диагностическому выводу, а свидетельствует о том, что врач оценивает этого ребенка как вполне здорового. Привычным для нас критерием оценки состояния ребенка является не количество и частота срыгиваний, а прибавка массы. Если срыгивающий ребенок нормально прибавляет в массе, врач обычно ограничивается общими рекомендациями.

Исключение составляют дети, которые начинают проявлять выраженные признаки беспокойства при сосании и после нескольких глотательных движений бросают грудь, кричат. Причиной этому могут быть болезненные ощущения, вызванные перистальтической волной, дошедшей до спазмированного привратника. Обычно назначают желудочные капли по1 капле 2-3 раза в день за 10 минут до кормления. По нашим наблюдениям, хорошо зарекомендовал себя риабал, который эффективно снижает тонус гладкой мускулатуры.

Даже если срыгивающий ребенок прибавляет в массе и хорошо развивается, не следует пренебрегать традиционными рекомендациями. Одним из основных правил является тщательное соблюдение техники вскармливания во избежание аэрофагии. При сосании ребенок должен плотно захватывать сосок с околососковой ареолой. Если ребенок кормится из бутылочки, отверстие в соске должно быть таким, чтобы молоко вытекало каплями, необходимо также следить, чтобы соска не была заполнена воздухом. После кормления ребенку следует придать вертикальное положение на 15-20 минут для того, чтобы он срыгнул воздух, также можно рекомендовать приподнятый головной конец кровати. Необходимо избегать перекорма у активно сосущих детей. Если при повторных контрольных вскармливаниях выясняется, что ребенок высасывает гораздо больше нормы, ему следует ограничить время кормления и делать перерывы для отдыха при жадном сосании.

Для детей, имеющих внеабдоминальную причину срыгиваний прежде всего требуется установить ее и, по возможности, устранить.

Требуется тщательное неврологическое обследование с применением нейросонографии, ЭЭГ, эхоэнцефалографии, транскраниальной допплерографии.

Особенно важно исключить инфекционный характер патологии. Существует мнение, что дети с упорными срыгиваниями, особенно дети с пилороспазмом и пилоростенозом, не склонны к кишечным инфекциям, так как гиперпродукция соляной кислоты создает барьер для проникновения микроорганизмов. Однако, заражение может произойти в родах или через некоторое время после родов, когда солянокислый барьер еще не действует. Поэтому важно тщательное повторное обследование на микробную и протозойную инфекцию.

Частой причиной, усиливающей срыгивания, может стать метеоризм . При метеоризме рекомендуют эспумизан, дисфлатил, которые снижают поверхностное натяжение пузырьков и облегчают отхождение газов.

Существующие методы лечения синдрома срыгиваний направлены, главным образом, на снижение гастроэзофагеального рефлюкса. С этой целью назначают удерживание ребенка после кормления в вертикальном положении или в положении, противоположном позе Тренделенбурга (с поднятым головным концом кровати). Уменьшение срыгиваний может быть достигнуто за счет повышения вязкости молочных смесей. С этой целью в нашей стране традиционно использовали добавление к смесям в качестве загустителя 5% манной или рисовой каши.

В последние годы появились новые специализированные продукты, предназначенные для предотвращения срыгиваний у детей. Они представляют из себя молочные смеси, в которые в качестве загустителя добавлены рисовые хлопья (смесь “Семолин”), или амилопектин (смесь “Энфамил АR”), или камедь, полученная из рожкового дерева - неперевариемый полисахарид, относящийся к классу растительных волокон (смеси Фрисовом и Нутрилон Антирефлюкс), или картофельный крахмал (смесь Нутрилон Омнео). Проведенные исследования показали, что смесь Нутрилон Антирефлюкс фирмы Nutricia обладает наиболее выраженным терапевтическим эффектом, действие смеси проявляется уже в первые 2-3 дня ее использования и ликвидация срыгиваний отмечена у 60%, а снижение их частоты у 40% детей.

Существуют два пути решения проблемы срыгивания

Предотвратить обратное движение содержимого желудка

Улучшить опорожнение желудка

Способствуют опорожнению желудка низкое содержание жиров и высокое содержание углеводов в детской смеси Нутрилон Антирефлюкс. Смесь легко переваривается, опорожнение желудка улучшается. Вместе с тем бобы рожкового дерева способствуют загустеванию смеси, не перевариваются в желудке, поддерживают консистенцию его содержимого, стимулируют перистальтику желудка, казеин смеси образует хлопья под действием желудочного сока, что также способствует уменьшению рефлюкса и срыгиваний.

При применении комплексной молочной смеси Нутрилон Омнео уменьшается заглатывание воздуха ребенком за счет более равномерной текучести смеси. Это достигается добавлением частично гидролизованного картофельного крахмала. При применении смеси Нутрилон Омнео легче решаются и другие проблемы желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни. Назначение Нутрилона Омнео входит в комплекс мер по профилактике и лечению дисбактериоза, метеоризма, кишечной колики и запоров. Лечебно- профилактический эффект применения Нутрилон Омнео связан с наличием в смеси комплекса классических пребиотиков (фруктоолигосахариды и галактоолигосахариды), структурированных жиров, сниженного содержания лактозы и наличием частично гидролизованных сывороточных белков.

Если ребенок находится на естественном вскармливании, 10-20 мл смеси вводят в бутылочке перед началом кормления; если ребенок находится на искусственном вскармливании можно перевести его на антирефлюксную смесь.

При недостаточной эффективности проводимых мероприятий прибегают к медикаментозной терапии. При упорных срыгиваниях целесообразно начать лечение с введения внутримышечных препаратов: показаны блокаторы допаминовых рецепторов - метоклопрамид (церукал, реглан) 1 мг/кг/сут в 3 приема. При достижении положительного эффекта, назначается спазмолитическая терапия через рот. При отсутствии изменений со стороны ЦНС можно рекомендовать реглан в растворе per os в той же дозировке.

Традиционная терапия так же не потеряла своего значения из-за ее доступности. Может быть рекомендована микстура Марфана по 1 чайной ложке 3 раза в день перед каждым кормлением, “спазмолитический коктейль” по 1 чайной ложке 3 раза в день перед кормлением.

При эндоскопическом выявлении язв или эрозий показано назначение маалокса, обладающего антацидным, обволакивающим, противовоспалительным действием. Маалокс уменьшает воспалительные явления, снижая кислотность желудочного содержимого, что может способствовать уменьшению срыгиваний. Назначают маалокс по 1 чайной ложке 3 раза в день в промежутках между кормлениями.

В последние годы накоплен положительный опыт применения риабала, обладающего спазмолитическим и снижающим секрецию соляной кислоты эффектами. Это антихолинэргический препарат, воздействующий на М-холинорецепторы. Раствор риабала назначают через рот в дозе 1 мг/кг/сут в 3 приема через рот за 20 минут до еды.

При подозрении на пилоростеноз ребенок подлежит обследованию и лечению в стационарных условиях, при подтверждении диагноза проводится оперативное лечение - внеслизистая пилоротомия по Фреде-Рамштедту. Консервативный метод лечения пилоростеноза (бужирование отверстия привратника эндоскопом) распространения не получил.

Когда же прекращаются срыгивания? Если основную роль в генезе “синдрома упорных срыгиваний” отвести гастрину, то при снижении его концентрации ниже определенного значения, оказывающего патологическое воздействие на моторику желудка.

При каких условиях это произойдет? Скорее всего, когда ребенок наберет массу, достаточную для того, чтобы снизить концентрацию гастрина, чья продукция, как мы предположили, определяется наследственностью. То есть, наша основная задача при ведении детей с синдромом упорных срыгиваний - контролировать прибавки массы.

Если ребенок имеет в анамнезе указания на неблагополучное течение беременности и упорные срыгивания, следует помнить, что он предрасположен к гастродуоденальным заболеваниям. Как мы уже указывали выше, в литературе имеются указания на то, что крайние проявления сидрома срыгиваний могут в дальнейшем приводить к развитию гастродуоденальных заболеваний. Это мнение согласуется с предположением о наследственном повышении активности системы гастрин - протеолитические свойства интрагастральной среды, зависящие в большой степени от уровня пепсиногенообразования, так как “пептические” гастродуоденальные заболевания связаны с повышенным пепсиногенообразованием.

XI. Требования к приему детей в дошкольные образовательные организации, режиму дня и организации воспитательно-образовательного процесса

XV. Требования к составлению меню для организации питания детей разного возраста

АКСЕЛЕРАЦИЯ И РЕТАРДАЦИЯ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Синдром срыгивания и рвоты

Классификация

Синдром срыгивания и рвоты подразделяется на:

■ первичный — обусловлен заболеваниями ЖКТ;

В данной подглаве рассматривается наиболее распространенный вариант синдрома - функциональный.

Этиология

Патогенез

Дополнительным фактором риска служит развитие эзофагита вследствие желудочно-пищеводного рефлюкса.

Клинические признаки и симптомы

К возможным осложнениям синдрома срыгивания и рвоты относятся:

■ аспирация;

■ постнатальная гипотрофия.

Дифференциальный диагноз

К признакам, свидетельствующим о возможном органическом поражении, относятся:

■ постоянное обильное срыгивание с примесью желчи, сопровождающееся потерей массы тела;

■ Положение в постели с приподнятым головным концом.

■ Дробное питание.

Оценка эффективности лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение домперидона может сопровождаться возникновением запоров.

Ошибки и необоснованные назначения

Прогноз

Зависит от основного заболевания.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

У детей первого года жизни. Происходит это за счет пассивного заброса желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Самочувствие ребенка при этом не нарушается.

Симптомы:

Срыгивания и рвота не только доставляют сильное беспокойство родителям, они могут так же провоцировать развитие разных проблем у малыша: дефицит веса ребенка, нарушения обмена веществ, развития воспаления пищевода - . При упорной рвоте организм младенца теряет большое количество воды, возникает дегидратация. Самым грозным осложнением является аспирация (попадание рвотных масс в дыхательные пути), с возможным развитием и синдрома внезапной смерти или аспирационной (воспаление легких вследствие аспирации).

Для малышей первых трех месяцев жизни появление или срыгивания после приема пищи, при хорошем самочувствии и нормальной прибавке в весе, является вариантом нормы. В основе этого лежит недоразвитие анатомических структур, характерное для новорожденных. Данная картина встречается у 40 – 65% здоровых младенцев. В этом случае по мере созревания организма срыгивания проходят самостоятельно, лишь иногда требуется диетическая коррекция для снижения степени их выраженности.
Если же и после этого срока срыгивания носят упорный характер, то ребенка необходимо проконсультировать у педиатра.

Причины возникновения:

Частота срыгиваний и рвоты у детей грудного возраста объясняется особенностями строения их желудочно-кишечного тракта:

Относительно короткий пищевод.
Форма пищевода, напоминающая воронку, обращенную расширением кверху.
Слабовыраженные физиологические сужения пищевода.
Недоразвитие мышечного сфинктера у входа в желудок («открытая бутылка»).
Недостаточное развитие мышечной оболочки желудка, повышенная чувствительность слизистой оболочки.

Морфофункциональная незрелость в большей степени характерна для недоношенных детей, но в той или иной степени может присутствовать и у малышей рожденных в срок.

Причин, вызывающих срыгивание и рвоту, огромное количество. Это может быть и вариант нормы и, к сожалению, свидетельствовать о серьезной патологии.

Давайте, начнем с причин функциональных, которые являются вариантом нормы:

Перекорм или неправильное и беспорядочное кормление приводит к растяжению желудка и вызывает у грудничка срыгивание.
Гастроэзофагальный рефлюкс – это непроизвольный заброс желудочного и желудочно-кишечного содержимого в пищевод.
- заглатывание воздуха во время кормления. При вертикальном положении туловища воздушный пузырь, выделяясь из желудка, выталкивает небольшое количество молока, смеси.
- повышенное газообразование, кишечные колики повышают давление в брюшной полости, провоцируя срыгивания.
Неадекватный подбор смеси.
Быстрая перемена положение тела, особенно после кормления.
Тугое пеленании.
Что касается патологичных срыгиваний, которые происходят по органическим причинам, то их могут вызывать:
Аномалии желудочно-кишечного тракта (пилоростеноз, ). – это сужение пилорического отдела желудка. Эта патология проявляется через 2-3 недели после рождения, чаще у мальчиков. Характер срыгиваний упорный, продолжительный, малыш быстро теряет в весе.
Перинатальное поражение центральной нервной системы (тяжелое течение беременности и родов, низкие цифры показателей шкалы Апгар, повышенное внутричерепное давление). У крохи могут наблюдаться беспокойство, ручек и подбородка и другие неврологические симптомы.
Инфекционные процессы (сепсис, ) сопровождаются изменением общего состояния ребенка – вялость, изменение окраски кожных покровов, монотонный плач.
Наследственные нарушения обмена (фенилкетонурия, ).
Патология почек (почечная недостаточность).
Кроме того, причиной рвоты у малыша может быть отравление различными веществами.

Тем не менее, чаще всего синдром срыгиваний и рвоты на первом году жизни обусловлен перинатальной энцефалопатией (ПЭП). Она возникает в результате острой или хронической гипоксии (нехватки кислорода) плода и травм во время родов. Это так называемый синдром вегето-висцеральных дисфункций (СВВДФ).

Лечение:

Для лечения назначают:

Современные аспекты лечения напрямую зависят от причины синдрома, но есть общие мероприятия, используемые при консервативном лечении:

Кормить малыша следует в полувертикальном положении, используя перерывы, во время которых надо держать ребенка вертикально.

Хорошей профилактикой срыгивания является выкладывание малыша на животик перед каждым приемом пищи.

Во время кормления следите, чтобы кроха не упирался носиком в вашу грудь, захватывал ротиком и сосок и ареолу. При искусственном вскармливании - соска должна быть заполнена молоком полностью.

По окончании кормления следует держать ребенка в вертикальном положении до отхождения воздуха.

Устраните факторы, повышающие внутрибрюшное давление: тугое пеленание, запоры. Кормящей маме нужно исключить из рациона продукты, усиливающие метеоризм (черный хлеб, бобовые, капуста, яблоки).

Для устранения срыгиваний используется лечебное питание – «антирефлюксные смеси». В своем составе они имеют неперевариваемую добавку (загуститель) в виде натуральных диетических волокон, которые получают из бобов рожкового дерева (камедь). Попадая в желудок, эти волокна образуют мягкий пищевой сгусток, который механически препятствует срыгиванию. Далее, продвигаясь по кишечнику, волокна принимают на себя воду, увеличивая вязкость кишечного содержимого, и перистальтика стимулируется механическим путем. Для данных лечебных смесей характерно пониженное содержание жиров. Ведь известно, что жирная пища задерживает опорожнение желудка.

Антирефлюксный эффект смесей определяет так же казеиновая доминанта. Большое значение имеет и ее белковый состав, точнее соотношение сывороточных белков к казеину. В материнском молоке оно составляет 60-70/40-30, в коровьем молоке – 20/80, в большинстве адаптированных смесей – 60/40. Увеличение доминанты казеина препятствует срыгиванию, образуя в желудке густую массу.
К самым современным смесям, отвечающим данным требованиям относятся «Нутрилон антирефлюкс», «Фрисовом».

Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта могут потребовать и медикаментозного лечения. Наиболее эффективными лекарственными средствами, которые используются в педиатрии при лечении синдрома срыгиваний и рвоты, являются прокинетики. К ним относятся: церукал, координакс, мотилиум, дебридат. Их действие заключается в ускорении опорожнения желудка и усилении антропилорической моторики.