Diabetik polineyropatiya (etiopatogenez, klinik şəkil, diaqnoz, müalicə). Diabetik distal polineyropatiya Diabetik polineyropatiyanın patogenezi

Mövzu ilə bağlı hesabat: Polinevopatiya. Diabetik neyropatiya .

Tamamladı: tələbə gr. 444

Fedyai V.V.

Polinevopatiya- əsasən ətrafların distal (uzaq) hissələrində periferik iflic, hissiyat pozğunluqları, trofik və vegetativ-damar pozğunluqları ilə özünü göstərən periferik sinirlərin çoxsaylı zədələnməsi. Polinevropatiyaların xarakterik xüsusiyyəti bu simptomların ilkin olaraq ayaqlarda və ya əllərin barmaqlarının uclarında onların tədricən yuxarı qalxması, eləcə də hər iki tərəfdən ayaq və ya qollarda təzahürlərin simmetriyasıdır. Qabaqcıl hallarda dörd əzanın hamısı təsirlənir.

Polinevropatiyanın səbəbləri son dərəcə müxtəlifdir. Bunlar müxtəlif intoksikasiyalar (alkoqol, dərmanlar, bəzi kimyəvi maddələr, metallar və s.), endokrin sistem xəstəlikləri (şəkərli diabet, tiroid xəstəlikləri), daxili orqanların xəstəlikləri (ilk növbədə qaraciyər), revmatoloji xəstəliklər, onkoloji xəstəliklər, immunoloji xəstəliklər , həm də genetik xəstəliklər.

Klinika.

Simptomlara aşağıdakılar daxildir: motor funksiyasının pozulması - əzələ atrofiyası ilə distal ətraflarda mütərəqqi əzələ zəifliyi; həssaslıq pozğunluqları - ağrı, toxunma həssaslığının azalması (bəzən artan həssaslıq var), "qaz tumurcuqları" hissi, karıncalanma, ağrı və vibrasiya həssaslığının tədricən azalması. Dərinin və dırnaqların qidalanmaması əlamətləri (dırnaqların kövrəkliyi, dərinin incəlməsi, trofik pozğunluqlar, o cümlədən xoralar) görünür.

Diabetik polineyropatiya digər formalara nisbətən daha çox rast gəlinir. Diabetli xəstələrin 75% -dən çoxunda müşahidə olunur. Bir qayda olaraq, polineyropatiya simptomları diabetin başlanğıcından bir neçə il sonra görünür, baxmayaraq ki, onlar onun ilk təzahürləri ola bilər (latent diabet ilə). Polinevropatiyanın simptomları əvvəlcə ayaqlarda, sonra isə daha sonra əllərdə görünür. Ayaqların zədələnməsi həmişə daha qabarıq olur. Çox vaxt xəstələr ağrı hiss edirlər. Ağrının təbiəti fərqli ola bilər. Bir qayda olaraq, atəş, pirsinq, çəkmə ağrıları, daha az tez-tez - darıxdırıcı, ağrılı ağrılar olur. Ağrı əsasən ayaqlarda baş verir və istirahət zamanı və gecə güclənir. Qan qlükoza səviyyəsi normallaşdıqda, ağrı yox ola bilər, baxmayaraq ki, polineyropatiyanın digər simptomları uzun müddət davam edə bilər. Ağrı tez-tez karıncalanma, "sürünmə" və yanma hissi ilə müşayiət olunur. Ola bilsin ki, siz isti və soyuqu ayırd edə bilməyəcəksiniz (bu, yanıq və ya donma riskini artırır). Diabetik polineyropatiyanın ən çox yayılmış və bəzən yeganə əlaməti uyuşma hissidir. Ayaqlarda hərəkəti hiss etmə qabiliyyətinin itirilməsi var, tarazlıq hissi pozulur, bu da yıxılma riskini artırır. Bu vəziyyətdə xəstələr qaranlıqda gəzərkən xüsusi çətinliklər yaşayırlar. Polineyropatiyanın inkişafının sonrakı mərhələlərində əzələ zəifliyi, əzələ itkisi, barmaqlarda və ayaqlarda deformasiya ("çəkic" barmaqları) görünür.

Diaqnostika.

Yuxarıda təsvir olunan şikayətlər ortaya çıxarsa, xəstə nevroloq tərəfindən müayinə olunmalıdır. Polinöropatiyanın şiddətini müəyyən etmək və xəstəliyin gizli formalarını müəyyən etmək üçün periferik sinirlərin vəziyyətini qiymətləndirmək üçün əlavə müayinə üsulları istifadə olunur. Bunlara elektroneuromioqrafiya (ENMG) və kəmiyyət sensor testi daxildir.

Müalicə.

Əsas müalicə dərman müalicəsidir, fizioterapiya, məşq terapiyası və parezlərin inkişafı halında motor reabilitasiyası da geniş istifadə olunur.

Əksər polineyropatiyalar digər xəstəliklərin nəticəsi olduğundan, müalicə uzunmüddətlidir və bir qayda olaraq, vaxtaşırı təkrarlanan kurslardan ibarətdir. Əsas xəstəliyin kompensasiyası (şəkərli diabetdə qanda qlükoza səviyyəsinin normallaşması, hipotiroidizmdə qalxanabənzər vəzin hormonları və s.), həmçinin vaxtında müalicə ilə yaxşı və qalıcı müalicəvi effekt əldə etmək mümkündür. Əsas xəstəliyin davamlı irəliləməsi hallarında, eləcə də düzəldilməz bir genetik qüsurun olması halında, ilk növbədə, polineyropatiyanın gedişatını sabitləşdirmək və ya onun inkişafını yavaşlatmaq haqqında danışırıq.

Diabetik polineyropatiya: epidemiologiya, patogenez, klinik şəkil, diaqnostika, müalicə

Epidemiologiya

Diabetes mellitus (DM) çox geniş yayılmasına, eləcə də bütün xroniki xəstəliklərin ən erkən növünə, xəstələrin əlilliyinə və yüksək ölüm göstəricisinə görə 21-ci əsrin qeyri-infeksion epidemiyası hesab olunur. Ölüm göstəricisinə görə şəkərli diabet ürək-damar patologiyası və xərçəngdən sonra 3-cü yerdədir (hər il 300 000-dən çox ölüm). Son illərdə bütün dünyada şəkərli diabetin yayılması 2,8% (190 milyondan çox insan) təşkil etmişdir. 2030-cu ilə qədər təxminən 366 milyon insanın (4,4%) şəkərli diabetdən əziyyət çəkəcəyi proqnozlaşdırılır. Rusiyada son 15 ildə şəkərli diabet xəstələrinin sayı iki dəfədən çox artaraq bəzi regionlarda əhalinin 2-4%-nə çatmışdır. Diabetli xəstələrin təxminən 30-60% -ində periferik neyropatiya inkişaf edir, onların təxminən 10-30% -i ağrı yaşayır. Xroniki neyropatik ağrı (NP) diabetli xəstələrin 8-26% -də müşahidə olunur. Böyük Britaniyada aparılan bir araşdırmaya görə, şəkərli diabet xəstələri arasında xroniki (1 ildən çox) ağrılı periferik neyropatiyanın ümumi yayılması ümumi əhali arasında 4,9% ilə müqayisədə 16,2% təşkil etmişdir. Yaponiyada 20 il ərzində aparılan bir araşdırmada oxşar məlumatlar əldə edildi: diabetli xəstələrin 13% -i ekstremitələrdə dövri şiddətli ağrıları qeyd etdi. D. Ziegler və başqalarının fikrincə. distal simmetrik sensor və ya sensorimotor polineyropatiya xəstəxana şəraitində diabetli xəstələrin 30%-də və ambulator şəraitdə müşahidə edilən xəstələrin 25%-də aşkar edilir. Distal simmetrik polineyropatiya DPN-nin ən çox yayılmış formasıdır və bütün diabetik neyropatiyaların 75%-ni təşkil edir. Tez-tez DPN-nin nevroza bənzər və depressiv pozğunluqlarla birləşməsi var ki, bu da bir tərəfdən funksional, digər tərəfdən diabetik ensefalopatiyanın təzahürü kimi qəbul edilə bilər. Depressiyanın simptomları

Eksperimental tədqiqatlar DPN-nin multifaktorial patogenezini göstərir. DPN-nin ən vacib etioloji amilləri qanda qlükoza nəzarətinin zəif olması, diabetin müddəti, arterial hipertenziya səviyyəsi, yaş, siqaret, hipoinsulinemiya, dislipidemiyadır. DCCT və UKPDS tədqiqatları göstərdi ki, qlükoza və qan təzyiqinə intensiv nəzarət diabetlə əlaqəli ağırlaşmaların riskini azaldır. Uzunmüddətli subkutan infuziyalar şəklində insulin terapiyası xəstəliyin müalicəsinin başlanmasından 5 il ərzində DPN-in tezliyini 64% azaldır. Beləliklə, xroniki hiperglisemiya DPN-nin inkişafında ən böyük əhəmiyyət kəsb edir.

Diabetin bu ağırlaşmasının inkişafı həm metabolik (qlükoza mübadiləsinin poliol yolunun aktivləşdirilməsi), həm də azot oksidinin istehsalının azalması və oksidləşdirici stressin inkişafı fonunda endoneurial hipoksiyanın formalaşması ilə damar pozğunluqları ilə əlaqədardır. Qeyd etmək lazımdır ki, hiperqlikemiya şəraitində sinir zülallarının qeyri-enzimatik qlikosilasiyası baş verir, onların funksiyasını pozur. Sinir sistemində ilk növbədə miyelin və tubulinin strukturu zədələnir ki, bu da sinir boyu həyəcanın aparılmasının xroniki ləngiməsinə, aksonal daşımanın pozulmasına, periferik sinir liflərinin struktur zədələnməsinə, funksional fəaliyyətin pozulmasına gətirib çıxarır. Qlikozilləşmənin son məhsullarının miqdarının artması, antioksidan müdafiə sisteminin tükənməsi və ya çatışmazlığı ilə sərbəst radikalların səviyyəsinin artması, qlükoza mübadiləsinin poliol yolunun aktivliyinin artması (poliol yolunun aktivləşdirilməsi həyata keçirilir). aldoza reduktaza fermenti vasitəsilə) və prostanoidlərin sintezindəki dəyişikliklər tənzimlənməmiş oksidləşdirici stressin inkişafına kömək edir ki, bu da aktivləşmə yolu ilə Nf-kB transkripsiya faktoru, komponentləri olan zülalların sintezindən məsul olan bir çox genin funksiyasını birbaşa dəyişdirir. damar divarının hüceyrələri və bədənin digər toxumaları. Diabetdə qlükoza mübadiləsinin sorbitol yolunun aktivləşdirilməsi periferik sinirdə sorbitolun yığılmasına səbəb olur. Qlükoza utilizasiyası üçün poliol yolunun aktivləşdirilməsi hüceyrələrdə fosfat enerjisi substratlarının tərkibində dəyişiklik yaradır, protein kinaz C-nin aktivləşdirilməsi ilə psevdohipoksiya fenomeninin yaranmasına səbəb olur. Poliol yolunun aktivləşdirilməsi zamanı aldoz reduktaza aktivliyinin artması ona gətirib çıxarır. NADP (nikotin amid adenin dinukleotid fosfat)-H-nin tükənməsinə və ən vacib amin turşularından biri olan glutatyonun - antioksidanların əmələ gəlməsinin pisləşməsinə, bununla da diabet üçün xarakterik olan sərbəst radikalların həddindən artıq formalaşması şəraitində antioksidan müdafiəni zəiflədir. . Schwann hüceyrə membranları əsasən lipidlər tərəfindən əmələ gəldiyindən, lipidlərin peroksidləşmə proseslərinin aktivləşdirilməsi onların stabilləşməsinə və məhvinə kömək edir. Qeyd etmək lazımdır ki, NADP-H NO sintazasının zəruri komponentidir; Diabetdə intraneural damarların divarının xarakterik qalınlaşması var. Endoneurial damarlar ən çox təsirlənir. Şəkərli diabetdə endonevrial damarların divarının bazal membranının qalınlığı ilə sinirdəki liflərin sıxlığı arasında tərs korrelyasiya aşkar edilmişdir ki, bu da DPN-nin inkişafında endonevrial qan axınının pozulmasının rolunu göstərir. Diabetik neyropatiyada perivaskulyar innervasiya azalır. DPN-nin inkişafı paralel degenerasiya və regenerasiya proseslərini birləşdirərək dinamik şəkildə baş verir.

DPN-də ağrının və hiperalgeziya, allodiniya və ya disesteziya kimi müşayiət olunan hadisələrin birbaşa səbəbi hiperglisemiya səbəbindən neyronlarda və kapilyarlarda metabolik dəyişikliklər nəticəsində ən çox A6 və C liflərinin zədələnməsidir. Tez-tez saç tökülməsi və qıcıqlanma əlamətlərinin birləşməsi var. Bu prosesin təfərrüatları qeyri-müəyyən olaraq qalır, lakin görünür, periferik nosiseptorların və əlaqəli C-liflərinin sensibilizasiyası, sinir liflərinin qismən zədələnmiş sahələrinin ektopik kortəbii fəaliyyəti və efaptik (iştirakı olmadan) bərpa olunan aksonal proseslər mühüm rol oynayır. vasitəçi) təmas zamanı tək aksonlardan başqalarına impulsların ötürülməsi. Böyük əhəmiyyət kəsb edən, gücləndirilmiş periferik afferentasiyanın, xüsusən də onurğa beyninin dorsal buynuzları səviyyəsində mərkəzi sensibilizasiyanın və bir sıra supraspinal strukturların təsiri altında mərkəzi neyronların ikincili funksional yenidən qurulmasıdır. Süni şəkildə induksiya edilmiş diabetli eksperimental heyvan modelləri onurğa beyninin dorsal buynuzlarında neyronların həyəcanlılığının artdığını göstərdi, bu da mərkəzi sensibilizasiyanın mövcudluğunu əks etdirir. Mərkəzi sensibilizasiya hiperaljeziya və allodiniyanın əsas səbəblərindən biridir. Bundan əlavə, beyin sapının enən inhibitor serotonergik və noradrenergik sistemlərinin balanssızlığı və fəaliyyətinin azalması xroniki DPN-nin patogenezinə əhəmiyyətli töhfə verir. DPN-də NB-nin universal mexanizmlərindən biri də gərginliyə bağlı natrium kanallarının ifadəsinin artması ilə əlaqəli sinir lifi membranlarının həyəcanlılığının artmasıdır.

Klinik şəkil

DPN-nin klinik mənzərəsi metabolik pozğunluqların şiddəti və periferik sinir sistemindəki struktur dəyişikliklərinin dərəcəsi ilə müəyyən edilir. Kiçik diametrli liflərin zədələnməsi ağrı və temperatur həssaslığının pozulması və ya itirilməsi, həmçinin vegetativ-trofik pozğunluqlar ilə özünü göstərir ki, bu da diabetik ayağın əmələ gəlməsinə (qanqren və amputasiya ilə müşayiət olunan ayaq yaralarının yaranması) səbəb olur. diabetli xəstələrin həyat keyfiyyətinə böyük təsir göstərir. Miyelinli qalın liflərin zədələnməsi uyuşma hissi, toxunma, əzələ-oynaq, diskriminasiya həssaslığının pozulmasına səbəb olur ki, bu da ağır hallarda həssas ataksiyaya (ataktik yeriş) gətirib çıxarır, bu da xəstələrin gündəlik fəaliyyətini pozur, tez-tez yıxılma və sınıqlara səbəb olur.

DPN ən çox daimi yanma, qaşınma, beyin və ya soyutma ağrısı ilə xarakterizə olunur, daha az tez-tez daha kəskin pirsinq, atəş, kəsmə, yırtılma, bıçaqlanma ağrıları var. Ağrı, adətən, həssaslığın dəyişməsi ilə müşayiət olunur və adətən eyni ərazidə lokallaşdırılır. Əksər hallarda ağrı ən distal hissələrdən - ayaqların plantar səthindən başlayır, bu, ilk növbədə ən uzun sinir liflərinin zədələnməsi ilə izah olunur, sonra isə polineyropatiyanın digər simptomları kimi proksimal istiqamətdə yayıla bilər. Ağrı spontan ola bilər, paresteziya və disesteziya kimi "müsbət" sensor simptomlarla müşayiət oluna bilər və ya səbəb ola bilər. İnduksiya olunan ağrıya hiperaljeziya və allodiniya daxildir. Hiperaljeziya və allodiniya səbəbiylə dəri həddindən artıq ağrılı olur. Tipik hallarda, xəstə hətta yorğan, bəzən hətta adi kətan toxunuşuna dözə bilmir. Hipesteziya irəlilədikcə və dərinləşdikcə ağrı uyuşma ilə əvəz oluna bilər və ağrılı nahiyə proksimal istiqamətə keçə bilər. Ağrı tez-tez istirahətdə müşahidə olunur və gecələr intensivləşir, yuxunu pozur. Davamlı, ağrılı, müalicəsi çətin olan ağrı tez-tez emosional depressiyaya səbəb olur, bu da ağrıları artırır.

Distal simmetrik sensorimotor diabetik polineyropatiya vəziyyətində sensor pozğunluq əlamətləri distal ətrafların əzələlərində orta zəiflik və vegetativ disfunksiya əlamətləri ilə birləşir. Xəstələr ayaq barmaqlarında lokallaşdırılmış, plantar, sonra dorsal səthə, ayaqların aşağı üçdə bir hissəsinə, daha sonra isə əllərə yayılan ağrı, uyuşma, paresteziya, soyuqluqdan narahatdırlar. “Corab” və “əlcək” tipli həssaslığın bütün növlərinin simmetrik pozulması var. Axilles refleksləri azalır və sonra sönür və tibial və/və ya peroneal sinirlərin terminal budaqlarının işemik neyropatiyasının əlamətləri tez-tez aşkarlanır - əzələ atrofiyası, "düşən" və ya "pəncəli" ayağın meydana gəlməsi. Bəzi xəstələrdə distal simmetrik sensorimotor polineyropatiyanın təzahürü əhəmiyyətsiz şəkildə ifadə edilir, ayaqların uyuşma və paresteziya hissi ilə məhdudlaşır ("ayaqlarda qum hissi", "çınqıllarda gəzinti"). Ağır hallarda paresteziya yanma hissi, zəif lokallaşdırılmış kəskin ağrı xarakteri daşıyır, gecə güclənir. Ağrılı hisslər bəzən əhəmiyyətli bir intensivliyə çatır, aşağı ayağın və budun bölgəsinə yayılır və ən kiçik qıcıqlanma (dəriyə toxunma) ağrının kəskin artmasına səbəb olduqda hiperpatik olur. Belə ağrıları müalicə etmək çətindir və aylarla, hətta illərlə davam edə bilər. Bu cür ağrıların mənşəyi simpatik sinir sisteminin zədələnməsi ilə əlaqələndirilir.

Diaqnostika

DPN diaqnozu ilk növbədə klinik məlumatlar, anamnez, xarakterik şikayətlər və sensasiya pozğunluqlarının polineyropatik növünə əsaslanır. Distal simmetrik sensorimotor DPN diaqnozunu təsdiqləmək üçün elektroneuromioqrafiya (ENMG) və vegetativ dəri simpatik potensialının öyrənilməsi (ASSP) istifadə olunur. ENMG gizli dövrlərin (LP) uzadılmasını və fəaliyyət potensialının amplitüdünün azalması, motor və hiss lifləri boyunca həyəcanın (SRV) yayılma sürətində azalma aşkar edir. Beləliklə, DPN simptomları olduqca tipikdir: ağrı, yanma, uyuşma, paresteziya; Bütün üsulların həssaslıq pozğunluqları; Axilles və diz reflekslərinin azalması və ya olmaması; ENMG məlumatlarına görə VCSP parametrlərində dəyişikliklər, sensor və motor reaksiyalarının amplitudası və latentliyi, sinirlərdə SRV.

Diaqnostik meyarlar DPN aşağıdakılardır: 1) şəkərli diabetin olması; 2) uzun müddətli xroniki hiperglisemiya; 3) distal simmetrik sensorimotor polineyropatiyanın olması; 4) sensorimotor polineyropatiyanın digər səbəblərini istisna etmək; 5) polineyropatiyaya yaxın olan diabetik retino- və nefropatiya.

Etiotrop terapiya. Hiperglisemiya DPN-də ağrının patogenezində mühüm rol oynayır, buna görə də qanda qlükoza səviyyəsinin normallaşdırılması ağrının əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına səbəb ola bilər. DPN müalicəsində insulin terapiyasının təsiri bir sıra geniş miqyaslı çoxmərkəzli tədqiqatlarda göstərilmişdir. Yadda saxlamaq lazımdır ki, qlikemik həddi var, onun aşılması patoloji reaksiyaların kaskadını tetikler və DPN-nin inkişafına və irəliləməsinə səbəb olur. Yalnız hiperqlikemiyanın dərəcəsi deyil, həm də müddəti vacibdir. DPN olan xəstələrdə uzun müddət normoglikemiyanın saxlanması periferik sinir zədələnməsinin inkişafının yavaşlamasına gətirib çıxarır ki, bu da son dərəcə vacibdir, lakin onun təzahürlərinin sürətlə aradan qaldırılmasına kömək etmir. Bu baxımdan xəstələrin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq üçün xüsusilə şiddətli ağrılar olduqda əlavə patogenetik və simptomatik müalicə tələb olunur.

Patogenetik terapiya. Hal-hazırda DPN-nin inkişafında oksidləşdirici stressin rolu aparıcılardan biri hesab olunur. Buna görə də antioksidan təsiri olan dərmanlardan istifadə etmək məntiqlidir. DPN üçün patogenetik terapiya təsirlənmiş sinirləri bərpa etməyə yönəldilmişdir və ilk növbədə a-lipoik turşusu və benfotiamin, həmçinin sinir böyümə faktorları, aldoz reduktaza və protein kinaz C inhibitorları və damar terapiyasının istifadəsini əhatə edir.

α-Lipoik turşusu güclü lipofilik antioksidantdır. Bir sıra tədqiqatlar göstərmişdir ki, onun venadaxili və ya şifahi olaraq 600 mq/gün dozada 3 həftədən 6 aya qədər istifadəsi ağrı, paresteziya və uyuşma da daxil olmaqla DPN-nin əsas simptomlarını klinik əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Randomize, plasebo-nəzarətli 3 həftəlik tədqiqat 200-300 mq/gün dozada benfotiamin ilə müalicə zamanı diabetli xəstələrdə DPN-nin şiddətinin və ağrının azaldığını göstərdi. Effektivlik və təhlükəsizlik profili haqqında məlumatlar a-lipoik turşusu və benfotiamini diabetik polineyropatiyanın patogenetik yönümlü müalicəsi üçün birinci sıra dərmanlar kimi nəzərdən keçirməyə imkan verir. DPN olan 1335 xəstənin çoxmərkəzli plasebo nəzarətli tədqiqatları göstərdi ki, asetil-karnitinin gündə 3 dəfə 1000 mq dozada 6 və 12 ay ərzində qəbulu ağrı intensivliyini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.

Patogenetik terapiyanın istiqaməti son dərəcə vacibdir və əsasən proqnozu müəyyən edir. Bununla belə, müalicə uzun kurslar ərzində aparılır və həmişə sürətli aşkar klinik yaxşılaşma ilə müşayiət olunmur. Eyni zamanda, hətta yüngül polineyropatiya ilə belə, şiddətli ağrı sindromu baş verə bilər ki, bu da çox tez-tez xəstələrin həyat keyfiyyətinin azaldılmasında aparıcı amildir, yuxu pozğunluğuna, depressiyaya, narahatlıq və sosial uyğunsuzluğa səbəb olur. Odur ki, patogenetik terapiya ilə paralel olaraq NB üçün vaxtında simptomatik terapiya aparmaq son dərəcə vacibdir.

Simptomatik terapiya. DPN-nin ağrılı forması xəstələrin həyat keyfiyyətinə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərir. Buna baxmayaraq, şəkərli diabet xəstələrinin təxminən 39%-nin NB üçün heç bir müalicə almadığına dair sübutlar var.

DPN-də ağrının müalicəsi üçün sadə analjeziklər və qeyri-steroid antiinflamatuar preparatlar təsirsiz olduğundan tövsiyə edilmir. Təəssüf ki, dünyada NB olan xəstələrin 60%-dən çoxu hələ də bu dərmanları qəbul edir ki, bu da uzunmüddətli istifadəsi ilə son dərəcə təhlükəlidir (mədə-bağırsaq traktından, qaraciyərdən və qandan ağırlaşmalar). DPN-də NB müalicəsi üçün əsas dərman qrupları antidepresanlar, antiepileptik dərmanlar (AED), opioidlər və lokal anesteziklərdir.

Ağrılı DPN-nin müalicəsində trisiklik antidepresanların (TCA) effektivliyi bir sıra randomizə edilmiş, plasebo nəzarətli tədqiqatlarda göstərilmişdir. Bu qrupda ağrılı polineyropatiyaları müalicə etmək üçün istifadə edilən ən çox yayılmış dərmanlar amitriptilin və imipramindir. Amitriptilinin standart effektiv analjezik dozası ən azı 75 mq/gün təşkil edir, lakin bəzi hallarda 100-125 mq/günə çata bilər. NNT (Number Needed to Treat, bir müsbət nəticə əldə etmək üçün müalicə edilməli olan xəstələrin sayı) 1,8 ilə 2,6 arasında dəyişir. Yavaş titrləmə TCA-ların yan təsirlərinin tezliyini və şiddətini azalda bilər, lakin onların istifadəsi ciddi yan təsirlərlə məhdudlaşır. Buna görə də, 65 yaşdan yuxarı şəxslərdə TCA-nın müalicəsi son dərəcə ehtiyatla aparılmalıdır və bu qrupdakı dərmanların istifadəsi vegetativ neyropatiya üçün göstərilmir.

Bir sıra tədqiqatlar DPN olan xəstələrin selektiv serotonin və norepinefrin geri alım inhibitorları (SNRI) ilə müalicəsinin effektivliyini göstərmişdir. Venlafaksinlə 150-225 mq/gün dozada müalicə edildikdə NNT 4,6 (2,9-10,6), duloksetin 60-120 mq/gün dozada - 5,2 (3,7-8,5) olmuşdur. Qeyd etmək lazımdır ki, venlafaksinin aşağı dozaları yalnız serotoninin, daha yüksək dozalar isə norepinefrin geri qəbulunu maneə törədir. Bu dərmanın dozadan asılı təsiri ağrı azaldıcı təsirin əsasən enən noradrenergik sistemlərin aktivləşdirilməsindən asılı olduğu fərziyyəsini dəstəkləyir. Nisbətən az sayda yan təsirlər müşahidə edildi, aparıcı olanlar yuxululuq və ürəkbulanma idi və yalnız çox az sayda xəstələrdə ürək aritmiyaları müşahidə edildi. Venlafaksin və imipraminin effektivliyini, təhlükəsizliyini və dözümlülüyünü müqayisə edərkən, yan təsirlərin tezliyində heç bir fərq olmadan, 4 həftəlik dozanın artırılması dövründə ağrı intensivliyində əhəmiyyətli azalma (platsebo ilə müqayisədə) qeydə alınıb. Venlafaksin qəbul edən xəstələr qrupunda ümumi zəiflik daha tez-tez müşahidə olunub, imipraminlə müalicə olunan xəstələrdə isə kserostomiya və tərləmə aparıcı simptomlar olub. Beləliklə, venlafaksin DPN müalicəsi üçün effektiv, təhlükəsiz, yaxşı tolere edilən dərmandır. Analjezik təsirin başlanğıcı artıq terapiyanın 2-ci həftəsində qeyd olunur. 12-13 həftə davam edən üç çoxmərkəzli, randomizə edilmiş, ikiqat kor tədqiqatlar DPN olan xəstələrdə 60-120 mq/gün dozada duloksetinin effektivliyini göstərdi; Duloksetinlə müalicə edildikdə (istifadə olunan dozadan asılı olmayaraq) xəstələrin 41% -ində, plasebo qəbul edən xəstələrin 24% -də ağrı intensivliyində 50% azalma aşkar edilmişdir. Eyni zamanda NNT 5,1 (3,9-7,3) olub. Orta dərəcədə ürəkbulanma, yuxululuq, qəbizlik, ağız quruluğu kimi əlavə təsirlər plasebo (8%) ilə müqayisədə duloksektin (15%) istifadə edərkən əhəmiyyətli dərəcədə daha çox yayılmışdır. Yan təsirlər duloksetinin artan dozası ilə artır. DPN-nin uzunmüddətli (52 həftə) müalicəsində duloksetinin effektivliyi və təhlükəsizliyi də göstərilmişdir.

NB-nin müalicəsi üçün antiepileptik preparatlardan geniş istifadə olunur: karbamazepin, okskarbazepin, fenitoin, topiramat, valproat, zomizamid. Son ikiqat kor 16 həftəlik tədqiqat ağrılı DPN-nin müalicəsində 300-1800 mq/gün (NNT 5.9 (3.2-42.2)) dozada okskarbazepinin effektivliyini göstərdi. Lamotriginin də ağrılı DPN-nin müalicəsində yüksək effektiv və təhlükəsiz olduğu sübut edilmişdir. Ağrılı neyropatiya ilə diabetik xəstələri lamotriginlə müalicə edərkən NNT 4.0 (2.1-42) idi. 53 diabetli xəstənin iştirak etdiyi bir randomizə edilmiş, ikiqat kor sınaqda ağrılı DPN-nin lamotrigin və amitriptilin ilə müalicəsində lamotrigin üçün daha az yan təsirlə müqayisə edilə bilən təsirlər aşkar edilmişdir. Topiramat da ağrılı DPN-nin müalicəsində istifadə edilən digər agentlər qədər təsirli olduğu göstərilmişdir, baxmayaraq ki, onun təsirinin başlanğıcı preqabalindən daha yavaşdır.

Ağrılı DPN-nin müalicəsində istifadə edilən antikonvulsanlar arasında ən təsirli olanı 1200-3600 mq/gün dozada gabapentin (Neurontin) və 150-600 mq/gün dozada preqabalindir (Lyrica). Ağrılı neyropatiyası olan 165 diabetli xəstənin iştirak etdiyi 8 həftəlik çoxmərkəzli tədqiqatda gündə 3600 mq gabapentin qəbul edən xəstələrin 60%-də plasebo qəbul edən xəstələrin 33%-i ilə müqayisədə ağrı intensivliyində orta dərəcədə azalma müşahidə edilmişdir. Ən çox görülən (xəstələrin 23%-i) əlavə təsirlər başgicəllənmə və yuxululuq idi. Preqabalinin effektivliyi və təhlükəsizliyi, ağrılı DPN olan 1510 xəstə də daxil olmaqla, 5-13 həftə davam edən 11 tədqiqatın ümumi təhlilində bildirilmişdir. Preqabalin 600 mq/gün qəbul edən xəstələrin 47%-də, 300 mq/gün qəbul edən 39%-də, 150 mq/gün qəbul edən 27%-də və plasebo qəbul edən xəstələrin 22%-də ağrının >50% azalması müşahidə edilmişdir. Preqabalinin müxtəlif dozaları üçün NNT müvafiq olaraq 4,0, 5,9 və 12,0 olmuşdur. Ən çox görülən əlavə təsirlər başgicəllənmə (22%), yuxululuq (12,1%), periferik ödem (10%), baş ağrısı (7,2%), çəki artımı (5,4%) olmuşdur. Gabapentinin təsir mexanizmi gərginliyə bağlı kalsium kanallarının α 2 6 alt bölmələrinə bağlanma qabiliyyətinə əsaslanır. Bu, Ca 2+ ionlarının sinir uclarına axınının qarşısını alır və nəticədə, onurğa beynindəki nosiseptiv neyronların həyəcanlılığının azalması ilə müşayiət olunan presinaptik terminallardan qlutamat və P maddəsinin buraxılmasını azaldır (desensibilizasiya). ). Dərman həmçinin NMDA reseptorlarına təsir göstərir, natrium kanallarının fəaliyyətini azaldır, həmçinin GABA sintezini artırır. Gabapentin, DPN-nin ağrılı formaları (NNT - 3.7) üçün kifayət qədər təsirli bir dərmandır, eyni zamanda sedasyon, başgicəllənmə və zəiflik kimi yan təsirlərin nisbətən aşağı tezliyi və şiddəti ilə xarakterizə olunur. Mexanizmində pregabalinin təsiri gabapentinin təsirinə yaxındır, lakin pregabalinin xətti farmakokinetikası var, bu, dozanı dəyişdirərkən qan plazmasında preparatın konsentrasiyasında proqnozlaşdırıla bilən dəyişiklikləri təmin edir. Preqabalin qana daha tez sorulur və gabapentinlə (33-66%) müqayisədə daha yüksək (90%) bioavailability var. Nəticədə, dərman daha kiçik dozalarda təsirli olur və yan təsirlərin, xüsusilə də sedativ təsirlərin daha az tezliyi və şiddəti var. Bununla belə, onun səmərəliliyi bir qədər aşağıdır - NNT 4,2-dir.

– yavaş-yavaş baş verən və bədəndə şəkərin artıq olması nəticəsində yaranan sinir sistemi xəstəlikləri kompleksi. Diabetik polinevropatiyanın nə olduğunu başa düşmək üçün şəkərli diabetin sinir sisteminin işinə mənfi təsir göstərən ciddi metabolik pozğunluqlar kateqoriyasına aid olduğunu xatırlamaq lazımdır.

Səlahiyyətli tibbi terapiya aparılmadıqda, qan şəkərinin yüksəlməsi bütün bədənin həyati proseslərini maneə törətməyə başlayır. Yalnız böyrəklər, qaraciyər və qan damarları deyil, həm də sinir sisteminin zədələnməsinin müxtəlif simptomları ilə özünü göstərən periferik sinirlər də əziyyət çəkir. Qanda qlükoza səviyyəsinin dəyişməsi səbəbindən vegetativ və avtonom sinir sisteminin fəaliyyəti pozulur, bu, tənəffüs çətinliyi, ürək ritminin pozulması, başgicəllənmə ilə özünü göstərir.

Diabetik polineyropatiya diabetli demək olar ki, bütün xəstələrdə baş verir, 70% hallarda diaqnoz qoyulur. Çox vaxt bu, sonrakı mərhələlərdə aşkar edilir, lakin müntəzəm profilaktik müayinələr və bədənin vəziyyətinə diqqət yetirməklə, erkən mərhələlərdə diaqnoz qoyula bilər. Bu, xəstəliyin inkişafını dayandırmağa və ağırlaşmaların qarşısını almağa imkan verir. Çox vaxt alt ekstremitələrin diabetik polineyropatiyası dərinin həssaslığının pozulması və tez-tez gecə baş verən ağrı ilə özünü göstərir.

• Qanda həddindən artıq şəkər səbəbindən oksidləşdirici stress artır, bu da çoxlu sayda sərbəst radikalların görünüşünə səbəb olur. Hüceyrələrə toksik təsir göstərirlər, onların normal fəaliyyətini pozurlar.
• Həddindən artıq qlükoza keçirici sinir liflərini əmələ gətirən və sinir toxumasına dağıdıcı təsir göstərən hüceyrələrin böyüməsini maneə törədən otoimmün prosesləri aktivləşdirir.
• Fruktoza mübadiləsinin pozulması böyük həcmdə toplanan və hüceyrədaxili boşluğun osmolyarlığını pozan qlükoza həddindən artıq istehsalına səbəb olur. Bu, öz növbəsində, sinir toxumasının şişməsinə və neyronlar arasında keçiriciliyin pozulmasına səbəb olur.
• Hüceyrədəki miyoinositolun azaldılmış tərkibi sinir hüceyrəsinin ən vacib komponenti olan fosfoinositolun istehsalını maneə törədir. Nəticədə enerji mübadiləsinin fəaliyyəti azalır və impulsların keçirilməsi prosesi tamamilə pozulur.

Diabetik polineyropatiyanı necə tanımaq olar: ilkin təzahürlər

Diabetin fonunda inkişaf edən sinir sisteminin pozğunluqları müxtəlif simptomlarla özünü göstərir. Hansı sinir liflərinin təsirindən asılı olaraq, kiçik sinir lifləri zədələndikdə və böyük sinir lifləri zədələndikdə baş verən spesifik əlamətlər var.

1. Kiçik sinir lifləri zədələndikdə yaranan simptomlar:

• alt və yuxarı ətrafların uyuşması;
• əzalarda karıncalanma və yanma hissi;
• dərinin temperaturun dəyişməsinə həssaslığının itirilməsi;
• ekstremitələrin titrəməsi;
• ayaqların dərisinin qızartı;
• ayaqlarda şişkinlik;
• gecə xəstəni narahat edən ağrı;
• ayaqların artan tərləməsi;
• bacaklarda soyulma və quru dəri;
• ayaq bölgəsində kallusların, yaraların və sağalmayan çatların görünüşü.

2. İri sinir lifləri zədələndikdə baş verən simptomlar:

• balans pozğunluqları;
• böyük və kiçik oynaqların zədələnməsi;
• alt ekstremitələrin dərisinin patoloji olaraq artan həssaslığı;
• yüngül bir toxunuşla meydana gələn ağrı;
• barmaq hərəkətlərinə həssaslıq.

Sadalanan simptomlara əlavə olaraq, diabetik polineyropatiyanın aşağıdakı qeyri-spesifik təzahürləri də müşahidə olunur:

• sidik qaçırma;
• bağırsaq pozğunluqları;
• ümumi əzələ zəifliyi;
• görmə kəskinliyinin azalması;
• konvulsiv sindrom;
• üz və boyundakı dəri və əzələlərin sallanması;
• nitq pozğunluqları;
• başgicəllənmə;
• udma refleks pozğunluqları;
• cinsi pozğunluqlar: qadınlarda anorgazmiya, kişilərdə erektil disfunksiya.

Təsnifat

Təsirə məruz qalan sinirlərin və simptomların yerindən asılı olaraq, diabetik polineyropatiyanın bir neçə təsnifatı var. Klassik təsnifat sinir sisteminin hansı hissəsinin metabolik pozğunluqlardan daha çox təsirləndiyinə əsaslanır.

Xəstəliyin aşağıdakı növləri ayırd edilir:

• Sinir sisteminin mərkəzi hissələrinin zədələnməsi, ensefalopatiya və miyelopatiya inkişafına səbəb olur.
• Periferik sinir sisteminin zədələnməsi, bu kimi patologiyaların inkişafına səbəb olur:
  - diabetik motor tipli polineyropatiya;
  - diabetik sensor polineyropatiya;
  - sensorimotor qarışıq formanın diabetik polineyropatiyası.
• Diabetik mononöropatiyanın inkişafına səbəb olan sinir yollarının zədələnməsi.
• Avtonom sinir sistemi zədələndikdə baş verən diabetik polineyropatiya:
  - sidik-cinsiyyət forması;
  - asimptomatik qlikemiya;
  - ürək-damar forması;
  - mədə-bağırsaq forması.

Daimi alkoqol qəbulu fonunda inkişaf edən diabetik alkoqol polineyropatiyası da fərqlənir. O, həmçinin yanma və karıncalanma, ağrı, əzələ zəifliyi və yuxarı və aşağı ətrafların tam uyuşmasına səbəb olur. Tədricən xəstəlik irəliləyir və insanı sərbəst hərəkət etmək imkanından məhrum edir.

Diabetik polineyropatiyanın müasir təsnifatı aşağıdakı formaları əhatə edir:

• Ümumiləşdirilmiş simmetrik polineyropatiyalar.
• Hiperglisemik neyropatiya.
• Multifokal və fokuslu neyropatiyalar.
• Torakolomber radikulonevropatiya.
• Diabetik polineyropatiya: kəskin sensor forma.
• Diabetik polineyropatiya: xroniki sensorimotor forma.
• Avtonom neyropatiya.
• Kranial neyropatiya.
• Tunel fokal neyropatiyaları.
• Amiotrofiya.
• Xroniki formada baş verən iltihablı demiyelinləşdirici neyropatiya.

Hansı formalar daha çox yayılmışdır?

Distal diabetik polineyropatiya və ya qarışıq polineyropatiya.

Bu forma ən çox yayılmışdır və xroniki diabetli xəstələrin təxminən yarısında baş verir. Qanda həddindən artıq şəkər səbəbindən uzun sinir lifləri əziyyət çəkir, bu da yuxarı və ya aşağı ətrafların zədələnməsinə səbəb olur.

Əsas simptomlara aşağıdakılar daxildir:

• dəri üzərində təzyiq hiss etmə qabiliyyətinin itirilməsi;
• dərinin patoloji quruluğu, dərinin açıq qırmızı rəngi;
• tər vəzilərinin pozulması;
• temperaturun dəyişməsinə həssaslıq;
• ağrı həddinin olmaması;
• kosmosda və vibrasiyada bədən mövqeyində dəyişiklikləri hiss edə bilməmək.

Xəstəliyin bu formasının təhlükəsi ondan ibarətdir ki, xəstəlikdən əziyyət çəkən şəxs hətta hiss etmədən ayağını ciddi şəkildə zədələyə və ya yanıq ala bilər. Nəticədə aşağı ətraflarda yaralar, çatlar, sıyrıqlar, xoralar əmələ gəlir və aşağı ətrafların daha ciddi xəsarətləri də mümkündür - oynaqların sınıqları, çıxıqları, ağır qançırlar.

Bütün bunlar daha da əzələ-skelet sisteminin pozulmasına, əzələ distrofiyasına və sümük deformasiyasına səbəb olur. Təhlükəli bir əlamət, barmaqların arasında və ayaqların altındakı yaraların olmasıdır. Ülseratif formasiyalar zərər vermir, çünki xəstə ağrı hiss etmir, lakin inkişaf edən iltihablı bir fokus əzaların amputasiyasına səbəb ola bilər.

Diabetik polineyropatiya hissiyyat forması.

Bu tip xəstəlik diabetes mellitusun sonrakı mərhələlərində, nevroloji ağırlaşmaların tələffüz edildiyi zaman inkişaf edir. Bir qayda olaraq, şəkərli diabet diaqnozu qoyulduqdan 5-7 il sonra sensor pozğunluqlar müşahidə olunur.

• davamlı parasteziyalar;
• dərinin uyuşması hissi;
• hər hansı bir modallıqda həssaslığın pozulması;
• gecə baş verən alt ekstremitələrdə simmetrik ağrı.

Avtonom diabetik polineyropatiya.

Otonomik pozğunluqların səbəbi qanda şəkərin çox olmasıdır - bir insan yorğunluq, apatiya, baş ağrısı, başgicəllənmə və taxikardiya hücumları, tərləmənin artması və bədən mövqeyinin kəskin dəyişməsi ilə gözlərin qaralması ilə qarşılaşır.

Bundan əlavə, avtonom forma həzm pozğunluqları ilə xarakterizə olunur, bu da bağırsaqlara qida axını yavaşlatır. Həzm pozğunluqları antidiyabetik terapiyanı çətinləşdirir: qan şəkərinin səviyyəsini sabitləşdirmək çətindir. Çox vaxt diabetik polineyropatiyanın avtonom formasında baş verən ürək ritminin pozulması qəfil ürək dayanması səbəbindən ölümcül ola bilər.

Müalicə: terapiyanın əsas istiqamətləri

Diabetes mellitusun müalicəsi həmişə hərtərəfli olur və qan şəkərinin səviyyəsinə nəzarət etmək, həmçinin ikincili xəstəliklərin simptomlarını neytrallaşdırmaq məqsədi daşıyır. Müasir birləşmə dərmanları yalnız metabolik pozğunluqlara deyil, həm də müşayiət olunan xəstəliklərə təsir göstərir. Əvvəlcə şəkər səviyyəsini normallaşdırmaq lazımdır - bəzən bu, xəstəliyin daha da inkişafını dayandırmaq üçün kifayətdir.

Diabetik polinevropatiyanın müalicəsi aşağıdakıları əhatə edir:

• Qan şəkərinin səviyyəsini sabitləşdirmək üçün dərmanların istifadəsi.
• Sinir liflərinin keçiriciliyini yaxşılaşdıran və yüksək qan şəkəri konsentrasiyasının mənfi təsirlərini neytrallaşdıran, mütləq E vitamini ehtiva edən vitamin komplekslərinin qəbulu.
• Sinir sisteminə və dayaq-hərəkət sisteminə faydalı təsir göstərən B vitaminlərinin qəbulu.
• Hüceyrədaxili boşluqda artıq qlükoza yığılmasının qarşısını alan və zədələnmiş sinirləri bərpa etməyə kömək edən antioksidantların, xüsusən də lipoik və alfa turşularının qəbulu.
• Ağrı kəsicilərinin qəbulu - ekstremitələrdə ağrıları neytrallaşdıran analjeziklər və lokal anesteziklər.
• Ayaq yaraları yoluxduğu təqdirdə lazım ola biləcək antibiotiklərin qəbulu.
• Nöbet üçün maqnezium əlavələrinin, həmçinin spazmlar üçün əzələ gevşeticilərin təyin edilməsi.
• Davamlı taxikardiya üçün ürək ritmini düzəldən dərmanların təyin edilməsi.
• Antidepresanların minimum dozasını təyin etmək.
• Actovegin-in məqsədi sinir hüceyrələrinin enerji ehtiyatlarını dolduran bir dərmandır.
• Yerli yara iyileştirici agentlər: capsicam, finalgon, apizartron və s.
• Qeyri-dərman müalicəsi: terapevtik masaj, xüsusi gimnastika, fizioterapiya.

Vaxtında, müntəzəm profilaktik müayinələrə, səlahiyyətli terapevtik terapiyaya və profilaktik tədbirlərə uyğunluğa əsaslanaraq - bütün bunlar diabetik polineyropatiyanın simptomlarını hamarlaşdırmağa, həmçinin xəstəliyin daha da inkişafının qarşısını almağa imkan verir. Diabet kimi ciddi metabolik pozğunluqdan əziyyət çəkən bir insan sağlamlığına son dərəcə diqqətli olmalıdır. İlkin nevroloji simptomların, hətta ən kiçik olanların olması, təcili tibbi yardım axtarmaq üçün bir səbəbdir.

Bolqova Lyudmila Vasilievna

adına Moskva Dövlət Universiteti. M.V. Lomonosov

Diabetik polineyropatiya: simptomlar, təsnifat və müalicə terapiyasının istiqamətləri

4,9 (97,04%) 27 səs

Sitat üçün: Sadyrin A.V., Karpova M.I., Dolganov M.V. Diabetik polineyropatiya: patogenez və müalicə variantları məsələləri // Döş xərçəngi. Tibbi baxış. 2016. № 1. səh. 47-50

Məqalə diabetik polineyropatiyanın patogenezi və müalicə variantları məsələlərinə həsr edilmişdir

Sitat üçün. Sadyrin A.V., Karpova M.I., Dolganov M.V. Diabetik polineyropatiya: patogenez və müalicə variantları məsələləri // Döş xərçəngi. 2016. № 1. səh. 47–50.

Diabetes mellitusda (DM) ən çox gözlər, böyrəklər və periferik sinir sisteminin (PNS) bütün hissələri təsirlənir. Diabet polineyropatiyanın əsas səbəbidir və bütün halların təxminən 1/3-ni təşkil edir.
Diabetik polineyropatiya (DPN) diabetli xəstələrdə PNS-nin subklinik və ya kliniki simptomatik zədələnməsidir. Polinevropatiyanın inkişafının digər səbəbləri, məsələn, zəhərli (spirtli) zədələnmə, endokrin sistemin digər xəstəlikləri (hipotiroidizm) istisna olunduğu yalnız PNS-nin zədələnməsi diabetik hesab edilə bilər. DPN bütün polineyropatiyaların 30% -ni təşkil edir, xəstələrin həyat keyfiyyətini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır və diabetli xəstələrdə ayaq yaralarının inkişafı üçün əsas risk faktorlarından biridir. Bütün qeyri-travmatik amputasiyaların 40-70% -i diabetli xəstələrdə baş verir.
Əksər tədqiqatlara görə, diabetli hər ikinci xəstədə polineyropatiya əlamətləri var. Öz növbəsində, periferik sinirin zədələnməsinin elektroneyromioqrafik əlamətləri 10 xəstədən 9-da aşkar edilə bilər.
Diabetli xəstələrdə PNS-nin zədələnməsi onilliklər ərzində fəal şəkildə öyrənilir. Belə ki, J. Pirart (1978) tərəfindən aparılan demək olar ki, 5000 şəkərli diabet xəstəsi bir araşdırma xəstəliyin başlanğıc zamanı polineyropatiya 7,5% baş verdiyini göstərdi. Periferik sinirin zədələnməsi üçün meyarlar reflekslərin azalması və vibrasiya həssaslığının azalması idi. 25 illik müşahidədən sonra hər ikinci xəstədə polineyropatiya əlamətləri müşahidə olunub. P.J. Dyck və başqaları. (1997) klinik simptomların birləşməsindən, duyğu pozğunluqlarını müəyyən etmək üçün sorğu vərəqlərindən və ürək dərəcəsi dəyişkənliyinin öyrənilməsindən istifadə edərək, 1-ci tip diabetli xəstələrin 54% -də və 2-ci tip diabetli xəstələrin 45% -ində polineyropatiya əlamətləri aşkar etdi.
Diabetin müddəti xəstələrin demək olar ki, 5% -ində periferik sinir zədələnməsinin inkişafı üçün aparıcı risk faktorudur, xəstəliyin başlanğıcında polinevropatiya simptomları baş verir; Əlavə, lakin daha az əhəmiyyətli risk faktorları yaş, siqaret, trigliseridlərin səviyyəsi və arterial hipertansiyonun olmasıdır. Son illərdə polineyropatiyanın daha erkən inkişafına kömək edən bəzi genetik stiqmaların (superoksid dismutaz və aldoz redüktazın fəaliyyəti) olması qeyd edilmişdir.

Sxem 1. Diabetik neyropatiyanın (DN) təsnifatı
I. Subklinik (asemptomatik):
– sinirin elektrodiaqnostik müayinəsi;
- həssaslıq testi;
- vegetativ testlər
II. Klinik:
1. Diffuz.
2. Distal simmetrik neyropatiya:
- həssas sinirlərin üstünlük təşkil etdiyi zədələnmə ilə (DN-nin hiss forması);
– motor sinirlərin üstünlük təşkil etdiyi zədələnmə ilə (DN-nin motor forması);
- birləşmiş lezyonlarla (DN-nin sensormotor forması).
3. Avtonom:
- ürək-damar sistemi: səssiz miokard infarktı, ortostatik hipotenziya, ürək dərəcəsi dəyişkənliyinin azalması, istirahət taxikardiyası, ürək aritmiya;
- mədə-bağırsaq traktından: mədə atoniyası, diabetik enteropatiya (gecə və yeməkdən sonra ishal), malabsorbsiya;
– sidik kisəsi: neyrogen sidik kisəsi;
- reproduktiv sistem: erektil disfunksiya, retrograd boşalma;
- digər orqan və sistemlər: pupiller refleksinin pozulması, tərləmənin pozulması, hipoqlikemiya əlamətlərinin olmaması.
III. Yerli:
– mononevropatiya (yuxarı və ya aşağı ətraflar);
- çoxsaylı mononevropatiyalar;
- pleksopatiyalar;
- radikulopatiya;
- tunel sindromları (ciddi mənada bunlar neyropatiya deyil, çünki klinik əlamətlər ola bilsin ki, zədələnmiş sinirin sıxılması nəticəsində yaranır).

Patogenez
Ümumiyyətlə qəbul edilir ki, mono/polinevropatiyanın kəskin və asimmetrik formalarının inkişafı immun faktorlara (bəzi məlumatlara görə, sinir liflərinin atrofiyasına gətirib çıxaran insulin çarpaz sinir böyümə faktoruna antikorlar) və bəlkə də işemik zədələnməyə əsaslanır. , və inkişafı xroniki, simmetrik formalara əsaslanır - metabolik pozğunluqlar və mikroangiopatiya.
Neyropatiyanın patogenezinin metabolik nəzəriyyəsinə görə, diabetdə sinir toxumasının zədələnməsinin aparıcı amili sinir hüceyrələrinin metabolizmində əhəmiyyətli patoloji dəyişikliklərə səbəb olan hiperqlikemiyadır. Heksokinaza ilə metabolizə olunmayan artıq qlükoza sorbitola, sonra isə fruktoza çevrilir. Beləliklə, qlükoza aldoz reduktaza fermenti vasitəsilə poliol yolu ilə fermentasiya olunur. Xroniki hiperqlikemiyanın əsas zərərverici təsiri neyronların, Schwann hüceyrələrinin, endotelin və sinir proseslərinin orqanlarında sorbitolun miqdarının artması ilə əlaqələndirilir. Sorbitol, altı atomlu bir spirt olmaqla, hüceyrədə toplanır və sonrakı zədələnmə ilə osmotik homeostazın pozulmasına səbəb olur. Bundan əlavə, hüceyrədaxili hiperqlikemiya sorbitol dehidrogenazın fəaliyyətini azaldır. Bu nəzəriyyə DPN-nin müalicəsində təsirli olduğu sübut edilmiş aldoz reduktaza inhibitorlarının istifadəsində klinik tətbiq tapır.
Hiperqlikemiya, eyni zamanda, fruktozanın iştirakı ilə sürəti dəfələrlə artan sinir lifinin struktur zülallarının (miyelin və tubulin) qeyri-enzimatik və enzimatik qlikasiya proseslərini gücləndirir. Nəticədə, neyronların mübadiləsini, aksonal nəqli, sinir impulslarının keçiriciliyini, Schwann hüceyrələrinin bərpaedici qabiliyyətlərini pozduğu və iltihaba qarşı sitokinlərin sintezini stimullaşdırdığı sübut edilmiş protein qlikasiyasının son məhsulları əmələ gəlir.
Hiperqlikemiya şəraitində neyron metabolizmi də poli doymamış yağ turşularının aşağı sintezi ilə xarakterizə olunur, onların çatışmazlığı vasa nervorum vasitəsilə qan axınına mənfi təsir göstərir, prostanoidlərin sintezini azaldır və hüceyrədaxili kalsium homeostazını pozur.
Mikroangiopatik komponent, bir qayda olaraq, daha sonra birləşir və bir az daha az patoloji təsir göstərir. Diabetin başlanğıcında qlikemiyaya diqqətlə nəzarət etmək, polineyropatiyanın klinik təzahürünü demək olar ki, 2 il gecikdirməyə imkan verir. Mövcud periferik sinir zədələnməsinin diqqətli glisemik nəzarətlə tutulması və hətta geri qaytarıla biləcəyi də göstərilmişdir. Lakin bu təsir 1-ci tip şəkərli diabetdə daha qabarıq şəkildə özünü göstərir və bəzi hallarda 2-ci tip diabetli xəstələrdə müşahidə olunmaya bilər. Bu, çox güman ki, sonuncuda daha əhəmiyyətli damar zədələyici faktoru göstərir.
Damar nəzəriyyəsinə görə, diabetdə neyropatiyanın səbəbi kiçik damarların zədələnməsidir. Diabetik mikroangiopatiya mikrotromboz və kapilyar yatağın tıxanması ilə xarakterizə olunur, işemiyaya və sonradan sinir liflərinin degenerasiyasına səbəb olur. Əhəmiyyətli bir amil bir anda bir neçə zərərverici təsirin nəticəsi olan endotel disfunksiyasıdır. Əvvəla, bu, həddindən artıq sorbitol və fruktoza məruz qalması, həmçinin böyük miqdarda istehlak edilən nikotinamid adenin dinukleotid fosfatın (NADP) olmaması səbəbindən antioksidant glutatyon sisteminin inhibəsi nəticəsində endotelin yuxarıda qeyd olunan metabolik zədələnməsidir. poliol dövründə. Eyni zamanda, zülal qlikasiyasının son məhsulları endotel hüceyrələrinə məlum zərərverici təsiri olan proinflamatuar sitokinlərin sərbəst buraxılmasına səbəb olur.
Hiperglisemiya, endotel disfunksiyası vasitəsilə birbaşa və dolayı yolla, laxtalanma homeostazında dəyişikliklərə səbəb olur, plazma prokoaqulyant fəaliyyətini artırır. Vasa nervorum vasitəsilə qan axınının pozulması işemiya və hipoksiyaya gətirib çıxarır, bu şərtlərdə protein kinaz C-nin beta-2 alt növünün aktivliyi artır, bu da aksonal nəqliyyata və sitoskeletona toksik təsir göstərir və nəticədə distal aksonopatiyaya səbəb olur.
DN-nin patoloji substratları miyelinli liflərin incəlməsi, diffuz və ya lokallaşdırılmış demiyelinsiz nahiyələr, aksonal degenerasiya, vaza nervorumun lümeninin azalması və kapilyar bazal membranın qalınlaşmasıdır.

Müalicə
Bütün xəstələr üçün klinik cəhətdən əhəmiyyətli bir tədbir dəyişdirilə bilən risk faktorlarının düzəldilməsidir: siqaret, dislipidemiya, arterial hipertansiyon.
1. Qanda qlükoza səviyyəsinin korreksiyası. Xroniki hiperglisemiya, PNS-nin demək olar ki, bütün hissələrinin zədələnməsinə səbəb olan metabolik reaksiyaların kaskadına səbəb olur. Buna görə də, qlisemik nəzarət neyropatiyanın inkişafını yavaşlatan və başlanğıcını gecikdirən ən təsirli tədbir kimi görünür. Qan qlükoza səviyyəsi ilə sinir lifinin zədələnmə dərəcəsi arasındakı əlaqə böyük çoxmərkəzli tədqiqatlarda dəfələrlə təsdiq edilmişdir.
Diabetin erkən mərhələlərində olan xəstələrdə intensiv glisemik nəzarət neyropatiyanın inkişafını əhəmiyyətli dərəcədə yavaşlatdı. Şəkərli diabetin erkən mərhələlərində ("metabolik yaddaş" adlanan) uzunmüddətli glisemik nəzarət də faydalı görünür (DCCT Araşdırma Qrupu, 1993). Birləşmiş Krallıq Prospektiv Diabet Araşdırması (UKPDS) glisemik səviyyələrin saxlandığını göstərdi<6 ммоль/л уменьшает риск развития полинейропатии спустя 15 лет на 40% в сравнении с больными, поддерживающими уровень гликемии <15 ммоль/л . Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), включавшее в исследование больных СД 1-го типа, показало, что на фоне более интенсивной инсулинотерапии спустя 6 лет микроангиопатические осложнения и полинейропатия встречались на 60% реже, чем при традиционном режиме применения инсулина .
Qlikemiya səviyyəsinin azaldılması nöropatiyanın subyektiv simptomlarını əhəmiyyətli dərəcədə azaldır, vegetativ funksiyanı normallaşdırır və təsirlənmiş sinirlərin neyrofizioloji xüsusiyyətlərini yaxşılaşdırır. Qan şəkərinin səviyyəsini euglycemia'ya yaxın dəyərlərə endirməyin ağrıları azaltdığına dair sübutlar var, lakin bütün tədqiqatlar bu əlaqəni göstərmir.
Diabetin müalicəsi zamanı diqqət yetirilməli olan ən yaxşı göstərici qlikozilləşdirilmiş hemoglobin HbA1c səviyyəsidir.<7% .
2. Patogenetik terapiya DN tioctic turşusu və B vitaminlərinin istifadəsini əhatə edir.
Şəkərli diabetdə maddələr mübadiləsində dəyişikliklər təbii antioksidan sistemlərin inhibe edilməsi ilə sərbəst radikalların formalaşmasının artması ilə xarakterizə olunur. Bir neçə randomizə edilmiş nəzarət edilən sınaqlarda və meta-analizlərdə (A səviyyəsinin sübutu) effektivliyi sübut edilmiş yeganə antioksidant dərman alfa-lipoik (tioktik) turşudur. Onun fəaliyyət mexanizmi oksidləşdirici stressi azaldan sərbəst radikalların inaktivasiyasına əsaslanır. Bundan əlavə, tioktik turşu NO sintetazasının inhibəsinin qarşısını alır, bununla da vasa nervorum vasitəsilə qan axınının pisləşməsinin qarşısını alır, beləliklə sinir liflərinin işemik zədələnməsinin qarşısını alır. Böyük tədqiqatların böyük əksəriyyəti 4-6 ay ərzində qəbul edildikdə gündə 600-1800 mq dozada tioktik turşunun effektivliyini nümayiş etdirdi, lakin terapevtik təsir 3 həftədən sonra müşahidə edildi. . Alfa-lipoik turşunun istifadəsinin müsbət təsiri nöropatiyanın subyektiv əlamətlərini (paresteziya, ağrı, vegetativ disfunksiya əlamətləri) azaltmaq, vibrasiya həssaslığını və sinir liflərinin elektrofizioloji xüsusiyyətlərini yaxşılaşdırmaq idi. Tioktik turşusu gündə 600 mq venadaxili və ya şifahi olaraq 2-3 aylıq kurslarda təyin edilir. əlavə 3 aylıq fasilələrlə. Aşağıdakı rejim də rasional görünür: 1 ay ərzində IV infuziya 600 mq/gün. 1-2 ay ərzində eyni dozada şifahi qəbula keçidlə.
Bəzi tədqiqatlar göstərdi ki, tip 1 diabetli demək olar ki, hər beşinci xəstədə tiamin çatışmazlığı var. Qeyd etmək lazımdır ki, neyrotrop vitaminlərin (B1, B6, B12) azalması sinir liflərini metabolik və işemik zədələnmələrə qarşı daha həssas edir.
Vitamin B1 (tiamin) sinaptik ötürülməni yaxşılaşdırır, intensivliyi azaldır və müxtəlif təbiətli lezyonlarda sinir liflərinin degenerasiya sürətini ləngidir. Qeyri-enzimatik protein qlikasiyası proseslərini yavaşlatmaqdan ibarət olan DN üçün xüsusi bir təsir göstərilmişdir. Bundan əlavə, tiamin inkişaf etmiş qlikasiya son məhsullarının aksonal nəqliyyat mexanizmlərinə mənfi təsirini neytrallaşdırır.
B6 (piridoksin) zülal və yağ metabolizmasını tənzimləyən fermentlər üçün kofaktor olan piridoksal fosfata çevrilir. Bir çox neyrotransmitterlərin (norepinefrin, serotonin, dopamin, GABA) sintezindəki rolu da məlumdur. Piridoksal fosfatın neyronlar və qlial hüceyrələr tərəfindən qlükoza qəbulu proseslərini təşviq etmək xüsusiyyəti xüsusi qeyd olunur.
B12 (siyanokobalamin) hematopoetik prosesləri tənzimləyir, əlavə olaraq, B12 vitamini sinir liflərinin melinizasiyasını təşviq edir, PNS-nin zədələnməsi ilə əlaqəli ağrıları azaldır və fol turşusunun aktivləşdirilməsi ilə nuklein turşusu mübadiləsini stimullaşdırır.
Aydındır ki, gündəlik klinik praktikada bu vitaminlərin hər birinin ayrıca dozaj formasında istifadəsi müalicəyə riayətin azalması səbəbindən yersizdir.
B vitaminlərinin optimal kombinasiyası 100 mq tiamin, 1000 mkq siyanokobalamin, 100 mq piridoksin və 20 mq lidokain ehtiva edən kompleks olan Milqamma preparatıdır. İstifadə illərində Milgamma özünü təhlükəsiz bir dərman kimi təsdiqlədi, tədqiqat zamanı əhəmiyyətli yan təsirlərin olmaması ilə təsdiqlənir. N. Stracke H. et al. (2008) randomizə edilmiş plasebo nəzarətli sınaqda Milqammanın terapevtik effektivliyini nümayiş etdirdi və peroneal sinir boyunca impulsların sürətində artım tapdı. Milqammada lidokainin olması dərmanı orta və şiddətli ağrı ilə DN üçün ilkin terapiya kimi təyin etməyi əsaslandırır.
Milqamma intramüsküler administrasiya üçün 2 ml məhlulda mövcuddur, bu danılmaz üstünlükdür, çünki dərmanın enjeksiyonları xəstələr tərəfindən daha asan dözür. Eyni zamanda, B vitaminlərinin oral formaları indi gündəlik klinik praktikada getdikcə daha çox tələb olunur.
Milgamma compositum, 100 mq benfotiamin ilə birlikdə 100 mq piridoksin ehtiva edən bir həbdir. Sonuncu, tiaminin yağda həll olunan törəməsi olmaqla, daha çox bioavailability və təsir müddəti ilə xarakterizə olunur. DN-də benfotiaminin effektivliyi bir neçə çox mərkəzli plasebo-nəzarətli tədqiqatlarda təsdiq edilmişdir. Patogenetik əsaslı vitamin terapiyasının rasional sxemi Milqammanın ilk 10 gün ərzində əzələdaxili 2 ml inyeksiya şəklində istifadəsi, sonra Milqamma kompozitinin oral tətbiqinə keçid, 1 ay ərzində gündə 3 dəfə 1 tablet hesab edilə bilər. . DPN üçün 3 aylıq fasilələrlə Milqamma per os təkrar aylıq kursları tövsiyə olunur. .
Beləliklə, DN-də neyrotrop Milqamma komplekslərinin istifadəsi diabetdə polineyropatiyanın inkişafının əsas patogenetik mexanizmlərinə müsbət təsir göstərməyə və ağrıları azaltmaqla və həssaslığı yaxşılaşdırmaqla xəstənin vəziyyətini yüngülləşdirməyə imkan verir.
Həmçinin, patogenetik terapiya olaraq, aldoz reduktaza inhibitorları zəif müsbət təsir göstərmişdir: epalrestat, ranirestat (Rusiyada qeydiyyata alınmamış), E vitamini və dana qanının deproteinləşdirilmiş hemoderivatı.
3. Simptomatik terapiya DN əsasən vegetativ disfunksiyanın aradan qaldırılması və xroniki nöropatik ağrıların aradan qaldırılması ilə əlaqədardır ki, bu da diabetli xəstələrin həyatını çox vaxt çətinləşdirir. Qeyd etmək lazımdır ki, tez-tez xəstələrin vəziyyətində əhəmiyyətli bir yaxşılaşmaya səbəb olan ağrıların aradan qaldırılmasıdır.
DN-də nöropatik ağrıların müalicəsi alqoritminə əsasən birinci sıra dərmanlar gabapentin, preqabalin, amitriptilin, venlafaksin və duloksetindir (Cədvəl 1).

Hər hansı bir dərman maksimum tolere edilən dozada təsirsizdirsə, o, eyni xətt daxilində və ya iki dərmanın kombinasiyasında digəri ilə əvəz edilə bilər. Qeyd etmək lazımdır ki, birinci sıra dərmanların effektivliyi təxminən eynidır və onlardan birini seçməzdən əvvəl müşayiət olunan patologiyanı (depressiya, yuxu pozğunluğu, sidik problemləri) qiymətləndirmək məsləhətdir. Birinci sıra dərmanlarla, yerli lidokain və kapsaisin istifadə edilə bilər.
Yuxarıda göstərilən strategiyaların istifadəsi ağrıları aradan qaldırmazsa, ikinci sıra dərmanlara keçid mümkündür: morfin, oksikodon, tramadol.
Alkoqoldan sui-istifadə fonunda inkişaf edən və 2-ci tip diabet diaqnozu qoyulmuş aşağı ətrafların zədələnməsi ilə sensor-motor polineyropatiyalı xəstənin öz klinik müşahidəmizi təqdim edirik.

Xəstə B., 42 yaş, Qəbul zamanı o, ayaqlarda yanma, sürtünmə ağrılarından, daha çox gecə saatlarında, vizual analoq şkalada (VAS) 8 bala qədər intensivliklə, ümumi zəiflikdən şikayətləndi. Anamnezdən məlum oldu ki, ağrı məni 2 ilə yaxındır narahat edir. Son 4 ay ərzində. Müalicədən əvvəl o, artan ağrı və ümumi zəifliyin görünüşü şəklində sağlamlığın pisləşməsini qeyd etdi. Son 4 ayda 5 kq arıqladı. O, sağlamlıq vəziyyətini "osteoxondroz" ilə əlaqələndirdi və bir şiroterapist tərəfindən müalicə edildi. Yaxınlarının dediyinə görə, o, 10 il ərzində spirtli içkilərdən sui-istifadə edib və içki içirmiş. Narkoloqun konsultasiyası, 3 ay. Mən disulfiram terapiyasını geri aldım. Obyektiv olaraq: aydın şüurda, astenik. Quru Dəri. Ayaq əzələlərinin hipotrofiyası, Axilles refleksləri yaxşı əzələ gücü ilə oyanmır. Ayaqlarda hipalgeziya və allodiniya aşkar edilir. Biokimyəvi qan testində: qlükoza – 25 mmol/l, qlikozid Hb – 10,5%. Əsasən aksonal polineyropatiyanın əlamətlərini - periferik sinirlərin motor və sensor aksonları boyunca həyəcanın yayılmasının bir qədər azaldılması ilə M-cavabının amplitüdünün azalması ilə əlaqəli elektroneuromioqrafiya aparıldı. Kliniki və ya kardiointervaloqrafiyaya görə periferik vegetativ çatışmazlığın əlamətləri yox idi. Endokrinoloqun konsultasiyası olub, 2-ci tip şəkərli diabet diaqnozu qoyulub, alkoqol qəbulunu dayandırmaq, hədəf HbA1c səviyyələri ilə insulin terapiyasına başlamaq tövsiyə olunub.<7%, глюкозы крови натощак <7 ммоль/л, глюкозы крови через 2 ч после еды <9 ммоль/л. Получал препарат Тиогамму – в дозе 600 мг/сут, витамины группы В – мильгамму 2,0мл в/м ежедневно на протяжении 10 дней с последующим переводом на прием препарата в таблетках, габапентин 900 мг/сут. Катамнестически: через 6 мес. пациент отметил улучшение самочувствия, восстановление исходной массы тела. Боли в ногах уменьшились до 3 баллов по ВАШ.

Bu klinik hadisənin xüsusiyyətləri xəstədə aparıcı təzahürü nöropatik ağrı olan aksonal polineyropatiyanın inkişafına səbəb ola biləcək iki rəqabətli vəziyyətin olması idi. Aşkar xroniki alkoqolizm xəstəliyin alternativ səbəbini axtarmaq baxımından sayıqlığı azaldır və bu, diabet diaqnozunun gecikməsinə səbəb oldu. Qeyd etmək lazımdır ki, diabetik və alkoqollu polineyropatiyalar əhəmiyyətli klinik oxşarlıqlarla xarakterizə olunur, buna görə də bu xəstədə onların əlamətlərini ayırd etmək mümkün deyil. Həm diabetik, həm də spirtli polineyropatiya üçün göstəriş olan neyrotrop vitaminlərdən (Milgamma kompleksi) istifadə etməklə mərhələli kombinasiya müalicəsinin effektivliyi sübut edilmişdir.
Beləliklə, müalicəyə kompleks yanaşma, o cümlədən metabolik pozğunluqlara nəzarət, ağrının patogenetik və simptomatik müalicəsi ən uyğun və effektivdir.

Ədəbiyyat

1. Ağrı. Həkimlər üçün bələdçi / red. N.N. Yaxno, M.L. Kukuşkina. M., 2011. 512 s.
2. Danilov A.B., Danilov Al.B. Ağrı idarəsi. Biopsixososial yanaşma. M.: AMM PRESS, 2014. 592 s.
3. Levin O.S. Polinevopatiyalar: Klinik göstərişlər. M.: Tibbi İnformasiya Agentliyi, 2011. 496 s.
4. Nedosugova L.V. Diabetik polineyropatiyanın patogenezi, klinik təzahürləri, müalicəsinə yanaşmalar // Tibbi məsləhət. 2013. № 12. səh. 43–49.
5. Podaçina S.V., Mkrtumyan A.M. Milgamma compositum diabetik neyropatiyanın müalicəsində seçilən dərmandır // Rus Tibb Jurnalı. 2008. No 28. səh. 1887–1892.
6. Skoroxodov A.P., Polyanskaya O.V. Milgamma compositum: müasir nevrologiyada tətbiq spektri // Rus Tibb Jurnalı. 2014. No 10. S. 782.
7. Endokrinologiya: milli bələdçi / red. İ.İ. Dedova, G.A. Melniçenko. M.: GEOTAR-Media, 2014. 1072 s.
8. Attal N., Cruccu G., Baron R., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S. və b. Neyropatik ağrının farmakoloji müalicəsi üzrə EFNS təlimatları: 2010-cu il revizyonu // Eur J Neurol. 2010. Cild. 17 (9). R. 1113.
9. Bril V., England J., Franklin G.M., Backonja M., Cohen J., del Toro D. Sübut əsaslı təlimat: Ağrılı diabetik neyropatiyanın müalicəsi: Amerika Nevrologiya Akademiyasının, Amerika Sinir-əzələ və Əzələlər Assosiasiyasının hesabatı Elektrodiaqnostik Tibb və Amerika Fiziki Tibb və Reabilitasiya Akademiyası // Nevrologiya. 2011. Cild. 76 (20). R. 1758–1765.
10. Çakici N., Fakkel T.M., van Neck J.W., Verhagen A.P., Coert J.H. Diabetik periferik neyropatiya üçün müalicələrin sistematik nəzərdən keçirilməsi // Diabet Med. 2016.
11. Callaghan B.C., Cheng H.T., Stables C.L., Smith A.L., Feldman E.L. Diabetik neyropatiya: klinik təzahürlər və mövcud müalicələr // Lancet Neurol. 2012 İyun Cild. 11 (6). R. 521–534.
12. Diabetə Nəzarət və Komplikasiyalar Sınaq Tədqiqat Qrupu: İntensiv diabet terapiyasının nöropatiyanın inkişafı və gedişatına təsiri // Ann. Təcrübəçi. Med. 1995. Cild. 122. R. 561.
13. Dyck P. J., Davies J. L., Litchy W. J., O'Brien P. C. Rochester Diabetik Neyropatiya Tədqiqat kohortunda kompozit hesabdan istifadə edərək diabetik polineyropatiyanın uzununa qiymətləndirilməsi // Nevrologiya. 1997. Cild. 49. R. 229.
14. Dyck P.J., Albers J.W., Andersen H. et al. Diabetik Neyropatiya üzrə Toronto Ekspert Paneli. Diabetik polinevopatiyalar: tədqiqat tərifi, diaqnostik meyarlar və şiddətin qiymətləndirilməsi üzrə yeniləmə // Diabetes Metab Res Rev. 2011.
15. Qomes M.B., Neqrato C.A. Alfa-lipoik turşusu diabet və digər xroniki xəstəliklərdə potensial terapevtik istifadəsi olan pleiotropik birləşmə kimi // Diabetologiya və Metabolik Sindrom. 2014. Cild. 6. S. 80.
16. Grewal A.S., Bhardwaj S., Pandita D., Lather V., Sekhon B.S. Diabetik ağırlaşmaların və qeyri-diabetik xəstəliklərin idarə edilməsi üçün aldoz reduktaza inhibitorları haqqında yeniliklər // Mini Rev Med Chem. 2015. Cild. 16(2). R. 120–162.
17. Haupt E., Ledermann H., Kopcke W. Benfotiamin diabetik polinevropatiyanın müalicəsində – üç həftəlik randomizə edilmiş, nəzarət edilən pilot tədqiqat (BEDIP tədqiqatı) // Int J Clin Pharmacol Ther. 2005. Cild. 43(2). R. 71–77.
18. Kamçatnov P.R. Nevroloji klinik praktikada B vitaminləri // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2014. Cild. 114(9). R. 105–111.
19. Papanas N., Ziegler D. Diabetik neyropatiyada α-lipoik turşusunun Ekspert Effektivliyi // Opin Pharmacother. 2014 dekabr Cild. 15 (18). R. 2721–2731.
20. Pirart J. Diabetes mellitus və onun degenerativ ağırlaşmaları: 1947-1973-cü illər arasında müşahidə edilən 4400 xəstənin perspektivli tədqiqatı. Part 2 // Diabet Qulluğu. 1978. Cild. 1, R. 252.
21. Polydefkis M., Arezzo J., Nash M., Bril V., Shaibani A., Gordon R.J., Bradshaw K.L., Junor R.W. Yüngül və ya orta dərəcəli diabetik sensorimotor polineyropatiya olan xəstələrdə ranirestatın təhlükəsizliyi və effektivliyi. Ranirestat Tədqiqat Qrupu // J Peripher Sinir Sistemi. 2015 dekabr Cild. 20 (4). R. 363–371.
22. Ryle C., Donaghy M. İnsan diabet xəstələrində periferik sinir zülallarının qeyri-enzimatik qlikasiyası // J. Neurol.Sci. 1995. Cild. 129. R. 62.
23. Said G., Lacroix C., Lozeron P. Multifokal diabetik neyropatiyada iltihablı vaskulopatiya // Beyin. 2003. Cild. 126, R. 376.
24. Sergienko V.A., Segin V.B., Samir A., ​​Sergienko A.A. Uzun zəncirli çox doymamış yüksək ω-3 yağ turşularının, benfotiamin və α-lipoik turşunun 2-ci tip şəkərli diabet və ürək-damar avtonom neyropatiyalı xəstələrdə lipid metabolizminə təsiri // Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2013. Cild. 113(11). R. 54–58.
25. Singleton J.R., Smith A.G., Russell J.W., Feldman E.L. Qlükoza tolerantlığının pozulmasının mikrovaskulyar ağırlaşmaları // Diabet. 2003. Cild. 52 (12). R.R. 2867–2876.
26. Stirban A., Pop A., Tschoepe D. Tip 2 diabetdə postprandial damar funksiyası və avtonom sinir funksiyasının dəyişənləri üzrə 6 həftəlik benfotiamin müalicəsinin randomizə edilmiş, ikiqat kor, krossover, plasebo nəzarətli sınaq // Diabet Med. 2013 oktyabr Cild. 30 (10). R. 1204–1208.
27. Stracke H., Gaus W., Achenbach U., Federlin K., Bretzel R.G. Diabetik polineyropatiyada benfotiamin (BENDIP): randomizə edilmiş, ikiqat kor, plasebo ilə idarə olunan klinik tədqiqatın nəticələri // Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2008 noyabr Cild. 116 (10). R. 600–605.
28. Stracke L.L., Lindemann A., Federlin K. Diabetik polinöropatiyanın müalicəsində benfotiaminevitamin B birləşməsi // Exp Clin Endocrinol Diab. 1996. Cild. 104. R. 311–316.
29. Sugimoto K., Yasujima M., Yagihashi S. Diabetik neyropatiyada qabaqcıl glikasiya son məhsullarının rolu // Curr Pharm Des. 2008. Cild 14 (10). R. 953–961.
30. Treede R.D., Baron R. Sensor anomaliyasını necə aşkar etmək olar // Eur J Pain. 2008 may. Cild. 12 (4). R. 395–396.
31. Böyük Britaniyanın Prospektiv Diabet Tədqiqat Qrupu: II tip diabetli xəstələrdə adi müalicə və ağırlaşma riski ilə müqayisədə sulfonilürələr və ya insulinlə intensiv qan qlükoza nəzarəti (Böyük Britaniya PDS 33) // Lancet. 1998. Cild. 352. R. 837.
32. Valdes-Ramos R., Quadarrama-López A.L., Martínez-Carrillo B.E., Benítez-Arciniega A.D. Vitaminlər və tip 2 diabetes mellitus // Endocr Metab İmmun Bozukluğu Dərman Hədəfləri. 2015. Cild. 15(1). R. 54–63.
33. Wake N., Hisashige A., Katayama T. Tip 2 diabet üçün intensiv insulin terapiyasının səmərəliliyi: Kumamoto tədqiqatının 10 illik təqibi // Diabet Res. Clin. Təcrübə edin. 2000. Cild. 48. R.201.
34. Ziegler D., Buchholz S., Sohr C., Nourooz-Zadeh J., Roden M. Oksidativ stress diabetik xəstələrdə 6 il ərzində periferik və ürək avtonom sinir disfunksiyasının inkişafını proqnozlaşdırır // Acta Diabetol. 2015 fevral Cild. 52(1). R. 65–72.
35. Ziegler D., Movsesyan L., Mankovsky B., Gurieva I., Abylaiuly Z., Strokov I. Tip 2 diabetli xəstələrdə aktovegin ilə simptomatik polineyropatiyanın müalicəsi // Diabet Baxımı. 2009 avqust Cild 32 (8). R. 1479–1484.
36. Zilliox L., Russell J.W. Diabetik sensor polinevropatiyanın müalicəsi // Curr Treat Options Neurol. 2011. Cild. 13(2). R. 143–159.

Diabetik distal polineyropatiya

V.B. Bregovski, V.N. Xramilin, İ.Yu. Demidova, I.A. Strokov, I.V. Quryev

Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin "Şimal-Qərb Federal Tibbi Tədqiqat Mərkəzi" Federal Dövlət Büdcə Müəssisəsi (Sankt-Peterburq); GBOU VPO RNIMU im. Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin NLLirogov (Moskva);

GBOU VPO adına Birinci Moskva Dövlət Tibb Universiteti. ONLAR. Seçenov (Moskva);

Rusiya Əmək Nazirliyinin "Federal Tibbi və Sosial Ekspertiza Bürosu" Federal Dövlət Büdcə Təşkilatı;

GBOU DPO RMAPO Rusiya Səhiyyə Nazirliyi (Moskva)

Diabetes mellitusun (DM) nevroloji ağırlaşmalarının strukturunda diabetik distal polineyropatiya (DPN) birinci yeri tutur. Diabetik polineyropatiya klinik gedişatına və periferik sinir sisteminin zədələnməsinin təbiətinə görə heterojendir. Əksər hallarda diabetik polineyropatiya diaqnozu xüsusi nevroloji simptomların müəyyən edilməsinə, nevroloji vəziyyətin müayinəsinin nəticələrinə və üsullar mövcud olduqda, neyrofizioloji tədqiqatların nəticələrinə əsaslanır. Ağrılı DPN-nin farmakoterapiyasına simptomatik və patogenetik təsir vasitələri daxildir. Diabetes mellitusun kompensasiyası yalnız diabetik polineyropatiyanın inkişafı və irəliləməsi riskinin azaldılması üçün əsas deyil, həm də patogenetik və simptomatik terapiyanın effektivliyinin proqnozlaşdırıcısıdır. Dərmanın əsas seçimi xəstənin xüsusiyyətlərinə, diabet üçün kompensasiya dərəcəsinə, ağrı simptomlarının şiddətinə, əhəmiyyətli müşayiət olunan patologiyanın mövcudluğuna, dərmanların dəyərinə və mövcudluğuna əsaslanır.

Açar sözlər: diabetes mellitus, diabetik polineyropatiya, nevropatik ağrı.

Giriş

Diabetin nevroloji ağırlaşmalarının strukturunda DPN periferik sinir sisteminin lezyonlarının təxminən 70% -ni təşkil edir. Distal simmetrik polineyropatiya yeni diaqnoz qoyulmuş 2-ci tip şəkərli diabet (T2DM) olan xəstələrin 7,5-10%-də diaqnoz qoyulur. Qeyd etmək lazımdır ki, bu xəstələrin yarısında DPN subyektiv olaraq asemptomatikdir və yalnız hərtərəfli müayinə ilə aşkar edilə bilər. Eyni zamanda, yeni diaqnoz qoyulmuş 2-ci tip diabetli xəstələrin 10-20% -də artıq şiddətli ağrı simptomları var, bu da onların həyat keyfiyyətini kəskin şəkildə azaldır və dərhal müalicə tələb edir. Üstəlik, 50-75% hallarda alt ekstremitələrin bütün travmatik olmayan amputasiyalarının səbəbi DPN-dir. Sensorimotor neyropatiya tez-tez bir çox orqan və hər şeydən əvvəl ürəyin avtonom disfunksiyası ilə müşayiət olunur. Bu baxımdan, polineyropatiya yalnız diabetik ayaq sindromunun (DFS) inkişafının yüksək riskinin deyil, həm də ümumən ölüm hallarının proqnozlaşdırıcısı kimi qəbul edilir. .

Ümumi məsələlər_

DPN-nin yayılmasına dair epidemioloji tədqiqatlarda, təəssüf ki, diabetin bu ağırlaşmasını diaqnoz etmək üçün müxtəlif üsullardan tez-tez istifadə olunur. DPN-nin yayılması ilə bağlı məlumatların dəyişkənliyinə baxmayaraq, onun inkişaf tezliyi diabetin müddəti, yaşı və istifadə olunan diaqnostik vasitələrin növü ilə birbaşa əlaqələndirilir. Əksər tədqiqatçılar şəkərli diabet xəstələri arasında DPN-nin həqiqi yayılmasının təxminən 30-34%, yeni diaqnoz qoyulmuş diabetdə isə 7,5-10% təşkil etməsi ilə razılaşırlar. Beləliklə, 25 ildən çox davam edən şəkərli diabet xəstələrin 50% -dən çoxunda DPN aşkar edilir.

Xarici tədqiqatçıların fikrincə, ağrılı polinevropatiya tezliyi 3-32% arasında dəyişir. Ağrılı DPN-nin olması xəstələrin həyat keyfiyyətinin azalması ilə açıq şəkildə əlaqələndirilir. Yeni DPN hadisələrinin illik tezliyi təxminən 2% təşkil edir. Diabetes Mellitusun Dövlət Reyestrinə əsasən, Rusiya Federasiyasında 1-ci və 2-ci tip diabetli xəstələrdə DPN-nin yayılması müvafiq olaraq 42,93% və 26,07% təşkil edir. Bununla belə, skrininqə əsasən DPN-nin faktiki yayılması 1-ci və 2-ci tip diabetli xəstələr üçün müvafiq olaraq 56.04% və 59.5% təşkil edir. Diabetli ambulator xəstələrin böyük (təxminən 5000 xəstə) kohortlarında aparılan bəzi tədqiqatlardan əldə edilən məlumatlar şiddətli hissiyat çatışmazlığının əhəmiyyətli dərəcədə yayılmasını (12% -ə qədər) və DPN-nin ağrılı formalarının qeydiyyatının nisbətən aşağı tezliyini (6,4%) göstərir. Rusiya epidemioloji məlumatları ilə beynəlxalq məlumatlar arasında belə bir uyğunsuzluq bir sıra amillərlə izah edilə bilər: tip 2 diabetin gec aşkarlanması və bu xəstələrin qeyri-kafi müayinə səviyyəsi, müayinə olunan əhalinin yaş tərkibi, diaqnostik metodlar və meyarlardakı fərqlər. DPN diaqnozu.

İndi məlumdur ki, DPN inkişaf riski diabetin müddəti, HbA1c səviyyələri və qlikemiya, dislipidemiya, yüksək bədən kütləsi indeksi, albuminuriya, hipertoniya və siqaret çəkmədə əhəmiyyətli dalğalanmalarla birbaşa əlaqələndirilir.

Diabetik polineyropatiyanın klinik formaları

Diabetik polineyropatiyanın diaqnostik meyarları və tərifi dəfələrlə müəyyən edilmiş və yenidən işlənmişdir.

Diabetik polineyropatiya şəkərli diabetə xas olan, kliniki simptomlarla müşayiət olunan və ya olmayan, digər etioloji səbəblər istisna edildikdə periferik sinir sisteminin zədələnməsi ilə xarakterizə olunan ağırlaşmadır.

Diabetik polineyropatiya klinik gedişatına və periferik sinir sisteminin zədələnməsinin təbiətinə görə heterojendir. DPN xroniki, simmetrik, sensorimotor polineyropatiyadır ("uzunluqdan asılı polineyropatiya" adlanır). O, xroniki hiperqlikemiya fonunda inkişaf edir və patoloji metabolik dəyişikliklər (poliol yolunun aktivləşməsi, qabaqcıl qlikasiyanın son məhsullarının yığılması, oksidləşdirici stress, dislipidemiya) və əsas ürək-damar risk faktorları ilə əlaqələndirilir. Mikrosirkulyasiya yatağındakı dəyişikliklər həm diabetik retinopatiya və nefropatiyanın inkişafı, həm də diabetik polineyropatiya üçün tipik və universaldır. Eyni zamanda, bu mikrovaskulyar ağırlaşmaların gedişində və birgə inkişafında aydın bir əlaqə var. Diabetik retinopatiya və/və ya nefropatiyanın eyni vaxtda olması müəyyən edilmiş polineyropatiyanın diabetlə əlaqəsini təsdiqləyir. Beləliklə, Rochester tədqiqatı göstərdi ki, polineyropatiya hallarının 10% -ində diabet onun inkişafının səbəbi deyil. DPN üçün əsas risk faktoru xroniki hiperqlikemiyanın müddəti olmalıdır. Glikemiyanın normallaşması çox vaxt DPN kursunun sabitləşməsinə və ya hətta yaxşılaşmasına səbəb olur. Avtonom disfunksiya və nöropatik ağrı xəstəliyin istənilən mərhələsində inkişaf edə bilər.

DPN-nin əsas xarakterik xüsusiyyəti distal həssaslığın simmetrik azalmasıdır. Sensor pozğunluqların dərəcəsi yüngül subklinikdən (yalnız elektrofizioloji testlərdə dəyişikliklərlə diaqnoz qoyulur) həssaslığın tam itirilməsi və distal parezi ilə müşayiət olunan ağır sensorimotor pozğunluqlara qədər dəyişə bilər. Simmetrik sensorimotor pozğunluqlar fonunda DPN simptomları görünə bilər, o cümlədən. və ağrı (nöropatik ağrı). Ağrılı nöropatik simptomların mövcudluğuna və ya olmamasına əsaslanaraq, kifayət qədər konvensiya ilə bu patologiyanın gedişatının ağrısız və ağrılı variantları fərqlənir.

Ağrısız variant yavaş inkişaf, ağrılı olmayan minimal simptomlar və sensorimotor çatışmazlığın tədricən irəliləməsi ilə xarakterizə olunur. Ən tipik şikayətlər ayaqların uyuşması və həssaslığın azalmasıdır. Obyektiv müayinə müxtəlif növ həssaslığın azalması, tendon reflekslərinin azalması və ya olmamasını göstərir.

Ağrılı DPN xroniki və ya kəskin bir kursa sahib ola bilər. DPN-nin xroniki ağrılı forması, ağrı sindromunun müddətini aşan remissiya və pisləşmə dövrləri ilə dalğalı bir kurs ilə xarakterizə olunur;

3 ay. Hiperglisemiya və xüsusən də glisemik dalğalanmaların amplitudası ilə əlaqə var. Əksər hallarda simptomlarla yanaşı, hissiyat pozğunluqları da var.

Kəskin ağrılı forma olduqca tez inkişaf edir və intensivliyi artır. Semptomların şiddəti əhəmiyyətlidir. Çox vaxt ağrı simptomları avtonom disfunksiya əlamətləri ilə müşayiət olunur və nevroloji testlərin normal nəticələri ilə birləşdirilə bilər. DPN-nin bu formasının əsası nazik həssas sinir liflərinin selektiv zədələnməsi ola bilər.

Göründüyü kimi, "nazik liflərin" zədələnməsi də bu xəstələrdə avtonom neyropatiyanın tez-tez inkişafını izah edir: istirahət taxikardiya, ortostatik hipotenziya. DPN-nin kəskin ağrılı formasında bütün növ neyropatik müsbət simptomlar özünü ən intensiv şəkildə göstərir, allodiniya və hiperpatiya xarakterikdir. Göründüyü kimi, şiddətli ağrıdan qaynaqlanan iştahsızlıq, yuxusuzluq və depressiya əhəmiyyətli dərəcədə kilo itkisinə səbəb olur ki, bu da bu növ ağrılı polineyropatiya üçün "diabetik neyropatik kaxeksiya" adının yaranmasına səbəb olur. Bir qayda olaraq, DPN-nin bu formasının inkişafı diabetes mellitusun dekompensasiya epizodu ilə baş verir. Bu formanın gedişi əlverişlidir. Bir qayda olaraq, qənaətbəxş səviyyədə qlikemiya, ağrı simptomlarının kortəbii həlli, yuxunun bərpası, çəki artımı və s. il boyu baş verir.

Ümumi diaqnostika prinsipləri

diabetik polineyropatiya

DPN diaqnozu xəstə şikayətləri və hərtərəfli tibbi müayinə əsasında qoyula bilər. Əksər hallarda əlavə nevroloji müayinə tələb olunmur, çünki onların köməyi ilə pozğunluqların səbəblərini müəyyən etmədən yalnız polinöropatiyanın varlığını təsdiqləyə bilərsiniz. Müayinədə motor neyropatiyasının əlamətləri aşkar edilərsə, keçirici tədqiqatlar üçün bir nevroloqa müraciət etmək tövsiyə olunur. Klinik praktikada əksər hallarda diabetik polineyropatiyanın diaqnozu xüsusi nevroloji simptomların müəyyən edilməsinə və nevroloji vəziyyətin müayinəsinin nəticələrinə əsaslanır. Diabetik polineyropatiya üçün skrininq xəstəliyin başlanğıcından 3 il sonra qeyri-qənaətbəxş glisemik nəzarəti olan 1-ci tip diabetli bütün xəstələrdə və diabet diaqnozu qoyulduğu andan başlayaraq 2-ci tip diabetli xəstələr arasında aparılmalıdır. Nəzərə almaq lazımdır ki, aşağı ətrafların nevroloji müayinəsi diabetik polineyropatiya diaqnozu üçün vacib və ayrılmaz bir üsuldur. Tam nevroloji müayinə aşağıdakıları əhatə etməlidir: ayaqların müayinəsi, toxunma, vibrasiya, temperatur, ağrı hisslərinin qiymətləndirilməsi və reflekslərin qiymətləndirilməsi. Kəmiyyət sensor testləri subklinik və klinik neyropatiyanın müəyyən edilməsi, həmçinin polineyropatiyanın gedişatının qiymətləndirilməsi üçün istifadə edilə bilər. Elektrofizioloji tədqiqat metodları müntəzəm diaqnostik metod deyil, onların istifadəsi DPN-nin "atipik" gedişi, diferensial diaqnostik axtarış və "tipik" DPN üçün xarakterik olmayan sürətli irəliləmə halları ilə məhdudlaşmalıdır;

DPN-nin diaqnostikası üçün əsas yanaşmalar 2010 və 2011-ci illərdə dərc edilmiş konsensus sənədlərində tərtib edilmişdir. Bu müqavilələr ictimaiyyətə açıqdır.

DPN_ diaqnozu üçün meyarlar

Mümkün DPN. Simptomların (həssaslığın azalması hissi, ayaq barmaqlarında, ayaqlarda, ayaqlarda müsbət nevroloji simptomlar (uyuşma, bıçaqlanma, kəsici ağrı, paresteziya, yanma)) və ya DSPN əlamətlərinin (həssaslığın distal simmetrik azalması və ya tendon reflekslərinin aşkar zəifləməsi/yoxluğu) olması ).

Ehtimal olunan DPN. Nöropatiyanın simptomları və əlamətlərinin olması (iki və ya daha çox əlamət).

Təsdiqlənmiş DPN. Elektrofizioloji tədqiqatlarda (elektronöromioqrafiya, ENMG) anomaliyalarla birlikdə nevropatiyanın simptomları və/və ya əlamətlərinin olması (yuxarıda göstərildiyi kimi). Sinir keçiriciliyinin öyrənilməsinin normal nəticələri halında, "nazik" sinir liflərinin zədələnməsini müəyyən etmək üçün diaqnostik manipulyasiyalar aparmaq məsləhət görülür: buynuz qişanın konfokal mikroskopiyası, ayaqların dəri biopsiyasının müsbət nəticələri (intraepidermal sinir lifinin azalması). sıxlıq) və/və ya ayaqlarda temperatur həssaslığının kəmiyyət sınağında dəyişikliklər.

Subklinik DPN. Neyropatiyanın simptomları və ya əlamətləri yoxdur, lakin ENMG-də anormallıqlar var.

DPN_-nin klinik müayinəsi və qiymətləndirilməsi üsulları

Toxunma həssaslığı testi 10 q monofilament (5.07 Semmes-Weinstein) istifadə edərək həyata keçirilir. Əlbəttə ki, 10-qr ilə müayinə edərkən toxunma həssaslığının olmaması. monofilament diabetik ayaq sindromunun inkişafı üçün açıq bir risk faktorudur, lakin polinevropatiya diaqnozu üçün kifayət qədər "kobud" bir testdir.

Ağrı həssaslığı nevroloji iynə ilə birinci metatarsal sümüyün distal başının proyeksiyası sahəsində və/və ya 1 barmağın dorsumunda yoxlanılır. Temperatur həssaslığı bir istilik silindrindən istifadə edərək qiymətləndirilir (Tip-term).

Vibrasiya həssaslığı 8 oktavaya çatan 128 Hz tənzimləyici çəngəl və ya bioteziometrdən istifadə etməklə qiymətləndirilir; sonuncu ən çox izah edəndir. Bir bioteziometrdən istifadə edərək, ayaq biləyinin daxili hissəsində vibrasiya həssaslığı müəyyən edilir və həssaslıq həddi 12 voltdan çox olduqda pozulmuş hesab olunur və göstərici 25 voltdan çox olduqda, bu, təhlükə ilə əlaqəli ciddi həssaslıq çatışmazlığını göstərir. VDS inkişaf etdirir. Vibrasiya həssaslığı >6 oktava dəyərlərində qorunub saxlanılmış hesab olunur. Vibrasiya həssaslığı varikoz damarları və hər hansı bir etiologiyanın ödemi ilə, eləcə də yaşlılarda azalır, bu da polinevropatiyaya işarə etmir. Vibrasiya həssaslığında yaşa bağlı azalma adətən kiçik olur.

Normal vibrasiya həssaslığının həddi düstur əsasında hesablana bilər: 7.38-0.026 x yaş (il). Reflekslər və proprioseptiv həssaslıq standart üsullarla qiymətləndirilir.

Periferik sinirlərin vəziyyətini qiymətləndirmək üçün elektrofizioloji üsullar uzun müddət DPN-nin ilkin əlamətlərini və gedişatını müəyyən etmək üçün istifadə edilmişdir. Bir çox qaydalar klinik sınaqlarda DPN-ni qiymətləndirmək üçün elektrofizioloji metodlardan istifadə etməyi tövsiyə edir. Bunlar DPN diaqnozu üçün obyektiv, qeyri-invaziv və kifayət qədər etibarlı üsullardır. Bununla belə, maksimum sinir keçirmə sürəti kimi "standart" testlər yalnız qalın miyelinli liflərin zədələnməsini əks etdirir və DPN-də rast gəlinən bəzi patoloji dəyişikliklərdə normal qala bilər. Elektrofizioloji qiymətləndirmə metodlarının əsas rolu neyropatiyanın səbəblərinin differensial diaqnostikasındadır.

Son illərdə sinir keçirmə sürəti (NCV) və DPN arasındakı əlaqəni müzakirə edən 100-dən çox məqalə dərc edilmişdir. Aşağıda əsas mesajlardan yalnız bir neçəsi var:

SPN tədricən DPN ilə orta hesabla 0,5 t/san/il azalır.

SPN-də azalma ilkin DPN-nin həssas, lakin qeyri-spesifik göstəricisidir və subklinik anormallıqların aşkar edilməsi üçün qiymətli meyar ola bilər.

SPN DPN irəliləməsinin göstəricisi ola bilər və həmçinin DPN şiddətinin qiymətli göstəricisi ola bilər.

SPN-dəki dəyişikliklər glisemik nəzarət dərəcəsi ilə əlaqələndirilir. Beləliklə, DCCT tədqiqatında, tədqiqatın əvvəlində DPN olmayan xəstələrdə tədqiqatın sonunda ənənəvi terapiya qrupunda 40,2% hallarda və yalnız 16,5% hallarda DPN azalması müşahidə edilmişdir. intensiv terapiya qrupu. Həmçinin göstərilmişdir ki, HbA1 səviyyəsinin 1% dəyişməsi sinir boyu impulsun maksimal sürətinin 1,3 m/san dəyişməsi ilə əlaqələndirilir.

SPN-də dəyişikliklər iri ölçülü miyelinli aksonların struktur patologiyasının inkişafını əks etdirə bilər, o cümlədən atrofiya, demiyelinləşmə və lif sıxlığının azalması.

SPN effektiv terapiya ilə və ya mədəaltı vəzi və böyrək transplantasiyasından sonra yaxşılaşa bilər.

Beləliklə, elektrofizioloji tədqiqat metodları müntəzəm diaqnostik metod deyil, onların istifadəsi DPN-nin "atipik" gedişi, diferensial diaqnostik axtarış, sürətli irəliləmə halları və "tipik" DPN üçün xarakterik olmayan motor simptomları ilə məhdudlaşmalıdır; İlkin DPN, aksonal və daha sonra qarışıq üçün lezyon tipi xarakterikdir.

Kəmiyyət duyğu testi (QST) subklinik və klinik neyropatiyanın və DTS-nin inkişafı üçün "risk" altında olanları müəyyən etmək və neyropatiyanın inkişafını qiymətləndirmək üçün istifadə edilə bilər. Bundan əlavə, CST metodları diabetik nöropatiyanın qarşısının alınması və müalicəsi üçün klinik tədqiqatlarda fəal şəkildə istifadə olunur. Bir sıra müsbət cəhətlərə baxmayaraq

bədən xüsusiyyətləri, CSTs də məhdudiyyətlər bir sıra var, çünki xəstənin diqqətindən, motivasiyasından və əməkdaşlıq etmək istəyindən və antropometrik dəyişənlərdən (yaş, cins, bədən çəkisi, siqaret və alkoqol istehlakı tarixi) asılı olaraq “yarı obyektiv” qiymətləndirmə ölçüsüdür. Metodun təhlükəsizliyini və effektivliyini sübut edən bir neçə böyük rəy CST prosedurlarına həsr edilmişdir. Bununla belə, CST diabetik nöropatiyanın diaqnozu üçün yeganə üsul kimi istifadə edilməməlidir.

Uzun illər periferik neyropatiya ilə bağlı tədqiqatlarda sural sinir biopsiyası istifadə edilmişdir. Biopsiya naməlum nevropatiyası və ya atipik diabetik neyropatiyası olan xəstələr üçün faydalı diaqnostik prosedurdur. Biopsiya potensial ağırlaşmaları olan invaziv prosedurdur və neyropatiyanın qiymətləndirilməsi üçün bir çox qeyri-invaziv metodların mövcudluğu DPN diaqnozunun qoyulması üçün bu metoddan istifadə tezliyini azaldır.

Dəri sinirlərinin immunohistokimyəvi kəmiyyət təhlili DPN-nin morfoloji qiymətləndirilməsində getdikcə daha mühüm rol oynayır. Protein 9.5-in gen məhsulu olan panaksonal markerin kəşfi ilə epidermal sinir liflərinin birbaşa vizuallaşdırılması mümkün olmuşdur. Bu üsul invaziv hesab olunur, lakin yalnız 3 mm-lik kiçik dəri biopsiyası tələb olunur və elektrofizioloji cəhətdən qiymətləndirmək çətin olan kiçik çaplı sinir liflərinin birbaşa müayinəsinə imkan verir.

Bu yaxınlarda, korneadakı kiçik liflərin vəziyyətini qiymətləndirmək üçün konfokal mikroskopiyaya diabetdə periferik sinir sisteminə zərərin obyektivləşdirilməsinə böyük ümidlər qoyuldu.

Bu metodların demək olar ki, hamısı əsasən tədqiqat məqsədləri üçün istifadə olunur.

DPN_ xəstəsinin dinamik müşahidəsi

Diabetli bir xəstənin klinik müşahidəsinin vəzifələrindən biri DPN-nin düzgün diaqnozudur. Üç əsas diaqnostik məqsəd var:

1. DFS-nin yüksək riski ilə əlaqəli DPN-nin müəyyən edilməsi.

2. Sensor çatışmazlığının şiddətini qiymətləndirmək üçün DPN-nin diaqnozu.

3. DPN-nin həssaslığının və şiddətinin dinamikasının qiymətləndirilməsi.

Məlumdur ki, yalnız şiddətli sensor çatışmazlığı ilə xarakterizə olunan DPN DFS riski ilə əlaqələndirilir. Semmes-Wemstein monofilament 10 g istifadəsi DFS-nin inkişafının yüksək riskinin diaqnostikası üçün standartdır və bu məqsədlə müvafiq normativ sənədlərlə tövsiyə olunur. Sensor çatışmazlığının şiddətinin qiymətləndirilməsi ən vacibdir, çünki bütün bu problemləri həll etməyə imkan verir. Gündəlik klinik praktikada tətbiq olunan DPN-nin şiddətini təyin etmək üçün ən uğurlu yanaşmalardan biri NDSm şkalasıdır (Cədvəl 1). Bu miqyas 4 testdən ibarətdir,

cədvəl 1: Ölçək

Sağ sol

norma patoloji norma patoloji

Ağrı (iynə sancması) 0 1 0 1

vibrasiya həssaslıq 0 1 0 1

tempi. həssaslıq 0 1 0 1

Axilles refleksi normal zəiflədi yox normal zəiflədi yox

Hesab 0 1 2 0 1 2

xallar cədvəldə göstərildiyi kimi yekunlaşdırılır. 4 dəyər. Maksimum bal 10-dur.

Hər iki alt ekstremitə üçün ümumi bal 2 və ya daha az olarsa, DPN diaqnozu mümkün deyil. 3-dən 5-ə qədər bal yüngül polineyropatiyaya, 6-dan 8-ə qədər orta dərəcədə həssaslıq pozğunluğuna uyğundur. Şiddətli polineyropatiya (sensor defisit) 9 və ya 10 balla müəyyən edilir. DPN-nin irəliləməsi haqqında müasir fikirlərə görə, hissiyat çatışmazlığının şiddəti artdıqca geri dönən dəyişikliklərin nisbəti azalır, üzvi, geri dönməz dəyişikliklərin nisbəti artır. . Buna görə də, patogenetik dərmanların effektivliyi nəzəri olaraq yüngül hissiyyat defisitlərində maksimum, ağır DPN-də isə minimal olmalıdır. Beləliklə, şəkərli diabet kompensasiyasından və əlavə patogenetik müalicədən istifadə edərək DPN-nin inkişafının qarşısını almaq üçün uzunmüddətli proqram planlaşdırarkən, yüngül hissiyyat çatışmazlığı olan xəstələr seçilməlidir. Bundan əlavə, 6-dan çox və ya ona bərabər olan NDSm balı diabetik ayaq sindromunun inkişafının güclü proqnozlaşdırıcısı olduğu göstərilmişdir.

Diabetli bir xəstənin klinik müşahidəsi alt ekstremitələrin nevroloji vəziyyətinin müəyyən bir dövri qiymətləndirilməsini nəzərdə tutur. Ayaqların müayinəsi diabetli bir xəstənin standart müayinəsinin məcburi tərkib hissəsidir, lakin həssaslığın təyini sensor çatışmazlığının şiddətindən asılı olaraq həyata keçirilə bilər. 10-qr-a qarşı həssaslığı olmayan şəxslər üçün. monofilament və ya NDSm miqyasında ağır neyropatiya, həssaslığa nəzarət həyata keçirilə bilməz, çünki ağır, geri dönməz DPN faktı artıq müəyyən edilmişdir, DPN riski yüksək olaraq təyin olunur və DPN özü geri dönməzdir. Bu hallarda, DFS-nin inkişafı üçün risk faktorlarının mövcudluğunu qiymətləndirmək üçün müayinə aparılır. Bütün digər hallarda həssaslığın qiymətləndirilməsi hər il aparılmalıdır. İstisna patogenetik müalicə alan xəstələrdir. Bəlkə də bu vəziyyətdə həssaslıq parametrlərinin daha tez-tez qiymətləndirilməsi lazımdır.

DPN_ müalicəsi

Normoglikemiyaya nail olmaq DPN-nin qarşısının alınmasında əsas diqqət mərkəzindədir. Beləliklə, DCCT tədqiqatı intensiv insulin terapiyası fonunda neyropatiya hallarının (64%) əhəmiyyətli dərəcədə azaldığını, sinir keçirici pozğunluqların aşkarlanması tezliyini və vegetativ disfunksiyaların inkişafını (44% və 53%) nümayiş etdirdi. kompensasiyanın əldə edilməsi

5 illik müşahidədən sonra karbohidrat mübadiləsi. Oxşar məlumatlar xəstələrin bu kohortunun sonrakı müşahidəsi zamanı əldə edilmişdir ki, bu da qondarma varlığını göstərir. "metabolik yaddaş". Sonuncu, normoglikemiyanın mümkün qədər tez əldə edilməsi və saxlanması ehtiyacını müəyyən edir. Üstəlik, müəyyən bir "glisemik həddi" var, onun artıqlığı patoloji reaksiyaların kaskadını tetikler və DPN-nin inkişafına və irəliləməsinə səbəb olur. Yalnız hiperqlikemiyanın dərəcəsi deyil, həm də müddəti vacibdir. DPN-nin ağır təzahürləri olan xəstələrdə uzun müddət normoglikemiyanın saxlanması periferik sinirlərin zədələnməsinin ləngiməsinə səbəb olur, bu da son dərəcə qiymətlidir, lakin onun təzahürlərinin sürətlə aradan qaldırılmasına kömək etmir. Bu baxımdan, xəstələrin həyat keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq üçün, xüsusən də ağrı olduqda əlavə simptomatik müalicə tələb olunur.

Diabetli xəstələrdə periferik nöropatik ağrı aşağıdakı kimi müəyyən edilir: "Şəkərli diabetli insanlarda periferik somatosensor sinir sistemindəki patoloji dəyişikliklərin birbaşa nəticəsi olaraq meydana gələn ağrı". Klinik simptomların şiddəti bir sıra sorğu vərəqləri və şkalalardan (VAS, Likert şkalası, TSS, NTSS, NPSI) istifadə etməklə qiymətləndirilə bilər. Simptomatik müalicəyə başlamazdan əvvəl ağrılı neyropatiyanın digər səbəblərini istisna etmək lazımdır: xərçəng, uremiya, spirtli neyropatiya, postherpetik və HİV ilə əlaqəli neyropatiya, kemoterapi zamanı neyropatiyalar. Mümkün əks göstərişləri nəzərə almaq və mümkün dərman qarşılıqlı təsirləri üçün eyni vaxtda müalicəni qiymətləndirmək lazımdır.

Ağrı səbəbiylə yuxunun pozulması, həyat keyfiyyətinin pozulması və əhəmiyyətli ağrı intensivliyi (vizual analoq ağrı şkalası üzrə 40 mm-dən çox - VAS) terapiyanın təyin edilməsi üçün əsas göstəricilər kimi nəzərə alınmalıdır. Trisiklik antidepresanlar, gabapentin, preqabalin və duloksetin effektivliyi sübut edilmiş simptomatik terapiya kimi təyin edilə bilər (tövsiyə səviyyəsi A) (Şəkil 1). Monot-

AĞRILI DİABETİK POLİNEVROPATİYA - İstisna diaqnozu DPN-nin şiddəti (sensual defisit dərəcəsi). Semptomların şiddəti; Yuxuya və həyat keyfiyyətinə təsir; Diabetin müddəti; Xəstənin yaşı; Xəstənin fərdi xüsusiyyətləri; müşayiət olunan xəstəliklər və mümkün əks göstərişlər;

Metabolik nəzarəti qiymətləndirin - korreksiya; Dislipidemiya - müalicə; siqaret və alkoqoldan imtina; qan təzyiqinə nəzarət.

2-4 həftədən sonra təsirin qiymətləndirilməsi Effektivlik - ağrı >50%(<3\10) Контроль боли не адекватен или выявлены противопоказания Замена препарата, комбинированная терапия?

Ağrıya nəzarət əldə edilməyib

Opioid analjezik (Tramadol)

düyü. 1: Ağrılı diabetik polineyropatiyanın müalicəsi üçün alqoritm.

TCA - trisiklik antidepresanlar; SNRIs - selektiv inhibitorlar

serotonin və norepinefrin geri alınması.

Bu preparatlarla terapiya birinci sıra terapiya kimi qəbul edilməli və onların effektivliyi qeyri-kafi olarsa, onların kombinasiyası və ya ikinci sıra dərmanlarla kombinasiyası (tramadol, lidokain yaması və s.) təyin oluna bilər.

Başlanğıc dərmanının seçimi onun tətbiqinin təhlükəsizliyi, komorbid vəziyyətlərin olması və xəstənin xüsusiyyətləri ilə müəyyən edilir.

Ağrının 100% azaldılması məqsədi idealdır, lakin xəstələrin yalnız yarısı ağrının əsas VAS dəyərlərinin 50%-dən çoxunu azaltmağa nail olur. Ağrının şiddətinin 30% -dən az azalması terapiyanın səmərəsizliyini göstərir, ağrının şiddətinin 30-50% azalması bəzi müəlliflər tərəfindən effektin əldə edilməsi hesab edilir, bəzi ekspertlər bunu hesab edirlər; qismən təsir və kombinasiya müalicəsi üçün göstərişdir. Cədvəldə Şəkil 2 ağrılı DPN-nin simptomatik müalicəsi üçün əsas dərmanlar üçün titrasiya sxemlərini təqdim edir.

Bir çox ölkələrdə ağrılı DPN üçün farmakoterapiya demək olar ki, tamamilə klinik simptomları aradan qaldıra bilən, lakin DPN-nin patogenezi və gedişatına təsir göstərməyən simptomatik terapiya ilə təmsil olunur.

Alfa lipoik turşusu (ALA) (venadaxili yeridildikdə) bir neçə randomizə edilmiş nəzarət edilən sınaqlarda və meta-analizdə effektivliyi sübut edilmiş yeganə patogenetik terapiyadır (tövsiyə səviyyəsi A). ALC terapiyası yalnız klinik simptomların reqressiyasına kömək etmir, həm də periferik sinir sisteminin fəaliyyətinin obyektiv göstəricilərini yaxşılaşdırır. DPN-nin oral terapiyası üçün ALA administrasiyasının müxtəlif sxemləri və rejimləri istifadə olunur. Əksər hallarda ALA-nın oral gündəlik dozası 600-1800 mq təşkil edir.

Cədvəl 2: DPN-nin simptomatik müalicəsi üçün dərmanların effektiv dozaları və titrləmə cədvəlləri.

Dərmanlar Tipik effektiv dozalar Titrləmə cədvəlləri Təsir başlama vaxtı

Amitriptilin 100-150 mq/gün (gecə 150 ​​mq və ya gündə iki dəfə 75 mq) 1-ci gün: 12,5 mq/gün 2-7 günlər: 25 mq/gün Həftə. 2: 50 mq/gün Həftə. 3: 75 mq/gün Həftə. 4: 100 mq/gün Həftə. 5-8: 150 mq/gün 6-8 həftə

Duloksetin 60-120 mq/gün (60 mq 1-2 dəfə/gün) Həftə. 1: 30 mq/gün Həftə. 2-3: 60 mq/gün Həftə. 4: 120 mq/gün 4 həftə

Qabapentin 1800-2400 (lazım olduqda 3600-ə qədər) mq/gün 1-ci gün: gecə 300 mq 2-ci gün: gündə 2 dəfə 300 mq 3-cü gün: gündə üç dəfə 300 mq Həftəlik. 2: 600 mq gündə 3 dəfə Həftəlik. 3: 4 həftə ərzində gündə 3 dəfə 900 mq

Preqabalin 300-600 mq/gün Həftəlik. 1: 150 mq/gün Həftə. 2: 300 mq/gün Həftə. 3: 600 mq/gün 4-6 həftə

α-lipoik turşusu preparatlarının klinik effektivliyi yalnız ilkin HbAlc səviyyəsindən deyil, həm də sensor çatışmazlığının dərəcəsindən, diabetin müddəti və dərman istifadəsi qaydalarına riayət edilməsindən asılıdır. ALA-nın ən effektiv istifadəsi şiddətli sensor çatışmazlığı olmayan, ağır polineyropatiyası olmayan, orta şəkərli diabet tarixi və HbAlc səviyyəsi 8% -dən az olan xəstələrdir. Qeyd etmək lazımdır ki, əgər ALC sensor çatışmazlığının inkişafının qarşısını almaq üçün istifadə olunursa (patogenetik terapiya), onda müalicənin müddəti əhəmiyyətli olmalıdır. Xüsusilə, ALC-nin sensor defisitlərin irəliləməsinə təsirini göstərən NATHAN tədqiqatında narkotik istifadə müddəti 4 il olmuşdur.

Gündəlik praktikada geniş istifadə olunan bir sıra dərman vasitələri (pentoksifilin) ​​və fizioterapevtik müalicə üsulları (lazer terapiyası, maqnit terapiyası) şübhəli effektivliyə malikdir.

Bir çox simptomatik terapiya agentləri istifadə üçün bir sıra əks göstərişlərə və məhdudiyyətlərə malikdir. Beləliklə, amitriptilin potensial olaraq kardiotoksikdir və ürək-damar hadisələri riskinin artması səbəbindən böyük yaş qrupunda (65 yaşdan yuxarı) tövsiyə edilmir. Duloksetin qaraciyər xəstəliyi olan xəstələrdə ehtiyatla istifadə olunmalıdır və gabapentin mayenin tutulmasına səbəb ola bilər. ALA yaxşı təhlükəsizlik profilinə malikdir və zəruri hallarda istənilən simptomatik terapiya ilə birləşdirilə bilər.

Dərmanın əsas seçimi xəstənin xüsusiyyətlərinə, diabet kompensasiyasının dərəcəsinə, ağrı simptomlarının şiddətinə, əhəmiyyətli müşayiət olunan patologiyanın mövcudluğuna, dərmanların dəyərinə və mövcudluğuna əsaslanır. Qeyd etmək lazımdır ki, ağrının azalmasında plasebo effekti 0-50% arasında dəyişə bilər.

Terapiyanın məqsədlərindən və onlara necə nail olmaqdan xəbərdar olmaq vacibdir. Profilaktika və terapevtik strategiya fərdiləşdirilməli, differensiallaşdırılmalı və iqtisadi aspektləri, xəstənin klinik və psixososial xüsusiyyətlərini nəzərə almalıdır.

Reallıq ondan ibarətdir ki, bir neçə xəstə 100% ağrı kəsilməsinə nail olacaq, bir çox xəstə isə dərmanların kombinasiyasına ehtiyac duyacaq. Digər xroniki ağrı xəstələri kimi, ağrılı DPN olan xəstələr də psixoterapevtin köməyinə, fiziki müalicəyə və digər tamamlayıcı üsullara ehtiyac duya bilər.

Şəkərli diabetin kompensasiyası yalnız DPN-nin inkişafı və irəliləməsi riskini azaltmaq üçün əsas deyil, həm də patogenetik və simptomatik terapiyanın effektivliyinin proqnozlaşdırıcısıdır.

Nəticə

Bu nəşrin ilk növbədə praktiki məqsədlər üçün nəzərdə tutulduğuna görə, müəlliflər DPN-nin müalicə metodunun seçilməsi məsələsi ilə bağlı bəzi fikirlərin ifadə edilməsini məqsədəuyğun hesab edirlər.

DPN və onun müalicəsi üzrə demək olar ki, bütün beynəlxalq ekspert müqavilələrində, eləcə də ona həsr olunmuş əsərlərdə

Diabetin bu ağırlaşmasının patogenezi DPN və onun heterojenliyi haqqında kifayət qədər məlumatın olmadığını göstərir.

DPN-nin multifaktorial patogenezi, ayrı-ayrı seqmentləri mürəkkəb əlaqələrdə olan, tez-tez əks şəkildə qarşılıqlı əlaqədə olan və ya bir-birini təkrarlayan tədqiqatçılara patologiyanın inkişafı üçün eyni əsas mexanizmə malik olan xəstələrin hər hansı bir qrupunu müəyyən etməyə imkan vermir. Bir tərəfdən, bu problem DPN-nin inkişafını etibarlı şəkildə bloklayacaq bir molekulun mövcud olmamasına gətirib çıxarır. Digər tərəfdən, DPN-nin preklinik diaqnostikasının mürəkkəbliyi və diabet və DPN olan xəstələrin homogen qruplarının seçilməsi ilə bağlı problemlər DPN-nin patogenetik terapiyası üzrə RCT-lərin sübut dəyərinin azalmasına səbəb olur. Bu, DPN-nin müalicəsində və qarşısının alınmasında patogenetik terapiyanın yeri və rolu haqqında dəqiq fikrin olmaması ilə əlaqədar ola bilər.

DPN-nin inkişafı nəzəriyyələrinə həsr olunmuş rəylərin müəllifləri zamanla neyropatik prosesin inkişaf dinamikası ilə razılaşırlar. Bu yaxşı qurulmuş fikirlərə görə, diabetin başlanğıcında əsasən neyron disfunksiya var ki, bu da karbohidrat mübadiləsinin sabit kompensasiyası əldə edildikdə demək olar ki, tamamilə geri çevrilir. Diabetin müddəti artdıqca, hiperqlikemiyanın təsiri daha əhəmiyyətli olur və funksional pozğunluqlar daha az geri çevrilir və ya tamamilə geri dönməz olur. Sonradan periferik sinirdə üzvi geri dönməz dəyişikliklərin nisbəti artır və xəstə "qayıtılmayan" nöqtəni keçir, bundan sonra patogenetik müalicənin mənası yoxdur. Bu fikirlərə əsaslanaraq, DPN-nin müalicəsinə differensial yanaşmaya cəhd edə bilərik.

Güman etmək olar ki, DPN inkişafının ən başlanğıcında geri dönən periferik mexanizmlər üstünlük təşkil edir. Bu, həm sensor çatışmazlıqlara, həm də ağrı simptomlarına aiddir. Buna görə də, bu mərhələlərdə ALC resepti simptomatik dərmanlardan daha haqlı görünür. Əksinə, əgər xəstədə ağır və orta dərəcədə hissiyat çatışmazlığı varsa, onda patogenetik dərmanlardan istifadə etmək mənasızdır, çünki xəstə geri dönüşü olmayan nöqtəni keçmişdir. Ağrı əlamətləri varsa, ilk növbədə simptomatik dərmanlar təyin edilməlidir, çünki belə bir xəstədə deafferentasiya səbəbiylə mərkəzi mexanizmlər daha əhəmiyyətli ola bilər. Simptomatik dərmanlar DPN-nin qarşısını ala bilmədiyi üçün və ya onun inkişafına mane ola bilmədiyi üçün onların qəbul müddəti yalnız dərmanın özünün təsiri və təsirə nail olduqdan 2-3 ay sonra müəyyən edilir.

Təcrübədə biz tez-tez "müsbət" nevropatik hisslərin, o cümlədən bir vəziyyətlə qarşılaşırıq. və ağrı orta və ya yüngül hissiyyat çatışmazlığı olan xəstədə mövcuddur. Bu vəziyyətdə müalicənin məqsədi iki şəkildə görünür: simptomların müalicəsi və periferik sinir funksiyasının bərpası. İlk baxışdan ALC bu vəzifələri yerinə yetirir.

Məlumdur ki, ALC-nin simptomlara təsiri onun DPN-də effektivliyini qiymətləndirmək üçün əsasdır. Üstəlik, DPN sahəsində bütün mütəxəssislər tərəfindən prioritet olan bu təsirdir, halbuki dərmanın həssas defisitlərə təsiri daha az inandırıcı görünür. Çünki

ALA-nın neyropatik ağrı simptomlarına təsir mexanizmini izah edən heç bir araşdırma yoxdur, dərmanın artıq öyrənilmiş təsirlər vasitəsilə periferik sinirin funksiyasını yaxşılaşdırmaqla, neyropatik simptomların inkişafının periferik mexanizmlərinə təsir etdiyini güman etmək olar; xüsusilə ağrı. Remyelinasiya, təkmilləşdirilmiş reseptor funksiyası və nəticədə təkmilləşdirilmiş neyron keçiriciliyi ALA-nın simptomlara təsirinin əsasını təşkil edən proseslər ola bilər. Neyropatik ağrının meydana gəlməsinin mərkəzi mexanizmlərinin aktivləşdirilməsində periferik neyron disfunksiyanın rolunu da unutmamalıyıq. Bu baxımdan, periferik funksiyanın yaxşılaşması nəzəri olaraq deafferentasiya dərəcəsinin azalması və həssaslığın mərkəzi mexanizmlərinin neyropatik fəaliyyətinin dolayı bastırılması ilə müşayiət edilə bilər.

ağrı. Üstəlik, periferik sinirin zədələnmə dərəcəsi (geri dönməz dəyişikliklər) nə qədər çox olarsa, dərmanın gözlənilən təsiri bir o qədər az olar. Şübhəsiz ki, ALA-nın ağrı simptomlarına təsir dərəcəsi simptomatik dərmanların təsiri ilə müqayisə edilə bilməz, əgər NN1 göstəricisinə diqqət yetirsək: ALA üçün bu 4,2-6,3, antikonvulsanlar və antidepresanlar üçün isə 2,1-4 arasında dəyişir. Qeyd etmək lazımdır ki, belə bir müqayisə tamamilə düzgün deyil, çünki Bu dərmanların birbaşa müqayisəli tədqiqatları aparılmamışdır. Bununla belə, yüngül polineyropatiya və simptomları olan şəxslərdə ALA-nın istifadəsi olduqca məntiqli görünür. DPN-nin müalicəsi üçün belə bir taktika seçimi, müəyyən dərəcədə, simptomatik və patogenetik təsiri olan dərmanların təyin edilməsi arasında ədəbiyyatda mövcud olan ziddiyyətləri həll etməyə imkan verir.

Biblioqrafiya

1. Bregovski V.B., Posoxina O.V., Karpova İ.A. Alt ekstremitələrin diabetik polineyropatiyasının alfa-lipoik turşu ilə müalicəsinin effektivliyinin proqnozlaşdırıcıları. Terapevtik arxiv. 2005; 10: 15-19.

2. Dedov İ.İ., Şestakova M.V. Diabetes mellituslu xəstələrə xüsusi tibbi yardım alqoritmləri. 6-cı nəşr, 2013.

3. Suntsov Yu.İ., Dedov İ.İ., Şestakova M.V. Diabetes mellitusun ağırlaşmalarının skrininqi xəstələrə tibbi xidmətin keyfiyyətinin qiymətləndirilməsi metodu kimi. M., 2008.

4. Xramilin V.N., Demidova İ.Yu., İqnatova O.Yu. Diabetik periferik polineyropatiyanın ağrılı forması üçün alfa-lipoik turşusu ilə oral terapiyanın müxtəlif rejimlərinin effektivliyinin qiymətləndirilməsi. Diabetes mellitus No 2. 2010: 3-7.

5. Xutornaya O.E., Bregovski V.B., Demina A.G., Karpova İ.A. Sankt-Peterburqda diabetes mellituslu xəstələrdə alt ekstremitələrin diabetik polinevopatiyasının aşkarlanmasının tezliyi. İ.P. adına Sankt-Peterburq Dövlət Tibb Universitetinin elmi qeydləri. Pavlova. 2013; XX (2): 59-61.

6. Abad F., Diaz-Qomez N.M., Rodriguez I. et al. 1-ci tip diabetli uşaqlarda və yeniyetmələrdə subklinik ağrı və termal sensor disfunksiya. Diabet Med. , 2002; 19: 827-831

7. Abbott C., Carrington A., Ashe H. et al. Şimal-Qərb Diabet Ayaq Baxımı Araşdırması. Şimal-Qərb Diabet Ayağına Qulluq Tədqiqatı: icma əsaslı xəstə kohortunda yeni diabetik ayaq xorası hallarının tezliyi və risk faktorları. Diabet Med. 2002; 19: 377-384.

8. Airey M., Bennett C., NicolucciA., WilliamsR. Diabetik periferik neyropatiyanın qarşısının alınması və müalicəsi üçün aldoz reduktaza inhibitorları. Cochrane Database System Rev 2: CD002182, 2000.

9. Amerika Diabet Assosiasiyası və Amerika Nevrologiya Akademiyası. Diabetik neyropatiya üzrə San Antonio konfransının hesabatı və tövsiyələri (Konsensus Bəyanatı). Diabet Qulluğu 1988; 11: 592-597.

10. Ametov A.S., Barinov A., Dyck P.J. və b. Diabetik Polinevropatiyanın Sensor Simptomları a-Lipoik Turşu (The SYDNEY Trial) ilə yaxşılaşdırılır. Diabet Qulluğu 2003; 26:770-776,

11. Amthor K.F., Dahl-Jorgensen K., Berg T.J. və b. IDDM xəstələrində 8 illik ciddi qlikemiya nəzarətinin periferik sinir funksiyasına təsiri: Oslo Araşdırması. Diabetologiya 1994; 37: 579-784.

12. Arezzo J.C., Zotova E. Diabetik nevrozun elektrofizioloji tədbirləri

Ropatiya: mexanizm və məna. Beynəlxalq Rev Neurobiol. 2002; 50: 229-255.

13. Arezzo J.C: Diabetik nöropatiyanın qiymətləndirilməsi üçün elektrofiziologiyanın istifadəsi. Neurosci Res Comm. 1997; 21: 13-22.

14. Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. et al. Neyropatik ağrının farmakoloji müalicəsi üzrə EFNS təlimatları. Eur J Neurol 2006; 13: 1153-1169.

15. Boulton A.J., Gries F.A., Jervell J.A. Diabetik periferik neyropatiyanın diaqnostikası və ambulator müalicəsi üçün təlimatlar. Diabet Med. 1998; 15: 508-514.

16. Boulton A.J., Malik R.A., Arezzo J.C., Sosenko J.M. Diabetik somatik neyropatiyalar. Diabet Qulluğu 2004; 27: 1458-1486.

17. Boulton A.J., Kubrusly D.B., Bowker J.H. və b. Zədələnmiş vibrasiya qavrayışı və diabetik ayaq xorası. Diabet Med. 1986; 3: 335-337.

18. Boulton A.J., Vinik A.I., Arezzo J.C. Amerika Diabet Assosiasiyası. Diabetik neyropatiyalar: Amerika Diabet Assosiasiyasının bəyanatı. Diabet Qulluğu 2005; 28: 956-962.

19. Bril V., İngiltərə J., Franklin G.M. və b. Sübutlara əsaslanan təlimat: Ağrılı diabetik neyropatiyanın müalicəsi: Amerika Nevrologiya Akademiyasının, Amerika Sinir-əzələ və Elektrodiaqnostik Tibb Assosiasiyasının və Amerika Fiziki Tibb və Reabilitasiya Akademiyasının Hesabatı. Nevrologiya 2011; 76:1.

20. Bril V. Elektrofizioloji test. Diabetik neyropatiya dərsliyində. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, Eds. Stuttgart, Thieme, 2003: 177-184.

21. Catherine L. Martin et al. Diabetə Nəzarət və Fəsadlar Sınaq Kohortu Arasında Neyropatiya Sınaq Tamamlanmasından 8 İl Sonra. Diab. Qulluq 2006; 29 (2): 340-344.

22. Cohen H.W., Gibson G., Alderman M. Antidepresan dərmanlarla müalicə olunan xəstələrdə miyokard infarktı riskinin həddindən artıq olması: trisiklik agentlərin istifadəsi ilə əlaqə. American Journal of Medicine 2000; 108: 2-8(7).

23. Coppini D.V., Wellmer A., ​​Weng C. et al. Diabetik periferik neyropatiyanın təbii tarixi vibrasiya qavrayış hədlərindən istifadə edərək 12 illik perspektiv tədqiqatla müəyyən edilir. J Clin Neurosci 2001; 8: 520-524.

24. Cruccu G., Anand P., Attal N. et al. Neyropatik ağrının qiymətləndirilməsi üzrə TS.EFNS qaydaları. Eur J Neurol 2004; Mart; 11: 153-162.

25. Davies M., Brophy S, Williams R., Taylor A. The Prevalence, Sever-

ELMİ İCARƏ

2006-cı il Tip 2 Diabet Diabet Baxımında Ağrılı Diabetik Periferik Neyropatiya və Təsiri; 29: 1518-1522.

26. DCCT (The Diabet Control and Complications Trial Research Group). Diabetin intensiv müalicəsinin insulindən asılı diabetes mellitusda uzunmüddətli ağırlaşmaların inkişafı və gedişatına təsiri. NEnglJMed. 1993; 329:977-986.

27. DCCT Tədqiqat Qrupu: İntensiv diabet terapiyasının nöropatiyanın inkişafı və gedişatına təsiri. Ann Int Med 1995; 122:561-568.

28. Dyck P. J., Albers J., Andersen H. et al. Diabetik polineyropatiyalar: tədqiqat tərifi, diaqnostik meyarlar və şiddətin qiymətləndirilməsi üzrə yeniləmə. Diabetes Metab Res Rev. - 2011; 27: 620-628.

29. Dyck P.J., Davies J.L., Clark V.M. və b. Diabetin mikrovaskulyar ağırlaşmalarının korrelyasiya və proqnozlaşdırıcıları kimi xroniki glisemik məruz qalma dəyişənlərinin modelləşdirilməsi. Diabet Qulluğu 2006; 29: 2282-2288.

30. Dyck P.J., Davies J.L., Litchy W.J. və başqaları: Rochester Diabetik Neyropatiya Tədqiqat kohortunda kompozit hesabdan istifadə edərək diabetik polinevropatiyanın uzununa qiymətləndirilməsi. Nevrologiya 1997; 49: 229-239.

31. Dyck P.J., Davies J.L., Wilson D.M. və b. Diabetik polineyropatiyanın şiddəti üçün risk faktorları: Rochester Diabetik Neyropatiya Tədqiqat kohortunun intensiv uzununa qiymətləndirilməsi. Diabetə Qulluq 1999; 22: 1479-1486.

32. Dyck P.J., Karnes J.L., O'Brien P.C. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: diaqnoz və mərhələli şiddət üçün testlərin yenidən qiymətləndirilməsi.

33. Dyck P.J., Kratz K.M., Karnes J.L. və b. Əhaliyə əsaslanan kohortda müxtəlif növ diabetik neyropatiya, retinopatiya və nefropatiyanın mərhələli şiddətinə görə yayılması: Rochester Diabetik Neyropatiya Araşdırması. Nevrologiya 1993; 43: 817-824.

34. Dyck P.J., Norell J., TritshlerH. və b. Çoxmərkəzli sınaqların dizaynında çətinliklər. Dəyişiklik və mono-toniklik üçün uzununa qiymətləndirilən son nöqtələr. Diabet Qulluğu 2007; 30: 2619-2625.

35. Dyck P.J., O'Brien P.C. Periferik neyropatiyanın epidemioloji və terapevtik tədqiqatlarında kəmiyyət hissi testi 22: 659-662;

36. Dyck P.J. Diabetik polineyropatiyanın şiddəti və mərhələləri. Diabetik neyropatiya dərsliyində. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D, Eds. Stuttgart, Thieme, 2003; 170-175.

37. Ellenberg M. Diabetik nöropatik kaxeksiya. Diabet. 1974; 23: 418-421.

38. England JD, Gronseth GS, Franklin G et al. Amerika Nevrologiya Akademiyası, Amerika Elektrodiaqnostik Tibb Assosiasiyası, Amerika Fiziki Tibb və Reabilitasiya Akademiyası. Distal simmetrik polineyropatiya: klinik tədqiqat üçün tərif: Amerika Nevrologiya Akademiyasının, Amerika Elektrodiaqnostik Tibb Assosiasiyasının və Amerika Fiziki Tibb və Reabilitasiya Akademiyasının hesabatı. Nevrologiya 2005; 64: 199-207.

39. Fedele D., Comi G., Coscelli C. et al. İtaliyada diabetik nöropatiyanın yayılması ilə bağlı çoxmərkəzli bir araşdırma. Diabet Qulluğu, 20(5): 836-843.

40. Franklin G.M., Kahn L.B., Baxter J. et al. İnsulindən asılı olmayan diabetes mellitusda həssas neyropatiya. Am J Epidemiol 1990; 131: 633-643.

41. Franklin G.M., Shetterly S.M., Cohen J.A. və b. NIDDM-də distal simmetrik neyropatiya üçün risk faktorları. Diabet Qulluğu 1994; 17: 11721177.

42. Gelber D.A., Pfeifer M.A., Broadstone V.L. Normal və diabetik xəstələrdə vibrasiya və istilik hədlərinin testi üçün dispersiya komponentləri. J Diabetes Complications 1995; 9: 170-176.

43. Gerr F., Letz R. İnsan periferik funksiyasının kovariativləri: vibrotac-kafel və istilik eşikləri. II. Neyrotoksikol Teratol 1994; 16: 105-112.

44. Hirai A., Yasuda H., Joko M. et al. Diabetik nöropatiyanın qiymətləndirilməsi

dəri sinirlərinin miqdarını təyin etməklə. J Neurolog Sci 2000; 172: 55-62.

45. Diabetik Ayaq üzrə Beynəlxalq Konseunsus. DFSG.1999.

46. ​​Diabetik Ayağa dair Beynəlxalq Konsensus və Diabetik Ayağın İdarə Edilməsi və Qarşısının Alınması üzrə Praktiki Təlimatlar. IWGDF. 2007.

47. Kastenbauer T., Sauseng S., Sokol G. et al. Tip 2 diabetdə ayaq xorası üçün proqnozlaşdırıcıların perspektivli tədqiqi. J Am Podiatr Med Assoc 2001; 91: 343-350.

48. Manes Ch., Papazoglou N. et al. Diabetik Neyropatiya və Ayaq xoralarının yayılması: Potensial Risk Faktorlarının Müəyyənləşdirilməsi - Əhali Əsaslı Tədqiqat. Wounds Volume 2002; 14:11-15.

49. Martina I., van Koningsveld R., Schmitz P. et al. Normal qocalmada və polineyropatiyalı xəstələrdə vibrasiya həddinin dərəcə tənzimləyicisi ilə ölçülməsi J. Neurol. Neyrocərrahiyyə. Psixiatriya 1998; 65: 743-747.

50. Maser R.E., Steenkiste A.R., Dorman J.S. və b. Diabetik nöropatiyanın epidemioloji əlaqələri: Pittsburgh Diabet Fəsadlarının Epidemiologiyası Araşdırmasından hesabat. Diabet 1989; 38: 1456-1461.

51. Melton L.J., Dyck P.J. Diabetik neyropatiyaların epidemiologiyasının klinik xüsusiyyətləri. In: Dyck P. J., Thomas P. K., Asbury A. K., et al, red. Diabetik neyropatiya. Filadelfiya: WB Saunders 1987; 27-35.

52. Melton L.J., Dyck P.J. Epidemiologiya. Diabetik neyropatiyada. 2-ci nəşr. Dyck PJ, Thomas PK, Eds. Filadelfiya, W.B. Saunders, 1999; 239-278.

53. Muller-Felber W., Landgraf R., Scheuer R. və b. Uğurlu pankreas və böyrək transplantasiyasından 3 il sonra diabetik neyropatiya. Diabet 1993; 42: 1482-1486.

54. NICE klinik təlimat. Neyropatik ağrı - farmakoloji müalicə. Buraxılış: Noyabr 2013. NICE klinik təlimat 173. guidance.nice.org.uk/cg173

55. Oyibo S., Prasad Y., Jackson N. et al. Qan qlükoza ekskursiyaları və ağrılı diabetik periferik neyropatiya arasındakı əlaqə: pilot tədqiqat. Diabet Med. 2002; 19: 870-873.

56. Padua L., Saponara C., Ghirlanda R. et al. Diabetli xəstələrdə alt ekstremitə sinirinin pozulması: multiperspektiv qiymətləndirmə. Eur J Neurol 2002; 9: 69-73.

57. Partanen J., Niskanen L., Lehtinen J., Mervaala E. et al. İnsulindən asılı olmayan diabetli xəstələrdə periferik nöropatiyanın təbii tarixi. New Engl J Med 1995; 333: 39-84.

58. Pfeifer M., Schumer M. Diabetik nöropatiyanın klinik sınaqları: keçmiş, indiki və gələcək Diabet 1995; 44: 1355-1361.

59. Pirart J. Diabetes mellitus və onun degenerativ ağırlaşmaları: 1947-1973-cü illər arasında müşahidə edilən 4400 xəstənin perspektiv tədqiqatı. Dia-betesCare.1978; 1: 168-188.

60. Polydefkis M., Hauer P., Griffin J.W., McArthur J.C. Diabetik neyropatiyada distal kiçik lif innervasiyasını qiymətləndirmək üçün bir vasitə kimi dəri biopsiyası. Diabet Technol Ther 2001; 3:23-28.

61. Quattrini C., Tavakoli M., Jeziorska M. et al. İnsan diabetik nöropatiyada kiçik lif zədələnməsinin surroqat markerləri. Diabet 2007; 56: 2148-2154.

62. Ruhnau K.J., Meissner H.P., Finn J.R. və b. Semptomatik diabetik polineyropatiyada antioksidan tioktik turşu (alfa-lipoik turşu) ilə 3 həftəlik oral müalicənin təsiri. Diabet Med 1999; 16: 1040-1043.

63. Sima A.A.F., Brown M.B., Prashar A. et al. Diabetik periferik neyropatiyanın qiymətləndirilməsində sural sinir morfometriyasının təkrarlanabilirliyi və həssaslığı. Diabetologiya 1992; 35: 560-569.

64. Sima A.A.F. Diabetik neyropatiya: sinir biopsiyasının faydası. Electroencephalog Clin Neurophysiol Suppl 1999; 50: 525-533.

65. Sorensen L., Molyneaux L., Yue D.K. Həssaslığa qarşı ağrılı dia-

betik nöropati: boy, cins, etnik mənsubiyyət və glisemik nəzarətin təsiri. Diabetes Res Clin Pract 2002; 57: 45-51.

66. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Ward JD, Manes C, Ionescu-Tirgoviste C, Witte DR, Fuller JH, EURODIAB Prospective Complications Study Group. Damar risk faktorları və diabetik neyropatiya. N Engl J Med 2005;352:341-350

67. Tesfaye S., Stevens L.K., Stephenson J.M. və b. Diabetik periferik neyropatiyanın yayılması və onun glisemik nəzarət və potensial risk faktorları ilə əlaqəsi: EURODIAB IDDM Komplikasiyaları Araşdırması. Diabetologiya 1996; 39: 1377-1384.

68. Tesfaye S. et al. Diabetik neyropatiyalar: təriflər, diaqnostik meyarlar, şiddətin qiymətləndirilməsi və müalicələr haqqında yenilik. Diabetə Qulluq 2010; 33: 2285-2293.

69. Tesfaye S. et al. Ağrılı diabetik periferik neyropatiya: diaqnostika, qiymətləndirmə və idarəetmə üzrə konsensus tövsiyələri. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 629-638.

70. Tomas P.K. Sinir biopsiyası. Diabet Med 1997; 16: 351-352.

71. Tkac I., Bril V. Glisemik nəzarət diabetik periferik sensorimotor polineyropatiyanın elektrofizioloji şiddəti ilə bağlıdır. Diabet Qulluğu 1998; 21: 1749-1752.

72. Treede R.D., Jensen T.S., Campbell J.N. Cruccu Getal. Neyropatik ağrı: klinik və tədqiqat məqsədləri üçün yenidən tərif və qiymətləndirmə sistemi. Nevrologiya 2008; 70: 1630-1635.

73. UKPDS: 2-ci tip diabetli xəstələrdə adi müalicə və ağırlaşma riski ilə müqayisədə sulfonilureas və ya insulin ilə intensiv qan qlükoza. Lancet 1998; 352:837-853.

74. Vinik A.I., Suwanwalaikorn S., Stansberry K.B. və b. Diabetik neyropatiyada dəri qavrayışının kəmiyyət ölçülməsi. Əzələ siniri. 1995; 18: 574-584.

75. Gənc M.J., Boulton A.J.M., MacLeod A.F. və b. Böyük Britaniyanın xəstəxana klinikalarında diabetik periferik neyropatiyanın yayılmasının çoxmərkəzli tədqiqatı. Diabetologiya 1993; 36: 150-154.

76. Gənc M.J., Bredi J.L., Veves A., Boulton A.J.M. Vibrasiya qəbulu eşiklərindən istifadə edərək diabetik ayaq xorasının proqnozu: perspektivli bir araşdırma. Diabet Qulluğu 1994; 17: 557-560.

77. Zaslansky R., Tarnitsky D. Kəmiyyət sensor testinin (QST) klinik tətbiqləri. J Neurol Sci 1998; 153: 215-238.

78. Ziegler D., Ametov A., Barinov A. et al. A-Lipoik Turşu ilə Ağızdan Müalicə Simptomatik Diabetik Polinevropatiyanı Yaxşılaşdırır (The SYDNEY 2 sınaq) Diabet Qulluğu 2006; 29: 2365-2370.

79. Ziegler D., Gries F.A., Spuler M., Lessmann F. Diabetik nöropatiyanın epidemiologiyası: DiaCAN Çox Mərkəzli Tədqiqat Qrupu. Diabet Med 10 1993; (Əlavə 2): 82S- 86S.

80. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. və b. Antioksidant alfa-lipoik turşusu ilə simptomatik diabetik periferik neyropatiyanın müalicəsi. 3 həftəlik çoxmərkəzli randomizə edilmiş nəzarət edilən sınaq (ALADIN Study). Diabetologiya 1995; 38: 1425-1433.

81. Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K.J. və b. Antioksidant alfa-lipoik turşusu ilə simptomatik diabetik polineyropatiyanın müalicəsi: 7 aylıq çoxmərkəzli randomizə edilmiş nəzarətli sınaq (ALADIN III Araşdırması). ALADIN III Tədqiqat Qrupu. Diabetik neyropatiyada alfa-lipoik turşu. Diabet Qulluğu 1999; 22: 1296-1301.

82. Ziegler D. Ağrılı Diabetik Neyropatiya. Yeni dərmanların köhnə dərmanlardan üstünlüyü? Diabet Qulluğu, 32, SUPP. 2 noyabr 2009: S414-419.

83. Ziegler D., Low P., Litchy W. et al. Diabetik polineyropatiyada 4 il ərzində a-lipoik turşu ilə antioksidant müalicəsinin effektivliyi və təhlükəsizliyi: NATHAN 1 sınağı. Diabet Qulluğu 2011; 34: 2054-2060.

Distal diabetik neyropatiya: sübuta əsaslanan tövsiyələrin nəzərdən keçirilməsi

V.B. Beregovski, V.N. Xramilin, İ.Yu. Demidova, I.A. Strokov, I.V. Quryeva

Federal Tibbi Tədqiqatlar Mərkəzi (Sankt-Peterburq); Piroqov adına Rusiya Milli Tədqiqat Tibb Universiteti (Moskva); Seçenov adına Birinci Moskva Dövlət Tibb Universiteti (Moskva); Federal Tibbi-Sosial Ekspertiza Agentliyi;

Açar sözlər: diabetes mellitus, diabetik polineyropatiya, nevropatik ağrı.

Distal diabetik neyropatiya tip 2 diabetin aparıcı nevroloji komplikasiyasıdır. Diabetik neyropatiya klinik görünüşünə və periferik sinir sisteminin zədələnməsinə görə heterojendir. Əksər hallarda diaqnoz tipik nevroloji simptomlara, nevroloji müayinənin nəticələrinə və mümkün olduqda neyrofizioloji testlərə əsaslanır. Distal diabetik nöropatiyada ağrının tibbi müalicəsi simptomatik və daxildir

patogenetik dərmanlar. Şəkərli diabetə effektiv nəzarət neyropatiyanın inkişaf riskinin azaldılması üçün çox vacibdir və effektiv simptomatik və patogenetik müalicənin proqnozlaşdırıcı amilidir. Dərman vasitələrinin əsas seçimi xəstənin xüsusiyyətlərinə, şəkərli diabetə nəzarətə, ağrının şiddətinə, müşayiət olunan xəstəliklərə və dərmanların ticarət imkanlarına əsaslanır.

Əlaqə ünvanı: Xramilin Vladimir Nikolaevich - t.ü.f.d. bal. Elmlər üzrə Dos şöbəsi endokrinologiya və diabetologiya FDPO GBOU VPO RNIMU im. N.İ. Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin Pirogov. 117997, Moskva, küç. Ostrovityanova, 1. Tel.: +7 903-719-38-56; e-poçt: [email protected];

V.B. Bregovski - Ved. elmi "Diabetli Ayaq" Tədqiqat Laboratoriyasının əməkdaşı;

İ.Yu. Demidova - başçı şöbəsi endokrinologiya və diabetologiya FDPO GBOU VPO RNIMU im. N.İ. Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin Pirogov; İ.A. Strokov - Dos. şöbəsi endokrinologiya və diabetologiya FDPO GBOU VPO RNIMU im. N.İ. Rusiya Səhiyyə Nazirliyinin Pirogov;

İ.V. Quryeva - prof. şöbəsi endokrinologiya və diabetologiya RMLPO.

Diabetik neyropatiya (DN) xəstələrdə periferik sinir sisteminin zədələnməsidir.

Patogenez

Diabetik neyropatiyanın patogenezi tam müəyyən edilməmişdir və indiki mərhələdə iki əsas nəzəriyyəyə əsaslanır: metabolik və damar.

Metabolik nəzəriyyə hiperqlikemiyanın səbəb olduğu əsas metabolik pozğunluqlara əsaslanır:

• sinir hüceyrələrində osmotik aktiv maddələrin yığılması ilə qlükoza mübadiləsinin poliol yolunun aktivləşdirilməsi, sərbəst radikal birləşmələrin əmələ gəlməsinin artması ilə oksidləşdirici stress;
• sinirlərdə və endonevrial mühitdə zülalların ferment olmayan qlikozilləşməsinin artması;
• membran fosfatidilinositolun sintezi üçün substrat olan miyonositolun çatışmazlığı, neyromodulyator və vazodilatator maddələrin sintezinin azalması - azot oksidi.

Metabolik dəyişikliklər əhəmiyyətli damarlarla müşayiət olunur- morfoloji endonevrial dəyişikliklər nəticəsində yaranan endoneural qan axınının pozulması və hipoksiya vaza siniri, çoxsaylı hemorheoloji və neyrohumoral pozğunluqlar.

Bütün bu metabolik və damar dəyişiklikləri öz növbəsində sinir hüceyrələrində morfoloji və funksional dəyişikliklərə və diabetik neyropatiyanın yaranmasına səbəb olur.

Klinik şəkil

1. (və ya diabetik polineyropatiya).

Subklinik sensorimotor polineyropatiya elektrofizioloji tədqiqat metodu - elektronevromioqrafiyadan istifadə etməklə aşkar edilir və periferik sinirlər boyunca impulsun ötürülməsi sürətinin azalması və distal əzələ qruplarının, əsasən aşağı ətrafların bioaktivliyinin amplitüdünün azalması ilə xarakterizə olunur.

Diabetik periferik distal sensorimotor neyropatiya(klinik) sensor, motor və vegetativ-trofik pozğunluqları əks etdirən müxtəlif simptomlarla xarakterizə olunur. Xəstələrin ümumi şikayəti ağrıdır. Ağrı küt, nagging, simmetrik, ən çox aşağı ətrafların distal hissələrində, ayaqlarda, daha az tez-tez yuxarı ətraflarda olur.

Çox vaxt xəstələr paresteziyadan narahat olurlar: karıncalanma, "soyuqluq", "sürünmə", aşağı ətraflarda uyuşma, "yanma" (xüsusilə ayaq altı nahiyəsində tələffüz olunur). Xəstələr ayaq və ayaqlarda əzələ kramplarını yaşayırlar, ən çox istirahətdə, gecələr. Bəzi xəstələr alt ekstremitələrdə zəiflik hissi ilə narahatdırlar.

Risk faktorları diabetik polineyropatiyanın ilk subyektiv simptomlarının görünüşü diabetin dekompensasiyası, intoksikasiya, hipotermiya, infeksiyalar, xəsarətlər, alkoqol istehlakı, siqaret və s.

Diabetik polineyropatiyanın ümumi obyektiv simptomudur reflekslərin azalması və ya yox olması, əvvəlcə Axilles, sonra diz. Üst ekstremitələrdə reflekslərdə dəyişikliklər nadir hallarda müşahidə olunur. Sensor pozğunluqlar "corab" və "əlcək" şəklində polinevroz tipli hiperesteziya, palpasiya zamanı əzələlərin və sinir gövdələrinin ağrıları ilə xarakterizə olunur.

Ən tez-tez və ilk növbədə, vibrasiya həssaslığı pozulur. Ağrı, toxunma və temperatur həssaslığı da təsirlənir. Əzələ-artikulyar həssaslıq nadir hallarda pozulur. Motor pozğunluqları əzələ gücünün azalması və distal əzələ qrupunun hipotrofiyası ilə xarakterizə olunur. Ağır hallarda, aşağı ətrafların distal hissələrinin parezi və iflici baş verə bilər.

Bəzi xəstələrdə vegetativ-trofik pozğunluqlar müşahidə olunur: tərləmədə dəyişikliklər, dərinin nazikləşməsi və soyulması, saç böyüməsinin və dırnaq trofizminin pisləşməsi, trofik xoralar, osteoartropatiya. Elektroneuromioqrafiyaya görə, periferik sinirlər boyunca impulsların ötürülmə sürətində azalma var ( diabetik polineyropatiyanın ağır mərhələlərində impuls keçiriciliyinin olmamasına qədər) və əzələ bioaktivliyinin amplitüdünün azalması ( diabetik polineyropatiyanın inkişaf etmiş bir mərhələsində onun olmaması) yuxarı və aşağı ətraflar.

Subklinik neyropatiyaürək dərəcəsi dəyişkənliyinin spektral və statistik təhlili metodundan istifadə edərək özünü göstərir və ümumi spektral gücün, çox aşağı tezlikli (VLF), aşağı tezlikli (LF) və yüksək tezlikli (HF) spektr komponentlərinin gücünün azalması ilə xarakterizə olunur, variasiya əmsalının (CV) azalması və statistik təhlilin digər amillərində dəyişikliklər (SDNN, RMSSD, pNN50, AMo). Avtonom nöropatiyanın gedişi uzun asemptomatik dövr ilə xarakterizə olunur.

1. Avtonom neyropatiya (klinik).

Klinik simptomlar azdır və bədənin bir və ya bir çox funksional sisteminə təsir göstərə bilər. Ürək-damar avtonom neyropatiyasında xəstələr daimi ürək döyüntülərindən, yüngül fiziki güclə nəfəs darlığından və gözlərdə “qaranlıq” və ya “işıq ləkələrinin titrəməsi” şəklində müvəqqəti görmə pozğunluğundan şikayət edirlər. Diabetik neyropatiya denervasiya edilmiş ürək sindromu və ortostatik hipotenziya sindromu ilə xarakterizə olunur.

Denervasiya edilmiş ürək sindromu ağrılı angina və miokard infarktı olmadan, fizioloji ürək dərəcəsi dəyişkənliyinin azalması və ya yox olması, fiziki fəaliyyətə tolerantlığın pozulması ilə daimi taxikardiya kimi özünü göstərir. Ortostatik hipotenziya sindromu qan təzyiqinin 30 mmHg azalması ilə xarakterizə olunur. İncəsənət. və daha çox xəstə şaquli vəziyyətə keçdikdə, gün ərzində qan təzyiqi labilliyi.

Mədə-bağırsaq traktının avtonom nevropatiyası xəstələr tez-tez qəbizlikdən, bəzən vaxtaşırı və ya daimi zəiflədən (gündə 2-3 dəfədən 20-30 dəfəyə qədər) ağrısız ishaldan şikayət edirlər ki, bu da adətən axşam və gecə müşahidə olunur. Bəzi xəstələri mədədə ağırlıq hissi, ürəkbulanma, bəzən isə 2-3 saatdan çox əvvəl qəbul etdikləri yemək qalıqlarını qusma narahat edir. Obyektiv olaraq qastroparez və xolesistoparez hadisələri aşkar edilir.

Genitouriya avtonom neyropatiya üçün xəstələri qalıq sidik hissi narahat edir, nadir hallarda - sidik ifraz etdikdən sonra sidik damcıları, iktidarsızlıq. Obyektiv olaraq onlarda urodinamik pozğunluqlar aşkar edilir - sidiyin həcmli axınının yavaşlaması ( xüsusilə ümumi həcmin birinci yarısında), sidiyə getmə vaxtının artması, sidik ifrazı refleksinin həddinin artması, sidik kisəsinin tutumunun artması və sidik ifrazından sonra qalıq sidiyin həcminin artması.

1. Yerli neyropatiya.

O, mononeyropatiya, çoxsaylı mononevropatiya, kəllə sinirlərinin plekso-, radikulo- və neyropatiyaları kimi özünü göstərə bilər. Tip 1 diabetli kişilərdə daha tez-tez baş verir müddətindən asılı olmayaraq. Ən çox rast gəlinən lezyonlar bud sümüyü siniri, budun xarici dəri siniri, kəllə-beyin sinirlərində isə okulomotor sinirdir. Yerli nöropatiyanın müxtəlif növləri kəskin ağrı ilə müşayiət olunan kəskin başlanğıca malikdir. Kurs əlverişlidir - bir neçə aydan sonra proses tam bərpa ilə başa çatır.

1. Diabetik proksimal amyotrofiya.

Çanaq qurşağının əzələlərinin, proksimal hissələrin əzələ qruplarının, əsasən aşağı ətrafların atrofiyası ilə xarakterizə olunur. Daha tez-tez yaşlı kişilərdə müşahidə olunur. Çox vaxt lezyon asimmetrikdir. Xəstələri əzaların yuxarıda qeyd olunan nahiyələrində ağrılar və güclü əzələ zəifliyi narahat edir. Tendon refleksləri azalır, diz refleksləri yoxdur. Həssaslıq nadir hallarda pozulur. Təsirə məruz qalan əzələlərin bölgələrində fassikulyasiyalar müşahidə olunur.

Təsnifat və diaqnozun formalaşdırılması nümunələri

Diabetik neyropatiyanın əsas növlərinin təsnifatı:

Sinif I. Subklinik neyropatiya

1. Subklinik sensorimotor neyropatiya
2. Subklinik neyropatiya

II əsr. klinik neyropatiya

A. Ümumiləşdirilmiş neyropatiya

1. Periferik distal sensorimotor neyropatiya
2. Avtonom neyropatiya

2.1. Ürək-damar nevropatiyası

2.2. Mədə-bağırsaq neyropatiyası

2.3. Genitouriya neyropatiyası

2.3.1. Sistopatiya

2.3.2. Cinsi disfunksiya

B. Yerli neyropatiya

1. Mononevropatiya
2. Çoxlu mononevropatiya
3. Pleksopatiya
4. Radikulopatiya
5. Kranial sinirlərin nevropatiyası
6. Diabetik proksimal amyotrofiya

Periferik distal sensorimotor neyropatiya və diabetik neyropatiya aşağıdakı inkişaf mərhələlərinə bölünür:

Mərhələ I - preklinik və ya gizli;

II mərhələ - ilkin;

III mərhələ - aşkar;

IV mərhələ - ağır və ya kəskin.

Diaqnozun tərtibinə nümunələr:

1) periferik distal sensor-motor neyropatiya, mərhələ II (ilkin) və ya diabetik polineyropatiya III mərhələ.

2) Diabetik neyropatiya, III (ağır) mərhələ.

Diaqnostika

Diabetik simmetrik sensorimotor polineyropatiyalı xəstələrin diaqnostikası və izlənilməsi üçün müayinələrin əhatə dairəsi.

Diabetik otonomik neyropatiyalı xəstələrin diaqnostikası və izlənilməsi üçün müayinələrin əhatə dairəsi.

Diferensial diaqnoz

Diabetik simmetrik sensor-motor polineyropatiyanın differensial diaqnostikası zəhərli lezyonlar səbəbindən periferik sinir sisteminin pozğunluqları ilə aparılır ( xroniki alkoqolizm, ağır metal duzları ilə zəhərlənmə ), endokrinoloji və metabolik pozğunluqlar (hipotiroidizm, uremiya), yoluxucu və iltihabi xəstəliklər ( sarkoidoz, cüzam, periarterit nodosa ).

Diabetik otonomik neyropatiyanın differensial diaqnostikası ilkin zamanı baş verən vegetativ lezyonlarla aparılır Bradbery-Egglestone sindromu, Shy-Drager sindromu, ailəvi disautonomiya və digər irsi vegetativ neyropatiyalar ) və ikincili avtonom çatışmazlıq ( endokrin xəstəliklər üçün - hipotiroidizm, adrenal çatışmazlıq, sistemli və otoimmün xəstəliklər - amiloidoz, skleroderma, Guyen-Barre sindromu, metabolik pozğunluqlar - alkoqolizm, porfiriya, uremiya, yoluxucu xəstəliklər - QİÇS, herpes, sifilis, cüzam, ağır zəhərli zəhərlənmə, dərman zəhərlənməsi metalların duzları, həmçinin sirinqomieliya, sinir sisteminin şişləri, dağınıq skleroz üçün ).

Müalicə

Diabetik periferik sensorimotor polineyropatiyanın müalicəsi.

Sxematik olaraq müalicəyə aşağıdakılar daxildir:

1. Pəhriz No 9. Spirtli içkilər içmək və tütün çəkmək qəti qadağandır.
2. Şiddətli diabetik polineyropatiya hallarında insulin terapiyası tələb olunur).
3. Kükürd tərkibli dərmanlar ( onlardan biri):

a) 30% – 10,0 IV 10,0 fizioloji məhlul ilə gündə bir dəfə, No 10-20;

b) 5% – 5,0 IM gündə 1 dəfə, No 10-20;

V) alfa lipoik turşusu 600 mq (24 ml) venadaxili gündə 1 dəfə, No 20;

1. İzodibut 3-12 ay ərzində gündə 3 dəfə 0,5 q.
2. Fizioterapiya:

a) mikrodalğalı rezonans terapiyası;

b) hidrogen sulfid vannaları, 4 və 2 kameralı vannalar;

c) masaj.

1. vazodilatatorlar, angioprotektorlar: nikotinik turşu, ksantinol nikotinat, pentoksifillin və s.
2. Antidepresanlar yumşaqdır (St John's wort otu əsasında bitki).
3. Nəmləndirici, keratolitik və antiseptik kremlərdən istifadə edərək aşağı ətrafların dərisinə qulluq edin ( "Balzamed" növü).
4. ağrıkəsicilər ( 1 həftə kükürd tərkibli dərmanların istifadəsi səbəbindən qıcıqlandırıcı ağrı sindromunun azalmasının görünüşündən əvvəl).

Diabetik otonomik neyropatiyanın müalicəsi.

1. Pəhriz No 9. Spirtli içkilər içmək və tütün çəkmək qəti qadağandır.
2. adekvat hipoqlikemik terapiya ( diabetik avtonom neyropatiyanın inkişafının qabaqcıl mərhələsində insulinin piksiz analoqundan istifadə edərək insulin terapiyası göstərilir.).
3. Kükürd tərkibli preparatlar (onlardan biri):

a) 30% – 10,0 IV 10,0 fizioloji məhlul ilə gündə 1 dəfə, № 15-20 ( xüsusilə ürək-damar, mədə-bağırsaq avtonom neyropatiyalarında)

b) 5% – 5,0 IM gündə 1 dəfə, № 15-20 ( xüsusilə ürək-damar, mədə-bağırsaq avtonom neyropatiyaları və diabetik sistopatiyada)

V) alfa lipoik turşusu 600 mq (24 ml) IV damcı gündə bir dəfə, № 20 ( xüsusilə ürək-damar və mədə-bağırsaq avtonom neyropatiyalarında).

Yerli nevropatiyanın müalicəsi.

1. Pəhriz terapiyasına uyğunluq.
2. adekvat hipoqlikemik terapiya ( Uzunmüddətli kompensasiyaya nail olmaq üçün intensiv insulin terapiyası göstərilir).
3. Prosesin lokalizasiyasını nəzərə alaraq ümumi nevroloji təcrübə siyahısından simptomatik terapiya.

Diabetik proksimal amiotrofiyanın müalicəsi.

Yerli neyropatiya üçün müalicə rejiminə uyğun olaraq həyata keçirilir.

Effektivlik meyarları və terapiyanın müddəti

Terapiyanın effektivliyinin meyarları diabetik polineyropatiyanın qıcıqlandırıcı-ağrı sindromunun və diabetik avtonom neyropatiyanın subyektiv simptomlarının yox olması və ya azalması, periferik sinirlər boyunca impulsların ötürülməsi sürətinin artması, amplitudanın artmasıdır. aşağı və yuxarı ətrafların əzələlərinin bioaktivliyi və ürək dərəcəsi dəyişkənliyinin spektral analizinin və standart ürək-damar refleks testlərinin təkmilləşdirilməsi.

Müalicənin nəticəsi diabetik nöropatiyanın remissiyasıdır, müddəti diabet kompensasiyasının sonrakı vəziyyətindən asılıdır. Müalicə müddəti diabetin kompensasiyası və ya subkompensasiyasına nail olmaq üçün vaxt, kükürd tərkibli dərmanların müəyyən edilmiş müddəti nəzərə alınmaqla təyin edilir.

Qarşısının alınması

Diabetik neyropatiyanın ilkin profilaktikasışəkərli diabetin erkən diaqnostikasını, xəstəliyin gedişatına öz-özünə nəzarət etmək və onun sonradan həyata keçirilməsini öyrətməklə qlükoza azaldıcı dərmanlarla adekvat müalicəni əhatə edir.

Diabetik neyropatiyanın ikincil profilaktikasışəkərli diabetin uzunmüddətli kompensasiyasını saxlamaqla adekvat hipoqlikemik terapiya aparmaq, ayaqların diqqətlə monitorinqi ilə xəstəliyin gedişatına öz-özünə nəzarət etmək, müntəzəm ( 1-2 ildə bir dəfə) yuxarıda qeyd olunan preparatlarla müalicə kursunun aparılması.