Seqmental rezeksiyalar. Lumpektomiya Seqmental ağciyər rezeksiyası
D.V. Sikorsky1, A.A. Çernyavski2, A.N. Volodin1, S.O. Podvyaznikov3, S.V. Pieniny2
1 GBUZ NO "Nijni Novqorod Regional Onkoloji Dispanser", 1 nömrəli filial, Nijni Novqorod
2 Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin "Nijni Novqorod Dövlət Tibb Akademiyası" Ali Peşə Təhsili Dövlət Büdcə Təhsil Müəssisəsi, Nijni Novqorod
Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin 3 GBOU DPO "Rusiya Tibb Akademiyasından sonrakı təhsil", Moskva
Xülasə.
Məqalədə döş qapağının əzələ hissəsi ilə örtülmüş titan lövhədən istifadə etməklə alt çənənin seqmental rezeksiyası və rekonstruksiyasının cərrahi texnikası və əvvəlki ağız boşluğunun lokal inkişaf etmiş xərçənginin cərrahi müalicəsində funksional nəticələr haqqında məlumat verilir. radiasiya və kemoradiyasiya müalicəsi.
Açar sözlər: alt çənə, seqmentar rezeksiya, rekonstruksiya lövhəsi, döş qapağı.
Giriş
Bəzi hallarda alt çənənin çənəsinin seqmental rezeksiyası lokal inkişaf etmiş və təkrarlanan orofaringeal xərçəng üçün birləşmiş genişləndirilmiş cərrahiyyənin tərkib hissəsidir. Bu klinik vəziyyətdə, alt çənənin seqmental rezeksiyasından sonra yenidən qurulmasının mümkünlüyü məsələsi həmişə aktualdır.
Somatik zəifləmiş xəstələrdə, xüsusən də çənənin rezeksiya olunmuş sahəsinin böyük bir hissəsi olan seqmental rezeksiyadan sonra mandibulyar qövsün davamlılığı bərpa olunmur; tibb müəssisəsinin adekvat rekonstruksiyanı təmin etmək imkanı olmadıqda.
Bu hallarda ön ağız boşluğunun yalnız yumşaq və integumentar toxumalarının çatışmazlığı, məsələn, pektoral əzələ-dəri qapağının köməyi ilə kompensasiya edilir. Əməliyyatın rekonstruktiv mərhələsinin bu kompromis versiyası, alt çənənin fraqmentlərini bir-birinə bağlamadan epitel örtüyünün bütövlüyünün bərpasını təmin edir, sonradan pterygoid əzələlərin (əsasən medial) dartılması səbəbindən medial və posteriora dislokasiya olunur. ).
Məhz dilin əzələ qruplarının fiksasiya yeri olan alt çənənin çənəsinin rezeksiyası alt çənənin qövsü ilə əvvəlki əlaqəsi olmadan dilin posterior dislokasiyası ilə əlaqəli ən ağır funksional pozğunluqlara səbəb olur. .
Mandibulanın psixi hissəsinin seqmental rezeksiyası zamanı həzm əzələsinin hər iki ön qarınları kəsişir. Bu zaman udma aktında da iştirak edən suprahyoid və infrahyoid əzələlərin birləşdiyi hioid sümüyü aşağı və arxaya doğru hərəkət edir.
Bu funksional pozğunluqlar dilin hərəkətliliyinin pozulması, əsasən onu irəli itələməkdə məhdudiyyətlə yaranır və udma və artikulyasiya çətinliyi ilə özünü göstərir. Yəni, yüksək koordinasiya edilmiş udma və artikulyasiya aktının bu pozuntuları xəstələrin ən bariz sosial uyğunsuzluğuna səbəb olur.
Kifayət qədər udma qabiliyyətinin olmaması uzun müddət boru ilə qidalanma və qastrostomiya tələb edir. Ağız boşluğunun tərkibinin yuxarı tənəffüs yollarına aspirasiyası adekvat sanitariya üçün uzun müddət traxeostomiyanın saxlanmasının göstəricisidir. Traxeostomiyanın uzun müddət saxlanması, xüsusən də uzanmış vəziyyətdə və yuxu zamanı asfiksiyaya səbəb ola bilən dilin davamlı posterior dislokasiyası üçün xüsusilə lazımdır. Belə xəstələr müstəqil yemək yeyə bilməmələri və nitqin formalaşmasında çətinlik çəkdiyi üçün ünsiyyətdə çətinlik çəkdikləri üçün daimi kənar qayğıdan tamamilə asılıdırlar.
Bunlar, aşağı çənənin çənəsinin seqmental rezeksiyası ilə müşayiət olunan əməliyyatın ən funksional ağır nəticələri, kosmetik qüsurlar qorxusu ilə yanaşı, çox vaxt xəstələrin kombinə edilmiş və kompleks müalicədə ehtiyac duyduqları cərrahi müdaxilədən imtina etmələrinə səbəb olur. .
Bu işdə əsas maraq əməliyyatdan sonra müstəqil udmanın bərpasının proqnozlaşdırıldığı klinik hallarda, yəni. ağız boşluğunun arxa hissələrinə və orofarenksin strukturlarına müdaxilə etmədən.
Materiallar və metodlar
Bu iş Nijni Novqorod Regional Onkologiya Dispanserinin 1-ci Onkologiya şöbəsində (2010-cu ilə qədər - Dövlət Büdcə Müəssisəsi Onkoloji Dispanser) 1-ci Onkologiya şöbəsində cərrahi müalicə alan 81 nəfər yerli inkişaf etmiş və təkrarlanan ağız-udlaq xərçəngi xəstəsinin klinik müşahidələrinə əsaslanır. . Nijni Novqorod") 2005-ci ildən 2011-ci ilə qədər (Cədvəl 1).
Birinci (əsas) qrupa mandibulyar qövsün davamlılığının pozulması ilə boyun orofaringeal şişin və limfa düyünlərinin eyni vaxtda çıxarılmasından ibarət birləşmiş genişləndirilmiş əməliyyatlar keçirmiş xəstələr - 40 xəstə daxildir.
İkinci (nəzarət) qrupda - 41 xəstə - cərrahi müalicə alt çənəyə müdaxilə edilmədən standart şəkildə aparıldı və ilkin şişin standart kəsilməsindən (14 xəstə), boyun limfa drenaj yollarında cərrahiyyədən (17) ibarət idi. xəstələr) və ya onların eyni vaxtda icrası (10 xəstə) .
Mandibulyar qövsün davamlılığının pozulmasına "arxa lokalizasiya"nın şişlərinə çıxış kimi median mandibulotomiya və bir mərhələli rekonstruksiya da daxil olmaqla alt çənənin seqmental rezeksiyası daxildir.
31 xəstədə alt çənənin seqmental rezeksiyası aparılıb. Bunlardan 8 xəstədə Konmet firmasının rekonstruktiv titan lövhəsi ilə aşağı çənə qövsünün davamlılığının ilkin bərpası aparılmışdır. Həyata keçirilən əməliyyatların xarakterinə və həcminə görə xəstələr 2 qrupa bölünür (1-ci diaqram xəstəlik tarixindən çıxarış şəklində klinik nümunə verilmişdir).
Xəstə Z., 60 yaş, xəstəlik tarixçəsi 2509, 2009-cu ildə ağız dibinin ön hissələrinin kiçik tüpürcək vəzinin mukoepidermoid C-r, alt çənənin çənəsinə uzanan T4aN0M0 IVa diaqnozu ilə xəstəxanaya yerləşdirilmişdir. mərhələ.
2008-ci ildə radiasiya terapiyasından sonrakı vəziyyət. Sağalmış birincili şişlə solda boyun limfa düyünlərində SOD 60 Gy Meta. 2009-cu ildə cərrahi müalicədən sonrakı vəziyyət. Aşağı çənənin çənə nahiyəsinin zədələnməsi ilə residiv.
Mukoepidermoid xərçəngə uyğun histoloji quruluşa malik olan şişin kimyaterapiyaya gözlənilən aşağı həssaslığı, həmçinin 60 Gy SOD tətbiq edildikdən sonra xəstəliyin geri qayıtması səbəbindən antitümör müalicəsinin yeganə mümkün variantı çoxkomponentli əməliyyat olaraq qalır. .
Sağ tərəfdən boyun toxumasının fassial-qılıf kəsilməsi, traxeostomiya, alt çənənin çənəsinin seqmental rezeksiyası və ağız dibinin toxumalarının rezeksiyası, rekonstruksiya aparılıb.
alt çənənin çənəsi Conmet titan lövhəsi, döş dəri-əzələ qapağı ilə plastik cərrahiyyə. Rekonstruksiya lövhəsi, sümük avtogreftinin revaskulyarizasiyası üçün mikrocərrahi imkanların olmaması səbəbindən mandibulyar qövsün davamlılığını bərpa etmək üçün seçilmişdir.
Dilin arxa dislokasiyasını azaltmaq üçün dil əzələləri titan rekonstruktiv lövhəni əhatə edən döş qapağının əzələ pedikülünə tikilir. Mandibulanın çənəsinin segmental rezeksiyasından sonra əməliyyatın rekonstruktiv mərhələsini həyata keçirərkən bu texnikanı məcburi hesab edirik. Bu şəkildə dil əzələlərinin fiksasiyası ilə ağız dibi əmələ gəlir. Bu texnika həmçinin əməliyyatdan sonra onun adekvat vəziyyətini təmin edərək, hipoid sümüyünün arxaya və aşağıya doğru hərəkət etməsinin qarşısını alır.
Əməliyyatdan dərhal sonrakı dövrdə dəri nahiyəsinin total nekrozu qeyd edildi. Yaşlanmayan dərinin və dərialtı piylərin döş toxuması ilə çıxarılmasından ibarət olan nekrektomiyadan sonra rekonstruksiya plitəsini əhatə edən döş əzələsinin adekvat qan təchizatı qeyd edildi. Sonradan, ağız boşluğuna baxan döş əzələsinin səthi epitelizasiyaya məruz qaldı.
Udmanın bərpası uzun müddət, 2 aydan çox çəkdi. Belə uzun bir reabilitasiya müddəti təkcə ağız boşluğunda döş əzələsinin epitelizasiya vaxtı və boru ilə qidalanmanın davamı ilə deyil, daha çox əzələlərin əzələləri arasında adekvat çapıqların əmələ gəlməsinin müddəti ilə bağlıdır. dil və bir-birinə sabitlənmiş əsas döş əzələsi. Traxeostomiya, həmçinin udmağı öyrənərkən traxeyanın adekvat sanitariyası üçün uzun müddət saxlanıldı.
nəticələr
Funksional nəticələri müqayisə edərkən, əməliyyatın rezeksiyası mərhələsinin sonunda alt çənənin vəziyyətindən asılı olaraq xəstələrin qruplara bölünməsini nəzərə almaq vacibdir.
Nəzarət qrupunda udmanın bərpası əməliyyatdan əvvəl olan funksional çatışmazlığı, həmçinin əməliyyatdan sonrakı ödemin aradan qaldırılmasını nəzərə alaraq ağız boşluğunda əməliyyatdan sonrakı yaranın sağalma vaxtına uyğun gəlirdi.
Əsas qrupda adekvat udmanın bərpasına müxtəlif amillər, o cümlədən yumşaq toxumaların çıxarılmasından asılılıq və mandibulyar qövsün davamlılığının pozulması təsir göstərmişdir.
Total glossectomy həyata keçirərkən, bütün xəstələr udma aktını dəstəkləyən strukturlarda kütləvi yumşaq toxuma qüsuru səbəbindən müstəqil udmaq mümkün olmadığı üçün qastrostomiya borusu keçirdilər. Orofarenksin divarlarının rezeksiyası hallarında, udmanın bərpası gecikmə ilə baş verdi.
Seqmental rezeksiyanın səviyyəsi də müstəqil udmanın bərpasına əhəmiyyətli təsir göstərmişdir. Beləliklə, əhəmiyyətli miqdarda yumşaq toxuma çıxarılmadan aşağı çənənin gövdəsinin, onun arxa üçüncü hissəsinin və budaqlarının rezeksiyası əhəmiyyətli udma pozğunluqlarına səbəb olmadı.
Müstəqil adekvat udmanın bərpası ilə bağlı əsas problemlər alt çənənin seqmental rezeksiyası olan xəstələrdə idi. Bu, müstəqil udmanın bərpasının proqnozlaşdırıldığı xəstələr qrupudur. Məhz bu xəstələr əməliyyatdan sonrakı dövrdə - əməliyyatdan sonra 2,5 aya qədər traxeostomiya və nazoofageal boruda daha uzun müddət qalmağı tələb edirdilər.
Müzakirə
Hazırda baş və boyun şişlərinin cərrahiyyəsində alt çənənin rekonstruksiyası əsasən rekonstruksiya lövhəsindən istifadə etməklə həyata keçirilir.
Və ya revaskulyarlaşdırılmış sümük otogreftləri vasitəsilə. Rekonstruktiv lövhənin istifadəsi, yalnız yüksək texnoloji avadanlıq şəraitində tətbiq olunan revaskulyarizasiya edilmiş sümük avtogreftlərindən daha tez-tez mümkündür.
Yenidənqurma boşqabının rədd edilməsi məsələsi çox aktualdır və hələ də tam həllini tapmayıb. Bunu bu problemin öyrənilməsinə və müzakirəsinə həsr olunmuş bir sıra nəşrlər də təsdiqləyir. Buna görə də, seqmental rezeksiyadan sonra alt çənənin bərpası zamanı rekonstruktiv lövhənin örtülməsi üçün yeni üsulların inkişafı aktualdır.
Mandibulyar qövsün davamlılığını bərpa etmək üçün istifadə edilən rekonstruksiya lövhəsinin püskürməsi çox ciddi fəsaddır və bu çətin qrup xəstələrdə təkrar əməliyyat ehtiyacına səbəb ola bilər.
Rezeksiyadan sonrakı qüsurun rekonstruksiyası zamanı pektoral əzələ-dəri qapağının dəri nahiyəsinin nekrozu hallarını müşahidə etdik. Bu vəziyyətdə dəri sahəsi "bioloji sarğı" funksiyasını yerinə yetirir - əzələ toxumasında qranulyasiyaların əmələ gəlməsi ətraf mühitdən təcrid olunmuş vəziyyətdə baş verir və qeyri-yaşayış dərini çıxardıqdan sonra qüsur çox vaxt əzələ toxuması ilə örtülür. tez epitelizasiya edən qranulyasiyalar.
Biz bu fenomeni əməliyyatın rezeksiyası mərhələsi başa çatdıqdan sonra yumşaq toxuma çatışmazlığı halında rekonstruksiya lövhəsini örtmək üçün qapağın əzələ hissəsinin istifadəsini əsaslandırmaq üçün istifadə etdik.
Biz öz klinik müşahidələrimizə əsasən, alt çənənin seqmental rezeksiyası zamanı rekonstruksiya lövhəsinin döş qapağının əzələ hissəsi ilə örtülməsi və titan lövhə ilə davamlılığının bərpası metodunu təklif etdik, tətbiq etdik və praktikada tətbiq etdik. integumentar toxumanın kifayət qədər sahəsi (dəri və selikli qişa) və yumşaq toxuma çatışmazlığı.
İşin nəticələrinə əsasən 2477083 nömrəli “Seqmental rezeksiyadan sonra alt çənənin rekonstruksiya zamanı rekonstruktiv lövhənin örtülməsi üsulu” adlı ixtiraya patent alınmış və “Bülleten”də dərc edilmişdir. № 7, 03/10/2013.
Yerli irəliləmiş və təkrarlanan orofaringeal xərçəngi olan xəstələrin klinik müşahidələrini apararaq belə nəticəyə gəldik ki, digər amillərlə müqayisədə mandibulyar qövsün davamlılığının pozulması əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların tezliyinə, eləcə də əməliyyatdan sonra şişin inkişaf tezliyi.
Digər amillər cərrahi texnikanın və funksional nəticələrin qiymətləndirilməsinə daha az təsir göstərir. Hətta əldə edilən SOD-dakı fərq əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların inkişafına daha az təsir göstərir.
nəticələr
Aşağı çənənin çənəsinin seqmental rezeksiyası xəstələr üçün ən əhəmiyyətli funksional pozğunluqlara gətirib çıxarır - nəfəs alma, udma və artikulyasiya çətinliyi.
Üstəlik, hətta alt çənənin yenidən qurulması həmişə tam reabilitasiyaya səbəb olmur, çünki hətta dil əzələlərinin rekonstruktiv lövhəni əhatə edən döş qapağına bərkidilməsi də dilin alt çənənin bərpa edilmiş qövsü ilə əvvəlki əlaqəsini təmin etmir. çənə.
Təklif olunan üsul, kifayət qədər örtücü toxuma (dəri, selikli qişa) olduqda və alt çənənin seqmentar rezeksiyasından sonra tağının bərpası zamanı dəri sahəsi olmayan döş qapağının əzələ hissəsi ilə rekonstruktiv lövhənin örtülməsi üçün tövsiyə oluna bilər. yumşaq toxuma çatışmazlığı.
Ədəbiyyat
1. Kropotov M.A. Ağız boşluğunun selikli qişasının xərçənginin birgə müalicəsində alt çənədə orqan qoruyucu və rekonstruktiv əməliyyatlar: dissertasiya. ... dok. bal. Elmlər / M.A. Kropotov. - M., 2003 / 36 s.
2. Matyakin E.G. Alt çənənin rezeksiyasının növləri və ağız xərçəngi üçün plastik cərrahiyyə üsulları / E.G. Matyakin, M.D. Əliyev, A.A. Uvarov [və s.] // Onkologiyada plastik və rekonstruktiv cərrahiyyə üzrə I Beynəlxalq simpoziumun tezisləri. - M., 1997 - S. 104/106.
3. Sikorsky D.V. Seqmental rezeksiyadan sonra alt çənənin rekonstruksiyası zamanı döş qapağının əzələ hissəsindən istifadə edərək rekonstruktiv lövhənin örtülməsi / D.V. Sikorsky, A.N. Volodin, A.A. Çernyavski // Baş və boyun şişləri. - 2012. - No 1. - S. 17-22.
4. Sikorsky D.V. Seqmental rezeksiyadan sonra alt çənənin yenidən qurulması zamanı rekonstruktiv lövhənin örtülməsi üsulu / D.V. Sikorsky, A.N. Volodin // Patent RU sinfi. A61B17/00 No 2477083 // Bülleten. № 7, 03/10/2013.
5. Ariyan S. Pektoral əsas miokutan qapaq. Baş və boyunda rekonstruksiya üçün çox yönlü flap / S. Ariyan // Plast. Yenidənqurma. Surg. - 1979. - Cild. 63. - No 1. - S. 73-81.
6. Davidson J. Radial sümük və ya rekonstruksiya lövhəsi olan radial ön kol qapağından istifadə edərək oromandibular rekonstruksiyadan sonra nəticələrin müqayisəsi / J. Davidson, V. Boyd, P. Gullane // Plast. Yenidənqurma. Surg. - 1991. - Cild. 88. - No 2. - S. 201-208.
7. Guerrissi J.O. Dərhal mandibulyar rekonstruksiya titan plitə rekonstruktiv sistemi və əzələ-dəri pektoralis əsas qapağının istifadəsi / J.O. Guerrissi, G. A. Taborda // Cranio-Maxillofacial Cərrahiyyə. - 2000. - Cild. 28. - S. 284-285.
8. Hoyo J.A. Körpü plitələri ilə ilkin mandibulyar rekonstruksiya / J.A. Hoyo, J.F. Sanroman, P.R. Bueno // J. Kranio-Maxillofacial Cərrahiyyə. - 1994. - Cild. 22. - No 1. - S. 43-48.
9. Maisel R.H. Ağız boşluğunun osteomiokutan rekonstruksiyası / R.H. Maisel, G. L. Adams // Arch. Otolaringol. - 1983. - Cild. 109. - S. 731-734.
10. Şah J.P. Baş və boyun rekonstruksiyasında pektoral əsas miokutan qapağın ağırlaşmaları / J.P. Şah, V. Haribhakti, T.R. Loree // Am. J. Surg. - 1990. - Cild. 160. - No 4. - S. 352-355.
Ağciyər əməliyyatları üçün operativ giriş anterolateral, lateral, posterolateral torakotomiyadır (sinə divarının açılması).
Radikal ağciyər əməliyyatlarına pnevmonektomiya, lobektomiya və seqmental rezeksiya və ya seqmentektomiya daxildir.
Pnevmonektomiya - ağciyərlərin çıxarılması əməliyyatı. Pnevmonektomiyanın əsas mərhələsi onun əsas elementlərinin ilkin bağlanmasından və ya tikilməsindən sonra ağciyərin kökünün kəsişməsidir: əsas bronx, ağciyər arteriyası və ağciyər damarları (Şəkil 17.9, 17.10).
Müasir ağciyər cərrahiyyəsində bu mərhələ staplerlərdən istifadə etməklə həyata keçirilir: əsas bronxa ştapel tikişi tətbiq etmək üçün UKB (bronxial kötük tikmə cihazı) və ağciyər damarlarına iki xəttli ştapel tikişi qoymaq üçün UKL (ağciyər kökü tikiş aparatı). ağciyər kökü.
Lobektomiya - ağciyərin bir hissəsini çıxarmaq üçün cərrahiyyə.
Seqmental rezeksiya - ağciyərin bir və ya bir neçə təsirlənmiş seqmentini çıxarmaq üçün cərrahiyyə. Bu cür əməliyyatlar ən yumşaqdır və digər radikal əməliyyatlardan daha tez-tez istifadə olunur
düyü. 17.9.Ştapler ilə tikiş və ağciyər kökünün ağciyər arteriyaları və damarlarının kəsişməsi
düyü. 17.10.Əsas bronxdan keçmək. Bir hissəsi olaraq: əlavə kəsilmiş tikişlərlə UO-40 cihazından istifadə edərək ikiqat tantal tikişi ilə bronxial tikiş
ağciyərlər. Bu əməliyyatlarda ağciyər toxumasının və seqmentar ayaqların tikilməsi üçün tikiş aparatlarından (UKL, OU - orqan tikiş cihazı) istifadə edilməsi cərrahi texnikanı sadələşdirir, onun icra müddətini qısaldır, cərrahi texnikanın etibarlılığını artırır.
Subseqmental rezeksiya - ağciyərin bir seqmentinin (subseqmentinin) bir hissəsinin çıxarılması əməliyyatı.
17.7.2. Ağciyərin seqmental rezeksiyası (seqmentektomiya)
Göstərişlər: bronşektazi, bronxogen kistlər, 1-2 seqmentlə məhdudlaşan vərəmli lezyonlar, xoşxassəli şişlər.
Anesteziya: endotrakeal anesteziya.
Əməliyyat texnikası. Ayrı-ayrı seqmentləri silərkən müxtəlif əməliyyat yanaşmalarından istifadə olunur. Anterolateral yanaşmadan yuxarı lobun ön seqmentini, yuxarı sol lobun uvulasını çıxarmaq rahatdır. Aşağı lobun apikal seqmentini və bu lobun bazal seqmentləri qrupunu posterolateral yanaşmadan çıxarmaq daha asandır. Seqmentin çıxarılmasında əsas çətinliklərdən biri seqment kökünün gizli yeridir. Əməliyyat seqmentin kökünə yaxınlaşmaq üçün plevral bitişmələrin bölünməsi ilə başlayır. Birincisi, seqmentar arteriya, sonra isə seqmental bronx təcrid olunur. Bronx sıxıldıqda, onun atelektazı nəticəsində seqment sərhədi aşkarlanır. Seqmentin izolyasiyası plevranın atelektatik seqmentin sərhədi boyunca keçdiyi kökdən periferiyaya qədər açıq şəkildə həyata keçirilir. Keçidilmiş bronxun periferik ucunu çəkərək və eyni zamanda bitişik seqmentləri soyaraq, onlar kəsilmiş plevraya doğru ağciyər toxumasına dərindən nüfuz edirlər. Gəmilər sıxaclarla tutulur və sarğı ilə bağlanır. Zədələnmiş kiçik bronxlar aşkar edilərsə, onlar sarğı ilə bağlanır.
Həm damarlara, həm də ağciyər və ağciyər toxumasının bronxlarına mexaniki tikiş tətbiq etməyə imkan verən cihazların meydana gəlməsi ilə seqmental rezeksiya əməliyyatının texnikası dəyişdi. Seqmentar arteriyaları və bronxları təcrid etdikdən sonra atelektatik seqmentin sərhədi boyunca mexaniki bir tikiş tətbiq olunur və UKL, UTL və ya UO aparatının çənələrini yaymadan, ağciyər onların kənarı boyunca parçalanır. Əməliyyat plevra boşluğuna drenajın daxil edilməsi ilə tamamlanır (Şəkil 17.11).
Ən son elmi məlumatlara görə tədqiqat, xəstələrin ətraflı bronxoqrafik tədqiqi əsasında müəyyən edilmişdir ki, bronxoektaziya ilk növbədə seqmental xəstəlikdir, yəni əvvəlcə bir seqmentdə lokallaşdırılır və yalnız zaman keçdikcə irəliləyir, bütün loba keçir, sonra digərinin ayrı-ayrı seqmentlərini tutur. lob və nəhayət hər şey asan təsir edir.
Erkən formaların tanınması xəstəliklər, seqmental bronxoqrafiya texnologiyasının inkişafı ilə mümkün oldu, cərrahların belə hallarda bütün lobu deyil, yalnız müəyyən bir seqmenti rezeksiya etməsinin zəruriliyi sualını qaldırdı.
Bronxektaziya var əmlak ilk növbədə müəyyən bir bölgənin bronxopulmoner seqmentlərinə təsir göstərir. Bronşektazi ən çox aşağı lobun bazal seqmentlərində baş verir. Bazal seqmentlərlə eyni vaxtda prosesdə tez-tez sol yuxarı lobun lingula və orta sağ lob iştirak edir. Bəzi məlumatlara görə, sağ orta lob 45% hallarda sağ bazal seqmentlərlə birlikdə bronxoektazdan, lingula isə sol alt lob ilə eyni vaxtda - 60-80% hallarda təsirlənir.
Bununla bağlı olub inkişaf etmişdir segmental rezeksiya ilə bağlı sual. Təsirə məruz qalan sol alt lobun çıxarılması ilə yanaşı, təsirlənmiş lingula da çıxarıldı, yuxarı hissənin yuxarı hissəsi yerində qaldı və nəfəs almaq üçün qorundu.
Bu arada yuxarıda alt lobun seqmenti və ya zonası abseslər ən çox lokallaşdırılır, lakin eyni zamanda bronşektaziyalardan daha az təsirlənirlər. Bütün bunlar bizim qarşımızda yalnız təsirlənmiş seqmentin çıxarılması və ağciyərin bütün sağlam, canlı seqmentlərinin yerində qalması üçün seqmentar rezeksiya texnikasının daha ətraflı işlənib hazırlanması vəzifəsini qoyur.
Ortaya çıxma Problemlər seqmental rezeksiya haqqında, eləcə də onun həlli ağciyərin seqmental bölünməsini təklif edən B.E.Linberqin işindən sonra mümkün olmuşdur. B. E. Linberq qeyd edir ki, bronxopulmoner seqment texniki çətinliklər olmadan və bitişik seqmentləri zədələmə riski olmadan çıxarıla bilər.
Seqmental rezeksiyası, bütün təsirlənmiş seqmentləri çıxararaq, sağlam bölmələri qoruyur və xəstə seqmentlərə yaxınlıq səbəbindən onları xəstəlik prosesində sonrakı iştirakdan qoruyur. Beləliklə, bu rezeksiya əməliyyatın iki əsas prinsipini həyata keçirməyə imkan verir: 1) xəstəni müalicə etmək, 2) mümkün qədər çox fəaliyyət göstərən toxumaları qorumaq.
Ötən illər ərzində nəşr edilmişdir seqmental rezeksiyadan istifadə edən xəstələrin tam müalicəsi haqqında bir sıra hesabatlar.
Biz 12 halda seqmental rezeksiyadan istifadə etdik.
Xəstə V., 29 yaş, aşağı sol lobun çoxsaylı absesi və bronşektaziyasından əziyyət çəkən, biz eyni zamanda aşağı sol lob və yuxarı sol lobun lingulasını çıxardıq. Əməliyyatdan sonrakı kurs rahat keçdi. Əməliyyatdan bir ay sonra xəstə yaxşı vəziyyətdə klinikadan evə buraxılıb.
Xəstə K., 21 yaş, 30/1X 1999-cu il tarixində sol alt lobun sol alt lobektomiyası əməliyyatı etdik. Əməliyyatdan sonra bəlğəmlə birlikdə yüngül öskürək qaldı. Xəstə əməliyyatdan bir ay sonra klinikadan evə buraxılıb və 3 ay sonra yenidən qayıdıb. Seqmental bronxoqrafiyada sol üst payın lingulasında bronxoektaz aşkar edilmişdir. 24 yanvar 2000-ci ildə o, seqmental rezeksiyaya məruz qaldı - təsirlənmiş lingulanın çıxarılması.
Hər iki halda biz aşağıda təsvir olunan dəqiq metodologiyaya əməl etdik.
Seqmental rezeksiyanın əhəmiyyəti xüsusilə yüksəkdir, çünki bronşektazi demək olar ki, 30% hallarda ikitərəfli xəstəlikdir. Nəticə etibarilə, seqmental rezeksiya olmadan, hər iki alt lob solda lingula və sağda orta loba keçidlə təsirləndikdə, xəstəlik qeyri-operativ olur. Seqmental rezeksiya hər iki tərəfdən təsirlənmiş seqmentləri çıxarmaqla və sağlam seqmentləri qorumaqla qalıcı müalicəyə nail ola bilər. İkitərəfli lezyonlar ilə, bəzən aşağı lobun bazal seqmentlərinin ikitərəfli lezyonları ilə birlikdə sağ orta və sol lobun lingulasının eyni vaxtda tutulması qeyd olunur.
Bu əməliyyat zamanı nazik bağırsağın seqmenti çıxarılır ki, bu da pazın əsasını təşkil edir, zirvəsi mezenteriyanın kökünə çata bilir və arxa damarların bir hissəsini, bəzən isə arcade damarlarının əsas (terminal) şöbəsini əhatə edir. superior mezenterik arteriya və onu müşayiət edən vena.
Belə rezeksiyaya köməklik xüsusiyyətləri aşağıdakılardır:
Köməkçi cərraha mezenterik damarların arxitektonikasını aydın şəkildə göstərməlidir; Bunun üçün bağırsağın çıxarılan hissəsini ox boyunca düzəldir. mezenteriyanı qaldırır və diqqətlə uzadır, təyyarə boyunca düzəldir və bu təyyarəni "işığa doğru" istiqamətləndirir - cərrah ondan keçən damarların konturlarını aydın görə bilsin;
Mezenterin damarlarını bağlayarkən və keçərkən, köməkçi yuxarıda göstərilən üsuldan istifadə edərək cərraha kömək edir, tətbiq olunan sıxacları sallanmadan və damarları qoparmaqdan qoruyur;
Köməkçi bağlanmış ligaturların uclarını kəsilənə qədər çox diqqətlə tutmalıdır;
İki ligature arasında bir gəmini parçalayarkən, köməkçi yalnız iplərin uclarını yanlara bir qədər uzadır;
Bağırsağın mezenterik kənarının yaxınlığında, demək olar ki, həmişə yağ toxumasında gizləndikləri mezenterik damarların terminal budaqlarını bağlayarkən, köməkçi bu kənarı barmağı ilə cərraha doğru bir qədər çıxarır ki, damarları təcrid edərək, bağırsaq divarına zərər verir;
Mezenteriyanın təbəqələri arasında yağ toxumasının bol çökməsi ilə "işıqda" damarlar görünməyə bilər; bu halda, onlar adətən toxunma ilə tapılır və inamlı oriyentasiya və sonrakı sarğı üçün gözdə bir paz qeyd olunur, əvvəlcə nəzərdə tutulan rezeksiyanın sərhədi boyunca bir və ya hər iki tərəfdən mezenteriyanın seroz təbəqələrini parçalayır; bu halda köməkçi mezenteriyanın hər iki tərəfindəki belə kəsiklərin üst-üstə düşməsini təmin etməlidir; açıq mezenterik damarlar asanlıqla zədələnir və köməkçi onları qırılmadan qorumaq üçün mümkün olan hər şeyi etməlidir;
Bağırsağın rezeke edilmiş seqmentini mezenterik paz ilə çıxardıqdan sonra köməkçi yuxarıda göstərilən üsullardan hər hansı birini istifadə edərək cərraha anastomoz yaratmağa kömək edir;
Rezeke edilmiş mezenteriyanın kənarlarının tikilməsi ilə əməliyyat tamamlanır. Bu vəziyyətdə köməkçi, seroz təbəqələr arasında damarların bağlanmış kötüklərini mezenteriyanın qalınlığına batırmağa çalışır.
Nazik bağırsağın geniş rezeksiyası. Geniş rezeksiya zamanı bağırsağın çıxarılan hissəsinin uzunluğundan asılı olmayaraq, o, yuxarı mezenterik damarların terminal budaqlarından müstəqil qan tədarükünə malik olan birdən çox seqmenti əhatə edir, buna görə də mezenteriyanın rezeke edilmiş hissəsi heç bir formada deyil. paz, lakin əsası bağırsaq olan bir piramidadır.
Belə bir rezeksiya zamanı böyük damarların bağlanması və kəsişməsi ardıcıl olaraq həyata keçirilir və köməkçi cərrahın qarşısına çıxarılacaq mezenteriyanın bütün hissəsini deyil, geniş bir rezeksiya ilə mümkün olmayan zəruri hissəni yayır. o. Mezenterik damarların bağlanması üçün müxtəlif üsullar mövcuddur. Prinsipcə, onlar hemostatik sıxacların ilkin tətbiqi ilə üsullara və cərrahın sıxaclardan istifadə etmədiyi, lakin cərrahi iynə (iynə) istifadə edərək, Deschamps iynəsindən istifadə edərək və ya hemostatik sıxacdan istifadə edərək damar ətrafında bir ligatur tətbiq etdiyi üsullara bölünür. , onunla mezenteriyanı perforasiya edən avaskulyar zona. Bütün bu hallarda ipin tutulması və çəkilməsi, bəzən də ligaturun bağlanması üçün köməkçinin fəal köməyi tələb olunur. Bu zaman köməkçi ipin hər iki ucunu öz tərəfinə gətirir. Geniş bağırsaq rezeksiyası zamanı köməkçi cərrahla birlikdə anastomoz etməzdən əvvəl qalan bağırsağın uclarına qan tədarükünü aydınlaşdırır.
Geniş rezeksiyadan sonra mezenterik qüsurun tikilməsi paz şəkilli rezeksiyadan sonra texniki cəhətdən daha çətindir, lakin burada köməkçinin vəzifələri əsaslı şəkildə fərqlənmir.
Yoğun bağırsağın rezeksiyası
Nazik bağırsağın rezeksiyası növlərinin təsnifatını qoruyarkən qeyd edirəm ki, kolon divarının pazşəkilli və hətta seqmental rezeksiyası daha az tez-tez aparılır, çünki bu əməliyyat üçün ən çox görülən göstəricilər bağırsaqların çıxarılması ilə geniş rezeksiya tələb edən bədxassəli yenitörəmələrdir. regional limfa yolları və kollektorlar.
Yoğun bağırsağın rezeksiyasının xüsusiyyətləri onun peritonun arxa qatına, bağ aparatına, böyük omentuma, bitişik orqanlara münasibətdə yerləşməsinin topoqrafik-anatomik xüsusiyyətləri, habelə onun qan tədarükünün xüsusiyyətləri ilə müəyyən edilir. Riolan qövsü, yağlı əlavələrdə damar döngələri, divara ciddi şəkildə seqmental qan tədarükü) və son dərəcə yoluxmuş məzmunlar , xüsusilə sol yarısında. Bu xüsusiyyətlər bağırsağın çıxarılan hissəsinin səfərbərliyi mərhələsində müəyyən çətinliklər yaradır, çünki əsas arterial gövdənin bağlanması bağırsağın böyük hissəsinə qan tədarükünün dayandırılmasına və onun məcburi çıxarılmasına səbəb olur və yağ əlavəsinin bağlanması mümkündür. anastomozun meydana gəlməsi üçün nəzərdə tutulmuş bağırsaq divarının kiçik bir hissəsinin nekrozuna gətirib çıxarır və bu nekroz əməliyyatdan sonra inkişaf edir.
Rezeksiyanı tamamlayan müxtəlif növ anastomozları tətbiq edərkən və ya bağırsağın rezeke edilmiş uclarını tək lüləli kolon fistula şəklində qarın divarına çıxararkən köməkçinin vəzifələri yuxarıda təsvir edilmişdir. Kolon rezeksiyası zamanı yardımın xüsusiyyətləri onun müxtəlif hissələrinin səfərbərlik xüsusiyyətləri ilə müəyyən edilir.
Aşağıdakılar kolon rezeksiyasının tipik növləridir; siqmoid bağırsağın rezeksiyası, eninə bağırsağın rezeksiyası, sağ və sol hemikolektomiya və sağ hemikolektomiyanın qısaldılmış variantı kimi ileoçekal bucağın rezeksiyası.
Siqmoid bağırsağın rezeksiyası. Siqmoid bağırsağın sərbəst intraperitoneal yerləşməsi, onun hərəkətliliyi və sigmoid arteriyaların arxitektonikasına görə bu əməliyyat öz texnikasına görə nazik bağırsağın rezeksiyasına ən çox bənzəyir. Bu zaman bağırsaq divarının paz şəkilli rezeksiyası (fistulanın bağlanması, tək polip və s.), bağırsağın seqmental rezeksiyası və geniş rezeksiyası aparılır.
Siqmoid bağırsağın sərbəst yerləşməsinə baxmayaraq, tez-tez parietal periton, qadınlarda uşaqlıq əlavələri və patoloji prosesin təbiətinə görə digər ətraf orqanlarla birləşir. Çox vaxt bu yapışmalar yağ yastıqlarını əhatə edir.
Siqmoid bağırsağın mezenteriyası adətən peritonun parietal təbəqəsi ilə birləşir. Bağırsağın mobilizasiyası bu yapışmaların parçalanması ilə başlayır.
Köməkçinin vəzifələri bunlardır:
Dərin bir güzgüdən istifadə edərək qarın divarının kəsilməsinin kənarını güclü şəkildə (sola) kənara çəkmək;
Siqmoid bağırsağın mezenteriyasının medial səthini ifşa etmək üçün nazik bağırsağın ilmələrini medial (sağda) geri çəkmək; bu texnika böyük doka salfetlər istifadə edərək həyata keçirilir;
Cərrah onun mezenteriyasında işləyərkən bağırsağın çanaqdan çıxarılması və yuxarı çəkilməsi;
Damarların bağlanması, mezenteriyanın və bağırsaq divarının özünün parçalanması və mezenterik qüsurun tikilməsi ilə köməklik nazik bağırsağın rezeksiyası ilə eynidir. Bağırsağın mezenterik kənarı adətən nazik bağırsağın eyni kənarına nisbətən mezenteriyanın yağ toxumasında daha dərindən gizlənir, lakin sigmoid kolonun divarı daha incədir və köməkçi onun lümenini açmamaq üçün çox diqqətli olmalıdır.
Əməliyyat ya anastomozla, ya da hər iki ucu qarın divarına gətirilməklə (Mikuliçə görə, Grekova görə) və ya aboral ucun möhkəm tikişlə (“tıxac”) və ağız ucunun qarın divarına yapışdırılması ilə başa çatır. tək lüləli anus - obstruktiv rezeksiya (Hartmanna görə).
Transvers kolonun rezeksiyası. Bağırsağı səfərbər etmək üçün qastrokolik bağı kəsmək lazımdır. Bu mərhələnin texnikası mədənin daha böyük əyriliyini səfərbər edərkən bu bağın parçalanmasına bənzəyir (7-ci fəsilə baxın), lakin burada qastroepiploik arteriyaların hər iki gövdəsini qorumaq və yalnız omental budaqlarını bağlamaq lazımdır. Bu mərhələni yerinə yetirərkən, köməkçi mədə geri çəkir, qastroepiploik arteriyalarla birlikdə daha böyük əyriliyi yuxarıya, mobilləşdirilmiş bağırsağı isə aşağıya doğru yerdəyişdirir. Bunun üçün barmaqlarınızı qastrokolik bağın avaskulyar hissəsində hazırlanmış pəncərədən omental bursaya daxil etmək rahatdır (şək. 81). Bu vəziyyətdə, köməkçi ligamenti bir qədər uzadır və cərraha qastroepiploik damarların çıxıntılı omental budaqlarını göstərir və eyni zamanda eninə bağırsağın mezenteriyasını aşağıya doğru yerdəyişdirərək zədələnmədən qoruyur.
(Əməliyyat proseduru)
1. Torakotomiya.
2. Plevra boşluğunun müayinəsi və ağciyərin bitişmələrdən təcrid edilməsi. Plevra boşluğunu açdıqdan sonra cərrah diqqətlə onun vizual və palpasiya müayinəsini aparır. Sonra ağciyəri yapışqanlardan ayırmağa başlayır. Plevral yapışmaların sayı və sıxlığından asılı olaraq, onların ayrılması tupfer və ya tupfer və uzun qayçı istifadə edərək həyata keçirilir.
3. Seqmental bronx və damarların izolyasiyası. Plevra boşluğunu açdıqdan və ağciyəri birləşmədən təcrid etdikdən sonra cərrah əməliyyatın əsas mərhələsinə - seqmental bronxun və damarların izolyasiyasına və bağlanmasına keçir. Bu əməliyyatların bir xüsusiyyəti seqmentin damarlarını aşkar etmək və seqmentin sərhədlərini təyin etmək çətinliyidir. İstədiyiniz seqmenti təcrid etmək üçün cərrah kiçik, sıx ucları və uzun, əyri qayçı istifadə edir.
4. Bronxun müalicəsi. Bronx UO-40 aparatı ilə tikilir, sonra onun periferik hissəsi 6 nömrəli ipək liqatura ilə bağlanır və aparatla liqatura arasında kəsilir. Arteriyanı bağlamaq üçün ardıcıl olaraq 40 sm uzunluğunda iki ligatur (ipək No 4) tətbiq etmək lazımdır, sonra isə mərkəzi kötüyü tikmək üçün - dəyirmi iynə üzərində ipək No 2. Arteriya və bronxu müalicə etdikdən sonra cərrah seqmenti ağciyərin bitişik bölgələrindən ayırmağa başlayır. Seqmentarası damarları bağlamaq üçün ona nazik çənəli uzun Bilroth tipli sıxaclar verilir.
Seqmenti plevra boşluğundan çıxararaq, interseqmental damarları bağlamağa başlayırlar. Bu məqsədlə 3 nömrəli nazik ipəkdən istifadə etmək məqsədəuyğundur. Plevra boşluğunda dərin işləmək üçün ligature kifayət qədər uzun olmalıdır (40-50 sm). Bronxial kötük plevra və ya ağciyər toxumasının bitişik sahələri ilə örtülmüşdür. Bunun üçün nazik neylonlu atravmatik iynələrdən istifadə etmək daha yaxşıdır.