Ողնուղեղի սեղմման համախտանիշ. Արմատի սեղմում գոտկային ողնաշարի մեջ

Սեղմում ողնաշարի լարը- սա մի պայման է, երբ որոշակի պաթոլոգիաների պատճառով այն սեղմվում է: Այս դեպքում առաջանում է ախտանշանների մեծ համալիր, որը կոչվում է միելոպաթիա։ Այս վիճակը մարդու համար ունի սարսափելի հետեւանքներ։

Սեղմումը ձևավորվում է վնասվածքի կամ հիվանդության հետևանքով, մինչդեռ ողնուղեղը սեղմվում է և դադարում է կատարել իր բնականոն գործառույթները։

Պատճառները

Կան բազմաթիվ պատճառներ, որոնք կարող են հրահրել սեղմում: Հիմնականները, որոնք առաջացնում են պաթոլոգիա ողնաշարի սյուն, նրա վնասվածքներն են կամ կոտրվածքները դժբախտ պատահարների և հիվանդությունների ժամանակ։

Դրանք ներառում են.

• Ողնաշարի սեղմման կոտրվածքներ;
• Վնասված միջողային սկավառակներ (ցանկացած վնասվածքի պատճառով);
• Չարորակ ուռուցքի ձևավորում;
• թարախակույտ;
• Օստեոֆիտ կամ սպոնդիլոզ;
• Subluxations;
• Հեմատոմաներ;
• Տարիքային օստեոարթրիտ;

Արդյունքում խախտվում են ողնաշարի հետևյալ գործառույթները.

• Շարժիչ;
• Ռեֆլեքս;
• Զգայական;

Միելոպաթիան բաժանված է երեք տեսակի.

• Սուր;
• Ենթասուր;
• Քրոնիկ;

Ամենավտանգավորը սուր միելոպաթիան է, այն կարող է զարգանալ մի քանի ժամվա ընթացքում, առավել հաճախ այն առաջանում է ողնաշարի ծանր վնասվածքից: Օրինակ՝ նախասուր, զարգանում է շատ ավելի դանդաղ, զարգանում է մի քանի շաբաթվա ընթացքում՝ առաջացնելով դրա քայքայումը։ միջողային սկավառակներ, հեմատոմա կամ թարախակույտ։ Քրոնիկ սեղմումը կարող է զարգանալ երկար ժամանակ, երբեմն մի քանի տարի շարունակ այն հրահրվում է զարգացած օստեոխոնդրոզով և դրա հետագա հետևանքներով։

Ախտանիշներ

Ախտանիշները կախված են նրանից, թե սրածայրի կոնկրետ որ հատվածում է տեղի ունեցել սեղմումը և դրա ձևից: Եթե ​​սա սուր փուլ է, ապա այն դրսևորվում է շատ ագրեսիվ, կորում է զգայունությունը և հայտնվում է ցավ։

Արգանդի վզիկի շրջանում սեղմումով ֆիզիոլոգիական նշաններնահանջ դեպի ագրեսիվ նյարդաբանական.

• Գիտակցությունը դառնում է շփոթված;
• Կորած կապը իրականության հետ;
• Գլուխս պտտվում է;
• Տեսողությունը և լսողությունը խանգարված են;

Գոտկատեղի հատվածում ծանրաբեռնվածությունն ընկնում է ոտքերի վրա, անհետանում է նրանց զգայունությունը, սկսում է ի հայտ գալ ստորին վերջույթների թուլության ու ցավի զգացում։ Սեղմման նշանները մեծապես տարբերվում են՝ կախված պայմաններից: Օրինակ, եթե ողնուղեղը ախտահարված է, և միևնույն ժամանակ այն խիստ վնասված է, և նրա արյան մատակարարումը խախտվում է, ապա կլինիկական պատկերն արագորեն մեծանում է։ Եթե ​​անհապաղ բուժումը չսկսվի, կարող է առաջանալ կաթված:

Cauda equina համախտանիշ

Գոտկատեղի ողնաշարի երկրորդ ողնաշարի մակարդակում վերջանում է ողնուղեղը, ողնաշարի ջրանցքի այս տեղում կա նյարդային արմատների կույտ, նրանք իջնում ​​են ներքև և լրացնում միջողնաշարային անցքերը, դրանք կոչվում են cauda equina:

Այն փաստը, որ այն պարունակում է բազմաթիվ ողնաշարի լարեր նյարդային վերջավորություններորոշում է մեծ տարածքՄարդու մարմնի այն հատվածները, որոնք նյարդայնացած են դրանով:

Սրանք:

• աճուկի տարածքը;
• Սեռական օրգաններ;
• Ուրթրա;
• Անալ սփինտեր;
• Հետանցքը միզապարկի հետ միասին;

Եթե ​​cauda equina-ն ախտահարվում է, ապա այդ հատվածները կարող են ամբողջությամբ կամ մասնակիորեն դադարել գործել:

Համախտանիշն առաջանում է հետևյալ պատճառներով.

• միջողնաշարային սկավառակների ճողվածք;
• Ողնաշարի ջրանցքի ստենոզ;
• Subluxations;
• Ուռուցքներ ողնաշարի ջրանցքում;
• Բորբոքային պրոցեսներ;
• Ինֆեկցիաներ;

Այս հիվանդության նշաններն ունեն հետևյալ տեսքը.

• Ստորին մեջքի ուժեղ ցավ;
• Ցավ մեկ կամ երկու ոտքերում;
• Ստորին վերջույթների թուլություն, զգայունության և ռեֆլեքսների կորուստ;
• Թմրություն մեջ աճուկի տարածքը(հատկապես թամբին նստելիս);
• աղիքների և միզապարկի աշխատանքի խախտում;

Չնայած այն հանգամանքին, որ հիվանդի նշանները հստակ տեսանելի են, ներս պարտադիրախտորոշումն իրականացվում է.

Ախտորոշում

Միելոպաթիան ախտորոշվում է ՄՌՏ, պարուրաձև CT և միելոգրաֆիայի միջոցով: Վարակիչ բաղադրիչը բացառելու համար կատարվում են մեզի և արյան անալիզներ։ Կախված հիվանդության ծանրությունից՝ նշանակվում է թերապիա։ Այն կարող է պահպանողական լինել, եթե սինդրոմի պատճառները վարակված են կամ բորբոքված կամ վիրահատական: Վերջինս շատ դեպքերում օգտագործվում է, քանի որ նյարդային արմատների դեկոպրեսիան անհրաժեշտ է։

Սովորաբար, կոմպրեսիոն և cauda equina համախտանիշի ախտորոշումն իրականացվում է մի քանի բժիշկներից բաղկացած թիմի կողմից:

Այն ներառում է.

• Արթրոլոգ;
• նյարդաբան;
• Պրակտիկայով ոսկրային վիրաբույժ;
• Թերապևտ;
• Ռևմատոլոգ;
• Ուռուցքաբան;

Գործոնների մեծ մասը հնարավոր չէ կանխել, սակայն ախտանիշները կարող են զգալիորեն մեղմվել: Դա անելու համար դուք պետք է պարբերաբար հատուկ անեք ֆիզիկական վարժություն, որոնք ուղղված են մեջքի մկանների ամրապնդմանը և ողնաշարի ճկունության զարգացմանը։
Աջակցել լավ կեցվածք, շատ կարեւոր է առաջնորդել առողջ պատկերկյանքը և ամբողջությամբ ազատվել վատ սովորություններից:
Բժիշկները խորհուրդ են տալիս այս ախտորոշմամբ մարդկանց քնելու համար պարբերաբար օգտագործել կոշտ ներքնակ, ինչպես նաև աթոռներ, որոնք ամրացնում են մեջքի կորերը: Հիվանդը պետք է ազատվի ավելորդ քաշը, եթե այդպիսիք կան, քանի որ այս դեպքում ողնաշարը ավելի մեծ ծանրաբեռնվածություն է զգում, և դրա պատճառով կարող են զարգանալ սեղմման ախտանիշներ:

Բուժում

Միելոպաթիայի թերապիայի հիմնական նպատակը ողնուղեղի վրա ճնշումը թուլացնելն է: Եթե ​​այն սկսվում է միելոպաթիայի ախտորոշումից անմիջապես հետո, այն է լավ հնարավորություններվերականգնել կորցրած գործառույթները, հատկապես, եթե հիվանդը պառկած չէ:
Կաթվածի դեպքում ամեն ինչ շատ ավելի բարդանում է։

Եթե ​​սեղմումը պայմանավորված է ուռուցքով, ապա 100 մգ դեքսամետազոն ներարկվում է ներերակային, այնուհետև 6 ժամ ընդմիջումով, անընդհատ, նախքան. վիրաբուժական միջամտությունկամ ճառագայթային թերապիա, իրականացվում է 25 մգ այս դեղը. Եթե ​​ուռուցքը չարորակ է, ապա անհապաղ վիրահատություն է պահանջվում։ Պահպանողական թերապիաՄեծ մասամբ այն արդյունավետ է միայն վաղ փուլում։
Այս հիվանդությամբ բոլոր հիվանդներին նշանակվում են ցավազրկողներ:

Ի՞նչ կանխատեսումներ են տալիս բժիշկները:

Ինչ-որ բան կանխատեսելը շատ դժվար է, այստեղ որոշիչն այն վիճակն է, որում գտնվում է հիվանդը։ Եթե ​​բժիշկներից օգնություն խնդրելու պահին նա կարողանում է ինքնուրույն տեղաշարժվել, ապա կաթվածից խուսափելու մեծ հնարավորություններ ունի՝ միջինը 70-ից 90%: Փաստերը, երբ բոլոր կորցրած գործառույթները վերադարձվում են, գնահատվում են տոկոսը 20−40%։ Երբ արդեն կաթվածահար է սկսվել, գործնականում հույս չկա, որ բուժումից հետո նա կքայլի։ Խանգարումներ ունեցող հիվանդներ միզասեռական համակարգունեն 40%-ից ոչ ավելի վերականգնման հնարավորություն։
Հիմնական բանը միելոպաթիայի առաջին նշանների դեպքում չհետաձգել մասնագետի այցը և կանխարգելիչ միջոցառումներ ձեռնարկել։
Այս դեպքում հույս ունենալ հաջող արդյունքմնում է, բայց շատերը թերագնահատում են հիվանդության վտանգը և լուրջ չեն վերաբերվում դրան, դա հնարավոր չէ անել: Յուրաքանչյուր մարդու առողջությունը անգին է, այն պետք է թանկ գնահատվի և չպետք է մոռանալ կանխարգելումը։

Տարբեր պատճառներ հանգեցնում են ողնուղեղի սեղմման՝ առաջացնելով սեգմենտային զգայական և շարժիչային դեֆիցիտներ, փոփոխված ռեֆլեքսներ և սփինտերների դիսֆունկցիա։

Հիվանդության ախտորոշումը հաստատվում է ՄՌՏ-ով։

Բուժումն ուղղված է սեղմման վերացմանը:

ICD-10 կոդը

G95.2 Ողնուղեղի սեղմում, չճշտված

Ողնուղեղի սեղմման պատճառները

Շատ դեպքերում սեղմման աղբյուրը գտնվում է ողնուղեղից դուրս (արտամեդուլյար), ավելի քիչ հաճախ՝ ողնուղեղի ներսում (ներուղեղային): Սեղմումը կարող է լինել սուր, ենթասուր և քրոնիկ:

Ողնուղեղի սուր սեղմումը զարգանում է մի քանի ժամվա ընթացքում։ Այն սովորաբար տեղի է ունենում վնասվածքի պատճառով ( սեղմման կոտրվածքողնաշարեր՝ ոսկրային բեկորների տեղաշարժով, ոսկորների կամ կապանների զգալի վնասում՝ հեմատոմայի զարգացմամբ, ողերի ենթաբլյուքսացիա կամ տեղահանում) կամ ուղեկցում է ինքնաբուխ էպիդուրալ հեմատոմային։ Սուր սեղմումը կարող է զարգանալ ենթասուր կամ քրոնիկ սեղմումից հետո, հատկապես, եթե պատճառը թարախակույտ է կամ ուռուցք։

Ողնուղեղի ենթասուր սեղմումը զարգանում է օրերի կամ շաբաթների ընթացքում: Ընդհանուր պատճառներմետաստատիկ էքստրամեդուլյար ուռուցք, սուբդուրալ կամ էպիդուրալ թարախակույտ կամ հեմատոմա, պատռվածք միջողային սկավառակարգանդի վզիկի կամ (պակաս հաճախ) կրծքային մակարդակում:

Ողնուղեղի քրոնիկ սեղմումը զարգանում է ամիսների կամ տարիների ընթացքում: Պատճառները՝ ոսկրային կամ աճառային ելուստ ողնաշարի ջրանցք արգանդի վզիկի, կրծքավանդակի կամ գոտկատեղի մակարդակով (օրինակ՝ օստեոֆիտներ կամ սպոնդիլոզ, հատկապես բնածին նեղ ողնուղեղի ֆոնի վրա, ավելի հաճախ՝ գոտկային մակարդակում), զարկերակային արատներ, ներմեդուլյար և դանդաղ աճող էքստրամեդուլյար ուռուցքներ.

Ատլանտոաքսիալ հոդի ենթաբլյուքսացիան կամ գանգուղեղային հանգույցի այլ խանգարումները կարող են առաջացնել ողնուղեղի սուր, ենթասուր կամ քրոնիկ սեղմում:

Ողնուղեղը սեղմող գոյացությունները կարող են նույն ազդեցությունն ունենալ նյարդային արմատների վրա կամ, ներս հազվադեպ դեպքերում, խախտում է ողնուղեղի արյան մատակարարումը, ինչը հանգեցնում է սրտի կաթվածի։

Ողնուղեղի սեղմման ախտանիշները

Ողնուղեղի սուր կամ ենթասուր սեղմումը առաջացնում է սեգմենտային դեֆիցիտ, պարապարեզ կամ տետրապարեզ, հիպերռեֆլեքսիա, էքստենսորային ոտքի ռեֆլեքսներ, սփինտերի տոնուսի կորուստ (կոնքի օրգանների դիսֆունկցիա) զգայունության կորստով։ Ենթասուր և քրոնիկ սեղմումը կարող է սկսվել մեջքի տեղային ցավով, որը հաճախ տարածվում է նյարդային արմատի նյարդայնացման տարածքի վրա (ռադիկուլյար ցավ), կամ հիպերռեֆլեքսիայով և զգայունության կորստով: Սկզբում զգայունությունը կարող է կորել սակրալ հատվածներում: Ողնուղեղի ինֆարկտի դեպքում հնարավոր է ֆունկցիայի հանկարծակի ամբողջական կորուստ։ Մետաստազներով, թարախակույտով կամ հեմատոմայով, ողնաշարի պրոցեսների հարվածը ցավոտ է:

Ներմեդուլյար գոյացությունները հաճախ առաջացնում են դժվար տեղայնացված այրման սենսացիա, այլ ոչ թե արմատական ​​ցավ, զգայունությունը պահպանվում է և զարգանում է սպաստիկ պարեզ:

Ողնուղեղի սեղմման ախտորոշում

Ողնուղեղի սեղմումը ներառում է ողնաշարի կամ արմատական ​​ցավ՝ շարժիչային, զգայական և ռեֆլեքսային անբավարարությամբ, հատկապես հատվածային մակարդակում: Եթե ​​MRI հնարավոր չէ, ապա կատարվում է CT myelography:

Օգտագործելով գոտկային պունկցիա՝ իրականացվում է ոչ իոնային ցածր օսմոլային ռադիոակտիվ դեղամիջոց, որը, շարժվելով գանգուղեղային ուղղությամբ, հակադրում է ստորին մակարդակին: ամբողջական շրջափակումողնաշարի ջրանցք. Այնուհետև արգանդի վզիկի պունկցիայի միջոցով ռադիոակտիվ դեղամիջոցը ներմուծվում է վերևից և որոշվում է բլոկի ռոստրալ մակարդակը։ Ողնաշարի ռենտգենն օգտակար է արագ նույնականացման համար ոսկրային պաթոլոգիա(կոտրվածք, տեղաշարժ, ենթաբլյուքսացիա) վնասվածքի դեպքում.

Ողնաշարի առավել շարժական հատվածը արգանդի վզիկի շրջանն է: Ճողվածքային սկավառակներն այստեղ մի փոքր ավելի քիչ են առաջանում, քան գոտկատեղում: Բայց հետեւանքները կարող են ավելի ցայտուն լինել։ Պարտություն արգանդի վզիկի շրջանողնաշարը կարող է ազդել ուղեղի աշխատանքի և մարմնի բոլոր հիմքում ընկած մասերի վիճակի վրա: Ուստի պետք է ուշադիր լինել ի հայտ եկած ախտանիշների նկատմամբ և ժամանակին դիմել բժշկի։

Հակիրճ կառուցվածքի մասին

Հիմնականում արգանդի վզիկի ողնաշարը կառուցվածքով չի տարբերվում մյուս հատվածներից: Հիմնական անատոմիական գոյացությունները ողնաշարերն են, որոնք միմյանց հետ կապված են միջողնային սկավառակներով, ֆասետային հոդերով և կապաններով։

Ողնուղեղը երկարացում է երկարավուն մեդուլլաև գտնվում է ողնաշարի ջրանցքի ներսում։ Դրա վրա կա արգանդի վզիկի խտացում, որտեղից առաջանում են ձեռքերի և ուսագոտու ողնաշարի նյարդերը։ Նրանք դուրս են գալիս բացվածքներից, որոնք սահմանափակված են 2 հարակից ողերով և միջողնաշարային սկավառակով: Ողնաշարի մոտ, հենց արգանդի վզիկի մակարդակում, կան նյարդային հանգույցներ (գանգլիաներ), որոնք պատկանում են ինքնավար նյարդային համակարգի սիմպաթիկ մասին։

Արգանդի վզիկի ողերի լայնակի պրոցեսները ձևավորում են ջրանցքներ, որոնցում ողնաշարային զարկերակները, որոնք մատակարարում են ուղեղի մի մասը, անցնում են ողնաշարի կողմից ներքևից վերև:

Ողնաշարի ամենախոցելի մասը միջողնաշարային սկավառակն է։ Դրա աստիճանական ոչնչացումը հանգեցնում է ելուստի զարգացմանը, ապա՝ ճողվածքի։ Այն կարող է սեղմել ողնուղեղը, խեղաթյուրել ողնաշարի նյարդերի բացերը կամ հանգեցնել սինդրոմի ողնաշարային զարկերակ.

Ճողվածքի պատճառները

Ի՞նչ է սկավառակի ճողվածքը: Այն հայտնվում է, երբ միջողնային սկավառակի արտաքին թելքավոր թաղանթը քայքայվում է։ Ողնաշարերը մոտենում են միմյանց: Ներքին կլորացված միջուկը ստանձնում է էքսցենտրիկ դիրք և այնուհետև ուռչում է կեղևի թերության միջով: Սա կոչվում է ճողվածք: Եւ երբ ամբողջական կորուստմիջուկները կազմում են կտորներ (sequestra), որոնք ունակ են գաղթելու և սեղմելու նյարդային գոյացություններճողվածքի ելուստից որոշ հեռավորության վրա:

• ողնաշարի տարիքային դեգեներատիվ-դիստրոֆիկ փոփոխություններ;

• վնասվածքների հետևանքները, ներառյալ այս բաժանմունքում հանկարծակի չափից ավելի շարժումների տեսքով (հարվածի վնասվածք);

• ողնաշարի այլ հիվանդությունների, ներառյալ բնածին անոմալիաների առկայությունը.

• անհավասար բեռի պատճառով սխալ կեցվածք, արգանդի վզիկի սկոլիոզով և տորտիկոլիսով՝ պայմանավորված մասնագիտական ​​վտանգներով.

• ավելորդ ֆիզիկական վարժությունթերզարգացած մկանային կորսետի և ֆիզիկական անգործության ֆոնի վրա.

• շարակցական հյուսվածքի բնածին պաթոլոգիա;

• նյութափոխանակության խանգարումներ, ներառյալ ավելորդ քաշըմարմիններ.

Արգանդի վզիկի ողնաշարի պաթոլոգիական թեքումը կարող է նաև երկրորդական առաջանալ՝ կրծքային և գոտկային ստորին մակարդակների առկա դեֆորմացիաների փոխհատուցման տեսքով: Միևնույն ժամանակ, ճնշումը տարբեր տարածքներողերը և սկավառակները դառնում են անհավասար, ինչը հանգեցնում է այդ կառույցների վաղաժամ մաշվածության:

Ինչու է հիվանդությունը տարբեր կերպ դրսևորվում:

Արգանդի վզիկի ողնաշարի ճողվածքին բնորոշ նշանները կարող են ներառել. տարբեր մեխանիզմներտեսքը. Դրանք կապված են հետևյալ գործընթացների հետ.

• արգանդի վզիկի ողնաշարի շարժունակության փոփոխությունները սկավառակների բարձրության նվազման, ողնաշարի եզրերի երկայնքով դեֆորմացիաների և փոխհատուցվող ողնաշարի նման աճի պատճառով.

• ողնաշարի նյարդային արմատների սեղմում;

• ողնուղեղի սեղմում;

• մկանային-տոնիկ համախտանիշի զարգացում;

• ողնաշարային զարկերակի սեղմում;

• Հազվադեպ ներգրավվում են արգանդի վզիկի սիմպաթիկ գանգլիաները կամ դրանցից բխող նյարդային ճյուղերը, ինչը սովորաբար տալիս է արյան ճնշման անկայունության ոչ սպեցիֆիկ պատկեր։

Ախտանիշների ծանրությունը կախված է սկավառակի ճողվածքի չափից և ուռուցիկության ուղղությունից: Նախակլինիկական փուլում հայտնաբերվում է, երբ գործիքային մեթոդներփորձաքննություններ, թեև անձը դեռևս որևէ բողոք չի ներկայացրել։ Տարբեր կառուցվածքների մեծացման և սեղմման հետ մեկտեղ ցավն առաջանում և ուժեղանում է, ավելանում են այլ դրսևորումներ։

Կախված ելուստի ուղղությունից և տեղակայությունից՝ գերակշռում են հարևան առանձին կառույցների վնասման ախտանիշները։ Ելնելով հայտնաբերված նշանների համալիրից՝ կարելի է ենթադրել ճողվածքի տեղայնացում։ Նշելու վնասի մակարդակը, որը նրանք օգտագործում են Լատինական տառ C (արգանդի վզիկ, պարանոց բառից) և երկու թվեր, որոնք ցույց են տալիս հարակից ողերի թիվը:

Հիմնական ախտանիշները

Ընդհանուր առմամբ, կլինիկական պատկերը բաղկացած է ցավային սինդրոմ, շարժիչային և զգայական խանգարումներ։ Հնարավոր են տարբեր համակցություններ և այդ դրսեւորումների տեղայնացում։

Ցավն անհանգստացնում է գրեթե բոլոր հիվանդներին։ Այն զգացվում է պարանոցի հատվածում, հաճախ տարածվում է գլխի հետևի մասում, ուսագոտու և ձեռքի վրա: Բնութագրական շահույթ անհանգստությունժամը հանկարծակի շարժումներգլուխ, փռշտոց.

Ողնաշարային զարկերակի դեֆորմացիայով և նեղացմամբ առաջանում է համանուն սինդրոմը. Անհանգստություններ գլխացավ, գլխապտույտ, ականջների զնգոց և մշուշոտ տեսողություն՝ գլուխը շրջելիս։ Սա երբեմն ուղեկցվում է ուշագնացությամբ և ուղեղի հետին մասերում արյան շրջանառության խանգարման նշաններով։

Ամենից հաճախ C5-C6 և C6-C7 ճողվածքները հայտնաբերվում են արգանդի վզիկի ողնաշարում՝ C4-C5-ի հնարավոր տեսքով: Այլ տեղայնացումները շատ ավելի հազվադեպ են: Ողնաշարի նյարդային արմատների սեղմումը ուղեկցվում է.

• միակողմանի ցավ պարանոցի շրջանում, որը տարածվում է ուսին, ուսի շեղբին և ձեռքին:

• զարգանում է որոշակի մկանային խմբերի ծայրամասային պարեզ, որն արտահայտվում է թևի թուլությամբ և ուսի գոտի, զգայունության խանգարումներ.

• ի հայտ է գալիս թմրություն, սողալ կամ քորոց, մատների սառնություն։

Երբեմն այն փոխվում է անոթային օրինաչափությունմաշկի վրա։

• Երբ ախտահարվում է C5-C6 սկավառակը, ցավը զգացվում է ձեռքի առջևի մակերեսով մինչև բութ մատըձեռքի, ձեռքի և մատների երկգլուխ մկանների և ճկման թուլություն է բացահայտվում։

• C6-C7 սկավառակի ճողվածքն առաջացնում է ցավ ձեռքի էքստենսորային մակերեսի երկայնքով մինչև ձեռքի միջին մատը, եռգլուխների և մատների երկարացնողների թուլությունը:

• C4-C5 արմատի սեղմումը հանգեցնում է դելտոիդ մկանների թուլության, ինչը դժվարացնում է թեւը հորիզոնական մակարդակից վեր բարձրացնելը։ Անհանգստանում է ուսի ցավից:

Երբ 3-րդ և 4-րդ արգանդի վզիկի արմատները սեղմվում են, դիֆրագմայի աշխատանքը կարող է խաթարվել, քանի որ հենց այս մակարդակից է սկսվում շարժիչ ֆրենիկ նյարդը: Սա դրսևորվում է շնչառական, իսկ ավելի հազվադեպ՝ սրտանոթային անբավարարությամբ։

Եթե ​​ճողվածքը դուրս է ցցվում ողնաշարի ջրանցքի մեջ, այն ճնշում է ողնուղեղի վրա։ Սա լուրջ բարդություն է, որը հաճախ պահանջում է այն հեռացնելու որոշում:

Կարո՞ղ է դա հանգեցնել հաշմանդամության:

Եթե ​​սեղմում նյարդային կառույցներառաջացնում է դրանցում անդառնալի առաջադեմ փոփոխություններ, ինչը նվազեցնում է մարդու ակտիվությունը և ստիպում նրան կորցնել աշխատունակությունը:

Հաշմանդամության որոշման պատճառները կարող են լինել.

• երկարատև կայուն ծանր ցավային սինդրոմ;

• ընդգծված առաջադեմ շարժիչ խանգարումների զարգացում, ինչը հանգեցնում է մասնագիտական ​​պարտականությունները կատարելու կամ նույնիսկ ինքնուրույն շարժվելու և ինքն իրեն խնամելու անկարողությանը.

• ուղեղային շրջանառության խանգարումների զարգացում` մշտական ​​անդառնալի հետևանքներով:

Ճողվածքարգանդի վզիկի ողնաշարը ողնաշարային զարկերակի սեղմումով կարող է հանգեցնել միջքաղաքային իշեմիայի, ուղեղիկ, occipital lobesուղեղային կիսագնդեր.

Ուրիշներին լուրջ հետևանք ողնուղեղի սեղմումն է. Դա պայմանավորված է ելուստի հետին (թիկնային) տեղայնացմամբ, երբ սկավառակի պարունակությունը ընկնում է ողնաշարի ջրանցք։

Ողնուղեղի սեղմման դեպքում կլինիկական պատկերը կախված է սեղմման տարածքից և խորությունից: Ողնուղեղի խաչմերուկը ցույց է տալիս, որ իր հատվածներում կան տարբեր ճանապարհներ, որը կարող է լինել ինչպես շարժիչ, այնպես էլ զգայական: Դրանցից մի քանիսը հատվում են, մյուսներն ունեն միջանկյալ «անջատումներ» նեյրոնների միջև, իսկ մյուսներն անընդհատ անցնում են մարմնի առանցքի երկայնքով: Նրանցից յուրաքանչյուրի պարտությունը տալիս է ախտանիշների բնորոշ համադրություն.

Բոլոր խանգարումները տեղի են ունենում ողնուղեղի սեղմման մակարդակից ցածր: Երբեմն (նյարդային ուղիների հատման պատճառով) դրանք նշվում են մարմնի հակառակ կողմում՝ ճողվածքի տեղակայման համեմատ։ Ամենից հաճախ կան.

• վերջույթների կաթված,

• կոնքի խանգարումներ,

• զգայունության տարբեր փոփոխություններ:

Ճողվածքը կարող է երկար ժամանակ գործնականում չունենալ ախտանիշներ կամ կարող է առաջացնել ախտանիշներ որոշակի սադրիչ իրավիճակներում: Բայց դուք պետք է հիշեք հնարավոր բարդություններ. Հետեւաբար, անհրաժեշտ է ոչ միայն ժամանակին հայտնաբերել պաթոլոգիան, այլեւ պարբերաբար վերահսկել դրանց զարգացման դինամիկան: Սա թույլ կտա ձեզ ժամանակին հարմարեցնել բուժումը և պահպանել աշխատունակությունը և ինքնասպասարկումը:

Ախտորոշում

Այս պաթոլոգիայով հիվանդների ախտորոշում, մոնիտորինգ և բուժում ներգրավված են նյարդաբաններ, նյարդավիրաբույժներ և ողնաշարաբաններ։ Այլ մասնագիտությունների բժիշկները կարող են նաև ձեզ ուղղորդել նախնական հետազոտության համար, և ֆիզիոթերապևտներն ու քիրոպրակտորները հաճախ ներգրավված են բուժման մեջ:

Կլինիկական հետազոտությունը, որն անպայմանորեն ներառում է մանրակրկիտ նյարդաբանական հետազոտություն, նախորդում է մնացած բոլոր ախտորոշիչ մեթոդներին։ Հայտնաբերված ճողվածքի չափը միշտ չէ, որ խստորեն կապված է հիվանդի ախտանիշների ծանրության հետ: տարբեր հիվանդներ. Հետեւաբար, երբ առաջին հերթին հաշվի է առնվում բուժում նշանակելը կլինիկական պատկերը , և ոչ թե լրացուցիչ ուսումնասիրությունների արդյունքները։

Սովորաբար հիվանդության կասկածի դեպքում նշանակվում է ռադիոգրաֆիա։ Այս մեթոդը ցույց է տալիս անուղղակի նշաններ, լրացուցիչ ախտանիշներողնաշարի դեգեներատիվ-դիստրոֆիկ պրոցեսները թույլ են տալիս բացառել ողնաշարի և պարողնաշարային կառույցների բազմաթիվ հիվանդություններ:

Շատ ավելի ճշգրիտ են CT և Արգանդի վզիկի ողնաշարի MRI. Դրանք կարող են իրականացվել ինչպես հիմնական ռեժիմներով, այնպես էլ հակադրություն օգտագործելով:
Ողնաշարային զարկերակի համախտանիշի դեպքում այս անոթի նեղացման ընթացքը և աստիճանը գնահատվում է կոնտրաստի միջոցով։ Հնարավոր է նաև ուղեղի ՄՌՏ անցկացնել՝ վիճակը գնահատելու համար նյարդային հյուսվածքողնաշարային զարկերակների արյան մատակարարման տարածքում.

ժամը շարժիչային խանգարումներԼրացուցիչ օգտագործվում է ԷՄԳ, որը հնարավորություն է տալիս տարբերակել կենտրոնական և ծայրամասային կաթվածը։

Արգանդի վզիկի ողնաշարի ճողվածքների ժամանակին ախտորոշումը, կանոնավոր մոնիտորինգը և բժշկի առաջարկությունների պահպանումը կօգնեն փոխհատուցել առկա փոփոխությունները և զգալիորեն նվազեցնել առաջընթացի տեմպերը: պաթոլոգիական գործընթացև մնալ ակտիվ, աշխատունակ մարդ: Այսպիսով, դուք չպետք է հետաձգեք մասնագետների հետ կապ հաստատելը կամ անտեսեք նրանց նշանակումները:

Ողնուղեղի սեղմում - ամբողջություն նյարդաբանական ախտանիշներ, որի պատճառը ողնուղեղի սեղմումն է, ինչ կարճ ժամանակկարող է հանգեցնել վերջույթների կաթվածի: Այս պայմանը ամենաշատերից մեկն է վտանգավոր բարդություններ, հրահրված քաղցկեղ(այս հատվածում ուռուցքի առկայություն կամ ողերի մեջ մետաստազիա): Ողնուղեղի սեղմման ամենատարածված պատճառը թոքերի քաղցկեղն է, երիկամների ուռուցքները և շագանակագեղձի, կրծքագեղձի քաղցկեղ, միելոմա. Ոսկորներում մետաստազները նույնպես կարող են հրահրվել նմանատիպ վիճակ. Այսպիսով, դեպքերի 85 տոկոսում ախտահարվում են երկու կամ ավելի ողեր:
Ողնուղեղի սեղմման աղբյուրը կարող է տեղակայվել էքստամեդուլյար (ողնուղեղից դուրս) կամ միջամեդուլյար (բուն ողնուղեղում կամ հարակից խոռոչում): Սեղմման երեք տեսակ կա.
1. Սուր սեղմում.
2. Ենթասուր սեղմում.
3. Քրոնիկ սեղմում.
Անկախ նրանից, թե որքան ժամանակ և ինչ պատճառներով է սա զարգանում պաթոլոգիական վիճակ, այն պահանջում է անհապաղ բժշկական միջամտություն, քանի որ հղի է էլ ավելի վտանգավոր բարդությունների զարգացմամբ։

Ողնուղեղի սեղմում, ախտանիշներ

Միանգամայն բնական է, որ սեղմում ունեցող բոլոր հիվանդների մոտ առաջին ախտանիշը սուր ցավն է։ Ըստ իր բնույթի և տեղայնացման, կարելի է դատել սեղմման գտնվելու վայրի և դրա ինտենսիվության մասին: Այն կարող է մշտական ​​չլինել, բայց անպայման առկա է հարվածային գործիքների և պալպացիայի ժամանակ: Ցավոտ դրսևորումները չեն առաջանում հենց սեղմման պատճառով, դրանք առաջանում են ողնաշարի արմատների վնասման կամ ողերի վնասման հետևանքով։ Օրինակ, երբ արգանդի վզիկի շրջանի արմատները սեղմվում են, ցավը տարածվում է դեպի Վերին վերջույթի, իսկ եթե գոտկատեղի արմատների ֆունկցիան խաթարված է՝ դեպի հետույք և ստորին վերջույթ։ Բացի այդ, երբ հետագա զարգացումկարող է հայտնվել սեղմման վիճակ մկանային թուլությունզգայունության կորուստ, ռեֆլեքսային գործողության խանգարում, ուղիղ աղիքի մկանային սֆինտերների անբավարար գործունեությունը և միզուկ.
Արժե հիշել, որ ողնաշարի ցավը ոչ միայն ողնուղեղի, այլ նաև մոտակա կառույցների վնասման առաջին նշանն է։ Այն զգում է ողնաշարի շրջանի անատոմիական կազմավորումների հետ կապված հիվանդություններով հիվանդների գրեթե իննսուն տոկոսը։ Նույնականացնելու համար իրական պատճառըցավը, բժիշկը պետք է մանրակրկիտ անցնի համապարփակ քննություն. 84% դեպքերում նման հիվանդների մոտ ախտորոշվում է կարցինոմա, որն անհարմարություն է առաջացնում։

Ողնուղեղի սեղմման ախտորոշում

Սեղմումը հայտնաբերելու համար օգտագործվում են ամենատարածված մեթոդներից մի քանիսը: արդյունավետ տեսակներ ախտորոշիչ միջոցառումներ. Ռենտգենյան ճառագայթներն օգտագործվում են վնասվածքը բացառելու համար՝ որպես ողնուղեղի սեղմման պատճառ։ Բացի այդ, ռադիոգրաֆիան և սկանավորումը կարող են հայտնաբերել մետաստազները ոսկրային հյուսվածքողնաշարեր, բայց նրանք չեն տալիս ամբողջական տեղեկատվությունողնուղեղի վիճակի մասին. ՄՌՏ-ն խորհուրդ է տրվում սեղմման ընդգծված դրսևորումներով (մկանային դիսֆունկցիա, ցավ, թուլություն, զգայունության բացակայություն) ունեցող հիվանդներին, քանի որ դրանք առաջին ռիսկային խումբն են: Մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիայի հակացուցումների առկայության դեպքում օգտագործվում է բարձր լուծաչափով CT myelography: Լրացուցիչ միջոցառումները ներառում են գոտկային և արգանդի վզիկի պունկցիան: Հնարավոր է նաև հանձնարարել լրացուցիչ հետազոտություններ, սակայն դրանք վերագրվում են մեծ զգուշություն, քանի որ ամենափոքր անզգույշ միջամտությունը կարող է առաջացնել հիվանդության հարձակում։ Կարևոր է նաև բացատրել հիվանդի ընտանիքին, թե ինչ ախտանիշներ են պահանջում անհապաղ բժշկական ուշադրություն:

Բուժում է ողնուղեղի սեղմումը

Ողնուղեղի սեղմումը կարող է արագ զարգանալ և ավելի շատ առաջացնել վտանգավոր պայմաններ. Նման իրավիճակում գտնվող հիվանդին անհրաժեշտ է դիմել ուռուցքաբանի, նյարդավիրաբույժի կամ ռադիոլոգի: Բուժումը պետք է սկսել սեղմման պատճառը հայտնաբերելուց անմիջապես հետո:
Անհնար է ամենաշատը նշել արդյունավետ մեթոդթերապիա, քանի որ յուրաքանչյուր դեպք անհատական ​​է, և այն, ինչ դրական է ազդում մի հիվանդի վիճակի վրա, մյուսի մոտ կարող է արդյունք չտալ: Առավել հաճախ օգտագործվում է վիրահատություն, ճառագայթային թերապիա, գլյուկոկորտիկոիդային բուժում, ռենտգեն ճառագայթում։
Վիրաբուժական միջամտություն
Վիրաբուժական բուժումիրականացվում է խստորեն համաձայն բժշկական ցուցումներ, քանի որ այդպես է արմատական ​​կերպովբուժում. Վիրահատության ցուցումները երկարատև են և վատթարանում են ֆունկցիոնալ խանգարումներ, ճառագայթային թերապիայի անարդյունավետությունը եւ այլն։ Եթե ​​ողնաշարերը վնասված են, ապա ավելի անվտանգ է դրանք հեռացնել, քան որևէ այլ ազդեցության ենթարկել: Հետևաբար, ողնաշարի որոշակի հատվածը բացառվում է շարժումից՝ երկու կամ երեք ողերի արտաքին մասերի վրա թիթեղներ դնելով, որոնք հետագայում կտրվում են։ Սա հեռացնում է ողնուղեղի վրա ճնշման աղբյուրը: Առավել հաճախ օգտագործվող պրոցեդուրաներն են՝ նվազագույն ինվազիվ ողնաշարի և կիֆոպլաստիկան: Վիրաբուժական միջամտությունթույլ է տալիս հնարավորինս ազատել ողնուղեղը, ինչպես նաև անհավանական է դարձնում ուռուցքի կրկնության հավանականությունը: Շատ դեպքերում պաթոլոգիական տարածքի հեռացումից հետո հիվանդներն իրենց ավելի լավ են զգում, և նկատվում է ֆունկցիոնալ ռեֆլեքսային ակտիվության վերադարձ։

Ճառագայթային թերապիա ողնուղեղի սեղմման համար

Ճառագայթային թերապիան է անհրաժեշտ միջոցեթե սեղմման պատճառը ուռուցքն է կամ մետաստազները։ Այս տեսակի բուժման ցուցումներ.
1. Ռադիոզենսիտ ուռուցքի (միելոմա, նեյրոբլաստոմա, կրծքագեղձի քաղցկեղ) առկայությունը։
2. Վիրահատության հակացուցումները.
3. Ողնաշարի կայունության կլինիկական հաստատում.
4. Սեղմման բազմաթիվ տարածքների առկայությունը:
5. Դանդաղ զարգացող մեդուլլա ողնուղեղի սեղմման գործընթացը:
Ճառագայթումը օգնում է զանգվածաբար արգելակել երկրորդական աճը քաղցկեղի բջիջներըհարակից կազմավորումներում։ Այսպիսով, այս թերապիայի ժամանակին օգտագործումը նպաստում է դրական դինամիկահիվանդության ընթացքը պայմանավորված է համակարգային ազդեցությունուռուցքների վրա.
Ամենից հաճախ նշանակվում է միջին տեւողության թերապիայի կուրս։ Ճառագայթումն իրականացվում է մի քանի սեանսներով՝ 2-3 Գի չափաբաժիններով։ Արդյունքում, ճառագայթման ընդհանուր ազդեցությունը կազմում է 45 Gy: Գոյություն ունի ճառագայթային թերապիայի ևս մեկ սխեմա, երբ առաջին սեանսի ընթացքում հիվանդը ստանում է ավելացված դոզան, իսկ հետո այն իջեցվում է սովորական մակարդակի։ Բուժման տեւողությունն ու ինտենսիվությունը կախված է զարգացման փուլից քաղցկեղային ուռուցք, բջջային կազմը, դրա տեղայնացումը և այլ բնութագրերը: Նախկինում օգտագործվում էր ավելի ինտենսիվ ճառագայթմամբ բուժման արագացված կուրս։ Այնուամենայնիվ, հասնելու համար առավելագույն արդյունավետությունև էֆեկտի երկարատև պահպանումը, անհրաժեշտ է բուժման լիարժեք համարժեք կուրս անցնել: Ինչ վերաբերում է կանխատեսումներին, ապա պետք չէ սպասել ամբողջական բուժումհիվանդների մոտ արտահայտված երկարատև ախտանիշներ նյարդաբանական խանգարումներ. Բայց երբ պատշաճ բուժումև ժամանակին միջամտությունը, գրեթե միշտ սպասվում է դրական կանխատեսում:
Բացի ճառագայթային թերապիայից, որոշակի իրավիճակներում օգտագործվում են ռադիովիրաբուժական մեթոդներ:

Գլյուկոկորտիկոիդներ

Ինչ վերաբերում է բժշկական պարագաներ, ապա ամենից շատ օգտագործվում են գլյուկոկորտիկոիդները, ավելի ճիշտ՝ դեքսամետազոնը։ Այս դեղամիջոցի ընդունումը կատարվում է արտակարգ իրավիճակների դեպքում, որը ողնուղեղի սեղմումն է։ Դեքսամետազոնն օգնում է նվազեցնել հյուսվածքների այտուցը: Կիրառեք այս սխեմայի համաձայն՝ նախ բեռնման դոզան 20 մգ, ապա 8 մգ հաջորդ 10 օրվա ընթացքում, այնուհետև 4 մգ ևս երկու շաբաթ և կուրսի վերջում և հետագայում անհրաժեշտ է ընդունել 2 մգ պահպանման դոզան: Դեղամիջոցի օգտագործման ևս մեկ տարբերակ կա (100 մգ բեռնման դոզան, որին հաջորդում է յուրաքանչյուրը 4 մգ), բայց այն շատ ավելի թունավոր է և դրա արդյունավետությունը քիչ հավանական է:
Բացի կորտիկոստերոիդներից, նշանակվում են նաև այլ դեղամիջոցներ՝ միզամուղներ, խթանիչներ ուղեղային շրջանառություն, աջակցող անոթային տոնուսը, երիկամների ակտիվությունը պահպանող դեղամիջոցներ:

Ողնուղեղի սեղմումվերաբերում է արտակարգ իրավիճակներ. Այն առաջանում է տրավմայի, ուռուցքի, ինֆեկցիայի կամ արյունահոսության հետևանքով և կարող է լինել էպիդուրալ, սուբդուրալ, ենթապարախնոիդ, ենթամեդուլյար կամ ինտրամեդուլյար:

1. ողնուղեղի տրավմատիկ սեղմում.

2. Ոչ տրավմատիկ ողնուղեղի սեղմում

Ա.Անամնեզ

1) Ուռուցք, հեմոռագիկ դիաթեզ, ջերմություն, վարակ.

2) Մեջքի ցավհաճախ թույլ է տալիս որոշել վնասի մակարդակը: Ցավն ուժեղանում է հազի, Վալսալվայի մանևրելու կամ տուժած տարածքի հարվածների ժամանակ:

3) Միզուղիների պահպանում կամ անմիզապահություն, փորկապություն կամ ֆեկալային անմիզապահություն:

4) Քայլվածքի փոփոխություն, ոտքի մկանների թուլություն։

5) Պերինայի տարածքում զգայունության կորուստ.

բ.Նյարդաբանական հետազոտություն

1) Կոշտություն occipital մկանները, հատկապես պարանոցի թե՛ ճկման և թե՛ պտույտի սահմանափակմամբ, ցույց է տալիս արգանդի վզիկի ողնաշարի վնասը։ Մեջքի վրա պառկած ուղիղ ոտքը բարձրացնելիս ցավը գոտկատեղի մակարդակում արմատի սեղմման նշան է։ Կարևոր ախտորոշիչ արժեքունեն տեսանելի նշաններվնասվածքներ, անոթային խշշոց, ցավ հարվածային հարվածների ժամանակ։ Ջերմությունը կարող է ցույց տալ էպիդուրալ կամ սուբդուրալ էմպիեմա, բացթողում անուս- պոչամբարի սեղմում կամ ողնաշարի ցնցում:

2) Մկանային տոնայնություն և ուժ:Վնասվածքի մակարդակից ցածր մկանային տոնուսը բարձրանում է և մկանային ուժը նվազում է: IN սուր փուլտոնուսը կարող է նվազել, աճել կամ նորմալանալ:

3) Ռեֆլեքսներ

Ա)Ջիլային ռեֆլեքսներ.Վնասվածքի մակարդակից ցածր նկատվում է հիպերռեֆլեքսիա։ Վնասվածքի մակարդակում հնարավոր է ռեֆլեքսների կորուստ։ Ողնուղեղի սուր սեղմումով զարգանում է ողնաշարի ցնցում ( թուլացած կաթվածԵվ ընդհանուր կորուստվնասվածքի մակարդակից ցածր զգայունություն): Ծնկների մեկուսացված ասիմետրիկ կորուստը կամ Աքիլես ռեֆլեքսը ամենից հաճախ առաջանում է ճողվածքի պատճառով միջողային սկավառակ, սեղմելով արմատը, պակաս հաճախ՝ ուռուցք կամ թարախակույտ։

բ)Դիտարկվում է Բաբինսկու ռեֆլեքսը:

V)Անալ, բուլբոկավերնոզ և կրեմաստերիկ ռեֆլեքսների բացակայությունը վկայում է պոչամբարի սեղմման կամ ողնաշարի ցնցումների մասին:

4) Զգայունություն.Շոշափելի, ցավի և ջերմաստիճանի սենսացիայի կորստի մակարդակը սովորաբար կարելի է հստակ որոշել: Երբ cauda equina-ն սեղմվում է, զգայունության կորուստը նշվում է միայն անուսում:

5) Ինքնավար խանգարումներ.Միզուղիների պահպանումը տարածված է: Երբ ողնուղեղը սեղմվում է Th1 մակարդակում, առաջանում է Հորների համախտանիշ։ Եթե ​​ախտահարումը գտնվում է Th10-ից բարձր, ապա այս մակարդակից ցածր քրտնարտադրությունը նվազում է կամ ընդհանրապես անհետանում:

Վ.Լաբորատոր և գործիքային ուսումնասիրություններ

1) Կասկածելի վնասվածքի մակարդակով կատարվում է ողնաշարի ռենտգեն: Եթե ​​արգանդի վզիկի ողնաշարը վնասված է, պարանոցն անշարժացվում է և լուսանկարվում։ odontoid գործընթացբաց բերանի միջոցով.

2) Ողնաշարի սցինտիգրաֆիաօգտագործվում է օստեոմիելիտի և դիսկիտի ախտորոշման համար։

3) Որոշ դեպքերում որոշվում են հեմոստազի պարամետրերը և մանրէաբանական հետազոտություն. Գոտկատեղի պունկցիան կատարվում է միայն միելոգրաֆիայով՝ նյարդավիրաբույժի հետ խորհրդակցելուց հետո։

4) MRI- վնասվածքի բնույթն ու սահմանները որոշելու ընտրության մեթոդ. Երբեմն լրացուցիչ անհրաժեշտ է միելոգրաֆիա, իսկ եթե կասկածվում է զարկերակային արատ, ապա անհրաժեշտ է անգիոգրաֆիա:

Գ.Դիֆերենցիալ ախտորոշումիրականացվում է պարաողնաշարային մկանների սպազմով, ողնաշարի հիվանդություններ, որոնք չեն ուղեկցվում ողնուղեղի սեղմումով.

դ.Բուժում

1) Եթե ​​կասկածում եք լայնածավալ կրթությունկամ ախտանշանների արագ առաջընթացի դեպքում անմիջապես նշանակվում է դեքսամետազոն՝ նախ՝ 0,5-1 մգ/կգ ներթափանցող դոզան, այնուհետև՝ 0,1-0,2 մգ/կգ յուրաքանչյուր 6 ժամը մեկ։ Նշանակվում է միևնույն ժամանակ։ հակաօքսիդներկամ cimetidine.

2) Էպիդուրալ ուռուցքների համար ճառագայթային թերապիաոչ պակաս արդյունավետ, քան decompressive laminectomy. Միևնույն ժամանակ, հեմատոմայի, էմպիեմայի կամ ողնաշարի ողնուղեղի սեղմման դեպքում ամենից հաճախ պահանջվում է շտապ վիրաբուժական միջամտություն։

3) Սուբդուրալ կամ էպիդուրալ էմպիեմայի դեպքում նշանակվում է հակամանրէային թերապիա։

4) Եթե ​​միզուղիների կուտակում է տեղի ունենում, միզապարկը պարբերաբար կաթետերացվում է:

Ջ. Գրեֆ (խմբ.) «Մանկաբուժություն», Մոսկվա, «Պրակտիկա», 1997 թ.